時間：2023-06-05 09:54:56
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病理分析報告，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞：病案教學(xué)法 醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué) 應(yīng)用 策略
中圖分類號：G64 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）05（a）-0151-01
19世紀70年代，美國哈佛大學(xué)法學(xué)院院長蘭德爾首次提出病案教學(xué)法的概念，這是一種能夠提高學(xué)習(xí)者實際操作能力的教學(xué)方法。我們都知道在現(xiàn)代形勢背景下，世界各國的醫(yī)學(xué)教育課程改革的目標之一就是使學(xué)生能夠盡早接觸臨床。事實證明，病案教學(xué)法可以有效促進醫(yī)學(xué)課程改革，在培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)院實踐能力方面起著不容小覷的作用。醫(yī)學(xué)影像教學(xué)是醫(yī)學(xué)生必須接觸的基本課程之一，如果將病案教學(xué)法應(yīng)用到醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中，可以起到意想不到的教學(xué)效果。本文主要研究病案教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，具有一定的現(xiàn)實意義和指導(dǎo)意義。
1 病案教學(xué)法概述
所謂病案教學(xué)法，是以“病案”為載體，注重學(xué)導(dǎo)式教學(xué)，以凸顯學(xué)生的主體地位為核心，讓學(xué)生學(xué)會自主學(xué)習(xí)和自主創(chuàng)新的教學(xué)法。毋庸置疑，病案教學(xué)法是使理論教學(xué)逼近臨床的一種手段。其目的是：
（1）鞏固知識。在病案教學(xué)中，學(xué)生從生動的病案中首先形成某一疾病的單體概念，即對某一疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則的認識。由單體概念開始，逐步上升為復(fù)合概念，也就是逐步形成橫向聯(lián)系，對同類癥狀的不同疾病做出鑒別診斷。最后，在單體概念和復(fù)合概念的基礎(chǔ)上形成動態(tài)概念，即能從疾病縱向聯(lián)系判斷其由來及發(fā)展趨勢。這樣，逐步掌握了疾病的規(guī)律，從而達到鞏固知識的目的。
（2）發(fā)展智力。病案教學(xué)可以培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的思維能力，包括分析、綜合、比較、判斷、歸納等方面的認識能力，使學(xué)生學(xué)會分析和處理問題。
（3）提高學(xué)習(xí)效率。病案教學(xué)生動有趣，加之其實用性和直觀性，既能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)習(xí)潛能，又能加深印象，有助于學(xué)生記憶。因此，可以提高學(xué)習(xí)效率。
病案教學(xué)法畢竟是為教學(xué)而服務(wù)，所以在選擇病案時要注意以下幾點：
（1）嚴密的科學(xué)性。病案書寫規(guī)范，記錄完善、準確。這對開始學(xué)習(xí)病案分析的醫(yī)學(xué)生有重要的影響。
（2）鮮明的示教性。作為教學(xué)示范病案，首要的是應(yīng)具有一定的典型性，能幫助學(xué)生順利地理解和掌握知識。
（3）短小精悍的形式。教學(xué)病案的選擇應(yīng)由簡到繁，逐步過渡。對于初學(xué)者應(yīng)提供短小精悍的病案以利抓住重點而不至于束手無策。
（4）緊扣教材方向，圍繞教學(xué)內(nèi)容，以便為教學(xué)理論服務(wù)。
（5）邏輯性強。教學(xué)病案的分析是遵循疾病發(fā)展的規(guī)律進行邏輯推進的過程。所以，作為教學(xué)病案應(yīng)有很強的邏輯性。
（6）結(jié)論簡潔易記或暫不作結(jié)論而作為問題向?qū)W生提出，通過獨立思考或討論得出結(jié)論。
2 病案教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用
2.1 建立病案數(shù)據(jù)庫
病案數(shù)據(jù)庫的建立直接決定病案教學(xué)法能否在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中順利實施。要建立病案數(shù)據(jù)庫，必須緊密結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)大綱、教學(xué)目標和教學(xué)內(nèi)容。隨著現(xiàn)代計算機技術(shù)的不斷發(fā)展，我們很容易通過互聯(lián)網(wǎng)獲得大量的病例資料，這為病案教學(xué)法的實施打下了堅實的基礎(chǔ)。具體而言，系統(tǒng)的病例資料應(yīng)該包括：醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料、臨床資料和實驗室檢查資料，如果有病理學(xué)資料加以對比就再好不過。建立病案數(shù)據(jù)庫，還應(yīng)該根據(jù)檢查方法進行分類，諸如超聲、MRI、CT等，都應(yīng)該加以明確的分類。此外，還可以根據(jù)發(fā)病率分類，如少見病、常見病和多發(fā)病等。這些分類工作必不可少，可以方便教師在實施病案教學(xué)法時緊扣教學(xué)大綱進行教學(xué)，還可以幫助教師從龐大的病例數(shù)據(jù)庫中快速挑選出那些能夠有效達到教學(xué)目標的影像資料實施教學(xué)。
2.2 病案教學(xué)法的準備、組織和實施過程
當教師講完某一系統(tǒng)理論知識之后，而且學(xué)生已經(jīng)具備了一定的讀片能力，教師可以選擇用病案教學(xué)法繼續(xù)教學(xué)過程。由于病案教學(xué)法是以鞏固學(xué)生的知識為主要目標，以培養(yǎng)學(xué)生的思維能力為宗旨，所以教師和學(xué)生應(yīng)該一起努力，提前準備，這是病案教學(xué)法能否順利實施的關(guān)鍵之處。對于教師而言，在上課前應(yīng)該仔細研讀教學(xué)病例，對其進行合理的教學(xué)設(shè)計，在準備方面，要熟知病例的病史、臨床資料、平片和CT資料等。在教學(xué)過程中，教師要積極與學(xué)生進行互動，向?qū)W生傳達自己的想法和思路，引導(dǎo)學(xué)生就某些問題進行思考和討論，如病案的診斷方向、基本病變和臨床表現(xiàn)等，特別是一種疾病與其他疾病進行比較時，更要鼓勵學(xué)生牢固掌握一種疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，通過與相似疾病的比較，獲得更多的醫(yī)學(xué)知識，提高醫(yī)學(xué)能力。總之，病案教學(xué)法的實施過程應(yīng)該遵循先單病、后鑒別；先典型、后疑難；先觀察、后分析；先單一方法，后多種方法綜合的原則，這樣才能逐步提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)能力。
2.3 病案分析報告的撰寫
引導(dǎo)學(xué)生完成病案分析之后，教師要組織學(xué)生撰寫病例分析報告，這是實施病案教學(xué)法的最后一個環(huán)節(jié)，同樣起著非常重要的作用。學(xué)生撰寫病案分析報告過程中，教師可以檢驗出學(xué)生掌握知識的程度，同時以此為依據(jù)調(diào)整教學(xué)方向。與普通診斷報告不一樣，病案分析報告的主要方向是分析所描述的問題，對類似性病變進行鑒別。因此，學(xué)生應(yīng)該在病案分析報告中將自己的分析結(jié)果清晰地表達出來，具體表達所觀察到的影像形態(tài)，這主要是為最后的結(jié)論提供可靠的依據(jù)。撰寫病案分析報告的要求是報告內(nèi)容必須精煉，病例分析要有足夠的依據(jù)，在分析問題時盡量做到公正客觀，以此增強分析報告的說服力。學(xué)生交上分析報告后，教師要盡量做到全披全閱，并及時反饋給學(xué)生，注重正面評價，積極表揚。教師可在課堂教學(xué)中集中解答學(xué)生普遍遇到的難題，將病例中涉及的知識點進行理論聯(lián)系實際的分析，這樣才能循序漸進地提高學(xué)生的操作能力，為他們?nèi)蘸蟮陌l(fā)展打下基礎(chǔ)。
總之，在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中應(yīng)用病案教學(xué)法，要做到準備充分，言之有據(jù)，更要結(jié)合學(xué)生的實際水平，由淺入深地傳授知識，這樣才能在有限的課時內(nèi)最大限度地提高學(xué)生的水平。
參考文獻
[1] 何和清.案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像專業(yè)教學(xué)中的探索與實踐[J].科技教育創(chuàng)新，2007（22）：292-293.
[2] 秦永德.案例教學(xué)法在核醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2007（5）：888-889.
