時間：2022-11-17 00:46:40
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病理科質(zhì)量管理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞：質(zhì)量管理 醫(yī)院 糾紛
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.658
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0392-01
當前，在醫(yī)務(wù)工作者的服務(wù)范圍，病理工作的地位十分突出，占有顯著地位，這是因為一個看似簡單的病理工作直接關(guān)系到權(quán)威性的診斷方法，最終對病人病癥具有決定作用。根據(jù)我國大量的醫(yī)療糾紛，病理診斷的誤診誤斷是最主要的原因，也是如何衡量處理醫(yī)療糾紛非常艱難的焦點。。
1 國內(nèi)醫(yī)院病理科管理現(xiàn)狀
眾所周知，我國醫(yī)療機構(gòu)的病理科都是自負盈虧，管理上都是自主經(jīng)營，并建立了獨立的科室部門。事實上，病理科的主管上級部門，都是由門診部來進行管理，并大多是負責(zé)門診的院長來領(lǐng)導(dǎo)，并提出指示性的方針。截至目前，我國的病理科管理模式，并沒有具體的管理方法，大多為針對大型醫(yī)院的評估考核機制，不同醫(yī)院的檢查標準也并不相同。因此，從管理學(xué)上來說，我國的病理科管理有一些不足，最關(guān)鍵的原因是由于國家衛(wèi)生部對醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)的管理監(jiān)督存在空白和漏洞，尤其是在腫瘤診斷方面的現(xiàn)象非常普遍；腫瘤的臨床診斷、治理、術(shù)前術(shù)后等方面都沒有明確的跟蹤，容易出現(xiàn)診斷和病理結(jié)合不夠緊密的情況。同時，即便是在發(fā)達的歐美國家，在病理科腫瘤誤診方面的幾率也非常高，每100個病理誤診就有7個是腫瘤方面的誤診。因此，我們亟需重視病理科管理，降低誤診率，從而從整體上提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。
2 病理科誤、漏診原因
2.1 病理科診斷失準（誤、漏診）的原因。從客觀方面來說，病理材料是其中之一，包含三個方面的具體內(nèi)容：臨床送檢：病患的臨床病史資料，不僅包括發(fā)病的原因、治療方法、病理影響、初步診斷、手術(shù)必要、化驗結(jié)果等方面的信息，必須保證資料的真實度；臨床取材：如果取材方法不正確，就容易對標本有明顯的損壞，破壞細胞形態(tài)。臨床方面的內(nèi)容包含材料取自皮膚破損面的壞死組織、取材量較少、腫塊的切斷組織、割傷患處周圍的健康組織等，這些都容易對細胞組織有明顯的破壞，造成結(jié)構(gòu)分辨困難。病理取材：病變開始呈現(xiàn)局灶狀排列，或者出現(xiàn)多樣性的變化，病理取材從內(nèi)容上來說沒有代表性意義。病理技術(shù)：標本注明出錯；標本污染，患者的標本組織被其他患者的樣本混淆）；切片組織不達標，質(zhì)量劣質(zhì)；醫(yī)療技術(shù)還不夠先進。
2.2 二次病理檢查結(jié)果不一致原因。客觀原因：病變組織暴露的程度不同，直接影響診斷前后存在矛盾。由于病變是一個復(fù)雜多變的過程，發(fā)病初期、發(fā)展期、治療期、修復(fù)期等的變化各不相同，容易造成材料在同一階段的病癥中會有不同的診斷結(jié)果。并且，腫瘤性病變的發(fā)張更為繁瑣，初期的正常狀態(tài)、增生、非典型增生、滋生腫瘤，如果在活檢、手術(shù)前后送檢的病變材料不夠具體詳細，就容易產(chǎn)生不一致的結(jié)論。目前，對病變組織的觀察、檢測在技術(shù)上有了一些提升。主觀原因：檢驗醫(yī)師的主觀意識不同，受到各自診斷經(jīng)驗、專業(yè)技能等方面的影響。
3 相關(guān)解決方案
近年來，我國開始重視醫(yī)療制度的改革，希望解決當前看病難的問題，許多病人在維權(quán)方面的意識并不強烈，對保護自身利益缺乏合理的觀念。因此，《醫(yī)療事故處理條例》的出現(xiàn)，有利于彌補當前醫(yī)療糾紛法律的空白，規(guī)范當前紊亂的醫(yī)療環(huán)境，降低和避免醫(yī)療糾紛的頻繁發(fā)生，最終達到保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的目標。所以，病理科的內(nèi)容復(fù)雜，就需要在平常的工作中重視管理。
3.1 提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。不論是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，還是基本的醫(yī)療人員，都需要提高自身的工作認識，遵守國家關(guān)于衛(wèi)生方面的法律條例，從自身意識上強化服務(wù)理念，保證醫(yī)療水平的質(zhì)量，將質(zhì)量工作當作病理科發(fā)展的重要關(guān)鍵。
3.2 抓好全面質(zhì)量管理。由于病理結(jié)果的復(fù)雜多變性，必須從多方面來保證醫(yī)療工作各個環(huán)節(jié)的正確率，不能出現(xiàn)重大的失誤。在科室的職責(zé)內(nèi)容中，全面質(zhì)量管理是重點，更是熱點。因為一個科室的質(zhì)量管理，直接影響到科室的形象和口碑，必須做到以下幾點：
3.3 基礎(chǔ)質(zhì)量管理。主要針對病理科工作的基本要素實施質(zhì)量管理和監(jiān)督，不僅包括醫(yī)療人員、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)等方面的管理，而且必須重視和加強醫(yī)護人員的質(zhì)量教育，健全一系列的獎懲措施。
3.4 環(huán)境質(zhì)量管理。主要是病理科工作的具體環(huán)節(jié)加強管理，比如患者標本的取得、保存、養(yǎng)護等方面，還有發(fā)病初期各種藥物的配制，這都需要醫(yī)護人員高超嫻熟的技術(shù)水平。
3.5 終末質(zhì)量管理。病人的檢驗結(jié)果，不能僅由對應(yīng)科室的一個醫(yī)生決定，這需要對診斷結(jié)果全面分析、全科討論，從多處著手加強結(jié)果管理，提升質(zhì)量水準，從而保證病理檢驗的精準度。
3.6 做好病檢標本的保存。病患住院期間，配合檢查需要取樣標本，這就需要進行系統(tǒng)化的管理，從保存、檢驗等環(huán)節(jié)做好細節(jié)處理。我科在標本存放的時效主要為60天，特殊標本的存放時間保持永久狀態(tài)。
（1）嚴格規(guī)范病理檢驗報告的書寫。病理科每天會接納很多病人，不同病患的檢驗報告單也不同，這就需要分門別類做好登記匯總管理。另一方面，檢驗報告單更是醫(yī)療糾紛走入法律程序的重要證據(jù)。因此，病理檢驗的水平亟需提升，保障好病人、醫(yī)療人員的正常權(quán)益。
（2）報告單的登記、保存。報告單在實際工作中非常重要，這是病人病理檢驗單的主要數(shù)據(jù)，如果出現(xiàn)問題，能快速針對性地做出新的病理指示。目前，我科在病理報告技術(shù)上有了新的突破，能將病理報告的內(nèi)容進行光盤刻制，方便日后查找，而且保存時間非常長。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】 手術(shù)標本；管理；流程再造
【中國分類號】 R197.3 【文獻標識碼】 B【文章編號】 1044-5511（2012）02-0377-01
【Abstract】 Objective: To discuss the application effect of process reengineering in the surgical specimens management. Methods: the problems reengineering in the management of surgical specimens are implemented. And defects occurrence rates of surgical specimens, before and after the process reengineering are compared. Results: The defects occurrence frequency is decreased from 685 cases in January-December 2009 to 78 cases in January-December 2010. The defects occurrence rate is decreased from 9.49% in 2009 to 0.91% in 2010(P
【Key words】 surgical specimens; management; process reengineering
活體組織的病理診斷是外科疾病的第一診斷，是判斷病人疾病結(jié)果的有力依據(jù)。特別是腫瘤患者，手術(shù)標本對其診斷、治療及病情預(yù)后有著重大意義。2010年1月，我院手術(shù)室對手術(shù)標本管理中存在的問題實施再造，重新設(shè)計建立了新型的合理有效的手術(shù)標本管理流程，減少了手術(shù)標本缺陷率，提高了護理服務(wù)質(zhì)量，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 :我院是一所三級甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，共有手術(shù)室18間，護士40人，副主任護師3人，主管護師13人，護師9人，護士15人。2009年1～12月手術(shù)病理標本7220例，2010年1～12月手術(shù)病理標本8536例。
1.2 方法 :①再造前手術(shù)標本管理流程問題分析：⑴有標本無病理申請單，如醫(yī)生做完手術(shù)未填寫病理申請單就下病房，導(dǎo)致手術(shù)標本不能及時送檢，延誤病理診斷結(jié)果。⑵病理申請單填寫不完整或字跡不清。⑶標本由護士一方核對簽收，最后送檢者簽收。⑷名稱不一致。⑸與病理科接收者交接不清。⑹固定液未浸過標本。⑺標本混淆。例如，我科一名護士在同一個手術(shù)間，前后巡回2臺手術(shù)，最后將第二臺3個標本中的其中一個，錯寫到第一臺手術(shù)病人身上。交接中由于及時發(fā)現(xiàn)了問題所在，才避免了標本差錯發(fā)生。⑻術(shù)中快速冰凍病理診斷結(jié)果報告是以電話接聽方式，容易造成誤聽、誤傳而失真。手術(shù)標本一旦出現(xiàn)差錯，將會給病人造成不可挽回的損失。②再造后流程： 再造合理有效的手術(shù)標本管理流程：⑴手術(shù)完畢洗手護士將標本放入盛有10％甲醛的標本袋中（標本完全浸沒），并與巡回護士、手術(shù)者一同核對標本袋上病人的姓名、科室、床號、標本名稱，核對無誤后由手術(shù)醫(yī)生與巡回護士在設(shè)計好的標本登記本上雙簽名；⑵手術(shù)結(jié)束后巡回護士督促主管醫(yī)生正確完整填寫病理申請單，并與其一同核對病理申請單及標本袋上的各項信息是否完整、名稱是否一致。⑶病人送出手術(shù)間后，巡回護士將手術(shù)標本送至標本間，并與洗手護士再次逐項核對病人標本信息，共同確認無誤，在設(shè)計好的標本送檢登記本上雙簽名，以示負責(zé)及備查；⑷同一手術(shù)間，在接下一臺手術(shù)病人前，巡回護士必須把上一臺手術(shù)病人的標本送至標本間，避免標本混淆；⑸當日15：00時由一名護士與送檢者再次核對所有病理標本信息，無誤后簽名，由送檢者將標本送往病理科，與病理科接收者逐一核對，并雙簽名。運用信息技術(shù)對傳統(tǒng)的工作流程進行再造：傳統(tǒng)的術(shù)中快速冰凍病理診斷結(jié)果報告是以電話接聽方式。再造后，對手術(shù)中快速冰凍切片的病理診斷結(jié)果報告，是利用信息化管理技術(shù)，由病理科工作人員通過醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)無紙化提交便直接發(fā)送到手術(shù)室，護士接收并打開信息，由手術(shù)醫(yī)生親自過目、閱讀報告單上的所有信息結(jié)果，包括患者姓名、性別年齡、病室、床號、住院號、冰凍病理診斷結(jié)果、檢查日期及報告人姓名。 設(shè)立流程再造小組，提高流程再造的認識。成立由護士長及護士組成的質(zhì)量管理小組，指定一名質(zhì)控護士專門負責(zé)手術(shù)標本管理工作，每周將存在的問題及時反饋給護士長，以便及時整改。護士長隨機對流程執(zhí)行情況進行檢查督導(dǎo)，每月召開科內(nèi)質(zhì)量分析會議一次，對區(qū)域流程執(zhí)行情況、工作質(zhì)量等進行分析，提出改進建議，及時進行流程改進。護士長負責(zé)工作的具體實施和監(jiān)控，并將標本質(zhì)量管理與護理人員績效考核掛鉤。及時聽取病理科及患者的反饋意見。在實施流程再造前，將相關(guān)知識與護士進行溝通和系統(tǒng)的培訓(xùn)。組織護士學(xué)習(xí)手術(shù)標本安全管理流程，各類手術(shù)標本留取、送檢制度，及預(yù)防手術(shù)標本損壞、丟失預(yù)案。熟悉標本流程示圖及各種登記本的填寫，明確流程再造的目的和意義，統(tǒng)一思想，達成共識，并積極參與。 責(zé)任明確，建立雙核對雙簽名制 明確崗位職責(zé)，責(zé)任到人，實現(xiàn)了標本的可追溯性，能追溯到運送、接收等環(huán)節(jié)［1］，確保每一份病理標本安全送檢。根據(jù)我院實際情況，科室設(shè)計了簡易標本送檢流程示圖，其結(jié)構(gòu)簡單易懂，之間用橫杠相連，流程圖可以幫助人們盡快認識新的流程。重新建立了①病理標本登記本（固定在手術(shù)間1－2本），包括日期、時間、科室、床號、患者姓名、標本名稱、件數(shù)、手術(shù)者及巡回護士，快速冰凍有送檢者、接收者簽名。②病理標本送檢本（放在標本間），內(nèi)容同前，由洗手及巡回護士、送檢者、接收者簽名。在每個環(huán)節(jié)均執(zhí)行雙人核對雙人簽名制。可避免因標本缺陷或丟失造成醫(yī)護之間互相推諉。
1.2.3 評價方法：2009年1～12月（流程再造前）標本缺陷發(fā)生率，包括有標本無申請單、標本處理不規(guī)范、申請單填寫不完整及字跡不清、名稱不一致、標本混淆、送檢延遲，與2010年1～12月（流程再造后）以上各數(shù)據(jù)進行比較。
