時間：2022-04-27 02:45:29
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保障論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
在城市中，正式部門的雇員和退休人員能夠獲得社會醫療保障，其他非正式部門的城鎮居民因個人收入水平的差距，獲得醫療保障和服務的水平存在著差異。農民工、靈活就業人員，以及關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保仍存在困難。在農村，新農合的籌資總額和保障水平與經濟發展水平、農民醫療服務需求之間仍存在較大差距，政府投入不足，地方政府配套資金沒有足額落實，不僅籌資能力差，而且統籌層次偏低，沒有從根本上解決農民的醫療費用負擔問題。因此，無論是城市還是農村，部分人口還沒有正式被醫療保障制度覆蓋。
2保障統籌層次不高
城鄉居民醫療保障制度在統籌層次上的終極目標是實現全國統籌，但這一目標的實現為期尚遠。目前，不同的基本醫療保險制度的統籌層次不同，比如新農合的統籌層次要低于城鎮基本醫保;而同一基本醫保制度在不同的地區統籌層次也各不相同，經濟發展水平較高的地區統籌層次要高于經濟發展水平較低的地區。這在一定程度上，限制了居民獲得醫療服務的自主選擇性，同時，由于地區間經濟發展水平的差異，互助共濟的程度較低，不同地區獲得醫療服務水平的差距較大。
3保障公平性較差
一個公平的衛生籌資系統應具備以下特點:首先，具有相同衛生保健需求的人能獲得相同的衛生保健服務;其次，人們支付的醫療衛生費用取決于他們的支付能力。只有這樣才能有效的實現風險分攤，充分發揮醫療保障制度社會互助共濟的功能。但在我國衛生服務體系中不公平的問題仍然突出，主要表現在以下方面。
3.1衛生籌資結構不合理
我國的衛生籌資渠道分為三種:政府衛生支出、社會衛生支出、個人現金衛生支出。三種籌資渠道公平性逐級遞減。新醫改啟動以來，隨著政府衛生投入的增加，社會保險覆蓋面的擴大和保障水平的提升，我國居民個人現金衛生支出占衛生總費用的比重逐年下降，由2008年的40.4%降至2011年的34.8%;社會衛生支出所占比重基本穩定;政府衛生支出所占比重顯著提高，由2008年的24.7%上升至2011年的30.6%(見下頁表)，但與政府衛生支出比重一般占40%～60%的國際水平相比較尚有一定差距。衛生總費用中政府和社會醫療保障支出屬于公共籌資，具有較強的風險分擔功能，世界衛生組織在《亞太地區衛生籌資戰略(2010—2015)》中指出，公共籌資占GDP比重達到5%的國家通常可以實現全民覆蓋。雖然近幾年來我國政府和社會保障投入增長較快，但其比重仍然較低，2011年公共籌資占衛生總費用的比重為55.9%，占GDP比重為2.9%，與世界衛生組織提出的標準尚有一定差距。
3.2醫療保險繳費不公平
主要表現在不同的保障制度之間的繳費水平不同，經濟狀況相同，繳費卻不相同;同一保障制度，經濟狀況不同，繳費相同，再加上收入信息的扭曲，就造成了籌資的累退性。比如:在城鎮職工基本醫療保險中，高收入者的實際收入很難用工資標準衡量，而中低收入者的工資性收入卻往往是唯一的經濟來源;在城鎮居民基本醫療保險和新農合中，采用固定繳費制，不與收入水平相聯系。而且，政府對這三種保障制度的補助政策也各不相同，對城鎮職工基本醫療保險費的繳納沒有任何政府補助。對城鎮居民基本醫療保險和新農合盡管有一定程度的政府補助，但力度不夠。由此可見，我國仍需進一步加大政府衛生投入，提高政府對醫療保障的補助水平，降低個人現金衛生支出占衛生總費用的比重，加強社保基金的公平性和風險保護的作用。
4保障運行效率不高
效率具有多方面的含義，包括有效的化解參保者的疾病風險、提高醫療服務提供者的技術效率和生產效率，優化醫療衛生資源的配置。新醫改啟動以來，衛生總費用增長迅速。2009—2011年衛生總費用的平均增長速度為18.8%，高于2001—2011年(16.5%)的平均增長速度。然而，人們的醫療服務質量卻并沒有得到顯著提高，“看病難、看病貴”的問題依然突出。由于實行醫療保障機構第三方付費，醫療服務提供者誘導需求，而且代表患者利益的第三方購買者談判能力不強，對醫療服務提供者難以形成有效的約束，對供方的支付機制存在缺陷，因此難以控制醫療費用的攀升。從衛生總費用的機構配置看，2011年城市醫院費用占衛生總費用比重39.7%，縣醫院占衛生總費用比重13.2%，社區衛生服務中心占衛生總費用比重3.2%，鄉鎮/中心衛生院占衛生總費用的比重為5.8%，根據2012年2月22日中國國家統計局的《中華人民共和國2011年國民經濟和社會發展統計公報》，2011年中國城鎮人口比例51.3%，這個城市化率是按照全國城鎮人口與總人口的比值計算得到的，如果按照城鎮非農人口與總人口之比計算的話城市化率應該要低于51.3%，通過衛生總費用的機構配置和我國人口構成情況的對比可以看出，醫療服務的利用和消費向城市大醫療機構集中，造成大醫院的擁擠，導致醫療服務質量和效率的下降，而基層醫療衛生機構仍存在人員業務水平不高、設備落后等問題，無法滿足人們日益增長的醫療服務需求。
5醫保組織管理體制沒有理順
目前我國的醫保管理體制還存在著一些弊端。就目前全國的情況看，各統籌區域內履行醫保經辦職能的部門組織管理體制沒有理順，有的統籌地區將城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新農合、離休干部醫保等納入人力資源和社會保障部門屬下的醫保經辦機構統一管理，有的則分屬于人力資源和社會保障、衛生、民政等多個部門管理，多頭管理、多重標準導致統籌區域內條塊分割、各自為政，缺乏系統性和完整性。
一、國外對統籌城鄉社會保障制度的研究回顧
西方經濟思想史有關社會保障的論述，可以發現第二次世界大戰之前，西方經濟研究很少論及農民社會保障，提及的社會保險、失業保險、養老保險等內容都是針對產業工人而言的，其論述的經濟增長其實也是指工業驅動的經濟增長，其原因是：第一，工業能夠更大范圍內容納社會分工，是當時經濟增長的主要動力源泉，也是理論關注的焦點和重點;第二，工人較農民承擔的風險更大，工人作為一個階級，在社會上的“聲音”更大;第三，當時農民的數量還較為龐大，工業所占的比重比較低，還不具有反哺農業的能力。但是第二次世界大戰之后，西方工業國家的農民數量已經減少，工業具備了反哺農業的能力，福利主義盛行一時，“福利國家”開始出現，西方經濟學開始探討如何把農民納入統一社會保障體系，建立城鄉一體化、能夠覆蓋整個國家的社會保障制度。醫療保障制度在西方國家也是從工業擴展到農業、從城市延展到農村，是經濟發展到一定程度、具備了一定社會經濟條件后的必然產物，但是由于國外鮮有城鄉二元結構嚴重對立的現象，且多從制度的頂層設計上就已將農民納入全民醫療保健中，因此較難找到西方學界專門研究統籌城鄉醫療保障制度的相關文獻，這也從另一個側面說明了我國統籌城鄉醫療保障制度的迫切性和重要性。
二、國內對統籌城鄉醫療保險制度研究的現狀
縱觀當前學術界對我國醫療保障制度的研究，可以發現其逐步從對城鎮職工基本醫療保障、城鎮居民基本醫療保障和新型農村合作醫療這三項制度的獨立研究，向城鄉醫療保障制度的統籌研究轉變。
(一）我國城鄉醫療保障制度的現存問題
朱俊生（2009）將其概括為“醫保孤島現象”，即三項醫療保障制度間的相互割裂，表現在城鄉戶籍制度的身份界限、業務經辦資源的分散、待遇的差異和管理的分割。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）將其總結為城鄉醫療保障制度的多元分割和碎片化現象，包括戶籍標準上有農業人口和非農業人口之分、就業標準上有從業者與居民之分、行業部門標準上有公職人員和普通勞動者之分;并體現在制度定位上的城鄉二元和人群分立、制度設計上的就業關聯和待遇懸殊、制度運行上的業務競爭和服務相似、制度治理上的多頭管理和統籌分割以及制度績效上的功能互補和效應趨同。張翠娥、楊政怡（2013）則從公平和效率視角分別對我國城鄉醫療保障制度的現存問題進行了梳理和分析。其中，醫療保險保障能力、醫療衛生費用投入、醫療資源和待遇水平不符合公平的要求；違背效率原則的問題為制度分割導致社會互濟程度降低和兩條線管理造成資源的浪費。對于我國城鄉醫療保障制度目前存在的主要問題，學界觀點較為一致，盡管論述的脈絡不盡相同，但提煉出的問題確實都毋庸置疑。
（二）我國統籌城鄉醫療保障制度的必要性分析
王保真、徐寧和孫菊（2009）認為：醫療保障是社會保障體系中的重點和難點,在制度設計和具體管理服務等方面都十分復雜，隨著城鎮居民醫保試點的逐步擴大和新農合的全面推進,有必要對現有城鄉醫保體系進行系統評估和研究；人口結構的快速變化，使得參保人員的身份經常在城鎮職工、居民與農村居民之間發生轉換,但醫保關系跨地區和跨制度之間的轉移與銜接困難諸多,成為制約勞動力流動的瓶頸之一，有必要從城鄉統籌和一體化的新視角加以解決；另外，異地養老人員逐步增多,三項制度在城鄉之間、地區之間、不同人員之間,迫切需要制度整合和政策銜接；最后，近年來江蘇、廣東、浙江等沿海經濟發達省份在建立城鄉一體、多層次的醫保體系方面已取得了明顯進展與成效。王姣姣、夏敬哲（2010）認為這是對“工業反哺農業、城市支持農村”方針的響應，也是正確處理城鄉發展關系下公共選擇的結果，還是節省管理成本、促進資本市場整合發展的經濟要求。于建華（2011）探析了統籌城鄉醫療保障制度的必要性，并歸納如下：是有效發揮財政收入分配職能的制度要求，提高醫療保障制度運行效率的有效手段，提高勞動力市場資源配置效率的外在需求，增強醫療保障基金風險承擔能力的內在需要，醫療保障制度健康持續發展的本質要求，規范醫療服務市場的必要環節和有效拉動內需的重要手段。
