時間：2022-01-30 05:59:59
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保險論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1.運用經濟管理手段實現醫療資源合理有效配置
（1）建立節約、控制浪費的醫療制度。我國可以學習新加坡的現行醫療制度，給城鎮全部勞動職工增設公積金，作為“健康儲蓄”。公積金賬戶中的資金由國家統一管理，但配置處理權可以繼承，即可以支付直系親屬的醫療費用。其次，為了防止“健康儲蓄”的過度使用，避免資金浪費，應設置每日最大醫療費用的上限，如若超過上限，則由個體自己承擔支付責任。政府應逐步建立大病醫療保險制度和醫療救助基金，并配置相應的保障措施，各保障金額應根據病種來設定。大病醫療保障要設定高的住院醫療費用，每個保險年度分別設置最高支付限額。對于每個醫療救助基金申請者，需要經過醫院、醫療救助基金委員會的資格審查，從而使有限的資源配置給救助對象。
（2）加強企業管理手段在公立醫院的應用。政府可成立控制絕大部分產權、以私營方式運作的保健公司。政府是具有絕對控制權的大股東，但管理權屬于有限公司，政府僅起到宏觀調控的指導作用，醫院要受到政府、市場的雙重調節。同時，政府要按照一定的限額給醫院撥款，并采用商業審計法對各醫療行為實施監督。各部門各司其職，分工明確，初級保健可由各私立部門提供，而住院服務則應由公立醫院承擔。此外，政府還需制定嚴格的管理制度，對醫院的規模、資源、醫師資格等進行嚴格審查。
2.建立健全醫療保險籌資機制
（1）統一政策，依法籌資。嚴格按照《社會保險法》來籌資，除城市基本職工外，城市非工人和農村居民，也要被劃到社會醫療保險的范圍之內。應由城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療項目提供配額付款，財政也應給予相應補貼，并根據居民綜合收入狀況酌情繳費，或通過對收入、年齡、生活水平等方面進行綜合評價來確定居民繳費點數。進城務工人員也應可以就近參加醫療保險，累計計算繳費年限。
（2）擴展籌資渠道。應制定科學合理的籌資方法，采取多元化的籌資渠道，減輕政府的負擔，順應發展趨勢。國家目前實行的是多渠道資金籌措機制，城鎮職工醫療保險的籌資由政府、企業和個人共同承擔，而城鎮居民醫療保險則由政府和個人共同承擔。
（3）建立管理機制。應注重提高醫療保險的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的醫療費用。此外，還應建立健全醫療服務競爭和價格談判機制，指導參保人科學合理地就醫。
3.完善城鎮職工基本醫療保險相關配套改革措施
（1）醫療機構改革——醫藥分離。該項改革的關鍵在于分離醫療管理系統，切斷醫療和醫藥之間的經濟關系。首先，提倡醫生對癥下藥，合理使用藥物。其次，對公立醫院或其它非營利性醫療機構應增加補貼，醫院補償機制要進行轉型，采取“藥物支持醫療”的管理模式。最后，應適當提高醫療服務費用，此舉意在充分調動醫務人員的積極性，提高醫療服務質量。
（2）醫藥流通體制改革。首先，藥品的定價必須由省級以上（包括省級）的主管部門來制定。其中，對已經制定價格的醫藥，要對制藥企業和醫院進行跟蹤管理，監管實際實施情況。發現企業實際交貨價格、批發價格低于指定的價格很長時間時，應及時降低政府定價。除此之外，對藥品價格要進行定期審查。其次，要提出合理的藥品流通解決方案。可以采取招標采購的模式，并建立醫藥采購中心，加強統一管理和監督，使藥品采購程序保持透明；同時，還應建立藥物“分銷”的模式，最大限度減少交易成本，使藥物保持更加合理的流通價格。
作者：李玉萍 單位：湖北省宜都市醫療保險管理局
1對社會醫療保險需不需要營銷的討論
社會醫療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創造、傳遞和傳播優質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。
1.1從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。
1.2從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫療保險起步遲，保險制度不完善，醫療保險市場處于短期非均衡狀態。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫保體系。由于潛在的醫療需求沒有得到釋放，醫院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。
1.3從社會屬性看，“城鎮”向“全民”跨越后，社會醫療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題
原來的城鎮職工醫療保險，參保群體是城鎮各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫保”跨越的過程中，靈活就業人員、外來務工人員、自謀職業者、新成長勞動力、其他城鄉居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫保經辦機構能力建設的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫療保險應具有社會營銷觀念
社會醫療保險組織的任務就是在多層次的醫保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫療保險方面比商業公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫、保、患利益關系。社會醫療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫療保險，讓更多的人群加入到社會醫療保險的“安全網”。
2社會醫療保險的營銷設計和實施
和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫?！毕碌倪m應營銷
覆蓋全民的社會醫療保障體系，將打破城鎮職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發展水平相適應的，獨立與企業事業單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫療保障體系。也就是說，在國家規定的基本醫療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫療消費等，建立多個高低不等的醫療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫療保險需求。社會醫療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫保”下的營銷環境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫療保障事業的改革發展。全民醫療保障體系的構建，使醫保經辦機構的工作內涵發生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫保體系中來，這意味著經辦業務需要采用由外向內的觀念，營銷環境恰恰在不斷創造著新的機會。從宏觀環境看，我國實行醫療保險制度改革以來，城鎮職工多層次的醫療保障體系基本建立，社會成員醫療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環境看，由于政府的規制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環境的變化，要求社會醫療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮江市針對外來務工人員、下崗失業人員、農民工等在醫保體系中設計的住院醫療保險，是相對于基本醫療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業、建筑業外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰略：“全民醫保”下的營銷差異化
有別于商業保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫療保險較商業保險的不同認知方法。首先，在社會醫療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業險相區分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發揮制度地牽引作用。
2.4傳播營銷：“全民醫?！毕碌臓I銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫保制度和產品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統賬結合的基本醫療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫療保險的營銷。
2.4.4城鎮其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮居民的分布特點，社會醫療保險的經辦機構需要向社區延伸，不斷完善和構建社區平臺。社區平臺包括街道(社區)的勞動保障平臺和社區衛生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3社會醫療保險經辦機構的營銷行為討論
社會醫療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向
參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的?！叭襻t?！蹦繕说拇_立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3.2經辦機構要苦練內外功，實現新突破
內功是就是在多層次醫保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發，規劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環境的關系主體——醫院、同業、媒體等。
注釋：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.
