時間：2022-10-17 22:58:46
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇實習(xí)醫(yī)生鑒定表，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1.1單位建立實習(xí)檔案的意識較弱
很多的醫(yī)療單位認為檔案是應(yīng)該由學(xué)校建立的，與實習(xí)單位無關(guān)，所以對實習(xí)資料不重視，對原始資料的收集、把關(guān)和歸檔往往不及時，也不嚴格。管理體質(zhì)也不規(guī)范，沒有統(tǒng)一的、客觀的、完整的標準，有的單位對于實習(xí)生的資料會有丟失的現(xiàn)象，導(dǎo)致有些實習(xí)生實習(xí)期間的檔案成為空白的，這對實習(xí)生來說是一種大大的損失。
1.2實習(xí)檔案的相關(guān)管理制度的不健全
在各地的教學(xué)中一般都是按照相關(guān)的制度來進行的，關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)的管理制度和各類人員的職責都有明確的工作職責，對于實習(xí)生檔案來說卻沒有相關(guān)的管理制度和職責，相關(guān)的考核制度更是少之又少。醫(yī)學(xué)管理制度的不健全與缺失，導(dǎo)致實習(xí)生的實習(xí)檔案成為空白，也使單位在招聘醫(yī)護人員是沒有良好的選擇標準。
1.3實習(xí)生自己對檔案的不重視
由于相關(guān)制度的不健全，醫(yī)院的不重視，導(dǎo)致實習(xí)生對檔案也不重視，認為實習(xí)檔案不重要。因此在實習(xí)過程中對于實習(xí)期間的資料進行任意的修改或者有造假等現(xiàn)象，也有的甚至?xí)嬖趤G失的現(xiàn)象，對于實習(xí)檔案的客觀性、完整性、真實性、嚴肅性造成了嚴重的影響。
1.4實習(xí)檔案的參考價值較低
目前來說，畢業(yè)生就業(yè)時用人單位主要看的是學(xué)歷、儀表、言談舉止以及在校的表現(xiàn)等幾方面，對于學(xué)生的約束也是靠合同、協(xié)議，而不是實習(xí)檔案，忽略了個人的能力、素質(zhì)和內(nèi)涵，因此實習(xí)檔案的價值被嚴重的削弱了。
1.5實習(xí)檔案缺乏專門的管理
有的學(xué)校個人檔案在各系進行管理，但是對于實習(xí)階段的檔案存放在部門，存放時間往往都不清楚，很容易造成錯亂、丟失和毀壞，導(dǎo)致培養(yǎng)單位及用人單位之后尋找的時候難以查詢。而且現(xiàn)代化管理水平發(fā)展的很迅速，各種檔案都在網(wǎng)上進行管理，但是對于實習(xí)生實習(xí)檔案來說沒有任何的管理要求和管理系統(tǒng)進行查詢和參考，所以沒有完善的管理系統(tǒng)也導(dǎo)致了實習(xí)檔案無法進行有效的管理。
2醫(yī)院加強實習(xí)生檔案管理的措施
2.1加強對實習(xí)生檔案管理的重視
實習(xí)生和實習(xí)單位都應(yīng)該充分的認識到實習(xí)檔案的重要價值，不能夠因為實習(xí)生在醫(yī)院的實習(xí)具有階段性、過渡性和流動性就對其不重視，實習(xí)檔案是實習(xí)生在學(xué)校的最后一階段生活、專業(yè)技能、醫(yī)德醫(yī)風的綜合反映，是學(xué)校為社會選擇人才的有效參考，也是實習(xí)生擇業(yè)時毛遂自薦的一個憑證。同時也是對學(xué)生的一個考核，醫(yī)院應(yīng)該按照實習(xí)的教學(xué)計劃來建立實習(xí)生的實習(xí)檔案，真實、客觀、完整的反映出每個實習(xí)生的綜合素質(zhì)和能力，為畢業(yè)生構(gòu)建起就業(yè)的橋梁。
2.2建立完善的實習(xí)生檔案管理制度
實習(xí)生檔案的有效管理制度最主要的是要建立一套完整的實習(xí)檔案的管理制度，制定好歸檔范圍和歸檔時間、歸檔如何實施的辦法，明確專門負責實習(xí)生檔案歸檔的人員及其職責范圍，規(guī)范實習(xí)生在實習(xí)期間的資料收集、整理和上交工作，實習(xí)結(jié)束后醫(yī)院要負責對其實習(xí)檔案的檢查工作，并做好跟學(xué)校的轉(zhuǎn)接工作。
2.3提高實習(xí)檔案對于畢業(yè)生就業(yè)的參考價值
現(xiàn)在公司的選擇畢業(yè)生時會考慮學(xué)生的實習(xí)與否，所以學(xué)校為了提高就業(yè)率就會采取讓學(xué)生們?nèi)嵙?xí)，來提高之后的就業(yè)率。學(xué)校往往會采取訂單培養(yǎng)、頂崗實習(xí)等增加到對學(xué)生的教學(xué)過程中，實習(xí)生的實習(xí)檔案在新的就業(yè)形勢下已經(jīng)具有了積極的指導(dǎo)意義，還應(yīng)該引導(dǎo)單位通過實習(xí)檔案來選拔人才，對學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、組織能力、解決問題的能力、創(chuàng)新的能力等各方面進行了解，也要了解他們的心理素質(zhì)、技能潛力和治理素質(zhì)等各方面的情況。提高實習(xí)檔案在就業(yè)時候的參考價值。
