時(shí)間：2022-11-17 00:46:40
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病理科質(zhì)量管理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：質(zhì)量管理 醫(yī)院 糾紛
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.658
【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0392-01
當(dāng)前，在醫(yī)務(wù)工作者的服務(wù)范圍，病理工作的地位十分突出，占有顯著地位，這是因?yàn)橐粋€(gè)看似簡單的病理工作直接關(guān)系到權(quán)威性的診斷方法，最終對病人病癥具有決定作用。根據(jù)我國大量的醫(yī)療糾紛，病理診斷的誤診誤斷是最主要的原因，也是如何衡量處理醫(yī)療糾紛非常艱難的焦點(diǎn)。。
1 國內(nèi)醫(yī)院病理科管理現(xiàn)狀
眾所周知，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病理科都是自負(fù)盈虧，管理上都是自主經(jīng)營，并建立了獨(dú)立的科室部門。事實(shí)上，病理科的主管上級部門，都是由門診部來進(jìn)行管理，并大多是負(fù)責(zé)門診的院長來領(lǐng)導(dǎo)，并提出指示性的方針。截至目前，我國的病理科管理模式，并沒有具體的管理方法，大多為針對大型醫(yī)院的評估考核機(jī)制，不同醫(yī)院的檢查標(biāo)準(zhǔn)也并不相同。因此，從管理學(xué)上來說，我國的病理科管理有一些不足，最關(guān)鍵的原因是由于國家衛(wèi)生部對醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理監(jiān)督存在空白和漏洞，尤其是在腫瘤診斷方面的現(xiàn)象非常普遍；腫瘤的臨床診斷、治理、術(shù)前術(shù)后等方面都沒有明確的跟蹤，容易出現(xiàn)診斷和病理結(jié)合不夠緊密的情況。同時(shí)，即便是在發(fā)達(dá)的歐美國家，在病理科腫瘤誤診方面的幾率也非常高，每100個(gè)病理誤診就有7個(gè)是腫瘤方面的誤診。因此，我們亟需重視病理科管理，降低誤診率，從而從整體上提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。
2 病理科誤、漏診原因
2.1 病理科診斷失準(zhǔn)（誤、漏診）的原因。從客觀方面來說，病理材料是其中之一，包含三個(gè)方面的具體內(nèi)容：臨床送檢：病患的臨床病史資料，不僅包括發(fā)病的原因、治療方法、病理影響、初步診斷、手術(shù)必要、化驗(yàn)結(jié)果等方面的信息，必須保證資料的真實(shí)度；臨床取材：如果取材方法不正確，就容易對標(biāo)本有明顯的損壞，破壞細(xì)胞形態(tài)。臨床方面的內(nèi)容包含材料取自皮膚破損面的壞死組織、取材量較少、腫塊的切斷組織、割傷患處周圍的健康組織等，這些都容易對細(xì)胞組織有明顯的破壞，造成結(jié)構(gòu)分辨困難。病理取材：病變開始呈現(xiàn)局灶狀排列，或者出現(xiàn)多樣性的變化，病理取材從內(nèi)容上來說沒有代表性意義。病理技術(shù)：標(biāo)本注明出錯(cuò)；標(biāo)本污染，患者的標(biāo)本組織被其他患者的樣本混淆）；切片組織不達(dá)標(biāo)，質(zhì)量劣質(zhì)；醫(yī)療技術(shù)還不夠先進(jìn)。
2.2 二次病理檢查結(jié)果不一致原因。客觀原因：病變組織暴露的程度不同，直接影響診斷前后存在矛盾。由于病變是一個(gè)復(fù)雜多變的過程，發(fā)病初期、發(fā)展期、治療期、修復(fù)期等的變化各不相同，容易造成材料在同一階段的病癥中會(huì)有不同的診斷結(jié)果。并且，腫瘤性病變的發(fā)張更為繁瑣，初期的正常狀態(tài)、增生、非典型增生、滋生腫瘤，如果在活檢、手術(shù)前后送檢的病變材料不夠具體詳細(xì)，就容易產(chǎn)生不一致的結(jié)論。目前，對病變組織的觀察、檢測在技術(shù)上有了一些提升。主觀原因：檢驗(yàn)醫(yī)師的主觀意識不同，受到各自診斷經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能等方面的影響。
3 相關(guān)解決方案
近年來，我國開始重視醫(yī)療制度的改革，希望解決當(dāng)前看病難的問題，許多病人在維權(quán)方面的意識并不強(qiáng)烈，對保護(hù)自身利益缺乏合理的觀念。因此，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出現(xiàn)，有利于彌補(bǔ)當(dāng)前醫(yī)療糾紛法律的空白，規(guī)范當(dāng)前紊亂的醫(yī)療環(huán)境，降低和避免醫(yī)療糾紛的頻繁發(fā)生，最終達(dá)到保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。所以，病理科的內(nèi)容復(fù)雜，就需要在平常的工作中重視管理。
3.1 提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。不論是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，還是基本的醫(yī)療人員，都需要提高自身的工作認(rèn)識，遵守國家關(guān)于衛(wèi)生方面的法律條例，從自身意識上強(qiáng)化服務(wù)理念，保證醫(yī)療水平的質(zhì)量，將質(zhì)量工作當(dāng)作病理科發(fā)展的重要關(guān)鍵。
3.2 抓好全面質(zhì)量管理。由于病理結(jié)果的復(fù)雜多變性，必須從多方面來保證醫(yī)療工作各個(gè)環(huán)節(jié)的正確率，不能出現(xiàn)重大的失誤。在科室的職責(zé)內(nèi)容中，全面質(zhì)量管理是重點(diǎn)，更是熱點(diǎn)。因?yàn)橐粋€(gè)科室的質(zhì)量管理，直接影響到科室的形象和口碑，必須做到以下幾點(diǎn)：
3.3 基礎(chǔ)質(zhì)量管理。主要針對病理科工作的基本要素實(shí)施質(zhì)量管理和監(jiān)督，不僅包括醫(yī)療人員、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)等方面的管理，而且必須重視和加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量教育，健全一系列的獎(jiǎng)懲措施。
3.4 環(huán)境質(zhì)量管理。主要是病理科工作的具體環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，比如患者標(biāo)本的取得、保存、養(yǎng)護(hù)等方面，還有發(fā)病初期各種藥物的配制，這都需要醫(yī)護(hù)人員高超嫻熟的技術(shù)水平。
3.5 終末質(zhì)量管理。病人的檢驗(yàn)結(jié)果，不能僅由對應(yīng)科室的一個(gè)醫(yī)生決定，這需要對診斷結(jié)果全面分析、全科討論，從多處著手加強(qiáng)結(jié)果管理，提升質(zhì)量水準(zhǔn)，從而保證病理檢驗(yàn)的精準(zhǔn)度。
3.6 做好病檢標(biāo)本的保存。病患住院期間，配合檢查需要取樣標(biāo)本，這就需要進(jìn)行系統(tǒng)化的管理，從保存、檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)做好細(xì)節(jié)處理。我科在標(biāo)本存放的時(shí)效主要為60天，特殊標(biāo)本的存放時(shí)間保持永久狀態(tài)。
（1）嚴(yán)格規(guī)范病理檢驗(yàn)報(bào)告的書寫。病理科每天會(huì)接納很多病人，不同病患的檢驗(yàn)報(bào)告單也不同，這就需要分門別類做好登記匯總管理。另一方面，檢驗(yàn)報(bào)告單更是醫(yī)療糾紛走入法律程序的重要證據(jù)。因此，病理檢驗(yàn)的水平亟需提升，保障好病人、醫(yī)療人員的正常權(quán)益。
（2）報(bào)告單的登記、保存。報(bào)告單在實(shí)際工作中非常重要，這是病人病理檢驗(yàn)單的主要數(shù)據(jù)，如果出現(xiàn)問題，能快速針對性地做出新的病理指示。目前，我科在病理報(bào)告技術(shù)上有了新的突破，能將病理報(bào)告的內(nèi)容進(jìn)行光盤刻制，方便日后查找，而且保存時(shí)間非常長。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 手術(shù)標(biāo)本；管理；流程再造
【中國分類號】 R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1044-5511（2012）02-0377-01
【Abstract】 Objective: To discuss the application effect of process reengineering in the surgical specimens management. Methods: the problems reengineering in the management of surgical specimens are implemented. And defects occurrence rates of surgical specimens, before and after the process reengineering are compared. Results: The defects occurrence frequency is decreased from 685 cases in January-December 2009 to 78 cases in January-December 2010. The defects occurrence rate is decreased from 9.49% in 2009 to 0.91% in 2010(P
【Key words】 surgical specimens; management; process reengineering
活體組織的病理診斷是外科疾病的第一診斷，是判斷病人疾病結(jié)果的有力依據(jù)。特別是腫瘤患者，手術(shù)標(biāo)本對其診斷、治療及病情預(yù)后有著重大意義。2010年1月，我院手術(shù)室對手術(shù)標(biāo)本管理中存在的問題實(shí)施再造，重新設(shè)計(jì)建立了新型的合理有效的手術(shù)標(biāo)本管理流程，減少了手術(shù)標(biāo)本缺陷率，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 :我院是一所三級甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，共有手術(shù)室18間，護(hù)士40人，副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師13人，護(hù)師9人，護(hù)士15人。2009年1～12月手術(shù)病理標(biāo)本7220例，2010年1～12月手術(shù)病理標(biāo)本8536例。
1.2 方法 :①再造前手術(shù)標(biāo)本管理流程問題分析：⑴有標(biāo)本無病理申請單，如醫(yī)生做完手術(shù)未填寫病理申請單就下病房，導(dǎo)致手術(shù)標(biāo)本不能及時(shí)送檢，延誤病理診斷結(jié)果。⑵病理申請單填寫不完整或字跡不清。⑶標(biāo)本由護(hù)士一方核對簽收，最后送檢者簽收。⑷名稱不一致。⑸與病理科接收者交接不清。⑹固定液未浸過標(biāo)本。⑺標(biāo)本混淆。例如，我科一名護(hù)士在同一個(gè)手術(shù)間，前后巡回2臺(tái)手術(shù)，最后將第二臺(tái)3個(gè)標(biāo)本中的其中一個(gè)，錯(cuò)寫到第一臺(tái)手術(shù)病人身上。交接中由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)了問題所在，才避免了標(biāo)本差錯(cuò)發(fā)生。⑻術(shù)中快速冰凍病理診斷結(jié)果報(bào)告是以電話接聽方式，容易造成誤聽、誤傳而失真。手術(shù)標(biāo)本一旦出現(xiàn)差錯(cuò)，將會(huì)給病人造成不可挽回的損失。②再造后流程： 再造合理有效的手術(shù)標(biāo)本管理流程：⑴手術(shù)完畢洗手護(hù)士將標(biāo)本放入盛有10％甲醛的標(biāo)本袋中（標(biāo)本完全浸沒），并與巡回護(hù)士、手術(shù)者一同核對標(biāo)本袋上病人的姓名、科室、床號、標(biāo)本名稱，核對無誤后由手術(shù)醫(yī)生與巡回護(hù)士在設(shè)計(jì)好的標(biāo)本登記本上雙簽名；⑵手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士督促主管醫(yī)生正確完整填寫病理申請單，并與其一同核對病理申請單及標(biāo)本袋上的各項(xiàng)信息是否完整、名稱是否一致。⑶病人送出手術(shù)間后，巡回護(hù)士將手術(shù)標(biāo)本送至標(biāo)本間，并與洗手護(hù)士再次逐項(xiàng)核對病人標(biāo)本信息，共同確認(rèn)無誤，在設(shè)計(jì)好的標(biāo)本送檢登記本上雙簽名，以示負(fù)責(zé)及備查；⑷同一手術(shù)間，在接下一臺(tái)手術(shù)病人前，巡回護(hù)士必須把上一臺(tái)手術(shù)病人的標(biāo)本送至標(biāo)本間，避免標(biāo)本混淆；⑸當(dāng)日15：00時(shí)由一名護(hù)士與送檢者再次核對所有病理標(biāo)本信息，無誤后簽名，由送檢者將標(biāo)本送往病理科，與病理科接收者逐一核對，并雙簽名。運(yùn)用信息技術(shù)對傳統(tǒng)的工作流程進(jìn)行再造：傳統(tǒng)的術(shù)中快速冰凍病理診斷結(jié)果報(bào)告是以電話接聽方式。再造后，對手術(shù)中快速冰凍切片的病理診斷結(jié)果報(bào)告，是利用信息化管理技術(shù)，由病理科工作人員通過醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)無紙化提交便直接發(fā)送到手術(shù)室，護(hù)士接收并打開信息，由手術(shù)醫(yī)生親自過目、閱讀報(bào)告單上的所有信息結(jié)果，包括患者姓名、性別年齡、病室、床號、住院號、冰凍病理診斷結(jié)果、檢查日期及報(bào)告人姓名。 設(shè)立流程再造小組，提高流程再造的認(rèn)識。成立由護(hù)士長及護(hù)士組成的質(zhì)量管理小組，指定一名質(zhì)控護(hù)士專門負(fù)責(zé)手術(shù)標(biāo)本管理工作，每周將存在的問題及時(shí)反饋給護(hù)士長，以便及時(shí)整改。護(hù)士長隨機(jī)對流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)，每月召開科內(nèi)質(zhì)量分析會(huì)議一次，對區(qū)域流程執(zhí)行情況、工作質(zhì)量等進(jìn)行分析，提出改進(jìn)建議，及時(shí)進(jìn)行流程改進(jìn)。護(hù)士長負(fù)責(zé)工作的具體實(shí)施和監(jiān)控，并將標(biāo)本質(zhì)量管理與護(hù)理人員績效考核掛鉤。及時(shí)聽取病理科及患者的反饋意見。在實(shí)施流程再造前，將相關(guān)知識與護(hù)士進(jìn)行溝通和系統(tǒng)的培訓(xùn)。組織護(hù)士學(xué)習(xí)手術(shù)標(biāo)本安全管理流程，各類手術(shù)標(biāo)本留取、送檢制度，及預(yù)防手術(shù)標(biāo)本損壞、丟失預(yù)案。熟悉標(biāo)本流程示圖及各種登記本的填寫，明確流程再造的目的和意義，統(tǒng)一思想，達(dá)成共識，并積極參與。 責(zé)任明確，建立雙核對雙簽名制 明確崗位職責(zé)，責(zé)任到人，實(shí)現(xiàn)了標(biāo)本的可追溯性，能追溯到運(yùn)送、接收等環(huán)節(jié)［1］，確保每一份病理標(biāo)本安全送檢。根據(jù)我院實(shí)際情況，科室設(shè)計(jì)了簡易標(biāo)本送檢流程示圖，其結(jié)構(gòu)簡單易懂，之間用橫杠相連，流程圖可以幫助人們盡快認(rèn)識新的流程。重新建立了①病理標(biāo)本登記本（固定在手術(shù)間1－2本），包括日期、時(shí)間、科室、床號、患者姓名、標(biāo)本名稱、件數(shù)、手術(shù)者及巡回護(hù)士，快速冰凍有送檢者、接收者簽名。②病理標(biāo)本送檢本（放在標(biāo)本間），內(nèi)容同前，由洗手及巡回護(hù)士、送檢者、接收者簽名。在每個(gè)環(huán)節(jié)均執(zhí)行雙人核對雙人簽名制?？杀苊庖驑?biāo)本缺陷或丟失造成醫(yī)護(hù)之間互相推諉。
1.2.3 評價(jià)方法：2009年1～12月（流程再造前）標(biāo)本缺陷發(fā)生率，包括有標(biāo)本無申請單、標(biāo)本處理不規(guī)范、申請單填寫不完整及字跡不清、名稱不一致、標(biāo)本混淆、送檢延遲，與2010年1～12月（流程再造后）以上各數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。
1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理: 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
見表1，流程再造后標(biāo)本缺陷發(fā)生率明顯減少。
表1流程再造前后手術(shù)標(biāo)本缺陷發(fā)生比較
注：a與再造前比較，P
3 討論