關鍵詞：個人賬戶；醫療保險；激勵型賬戶
1個人賬戶的基本知識
(1)個人賬戶設計的初衷。我國實行個人醫療賬戶的目的是通過對勞動者在職期間的強制性儲蓄達到部分醫療自我保障，抑制醫療費用的過快增長和醫療資源的浪費。展開來講，建立個人賬戶主要出于兩個目的：一是明確個人在醫療保障中的責任。即個人要為自己的賬戶繳一部分費用，個人賬戶用于支付門診或小病費用，用完賬戶里的錢后由個人自付；二是通過明確個人賬戶屬于個人所有，促使個人主動約束不合理的醫療消費。從功能上講，支付現時醫療費用是個人賬戶的直接功能，約束醫療行為和積累醫療基金是間接功能。
(2)個人賬戶的優點。第一，個人賬戶的選擇和建立對平穩地解決公費勞保醫療向社會醫療保險過渡發揮了積極作用，極大地緩解了經濟改革特別是國企改革給職工帶來的震動。第二，個人賬戶的建立彌補了共濟型醫療保險的缺陷，使我國的社會醫療保險制度更有可持續性。
(3)個人賬戶的資金來源。個人賬戶資金來源于兩部分：一是職工個人繳納的醫療保險費全部記人個人賬戶；二是用人單位檄納的基本醫療保險費按30％左右劃人個人賬戶，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉和繼承。
2個人賬戶推行中存在的問題
2.1設計違背了社會醫療保險的基本原則
國務院發展研究中心課題組在報告中指出個人賬戶的設立降低了醫療保險的互濟功能。個人賬戶屬于個人所有，沒有互助互濟，不能在群體之間分散醫療風險。現行個人賬戶制度規定的支付范圍很不合理，這不僅會導致當期基金供給減少，統籌壓力加大，也不能讓個人賬戶在參保人醫療風險出現時發揮更有效作用。
另外，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引人積累制并不符合醫療需求規律?！按蟛〗y籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫學規律。另外個人賬戶支付的只是門診費用，是小額的醫療費用，這都不是個人醫療費用風險所在。而醫療保險基金主要是用來防御疾病風險，所以作為基金之一的個人賬戶是不符合保險原理的。
2.2主管部門監督不力
(1)監督人員不足，手段困難。醫保部門的編制，多是在醫療保險制度建立之初確定的，隨著參保覆蓋面的擴大和參保人數的不斷增加，醫保部門的工作量在不斷加大。而人員卻沒有增加，因此人手不足是醫保部門面對的普遍難
(2)沒有專門的監督機構。目前，除了作為主管部門的勞動和社會保障局，還沒有一個機構和部門對醫保中心的業務進行直接監督。就醫保中心而言，醫保定點機構的選擇、日?？己伺c監管，還有醫保定點機構的報銷，都是醫保中心說了算。這種“自我監督”的運作模式，也使得監督相對缺乏。
2.3個人賬戶管理成本高，收益小
個人賬戶的建立需支付很大的管理成本。醫療保險經辦機構要建計算機網絡系統、向參保人發放個人賬戶卡。參保人持卡就醫、購藥后，醫保經辦機構還要通過網絡系統向醫療機構結算費用，并在結算過程中對是否合理診治和用藥進行監督和審核。加之小額醫療費用面廣量大。更增加了管理的難度，個人賬戶的管理成本大，收效小也就成了必然。
2.4個人賬戶的約束功能沒有實現
制度設計的初衷是通過個人賬戶控制醫療消費，但運行中不僅沒有達到目的，甚至起到了反向刺激作用。參保人員對個人賬戶認識有誤區，認為個人賬戶的基金歸自己所有，是自己的錢，可以隨便花，加之個人賬戶資金中有一部分來自單位繳費，人們對賬戶資金的珍惜程度便遠遠不如對個人手中的現金的珍惜程度了。
2.5個人賬戶的積累功能沒有得到體現
在積累方面，一些地方的管理松弛也使積累功能得不到體現。由于個人賬戶管理的工作量大，參保人又希望使用個人賬戶更方便，相當一部分地區醫保經辦機構對個人賬戶的管理十分寬松，不僅沒有相應的監督、審核，有的甚至完全放開不管，“只管建賬、不問去向”。加之部分參保人員對醫療保險卡的作用認識有誤，認為卡不是錢，隨意借用給他人刷卡購藥，或者一人參保全家持卡購藥這便加快了個人賬戶基金的流失。使得個人賬戶積累的功能受到限制。
3個人賬戶的出路
個人賬戶出現了太多的問題，從其設計到其運行操作，都顯得象個爛柿子，所以有專家提出要廢除個人賬戶，如中國社科院社會所研究所社保專家鄭秉文所認為，取消個人賬戶是大勢所趨。有報道還透露，國家勞動和社會保障部正在研究“個人賬戶的存廢”問題。
那么個人賬戶應不應該取消呢?筆者認為醫療保險個人賬戶雖然問題很多，但是它的存在是有必要的，當前中國老百姓已把個人賬戶視為國家給予的一種福利，在這種情況下，如果取消個人賬戶，容易引起強烈反應。所以對于個人賬戶應當采取改進的態度，逐漸淡化其功能和作用。
最先在療保險制度中引入個人賬戶的國家是新加坡。新加坡于1984年建立了強制儲蓄型個人賬戶，用于支付職工本人和家庭(配偶、子女、父母)的住院醫療費用和一些昂貴的門診費用。它強調家庭的責任，不注重社會共濟。根據對新加坡的個人賬戶的了解和中國的實際國情，筆者認為中國的個人賬戶應當從以下幾個方面努力：
3.1引入互濟功能
個人賬戶的設計沒有體現社會保障的互濟性，這也是它不能夠健康發展的一個重要的原因。個人賬戶設計之初就是歸定由個人支配的，所以既便在最早使用醫療保險個人賬戶的新加坡，互濟的問題也很難解決，但是新加坡政府作出了一定的措施——調整了個人賬戶的功能，允許個人自愿從賬戶中拿出一定額度參加大病統籌或互助醫療保險；同時對醫療保險個人賬戶積累規定了最高限度。
根據我國個人賬戶的運行情況，調整個人賬戶的功能是十分必要的。重新定位個人賬戶功能，調整個人賬戶管理方式。是解決問題的必然選擇。在個人賬戶上，政府應控制其規模，適當放松對個人賬戶管制，允許并鼓勵參保單位將個人賬戶定向用于基層醫療機構的門診保障，將互濟引入個人賬戶使用。
3.2推廣健康保險
從數據統計中可以看出，目前個人賬戶變“購物卡”的現象主要在健康人群中存在，針對這種情況，應該認真研究的是健康人群的個人賬戶使用問題，使其更有效地發揮作用。
有專家提出，可以在健康人群中通過推廣健康保險來完善個人賬戶制度。我國的醫療保險制度主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險的方式給予事后經濟補償，是疾病保險，不是兼有預防保健功能的健康保險。而許多國家的醫療保險已經從疾病保險向健康保險過渡。相比之下。這是一種更為積極的保障方式，因為只有預防抓得好，患病的人才少。如果基本醫療保險與預防保健能夠結合起來，使得那些還沒有得病的健康人和亞健康人能夠用自己個人賬戶內積累的資金用于健康保健和疾病預防上，既有利于減輕醫療保險基金的負擔。也有利于實現健康的最終目標。而基本醫療保險與預防保健結合的途徑，也使得個人賬戶找到了發展出路。
3.3建立激勵型個人賬戶
我國，既沒有政府保證的基本利率，也沒有考慮對患者使用個人賬戶資金的額度做出限定。因此，賬戶持有人存在著提前支取和使用不斷貶值的個人積累的強烈動力和充分自由。
所以，要實現個人賬戶的積累目的，都不是解決問題的根本辦法，更重要的是引導。政府在監督其?？顚Ｓ玫耐瑫r，要限制提前過度消費和鼓勵儲蓄動機。
這就要求建立激勵型賬戶?，F在有很多職工雖然參保了，但仍對有病時多不愿支付現金，如有可觀的個人賬戶來支付，則能解決很大的問題。所以應當提高個人賬戶的利率，以吸引更多的職工自覺地積累個人賬戶里的基金。如此反復則使個人賬戶的基金越積越多，產生“滾雪球”效應。職工的富足感和安全感也隨之建立。為鼓勵積累，在計息方面，應高于同期的銀行定期利率。
如果能對激勵型賬戶合理的操作，那么便能增強參保職工對個人賬戶的合理使用的意識，使醫療保險工作進入良性運行軌道。
3.4放寬個人賬戶使用范圍，宣傳個人賬戶的用途
個人賬戶的使用范圍被規定的過死，應當有管理地放寬個人賬戶使用范圍，由個人支配，定向用于與醫療相關的用途。也就是說允許個人賬戶支付門診醫療費用或其他醫療費用外，也可以為自己購買保險，用于預防、體檢等。另外，許多人雖然建立了個人賬戶，但是對個人賬戶的了解還很不足，所以有關部門應當宣傳個人賬戶對參保人的益處。使其主動參加，積極有效的使用個人賬戶，使其發揮出更有效的作用。
3.5加強對醫保定點醫院、藥店的管理。改進管理措施
針對醫院藥店出現的違規現象，許多地方出臺了相應的措施，其中鎮江的一些做法是比較成功的，可借鑒性很強。具體做法是：
①加強醫保行為管理，大力推進社會監督機制成立醫保行為督查小組，專門負責醫保行為的督查工作。讓社會直接參與醫療保險行為的監督，使醫療機構和參保人員的醫保行為得到進一步規范。
②不斷完善結算辦法，加大人頭人次比指標的考核力度。
建國以后，中國機關事業單位實行公費醫療制度，企業實行勞保醫療制度。隨著社會主義市場經濟體制的確立和國有企業改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發明顯。首先，醫療費用的增長超過了國民生產總值的增長速度。換句話說，一個國家的生產能力跟不上消費水平。不僅如此，這種醫療制度還造成企業之間負擔差距過大：新興產業老職工少，醫療開銷相對少，而老企業背上的是總也甩不掉的包袱。另外，個人也被免費醫療制度慣出了毛病?！耙蝗丝床?，全家吃藥”，“小病看成了大病，沒病看成了有病?！眻D的是什么？報銷。賺的是誰的錢？國家和企業。造成了什么后果？浪費。
基于日益沉重的醫療費用包袱，1994年國務院在取得試點經驗的基礎上，制定了醫療保險制度改革的實施方案，并于1998年底出臺了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。改革的基本思路是“低水平，廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合”?！半p方負擔”即基本保險由單位和職工雙方共同負擔：“統賬結合”即保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。已實行40多年的公費、勞保醫療制度就此告終。到2000年底，我國已基本建立起城鎮職工基本醫療保險制度，覆蓋人口5000萬。
2002年4月份在哈爾濱召開的社會保障工作會議上，要求全國各地加快城鎮職工醫療保險改革工作進程，切實保障職工基本醫療需求，確保完成今年醫療保險90%以上統籌地區啟動，覆蓋8000萬人的工作目標。中國醫療保險制度改革已取得相當成效，到今年6月底，全國349個地級以上統籌地區中，307個已經啟動實施，占全國的88%；覆蓋人數達到5026萬人，占全國應參保人數的30%.
