時間：2023-05-29 17:43:38
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇血液透析，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】高通量血液透析；常規血液透析；血液透析濾過
血液透析是慢性腎臟病進展到終末期腎衰竭后的重要治療手段，可有效清除尿毒癥毒素[1]，維持水、電解質及酸堿平衡，但是透析的遠期并發癥也越來越多，應該給予足夠的關注。現代醫學研究表明，透析的遠期并發癥與中分子毒素清除不徹底有很大的關系，本文仔細研究對比了三種不同透析方法的優劣，具體情況如下。
1資料與方法
1.1臨床資料選取60例維持性血液透析患者，隨機分成HD組、HFHD組和HDF組各20例，其中HD組20例，男8例，女12例，年齡35-74歲，平均年齡（44.5±5.2）歲，體重（53.7±7.6）kg，身高（161.2±4.9）cm，透析齡（30.5±15.5）月，HFHD組20例，男9例，女11例，年齡32-76歲，平均年齡（43.5±4.2）歲，體重（50.5±6.6）kg，身高（160.5±5.1）cm，透析齡（31.5±14.3）月，HDF組20例，男10例，女10例，年齡30-72歲，平均年齡（42.6±4.3）歲，體重（52.5±5.6）kg，身高（160.2±5.9）cm，透析齡（33.4±13.5）月。原發病為慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病10例，慢性間質性腎炎10例。兩組一般情況（性別、年齡等）方面均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法所有患者均采用德國費森尤斯4008B或4008E型透析機，超純凈水碳酸氫鹽透析液，流量為500ml/min，穿刺均采用動靜脈內瘺穿刺，治療時血流量200-260ml/min，肝素或低分子肝素抗凝。HDF組選用德國費森尤斯（Fresenius）公司生產的F60S聚砜膜中空纖維透析器（膜面積1.3m2，超濾系數40m1/h?mmHg-1），采用前稀釋法，置換液量14-16L，置換液流速75-80ml/min。
1.3療效觀察利用酶聯免疫吸附（ELISA）法測定β2-MG水平，ELISA試劑盒從北京北方生物技術研究所購買，嚴格按照試劑盒說明操作。溶質下降率=[（透析前濃度-透析后濃度）/透析前濃度）]×100%。
1.4統計學方法采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，采用x2、t檢驗，P
2結果
2.1三組β2-MG清除情況比較HD組透析前后β2-MG下降無統計學意義（P>0.05），HFHD組和HDF組透析前后β2-MG有較大幅度的下降，而且HFHD組的下降幅度快于HD組，HDF組的下降幅度快于HFHD組，結果具有統計學意義（P
2.2三組患者血清清蛋白比較三組患者血清清蛋白比較，結果無統計學意義（P>0.05），見表2。
3討論
血液透析技術迄今發展已有90多年了，隨著臨床的大量應用，越來越多的遠期并發癥浮出水面，受到人們的關注。現代醫學研究表明，透析的遠期并發癥與中分子毒素清除不徹底有很大的關系。
β2-MG是由99個氨基酸殘基組成的單鏈多肽，分子量為11.8KD的蛋白質，是一種中分子物質[2]。近年來很多學者用透析后β2-MG的下降率來作為衡量中分子毒素是否徹底消除的標準[3-5]。本文通過對比三種透析方式，匯總各方面數據后結果顯示：HD組透析前后β2-MG下降無統計學意義（P>0.05），HFHD組和HDF組透析前后β2-MG有較大幅度的下降，而且HFHD組的下降幅度快于HD組，HDF組的下降幅度快于HFHD組，結果具有統計學意義（P0.05）。HDF組即血液透析濾過組透析后的β2-MG下降率是最好的，HD組即常規血液透析組透析后的β2-MG下降率是最差的，主要原因在于血液透析濾過利用高通透性濾過膜從血中濾出大量體液，中、大分子毒素通過對流、彌散、吸附作用被大量濾出，但是血液透析濾過需要特殊的設備，大量的置換液，費用昂貴，患者難以承受，很難在基層醫院推廣應用。相對而言，高通量血液透析清除中分子物質β2-MG的效果較好，而且費用合理，不需要特殊設備，不會引起蛋白質的流失而導致營養不良，更易被患者接受。
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1．1血透室護士法律意識
血液透析治療過程中會遇到很多法律問題，護士的綜合素質、護士的法律意識、護士執行法律法規的能力及落實規章制度的能力都與護理安全問題有關。如透析器的復用就必須將復用的優缺點及可能引發的問題如實告知患者，并在患者及家屬簽署復用知情同意書后方可復用，否則一旦在復用過程中發生差錯引起病人及家屬投訴或糾紛，護理人員舉證困難。
1．2規章制度落實
制度是護理安全的有力保證。在血透室，如果不嚴格執行查對制度、消毒隔離制度、無菌操作技術規范、血液透析器復用操作規范、操作流程等規章制度，就有可能發生差錯事故，給患者帶來痛苦，引發醫療糾紛。
1．3護士的專科操作技能及綜合應急處理能力
護理隊伍年輕化易出現安全隱患。血透室是高危科室，血液透析治療的風險很大，而從業護士的低齡化，護理經驗不足，安全防范意識不強，對可能發生的護理安全問題缺乏判斷處理能力。
目前，多家醫院進行大膽的人事制度改革，很多高學歷低年資的護士走上了護士長的崗位，這些年輕的護理管理人員通常有較豐富的理論知識，但實際工作經驗欠缺，對可能發生的各種潛在危險認識不足，安全管理力度不夠，對規章制度落實督導檢查不嚴，客觀上形成了最大的護理安全隱患。
1．3．3護士的專科操作技能血液透析治療需建立血液通路，根據病人的實際情況選擇合適的建立通路的方法，如頸內靜脈置管、動靜脈內瘺、動靜脈直接穿刺，而穿刺技術要求很高、難度很大，在實際操作中易給病人帶來痛苦，如血腫、動脈瘤、出血及感染等。儀器設備的操作技能及機器故障的應急處理會影響病人的精神狀態。
1．3．4頸內靜脈置管護理患者置管處皮膚管口周圍易發生感染，為異物刺激、滲血滲液引起。頸內靜脈粗大，一旦發生血行感染，患者將有生命危險。護士更換敷料時動作不輕柔或操作不仔細都容易造成脫管。血液透析中肝素用量不當，可導致置管處出血。封管用的肝素量不夠，或封管方法不正確易使導管堵塞，影響患者的治療，重新置管既增加患者的痛苦又增加患者的經濟負擔。
1.3.5血液透析過程中會遇到停水、停電、機器故障、管路滑脫等突發事件，護士的專科技能及綜合素質在此可充分顯現，臨床經驗的積累需要時間，需要更多的實際工作體驗，方能做到從容應對突發事件。
2防范措施
2．1加強法律知識學習，樹立安全防范意識
定期組織護士學習有關法律、法規及醫院有關的規章制度、血透室工作制度，如《醫療事故處理條例》、《血液透析器復用操作規范》等，提高護理人員的法律意識。護士在實際工作中懂法、守法，謹言慎行，自覺提高自身修養，注重自我防護。同時我們還配合醫院護理部將一些典型案例進行講評分析，以實例對護士進行教育，使其汲取教訓，引以為戒，防范于未然。
2．2嚴格執行規章制度。
規章制度是護理安全的基本保證，是處理各項護理工作的標準、準則。結合血液透析室的工作特點，經常組織護士學習查對制度、消毒隔離制度、無菌操作技術規范、血液透析器復用操作規范及突發事件的應急處理預案等規章制度，使護士在工作中自覺地嚴格執行各項規章制度，杜絕差錯事故的發生。
2．3加強護理管理，確保護理安全
護士長要熟悉和掌握本室的質量考評標準、各項護理管理制度，有目標、有重點的進行護理管理。對護理規章制度落實情況應定期或不定期的檢查，并將檢查結果及時匯總分析，發現問題進行分析、整改，并反饋，杜絕護理安全問題發生。嚴格按照衛生部《血液透析器復用操作規范》，加強血液透析器復用管理，嚴格檢查簽字登記管理，復用次數不能超過規定范圍，已消毒和未消毒的透析器必須分開、定點放置。嚴格執行衛生部消毒技術規范。
[關鍵詞] 慢性腎衰竭；血液透析；血液透析濾過；貧血