3實習(xí)檔案管理的要求
3.1構(gòu)建實習(xí)檔案的基本要求
完成實習(xí)檔案的組成，要制定標準的格式，一是要具有對實習(xí)生說明實習(xí)的要求、任務(wù)和內(nèi)容的《實習(xí)指南》；二是基本情況調(diào)查表，記錄學(xué)生的基本信息，學(xué)校、班級、籍貫、曾獲獎勵與個人簡介等幾個方面的信息；三是實習(xí)科室記錄表，記錄學(xué)生在實習(xí)科室的工作情況起止時間等信息；四是實習(xí)過程的學(xué)習(xí)成績獎懲資料；五是實習(xí)鑒定表，主要是記錄實習(xí)生在醫(yī)院實習(xí)的各個方面的表現(xiàn)，由科室進行評價、簽字和蓋章。實習(xí)結(jié)束后實習(xí)生將這些資料整理好上交到學(xué)校進行歸檔，在學(xué)校進行統(tǒng)一的管理。
3.2實習(xí)檔案的管理要求
實習(xí)檔案應(yīng)當和個人檔案一樣進行明確的管理，要有專門的人嚴格的按照檔案管理的方法來管理，要全面的反映實習(xí)生各方面的素質(zhì)和能力。實習(xí)檔案要根據(jù)人才市場的需要，收集學(xué)生的實習(xí)資料，要避免一種固定的、沒有創(chuàng)新的格式，要使檔案可以反映實習(xí)生的真實信息，而不能成為為了提高就業(yè)率而存在的材料。
4結(jié)論
一、制度的內(nèi)涵及現(xiàn)行
M.D.的培養(yǎng)一提到制度，人們一般都會想到正式的政策、規(guī)則和規(guī)定,但制度的內(nèi)涵遠不止這些。新制度主義認為制度是社會結(jié)構(gòu)，包括為社會生活提供穩(wěn)定性和意義的規(guī)制性、規(guī)范性和文化-認知性要素，以及相關(guān)的活動與資源?。由規(guī)制性、規(guī)范性和文化-認知性要素所構(gòu)成的規(guī)制性制度、規(guī)范性制度或文化-認知制度存在于組織的環(huán)境中，對組織行為和結(jié)果產(chǎn)生了實質(zhì)性的影響。新制度主義將文化-認知和規(guī)范納人了制度的范疇，有助于全面準確地分析影響M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的因素。實際上正是由于培養(yǎng)單位(組織)面臨的規(guī)制性制度、規(guī)范性制度或文化-認知制度的制約,影響了M.D.的培養(yǎng)過程,進而影響其質(zhì)量。
目前,我國的M.D.主要通過八年制醫(yī)學(xué)教育?和專業(yè)學(xué)位研究生(以下簡稱研究生)培養(yǎng)兩種方式,后者還包括臨床醫(yī)生完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后的在職學(xué)位申請。八年制畢業(yè)生授予M.D.始于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,八年制學(xué)生人學(xué)(高考)分數(shù)均較高,人學(xué)后在綜合性大學(xué)接受1-2.5年的醫(yī)學(xué)預(yù)科教育，然后再進人醫(yī)學(xué)院(部、中心)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，學(xué)生攻讀學(xué)位的時間是八年,八年中無需參加大型的選拔性考試;研究生培養(yǎng)方式的學(xué)生來源主要是五年制畢業(yè)生’五年制學(xué)生人學(xué)(高考)分數(shù)均低于八年制學(xué)生，人學(xué)后一般在獨立設(shè)置的醫(yī)學(xué)院或綜合性大學(xué)的醫(yī)學(xué)院完成本科教育，然后參加研究生人學(xué)考試，錄取后攻讀學(xué)位，其攻讀學(xué)位的時間至少10年(含本科教育時間)。可見，雖然同是M.D.,但學(xué)生來源不同，在讀期間的教學(xué)安排不同,獲得學(xué)位的時間、難度也不同。
二、影響M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的制度因素
影響M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的因素有多種,本研究從文化-認知制度、規(guī)范性制度、規(guī)制性制度方面具體分析對M.D.培養(yǎng)質(zhì)量影響較大的因素。
(一）文化-認知制度