二。新醫療保險制度中現實存在的問題
1.會帶來醫療風險
新制度僅提供基本的醫療保險，并不是覆蓋所有的醫療費用，所以，享受了幾十年免費醫療的老百姓似乎一下子難以接受自己要交錢看病這個“殘酷”的現實，明顯地流露出對過去醫療制度的留戀。以個人賬戶為例。規定要求個人交納月平均收入的2%，單位總共承擔墊，其中的30%以內劃入個人賬產，也就是總數的1.8%，折算一下是個人月收入的38%以內。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫療費用。社會統籌還好，可是，要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影響到自己的健康。
另外，新制度中沒有把小孩包括進去，而以往的勞保醫療和公費醫療孩子的醫藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。
新醫療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫療重視預防，單位有定期的體驗，有固定的醫務室、還有兒童防疫站。這些在新醫療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致：本來應該看的病沒看，本來是小病結果耽擱成大病。而國外歷來將“預防是控制大病的最有效方法”視為至理名言。
2.醫院可能拖醫保改革的后腿
醫療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的，它牽涉到社會保險機構、醫院、個人、企業和醫療行業。錯綜復雜的關系再加上過去醫院醫藥不分，就變得更復雜。醫療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫藥體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。
醫療保險改革的總體思路是“用較少的費用為老百姓提供比較優質的服務，滿足他們的基本醫療需求?！笨刂瀑M用是醫療保險的根本問題。這是醫保本身無法解決的，只能訴諸于醫院。造成目前醫療費用過高的主要原因是藥品價格太高。醫院是出售藥品的主要渠道，向出售藥品是醫院收入的重頭戲。醫院作為非贏利性機構，要維持日常運轉，國家財政撥款只能滿足它50%的需要。另外50%則主要靠賣藥。
另外，醫療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉之間的巨大差別（占總人口不到30%的城市人口享有全國70%的醫療衛生資源），就城市醫院的結構來說，就相當不科學。90%的人生的是一股的小病，沒必要去綜合性的大醫院看。而現在恰恰是大醫院過多，服務于社區的小醫院少。大醫院多，建設成本高，收回成本的愿望就更強烈。沒有發達的社區醫院醫療網絡，個人疾病醫療的代價更高，醫療保險的代價也會更高。
3.新制度規定中本身的漏洞
依據新的醫保制度，當事人只要付相當少的一部分費用，便可在不超過統籌基金最高支付額（以上海為例：新醫保為累計超過上年度職工平均工資4倍，2000年為5.6萬元）內隨意使用醫藥費。一些醫院和醫生為了將更多的醫保資金劃進自己醫院的賬戶上，也不限制開出藥品的數量和金額。這樣，持卡人就有可能與醫院或某些醫生聯手將國家醫保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。另一種情況則是一人醫保，全家享用，因為醫保卡劃賬時，醫院并不要求持卡者本人到場。
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我國現在處于社會轉型時期，處于道德失范的混亂階段，新規矩和老規矩并存，原有的社會道德規范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。
三。針對問題初步探討進一步深化改革的方案
中國醫療保險改革確實有難點。承認難是為了慎重、積極地改。中國醫療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應的方案。
方案1要堅持醫療保險、醫療衛生和藥品流通體制改革的“三改并舉”（三個方向一是城鎮職工基本醫療保險改革；二是醫藥公開核算，分別管理；三是醫院分類管理）進一步強化和完善醫療服務管理。
近期社會保障會議指出，經濟條件差的地區可以先建立基本醫療保險統籌基金，對無力繳費的困難企業職工也可以采取先參加統籌基金支付范圍的基本醫療保險的辦法，解決好職工住院和大病醫療問題，使醫療風險達到最小化。
實行醫療保險制度，必須解決當前存在的以藥養醫問題，必須切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。醫院的門診藥房要改為藥品零售企業，獨立核算，照章納稅。中國衛生部已經明確要求藥品要集中招標采購，以后逐步將基本用藥目錄中和臨床用量大的藥品都納入集中招標采購的范圍。
醫院改革首先要求醫院分類管理。非贏利性醫療機構為社會公眾利益服務而設立，主要提供基本醫療服務，并執行政府規定的醫療服務指導價格，享受相應的稅收優惠政策。贏利性醫療機構的醫療服務價格放開，根據市場需求自主確定醫療服務項目。這樣有利于醫院之間的競爭，并且有利于建立多層次的醫療保障系統。
方案2優化醫療資源的配置，提高使用效率。要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。據統計，中國醫院的腦CT機擁有量是美國、日本的好幾倍。每個醫院都想通過給病人做CT來賺錢。不僅增加了病人的醫療負擔，也造成資源浪費。因此對高檔醫療設備，國家應該統一配置和管理。而針對大型醫院相對過剩社區醫療服務相對不足的情況，應該倒入真正的競爭機制，按照市場法則優勝劣汰，政府則不宜保護過度！
醫療保險專業特點和人才需求特征是構建醫療保險人才培養模式的基本依據。醫療保險人才培養模式必須反映專業特點，符合政府、社會、市場對醫療保險人才的需求特征，滿足醫療保障改革事業對醫療保險人才培養規格要求。
1．醫療保險專業特點
(1)醫療保險專業是一門跨學科性和交叉性學科特點突出的專業目前醫學院校的醫療保險專業大多設置在管理學門類公共事業管理專業或勞動與社會保障專業，并以專業方向來說明辦學方向，如公共事業管理專業(醫療保險)或勞動與社會保障專業(醫療保險)。醫療保險專業雖然歸類于管理學門類，但是從醫療保險專業的課程設置來看，該專業具有明顯的跨學科和交叉學科特點。如江蘇大學的公共事業管理專業(醫療保險方向)的主干課程包括基礎醫學與臨床醫學、西方經濟學、公共事業管理學、衛生事業管理學、衛生經濟學、人身與健康保險、醫療保險學、保險核保與理賠、醫療保險精算、醫療保險統計學等課程，其課程設置涵蓋醫學、經濟學、管理學、理學等多門學科，而公共事業管理學、衛生事業管理學、衛生經濟學、醫療保險學、醫療保險精算、醫療保險統計學課程具有交叉學科特點。因此，醫療保險專業既不同于臨床醫學專業，又有別于純社會科學專業，它是集醫學專業、金融保險專業、管理專業以及人文社會科學相關學科于一體的跨學科專業［1］。(2)醫療保險專業注重多學科知識的融合與多專門技能的綜合集成醫療保險專業的跨學科性實質上要求學生掌握不同學科的知識與專門技能，而其學科交叉性則要求學生能夠能夠將醫學、管理學、經濟學、理學等學科知識相融合，把多種專門技能綜合集成，成為“懂醫學、會保險、能管理”的復合型人才。此外，醫療保險業務涉及醫療衛生政策法規、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風險管理、醫療保險的核保與理賠、醫療保險基金管理、醫療衛生財務會計、健康保險市場營銷等專業性和技術性很強的業務項目和內容。開展醫療保障業務對從業人員有著較高的專業知識、專業技能和綜合素質要求。雖然有不少金融保險類、管理類、醫學類等專業人才涉入醫療保險行業，但是這些專業人才知識結構不完整、專業技能單一、綜合素質不高等原因難以勝任醫療保障工作。不難看出，醫療保險專業注重多學科知識的融合與多專門技能的集成，既是專業的內在要求也是醫療保險專業畢業生勝任醫療保障業務活動的外在要求。