（三）我國統籌城鄉醫療保障制度的可行性分析
郭淑華（2011）認為我國不論是從經濟基礎、政策基礎，還是實踐基礎方面，都具備了統籌城鄉醫療保障制度的可行性。張翠娥、楊政怡（2013）認為：首先我國完全有財力建立城鄉一體化的全民基本醫療保險體系；其次，人社部、衛生部、財政部于2009年12月31日聯合下發的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》規定，自2010年7月1日起，職工醫療保險、居民醫保和新農合參保人員在流動就業時，能夠連續參保，基本醫療保障關系能夠順暢接續，這樣又從政策層面上消除了基本醫療保障異地轉接以及城鄉轉續的制度障礙，推動醫療保障城鄉統籌順利展開；最后，民眾對醫療保險制度的認可是基礎，目前，三大基本醫療保險制度得到居民的一定認可，并希望更公平地參加和享受醫療保險制度。關于我國統籌城鄉醫療保障制度的可行性分析，發現多是在宏觀視域下進行的大背景環境分析，如政府有財力且出臺了相關政策、民眾支持擁護以及個別省市的成功嘗試，稍顯空泛，缺少具體操作層面可行性的細化分析。
（四）統籌城鄉醫療保障制度的路徑探索
劉建新、劉彥超（2007）提出管理機構一體化、醫療資源一體化和保障資金一體化的三個一體化，一體化的路線可按管理機構、醫療資源和醫療保障資金的順序分階段一體化，按東、中、西部地區實現分區域一體化。侯明喜（2008）總結重慶市的初步實踐，得出統籌城鄉醫療保障制度要做到健全城鄉醫療保險體系，完善現行醫療保險制度，提高制度活力與張力，提高統籌層次，完善醫療保險轉移續接辦法，構建醫療保險機構與醫療機構之間公共契約模式，協同推進醫療保障體制、醫療衛生服務體制、藥品監督管理體制改革，加大政府對醫療衛生的資金投入，縮小城鄉之間醫療保障水平差距。朱俊生（2009）將統籌城鄉醫療保障制度按目標實現的時間標準分為：短期內，實現制度全覆蓋，重點是針對城鎮職工醫療保險制度；中期內，實現制度的整合與銜接，重點是城鎮居民醫療保險制度與新型農村合作醫療保險制度的并軌；長期內，實現制度的轉型發展。其中，實現城鎮職工醫保的方面，根本的出路是降低繳費型醫療保障制度門檻，保證底線公平，同時還要建立普惠式非繳費型醫保制度并完善醫療救助制度以發揮最后安全網的功能和作用。之所以選擇城鎮居民醫保和新農合二者的率先并軌，是因為：第一，二者籌資水平接近；第二，新農合為縣級統籌，城鎮居民醫保為地市級統籌，二者的統籌層次也較為接近；第三，這兩項制度的并軌適應了戶籍制度變革的未來發展趨勢，有利于縮小其在整體上與城鎮職工醫保的差距。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）則從籌資、管理、支付、服務及環境等五個環節論述了統籌城鄉醫保制度的實現路徑。如在籌資環節上，我國東部地區可試行三項并軌，中部地區可先將城鎮居民醫保與新型農村合作醫保先行并軌，西部地區可先將管理體制統一，使三項制度納入一個體系，分層運行；在管理環節上，做到信息網絡的平臺化和管理體制一體化，以使跨制度和跨地區的醫保轉移接續不再成為問題；在支付環節上，通過合理的機制設計，首先在大病統籌上實現銜接整合,然后逐步向門診統籌延伸；通過補償結構的調整和轉變,使三項制度的預防保健功能得以進一步加強,實現基金整合的制度訴求；在服務環節上，逐步統一的三項制度的目錄體系，實現社區首診、分級醫療和雙向轉診，使社區衛生服務中心承擔起城鄉居民健康的“守門人”職責，實現“小病到社區、大病到醫院”以及社區首診、分級醫療和雙向轉診的制度愿景；在環境環節上，及時跟進配套措施，營造良好的制度實施環境。張翠娥、楊政怡（2013）認為應分“四步走”實現統籌醫療保障制度的目標：第一步，統籌制度運行模式；第二步，將新農合與居民醫保并軌為城鄉居民基本醫療保險；第三步，將城鄉居民醫療保險與職工醫保并軌整合為國民基本醫療保險；第四步，推行全民基本醫療保險。同時輔之以以財政、管理、人力資源和技術的保障。
（五）國內外經驗的總結
經驗的價值在于其來源于實踐，因而可以推廣以指導新的實踐，為實踐服務。通過分析比較各地統籌城鄉醫療保險的實踐經驗和具體做法，其中一些共通的原則和做法值得借鑒。
1.對國外城鄉統籌的醫療保險模式的借鑒研究。張再生等（2009）梳理分析英、美、德、日、丹麥等發達國家醫療保障制度后認為:城鄉醫療保障制度與各國的經濟發展水平密切相關；政府在城鄉統籌中承擔的責任應與其制度理念相融和；城鄉統籌中醫療經費的來源及支付范圍取決于各國的經濟發展狀況；城鄉統籌醫療保障制度建設與法律制度建設密切相關。因此,在我國統籌城鄉醫療保障體系建設中，要使保障水平與經濟發展水平相互適應，要明確政府職責，要建立城鄉一體化、保障有力的醫療保障體系，要完善醫療保障制度實施的法律保證。王德平（2011）通過對荷蘭全民醫療保險制度和英國基于稅收的全民醫療保健制度的考察，提出要進一步加快城鄉一體化醫療保險進程，做到循序漸進分步實施、加快資源整合和提高統籌層次。
2.國內部分地區的實踐經驗總結。對于新型農村合作醫療制度以及城鎮居民醫療保險制度的銜接辦法，地方政府一般采取了兩種解決方式。一是自主選擇，規定城鎮居民(包括參合農民)可自主選擇新農合或城鎮居民醫療保險，但不能重復參加，浙江省采用此種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規定城鎮居民基本醫療保險覆蓋縣城以上城區內的城鎮人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了這種方式。此外，在城鄉居民生活水平較好和城鄉一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區，部分地方政府進行了將城鎮居民和農村居民統一納入城鄉合作醫療的探索和實踐。廣東省積極探索推進以城鄉統籌、門診統籌和地級統籌為主要內容的基本醫療保險“三項統籌”制度，向醫療保險服務均等化方向邁出了一大步，目前已在珠三角較發達地區的深圳、珠海、佛山、中山和東西兩翼欠發達地區的湛江等七個地級市率先建立起了城鄉一體化的基本醫療保險制度。其在城鄉統籌方面的主要做法是：（1）分兩步整合城鄉醫保制度，第一步打破城鄉戶籍界限，整合居民醫保和新農合，在上述地區建立統一的籌資標準、參保補助和待遇水平城鄉一體化的醫療保險體系；第二步打破有無職業的界限，進一步整合職工醫保和城鄉醫保兩大體系，做到“制度、標準、管理和基金”等方面的“四統一”。（2）加大財政投入，實現城鄉醫保補助相一致。（3）按需求設置檔次，適應城市不同的需要。（4）整合管理資源，實現城鄉一體化管理。成都市根據不同群體醫療保險的不同需求，探索實施了七種醫療保險制度，提出“不管你在哪里干、醫療保險不間斷”。成都市的經驗可總結為一條正確的發展思路，五大難點的突破。一條正確的發展思路是，圍繞人人享有醫療保障做文章，著力突破現有體制機制的束縛，在制度構架上實現城鄉之間的統籌，在經辦操作上實現城鄉一致，在待遇標準上實現城鄉銜接，在機構設置上實現城鄉統一，在績效考核上實現城鄉同步的思路。五大難點的突破是，“破”身份界限，統一城鄉醫保制度構架；“破”資源分散，整合城鄉醫療保障經辦工作；“破”待遇差異，統一縮小和提高城鄉醫保待遇標準；“破”既定體制，統一城鄉醫保機構的設置；“破”分頭推進，統一城鄉醫保績效考核。
三、簡評
1新加坡醫療保障制度的特點
新加坡醫療保障制度的特點主要體現在：一是適合本國國情。20世紀80年代初起，隨著經濟迅速發展、人均收入提高和人口老齡化加速，新加坡從實際出發，在中央公積金制度的基礎上，逐步建立和發展適合本國國情的社會醫療保障體系，形成由個人、社會、政府共同承擔醫療費用的模式，確保為國民提供基本的醫療保障。二是體現了公平與效率的原則。采取統一籌資比例，統一支付標準，統一醫療服務項目，保證了社會公平。以職工薪金為基數，更高的報酬可以積累更多的醫療保健儲蓄，從而得到更優越的醫療待遇，又體現了效率。三是籌資機制多元化。新加坡吸取西方國家醫療保障制度的經驗與教訓，創立了個人保健儲蓄、社會醫療保險和政府醫療津貼的醫療融資途徑，由個人、社會和政府共同分擔醫療保障費用。這一融資模式，不僅擴大了醫療融資的財源，而且大大提高了醫療保障資金的效率。另一方面，它有利于建立醫患雙方的制約機制，改善醫療服務質量和工作效率，遏制浪費。四是注重醫療保障資源配置。政府一方面開設公立醫院、政府綜合診所，提供具有政府津貼的基本醫療服務，同時也允許開設私人醫院和診所，讓患者有醫療的選擇權。另一方面，政府允許醫院設立不同等級的病床，讓患者可以按自己的經濟能力與需求，選擇病房的等級。
2兩國總體衛生狀況及特點