3.1 流程再造，提高了手術(shù)標(biāo)本管理質(zhì)量，使護(hù)理缺陷發(fā)生頻次由2009年1-12月的685起下降至2010年1-12月的78起。使手術(shù)標(biāo)本缺陷率由2009年的9.49%下降到2010年0.91%，減少了手術(shù)標(biāo)本缺陷發(fā)生率，確保手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量。本組表明，流程再造后標(biāo)本缺陷率明顯低于流程再造前，P
3.2 使手術(shù)室病理標(biāo)本的管理制度化、規(guī)范化，明確了具體的責(zé)任，完善了核對、簽收、查對制度，規(guī)范了交接流程，使護(hù)士對細(xì)節(jié)化的管理有一個(gè)積極認(rèn)知的態(tài)度，以達(dá)到各班人員各司其責(zé)，各班工作環(huán)環(huán)相扣，各操作步驟程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，確保了手術(shù)標(biāo)本的管理質(zhì)量。
3.3 實(shí)現(xiàn)了規(guī)范管理的持續(xù)改進(jìn)，使護(hù)理人員形成了在工作中規(guī)范登記、規(guī)范標(biāo)識、規(guī)范送檢的慣性思維方式。極大地提高了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心、責(zé)任感，提高了醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)能力，確保了病理標(biāo)本的安全送檢，從而有效地杜絕了因手術(shù)病理標(biāo)本而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。
3.4 有助于建立新的護(hù)理文化，改變了長期以來護(hù)理工作的被動(dòng)局面，主動(dòng)尋找工作中的不足，充分發(fā)揮了每個(gè)護(hù)士的潛能,增強(qiáng)了護(hù)士參與意識,提升了護(hù)士的自我品質(zhì)，激勵(lì)了護(hù)士的創(chuàng)新思維［2］。
3.5 通過信息化建設(shè)，避免了因電話誤聽、誤傳造成不可挽回的損失。益于計(jì)算機(jī)給我們帶來的便利，提高冰凍病理診斷結(jié)果信息流動(dòng)的速度和共享程度，在一定的程度上大大提高了我們的工作質(zhì)量和效率,并且有了可靠的法律依據(jù)。
綜上所述，手術(shù)標(biāo)本管理流程再造以來，手術(shù)標(biāo)本缺陷發(fā)生率大幅下降，無醫(yī)療糾紛發(fā)生。抽樣調(diào)查，外科醫(yī)生對手術(shù)室工作滿意率由83％提高到95．5％?？梢娏鞒淘僭?，給我們提供了思路，只有對流程進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)流程存在的問題，為流程再造提供依據(jù)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高［3］，使流程更加合理、科學(xué)、有效，大提高了護(hù)理工作效率和質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
［1］ 李亞文.健康體檢中標(biāo)本管理流程的問題分析和再造［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(8B)：22-23．
手術(shù)室護(hù)理勞動(dòng)強(qiáng)度大：由于手術(shù)室護(hù)理人員少，手術(shù)患者多，護(hù)理工作量大，護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度大，工作壓力大，往往是一臺(tái)手術(shù)接連一臺(tái)手術(shù)，有的護(hù)士上完夜班緊接著上白班，這種工作模式，使護(hù)理人員的注意力有不集中的時(shí)候，增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。防范措施加強(qiáng)法律意識，完善規(guī)章制度：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視醫(yī)療安全管理的重要性，要借助國家衛(wèi)計(jì)委提出的醫(yī)療質(zhì)量管理要求，以創(chuàng)建甲級醫(yī)院為契機(jī)，學(xué)習(xí)上級醫(yī)院成功的做法，完善各種規(guī)章制度，手術(shù)室管理方面，可以派員工學(xué)習(xí)，組織講座，觀看護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)之類的電教片，使醫(yī)療安全意識和法律意識深入人心，這樣既保護(hù)患者也保護(hù)醫(yī)護(hù)人員自己。
嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度：特別是查對制度方面，認(rèn)真核實(shí)，在接送患者、用藥前后，手術(shù)名稱、部位，各種器械等均應(yīng)一一核對，實(shí)行雙簽字[3]，保證無差錯(cuò)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要對手術(shù)室工作給予高度重視：在重視治療的基礎(chǔ)上，加大對護(hù)理的重視程度，另外，積極創(chuàng)造條件，讓手術(shù)室護(hù)理人員外出進(jìn)修、培訓(xùn)等，并要求參與培訓(xùn)的人員培訓(xùn)后至少工作3年。在晉升、晉級等方面要向一線工作人員傾斜，從而提高護(hù)理人員的積極性。
加強(qiáng)護(hù)理人員應(yīng)急能力的培訓(xùn)：術(shù)中搶救患者時(shí)分秒必爭，護(hù)理人員要有嫻熟的技術(shù)和豐富的專業(yè)知識，對各項(xiàng)操作及時(shí)、到位，完成各項(xiàng)護(hù)理工作要及時(shí)做好記錄，確保無遺漏，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)手術(shù)病理標(biāo)本的管理：病理標(biāo)本需貼上標(biāo)簽，注意患者姓名、床號、病理標(biāo)本名稱，連同病理單按指定位置存放，由專人送檢。水中冰凍切片標(biāo)本取下后立即放入備好的標(biāo)本袋，貼上標(biāo)簽、注明患者姓名、床號、標(biāo)本名稱、取標(biāo)本部位[4]，由專人立即連同病理檢查單送病理科檢查。如取標(biāo)本較多時(shí)，應(yīng)按順序排列，做好標(biāo)記并與醫(yī)生共同核對。
輸血安全：要防止輸錯(cuò)血，輸血前應(yīng)仔細(xì)核對患者姓名、住院號、血型，一般核對3次，即：取血人在血庫核對1次，麻醉師與巡回護(hù)士核對1次，輸血護(hù)士與醫(yī)生核對1次[5]。
加強(qiáng)繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：科內(nèi)通過每天晨會(huì)提問，每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月1次操作、理論考試，指定1名護(hù)士開展業(yè)務(wù)小講座，不定期邀請各專科主任講解新開展手術(shù)配合要領(lǐng)，邀請各儀器廠家技術(shù)指導(dǎo)員介紹儀器、設(shè)備的使用、注意事項(xiàng)，每年派2名業(yè)務(wù)骨干外出進(jìn)修及學(xué)術(shù)交流等，提高了護(hù)士的專業(yè)業(yè)務(wù)技能及應(yīng)急能力水平，減少了因業(yè)務(wù)技術(shù)問題引發(fā)的護(hù)理差錯(cuò)、糾紛。
作者：魏利敏單位：河南省沁陽市人民醫(yī)院手術(shù)室
【關(guān)鍵詞】 農(nóng)村婦女； 宮頸癌檢查； 結(jié)果分析
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.054
為提高農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌(以下簡稱“兩癌”)的早診早治率，降低農(nóng)村婦女死亡率，提高農(nóng)村婦女自我保健意識和健康水平，根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳、江蘇省婦女聯(lián)合會(huì)《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查項(xiàng)目管理方案〉的通知》要求，自2009年10月盱眙縣作為淮安市首批項(xiàng)目試點(diǎn)縣之一，進(jìn)行了覆蓋全縣19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，為期3年的兩癌檢查工作。本次檢查共檢查了73 073例適齡婦女，現(xiàn)將此次檢查中有關(guān)宮頸癌檢查的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以了解盱眙縣農(nóng)村婦女宮頸癌的發(fā)病情況，探討宮頸癌防治措施，為制定今后婦女病防治措施提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料 遵循全面動(dòng)員自愿檢查的原則，選擇盱眙縣19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中農(nóng)村戶口、已婚、年齡35~59歲的婦女為檢查對象。
1.2 方法 采用江蘇省重大婦幼項(xiàng)目辦公室統(tǒng)一設(shè)計(jì)的宮頸癌檢查個(gè)案登記表、卡、帳冊，對每位受檢對象除進(jìn)行知情同意書的簽訂、詢問病史、一般情況體檢外，重點(diǎn)進(jìn)行婦科檢查和宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查。檢查組的醫(yī)務(wù)人員是由縣衛(wèi)生局組織從縣婦幼保健所、縣醫(yī)院、中醫(yī)院抽調(diào)婦科、檢驗(yàn)科、病理科具有中級職稱及以上的專業(yè)人員組成，統(tǒng)一培訓(xùn)統(tǒng)一確認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.3 檢查流程 專業(yè)人員對受檢婦女進(jìn)行陰道、宮頸分泌物顯微鏡濕片檢查，婦科盆腔檢查，宮頸脫落細(xì)胞檢查并進(jìn)行個(gè)案登記表的填寫。對結(jié)果異常的病例進(jìn)行電子陰道鏡檢查，并對結(jié)果異常和可疑的患者進(jìn)行活檢。宮頸脫落細(xì)胞的診斷均采用TBS描述性報(bào)告，電子陰道鏡采用的是中科電子陰道鏡，所有活檢標(biāo)本均由盱眙縣人民醫(yī)院病理科進(jìn)行病理檢查并出具報(bào)告。對于病理報(bào)告結(jié)果異常的婦女由縣婦幼保健所指定專人及時(shí)進(jìn)行信息反饋、并跟蹤隨訪其治療結(jié)果。
2 結(jié)果
2.1 宮頸癌防治知識知曉情況 通過檢查對象填寫的宮頸癌防治知識問卷結(jié)果分析顯示，在73 073例篩查對象中，年齡組在35~40歲的防癌知識知曉率最高達(dá)95.14%，年齡組在41~49歲的防癌知識知曉率為92.38%，年齡組在50~59歲的防癌知識知曉率最低為84.36%，由此可以看出隨著年齡增長宮頸癌防治知識知曉率在降低。
2.2 宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 本次共有71 058例進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)不典型鱗狀上皮細(xì)胞795例，低度鱗狀上皮內(nèi)病變158例，高度鱗狀上皮內(nèi)病變40例，異常檢出率為1.40%。
2.3 不同年齡段宮頸疾病患病情況 檢查結(jié)果顯示在73 073例中，患一種以上婦科病人數(shù)為17 476例，患病率為23.92%。其中生殖道感染人數(shù)達(dá)16 512例，患病率為22.60%；宮頸疾患6235例，患病率為8.53%；宮頸上皮內(nèi)瘤變419例，患病率為0.57%，其中CIN1 331例、CIN2 65例、CIN3 23例；宮頸癌34例，患病率為46.53/10萬，其中原位腺癌27例、微小浸潤癌6例、浸潤癌1例。婦科疾病的高發(fā)年齡是35~40歲組；50~59歲組最低。不同年齡組婦女患病情況見表1。
3 討論
3.1 檢查結(jié)果情況分析與建議
3.1.1 婦女生殖道感染為常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重危害婦女生殖保健和生活質(zhì)量[1]。本次檢查結(jié)果顯示，在本縣的農(nóng)村婦女生殖道感染疾病中陰道炎癥位居第一，其次為宮頸疾病。本次檢查共發(fā)現(xiàn)16 512例陰道炎癥，患病率為22.60%，發(fā)現(xiàn)6 235例宮頸炎癥，其患病率為8.63%。其中35~40歲年齡組婦女生殖道感染發(fā)生率高于其它年齡組(P
3.1.2 宮頸癌及宮頸癌前病變的早期篩查和合理干預(yù)是降低宮頸癌發(fā)病率的重要環(huán)節(jié)。宮頸癌前病變又稱宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)，是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，常發(fā)生于25~35歲婦女[2]。并非所有CIN都能進(jìn)展為宮頸癌，大約1/3的比例未經(jīng)治療的高度病變可在10年內(nèi)發(fā)展成為癌；而70%的低度病變將自動(dòng)逆轉(zhuǎn)或維持不變[3]。宮頸癌的病因至今尚不清楚，近來研究與調(diào)查認(rèn)為，宮頸癌的發(fā)病與早婚、早育、多產(chǎn)、密產(chǎn)、多次結(jié)婚、性生活過早或頻亂、丈夫包皮過長、某些病毒如單純皰疹2型病毒和人瘤病毒感染有關(guān)[4]。而人瘤病毒(HPV)感染與有關(guān)，包括初次性生活年齡、數(shù)量、因素等[5]。宮頸癌是一種可以預(yù)防的疾病，早期常無特異性表現(xiàn)，本縣發(fā)現(xiàn)的34例宮頸癌患者中有24例無任何可以察覺的征兆，因此，定期檢查是關(guān)鍵。
3.2 對農(nóng)村婦女進(jìn)行宮頸癌檢查是極其重要與必須的 開展農(nóng)村婦女宮頸癌檢查具有重要的醫(yī)學(xué)效應(yīng)和社會(huì)效應(yīng)。通過檢查不僅可以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療宮頸癌患者，而且也能檢查出癌前病變患者，從而減少了宮頸癌的發(fā)病率；在減輕家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也普及了預(yù)防宮頸癌的相關(guān)知識，提高了廣大婦女自我保健的意識。通過檢查也穩(wěn)定了縣、鄉(xiāng)、村三級婦幼網(wǎng)絡(luò)體系，增強(qiáng)了基層?jì)D幼保健人員的組織能力和業(yè)務(wù)技能，為以后更好的開展婦幼保健工作奠定了基礎(chǔ)。
綜上所述，筆者認(rèn)為，為進(jìn)一步提高農(nóng)村婦女宮頸癌的早診早治率，降低其死亡率，在今后的工作中應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：一要加大宣傳力度，提高人群的保健意識。目前宮頸癌預(yù)防和篩查較大的問題是宮頸癌知識、特別是與HPV相關(guān)知識的欠缺，另外，對檢查的恐懼、隱私問題、缺乏保健知識也是宮頸癌篩查的主要障礙，加大宣傳教育的力度是降低農(nóng)村婦女宮頸癌發(fā)病率的有效手段[6]；二要進(jìn)一步加強(qiáng)工作人員業(yè)務(wù)水平及責(zé)任心，提高檢查的質(zhì)量。三要擴(kuò)大檢查范圍，使所有已婚婦女都能得到檢查的機(jī)會(huì)。四要增加經(jīng)費(fèi)的投入，開展與宮頸癌發(fā)病密切的人瘤病毒的檢測和液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測，以提高檢查的準(zhǔn)確率和減少假陽性率的發(fā)生。同時(shí)建立弱勢人群的幫扶政策，使貧困家庭的婦女也能得到及時(shí)的治療。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：手術(shù)室 護(hù)理安全 防護(hù)措施 探討
手術(shù)室的護(hù)理安全管理是整個(gè)護(hù)理質(zhì)量的重要組成部分，為了保證工作質(zhì)量，確保病人安全，手術(shù)室護(hù)士更應(yīng)具有足夠的法律知識和扎實(shí)的專業(yè)理論知識，健全和完善各項(xiàng)管理制度，做好手術(shù)室護(hù)理安全是手術(shù)順利完成的重要保障，也是提高護(hù)理質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)。
1 實(shí)施方法
1.1防止接錯(cuò)病人及弄錯(cuò)手術(shù)部位 接病人時(shí)，核對病人腕帶及病歷、科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。確認(rèn)與病歷、病人所述相一致。在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士共同核對填術(shù)安全核查表上的逐項(xiàng)內(nèi)容，確認(rèn)無差錯(cuò)后才能進(jìn)行各項(xiàng)操作。
1.2正確擺放手術(shù) 防止病人跌傷及壓傷，擺放手術(shù)前，再次與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)手術(shù)病人及手術(shù)部位，掌握手術(shù)擺放的原則，充分顯露手術(shù)野，順應(yīng)呼吸和循環(huán)功能，使患者感覺舒適和安全，妥善固定，防止術(shù)中移位，但也應(yīng)注意約束帶過緊或上肢過度外展造成神經(jīng)壓迫。