2．醫療保險人才內涵及其需求特征
(1)醫療保險人才分類及其內涵醫療保險人才服務于醫療保障制度的產生與發展過程，醫療保障制度特征與發展趨勢將對醫療保險人才類別及其內涵產生重要的影響。總體來說，醫療保障制度產生與發展的過程，是一個從理念、制度構思到制度設計再到制度實施的過程，是發現醫療保障規律、創新醫療保障知識、轉化為醫療保障實踐的過程。通常按照醫療保險人才在醫療保障制度產生與實施的過程中所發揮作用的性質不同可以劃分為理論型和應用型兩大類。理論型人才富有創新能力和研究興趣，主要承擔發現醫療保障規律、創新醫療保障知識的重任;應用型人才主要承擔醫療保障制度設計、制度運營管理與操作的任務。此外，依據應用型人才運用的知識和能力所包含的創新程度、所解決問題的復雜程度，還可以將應用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務型等不同人才層次。專家型醫療保險人才主要依靠所學專業基本理論、專門知識和基本技能，將醫療保障原理及知識轉化為制度設計方案;管理型人才主要從事醫療保障產品開發、運營決策與管理等活動，使醫療保障制度轉化為具有某種保障功能的產品并制訂相應的運行規則;實務型人才則熟悉醫療保障運行規則與業務流程，依靠熟練實務技能來實現醫療保障產品的各項具體功能。(2)醫療保險人才需求狀況及其特征近年，我國醫療保障制度改革不斷取得進展，據2012年中國衛生統計數據顯示，我國基本醫療保障制度參保人數由2005年的3．17億增加到2011年的13．05億，增加了3．12倍，參保率為97．46%。龐大的參保人口急需大量的醫療保險專業人員提供醫療保障服務和管理工作。按照國際上通常采用的醫療保險經辦管理人員數與參保人數的比例為1:5000計算，我國需要醫療保險經辦管理人員數為260余萬人，而目前我國高等院校培養的醫療保險專業每年畢業生人數為1800左右。因此，在未來相當長的時期內醫療保險人才培養規模難以滿足實際人才需求量。醫療保障參與主體的多元化、業務多樣化、分工精細化必然體現對醫療保險人才需求的多類型與多層次特征。目前我國醫療保障事業涉及三方參與主體。一是政府方面，包括高等院校、社會保障部門、保險監管部門、醫療衛生部門等。主要承擔醫療保障政策研究與構思、醫療保障制度設計與政策制定、醫療保障體系運行監管、醫療服務供給與保障等職責。主要需求研究型和包括專家型、管理型和實務型三個層次的應用型人才。二是市場方面，包括商業性保險機構、第三方管理機構等。市場方面的職責主要是通過市場化的資源配置手段，提供更高層次的商業醫療保障，為政府及社會醫療保障項目提供專業管理服務等。主要需求管理型和實務型層次的應用型人才。三是社會方面，包括行業組織、慈善組織等非盈利組織。按照國家政策和行業規范要求，提供非盈利的醫療保障服務。主要需求實務型層次的應用型人才。隨著我國醫療保障改革的不斷深化，實現醫療保障制度的規范化運營與精細化管理將逐步成為核心工作和重點任務，未來將更多地需求各類型各層次的醫療保險專業應用型人才。
二、醫學院校醫療保險人才培養模式存在的問題
人才培養模式是在一定的辦學理念指導下，通過明確培養目標，設置課程體系，采取一定的教育教學方法使學生具備某種程度的知識、能力和素質的一種教育教學范式。當前，一些醫學院校的醫療保險人才培養模式還存在以下主要問題:
1．落后的辦學理念與功利性辦學動機，導致“粗放式”人才培養模式
辦學理念是關系專業設置和人才培養的方向性問題。受傳統辦學理念的影響，我國部分醫學院校存在片面重視醫學學科，忽視管理與人文學科的發展;重視知識傳授和技能的培訓，忽視學生綜合素質的培育;強調科學研究，忽視教育教學質量，這些落后人才培養理念不可避免地影響到醫療保險專業培養目標設置與培養方案的制訂。此外，隨著我國高等教育的快速發展，一些醫學院校的辦學理念呈現商業化功利性特征，辦學目標嚴重走樣。比如有些院校追求學科專業的大而全，開設醫療保險專業純粹為增加管理類學科門類，或以此作為“更名”或為“升格”成綜合性大學的基本要件;還有些院校把醫療保險專業看成“低辦學成本、低投入、高產出”的文科專業，當成擴大招生規模、獲取辦學預算經費的途徑和工具。這種功利性辦學理念使學校難以理性思考醫療保險專業的辦學定位與發展方向，疏于教學資源投入，忽視人才培養質量，最終形成“粗放式”人才培養模式。
2．人才培養目標設置缺乏差異性，人才培養嚴重“同質化”
人才培養目標是對知識、能力和素質培養要求與規格的集中體現，是制訂人才培養方案、明確實施路徑和采用培養方法的基本依據。培養目標的設置是在辦學理念的指導下，根據辦學主體自身的資源稟賦，結合人才需求特征和具體要求，從知識、能力、素質三個層次明確培養要求。現實中，有些醫學院校缺乏對醫療保險人才需求做全面的調查和分析，缺乏對自身辦學定位和人才培養規格的理性思考。梳理不同醫學院校的培養目標就可以發現一個基本的現象，不同的醫學院校其醫療保險人才培養目標的設置內容卻大同小異，反映部分高校在設置培養目標時缺乏周密的調研和審慎的思考，顯得比較盲目和草率。在這種情形下設置的培養目標容易忽視學校類別、辦學定位、辦學資源、辦學能力上存在的差異性，致使人才培養方案雷同、培養方法相似，缺乏培養特色，造成較為嚴重的人才培養“同質化”現象。
3．醫學課程缺乏設置標準與依據，難以體現醫學學科優勢
醫學院校培養醫療保險專業人才的最大優勢在于能夠開設醫學課程，培養學生具備一定醫科知識、醫技能力和醫學素質，是非醫學院校難以具備的核心競爭力［2］。然而，目前醫療保險專業的醫學課程由醫學教學部門設置，容易從主觀經驗出發將醫學課程簡單化、邊緣化處理，如采用通識性的醫學教材，并對教學內容進行簡單化的“刪減”與“壓縮”，采取“快餐式教學”，不符合醫療保險職業對醫學知識、能力和素質相對較高的培養要求。據安徽醫科大學對醫療保險專業畢業生醫學課程掌握程度進行調查，發現應屆畢業生的醫學課程知識的掌握程度并未達到一些醫療保險從業人員認為的必要掌握程度［3］。此外，不同醫學院校的醫學課程數目與類別、教學課時與學分設置差異性大(表1)，缺乏科學依據與標準?？傊壳搬t學院校的醫學課程設置不夠科學合理，教學內容、教學課時與學分設置比例與醫療保險業務要求不協調、不匹配［4］。醫學課程設置缺乏設置標準與依據，使醫學院校難以將醫學學科優勢轉化為醫療保險人才培養優勢，醫療保險專業學生未能掌握必要的醫學知識與技能，將導致其在未來的就業和職業活動中缺乏足夠的核心競爭力。
4．實踐教學體系存在缺陷，學生實踐能力不強、綜合素質不高
實踐教學是驗證理論知識，培養學習興趣，訓練專業能力，養成職業素養的教學過程［5］。實踐教學是對理論教學的鞏固和發展，是拓展素質教育的基本途徑，在整個教學體系中占據重要地位。目前部分醫學院校對醫療保險專業實踐教學的重視度不夠，資源投入不足。有些高校還存在“重理論、輕實踐”的思想，實踐教學課時嚴重不足，如江西中醫藥大學醫學課程與專業課程的實驗課時僅占總課時的2．67%(表2);有些院校形式上重視，實際上既缺乏總體的實踐教學方案與具體的制度建設，也缺乏專門負責醫療保險實踐教學的組織機構和保障足夠的人員、經費安排。有些院校醫療保險專業實踐教學體系缺乏系統性，教學項目和教學環節上存在一定的缺失，實踐教學在形式、內容和教學安排上缺乏關聯性和銜接性，如保險學課程實踐教學中缺乏有關醫學知識、技能在疾病風險管理以及醫療人傷核保理賠的等保險業務活動中具體運用的內容。校內課程實踐與校外社會實踐在內容上脫節，在安排進度上存在時間差，使學生獲取的知識、技能缺乏相互印證與檢驗的機會。總之，醫療保險專業實踐教學體系存在的種種缺陷是導致學生綜合素質總體不高的根本原因。
三、完善醫學院校醫療保險人才培養模式的對策
1．樹立正確的辦學理念，端正醫療保險專業辦學動機
2010年7月國家頒布的《國家中長期教育改革和發展規劃綱要(2010－2020)》明確要求高校樹立“人才培養在高等學校工作中的中心地位”，“推動教育觀念轉變，突出高尚品格追求和創新能力培養。”醫學院校要端正辦學思想，祛除功利化辦學動機，扭轉“粗放式”的人才培養模式，由傳統的知識能力型人才培養模式向全面素質型人才培養模式邁進，把學生的思想道德素質培養與創新能力培養作為人才培養的核心工作。開辦醫療保險專業的醫學院校需要理性思考醫療保險專業的辦學定位，深刻理解醫療保險專業跨學科、交叉性學科特點，掌握醫療保險專業課程體系設置與教學體系安排的系統性，立足醫學學科優勢，加大教學資源投入，走培養醫療保險特色人才之路。