比較新加坡是經濟發達國家，雖然人口少，國土面積少，但其醫療衛生水平在國際上處于較高水平。兩國總體衛生狀況及特點可以從三個方面進行比較，一是總體衛生狀況，世界衛生組織（WHO）和2010年我國衛生事業發展統計公報數據表明，新加坡衛生總支出占國內生產總值的百分比、衛生總費用中政府投入百分比和中國雖然相近，但人均衛生總支出高于中國；另外男／女出生期望壽命明顯高于中國，而5歲以下兒童死亡率（每1000活產兒）則低于中國［1，3］。以上數據表明新加坡的生活質量和健康指數都優于中國，這不僅說明新加坡具有良好的社會經濟和生存環境，也與其完善的醫療保健制度有著密切的聯系。二是醫療資源分析，新加坡雖然醫院總數和醫護人員總數較少，但是按總人口均分后，與中國幾乎相似。另外，新加坡醫院設施較好，人員素質較高，有效利用率高。三是籌集資金渠道，中國的基本醫療保險、大病救助險、新型農村合作醫療籌集資金渠道對應于新加坡的保健儲蓄、健保雙全、保健基金，兩國基本相似，均分別由政府、單位、個人三方承擔。
3新加坡醫療保障體系制度的經驗及對我國醫改的啟示
3．1新加坡醫療保障制度的經驗：主要體現在：一是衛生政策目標明確。最終目標是為公民提供廣泛、現代化與高效率的醫療衛生服務，確保國民獲得優質并負擔得起的醫療保健，提高全民健康水平。二是新加坡的衛生服務體系由公立和私立雙重系統組成。二者分工明確，初級保健多數醫療機構都可提供，而住院服務則主要由公立醫院提供。三是高效的醫院管理模式。公立醫院實現了所有權（國家所有）和經營權（私人有限公司）分離。醫院的管理權，由政府轉交于有限公司，由各方代表組成公司董事會。醫院擁有對員工定期晉級、加薪、辭退，財務收支，醫院業務，行政管理等自。同時引用了商業會計制度，能提供更精確的運營費用并逐漸滲透更多的財務原則和責任。公立醫院接受政府提供的醫療服務補助，政府按病例進行補貼，類似于非營利醫院。政府對公立醫院的補助約占醫院總支出的58％。
3．2對我國醫改的啟示：兩國雖都在亞洲，文化背景也極為相似，但是兩國在經濟實力、發展水平、社會體制等方面有著很大的差異。所以，新加坡醫療衛生服務體制的建設不能完全生搬硬套。我們應汲取有益的經驗模式，結合我國的實際情況，制定切實可行、長期的、逐步實施的醫療體制改革方案。筆者認為，目前對我國醫改的啟示主要有四點：一是學習新加坡高效的醫院管理模式。以省級為單位，對公立醫院進行重組改革，實行國有民營、公司化管理。逐步加大對公立醫院的政府補貼，使醫院逐步發展成真正的非營利性醫院，為民眾提供優質、價廉的醫療服務。轉變衛生行政部門的職能，衛生行政部門代表政府，只從宏觀上、法律法規上進行調控，不過問具體事務。二是改善并逐步完善中國現行的醫療保險制度。我國的醫療保險完全由政府支付13億人口的醫療費用是不現實的，而是應該由商業保險等社會資金共同參與則可完成“全民醫保”。在衛生總費用中，筆者認為政府撥款35％（現為27．5％［3］），城鎮醫療保險支出約25％，個人負擔30％（新加坡為60％以上）是比較合理的，其余10％則可以采用多種形式籌集社會資金，以補填資金缺口；建立重大病救助基金，用于特困的重病病人。同時要加強新型農村合作醫療制的建設，提高籌資水平，逐步提高報銷比例。三是加強初級保健服務機構的建設。加大全科醫生的培訓力度，提高基層醫生的工資待遇和社會地位，提高初級保健機構就醫者的補貼水平（新加坡為50％，兒童、老人為70％）。爭取用十年時間在全國建成能承擔起預防保健，常見病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等服務，群眾信得過的初級衛生服務網絡，逐步提高基本醫療保健服務在初級保健機構的比例。實行雙向轉診，病人合理分流。既方便群眾又減少有限衛生資源的浪費。四是逐步擴大國家壟斷采購藥品的方法。干預藥品市場，抑制藥品價格虛高，幫助患者減輕藥費負擔。
4結論
基于我國社會經濟發展水平和社會結構，新加坡的三重醫療保障制度和多元醫療籌資模式有許多可取之處。但是，我國和新加坡國情有別，不能完全生搬硬套，而是要汲取有益的經驗模式，結合我國的實際情況，制定切實可行、長期的，逐步實施的醫療體制改革方案。在深化醫療衛生體制改革中走出中國人自己的特色，建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保障制度，逐步形成由個人、社會、政府共同承擔醫療費用的模式，最終實現人人享有基本衛生保健服務的奮斗目標。
作者:錢曉勤 單位:揚州市疾病預防控制中心
關鍵詞：城鄉統籌；農民工；醫療保障制度
0引言
目前，我國城鄉醫療保障體系主要有三種形式，一是城鎮職工基本醫療保險，主要覆蓋城鎮各類用人單位；二是城鎮居民基本養老保險，制度覆蓋具有本市城鎮戶籍的各類城鎮居民。三是新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，主要覆蓋對象是農民。
1現存三種模式差異比較
1.1面對人群不同城鎮職工醫療保險主要面向城鎮各類企業。城鎮居民醫保主要面向城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學生、未享受公費醫療的大中專及技工、職業學校全日制在校學生等。“新農合”是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，主要面向的是農民。
1.2繳費來源不同城鎮職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；新農合基金統籌方式為：參合農民個人繳費，省、市、縣三級財政補助，中央財政補助。
1.3醫療保險待遇不同城鎮居民醫保由于籌資水平較低，醫療待遇標準總體上略低于職工醫保。新農合的醫療待遇最低，報銷的范圍也最小。
1.4繳費要求不同城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇；城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。農村合作醫療保險是當年購買，次年生效享受報銷待遇，其最低檔費用為20元/年/人。
2現階段農民工醫療保障實施狀況
2.1農民工是我國二元結構的夾縫中產生的一種特殊階層農民工生活在城市中，但其戶口卻是農村的。他們在城市中屬于被邊緣化的一類群體，享受不到城鎮企業職工的醫療待遇。很多農民工外出打工以后“新農合”又不能為其提供有效率的醫療保障。在他們受到病痛侵擾時，多是拖延病情而不及時就醫,所以“新農合”對他們來說名存實亡。
2.2現階段所能覆蓋到農民工的各項醫療保障政策太少，滿意度太低一些農民工不參加“新農合”主要是基于“新農合”的保障水平低，更重要的是農民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農村報銷，參加和理賠程序太繁瑣等。
3農民工投保意愿調查
調查發現，由于城鎮職工醫療保險和“新農合”在執行上是相互獨立的，很多農民工外出打工以后無法享受原籍地的合作醫療，所以合作醫療對他們來說名存實亡，而城鎮居民基本養老保險又覆蓋不到他們。所以52.8%農民工希望一種確實可以保障他們利益的醫療保障模式，這種模式應該是統籌城鄉發展的，適合農民工特點的醫療保險模式。另外，現有的保障范圍太小，并不能切實保障農民工的利益，大多數農民工希望保障范圍擴大，調查顯示，49.10%的單位認為對農民工應該大小病都保，所以在制度建設上，可以考慮擴大農民工的醫療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農民工對基本醫療的可及性。
4基于城鄉統籌下的模式選擇
根據以上的分析，我們可以得出四種模式供農民工這個群體參加醫療保險。
第一種模式是單獨為農民工設立一種醫療保險模式，設立單獨的賬戶，由專門的組織負責管理，單獨保障農民工的切實利益。由我國發展目標是和諧發展城鄉，可知這種單獨為農民工設立的模式是與現實目標相違背的，所以不能采取。
第二種模式是讓農民工參加城鎮職工基本醫療保險，把農民工的醫療保險問題與城鎮職工的醫療保險問題一視同仁。但是農民工的特征是流動性大,流動于不同城市間,在不同地區參保只能保證當期，所以只保住院的醫療保障制度對大多數青壯年農民工來說，醫療保險沒有吸引力。
第三種模式是讓農民工參加城鎮居民基本醫療保險，把農民工的醫療保險加入到城鎮居民的醫療保險范圍內，保障農民工的利益。根據農民工的流動性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農民工的。
第四種模式是，建立一種全面統籌的，把現有的三種醫療保險模式相結合的一種醫療保險模式，實現城鄉醫療保險模式的有機統籌發展，保障農民工的切身利益。
統籌城鄉發展，為從根本上解決“三農”問題、改變二元經濟結構指明了方向。城鄉統籌促進和諧發展，統籌城鄉發展是縮小城鄉差距，促進城鄉經濟社會共同發展，促進公共資源在城鄉之間均衡配置。在城鄉統籌背景下，我國應該選擇能加強農民工權益保護，使農民工與城鎮居民享有同等待遇，統籌城鄉勞動就業，加快建立城鄉統一的人力資源市場，引導農民有序外出就業的模式。這種模式在新農合、城鎮居民醫保的銜接以及城鄉居民合作醫保、城鎮職工醫保的轉化中實現三大系統間關系互動和演化均衡。根據分析得出，這種模式應該是第四種模式，即把現有的三種醫療保障模式相結合的一種模式，這是最適合我國現階段發展需要的，它保證了政策的連續性和穩定性。超級秘書網：
參考文獻：
[1]侯文若.社會保險[M].中國勞動社會保障出版社，2006版.