文化-認知制度是指在特定文化氛圍中基于視若當然或共同理解的一些認知。影響M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的文化-認知制度主要是人們對M.D.培養(yǎng)方式和應(yīng)具有的水平的認知。這些認知往往存在一定的偏差,從而導(dǎo)致人們一方面對M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的質(zhì)疑(專業(yè)學(xué)位實施之初，質(zhì)疑研究生培養(yǎng)方式培養(yǎng)的M.D.是否能稱為博士,近些年又質(zhì)疑八年制畢業(yè)生是否是M.D.);另一方面對M.D.臨床現(xiàn)實技能培養(yǎng)的過多關(guān)注，弱化了學(xué)生基本科研思維、意識及寬厚基礎(chǔ)的培養(yǎng)。
20世紀80年代初我國頒布了《中華人民共和國學(xué)位條例》。當時在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等專業(yè)的博士畢業(yè)生均授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（即Ph.D.),博士生的培養(yǎng)重實驗研究和科研能力訓(xùn)練、輕臨床工作能力培養(yǎng)'這形成了人們對博士培養(yǎng)的認知。1983年12月衛(wèi)生部、教育部頒發(fā)了《關(guān)于培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)碩士和博士學(xué)位研究生的試行辦法》，對臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位研究生(M.D.的雛形）的培養(yǎng)進行改革并在少數(shù)院校進行了試點。1998年7月，國務(wù)院學(xué)位委員會、教育部、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下達了《關(guān)于開展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試點工作的通知》，正式啟動了我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試點工作,將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度作為開展專業(yè)學(xué)位試點的基礎(chǔ),對M.D.的培養(yǎng)主要是通過臨床輪轉(zhuǎn)(住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn))而不是科研訓(xùn)練來完成，這形成了M.D培養(yǎng)的新認知。
專業(yè)學(xué)位實施之初,人們對原博士研究生培養(yǎng)以科研學(xué)術(shù)訓(xùn)練為主的認知,使M.D.并不被認可，因為人們總是自覺不自覺地用Ph.D.的培養(yǎng)方式和標準來衡量M.D.，尤其是學(xué)位論文,得出M.D.論文創(chuàng)新性不強、深度不夠，進而得出M.D.質(zhì)量不高的結(jié)論某大學(xué)研究生院學(xué)位與培養(yǎng)辦公室的負責人說大家還是比較認（可)之前的博士(Ph.D.),臨床型博士(M.D.)的要求（指科研和論文)偏低了……專業(yè)學(xué)位實施的頭幾年，很多學(xué)校都打擦邊球，授予學(xué)位時,寫的是臨床醫(yī)學(xué)博士(Ph.D.)，而不寫專業(yè)學(xué)位(M.D.)。”這從歷年授予M.D.的人數(shù)并不多可以看出，雖然通過研究生培養(yǎng)方式培養(yǎng)M.D.從1983年就開始小范圍試點,1997年試點院校擴大到23所，但表1中1996-2002年的中國M.D.授予數(shù)基本上為北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的M.D.授予數(shù)，且遠遠小于Ph.D.授予數(shù)。
近些年，隨著研究生培養(yǎng)方式培養(yǎng)的M.D.不斷增多。他們“能馬上進科,而且一進科就能干活”給用人單位留下了較好的印象,也因其攻讀較易、就業(yè)和收人較具優(yōu)勢而備受學(xué)生青睞，通過臨床輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)M.D.的方式逐漸被認可，由此逐漸形成了有關(guān)M.D.培養(yǎng)的新認知。訪談中有專家就提到:M.D.培養(yǎng)以臨床輪轉(zhuǎn)為主,過多關(guān)注培養(yǎng)學(xué)生臨床現(xiàn)實技能,弱化了他們基本科研思維和意識的培養(yǎng)，將來會影響他們的發(fā)展后勁。進人21世紀,開展八年制醫(yī)學(xué)教育的院校增多了，學(xué)生數(shù)量也增多了，早期人們對M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的質(zhì)疑轉(zhuǎn)移到八年制學(xué)生上,認為八年制學(xué)生的臨床輪轉(zhuǎn)時間短于研究生培養(yǎng)方式的M.D.,因此,八年制畢業(yè)生作為M.D.質(zhì)量肯定不高。訪談中，有博士生就說“八年制比我們少轉(zhuǎn)(臨床輪轉(zhuǎn))那么多時間，比我們差多了，憑什么授予博士學(xué)位？”從歷年八年制醫(yī)學(xué)教育峰會上的討論也能看出這種質(zhì)疑和擔憂。由此,一些院校大量縮短醫(yī)學(xué)預(yù)科教育時間以增加學(xué)生臨床輪轉(zhuǎn)的時間。這不利于學(xué)生通過醫(yī)學(xué)預(yù)科教育及綜合性大學(xué)的熏陶為其打下寬厚的自然科學(xué)、人文社會科學(xué)基礎(chǔ)。