1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理: 計數(shù)資料采用卡方檢驗，P
2 結(jié)果
見表1，流程再造后標本缺陷發(fā)生率明顯減少。
表1流程再造前后手術(shù)標本缺陷發(fā)生比較
注：a與再造前比較，P
3 討論
3.1 流程再造，提高了手術(shù)標本管理質(zhì)量，使護理缺陷發(fā)生頻次由2009年1-12月的685起下降至2010年1-12月的78起。使手術(shù)標本缺陷率由2009年的9.49%下降到2010年0.91%，減少了手術(shù)標本缺陷發(fā)生率，確保手術(shù)標本質(zhì)量。本組表明，流程再造后標本缺陷率明顯低于流程再造前，P
3.2 使手術(shù)室病理標本的管理制度化、規(guī)范化，明確了具體的責(zé)任，完善了核對、簽收、查對制度，規(guī)范了交接流程，使護士對細節(jié)化的管理有一個積極認知的態(tài)度，以達到各班人員各司其責(zé)，各班工作環(huán)環(huán)相扣，各操作步驟程序化、標準化，確保了手術(shù)標本的管理質(zhì)量。
3.3 實現(xiàn)了規(guī)范管理的持續(xù)改進，使護理人員形成了在工作中規(guī)范登記、規(guī)范標識、規(guī)范送檢的慣性思維方式。極大地提高了醫(yī)護人員的責(zé)任心、責(zé)任感，提高了醫(yī)護人員的自我防護能力，確保了病理標本的安全送檢，從而有效地杜絕了因手術(shù)病理標本而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。
3.4 有助于建立新的護理文化，改變了長期以來護理工作的被動局面，主動尋找工作中的不足，充分發(fā)揮了每個護士的潛能,增強了護士參與意識,提升了護士的自我品質(zhì)，激勵了護士的創(chuàng)新思維［2］。
3.5 通過信息化建設(shè)，避免了因電話誤聽、誤傳造成不可挽回的損失。益于計算機給我們帶來的便利，提高冰凍病理診斷結(jié)果信息流動的速度和共享程度，在一定的程度上大大提高了我們的工作質(zhì)量和效率,并且有了可靠的法律依據(jù)。
綜上所述，手術(shù)標本管理流程再造以來，手術(shù)標本缺陷發(fā)生率大幅下降，無醫(yī)療糾紛發(fā)生。抽樣調(diào)查，外科醫(yī)生對手術(shù)室工作滿意率由83％提高到95．5％。可見流程再造，給我們提供了思路，只有對流程進行動態(tài)管理，才能及時發(fā)現(xiàn)流程存在的問題，為流程再造提供依據(jù)，促進護理質(zhì)量的持續(xù)提高［3］，使流程更加合理、科學(xué)、有效，大提高了護理工作效率和質(zhì)量。
參考文獻
［1］ 李亞文.健康體檢中標本管理流程的問題分析和再造［J］．護理學(xué)報，2010，17(8B)：22-23．
手術(shù)室護理勞動強度大：由于手術(shù)室護理人員少，手術(shù)患者多，護理工作量大，護士的勞動強度大，工作壓力大，往往是一臺手術(shù)接連一臺手術(shù)，有的護士上完夜班緊接著上白班，這種工作模式，使護理人員的注意力有不集中的時候，增加了護理風(fēng)險。防范措施加強法律意識，完善規(guī)章制度：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視醫(yī)療安全管理的重要性，要借助國家衛(wèi)計委提出的醫(yī)療質(zhì)量管理要求，以創(chuàng)建甲級醫(yī)院為契機，學(xué)習(xí)上級醫(yī)院成功的做法，完善各種規(guī)章制度，手術(shù)室管理方面，可以派員工學(xué)習(xí)，組織講座，觀看護理職業(yè)風(fēng)險之類的電教片，使醫(yī)療安全意識和法律意識深入人心，這樣既保護患者也保護醫(yī)護人員自己。
嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度：特別是查對制度方面，認真核實，在接送患者、用藥前后，手術(shù)名稱、部位，各種器械等均應(yīng)一一核對，實行雙簽字[3]，保證無差錯。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要對手術(shù)室工作給予高度重視：在重視治療的基礎(chǔ)上，加大對護理的重視程度，另外，積極創(chuàng)造條件，讓手術(shù)室護理人員外出進修、培訓(xùn)等，并要求參與培訓(xùn)的人員培訓(xùn)后至少工作3年。在晉升、晉級等方面要向一線工作人員傾斜，從而提高護理人員的積極性。
加強護理人員應(yīng)急能力的培訓(xùn)：術(shù)中搶救患者時分秒必爭，護理人員要有嫻熟的技術(shù)和豐富的專業(yè)知識，對各項操作及時、到位，完成各項護理工作要及時做好記錄，確保無遺漏，降低護理風(fēng)險。加強手術(shù)病理標本的管理：病理標本需貼上標簽，注意患者姓名、床號、病理標本名稱，連同病理單按指定位置存放，由專人送檢。水中冰凍切片標本取下后立即放入備好的標本袋，貼上標簽、注明患者姓名、床號、標本名稱、取標本部位[4]，由專人立即連同病理檢查單送病理科檢查。如取標本較多時，應(yīng)按順序排列，做好標記并與醫(yī)生共同核對。
輸血安全：要防止輸錯血，輸血前應(yīng)仔細核對患者姓名、住院號、血型，一般核對3次，即：取血人在血庫核對1次，麻醉師與巡回護士核對1次，輸血護士與醫(yī)生核對1次[5]。
加強繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：科內(nèi)通過每天晨會提問，每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月1次操作、理論考試，指定1名護士開展業(yè)務(wù)小講座，不定期邀請各專科主任講解新開展手術(shù)配合要領(lǐng)，邀請各儀器廠家技術(shù)指導(dǎo)員介紹儀器、設(shè)備的使用、注意事項，每年派2名業(yè)務(wù)骨干外出進修及學(xué)術(shù)交流等，提高了護士的專業(yè)業(yè)務(wù)技能及應(yīng)急能力水平，減少了因業(yè)務(wù)技術(shù)問題引發(fā)的護理差錯、糾紛。
作者：魏利敏單位：河南省沁陽市人民醫(yī)院手術(shù)室
【關(guān)鍵詞】 農(nóng)村婦女； 宮頸癌檢查； 結(jié)果分析
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.054
為提高農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌(以下簡稱“兩癌”)的早診早治率，降低農(nóng)村婦女死亡率，提高農(nóng)村婦女自我保健意識和健康水平，根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳、江蘇省婦女聯(lián)合會《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查項目管理方案〉的通知》要求，自2009年10月盱眙縣作為淮安市首批項目試點縣之一，進行了覆蓋全縣19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，為期3年的兩癌檢查工作。本次檢查共檢查了73 073例適齡婦女，現(xiàn)將此次檢查中有關(guān)宮頸癌檢查的相關(guān)數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析，以了解盱眙縣農(nóng)村婦女宮頸癌的發(fā)病情況，探討宮頸癌防治措施，為制定今后婦女病防治措施提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料 遵循全面動員自愿檢查的原則，選擇盱眙縣19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中農(nóng)村戶口、已婚、年齡35~59歲的婦女為檢查對象。
1.2 方法 采用江蘇省重大婦幼項目辦公室統(tǒng)一設(shè)計的宮頸癌檢查個案登記表、卡、帳冊，對每位受檢對象除進行知情同意書的簽訂、詢問病史、一般情況體檢外，重點進行婦科檢查和宮頸脫落細胞學(xué)檢查。檢查組的醫(yī)務(wù)人員是由縣衛(wèi)生局組織從縣婦幼保健所、縣醫(yī)院、中醫(yī)院抽調(diào)婦科、檢驗科、病理科具有中級職稱及以上的專業(yè)人員組成，統(tǒng)一培訓(xùn)統(tǒng)一確認診斷標準。
1.3 檢查流程 專業(yè)人員對受檢婦女進行陰道、宮頸分泌物顯微鏡濕片檢查，婦科盆腔檢查，宮頸脫落細胞檢查并進行個案登記表的填寫。對結(jié)果異常的病例進行電子陰道鏡檢查，并對結(jié)果異常和可疑的患者進行活檢。宮頸脫落細胞的診斷均采用TBS描述性報告，電子陰道鏡采用的是中科電子陰道鏡，所有活檢標本均由盱眙縣人民醫(yī)院病理科進行病理檢查并出具報告。對于病理報告結(jié)果異常的婦女由縣婦幼保健所指定專人及時進行信息反饋、并跟蹤隨訪其治療結(jié)果。
2 結(jié)果
2.1 宮頸癌防治知識知曉情況 通過檢查對象填寫的宮頸癌防治知識問卷結(jié)果分析顯示，在73 073例篩查對象中，年齡組在35~40歲的防癌知識知曉率最高達95.14%，年齡組在41~49歲的防癌知識知曉率為92.38%，年齡組在50~59歲的防癌知識知曉率最低為84.36%，由此可以看出隨著年齡增長宮頸癌防治知識知曉率在降低。
2.2 宮頸脫落細胞學(xué)檢查結(jié)果 本次共有71 058例進行宮頸脫落細胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)不典型鱗狀上皮細胞795例，低度鱗狀上皮內(nèi)病變158例，高度鱗狀上皮內(nèi)病變40例，異常檢出率為1.40%。
2.3 不同年齡段宮頸疾病患病情況 檢查結(jié)果顯示在73 073例中，患一種以上婦科病人數(shù)為17 476例，患病率為23.92%。其中生殖道感染人數(shù)達16 512例，患病率為22.60%；宮頸疾患6235例，患病率為8.53%；宮頸上皮內(nèi)瘤變419例，患病率為0.57%，其中CIN1 331例、CIN2 65例、CIN3 23例；宮頸癌34例，患病率為46.53/10萬，其中原位腺癌27例、微小浸潤癌6例、浸潤癌1例。婦科疾病的高發(fā)年齡是35~40歲組；50~59歲組最低。不同年齡組婦女患病情況見表1。
3 討論
3.1 檢查結(jié)果情況分析與建議
3.1.1 婦女生殖道感染為常見病、多發(fā)病，嚴重危害婦女生殖保健和生活質(zhì)量[1]。本次檢查結(jié)果顯示，在本縣的農(nóng)村婦女生殖道感染疾病中陰道炎癥位居第一，其次為宮頸疾病。本次檢查共發(fā)現(xiàn)16 512例陰道炎癥，患病率為22.60%，發(fā)現(xiàn)6 235例宮頸炎癥，其患病率為8.63%。其中35~40歲年齡組婦女生殖道感染發(fā)生率高于其它年齡組(P
3.1.2 宮頸癌及宮頸癌前病變的早期篩查和合理干預(yù)是降低宮頸癌發(fā)病率的重要環(huán)節(jié)。宮頸癌前病變又稱宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)，是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，常發(fā)生于25~35歲婦女[2]。并非所有CIN都能進展為宮頸癌，大約1/3的比例未經(jīng)治療的高度病變可在10年內(nèi)發(fā)展成為癌；而70%的低度病變將自動逆轉(zhuǎn)或維持不變[3]。宮頸癌的病因至今尚不清楚，近來研究與調(diào)查認為，宮頸癌的發(fā)病與早婚、早育、多產(chǎn)、密產(chǎn)、多次結(jié)婚、性生活過早或頻亂、丈夫包皮過長、某些病毒如單純皰疹2型病毒和人瘤病毒感染有關(guān)[4]。而人瘤病毒(HPV)感染與有關(guān)，包括初次性生活年齡、數(shù)量、因素等[5]。宮頸癌是一種可以預(yù)防的疾病，早期常無特異性表現(xiàn)，本縣發(fā)現(xiàn)的34例宮頸癌患者中有24例無任何可以察覺的征兆，因此，定期檢查是關(guān)鍵。
3.2 對農(nóng)村婦女進行宮頸癌檢查是極其重要與必須的 開展農(nóng)村婦女宮頸癌檢查具有重要的醫(yī)學(xué)效應(yīng)和社會效應(yīng)。通過檢查不僅可以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療宮頸癌患者，而且也能檢查出癌前病變患者，從而減少了宮頸癌的發(fā)病率；在減輕家庭和社會經(jīng)濟負擔(dān)的同時也普及了預(yù)防宮頸癌的相關(guān)知識，提高了廣大婦女自我保健的意識。通過檢查也穩(wěn)定了縣、鄉(xiāng)、村三級婦幼網(wǎng)絡(luò)體系，增強了基層婦幼保健人員的組織能力和業(yè)務(wù)技能，為以后更好的開展婦幼保健工作奠定了基礎(chǔ)。
綜上所述，筆者認為，為進一步提高農(nóng)村婦女宮頸癌的早診早治率，降低其死亡率，在今后的工作中應(yīng)突出以下幾點：一要加大宣傳力度，提高人群的保健意識。目前宮頸癌預(yù)防和篩查較大的問題是宮頸癌知識、特別是與HPV相關(guān)知識的欠缺，另外，對檢查的恐懼、隱私問題、缺乏保健知識也是宮頸癌篩查的主要障礙，加大宣傳教育的力度是降低農(nóng)村婦女宮頸癌發(fā)病率的有效手段[6]；二要進一步加強工作人員業(yè)務(wù)水平及責(zé)任心，提高檢查的質(zhì)量。三要擴大檢查范圍，使所有已婚婦女都能得到檢查的機會。四要增加經(jīng)費的投入，開展與宮頸癌發(fā)病密切的人瘤病毒的檢測和液基薄層細胞學(xué)檢測，以提高檢查的準確率和減少假陽性率的發(fā)生。同時建立弱勢人群的幫扶政策，使貧困家庭的婦女也能得到及時的治療。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：手術(shù)室 護理安全 防護措施 探討
手術(shù)室的護理安全管理是整個護理質(zhì)量的重要組成部分，為了保證工作質(zhì)量，確保病人安全，手術(shù)室護士更應(yīng)具有足夠的法律知識和扎實的專業(yè)理論知識，健全和完善各項管理制度，做好手術(shù)室護理安全是手術(shù)順利完成的重要保障，也是提高護理質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)。
1 實施方法
1.1防止接錯病人及弄錯手術(shù)部位 接病人時，核對病人腕帶及病歷、科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。確認與病歷、病人所述相一致。在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士共同核對填術(shù)安全核查表上的逐項內(nèi)容，確認無差錯后才能進行各項操作。