[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0058-03
Effect of Haemodialysis and Hemodiafiltration on the Anemia of Patients with Chronic Renal Failure
ZHOU Chun-yan， LIANG Shao-ming
Department of Nephrology， Rongcheng People’s Hospital， Rongcheng， Shandong Province， 264300 China
[Abstract] Objective To study the effect of haemodialysis and hemodiafiltration on the Anemia of patients with chronic renal failure. Methods 56 cases of patients with chronic renal failure and anemia admitted and treated in our hospital from August 2015 to August 2016 were conveniently selected and treated with recombinant human erythropoietin， folic acid and iron gent， and all patients were divided into two groups with 28 cases in each according to different haemodialysis methods， the research group applied the hemodiafiltration， while the control group applied the haemodialysis， and the Hb， HCT， Sf and hs-CRP before and after treatment of the two groups were compared. Results There were no obvious differences in the Hb， HCT， Sf and hs-CRP before treatment between the two groups， and the Hb， HCT， Sf and hs-CRP before treatment in the research group were respectively（62.3±4.0）g/L， （21.3±4.5）%， （68.3±6.2）μg/L and （10.5±3.6）mg/L， and the differences were not statistically significant（P>0.05）， after 12-week treatment， the Hb， HCT， Sf and hs-CRP in the research group were respectively（100.3±6.3）g/L，HCT（32.5±2.5）%，Sf（134.2±14.5）μg/L，hs-CRP（8.1±3.1）mg/L， which were obviously better than those in the control group， and the differences were obvious with statistical significance（P
[Key words] Chronic renal failure； Haemodialysis； Hemodiafiltration； Anemia
慢性腎衰竭是臨床上較為常見和多發的疾病，屬于慢性疾病，貧血癥狀是其慢性并發癥之一，病情較為復雜，可嚴重影響患者預后。據相關性文獻報道，貧血癥狀出現的關鍵因素是促紅細胞生成素下降[1]，可導致患者葉酸缺乏以及紅細胞壽命減短。隨著臨床上廣泛應用促紅細胞生成素以及鐵劑，多數患者的臨床癥狀均得到了顯著性改善，但是部分患者的血紅蛋白水平卻難以達標，約占20%～30%，基于此，臨床上在慢性腎衰竭合并貧血患者的治療過程中提出了促紅細胞生成素治療，臨床療效較為理想。在慢性腎衰竭合并貧血患者的血液透析過程中，可通過以下判定指標來判定最佳結果[2]：骨關節病變、營養水平、心功能狀態、身心健康等，影響透析充分性的關鍵性因素是血壓值變化。為了進一步探析在慢性腎衰竭合并貧血患者治療過程中應用血液透析以及血液透析濾過對患者貧血的影響，該院給予自2015年8月―2016年8月期間所收治的56例慢性腎衰竭合并貧血患者以下過程探究，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
參與該次探究的56例患者均方便選自該院所收治的慢性腎衰竭合并貧血患者中，組別是兩組，分組方法是抽簽法，分別為研究組（n=28）和參照組（n=28）。所有患者均在對該次探究相關性內容（探究目的、探究過程以及相關透析方法）進行了充分了解的前提下表示愿意配合該次探究，同時簽署了知情同意書。所有患者均無鐵劑過敏且近4周內均未出現輸血、失血以及感染等疾病。研究組患者中男女比例是18：10，最大年齡是71歲，最小年齡是20歲，中位年齡為（42.14±5.65）歲，患有原發性慢性腎小球腎炎、多囊腎、糖尿病腎病、梗阻性腎病、高血壓腎病、痛風性腎病的患者例數分別是8、1、10、1、6、2例；參照組患者中男女比例是17：11，最大年齡是72歲，最小年齡是21歲，中位年齡為（42.03±5.21）歲，患有原發性慢性腎小球腎炎、多囊腎、糖尿病腎病、梗阻性腎病、高血壓腎病、痛風性腎病的患者例數分別是7、2、8、2、7、2例。利用統計學分析辦法將兩組患者的各項臨床資料（患者性別、患者年齡、具體病情變化等）進行組間數據對比分析，差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
在參照組患者治療過程中應用血液透析：利用費森尤斯F6透析器給予患者血液透析。在研究組患者治療過程中應用血液透析濾過：利用費森尤斯F60透析器給予患者血液透析濾過。給予兩組患者碳酸鹽透析液以及低分子肝素鈣抗凝治療，透析結束后實施益比奧、蔗糖F、葉酸治療，其中益比奧（國藥準字S19980073）用藥劑量是4 000 U/次，給藥2次/周，給藥方法是靜脈注射；蔗糖鐵（國藥準字H20057617）用藥劑量是100 mg，將其溶于100 mL生理鹽水后給予患者緩慢靜滴治療，用藥次數是2次/周；葉酸（國藥準字H10970079）用藥劑量是10 mg/次，3次/d，用藥方法是口服。給予患者促紅細胞生成素、鐵劑治療。
1.3 統計方法
利用SPSS 19.0統計學軟件對該次參與探究的56例慢性腎衰竭合并貧血患者所有臨床數據進行深入分析，利用均數±標準差（x±s）的形式表示兩組患者Hb、HCT、Sf、hs-CRP對比結果，經t檢驗，P
2 結果
對比兩組患者治療前Hb、HCT、Sf、hs-CRP可發現差異無統計學意義（P>0.05）；對比兩組患者經過不同濾過方式得出的組間數據發現差異有統計學意義（P
3 討論
慢性腎衰竭是臨床上發病率較高的疾病，臨床表現之一是腎性貧血，病情較為復雜，可對骨髓紅細胞生成的糖蛋白激素起到刺激作用的是促紅細胞生成素[3]，主要由患者腎臟產生，據相關性文獻報道，促紅細胞生成素減少可造成腎性貧血，可嚴重影響患者的生命健康和促使患者生活質量嚴重下降。
慢性腎衰竭患者出現貧血癥狀的主要因素是：促紅細胞生成素生成相對或者絕對不足[4]；尿毒癥毒素對血細胞的破壞促使患者紅細胞的壽命顯著縮短；患者血液中存在著一些紅細胞生長的抑制因子。慢性腎衰竭患者的臨床特點是相對鐵缺乏以及需要大量血清合成血紅蛋白，從網狀內皮細胞中釋放鐵含量明顯低于患者正常需求量[5]，缺鐵作為血液透析患者的第2誘因會導致患者病情進一步加重，臨床上主要應用大量促紅細胞生成素以及鐵劑給予貧血患者有效治療，但是血紅蛋白仍然難以達到患者的正常需求量，因此，臨床上通過給予慢性腎衰竭合并貧血患者維持性血液透析來有效控制患者病情。