實際上不論是早期的質(zhì)疑還是當前的質(zhì)疑,其實都與人們對M.D.培養(yǎng)認知的偏差有關(guān)，這種認知的偏差又源于規(guī)范性制度的不適宜或缺失。
(二)規(guī)范性制度
規(guī)范性制度是表現(xiàn)為合格證明或資格承認的一些制度。影響M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的規(guī)范性制度主要是有關(guān)其培養(yǎng)要求和授予標準的制度。現(xiàn)實問題是針對研究生培養(yǎng)方式的學(xué)位授予標準的不適宜和針對八年制醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)要求和授予標準的缺失，由此導(dǎo)致人們對M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的質(zhì)疑,并導(dǎo)致M.D.培養(yǎng)過多關(guān)注臨床輪轉(zhuǎn)時間而非臨床輪轉(zhuǎn)質(zhì)量。
現(xiàn)行的M.D.培養(yǎng)要求和學(xué)位授予標準主要是針對研究生培養(yǎng)方式的。由1997年國務(wù)院學(xué)位委員會通過的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》規(guī)定，臨床醫(yī)學(xué)研究生采取“分段連續(xù)培養(yǎng)、中期考核篩選、擇優(yōu)進人第二階段、直接攻讀博士學(xué)位”的辦法培養(yǎng)。學(xué)位授予標準為申請者“達到衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定第二階段培訓(xùn)結(jié)束時要求的臨床工作水平。”1993年衛(wèi)生部頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》對第二階段培訓(xùn)結(jié)束時應(yīng)具有的臨床工作水平的規(guī)定為“達到能獨立處理本學(xué)科常見病及某些疑難病癥。”而按照2005年《衛(wèi)生部專科醫(yī)師培養(yǎng)標準總則》的規(guī)定為“具有較強的臨床思維能力，掌握本專科主要疾病的診斷、鑒別診斷、治療技術(shù),熟悉門急診專科疾病的處理、危重病人搶救，能獨立處理某些疑難病癥，能勝任總住院醫(yī)師的工作，并對下級醫(yī)師進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。”但實際上，很難準確評價學(xué)生是否達到上述要求,因此,人們往往以輪轉(zhuǎn)時間作為評價標準,也就是學(xué)生需要完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段3年和第二階段2年的輪轉(zhuǎn)，實際上M.D.很難達到上述要求。訪談中,很多受訪者就提到現(xiàn)行的M.D.培養(yǎng)要求和學(xué)位授予標準應(yīng)該進行修訂或重新制訂’認為不應(yīng)該將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容納人,而且學(xué)位授予標準中臨床能力的評價應(yīng)該具有可操作性，不僅要關(guān)注臨床輪轉(zhuǎn)的時間還要關(guān)注臨床輪轉(zhuǎn)的質(zhì)量,只有這樣，才能保證M.D.的培養(yǎng)質(zhì)量。
《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》并沒有對八年制醫(yī)學(xué)教育做出規(guī)定。2004年教髙函[2004]9號要求八年制醫(yī)學(xué)教育試辦皖校的教學(xué)計劃,按《八年制醫(yī)學(xué)教育(醫(yī)學(xué)博士學(xué)位）培養(yǎng)基本要求》、《八年制醫(yī)學(xué)博士學(xué)位學(xué)位授予標準》(均另發(fā)）自行制定,但至今二者均未下發(fā)。有關(guān)八年制醫(yī)學(xué)教育的規(guī)范性制度的缺乏使人們以《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》中的學(xué)位授予標準來衡量八年制畢業(yè)生，覺得八年制學(xué)生臨床輪轉(zhuǎn)時間較短,達不到授予標準,導(dǎo)致對八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)M.D.質(zhì)量的質(zhì)疑,也導(dǎo)致八年制醫(yī)學(xué)教育因延長后期的臨床輪轉(zhuǎn)而影響了學(xué)生寬厚基礎(chǔ)的形成及后期的發(fā)展?jié)摿Α?/p>