1.2正確擺放手術(shù) 防止病人跌傷及壓傷，擺放手術(shù)前，再次與手術(shù)醫(yī)生確認手術(shù)病人及手術(shù)部位，掌握手術(shù)擺放的原則，充分顯露手術(shù)野，順應(yīng)呼吸和循環(huán)功能，使患者感覺舒適和安全，妥善固定，防止術(shù)中移位，但也應(yīng)注意約束帶過緊或上肢過度外展造成神經(jīng)壓迫。
1.3防止體內(nèi)滯留異物 （1）嚴格執(zhí)行查對制度、強調(diào)“清點”，手術(shù)開始前由洗手護士與巡回護士共同清點所有物品，每項清點兩遍并確認物品完整性，認真登記在護理記錄單上；關(guān)閉體腔前，按記錄單逐一核對臺上物品，與之相符后方可關(guān)閉；關(guān)閉體腔后，作第三次清點，確保無一遺漏；（2）手術(shù)過程中，使用清點過的物品時，如發(fā)現(xiàn)異常（重疊、缺口、少帶、少螺絲等）應(yīng)立即匯報，及時處理；向深部填入物品時，術(shù)者應(yīng)及時告知助手和洗手護士；手術(shù)臺上掉下的物品，應(yīng)及時拾起，放在固定位置；增減的物品要及時點數(shù)，并由巡回護士準確記錄；（3）帶護生上臺，必須由帶教老師清點核對，進修生或護生單獨上臺，由巡回護士全面負責(zé)；（4）手術(shù)護理記錄單隨病歷保存。
1.4防止病理標準保留不當或遺失 手術(shù)取下的標本，不論大小均應(yīng)妥善保管及時登記，術(shù)后應(yīng)將標本完全浸于標本固定液中，貼上標簽，病理檢查單，標本送檢登記本，逐項填寫清楚后按時送病檢室，手術(shù)室送標本的人員和病理科接班人員共同清點核對并雙方簽名。保留病理登記本以便日后查對。
1.5防止電灼傷、燒傷（1）使用高頻電刀時，應(yīng)正確放置負極板，注意病人體內(nèi)有無植入物，作好相應(yīng)的處理。如頭頸部使用電刀時禁止開放性吸氧（面罩或鼻管），避免用電刀切開腸腔、胸腔、氣管等臟器；（2）手術(shù)室內(nèi)禁止使用吸水 。（3）氧氣出口及壓力表上不可涂油、近火、拉膠布。使用完畢應(yīng)立即關(guān)好閥門；（4）定期檢查手術(shù)間各種線路、氣體管道的安全性、密閉性、發(fā)現(xiàn)問題及時維修；（5）手術(shù)間地面保持干燥、防止漏電。
1.6防止用錯藥物 （1）對一些易過敏，高危險的藥物應(yīng)作好標記貼紅色標簽，并將容易混淆的藥物分開放置[1]; （2）巡回護士核對病人時，注意核對手術(shù)醫(yī)囑，檢查有無術(shù)中用藥，可帶藥品是否正確齊全，病人有無藥物過敏史；（3）手術(shù)室用藥多為口頭醫(yī)囑，必須堅持“三對一重復(fù)”，吸藥前核對、吸藥時核對、吸藥后核對，給藥時重復(fù)一遍。臺上使用與器械護士核對，臺下使用與麻醉師核對；（4）手術(shù)未結(jié)束或危重患者搶救用藥后，空安瓿不經(jīng)許可不可拿出手術(shù)間或丟棄。
1.7確保輸血安全 輸血前與麻醉醫(yī)師共同核對患者姓名、科室、床號、住院號、診斷、血型、交叉配血試驗、RH因子、采血日期、血液保存期、輸血后再次查對，密切觀察輸血后的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，加壓輸血時，注意及時更換液體。
1.8防止創(chuàng)口感染 手術(shù)室工作人員必須嚴格按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《重點部門的醫(yī)院感染管理》的要求做好手術(shù)間及物品的滅菌、消毒隔離工作。手術(shù)部位皮膚的準備須涵蓋手術(shù)區(qū)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷予以糾正，防止術(shù)前皮膚清潔不當引起病人自身感染。
2 防護措施
2.1健全各項制度 完善、系統(tǒng)的規(guī)章制度是建立質(zhì)量管理體系的前提，是防止差錯事故，提高工作質(zhì)量的保證[3]。
2.2實行彈性排班 既滿足手術(shù)工作的需要，又能使護士得到適當?shù)男菹ⅲ苊膺^度緊張與疲勞造成的護理缺陷。
2.3檢查周三質(zhì)量講評 發(fā)現(xiàn)隱患或工作缺陷時，及時組織討論分析，并將從錯誤中吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)轉(zhuǎn)化為更安全的護理工作。
3 體會
要保證護理質(zhì)量就必須健全規(guī)章制度，增強安全意識，注意環(huán)節(jié)的防范，在工作中注意護士專業(yè)素質(zhì)的提高，加強法制教育、職業(yè)道德教育，特別是慎獨精神，易出現(xiàn)差錯事故的問題經(jīng)常提醒，警鐘長鳴，樹立“病人第一、質(zhì)量第一、安全第一”的觀念，培養(yǎng)高度的工作責(zé)任感是手術(shù)病人安全的重要保證。
參 考 文 獻
【關(guān)鍵詞】 病例；檔案；醫(yī)院
1 病歷檔案管理中存在的問題及措施
1.1 病歷檔案管理工作中存在的問題 本院在開展科技事業(yè)單位檔案工作目標管理活動中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在病歷檔案管理工作中存在一些問題。這些問題有以下表現(xiàn)。
在思想上，醫(yī)院并沒有將病歷檔案歸類為檔案。醫(yī)院活動的歷史記錄主要是醫(yī)護人員對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等活動，在這活動過程中所形成的文字、圖表、影像等醫(yī)療護理材料，即病歷檔案。這些材料是醫(yī)院的主要檔案，是醫(yī)院檔案中數(shù)量最大的部分。病歷檔案是有關(guān)醫(yī)療臨床情況的直接記錄，它在很大程度上為后人進行活動提供了珍貴素材。目前本地的醫(yī)療單位雖然把它納入病歷檔案管理的范圍來管理，但并沒有與其他檔案一起實行集中統(tǒng)一管理，只是單一地，分散性地管理。
在管理上，醫(yī)院也沒有將病歷檔案作為檔案管理的重點。由于思想認識的錯位導(dǎo)致了管理上的不規(guī)范。具體而言，主要體現(xiàn)在四個方面：首先是材料整理不夠齊全；其次是庫房柜架質(zhì)量較差；再者是防護措施欠安全；最后是管理人員的管理不到位。
在利用開發(fā)上，手段單一，缺乏強有力的舉措。目前病歷檔案檢索呈現(xiàn)的比較困惑的是檢索過程太麻煩，而且手段過于單一，這就限制了檢索效率。加上專業(yè)人員相對較少、工作復(fù)雜等原因，編研工作很難跟上發(fā)展的需要，這些都影響了病歷檔案的利用頻率，也促使稀有的檔案資源難以發(fā)揮本身的價值。
2 病歷檔案管理中的措施
既然出現(xiàn)的問題已成為了既定事實，那如何解決問題才應(yīng)是科研工作者應(yīng)思考的問題。概括起來，首先要更新觀念，從思想上要意識到加強病歷檔案管理的重要性。其次在行動上應(yīng)加大保護的力度，從各個環(huán)節(jié)對檔案進行有效的指導(dǎo)和監(jiān)督。最后，在管理手段上，也應(yīng)采用現(xiàn)代化的管理手段，摒除過時的方法，加快管理的效率和步伐。
3 病歷中多媒體光盤技術(shù)的管理
3.1 組織病理檔案管理的現(xiàn)狀分析 組織病理由文字、大體標本圖像和組織圖像3部分構(gòu)成。組織病理在臨床診斷中起著決定性的地位，這也就強調(diào)了病理科的重要性。目前，病理資料檔案管理采用的主要方式是采用人工登記、歸檔和組織切片（組織圖像）、電子信息等。
3.2 光盤圖像系統(tǒng)的基本構(gòu)想和設(shè)計 因為組織病理學(xué)是以圖像為基本信息的學(xué)科，因此理想的系統(tǒng)應(yīng)該是：①具備極大存儲容量的載體系統(tǒng)；②具備能同時處理文字和圖像的能力；③具備一定的人工智能，能自動查找、存取和歸類有關(guān)圖文資料；④實現(xiàn)了資料可視性和一體化，能同時顯示有關(guān)圖文資料。
4 病歷檔案的“防”與“治”
醫(yī)院檔案管理在工作實踐中，堅持貫徹“以防為主，防治結(jié)合”的方針，積累了一定的經(jīng)驗，取得了檔案保護技術(shù)工作的新進展。
4.1 決不放松基礎(chǔ)建設(shè)，重點突出“防”字。在上世紀九十年代檔案工作時期，醫(yī)院的環(huán)境是十分惡劣的，根本無法與現(xiàn)時相提并論。現(xiàn)實的殘酷造成了檔案保護工作處于停滯狀態(tài)，這也就大大縮短了檔案資料的保管壽命。據(jù)1999年報告，筆者了解到，由于相對濕度過高，一度發(fā)生霉變等一系列嚴重現(xiàn)象，使得檔案資料的破損非常厲害。2003年，檔案室的環(huán)境在一定程度上有了較大發(fā)展，面積較以前有了很大擴展，但受高溫因素的影響，檔案的壽命仍岌岌可危。就醫(yī)院而言，采取了一系列強有力的舉措來提高檔案壽命，這也就為醫(yī)院接收和永久保管檔案資料打下堅實基礎(chǔ)。
4.2 搞科技投入，落實一個“治”字。面對受過蟲、菌侵染的檔案資料和怎樣消滅污染源等問題，醫(yī)院加強科技含量和資金投入，一是對原有檔案資料裝具進行全面清理。更換所有受蟲菌侵染的木質(zhì)柜架，裝備現(xiàn)代化的密集排架和鐵質(zhì)檔案柜架，消滅蟲、菌滋生地和再生源；二是在庫房實施除菌殺蟲工作，有效地殺滅危害檔案資料的各類蟲菌，工作簡便易行、經(jīng)濟實惠、無毒副作用。
4.3 健全制度，防治結(jié)合。醫(yī)院建立健全了一系列檔案保護技術(shù)方面的制度，全面落實檔案“十防”措施，按時定期對室內(nèi)溫濕度、粉塵、氣體等因素進行測試分析；對于褪變檔案進行修復(fù)；定期投放藥物等，綜合治理，防治結(jié)合，全面保護，對出現(xiàn)的問題及時探索和研究，尋求科學(xué)的解決辦法。
5 病歷檔案要防范失真
病案作為醫(yī)院重要信息載體，其管理質(zhì)量是衡量臨床科室基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，是醫(yī)、教、研工作的寶貴資料。雖然日益受到醫(yī)務(wù)人員的重視，但是醫(yī)務(wù)人員對病案及其作用依然缺乏了解和正確認識，加之質(zhì)量管理不完善，故而存在著不同程度的病案資料失真現(xiàn)象。
5.1 病案資料失真的原因 一方面，相關(guān)人員缺乏對病案的重視，沒有從思想上意識到問題的嚴重性，也缺乏認真負責(zé)的工作態(tài)度。另一方面，一些醫(yī)務(wù)人員受教育水平不高，缺乏精深的專業(yè)知識，對病案管理知識更是所知甚微，使病案中有價值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍貴的價值。
5.2 防止病案失真的措施 為了有效的防止病案失真現(xiàn)象的惡化，首先，應(yīng)強化思想意識。醫(yī)務(wù)人員的意識很難自發(fā)的提高，應(yīng)教育全員樹立正確的病案質(zhì)量意識。其次，在具體的舉措上，決不能忽視病案的形成過程，應(yīng)及時對照病案質(zhì)量進行自查，最終達到自我控制的目的。再者，在病案歸檔之后，應(yīng)有條理地對當月出院病案進行復(fù)查，及時指出問題所在，并采取切實有效的舉措。總之，提高病案質(zhì)量，防止醫(yī)療病案失真是一項長期工作，準確掌握標準，完善病案質(zhì)控管理，避免突擊補改，確保病案的安全，更好地服務(wù)醫(yī)療，服務(wù)患者，服務(wù)社會。
參 考 文 獻
【摘要】目的 避免或減少手術(shù)室護理不良事件的發(fā)生。方法 從幾方面對手術(shù)室存在的護理安全隱患進行分析，并提出積極的防范措施。結(jié)果 降低了護理不良事件的發(fā)生，保證了患者的安全。結(jié)論 通過了解手術(shù)室護理安全隱患及防范措施，加強護理安全管理，使手術(shù)室護理安全管理制度化、標準化、規(guī)范化。
【關(guān)鍵詞】手術(shù)室護理;安全隱患;防范措施
近年來，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅猛，手術(shù)的高難度也隨之增高，手術(shù)室護理常出現(xiàn)的問題也越來越多［1］。手術(shù)室護理工作通常具有連續(xù)性、復(fù)雜性、綜合性等特點，隨著社會的進步，患者法律意識的提高，對自身合法權(quán)益的重視及法律法規(guī)的不斷完善，當自身權(quán)益一旦受損就會發(fā)生投訴或糾紛［2］。因此，分析手術(shù)室護理安全隱患，提出防范措施，是確保手術(shù)順利進行的重要保證。
1 存在的安全隱患
1.1 護士方面
1.1.2 法律知識的缺乏及意識淡薄 體現(xiàn)在大多數(shù)剛畢業(yè)護士上，因法律意識淡薄，導(dǎo)致對舉證倒置的認識不到位。
1.1.3 臨床護理經(jīng)驗不足 很多護士在臨床一線工作的時間很少，對手術(shù)患者的護理診斷不明確，沒有及時有效地采取護理措施，延誤患者的救治。
1.1.4 人力資源 護士配備不足沒用達到床護比1:2.5-3。造成護士沒用多余的時間觀察護理患者。
1.2 手術(shù)患者方面
1.1.1 技術(shù)欠缺 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，新項目、新技術(shù)的開展，新醫(yī)療設(shè)備的投入使用，因而手術(shù)室護士技術(shù)方面欠缺而存在隱患。
1.2.1 接錯患者 手術(shù)在同一病區(qū)同時存在多個手術(shù)病人，或轉(zhuǎn)床病人，因術(shù)前緊張或使用鎮(zhèn)靜劑造成不能正確答話，易出現(xiàn)接錯病人。
1.2.2 手術(shù)部位錯誤 某些雙側(cè)臟器、器官等部位手術(shù),由于手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)通知單上未詳細注明左右側(cè),在進行手術(shù)時巡回護士及主刀醫(yī)師又未認真核對,此時,極易造成手術(shù)部位錯誤［3］。
1.2.3 手術(shù)錯誤 巡回護士對術(shù)式了解不足，與術(shù)者溝通不到位，違背手術(shù)擺放原則而導(dǎo)致。
1.3 操作方面
1.3.1 用藥、輸液輸血錯誤 因未認真執(zhí)行三查七對、三查八對制度，藥物放置有誤，標識不清，造成誤用，錯誤執(zhí)行口頭醫(yī)囑。
1.3.2 器械、敷料清點錯誤 術(shù)中常常需要增加物品，但巡回護士由于工作較忙而不能及時做相關(guān)的登記，或者術(shù)中持針鉗夾針不穩(wěn)而導(dǎo)致縫針脫落并較難尋找。或術(shù)中粗心而導(dǎo)致清點敷料錯誤，等。