1.3防止體內(nèi)滯留異物?。?）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、強(qiáng)調(diào)“清點(diǎn)”，手術(shù)開始前由洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有物品，每項(xiàng)清點(diǎn)兩遍并確認(rèn)物品完整性，認(rèn)真登記在護(hù)理記錄單上；關(guān)閉體腔前，按記錄單逐一核對臺(tái)上物品，與之相符后方可關(guān)閉；關(guān)閉體腔后，作第三次清點(diǎn)，確保無一遺漏；（2）手術(shù)過程中，使用清點(diǎn)過的物品時(shí)，如發(fā)現(xiàn)異常（重疊、缺口、少帶、少螺絲等）應(yīng)立即匯報(bào)，及時(shí)處理；向深部填入物品時(shí)，術(shù)者應(yīng)及時(shí)告知助手和洗手護(hù)士；手術(shù)臺(tái)上掉下的物品，應(yīng)及時(shí)拾起，放在固定位置；增減的物品要及時(shí)點(diǎn)數(shù)，并由巡回護(hù)士準(zhǔn)確記錄；（3）帶護(hù)生上臺(tái)，必須由帶教老師清點(diǎn)核對，進(jìn)修生或護(hù)生單獨(dú)上臺(tái)，由巡回護(hù)士全面負(fù)責(zé)；（4）手術(shù)護(hù)理記錄單隨病歷保存。
1.4防止病理標(biāo)準(zhǔn)保留不當(dāng)或遺失 手術(shù)取下的標(biāo)本，不論大小均應(yīng)妥善保管及時(shí)登記，術(shù)后應(yīng)將標(biāo)本完全浸于標(biāo)本固定液中，貼上標(biāo)簽，病理檢查單，標(biāo)本送檢登記本，逐項(xiàng)填寫清楚后按時(shí)送病檢室，手術(shù)室送標(biāo)本的人員和病理科接班人員共同清點(diǎn)核對并雙方簽名。保留病理登記本以便日后查對。
1.5防止電灼傷、燒傷（1）使用高頻電刀時(shí)，應(yīng)正確放置負(fù)極板，注意病人體內(nèi)有無植入物，作好相應(yīng)的處理。如頭頸部使用電刀時(shí)禁止開放性吸氧（面罩或鼻管），避免用電刀切開腸腔、胸腔、氣管等臟器；（2）手術(shù)室內(nèi)禁止使用吸水 。（3）氧氣出口及壓力表上不可涂油、近火、拉膠布。使用完畢應(yīng)立即關(guān)好閥門；（4）定期檢查手術(shù)間各種線路、氣體管道的安全性、密閉性、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修；（5）手術(shù)間地面保持干燥、防止漏電。
1.6防止用錯(cuò)藥物 （1）對一些易過敏，高危險(xiǎn)的藥物應(yīng)作好標(biāo)記貼紅色標(biāo)簽，并將容易混淆的藥物分開放置[1]; （2）巡回護(hù)士核對病人時(shí)，注意核對手術(shù)醫(yī)囑，檢查有無術(shù)中用藥，可帶藥品是否正確齊全，病人有無藥物過敏史；（3）手術(shù)室用藥多為口頭醫(yī)囑，必須堅(jiān)持“三對一重復(fù)”，吸藥前核對、吸藥時(shí)核對、吸藥后核對，給藥時(shí)重復(fù)一遍。臺(tái)上使用與器械護(hù)士核對，臺(tái)下使用與麻醉師核對；（4）手術(shù)未結(jié)束或危重患者搶救用藥后，空安瓿不經(jīng)許可不可拿出手術(shù)間或丟棄。
1.7確保輸血安全 輸血前與麻醉醫(yī)師共同核對患者姓名、科室、床號、住院號、診斷、血型、交叉配血試驗(yàn)、RH因子、采血日期、血液保存期、輸血后再次查對，密切觀察輸血后的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，加壓輸血時(shí)，注意及時(shí)更換液體。
1.8防止創(chuàng)口感染 手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理》的要求做好手術(shù)間及物品的滅菌、消毒隔離工作。手術(shù)部位皮膚的準(zhǔn)備須涵蓋手術(shù)區(qū)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷予以糾正，防止術(shù)前皮膚清潔不當(dāng)引起病人自身感染。
2 防護(hù)措施
2.1健全各項(xiàng)制度 完善、系統(tǒng)的規(guī)章制度是建立質(zhì)量管理體系的前提，是防止差錯(cuò)事故，提高工作質(zhì)量的保證[3]。
2.2實(shí)行彈性排班 既滿足手術(shù)工作的需要，又能使護(hù)士得到適當(dāng)?shù)男菹?，避免過度緊張與疲勞造成的護(hù)理缺陷。
2.3檢查周三質(zhì)量講評 發(fā)現(xiàn)隱患或工作缺陷時(shí)，及時(shí)組織討論分析，并將從錯(cuò)誤中吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)轉(zhuǎn)化為更安全的護(hù)理工作。
3 體會(huì)
要保證護(hù)理質(zhì)量就必須健全規(guī)章制度，增強(qiáng)安全意識，注意環(huán)節(jié)的防范，在工作中注意護(hù)士專業(yè)素質(zhì)的提高，加強(qiáng)法制教育、職業(yè)道德教育，特別是慎獨(dú)精神，易出現(xiàn)差錯(cuò)事故的問題經(jīng)常提醒，警鐘長鳴，樹立“病人第一、質(zhì)量第一、安全第一”的觀念，培養(yǎng)高度的工作責(zé)任感是手術(shù)病人安全的重要保證。
參 考 文 獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 病例；檔案；醫(yī)院
1 病歷檔案管理中存在的問題及措施
1.1 病歷檔案管理工作中存在的問題 本院在開展科技事業(yè)單位檔案工作目標(biāo)管理活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在病歷檔案管理工作中存在一些問題。這些問題有以下表現(xiàn)。
在思想上，醫(yī)院并沒有將病歷檔案歸類為檔案。醫(yī)院活動(dòng)的歷史記錄主要是醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等活動(dòng)，在這活動(dòng)過程中所形成的文字、圖表、影像等醫(yī)療護(hù)理材料，即病歷檔案。這些材料是醫(yī)院的主要檔案，是醫(yī)院檔案中數(shù)量最大的部分。病歷檔案是有關(guān)醫(yī)療臨床情況的直接記錄，它在很大程度上為后人進(jìn)行活動(dòng)提供了珍貴素材。目前本地的醫(yī)療單位雖然把它納入病歷檔案管理的范圍來管理，但并沒有與其他檔案一起實(shí)行集中統(tǒng)一管理，只是單一地，分散性地管理。
在管理上，醫(yī)院也沒有將病歷檔案作為檔案管理的重點(diǎn)。由于思想認(rèn)識的錯(cuò)位導(dǎo)致了管理上的不規(guī)范。具體而言，主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：首先是材料整理不夠齊全；其次是庫房柜架質(zhì)量較差；再者是防護(hù)措施欠安全；最后是管理人員的管理不到位。
在利用開發(fā)上，手段單一，缺乏強(qiáng)有力的舉措。目前病歷檔案檢索呈現(xiàn)的比較困惑的是檢索過程太麻煩，而且手段過于單一，這就限制了檢索效率。加上專業(yè)人員相對較少、工作復(fù)雜等原因，編研工作很難跟上發(fā)展的需要，這些都影響了病歷檔案的利用頻率，也促使稀有的檔案資源難以發(fā)揮本身的價(jià)值。
2 病歷檔案管理中的措施
既然出現(xiàn)的問題已成為了既定事實(shí)，那如何解決問題才應(yīng)是科研工作者應(yīng)思考的問題。概括起來，首先要更新觀念，從思想上要意識到加強(qiáng)病歷檔案管理的重要性。其次在行動(dòng)上應(yīng)加大保護(hù)的力度，從各個(gè)環(huán)節(jié)對檔案進(jìn)行有效的指導(dǎo)和監(jiān)督。最后，在管理手段上，也應(yīng)采用現(xiàn)代化的管理手段，摒除過時(shí)的方法，加快管理的效率和步伐。
3 病歷中多媒體光盤技術(shù)的管理
3.1 組織病理檔案管理的現(xiàn)狀分析 組織病理由文字、大體標(biāo)本圖像和組織圖像3部分構(gòu)成。組織病理在臨床診斷中起著決定性的地位，這也就強(qiáng)調(diào)了病理科的重要性。目前，病理資料檔案管理采用的主要方式是采用人工登記、歸檔和組織切片（組織圖像）、電子信息等。
3.2 光盤圖像系統(tǒng)的基本構(gòu)想和設(shè)計(jì) 因?yàn)榻M織病理學(xué)是以圖像為基本信息的學(xué)科，因此理想的系統(tǒng)應(yīng)該是：①具備極大存儲(chǔ)容量的載體系統(tǒng)；②具備能同時(shí)處理文字和圖像的能力；③具備一定的人工智能，能自動(dòng)查找、存取和歸類有關(guān)圖文資料；④實(shí)現(xiàn)了資料可視性和一體化，能同時(shí)顯示有關(guān)圖文資料。
4 病歷檔案的“防”與“治”
醫(yī)院檔案管理在工作實(shí)踐中，堅(jiān)持貫徹“以防為主，防治結(jié)合”的方針，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，取得了檔案保護(hù)技術(shù)工作的新進(jìn)展。
4.1 決不放松基礎(chǔ)建設(shè)，重點(diǎn)突出“防”字。在上世紀(jì)九十年代檔案工作時(shí)期，醫(yī)院的環(huán)境是十分惡劣的，根本無法與現(xiàn)時(shí)相提并論?，F(xiàn)實(shí)的殘酷造成了檔案保護(hù)工作處于停滯狀態(tài)，這也就大大縮短了檔案資料的保管壽命。據(jù)1999年報(bào)告，筆者了解到，由于相對濕度過高，一度發(fā)生霉變等一系列嚴(yán)重現(xiàn)象，使得檔案資料的破損非常厲害。2003年，檔案室的環(huán)境在一定程度上有了較大發(fā)展，面積較以前有了很大擴(kuò)展，但受高溫因素的影響，檔案的壽命仍岌岌可危。就醫(yī)院而言，采取了一系列強(qiáng)有力的舉措來提高檔案壽命，這也就為醫(yī)院接收和永久保管檔案資料打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
4.2 搞科技投入，落實(shí)一個(gè)“治”字。面對受過蟲、菌侵染的檔案資料和怎樣消滅污染源等問題，醫(yī)院加強(qiáng)科技含量和資金投入，一是對原有檔案資料裝具進(jìn)行全面清理。更換所有受蟲菌侵染的木質(zhì)柜架，裝備現(xiàn)代化的密集排架和鐵質(zhì)檔案柜架，消滅蟲、菌滋生地和再生源；二是在庫房實(shí)施除菌殺蟲工作，有效地殺滅危害檔案資料的各類蟲菌，工作簡便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無毒副作用。
4.3 健全制度，防治結(jié)合。醫(yī)院建立健全了一系列檔案保護(hù)技術(shù)方面的制度，全面落實(shí)檔案“十防”措施，按時(shí)定期對室內(nèi)溫濕度、粉塵、氣體等因素進(jìn)行測試分析；對于褪變檔案進(jìn)行修復(fù)；定期投放藥物等，綜合治理，防治結(jié)合，全面保護(hù)，對出現(xiàn)的問題及時(shí)探索和研究，尋求科學(xué)的解決辦法。
5 病歷檔案要防范失真
病案作為醫(yī)院重要信息載體，其管理質(zhì)量是衡量臨床科室基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，是醫(yī)、教、研工作的寶貴資料。雖然日益受到醫(yī)務(wù)人員的重視，但是醫(yī)務(wù)人員對病案及其作用依然缺乏了解和正確認(rèn)識，加之質(zhì)量管理不完善，故而存在著不同程度的病案資料失真現(xiàn)象。
5.1 病案資料失真的原因 一方面，相關(guān)人員缺乏對病案的重視，沒有從思想上意識到問題的嚴(yán)重性，也缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。另一方面，一些醫(yī)務(wù)人員受教育水平不高，缺乏精深的專業(yè)知識，對病案管理知識更是所知甚微，使病案中有價(jià)值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍貴的價(jià)值。
5.2 防止病案失真的措施 為了有效的防止病案失真現(xiàn)象的惡化，首先，應(yīng)強(qiáng)化思想意識。醫(yī)務(wù)人員的意識很難自發(fā)的提高，應(yīng)教育全員樹立正確的病案質(zhì)量意識。其次，在具體的舉措上，決不能忽視病案的形成過程，應(yīng)及時(shí)對照病案質(zhì)量進(jìn)行自查，最終達(dá)到自我控制的目的。再者，在病案歸檔之后，應(yīng)有條理地對當(dāng)月出院病案進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)指出問題所在，并采取切實(shí)有效的舉措?？傊?，提高病案質(zhì)量，防止醫(yī)療病案失真是一項(xiàng)長期工作，準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，完善病案質(zhì)控管理，避免突擊補(bǔ)改，確保病案的安全，更好地服務(wù)醫(yī)療，服務(wù)患者，服務(wù)社會(huì)。
參 考 文 獻(xiàn)
【摘要】目的 避免或減少手術(shù)室護(hù)理不良事件的發(fā)生。方法 從幾方面對手術(shù)室存在的護(hù)理安全隱患進(jìn)行分析，并提出積極的防范措施。結(jié)果 降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生，保證了患者的安全。結(jié)論 通過了解手術(shù)室護(hù)理安全隱患及防范措施，加強(qiáng)護(hù)理安全管理，使手術(shù)室護(hù)理安全管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。
【關(guān)鍵詞】手術(shù)室護(hù)理;安全隱患;防范措施
近年來，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅猛，手術(shù)的高難度也隨之增高，手術(shù)室護(hù)理常出現(xiàn)的問題也越來越多［1］。手術(shù)室護(hù)理工作通常具有連續(xù)性、復(fù)雜性、綜合性等特點(diǎn)，隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者法律意識的提高，對自身合法權(quán)益的重視及法律法規(guī)的不斷完善，當(dāng)自身權(quán)益一旦受損就會(huì)發(fā)生投訴或糾紛［2］。因此，分析手術(shù)室護(hù)理安全隱患，提出防范措施，是確保手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證。
1 存在的安全隱患
1.1 護(hù)士方面
1.1.2 法律知識的缺乏及意識淡薄 體現(xiàn)在大多數(shù)剛畢業(yè)護(hù)士上，因法律意識淡薄，導(dǎo)致對舉證倒置的認(rèn)識不到位。
1.1.3 臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足 很多護(hù)士在臨床一線工作的時(shí)間很少，對手術(shù)患者的護(hù)理診斷不明確，沒有及時(shí)有效地采取護(hù)理措施，延誤患者的救治。
1.1.4 人力資源 護(hù)士配備不足沒用達(dá)到床護(hù)比1:2.5-3。造成護(hù)士沒用多余的時(shí)間觀察護(hù)理患者。
1.2 手術(shù)患者方面
1.1.1 技術(shù)欠缺 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，新項(xiàng)目、新技術(shù)的開展，新醫(yī)療設(shè)備的投入使用，因而手術(shù)室護(hù)士技術(shù)方面欠缺而存在隱患。
1.2.1 接錯(cuò)患者 手術(shù)在同一病區(qū)同時(shí)存在多個(gè)手術(shù)病人，或轉(zhuǎn)床病人，因術(shù)前緊張或使用鎮(zhèn)靜劑造成不能正確答話，易出現(xiàn)接錯(cuò)病人。
1.2.2 手術(shù)部位錯(cuò)誤 某些雙側(cè)臟器、器官等部位手術(shù),由于手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)通知單上未詳細(xì)注明左右側(cè),在進(jìn)行手術(shù)時(shí)巡回護(hù)士及主刀醫(yī)師又未認(rèn)真核對,此時(shí),極易造成手術(shù)部位錯(cuò)誤［3］。
1.2.3 手術(shù)錯(cuò)誤 巡回護(hù)士對術(shù)式了解不足，與術(shù)者溝通不到位，違背手術(shù)擺放原則而導(dǎo)致。
1.3 操作方面
1.3.1 用藥、輸液輸血錯(cuò)誤 因未認(rèn)真執(zhí)行三查七對、三查八對制度，藥物放置有誤，標(biāo)識不清，造成誤用，錯(cuò)誤執(zhí)行口頭醫(yī)囑。
1.3.2 器械、敷料清點(diǎn)錯(cuò)誤 術(shù)中常常需要增加物品，但巡回護(hù)士由于工作較忙而不能及時(shí)做相關(guān)的登記，或者術(shù)中持針鉗夾針不穩(wěn)而導(dǎo)致縫針脫落并較難尋找?；蛐g(shù)中粗心而導(dǎo)致清點(diǎn)敷料錯(cuò)誤，等。
1.3.3 灼傷、壓傷、導(dǎo)管滑脫 術(shù)前粘貼電極板不牢固，或者患者的皮膚與手術(shù)床的金屬接觸從而造成電灼傷，有時(shí)擺時(shí)不正確可造成壓傷及神經(jīng)關(guān)節(jié)牽拉傷，
1.3.4 手術(shù)后過床或術(shù)后送患者回病房過程中不慎牽拉導(dǎo)管而至脫落或扭曲。
1.3.5 止血帶使用錯(cuò)誤 靜脈輸液過程中綁止血帶未及時(shí)松開，或骨科手術(shù)用驅(qū)血帶操作不規(guī)范，使用壓力大、時(shí)間長，造成肢體缺血甚至壞死。
1.3.6 手術(shù)前輸液選擇患側(cè)肢體，使肢體輸液不暢，回流受阻，造成肢體水腫，甚至導(dǎo)致壞死。手術(shù)過程中巡回護(hù)士沒有檢查輸液部位，沒有發(fā)現(xiàn)輸液管與留置針分離，使患者補(bǔ)液不足，急救藥品沒有用到患者身上，因此，危機(jī)患者生命。
1.3.7 手術(shù)過程中巡回護(hù)士
2 防范措施
2.1 加強(qiáng)法制教育，加強(qiáng)法律知識的學(xué)習(xí)、提高手術(shù)室護(hù)士的安全意識、法律意識，手術(shù)室長期存在護(hù)理人員不足,工作量大,工作時(shí)間長的問題,護(hù)士長應(yīng)合理彈性排班,關(guān)心護(hù)士生活,解決護(hù)士的后顧之憂,使護(hù)士能主動(dòng)、快樂地工作,減少醫(yī)療事故的發(fā)生［4］。