血液透析過程中應用的透析膜孔徑較小且在有效清除小分子毒素時主要通過彌散作用，在透析過程中應用的濾器膜材料一般為纖維素衍生物，臨床特點是低通量以及生物相容性差，臨床療效并不十分理想；血液透析濾過采用了彌散原理和對流原理，可對小分子、中分子以及大分子物質進行有效清除并使用合成膜材料作為濾器膜，臨床特點是高通量以及膜孔徑大、生物相容性較好且臨床療效較高[6]，另外，該濾器膜還具有轉運系數和超濾系數等比較大的臨床特點，在臨床上的應用范圍較為廣泛。
據相關性文獻報道[7]，給予慢性腎衰竭合并貧血患者促紅細胞生成素以及鐵劑治療可顯著改善患者的貧血癥狀，分析其原因是：尿毒癥患者血液中存在的毒性物質可對骨髓紅系的增殖以及血紅蛋白的合成起到顯著抑制作用且可促使紅細胞壽命進一步縮短，血液透析濾過可利用彌散作用以及對流清除作用將更多的中分子物質進行有效清除，而血液透析清除過程中主要以小分子物質為主。該次探究中，研究組患者的治療12周后的Hb、HCT、Sf、hs-CRP分別是（100.3±6.3）g/L、（32.5±2.5）%、（134.2±14.5）μg/L、（8.1±3.1）mg/L，均顯著性更優于參照組。將該次探究結果對比馮錦紅等[8]研究結果可發現存在一致性，馮錦紅等研究中患者治療12周后的Hb、HCT、Sf、hs-CRP分別是（100.2±9.1）g/L、（32.6±3.5）%、（134.8±14.7）μg/L、（8.2±4.0）mg/L。以上數據充分說明了血液透析濾過的消除毒性物質能力顯著性更優于血液透析，更有利于將紅細胞的壽命進行進一步延長；腎臟性疾病的致病原因一般是免疫功能紊亂，可出現炎性因子異常表現且給予患者長期血液凈化治療后會導致患者炎性反應進展成倍加重，對患者的營養狀態和血管狀態均造成嚴重不良影響。
綜上所述，在給予慢性腎衰竭合并貧血患者相同貧血藥物治療下，給予慢性腎衰竭合并貧血患者血液透析濾過可以顯著改善患者的貧血癥狀，值得臨床借鑒。
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對照組分別為（165.5±6.2）、（88.0±6.9）mm Hg；治療后， 兩組患者收縮壓和舒張壓值低于治療前， 且試驗組低于對照組， 差異有統計學意義（P
【關鍵詞】 血液透析；血液灌流；維持性血液透析；頑固性高血壓
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.18.020
頑固性高血壓在維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis， MHD）人群中普遍存在， 其占比幾乎達到90%， 在充分透析、達到干體重， 聯合足量降壓藥物治療的基礎上， 仍有部分患者的血壓不能被有效控制[1]。而高血壓與左心室肥大（LeftVentricular hypertrophy， LVH ）密切相關， 是缺血性心臟病（如心絞痛、心肌梗死等）、心律失常、心功能衰竭及猝死等心血管事件的最重要危險因素之一， 高血壓導致了MHD患者心血管事件發病率的增高， 從而增加了患者的死亡率[2， 3]。通過臨床實踐及觀察， 作者認為血液透析聯合血液灌流對MHD患者頑固性高血壓控制作用良好， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年11月～2016年10月本科治療的MHD合并頑固性高血壓患者40例， 其中男24例， 女16例，
年齡24～73歲， 平均年齡（54.2±7.2）歲；原發病：慢性腎炎13例， 糖尿病腎病12例， 良性小勇魴隕鲇不癥8例， 多囊腎4例， 痛風性腎病2例， 間質性腎炎1例。排除標準：嚴重心臟、肝臟疾病及其他嚴重慢性病， 嚴重感染。均規律透析>3個月， 透析3次/周， 透析4 h/次， 均達到干體重， 使用三聯或以上足量降壓藥， 仍有持續性高血壓。經血壓監測， 收縮壓為180～210 mm Hg， 舒張壓為90～120 mm Hg。將患者隨機分為試驗組和對照組， 各20例。
1. 2 方法
1. 2. 1 對照組 給予常規血液透析治療， 3次/周， 4 h/次， 透析中每小時測量并記錄血壓， 患者每天服用三聯或以上足量降壓藥。
1. 2. 2 試驗組 在常規3次/周透析基礎上每2周聯合1次血液灌流。治療使用德國Fresenius公司的4008S透析機， 透析器為該公司的FX-8， 透析液為黃驊思創的成品碳酸氫鹽透析液， 灌流器為珠海健帆公司的HA-130樹脂灌流器， 血液灌流器串聯于透析器前， 用5%葡萄糖注射液及加入肝素的0.9%氯化鈉注射液持續沖洗灌流器及管路， 以動靜脈內瘺或中心靜脈置管為血流通路， 血流量為230 ml/min， 普通肝素抗凝， 灌流時間為2 h/次， 此時灌流器吸附達到飽和， 取下灌流器后繼續透析至4 h結束。
1. 3 觀察指標 治療6個月后， 比較兩組血壓值。
1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗。P
2 結果
治療前， 試驗組收縮壓和舒張壓分別為（186.1±8.0）、（96.0±
6.9）mm Hg， 對照組分別為（185.9±8.1）、（95.5±7.7）mm Hg；
治療后試驗組收縮壓和舒張壓分別為（141.0±5.9）、（78.1± 6.5）mm Hg， 對照組分別為（165.5±6.2）、（88.0±6.9）mm Hg；治療后， 兩組患者收縮壓和舒張壓值低于治療前， 且試驗組低于對照組， 差異有統計學意義（P
3 討論
據統計， 我國透析患者心血管疾病（CardioVascular diseases， CVD）的死亡率高達47%， 是導致慢性腎衰竭患者死亡的首要原因[4]。高血壓作為MHD患者最常見的并發癥， 可以引起或加重患者CVD的發生， 嚴重影響預后。MHD患者高血壓主要發生機制為水、鈉潴留導致的血容量增加、腎素-血管緊張素系統（rennin-angiotensin system， RAS）的激活、交感神經活性增強等因素[5]。其中， 水、鈉潴留致血容量增加是MHD高血壓最重要的原因。根據臨床觀察發現， 在經過充分的透析超濾， 達到干體重后， 大部分患者的血壓相對容易控制， 但是仍有近15%的患者血壓無法獲得完全、有效的控制， 表現為頑固性高血壓， 此種情況則考慮與RAS的異常激活有關[6]。在透析治療時， 伴隨超濾的進行， 有效循環血量逐漸下降， 腎動脈灌注壓亦隨之下降， 從而刺激入球小動脈的球旁細胞合成、分泌腎素增加， RAS活性升高， 外周血管阻力增加， 引起血管收縮和血壓升高；與此同時， 血流加速損傷了血管的內皮細胞， 增加了內皮素等縮血管物質的合成、釋放， 腎臟的血液供應進一步減少， 腎臟缺血、缺氧加重， 腎素和血管緊張素繼續分泌增多， 而血管緊張素Ⅱ是RAS中最重要的效應分子， 可以收縮入球小動脈減少腎血流量， 減少腎間質壓力， 導致排鈉排水減少， 還直接作用于腎小管多個節段促進水鈉重吸收， 從而又使血壓進一步升高[7-9]。
目前， 臨床上常規的血液透析治療能夠通過彌散作用有效清除小分子毒素以及多余的水分， 糾正酸中毒及離子紊亂。而血液灌流利用合成樹脂的吸附原理， 通過灌流器吸附面積大、吸附速率快、生物相容性好等優點， 有效清除血液透析不能清除或極少清除的中、大分子物質， 如可以引起頑固性高血壓的腎素、血管緊張素等。
近年來有學者[10]通過觀察血液透析聯合血液灌流治療對MHD患者左心功能的影響發現：聯合能治療有效的清除中大分子毒素可以改善左心室的結構和功能， 可以減輕MHD患者的LVH。結合相關實驗證據以及作者的體會認為：中長期的、保證適當頻率的血液透析與血液灌流的聯合治療， 能夠使兩種治療方式各自發揮所長， 清除不同分子量的毒性物質， 維持患者的水、電解質及酸堿平衡， 保證了內環境的穩定， 對于以頑固性高血壓為代表的各種長期血液透析并發癥有較好療效， 減少了CVD的發生， 降低了MHD患者死亡率， 提高生活質量， 有助于患者回歸社會。該方法安全、簡便、有效， 有利于臨床應用， 值得推廣。
