時(shí)間：2023-05-29 17:40:02
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇關(guān)于女性健康的文章，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【中圖分類號(hào)】R396【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515(2011)04-0323-01
常見(jiàn)婦女病是困擾女性健康的多發(fā)病，為了提升我州廣大育齡婦女的生殖健康水平，落實(shí)國(guó)家“三大工程”項(xiàng)目，我州人口計(jì)生委于2005年下發(fā)了《婦女病普查普治五年規(guī)劃》，并把此項(xiàng)工作列入每年的業(yè)務(wù)目標(biāo)考核中，與其他業(yè)務(wù)同安排、同考核。此項(xiàng)工作現(xiàn)已開(kāi)展近五年，年初州人口計(jì)生委出臺(tái)了關(guān)于對(duì)《生殖道感染普查普治五年規(guī)劃》實(shí)施情況進(jìn)行階段性評(píng)估督查的方案。為此，我們對(duì)各縣市就此項(xiàng)工作的開(kāi)展情況進(jìn)行了匯總。結(jié)果表明：“生殖道感染干預(yù)工程”在我州實(shí)施順利，并取得了一定的成效。但是，目前我州已婚育齡婦女的生殖健康狀況仍不容樂(lè)觀，還需加大婦女病防治知識(shí)的宣傳力度，不斷提高廣大婦女自我保健的意識(shí)，全面提高我州廣大育齡婦女生殖健康水平。
1 婦女病基線調(diào)查基本情況
數(shù)據(jù)來(lái)源：全州八縣市計(jì)劃生育服務(wù)站門診登記及雙查數(shù)據(jù)的匯總。
檢查方法：常規(guī)婦檢、白帶常規(guī)檢測(cè)、便攜式或臺(tái)式B超診斷儀、紅外線乳腺掃描儀。
1.1 《婦女病普查普治五年規(guī)劃》出臺(tái)（2005年出臺(tái)）前后各縣市婦女病的發(fā)病及普查情況。
1.1.1 自《婦女病普查普治五年規(guī)劃》出臺(tái)后，全州婦女病普查率呈逐年上升趨勢(shì)?！兑?guī)劃》出臺(tái)前，全州婦女病普查率為22.7％，《規(guī)劃》出臺(tái)后，2006年至2010年，婦女病普查率分別為38％、44.1％、60％、59％、63.2%。
1.1.2 婦女病的發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)。2006年至2010年婦女病發(fā)病率分別為37.3％、35.7％、33.3％、31.5％、30.4%。
1.1.3 男性參與率逐年上升。2006年至2010年男性參與率分別為17.5％、23.5％、30.5％、48％、48.9%。
1.2 在各種陰道炎中，以非特異性陰道炎和霉菌性陰道炎居多。這兩種病的發(fā)病原因主要與個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和婦女自身抵抗力有著直接的關(guān)系。因此今后還需加大衛(wèi)生常識(shí)及全民健身活動(dòng)的宣傳。
1.3 在幾類宮頸疾病中，宮頸糜爛幾乎占據(jù)了50％，這與不良的衛(wèi)生習(xí)慣和反復(fù)宮腔實(shí)施操作均又一定的關(guān)系。然而，宮頸糜爛久治不愈，不僅給女性帶來(lái)一定的痛苦，也為宮頸癌的發(fā)生創(chuàng)造了條件。
1.4 乳腺疾病和生殖器官的腫瘤的發(fā)病率也占有相當(dāng)?shù)谋壤@與生活節(jié)奏快，工作壓力大，婚姻、家庭的和諧所致內(nèi)分泌失調(diào)又一定的關(guān)系，而它們則是威脅女性生命健康的元兇，因此也應(yīng)引起高度的重視。
2 開(kāi)展婦女病普查普治所取得的成就
通過(guò)這幾年的宣傳，廣大育齡婦女的自我保健意識(shí)有了一定的提高。思想觀念有了質(zhì)的轉(zhuǎn)變，從一開(kāi)始的下鄉(xiāng)普查無(wú)人問(wèn)津到現(xiàn)在的主動(dòng)參與，形成了鮮明的對(duì)比。普查率從2004年的22.7％提升到目前的63.2％，有了大幅的提高?；疾÷室渤氏陆第厔?shì)。說(shuō)明開(kāi)展生殖導(dǎo)感染干預(yù)工程對(duì)已婚育齡婦女生殖道感染起到了一定的控制作用，提高了廣大婦女的生殖健康水平，對(duì)家庭的和諧、社會(huì)的穩(wěn)定起到了促進(jìn)作用。
3 存在的問(wèn)題
3.1 已婚育齡婦女的生殖健康狀況還有待于提高，就目前調(diào)查的情況看，婦女病患病率仍高達(dá)30％以上，有病而不治的也占到了20％以上，這是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，僅靠計(jì)劃生育系統(tǒng)的力量是無(wú)法走出困境的。
3.2 多數(shù)婦女由于忙于生計(jì)，還無(wú)暇顧及自己的生活質(zhì)量，對(duì)自身的健康水平?jīng)]有予以高度重視。
3.3 廣大農(nóng)牧民的生活水平還不高，對(duì)支付一定數(shù)額的檢查、治療費(fèi)還有一定的困難。
3.4 社會(huì)各界對(duì)“生殖道感染干預(yù)”工程的認(rèn)知度還有待于提高。
4 對(duì)策及建議
4.1 加大全社會(huì)對(duì)生殖健康的宣傳力度，把生殖健康的宣傳擴(kuò)大到中學(xué)，加強(qiáng)青春期教育和關(guān)愛(ài)女孩、關(guān)愛(ài)母親行動(dòng)，讓青少年盡早了解不潔的衛(wèi)生習(xí)慣及過(guò)早的危害。增強(qiáng)自我保健、自我防范的意識(shí)。
4.2 動(dòng)員全社會(huì)的力量，關(guān)愛(ài)女性，為女性朋友提供寬松的生活、工作空間，減輕她們來(lái)自方方面面的壓力，保障女性朋友應(yīng)享有的生殖保健權(quán)利，使她們的身心得到健康發(fā)展。
4.3 鼓勵(lì)男性積極參與到生殖保健中來(lái)，關(guān)注妻子的健康，配合、支持妻子共同改善健康狀況，使家庭更加和諧。
[關(guān)鍵詞]亞甲藍(lán)；乳腺膿腫；切開(kāi)引流術(shù)；手術(shù)切口鎮(zhèn)痛
[中圖分類號(hào)] R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0135-04
518114，China；2.Department of Ultrasound，Shawan People′s Hospital of Longgang District in Shenzhen City，Shenzhen 518114，China
[Abstract]Objective To explore the analgesic effect of Compound Methylene Blue Injection in postoperative incision of breast abscess.Methods 64 cases of breast abscess undergoing surgery from January 2014 to January 2016 in our hospital were selected and randomly divided into the Methylene Blue group and the control group，32 cases in each group.The Methylene Blue group was given Compound Methylene Blue Injection for analgesia，there was no other analgesic，while the control group was given analgesics orally or intramuscular injection.Analgesic effect of incision and the incidence rate of complication was compared between the two groups.Results The score of VAS after surgery for 6 hours，24 hours，72 hours and 7 days in the Methylene Blue group was lower than that in the control group，with significant difference （P
[Key words]Methylene Blue；Breast abscess；Surgical incision and drainage therapy；Analgesia of surgical incision
乳腺膿腫是危害女性健康的常見(jiàn)病，好發(fā)于初產(chǎn)婦哺乳期。乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)后，切口的愈合需要約1個(gè)月的時(shí)間，且切口一般需要每天換藥，在換藥清理時(shí)創(chuàng)面疼痛劇烈，常常讓患者難以忍受，而口服止痛藥等方法效果欠佳。