我們首先了解以下尿常規(guī)的正常結(jié)果
尿液常規(guī)分析化驗單上一些項目后面出現(xiàn)“＋”或“＋＋＋”……或數(shù)字，表明程度不同，這在醫(yī)學(xué)上叫陽性結(jié)果；相反，“－”就稱陰性結(jié)果。在閱讀報告時，要客觀地分析報告，因為有許多干擾因素影響到檢測結(jié)果的準確性，如飲食因素、尿液中的一些干擾物等。當尿常規(guī)檢查出現(xiàn)異常時，請不要太緊張和太憂慮。同樣，當出現(xiàn)和臨床表現(xiàn)不一致的檢驗結(jié)果時，也不要盲目樂觀。
下面我們看看尿常規(guī)出現(xiàn)不正常時會反映人體哪些疾病？
尿量：
[正常參考值]
成人：1.0-1.5L/24h，或1mL/(h?kg體重)；小兒：按kg體重算比成人多3~4倍。
[異常分析]
1．尿量減少
(1)生理性飲水少、出汗多等。
(2)病理性常見于腎炎、尿毒癥腎功能衰竭、休克、脫水、嚴重燒傷、心功能不全等。
2．尿量增多
(1)生理性出汗少、飲水過多、飲濃茶、酒精類、精神緊張。
(2)病理性尿崩癥、糖尿病、慢性腎炎等。
顏色：
[正常參考值]
透明，琥珀黃色。
[異常分析]
灰白色云霧狀混濁，常見于泌尿系統(tǒng)感染引起的膿尿；
紅色云霧狀混濁常為結(jié)石、腫瘤、結(jié)核等引起的血尿；
醬油色多為急性血管內(nèi)溶血所引起的血紅蛋白尿；
深黃色為膽紅素尿，見于阻塞性或肝細胞性黃疽；
乳白色為乳糜尿，有時有小血塊并存，常見于血絲蟲病；
混濁多為無機鹽結(jié)晶尿。
比重：
[正常參考值]
正常人一天中尿比重為1.15~1.025之間，比重最大的波動幅度可達1.003~1.030之間；新生兒在1.002~1.004之間。
[異常分析]
尿比重減低： 常見于慢性腎盂腎炎、尿崩癥、慢性腎小球腎炎、急性腎功能衰竭的多尿期等。
尿比重增高： 多見于糖尿病、高熱、脫水、急性腎小球腎炎等。
酸堿度：
[正常參考值]
尿pH值(酸堿度)在5.5~7.4之間，一般情況下在6.5左右。
[異常分析]
尿pH值小于正常值：常見于酸中毒、糖尿病、痛風(fēng)、服酸性藥物；尿pH值大于正常值：多見于堿中毒、膀胱炎或服用重碳酸鈉等堿性藥物等。
尿蛋白：
一般正常尿液中僅含微量蛋白質(zhì)，尿液中蛋白質(zhì)含量超過150mg/24h的，稱為蛋白尿。
[正常參考值]
定性：陰性。
定量：10-150mg/24h尿。
[異常分析]
1．生理性增多
生理性增多指在無病理改變的基礎(chǔ)上，在某種生理狀態(tài)下出現(xiàn)暫時蛋白尿增多。常見于劇烈運動后(運動性蛋白尿)、變化(性蛋白尿)、身體突然受冷暖刺激，或人的情緒激動等。因在這些情況下，腎小球內(nèi)皮細胞收縮或充血，使腎小球通透性增高。這類生理性蛋白定量測定不能過高。
2．病理性增多
病理性蛋白尿，臨床常見病有：急性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎、慢性腎炎、高血壓腎病、苯中毒等。
尿糖：
正常人尿中含糖量甚少，尿糖增加超過正常值則屬病態(tài)反應(yīng)。
[正常參考值]
定性：陰性。
定量：0.56-5.0mmol/L，100-900mg/(dL?24h尿)。
[異常分析]
尿糖增多常見于糖尿病、腎病綜合征、胰腺炎、肢端肥大癥等疾病。
膽紅素：
[正常參考值]
定性：陰性。
[異常分析]
尿膽紅素陽性，常見于肝細胞性黃疸或阻塞性黃疸。
尿膽原：
[正常參考值]
定性：弱陽性，尿1:20稀釋為陰性。
定量：1~4mg/24h。
[異常分析]
尿膽原增多：常見于病毒性肝炎、溶血性黃疸、心力衰竭、腸梗阻、內(nèi)出血、便秘等病癥；尿膽原減少：多見于長期應(yīng)用抗生素、阻塞性黃疸等。
尿酮體：
[正常參考值]
尿酮體定性：陰性。
尿酮體定量：丙酮3mg/24h。
[異常分析]
尿酮體陽性，常見于糖尿病酮癥酸中毒、劇烈運動后、妊娠劇烈嘔吐、饑餓、消化吸收障礙、脫水等。
隱血試驗：
[正常參考值]
定性：陰性。
[異常分析]
隱血試驗陽性：見于蠶豆病、瘧疾、傷寒、大面積燒傷并發(fā)血紅蛋白尿；砷、苯、鉛中毒及毒蛇咬傷所引起的血紅蛋白尿。
尿顯微鏡檢查：
1、 管型：
[正常參考值]
一般尿中為0，少量透明管型可見于劇烈運動后。
[異常分析]
顆粒管型增多：可見于急、慢性腎小球腎炎；
透明管型增多：常見于腎實質(zhì)損害；
紅細胞管型增多：多見于腎臟出血、急性腎小球腎炎；
脂肪管增多：多見于慢性腎炎、腎病綜合征。
2、白細胞：
[正常參考值]
[異常分析]
白細胞增多，常見于泌尿系統(tǒng)感染，如急性腎盂腎炎等；
非細菌性炎癥，如急性腎小球腎炎有時也可出現(xiàn)白細胞增多。
3、紅細胞：
[正常參考值]
自1999年4月～2001年5月，我院新式剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)手術(shù)和病理確診，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥6例，現(xiàn)分析報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 6例患者皆有孕足月剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時間在術(shù)后6個月～29個月，年齡23～33歲。
1.2 臨床表現(xiàn) 6例均在腹壁切口瘢痕深處發(fā)現(xiàn)腫塊，月經(jīng)期可增大，伴局部脹痛或刺痛，經(jīng)期后疼痛逐漸減輕，腫塊縮小。腫塊觸痛、質(zhì)韌、實性、不活動，與周圍組織邊界不清，腫物為單個，大小2～3cm，5例位于切口的左角，1例位于切口的中央。
1.3 手術(shù)與結(jié)果 6例患者皆在局麻下行病灶徹底切除術(shù)，切口左角的腫塊皆侵及腹內(nèi)斜肌腱膜層，切口中央的腫塊侵及腹直肌前筋膜層，一例侵及腹膜。術(shù)后病理:鏡檢為子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)、吞噬細胞，含鐵血黃素，及周圍增生的纖維結(jié)締組織，為子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后未用藥物治療。隨訪1年無復(fù)發(fā)。
2 討論
2.1 發(fā)病率 剖宮產(chǎn)術(shù)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率0.12% ［1］ ，我院自1999年4月～2001年5月共做新式剖宮產(chǎn)術(shù)654例，發(fā)病率為0.92%。
2.2 發(fā)病機制 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制包括種植學(xué)說、淋巴及靜脈播散學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、免疫學(xué)說。一般認為系由于高孕酮水平不利于子宮內(nèi)膜存活，而高雌激素水平可促進子宮內(nèi)膜種植之故，足月妊娠時孕酮水平高，產(chǎn)后雌激素水平低 落，故內(nèi)膜存活種植能力均低 ［2］ 。本文報告的6例患者，手術(shù)時間均在我院開展新式剖宮產(chǎn)的初期，可能與手術(shù)操作的不當有關(guān):胎盤娩出后，術(shù)者的一手放入宮腔，另一只手握住宮底將子宮置于腹腔外，用大紗布擦拭宮腔，未洗手，縫合子宮、筋膜。這些操作易使脫落的子宮內(nèi)膜種植在切口上。5例子宮內(nèi)膜異位出現(xiàn)在切口的左角，術(shù)者在此處縫線打結(jié)，可能因手套上黏附的內(nèi)膜種植于此。顯示出孕足月的子宮內(nèi)膜有很強的種植能力。
2.3 治療 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥一旦發(fā)現(xiàn)，盡早進行局部病灶切除手術(shù)，切口要足夠深，切除病灶的同時一定要切除病灶周圍的纖維結(jié)締組織和部分正常組織。保證無殘留異位灶，以防復(fù)發(fā)。本組資料顯示，只要病灶切除干凈，不用藥物輔助治療，就能達到治愈的效果。
2.4 預(yù)防 嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。由于各種宮腔操作均可將子宮內(nèi)膜帶出，應(yīng)盡量避免:（1）剖宮產(chǎn)術(shù)時切開子宮前用紗布保護好切口的周圍;（2）不將子宮置于腹腔外縫合，減少手進入宮腔的機會;（3）胎盤娩出后要徹底洗手或更換手套，這是預(yù)防子宮內(nèi)膜種植的重要一步;（4）縫完子宮壁，用生理鹽水沖洗腹腔、切口，縫完筋膜后再次沖洗切口。
參考文獻
1 鐘剛，何副仙.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥9例分析.中國實 用婦科與產(chǎn)科雜志，1996，12（3）:188.