2．明確醫療保險專業人才培養目標，確立合理的人才培養規格
設置醫療保險專業人才培養目標不能“閉門造車”，需要走出校門周期性地對政府、市場、社會三方面的用人主體的人才需求進行調研，收集各類型各層次人才需求信息。同時，通過跟蹤調查醫療保險專業畢業生的就業行業、崗位分布以及學生的發展狀況，反饋職業活動對醫療保險專業知識、技能和素質的要求，掌握人才培養的新要求、新趨勢。在此基礎上，醫學院校通過優化重組學?，F有的辦學資源，積極挖掘校內外潛在的辦學資源，廣泛征詢醫療保險領域、教育界和實務界專家，采取多輪論證方式確保醫療保險專業人才培養目標與培養規格設置的科學性、合理性與可行性。依據我國醫療保障改革事業對人才的需求特征和高等教育分類辦學要求，教學型醫學院校應著力于應用型人才培養，而研究型的醫學院校承擔研究型人才培養任務。這樣既可以讓不同類型的醫學院校錯位發展，也可以提升辦學效益，體現不同瘄辦學特色與人才培養特色，使之更加符合用人單位的人才需求特征。
3．科學合理地設置醫學課程，著力提升醫療保險專業的核心競爭力
無論是將醫學課程邊緣化還是“壓縮餅干”式的處理都不能反映醫學院校自身特有的醫學學科與醫學資源優勢，未能體現醫學院校開辦醫療保險專業的核心競爭力。從根本上來說，如何設置醫學課程，設置多少門課程，各門課程的課時、學分各為多少，需要以醫療保險職業對醫學知識、技能、素質的要求作為依據，而不能將醫療保險專業單純的視為管理學專業，忽視醫學課程設置的重要性。此外，醫學課程設置應依循職業———課程的設置思路，從醫療保險的業務崗位、業務環節和活動內容出發，梳理出對醫學知識、技能和基本素質的一般要求和特殊要求，征詢醫院管理部門¨醫政科)與業務部門(如醫?？?、保險機構、醫療衛生與保險等行政監管部門及有關專家的意見和看法，整理出醫療保險專業的醫學學科培養要求與培養規格并將其作為醫學課程設置的依據和標準，并編寫一系列與之相配套的、適應于醫療保險專業的醫學教材以及與醫療保險相關崗位相適應的醫學技能培訓手冊?？傊?，基于職業特征的醫學課程設置能夠使教學內容緊密結合醫療保險業務的實際需要，才能將醫學學科優勢轉化為醫療保險專業核心競爭力。
4．完善實踐教學體系，培養動手能力強、綜合素質高的醫療保險專業人才
1.“保本微利”目標難實現
商業保險主要承保的是大額醫療保險和補充保險，由于大額保險的特殊性，沒有經驗數據，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據實際賠付情況進行調整的策略，這樣就使商業保險公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過與政府的合作促進了其他保險業務的發展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險公司不可能長期在該業務上承受巨大的虧損壓力。而未來是否一定贏利也存在很大的不確定性，對政策的依賴、無法獨立經營，進一步加劇了這種不確定性。部分保險公司不愿涉足這塊業務，認為政府是在“扔包袱”，也說明一些保險公司對與政府合作過程中的微利性是持悲觀態度的?！氨１疚⒗钡哪繕穗y以實現，一方面使想參與社會保險的商業保險公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業保險公司在創新方面的積極性大受挫，降低了保險的服務質量。
2.商業醫療保險市場混亂
在2004年，自治區人民政府同意中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司和中華聯合財產保險公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業補充醫療保險。在商業補充醫療保險近10年的發展過程中，市場其他競爭者都在設法爭奪這一新興市場份額，競爭者研發同類型的團體險，通過壓價競爭等方式，給兩家以“保本微利”為目標、受政府監管的保險公司帶來一定的沖擊。由于保險市場監督尚未完善，其他競爭者在銷售團體險時，為了以價取勝，在保險條款上往往偷換概念，或者打球。如在醫療機構報銷方面，商業補充醫療保險是與社會保險相對接的，只要社會保險可報銷的醫療機構，商業保險公司同樣可報銷。但是對于銷售團體險的競爭者來說，往往會指定特定的可報銷醫療機構，其余機構則無法報銷。此外，其他競爭者在銷售保險時往往選取一些資質好的公司，而將資質不好的公司拒之門外，而商業補充醫療保險為了履行其社會責任，不論資質好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風險。隨著保險公司保險產品的不斷創新，更多的類似保險產品層出不窮，導致商業醫療保險魚龍混雜，投保機構往往在價格導向的驅使下，錯誤選擇一些保障程度低的保險產品。商業醫療保險市場的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會責任的保險公司的運營帶來一定的困難，也給投保機構帶來了一定的傷害。
3.商業保險公司自主性不強
首先，商業保險公司承辦大額醫療保險一個突出的特點是不能完全獨立經營，在很大程度上依賴于相關政策。如中華聯合和中國人保在承保的城鎮職工大額醫療救助保險、城鎮居民大額醫療補充保險中的費率、保險費及保險責任等都是由政府制定，兩家保險公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導致一些醫保定點醫院因長時間得不到保險公司的賠付而停止墊付費用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫療保險是在基本醫療保險基礎上的補充，發生在基本醫療保險階段的（如轉外就醫）審批條件和權力均由醫保中心制定和控制，保險公司無法主動掌控，這大大削弱了保險公司的自主性，增加了保險公司經營大額保險的風險。最后，為了加強對醫院的監督，防止醫院逆向選擇的發生，按照商業保險公司與政府的合作協議，商業保險公司派醫保代表在醫院進行實時監督，醫保監督員的入駐會在一定程度上擠壓醫院的利益，這樣常常會引起醫院的抵觸，并且醫保監督員在監督過程中出現的問題交由政府部門，由政府部門判定審核并采取相應的措施，在這一過程中，保險公司陷入只能發現問題，卻不能自主解決問題的怪圈，在對醫院的后續控制方面缺少一定的自，增加了基金運營的風險，同時也增加了商業保險公司運營大額保險的難度。
4.居民保險意識偏低
隨著經濟社會的快速發展，保險業獲得了很大的發展，人們的保險意識也在不斷提高和深化，但是相比全國而言，烏市的保險業呈現出城鄉之間極不均衡的局面，居民的保險意識還處于偏低的狀態。如在商業保險公司承辦城鎮居民自愿參保的大額醫療補充保險過程中，由于居民的保險意識比較低，參保人員只有30萬人左右，很多居民只享受到基本醫療保險，而沒有享受到大額醫療補充保險。另外，商業保險在審核過程中，當出現商業保險公司對一些自費用藥等情況不承保時，由于居民對保險條款等不理解，會出現居民對保險公司惡意相向，在一定程度上損害了保險公司的聲譽，給保險公司持續運營帶來了一定的困難。
二、促進兩險融合的保障措施
從國內外社會醫療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫療保障體系應由個人、政府和商業醫療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，鼓勵政府通過多種方式購買保險。在國家政策的大力支持下，為促進烏市城鎮職工醫療保險與商業醫療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內容，從政府、商業保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。
1.政府方面