亞甲藍(lán)注射液用于肛腸科術(shù)后切口鎮(zhèn)痛已經(jīng)有多年歷史，多年來(lái)，多中心臨床實(shí)踐表明，該方法在肛腸手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著，簡(jiǎn)單、安全，費(fèi)用低廉，并發(fā)癥少，故在肛腸科應(yīng)用廣泛[1]。從文獻(xiàn)檢索來(lái)看，關(guān)于將亞甲藍(lán)用于三叉神經(jīng)痛[2]、肋間神經(jīng)痛[3]、椎間盤病變[4]、晚期癌癥[5]等疾病鎮(zhèn)痛治療的研究較多，但關(guān)于亞甲藍(lán)用于乳腺膿腫術(shù)后切口鎮(zhèn)痛尚無(wú)報(bào)道。本研究旨在探討復(fù)方亞甲藍(lán)注射液在乳腺膿腫手術(shù)切口中的鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)用價(jià)值。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院2014年1月～2016年1月手術(shù)治療的64例急、慢性乳腺膿腫患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為亞甲藍(lán)組和對(duì)照組，各32例。兩組的年齡、手術(shù)麻醉時(shí)間、膿腫直徑、創(chuàng)面面積等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及本院藥事管理委員會(huì)論證批準(zhǔn)。亞甲藍(lán)組術(shù)前均告知使用復(fù)方亞甲藍(lán)注射液行切口局部鎮(zhèn)痛的有關(guān)事項(xiàng)，均同意使用并簽署知情同意書(shū)。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn)
①急、慢性乳腺膿腫手術(shù)患者；②全部為女性，年齡為16～60歲；③均為單側(cè)乳腺手術(shù)患者，切口1～2個(gè)；④通過(guò)臨床癥狀體征、化驗(yàn)、彩超及病理檢查確診；⑤均行傳統(tǒng)切開(kāi)引流術(shù)，膿腫經(jīng)切開(kāi)清理后切口不做Ⅰ期縫合，均放置同樣引流物，術(shù)后需要多次換藥。
1.3方法
兩組術(shù)前均行彩超探查、評(píng)估膿腫大小范圍。亞甲藍(lán)組配制好復(fù)方亞甲藍(lán)注射液備用，其組方為：1%亞甲藍(lán)2 ml（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H32024827）+2%利多卡因5 ml（廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H44023825）+0.75%羅哌卡因5 ml（AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20100105、H20140764）+生理鹽水8 ml配成混合液，總量20 ml，亞甲藍(lán)濃度為0.1%。術(shù)中充分探查，膿腫等病灶清理后，亞甲藍(lán)組采用5 ml注射器5號(hào)針頭將復(fù)方亞甲藍(lán)注射液沿切口創(chuàng)緣、創(chuàng)面、基底部及周圍組織浸潤(rùn)注射，采取點(diǎn)狀及扇形注射，進(jìn)針深度需≤2.0 cm（圖1），一般為0.5～1.0 cm。亞甲藍(lán)在肛腸疾病中注射鎮(zhèn)痛時(shí)，一般深度為0.5～1.0cm[6]，但乳腺膿腫為炎性創(chuàng)面，組織水腫較重，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：注射深度可>1 cm，但一般≤2 cm，這樣才能取得較好的效果。注射完畢后，使用棉墊輕揉注射范圍組織，使藥液充分彌散、均勻浸潤(rùn)到創(chuàng)面周圍，以創(chuàng)面呈淡蘭色為宜（圖2、圖3），使用劑量10～20 ml。注射完成后再放置引流物并包扎切口，術(shù)后研究期內(nèi)不用任何口服藥等鎮(zhèn)痛劑。對(duì)照組則直接放置引流物后包扎切口，手術(shù)切口局部不用任何鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后根據(jù)患者病情選擇給予肌內(nèi)注射75～100 mg哌替啶或曲馬多注射液，或選擇口服雙氯芬酸鈉膠囊75 mg，1～2次/d，一般≤1周。兩組均使用同樣標(biāo)準(zhǔn)的抗生素及物理治療措施。哺乳期患者均同時(shí)行常規(guī)回乳措施，停止哺乳。
1.4觀察指標(biāo)
①術(shù)后切口疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛，該方法在臨床和研究工作中應(yīng)用廣泛。基本的方法是使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的沖擊。從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值。術(shù)前由課題組成員負(fù)責(zé)向患者詳細(xì)介紹本評(píng)估方法，并由課題組成員分別于術(shù)后6 h、24 h、72 h、7 d對(duì)所有患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，其中術(shù)后6 h為靜息狀態(tài)疼痛VAS評(píng)分，術(shù)后24 h、72 h、7 d均為課題組成員給患者換藥操作時(shí)的疼痛VAS評(píng)分。②并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組的并發(fā)發(fā)生率，并發(fā)癥包括灼痛反應(yīng)、切口感覺(jué)異常、切口愈合遲緩、后遺注射局部硬結(jié)、色素遺留、瘢痕疙瘩，觀察期為半年。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
2.1兩組術(shù)后不同時(shí)間段疼痛VAS評(píng)分的比較
亞甲藍(lán)組術(shù)后6 h、24 h、72 h、7 d的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較
3討論
乳腺膿腫是一種危害女性健康的常見(jiàn)病，多發(fā)生于青年女性的哺乳期，如急性乳腺炎保守治療效果不佳，易形成乳腺膿腫，一旦形成膿腫多需要外科及時(shí)引流。近年來(lái)，微創(chuàng)方法治療乳腺膿腫的探索有很大進(jìn)展，汪旭云等[7]采用超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗與切開(kāi)引流治療乳腺膿腫，葉玉梅等[8]探討了乳腺膿腫置管負(fù)壓引流術(shù)、傳統(tǒng)切排手術(shù)及穿刺抽膿治療乳腺膿腫的效果，張書(shū)卿等[9]研究了麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療乳腺膿腫的可行性，這些微創(chuàng)治療方法對(duì)于較小的膿腫效果不錯(cuò)，但膿腫較大時(shí)，仍然以傳統(tǒng)切開(kāi)為主要引流方法，而病灶在換藥時(shí)常常需要多次清理，切口需要較長(zhǎng)時(shí)間放置引流物。乳腺是感覺(jué)神經(jīng)分布廣泛、痛覺(jué)敏感的器官，換藥時(shí)，清理創(chuàng)面、放置引流的操作引起的疼痛常常較為劇烈，給患者帶來(lái)較大痛苦。從文獻(xiàn)檢索來(lái)看，目前對(duì)于這種疼痛并無(wú)較好的辦法。麥偉良等[10]探索地佐辛與過(guò)氟比洛芬酯對(duì)于乳腺癌圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果；蘇明等[11]探討了乳腺癌術(shù)后多種鎮(zhèn)痛方法的效果，包括各種鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛等，這些鎮(zhèn)痛方法對(duì)于乳腺癌的鎮(zhèn)痛有一定療效，應(yīng)該對(duì)乳腺膿腫術(shù)后切口鎮(zhèn)痛有一定效果，但目前使用者不多，分析原因首先是大家對(duì)乳腺膿腫的術(shù)后鎮(zhèn)痛不夠重視，其次是上述各種辦法都有著各自缺陷。