1.農民工普遍參保意愿不強，個人繳費能力差
調查結果顯示，共有128人（占被調查者23％）沒有參加醫療保險。許多農民工的最大愿望是“打工賺錢，回家蓋房娶媳婦”，想法單純、對眼前的物質利益比較看重、對市場經濟的風險認識不夠是農民工參保繳費意識較弱的原因之一。農民工群體大多生活在貧困地區，技能單一，他們抵御自然災害和市場風險的能力較弱。加上微薄的收入，基本醫療保險制度設立的起點比較高，為了保證生活不可能有多余的錢購買醫療保險。而且大醫院的收費較高，多數農民工難以支付昂貴的醫療費用，很多民工群體中的成員往往依仗著年輕、體質好硬挺過來，有的甚至帶病上工。調查發現，農民工的月平均收入并不高，月收入最高是2500元，折合為年平均收人是30000元，占12.5％；月收入所占比例最大的是在1000元—2000元，折合為年平均收人12000元—24000元，46.3％；月收入最低是在800元—1000元，折合為年平均收入是9600元—12000元，占41.2％。農民工年平均支出：年平均支出最高是30000以上，占6.3％；年平均支出最低是5000元以下，占4.8％；年平均支出占比例最大是5000元—15000元，占88.9％；在農民工這種入不敷出的情況下，加上藥品和醫療價格不斷攀升，根本沒有“閑錢”買醫療保險。另外，農民工變換工作地點就得退保，這不利于他們參加基本醫療保險的連續性，也打擊了他們變換工作地點后續保的主動性。
2.農民工缺乏平等獲得醫療保障的權益
目前農民工群體基本上屬于自費醫療范疇。根據憲法規定的公平原則，每個公民都應享受基本的國民權益保障，不應該從政策和制度上根據出身、生源地和職業等區別對待每個公民，這樣的體制不但有悖于公平的人權理念，對進一步加快企業改革和社會發展也產生了不利的影響。目前，社會保障體系仍未覆蓋農民工成為城市社會保障的對象，對農民工醫療保障權的保護機制也沒有實質性的改變，使農民工處于權利保護的真空地帶。
3.農民工缺乏自我維權意識
許多農民工對法律法規不了解、不熟悉，有些人甚至認為自己是臨時工，用人方不需要對他們履行義務和職責。事實上，不管是正式工還是臨時工，用人方都要負擔職業病的診斷治療費用及為農民工購買醫療保險的責任。
二、建立農民工醫療保障制度
面臨的主要挑戰近年來本省農民工醫療保障制度建設取得很大進步，以解決農民工住院、大病醫療保障問題為重點，堅持“低費率、保大病”的原則，制定符合實際的參保政策，積極探索完善農民工參加醫療保險和新型農村合作醫療的銜接辦法和政策，但相對于構建社會主義和諧社會的目標、經濟社會發展的要求以及農民工的需求，本省農民工醫療保障制度建設仍面臨不少挑戰。
1.在意識上存在的誤區
在農村醫保制度與城市醫保制度不能接軌的情況下，農民工在城市內繳納的醫療保險，不能帶回戶籍所在地，也不能享受相應待遇。對于回到戶籍地就沒有多大實際意義的社保，農民工退保是在社會保障制度框架下的“理性”選擇。筆者認為，正是因為這樣的狀況，反映了出針對農民工長遠利益的社會保障制度的缺失。積極設計和完善農民工的社會保障包括醫療保險制度，才是解決困擾農民工退保問題的根本所在。
2.加強政府職能作用
近年來，雖然農民工醫療保障問題引起了整個社會的關注，政府部門也出臺了不少相關政策，但國家法律所賦予的農民工醫療保障方面的權利難以得到落實，農民工生產和生活條件也沒有得到根本性的提高。無論從制度層面還是政策層面來看，農民工權益保護都與政府的角色密切相關。建議政府應建立相應的機構來解決農民工問題，加強勞動保障方面的執法力度。3.報銷醫療費手續復雜按目前新型農村合作醫療的規定，參保人員有病就醫要先到戶口所在地的村鎮醫院就醫，村鎮醫院認為需要并同意，才能到上一級醫院(縣、市、省)就醫。否則，看病的醫藥費不能報銷。農民工很多時候因為手續繁瑣且成本太高，不愿享受這一保險。因此，即使有近一半的受訪農民工參加了新型農村合作醫療，但他們在異地城鎮工作中實際很難享受到許多應有的醫保待遇。另外，有57％的受訪者表示，他們如果轉換工作單位或轉移工作地時，已參加的醫療保險不可以跟著轉移；63%農民工的流動性高，在現有醫保制度缺乏可攜帶性的情況下，很多人都變成只交費而不能受益。
三、建立農民工醫療保障制度的建議
農民工在中國經濟發展中扮演了極其重要的角色，他們已成為一個不容忽視、規模龐大的特殊社會群體。農民工進城后面臨許多挑戰包括住房、子女教育、養老、醫療服務等社會保障問題，為農民工提供社會保障具有重要意義。筆者特提出以下建議進一步加強和完善對農民工醫療保障機制的建設。
1.抓好地方性法規的建設，鼓勵與提倡各地政府根據本地實際，制定具體的方法
通過法律手段來保障對農民工的醫療保障資金的投入。運用法律手段來規范農民工醫療保障制度建立過程中的權、責、利關系，明確各級地方政府在這一方面所應承擔的相應責任。依法管理農民工醫療保險基金，在有條件的地方推進商業保險試點工作，以此來增加農民工抵御風險的能力。
2.從實際出發，解決比較突出的農民工醫療保障問題
調查中發現，很少有受訪者表示愿意加入城鎮職工醫保體系，因為這個體系不適應收入低和流動性大的農民工。從現實出發，優先解決突出的農民工基本醫療保障或是與其相關的問題。首先，應該建立與城鎮職工同等性質的農民工最低生活保障制度。農民工的特點之一就是經濟承受能力差，因此，他們一旦遇到疾病，就很有可能因此而失業。如果一旦失業，后果將難以預料。輕者可能導致其基本生活難以維持，重者則可能危及其生命安全。政府應將其納入城鎮最低生活保障制度，和城鎮職工享受同等待遇，并以立法形式確立農民工社會醫療保險制度。
3.開展健康教育，提高農民工自我的保護意識
政府要高度重視加強對農民工的教育和培訓工作，提高他們的全面素質。進行健康宣教以提高農民工的衛生保健意識。做好農村務工人員的宣傳和引導工作，讓他們理解社會保障的政策和規定，提高他們積極主動的參保意識。適當組織醫院、醫務工作者直接進入農民工密集區域，免費為農民工義診，發放藥品，傳授基本醫療衛生知識，普及受傷后自救和互救的有關技巧。針對農民工中存在的重大健康與疾病問題，以滿足農民工基本健康為重點，普及基本衛生知識，提高農民工自我保健的意識和能力。
4.建立農民工的醫療保障信息庫
論文關鍵詞：全民醫療保障，醫療改革，城鄉一體化
一、珠海市城鄉居民醫療保險制度改革的發展歷程
城鄉一體化全民醫療保障制度是指在將城市和農村作為統一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫療衛生服務的一項醫療保障制度。由于我國城鄉二元經濟社會結構，我國現行醫療保障制度也呈現出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險，在農村有新型農村合作醫療制度，再加上不完善的城鄉醫療救助制度，基本上實現了“全民享有醫保”這個基本目標，但二元醫療保障體制的弊端已成為制約城鄉經濟社會發展的一大瓶頸，構建城鄉一體化全民醫療保障制度，
實現全體居民公平、有效的享受醫療保障已成為了當務之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態環境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經濟發展相對均衡，被選為醫療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫療保險改革，經歷十幾年的發展，珠海醫改取得了長足的發展，觀其發展歷史，我們可以將其概述了三個階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫療保險制度
1998年，珠海作為醫療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮職工基本醫療保險制度。確定了醫療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫療費由個人、社保醫療統籌基金共同分擔的新型醫療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫改試點城市，率先把外來工大病統籌納入社會醫療保險體系，制定了外來工大病醫療保險辦法。同時還把靈活就業人員、失業人員及下崗特困工也納入了醫療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農村醫療保險制度
2003年，珠海正式啟動了新型農村醫療保險，截止到2007年全市新農合參保率為93%，形成了嚴密的農村醫療保障網，讓廣大的農民享受到醫療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉居民醫療保險制度的出臺而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉一體化全民醫療保障制度
2006年，珠海率先出臺了未成年醫療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫療待遇。
2007年12月推出了城鄉居民醫療保險制度，將城鎮職工基本醫療保險、外來工大病醫療保險和未成年人醫療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉居民全部納入醫療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫保統籌基金，對住院醫療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫療保障。基金的籌集標準為每人每年400元醫療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據持續繳費時間確定的參保人醫保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統籌救助，中病醫療保險，小病治療免費”的城鄉一體化全民醫療保障制度的新時期。
二、珠海市城鄉一體化全民醫療保障的現狀
（一） 珠海市醫療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫療保險的人數已達120萬人，其中基本職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的參保率均達95%以上。全民醫保目標在珠海得到了實現。珠海市基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，推行“大病統籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫保的三角架構模式，涵蓋基本醫療保險制度與基本醫療救助制度。目前珠海市基本醫療保障制度主要包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鄉居民醫療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫療保險制度、未成年人醫療保險制度。此外還推出城鄉醫療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫療保險制度
“四基本”基本醫療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：
表1：珠海市各醫療保險的繳費標準
險種
繳費方式
繳費比例
備注
城鎮職工基本醫療
按月（每人）
按繳費基數：
單位6%，個人2%
參加門診統籌：
統籌基金50元＋個人賬戶50元
外來勞務人員大病醫療
按月（每人）
按繳費基數：
單位2%，個人不繳費
參加門診統籌：
統籌基金安排100元，個人不繳費
城鄉居民醫療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元
參加門診統籌：
統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元
參加門診統籌：
個人不繳費，由財政補貼
未成年人醫療保險
按年（每人）