2.2 提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)及思想素質(zhì) 鼓勵(lì)本科護(hù)士特別剛畢業(yè)的年輕護(hù)士積極參加上級舉辦的手術(shù)護(hù)士?？婆嘤?xùn)，提高個(gè)人基本知識。每天早晨交班時(shí)可作相關(guān)提問并解答，定期比如每周一次進(jìn)行集中業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每個(gè)月進(jìn)行三基理論及相關(guān)操作考試，要求全部合格。要求護(hù)士積極參加思想教育學(xué)習(xí)，增強(qiáng)個(gè)性化服務(wù)理念，從而提高個(gè)人自律性及責(zé)任感，每個(gè)環(huán)節(jié)（術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后隨訪）與患者進(jìn)行溝通，進(jìn)一步提高病人的滿意度。
2.3 防止傷口感染及交叉感染 手術(shù)器械應(yīng)由消毒供應(yīng)中心清洗、消毒及滅菌處理，確保滅菌合格率為100%。應(yīng)制定合理的消毒制度和工作流程,定期測量消毒液的濃度,嚴(yán)把無菌操作規(guī)范。實(shí)施特殊感染手術(shù)時(shí)有條件的應(yīng)將手術(shù)安排在負(fù)壓手術(shù)間，術(shù)后嚴(yán)格按特殊感染手術(shù)處理流程進(jìn)行處理相關(guān)物品［5］。
2.3.1 病人查對 接病人時(shí)做到六查十二對，根據(jù)手術(shù)通知單到科室查對病歷，對清醒病人實(shí)行反問式查對，對患兒及昏迷病人應(yīng)與家屬溝通，并認(rèn)真查對手腕帶，病人送到相應(yīng)的手術(shù)間后，由主刀醫(yī)師、巡回護(hù)士、麻醉師共同核對，確認(rèn)無誤后方可麻醉、手術(shù)。
2.3.2 手術(shù)部位查對 護(hù)士根據(jù)安置原則合理安置，保證手術(shù)部位無誤，病區(qū)主刀醫(yī)生對手術(shù)部位做好標(biāo)識，利于進(jìn)行查對，巡回護(hù)士詳細(xì)詢問患者、查看歷、核對標(biāo)識，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，確認(rèn)手術(shù)部位。擺放時(shí)按安置原則及手術(shù)要求擺放，確?；颊叩陌踩孢m和功能位。避免因壓迫或牽拉造成血管、神經(jīng)、肌肉的損傷，對手術(shù)時(shí)間較長病人，對受壓部位予墊軟墊，手術(shù)中可適當(dāng)對受壓部位進(jìn)行按摩，預(yù)防受壓部位發(fā)生壓瘡。
2.3.3 手術(shù)物品的查對 清點(diǎn)物品時(shí)應(yīng)按照三人四次清點(diǎn)原則進(jìn)行，即手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士清點(diǎn)，關(guān)閉體腔前、后及縫合皮膚前各進(jìn)行清點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)面清點(diǎn)并且立即記錄，對清點(diǎn)的物品進(jìn)行核對，若術(shù)中需要增添的物品，也要立即登記備查。
2.3.4 用藥、輸血時(shí)查對 嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，必需掌握藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)及配伍禁忌，需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)重述一次，醫(yī)生護(hù)士都確認(rèn)正確才能執(zhí)行，若要輸血，亦需核查并在配血單上簽字備查，輸血術(shù)后給予觀察患者有無不良反應(yīng)。
2.3.5防止弄錯(cuò)或丟失病理標(biāo)本 術(shù)中切下的病理標(biāo)本由器械護(hù)士保管，手術(shù)結(jié)束及時(shí)將標(biāo)本裝入盛有甲醛溶液的容器內(nèi)，在容器外標(biāo)明病室、床號、姓名、標(biāo)本名稱等，并做好登記，放于指定地點(diǎn)。由專人連同病理檢查單送病理科。
2.3.6 安全正確使用高頻電刀 手術(shù)前一定檢查儀器確定良好，負(fù)極板一般貼牢于大腿處或肌肉較多處，患者皮膚不能與其他金屬相接觸；裝有心臟起搏器者，一般禁止使用高頻電刀。
2.3.7 防止管道脫落加強(qiáng)患者過床期、全麻誘導(dǎo)期、復(fù)蘇期的管道評估與護(hù)理，妥善固定動(dòng)、靜脈管道及各種引流管，防止導(dǎo)管脫落、返折等。
2.4 合理調(diào)配人力資源 根據(jù)專科特點(diǎn)做到彈性排班，根據(jù)工作量增加或減少護(hù)士上班人數(shù)，必需避免因超負(fù)荷工作而導(dǎo)致差錯(cuò)事故的發(fā)生，全科人員均重視手術(shù)室的各種安全隱患，同時(shí)采用一定的防范措施。
3 討論
手術(shù)室是高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療場所，手術(shù)室護(hù)理安全是護(hù)士管理的核心，只有針對安全隱患，健全手術(shù)室規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)，加強(qiáng)質(zhì)量管理教育，提高法律意識，重視高危環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，才能保證手術(shù)室護(hù)理安全［6］。護(hù)理工作的好壞直接影響醫(yī)療質(zhì)量,直接影響醫(yī)院的整體發(fā)展。醫(yī)護(hù)人員要以“患者為中心”,強(qiáng)化安全護(hù)理意識,強(qiáng)化自己的業(yè)務(wù)技術(shù),嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程,確?；颊叩陌踩?。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán)；危急值；管理
[中圖分類號] R47[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C[文章編號] 1673-9701（2012）12-0122-02
PDCA循環(huán)作為科學(xué)的工作程序，最早是由美國的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明博士帶到日本，廣泛應(yīng)用于推行全面質(zhì)量管理工作，稱為戴明環(huán)。它反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律?！拔＜敝怠笔侵府?dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生得到檢驗(yàn)信息后，迅速給予患者有效的干預(yù)措施，可及時(shí)挽救患者生命，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命[1]。目前“危急值”的范圍不斷擴(kuò)大，不僅僅局限于檢驗(yàn)科，并將放射、超聲、心電圖及病理等科室符合危急要求的檢查結(jié)果歸入到“危急值”范圍。醫(yī)療安全與患者安全是全球醫(yī)療服務(wù)所面臨的重大問題，已引起WHO及各國的高度重視[2]。醫(yī)院臨床“危急值”的管理，直接與患者的生命安全及身心健康息息相關(guān)，我院于2011年7月5日對6月份 “危急值”的管理情況進(jìn)行追溯性檢查，結(jié)果臨床“危急值”管理的合格率只有42.5%。但等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[3]中明確提出建立并實(shí)施“危急值”管理制度。為達(dá)到等級醫(yī)院評審要求及患者安全需要，運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
1 資料與方法
1.1一般資料
我院共設(shè)有7個(gè)病區(qū)、1個(gè)ICU 、手術(shù)室、急診室、血透室等臨床科室及相應(yīng)的門診診室，還有化驗(yàn)室、放射科、超聲科、病理科、心電圖室等輔助科室。
1.2PDCA管理法
首先成立PDCA管理小組，定于每個(gè)月初檢查上一個(gè)月的“危急值”管理制度的執(zhí)行情況，對全院各醫(yī)技科室“危急值”登記本的登記情況與臨床科室的登記本進(jìn)行對照比較，檢查不準(zhǔn)確的地方，同時(shí)對有“危急值”的病歷進(jìn)行檢查；不定期抽查醫(yī)護(hù)人員“危急值”項(xiàng)目和范圍的知曉度及病程記錄等，針對存在的問題進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)計(jì)劃并組織實(shí)施；改進(jìn)過程中不斷完善“危急值”報(bào)告登記本、制度和操作流程等，最后達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。
1.2.1 成立PDCA管理小組由質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部成員、各科主任和護(hù)士長組成。明確各部門的職責(zé)并確定目標(biāo)值。小組的主要職責(zé)是通過檢查不斷發(fā)現(xiàn)問題，分析不符合要求的原因、制定整改方案、督查實(shí)施、不斷循環(huán)總結(jié)提高，并制定標(biāo)準(zhǔn)化流程和制度。
1.2.2 存在問題①病程錄：漏記和化驗(yàn)結(jié)果記錄不準(zhǔn)確，記錄時(shí)間超過規(guī)定時(shí)間； ②漏登次數(shù)：病房和輔助科室均存在這種情況，有的是病房登記，輔助科室沒登記；有的是輔助科室登記，病房沒登記；③登記內(nèi)容漏項(xiàng)：如住院號或門診號、危急值單位、報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間、接獲者、被通知主管醫(yī)師等；④登記內(nèi)容錯(cuò)誤：如患者姓名、檢查結(jié)果寫錯(cuò)，工號與名字不相符、檢查項(xiàng)目符號寫錯(cuò)；接獲者寫錯(cuò)報(bào)告人姓名，報(bào)告人寫錯(cuò)接獲者姓名，有的寫成同音字，有的截然不同。輔助科室與病房記錄的時(shí)間不一致，有的相差幾分鐘，有的甚至相差幾小時(shí)；⑤科室范圍太大：輔助科室在填寫“危急值”報(bào)告登記表時(shí)把患者科室范圍寫的太大，如內(nèi)科，沒有分出內(nèi)1、內(nèi)2還是內(nèi)3；有超范圍和項(xiàng)目報(bào)告“危急值”；⑥ 有的科室“危急值”報(bào)告登記本比較簡單，設(shè)計(jì)不符合要求；⑦衛(wèi)技人員對“危急值”項(xiàng)目和范圍的知曉度不高。
1.3原因分析
①制度 制度不夠完善執(zhí)行時(shí)間不長；“危急值”報(bào)告流程不規(guī)范；衛(wèi)技人員沒有完全掌握，也沒有完全按制度和流程操作；②人員 職能科室、科主任及護(hù)士長對“危急值”的學(xué)習(xí)和解讀不到位，督查不到位；檢查結(jié)果沒有在會(huì)議上反饋，衛(wèi)技人員對“危急值”制度不熟悉、不重視，認(rèn)為只要患者處理了，記錄比較隨便；有時(shí)工作忙，沒有及時(shí)記錄，沒有建立良好的規(guī)范化習(xí)慣；③ 方法 輔助科室醫(yī)生及病房護(hù)士，對“危急值”的記錄不認(rèn)真，存在隨意性，電話報(bào)告時(shí)說話聲音不清楚，又不好意思讓對方復(fù)述；病房醫(yī)生對“危急值”處理后病程記錄的重要性認(rèn)識不足。
1.4 計(jì)劃（Plan）
1.4.1改進(jìn)方案 ① 完善“臨床危急值管理制度”和“ 臨床危急值管理流程”，明確臨床醫(yī)師、護(hù)士、輔助科室醫(yī)師的職責(zé)；② 統(tǒng)一“臨床危急值管理”報(bào)告登記本（首頁附上危急值參考項(xiàng)目和范圍）；③ 院周會(huì)上強(qiáng)調(diào)“危急值”報(bào)告的重要性，反饋每次檢查結(jié)果，然后在院內(nèi)網(wǎng)上公布；④ 提高職能科室、科主任及護(hù)士長對“危急值”重要性的認(rèn)識，對“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”進(jìn)行二級培訓(xùn)；要求衛(wèi)技人員熟記“危急值報(bào)告參考范圍”和“臨床危急值管理流程”并進(jìn)行定期、不定期的二級檢查；⑤ 輔助科室醫(yī)生、護(hù)士、臨床醫(yī)生按要求及時(shí)、準(zhǔn)確記錄；⑥ 請信息科協(xié)助設(shè)置相應(yīng)的程序。
1.4.2時(shí)間2011年7月1日~11月1日
1.5 執(zhí)行或?qū)嵤―o）
①質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部共同修訂“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”；②組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”，并將內(nèi)容匯編到員工的應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊上，分發(fā)給每個(gè)員工，同時(shí)掛在院內(nèi)網(wǎng)上，以便大家自學(xué)，達(dá)到熟記“危急值報(bào)告參考項(xiàng)目和范圍”及相關(guān)內(nèi)容的目的；③統(tǒng)一“臨床危急值管理”報(bào)告登記本，臨床科室登記本內(nèi)容：日期、床號、患者姓名、住院號或門診號、檢查結(jié)果、報(bào)告者姓名或工號、報(bào)告者電話、報(bào)告時(shí)間、接獲者簽名、被通知的主管醫(yī)師簽名、被通知的主管醫(yī)師護(hù)士簽名；醫(yī)技科室登記本內(nèi)容：日期、科室、床號、患者姓名、住院號或門診號、檢查結(jié)果、接獲者姓名或工號、接獲者電話、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告者簽名、備注；④輔助科室按照危急值范圍嚴(yán)格核查檢查指標(biāo)，及時(shí)報(bào)告并記錄；住院護(hù)士接獲報(bào)告的同時(shí)進(jìn)行登記并立即向主管醫(yī)生報(bào)告危急值，根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)記錄；⑤門診患者若首診醫(yī)生不在由門急診護(hù)士安排其他醫(yī)師接診；醫(yī)生根據(jù)危急值，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，并在病程錄中記錄，避免漏記和錯(cuò)記現(xiàn)象；危急值報(bào)告及時(shí)登記，規(guī)定一邊通話一邊記錄，記錄時(shí)字跡要準(zhǔn)確清楚，最后打、接電話雙方需對記錄內(nèi)容進(jìn)行核對，無誤后方可結(jié)束通話，全院統(tǒng)一以電話結(jié)束時(shí)間為記錄時(shí)間；報(bào)告時(shí)間按照北京時(shí)間填寫，所有的時(shí)間記錄精確到分鐘；同時(shí)通過LIS系統(tǒng)查閱報(bào)告，確保無誤；⑥各臨床、醫(yī)技科室主任和護(hù)士長對本科室的危急值記錄要進(jìn)行隨時(shí)督查；護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦每個(gè)月進(jìn)行定期與不定期的檢查和指導(dǎo)，并把檢查結(jié)果在院周會(huì)及院內(nèi)網(wǎng)上反饋；⑦請信息科協(xié)助設(shè)置，一旦某個(gè)患者出現(xiàn)“危急值”，電腦立即出現(xiàn)提醒框，以便在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)“危急值”，從而得到及時(shí)處置；⑧質(zhì)管辦進(jìn)行資料收集、匯總、分析，并進(jìn)行信息反饋與溝通。
1.6檢查（Check）
①“危急值”制度執(zhí)行情況的合格率由42.5%提高到98.6%；②臨床訪談普遍認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員對危急值制度的執(zhí)行已經(jīng)非常認(rèn)真、快速、規(guī)范。
1.7處理（Action）
通過檢查評價(jià)改進(jìn)措施是否達(dá)到預(yù)期效果，是否有新問題出現(xiàn)，對未解決問題或新問題納入到下一個(gè)PDCA循環(huán)，從而促進(jìn)“危急值”管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。把成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。①標(biāo)準(zhǔn)化：制定《危急值報(bào)告制度》、危急值報(bào)告流程；②持續(xù)監(jiān)控：以漸長周期持續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，避免反彈，直至新流程穩(wěn)定運(yùn)行；③進(jìn)一步改進(jìn)空間：隨著臨床業(yè)務(wù)的不斷拓展，儀器設(shè)備的不斷更新，臨床“危急值”的范圍及項(xiàng)目要進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整，再進(jìn)行跟蹤檢查，以保證“危急值”報(bào)告管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。還可以利用短信的方式直接提醒臨床醫(yī)生，以避免人工通話導(dǎo)致的信息錯(cuò)誤及多次轉(zhuǎn)接導(dǎo)致處理時(shí)間延長。
2 結(jié)果