臨床護(hù)士在護(hù)理工作中給予患者心理輔導(dǎo)可以在一定程度上減輕痛苦[12]，但遠(yuǎn)不能滿足減輕切口疼痛的要求。亞甲藍(lán)本身是一種氧化劑，具有很強(qiáng)的親神經(jīng)性，可直接阻礙神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，能參與糖代謝，促進(jìn)丙酮酸繼續(xù)氧化，改變神經(jīng)末梢內(nèi)外的酸堿平衡和膜電位，從而影響其興奮性和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。更重要的是亞甲藍(lán)損害神經(jīng)髓質(zhì)的作用具有可逆性，20～30 d感覺(jué)神經(jīng)才逐漸恢復(fù)，故能長(zhǎng)效止痛[1]，亞甲藍(lán)一般在注射4～6 h后起效。嚴(yán)興福[13]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)研究了亞甲藍(lán)注射液在神經(jīng)周圍、硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔及皮下肌肉的使用情況，結(jié)果顯示，使用亞甲藍(lán)是安全可靠的，副作用較小，有超長(zhǎng)止痛作用，具有極大的臨床應(yīng)用價(jià)值。亞甲藍(lán)使用仍然有一定的并發(fā)癥，如注射幾個(gè)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)切口灼痛反應(yīng)，亞甲藍(lán)濃度過(guò)高可能出現(xiàn)組織壞死等。倪之虹等[14-15]通過(guò)比較不同濃度的亞甲藍(lán)制劑在肛腸科的應(yīng)用后認(rèn)為，使用0.1%濃度的亞甲藍(lán)最佳，鎮(zhèn)痛效果好，并發(fā)癥發(fā)生率很低，本研究即使用0.1%的亞甲藍(lán)制劑。羅哌卡因?qū)脔０奉惥植?，起效時(shí)間短，可維持2～6 h，剛好可填補(bǔ)亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛的空白期，減輕其灼痛反應(yīng)，止痛效果良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低。王龍等[16]使用羅哌卡因在甲狀腺手術(shù)切口局部浸潤(rùn)及術(shù)野噴灑鎮(zhèn)痛，術(shù)后切口鎮(zhèn)痛效果好，無(wú)明顯不良反應(yīng)。利多卡因止痛時(shí)間為40～60 min，三者結(jié)合可以最大限度地實(shí)現(xiàn)術(shù)后切口全時(shí)間段鎮(zhèn)痛。
亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛屬局部用藥，副作用較輕。乳腺膿腫切開(kāi)引流手術(shù)的近期并發(fā)癥包括灼痛反應(yīng)、切口感覺(jué)異常及愈合延遲等，但從本次亞甲藍(lán)組及對(duì)照組的對(duì)比觀察來(lái)看，局部使用低劑量復(fù)方亞甲藍(lán)注射液未發(fā)生局部組織及皮膚壞死，未導(dǎo)致并發(fā)癥的增加。遠(yuǎn)期并發(fā)癥最為擔(dān)心的是亞甲藍(lán)的色素殘留及注射處硬結(jié)殘留，從本次亞甲藍(lán)組的病情觀察來(lái)看，手術(shù)切口藍(lán)色都在1個(gè)月內(nèi)完全消散，所有病例都進(jìn)行了不少于半年的隨訪，未發(fā)現(xiàn)一例色素遺留及注射處硬結(jié)殘留。
綜上所述，復(fù)方亞甲藍(lán)注射液在乳腺膿腫術(shù)后切口鎮(zhèn)痛中的效果顯著，安全性高，使用方法簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。
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【關(guān)鍵詞】農(nóng)村婦女 乳腺癌 宮頸癌 干預(yù)措施
中圖分類號(hào)：R173 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2011）5-350-02
乳腺癌和宮頸癌（以下簡(jiǎn)稱兩癌）是嚴(yán)重威脅女性身體健康的最常見(jiàn)的惡性腫瘤，患病率呈逐年上升趨勢(shì)，且趨于年輕化[1]，目前已被認(rèn)為是影響社會(huì)、家庭、女性健康的全球性的問(wèn)題。為此，政府部門把兩癌普查工作列入重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目。六合區(qū)為江蘇省兩癌篩查項(xiàng)目試點(diǎn)之一，首批開(kāi)展兩癌免費(fèi)篩查工作，于2010年3月1日至11月30日為21500例35―59歲婦女進(jìn)行兩癌篩查?，F(xiàn)將篩查結(jié)果分析如下：
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象六合區(qū)五個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)35-59歲育齡婦女
1.2.1 實(shí)施方案 根據(jù)江蘇省婦女聯(lián)合會(huì)《關(guān)于印發(fā)江蘇省農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查項(xiàng)目實(shí)施方案的通知》要求，制定《六合區(qū)農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查項(xiàng)目實(shí)施方案》。六合區(qū)婦幼保健所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生院聯(lián)合組成篩查小組。由婦幼保健所組織具有執(zhí)業(yè)資格的?？漆t(yī)生，深入到五個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行篩查工作。統(tǒng)一使用衛(wèi)生部制定的兩癌檢查表格。檢查前，由每位適齡婦女填寫知情同意書(shū)和防治知識(shí)問(wèn)卷。計(jì)生和社區(qū)人員填寫個(gè)案登記表，內(nèi)容包括姓名，年齡，文化程度，月收入，月經(jīng)史，生育史，既往史等。
1.2.2 檢查項(xiàng)目與流程 乳腺癌檢查：詢問(wèn)病史乳腺手診乳腺超聲檢查鉬靶X線檢查組織病理診斷并追蹤結(jié)果。宮頸癌檢查：詢問(wèn)病史陰道分泌物鏡檢，宮頸刮片巴氏檢查陰道鏡檢查組織病理診斷并追蹤結(jié)果。
1.2.3 方法 乳腺檢查：受檢者采取坐姿，由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)診和手診并記錄，對(duì)有溢液、回縮、皮膚凹陷、腺體增厚、包塊、掖下有副乳、淋巴結(jié)等有可疑或陽(yáng)性者進(jìn)行乳腺超聲檢查。對(duì)乳腺超聲檢查可疑或陽(yáng)性者，轉(zhuǎn)診到市婦幼保健院進(jìn)行鉬靶X線檢查和組織病理診斷并追蹤結(jié)果。宮頸檢查：受檢者取膀胱截石位觀察外陰陰道，取陰道分泌物鏡檢，擦凈宮頸分泌物，用刮板輕刮宮頸一周，均勻涂片，進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞巴氏檢查。本組檢查取巴氏ⅡB以上為陽(yáng)性，對(duì)宮頸觸血、糜爛、增生肥大、贅生物等及巴氏陽(yáng)性者均行陰道鏡檢查，對(duì)陰道鏡檢查可疑或陽(yáng)性者在陰道鏡下活檢，進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。
1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 乳腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第七版《外科學(xué)》，婦科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》。
2 結(jié)果
2.1 一般情況 五個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（冶山，馬集，竹鎮(zhèn)，程橋,馬鞍）35-59歲婦女42364人。實(shí)查21500人，檢查率50.7%，全部知曉率占30%、部分知曉率60%，婦女總患病率70%。居前三位是：乳腺疾病7470例，宮頸疾病4416例，生殖道感染2024例。兩癌普查概況：乳腺疾病7470例（其中乳腺增生7146例，良性包塊324例，乳腺癌8例），宮頸疾病4416例（其中宮頸炎性疾病4317例，癌前病變63例，宮頸癌7例），生殖道感染2024例，盆腔炎1052例，子宮肌瘤798例，附件囊腫352例，其他疾病117例。
2.2 乳腺疾病檢查情況見(jiàn)表1
2.3 宮頸疾病檢查情況見(jiàn)表2
2.4 兩癌發(fā)病年齡構(gòu)成情況見(jiàn)表3
表1 乳腺疾病檢查與彩超、鉬靶x線結(jié)果
2.5 陰道鏡檢查及病理檢查對(duì)宮頸觸血、糜爛、增生肥大、贅生物等及巴氏陽(yáng)性者均行陰道鏡檢查，計(jì)2161例，可疑或陽(yáng)性者在陰道鏡下活檢進(jìn)行組織病理學(xué)診斷218例，診斷為慢性宮頸炎181例，宮頸HPV感染38例，宮頸CINⅠ18例，宮頸CINⅡ22例，宮頸CINⅢ23例，宮頸原位癌4例，浸潤(rùn)癌3例。
3 討論