未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元
參加門診統籌：
統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
[論文摘要]農民工是當代中國正在崛起的一個龐大的新型階層，在我國經濟發展過程中起著不可替代的作用，但是他們大多數還游離于醫療保障體系之外。農民工的醫療保障問題既是一個經濟問題，又是一個政治問題。因此，建立和完善面向農民工的醫療保障體系，為農民工提供一道醫療保障“安全網”，具有重大的現實意義。
目前我國流動人口已經達到1.2億至1.4億,占我國總人口數的10%。其中絕大多數是農民工。農民工為城市的發展做出了巨大的貢獻，然而，由于各種因素的制約，他們大多數還游離于醫療保障體系之外。因此，透析農民工醫療保障問題顯得十分必要。
一、農民工醫療保障的現狀
迄今為止，我國已經基本建立了城鎮人口的醫療保障制度和在試行中的新型農村合作醫療體制。但對于農民工這一特殊群體而言，他們大多數還游離于醫療保障體系之外。
1.農民工很少參加城市所提供醫療保障在一般情況下，城市的醫療保障政策往往忽略了農民工群體具有極強流動性這個特征，把農民工當成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險，目前參保的只占外來勞力總數的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底,江蘇省參加醫療保險的農民工估計為80萬,占總數的15%；到2003年9月底,深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫療保險80.36萬人,參保率為28%；成都市2004年農民工綜合保險的參保率為34%。因此，總體來看，該項政策不能算是成功的。
2.農民工不愿參加農村所提供的合作醫療隨著集體經濟的解體，建國初期為農民提供的醫療保障已不復存在，現在的“新型農村合作醫療”方興未艾。據衛生部統計，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區、直轄市共有333個縣開展了新型農村合作醫療試點工作，約覆蓋10691.09萬農業人口。在新型合作醫療的國家級試點地區湖北公安、省級試點地區山東泰安，當地政府出臺了有關新型合作醫療實施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當地戶籍的外出打工農民。而且兩地的試行辦法均規定，農民在參加新型農村合作醫療時要做到一家一戶為單位參加合作醫療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現了一個怪現象：幾乎所有的農戶在參加合作醫療的報名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫療證”。也就是說，出外打工者實際上根本沒有參加合作醫療。
二、農民工醫療保障缺失的原因
盡管我國目前出臺了一些關于農民工醫療保障的試行條例。但總的來說，實際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點：
1.二元醫療保障體制的影響建國后，我國以戶籍為標準，在全國分別建立以公有制為基礎的城鄉二元的醫療保障制度。農村是集體保障為主，國家適當扶持，城市實行的是國家——單位負責制。由于國家在城鄉醫療保障中承擔的責任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉經濟發展差距進一步拉大，導致目前我國的醫療保障制度在一定程度上出現了城鄉之間、農民工與市民之間二元割裂的狀態。因此，盡管全國很多地方進行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農民工因傳統體制造成的醫療保障缺失問題。
2.醫療環境問題嚴重我國的三醫問題極為嚴重。所謂“三醫”問題是指醫療（衛生）問題、醫藥問題和醫療保障問題。醫療問題又可進一步分為醫療衛生體制、醫療費用、醫院管理和服務等問題。其一，我國的醫療衛生體制改革滯后；其二，醫療費用增長過快；其三，醫院收費高，服務和管理水平不盡人意；其四，藥品價格“虛高”久攻不下；其五，城鎮和農村醫療保障制度建設也存在一些問題。根據《第三次國家衛生服務調查主要結果》顯示，87.4%的農村人口沒有任何醫療保障。由此可見，“三醫”問題對農民工的醫療保障自然會產生直接影響。
3.醫療保險制度顯失公平根據2004年12月零點調查和指標數據網與哈佛有關機構合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務研究報告》顯示，我國衛生資源分配中的不公平不僅僅體現在醫療保險覆蓋率上，在保險制度覆蓋范圍內也是存在的。城鎮內部不同群體占有的衛生資源是不一樣的。大量的醫療補貼給了少數富人而不是城市中的貧民。中國的醫療保險制度在規則設計上存在著內在的缺陷，使得利益分配、成本分攤、風險負擔等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫療保障制度失去了作為財富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農民工而言，當然無法以平等主體的身份享受醫療保障權益。
4.農民工醫療保障觀念相對滯后在我國，醫療保障作為一種具有現代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫療保障政策；有的由于少數官員經常挪用醫療保障費用，對政府倡導的政策冷漠視之；有的因流動性強，在異地生病得不到及時的回報，不愿參加醫療保障。因此，農民工并沒有在心目中及時確立現代意義上的醫療保障觀念。這是造成農民工醫療保障缺失的又一個重要原因。
三、解決農民工醫療保障問題的主要途徑
構建農民工醫療保障體系不僅是解決“三農”問題的切入點，而且是維護社會穩定和經濟持續發展的保證，是體現社會效率和社會公平的需要。它既是一個經濟問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應根據農民工的實際需要與經濟承受能力，逐步建立和完善一整套農民工醫療保障體系。其主要途徑如下：
1.建立多層次的農民工醫療保障體系如果將農民工進一步細化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮居住的農民工；第二層次是短期在城鎮生活，到一定年齡返回農村的農民工；第三層次是農閑時在城鎮打工，農忙時又回到農村務農的農民工。針對不同層次的農民工，應建立內容完整而層次不同的醫療保障。第一層次的農民工在身份上已較接近城鎮居民，應將他們的醫療保障與城鎮市民的醫療保障有機結合起來進行管理；第三層次的農民工，重心仍在農村，其醫療保障的內容應與“新型農村合作醫療”基本一致；而第二層次的農民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農民工不同，所以他們的醫療保障既不能套用城鎮市民的醫療保障，又不能套用“新型農村合作醫療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統一的醫療保障制度。總之，面對農民工的不同層次，必須建立多層次的農民工醫療保障體系。
2.擴大基金來源渠道，設立個人賬戶并保值增值資金是醫療保障體系運行的“血液”，沒有充裕的資金，醫療保障制度就無法運行。但目前農民工醫療保障的基金來源要想全靠政府財政支出也不現實，這就要求農民工自己籌建以個人資金為主、國家財政為輔的醫療保障制度。按照平等性、統一性的原則，針對城市農民工流動性強的特點，要實行社會保障統籌賬戶的全國統籌，以利于社會保障關系的全國性轉接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財政撥款；三是發行福利彩票；四是社會慈善機構的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農業或存入銀行等，以保證資金的保值增值。
3.加強農村醫療保障體系的制度建設由于農民工醫療保障體系宏觀上歸入農村醫療保障體系，因此首先要加強農村醫療保障體系的制度建設。一方面要建立全國統一的、權威的農民工醫療保障管理機構。另一方面也要加強農村醫療保障制度的立法工作。農民工醫療保障問題已經不是一些臨時性的、地方性的辦法和措施所能解決的,最根本的辦法就是建立健全有關的法律法規,加強執法力度,將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫療保障事業的長遠發展,并針對目前農民工流動性強、工資水平低等特點,制定規范、合理的社會保障法規,明確政府、用人單位和農民工參保的責任,懲治那些消極對待或逃避為農民工提供醫療保障的雇主,強制用人單位和相關的業務主管部門協同作業,確保農民工醫療保障工作的順利開展。
論文關鍵詞 弱勢群體 醫療保障 法律保障
近年來隨著改革開放的深入發展，我國進入了社會轉型期，社會階層的分化速度加快，已經嚴重影響到了社會的穩定和持續發展。為此提出了建立一個面向社會弱勢群體的醫療權益法律保障制度的構想，以期能夠緩解社會矛盾和生存壓力，構建和諧社會。探究弱勢群體醫療保障與構建和諧社會之間的關系以及從法律層面剖析解決弱勢群體的醫療保障問題，對于促進社會的穩定發展和可持續性發展有著重要的意義。
一、現行弱勢群體醫療權益保障中存在的問題
（一）被保障的主體范圍不明確
弱勢群體的定義沒有明確的范圍，國際上認為弱勢群體就是缺乏政治、經濟和社會機會的人群，在社會生活中出于不利地位。在實際生活中，我們發現弱勢群體并沒有聚集在一起，而是分散在社會的各個角落，因此社會上弱勢群體僅是概念上的定義。在歷史發展長河中，不同階段都有弱勢群體的存在，這是社會不可避免的現狀，只是在不同的社會階段，由于國家發展經濟的程度不同和法律健全水平不同，對于弱勢群體的定義不同。一般來說，文明程度高的國家弱勢群體的定義也就相對高一些。
有社會公認的弱勢群體的對象為殘疾人、未成年人、婦女和貧困老人。但是隨著經濟的發展，多元的主客觀因素的影響，弱勢群體的范圍已經不再僅限于社會公認的主體范圍。比如生活貧困的農民、失業與轉崗的城市貧困者以及流入城市額農民工和高校中的貧困大學生等都應該屬于弱勢群體的范圍。但是由于法制和社會保障機制的不健全，目前還沒有將這些主體納入到弱勢群體的范圍內。弱勢群體需要社會的關注，并不只是社會公眾道德上的同情，或者是社會組織的偶爾救濟上，弱勢群體需要的社會全方位的幫助，包括經濟和法律上的幫助。
（二）我國弱勢群體的主要組成
我國弱勢群體組成結構復雜，在城市和城鎮具有大量的弱勢群體，他們的組成有交叉項，也有自己獨特的地理位置特點。下面就以城鎮為例，說明我國城鎮地區弱勢群體的主要組成。
1.下崗和失業人員。這些下崗和失業人員是城鎮弱勢群體的主要組成部分。我國登記在冊的失業人數并不多，大概只有六百萬人，但是依據權威部門的調查發現，真正沒有工作的人已經達到了將近兩億，遠高于登記在冊的人數。大量的失業和下崗員工等待著社會工作崗位，在失業期間沒有基本的生活保障，生活狀況十分困難，無法承受重大的醫療災難，只能依靠社會的救助。
2.進程務工的農民工。農民工由于缺乏知識水平，在城市建設中只能干勞動強度大、危險系數高的重體力勞動，他們辛苦工作得不到相應的回報，在城市建設中處于最下等勞動力，享受不到應有的待遇。進城農民工數量重多，導致了農民工之間競爭壓力大，根本沒有辦法應對重大的醫療事故。
3.殘疾人或者是老年人。我國老齡化嚴重，老年人一般依靠著子女和退休金生活，但是在實際生活中，老年人一般面臨著老無所養的局面。子女們給父母的生活補助很少，很難滿足日常的生活開支。而很多老年人根本沒有退休金保障，無法支付巨額的醫療資金。殘疾人生活能力很差，工作能力也很差，很少有殘疾人能夠得到日常生活保障。殘疾人在社會生活出處于弱勢地位，重大疾病承擔風險的能力也很差。