2 鄭懷美.婦產(chǎn)科手術(shù)失誤及處理.昆明:云南科技出版社，1998，11.
1 對象與方法
1.1 對象
從我院兒科 1990 年至 2008 年間的住院患兒尸檢病例中, 選擇前三位臨床診斷和(或)前三位病理診斷包括肺炎的 65 例病例進行分析。 尸檢均于患兒死亡后 72 h 之內(nèi)進行。 男 50 例, 女 15 例;年齡 1 個月至 13 歲; 住院時間 2 h ~ 34 d。 各組病例的年齡和住院時間分布見表 1。
1.2 方法
根據(jù)尸體解剖報告及國際疾病分類(ICD) 標準, 65 例病例按臨床診斷與病理診斷中的符合情況分為 3 組, A 組: 臨床與病理均診斷為肺炎者,共 25 例; B 組: 臨床未診斷為肺炎而病理診斷為肺炎者, 共 27 例; C 組: 臨床診斷為肺炎而病理否定肺炎者, 共 13 例。 分別對三組病例的臨床表現(xiàn)、 影像學(xué)檢查、 病理資料進行分析。
2 結(jié)果
2.1 臨床表現(xiàn)
病理診斷為肺炎的 52 例病例(A + B 組) 中,臨床癥狀以發(fā)熱、 氣促、 意識障礙最為常見, 體征則以呼吸音粗、 肺部啰音、 肝大最為常見; 病理否定為肺炎的 13 例病例(C 組)中臨床癥狀以發(fā)熱、 咳嗽、 抽搐最為常見, 體征則以呼吸音粗、肺部啰音、 咽充血最為常見。 見表 2。
2.2 主要基礎(chǔ)疾病及合并疾病
A 組病例中, 以肺炎為主要病癥, 以其導(dǎo)致的呼吸衰竭或感染性休克為主要致死病因者 5 例;以肺炎為主要病癥, 合并其他疾病共同致死者 18例, 見表 3; 以肺炎為次要病癥, 以其他疾病為主要致死原因者 2 例, 其中急性化膿性腦脊髓膜炎 1例, 狂犬病 1 例。B 組病例中 , 以肺炎為主要病癥 , 以其導(dǎo)致的呼吸衰竭或感染性休克為主要致死病因者 2 例;以肺炎為主要病癥, 合并其他疾病共同致死者 23例, 見表 3; 以肺炎為次要病癥, 以其他疾病為主要致死原因者 2 例, 其中體質(zhì)量下降及低體溫1 例, 肺結(jié)核并全身播散性粟粒性結(jié)核 1 例。
2.3 肺部影像學(xué)資料
本組病例中有肺部影像學(xué)資料者共 37 例。 其中 A 組有肺部影像學(xué)資料者 17 例, 13 例示雙肺感染, 3 例右肺感染, 1 例左肺感染。 B 組有肺部影像學(xué)資料者 11 例, 5 例無明顯異常, 3 例示雙肺感染, 1 例右肺感染, 1 例左肺感染, 1 例雙肺紋理略粗。 C 組有肺部影像學(xué)資料者 9 例, 5 例示雙肺感染, 2 例右肺感染, 1 例左肺感染, 1 例肺紋理稍增多。
2.4 肺炎病理表現(xiàn)
以支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎最為常見(表 4)。支氣管肺炎者多表現(xiàn)為氣管及支氣管腔內(nèi)、 肺泡腔內(nèi)大量以中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤及大量炎癥滲出物; 間質(zhì)性肺炎者多表現(xiàn)支氣管、 細小支氣管壁周圍及肺泡壁充血水腫, 可見大量以淋巴細胞和單核細胞為主的炎癥細胞浸潤, 肺泡間隔明顯增寬。除炎癥細胞浸潤表現(xiàn)外, A+B 組尚見以下病理改變: 肺充血水腫(36/52)、 肺出血(21/52)、肺氣腫(15/52)。 而 C 組肺部炎癥細胞浸潤不明顯, 病理改變常見肺充血水腫(8/9)、 肺出血(8/9)、 肺淤血 (5 / 9)、 肺透明膜形成 (3 / 9) 和干酪樣壞死(3/9)。
2.5 臨床診斷與尸檢病理診斷對照分析
臨床與尸檢病理均診斷為肺炎者共 25 例; 臨床未診斷為肺炎而尸檢病理診斷為肺炎者共 27例, 其臨床診斷分布如下: 膿毒癥 6 例, 顱內(nèi)感染 6 例, 急性喉炎 1 例, 中毒性菌痢 1 例, 遺傳代謝性疾病 1 例, 脫髓鞘腦病 1 例, 余 11 例主要診斷與病理相符, 但肺炎漏診; 臨床診斷為肺炎而尸檢病理未診斷為肺炎者共 13 例, 其尸檢病理診斷分別為: 膿毒癥 3 例, 肺結(jié)核 3 例, 顱內(nèi)感染 2 例, 先天性心臟病 2 例, 支氣管炎 1 例, 化膿性心肌炎 1 例, 惡性網(wǎng)狀細胞增生癥 1 例。
3 討論
本組資料顯示, 肺炎的診斷正確率較低, 僅38.5% ( 25 / 65) , 介于國內(nèi)外相關(guān)的文獻報道之間[3-6], 尤其與膿毒癥 、 顱內(nèi)感染 、 肺結(jié)核鑒別困難。 考慮與以下因素有關(guān): ① 小兒肺炎的臨床表現(xiàn)不典型, 尤以年齡小者明顯; ② 多數(shù)病例病情復(fù)雜, 同時合并多種疾病; ③ 很大一部分患兒入院時病情危重, 病情進展快, 來不及作出正確診治; ④ 未及時完善肺部影像學(xué)等相關(guān)檢查。小兒肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型。 本組資料顯示, 尸檢病理診斷為肺炎的 52 份病例中, 臨床癥狀以發(fā)熱、 氣促、 意識障礙最為常見, 體征則以呼吸音粗、 肺部啰音、 肝大最為常見。 作為肺炎的典型表現(xiàn), 發(fā)熱見于 73.21%的患兒, 氣促見于57.7%的患兒, 肺部啰音見于 46.2%的患兒, 咳嗽見于 36.5%的患兒。 由于小兒生長發(fā)育的特殊性,肺炎常可出現(xiàn)肺外的病理生理改變, 以神經(jīng)系統(tǒng)為例, 肺炎患兒由于缺氧、 二氧化碳潴留、 病原體毒素作用均可致腦水腫, 從而出現(xiàn)意識障礙、抽搐等表現(xiàn)[7]。 而當患兒出現(xiàn)意識障礙、 抽搐、 心音低鈍等肺外表現(xiàn)時, 容易誤診為顱內(nèi)感染、 膿毒癥等疾病。
（一）精心組織教學(xué)，讓學(xué)生化被動為主動在課堂教學(xué)中。學(xué)生要學(xué)會從大體和鏡下所見來推測疾病診斷，并用疾病的病變特點來解釋可能出現(xiàn)的癥狀和體征。這有助于學(xué)生理解并記憶不同疾病的病理改變，并通過不同的病理改變科學(xué)的推斷病理學(xué)診斷。也便于學(xué)生在把握病變部位和及大體標本描述的基礎(chǔ)上，能更好的運用理論課所學(xué)的知識解釋臨床與病理聯(lián)系，能深刻領(lǐng)會到大體標本和組織切片相聯(lián)系，局部和整體相聯(lián)系，從而提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。
（二）在單純的病理理論教學(xué)過程中，整個教學(xué)過程才會變得多姿多彩。護理專業(yè)的學(xué)生對于臨床相關(guān)知識比較感興趣，所以將疾病的病理特征與臨床表現(xiàn)緊密聯(lián)系是提高他們學(xué)習(xí)病理興趣的關(guān)鍵。針對高職專科學(xué)生的學(xué)習(xí)程度及特點，教師可以靈活地將護理專業(yè)課的知識滲透到相對枯燥的基礎(chǔ)課教學(xué)當中。如在講述梗死的原因時，提出某些護理工作人員在臨床工作中因工作失誤而將靜脈注射所用的束臂帶遺留在患者手臂上，導(dǎo)致患者肢體末端因血管受壓閉塞引起缺血而壞死；如講述大葉性肺炎的病理臨床聯(lián)系時，以四期的特點作為出發(fā)點，提出為何在現(xiàn)今臨床上有完整四期病變的患者比較少見？大葉性肺炎可以用哪些藥物治療？青霉素類藥物的過敏反應(yīng)及其治療過程中需要注意哪些？使病理學(xué)知識和護理專業(yè)知識有機結(jié)合，讓學(xué)生感受到所學(xué)的基礎(chǔ)課程與臨床工作聯(lián)系非常緊密，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的同時，培養(yǎng)了學(xué)生分析和解決臨床問題的能力。同時，高職專科學(xué)生的年齡多處于20歲左右，教師可以將學(xué)習(xí)競賽的形式貫穿整個課堂，實行組與組的比賽，班級之間的比賽，甚至可以讓學(xué)生跟老師比賽。學(xué)生在一次次的比賽中為著共同的目標而認真學(xué)習(xí)，努力合作，從而提高了學(xué)生學(xué)習(xí)病理的興趣。同時課程老師結(jié)合護士執(zhí)業(yè)資格考試，及講課重點，編寫學(xué)習(xí)指導(dǎo)材料，推薦給學(xué)生I4]。
（三）進行教學(xué)方法改革，進一步完善PBL、案例教學(xué)法等教學(xué)方法改革和考核改革。在每一系統(tǒng)示教課結(jié)束時，請同學(xué)們完成本系統(tǒng)典型病例的分析報告，并給予反饋指導(dǎo)及評價，充分提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。使學(xué)生正確地認識學(xué)習(xí)病理學(xué)的重要性，使護理專業(yè)的學(xué)生更好地學(xué)習(xí)病理學(xué)，為今后的臨床護理專業(yè)課學(xué)習(xí)及臨床工作奠定理論基礎(chǔ).