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[關鍵詞]血液透析；血液灌流；聯合治療；微炎性因子；鈣磷代謝
[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（c）-0047-03
[Abstract]Objective To investigate the effect of of hemodialysis combined with hemoperfusion on micro inflammatory factor and calcium phosphorus metabolism in long-term hemodialysis patients.Methods From January 2015 to February 2017，82 cases of long-term hemodialysis patients in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the study group，41 cases in each group.The control group was given hemodialysis treatment，the study group was treated with hemodialysis and hemoperfusion combined treatment.The levels of micro inflammatory factors and metabolism of calcium and phosphorus in the two groups were compared.Results After treatment，the micro inflammatory factors （hs-CRP，Hb，Alb，TC） and the level of calcium and phosphorus metabolism （calcium， phosphorus） in the study group were significantly improved，and which was better than that in the control group，with significant difference （P
[Key words]Hemodialysis；Hemoperfusion；Combined therapy；Inflammatory factor；Calcium and phosphorus metabolism
血液透析是目前急慢性I功能衰竭患者腎臟替代治療最常見的方式之一[1]，但長期血液透析患者機體多存在一定程度的微炎性癥狀，若不及時處理，不僅會導致其鈣磷代謝紊亂，而且還會增加相關并發癥的發生概率[2]。鑒于此，為改善長期血液透析患者的微炎性癥狀及鈣磷代謝水平，本研究就血液透析與血液灌流聯合治療對長期血液透析患者微炎性因子和鈣磷代謝的作用進行研究分析，以期為臨床治療提供參考依據，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2015年1月～2017年2月我院收治的82例長期血液透析患者，隨機分為對照組與研究組，各41例。對照組中，男性24例（58.54%），女性17例（41.46%）；年齡32～68歲，平均（46.36±7.10）歲；血液透析時間3～10年，平均（5.72±1.44）年；學歷：高中及以上15例（36.59%），高中以下26例（63.41%）。研究組中，男性22例（53.66%），女性19例（46.34%）；年齡31～70歲，平均（46.63±6.89）歲；血液透析時間3～10年，平均（5.66±1.37）年；學歷：高中及以上16例（39.02%），高中以下25例（60.98%）。兩組的性別、年齡、透析時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2入選及排除標準
1.2.1入選標準 ①長期需要血液透析治療維持生命；②病情穩定，既往3個月內無出血史和輸血史；③無相關禁忌證；④依從性較高，謹遵醫囑；⑤經醫院醫學倫理委員會批準通過；⑥患者自愿簽署知情同意書。
1.2.2排除標準 ①合并感染疾病者；②心、肝等重要臟器功能不全；③自身免疫系統疾病者；④惡性腫瘤者；⑤認知障礙，或無法正常交流者。
1.3治療方法
1.3.1對照組 采用血液透析治療，具體方法為：使用碳酸氫鹽[B.Braun Medical Industries Sdn.Bhd，批準文號：國食藥監械（進）字2005第3450438號]進行常規血液透析治療，透析的血流量設為200～260 ml/min，透析溶液的流量設為500 ml/min，血液通路為自體動靜脈內瘺。2～3次/周，4 h/次。
1.3.2研究組 采用血液透析與血液灌流聯合治療，具體方法為：①血液透析治療與對照組相同；②使用500 ml生理鹽水（哈藥集團制藥六廠，國藥準字H230 21394）對患者的灌流器及其管路進行沖洗（沖洗的同r進行排氣），隨后再用2000 ml的肝素（東營天東制藥有限公司，國藥準字H20058187）生理鹽水進行30 min的閉路循環，并用500 ml生理鹽水排盡管路上的肝素。值得注意的是，先給予2 h的血液透析和血液灌流治療，血流量設為150～200 ml/min，2 h后取下血流灌流器，再維持2 h的血液透析，血液透析的流量設為200～260 ml/min，每次共計治療4 h。
1.4觀察指標
所有患者均在治療前及治療后3個月晨起空腹抽血送檢，微炎性因子指標檢測主要包括：采用速率散射比濁法測定超敏C-反應蛋白（hs-CRP）；采用氰化高鐵血紅蛋白法測定血紅蛋白（Hb）；采用免疫雙擴散法測定血漿白蛋白（Alb）；采用酶分析法測定總膽固醇（TC）[3]。鈣磷代謝指標檢測主要包括：采用絡合滴定法測定血鈣水平；采用酶法測定血磷水平[4]。所有試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。
1.5統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1兩組治療前后微炎性因子的比較
兩組治療前的hs-CRP、Hb、Alb、TC水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組治療后的hs-CRP、Hb、Alb、TC水平與同組治療前比較，差異有統計學意義（P
2.2兩組治療前后鈣磷代謝的比較
兩組治療前的血鈣、血磷水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組治療前后的血鈣、血磷水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組治療后的血鈣、血磷水平優于治療前及對照組治療后，差異有統計學意義（P
3討論
透析是利用小分子經過半透膜擴散到水（或緩沖液）的原理，從而將小分子與生物大分子分離的一種技術，透析療法就是通過這個原理，將患者體液內的成分（溶質或水分）通過半透膜排出體外的治療方法。血液透析是將患者體內血液引流至體外，再經過透析器彌散/對流，以進行物質交換或濾過，從而清除體內的代謝廢物或毒性物質或過多的水分，維持電解質和酸堿平衡，最后再將經過凈化的血液輸回至患者體內，以達到治療目的。現階段，血液透析因其簡便易行、安全有效、費用低廉等特點而成為急、慢性腎功能衰竭患者常見的治療方法及長期維持生命的首選方案[5-6]，從而在臨床上得到廣泛應用。