1.3.3 灼傷、壓傷、導(dǎo)管滑脫 術(shù)前粘貼電極板不牢固，或者患者的皮膚與手術(shù)床的金屬接觸從而造成電灼傷，有時擺時不正確可造成壓傷及神經(jīng)關(guān)節(jié)牽拉傷，
1.3.4 手術(shù)后過床或術(shù)后送患者回病房過程中不慎牽拉導(dǎo)管而至脫落或扭曲。
1.3.5 止血帶使用錯誤 靜脈輸液過程中綁止血帶未及時松開，或骨科手術(shù)用驅(qū)血帶操作不規(guī)范，使用壓力大、時間長，造成肢體缺血甚至壞死。
1.3.6 手術(shù)前輸液選擇患側(cè)肢體，使肢體輸液不暢，回流受阻，造成肢體水腫，甚至導(dǎo)致壞死。手術(shù)過程中巡回護士沒有檢查輸液部位，沒有發(fā)現(xiàn)輸液管與留置針分離，使患者補液不足，急救藥品沒有用到患者身上，因此，危機患者生命。
1.3.7 手術(shù)過程中巡回護士
2 防范措施
2.1 加強法制教育，加強法律知識的學(xué)習(xí)、提高手術(shù)室護士的安全意識、法律意識，手術(shù)室長期存在護理人員不足,工作量大,工作時間長的問題,護士長應(yīng)合理彈性排班,關(guān)心護士生活,解決護士的后顧之憂,使護士能主動、快樂地工作,減少醫(yī)療事故的發(fā)生［4］。
2.2 提高護士業(yè)務(wù)素質(zhì)及思想素質(zhì) 鼓勵本科護士特別剛畢業(yè)的年輕護士積極參加上級舉辦的手術(shù)護士專科培訓(xùn)，提高個人基本知識。每天早晨交班時可作相關(guān)提問并解答，定期比如每周一次進行集中業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每個月進行三基理論及相關(guān)操作考試，要求全部合格。要求護士積極參加思想教育學(xué)習(xí)，增強個性化服務(wù)理念，從而提高個人自律性及責(zé)任感，每個環(huán)節(jié)（術(shù)前訪視、術(shù)中護理、術(shù)后隨訪）與患者進行溝通，進一步提高病人的滿意度。
2.3 防止傷口感染及交叉感染 手術(shù)器械應(yīng)由消毒供應(yīng)中心清洗、消毒及滅菌處理，確保滅菌合格率為100%。應(yīng)制定合理的消毒制度和工作流程,定期測量消毒液的濃度,嚴把無菌操作規(guī)范。實施特殊感染手術(shù)時有條件的應(yīng)將手術(shù)安排在負壓手術(shù)間，術(shù)后嚴格按特殊感染手術(shù)處理流程進行處理相關(guān)物品［5］。
2.3.1 病人查對 接病人時做到六查十二對，根據(jù)手術(shù)通知單到科室查對病歷，對清醒病人實行反問式查對，對患兒及昏迷病人應(yīng)與家屬溝通，并認真查對手腕帶，病人送到相應(yīng)的手術(shù)間后，由主刀醫(yī)師、巡回護士、麻醉師共同核對，確認無誤后方可麻醉、手術(shù)。
2.3.2 手術(shù)部位查對 護士根據(jù)安置原則合理安置，保證手術(shù)部位無誤，病區(qū)主刀醫(yī)生對手術(shù)部位做好標識，利于進行查對，巡回護士詳細詢問患者、查看歷、核對標識，嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，確認手術(shù)部位。擺放時按安置原則及手術(shù)要求擺放，確保患者的安全，舒適和功能位。避免因壓迫或牽拉造成血管、神經(jīng)、肌肉的損傷，對手術(shù)時間較長病人，對受壓部位予墊軟墊，手術(shù)中可適當對受壓部位進行按摩，預(yù)防受壓部位發(fā)生壓瘡。
2.3.3 手術(shù)物品的查對 清點物品時應(yīng)按照三人四次清點原則進行，即手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、器械護士、巡回護士清點，關(guān)閉體腔前、后及縫合皮膚前各進行清點，應(yīng)當面清點并且立即記錄，對清點的物品進行核對，若術(shù)中需要增添的物品，也要立即登記備查。
2.3.4 用藥、輸血時查對 嚴格執(zhí)行三查七對制度，必需掌握藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)及配伍禁忌，需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)重述一次，醫(yī)生護士都確認正確才能執(zhí)行，若要輸血，亦需核查并在配血單上簽字備查，輸血術(shù)后給予觀察患者有無不良反應(yīng)。
2.3.5防止弄錯或丟失病理標本 術(shù)中切下的病理標本由器械護士保管，手術(shù)結(jié)束及時將標本裝入盛有甲醛溶液的容器內(nèi)，在容器外標明病室、床號、姓名、標本名稱等，并做好登記，放于指定地點。由專人連同病理檢查單送病理科。
2.3.6 安全正確使用高頻電刀 手術(shù)前一定檢查儀器確定良好，負極板一般貼牢于大腿處或肌肉較多處，患者皮膚不能與其他金屬相接觸；裝有心臟起搏器者，一般禁止使用高頻電刀。
2.3.7 防止管道脫落加強患者過床期、全麻誘導(dǎo)期、復(fù)蘇期的管道評估與護理，妥善固定動、靜脈管道及各種引流管，防止導(dǎo)管脫落、返折等。
2.4 合理調(diào)配人力資源 根據(jù)專科特點做到彈性排班，根據(jù)工作量增加或減少護士上班人數(shù)，必需避免因超負荷工作而導(dǎo)致差錯事故的發(fā)生，全科人員均重視手術(shù)室的各種安全隱患，同時采用一定的防范措施。
3 討論
手術(shù)室是高風(fēng)險的醫(yī)療場所，手術(shù)室護理安全是護士管理的核心，只有針對安全隱患，健全手術(shù)室規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)，加強質(zhì)量管理教育，提高法律意識，重視高危環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，才能保證手術(shù)室護理安全［6］。護理工作的好壞直接影響醫(yī)療質(zhì)量,直接影響醫(yī)院的整體發(fā)展。醫(yī)護人員要以“患者為中心”,強化安全護理意識,強化自己的業(yè)務(wù)技術(shù),嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程,確保患者的安全。
參考文獻
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[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán)；危急值；管理
[中圖分類號] R47[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-9701（2012）12-0122-02
PDCA循環(huán)作為科學(xué)的工作程序，最早是由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明博士帶到日本，廣泛應(yīng)用于推行全面質(zhì)量管理工作，稱為戴明環(huán)。它反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律。“危急值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生得到檢驗信息后，迅速給予患者有效的干預(yù)措施，可及時挽救患者生命，否則可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至危及患者生命[1]。目前“危急值”的范圍不斷擴大，不僅僅局限于檢驗科，并將放射、超聲、心電圖及病理等科室符合危急要求的檢查結(jié)果歸入到“危急值”范圍。醫(yī)療安全與患者安全是全球醫(yī)療服務(wù)所面臨的重大問題，已引起WHO及各國的高度重視[2]。醫(yī)院臨床“危急值”的管理，直接與患者的生命安全及身心健康息息相關(guān)，我院于2011年7月5日對6月份 “危急值”的管理情況進行追溯性檢查，結(jié)果臨床“危急值”管理的合格率只有42.5%。但等級醫(yī)院評審標準[3]中明確提出建立并實施“危急值”管理制度。為達到等級醫(yī)院評審要求及患者安全需要，運用PDCA循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進。
1 資料與方法
1.1一般資料
我院共設(shè)有7個病區(qū)、1個ICU 、手術(shù)室、急診室、血透室等臨床科室及相應(yīng)的門診診室，還有化驗室、放射科、超聲科、病理科、心電圖室等輔助科室。
1.2PDCA管理法
首先成立PDCA管理小組，定于每個月初檢查上一個月的“危急值”管理制度的執(zhí)行情況，對全院各醫(yī)技科室“危急值”登記本的登記情況與臨床科室的登記本進行對照比較，檢查不準確的地方，同時對有“危急值”的病歷進行檢查；不定期抽查醫(yī)護人員“危急值”項目和范圍的知曉度及病程記錄等，針對存在的問題進行原因分析，提出改進計劃并組織實施；改進過程中不斷完善“危急值”報告登記本、制度和操作流程等，最后達到標準化。
1.2.1 成立PDCA管理小組由質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)科和護理部成員、各科主任和護士長組成。明確各部門的職責(zé)并確定目標值。小組的主要職責(zé)是通過檢查不斷發(fā)現(xiàn)問題，分析不符合要求的原因、制定整改方案、督查實施、不斷循環(huán)總結(jié)提高，并制定標準化流程和制度。
1.2.2 存在問題①病程錄：漏記和化驗結(jié)果記錄不準確，記錄時間超過規(guī)定時間； ②漏登次數(shù)：病房和輔助科室均存在這種情況，有的是病房登記，輔助科室沒登記；有的是輔助科室登記，病房沒登記；③登記內(nèi)容漏項：如住院號或門診號、危急值單位、報告人、報告時間、接獲者、被通知主管醫(yī)師等；④登記內(nèi)容錯誤：如患者姓名、檢查結(jié)果寫錯，工號與名字不相符、檢查項目符號寫錯；接獲者寫錯報告人姓名，報告人寫錯接獲者姓名，有的寫成同音字，有的截然不同。輔助科室與病房記錄的時間不一致，有的相差幾分鐘，有的甚至相差幾小時；⑤科室范圍太大：輔助科室在填寫“危急值”報告登記表時把患者科室范圍寫的太大，如內(nèi)科，沒有分出內(nèi)1、內(nèi)2還是內(nèi)3；有超范圍和項目報告“危急值”；⑥ 有的科室“危急值”報告登記本比較簡單，設(shè)計不符合要求；⑦衛(wèi)技人員對“危急值”項目和范圍的知曉度不高。
1.3原因分析
①制度 制度不夠完善執(zhí)行時間不長；“危急值”報告流程不規(guī)范；衛(wèi)技人員沒有完全掌握，也沒有完全按制度和流程操作；②人員 職能科室、科主任及護士長對“危急值”的學(xué)習(xí)和解讀不到位，督查不到位；檢查結(jié)果沒有在會議上反饋，衛(wèi)技人員對“危急值”制度不熟悉、不重視，認為只要患者處理了，記錄比較隨便；有時工作忙，沒有及時記錄，沒有建立良好的規(guī)范化習(xí)慣；③ 方法 輔助科室醫(yī)生及病房護士，對“危急值”的記錄不認真，存在隨意性，電話報告時說話聲音不清楚，又不好意思讓對方復(fù)述；病房醫(yī)生對“危急值”處理后病程記錄的重要性認識不足。
1.4 計劃（Plan）
1.4.1改進方案 ① 完善“臨床危急值管理制度”和“ 臨床危急值管理流程”，明確臨床醫(yī)師、護士、輔助科室醫(yī)師的職責(zé)；② 統(tǒng)一“臨床危急值管理”報告登記本（首頁附上危急值參考項目和范圍）；③ 院周會上強調(diào)“危急值”報告的重要性，反饋每次檢查結(jié)果，然后在院內(nèi)網(wǎng)上公布；④ 提高職能科室、科主任及護士長對“危急值”重要性的認識，對“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”進行二級培訓(xùn)；要求衛(wèi)技人員熟記“危急值報告參考范圍”和“臨床危急值管理流程”并進行定期、不定期的二級檢查；⑤ 輔助科室醫(yī)生、護士、臨床醫(yī)生按要求及時、準確記錄；⑥ 請信息科協(xié)助設(shè)置相應(yīng)的程序。
1.4.2時間2011年7月1日~11月1日
1.5 執(zhí)行或?qū)嵤―o）
①質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科、護理部共同修訂“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”；②組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”，并將內(nèi)容匯編到員工的應(yīng)知應(yīng)會手冊上，分發(fā)給每個員工，同時掛在院內(nèi)網(wǎng)上，以便大家自學(xué)，達到熟記“危急值報告參考項目和范圍”及相關(guān)內(nèi)容的目的；③統(tǒng)一“臨床危急值管理”報告登記本，臨床科室登記本內(nèi)容：日期、床號、患者姓名、住院號或門診號、檢查結(jié)果、報告者姓名或工號、報告者電話、報告時間、接獲者簽名、被通知的主管醫(yī)師簽名、被通知的主管醫(yī)師護士簽名；醫(yī)技科室登記本內(nèi)容：日期、科室、床號、患者姓名、住院號或門診號、檢查結(jié)果、接獲者姓名或工號、接獲者電話、報告時間、報告者簽名、備注；④輔助科室按照危急值范圍嚴格核查檢查指標，及時報告并記錄；住院護士接獲報告的同時進行登記并立即向主管醫(yī)生報告危急值，根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時記錄；⑤門診患者若首診醫(yī)生不在由門急診護士安排其他醫(yī)師接診；醫(yī)生根據(jù)危急值，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，并在病程錄中記錄，避免漏記和錯記現(xiàn)象；危急值報告及時登記，規(guī)定一邊通話一邊記錄，記錄時字跡要準確清楚，最后打、接電話雙方需對記錄內(nèi)容進行核對，無誤后方可結(jié)束通話，全院統(tǒng)一以電話結(jié)束時間為記錄時間；報告時間按照北京時間填寫，所有的時間記錄精確到分鐘；同時通過LIS系統(tǒng)查閱報告，確保無誤；⑥各臨床、醫(yī)技科室主任和護士長對本科室的危急值記錄要進行隨時督查；護理部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦每個月進行定期與不定期的檢查和指導(dǎo)，并把檢查結(jié)果在院周會及院內(nèi)網(wǎng)上反饋；⑦請信息科協(xié)助設(shè)置，一旦某個患者出現(xiàn)“危急值”，電腦立即出現(xiàn)提醒框，以便在第一時間發(fā)現(xiàn)“危急值”，從而得到及時處置；⑧質(zhì)管辦進行資料收集、匯總、分析，并進行信息反饋與溝通。