3.1 乳腺癌是嚴(yán)重影響婦女身心健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，目前在我國(guó)女性所患癌癥中居首位，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病群體趨于年輕化。其病因尚不清楚。乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，其中雌激素與乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。本組檢查出乳腺癌8例，發(fā)病年齡在35-49歲，說(shuō)明發(fā)病率呈逐年上升，發(fā)病年齡趨于年輕化，與有關(guān)報(bào)道相符。從本組8例分析，可能與飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境因素、精神因素等導(dǎo)致內(nèi)分泌激素失調(diào)有關(guān)。乳腺增生是婦女最常見(jiàn)病，本組資料顯示居首位，發(fā)病率高達(dá)33.3%。乳腺增生是婦女內(nèi)分泌失調(diào)所致的乳腺上皮和間質(zhì)增生及復(fù)舊不全引起的疾病，其病因可能與農(nóng)村城市化、生活節(jié)奏加快、工作負(fù)擔(dān)過(guò)重、母乳喂養(yǎng)時(shí)間減少、體力活動(dòng)減少、精神長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)等引起內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。乳腺增生和乳腺癌之間存在密切聯(lián)系。從理論上講，任何癌都是細(xì)胞增生的結(jié)果，是細(xì)胞增生在量變基礎(chǔ)上發(fā)生質(zhì)變，由輕度增生到非典型增生到細(xì)胞突變?cè)俚桨┬栽錾牟±磉^(guò)程。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺增生癌變率約1%，較正常婦女高5-8倍[2]。由此可見(jiàn)，乳腺增生者是乳腺癌高危人群。預(yù)防乳腺增生是降低乳腺癌患病率的措施之一。乳腺癌病因預(yù)防目前尚不明確，但它是一種可以通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療而痊愈的惡性腫瘤。因此，進(jìn)行乳腺癌普查是降低乳腺癌患病率、提高生存率的關(guān)鍵。據(jù)有關(guān)報(bào)道，乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)患者的意義遠(yuǎn)大于目前任何一種治療方案[3]。乳腺B超和鉬鈀X線檢查是乳腺疾病常用的方法。目前乳腺B超已普及。鉬鈀X線檢查被認(rèn)為是最有效檢出方法，診斷率較高，能發(fā)現(xiàn)微小病變，但在縣級(jí)以下的單位還未普及。在本組檢查中，乳腺B超檢查6349例，占29.53%，《方案》要求應(yīng)查35%，鉬鈀X線檢查332例，占1.54%,《方案》要求應(yīng)檢查15.75%。從這些檢查數(shù)據(jù)來(lái)看，實(shí)際檢查人數(shù)與《方案》要求檢查人數(shù)相差甚遠(yuǎn)。
3.2 宮頸癌是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是唯一可以通過(guò)治療宮頸癌前病變而控制癌癥發(fā)生的疾病。其發(fā)病原因尚未清楚，可能與早婚早育、宮頸糜爛、性生活活躍、性激素失調(diào)、病毒感染及精神因素有關(guān)。本組檢查出7例宮頸癌，占0.03%；在35-39歲之間3例，在40-49歲之間3例，在50-59歲之間1例，表明患病率呈逐年上升趨勢(shì)，并且趨于年輕化。因此防癌檢查年齡應(yīng)提前。宮頸CIN是與宮頸癌有密切關(guān)系的癌前病變，通過(guò)它可以反映宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的連續(xù)過(guò)程。宮頸CIN發(fā)展到宮頸癌需要10到15年的過(guò)程，因此對(duì)宮頸CIN早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是阻斷宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵。本組檢查出HPV感染38例，其中有26例伴有癌前病變，說(shuō)明HPV感染與宮頸癌有直接關(guān)系。有關(guān)研究表明，HPV16型和18型有繼發(fā)宮頸CIN或浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)[4]。其發(fā)病原因主要與性生活活躍、性生活過(guò)早、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)等因素有關(guān)[5]。因此，預(yù)防HPV感染也是控制宮頸癌發(fā)生率的重要措施。本組檢查宮頸炎性疾病4425例，生殖道感染2024例，盆腔炎1052例，以及子宮肌瘤、附件囊腫等疾病。這些疾病也是影婦女生活質(zhì)量的常見(jiàn)婦科病，尤其是細(xì)菌性陰道病占4.7%,這些疾病之間是密切聯(lián)系的，生殖道感染可以導(dǎo)致宮頸炎，上行感染可以導(dǎo)致盆腔炎。因此，積極治療生殖道感染、宮頸炎也是降低宮頸癌患病率提高婦女生活質(zhì)量重要措施之一。目前宮頸癌及宮頸癌前病變?cè)\斷的方法有很多種，在基層常用的方法是宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)合電子陰道鏡檢查，對(duì)可疑或陽(yáng)性者在陰道鏡下活檢進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。本組檢查陰道鏡下活檢218例，確診宮頸癌前病變63例，宮頸癌7例，宮頸HPV感染38例，表明兩癌普查的重要性。
3.3 本組存在的問(wèn)題 五個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)35-59歲婦女，應(yīng)查人數(shù)43000人，實(shí)查21500人。乳腺B超檢查5965例，占28.6%，《方案》要求應(yīng)查35%。鉬鈀X線檢查364例，占1.69%,《方案》要求應(yīng)查15.75%。陰道鏡下活檢251例，占1.16%《方案》要求應(yīng)查5%。從這些檢查數(shù)據(jù)來(lái)看，原因：第一與組織發(fā)動(dòng)宣傳不到位有關(guān)，第二與農(nóng)村婦女文化層次較低、保健意識(shí)較差有關(guān)，第三與對(duì)兩癌普查內(nèi)容不知曉或部分知曉有關(guān)，第四與受傳統(tǒng)思想影響而拘束于檢查有關(guān)，第五與就醫(yī)條件受限有關(guān)，第六與專業(yè)人員的專業(yè)技術(shù)欠缺有關(guān)。
3.4 干預(yù)措施 定期檢查：乳腺檢查，包括手診和乳腺B超、鉬鈀X線檢查。每三個(gè)月檢查一次，并教會(huì)婦女進(jìn)行自查，對(duì)35歲以上的婦女，建議每年鉬鈀X線檢查一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)微小病變，及早治療。重視乳腺增生癥，適當(dāng)給予藥物治療。宮頸檢查：每年采取宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查，積極治療宮頸糜爛、HPV感染、生殖道感染等疾病。加強(qiáng)培訓(xùn)：加強(qiáng)對(duì)專業(yè)人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)宣傳：加強(qiáng)對(duì)適齡婦女兩癌防治知識(shí)的宣傳?？梢酝ㄟ^(guò)多種形式把婦女保健信息送到每位婦女和家庭，提高她們自我保健的意識(shí)。加大投入：政府有關(guān)部門也應(yīng)當(dāng)加大相關(guān)投入，降低免費(fèi)檢查的門檻，如降低免費(fèi)檢查的年齡等，盡量降低治療費(fèi)用。
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苗勒氏管抑制物質(zhì)即抗苗勒氏管激素，因具有促進(jìn)苗勒氏管的退化作用而名。在男性，辜丸的支持細(xì)胞分泌AMH，至青春期后期下降至最低水平，參與的生成。在女性，長(zhǎng)卵泡的顆粒細(xì)胞分泌AMH，在絕經(jīng)前可檢測(cè)，具有調(diào)節(jié)生殖細(xì)胞分化和發(fā)育的作用[1]。近年來(lái)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中，AMH與腫瘤、輔助生殖、多囊卵巢綜合征（PCOS）以及卵巢功能的關(guān)系研究日益深入[2]。垂體性腺軸調(diào)節(jié)與卵巢內(nèi)相關(guān)因子的自分泌與旁分泌在卵泡的發(fā)生與發(fā)育中有著重要的比重，包括卵母細(xì)胞來(lái)源的生長(zhǎng)分化因子-9、顆粒細(xì)胞來(lái)源的抗苗勒氏管激素等[3]。AMH又稱為苗勒管抑制物質(zhì)，表達(dá)于初級(jí)卵泡到小竇卵泡的顆粒細(xì)胞中，在性腺中產(chǎn)生。該文對(duì)AMH在婦科腫瘤方面中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。
1.正常人體AMH
僅表達(dá)于性腺中的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforminggrowthfactor-β，TGF-β）超家族中的成員之一AMH又名苗勒管抑制素（Miillerianinhibitingsubstance）MIS，有參與早期性器官的定向分化、促使苗勒管退化、參與女性優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇和抑制顆粒細(xì)胞生長(zhǎng)及始基卵泡的起始募集等作用。AMH的血清水平呈倒U趨勢(shì)，即在嬰兒期最高，在青春期下降，在整個(gè)成年期保持相對(duì)穩(wěn)定，絕經(jīng)期后則幾乎無(wú)法檢出[5-6]。