然而在臨床實際使用中發現，長期血液透析患者都存在不同程度的微炎性癥狀[7]，雖說短期內并無大礙，但長此以往，這些微炎性癥狀就會使血液透析患者并發一些嚴重的并發癥[8-9]，從而嚴重影響其治療效果及預后健康。為進一步提高長期血液透析患者的治療效果，促進其預后，本研究采用血液透析與血液灌流對其進行聯合治療，也就是在血液透析的基礎上聯合血液灌流進行治療，通過穿刺等方法將患者的血液從體內引出進行體外循環，再利用體外循環灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源和內源性毒物、藥物以及代謝產物，從而達到血液凈化的目的。結果顯示，治療后，研究組的微炎性因子hs-CRP明顯下降，Hb、Alb水平明顯上升，TC水平明顯下降，血鈣水平有所上升，血磷水平明顯下降，與對照組比較，差異有統計學意義（P0.05），而本研究血鈣水平治療前后有明顯差異（P
眾所周知，C-反應蛋白（CRP）在正常人中的含量水平是微乎其微的[14-15]，一旦人體某部位受損或發生炎癥時，CRP含量就會明顯增多。而Hs-CRP作為血漿濃度快速升高最重要且最敏感的急性期CRP，其含量與炎癥的發生、嚴重程度及預后均緊密相關[16]；而血液透析卻對Hs-CRP、TC等因子的清除效果不夠理想，因此必須與血液灌流進行聯合治療，方能有效清除毒性物質，提高Hb、Alb濃度，從而控制炎癥反應，維持內環境穩定，改善患者營養狀態。此外，本治療方案還有助于改善患者血鈣、血磷代謝水平，從而糾正鈣磷代謝紊亂，有利于控制高磷血癥的發生，這對于促進患者預后均具有十分重要的臨床意義。
綜上所述，采用血液透析與血液灌流對長期血液透析患者進行聯合治療，可有效改善患者的微炎性癥狀，維持鈣磷代謝平衡，從而使患者獲益更多，能夠促進其預后健康。
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【關鍵詞】血液透析；眼壓；失衡綜合征
【中圖分類號】R770.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）04-0459-01
透析失衡綜合征是血液透析患者常見并發癥，患者常會有頭痛、乏力、煩躁、惡心、嘔吐、血壓升高、視力模糊等癥狀。常出現在每次透析結束前或之后不久，發生率3.4～20.0%[1]。透析失衡綜合征發生機制尚存爭議，最近研究表明，透析失衡的分子基礎可能與腦組織中水通道和尿素載體改變有關。現在認為透析失衡綜合征是由于透析導致的腦水腫而引起的神經系統興奮性異常的一系列臨床表現，其發生主要與透析前后血尿素氮和滲透壓改變程度和速率相關。慢性腎功能衰竭的患者在血液透析過程中尤其在透析結束后常出現眼痛，頭痛，眼脹，部分患者視物不清甚至虹視[2]。
1 資料與方法
我項目選擇200例血液透析患者進行眼壓觀察，采用日機裝DB-27、 費森尤斯4008s型透析機，F-16、F-14透析器。其中充分透析患者152例，每周透析3次，每次4小時。不充分透析患者48例，每周透析1-2次，每次4小時。透析液流量500 ml/min，血流量 250ml/min 。在透析前及透析結束后以非接觸眼壓計測量雙眼眼壓，每眼測量3次，取平均值。根據患者失衡綜合征嚴重程度做好分級。
2 結果
1）充分透析組透析前平均眼壓：（13.34±1.50）mmHg，透析后平均眼壓（16.81±1.60）透析后眼壓高于透析前（P
2）不充分透析組透析前平均眼壓：（ 13.68±0.95）mmHg，透析后平均眼壓（19.61±0.78）mmHg透析后眼壓高于透析前（P
3 討論
參考文獻：
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【關鍵詞】血液透析；護理；對策
血液透析為當前使用的最為廣泛和普遍的一種血液凈化方法，其主要特點有：（1）技術含量較高。血液透析要求精確的儀器，如血液透析儀進行檢測和透析，對血液中一些非常規的檢測需較高的檢測技術。（2）專科性較強。現在每家醫院（三甲以上）基本上都設立了獨立的血液透析中心，獨立于其他科室，這說明血液透析專科性較強。（3）風險性較大。血液透析所使用的血液透析機存在著不確定的風險性。
1資料與方法
1.1 一般資料對我院的854例血液透析患者（包括各種急慢性腎功能衰竭以及部分藥物中毒者）進行回顧性分析，一共作了854次透析。具體患者資料為：男性患者532例，女性患者為322例，年齡范圍為18―82歲。在各個年齡段，急性腎衰病例數、慢性腎衰病例數以及藥物中毒病例數為：（1）18―30歲：82例；（2)30―50歲：184例；（3）50―70歲：233例；（4）70歲以上：355例。
1.2 方法
1.2.1 危險源的識別危險源的識別是在已確認危險源的前提下進行的一個特定性過程，其實質是找出在血液透析過程中是否會產生排斥反應、組織中存在的人的不安全行為以及血液透析機的不安全性、外界因素對患者的危害及其在管理護理上的缺陷。危險源的識別是較為復雜的血液透析前期工作，它不僅需要收集各類可能在血液透析過程中出現的異常現象，而且還要查閱血液透析的相關標準，從中找出有不符合的危險源。總的來說，危險源識別主要包括醫護人員的健康與安全、患者安全、環境安全以及機械設備安全等方面。
1.2.2 風險評估在對患者進行上述危險源識別后，就需以識別的危險源為基礎資料進行風險評估。風險評估流程為：（1）風險評估方法確立：查閱相關專業書籍及法律法規，查找透析過程中常見護理安全事故原因，并組織科室護士進行深入討論與交流，調查研究患者既往發生過的護理安全事件以及潛在的不安全因素。（2）風險因素分析：護理風險因素包括四個方面，即護理、透析機操作、護理意外事件以及突發事件處理不當。風險評估最終目的就是對護理風險因素進行分析。上述又可以分成兩個大的方面，即人為因素及系統因素。人為因素包括護理人員的風險意識以及抗風險的能力，另外，患者不遵醫行為也是構成護理風險的主要因素，如透析間期不注意控制水分攝入造成水潴留過多，透析當日注射胰島素等；系統因素主要來源于透析機可能出現的一切問題、管理機制上的不完善以及監控制度的不科學等方面。
2風險護理管理對策
2.1加強經常性措施，提高護理人員的風險防范意識積極開展各項學習活動，如組織透析室的全體護理人員進行《護理文件書寫條例》、《醫療事故處理條例》的深入學習和交流，定期地邀請資深專家來我院進行講座以及一些定期的醫學義務護理的社會活動。通過舉行各種活動，不僅鍛煉了護理人員的實踐技能，又在意識或思想層面提高了她們的風險防范意識。
2.2 積極采取有效措施防止血液透析中出現的各種異常現象經過對本院854例血液透析患者回顧性分析，在實際的過程中往往會出現以下幾種異常現象，并提出相應措施：（1）惡心欲嘔吐的策略：血液透析中務必要避免患者產生低血壓，而且在血流量控制時要按照患者自身的情況，如血管粗細以及患者的適應能力等進行血液透析時間的延長。（2）斷電、斷水時的策略：斷電時，透析室應進行雙路供電，定期地對透析機進行維護與保養；斷水時，立即將透析機改為旁路或者單超程序。（3）血液時的感染策略：定期進行空氣細菌的培養，對透析液進行檢測。
3結果
通過上述方法、評估過程以及護理管理對策的實際應用，首先我院透析科室的全體護理人員有了護理風險防范意識以及風險護理管理上的經驗，并將這些管理策略應用于我院透析科的854名患者，患者無論在心理上還是在身體健康方面都取得了較大地好轉，而且護理缺陷完全減少（由往常的12例減少至1例），且護理滿意度也由原來的89.9%上升至現在的99.5%。
4討論
血液透析是一門專科性、技術性以及風險性較強的醫療工作，護理人員的工作也起著舉足輕重之作用，對患者進行科學的護理管理尤其是風險護理管理，是需要專科性的知識、技能以及強烈的責任心的。因此，實施風險管理，必須抓住“以人為本”的理念。血液透析是一門技術性、專業性、責任性很強的工作，只有我們不斷完善各項管理機制和工作流程，提高自身理論水平和風險意識，繼續探索出更好的防范對策，才能降低血液透析過程中的護理風險，為患者提供優質、安全、高效的護理服務。
參考文獻
[1]周志紅，周煥芝，肖威.透析機應用中的醫療風險管理[J].中國臨床醫學，2008（6）.