政府在促進社會醫療保險與商業醫療保險融合發展時，應明確劃分政府與商業保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發揮參與各方的優勢，共同促進社會醫療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。首先，政府應結合“新國十條”和國家相關法律規定，積極構建社會保障的法規體系。通過法規體系確定合作的商業保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發展環境。其次，政府可以通過統一采購等方式規范定點醫院的藥品性能、質量和指標，對不同的病種規定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業保險公司參與社會醫療保障體系建設的積極性，提供更好的服務，政府應該給予合作的商業保險公司一定的優惠政策，如降低基本醫療保險費率、制定優惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業保險參與社會醫療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發生，政府應積極推進監管體系和監管能力的現代化改革。在加強監管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監管與機構監管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監管與規則監管相統一，建立健全風險監測預警機制，完善風險應急預案，優化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。
2.保險公司方面
關鍵詞：商業醫療保險供需行為對策
我國的醫療保障體系由兩部分構成：社會醫療保險和商業醫療保險。目前，我國的社會醫療保險主要是針對城鎮職工開辦的，為職工提供最基本的醫療費用。商業醫療保險是社會醫療保險的重要補充，根據保險責任，其產品可劃分為三大類：重大疾病保險、住院醫療保險、意外傷害醫療費用保險。近幾年，商業醫療保險在我國有了較快的發展，同時也存在著問題，使得商業醫療保險還難以滿足人們日益增長的醫療需求。本文通過對我國商業醫療保險供需行為的分析，為我國商業醫療保險改革與發展提出政策建議。
一、我國商業醫療保險需求行為分析
（一）居民對商業醫療保險的需求
我國的社會醫療保險改革以及國民經濟的迅猛發展，為居民對商業醫療保險的需求提供了現實基礎和經濟基礎。我國城鎮職工基本醫療保險制度改革后，基本醫療保險所提供的諸如服務范圍、服務標準、起付標準、最高支付限額都是有限的，遠遠滿足不了人們多方面的醫療需求；同時，我國經濟的持續發展，人們的收入水平和生活水平穩步提高，為居民購買商業醫療保險奠定了堅實的物質基礎。一項針對我國城市居民對各類商業保險需求的調查報告顯示，我國有28.3%的城市居民把商業醫療保險作為首選，其比例已超過了養老、人身意外和人壽保險。在保險消費和需求上，醫療保險排在了第一位。麥肯錫公司也預測，中國商業醫療保險市場在2004年至2008年的5年間將快速發展，市場規模有望達到1500億元至3000億元。
（二）居民購買商業醫療保險的行為滯后于觀念行為
雖然我國居民對商業醫療保險有著旺盛的需求，但其購買行為卻滯后于其觀念行為。如我國目前商業醫療保費收入不到人身險保費總收入的1%。同國際水平相比，我國的差距是很大的，即使與國際上以社會醫療保險為主、商業醫療保險為輔的發達國家相比，我國商業醫療保險在保險深度與密度方面差距也是很大的。究其原因還是商業醫療保險的產品和服務水平落后，不能激起居民購買商業醫療保險的熱情，如醫療費包括門診費、住院費和重大疾病治療費?，F有醫療險主要集中在重大疾病上。隨著社會醫療保險制度改革的深化，人們對因住院引起的收入減少及護理費用、遺屬生活費用等各項保險服務要求越來越高，保險公司在這些方面服務覆蓋的不足十分明顯。各公司為了規避風險，采取了保險金額封頂的措施。但隨著醫療技術的不斷進步，醫療費用不斷上漲，保險產品對一些大病、重病卻缺少足夠的保障。種種原因，使得居民認為購買現有的商業醫療保險產品并不能解決自己的實際所需，因此，盡管有如此旺盛的需求，但始終對商業醫療保險持觀望態度。
（三）居民購買商業醫療保險時的逆選擇行為及道德風險
在醫療保險中，由于供需雙方信息是不對稱的。因此，被保險人往往做出不利于保險人的選擇，即逆選擇，主要表現為患病風險大的人選擇參加保險，而患病風險小的人選擇不參加保險或退出保險。同時，由于保險的存在，被保險人有時會做出不利于保險人的敗德行為，在醫療保險中主要表現為隱瞞病情與治療費用的騙保和騙賠，醫患雙方從本身經濟利益出發侵犯保險人利益。
二、我國商業醫療保險供給行為分析
（一）我國商業醫療保險有巨大發展空間
作為社會醫療保險的補充，商業醫療保險的空間在于六個方面：社會醫療保險中規定的個人自付比例部分和醫療費用超封頂線部分，社會醫療保險不保的特殊藥品，社會醫療保險不保的診療項目，社會醫療保險不保的醫療服務設施和非指定醫療機構，收入補貼型和護理津貼型費用，社會醫療保險未覆蓋人群。由此可以看出，我國商業醫療保險有著巨大的發展空間。
（二）現行商業醫療保險產品結構不合理
由于保險公司在設計開發新產品時，對該產品的現實需求或潛在需求研究不足，客戶購買什么和期望得到什么產品以及市場發展趨勢和市場發展潛力等問題都沒有進行良好的分析，因此從供給上仍存在供給不足的問題。如從險種和銷售量上看，主要集中在重大疾病、手術險、住院醫療和癌癥險上。險種的特點是責任范圍確定在某一范圍，如規定的疾病、指定的醫療服務等。而保障更為綜合的險種，如包括手術、住院和治療等內容在內的綜合醫療費用保險則以極其有限的形式存在著，但這幾方面卻存在著旺盛的市場需求。此外，各公司推出的同類保險產品中，保障范圍和限額趨同，可供投保人選擇的余地有限。這在一定程度上忽視了市場對保障更為廣泛或對某一類疾病保障的需求。目前的這種局面不僅限制了投保人的選擇，抑制了旺盛的保險需求，還造成了保險公司同一類險種惡性競爭的局面。
（三）保險公司缺乏專業人才
相比于普通的壽險產品，經營醫療保險相對復雜，要求其從業人員在風險管理、醫療服務管理、條款設計、費率厘定、準備金提取、業務監督管理等方面具有特殊的專業水平，這就要有一批從事風險分析、風險選擇和風險鑒別的專業人員，但目前保險公司在這方面的專業人員仍很缺乏，這無疑成為制約商業醫療保險市場進一步發展的“瓶頸”。
三、解決商業醫療保險供需矛盾的對策
（一）加強宣傳以提高人們的認識
商業保險公司應向公眾全方位、多層面的普及商業醫療保險知識，增加社會各界的保險意識。針對我國現階段的國情，特別要宣傳商業醫療保險在我國社會保障體系中所起到的不可替代的作用，提高人們對商業醫療保險的認知度。例如，保險公司應定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業醫療保險在保證社會安定，促進經濟發展等方面的作用。同時，為防止保險欺詐，應向投保人宣傳最大誠信的重要性及違反最大誠信原則的法律后果，盡量杜絕保險欺詐行為的發生。
（二）重視產品開發策略
商業保險公司應根據醫療保險的市場需求制定正確的產品開發策略。使險種結構不斷地進行調整以適應社會發展的需要。應大力開發適銷對路的新險種，諸如長期護理保險、包括門診在內的綜合保險等，都可以最大限度地吸引客戶投保，以此來降低保險公司的經營風險。此外，險種開發要具有更強的針對性，對于不同地區、不同收入階層、不同年齡群體應開發不同的險種，使險種具有差異化、個性化，以滿足日益增長的醫療需求。
1．1對象
采用分層抽樣方法，于河北聯合大學、唐山師范學院、唐山學院及河北能源技術學院4所高校，按年級分層抽取1100名大學生進行問卷調查。共回收有效問卷1017份，有效率92．5%。其中河北聯合大學學生348名，唐山師范學院學生302名，唐山學院學生160名，河北能源職業技術學院學生207名;男生551名，女生466名;一年級學生189名，二年級學生271名，三年級學生177名，四年級學生270名，五年級學生110名;152名學生來自城市，685名來自農村;461名大學生月平均消費在500元以下，370名月平均消費在500～800元之間，186名月平均消費在800元以上。