1.6檢查（Check）
①“危急值”制度執(zhí)行情況的合格率由42.5%提高到98.6%；②臨床訪談普遍認為醫(yī)護人員對危急值制度的執(zhí)行已經(jīng)非常認真、快速、規(guī)范。
1.7處理（Action）
通過檢查評價改進措施是否達到預(yù)期效果，是否有新問題出現(xiàn)，對未解決問題或新問題納入到下一個PDCA循環(huán)，從而促進“危急值”管理質(zhì)量的持續(xù)改進。把成功的經(jīng)驗總結(jié)出來，制定相應(yīng)的標準。①標準化：制定《危急值報告制度》、危急值報告流程；②持續(xù)監(jiān)控：以漸長周期持續(xù)進行數(shù)據(jù)收集，避免反彈，直至新流程穩(wěn)定運行；③進一步改進空間：隨著臨床業(yè)務(wù)的不斷拓展，儀器設(shè)備的不斷更新，臨床“危急值”的范圍及項目要進行及時的調(diào)整，再進行跟蹤檢查，以保證“危急值”報告管理的持續(xù)質(zhì)量改進。還可以利用短信的方式直接提醒臨床醫(yī)生，以避免人工通話導(dǎo)致的信息錯誤及多次轉(zhuǎn)接導(dǎo)致處理時間延長。
2 結(jié)果
通過PDCA循環(huán)改進，我院臨床“危急值”管理的執(zhí)行情況合格率從2011年6月份的42.5%上升至2011年10月份的98.6%，上升了56.1%。今年下半年以來，沒有因危重患者危急值處理不及時或不當而引發(fā)糾紛或不滿意。見表1。
3 討論
通過成立PDCA管理小組，不斷地檢查、發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，組織改進和實施，使“危急值”報告管理逐步走向規(guī)范標準化。加強了臨床科室與輔助科室間的快速聯(lián)動反應(yīng)機制，可隨時發(fā)現(xiàn)患者的危機狀態(tài)通報，隨時處置；同時使醫(yī)護人員了解并掌握“危急值”項目和范圍，以及危急狀態(tài)患者可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，為護士觀察病情及護理提供了科學(xué)依據(jù)，也為醫(yī)生的診治提供了準確信息。從而提高醫(yī)院的醫(yī)療、護理工作質(zhì)量和患者的滿意度，避免了醫(yī)療事故的發(fā)生，提升了作業(yè)品質(zhì)，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)療安全是衡量醫(yī)療護理質(zhì)量的重要指標，也是防范醫(yī)療事故和糾紛的重要環(huán)節(jié)，更是醫(yī)院生存和發(fā)展之根本[4]。2008年十大醫(yī)療安全目標的推出，體現(xiàn)了衛(wèi)生部高度重視患者安全問題，同時也反映了嚴重的醫(yī)療安全問題，如每天新聞報紙、網(wǎng)絡(luò)中報道了一些醫(yī)療事故案件[5]，都是因為醫(yī)務(wù)人員不注重患者安全，工作沒不細致規(guī)范。通過4個多月臨床“危急值”管理的PDCA循環(huán)，合格率從2011年6月的42.5%上升至2011年10月的98.6%。主管醫(yī)生能第一時間得到“危急值”信息,迅速給予患者有效的干預(yù)，其危機狀況得到了及時正確的處理，不僅挽救了患者生命，也提升了醫(yī)院管理水平，從而有利于提高搶救的時效性和成功率，并且各部門間及時有效的溝通，有助于業(yè)務(wù)水平的提高，保證了危重患者的安全。從而有效地提高了醫(yī)院的競爭力，使醫(yī)院得到社會效益和經(jīng)濟效益。
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關(guān)鍵詞:醫(yī)院 藥品 流程
醫(yī)院作為事業(yè)單位，有一定的財政補助收入，但其占醫(yī)院總收入的比例較小，主要收入還是來源于醫(yī)療收入與藥品收入。藥品做為醫(yī)院正常醫(yī)療業(yè)務(wù)工作中的物資保障，在醫(yī)院的經(jīng)濟活動中，起著舉足輕重的作用。醫(yī)院藥品管理是醫(yī)院藥事管理的核心，醫(yī)院藥品在醫(yī)院資產(chǎn)中所占比重較大，而且品種繁多，貫穿于整個醫(yī)療業(yè)務(wù)活動過程，藥房管理的好壞，直接影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。因此，做好藥房藥品的管理，對于醫(yī)院的財務(wù)管理十分重要。
一、某人民醫(yī)院基本情況簡要介紹
某人民醫(yī)院是一所二級甲等的綜合性醫(yī)院，技術(shù)力量雄厚，設(shè)床位500張，人員675名，衛(wèi)生技術(shù)人員568名，占職工總數(shù)的77%。在職職工中有高級職稱人員94名、中級職稱人員200名、初級職稱人員274名。科室設(shè)置齊全：共有45個科室，臨床科室17個，醫(yī)技科室8個。其中骨科、檢驗科、病理科為太原市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科；普外科、胸泌尿外科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、內(nèi)科干部病房、美容整形科等科室在全市乃至全省具有優(yōu)勢和特色。醫(yī)院開展的糖尿病治療和檢測、心臟起搏器安裝、頑固性心血管疾病的治療、脊柱AF內(nèi)固定術(shù)、大段同種異體骨移植、帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、顱內(nèi)軸索損傷及腦出血的治療、中西醫(yī)結(jié)合美容法、冰凍切片檢驗等技術(shù)具有全省或全市先進水平。為了滿足患者就醫(yī)需求，醫(yī)院先后成立了內(nèi)窺鏡中心、康復(fù)中心、疼痛門診、骨質(zhì)疏松科，全新的治療技術(shù)，良好的治療效果，受到患者好評。
二、醫(yī)院藥品管理的原則
(一)金額管理，數(shù)量統(tǒng)計，實耗實銷
隨著醫(yī)療制度改革的細致深入和醫(yī)院會計制度的出臺，醫(yī)院要按規(guī)定實行“金額管理，數(shù)量統(tǒng)計，實耗實銷”的管理辦法。藥房為記錄藥品的收發(fā)結(jié)存情況，必須制定一整套賬表單據(jù)如庫存藥品明細賬、本月藥品消耗匯總表、本月領(lǐng)用藥品匯總表、盤點清冊等報到財務(wù)部門，月底對全部庫存藥品進行盤點，看與賬面金額是否相符，真實地反映藥品進、銷、存的動態(tài)情況，真實地反映醫(yī)院資產(chǎn)的結(jié)存情況，符合醫(yī)院制度的改革。
(二)計劃采購、定額管理、合理使用、加速周轉(zhuǎn)、保證供應(yīng)
醫(yī)院應(yīng)根據(jù)保證醫(yī)療活動的實際需要及市場供應(yīng)情況確定合理的藥品儲備定額，實行計劃采購，及時供應(yīng)。庫存藥品的增多會增加流動資金的占用，形成嚴重浪費，因此必須嚴格核定庫存定額，方便資金的運作。
(三)藥品的購入和領(lǐng)用必須建立健全出、入庫手續(xù)
藥品的購入和領(lǐng)用必須建立健全出、入庫手續(xù)，藥庫與藥房應(yīng)定期進行盤點，保證月終時藥房藥品總賬余額與各藥房藥品明細賬的余額之和相等。財會部門還應(yīng)及時與藥庫、各藥房的明細賬及實物進行核對，定期對賬，實地盤點，做到賬賬相符、賬實相符、賬卡相符。對盤盈、盤虧的藥品要在盤點清冊中反映，并要查明原因，按規(guī)定及時進行賬務(wù)處理，充分發(fā)揮財務(wù)人員在物資清查中的作用。
(四)藥品零庫存管理
藥品“零庫存”管理可使庫存壓縮到最低限度，所需采購的品種和數(shù)量都相應(yīng)減少，從而減少因庫存量大而占用較多的資金。可以利用嚴格的數(shù)量管理來掌控藥品需求的變動，保持最小的庫存數(shù)量，通過少量、多次的藥品流動來代替在庫房存放藥品。
三、該人民醫(yī)院藥房藥品管理中存在的問題分析
(一)存在的問題分析
醫(yī)院藥品管理除了包括藥品采購、供應(yīng)、調(diào)劑、制劑等傳統(tǒng)業(yè)務(wù)外，還涉及到財務(wù)管理、用藥計劃管理、藥品價格管理、藥品效期管理、藥品質(zhì)量管理、新藥特藥管理、藥品信息管理、臨床合理用藥管理、處方藥品查詢管理、病人醫(yī)藥費用管理、用藥結(jié)構(gòu)管理和藥學(xué)服務(wù)管理等諸多方面的工作。醫(yī)院藥房是集管理、技術(shù)、經(jīng)營三位一體的綜合性科室。但是長時間以來，醫(yī)院藥房藥品的庫存數(shù)與財務(wù)上藥品的賬面數(shù)相差很大，而且醫(yī)院對藥品的管理近幾年來一直是最混亂的，由于藥品的庫存盤點數(shù)與賬面數(shù)的不一致，導(dǎo)致財務(wù)上對藥品沒有真實準確的記錄，不能真實的計算出藥品收入，直接關(guān)系到藥品計量的準確性，不能獲知藥品的盤盈盤虧數(shù)，從而影響了醫(yī)院的經(jīng)濟效益。
(二)產(chǎn)生該問題的原因分析
1、當藥品采購驗收入庫時，藥房和財務(wù)都作了記錄，這時的賬面數(shù)與實存數(shù)是一致的
在病人住院期間，護士到藥房進行領(lǐng)藥，藥房藥品出庫，藥房做出庫記錄，藥品減少，出庫單只有藥房和病人有，但是財務(wù)上沒有出庫單，完全不知曉藥品的出庫。財務(wù)上只是在住院病人進行出院結(jié)算的時候才能依據(jù)病人手里的藥品出庫單對藥品做銷售處理。但是病人的領(lǐng)藥時間與出院結(jié)算是有一段時間的，不少病人的用藥時間與結(jié)算時間甚至?xí)缒甓龋@就造成了藥品的出庫業(yè)務(wù)與財務(wù)信息處理脫節(jié)。
2、其實住院病人在住院期間一經(jīng)領(lǐng)藥
藥品的所有權(quán)就發(fā)生了轉(zhuǎn)移，藥品的所有權(quán)就屬于病人，但是財務(wù)上沒有記錄，財務(wù)上的藥品所有權(quán)還是屬于醫(yī)院，也就是財務(wù)上藥品并沒有減少。賬面不能及時反映藥品數(shù)量的變更，造成入賬時間差，這就必然就造成了藥品賬面數(shù)與實際庫存數(shù)的差異。除了上述所說的藥品實物流和財務(wù)信息流不同步造成的賬面數(shù)與實存數(shù)的差異外，還會有藥房的工作人員利用自己的職務(wù)之便，給熟識人員借用藥品，或者自行領(lǐng)用藥房藥品，也會導(dǎo)致藥房管理的散漫。
四、針對該問題提出的改進方案
藥品的管理可大可小，但是藥品作為醫(yī)院主要的利潤來源，財務(wù)管理流程設(shè)計的是否合理將直接影響到醫(yī)院的效益，因此，醫(yī)院要對藥品的出庫進行嚴格的管理。藥房除了藥品分發(fā)人員外，要設(shè)立專門的人員進行藥品管理，使財務(wù)科能對藥房的活動進行監(jiān)督，知曉藥房藥品的出庫業(yè)務(wù)并及時進行賬務(wù)處理。具體改進方案為：從藥房的工作人員中抽出兩名A和B，A的主要職責(zé)就是領(lǐng)用藥品，凡是有醫(yī)生開的處方要交給藥房主管進行審查，A在拿到有藥房主管批準的領(lǐng)用單之后才可以進行藥品的領(lǐng)用出庫。B的主要職責(zé)是負責(zé)記錄藥品的出庫，填制藥品的出庫單。填制的藥品出庫單應(yīng)一式三聯(lián)，并加蓋有關(guān)人員戳記，一聯(lián)留藥房工作人員保管，一聯(lián)交給病人，另一聯(lián)交到財務(wù)部門，憑此做賬務(wù)處理。
財務(wù)科收到藥品的出庫單時，就對藥品做銷售處理：
借：應(yīng)收賬款―XX病人
貸：庫存藥品
當病人出院進行結(jié)算時再做相應(yīng)的處理：
借：現(xiàn)金
貸：應(yīng)收賬款
并且，還須做到以下幾點：
（1）醫(yī)生開的處方要經(jīng)藥房主管進行審查批準，A拿到有藥房主管批準的領(lǐng)用單才可以領(lǐng)藥。
（2）B填制的出庫單需經(jīng)辦人員應(yīng)簽字或蓋章。
（3）領(lǐng)用藥品與填制出庫單的人不能為同一人。
只有嚴格做到這些，對藥房進行嚴格管理，藥品數(shù)才會有真實的記錄，從而有效解決醫(yī)院多年來藥品賬面數(shù)與實存數(shù)不一致、藥品計量不準確的問題。按此進行管理和規(guī)范之后，到年末時，若賬面數(shù)小于實際盤存數(shù)，就是藥品盤盈；若賬面數(shù)大于實際盤存數(shù)，則是藥品盤虧，這樣就能對藥品進行準確的計量，可以真實的反映醫(yī)院的藥品收入，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。實際上，本方案并沒有增加醫(yī)院的成本，只是從原來的藥房工作人員中抽出兩位人員，旨在進行更加嚴格的藥品出庫流程管理，就解決了之前財務(wù)不能對藥房活動進行監(jiān)督控制的問題，加強了醫(yī)院的藥房管理和財務(wù)管理，也使醫(yī)院的內(nèi)部控制更加完善。
參考文獻：
[1]儂華.公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀及對策研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息,2010,(16)
關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)；三級醫(yī)院等級評審標準；危險化學(xué)品；化學(xué)品安全技術(shù)說明書
PDCA循環(huán)是20世紀20年代由美國貝爾實驗室的休哈特博士首先開發(fā),后經(jīng)美國統(tǒng)計學(xué)家戴明博士大力倡導(dǎo)的一種科學(xué)的管理模式，又稱為"戴明環(huán)"[1]。此模式以其高效性、科學(xué)性、時效性而在全球得到大力推廣[2]。國際標準化組織（ISO）對PDCA循環(huán)模式給予充分肯定。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，其特點是各級質(zhì)量管理都有一個PDCA循環(huán)，形成一個大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)，互相制約，互為補充的有機整體；在PDCA循環(huán)中，一般說，上一級的循環(huán)是下一級循環(huán)的依據(jù)，下一級的循環(huán)是上一級循環(huán)的落實和具體化；在PDCA循環(huán)中，A是一個循環(huán)的關(guān)鍵。因為處理階段就是解決存在問題，總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)的階段。該階段的重點又在于修訂標準，包括技術(shù)標準和管理制度。