關鍵詞：血液透析；低血壓；臨床護理
血液透析相關性低血壓是血液透析最常見急性并發癥之一，盡管血液凈化技術得到很大發展，但血液透析相關性低血壓的發生率依然很高，約為20%～50%，國內有學者報道其發生率高達50%～70%。血液透析相關性低血壓不僅引起頭疼、虛脫、惡心、嘔吐、腹痛肌肉痙攣等不適，還可能降低透析充分性，有的患者因不能耐受而終止透析，從而影響患者的透析效果及生活質量。密切觀察患者生命體征變化是及時發現低血壓的關鍵，現將我科2007年6月～2012年10月60例患者透析中低血壓的護理體會總結如下：
1、資料與方法
1.1 一般資料 2007年6月～2012年10月在我院維持性透析患者60例，其中，男41例，女19例；年齡25～82歲，平均52歲；慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病20例，高血壓病7例，痛風病3例，一般每周3次規律性血液透析，每次4小時，血透時間超過半年。經處理54例低血壓恢復正常繼續血透，6例低血壓終止血透，下機后血壓恢復正常，無一例死亡。
1.2 原因討論與分析
1.2.1 血容量快速大量減少引起低血壓透析期間患者體重增加過多，干體重評估不準確，超濾速率過快，超濾過多，血管再充盈時間不足，導致有效容量不足，血壓降低。脫水量與脫水率：脫水總量過多或脫水速率過快，使超濾率大于毛細血管再充盈率，有效循環血容量不足，致使血壓下降。
1.2.2 透析液溫度過高和鈉溶度過低透析液溫度高皮膚肌肉等血管反射性廣張，外周血管阻力下降，引起低血壓。使用了低于血漿鈉溶度的透析液，導致血漿滲透壓明顯降低，有效循環血量減少，引起低血壓。
透析膜生物相容性：生物相容性差的透析器能激活補體，產生血管活性物質，使內源性縮/舒血管物質失衡，導致血壓不穩定。
1.2.3 透析中進食，使胃腸血管廣張，導致血壓下降。
透析液中鈉濃度過低及溫度偏高：高鈉增加血漿鈉濃度，提高血漿滲透壓圓，改善血管再充盈；低溫透析35.5℃時外用血管阻力增加，血漿去甲腎上腺素水平升高，心肌收縮力增強，血壓穩定。
1.2.4 低蛋白血癥，貧血，糖尿病，蛋白質攝入過少的患者。
心臟功能異常：尿毒癥患者都存在不同程度的心功能減退。有資料顯示，長期透析患者存在不同程度的心功能不全，特別是舒張能力下降 [3]。
1.2.5 透析前使用長效降壓藥，在透析中服用大劑量或快速降壓藥。
1.2.6 透析膜的生物相容性：生物相容性差的透析膜可激活補體產生血管活性物質，使內源性舒血管物質失衡，導致血壓下降。
透析過程中進餐：進餐會使各種消化液分泌旺盛，消化系統血管床擴張，血量重新分布于消化系統，使外周體循環血量減少，致使血壓下降。
1.2.7 自主神經功能混亂：表現為超濾后期交感神經張力的反常降低，由于自主神經調節障礙，外周血管對交感神經刺激反應減弱，使外周血管阻力下降，誘發或加重透析低血壓。
營養不良及貧血：血清白蛋白、血紅蛋白下降，血漿膠體滲透壓下降，容易導致血壓下降。
1.3 護理
1.3.1 密切觀察患者病情變化，護士應注意觀察低血壓先兆，如頭昏、出汗、聲音嘶啞、視物模糊、腹痛、便意、肌肉痙攣、表情淡漠、打哈欠、耳鳴、心悸、背部發酸發沉等 [4] 及早采取干預措施，可以減少透析患者詆血壓的發生率。尤其對于糖尿病、嚴重營養不良、貧血、心功能不全、透析期間體重增長超過6%干體重等患者應提高警惕。
1.3.2 透析性低血壓的緊急處理出現低血壓癥狀時，立即使患者取頭低平臥位，暫停超濾，降低血流量，同時靜脈推注高滲溶液（50%葡萄糖溶液40 ml或10%氯化鈉溶液10 ml）或輸入生理鹽水100～200 ml，血壓回升恢復平穩后再繼續進行透析，并減慢超濾速度。
1.3.3 準確評估干體重血液透析患者的干體重就是指身體無多余水分潴留，同時又不缺水時的體重，是透析治療結束時希望達到的理想體重。根據患者一般行走有無氣短、呼吸困難，面部及下肢有無水腫，血壓是否穩定來判斷是否達到干體重。透析患者的干體重會有變化，透析后隨著患者食欲改善、攝入營養及熱量增加，干體重會逐漸增加，反之，干體重也會下降。因此透析時應定期修正干體重。
1.3.4 使用生物相容性好的透析器積極防治首次使用綜合征，透析器要充分預沖，速度要慢，80～100 ml/min。
1.3.5 改變透析模式采用血液透析濾過或調鈉透析（透析開始時透析液鈉濃度為145～155 mmol/L，在透析結束前0.5 h，將透析液鈉濃度降140mmol/L），降低透析液溫度（低溫透析：35.5～36℃）。
1.3.6 合理使用降壓藥對于高血壓患者，應正確指導降壓藥的應用。透析當日應停用或減量服用長效降壓藥和血管擴張劑。
1.3.7 合理安排進餐在透析過程中進餐，時間最好在血透開始時1～2 h內，避免進餐過多過快。因為在此時間內進餐，透析清除的溶質和水分只占預期目標的20%～40%，即使流向消化系統的血流量增加，對外周有效循環血量的影響也較小，不致引起血壓下降。另外，進餐后還有3～4 h的透析，這段時間不但可以清除此次進餐的部分水分和毒素，而且進餐后水分和營養物質的吸收還起到補充血容量，穩定血壓的作用。但是，對于血壓低于110/60 mmHg時，需勸導患者不要在透析過程中進餐。
1.3.8 加強對患者的健康教育幫助患者建立有益健康的生活習慣，認識干體重的重要性，透析間期嚴格控制水分、限制鹽的攝入，補充優質蛋白、必需氨基酸、維生素等，改善營養。
1.3.9 含服人參片對于基礎血壓較低的患者，透析開始可含服人參片，人參對不正常的血壓具有調整作用，人參皂甙對心臟血流動力學有良好的保護作用，具有增加心輸出量，增加血氧含量，改善心肌供氧 [5]。
2、結果
78例血液透析患者均經采取相應護理及對癥治療后繼續完成透析治療。無不良反應發生。
3、結論
透析性低血壓是多因素綜合作用的結果。對于經常發生低血壓的患者，護士應采取個體化透析，并注意觀察低血壓先兆，及早采取干預措施，可以減少透析患者低血壓的發生率。
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【關鍵詞】 維持性血液透析 并發癥
血液透析是各種終末期腎臟病患者維持生命的治療方法之一。但進入透析后各種并發癥相對較多，存活率低，風險大。本文對我院進行維持性血液透析治療的患者常見并發癥進行分析，報道如下。
1 資料和方法
1.1一般資料 本組89例均為我院維持性血液透析患者，年齡18～65歲，男42例，女47例。
1.2方法 血管通路：所有患者都先行中心靜脈置管，血管條件成熟后行血管內瘺手術，難以建立血管內瘺的患者行長期頸內靜脈置管。所有患者均采用碳酸鹽血液透析，每周2—3次，每次4h，血流量為150—250ml／min，對于心血管不穩定患者開始150ml／min，待穩定后可逐漸將血流速提至250ml／min，透析液流速為500ml／min。肝素用量有個體差異，一般首次劑量為0.5 mg／kg體重，有出血傾向者減少肝素用量或用低分子肝素抗凝，有出血者選用無肝素透析。