(三）規(guī)制性制度
規(guī)制性制度是表現(xiàn)為政策、法律、規(guī)定等的制度。影響M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的規(guī)制性制度主要是指相關(guān)法律法規(guī)和國家有關(guān)政策。
1.相關(guān)法律法規(guī)主要指《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱《醫(yī)師法》)、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》,它們對M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的影響主要是對M.D.臨床能力培養(yǎng)的制約。
1998年通過的《醫(yī)師法》，未有文字對臨床實踐教學(xué)活動做出規(guī)定,也未對參與者所應(yīng)具有的權(quán)利和義務(wù)做出規(guī)定，使得臨床實踐教學(xué)活動成為事實上的違法行為。2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理條例》就醫(yī)療事故的范圍、鑒定、賠償和處理作了詳細的規(guī)定，但該規(guī)定卻深受2002年4月1日起施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的影響，因為后者將醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟納人舉證責任倒置范疇。也就是一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,患者如果要告醫(yī)院,再不用為找證據(jù)而犯愁，醫(yī)院有責任拿出證據(jù)來證明自己沒有發(fā)生醫(yī)療過錯，如果醫(yī)院拿不出證據(jù)，法院將判醫(yī)院敗訴，并賠償患者損失'如此一來，被《醫(yī)師法》置于事實違法狀態(tài)的臨床實踐教學(xué)活動更是雪上加霜，教師或醫(yī)院為了規(guī)避風險,必然減少參與臨床實踐教學(xué)活動的醫(yī)學(xué)生或畢業(yè)生的實踐機會，學(xué)生的臨床能力的培養(yǎng)和提高變得更加艱難。
2008年8月18日衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，對醫(yī)學(xué)教育臨床實踐教學(xué)活動進行了界定,明確了臨床教學(xué)基地和臨床帶教教師的涵義、功能、義務(wù)、責任等,對臨床實踐教學(xué)活動有條件的合法性給予了確定，彌補了《醫(yī)師法》在這方面的欠缺。但其第十一條“在安排和指導(dǎo)臨床實踐活動之前，應(yīng)盡到告知義務(wù)并得到相關(guān)患者的同意”引起了廣泛關(guān)注成為繼《醫(yī)師法》后，對臨床實踐教學(xué)產(chǎn)生很大制約的規(guī)定。這一規(guī)定無形中提高了學(xué)生的臨床實踐“門檻”,使醫(yī)學(xué)生的臨床實踐學(xué)習(xí)成為有法可依但卻不具有操作性的活動。因為患者對醫(yī)學(xué)生并不信任，一旦被告知’很多人將不可能同意“被實習(xí)”,使很多學(xué)生實際面臨床實踐機會的減少,最終導(dǎo)致臨床培養(yǎng)質(zhì)量的降低。而其第十二條明確規(guī)定醫(yī)學(xué)生參與臨床實踐時要在帶教教師的指導(dǎo)下，按照相關(guān)的操作規(guī)范來進行操作。
訪談中，臨床醫(yī)生和在臨床工作過的管理者都說,這樣的要求臨床上很難做到。事實上醫(yī)院限于人力物力,不可能長期給處于臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)階段的實習(xí)醫(yī)師，尤其是專業(yè)學(xué)位研究生、長學(xué)制醫(yī)學(xué)生的后兩年一對一地配置帶教教師;而且,醫(yī)院也明白，如果不放手讓這些人診治病人,他們的臨床能力培養(yǎng)和經(jīng)驗積累也無從談起;也因此，這些無證醫(yī)生們隨時都可能在工作中觸犯《醫(yī)師法》。