危險化學(xué)品具有易燃、易爆、有毒、有害或有腐蝕等危險特性，從它的生產(chǎn)到使用、儲存、運輸?shù)冗^程中，如果控制不當，極易發(fā)生事故。我國的《化學(xué)危險物品安全管理條例》及《天津市危險化學(xué)品安全管理辦法》等為危險化學(xué)品安全管理提供了法律依據(jù)。對于醫(yī)療服務(wù)單位還沒有完善的危險化學(xué)品安全管理體系可循。我院2012年順利通過了國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（Joint Commission International,JCI）的認證，設(shè)施管理與安全（Facility Management and Safety,FMS）是JCI認證的重要組成部分[3]。2012年衛(wèi)生部參考JCI評審標準出臺了三級醫(yī)院等級評審標準，該標準對醫(yī)院危險化學(xué)品的管理提出了重點要求。 三級醫(yī)院等級評審標準6.8.7.3加強危險品管理描述如下：【C】①有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)；②作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)；③有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，賬務(wù)相符；④有相應(yīng)的危險品安全事件處理預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。【B】①加強危險品監(jiān)管，重點為易燃、易爆和有毒害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施；②定期進行巡查，專人負責(zé)，有相關(guān)記錄。【A】主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進行整改的措施并得到落實。我們應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式的"四個階段，八個步驟"對評審標準進行解讀，并逐步實施，成就顯著。現(xiàn)介紹如下：
第一階段 Plan(計劃)階段，包括四個步驟：我們針對【C】條款進行分析，全院醫(yī)務(wù)人員對危險化學(xué)品的認知幾乎為零；原因很多，但主要原因是重視不夠及缺乏相關(guān)知識的培訓(xùn)；為此，我們準備籌建寧河縣醫(yī)院危險化學(xué)品管理體系，體系包括建立醫(yī)院危險化學(xué)品管理小組，制定危險化學(xué)品管理制度及活動方案；制定化學(xué)危險品采購、儲存、使用、處理流程及安全事件處理預(yù)案；規(guī)定危險化學(xué)品使用部門和監(jiān)管部門職責(zé)；對全院人員進行教育、培訓(xùn)，包括崗前教育和日常培訓(xùn)。初步確立目標全院醫(yī)務(wù)人員對危險化學(xué)品管理遵從率達90%。
第二階段 Do(實施)階段，即實施計劃與措施階段。按照【C】條款要求所建立的體系進行實施：
本院成立以主管副院長為組長的危險化學(xué)品管理小組，成員包括藥劑、檢驗、護理、總務(wù)、設(shè)備、院感及保衛(wèi)等部門主管。管理小組制定了本院危險化學(xué)品管理制度及管理小組活動方案，要求管理小組每月對全院各科室危險品進行查核，并作記錄；每月召開寧河縣醫(yī)院危險化學(xué)品管理小組會議，反饋查核結(jié)果，研究存在問題，并提出整改方案，督導(dǎo)整改情況。
管理小組制定化學(xué)危險品采購、儲存、使用及處理流程。根據(jù)流程要求，檢驗科負責(zé)制定每種化學(xué)危險品的物質(zhì)安全資料表。物質(zhì)安全資料表包括物質(zhì)名稱、化學(xué)屬性或組份、危險性類別、理化性質(zhì)、燃爆特性、毒害特性、儲存地點、儲運及使用之注意事項、應(yīng)急處理方法 、穩(wěn)定性和反應(yīng)活性等內(nèi)容。檢驗科、保衛(wèi)科負責(zé)整理化學(xué)物質(zhì)種類，編寫《寧河縣醫(yī)院危險物質(zhì)清單》。根據(jù)《寧河縣醫(yī)院危險物質(zhì)清單》進行分類，由藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科進行出、入庫管理。危險化學(xué)品的管理涉及多個環(huán)節(jié)必須從源頭抓起。首先對危險化學(xué)品的供方進行環(huán)保和職業(yè)安全評價，符合要求者列為可供應(yīng)對象。各部門根據(jù)業(yè)務(wù)需求以《危險性化學(xué)物質(zhì)采購申請》提出化學(xué)品采購申請，經(jīng)使用部門及采購部門主管批準、主管領(lǐng)導(dǎo)審批后進行采購。各部門在采購所需化學(xué)品時，盡量選用環(huán)保型化學(xué)品，并通過查詢資料或向供方索取化學(xué)品安全使用數(shù)據(jù)說明書，保障操作人員掌握所用化學(xué)品的安全使用注意事項。危險化學(xué)品入庫時，經(jīng)采購員、倉庫保管員檢驗確認標識、批號、效期等合格才能入庫。化學(xué)品應(yīng)專庫存放并按《危險化學(xué)品混存性能互抵表》分類、分區(qū)存放，執(zhí)行先進先出的原則。嚴格控制倉庫的溫、濕度。領(lǐng)用時必須填寫《危險性化學(xué)物質(zhì)領(lǐng)用申請》，寫明領(lǐng)用用途由使用部門和發(fā)放部門領(lǐng)導(dǎo)批準后方可領(lǐng)取,并按臨床科室需求限制領(lǐng)用量。各科室危險化學(xué)品要限量儲存，必須按照規(guī)定進行標識。危險化學(xué)品應(yīng)在可密封的容器中存放，開蓋取用后必須把蓋蓋好。使用時應(yīng)防止泄漏，在工作完畢或工作人員暫時離開時，要將使用的化學(xué)品放入本科的危險品柜中。化學(xué)品使用部門應(yīng)在保證生產(chǎn)質(zhì)量的前提下,采取節(jié)約措施,合理使用化學(xué)品資源。定期分析化學(xué)品的消耗情況,如發(fā)現(xiàn)異常時應(yīng)會同相關(guān)部門查明原因。當危險化學(xué)品過期或廢棄時,按化學(xué)品安全使用數(shù)據(jù)說明書進行處理。各部門應(yīng)建立急救援措施，應(yīng)急救援工作是危險化學(xué)品安全管理的基本內(nèi)容。為了保證各部門危險化學(xué)品管理安全，必須結(jié)合自身實際，制定危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立事故應(yīng)急救援專業(yè)隊伍，并定期組織職工進行預(yù)案的演練，提高員工的防災(zāi)、消災(zāi)意識。
管理小組規(guī)定危險化學(xué)品使用部門和監(jiān)管部門職責(zé)。使用部門負責(zé)任人必須列出本部門目前擁有的化學(xué)危險品的詳細清單，根據(jù)實際情況及時增減，并將此清單匯總到檢驗科、保衛(wèi)科。我院截至2013年1月統(tǒng)計共有危險化學(xué)品共計43種，分布于45個部門。檢驗科是使用危險化學(xué)品種類最多的科室，使用20種。其次為病理科，使用11種.使用量最大的為總務(wù)科，鍋爐使用的天然氣（甲烷）777901立方，液氧70噸，水消毒的次氯酸鈉12噸。使用最廣泛，分布科室最多的前三種為三氯異腈尿酸，壓縮氧，75%酒精。把本部門常用的化學(xué)危險品安全使用資料提供給員工，并督促員工嚴格按照規(guī)程操作；遵守正確的使用、儲藏和院內(nèi)運送程序。科室員工必須遵守化學(xué)危險品安全使用操作規(guī)程和使用指南，明確安全使用注意事項，并在每次使用之后做好登記工作；正確使用合理的個人防護設(shè)施；完成必要的在職培訓(xùn)，熟知危險物品的安全使用和有害廢物的處理。 危險化學(xué)品供給部門采購時必須確認供給單位的資質(zhì)，盡量用低毒或無毒材料代替有毒材料；為全院各部門采購的化學(xué)危險物品提供安全材料數(shù)據(jù)表；發(fā)生化學(xué)危險物品重大泄漏、造成大面積污染時，立即聯(lián)系專業(yè)技術(shù)部門對環(huán)境進行清洗清理，再由環(huán)境監(jiān)測部門對環(huán)境進行監(jiān)測，以確保環(huán)境與人員的安全。監(jiān)管部門負責(zé)每月的督導(dǎo)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行教育培訓(xùn)，以利于持續(xù)改進。
管理小組對全院人員進行教育、培訓(xùn)，包括崗前教育和日常培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)主要針對新入職的員工的培訓(xùn)，每年組織一次，主要是安全防護措施培訓(xùn)。
安全技術(shù)措施培訓(xùn)：通過采取適當?shù)募夹g(shù)措施，消除或降低作業(yè)場所的危害，防止使用者在正常作業(yè)時受到危險化學(xué)品的侵害。采取的主要措施包括替代、變更工藝、隔離、通風(fēng)、個體防護和衛(wèi)生。①替代：控制、預(yù)防危險化學(xué)品危害的最理想的方法就是在原料的選擇上，采取替代的做法，即：用無毒、低毒化學(xué)品替代有毒、高毒的化學(xué)品，用可燃物替代易燃物等，從而可有效地減少危險化學(xué)品對人體的傷害或引發(fā)火災(zāi)爆炸的危險。②隔離：在生產(chǎn)過程中采取隔離措施，將操作人員與危險化學(xué)品分開，這是控制其危害的最有效的措施之一。最常用的做法，是將使用危險化學(xué)品的設(shè)備完全封閉起來，或者設(shè)置屏障，拉開使用人員與危險源之間的距離。③通風(fēng)：通風(fēng)措施可以降低作業(yè)場所中有害氣體、蒸氣、粉塵的濃度，使其濃度低于安全濃度，是保證作業(yè)人員身體健康的有效措施。可以采取機械和自然通風(fēng)進行空氣置換，保持室內(nèi)空氣流通。④個體防護：個體防護是阻止有毒有害物質(zhì)進入人體的最后一道屏障。為確保人身安全和健康，危險化學(xué)品作業(yè)人員要正確選擇和使用個體防護用品。⑤衛(wèi)生：保持作業(yè)場所的清潔。危險化學(xué)品作業(yè)人員要注意個人衛(wèi)生。
組織管理措施培訓(xùn)：建立危險化學(xué)品的組織管理措施是預(yù)防作業(yè)場所中化學(xué)品危害的一個重要方面。除了要按照國家法律法規(guī)和標準建立一般的安全管理措施外，危險化學(xué)品的組織管理措施還應(yīng)該包括以下幾個方面：①危害識別：防止危險化學(xué)品事故發(fā)生的第一步，就是要對危險化學(xué)品進行危害識別。加強危險化學(xué)品的標識管理。②安全培訓(xùn)：安全培訓(xùn)是危險化學(xué)品全管理的重要內(nèi)容。許多危險化學(xué)品事故的發(fā)生都是由于作業(yè)人員缺乏安全知識，不遵守安全操作規(guī)程和安全規(guī)章制度等造成的。因此，消除控制人的不安全行為，必須從加強危險化學(xué)品的安全培訓(xùn)做起。③健康監(jiān)護：健全的健康監(jiān)護措施是確保危險化學(xué)品作業(yè)人員安全健康的關(guān)鍵。對接觸危險化學(xué)品的操作人員，要進行上崗前體檢及定期體檢，建立健全職業(yè)衛(wèi)生檔案，對作業(yè)人員安排醫(yī)務(wù)監(jiān)督。對作業(yè)人員接觸危險化學(xué)品的情況要進行監(jiān)測并做好記錄備案。日常培訓(xùn)由主管查核部門組織，針對每月查核工作中出現(xiàn)的問題進行有針對性的培訓(xùn)。
第三階段 Check(檢查)階段。評審標準的【B】條款即為監(jiān)管和巡查，即實施結(jié)果與目標對比。根據(jù)醫(yī)院危險化學(xué)品管理體系要求，危險化學(xué)品管理小組制定危險化學(xué)品查核表，并指派檢驗科和保衛(wèi)科專人負責(zé)危險化學(xué)品管理的查核。查核內(nèi)容包括危險化學(xué)品的申購、領(lǐng)用、儲存、使用、銷毀等流程。重點關(guān)注危險化學(xué)品的存放量、使用量、標識及危險化學(xué)品相容性存放問題；同時關(guān)注是否每種危險化學(xué)品均制定化學(xué)品安全信息卡及對危險化學(xué)品溢散、泄露后的處理應(yīng)急知識的掌握。最后，根據(jù)查核結(jié)果進行匯總、比對，是否達到預(yù)期目標。經(jīng)過查核，全院醫(yī)務(wù)人員對危險化學(xué)品管理遵從率達92%，達到預(yù)期效果。
第四階段 Action(措施)，包括兩個步驟。即【A】條款所示內(nèi)容：主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進行整改的措施并得到落實。我們對查核結(jié)果進行分析，得出寧河縣醫(yī)院危險化學(xué)品管理體系切實、有效，為此，我院公布《危險化學(xué)品管理制度》、《化學(xué)危險品采購、儲存、使用及處理流程》并依次執(zhí)行，同時制訂了年度危險化學(xué)品培訓(xùn)、考試方案；通過分析發(fā)現(xiàn)，全院職工對危險化學(xué)品的標識還存在問題，需要加強培訓(xùn)、督導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上我院制定了《提高危害物質(zhì)標識認知率》的質(zhì)量改善課題，持續(xù)改進。
總之，加強危險化學(xué)品的安全管理是我國目前安全工作的一項重要任務(wù)，也是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。 PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理的基本方法，不僅適用于整個醫(yī)院，也適應(yīng)于醫(yī)院內(nèi)的科室、班組以至個人。各級部門根據(jù)醫(yī)院的方針目標，都有自己的PDCA循環(huán)，層層循環(huán)。各級部門的小環(huán)都圍繞著醫(yī)院的總目標朝著同一方向轉(zhuǎn)動。通過循環(huán)把醫(yī)院上下的各項工作有機地聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進,保障醫(yī)院危險化學(xué)品的管理安全。
參考文獻：
[1] 馬麗娟，孫菊梅.醫(yī)學(xué)的本質(zhì)：人文關(guān)懷[J].醫(yī)院管理論壇，2004,6（9）：14～16.