2.AMH與顆粒細(xì)胞瘤（granulosacelltumor，GCT）
2.1 GCT血清標(biāo)志物的臨床意義
全部卵巢腫瘤的3%-6%，卵巢性索間質(zhì)腫瘤-GCT，占卵巢惡性腫瘤的不足一成，占卵巢性索間質(zhì)腫瘤的八成。九成以上超過(guò)5年生存期，整體預(yù)后較好，惡性程度較低；接近1/4的患者有復(fù)發(fā)，病死率偏高，以遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移為主[7]。文獻(xiàn)表明AMH是公認(rèn)的GCT臨床最佳血清標(biāo)志物，因此正確應(yīng)用和認(rèn)識(shí)GCT重要的血清標(biāo)志物極為重要[8]。
2.2 與GCT診斷的相關(guān)性
GCT特定標(biāo)志物AMH是否為起源于性腺的，可否區(qū)別其他轉(zhuǎn)移性或原發(fā)性腫瘤。結(jié)果表明：其他性腺及性腺外腫瘤無(wú)AMH表達(dá)；幼年型和成人型GCT中AMH表達(dá)均為陽(yáng)性；正是這部分陽(yáng)性反應(yīng)細(xì)胞使GCT與其他不同來(lái)源的性腺腫瘤得以區(qū)分[9]。評(píng)估分子標(biāo)志物AMH作為GCT可行性的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果：GCT組的AMH水平顯著高于對(duì)照組，而同時(shí)測(cè)定的其他激素如孕激素、雌激素及睪酮水平則與對(duì)照組比照差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。均提示AMH與GCT具有顯著的相關(guān)性[10]。
2.3 AMHII型受體（AMHRII）
研究發(fā)現(xiàn)w粒細(xì)胞膜上的AMHRII主要是通過(guò)AMH的作用被實(shí)現(xiàn)的。Long等通過(guò)原位雜交及免疫組織化學(xué)方法對(duì)轉(zhuǎn)基因大鼠的早期卵巢GCT進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)：在腫瘤的細(xì)胞膜上檢測(cè)到100%的陽(yáng)性表達(dá)率AMH與受體的mRNA。Song等在對(duì)一項(xiàng)惡性、交界性及良性卵巢腫瘤中AMHRII表達(dá)情況中發(fā)現(xiàn)：AMHRII蛋白和mRNA在惡性卵巢癌中的表達(dá)為七成和七成半；在交界性卵巢腫瘤中的表達(dá)分別為不足八成和五成多；在良性卵巢腫瘤中弱表達(dá)約五成，AMHRII蛋白和mRNA在性索間質(zhì)腫瘤的表達(dá)率最高，其次是上皮性卵巢癌（epithelialovariancancer，EOC）和惡性生殖細(xì)胞瘤[11]。
2.4 與預(yù)后的相關(guān)性
AMH與GCT的分化程度及腫瘤大小多項(xiàng)分析證實(shí)其獨(dú)立相關(guān)性。Anttonen等研究發(fā)現(xiàn)：無(wú)論在蛋白水平還是mRNA，小鼠及人的GCT均有腫瘤較大者AMH表達(dá)水平較低；可證腫瘤的大小與AMH的表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)。在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)了相似的情況，AMH可以抑制卵泡對(duì)促卵泡激素（folliclestimulatinghormoneFSH）的敏感性和顆粒細(xì)胞的增殖，而致了GCT直徑變大與AMH低表達(dá)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。
2.5 與療效和復(fù)發(fā)的相關(guān)性
可作為術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)及療效評(píng)估的血清標(biāo)志物外，AMH在GCT的診斷及預(yù)后中具有重要作用[12]。且作為腫瘤復(fù)發(fā)的血清標(biāo)志物AMH表達(dá)的升高要早于腫瘤復(fù)發(fā)至少16個(gè)月，而AMH在卵巢GCT中的手術(shù)切除后則降為極低水平或無(wú)法測(cè)出，但未手術(shù)前表達(dá)可成倍增長(zhǎng)。血清中的濃度較抑制重AMH有相對(duì)長(zhǎng)的半衰期，更加穩(wěn)定。同時(shí)，臨床上須重視對(duì)GCT患者的術(shù)后隨訪，考慮GCT常出現(xiàn)遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，隨訪中AMH表達(dá)水平升高可以作為評(píng)估GCT復(fù)發(fā)的可靠指標(biāo)[13]。
綜上所述，關(guān)于AMH作為GCT血清標(biāo)志物筆者做如下建議：①在七成以上的GCT患者的血清中發(fā)現(xiàn)AMH高表達(dá)。②殘留病灶中AMH水平持久不變。③AMH水平在術(shù)后幾日內(nèi)即降至正常。④當(dāng)雙側(cè)卵巢切除后血清中AMH水平很低也預(yù)示著病灶殘留，無(wú)殘留必定檢測(cè)不到AMH水平。⑤如果術(shù)后臨床復(fù)發(fā)可檢測(cè)血清中AMH水平升高，需進(jìn)行影像學(xué)或臨床檢查。⑥術(shù)后5年內(nèi)至少每半年進(jìn)行檢測(cè)一次AMH，（最初治療后30年）晚期復(fù)發(fā)亦應(yīng)檢測(cè)。⑦1年內(nèi)復(fù)發(fā)幼稚型GCT診斷后的5-6個(gè)月多在最初，故術(shù)后應(yīng)每月監(jiān)測(cè)AMH水平。
3.AMH與EOC
3.1 EOC治療現(xiàn)狀
主要來(lái)源于卵巢的卵巢腫瘤，惡性的稱為EOC。以手術(shù)為主、化療為輔是目前對(duì)EOC主要治療策略。雖然不良反應(yīng)仍然很大的化療藥物在不斷發(fā)展，但極易耐藥，因此臨床研究的重點(diǎn)為尋找EOC治療的新藥[14]。
3.2 與治療的相關(guān)性
針對(duì)EOC的抗腫瘤AMH可介導(dǎo)苗勒管的退化，有望成為藥物之一。AMH若為抗腫瘤藥物，其優(yōu)勢(shì)明顯。AMH天然的抑制劑，不同于其他化療藥物，僅作用于特定受體靶細(xì)胞，故AMH的不良反應(yīng)相對(duì)較少。如果AMH可以與細(xì)胞毒性藥物結(jié)合作用，從而使總體不良反應(yīng)減少、治療效果更佳，則有可能降低每種單藥的劑量。
3.3 AMHRII
AMH通過(guò)AMHRII介導(dǎo)對(duì)EOC產(chǎn)生抑制作用，事實(shí)上，AMHRII在各種類型的卵巢腫瘤細(xì)胞系中均己在翻譯和轉(zhuǎn)錄水平上被監(jiān)測(cè)到。Masiakos等研究表明：幾乎大部分細(xì)胞的生長(zhǎng)可以被外源性重組AMH抑制表達(dá)的AMHRII的EOC細(xì)胞系中。至于AMH結(jié)合受體后引起細(xì)胞抑制的作用機(jī)制，EOC細(xì)胞可以被AMH所抑制，仍需深入的實(shí)驗(yàn)及臨床研究對(duì)可否應(yīng)用于EOC的臨床治療。
4.AMH與宮頸癌
宮頸癌是惟一找出致病原因的腫瘤為婦科的常見(jiàn)腫瘤，是由于感染了高危型人瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）引起宮頸癌的大部分原因。其仍是一大殺手對(duì)女性健康的威脅。資料證明AMH可以抑制非HPV相關(guān)性癌細(xì)胞亦可抑制HPV相關(guān)性宮頸癌細(xì)胞。研究表明，AMHRII的表達(dá)被發(fā)現(xiàn)于非HPV相關(guān)的宮頸癌細(xì)胞譜（C33A）及HPV16型相關(guān)的宮頸癌細(xì)胞譜（CaSki和SiHa），并且AMH可以介導(dǎo)宮頸癌細(xì)胞的凋亡并抑制宮頸癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。此外，通過(guò)全基因組表達(dá)譜分析，我們得到了CaSki細(xì)胞中AMH的一種分子特性：AMH被顯著表達(dá)于1690個(gè)基因，與凋亡相關(guān)13個(gè)，與細(xì)胞周期相關(guān)21個(gè)，與腫瘤途徑相關(guān)52個(gè)。在體外實(shí)驗(yàn)中，上述研究表明，AMH可以促進(jìn)宮頸癌細(xì)胞的凋亡并抑制宮頸癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，故AMH將極度可能為宮頸癌的靶向治療方法之一。更重要的是，在正常宮頸細(xì)胞中也檢測(cè)出表達(dá)AMH型的受體，使得宮頸癌采用AMH預(yù)防性治療藥物的設(shè)想成為可能[15]。