1．2方法
自行設計問卷，首先進行現場預調查，根據調查結果對問卷進行適當的調整，從而確定最終問卷。問卷內容主要包括基本情況、對醫保的認知、參保情況。
1．3統計分析
采用EpiData3．1軟件建立數據庫，使用SPSS17．0進行數據處理和分析，其中百分率和構成比的比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用Logis-tic回歸分析，P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1基本情況
調查對象中，27．0%的大學生表示最近1a內身體不適，其中77．4%進行了治療，22．6%未進行任何治療;治療的方式主要是去醫療機構就診(78．7%)和自我治療(21．3%)。大學生就診地點主要為學校衛生室、診所(45．31%)，社區衛生服務站(39．52%)及醫院(8．18%)。
2．2對醫保的認知情況
2．2．1對醫保制度了解程度
2．1%的大學生表示很了解醫保制度，31．8%表示了解，66．1%表示完全不了解。經χ2檢驗，不同性別、不同年級、城鄉的大學生對醫保制度了解程度差異均有統計學意義(χ2值分別為28．520，27．833，6．165，P值均＜0．05)。女生比男生更了解大學生醫保制度;隨著年級的升高，大學生對醫保制度的了解增多;來自城市的大學生比來自農村的更了解醫保制度。
2．2．2參加醫療保險的必要性
62．3%的學生認為很有必要參加大學生醫保，33．7%的學生覺的無所謂，4．0%的學生認為沒必要。經χ2檢驗，不同性別、不同年級、城鄉的大學生對參保問題的認識差異均有統計學意義(P值均＜0．05)。大學生認為沒必要參保的原因依次為身體健康狀況良好(23．3%)、報銷手續過于麻煩(23．3%)、保障范圍太小(16．3%)、報銷比例太低(14．0%)等。
2．3大學生參保情況
2．3．1大學生參保的基本情況
2012年河北省大學生參保率為82．0%，而唐山市大學生參保率為61．1%。不同年級、不同性別、城鄉學生參保率差異均有統計學意義(P值均＜0．05)。
2．3．2提高大學生參保險意愿的主要途徑
大學生認為提高報銷比例是最主要的途徑(35．9%)，其余依次為降低起付線(28．8%)、其他(18．0%)、增強大學生的醫療保險意識(17．3%)、簡化服務手續(5．8%)、提高服務質量和態度(5．0%)、降低繳費額度(3．6%)。
2．4大學生參保影響因素分析
以大學生是否參保作為因變量，大學生的性別(0=女，1=男)、年級(0=大一和大二，1=大三～大五)、城鄉(1=城市，2=農村)、月平均消費額(0=＜500元，1=≥500元)、是否了解大學生醫保制度(0=不了解，1=了解)、是否認為有必要參保(0=沒必要，1=有必要或無所謂)等因素為自變量進行單因素Logistic回歸分析。為進一步明確參保的影響因素，采用逐步法以0．10作為排除概率標準，以0．05作為入選標準，將單因素分析結果中有統計學意義的變量納入多因素Lo-gistic回歸分析中，結果見表4。α=0．05檢驗水平下，大學生的性別、年級、是否了解大學生醫保制度和是否認為有必要參保對大學生參保情況的影響均有統計學意義(P值均＜0．05)。
3討論
一、加強醫療保險基金管理的重要性
醫療保險基金關系到參保人員切身利益，也是醫療保險制度正常實行的必要條件，而做好醫療保險基金管理，必要的兩件事就是做好外部基金監管和加強內部基金控制。以保護參保者的利益為原則，制訂合理的對策，加強管理，從而保證基金正常運行[1]。由此看來，基金監管尤為重要，如何合理的進行基金監督，對于加強醫療保險基金管理有著很重要的意義。
二、科學合理運用基金
醫?；鸬臄殿~是有限的，醫?；鹗菂⒈Ｈ藛T在患病時用于治病的費用，一定要合理慎用，保證所有費用都用在治療上，用在參保者最需要的地方。城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集。正確的繳納籌集后，分別用于門診治療的個人賬戶和職工住院。城鎮居民基本醫療保險基金的繳納籌集，則是各級財政補助與個人具體情況決定，基金繳納籌集后，分別用于居民的就診就醫方面和住院治療方面。
三、加強基金管理力度
目前，濫用醫保基金情況嚴重，必須要加強基金的管理力度[3]。在參保者就診時，利用患者急于治病的心理，給患者開具大量的非必須藥品、各項非必要的檢查、制造假病歷掛床、用醫?；痄N售日用品等現象，醫療保險相關部門要加強管理力度[3]，及時從根本上制止此類事件，保證每一筆保險基金都用在刀刃上，既要做到公開公正，又要做到基金使用的透明化。醫?；鸬墓芾硎钦麄€醫療保險工作的重要環節，隨著現在越來越多的人們參保，確?；鹫_科學的運用，將會成為實行全面醫保的重要部分。完善的醫療保險基金管理制度、素質良好的專業性人才、遵規守法的基金管理團隊，是醫療保險繼續順利運行必不可缺的部分。證繳難度取決于基金管理，合理運用基金，這些難度一點都不亞于征繳難度，其重要性也可想而知。把基金監督管理當成是各項管理的重中之重，才能保證醫療保險順利合理的穩步發展。
四、加強社會監督管理力度
合理的管理醫?；穑淠康氖菂⒈Ｕ吣軌蛴嗅t療保障，因此，醫療保險基金應當納入財政專戶管理，堅持專款專用，絕不濫用，收入與支出記錄清晰，醫療保險基金只能供參保人員看病治病使用，余下的基金可以適當的用來科學周轉或定期存款，堅決不允許搞投資，更不準買股票；其次，統籌基金要收支合理，支出的部分保證是收入范圍以內的基金；再者，醫療保險經辦機構的中介費不可以劃在基金內，應由各地財政預算支出。醫保部門要不定期向社會公布基金收支明細，加強社會監督管理力度。
五、結束語
總之，加強醫療保險基金管理工作是有一定難度的，因為醫療保險基金管理工作涉及到醫療保險經辦的每個階段，在現實管理中，一定要顧全大局，注重細節，確?；鹂茖W合理的運用，為醫療保險可持續發展做到鋪好路、鋪對路、鋪寬路，為實現科學發展觀，構建和諧社會貢獻一份力量。
作者：于慧萍 劉明明 劉佳佳 單位：黑龍江省牡丹江醫學院紅旗醫院
首先，醫療保險的政策調整比較頻繁，亟需精通財務分析的人才，希望他們能夠提出對策和建議。我國的職工對于醫療保險還沒有明確的概念，醫療保險政策的制定和評價仍然靠估算，因此迫切需要醫療財務分析這方面專業的人員。其次，醫療保險涉及很多部門及學科，運營的信息數據十分龐大，財務分析系統需要將這些信息進行輸入和輸出，信息的交換及流通量巨大，如何在繁瑣的信息中提取出有價值資料，并且組織和利用在領導決策、科學服務研究方面是一項非常復雜的工作。就目前而言，大部分地區的醫療保險機構缺少能適應較高要求的人才。再次，數據信息的來源渠道非常多，各個信息之間又存在相互補充和干擾。對于醫療保險，職工是參與主體最多的，職工個人、用人單位、定點醫療機構、定點藥店、醫療保險經辦機構、政府等各主體之間都發生著信息的交換，財務分析處理的數據來源渠道眾多，故主體為了自身利益有時候會對數據進行一些加工處理，真實的信息就會被修改，從而無法進行科學的分析。最后，由于醫療保險的報表格式多變，各類報表的指標口徑不統一，制表人員在填數據時會違反一致性的原則，會給報表閱讀者帶來誤導，也給地方之間的數據對比和不同時期歷史資料的比較帶來了不必要的困難，直接影響了相關數據的分析。
二、現行醫?；鸷怂阒贫鹊木窒扌?/p>
現階段醫療保險制度不斷規范與完善，醫保經辦單位不再只征收保險費用，還向參保人及所牽涉的有關機構提供更詳細的財務信息，但現行的醫保基金會計核算制度還存在很多缺陷，制約了醫保制度的發展。
（一）醫療保險基金的收入狀況信息不準確，有關領導部門得不到科學的財務數據信息醫療保險政策的體系不斷的完善，參保覆蓋面也越來越大。隨著社會的發展，計算機網絡技術已廣泛應用在醫療保險管理中，如果采取收付實現制的方式會計核算，不能了解到當期醫療保險基金收入的真實情況，只能反映其中以現金實際收入的部分，不利于防范基金風險。比如正常的醫療保險基金征收繳納，參保單位不按時繳納保險基金，就無法準確的反映出參保單位的欠繳數額以及時間，就會造成資金管理缺位。