雖然《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》對臨床實踐教學(xué)活動的合法性進行了有條件的限定，在一定程度上緩解了由《醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》帶來的負面影響，但其對患者知情同意的規(guī)定卻不可避免地提高了醫(yī)學(xué)生的臨床實踐“門檻”。而且作為部門規(guī)章，《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》也不可能消除醫(yī)院和醫(yī)生對可能觸犯《醫(yī)師法》的憂慮，因此，在臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)活動中自然而然地會慎之又慎’學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)和提髙必然受到不利影響。
2.國家有關(guān)政策主要指高等教育擴招政策和碩士研究生教育結(jié)構(gòu)調(diào)整的政策。前者主要是減少了學(xué)生的臨床實踐機會，進而影響了學(xué)生臨床能力的養(yǎng)成，后者主要影響了研究生培養(yǎng)方式的M.D.的生源質(zhì)量。
1999年我國高等教育擴招政策出臺,高等醫(yī)學(xué)教育的擴招使原本并不充裕的醫(yī)學(xué)教育資源更趨緊張。而作為基于實踐的臨床醫(yī)學(xué)教育而言，學(xué)生的增多意味著學(xué)生臨床實踐機會的減少，也意味著培養(yǎng)質(zhì)量的降低,這已為人們所認識。訪談中某受訪者就提到:“以前,解剖課學(xué)生4人一具尸體，每人都需要而且都能動手’現(xiàn)在8人一具就不錯了，有些學(xué)生幾乎可以不動手就‘學(xué)完’解剖課。”這顯示了教學(xué)資源緊張對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)的影響，實際上教學(xué)資源的緊張對臨床教學(xué)影響更大。按照1983年《關(guān)于培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)碩士和博士學(xué)位研究生的試行辦法》的規(guī)定，有權(quán)授予博士學(xué)位的高等醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)療和科研機構(gòu)須“能為每名臨床醫(yī)學(xué)博士研究生(M.D.的雛形)提供八至十張專科病床”才能招收臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位研究生(M.D.)。按照1986年《培養(yǎng)醫(yī)學(xué)博士（臨床醫(yī)學(xué))研究生的試行辦法(西醫(yī))》(早期M.D.培養(yǎng))的要求，培養(yǎng)基地要“能為每個研究生提供5-8張本學(xué)科的病床”。時隔3年,對培養(yǎng)基地可供病床數(shù)的要求在降低。后來有關(guān)文件幾乎不再提及床位數(shù)的問題,因為不論是制度的設(shè)計者還是制度的執(zhí)行者對床位數(shù)不能達標都心知肚明。2008年政協(xié)委員的提案“醫(yī)生培養(yǎng)制度須改革”中指出，擴招導(dǎo)致醫(yī)學(xué)畢業(yè)生過剩，已經(jīng)超出臨床負荷，很多新醫(yī)生缺乏臨床實踐，導(dǎo)致醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛頻增。只有1448張床位的醫(yī)院,每年要接納1400至1600名的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和進修醫(yī)生,住院醫(yī)生的平均管床率^常低,根本無法獲得足夠的臨床實踐機會'畢業(yè)生尚且如此，何況在校的不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的學(xué)生。
2009年國家對碩士研究生教育結(jié)構(gòu)進行調(diào)整,加大專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)比例115>，這勢必對M.D.培養(yǎng)質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。某地方院校研究生院院長坦言近幾年我們省為了完成國家計劃(指碩士專業(yè)學(xué)位研究生擴招）,將碩士專業(yè)學(xué)位的指標大部分交給我們完成,為了完成省下達的任務(wù),我們巳經(jīng)從原來年招300人變成年招500人，質(zhì)量肯定受影響。”這些碩士專業(yè)學(xué)位研究生不論是自身攻讀M.D.,還是在臨床上指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生，都會以直接或間接的方式影響M.D.的培養(yǎng)質(zhì)量。訪談中,研究生導(dǎo)師和很多研究生院管理人員都反映近些年專業(yè)學(xué)位研究生的生源質(zhì)量不佳，一些醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生明顯缺乏必要的、基本的訓(xùn)練和培養(yǎng)，綜合素質(zhì)堪憂。