2 結果（易發生的并發癥及預防措施）
2.1 高血壓 血液透析患者約有50—80%患有高血壓，分為透析間期高血壓及透析中的高血壓。我院50例透析患者血壓升高，經過積極的飲食方式改善、藥物控制、改變血液凈化方式等有37例血壓降至正常，有13例患者在透析過程中血壓仍較高，治療效果不佳。（1）原因。透析間期高血壓往往和患者的容量負荷過重有關；透析過程高血壓和血管張力增加或心肌收縮力加強有關。以下因素可引起透析中的高血壓：①透析脫水使血液中某些縮血管物質濃度增加；②降壓藥物的清除；③低鉀或無鉀透析液可直接引起血管張力增加；④高鈣透析液；⑤失衡綜合癥；⑥硬水綜合癥以及EPO的副作用等等。（2）預防。
透析時調節透析液適當的鈉鈣鉀濃度；控制透析間期體重過度增長，避免脫水速度過快；透析時避免輸入高張溶液及膠體溶液；注意HD對降壓藥物的影響，按透析時對藥物的清除情況及時調整用藥方案；透析中高血壓可予以舌下含服硝苯地平片或卡托普利，必要時予以靜脈應用降壓藥以防發生心腦血管病。
2.2低血壓 低血壓是HD中主要并發癥之一，發生率為20—30％，且不易控制。（1）原因。①血容量過度下降；②血管張力下降；③透析過程中心臟收縮和舒張功能異常；④使用生物相容差的透析器可以激活補體，使白細胞粘附在肺毛細血管床上，造成低氧血癥，也使血壓下降。（2）預防。應用低溫或高鈉透析液，延長透析時間；選用生物相容性較好的透析器，有心肺疾患者常規吸氧；改善貧血，有嚴重低蛋白血癥者在透析中輸入血漿、白蛋白或706代血漿等膠體溶液，維持血漿膠體滲透壓；對心源性低血壓者可予以強心藥物和升壓藥物；改換透析模式或應用血管活性藥物，以減少低血壓的發生。
2.3心律失常 心律失常的發生率大約10％，其中室性心律失常2例，竇性心動過速4例，竇性心動過緩2例。（1）原因。發生心律失常的原因是多方面的，透析過程中急性液體、電解質和酸堿平衡變化是心律失常的重要原因。（2）預防。終末期腎病患者易合并高血鉀，無尿者平時禁用含鉀高的食物；但注意檢測血鉀，低鉀時易出現房性及室性心律失常；選擇適宜鈣濃度的透析液，血鈣過低可引起Q-T間期過長，血鈣過高可引起異位搏動；積極糾正酸中毒。
2.4肌肉痙攣 （1）原因。透析過程中肌肉痙攣發生率約20%。主要原因是：①低血壓；②超濾過多，低于干體重；③使用低鈉透析液。（2）預防。對于經常發生痙攣者要考慮是否調整干體重。高張溶液可使水從周圍組織中轉移到血管腔中，幫助維持容量，但由于高張鹽水能導致患者透析后口渴，所以治療非糖尿病患者的肌肉痙攣時更適于使用高張糖。
2.5惡心嘔吐 常規透析患者約10—15%發生惡心和嘔吐。（1）原因。低血壓、失衡綜合癥早期、透析器反應、胃腸疾病或是腦出血及蛛網膜下腔出血的先兆癥狀。（2）預防。適當超濾，避免透析中低血壓，必要時降低血流量延長透析時間及時處理原發病因，必要時補充生理鹽水或高滲鹽水或用止吐劑。
總之，只要積極預防，去除病因，充分進行透析，患者的透析并發癥就可以得到有效控制。
參 考 文 獻
[1]葉任高，李幼姬，劉冠賢.臨床腎臟病學，第2版.人民衛生出版社，2007，8:666—670.
[2]王海燕.腎臟病學，第3版.人民衛生出版社，2008，9:2026—2030.
[關鍵詞] 血液透析; 低血壓; 護理
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-154-01
1 臨床資料 我院2008年1月―2010年6月行血液透析的患者共有10500例次，發生低血壓2350次，其中男性1465次，女性885次。以2008年1月―12月在我院血透室進行血液透析的病人為對照組，血液透析4200例次，發生低血壓1351次；以 2009年1月―2010年6月的病人為觀察組，血液透析6300例次，發生低血壓999例次。治療時間6個月―8年，年齡21歲―80歲，維持透析時間為4小時，間期體重增加2.0―5.0kg。所有患者進行有規律的碳酸氫鹽透析治療。
2 護理 兩組患者都按常規護理，觀察組在此基礎上實施以下干預措施。
2.1 控制超濾率 防止脫水過快過量，可先單純超濾30min，超濾量1.0kg。然后序貫血液透析，體重增加過多可增加透析次數。透析期間體重的增長少于1kg/d或者不超過干體重的3%―5%[1]，是預防透析中低血壓的關鍵。
2.2 改變透析模式 經常發生透析低血壓的患者,可采用高鈉透析(設置透析液鈉濃度為145―150mmol/ L, 透析結束前 30min為 140mmol/L)[2] （避免高鈉引起口渴多飲水，導致透析期間體重增加）；或低溫透析 (溫度設置在 35.5℃)，并觀察有無發冷、寒戰等反應。
2.3 透析進餐指導 囑患者透析前進碳水化合物、優質蛋白質，防止過早饑餓或者低血壓。
2.4 合理應用降壓藥 透析前囑病人停服降壓藥或減少藥量。
3 結果 兩組患者護理干預前后血壓變化見表1。
表1 兩組病人發生低血壓比較情況
注：采用x2檢驗 兩組病人低血壓發生率比較，x2=3.85P
4 討論
4.1 透析中超濾量過多，超過干體重時，或透析間體重增長過多，由于必須排出體內較多水分，引起血漿容量相對不足，很容易引起低血壓。在透析治療中后期，超濾率過高，超過了組織間液對血漿的再充盈率，致血容量減少，出現低血壓。在透析前要準確評估并設置合理干體重，向患者講解透析間期體重控制的重要性，嚴格限制水的攝入，以免脫水過多引起低血壓。
4.2 透析液鈉濃度過低，血漿滲透壓大幅度下降，導致細胞外滲透梯度差，水分從血管內轉移到組織間隙和細胞內，引起血容量少，發生低血壓。在透析開始時采用高鈉可提高血漿晶體滲透壓，有利于細胞內及組織間隙的水份向血管內轉移，維持血漿容量，有利于血液超濾脫水。在清除血清尿素氮、肌肝的同時，鈉離子濃度也穩定下降，有利于透析中血漿滲透壓的恒定，血管再充盈，減少低血壓的發生。透析液溫度過高(超過 38℃)可使中心血溫升高,皮膚、肌肉等血管反應性擴張,容量血管大量開放,外周血管阻力下降,引起低血壓。
4.3 在血液透析中進餐，使迷走神經興奮性增強，各種消化液大量分泌，消化系統血管大量擴張，消化系統血液含量明顯增加,而有效循環血容量下降 ，體循環充盈壓降低。如果需要在透析過程中進餐，時間最好選在透析前1―2小時內，盡量避免在透析3小時后進餐，以免低血壓發生。
4.4 加強心理護理和和健康教育，在發生低血壓時病人往往會產生焦慮不安和恐懼心理，可在血透前5分鐘通過與病人交談的方式了解病人的心理動態,并向病人介紹低血壓出現時可能伴隨的癥狀及預后,使其心理上有所準備,以克服低血壓發生時的心理障礙。宣傳透析有關知識,準確計算干體重，限制水鈉攝入，增加蛋白質維生素的攝入,減少感染發生。因此，只要我們重視血液透析中低血壓的常見原因，加強血液透析過程監護，采取嚴格控制超濾脫水量，選擇合適的透析模式，健康教育等措施可以減少血液透析低血壓的發生，減少患者的痛苦，使血液透析順利進行，提高血液透析療效，也提高了他們的生活質量。
參考文獻
[1] 趙金霞.血液透析患者低血壓的誘因及預防[J].天津護理，2007，15(60):331-332．