危險化學(xué)品具有易燃、易爆、有毒、有害或有腐蝕等危險特性，從它的生產(chǎn)到使用、儲存、運輸?shù)冗^程中，如果控制不當，極易發(fā)生事故。我國的《化學(xué)危險物品安全管理條例》及《天津市危險化學(xué)品安全管理辦法》等為危險化學(xué)品安全管理提供了法律依據(jù)。對于醫(yī)療服務(wù)單位還沒有完善的危險化學(xué)品安全管理體系可循。我院2012年順利通過了國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（Joint Commission International,JCI）的認證，設(shè)施管理與安全（Facility Management and Safety,FMS）是JCI認證的重要組成部分[3]。2012年衛(wèi)生部參考JCI評審標準出臺了三級醫(yī)院等級評審標準，該標準對醫(yī)院危險化學(xué)品的管理提出了重點要求。 三級醫(yī)院等級評審標準6.8.7.3加強危險品管理描述如下：【C】①有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)；②作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)；③有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，賬務(wù)相符；④有相應(yīng)的危險品安全事件處理預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。【B】①加強危險品監(jiān)管，重點為易燃、易爆和有毒害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施；②定期進行巡查，專人負責(zé)，有相關(guān)記錄。【A】主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進行整改的措施并得到落實。我們應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式的"四個階段，八個步驟"對評審標準進行解讀，并逐步實施，成就顯著。現(xiàn)介紹如下：
第一階段 Plan(計劃)階段，包括四個步驟：我們針對【C】條款進行分析，全院醫(yī)務(wù)人員對危險化學(xué)品的認知幾乎為零；原因很多，但主要原因是重視不夠及缺乏相關(guān)知識的培訓(xùn)；為此，我們準備籌建寧河縣醫(yī)院危險化學(xué)品管理體系，體系包括建立醫(yī)院危險化學(xué)品管理小組，制定危險化學(xué)品管理制度及活動方案；制定化學(xué)危險品采購、儲存、使用、處理流程及安全事件處理預(yù)案；規(guī)定危險化學(xué)品使用部門和監(jiān)管部門職責(zé)；對全院人員進行教育、培訓(xùn)，包括崗前教育和日常培訓(xùn)。初步確立目標全院醫(yī)務(wù)人員對危險化學(xué)品管理遵從率達90%。
第二階段 Do(實施)階段，即實施計劃與措施階段。按照【C】條款要求所建立的體系進行實施：
本院成立以主管副院長為組長的危險化學(xué)品管理小組，成員包括藥劑、檢驗、護理、總務(wù)、設(shè)備、院感及保衛(wèi)等部門主管。管理小組制定了本院危險化學(xué)品管理制度及管理小組活動方案，要求管理小組每月對全院各科室危險品進行查核，并作記錄；每月召開寧河縣醫(yī)院危險化學(xué)品管理小組會議，反饋查核結(jié)果，研究存在問題，并提出整改方案，督導(dǎo)整改情況。
管理小組制定化學(xué)危險品采購、儲存、使用及處理流程。根據(jù)流程要求，檢驗科負責(zé)制定每種化學(xué)危險品的物質(zhì)安全資料表。物質(zhì)安全資料表包括物質(zhì)名稱、化學(xué)屬性或組份、危險性類別、理化性質(zhì)、燃爆特性、毒害特性、儲存地點、儲運及使用之注意事項、應(yīng)急處理方法 、穩(wěn)定性和反應(yīng)活性等內(nèi)容。檢驗科、保衛(wèi)科負責(zé)整理化學(xué)物質(zhì)種類，編寫《寧河縣醫(yī)院危險物質(zhì)清單》。根據(jù)《寧河縣醫(yī)院危險物質(zhì)清單》進行分類，由藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科進行出、入庫管理。危險化學(xué)品的管理涉及多個環(huán)節(jié)必須從源頭抓起。首先對危險化學(xué)品的供方進行環(huán)保和職業(yè)安全評價，符合要求者列為可供應(yīng)對象。各部門根據(jù)業(yè)務(wù)需求以《危險性化學(xué)物質(zhì)采購申請》提出化學(xué)品采購申請，經(jīng)使用部門及采購部門主管批準、主管領(lǐng)導(dǎo)審批后進行采購。各部門在采購所需化學(xué)品時，盡量選用環(huán)保型化學(xué)品，并通過查詢資料或向供方索取化學(xué)品安全使用數(shù)據(jù)說明書，保障操作人員掌握所用化學(xué)品的安全使用注意事項。危險化學(xué)品入庫時，經(jīng)采購員、倉庫保管員檢驗確認標識、批號、效期等合格才能入庫。化學(xué)品應(yīng)專庫存放并按《危險化學(xué)品混存性能互抵表》分類、分區(qū)存放，執(zhí)行先進先出的原則。嚴格控制倉庫的溫、濕度。領(lǐng)用時必須填寫《危險性化學(xué)物質(zhì)領(lǐng)用申請》，寫明領(lǐng)用用途由使用部門和發(fā)放部門領(lǐng)導(dǎo)批準后方可領(lǐng)取,并按臨床科室需求限制領(lǐng)用量。各科室危險化學(xué)品要限量儲存，必須按照規(guī)定進行標識。危險化學(xué)品應(yīng)在可密封的容器中存放，開蓋取用后必須把蓋蓋好。使用時應(yīng)防止泄漏，在工作完畢或工作人員暫時離開時，要將使用的化學(xué)品放入本科的危險品柜中。化學(xué)品使用部門應(yīng)在保證生產(chǎn)質(zhì)量的前提下,采取節(jié)約措施,合理使用化學(xué)品資源。定期分析化學(xué)品的消耗情況,如發(fā)現(xiàn)異常時應(yīng)會同相關(guān)部門查明原因。當危險化學(xué)品過期或廢棄時,按化學(xué)品安全使用數(shù)據(jù)說明書進行處理。各部門應(yīng)建立急救援措施，應(yīng)急救援工作是危險化學(xué)品安全管理的基本內(nèi)容。為了保證各部門危險化學(xué)品管理安全，必須結(jié)合自身實際，制定危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立事故應(yīng)急救援專業(yè)隊伍，并定期組織職工進行預(yù)案的演練，提高員工的防災(zāi)、消災(zāi)意識。
管理小組規(guī)定危險化學(xué)品使用部門和監(jiān)管部門職責(zé)。使用部門負責(zé)任人必須列出本部門目前擁有的化學(xué)危險品的詳細清單，根據(jù)實際情況及時增減，并將此清單匯總到檢驗科、保衛(wèi)科。我院截至2013年1月統(tǒng)計共有危險化學(xué)品共計43種，分布于45個部門。檢驗科是使用危險化學(xué)品種類最多的科室，使用20種。其次為病理科，使用11種.使用量最大的為總務(wù)科，鍋爐使用的天然氣（甲烷）777901立方，液氧70噸，水消毒的次氯酸鈉12噸。使用最廣泛，分布科室最多的前三種為三氯異腈尿酸，壓縮氧，75%酒精。把本部門常用的化學(xué)危險品安全使用資料提供給員工，并督促員工嚴格按照規(guī)程操作；遵守正確的使用、儲藏和院內(nèi)運送程序。科室員工必須遵守化學(xué)危險品安全使用操作規(guī)程和使用指南，明確安全使用注意事項 ，并在每次使用之后做好登記工作；正確使用合理的個人防護設(shè)施；完成必要的在職培訓(xùn)，熟知危險物品的安全使用和有害廢物的處理。 危險化學(xué)品供給部門采購時必須確認供給單位的資質(zhì)，盡量用低毒或無毒材料代替有毒材料；為全院各部門采購的化學(xué)危險物品提供安全材料數(shù)據(jù)表；發(fā)生化學(xué)危險物品重大泄漏、造成大面積污染時，立即聯(lián)系專業(yè)技術(shù)部門對環(huán)境進行清洗清理，再由環(huán)境監(jiān)測部門對環(huán)境進行監(jiān)測，以確保環(huán)境與人員的安全。監(jiān)管部門負責(zé)每月的督導(dǎo)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行教育培訓(xùn)，以利于持續(xù)改進。
管理小組對全院人員進行教育、培訓(xùn)，包括崗前教育和日常培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)主要針對新入職的員工的培訓(xùn)，每年組織一次，主要是安全防護措施培訓(xùn)。
安全技術(shù)措施培訓(xùn)：通過采取適當?shù)募夹g(shù)措施，消除或降低作業(yè)場所的危害，防止使用者在正常作業(yè)時受到危險化學(xué)品的侵害。采取的主要措施包括替代、變更工藝、隔離、通風(fēng)、個體防護和衛(wèi)生。①替代：控制、預(yù)防危險化學(xué)品危害的最理想的方法就是在原料的選擇上，采取替代的做法，即：用無毒、低毒化學(xué)品替代有毒、高毒的化學(xué)品，用可燃物替代易燃物等，從而可有效地減少危險化學(xué)品對人體的傷害或引發(fā)火災(zāi)爆炸的危險。②隔離：在生產(chǎn)過程中采取隔離措施，將操作人員與危險化學(xué)品分開，這是控制其危害的最有效的措施之一。最常用的做法，是將使用危險化學(xué)品的設(shè)備完全封閉起來，或者設(shè)置屏障，拉開使用人員與危險源之間的距離。③通風(fēng)：通風(fēng)措施可以降低作業(yè)場所中有害氣體、蒸氣、粉塵的濃度，使其濃度低于安全濃度，是保證作業(yè)人員身體健康的有效措施。可以采取機械和自然通風(fēng)進行空氣置換，保持室內(nèi)空氣流通。④個體防護：個體防護是阻止有毒有害物質(zhì)進入人體的最后一道屏障。為確保人身安全和健康，危險化學(xué)品作業(yè)人員要正確選擇和使用個體防護用品。⑤衛(wèi)生：保持作業(yè)場所的清潔。危險化學(xué)品作業(yè)人員要注意個人衛(wèi)生。
組織管理措施培訓(xùn)：建立危險化學(xué)品的組織管理措施是預(yù)防作業(yè)場所中化學(xué)品危害的一個重要方面。除了要按照國家法律法規(guī)和標準建立一般的安全管理措施外，危險化學(xué)品的組織管理措施還應(yīng)該包括以下幾個方面：①危害識別：防止危險化學(xué)品事故發(fā)生的第一步，就是要對危險化學(xué)品進行危害識別。加強危險化學(xué)品的標識管理。②安全培訓(xùn)：安全培訓(xùn)是危險化學(xué)品全管理的重要內(nèi)容。許多危險化學(xué)品事故的發(fā)生都是由于作業(yè)人員缺乏安全知識，不遵守安全操作規(guī)程和安全規(guī)章制度等造成的。因此，消除控制人的不安全行為，必須從加強危險化學(xué)品的安全培訓(xùn)做起。③健康監(jiān)護：健全的健康監(jiān)護措施是確保危險化學(xué)品作業(yè)人員安全健康的關(guān)鍵。對接觸危險化學(xué)品的操作人員，要進行上崗前體檢及定期體檢，建立健全職業(yè)衛(wèi)生檔案，對作業(yè)人員安排醫(yī)務(wù)監(jiān)督。對作業(yè)人員接觸危險化學(xué)品的情況要進行監(jiān)測并做好記錄備案。日常培訓(xùn)由主管查核部門組織，針對每月查核工作中出現(xiàn)的問題進行有針對性的培訓(xùn)。
第三階段 Check(檢查)階段。評審標準的【B】條款即為監(jiān)管和巡查，即實施結(jié)果與目標對比。根據(jù)醫(yī)院危險化學(xué)品管理體系要求，危險化學(xué)品管理小組制定危險化學(xué)品查核表，并指派檢驗科和保衛(wèi)科專人負責(zé)危險化學(xué)品管理的查核。查核內(nèi)容包括危險化學(xué)品的申購、領(lǐng)用、儲存、使用、銷毀等流程。重點關(guān)注危險化學(xué)品的存放量、使用量、標識及危險化學(xué)品相容性存放問題；同時關(guān)注是否每種危險化學(xué)品均制定化學(xué)品安全信息卡及對危險化學(xué)品溢散、泄露后的處理應(yīng)急知識的掌握。最后，根據(jù)查核結(jié)果進行匯總、比對，是否達到預(yù)期目標。經(jīng)過查核，全院醫(yī)務(wù)人員對危險化學(xué)品管理遵從率達92%，達到預(yù)期效果。
第四階段 Action(措施)，包括兩個步驟。即【A】條款所示內(nèi)容：主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進行整改的措施并得到落實。我們對查核結(jié)果進行分析，得出寧河縣醫(yī)院危險化學(xué)品管理體系切實、有效，為此，我院公布《危險化學(xué)品管理制度》、《化學(xué)危險品采購、儲存、使用及處理流程》并依次執(zhí)行，同時制訂了年度危險化學(xué)品培訓(xùn)、考試方案；通過分析發(fā)現(xiàn)，全院職工對危險化學(xué)品的標識還存在問題，需要加強培訓(xùn)、督導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上我院制定了《提高危害物質(zhì)標識認知率》的質(zhì)量改善課題，持續(xù)改進。
總之，加強危險化學(xué)品的安全管理是我國目前安全工作的一項重要任務(wù)，也是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。 PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理的基本方法，不僅適用于整個醫(yī)院，也適應(yīng)于醫(yī)院內(nèi)的科室、班組以至個人。各級部門根據(jù)醫(yī)院的方針目標，都有自己的PDCA循環(huán)，層層循環(huán)。各級部門的小環(huán)都圍繞著醫(yī)院的總目標朝著同一方向轉(zhuǎn)動。通過循環(huán)把醫(yī)院上下的各項工作有機地聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進,保障醫(yī)院危險化學(xué)品的管理安全。
參考文獻：
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【關(guān)鍵詞】護理；原因分析；護理安全管理；干預(yù)措施
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0307-01