類似在卵巢腫瘤細(xì)胞株OVCAR8中的情況，p16腫瘤抑制蛋白與AMH抑制宮頸癌細(xì)胞的作用相關(guān)。Hwang等的實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，在宮頸癌細(xì)胞株經(jīng)AMH處理后的早期階段，E2F3和E2F2的表達(dá)下降，而p107和p16的表達(dá)增加；晚期階段則出現(xiàn)E2FS和E2F4表達(dá)減少。臨床應(yīng)針對(duì)此增加研究樣本，落實(shí)研討方向的正確性，只有正確認(rèn)識(shí)了AMH在分子機(jī)制上對(duì)腫瘤細(xì)胞的作用，才能更好地將實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)用于臨床。
5.小結(jié)
隨著臨床上及實(shí)驗(yàn)室更多關(guān)于AMH研究研討，AMH被發(fā)現(xiàn)的意義不再局限于多囊卵巢綜合征的協(xié)助診斷、卵巢功能的評(píng)估及妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)等方面，而更多地是表現(xiàn)出某種程度上的相關(guān)性與婦科腫瘤。AMH受月經(jīng)周期、年齡、種族/族裔、卵巢手術(shù)、妊娠等相關(guān)因素的影響，且尚未明確因素的影響機(jī)制，婦科腫瘤為醫(yī)學(xué)研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，將有大量的臨床實(shí)驗(yàn)致力于婦科腫瘤相關(guān)性與AMH的研究，使AMH在婦科腫瘤的療效預(yù)測(cè)、診斷、預(yù)后和檢測(cè)復(fù)發(fā)等方面具備更多的作用和臨床價(jià)值。
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[關(guān)鍵詞] 子宮頸癌；篩查；方案；策略
[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）05（b）-0027-05
Research progress of cervical cancer screening strategies
CHEN Jiao KONG Weimin
Department of Gynecological Oncology， Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital， Beijing 100006， China
[Abstract] Cervical cancer is one of the common malignant tumors of the female genitals， which seriously threatens the health of female. Cervical cancer screening is significant measure to detect cervical cancer and precancerous lesion early and to reduce the incidence rate and mortality. Cervical cytology screening， HPV testing and direct inspection alone or co-testing are all proper cervical cancer screening strategies proposed for different regions and population risk degree. We need to consider the effectiveness and cost， and choose the most optimized screening strategies.
[Key words] Cervical cancer； Screening； Strategies
宮頸癌是最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著女性的生命和健康。宮頸癌篩查作為宮頸癌預(yù)防的重要措施，可有效地降低其發(fā)生率和病死率。宮頸癌的篩查方法包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、人瘤病毒（human papilloma virus，HPV）檢測(cè)及肉眼觀察法等。受不同國(guó)家及地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平差異的影響，關(guān)于宮頸癌篩查的策略目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。如何選擇適合不同地區(qū)和人群的最佳的篩查方案，是醫(yī)療工作者亟待解決的問(wèn)題。本文綜述目前宮頸癌篩查方案的研究進(jìn)展，為進(jìn)一步制訂和完善宮頸癌篩查策略提供理論依據(jù)。
1 宮頸癌的篩查方案
2012年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society，ACS）、美國(guó)陰道鏡及宮頸病理學(xué)協(xié)會(huì)（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）、美國(guó)臨床病理協(xié)會(huì)（American Society for Clinical Pathology，ASCP）宮頸癌篩查指南指出，最佳的宮頸癌篩查方案應(yīng)滿足以下條件：既能早期發(fā)現(xiàn)有可能進(jìn)展為宮頸癌的癌前病變，又避免對(duì)一些良性病變進(jìn)行不必要的治療，使篩查效益最大化而將對(duì)人群的傷害降到最低[1]。此外，還應(yīng)考慮到不同地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下各種篩查方案的可行性，綜合評(píng)價(jià)不同篩查方案的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益，選擇最優(yōu)化的篩查方案。目前可采用的宮頸癌初篩方案包括單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查、單獨(dú)HPV檢測(cè)、細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HPV檢測(cè)、肉眼觀察法等。
1.1 單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查
傳統(tǒng)的巴氏涂片檢查（Pap test）是過(guò)去半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)宮頸癌篩查的標(biāo)準(zhǔn)方法，近年來(lái)液基細(xì)胞學(xué)（liquid-based cycology，LBC），特別是薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytologic test，TCT）的應(yīng)用，增加了標(biāo)本的滿意度，提高了宮頸病變的檢出率。但研究報(bào)道，其發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變的特異度并無(wú)明顯改善[2]。細(xì)胞學(xué)檢查假陰性率高，易導(dǎo)致漏診。其假陽(yáng)性結(jié)果也常見(jiàn)，無(wú)明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells of unknown significance，ASCUS）是細(xì)胞病理學(xué)最為常見(jiàn)的診斷，大多數(shù)ASCUS細(xì)胞異常并不代表宮頸癌前病變或?qū)m頸癌。李春光等[3]研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS者進(jìn)一步行陰道鏡下宮頸組織病理活檢，其中有58.9%為炎癥。因此建議細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS者應(yīng)進(jìn)一步分流，可以選擇重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、HPV分流檢測(cè)或直接行陰道鏡檢查及活檢，其中高危型HPV（high risk HPV，HR-HPV）檢測(cè)被認(rèn)為是最有效的分流方法，可進(jìn)一步篩選出高危人群。若高危型HPV檢測(cè)陽(yáng)性，需進(jìn)一步進(jìn)行陰道鏡檢查及活檢。發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明，有效的宮頸細(xì)胞學(xué)篩查使宮頸癌的發(fā)生率和病死率發(fā)生顯著下降。但受實(shí)驗(yàn)設(shè)備和技術(shù)人員的限制，細(xì)胞學(xué)檢查的篩查方案在發(fā)展中國(guó)家和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尚不能廣泛推廣。
1.2 單獨(dú)HPV檢測(cè)