通過PDCA循環(huán)改進(jìn)，我院臨床“危急值”管理的執(zhí)行情況合格率從2011年6月份的42.5%上升至2011年10月份的98.6%，上升了56.1%。今年下半年以來，沒有因危重患者危急值處理不及時(shí)或不當(dāng)而引發(fā)糾紛或不滿意。見表1。
3 討論
通過成立PDCA管理小組，不斷地檢查、發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，組織改進(jìn)和實(shí)施，使“危急值”報(bào)告管理逐步走向規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化。加強(qiáng)了臨床科室與輔助科室間的快速聯(lián)動(dòng)反應(yīng)機(jī)制，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的危機(jī)狀態(tài)通報(bào)，隨時(shí)處置；同時(shí)使醫(yī)護(hù)人員了解并掌握“危急值”項(xiàng)目和范圍，以及危急狀態(tài)患者可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，為護(hù)士觀察病情及護(hù)理提供了科學(xué)依據(jù)，也為醫(yī)生的診治提供了準(zhǔn)確信息。從而提高醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量和患者的滿意度，避免了醫(yī)療事故的發(fā)生，提升了作業(yè)品質(zhì)，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)療安全是衡量醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是防范醫(yī)療事故和糾紛的重要環(huán)節(jié)，更是醫(yī)院生存和發(fā)展之根本[4]。2008年十大醫(yī)療安全目標(biāo)的推出，體現(xiàn)了衛(wèi)生部高度重視患者安全問題，同時(shí)也反映了嚴(yán)重的醫(yī)療安全問題，如每天新聞報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)中報(bào)道了一些醫(yī)療事故案件[5]，都是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員不注重患者安全，工作沒不細(xì)致規(guī)范。通過4個(gè)多月臨床“危急值”管理的PDCA循環(huán)，合格率從2011年6月的42.5%上升至2011年10月的98.6%。主管醫(yī)生能第一時(shí)間得到“危急值”信息,迅速給予患者有效的干預(yù)，其危機(jī)狀況得到了及時(shí)正確的處理，不僅挽救了患者生命，也提升了醫(yī)院管理水平，從而有利于提高搶救的時(shí)效性和成功率，并且各部門間及時(shí)有效的溝通，有助于業(yè)務(wù)水平的提高，保證了危重患者的安全。從而有效地提高了醫(yī)院的競爭力，使醫(yī)院得到社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
[參考文獻(xiàn)]
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關(guān)鍵詞:醫(yī)院 藥品 流程
醫(yī)院作為事業(yè)單位，有一定的財(cái)政補(bǔ)助收入，但其占醫(yī)院總收入的比例較小，主要收入還是來源于醫(yī)療收入與藥品收入。藥品做為醫(yī)院正常醫(yī)療業(yè)務(wù)工作中的物資保障，在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，起著舉足輕重的作用。醫(yī)院藥品管理是醫(yī)院藥事管理的核心，醫(yī)院藥品在醫(yī)院資產(chǎn)中所占比重較大，而且品種繁多，貫穿于整個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)過程，藥房管理的好壞，直接影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。因此，做好藥房藥品的管理，對于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理十分重要。
一、某人民醫(yī)院基本情況簡要介紹
某人民醫(yī)院是一所二級甲等的綜合性醫(yī)院，技術(shù)力量雄厚，設(shè)床位500張，人員675名，衛(wèi)生技術(shù)人員568名，占職工總數(shù)的77%。在職職工中有高級職稱人員94名、中級職稱人員200名、初級職稱人員274名。科室設(shè)置齊全：共有45個(gè)科室，臨床科室17個(gè)，醫(yī)技科室8個(gè)。其中骨科、檢驗(yàn)科、病理科為太原市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科；普外科、胸泌尿外科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、內(nèi)科干部病房、美容整形科等科室在全市乃至全省具有優(yōu)勢和特色。醫(yī)院開展的糖尿病治療和檢測、心臟起搏器安裝、頑固性心血管疾病的治療、脊柱AF內(nèi)固定術(shù)、大段同種異體骨移植、帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、顱內(nèi)軸索損傷及腦出血的治療、中西醫(yī)結(jié)合美容法、冰凍切片檢驗(yàn)等技術(shù)具有全省或全市先進(jìn)水平。為了滿足患者就醫(yī)需求，醫(yī)院先后成立了內(nèi)窺鏡中心、康復(fù)中心、疼痛門診、骨質(zhì)疏松科，全新的治療技術(shù)，良好的治療效果，受到患者好評。
二、醫(yī)院藥品管理的原則
(一)金額管理，數(shù)量統(tǒng)計(jì)，實(shí)耗實(shí)銷
隨著醫(yī)療制度改革的細(xì)致深入和醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的出臺(tái)，醫(yī)院要按規(guī)定實(shí)行“金額管理，數(shù)量統(tǒng)計(jì)，實(shí)耗實(shí)銷”的管理辦法。藥房為記錄藥品的收發(fā)結(jié)存情況，必須制定一整套賬表單據(jù)如庫存藥品明細(xì)賬、本月藥品消耗匯總表、本月領(lǐng)用藥品匯總表、盤點(diǎn)清冊等報(bào)到財(cái)務(wù)部門，月底對全部庫存藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，看與賬面金額是否相符，真實(shí)地反映藥品進(jìn)、銷、存的動(dòng)態(tài)情況，真實(shí)地反映醫(yī)院資產(chǎn)的結(jié)存情況，符合醫(yī)院制度的改革。
(二)計(jì)劃采購、定額管理、合理使用、加速周轉(zhuǎn)、保證供應(yīng)
醫(yī)院應(yīng)根據(jù)保證醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際需要及市場供應(yīng)情況確定合理的藥品儲(chǔ)備定額，實(shí)行計(jì)劃采購，及時(shí)供應(yīng)。庫存藥品的增多會(huì)增加流動(dòng)資金的占用，形成嚴(yán)重浪費(fèi)，因此必須嚴(yán)格核定庫存定額，方便資金的運(yùn)作。
(三)藥品的購入和領(lǐng)用必須建立健全出、入庫手續(xù)
藥品的購入和領(lǐng)用必須建立健全出、入庫手續(xù)，藥庫與藥房應(yīng)定期進(jìn)行盤點(diǎn)，保證月終時(shí)藥房藥品總賬余額與各藥房藥品明細(xì)賬的余額之和相等。財(cái)會(huì)部門還應(yīng)及時(shí)與藥庫、各藥房的明細(xì)賬及實(shí)物進(jìn)行核對，定期對賬，實(shí)地盤點(diǎn)，做到賬賬相符、賬實(shí)相符、賬卡相符。對盤盈、盤虧的藥品要在盤點(diǎn)清冊中反映，并要查明原因，按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)人員在物資清查中的作用。
(四)藥品零庫存管理
藥品“零庫存”管理可使庫存壓縮到最低限度，所需采購的品種和數(shù)量都相應(yīng)減少，從而減少因庫存量大而占用較多的資金?？梢岳脟?yán)格的數(shù)量管理來掌控藥品需求的變動(dòng)，保持最小的庫存數(shù)量，通過少量、多次的藥品流動(dòng)來代替在庫房存放藥品。
三、該人民醫(yī)院藥房藥品管理中存在的問題分析
(一)存在的問題分析
醫(yī)院藥品管理除了包括藥品采購、供應(yīng)、調(diào)劑、制劑等傳統(tǒng)業(yè)務(wù)外，還涉及到財(cái)務(wù)管理、用藥計(jì)劃管理、藥品價(jià)格管理、藥品效期管理、藥品質(zhì)量管理、新藥特藥管理、藥品信息管理、臨床合理用藥管理、處方藥品查詢管理、病人醫(yī)藥費(fèi)用管理、用藥結(jié)構(gòu)管理和藥學(xué)服務(wù)管理等諸多方面的工作。醫(yī)院藥房是集管理、技術(shù)、經(jīng)營三位一體的綜合性科室。但是長時(shí)間以來，醫(yī)院藥房藥品的庫存數(shù)與財(cái)務(wù)上藥品的賬面數(shù)相差很大，而且醫(yī)院對藥品的管理近幾年來一直是最混亂的，由于藥品的庫存盤點(diǎn)數(shù)與賬面數(shù)的不一致，導(dǎo)致財(cái)務(wù)上對藥品沒有真實(shí)準(zhǔn)確的記錄，不能真實(shí)的計(jì)算出藥品收入，直接關(guān)系到藥品計(jì)量的準(zhǔn)確性，不能獲知藥品的盤盈盤虧數(shù)，從而影響了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。
(二)產(chǎn)生該問題的原因分析
1、當(dāng)藥品采購驗(yàn)收入庫時(shí)，藥房和財(cái)務(wù)都作了記錄，這時(shí)的賬面數(shù)與實(shí)存數(shù)是一致的
在病人住院期間，護(hù)士到藥房進(jìn)行領(lǐng)藥，藥房藥品出庫，藥房做出庫記錄，藥品減少，出庫單只有藥房和病人有，但是財(cái)務(wù)上沒有出庫單，完全不知曉藥品的出庫。財(cái)務(wù)上只是在住院病人進(jìn)行出院結(jié)算的時(shí)候才能依據(jù)病人手里的藥品出庫單對藥品做銷售處理。但是病人的領(lǐng)藥時(shí)間與出院結(jié)算是有一段時(shí)間的，不少病人的用藥時(shí)間與結(jié)算時(shí)間甚至?xí)缒甓龋@就造成了藥品的出庫業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)信息處理脫節(jié)。
2、其實(shí)住院病人在住院期間一經(jīng)領(lǐng)藥
藥品的所有權(quán)就發(fā)生了轉(zhuǎn)移，藥品的所有權(quán)就屬于病人，但是財(cái)務(wù)上沒有記錄，財(cái)務(wù)上的藥品所有權(quán)還是屬于醫(yī)院，也就是財(cái)務(wù)上藥品并沒有減少。賬面不能及時(shí)反映藥品數(shù)量的變更，造成入賬時(shí)間差，這就必然就造成了藥品賬面數(shù)與實(shí)際庫存數(shù)的差異。除了上述所說的藥品實(shí)物流和財(cái)務(wù)信息流不同步造成的賬面數(shù)與實(shí)存數(shù)的差異外，還會(huì)有藥房的工作人員利用自己的職務(wù)之便，給熟識人員借用藥品，或者自行領(lǐng)用藥房藥品，也會(huì)導(dǎo)致藥房管理的散漫。
四、針對該問題提出的改進(jìn)方案
藥品的管理可大可小，但是藥品作為醫(yī)院主要的利潤來源，財(cái)務(wù)管理流程設(shè)計(jì)的是否合理將直接影響到醫(yī)院的效益，因此，醫(yī)院要對藥品的出庫進(jìn)行嚴(yán)格的管理。藥房除了藥品分發(fā)人員外，要設(shè)立專門的人員進(jìn)行藥品管理，使財(cái)務(wù)科能對藥房的活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督，知曉藥房藥品的出庫業(yè)務(wù)并及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理。具體改進(jìn)方案為：從藥房的工作人員中抽出兩名A和B，A的主要職責(zé)就是領(lǐng)用藥品，凡是有醫(yī)生開的處方要交給藥房主管進(jìn)行審查，A在拿到有藥房主管批準(zhǔn)的領(lǐng)用單之后才可以進(jìn)行藥品的領(lǐng)用出庫。B的主要職責(zé)是負(fù)責(zé)記錄藥品的出庫，填制藥品的出庫單。填制的藥品出庫單應(yīng)一式三聯(lián)，并加蓋有關(guān)人員戳記，一聯(lián)留藥房工作人員保管，一聯(lián)交給病人，另一聯(lián)交到財(cái)務(wù)部門，憑此做賬務(wù)處理。
財(cái)務(wù)科收到藥品的出庫單時(shí)，就對藥品做銷售處理：
借：應(yīng)收賬款―XX病人
貸：庫存藥品
當(dāng)病人出院進(jìn)行結(jié)算時(shí)再做相應(yīng)的處理：
借：現(xiàn)金
貸：應(yīng)收賬款
并且，還須做到以下幾點(diǎn)：
（1）醫(yī)生開的處方要經(jīng)藥房主管進(jìn)行審查批準(zhǔn)，A拿到有藥房主管批準(zhǔn)的領(lǐng)用單才可以領(lǐng)藥。
（2）B填制的出庫單需經(jīng)辦人員應(yīng)簽字或蓋章。
（3）領(lǐng)用藥品與填制出庫單的人不能為同一人。
只有嚴(yán)格做到這些，對藥房進(jìn)行嚴(yán)格管理，藥品數(shù)才會(huì)有真實(shí)的記錄，從而有效解決醫(yī)院多年來藥品賬面數(shù)與實(shí)存數(shù)不一致、藥品計(jì)量不準(zhǔn)確的問題。按此進(jìn)行管理和規(guī)范之后，到年末時(shí)，若賬面數(shù)小于實(shí)際盤存數(shù)，就是藥品盤盈；若賬面數(shù)大于實(shí)際盤存數(shù)，則是藥品盤虧，這樣就能對藥品進(jìn)行準(zhǔn)確的計(jì)量，可以真實(shí)的反映醫(yī)院的藥品收入，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。實(shí)際上，本方案并沒有增加醫(yī)院的成本，只是從原來的藥房工作人員中抽出兩位人員，旨在進(jìn)行更加嚴(yán)格的藥品出庫流程管理，就解決了之前財(cái)務(wù)不能對藥房活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督控制的問題，加強(qiáng)了醫(yī)院的藥房管理和財(cái)務(wù)管理，也使醫(yī)院的內(nèi)部控制更加完善。
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關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)；三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)；危險(xiǎn)化學(xué)品；化學(xué)品安全技術(shù)說明書
PDCA循環(huán)是20世紀(jì)20年代由美國貝爾實(shí)驗(yàn)室的休哈特博士首先開發(fā),后經(jīng)美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士大力倡導(dǎo)的一種科學(xué)的管理模式，又稱為"戴明環(huán)"[1]。此模式以其高效性、科學(xué)性、時(shí)效性而在全球得到大力推廣[2]。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）對PDCA循環(huán)模式給予充分肯定。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，其特點(diǎn)是各級質(zhì)量管理都有一個(gè)PDCA循環(huán)，形成一個(gè)大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)，互相制約，互為補(bǔ)充的有機(jī)整體；在PDCA循環(huán)中，一般說，上一級的循環(huán)是下一級循環(huán)的依據(jù)，下一級的循環(huán)是上一級循環(huán)的落實(shí)和具體化；在PDCA循環(huán)中，A是一個(gè)循環(huán)的關(guān)鍵。因?yàn)樘幚黼A段就是解決存在問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)的階段。該階段的重點(diǎn)又在于修訂標(biāo)準(zhǔn)，包括技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理制度。