關鍵詞：血液透析；飲食；要點
【中圖分類號】R472【文獻標識碼】C【文章編號】1672-3783（2012）10-0497-01
隨著社會的迅猛發展，人們生活水平極大提高，腎衰竭尿毒癥患者日益增多，腎衰病人進入尿毒癥期后，體內毒素無法排出體外，病人除了進行常規腎替代治療外，飲食控制也是非常必要的一個治療因素，可減少病人透析頻率及減少病人并發癥等。血液透析患者的飲食護理，對病人長期存活及提高生存質量也是非常重要的。
1透析病人飲食的原則
正常情況下腎臟可以調節水份與電解質及酸堿平毒，清除體內廢物及有害物質，促進紅細胞生成，調節血壓，使維生素D活性化（促進鈣質吸收）、然而一旦腎臟受損，其功能不能正常發揮，其功能不能正常發揮，體內代謝產物在腎臟堆積，導致腎臟功能喪失，透析已經成為治療尿毒癥最常見的治療方法，然而隨著透析次數的增多，體內營養物質也會隨著丟失，因此對透析患者來說此時飲食注意事項也是很關鍵的。透析飲食的飲食原則主要有以下幾點：磷――持續高血磷會造成骨質變軟，故應控制磷的攝入；鉀――高血鉀癥是造成心臟驟停的原因，故應對水果及蔬菜進行去鉀處理；熱量――攝取足夠的熱量；水份及鹽分――透析中大量除水將增加心臟循環系統的負擔，但由于中國，尤其北方地區飲食普遍偏咸，加上透析患者體內有害物質的積蓄，造成患者口渴加重，結果經常有兩次透析之間體重增加5Kg以上的情況出現。這樣，透析除水設定也不得不設定在5kg以上，造成體重大增大減，增加心臟循環系統的負擔；蛋白質――攝取適量的優質蛋白，優質蛋白指含有人體所需的氨基酸及組氨酸豐富的高生物價蛋白，例如，蛋、肉類、魚、貝類、牛奶及乳制品等。蛋白質攝入過多引起血尿素氮上升等問題。
2飲食護理要點
2.1提供足夠熱量和蛋白質。血液透析患者熱量攝入要維持在每日125.6kJ～146kJ/kg，蛋白質攝入為每日1.2kg左右，不可少于1.0kg。血透病人透析時有些蛋白質會隨透析液丟失，應增加蛋白質攝入量和優質蛋白的比例，每天攝取1-1.2g/kg，蛋白質要攝入優質蛋白，如蛋清、牛奶、魚肉、瘦肉等，這些蛋白質所含的人體必需氨基酸較多，能有效合成人體所需蛋白質，產生的廢物較少。熱量的攝入并不是一成不變的，要根據患者當然的活動量來進行增減。熱量的供應主要來源于糖和脂肪，其中糖占主要部分。血液透析的患者應盡量攝入植物油，其不飽和脂肪酸：飽和脂肪酸=1：5，可有效降低膽固醇和甘油三酯。
2.2增加維生素的攝入。慢性腎衰可使水溶性維生素發生改變，每一位血液透析的患者，都不免會導致維生素的大量丟失，而維生素的丟失也會引起血鈣濃度降低，使病人鈣、磷及骨骼的代謝功能發生紊亂，所以血透病人要不斷地補充維生素，如維生素B、維生素C，（依照醫囑處方）進食新鮮蔬菜、每餐少量攝取一種水果，也可以以藥物為主。
2.3維持電解質平衡。透析病人應嚴格控制鈉、鉀、磷鹽的攝入。鈉的增加可導致機體水潴留，限制鹽的攝入，可防止透析中出現的并發癥，避免高血壓的發生。每天可進食鈉鹽6克左右，如有嚴重高血壓或水腫，應限制在3克/天。烹調時使用適當的白糖、白醋、蔥、蒜，增加食物的可口性（1g鹽=60ml醬油=5ml黑醋）。低鹽醬油及代用鹽不可食用。另外很多患者僅僅在炒菜過程中減少了鹽，卻忽略了其他高鹽食物，如醬類、醬油、咸菜、海帶等。血透病人血鉀易升高，高血鉀可導致嚴重的心律失常，甚至心跳驟停，應避免高鉀食品，如香蕉（208毫克）、榴蓮（261毫克）、酸木瓜（260毫克）、韭菜（241毫克）、藕（293毫克）、苦苣菜（350毫克）、干小棗（486毫克）、無花果干（898毫克）、桂圓（891毫克）等。
2.4控制水的攝入。由于血液透析患者多數少尿甚至無尿的情況。因此必需控制水的攝入。如果體內水分過多，患者無法排出水分，造成水潴留，會使循環負擔加重。此外，在血液透析中，由于大量的離子被透析出體外，患者體內水分如果比例過高，則會引起低血壓、肌肉痙攣，甚至心律失常。故而，掌握每日進水量是患者和醫護人員需要注意的。最好的計算進水量的方法是根據患者的體重變動，2次透析間期體質量增加應控制在1.5kg以內為宜。測量患者體重時，盡量固定時間，固定衣著，以保證體重測定的準確性。
3心理與飲食的關系
每日進行消毒隔離管理，患者透析完畢后將透析儀器進行消毒和清洗。乙肝病毒患者單獨設立血透室；每日將更換后的床單，被套更換時使用消毒液浸泡30min以上。在血透室內配備合格的洗手設備，擺放專用清潔肥皂，張貼正確規范的洗手步驟。
消毒效果監測室內空氣采用平板沉降法，用直徑9cm普通營養瓊脂培養基平板布放到規定的位置沉降5min采樣，培養檢測細菌總數。物體表面用棉拭采樣法，對采樣棉拭經振蕩洗脫進行活菌計數培養，檢測細菌總數和致病菌。124結果判定標準室內空氣執行Ⅱ環境標準，細菌總數＜200cfu／m3判定合格；物體表面和醫護人員手上細菌總數＜10cfu／cm2；透析液（入口）細菌總數＜200cfu／ml。125統計學處理方法將所得結果錄入SPSS統計學軟件進行數據分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料使用t檢驗，α取005，當P＜005時具有統計學意義。
消毒效果監測結果結果表明，使用紫外線燈管消毒30～60min后，對室內空氣中自然菌清除率為873％；使用循環風空氣凈化器運行60min后，對室內空氣中自然菌清除率為985％。在兩種空氣消毒法消毒條件下，室內環境物體表面及其他消毒對象的消毒效果的保持也存在差別。
醫院內感染率比較經醫院感染監測發現，在2009年仍然采用紫外線消毒期間，血液透析室各部位醫院感染發生率均高于2010年實行循環風凈化器消毒期間。采用循環風凈化法后，病毒性感染和細菌性感染發生率均有所下降。
細菌分離結果經檢測，從該血液凈化室各種消毒對象采集的陽性標本中檢出的主要為條件致病菌，包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和溶血性鏈球菌等，且不同年度檢測出細菌種類沒有明顯差別。
透析后感染一直困擾著長期實施透析治療的病人，透析后感染乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒甚至艾滋病病毒成為血液透析室重點關注對象，但近年來血管導管相關感染也引起了重視。引起血液透析患者醫院感染的原因很多，主要有透析室內環境布局的不合理，功能分布不清晰，透析室內面積較大，室內衛生質量得不到很好控制；其次是血液透析室醫護人員缺乏感染控制基本概念、消毒隔離知識和操作技能，導致衛生消毒和隔離不到位；另外，血液透析室相應管理制度不夠完善，人員職責不清，對感染的定時監測不到位。大量研究證明，血液透析醫院感染具有可控性，嚴格控制室內空氣和環境物體表面衛生質量，加強醫務人員消毒隔離知識和技能培訓，強化無菌操作觀念，嚴格執行透析機和復用透析器的消毒，確保透析液等用水質量等關鍵環節，可以有效降低透析病人感染率。
作者：姚蓮萍汪群單位：浙江省桐廬縣第一人民醫院