（四）注意學(xué)生的反饋病理學(xué)理論課涉及的知識面廣。知識點多，需要學(xué)生記憶掌握的內(nèi)容多，所以教師講課時隨時注意學(xué)生的情緒和反應(yīng)，在課后積極主動的與學(xué)生交流溝通，進行課后答疑、解惑和輔導(dǎo)，從學(xué)生中獲得反饋信息，耐心聽取學(xué)生對講課的意見和建議，及時調(diào)整講課方法，補充相關(guān)知識，使講課更有針對性，使學(xué)生有主動學(xué)習(xí)的興趣，起到事半功倍的效果，提高教學(xué)質(zhì)量。在每天的日常教學(xué)工作中遇到新的典型的病例，給學(xué)生詳細講解。但是，要“留有余地”，保留學(xué)生自己學(xué)習(xí)的空間。比如遇到增生性筋膜炎，帶著學(xué)生看細胞的多形性、增生活躍（可見很多核分裂像）以及“浸潤性”生長的組織圖像，這時學(xué)生多會考慮診斷“肉瘤”，要告訴學(xué)生這個診斷是錯誤，但并不告之原因。學(xué)生感到很疑惑并且很感興趣，課后積極地查資料，做出了正確的診斷，并歸納出這類“假肉瘤”與真性肉瘤的鑒別要點。這種有所保留的教學(xué)方法會激發(fā)學(xué)生探求知識的渴望，主動地自己學(xué)習(xí)，比單純的“填鴨式”的教學(xué)效果好得多。
綜上所述，在病理學(xué)教學(xué)過程中，教師多在學(xué)生的立場上，換個角度思考，換個角色感受，從自身和學(xué)生兩方面找原因，從多方面、多渠道加以改進，讓課堂變得豐富多彩，五彩斑斕，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而使教學(xué)相長，學(xué)生對知識的掌握更牢固，基礎(chǔ)更扎實，為以后的專業(yè)課學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。
本文作者:哈提拉•吐爾遜美力班•吐爾遜熱沙來提•艾米多古力娜爾•庫爾班工作單位:新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理教研室
【關(guān)鍵詞】 伊金霍洛旗；乳腺癌；篩查；分析
2010年度開始在鄂爾多斯市全市范圍內(nèi)開展60歲以下已婚婦女免費“兩癌”篩查（宮頸癌、乳腺癌）， 為市委、市政府確定的20件實事之一， 本旗于2011年由伊金霍洛旗婦幼保健所組織實施此項目， 現(xiàn)就乳腺癌篩查結(jié)果分析報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 面對全旗60歲以下已婚婦女進行免費乳腺癌篩查， 由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、政府、街道社區(qū)、計生部門統(tǒng)計人數(shù)， 總?cè)蝿?wù)為37420例。實際完成34241例， 完成率91.5%。
1. 2 方法 由本旗婦聯(lián)進行宣傳動員活動， 本所派出4名主治醫(yī)以上職稱醫(yī)生到市中心醫(yī)院培訓(xùn)， 具體為臨床檢查醫(yī)生2名、B超醫(yī)生1名、鉬靶X光醫(yī)生1名， 病理檢查委托伊金霍洛旗醫(yī)院和鄂爾多斯市中心醫(yī)院施行。受檢人員首先到乳腺篩查室接受篩查前醫(yī)學(xué)宣教并填寫乳腺癌篩查體檢表， 嚴格按身份證的有關(guān)信息填寫。具體流程：臨床醫(yī)生先行視觸診， 然后所有受檢人員均進行B超乳腺檢查， 以免漏診， 可疑陽性人群進一步行鉬靶X光篩檢， 高度可疑陽性者行手術(shù)取病檢以便確診， 并追蹤隨訪。
2 結(jié)果
2. 1 病變年齡分布
2. 2 B超與鉬靶X光對比具有一致性
2. 3 病檢結(jié)果 20例高度可疑乳腺癌患者， 在進行手術(shù)治療中做了術(shù)時快速冰凍切片， 證實乳腺癌6例， 給予相應(yīng)手術(shù)治療， 與視觸診、B超、鉬靶X光具有一致性。
2. 4 乳腺癌治療結(jié)果 6例乳腺癌中， 導(dǎo)管原位癌2例行單側(cè)切除， 隨訪現(xiàn)存活；侵潤性導(dǎo)管癌1例（晚期）單純化療， 于2013年10月份死亡；乳腺腺癌伴腋窩淋巴轉(zhuǎn)移2例， 單側(cè)切除加淋巴結(jié)清掃后輔助化療， 現(xiàn)存活；小葉原位癌1例， 單側(cè)切除， 現(xiàn)存活。
3 討論
3. 1 視觸診陽性率檢出低 對34241例被篩查者均進行視觸診與B超檢查， 視觸診陽性患者2521例， 檢出率73.63‰；B超檢查陽性患者3293例， 檢出率96.17‰， 可見臨床視觸診檢查陽性率明顯低于B超檢查， 基于兩個原因， 一者腺體組織較厚， 腫塊直徑小于1.0 cm很難捫到；二者可能與臨床醫(yī)生觸診手法有關(guān)， 導(dǎo)致漏診。
3. 2 視觸診高度可疑乳腺癌， 經(jīng)B超、鉬靶X光及手術(shù)取病檢結(jié)果具有一致性， 沒有漏診。
3. 3 本次接受乳腺癌篩查的大多為農(nóng)村婦女及廠礦企業(yè)工人， 檢出6例乳腺癌患者中4例為農(nóng)村婦女， 1例為企業(yè)工人， 1例為事業(yè)單位人員， 農(nóng)村患病明顯高于城鎮(zhèn)， 說明城鄉(xiāng)醫(yī)療預(yù)防知識及保健意識有差距。
3. 4 本組乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)年齡段在44～50歲之間5例， 50～60歲之間1例， 絕經(jīng)前婦女患病率明顯高于絕經(jīng)后， 符合流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果[1]。
3. 5 乳腺癌目前病因尚不清楚， 但重視普查預(yù)防， 能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療， 提高患者的治愈率和生存率， B超與鉬靶X光聯(lián)合進行檢查能提高檢出率[1]。
【關(guān)鍵詞】纖維化
【中圖分類號】R56 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0554-01
2008～2009年，筆者收治特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者11例，現(xiàn)分析報告如下。
1 臨床資料
11例患者中，男8例，女3例，年齡42～64歲；發(fā)病就診為2個月～2年，均符合2000年ATS/ERS/ACCP發(fā)表的IPF診斷治療國際共識的診斷標準，其中7例行纖支鏡肺活檢（TBLB），其余4例臨床表現(xiàn)，胸片或CT均極典型，且經(jīng)過多種檢查，排除了類似IPF的疾病（如藥物中毒、環(huán)境接觸、膠原血管病性疾病、結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、腫瘤等）。11例均有進行性呼吸困難。活動后加重。以呼吸困難為唯一表現(xiàn)者8例，伴干咳8例，反復(fù)低熱2例，乏力、關(guān)節(jié)疼痛3例。查體，velcro羅音11例，杵狀指10例，紫紺8例。輔助檢查：11例中血沉加快8例，類風(fēng)濕因子弱陽性2例。11例均有不同程度的低氧血癥和彌散功能障礙，其中8例肺功能為限制性通氣功能障礙，3例為混合性通氣功能障礙。胸部X線檢查：2例兩肺呈磨玻璃樣，3例呈彌漫分布的蜂窩狀改變，4例見輕重不等的彌漫性網(wǎng)狀，結(jié)節(jié)狀陰影，以雙下肺及肺周邊為重，以網(wǎng)狀為主。2例胸片檢查正常，經(jīng)HRCT檢查證實。11例均行HRCT檢查見不規(guī)則線樣改變，伴有囊性小氣腔，病變分布呈新月形，多出現(xiàn)在背部周邊部位。3例見縱隔淋巴結(jié)增大。7例行纖支鏡肺活檢，其中4例見肺泡壁輕度增厚，中性粒細胞浸潤，3例見肺泡間隔明顯增厚，膠原纖維增多，透明性變，炎性細胞以淋巴細胞為主。6例行纖支鏡肺泡灌洗，其中4例肺泡灌洗液（BALF）中性粒細胞增多，2例淋巴細胞增多。
2 結(jié)果