（二）醫療保險基金財務信息不準確，容易造成信息誤導企業因破產等原因一次性征繳的醫療保險費或者按年度預交的一次性費用都計入基金的收入，在不同的會計期間對于收入成本結果是不一樣的。定點醫療機構醫療費在收付實現制的會計核算下不能反應其發生情況。因此，對各級醫療保險經辦機構的定點醫療機構的醫療保險費是“預付制”或“后付制”結算方式，收付實現制不能準確無誤地反映當期醫療費實際支出的總體情況，只有在實際收到或支付時才能體現這部分費用，致使會計核算無法為財務信息使用者提供準確的當期盈虧，更無法比較不同會計期間的財務成果。
（三）醫療保險基金收支預算編制工作難以完成在現行情況下，對醫療保險基金收支的與預算難以到達科學、準確的要求，預算編制部門無法提供準確完整的財務報告。為了使員工個人繳費工資管理系統和醫療保險業務管理系統有效對接，集團公司職工醫療保險實行“統賬結合”模式，已經運行十多年。隨著保險單位和指定的醫療機構的增加，基金收集數量和醫療費用結算及報銷量也隨著增加，財務會計工作量激增。盡管會計核算已實現電算化，但每月的財務人員需要手動輸入多筆業務記錄，不能自動共享業務數據，以至于工作效率低，準確性差，不僅限制了年度醫療保險基金預算的準確的預算，也會影響決策部門決策。
三、醫?；饡嫼怂愕慕ㄗh
（一）醫療保險基金會計核算采取收付實現制與全責發生制相互轉換或相結合的方式醫療保險基金采用權責發生制作為核算的基礎,可以彌補差額補貼核算基礎存在的問題,還能夠有效地將保險基金經營業績和管理醫療保險基金的機構聯系在一起,可以反應存在醫療保險基金的隱性債務信息,其真實準確性高。在醫療保險基金征繳方面，可以正常的收到醫療保險費來說可采用收付實現制原則計入實際收到收入。對參保單位違反規定不按時繳納醫療保險費，采取權責發生制進行補繳或預交一部分進行利息的計入。對于定點醫療機構，定點藥店已經發生了記賬醫療費用的，建議經辦機構可設置“應收醫療保險費”科目，等實際收到醫保費再沖減此科目，只有這樣才能較全面的記錄醫療保險基金的收入狀況和掌握參保單位的繳費情況，滿足政府對于醫療保險基金進行宏觀管理的需要，增強醫療保險財務信息數據的可信性和透明度，還能反映醫療保險基金的抗風險能力，為醫?；鸬姆€定、長期發展提供戰略。
（二）醫療保險業務軟件與醫療保險財務軟件保持一體化隨著計算機網絡技術的不斷發展，可通過與醫保業務軟件供應商或者指定部門的協調來實現醫療保險業務軟件與醫療保險財務軟件的統一化運行，保證其有效推進，按照醫療保險基金會計核算的口徑生成數據，也可通過對軟件醫療保險業務相關單據的利用來自動生成數據，根據醫療保險基金會計核算制度對會計分錄規定，會計憑證可以直接引用醫療保險業務相關單據來生成，從而實現財務軟件與醫保業務軟件的一體化運行，便于醫保軟件和財務軟件的對接，財務人員根據信息進行核對，提高了醫療保險財務核算的工作效率。
關鍵詞：城鎮職工；醫療保險；改革
進行城鎮醫療保險改革，建立城鎮職工基本醫療保險制度，為廣大城鎮職工提供基本的醫療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮職工基本醫療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。
一、城鎮醫療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。
各地醫療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。
3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系
我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
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一、煙臺市醫療保險基金運行基本情況
1.醫療保險覆蓋面不斷擴大。目前，煙臺市已構建起以城鎮職工基本醫保為主導，全面履蓋城鎮居民、個體戶及靈活就業人員、離休人員的醫療保險體系。全市城鎮職工醫保2013年參保人數達198.7萬人，城鎮居民2013年參保人數為82.4萬人，參保率達96.12%。
2.醫?；鸶咝н\行，保障水平不斷提高。2013年我市職工醫保住院242463人次，住院醫療大病救助16745人次，住院率為13.24%，人均次住院費用9624.62元，自付比例27%。城鎮居民醫保住院、特殊病門診10.23萬人次。
二、醫療保險基金財務管理存在問題
當前我市醫?；鸶咝н\行的同時，基金財務管理還存在一些問題需要不斷改進：
1.財務核算基礎工作不完善。從財務核算工作來看，當前應用的基金財務核算軟件是在獨立運行的環境中進行操作的，并未實現與醫保業務系統前臺數據的連接。大部分財務數據處理還是依靠手工錄入，再應用財務核算系統進行匯總與記帳。這種工作方式強度大，準確率低，容易導致財務數據與業務數據不一致等錯誤。
2.財務監督職能不健全。根據《會計法》的規定，會計機構和從業人員的工作職責是核算和監督，但是在當前醫?；鹭攧展芾砉ぷ髦?，財務科只負責核算，僅限于完成記帳、制作報表、付款等基礎工作，很大程度相當于出納的工作內容，而沒有真正發揮嚴格審核與監督的職能，或僅僅是進行事后審核，造成財務監督乏力，審核漏洞較多的局面。
3.未發揮財務分析職能的應有作用。由于我國人口基數大，醫?；鹭攧展ぷ魅藛T相對缺乏。目前縣區一般由兩名財務人員同時管理醫療、生育工傷、居民和未成年居民多項保險的財務。隨著參保人數越來越多，基金征繳和結算的工作量也日益加大。在這種情況下，財務人員的大部分時間必須用于處理記賬、算賬、報表等基礎工作，而沒有精力對基金運行情況進行系統地監測與分析、管理和控制，做好風險規避研究工作。因此，當前醫?；鹭攧展芾砉ぷ鞑⑽窗l揮出財務分析與管理職能的應有作用。
三、改進醫保基金財務管理的對策
1.提高會計核算系統的自動化水平。獨立運行的財務核算系統無法減輕財務人員數據錄入等煩瑣工作，為提高工作效率，應盡快進行財務軟件與前臺業務數據連接的技術改造，實現財務數據與業務數據的共享，保證入口端與出口端的數據，均可利用計算機系統進行轉換并自動反饋在適當的記帳憑證上，再匯總生成各項收入與支出帳目。通過應用計算機系統的自動數據傳輸取代手工數據錄入，提高了財務數據的準確性與及時性，為業務部門提供數據支持。
2.完善財務管理制度。根據《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》等有關文件的規定，結合醫保基金財務管理的具體工作需要，制訂和完善各項財務管理制度，嚴格規定財務人員崗位職責，建立內部控制制度，執行責任分離、授權審批制度、重點崗位定期輪換制度，形成一切按制度辦事的良好工作風氣，提升財務人員廉潔自律的意識，保證各種違規現象得到有效遏制。
3.充分發揮內部審計職能。建立健全內部審計制度，按照審計制度要求，定期對基金賬目處理、會計憑證、銀行賬戶實行必要的核查，保證賬賬相符、賬實一致。另外，還要監督基金支付業務數據情況，不定期對醫療結算、報銷支付進行核實。對于醫保經辦工作的薄弱環節，要重點設立控制點，擬訂審計計劃，監督檢查單位各職能科室經辦業務的合法性與合理性。特別是要重點稽查參保單位的繳費基數，以及定點醫院的相關數據。通過落實內部審計工作與規范業務流程，形成相互制約、相互監督的工作機制，確保財務支付的正確性和合理性。
4.切實履行分析、預警、監測基金的職能。醫?；疬\行管理的主要工作環節包括預算、籌集、結算、支付、決算、報表等。在基金財務管理工作中，不僅要準確、及時、完整地跟蹤基金運行情況，還要積極利用各種財務資料，通過各項指標體系，分析監測基金運行狀態、走勢，對基金運行過程中出現的異常情況及時進行預警。例如，針對基金支出指標中的醫療門診慢性病、門診嚴重疾病、住院特殊病種專項支出、醫療衛生材料與藥物支出等相關項目進行重點監測；針對基金運行指標中統籌基金本期結余率、累計結余率、統籌基金結余的變化趨勢進行科學、系統的分析。
通過上述各項分析與監測工作，及時發現基金運行中隱藏的各種問題與紕漏，明確需要完善的工作環節與相應的措施，提出具有傾向性與可行性的建議和意見，規避和分散基金風險，從而保證醫療保險基金安全有效地運行。
四、結語