4.提前退休的職工。為了推進改革，不少單位采取了讓員工提前退休的做法，這些提前退休的職工很多時候無法拿到退休金，也不能享受相應的社會醫療保險，對于生活有很大的難度。
（三）沒有有效的建立弱勢群體醫療權益保障制度體系
1.缺少統籌性的法律導致社會保障法律體系的混亂。目前我國的有關弱勢群體的法律保障大多是單行法規，保障了弱勢群體的合法權益，使他們能夠更加容易的融入到社會群體當中。但是由于缺少一部統籌性的法律對社會保障體系造成了混亂。我國法律規定的保護弱勢群體的概念也僅僅是弱勢群體生存的基本要求，但是無法保證弱勢群體的經濟和社會地位，弱勢群體在社會生活中仍然處于弱勢地位。并且，由于弱勢群體概念上的模糊，導致弱勢群體很難進行劃分，這也就使得很多在社會上處于弱勢群體的人根本無法得到相應的法律保障，他們的生活和生命不能健康進行。
2.指導思想和調整手段的缺失。由于長期以來缺乏有關弱勢群體利益保護的國家立法，而是過分的依靠國家行政主管部門頒布的行政法規等對弱勢群體進行保護。這樣既不利于我國的法制建設，也不利于我國加入WTO時承諾的法制義務。在實踐中相關的保障弱勢群體權益的政策過多，容易形成空泛和不透明，不利于保障弱勢群體的醫療保障。國家在弱勢群體上的醫療救助資金很多，但是只有少數部分能夠真正的運用到弱勢群體的保護上面，造成了醫療表面上的保護，其實弱勢群體的生活并沒有發生本質上的改變。所以為了順應民心，應該將有關保障弱勢群體權益的政策上升為國家法律。
3.醫療保障制度沒有有效的建立。各級地方政府的財政緊張，導致我國的醫療保障處于不規范的狀態。目前為止只有少數的城市建立了醫療救助保障制度，建立的醫療保障制度也僅限于城市的部分地區。總體來說，我國醫療保障制度覆蓋面小和水平較低，很多地區是沒有相關的醫療服務的。哪怕是建立了醫療保障的地區，也僅限于保障最低生活標準，談不上真正實施了醫療保障制度。
（四）社會醫療救助難以及時有效的實施
實施社會醫療救助需要在政府的主導下，將社會力量動員起來，積極的參與面向社會弱勢群體的一種醫療救助行為。其主要針對一些收入極低，無經濟能力進行診療的群體，以期增強自我保障和生存能力。但是醫療救助對那些處于極端貧困狀態的大量邊緣貧困人員的關注不夠，社會醫療救助難以及時有效的實施。
二、導致弱勢群體醫療權益保障不健全的原因
（一）歷史原因
弱勢群體醫療權益保障不健全的歷史原因包括下面幾方面：
1.對弱勢群體群益法律保障意識缺失。在國內缺乏對弱勢群體的群益保障的意識，大多數人認為弱勢群體就是要低人一等，長期形成了這種不平等的觀念。我國法律明確規定了法律面前人人平等，任何人都不可能有超越法律存在的特權。但是當弱勢群體的權益受到侵害時往往采取的是消極的態度，其法律意識缺乏，得不到應有的尊重。
2.人治思想的長期存在。受我國傳統的人治思想的影響，司法體制的轉型期沒有及時的跟進，司法部門存在部分司法人員存在觀念陳舊和官僚作風盛行的現象。出現了司法人員的腐敗，導致了社會弱勢群體醫療救助成本的提高或者是巨額成本無法扭轉的局面，從而使弱勢群體的醫療權益得不到保障。
3.傳統文化的影響.一方面受傳統的封建社會特權和等級觀念的影響，多數人在自己的權利受到影響時采取的是消極的態度，缺乏抗爭的意識；另一方面由于弱勢群體遠離社會權利的中心，對社會政治信息掌握的較少，社會關系的資源也較少等等使其處于不利的地位，醫療權益得不到保障。
（二）現實原因
弱勢群體醫療權益保障存在問題的現實原因主要體現在下面幾方面：
1.經濟體制造成的沖擊。自改革開放以來國家注重社會經濟的發展速度問題，但是伴隨經濟的快速發展，社會必然會出現一些問題。即經濟的發展離不開社會因素的影響。一旦失去了社會政策的屏障，就會導致社會主要群體出現弱化的情形進而引發其他的一些社會問題。為此經濟體制的轉變對弱勢群體醫療權益保障造成了沖擊。
2.弱勢群體自身的維權意識和能力不足。根據相關的調查顯示弱勢群體主要的特征是：生活貧困，收入水平低，年齡偏大，身體較弱，文化程度較低等。所以當他們受到權益侵害時，由于缺乏相關的法律知識，不懂得運用法律武器來保障自己的權益。
3.現行法律援助制度沒有充分的發揮作用。法律援助是國家為了使公民平等的享受法律援助而依法建立的司法保障制度，屬于國家司法公正體系的重要組成部分。所以，建立這種法律援助制度是國家對公民應盡的一種義務。但是在當前的社會中卻存在著一些的錯誤認識，認為法律援助是一種慈善事業，應該交給國家去辦；屬于一種法律援助，應該交給律師事務所等機構去辦，但是法律援助不應該屬于律師的義務。既然弱勢群體的權益得不到保障，更不用說依靠法律手段去維護自身的合法權益了。
三、提高醫療保障的措施
（一）建立健全法律，提高醫療保障制度
我國政府在弱勢群體醫療保障方面做出了重大的改革，不但增加了弱勢群體醫療保障的力度，還建立很多弱勢群體醫療保障服務點，保障他們的生活。但是這些還遠遠不夠，我國弱勢群體分散廣布，需要全民醫療。政府應該健全法律，增強弱勢群體的社會地位，只有他們的社會地位提升了，在社會活動中才能更有話語權。其次，政府應該加大醫療保障的力度，對于弱勢群體的保障還是不夠，資金的保障是基礎，全方位的保障是關鍵。盡量實施免費為社會群體定期檢查制度，發現問題政府有專項資金救助。并且，政府還應該及時發放弱勢群體生活保障金和生活保障物品，甚至可以為弱勢群體購買商業醫療保險，來幫助弱勢群體減輕生活的負擔。
（二）提高醫療保障范圍，幫助走出生活困境
重大疾病一般與社會地位呈現相反的關系，即越是社會地位低下的人群，發生重大疾病造成的費用概率越大。弱勢群體就處在這樣危險的位置，由于生活條件所迫，缺少日常的疾病護理，很容易積少成多造成巨大的疾病事故。一旦發生重大疾病，他們還因為沒有錢看病，忍受著疾病的折磨。政府要提高他們的醫療保障范圍，爭取能夠做到醫療保障的預防，減少重大疾病的發生。弱勢群體遇到重大疾病，政府要及時給與經濟上的幫助，幫助他們早日解脫身體上的折磨，享受健康的生活。
【論文文章摘要】現代醫保制度對城鄉居民在醫療保障品種、待遇等方面存在著二元對待，導致城鄉居民收入差距過大，社會貧富分化加劇。同其他公民一樣，農民為國家建設、改革開放做出了巨大貢獻，卻難以享受到改革的成果，實際上不具備公民的地位，至少無法與城市公民相提并論。這與現代社會盛行的人權精神及公民的平等憲法權利是格格不入的。筆者在前期學者研；基礎上，提出從現代醫療保障角度論證．平等權，并在平等權框架內重新構筑現行醫保制度，提倡“以制度促進平等，以平等改良制度”，并在此基礎上對現行醫保制度進行了法學思考
一、關于現代醫療保障制度的討論
醫療保障制度是社會保障制度的重要內容，對于維護社會秩序穩定，增加農民福利，保障公民權益意義重大。然而鑒于中國社會城鄉二元經濟結構的現狀，現代醫保制度卻顯示出其缺陷的一面，即對城鎮、農村居民的不公平對待反映了當下中國農民平等權的實現依然差強人意。這與中央的惠農政策、和諧社會理念是極不相符的。筆者本著“以制度促進平等，以平等改良制度”的理念，提議實現城鄉平等，減少差距，促進社會公平，以保障農民權益，最終實現社會和諧。
農民的實有權利與憲法法律規定極不相符。農民平等權需要作為一種新的權利概念加以提出。在中國，農民是大多數，只有維護大多數者利益的政府才是憲法上的合法政府，因而政府首先要維護農民階層的平等權。因此，對于政府，需要轉變執政理念，更加重視憲法法律，更加重視實現農民平等權，這樣才能鞏固自身的合法性基礎。體現在社會保障領域，需要本著實現農民平等權的原則對現行醫保制度進行改革，著重體現對農民階層的社會關懷，彰顯公平正義的和諧社會理念。
二、農民平等權的法學思考
(一)法理之維
在中國社會，在市場經濟體制下的今天，廣大人民群眾要求平等的權利意識并不強烈。生活在相對封閉和傳統環境中的農民，平等觀念和權利意識尤為缺乏。農民階層權利意識淡薄，其不會主動主張權利，往往在支撐不下去時會爆發其力量。農民平等意識缺乏和權利意識缺損，卻使農民不知反抗，不能反抗一沒有提出異議的意識、渠道和法律依據。這為農民不平等提供了巨大的存在空間，并給予了農民不平等頑固的生命力，這是農民問題最根本的原因，也是解決農民問題最大的障礙，它使得國家和社會在解決農民問題的道路上舉步維艱。獲得醫療保障，是公民對政府的權利；增強平等觀念、提高權利意識則應當是公民對自己提出的要求。公民(尤其是農民)權利平等觀念的增強，對于增進自身福利，保障自身權益具有重大意義。
平等權是人權的三大支柱權利之一，是一種基本人權，是人之為人的人權意識內要求類的平等的一種社會關系。人權作為一切個人享有的權利，是不分種族、膚色、性別、語言、宗教、政治或其他見解、國籍或社會出身、財產、出生或其他身份等任何區別的。這種人權的普遍性實質上體現的就是平等權，它要求反對不合理的差別待遇，反對歧視。作為一項基本人權，平等權體現了人權的原理和精神，是人類追求幸福和要求全面發展的一項基礎性權利。只有從人權的角度認識平等權，我們的認識才有理論的深度和政治的高度。
(二)憲法分析
權利平等是憲法的重要原則。我國憲法》第33條規定：中華人民共和國公民在法律面前一律平等。國家尊重和保障人權。任何公民享有憲法和法律規定的權利，同時必須履行憲法和法律規定的義務。這一條是我國憲法對平等權的一般規定，體現了公民在法律適用上以及權利和義務的平等。
平等權既然作為一種權利，一種基本人權，在法律上的設立，意味著國家負有保障與救濟的義務，當平等權利受到侵害或因其他原因不能實現時，采取保護措施則是國家的應盡之責。一個國家的憲法和法律有沒有平等權的確立和平等保護條款的設立，反映了一個國家的人民在基本人權上的平等享有程度，也反映了一個國家法治和文明的程度。沒有平等，則法治失去靈魂；沒有平等權，人民也就無法保護自己的基本人權不受侵害，也難以得到國家的平等保護。所以，作為保障人權的國家法律，必須體現平等、保護平等，即立法上要平等。特別對于弱勢群體，更要關注其平等權，在法律上更要強調其平等權的實現。在某種意義上，我國衣民生活在社會的最低層，權利最易受到侵害，毫無疑問屬于弱勢群體，其權利實現和保護理應受到國家立法的傾斜。在憲法和有關的法律中應予以優先體現和保護農民的平等權，而不應給予廣大農民不合理的差別待遇。
(三)歷史根源
現實生活中農民的不平等狀況具有深厚的歷史根源，并且是多種因素綜合作用的結果。然而從醫保制度的架構看，既有平等觀念的缺失，又有制度建立的失衡，具體表現在：“挖農補工”不平衡的經濟發展戰略和不公正的二元戶籍制度在客觀上抑制了農民自由、平等發展的可能，而農民在政治參與上的不平等又在主觀上消減了農民維護利益、爭取公正的機會。最根本的，農民平等觀念缺乏和法定平等權利缺損，為農民不平等提供了產生和發展空間，并使之獲得頑固的生命力，阻礙農民問題的破解。一言以概之，不平等是農民問題的根源。正確地解釋農民問題的根源，能增進對農民問題的認識，而且將有利于農民問題的有效解決。
論文關鍵詞 服刑人員 醫療保障 保外就醫
本文所稱的“服刑人員”，是指實施了危害社會的行為，經過人民法院依法審判被判處有期徒刑、無期徒刑、死刑緩期兩年執行的被剝奪自由并交付監獄執行刑罰的人員。這是一個特殊的群體，其應有的人身權利容易受到侵害，其權利主張不容易受到重視和有效保護。服刑人員醫療保障，作為其重要人身權利，直接關系到服刑人員的健康狀況。但到目前為止，我國服刑人員的醫療保障水平不容樂觀，相關制度尚未有效建立。新刑事訴訟法已經全面施行，“尊重和保障人權”的法律原則如何在服刑人員身上得到具體體現，是急需解決的重要問題。
一、服刑人員醫療狀況介紹
近年來，“躲貓貓”、“喝水死”、“做夢死”等新聞事件的先后發生使得刑事羈押場所備受關注，服刑人員非正常死亡成為事件焦點，暴露出我國監獄、看守所等服刑、羈押場所所存在的嚴重安全隱患，然而很少有人將服刑人員作為弱勢群體看待，服刑人員的人身權益并沒有因為上述事件的發生而得到有效改善。
1.服刑人員醫保水平整體低下。目前，每個監獄均設有相應的醫療機構和生活、衛生設施，但是普遍存在藥品低廉、醫療設施落后、醫務人員水平不高等問題，導致實踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無策的現象屢見不鮮。
2.監獄管理者對服刑人員的權利保障意識普遍淡薄。服刑人員因其犯罪記錄，被依法剝奪人身自由，作為被強制改造的對象。大多數監管人員往往不把服刑人員當成正常的人來看待，對其權利的剝奪認為理所當然。同時，監管人員的素質不高，對服刑人員應當受到保障的權利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實施合法有效的保障措施。