影響M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的三種制度因素中，規(guī)范性制度是核心，但規(guī)范性制度的制定和實施則受到既有文化-認知制度和規(guī)則性制度的制約，規(guī)范性制度的確立又會逐漸影響文化-認知制度。
三、提高我國M.D.培養(yǎng)質(zhì)量的建議
鑒于目前這種狀況，筆者認為為了保證或提髙M.D.的培養(yǎng)質(zhì)量,應(yīng)對M.D.培養(yǎng)有正確的認知，規(guī)范培養(yǎng)制度，修訂培養(yǎng)要求和學(xué)位授予標準。
(一)促進對M.D.培養(yǎng)的正確認知
國際上M.D.是對行醫(yī)者資格的認可而在我國專業(yè)學(xué)位在本質(zhì)上是學(xué)術(shù)業(yè)務(wù)等級的標志,而不是從事專業(yè)技術(shù)崗位的前提條件[1\要提高M.D.的培養(yǎng)質(zhì)量,就需要對M.D.進行正確的定位,形成正確的認知，即M.D.培養(yǎng)屬學(xué)校教育，以課程學(xué)習(xí)和基本技能訓(xùn)練為主，給學(xué)生的是良好的專業(yè)教育背景,培養(yǎng)的是學(xué)生從事某一專業(yè)領(lǐng)域工作的良好潛質(zhì),而不是現(xiàn)實的職業(yè)技能【1]。M.D.的培養(yǎng)需要臨床實踐，但此臨床實踐不同于畢業(yè)后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),它不以現(xiàn)實的臨床技能培養(yǎng)為核心,而是以學(xué)生掌握臨床基本理論、知識、技能為核心，以正確的職業(yè)態(tài)度和良好的專業(yè)精神的養(yǎng)成為重點。這在一定程度上可以降低規(guī)則性制度的約束所帶來的風險。同時,M.D.的培養(yǎng)還需要以培養(yǎng)科研思維和意識為主的科研學(xué)術(shù)訓(xùn)練，以及寬厚扎實的自然科學(xué)、人文社會科學(xué)基礎(chǔ)教育和相關(guān)的熏陶，以使學(xué)生具有較大的發(fā)展?jié)摿Γ瑸楦咚脚R床醫(yī)生的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。
(二)規(guī)范培養(yǎng)制度
現(xiàn)行的M.D.培養(yǎng)制度內(nèi)部差異較大,規(guī)范培養(yǎng)制度十分必要。有學(xué)者提出：逐步從現(xiàn)有的研究生教育中減少直至停止專業(yè)學(xué)位研究生的招生和培養(yǎng)，將M.D.的培養(yǎng)改為通過八年制醫(yī)學(xué)教育完成W81,這不失為一個好的選擇。不過需要改革和完善目前八年制醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)模式,訪談中很多醫(yī)學(xué)院校的負責人也表達了這樣的觀點,歸結(jié)起來理由如下：(1)有利于吸引到更多的優(yōu)秀生源，并通過綜合性大學(xué)的培養(yǎng)和熏陶,使學(xué)生具有堅實的人文社會科學(xué)和自然科學(xué)知識基礎(chǔ)，增強理解生命、關(guān)愛生命、探究生命的能力，提高未來醫(yī)生的綜合素質(zhì)。訪談中,開展八年制醫(yī)學(xué)教育的院校的受訪者都提到八年制學(xué)生綜合素質(zhì)較高。（2)有利于提高五年制本科教育質(zhì)量、解決醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生生源質(zhì)量不高的問題,因為欲從事醫(yī)生職業(yè)的學(xué)生不會因為考研而不得不放棄后期的實習(xí)，他們將完整地完成他們學(xué)程中的培養(yǎng)方案，而且通過制度設(shè)計,優(yōu)秀的五年制學(xué)生在一定的時間點可以轉(zhuǎn)人八年制醫(yī)學(xué)教育攻讀M.D.。（3)有利于改變畢業(yè)后教育培訓(xùn)基地招不到優(yōu)秀學(xué)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)揮不了應(yīng)有作用的狀況m，使臨床醫(yī)生現(xiàn)實技能的培養(yǎng)完全由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)來完成，降低法律風險的同時，給學(xué)生提供足夠的臨床實踐機會并加強對患者的保護。
(三)制定適宜的M.D.培養(yǎng)要求和學(xué)位授予標準