初期均用激素治療，2例自覺癥狀好轉(zhuǎn)，但體征及胸片HRCT無變化。3例死亡。其余4例用激素治療效果不好，加用細胞毒類藥物（硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺）抗氧化劑（富露施泡騰片）及中藥治療，癥狀仍不好轉(zhuǎn)，2例放棄治療。
3 討論
IPF是慢性間質(zhì)性肺疾病原因不明類中的一種，也是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）的一種類型，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難，伴有刺激性干咳，胸部X線片顯示雙中下肺野彌漫性網(wǎng)狀陰影，肺功能為限制性通氣功能障礙，病情一般持續(xù)進展，最終因呼吸衰竭而死亡。2000年以來己明確IPF的組織病理表現(xiàn)為尋常型間質(zhì)肺炎（UIP）的表現(xiàn)，所以肺組織病理檢查是IPF確診的主要手段，TBLB 對間質(zhì)性肺疾病的診斷有限制，其中不能確診者90%開胸活檢可確診。HRCT檢查對IPF有診斷價值，有利于發(fā)現(xiàn)早期病變，并更清晰地顯示胸片上看到的毛玻璃影、結(jié)節(jié)影。肺泡腔和間質(zhì)內(nèi)的模糊影為細胞成分增多所致，而網(wǎng)狀結(jié)節(jié)則是纖維化的結(jié)果。HRCT還可引導(dǎo)活檢部位，以獲得滿意的組織標本。本組11例均用激素治療，只有2例癥狀緩解。細胞毒類藥物及抗氧化劑有可能成為治療IPF的有效藥物，但療效仍在探索中。對于肺功能嚴重不全，低氧血癥持續(xù)迅速惡化，但不伴有嚴重并發(fā)疾患且年齡小于60歲的患者，可考慮行肺移植。
參考文獻：
[1] 朱元玨，陳文彬，等.呼吸病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003；1071―1081
關(guān)鍵詞 小兒 顱內(nèi)出血 腦血管造影 分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.030
小兒顱內(nèi)出血發(fā)病急，病情重，預(yù)后不良，臨床易誤診。為總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高對本病的認識，現(xiàn)將我院近20年來收治的小兒顱內(nèi)出血144例分析報告如下。
資料與方法
一般資料：144例顱內(nèi)出血患兒中，男90例，女54例；年齡3天～1歲57例，1～3歲21例，3～7歲33例，7～12歲33例。
誘發(fā)因素：單純母乳喂養(yǎng)51例，輕微外傷30例，情緒激動39例。
初發(fā)臨床表現(xiàn)：嘔吐105例，消化道出血24例，皮膚、鞏膜黃染18例，腦性尖叫42例，抽搐99例，貧血貌63例，前區(qū)飽滿57例，取血及注射部位、輕度外傷及術(shù)后傷口處出血27例，腦膜刺激征54例，病理征陽性33例。
實驗室及輔助檢查：①入院時檢查48例血常規(guī)：血紅蛋白60～95g/L 78例，血小板＜20×10【sup】9【/sup】 /L 9例，凝血時間延長54例；②腦脊液檢查90例，其中外觀呈血性57例，黃色12例，無色透明21例；③眼底檢查視網(wǎng)膜出血27例，視水腫18例。④頭顱CT檢查均異常，顯示出血部位在蛛網(wǎng)膜下腔69例，腦室內(nèi)21例，硬膜下24例，腦葉310例；⑤病理檢查21例，其中室管膜瘤3例，膠質(zhì)細胞瘤12例，髓母細胞瘤6例。
診斷：144例患兒確診為腦血管畸形39例，腦腫瘤21例，獲得性凝血酶原復(fù)合體減低63例，白血病6例，血小板減少癥9例，纖維蛋白原缺乏癥6例。入院時誤診39例，誤診為顱內(nèi)感染15例，中毒性腦病6例，血友病9例，急性出血性腸炎9例。
治療：確診后，對于獲得性凝血酶原復(fù)合體減低癥給予維生素K 5～10mg/日，同時積極對癥處理，治療3～6天后復(fù)查顱腦CT，出血灶均有所吸收，39例好轉(zhuǎn)，21例臨床痊愈，3例死亡。腦血管畸形患兒，我們主張積極手術(shù)治療，尤其是合并腦疝及腦梗死患兒，更應(yīng)及早行手術(shù)治療，術(shù)后配合激素、鈣離子阻滯劑、營養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧治療。術(shù)后死亡6例，11例在隨訪的5個月～5年中，出現(xiàn)9例患側(cè)大腦半球廣泛萎縮，6例輕度局灶性腦萎縮，其余18例無明顯后遺癥。顱內(nèi)腫瘤患兒，術(shù)后死亡9例，生存者輔以放療，隨訪1年，復(fù)發(fā)9例，均放棄入院治療。
結(jié) 果
術(shù)后死亡9例，生存者輔以放療，隨訪1例，復(fù)發(fā)9例，均放棄入院治療。
討 論
顱內(nèi)出血（ICH）又稱為出血性腦血管病或出血性卒中，系因腦血管破裂使血液外溢至顱腔所致。根據(jù)出血部位的不同，ICH可分為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下出血等。無論何種原因所致的小兒ICH，其臨床表現(xiàn)有頗多相似之處，但預(yù)后則視不同病因而有很大差異，且診斷與治療是否及時也是直接影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。
病因分析：獲得性凝血酶原復(fù)合體減低癥是由于維生素K攝入或吸收不足，亦或肝臟功能障礙不能利用維生素K合成凝血酶原，導(dǎo)致凝血機制障礙。維生素K缺乏分特發(fā)性和繼發(fā)性兩種，特發(fā)性患兒幾乎均為母乳喂養(yǎng)，由于維生素K在母乳中含量少，因此易導(dǎo)致內(nèi)源性維生素K不足。繼發(fā)性多有明確原因，常見于高膽紅素血癥。該病患兒60%～80%有顱內(nèi)出血。
腦血管畸形是兒童時期顱內(nèi)出血的常見原因之一，其中以動靜脈畸形為多見，因畸形血管壁薄而脆，故易破裂出血。本病臨床上少見，對該病認識不足，故臨床上易誤診。因此，對受輕傷及有大量出血或自發(fā)性出血者，應(yīng)考慮為顱內(nèi)血管畸形破裂所致。
顱內(nèi)腫瘤的發(fā)病率相當高，僅次于白血病，居兒童腫瘤的第2位，該病是兒童顱內(nèi)出血較常見的原因，病理檢查發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)細胞瘤，髓母細胞瘤等顱內(nèi)腫瘤常有大小不等的動靜脈瘺。另外，腦腫瘤可侵犯臨近血管而引起出血；腫瘤本身壞死亦可繼發(fā)出血，腫瘤周圍組織軟化區(qū)的血管壁很薄，受牽拉后易致出血，此類出血臨床上常以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀。
硬膜下出血多有頭部外傷史，常在頭部外傷后1～2周發(fā)病。因嬰幼兒顱骨縫未閉合，對慢性增高的顱壓有緩解的能力，且慢性顱壓增高所致的嘔吐，可致兒童消瘦、貧血等一系列營養(yǎng)不良癥狀，易誤診為消化不良。低鈣抽搐及其他病變。因此，對顱內(nèi)出血患兒應(yīng)重視有無頭部外傷史。慢性硬膜下出血易產(chǎn)生血腫，大多發(fā)生于大腦頂部，多為雙側(cè)。患兒常以驚厥起病，且伴有貧血、面癱及偏癱。
CT檢查：頭顱CT檢查診斷小兒顱內(nèi)出血的準確度較高，陽性率高達100%。但因CT檢查費用較高，且一次掃描未見異常而不愿再做強化檢查等原因，常影響及時診斷。一般顱內(nèi)出血1～2小時CT掃描就有明顯改變，并能直觀地顯示出血部位和出血量。對顱內(nèi)動靜脈畸形，CT掃描可顯示輕微的密度增高影，有明顯增強效應(yīng)。當畸形血管與掃描斷面平行時，其影象呈曲管狀或蠕蟲狀，垂直時呈小球狀或斑片狀，畸形靜脈呈低密度區(qū)，增強后密度增高。腦血管造影不僅能查明畸形血管的大小、部位，還能顯示供血動脈及回流靜脈，對治療方式的選擇及設(shè)計具有重大意義。
參考文獻
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3 張建軍,張鐵錚,夏凱,辛振學(xué),韓培軍.兒童自發(fā)性腦出血5例報告并文獻復(fù)習(xí).中國臨床實用醫(yī)學(xué),2008,（10）.