危險(xiǎn)化學(xué)品具有易燃、易爆、有毒、有害或有腐蝕等危險(xiǎn)特性，從它的生產(chǎn)到使用、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)冗^程中，如果控制不當(dāng)，極易發(fā)生事故。我國的《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》及《天津市危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理辦法》等為危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理提供了法律依據(jù)。對于醫(yī)療服務(wù)單位還沒有完善的危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理體系可循。我院2012年順利通過了國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission International,JCI）的認(rèn)證，設(shè)施管理與安全（Facility Management and Safety,FMS）是JCI認(rèn)證的重要組成部分[3]。2012年衛(wèi)生部參考JCI評審標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)了三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品的管理提出了重點(diǎn)要求。 三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)6.8.7.3加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理描述如下：【C】①有危險(xiǎn)品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)；②作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)；③有完整的危險(xiǎn)品采購、使用、消耗等登記資料，賬務(wù)相符；④有相應(yīng)的危險(xiǎn)品安全事件處理預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序?！綛】①加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施；②定期進(jìn)行巡查，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)記錄?！続】主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)。我們應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式的"四個(gè)階段，八個(gè)步驟"對評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀，并逐步實(shí)施，成就顯著。現(xiàn)介紹如下：
第一階段 Plan(計(jì)劃)階段，包括四個(gè)步驟：我們針對【C】條款進(jìn)行分析，全院醫(yī)務(wù)人員對危險(xiǎn)化學(xué)品的認(rèn)知幾乎為零；原因很多，但主要原因是重視不夠及缺乏相關(guān)知識的培訓(xùn)；為此，我們準(zhǔn)備籌建寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理體系，體系包括建立醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理小組，制定危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度及活動(dòng)方案；制定化學(xué)危險(xiǎn)品采購、儲(chǔ)存、使用、處理流程及安全事件處理預(yù)案；規(guī)定危險(xiǎn)化學(xué)品使用部門和監(jiān)管部門職責(zé)；對全院人員進(jìn)行教育、培訓(xùn)，包括崗前教育和日常培訓(xùn)。初步確立目標(biāo)全院醫(yī)務(wù)人員對危險(xiǎn)化學(xué)品管理遵從率達(dá)90%。
第二階段 Do(實(shí)施)階段，即實(shí)施計(jì)劃與措施階段。按照【C】條款要求所建立的體系進(jìn)行實(shí)施：
本院成立以主管副院長為組長的危險(xiǎn)化學(xué)品管理小組，成員包括藥劑、檢驗(yàn)、護(hù)理、總務(wù)、設(shè)備、院感及保衛(wèi)等部門主管。管理小組制定了本院危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度及管理小組活動(dòng)方案，要求管理小組每月對全院各科室危險(xiǎn)品進(jìn)行查核，并作記錄；每月召開寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理小組會(huì)議，反饋查核結(jié)果，研究存在問題，并提出整改方案，督導(dǎo)整改情況。
管理小組制定化學(xué)危險(xiǎn)品采購、儲(chǔ)存、使用及處理流程。根據(jù)流程要求，檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)制定每種化學(xué)危險(xiǎn)品的物質(zhì)安全資料表。物質(zhì)安全資料表包括物質(zhì)名稱、化學(xué)屬性或組份、危險(xiǎn)性類別、理化性質(zhì)、燃爆特性、毒害特性、儲(chǔ)存地點(diǎn)、儲(chǔ)運(yùn)及使用之注意事項(xiàng)、應(yīng)急處理方法 、穩(wěn)定性和反應(yīng)活性等內(nèi)容。檢驗(yàn)科、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)整理化學(xué)物質(zhì)種類，編寫《寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)物質(zhì)清單》。根據(jù)《寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)物質(zhì)清單》進(jìn)行分類，由藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科進(jìn)行出、入庫管理。危險(xiǎn)化學(xué)品的管理涉及多個(gè)環(huán)節(jié)必須從源頭抓起。首先對危險(xiǎn)化學(xué)品的供方進(jìn)行環(huán)保和職業(yè)安全評價(jià)，符合要求者列為可供應(yīng)對象。各部門根據(jù)業(yè)務(wù)需求以《危險(xiǎn)性化學(xué)物質(zhì)采購申請》提出化學(xué)品采購申請，經(jīng)使用部門及采購部門主管批準(zhǔn)、主管領(lǐng)導(dǎo)審批后進(jìn)行采購。各部門在采購所需化學(xué)品時(shí)，盡量選用環(huán)保型化學(xué)品，并通過查詢資料或向供方索取化學(xué)品安全使用數(shù)據(jù)說明書，保障操作人員掌握所用化學(xué)品的安全使用注意事項(xiàng)。危險(xiǎn)化學(xué)品入庫時(shí)，經(jīng)采購員、倉庫保管員檢驗(yàn)確認(rèn)標(biāo)識、批號、效期等合格才能入庫。化學(xué)品應(yīng)專庫存放并按《危險(xiǎn)化學(xué)品混存性能互抵表》分類、分區(qū)存放，執(zhí)行先進(jìn)先出的原則。嚴(yán)格控制倉庫的溫、濕度。領(lǐng)用時(shí)必須填寫《危險(xiǎn)性化學(xué)物質(zhì)領(lǐng)用申請》，寫明領(lǐng)用用途由使用部門和發(fā)放部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可領(lǐng)取,并按臨床科室需求限制領(lǐng)用量。各科室危險(xiǎn)化學(xué)品要限量儲(chǔ)存，必須按照規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識。危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)在可密封的容器中存放，開蓋取用后必須把蓋蓋好。使用時(shí)應(yīng)防止泄漏，在工作完畢或工作人員暫時(shí)離開時(shí)，要將使用的化學(xué)品放入本科的危險(xiǎn)品柜中。化學(xué)品使用部門應(yīng)在保證生產(chǎn)質(zhì)量的前提下,采取節(jié)約措施,合理使用化學(xué)品資源。定期分析化學(xué)品的消耗情況,如發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)會(huì)同相關(guān)部門查明原因。當(dāng)危險(xiǎn)化學(xué)品過期或廢棄時(shí),按化學(xué)品安全使用數(shù)據(jù)說明書進(jìn)行處理。各部門應(yīng)建立急救援措施，應(yīng)急救援工作是危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理的基本內(nèi)容。為了保證各部門危險(xiǎn)化學(xué)品管理安全，必須結(jié)合自身實(shí)際，制定危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立事故應(yīng)急救援專業(yè)隊(duì)伍，并定期組織職工進(jìn)行預(yù)案的演練，提高員工的防災(zāi)、消災(zāi)意識。
管理小組規(guī)定危險(xiǎn)化學(xué)品使用部門和監(jiān)管部門職責(zé)。使用部門負(fù)責(zé)任人必須列出本部門目前擁有的化學(xué)危險(xiǎn)品的詳細(xì)清單，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)增減，并將此清單匯總到檢驗(yàn)科、保衛(wèi)科。我院截至2013年1月統(tǒng)計(jì)共有危險(xiǎn)化學(xué)品共計(jì)43種，分布于45個(gè)部門。檢驗(yàn)科是使用危險(xiǎn)化學(xué)品種類最多的科室，使用20種。其次為病理科，使用11種.使用量最大的為總務(wù)科，鍋爐使用的天然氣（甲烷）777901立方，液氧70噸，水消毒的次氯酸鈉12噸。使用最廣泛，分布科室最多的前三種為三氯異腈尿酸，壓縮氧，75%酒精。把本部門常用的化學(xué)危險(xiǎn)品安全使用資料提供給員工，并督促員工嚴(yán)格按照規(guī)程操作；遵守正確的使用、儲(chǔ)藏和院內(nèi)運(yùn)送程序。科室員工必須遵守化學(xué)危險(xiǎn)品安全使用操作規(guī)程和使用指南，明確安全使用注意事項(xiàng)，并在每次使用之后做好登記工作；正確使用合理的個(gè)人防護(hù)設(shè)施；完成必要的在職培訓(xùn)，熟知危險(xiǎn)物品的安全使用和有害廢物的處理。 危險(xiǎn)化學(xué)品供給部門采購時(shí)必須確認(rèn)供給單位的資質(zhì)，盡量用低毒或無毒材料代替有毒材料；為全院各部門采購的化學(xué)危險(xiǎn)物品提供安全材料數(shù)據(jù)表；發(fā)生化學(xué)危險(xiǎn)物品重大泄漏、造成大面積污染時(shí)，立即聯(lián)系專業(yè)技術(shù)部門對環(huán)境進(jìn)行清洗清理，再由環(huán)境監(jiān)測部門對環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測，以確保環(huán)境與人員的安全。監(jiān)管部門負(fù)責(zé)每月的督導(dǎo)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行教育培訓(xùn)，以利于持續(xù)改進(jìn)。
管理小組對全院人員進(jìn)行教育、培訓(xùn)，包括崗前教育和日常培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)主要針對新入職的員工的培訓(xùn)，每年組織一次，主要是安全防護(hù)措施培訓(xùn)。
安全技術(shù)措施培訓(xùn)：通過采取適當(dāng)?shù)募夹g(shù)措施，消除或降低作業(yè)場所的危害，防止使用者在正常作業(yè)時(shí)受到危險(xiǎn)化學(xué)品的侵害。采取的主要措施包括替代、變更工藝、隔離、通風(fēng)、個(gè)體防護(hù)和衛(wèi)生。①替代：控制、預(yù)防危險(xiǎn)化學(xué)品危害的最理想的方法就是在原料的選擇上，采取替代的做法，即：用無毒、低毒化學(xué)品替代有毒、高毒的化學(xué)品，用可燃物替代易燃物等，從而可有效地減少危險(xiǎn)化學(xué)品對人體的傷害或引發(fā)火災(zāi)爆炸的危險(xiǎn)。②隔離：在生產(chǎn)過程中采取隔離措施，將操作人員與危險(xiǎn)化學(xué)品分開，這是控制其危害的最有效的措施之一。最常用的做法，是將使用危險(xiǎn)化學(xué)品的設(shè)備完全封閉起來，或者設(shè)置屏障，拉開使用人員與危險(xiǎn)源之間的距離。③通風(fēng)：通風(fēng)措施可以降低作業(yè)場所中有害氣體、蒸氣、粉塵的濃度，使其濃度低于安全濃度，是保證作業(yè)人員身體健康的有效措施。可以采取機(jī)械和自然通風(fēng)進(jìn)行空氣置換，保持室內(nèi)空氣流通。④個(gè)體防護(hù)：個(gè)體防護(hù)是阻止有毒有害物質(zhì)進(jìn)入人體的最后一道屏障。為確保人身安全和健康，危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)人員要正確選擇和使用個(gè)體防護(hù)用品。⑤衛(wèi)生：保持作業(yè)場所的清潔。危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)人員要注意個(gè)人衛(wèi)生。
組織管理措施培訓(xùn)：建立危險(xiǎn)化學(xué)品的組織管理措施是預(yù)防作業(yè)場所中化學(xué)品危害的一個(gè)重要方面。除了要按照國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)建立一般的安全管理措施外，危險(xiǎn)化學(xué)品的組織管理措施還應(yīng)該包括以下幾個(gè)方面：①危害識別：防止危險(xiǎn)化學(xué)品事故發(fā)生的第一步，就是要對危險(xiǎn)化學(xué)品進(jìn)行危害識別。加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品的標(biāo)識管理。②安全培訓(xùn)：安全培訓(xùn)是危險(xiǎn)化學(xué)品全管理的重要內(nèi)容。許多危險(xiǎn)化學(xué)品事故的發(fā)生都是由于作業(yè)人員缺乏安全知識，不遵守安全操作規(guī)程和安全規(guī)章制度等造成的。因此，消除控制人的不安全行為，必須從加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品的安全培訓(xùn)做起。③健康監(jiān)護(hù)：健全的健康監(jiān)護(hù)措施是確保危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)人員安全健康的關(guān)鍵。對接觸危險(xiǎn)化學(xué)品的操作人員，要進(jìn)行上崗前體檢及定期體檢，建立健全職業(yè)衛(wèi)生檔案，對作業(yè)人員安排醫(yī)務(wù)監(jiān)督。對作業(yè)人員接觸危險(xiǎn)化學(xué)品的情況要進(jìn)行監(jiān)測并做好記錄備案。日常培訓(xùn)由主管查核部門組織，針對每月查核工作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。
第三階段 Check(檢查)階段。評審標(biāo)準(zhǔn)的【B】條款即為監(jiān)管和巡查，即實(shí)施結(jié)果與目標(biāo)對比。根據(jù)醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理體系要求，危險(xiǎn)化學(xué)品管理小組制定危險(xiǎn)化學(xué)品查核表，并指派檢驗(yàn)科和保衛(wèi)科專人負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品管理的查核。查核內(nèi)容包括危險(xiǎn)化學(xué)品的申購、領(lǐng)用、儲(chǔ)存、使用、銷毀等流程。重點(diǎn)關(guān)注危險(xiǎn)化學(xué)品的存放量、使用量、標(biāo)識及危險(xiǎn)化學(xué)品相容性存放問題；同時(shí)關(guān)注是否每種危險(xiǎn)化學(xué)品均制定化學(xué)品安全信息卡及對危險(xiǎn)化學(xué)品溢散、泄露后的處理應(yīng)急知識的掌握。最后，根據(jù)查核結(jié)果進(jìn)行匯總、比對，是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。經(jīng)過查核，全院醫(yī)務(wù)人員對危險(xiǎn)化學(xué)品管理遵從率達(dá)92%，達(dá)到預(yù)期效果。
第四階段 Action(措施)，包括兩個(gè)步驟。即【A】條款所示內(nèi)容：主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)。我們對查核結(jié)果進(jìn)行分析，得出寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理體系切實(shí)、有效，為此，我院公布《危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度》、《化學(xué)危險(xiǎn)品采購、儲(chǔ)存、使用及處理流程》并依次執(zhí)行，同時(shí)制訂了年度危險(xiǎn)化學(xué)品培訓(xùn)、考試方案；通過分析發(fā)現(xiàn)，全院職工對危險(xiǎn)化學(xué)品的標(biāo)識還存在問題，需要加強(qiáng)培訓(xùn)、督導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上我院制定了《提高危害物質(zhì)標(biāo)識認(rèn)知率》的質(zhì)量改善課題，持續(xù)改進(jìn)。
總之，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品的安全管理是我國目前安全工作的一項(xiàng)重要任務(wù)，也是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。 PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理的基本方法，不僅適用于整個(gè)醫(yī)院，也適應(yīng)于醫(yī)院內(nèi)的科室、班組以至個(gè)人。各級部門根據(jù)醫(yī)院的方針目標(biāo)，都有自己的PDCA循環(huán)，層層循環(huán)。各級部門的小環(huán)都圍繞著醫(yī)院的總目標(biāo)朝著同一方向轉(zhuǎn)動(dòng)。通過循環(huán)把醫(yī)院上下的各項(xiàng)工作有機(jī)地聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進(jìn),保障醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品的管理安全。
參考文獻(xiàn)：
[1] 馬麗娟，孫菊梅.醫(yī)學(xué)的本質(zhì)：人文關(guān)懷[J].醫(yī)院管理論壇，2004,6（9）：14～16.