3.保外就醫制度并不能解決大多數服刑人員的醫療問題。根據我國刑事訴訟法的規定，對罪犯確有嚴重疾病，可以依法申請保外就醫。作為程序要件，須由省級人民政府指定的醫院診斷并開具證明文件。就是說，保外就醫作為一種特殊情況，只適用于患有嚴重疾病的特定服刑人員，不能作為一種普適的手段，絕大多數服刑人員不能享受保外就醫，仍然只能依靠監獄現有的醫療資源。此外，近年來我國罪犯保外就醫制度暴露出不少問題。據統計，2001年1月至2004年10月，全國保外就醫罪犯25371人，平均每年保外就醫創加人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數的14.6%。由于保外就醫往往具有指標限制，不符合保外就醫條件的服刑人員占用了保外就醫資料，對原本符合保外就醫條件的服刑人員造成不公，使相當一部分服刑罪犯病情符合保外就醫條件，卻因為多種原因沒能保外就醫。
二、服刑人員醫保制度陷入困境的原因
1.醫療經費嚴重不足。目前除個別正在試點醫療費用改革的監獄外，全國絕大部分監獄仍實行的是服刑人員免費醫療制，即由國家財政撥款和監獄企業收入來共同負擔服刑人員醫療費用，這種醫療費用體制的弊端從以下的數據中可見一斑：服刑人員的醫療費全國監獄系統長期以來維持在平均每人每月在9元左右，有些地區還不到3元。就四川監獄而言，從2004年到2007年，罪犯醫療費一直維持在96元/犯的年標準。②近年來，隨著物價上漲等因素，醫療成本增大，醫療費用不斷攀升，不少藥品出現了成倍增長，服刑人員醫療費用缺口越來越大。
2.服刑人員醫療保障立法滯后，保障水平低下。到目前為止，我國已基本形成以憲法為基礎、以《監獄法》等法律為主體、以部門規章和規范性文件為補充的服刑人員權利保障法律體系。但是，立法的規定過于原則化，缺乏具體規定，使得實踐中缺乏統一的操作標準，服刑人員醫療條件遲遲得不到有效改善。
3.法律監督存在空白。從目前立法的情況來看，檢察機關監所檢察的范圍往往限于對罪犯勞動、學習、生活“三大場所”的監督，而這種監督也僅限于個別、偶爾抽查的方式，不可能每天進行巡視檢察，無法掌握每個罪犯的具體情況。在監獄這種環境中，罪犯想要反映自己的訴求是非常困難的，檢察人員很難接收到這種訴求。
4.保外就醫制度需要進一步完善。一方面，保外就醫作為一種特殊的監外執行形態，極易受到不法分子的利用。在極大的利益面前，不少獄政人員不惜鋌而走險。保外就醫看似審批嚴格、程序嚴謹，但只要拿到省級人民政府指定的醫院的病情證明文件，通過審查的可能性非常大。而我們知道，一紙證明文件很容易人為捏造。另一方面，檢察機關對保外就醫的監督力度有限。《罪犯保外就醫辦法》中只規定負責罪犯保外就醫的監管單位應將決定保外就醫手續送達檢察機關、將決定收監執行或者延長保外就醫時間通知檢察機關，沒有明確檢察機關的監督方式、監督內容及監督步驟。雖然近年來最高人民檢察院下發了有關保外就醫檢察監督的相關規定，但對執行刑罰機關缺少約束力，在實踐中監督起來較為吃力。
三、服刑人員醫療保障制度的完善
（一）建立服刑人員醫保制度
近年來，隨著服刑人員訴求的不斷增長，服刑人員費實行國家供給制所存在的問題日益引起社會關注。不少地方開始探索服刑人員醫療保障的改革之路。2011年5月，四川省監獄管理局下發了《四川監獄系統服刑人員大病統籌管理試行辦法》。《辦法》規定，服刑人員大病統籌有省財政專項資金、省監獄管理局統籌資金、監獄籌措資金、服刑人員個人勞動報酬提留等4種方式，為患大病的服刑人員建立服刑人員大病統籌專項資金，實行分類管理和使用，由監獄系統的兩所中心醫院及10所片區監獄醫院分別建賬，并設立起付線和報銷比例，按規定的程序和大病統籌范圍，對符合條件的大病住院醫療費給予報銷。四川省監獄管理局在全國首創服刑人員“大病統籌”，率先拉開解決服刑人員醫療保障問題的序幕。2012年，黑龍江省黑河市檢察院轄區內四個監獄的服刑人員醫療救助問題納入社會醫療保險工作取得重大突破，7000多名服刑人員已全部納入地方社會醫療保險。襄州區醫保局將襄北監獄服刑人員納入城鎮居民醫療保險范圍。襄北監獄服刑人員按照每人每年150元的標準參加襄州區城鎮居民醫療保險，費用由襄北監獄負擔，享受待遇和普通參保居民同等標準。住院待遇方面，服刑人員醫療采取就近住院，起付標準300元，政策范圍內統籌基金報銷70%。醫療保險統籌基金年度最高支付限額可達9萬元。
上述3地的改革措施代表了服刑人員醫保制度的兩種模式：一是初級模式，即在將服刑人員全部納入社會醫療保險存在困難的地區，可以首先建立大病統籌醫療保障模式；二是高級模式，即在條件成熟的地區，應當將服刑人員全部納入地方社會醫療保險。筆者認為，這應當是解決我國服刑人員醫保保障問題的兩條切實可行出路，只有將服刑人員均納入全民醫療保障范圍，使其具有制度上的保障，才能從根本上維護公民健康權。
（二）建立老、弱、病犯健康狀況監控制度
目前，監獄應在接收服刑人員時，一般會對服刑人員進行體檢，掌握服刑人員健康狀況，同時建立個人檔案。但是，沒有建立專門的服刑人員健康檔案，無法準確掌握服刑人員的健康動態。因此，有必要對老、弱、病、殘等特殊服刑人員建立起專門健康檔案，內容除健康狀況外還應包含既往病史及用藥情況、家庭特定聯系人、聯系方式等。對此類人員要定期體檢，并定期主動與其親屬取得聯系，讓其親屬了解該犯的健康狀況。
（三）建立服刑人員病情危重告知制度
實踐中，一旦罪犯被剝奪人身自由，進入服刑階段，基本上與外界斷絕聯系，家屬要求會見是比較困難的，不可能經常對服刑人員進行探望。除了家信，家屬很難了解服刑人員的具體情況。由于監獄管理人員沒有向家屬通報情況的義務，如果服刑人員發生緊急情況，家屬一般很難及時掌握。為了加強信息溝通，確保家屬能夠及時掌握服刑人員病情，應當建立起服刑人員病情危重告知制度。一旦發現服刑人員身體出現嚴重不適或者其他病變，應當及時將病情通知服刑人員的家屬。通過制度化的規定，明確對哪些患病的罪犯要在何時讓其親屬知曉，一方面可以爭取罪犯親屬對患病罪犯給予精神上和物質上的幫助，穩定患病罪犯的思想；另一方面也可以讓患病罪犯親屬對罪犯身患疾病有心理準備。
（四）建立重病犯病情診斷及醫治情況向派駐檢察室報告制度
凡屬保外就醫疾病范圍內的，在將病犯送出就醫之前，監獄有關部門應將病犯的基本情況、病情、家庭情況、改造情況告知派駐檢察人員，以便檢察機關對該部分人的保外就醫進行監督。同時，對危重病犯要向派駐檢察室通報病情及治療情況，便于檢察人員掌握相關情況。
【論文摘要】本文在對澳大利亞醫療保障體系分析的基礎上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業健康保險發展的三次政策調整做了深入研究。在此基礎上提出我國全民醫保背景下商業健康保險的定位與發展思路。
澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網絡已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫療福利方面，澳大利亞實行全民醫療保健制度，所有公民都必須參加醫療保險。并可免費在公立醫療機構獲得基本醫療服務。這樣高的醫療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業健康保險的發展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫療保障體系，即“全民醫保”，在這樣的背景下，如何對我國商業健康保險進行定位并促進其健康發展?澳大利亞的經驗值得我們借鑒。
一、澳大利亞的醫療保障制度簡介
澳大利亞的醫療系統是由聯邦政府健康保險委員會、衛生和老齡部、州和地方政府醫療衛生部門，以及私立健康機構和私人醫療衛生從業者共同組成。
澳大利亞實行的是全民醫療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規定，每個公民都有享受同等機會的醫療保險．每個居民都必須參加醫療保險，所有居民均可免費在公立醫院得到基本醫療服務。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫療衛生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫院的免費醫療服務和全科醫生服務。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅。基本的指導思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫院的看病費、手術費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務等等。結賬方式通常情況是，開業醫生和醫院與政府管理的全民保險基金統一結賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現金。根據澳大利亞有關法律規定．醫院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內藥品時，不管藥品實際價格多少，每張處方付費2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。
私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫療保險，但由于《健康保險法》明文規定，在公立醫院就診時病人無權選擇醫生和病房，也不享受優先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫療保險只提供醫院服務，既可去私立醫院看病，也可到公立醫院以自費病人身份就醫，但可選擇醫生和優先住院，政府負責支付75％的費用。其余由私人健康保險負責。澳大利亞私立醫院的床位約占所有醫院床位的四分之一。私立醫院的開業醫生為患者提供大多數無須住院的治療，他們與領薪醫生一道，為患者提供多種醫療服務。參加商業健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯邦政府鼓勵人們在使用醫療保健作為主要保障的同時也參加私人醫療保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。
二、澳大利亞商業健康保險的發展與政策扶持
伴隨著澳大利亞全民醫療保健政策的逐步完善，與之相適應的商業健康保險制度也正逐步得到發展。作為全民醫療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現。澳大利亞的商業健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業健康保險經歷了三個主要發展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業健康保險。政策改革提高了商業保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業健康保險發展的主要原因。政策采取了一系列相應的激勵措施與政策，并根據實施情況即時進行政策調整，促進了澳大利亞商業健康保險的發展。
在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業健康保險則對其征收1％的醫療附加稅。
在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫療附加稅。
在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風險曲線，確保成員參保的連續性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規定實施。
通過以上三個階段的改革措施與相關的政策扶持，澳大利亞的商業健康保險取得了較大的發展，具體表現在參加私人健康保險的人數、比例的增加以及年齡結構與性別比例的優化。