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［關(guān)鍵詞］成本核算醫(yī)院成本
1.醫(yī)院成本核算目前存在的問題
1.1缺乏規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)成本核算方法體系
醫(yī)院成本核算是醫(yī)院成本管理的重要內(nèi)容之一，它需要考慮以下因素：成本構(gòu)成要素、成本資料收集方法、單位成本計算方法。其中成本構(gòu)成要素的確定取決于研究目的、分析重點、分析時間和醫(yī)院的情況等，單位成本的計算要考慮到項目的不同類型。在我國醫(yī)院成本核算方法體系中，管理費用的分攤問題、成本核算數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)間的匹配問題、內(nèi)部定價規(guī)則的制定問題、間接費用分配的問題等都與經(jīng)典理論不相符，從而導(dǎo)致了核算方法與真正意義上的成本核算相差很遠，成本核算結(jié)果說服力并不強。
1.2成本核算工作的組織機構(gòu)設(shè)置不盡合理
在成本核算的過程中，原來醫(yī)院的經(jīng)濟管理部門(財務(wù)部門)與新成立的部門(成本核算部門)基本沒有大的關(guān)系，兩者之間只是相關(guān)數(shù)字之間的提供與合作關(guān)系。在醫(yī)院的正常經(jīng)營中，財務(wù)部門無形中充當了一個出納的角色，醫(yī)院兩個經(jīng)濟管理部門的存在，矛盾就自然會產(chǎn)生。成本核算部門已經(jīng)意識到自己應(yīng)擔當起醫(yī)院經(jīng)濟管理的重任，但此時經(jīng)濟管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、管理思路等都已被經(jīng)濟管理部門所掌握，并形成了一套較為固定的運行機制。于是，在醫(yī)院的整體經(jīng)濟管理工作中，難免會出現(xiàn)部門之間合作困難的尷尬局面。
1.3缺乏醫(yī)院成本會計制度的支撐
醫(yī)院成本核算的特點是成本核算項目眾多，難度較大，過程繁多，并且這是手工操作不可能進行的。此外，成本核算所需數(shù)據(jù)只能從財務(wù)賬目及報表上間接獲取，甚至需要建立新帳、從頭統(tǒng)計才能獲得，這也恰是不利于成本核算在醫(yī)院應(yīng)用的重要因素。
2、醫(yī)院成本核算的主要內(nèi)容
2.1醫(yī)療收入主要是指直接收入和間接收入
由于醫(yī)療服務(wù)項目的特殊性，有些病種的診療需要多個醫(yī)療科室相互合作，制定合理的治療方案，只有這樣才能保證病人及時、準確地治療，所以最終出現(xiàn)收入成果的分成，按一定的比例分別計入相關(guān)科室。直接收入是執(zhí)行科室直接為病人服務(wù)所收取的掛號費、診療費、治療費、護理費、材料費、床位費等。間接收入是科室為臨床科室病人提供的各項檢查、治療按一定的比例分成的收入。因為醫(yī)療服務(wù)不可能由一個科室單獨完成，所以勢必會出現(xiàn)最終分成問題。因此，檢驗、放射、B超、病理、手術(shù)和麻醉等科室的業(yè)務(wù)收入，按一定比例計入各科室收入。
2.2醫(yī)療成本主要是指直接成本和間接成本
直接成本是醫(yī)院在開展業(yè)務(wù)活動中可以直接計入醫(yī)療支出的費用，是科室自身運營過程中發(fā)生的各項支出，直接計入科室成本。間接成本是臨床科室接受其他科室分攤的費用，按受益的原則，將行政、后勤等部門發(fā)生的費用向臨床、醫(yī)技科室分攤。
2.3成本核算原則
一貫性原則：在一個會計期間內(nèi)．成本核算方法一經(jīng)采用，中間不得變更。
實際成本計價原則：
(1)衛(wèi)生材料、其他材料和低值易耗品等均按實際成本計價。
(2)對制劑室加工的產(chǎn)品按實際成本計算。
(3)固定資產(chǎn)折舊按歷史成本和規(guī)定的使用年限計提。
權(quán)責發(fā)生制原則：本期發(fā)生的收入和支出確認是否應(yīng)作為本期的收入和支出。
成本分期原則：按月、季、年核算。
配比性原則：
(1)某科室收入必須與該科室成本費用相配比。
(2)某會計期間收人必須與該期成本費用相配比。
3、醫(yī)院成本核算的流程和對策
3.1前期調(diào)研階段
首先醫(yī)院成立成本核算實施小組，著手成本核算的準備工作，對全院主要科室相關(guān)人員進行深入細致的調(diào)研。從中我們應(yīng)該了解到醫(yī)院各科室的管理現(xiàn)狀，對實施成本核算的想法以及醫(yī)院開展成本核算所面臨的基礎(chǔ)環(huán)境，然后召集物資、供應(yīng)、采購、人事和財務(wù)科人員召開成本核算動員大會、接下來召開成本核算總結(jié)會議和成本核算工作的匯報會議，確立出成本核算的實施方案和原則。
3.2成立工作小組
為建立健全一個完整的核算系統(tǒng)，由財務(wù)科長、核算會計人員組成成本核算工作小組。對全院工作人員的工資、資金、物資、藥材、低值易耗品、房屋設(shè)備折舊、維修、運輸、差旅費和辦公費用等進行全成本核算。醫(yī)院管理者應(yīng)該充分利用一切可能的機會，做好全員宣傳動員工作，使成本管理工作成為廣大職工的一種良好習(xí)慣。
3.3建立成本核算制度
建立和完善醫(yī)院的成本核算制度，是醫(yī)院建立成本核算制度的保障。制定房屋設(shè)備折舊、藥品試劑的使用、材料水電消耗和人員工資、獎金等一系列制度，并制定具體的成本管理實施辦法和成本核算的方法，以便在具體實踐中有據(jù)可依，保證醫(yī)院成本核算工作的順利進行。做好核算科室的統(tǒng)計匯總工作，根據(jù)匯總的基礎(chǔ)資料，歸集、計算、分析各科室的成本，每月產(chǎn)生各類成本報表，并進行成本分析。編制成本核算分析報告，找出專項治理的問題的在，制定專項管理考核制度，真正起到成本核算的作用。
3.4建立成本分析報告和績效考核體系
【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)；乳腺癌；粗針活檢；診斷
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.12.037
目前國家正大力開展公共衛(wèi)生的“兩癌”普查項目， 其中乳腺癌已成為威脅女性身心健康的常見腫瘤， 其發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第1位[1-3]。中國是乳腺癌發(fā)病率增長最快的國家之一， 中國抗癌協(xié)會公布的統(tǒng)計數(shù)字顯示， 我國近年來乳癌發(fā)病率正以每年3%的速度遞增， 中國主要城市10年來乳腺癌發(fā)病率增長了37.0%， 死亡率增長了38.9%， 農(nóng)村死亡率增長了39.7%[4]。廣東省疾控中心公布的最新數(shù)據(jù)顯示， 目前每1萬個廣東女性中， 就有3.5人患乳腺癌， 且發(fā)病率和死亡率都在持續(xù)攀升[5]。河源地區(qū)作為經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)， 基層農(nóng)村女性文化程度低， 對疾病的認識不足， 基層醫(yī)院技術(shù)條件差， 往往發(fā)現(xiàn)乳腺癌的患者也已是中晚期， 治療效果差， 治愈率低， 也是死亡率高于城市的因素之一[6]。本文選取153例臨床可疑乳腺腫塊患者， 經(jīng)超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢， 且與組織病理結(jié)果進行比較， 進一步確定CNB在乳腺癌診斷治療中的應(yīng)用價值， 分析報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2016年7月～2017年1月153例乳腺癌普查中可疑乳腺[塊患者， 均為單側(cè)女性患者， 通過查體、乳腺超聲、乳腺X線檢查懷疑為乳腺癌癥狀。患者年齡22～70歲， 平均年齡（46.2±8.6）歲。病灶處于右乳一側(cè)者79例， 處于左乳一側(cè)者74例；病灶直徑為12～56 mm。