高危型HPV是宮頸癌發(fā)生的必要原因，近年來(lái)隨著人們對(duì)HPV與宮頸癌關(guān)系的認(rèn)識(shí)逐漸加深，宮頸癌的篩查正在轉(zhuǎn)向以HPV檢測(cè)為主的篩查策略。關(guān)于HPV檢測(cè)如何合理地應(yīng)用于宮頸癌的篩查成為了研究的熱點(diǎn)。HPV檢測(cè)作為宮頸癌初篩方法，可聚焦高危人群，根據(jù)HPV感染的類型預(yù)測(cè)宮頸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。大量研究顯示，與細(xì)胞學(xué)檢查相比，單獨(dú)HPV檢查發(fā)現(xiàn)宮頸癌和癌前病變的敏感性更高[4]。而聯(lián)合篩查與單獨(dú)HPV檢測(cè)比較，其發(fā)現(xiàn)高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的特異度相似或稍高，并沒(méi)有更好的保護(hù)作用[5]，因此推薦使用單獨(dú)HPV檢測(cè)用于宮頸癌的初篩。一項(xiàng)關(guān)于單獨(dú)HPV初篩的隨機(jī)研究顯示，HPV檢測(cè)陰性的保護(hù)期限比單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陰性的時(shí)間更長(zhǎng)，可延長(zhǎng)篩查間隔時(shí)間[6]。Nahvijou等[7]對(duì)不同國(guó)家的篩查策略進(jìn)行系統(tǒng)分析得出結(jié)論，對(duì)于30歲以上女性進(jìn)行單獨(dú)HPV檢測(cè)，篩查間隔時(shí)間5年或更長(zhǎng)時(shí)間，是一種成本效益最高的篩查方法。雖然人群中HPV感染率高，但大多數(shù)為一過(guò)性感染，1～2年內(nèi)可自然消退。單純HPV檢測(cè)特異度較低，HPV檢測(cè)陽(yáng)性并不意味著會(huì)發(fā)生宮頸癌前病變，反而可能導(dǎo)致HPV相關(guān)的良性病變的過(guò)度治療或增加陰道鏡轉(zhuǎn)診率。目前關(guān)于HPV檢測(cè)初篩陽(yáng)性如何進(jìn)行管理的大規(guī)模人群研究極為少見(jiàn)，且缺乏對(duì)HPV檢測(cè)技術(shù)質(zhì)量控制的研究。根據(jù)2012年美國(guó)宮頸癌篩查指南，對(duì)于30歲以上的年輕女性，尚不推薦將單獨(dú)HPV檢測(cè)用于宮頸癌初篩[1]。
與單純細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS相似，HPV檢測(cè)初篩結(jié)果陽(yáng)性者需進(jìn)一步分層管理。研究顯示，對(duì)于HPV陽(yáng)性結(jié)果的分流，可進(jìn)行基因分型和細(xì)胞學(xué)檢查[8]或進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)[9-10]。HPV分型檢測(cè)主要是HPV16和18型的檢測(cè)。HPV檢測(cè)較細(xì)胞學(xué)檢測(cè)敏感度高，而細(xì)胞學(xué)檢查更具特異性，在HPV陽(yáng)性進(jìn)一步行細(xì)胞學(xué)檢查可降低單獨(dú)HPV檢測(cè)的假陽(yáng)性率，減少陰道鏡轉(zhuǎn)診率。Louvanto等[11]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于30歲以上的婦女，HPV篩查陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)分流比單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查更有特異性，敏感性也更高，可有效地發(fā)現(xiàn)宮頸癌。葉宇齊等[12]對(duì)HPV檢測(cè)陽(yáng)性者行HPV16/18型聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，證實(shí)了其可行性，對(duì)提高高級(jí)別CIN的檢出率有重要的意義。最近有學(xué)者提出，采用HPV16/18分型檢測(cè)進(jìn)行初篩，然后以細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)其他高危型HPV陽(yáng)性者進(jìn)行分層檢測(cè)的篩查策略[13]。通過(guò)高危型HPV檢測(cè)可確定有無(wú)HPV感染，同時(shí)結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查等特異性的方法可明確哪些女性應(yīng)立即接受陰道鏡檢查。2014年4月美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了Cobas HPV檢測(cè)用于25歲及以上女性宮頸癌的一線初篩[14]。Cobas HPV檢測(cè)可檢測(cè)出除HPV16和18型外的其他12種高危型HPV。以HPV檢測(cè)為基礎(chǔ)的宮頸癌篩查可能是未來(lái)宮頸癌篩查策略的發(fā)展方向，但尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，其可行性需從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)行成本效益分析。
1.3 細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HPV檢測(cè)
單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，尤其是傳統(tǒng)的巴氏涂片，敏感性低，有一定的局限性。而HPV檢測(cè)敏感性較高，HPV檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè)能提高宮頸癌前病變的檢出率，有效地降低細(xì)胞學(xué)篩查假陰性所造成的漏診，對(duì)于宮頸癌的早期篩查具有重要意義。Moyer等[15]研究顯示，HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)用于宮頸癌篩查，癌前病變的檢出率比單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)高20%～60%，漏診率明顯降低。陳文彬等[16]比較了TCT、HPV及兩者聯(lián)合檢測(cè)在宮頸癌早期及癌前病變篩查中的價(jià)值，結(jié)果顯示TCT檢查的敏感度為62.5%，陰性預(yù)測(cè)值為70.0%，HPV檢測(cè)的敏感度為57.4%；陰性預(yù)測(cè)值為65.2%；而TCT與HPV聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，對(duì)于CINⅡ及以上病變的敏感度為90.2%，陰性預(yù)測(cè)值為89.6%，均較單獨(dú)應(yīng)用時(shí)明顯增加，提示TCT與HPV檢測(cè)聯(lián)合運(yùn)用可提高宮頸癌篩查的靈敏性和準(zhǔn)確性。2012年ACS/ASCCP/ASCP宮頸癌篩查指南推薦，對(duì)于30～65歲女性，HPV檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合用于宮頸癌的篩查是最優(yōu)的篩查方案，兩者均陰性者可每5年篩查一次[1]。HPV陰性細(xì)胞學(xué)ASCUS者發(fā)生癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)與兩者均陰性相同。HPV和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)均陽(yáng)性者發(fā)生高級(jí)別CIN的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而兩者均陰性時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較低，可延長(zhǎng)篩查間隔時(shí)間。Katki等[17]比較了3年內(nèi)單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)和5年內(nèi)HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的30歲以上的婦女患CINⅢ的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)間隔5年的聯(lián)合篩查比間隔3年的細(xì)胞學(xué)篩查更具有保護(hù)意義。對(duì)于高危型HPV陽(yáng)性而細(xì)胞學(xué)陰性者可在12個(gè)月內(nèi)重復(fù)聯(lián)合檢測(cè)或進(jìn)行HPV16/18分型檢測(cè)。2012年美國(guó)新的宮頸癌篩查指南指出，對(duì)于30歲以上婦女細(xì)胞學(xué)檢查正常但高危型HPV檢測(cè)陽(yáng)性者，用HPV16/18分型檢測(cè)進(jìn)行分流，HPV16/18陽(yáng)性者應(yīng)立即行陰道鏡檢查[1]。Wright等[18]研究顯示HPV16/18陽(yáng)性者發(fā)生CINⅡ陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)是11.4%，高危型HPV陽(yáng)性者為6.4%，陰性者僅為0.6%。該方案篩查技術(shù)先進(jìn)，漏診率較低，但成本相對(duì)較高，需要專門的設(shè)備和技術(shù)人員，適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)或經(jīng)濟(jì)條件允許的婦女宮頸癌篩查。