首先，參加私人健康保險的人數、比例有了明顯增加。據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的數據，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業健康保險，約占總人口的29．7％，到2001年這一數字達到1176萬人，占總人口比例約為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。
其次，參保者的年齡結構與性別比例得到了優化。根據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的不完全統計，55歲以下的參保人數占總人口比例增長了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。
澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫療費用的應急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫生、避免等候期、服務質量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認為已經有公共醫療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。
三、“全民醫保”背景下的商業健康保險定位
澳大利亞的全民醫療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內沒有城市居民與鄉村居民之分，沒有公務人員與非公務人員之分，更沒有公務人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫療資源建立的，為特殊群體服務的醫療保障體系。全體人民都在同一個醫療保障制度體系內，享受統一標準的醫療服務及同等的醫療保障待遇。在經歷兩年多的反復研討和論證后，我國的新醫改方案即將浮出水面。盡管醫改方案的設計達十個版本之多，但在醫療保障制度構建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。在此指導思想下，截至2007年末，城鎮職工基本醫療保險已經覆蓋1．7億人，7．3億多農民參加了新型農村合作醫療，針對城鎮非從業人員的居民基本醫療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經濟基礎不一樣，因此所實施的醫保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經濟基礎好，實行的是全民統一的健康保險，而我國人口眾多，經濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設計的醫療保險，但是也基本實現了全覆蓋，所以全民醫保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業健康保險定位和政策對我們全民醫保模式下的商業健康保險政策設計具有借鑒意義。
在一個成熟的保險市場，商業健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫療費用支出7400多億元，同年商業保險支出僅18多億元，個人負擔的醫療費用約5800億元，醫療費用缺口為78．37％；同年商業健康保險提供的醫療費用支出僅占全國醫療費用支出的3％，個人自付部分的6％。現實表明，我國商業健康保險的發展嚴重滯后于經濟和社會發展的需要，大力發展商業健康保險是構建和諧社會的必然選擇，全面推進商業健康保險制度創新是大力發展商業健康保險的必由之路。
我國商業健康保險的發展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫療保障體中，商業健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業健康保險只是作為社會基本醫療保險的補充，沒有成為國家醫療保障體系的組成部分。在推行全民醫保之前，我國商業健康保險的定位是作為城鎮職工醫療保險的補充來設計的，但是新型農村合作醫療制度的推行和城鎮居民醫療保險的建立，使得商業健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統籌考慮社會醫療保險和商業健康保險的協調發展，城鎮職工基本醫療社會保險和商業健康保險的定位不清，導致的直接結果是商業健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經營大數法則的要求，從城鎮職工基本醫療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優質的投保人資源，他們有相當的固定收入，年齡結構也比較理想，而商業保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風險明顯偏高。第三，社保機構強制推出企業大額補充醫療保險，商業保險失去了在健全多層次醫療保障體系中本應由商業健康保險來經營的補充醫療保險。
因此，需要借鑒澳大利亞的經驗，對我國商業健康保險進行重新定位。國務院《關于促進保險業改革發展的若干意見》明確了商業保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業健康保險定位的基礎。作為醫療保障制度重要組成部分的商業健康保險應當在和諧社會建設中發揮應有的作用。這是我們對商業健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫療保障制度，最大化發揮醫療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業健康保險發展的政策思路。
四、促進我國商業健康保險發展的政策措施
澳大利亞在社會醫療保險全覆蓋的基礎上，商業健康保險也得到了很好的發展，這主要得益于政府對商業健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業健康保險的發展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調整，通過政策激勵，使商業健康保險得到了快速發展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫療保險作為主要保障的同時也參加商業健康保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經驗，采取以下商業健康保險發展的政策措施：
1．在現有醫院體系框架內建立差異化的醫療服務層級。需求方面差異化的醫療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫療體系建設的投入力度，重新分配目前醫院財政補貼的流向。商業健康保險覆蓋的中高收入人群的醫療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應該調整干預方向，保證現有的醫院能夠為受保障人群提供充足的醫療服務的同時，發展高水平的私立醫院。公立醫院主要負責基本醫療，費用由社會醫療保險資金支付。私立醫院的費用由商業健康保險支付。
2．促進社會醫療保險與商業健康保險的協調發展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫療保險要與經濟發展水平、財政負擔能力相適應，主要為中低收入群體提供基本的醫療保障需求，重點體現社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫療保障。基本醫療保障以外的需求，應當充分發揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業健康保險予以解決，充分體現不同經濟收入水平參保者的權利與義務對等的效率問題。政府可以將大額醫療保險強制從社保機構剝離，交給商業健康保險公司來經營，同時發揮商業健康保險對基本醫療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業健康保險報銷基本醫療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔的比例。但是為了避免基本醫療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫療保險中需要個人負擔的部分，商業健康保險應當在合理的范圍內提供額外保障。
揮別2008，這個給國人留下太多深刻印象的年度，有北京奧運會的輝煌，也有“5?12”汶川地震的沉重。但值得欣慰的是，我們的急診醫學工作者經受住了考驗，面對著巨大的挑戰，出色地做出了自己應有的奉獻；《中華急診醫學雜志》也及時地進行了事件記載，完成了學術交流的任務，這些都讓我們有更強的自信迎接2009年的曙光。
2008年，我們全心全意地履行著急診醫學擔當的學術使命，記載發生在我國的重要的急診醫學事件。為保障2008年北京奧運會的成功圓滿召開，《中華急診醫學雜志》從2007年就開始為北京奧運會急救醫療保障服務研究開辟學術交流平臺，以集全國急診醫療隊伍的智慧全力支持北京奧運會醫療保障服務；在2008年的春天，當漫天凍雪阻攔迫切歸家的腳步，春運期間大量旅客滯留在交通站點時，我們及時報道了湖南、廣東等重災區急救工作者如何克服惡劣天氣，針對大量旅客滯留在擁擠的交通站點，我們的急診醫務工作者如何圓滿完成急救醫療服務；在安徽阜陽發生手足口病疫情的時候，我們與疫情發生地的醫療人員、國家醫療指導組成員及時聯絡，刊登多篇指導性論文，并跟蹤危重患兒治療的深化研究；在令人痛心的四川汶川大地震發生后，我們在第一時間聯系上參與地震災區醫療救援的編委、醫療專家、可能參與災區醫療救援的各省醫療隊，達成組稿意向，從第6期雜志起連續刊出災害醫學的專欄，以突破傳統醫療救援的視角，從傷病員創傷疾病的救治到心理健康的及時干預，從被困人員的救援到千萬傷病員千里大轉運，從單純地考量災區傷病員的救治效果到救災人員的發病心理等多角度及時進行總結、探索。三聚氰胺奶粉致小兒尿路結石事件發生后，我們組織了5篇相關論文刊出，不僅有國內頂尖兒科專家(衛生部嬰幼兒泌尿系結石診療專家組組長、北京兒童醫院的沈穎副院長和湖南省兒童醫院的祝益民院長)從兒童突發公共衛生事件和內科規范治療的角度對三聚氰胺奶粉致小兒尿路結石進行理論指導，也有兒科第一線的醫務人員從臨床救治經驗、特殊病例情況與國內急診醫學工作者進行交流。
有了廣大讀者、作者、編委的支持，編輯部同仁亦奮發努力，2008年，我刊的被引頻次、影響因子穩步上升。為了滿足急診醫學學術交流的需求，我刊在連續多年擴充版面的同時，維持了發行價格不變，在編輯部內部充分發掘潛力，既滿足了讀者、作者的對雜志大信息量的要求，也極大地提高了期刊的編輯校對質量。為了提高審稿的效率，編輯部改善升級了“在線投稿、審稿系統”，將稿件的前期處理周期縮短了40％；中華急診網(省略.cn)也在不斷地充實、不斷地更新，我們努力將其打造成為學術的殿堂、醫生的社區――一個集合了新聞、學術交流、繼續教育、情感紐帶的綜合平臺。在打造國內一流期刊的同時，我們也努力為急診醫學工作者搭建一個國際學術交流平臺。為此，我們特別加強了的中文摘要撰寫和英文摘要的翻譯，努力將最好、最全面的我國急診醫學新技術、新發展展現在世界急救醫學大舞臺上。
時光飛逝，在廣大讀者、作者、專家的厚愛下，《中華急診醫學雜志》一步一個腳印地穩健發展著。有了大家的厚愛與支持，我們有信心，并有能力將雜志打造成國內醫學期刊中的精品，將雜志營造成為熱愛急診醫學的工作者的學習交流平臺。我們殷切地希望，在2009年《中華急診醫學雜志》依然能夠得到廣大專家、同仁、讀者更多的關注、支持與幫助。
最后，祝大家新年快樂，事業有成；祝我們的學科、學會，與期刊蓬勃發展，成就輝煌。