1. 2 方法 研究所采用儀器設(shè)備為LQGIC-5彩色超聲診斷儀， 線陣高頻探頭， 頻率設(shè)置為7.5 MHz， 以一次性專用無菌超聲探頭護套包裹；穿刺使用可調(diào)式自動活檢槍， 射程在15～22 mm范圍， 并配套使用14G一次性槽式穿刺切割針。
患者在手術(shù)術(shù)前均采用血常規(guī)檢查， 并確定出、凝血時間， 患者均簽署知情同意書。在活檢時， 應(yīng)將穿刺活檢乳腺完全暴露， 對腫塊區(qū)域進行著重掃描檢查， 探查腫塊具置、實際大小、具體形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界情況與血流分布等， 按照腫塊實際位置確定相應(yīng)的穿刺， 對皮膚實施常規(guī)消毒， 常規(guī)鋪巾， 應(yīng)用1%利多卡因根據(jù)超聲指示穿刺方向進行局部浸潤麻醉， 穿刺點通過一次性注射針頭將皮膚挑開， 穿刺針按照探頭長軸方向斜行進行穿刺， 在穿刺針達到腫塊邊緣時， 激發(fā)活檢槍的活檢針實施組織切割。按照腫塊大小在腫塊適宜區(qū)域完成穿刺的取材工作， 選取腫物不同區(qū)域5～15次取材標本， 將其通過4%福爾馬林予以固定， 及時送到病理科實施組織病理學(xué)的相關(guān)檢查。術(shù)后穿刺位置在消毒后通過無菌敷貼進行覆蓋， 且使用繃帶予以加壓包扎， 持續(xù)24 h。確診患者穿刺組織標本同期予以免疫組織學(xué)檢查， 穿刺未確診癌變患者均采用病灶切除活檢。根據(jù)穿刺病理結(jié)果為惡性腫瘤患者制訂綜合合理的治療方案。
2 結(jié)果
CNB顯示乳腺癌患者96例， 良性病變患者57例；病理檢查顯示乳腺癌患者98例， 良性病變患者55例。浸潤性小葉癌、乳腺纖維瘤、慢性炎癥患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果保持一致；3例穿刺活檢顯示為導(dǎo)管內(nèi)癌的患者經(jīng)病理檢查顯示為浸潤性導(dǎo)管癌；2例穿刺活檢顯示為乳腺增生癥的患者經(jīng)病理檢查結(jié)果為1例導(dǎo)管內(nèi)癌及1例浸潤性導(dǎo)管癌。見表1。153例患者經(jīng)CNB診斷正確148例， 確診率為96.73%， 未出現(xiàn)假陽性結(jié)果。經(jīng)組織病理學(xué)確診后， 乳腺癌患者均采用手術(shù)治療， 有16例患者實施保留乳腺手術(shù)， 其中3例患者最初腫瘤直徑>40 mm不可使用保乳手術(shù)治療， 實施相應(yīng)新輔助化療后完成降期后采用保乳治療。患者治療后均未發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥。
3 討論
惡性腫瘤診斷的金標準為病理組織學(xué)結(jié)果。由于乳腺癌的規(guī)范化治療不斷發(fā)展， 新輔助化療、保乳手術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢等診治方法在臨床中得到越來越廣泛的使用， 而且對于乳腺癌診治具有較為重要的作用， 由此可知， 病理學(xué)診斷的準確性對于乳腺癌的綜合治療具有前提作用[7-9]。
粗針穿刺活檢的組織病理學(xué)檢查具有較為明顯的優(yōu)勢， 過去手術(shù)切除活檢是對乳腺疾病進行有效診斷的唯一策略， 但因其難以在治療前完成組織病理學(xué)診斷及預(yù)后因素分析， 使得乳腺癌綜合治療難以得到滿足。對患者進行術(shù)前穿刺活檢可以獲得多條組織， 且每條組織量近20 mg， 術(shù)前能夠得到較為準確的病理診斷結(jié)果[10-12]。超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢在乳腺病變檢查中是一種較為有效的微創(chuàng)方式， 定位比較準確， 可大量取材， 可完成組織學(xué)病理檢查， 而且能夠?qū)崿F(xiàn)免疫組化的檢測， 不必因手術(shù)切除活組織而使得患者受到創(chuàng)傷。與細針穿刺方法進行對比， 細針穿刺無法獲得大量取材標本， 難以使得病變組織結(jié)構(gòu)得到充分顯現(xiàn)， 具有較高的假陰性率[13-16]。在本文研究中， 153例患者經(jīng)CNB診斷正確148例， 確診率為96.73%， 未出現(xiàn)假陽性結(jié)果， 與常規(guī)細針活檢準確性比較明顯提高。
總之， CNB在乳腺癌診斷和治療中具有較高的應(yīng)用價值， 對可疑乳腺腫物均可進行鑒別診斷， 操作簡單， 易推廣到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院， 可成為常規(guī)操作技術(shù)， 利于基層乳腺癌的早期診斷治療。
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【摘要】目的：通過CT診斷結(jié)果和患者臨床表現(xiàn)，分析腔隙性腦梗塞患者的易發(fā)病年齡及部位等臨床特點，為該病的防治提供依據(jù)。方法：對我院2009年1月―2010年6月收治的125例腔隙性腦梗塞患者的CT檢查結(jié)果及其他臨床資料進行統(tǒng)計和分析。結(jié)果：患此病者男性多于女性；60～79歲的老年人最易患此病；最易發(fā)病部位為基底節(jié)區(qū)，其次為半卵圓中心區(qū)。結(jié)論：對特定人群要進行重點防治，做到及早發(fā)現(xiàn)及早治療，并結(jié)合CT檢查，提高診治效率和準確率。
【參考文獻】腔隙性腦梗塞；CT；臨床分析
腦梗塞是老年人中的常見疾病之一，嚴重威脅著中老年人的身體健康，其致死率及致殘率都很高。其中，腔隙性腦梗塞是臨床腦梗塞最為常見的類型之一[1]。由于腔隙性腦梗塞患者病灶較小，患者臨床表現(xiàn)特異性不明顯，有些腔隙性腦梗塞患者甚至缺乏定位體征，給疾病的診斷帶來了極大的困難，因此，以前腔隙性腦梗塞的相關(guān)資料多為患者的病理報告。但是，隨著近年來CT等先進的檢測設(shè)備在臨床中的逐漸應(yīng)用，使腔隙性腦梗塞患者的診斷成為可能。我院2009年1月―2010年6月共收治了125例腔隙性腦梗塞患者，現(xiàn)將其CT診斷資料及其臨床分析報告如下：
1資料和方法
1.1 一般資料：我院2009年1月―2010年6月共收治了腔隙性腦梗塞患者125例，其中男75例，女50例，年齡47～93歲，平均年齡64.8歲，病程2h-30d不等。
1.2 臨床表現(xiàn)：本組125例腔隙性腦梗塞患者均有不同程度的頭暈、頭痛、疲乏等臨床癥狀。出現(xiàn)腔隙性腦梗塞的體征表現(xiàn)形式：純運動性輕偏癱42例(33.6％)，無體征的腔隙性腦梗塞13例(10.4%)，構(gòu)音障礙一手笨拙綜合征22例(17.6％)，感覺運動性卒中17例 (13.6％)，腔隙狀態(tài)9例 (7.2％)，共濟失調(diào)性輕偏癱12例(9.6％)，純感覺性卒中10例(8.0%)。
1.3 儀器和方法：采用GE-Brightspeed型CT機，常規(guī)橫斷面掃描，患者仰臥，下頜內(nèi)收，平行于聽眥線，層厚5 mm，層距5 mm，從聽眥線平面連續(xù)向上掃描至頭頂，觀察腦組織窗寬85 HU，窗位35 HU。
2結(jié)果