危險(xiǎn)化學(xué)品具有易燃、易爆、有毒、有害或有腐蝕等危險(xiǎn)特性，從它的生產(chǎn)到使用、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)冗^程中，如果控制不當(dāng)，極易發(fā)生事故。我國的《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》及《天津市危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理辦法》等為危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理提供了法律依據(jù)。對于醫(yī)療服務(wù)單位還沒有完善的危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理體系可循。我院2012年順利通過了國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission International,JCI）的認(rèn)證，設(shè)施管理與安全（Facility Management and Safety,FMS）是JCI認(rèn)證的重要組成部分[3]。2012年衛(wèi)生部參考JCI評審標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)了三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品的管理提出了重點(diǎn)要求。 三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)6.8.7.3加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理描述如下：【C】①有危險(xiǎn)品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)；②作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)；③有完整的危險(xiǎn)品采購、使用、消耗等登記資料，賬務(wù)相符；④有相應(yīng)的危險(xiǎn)品安全事件處理預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。【B】①加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施；②定期進(jìn)行巡查，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)記錄?！続】主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)。我們應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式的"四個(gè)階段，八個(gè)步驟"對評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀，并逐步實(shí)施，成就顯著。現(xiàn)介紹如下：
第一階段 Plan(計(jì)劃)階段，包括四個(gè)步驟：我們針對【C】條款進(jìn)行分析，全院醫(yī)務(wù)人員對危險(xiǎn)化學(xué)品的認(rèn)知幾乎為零；原因很多，但主要原因是重視不夠及缺乏相關(guān)知識的培訓(xùn)；為此，我們準(zhǔn)備籌建寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理體系，體系包括建立醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理小組，制定危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度及活動(dòng)方案；制定化學(xué)危險(xiǎn)品采購、儲(chǔ)存、使用、處理流程及安全事件處理預(yù)案；規(guī)定危險(xiǎn)化學(xué)品使用部門和監(jiān)管部門職責(zé)；對全院人員進(jìn)行教育、培訓(xùn)，包括崗前教育和日常培訓(xùn)。初步確立目標(biāo)全院醫(yī)務(wù)人員對危險(xiǎn)化學(xué)品管理遵從率達(dá)90%。
第二階段 Do(實(shí)施)階段，即實(shí)施計(jì)劃與措施階段。按照【C】條款要求所建立的體系進(jìn)行實(shí)施：
本院成立以主管副院長為組長的危險(xiǎn)化學(xué)品管理小組，成員包括藥劑、檢驗(yàn)、護(hù)理、總務(wù)、設(shè)備、院感及保衛(wèi)等部門主管。管理小組制定了本院危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度及管理小組活動(dòng)方案，要求管理小組每月對全院各科室危險(xiǎn)品進(jìn)行查核，并作記錄；每月召開寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理小組會(huì)議，反饋查核結(jié)果，研究存在問題，并提出整改方案，督導(dǎo)整改情況。
管理小組制定化學(xué)危險(xiǎn)品采購、儲(chǔ)存、使用及處理流程。根據(jù)流程要求，檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)制定每種化學(xué)危險(xiǎn)品的物質(zhì)安全資料表。物質(zhì)安全資料表包括物質(zhì)名稱、化學(xué)屬性或組份、危險(xiǎn)性類別、理化性質(zhì)、燃爆特性、毒害特性、儲(chǔ)存地點(diǎn)、儲(chǔ)運(yùn)及使用之注意事項(xiàng)、應(yīng)急處理方法 、穩(wěn)定性和反應(yīng)活性等內(nèi)容。檢驗(yàn)科、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)整理化學(xué)物質(zhì)種類，編寫《寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)物質(zhì)清單》。根據(jù)《寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)物質(zhì)清單》進(jìn)行分類，由藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科進(jìn)行出、入庫管理。危險(xiǎn)化學(xué)品的管理涉及多個(gè)環(huán)節(jié)必須從源頭抓起。首先對危險(xiǎn)化學(xué)品的供方進(jìn)行環(huán)保和職業(yè)安全評價(jià)，符合要求者列為可供應(yīng)對象。各部門根據(jù)業(yè)務(wù)需求以《危險(xiǎn)性化學(xué)物質(zhì)采購申請》提出化學(xué)品采購申請，經(jīng)使用部門及采購部門主管批準(zhǔn)、主管領(lǐng)導(dǎo)審批后進(jìn)行采購。各部門在采購所需化學(xué)品時(shí)，盡量選用環(huán)保型化學(xué)品，并通過查詢資料或向供方索取化學(xué)品安全使用數(shù)據(jù)說明書，保障操作人員掌握所用化學(xué)品的安全使用注意事項(xiàng)。危險(xiǎn)化學(xué)品入庫時(shí)，經(jīng)采購員、倉庫保管員檢驗(yàn)確認(rèn)標(biāo)識、批號、效期等合格才能入庫。化學(xué)品應(yīng)專庫存放并按《危險(xiǎn)化學(xué)品混存性能互抵表》分類、分區(qū)存放，執(zhí)行先進(jìn)先出的原則。嚴(yán)格控制倉庫的溫、濕度。領(lǐng)用時(shí)必須填寫《危險(xiǎn)性化學(xué)物質(zhì)領(lǐng)用申請》，寫明領(lǐng)用用途由使用部門和發(fā)放部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可領(lǐng)取,并按臨床科室需求限制領(lǐng)用量。各科室危險(xiǎn)化學(xué)品要限量儲(chǔ)存，必須按照規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識。危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)在可密封的容器中存放，開蓋取用后必須把蓋蓋好。使用時(shí)應(yīng)防止泄漏，在工作完畢或工作人員暫時(shí)離開時(shí)，要將使用的化學(xué)品放入本科的危險(xiǎn)品柜中?；瘜W(xué)品使用部門應(yīng)在保證生產(chǎn)質(zhì)量的前提下,采取節(jié)約措施,合理使用化學(xué)品資源。定期分析化學(xué)品的消耗情況,如發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)會(huì)同相關(guān)部門查明原因。當(dāng)危險(xiǎn)化學(xué)品過期或廢棄時(shí),按化學(xué)品安全使用數(shù)據(jù)說明書進(jìn)行處理。各部門應(yīng)建立急救援措施，應(yīng)急救援工作是危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理的基本內(nèi)容。為了保證各部門危險(xiǎn)化學(xué)品管理安全，必須結(jié)合自身實(shí)際，制定危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立事故應(yīng)急救援專業(yè)隊(duì)伍，并定期組織職工進(jìn)行預(yù)案的演練，提高員工的防災(zāi)、消災(zāi)意識。
管理小組規(guī)定危險(xiǎn)化學(xué)品使用部門和監(jiān)管部門職責(zé)。使用部門負(fù)責(zé)任人必須列出本部門目前擁有的化學(xué)危險(xiǎn)品的詳細(xì)清單，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)增減，并將此清單匯總到檢驗(yàn)科、保衛(wèi)科。我院截至2013年1月統(tǒng)計(jì)共有危險(xiǎn)化學(xué)品共計(jì)43種，分布于45個(gè)部門。檢驗(yàn)科是使用危險(xiǎn)化學(xué)品種類最多的科室，使用20種。其次為病理科，使用11種.使用量最大的為總務(wù)科，鍋爐使用的天然氣（甲烷）777901立方，液氧70噸，水消毒的次氯酸鈉12噸。使用最廣泛，分布科室最多的前三種為三氯異腈尿酸，壓縮氧，75%酒精。把本部門常用的化學(xué)危險(xiǎn)品安全使用資料提供給員工，并督促員工嚴(yán)格按照規(guī)程操作；遵守正確的使用、儲(chǔ)藏和院內(nèi)運(yùn)送程序?？剖覇T工必須遵守化學(xué)危險(xiǎn)品安全使用操作規(guī)程和使用指南，明確安全使用注意事項(xiàng) ，并在每次使用之后做好登記工作；正確使用合理的個(gè)人防護(hù)設(shè)施；完成必要的在職培訓(xùn)，熟知危險(xiǎn)物品的安全使用和有害廢物的處理。 危險(xiǎn)化學(xué)品供給部門采購時(shí)必須確認(rèn)供給單位的資質(zhì)，盡量用低毒或無毒材料代替有毒材料；為全院各部門采購的化學(xué)危險(xiǎn)物品提供安全材料數(shù)據(jù)表；發(fā)生化學(xué)危險(xiǎn)物品重大泄漏、造成大面積污染時(shí)，立即聯(lián)系專業(yè)技術(shù)部門對環(huán)境進(jìn)行清洗清理，再由環(huán)境監(jiān)測部門對環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測，以確保環(huán)境與人員的安全。監(jiān)管部門負(fù)責(zé)每月的督導(dǎo)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行教育培訓(xùn)，以利于持續(xù)改進(jìn)。
管理小組對全院人員進(jìn)行教育、培訓(xùn)，包括崗前教育和日常培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)主要針對新入職的員工的培訓(xùn)，每年組織一次，主要是安全防護(hù)措施培訓(xùn)。
安全技術(shù)措施培訓(xùn)：通過采取適當(dāng)?shù)募夹g(shù)措施，消除或降低作業(yè)場所的危害，防止使用者在正常作業(yè)時(shí)受到危險(xiǎn)化學(xué)品的侵害。采取的主要措施包括替代、變更工藝、隔離、通風(fēng)、個(gè)體防護(hù)和衛(wèi)生。①替代：控制、預(yù)防危險(xiǎn)化學(xué)品危害的最理想的方法就是在原料的選擇上，采取替代的做法，即：用無毒、低毒化學(xué)品替代有毒、高毒的化學(xué)品，用可燃物替代易燃物等，從而可有效地減少危險(xiǎn)化學(xué)品對人體的傷害或引發(fā)火災(zāi)爆炸的危險(xiǎn)。②隔離：在生產(chǎn)過程中采取隔離措施，將操作人員與危險(xiǎn)化學(xué)品分開，這是控制其危害的最有效的措施之一。最常用的做法，是將使用危險(xiǎn)化學(xué)品的設(shè)備完全封閉起來，或者設(shè)置屏障，拉開使用人員與危險(xiǎn)源之間的距離。③通風(fēng)：通風(fēng)措施可以降低作業(yè)場所中有害氣體、蒸氣、粉塵的濃度，使其濃度低于安全濃度，是保證作業(yè)人員身體健康的有效措施?？梢圆扇C(jī)械和自然通風(fēng)進(jìn)行空氣置換，保持室內(nèi)空氣流通。④個(gè)體防護(hù)：個(gè)體防護(hù)是阻止有毒有害物質(zhì)進(jìn)入人體的最后一道屏障。為確保人身安全和健康，危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)人員要正確選擇和使用個(gè)體防護(hù)用品。⑤衛(wèi)生：保持作業(yè)場所的清潔。危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)人員要注意個(gè)人衛(wèi)生。
組織管理措施培訓(xùn)：建立危險(xiǎn)化學(xué)品的組織管理措施是預(yù)防作業(yè)場所中化學(xué)品危害的一個(gè)重要方面。除了要按照國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)建立一般的安全管理措施外，危險(xiǎn)化學(xué)品的組織管理措施還應(yīng)該包括以下幾個(gè)方面：①危害識別：防止危險(xiǎn)化學(xué)品事故發(fā)生的第一步，就是要對危險(xiǎn)化學(xué)品進(jìn)行危害識別。加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品的標(biāo)識管理。②安全培訓(xùn)：安全培訓(xùn)是危險(xiǎn)化學(xué)品全管理的重要內(nèi)容。許多危險(xiǎn)化學(xué)品事故的發(fā)生都是由于作業(yè)人員缺乏安全知識，不遵守安全操作規(guī)程和安全規(guī)章制度等造成的。因此，消除控制人的不安全行為，必須從加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品的安全培訓(xùn)做起。③健康監(jiān)護(hù)：健全的健康監(jiān)護(hù)措施是確保危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)人員安全健康的關(guān)鍵。對接觸危險(xiǎn)化學(xué)品的操作人員，要進(jìn)行上崗前體檢及定期體檢，建立健全職業(yè)衛(wèi)生檔案，對作業(yè)人員安排醫(yī)務(wù)監(jiān)督。對作業(yè)人員接觸危險(xiǎn)化學(xué)品的情況要進(jìn)行監(jiān)測并做好記錄備案。日常培訓(xùn)由主管查核部門組織，針對每月查核工作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。
第三階段 Check(檢查)階段。評審標(biāo)準(zhǔn)的【B】條款即為監(jiān)管和巡查，即實(shí)施結(jié)果與目標(biāo)對比。根據(jù)醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理體系要求，危險(xiǎn)化學(xué)品管理小組制定危險(xiǎn)化學(xué)品查核表，并指派檢驗(yàn)科和保衛(wèi)科專人負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品管理的查核。查核內(nèi)容包括危險(xiǎn)化學(xué)品的申購、領(lǐng)用、儲(chǔ)存、使用、銷毀等流程。重點(diǎn)關(guān)注危險(xiǎn)化學(xué)品的存放量、使用量、標(biāo)識及危險(xiǎn)化學(xué)品相容性存放問題；同時(shí)關(guān)注是否每種危險(xiǎn)化學(xué)品均制定化學(xué)品安全信息卡及對危險(xiǎn)化學(xué)品溢散、泄露后的處理應(yīng)急知識的掌握。最后，根據(jù)查核結(jié)果進(jìn)行匯總、比對，是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。經(jīng)過查核，全院醫(yī)務(wù)人員對危險(xiǎn)化學(xué)品管理遵從率達(dá)92%，達(dá)到預(yù)期效果。
第四階段 Action(措施)，包括兩個(gè)步驟。即【A】條款所示內(nèi)容：主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)。我們對查核結(jié)果進(jìn)行分析，得出寧河縣醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理體系切實(shí)、有效，為此，我院公布《危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度》、《化學(xué)危險(xiǎn)品采購、儲(chǔ)存、使用及處理流程》并依次執(zhí)行，同時(shí)制訂了年度危險(xiǎn)化學(xué)品培訓(xùn)、考試方案；通過分析發(fā)現(xiàn)，全院職工對危險(xiǎn)化學(xué)品的標(biāo)識還存在問題，需要加強(qiáng)培訓(xùn)、督導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上我院制定了《提高危害物質(zhì)標(biāo)識認(rèn)知率》的質(zhì)量改善課題，持續(xù)改進(jìn)。
總之，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品的安全管理是我國目前安全工作的一項(xiàng)重要任務(wù)，也是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。 PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理的基本方法，不僅適用于整個(gè)醫(yī)院，也適應(yīng)于醫(yī)院內(nèi)的科室、班組以至個(gè)人。各級部門根據(jù)醫(yī)院的方針目標(biāo)，都有自己的PDCA循環(huán)，層層循環(huán)。各級部門的小環(huán)都圍繞著醫(yī)院的總目標(biāo)朝著同一方向轉(zhuǎn)動(dòng)。通過循環(huán)把醫(yī)院上下的各項(xiàng)工作有機(jī)地聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進(jìn),保障醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品的管理安全。
參考文獻(xiàn)：
[1] 馬麗娟，孫菊梅.醫(yī)學(xué)的本質(zhì)：人文關(guān)懷[J].醫(yī)院管理論壇，2004,6（9）：14～16.