手術(shù)室的安全管理是指患者在手術(shù)室內(nèi)不給患者造成意外的傷害，根據(jù)不安全因素種類 ，采取的各種安全措施。包括有醫(yī)護人員的醫(yī)德教育、工作技術(shù)提高等，制訂嚴格的規(guī)章制度，遵循護理制度和操作規(guī)程，準確無誤地執(zhí)行醫(yī)囑及實施護理。及時發(fā)現(xiàn)不安全因素，并處理之。確保病人在治療和康復(fù)中都獲得身心安全。在醫(yī)療市場競爭激烈的今天，護理工作的質(zhì)量和服務(wù)水平已成為病人選擇就醫(yī)最直接、最重要的指標之一。我科根據(jù)原因分析對臨床護理缺陷進行回顧性分析，并從失誤中找出弱點加以糾正，以避免類似事件的發(fā)生。現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 收集我院2008年1月～2010年1月發(fā)生的38例手術(shù)室護理缺陷，在每例缺陷發(fā)生后，要求護理人員在24小時內(nèi)用文字描述整個缺陷事件的詳細過程，護理部組織人員進行相關(guān)調(diào)查并找出缺陷護理產(chǎn)生的主客觀原因。
1.2 方法 采用原因分析，分析前的情況簡述，相關(guān)資料包括人員、記錄、設(shè)備、地點，包括現(xiàn)場人員、觀察資料、物證及書面文件證明。敘述事情的發(fā)生進展經(jīng)過找出原因，描述事件發(fā)生的時間順序；判斷造成事件的護理程序、執(zhí)行過程是否與設(shè)計相一致，評估設(shè)計的操作程序，列舉事件的人為或非人為原因，針對原因做出及時的介入措施。確認原因，列出與事件相關(guān)的組織、人力、環(huán)境設(shè)備管理、資訊管理、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通等，并從中篩選出根本原因，確認原因之間的聯(lián)系。制定和執(zhí)行改進計劃。
2結(jié)果
對存在原因的護理缺陷進行分析，其中教育培訓(xùn)因素12例，溝通因素11例，工作任務(wù)因素6例，組織管理因素5例，環(huán)境設(shè)備因素4例。
3討論
根據(jù)原因進行回顧性失誤分析，逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表面現(xiàn)象。包括確定和分析問題的原因，找出解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。在組織管理方面，原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結(jié)，并找出根本的解決方案，找到根本原因后，進行評估改變原因的最佳方法，從根本上解決問題。對已找出的每一個原因都要進行評估，給出改正的辦法，將有助于整體改善和提高。采取正確的行動，這樣才有利于醫(yī)療護理安全從源頭抓起。
3.1 教育培訓(xùn)因素是最常見的原因
新進護士接受培訓(xùn)的過程實質(zhì)上是一個互動的體驗、體會和提升的過程。目前醫(yī)療單位主要存在的問題有安全意識觀念的缺乏，缺少正確的工作流程和工作方法，缺少相應(yīng)的培訓(xùn)，如毒麻的使用管理、新藥配伍禁忌、相應(yīng)專科理論、基礎(chǔ)護理、操作技能、專科應(yīng)急處理能力及預(yù)防病人墜床跌倒、手術(shù)病人安全核查、手術(shù)病人風(fēng)險評估等有關(guān)知識的宣教。這些護理缺陷的發(fā)生與缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)有關(guān)。
3.2溝通因素
主要發(fā)生在術(shù)前訪視病人、術(shù)后隨訪、接送病人交接、手術(shù)中各種設(shè)備儀器使用注意事項的告知、各項操作前告知、各種知情同意書的簽名解釋等方面，因與病人溝通不足，專業(yè)術(shù)語過多，導(dǎo)致手術(shù)病人不理解，引發(fā)缺陷特別是老年人認為護士的態(tài)度、技術(shù)和時間是影響溝通的主要因素。護士認為老年手術(shù)病人的溝通能力、文化程度及自身的溝通經(jīng)驗是影響溝通的主要因素。另外工作人員之間的溝通也存在問題，急診手術(shù)電話通知出錯，口頭醫(yī)囑執(zhí)行錯誤等，從而說明醫(yī)務(wù)人員專業(yè)術(shù)語以及技術(shù)覆蓋性差，醫(yī)療知識涵蓋范圍小。
3.3 工作任務(wù)因素
包括工作負荷、人員數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)等因素，因手術(shù)病人多，護理人員少，在工作量大時，人為的或非人為的因素在手術(shù)過程中發(fā)生錯誤率高。夜間值班人員少，手術(shù)病人病情緊急，搶救幾率高，加之夜間工作疲勞，也易發(fā)生差錯。
3.4 組織管理因素
包括手術(shù)室各種規(guī)章制度、工作流程、組織結(jié)構(gòu)等，分析發(fā)現(xiàn)，工作流程有問題，如擇期手術(shù)病人的術(shù)前訪視不及時到位、術(shù)后隨訪工作做得不認真仔細、手術(shù)病人交接程序、標本送檢制度等。
3.5 環(huán)境設(shè)備因素
包括設(shè)備、布局等，環(huán)境因素有多種類型，應(yīng)根據(jù)組織的特點加以識別。確定環(huán)境因素在建立環(huán)境管理體系中是一個極為重要的環(huán)節(jié)。由于組織的活動有許多對環(huán)境產(chǎn)生有益影響或有害影響的因素，將這些因素進行分析，確定產(chǎn)生的影響，識別后評估重大環(huán)境因素，提出控制的辦法并付諸實施，一個組織欲建立環(huán)境管理體系必須以識別重大環(huán)境因素，消除對環(huán)境有害因素為目的，由此而確定組織的環(huán)境方針、目標和指標，采用相應(yīng)的管理手段。應(yīng)當認識到對象的重要環(huán)節(jié)。如果一個組織的環(huán)境因素尚未搞清，建立環(huán)境管理體系則沒有明確管理目標，在醫(yī)療單位因無床欄、衛(wèi)生設(shè)施欠妥、微量泵故障、麻醉機故障等原因引發(fā)缺陷。
4 干預(yù)措施
4.1 加強全方位教育培訓(xùn)
.重視專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，提高科室全體員工素質(zhì)。由于手術(shù)技術(shù)不斷向更細微、更復(fù)雜方向發(fā)展，各種新器械層出不窮，以及無菌技術(shù)要求越來越高等原因，促使護理人員專科技術(shù)向更專業(yè)化或一專多能方向發(fā)展，護士配合手術(shù)的方式已從過去的隨意性全面參與型向?qū)？菩远ㄈ藚⑴c型轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)外科技術(shù)不斷發(fā)展的需要。護士精通護理基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，熟練掌握各儀器設(shè)備的使用和保養(yǎng)，才能有效地保證護理安全，預(yù)防差錯事故。全面抓好護理業(yè)務(wù)質(zhì)量，科室專人負責(zé)教學(xué)管理，制定各級護士培訓(xùn)計劃，新難復(fù)雜手術(shù)參加術(shù)前討論，鼓勵護士參與各種學(xué)歷教育。加強物業(yè)公司員工培訓(xùn)，要求公司先進行工人培訓(xùn)，進入手術(shù)室后指派專人帶班工作至能獨立值班為止，護士長定期召開護士會，強調(diào)服務(wù)態(tài)度，接送病人安全管理程序，接電話禮儀等培訓(xùn)，全面提高科室全體員工整體素質(zhì)。
4.2 注重護患溝通及工作人員間的交流
加強醫(yī)護溝通與合作，營造安全護理文化。手術(shù)室是醫(yī)院中進行多科協(xié)作、集中治療的一個特殊科室。由于參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員來自于各個科室，且人數(shù)眾多，各科室各類人員之間的協(xié)作就顯得至關(guān)重要，不但影響工作效率，而且影響工作人員情緒和團隊士氣，最終會影響到我們共同的服務(wù)對象―手術(shù)病人。安全行為是一個機構(gòu)的社會信仰及對安全的態(tài)度所影響的。而這些信仰和態(tài)度可約束從業(yè)者的思想和行為，減少差錯事故的發(fā)生。我們將安全文化視為一種管理思路應(yīng)用于護理管理工作，即在日常工作中著力培養(yǎng)和影響對安全護理的信念和態(tài)度，以促使安全護理行為的養(yǎng)成。樹立“質(zhì)量就是生命”的觀念，強調(diào)安全護理既是護理質(zhì)量的要求，也是護理道德的基本要求。加強相互間的信息溝通，鼓勵醫(yī)護之間、護士之間的團隊協(xié)作，調(diào)控負責(zé)情緒，喚起有意注意。
4.3 營造良好的護理工作氛圍
合理安排人力資源，減輕超負荷的工作壓力，調(diào)動各級人員的積極性，加強責(zé)任心，提高工作效率。實行彈性排班制，建立合理的排班制度，根據(jù)手術(shù)情況要求，安排人員，進行合理搭配、調(diào)整，休息人員隨叫隨到，減少護士過度超時工作負荷。
4.4 完善手術(shù)室護理工作流程、管理制度
護理管理人員應(yīng)著重加強護理工作各環(huán)節(jié)的管理，熟悉各類制度和流程、標準化關(guān)鍵程序。特別是直接引發(fā)醫(yī)療事故發(fā)生的一線環(huán)節(jié)。如：
4.4.1 術(shù)前1日訪視病人時，詳細察看病人的資料，確定手術(shù)部位，術(shù)日晨巡回護士再次詳細核對手腕帶及（三方：患者、病歷、通知單）姓名、床號、住院號、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、及所帶物品（X線片、CT片）。手術(shù)醫(yī)生上臺前再次查對，和巡回護士一同確認手術(shù)部位，尤其是對稱性的器官（左或右側(cè)）。在醒目的地方貼上警示語，提醒醫(yī)生和護士要認真查對手術(shù)部位。
4.4.2 嚴格執(zhí)行手術(shù)室安全管理制度：對手術(shù)室的重點制度如查對制度、物品清點制度、交接制度、消毒隔離制度、標本管理制度及各級人員職責(zé)等，要求認真學(xué)習(xí)執(zhí)行，做到一絲不茍，杜絕違規(guī)操作。外來器械的管理，手術(shù)室護士要認真清點檢查，確保完整性和正常使用。發(fā)揮科室質(zhì)控小組的監(jiān)督檢查作用，堅持定期和不定期檢查，全面與重點檢查相結(jié)合，加強對一些易出差錯的環(huán)節(jié)、易出差錯的人檢查，在檢查中做到獎賞分明，使護士的行為有規(guī)范、工作有標準、評價有依據(jù)，使護理安全得到保證。
4.4.3 制定防壓瘡措施：術(shù)前訪視評估手術(shù)病人，根據(jù)《壓瘡危險因素評估表》評估病人發(fā)生壓瘡的幾率，尤其是對手術(shù)時間長，病人自身條件差的手術(shù)病人應(yīng)采取有效的防壓瘡措施，如采用海綿墊或手術(shù)墊。同時，加強術(shù)中的巡視、觀察，在不影響手術(shù)的情況下，適當調(diào)整受壓部位。定期組織新上崗護士學(xué)習(xí)掌握手術(shù)的擺放方法，注意事項，手術(shù)的擺放目標是：讓患者感覺舒適。
4.4.4 標本管理存放送檢的各個環(huán)節(jié)嚴格把關(guān)：器械護士妥善保管手術(shù)取下的標本，術(shù)畢督促主管醫(yī)生填寫申請單并與標本核對，尤其是小標本確認是否保存，不能隨便丟棄，巡回護士將標本放于標本袋中，及時用10%甲醛固定并登記。送檢標本時，三方查對（病理單、標本、標本登記本），專人送檢標本，送檢人員送至病理科與工作人員核對無誤后簽字。術(shù)中冰凍切片標本，巡回護士在標本袋上貼上標簽，注明科室、姓名、住院號、標本名稱及采集部位，防止出錯。
4.4.5 預(yù)防低體溫的發(fā)生應(yīng)采用保溫措施〔2〕：術(shù)中注意監(jiān)測體溫，維持體溫在36℃以上，維持室溫在22～24℃。術(shù)前皮膚消毒，控制室內(nèi)溫度；術(shù)中采用保暖措施（如暖水袋、保溫毯或壓力氣體加溫蓋被等）；術(shù)中體腔沖洗時，應(yīng)注意將沖洗液加溫至37℃左右；術(shù)中可采用加溫設(shè)備對輸入體內(nèi)的液體加溫至37℃，預(yù)防低體溫發(fā)生。
4.4.6 強化手術(shù)室護士法律知識的學(xué)習(xí)，依法行事，在維護患者權(quán)力的同時，學(xué)會用法律約束自己，保護自己，把法律作為工作責(zé)任，確保護理安全。護士正確認真、客觀真實地填寫術(shù)中護理記錄單，詳細填寫與患者有關(guān)的信息資料，包括入室前的一般資料、手術(shù)區(qū)備皮、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、術(shù)中輸血輸液、手術(shù)者、麻醉者及麻醉方式，使用止血帶的壓力及時間等應(yīng)與麻醉記錄單相吻合一致，以免發(fā)生不必要的糾紛。
4.4.7 積極選派人員外出進修學(xué)習(xí)外；還要對新開展的手術(shù)，組織學(xué)習(xí)并參加外科術(shù)前討論，了解手術(shù)配合要求，適應(yīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展；加強對新儀器、新設(shè)備的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不斷提高專科理論技能及應(yīng)急能力。重新修訂護理規(guī)章制度，加強安全管理。對照醫(yī)療事故處理條例，分析手術(shù)室現(xiàn)有和潛在不安全的護理問題，重新完善護理規(guī)章制度和工作程序。加強護士素質(zhì)教育，重視專科理論和技術(shù)操作培訓(xùn)。
4.4.8 成立科室質(zhì)控小組，進行持續(xù)質(zhì)量改進。科室成立質(zhì)量控制小組，每月分析護理過程和環(huán)節(jié)，評價、監(jiān)測護理安全管理的可行性和有效性。尋找護理安全隱患，尋找改進的機會與環(huán)節(jié)，制定預(yù)防措施與糾正措施，發(fā)現(xiàn)安全隱患時，及時查找原因，尋求對策，然后形成制度。進行持續(xù)質(zhì)量改進。
手術(shù)室護理安全是護理管理的重中之重，針對安全隱患健全手術(shù)室規(guī)章制度，明確各級護理人員職責(zé)，加強安全質(zhì)量教育，增強護士法律觀念是保證手術(shù)室護理安全的前提。因此，在每一個護理工作中重視細節(jié)管理，嚴抓護理質(zhì)量，將不安全隱患消滅在萌芽中，盡量減少或避免手術(shù)室護理不安全因素的發(fā)生，從而為患者提供安全、放心、滿意、高效的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。