1.4 肉眼觀察法
肉眼觀察法指不經(jīng)任何放大裝置，通過(guò)肉眼直接觀察宮頸上皮對(duì)化學(xué)溶液染色的反應(yīng)來(lái)診斷宮頸病變。包括醋酸肉眼觀察（visual inspection with acetic acid，VIA）和碘染色肉眼觀察（visual inspection with Lugol's iodine，VILI）。該方法成本較低，設(shè)備簡(jiǎn)單，易于培訓(xùn)和掌握。但其靈敏性和特異性較低，主要用于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)療資源落后的地區(qū)宮頸癌的初篩[19]。高麗敏等[20]研究證實(shí)了我國(guó)農(nóng)村地區(qū)采用VIA進(jìn)行宮頸癌篩查的經(jīng)濟(jì)可行性。但肉眼觀察法假陽(yáng)性率高，因此，對(duì)于條件允許者，需進(jìn)一步陰道鏡檢查或活檢明確診斷，避免過(guò)度治療。
2 不同國(guó)家和地區(qū)宮頸癌的篩查策略
已建立完善宮頸癌篩查制度的發(fā)達(dá)國(guó)家的流行病學(xué)資料顯示，其發(fā)生率和死亡率已大幅度下降。而在發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)，由于無(wú)法開(kāi)展系統(tǒng)性的篩查，宮頸癌的發(fā)病率仍居高不下。受經(jīng)濟(jì)水平和衛(wèi)生資源的影響，不同國(guó)家及地區(qū)的宮頸癌篩查策略差異明顯。關(guān)于宮頸癌篩查方案目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范。目前國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的研究支持HPV檢測(cè)作為宮頸癌篩查方法，單獨(dú)或與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合用于宮頸癌的篩查。
2.1 美國(guó)宮頸癌篩查策略
美國(guó)是最早使用HPV檢測(cè)用于宮頸癌篩查的國(guó)家。早在2001年就開(kāi)始采用HPV檢測(cè)用于細(xì)胞學(xué)ASCUS的分流，2003年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了（Hybrid Capture 2，HC-2）HPV聯(lián)合巴氏涂片檢查用于30歲以上婦女的篩查。2012年ACS/ASCCP/ASCP宮頸癌篩查指南推薦，對(duì)于30歲以上婦女宮頸癌的最佳篩查方案是細(xì)胞學(xué)與HPV檢測(cè)聯(lián)合篩查，或可行單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)[1]。同年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）也批準(zhǔn)了細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)聯(lián)合用于宮頸癌的篩查[15]。然而尚沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)單獨(dú)使用HPV檢測(cè)用于宮頸癌篩查。其關(guān)鍵的問(wèn)題在于：盡管HPV檢測(cè)用于宮頸癌篩查很有前景，但單獨(dú)HPV檢測(cè)的危害不能量化，且對(duì)于陽(yáng)性結(jié)果缺乏一個(gè)很好的評(píng)價(jià)管理措施。
2.2 歐洲國(guó)家宮頸癌篩查策略
在歐洲國(guó)家，細(xì)胞學(xué)篩查仍是宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)篩查方法，HPV檢測(cè)技術(shù)僅在少數(shù)地區(qū)使用[21]。近年來(lái)，多個(gè)研究組進(jìn)行了以HPV為基礎(chǔ)的宮頸癌篩查的隨機(jī)研究。芬蘭一項(xiàng)以人口為基礎(chǔ)的隨機(jī)研究顯示，HPV初篩陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)分流比單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)CINⅢ陽(yáng)性更敏感[22]。瑞典和荷蘭的研究證明，細(xì)胞學(xué)檢查與HPV檢測(cè)聯(lián)合用于宮頸癌篩查比單獨(dú)細(xì)胞學(xué)更能發(fā)現(xiàn)高級(jí)別CIN[23-24]。這些研究均支持HPV檢測(cè)用于宮頸癌篩查。而英國(guó)曼切斯特的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV篩查發(fā)現(xiàn)CINⅢ陽(yáng)性與單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查相比，并無(wú)明顯提高[25]。HPV檢測(cè)在歐洲國(guó)家的應(yīng)用也在逐漸增加。
2.3 我國(guó)宮頸癌篩查策略
我國(guó)地域廣闊、人口眾多，經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生發(fā)展不平衡，目前尚無(wú)系統(tǒng)的有組織的宮頸癌篩查策略。我國(guó)宮頸癌篩查覆蓋率較低，宮頸癌及癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷主要依靠婦女的機(jī)會(huì)性篩查[26]。最近一項(xiàng)研究表明，近20年來(lái)我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)，迫切需要建立適合我國(guó)國(guó)情的宮頸癌篩查體系[27]。針對(duì)我國(guó)不同地區(qū)的資源條件及人群風(fēng)險(xiǎn)度，2004年中國(guó)癌癥研究基金會(huì)提出了3種篩查方案。其中最佳方案是同時(shí)進(jìn)行TCT和HPV檢測(cè)，適宜于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和條件較好的婦女；一般方案是傳統(tǒng)巴氏涂片和HPV檢測(cè)，適宜于中等發(fā)達(dá)地區(qū)的篩查；基本方案僅用肉眼觀察法，適用于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)療資源落后的地區(qū)[28]。近年來(lái)HPV檢測(cè)在宮頸癌篩查中的作用越來(lái)越重要。趙方輝等[29]研究指出，根據(jù)不同地區(qū)資源條件和患者個(gè)人意愿，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可選用HPV初篩LBC分流方法或LBC初篩HPV分流方法作為篩查手段；而單獨(dú)以LBC或HPV檢測(cè)方法作為初篩手段可用于中等發(fā)達(dá)城市；對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可選擇HPV初篩VIA分流，以進(jìn)一步提高宮頸癌的篩查效力。如何制訂和完善適合我國(guó)國(guó)情的宮頸癌篩查策略，還需進(jìn)一步研究。
2.4 北京市宮頸癌篩查方案
2008年，北京市在全國(guó)率先啟動(dòng)兩癌免費(fèi)篩查試點(diǎn)工作，并于2009年在全市全面推開(kāi)[30]，取得了良好的社會(huì)反響。通過(guò)宮頸癌篩查，宮頸癌前病變和早期宮頸癌的檢出率明顯增加，宮頸癌的早期診斷率得到了提高。目前北京市兩癌篩查中宮頸癌篩查主要采用單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查的方案。從2011年開(kāi)始北京市將適齡戶籍?huà)D女免費(fèi)兩癌篩查工作納入兩年一次的長(zhǎng)效機(jī)制。
綜上所述，宮頸癌篩查作為宮頸癌的二級(jí)預(yù)防措施是降低宮頸癌發(fā)生率和病死率的重要手段。在不同的國(guó)家和地區(qū)，宮頸癌的篩查方案和策略存在差異，尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范。應(yīng)綜合考慮不同地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人群的差異，選擇最優(yōu)的篩查方案，充分發(fā)揮篩查的作用，最大限度地降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率。
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