【關(guān)鍵詞】護(hù)理；原因分析；護(hù)理安全管理；干預(yù)措施
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0307-01
手術(shù)室的安全管理是指患者在手術(shù)室內(nèi)不給患者造成意外的傷害，根據(jù)不安全因素種類 ，采取的各種安全措施。包括有醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德教育、工作技術(shù)提高等，制訂嚴(yán)格的規(guī)章制度，遵循護(hù)理制度和操作規(guī)程，準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行醫(yī)囑及實(shí)施護(hù)理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全因素，并處理之。確保病人在治療和康復(fù)中都獲得身心安全。在醫(yī)療市場競爭激烈的今天，護(hù)理工作的質(zhì)量和服務(wù)水平已成為病人選擇就醫(yī)最直接、最重要的指標(biāo)之一。我科根據(jù)原因分析對臨床護(hù)理缺陷進(jìn)行回顧性分析，并從失誤中找出弱點(diǎn)加以糾正，以避免類似事件的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 收集我院2008年1月～2010年1月發(fā)生的38例手術(shù)室護(hù)理缺陷，在每例缺陷發(fā)生后，要求護(hù)理人員在24小時(shí)內(nèi)用文字描述整個(gè)缺陷事件的詳細(xì)過程，護(hù)理部組織人員進(jìn)行相關(guān)調(diào)查并找出缺陷護(hù)理產(chǎn)生的主客觀原因。
1.2 方法 采用原因分析，分析前的情況簡述，相關(guān)資料包括人員、記錄、設(shè)備、地點(diǎn)，包括現(xiàn)場人員、觀察資料、物證及書面文件證明。敘述事情的發(fā)生進(jìn)展經(jīng)過找出原因，描述事件發(fā)生的時(shí)間順序；判斷造成事件的護(hù)理程序、執(zhí)行過程是否與設(shè)計(jì)相一致，評估設(shè)計(jì)的操作程序，列舉事件的人為或非人為原因，針對原因做出及時(shí)的介入措施。確認(rèn)原因，列出與事件相關(guān)的組織、人力、環(huán)境設(shè)備管理、資訊管理、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通等，并從中篩選出根本原因，確認(rèn)原因之間的聯(lián)系。制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。
2結(jié)果
對存在原因的護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，其中教育培訓(xùn)因素12例，溝通因素11例，工作任務(wù)因素6例，組織管理因素5例，環(huán)境設(shè)備因素4例。
3討論
根據(jù)原因進(jìn)行回顧性失誤分析，逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表面現(xiàn)象。包括確定和分析問題的原因，找出解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。在組織管理方面，原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結(jié)，并找出根本的解決方案，找到根本原因后，進(jìn)行評估改變原因的最佳方法，從根本上解決問題。對已找出的每一個(gè)原因都要進(jìn)行評估，給出改正的辦法，將有助于整體改善和提高。采取正確的行動(dòng)，這樣才有利于醫(yī)療護(hù)理安全從源頭抓起。
3.1 教育培訓(xùn)因素是最常見的原因
新進(jìn)護(hù)士接受培訓(xùn)的過程實(shí)質(zhì)上是一個(gè)互動(dòng)的體驗(yàn)、體會(huì)和提升的過程。目前醫(yī)療單位主要存在的問題有安全意識觀念的缺乏，缺少正確的工作流程和工作方法，缺少相應(yīng)的培訓(xùn)，如毒麻的使用管理、新藥配伍禁忌、相應(yīng)?？评碚?、基礎(chǔ)護(hù)理、操作技能、專科應(yīng)急處理能力及預(yù)防病人墜床跌倒、手術(shù)病人安全核查、手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評估等有關(guān)知識的宣教。這些護(hù)理缺陷的發(fā)生與缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)有關(guān)。
3.2溝通因素
主要發(fā)生在術(shù)前訪視病人、術(shù)后隨訪、接送病人交接、手術(shù)中各種設(shè)備儀器使用注意事項(xiàng)的告知、各項(xiàng)操作前告知、各種知情同意書的簽名解釋等方面，因與病人溝通不足，專業(yè)術(shù)語過多，導(dǎo)致手術(shù)病人不理解，引發(fā)缺陷特別是老年人認(rèn)為護(hù)士的態(tài)度、技術(shù)和時(shí)間是影響溝通的主要因素。護(hù)士認(rèn)為老年手術(shù)病人的溝通能力、文化程度及自身的溝通經(jīng)驗(yàn)是影響溝通的主要因素。另外工作人員之間的溝通也存在問題，急診手術(shù)電話通知出錯(cuò)，口頭醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤等，從而說明醫(yī)務(wù)人員專業(yè)術(shù)語以及技術(shù)覆蓋性差，醫(yī)療知識涵蓋范圍小。
3.3 工作任務(wù)因素
包括工作負(fù)荷、人員數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)等因素，因手術(shù)病人多，護(hù)理人員少，在工作量大時(shí)，人為的或非人為的因素在手術(shù)過程中發(fā)生錯(cuò)誤率高。夜間值班人員少，手術(shù)病人病情緊急，搶救幾率高，加之夜間工作疲勞，也易發(fā)生差錯(cuò)。
3.4 組織管理因素
包括手術(shù)室各種規(guī)章制度、工作流程、組織結(jié)構(gòu)等，分析發(fā)現(xiàn)，工作流程有問題，如擇期手術(shù)病人的術(shù)前訪視不及時(shí)到位、術(shù)后隨訪工作做得不認(rèn)真仔細(xì)、手術(shù)病人交接程序、標(biāo)本送檢制度等。
3.5 環(huán)境設(shè)備因素
包括設(shè)備、布局等，環(huán)境因素有多種類型，應(yīng)根據(jù)組織的特點(diǎn)加以識別。確定環(huán)境因素在建立環(huán)境管理體系中是一個(gè)極為重要的環(huán)節(jié)。由于組織的活動(dòng)有許多對環(huán)境產(chǎn)生有益影響或有害影響的因素，將這些因素進(jìn)行分析，確定產(chǎn)生的影響，識別后評估重大環(huán)境因素，提出控制的辦法并付諸實(shí)施，一個(gè)組織欲建立環(huán)境管理體系必須以識別重大環(huán)境因素，消除對環(huán)境有害因素為目的，由此而確定組織的環(huán)境方針、目標(biāo)和指標(biāo)，采用相應(yīng)的管理手段。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到對象的重要環(huán)節(jié)。如果一個(gè)組織的環(huán)境因素尚未搞清，建立環(huán)境管理體系則沒有明確管理目標(biāo)，在醫(yī)療單位因無床欄、衛(wèi)生設(shè)施欠妥、微量泵故障、麻醉機(jī)故障等原因引發(fā)缺陷。
4 干預(yù)措施
4.1 加強(qiáng)全方位教育培訓(xùn)
.重視專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，提高科室全體員工素質(zhì)。由于手術(shù)技術(shù)不斷向更細(xì)微、更復(fù)雜方向發(fā)展，各種新器械層出不窮，以及無菌技術(shù)要求越來越高等原因，促使護(hù)理人員?？萍夹g(shù)向更專業(yè)化或一專多能方向發(fā)展，護(hù)士配合手術(shù)的方式已從過去的隨意性全面參與型向?qū)？菩远ㄈ藚⑴c型轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)外科技術(shù)不斷發(fā)展的需要。護(hù)士精通護(hù)理基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，熟練掌握各儀器設(shè)備的使用和保養(yǎng)，才能有效地保證護(hù)理安全，預(yù)防差錯(cuò)事故。全面抓好護(hù)理業(yè)務(wù)質(zhì)量，科室專人負(fù)責(zé)教學(xué)管理，制定各級護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，新難復(fù)雜手術(shù)參加術(shù)前討論，鼓勵(lì)護(hù)士參與各種學(xué)歷教育。加強(qiáng)物業(yè)公司員工培訓(xùn)，要求公司先進(jìn)行工人培訓(xùn)，進(jìn)入手術(shù)室后指派專人帶班工作至能獨(dú)立值班為止，護(hù)士長定期召開護(hù)士會(huì)，強(qiáng)調(diào)服務(wù)態(tài)度，接送病人安全管理程序，接電話禮儀等培訓(xùn)，全面提高科室全體員工整體素質(zhì)。
4.2 注重護(hù)患溝通及工作人員間的交流
加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通與合作，營造安全護(hù)理文化。手術(shù)室是醫(yī)院中進(jìn)行多科協(xié)作、集中治療的一個(gè)特殊科室。由于參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員來自于各個(gè)科室，且人數(shù)眾多，各科室各類人員之間的協(xié)作就顯得至關(guān)重要，不但影響工作效率，而且影響工作人員情緒和團(tuán)隊(duì)士氣，最終會(huì)影響到我們共同的服務(wù)對象―手術(shù)病人。安全行為是一個(gè)機(jī)構(gòu)的社會(huì)信仰及對安全的態(tài)度所影響的。而這些信仰和態(tài)度可約束從業(yè)者的思想和行為，減少差錯(cuò)事故的發(fā)生。我們將安全文化視為一種管理思路應(yīng)用于護(hù)理管理工作，即在日常工作中著力培養(yǎng)和影響對安全護(hù)理的信念和態(tài)度，以促使安全護(hù)理行為的養(yǎng)成。樹立“質(zhì)量就是生命”的觀念，強(qiáng)調(diào)安全護(hù)理既是護(hù)理質(zhì)量的要求，也是護(hù)理道德的基本要求。加強(qiáng)相互間的信息溝通，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，調(diào)控負(fù)責(zé)情緒，喚起有意注意。
4.3 營造良好的護(hù)理工作氛圍
合理安排人力資源，減輕超負(fù)荷的工作壓力，調(diào)動(dòng)各級人員的積極性，加強(qiáng)責(zé)任心，提高工作效率。實(shí)行彈性排班制，建立合理的排班制度，根據(jù)手術(shù)情況要求，安排人員，進(jìn)行合理搭配、調(diào)整，休息人員隨叫隨到，減少護(hù)士過度超時(shí)工作負(fù)荷。
4.4 完善手術(shù)室護(hù)理工作流程、管理制度
護(hù)理管理人員應(yīng)著重加強(qiáng)護(hù)理工作各環(huán)節(jié)的管理，熟悉各類制度和流程、標(biāo)準(zhǔn)化關(guān)鍵程序。特別是直接引發(fā)醫(yī)療事故發(fā)生的一線環(huán)節(jié)。如：
4.4.1 術(shù)前1日訪視病人時(shí)，詳細(xì)察看病人的資料，確定手術(shù)部位，術(shù)日晨巡回護(hù)士再次詳細(xì)核對手腕帶及（三方：患者、病歷、通知單）姓名、床號、住院號、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、及所帶物品（X線片、CT片）。手術(shù)醫(yī)生上臺(tái)前再次查對，和巡回護(hù)士一同確認(rèn)手術(shù)部位，尤其是對稱性的器官（左或右側(cè)）。在醒目的地方貼上警示語，提醒醫(yī)生和護(hù)士要認(rèn)真查對手術(shù)部位。
4.4.2 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室安全管理制度：對手術(shù)室的重點(diǎn)制度如查對制度、物品清點(diǎn)制度、交接制度、消毒隔離制度、標(biāo)本管理制度及各級人員職責(zé)等，要求認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行，做到一絲不茍，杜絕違規(guī)操作。外來器械的管理，手術(shù)室護(hù)士要認(rèn)真清點(diǎn)檢查，確保完整性和正常使用。發(fā)揮科室質(zhì)控小組的監(jiān)督檢查作用，堅(jiān)持定期和不定期檢查，全面與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，加強(qiáng)對一些易出差錯(cuò)的環(huán)節(jié)、易出差錯(cuò)的人檢查，在檢查中做到獎(jiǎng)賞分明，使護(hù)士的行為有規(guī)范、工作有標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)有依據(jù)，使護(hù)理安全得到保證。
4.4.3 制定防壓瘡措施：術(shù)前訪視評估手術(shù)病人，根據(jù)《壓瘡危險(xiǎn)因素評估表》評估病人發(fā)生壓瘡的幾率，尤其是對手術(shù)時(shí)間長，病人自身?xiàng)l件差的手術(shù)病人應(yīng)采取有效的防壓瘡措施，如采用海綿墊或手術(shù)墊。同時(shí)，加強(qiáng)術(shù)中的巡視、觀察，在不影響手術(shù)的情況下，適當(dāng)調(diào)整受壓部位。定期組織新上崗護(hù)士學(xué)習(xí)掌握手術(shù)的擺放方法，注意事項(xiàng)，手術(shù)的擺放目標(biāo)是：讓患者感覺舒適。
4.4.4 標(biāo)本管理存放送檢的各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)：器械護(hù)士妥善保管手術(shù)取下的標(biāo)本，術(shù)畢督促主管醫(yī)生填寫申請單并與標(biāo)本核對，尤其是小標(biāo)本確認(rèn)是否保存，不能隨便丟棄，巡回護(hù)士將標(biāo)本放于標(biāo)本袋中，及時(shí)用10%甲醛固定并登記。送檢標(biāo)本時(shí)，三方查對（病理單、標(biāo)本、標(biāo)本登記本），專人送檢標(biāo)本，送檢人員送至病理科與工作人員核對無誤后簽字。術(shù)中冰凍切片標(biāo)本，巡回護(hù)士在標(biāo)本袋上貼上標(biāo)簽，注明科室、姓名、住院號、標(biāo)本名稱及采集部位，防止出錯(cuò)。
4.4.5 預(yù)防低體溫的發(fā)生應(yīng)采用保溫措施〔2〕：術(shù)中注意監(jiān)測體溫，維持體溫在36℃以上，維持室溫在22～24℃。術(shù)前皮膚消毒，控制室內(nèi)溫度；術(shù)中采用保暖措施（如暖水袋、保溫毯或壓力氣體加溫蓋被等）；術(shù)中體腔沖洗時(shí)，應(yīng)注意將沖洗液加溫至37℃左右；術(shù)中可采用加溫設(shè)備對輸入體內(nèi)的液體加溫至37℃，預(yù)防低體溫發(fā)生。
4.4.6 強(qiáng)化手術(shù)室護(hù)士法律知識的學(xué)習(xí)，依法行事，在維護(hù)患者權(quán)力的同時(shí)，學(xué)會(huì)用法律約束自己，保護(hù)自己，把法律作為工作責(zé)任，確保護(hù)理安全。護(hù)士正確認(rèn)真、客觀真實(shí)地填寫術(shù)中護(hù)理記錄單，詳細(xì)填寫與患者有關(guān)的信息資料，包括入室前的一般資料、手術(shù)區(qū)備皮、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)中輸血輸液、手術(shù)者、麻醉者及麻醉方式，使用止血帶的壓力及時(shí)間等應(yīng)與麻醉記錄單相吻合一致，以免發(fā)生不必要的糾紛。
4.4.7 積極選派人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)外；還要對新開展的手術(shù)，組織學(xué)習(xí)并參加外科術(shù)前討論，了解手術(shù)配合要求，適應(yīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展；加強(qiáng)對新儀器、新設(shè)備的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不斷提高?？评碚摷寄芗皯?yīng)急能力。重新修訂護(hù)理規(guī)章制度，加強(qiáng)安全管理。對照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，分析手術(shù)室現(xiàn)有和潛在不安全的護(hù)理問題，重新完善護(hù)理規(guī)章制度和工作程序。加強(qiáng)護(hù)士素質(zhì)教育，重視?？评碚摵图夹g(shù)操作培訓(xùn)。
4.4.8 成立科室質(zhì)控小組，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?？剖页闪①|(zhì)量控制小組，每月分析護(hù)理過程和環(huán)節(jié)，評價(jià)、監(jiān)測護(hù)理安全管理的可行性和有效性。尋找護(hù)理安全隱患，尋找改進(jìn)的機(jī)會(huì)與環(huán)節(jié)，制定預(yù)防措施與糾正措施，發(fā)現(xiàn)安全隱患時(shí)，及時(shí)查找原因，尋求對策，然后形成制度。進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
手術(shù)室護(hù)理安全是護(hù)理管理的重中之重，針對安全隱患健全手術(shù)室規(guī)章制度，明確各級護(hù)理人員職責(zé)，加強(qiáng)安全質(zhì)量教育，增強(qiáng)護(hù)士法律觀念是保證手術(shù)室護(hù)理安全的前提。因此，在每一個(gè)護(hù)理工作中重視細(xì)節(jié)管理，嚴(yán)抓護(hù)理質(zhì)量，將不安全隱患消滅在萌芽中，盡量減少或避免手術(shù)室護(hù)理不安全因素的發(fā)生，從而為患者提供安全、放心、滿意、高效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。