2.1 腔隙性腦梗塞患者發(fā)病年齡情況：患者按年齡段統(tǒng)計40～49歲者3例（2.4%），50～59歲16例（12.8%），60～69歲34例（27.2%），70～79歲62例（49.6%），80～89歲9例（7.2%），90～99歲1例（0.8%），其中60～79歲的患者共96例，占了所有患者總?cè)藬?shù)的76.8%，表明60～79歲的老年人最易患此病。
2.2 CT檢查患者發(fā)病部位情況：患者發(fā)病部位統(tǒng)計結(jié)果：發(fā)病部位為小腦者4例（3.2%），額葉者4例（3.2%），顳葉者5例（4.0%），枕葉者9例（7.2%），頂葉者8例（6.4%），基底節(jié)區(qū)者59例（47.2%），半卵圓中心區(qū)者36例（28.8%），結(jié)果顯示最易發(fā)病部位為基底節(jié)區(qū)，其次為半卵圓中心區(qū)。
3討論
3.1 發(fā)病原因：經(jīng)長期臨床研究認為腔隙性腦梗塞可能是長期性的高血壓導(dǎo)致的，有資料表明腔隙性腦梗塞患者中有47％～90％[2]的患者伴有高血壓動脈硬化性疾病，輕微腔隙性梗塞大多是由于血管脂質(zhì)發(fā)生透明變性而導(dǎo)致的，而較嚴重的腔隙性梗塞則大多由于血栓或較大的動脈粥樣硬化而導(dǎo)致的。除此之外，腔隙性腦梗塞的發(fā)病原因還有：過度勞累、脫水、低血壓、高齡等因素[3]。本組患者大部分都是出于60歲以上的高齡階段，因此，出于高齡的人更應(yīng)該注意對腔隙性腦梗塞的預(yù)防。
3.2 發(fā)病部位：本文對腔隙性腦梗塞患者進行了CT檢查并對發(fā)病部位進行了統(tǒng)計，其統(tǒng)計結(jié)果為：發(fā)病部位為小腦者4例（3.2%），額葉者4例（3.2%），顳葉者5例（4.0%），枕葉者9例（7.2%），頂葉者8例（6.4%），基底節(jié)區(qū)者59例（47.2%），半卵圓中心區(qū)者36例（28.8%）。結(jié)果顯示易發(fā)病部位依次為：基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心區(qū)、枕葉、頂葉、顳葉、額葉和小腦。由于腔隙性腦梗塞容易發(fā)生在大腦深部行程較長且較細的穿通動脈等供血區(qū)域[4]，例如：大腦中動脈或大腦前動脈的前后組穿通動脈供血的丘腦和內(nèi)囊，就是大腦的基底節(jié)區(qū)。其次易發(fā)病的部位就是各大腦動脈的末梢軟腦膜動脈深達大腦皮質(zhì)深部的穿通動脈，例如：為髓動脈供血的中央半卵圓中心區(qū)域就比較容易發(fā)生腔隙性腦梗塞。
3.3 腔隙性腦梗塞的診斷：由于腔隙性腦梗塞患者病灶較小，患者臨床表現(xiàn)特異性不明顯，有些腔隙性腦梗塞患者甚至缺乏定位體征，給疾病的診斷帶來了極大的困難，因此，以前腔隙性腦梗塞的相關(guān)資料多為患者的病理報告。僅依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)很難作出診斷，而且往往導(dǎo)致診斷錯誤，因為無論是發(fā)病部位還是臨床表現(xiàn)其均與腦內(nèi)少量出血類似[5]。而應(yīng)用CT檢查則可清晰的分辨出小斑點狀高密度腦出血灶與點狀低密度的腔隙性腦梗塞灶，從而作出正確的診斷。因此，CT檢查是本病確診的主要手段。對于腔隙性腦梗塞，如果想預(yù)后良好，就需要引起病人和醫(yī)生的足夠重視，進行有效的診治。
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關(guān)鍵詞 鉬靶乳腺攝影 CR成像 聯(lián)合應(yīng)用
乳腺疾病是女性常見病，隨著乳腺癌的發(fā)病率連年上升且趨于年輕化，已躍居為女性惡性腫瘤的首位，嚴重地威脅著婦女的健康，因此乳腺疾病的早期診斷已成為一個重要的臨床課題。由于目前尚缺乏對乳腺癌的一級預(yù)防方法，所以早期發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌等疾病是降低病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵因素。我院自2006年12月～2008年1月利用鉬靶乳腺攝影檢查和與CR成像系統(tǒng)的聯(lián)合應(yīng)用，對乳腺疾病攝影檢查的敏感性和特異性得到了進一步的提高，獲得了比較滿意的結(jié)果。現(xiàn)將分析報告如下。
資料與方法
搜集2006年12月～2008年1月來我院就診、體檢的1480例乳腺鉬靶檢查者，全為女性，年齡17～68歲，平均42.5歲。發(fā)現(xiàn)并手術(shù)確診為乳腺癌的46例，包括早期乳腺癌19例、可疑3例。
檢查方法：全部患者均常規(guī)檢查雙足位(CC位)和內(nèi)外斜位(MLO位)，常規(guī)攝影顯示有可疑病變但又缺乏特征時，加局部放大攝影或加攝其他片。使用GE公司SENOGRAPHE DMR+鉬靶乳腺機，影像板為AGFA公司專用乳腺IP板，數(shù)字成像系統(tǒng)為美國GE公司MP 3510-CR成像系統(tǒng)。處理功能包括放大、黑/白反襯、協(xié)調(diào)處理和對比處理等。
結(jié) 果
鉬靶乳腺攝影與CR成像系統(tǒng)的聯(lián)合應(yīng)用可獲得高清晰的圖像，對比度和敏感度的加強顯示了正常乳腺的解剖結(jié)構(gòu)，如皮膚、、腺體、脂肪等。對異常的病理特征也能清晰地顯示，如皮膚增厚、內(nèi)陷、懸韌帶異常改變，腺體密度異常及結(jié)構(gòu)異常，乳腺導(dǎo)管擴張、血管增粗，脂肪層侵潤及淋巴結(jié)腫大等。特別對乳腺內(nèi)直徑>0.5mm的毛刺或分葉狀結(jié)節(jié)、腫塊，以及沙粒狀、簇狀鈣化等有著重要的診斷價值，通過鉬靶乳腺攝影與CR成像系統(tǒng)的聯(lián)合應(yīng)用分析，對乳腺腫塊及小結(jié)節(jié)右93%以上的清晰顯示；對多數(shù)鈣化顆粒且直徑
討 論
鉬靶乳腺攝影與CR成像系統(tǒng)的聯(lián)合應(yīng)用可提供清晰、高對比度的數(shù)字化乳腺圖像，所形成的CR圖像可達到210-12灰階。而傳統(tǒng)X線攝影是一般技術(shù)成像，圖像灰階及分辨率低，只有26灰階，圖像完成就不能改變，往往會有重新照射等過程，與CR成像產(chǎn)生了鮮明的對比。而鉬靶乳腺攝影在通過高分辨率的IP板成像紀錄后，經(jīng)CR圖像后處理等工作，可獲得窗寬、窗位、放大等較滿意的乳腺圖像。CR成像系統(tǒng)通過計算機對各種圖像后處理可提高圖像的可塑性，可進行空間處理、協(xié)調(diào)處理、黑白反襯、對比縮放、偽影模糊等處理，極大提高了乳腺片的分辨率及對比度，不僅能清晰地顯示乳腺結(jié)構(gòu)、細微的病理變化，同時對沙粒樣、簇狀鈣化的放大發(fā)現(xiàn)，提供了可靠的圖像診斷依據(jù)，提高了早期發(fā)現(xiàn)的檢查率，與組織結(jié)構(gòu)表現(xiàn)典型的惡心鈣化，結(jié)節(jié)樣密度增高及結(jié)構(gòu)扭曲，淋巴結(jié)增大等改變的間接征象，形成了鮮明的對比。本組1480例檢查中，發(fā)現(xiàn)乳腺癌46例，其中早期19例，占42%，與傳統(tǒng)比較大大提高了早期診斷率，達到了早期診斷、早期治療的目的。因此可見，鉬靶乳腺攝影與CR成像系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用可提高乳腺圖像的質(zhì)量，對早期乳腺癌的診斷進一步降低了死亡率起著非常重要的意義。
參考文獻
1 陳榮,龔水銀,張偉國.乳腺癌分子水平的影像學(xué)研究進展.國外醫(yī)學(xué)?臨床放射學(xué)分冊,2003,26(2):89-92.
