時間：2022-05-06 20:29:05
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇剖宮產(chǎn)術(shù)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；新式剖宮產(chǎn)術(shù)；組織粘連
一個循證醫(yī)學系統(tǒng)回顧研究中[1]發(fā)現(xiàn)有趣的是：剖宮產(chǎn)術(shù)是全球育齡期婦女可能面臨的一種普通手術(shù)，然而有很少可獲得的文獻資料顯示有一種剖宮產(chǎn)術(shù)式是最理想的。本研究旨在探討在基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)式的臨床運用。我院2000年12月開展新式剖宮產(chǎn)術(shù)，2003年至今逐步開展觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)式，取得良好的效果，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用。我們通過對比性研究，觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)、新式剖宮產(chǎn)術(shù)及再次手術(shù)腹腔粘連情況，以期選擇最合理的術(shù)式，更好地減少或減輕并發(fā)癥，有益于基層醫(yī)院推廣，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1.1.1 選擇2003年1月至2012年10月兩組有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦，觀察組765例，同期新式剖宮產(chǎn)術(shù)390例，年齡23-37歲，平均年齡27歲，兩組手術(shù)原因均以胎兒窘迫、頭盆不稱、臀位、子癇前期、橫位、前置胎盤等為主要原因。兩組孕產(chǎn)婦年齡、手術(shù)原因及手術(shù)前產(chǎn)時情況等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.1.2 選擇我院 2003年1月至2012年10月對第二次手術(shù)進行回顧性分析，既往有剖宮產(chǎn)再次手術(shù)者267例進行觀察分析。其中觀察組165例，新式剖宮產(chǎn)史者102例為對照組，2組病例前次剖宮產(chǎn)指征差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），切口均如期愈合。
1.2 方法
1.2.1 對照組采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)[2]。
1.2.2 觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)式
在恥骨上2 cm～3 cm之間（即Pfannenstiel切口與Joel-Cohen切口之間）腹部正中橫行直線切開皮膚12～15 cm，將脂肪層、腹直肌前鞘、腹直肌及腹膜一起撕拉開，不分離子宮漿膜層，不下推膀胱，于膀胱與子宮下段附著部位上2 cm至子宮下段與子宮體交界部位下3 cm之間，用1/0可吸收線自切口外1 cm處縫合打結(jié)，連續(xù)全層縫合子宮切口，在另一側(cè)切口外1 cm處打結(jié)，回轉(zhuǎn)水平大針距褥式縫合周圍子宮淺肌層及子宮漿膜層，使其腹膜化，用1/0可吸收線縱行大針距縫合腹膜，縫線不拉緊（使分開腹膜剛好貼近而不影響腹膜血運為準），皮內(nèi)縫合皮膚。
[中圖分類號]R719.8 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）11（a）-156-02
近年來剖宮產(chǎn)手術(shù)率不斷上升，國外達20%以上，國內(nèi)達40%[1]，有的超過50%，我院平均為48.55%。為了客觀評價剖宮產(chǎn)率上升的各種原因，本文對我院2004~2006年孕周≥34周的1 189例孕婦剖宮產(chǎn)原因進行分析，以便降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。
1 資料
我院自2004年1月1日~2006年12月31日連續(xù)3年住院分娩產(chǎn)婦數(shù)2 449例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)1 189例，3年平均剖宮產(chǎn)率48.55%（表1）。
2 結(jié)果
2.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)原因
具體情況見表2~3。
2.2 原因分析
2.2.1 胎兒宮內(nèi)窘迫將344例胎兒宮內(nèi)窘迫分為①產(chǎn)前組：孕檢聽胎心及胎心監(jiān)護異常，經(jīng)吸氧無好轉(zhuǎn)，這組原因與臍帶胎盤異常有關(guān)，術(shù)中見臍帶先露、繞頸、胎盤嚴重鈣化、胎盤發(fā)育不良；②臨產(chǎn)及產(chǎn)時組：催產(chǎn)素使用不當，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)子宮收縮而嵌閉子宮血管，減少或阻斷胎盤灌注而造成胎兒宮內(nèi)窘迫[2]；③羊水過少組：羊水過少會使臍帶受壓，造成胎兒宮內(nèi)窘迫[3]。胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮產(chǎn)率逐年上升，與監(jiān)測手段的進步有關(guān),孕晚期常規(guī)做胎心監(jiān)護，能及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。
2.2.2 羊水過少與產(chǎn)前監(jiān)測有直接關(guān)系。
2.2.3 臍帶胎盤原因隨著科學的進步，產(chǎn)前鑒測技術(shù)的提高，查出率明顯增多，故此此項指標呈上升趨勢。
2.2.4 巨大胎兒隨著人們生活水平的提高，胎兒體重有逐年上升趨勢，易造成分娩困難，因此，此項剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢。
2.2.5 逐年下降的初產(chǎn)臀位、過期妊娠這與圍產(chǎn)期保健事業(yè)的發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員責任心的增強有密切關(guān)系；與孕婦及家屬保健意識的提高分不開。
3 討論
合理放寬手術(shù)指征，能降低圍產(chǎn)兒死亡率[1]，甚至搶救產(chǎn)婦生命。剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠和異常分娩的重要手段，但不是唯一手段，剖宮產(chǎn)新生兒窒息率及新生兒死亡率較正常產(chǎn)高，除高危妊娠剖宮產(chǎn)高危兒的窒息死亡率較高外，隨著剖宮產(chǎn)的增加，再次妊娠時增加了胎盤異常及其他并發(fā)癥的發(fā)病率，由此又促使剖宮產(chǎn)的增加。剖宮產(chǎn)術(shù)的增加與社會因素有直接關(guān)系，母嬰保健法以及優(yōu)生優(yōu)育政策的實施，更加顯示出產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者責任的重大；一對夫妻只生一個孩子，胎兒寶貴，在我院剖宮產(chǎn)總數(shù)中有一部分是家屬及本人認為胎兒寶貴，拒絕陰道試產(chǎn)，堅決要求剖宮結(jié)束分娩，手術(shù)指征不十分明確，便歸結(jié)為珍貴兒類；相對頭盆不稱、羊水過少，分別占我院2005~2006年剖宮產(chǎn)原因順位的第2位和第3位；胎兒宮內(nèi)窘迫占3年之首位，真正羊水過少，相對頭盆不稱和胎兒宮內(nèi)窘迫在診斷上也有較大伸縮性，診斷率高，剖宮產(chǎn)率自然增加，由此看來，提高服務(wù)質(zhì)量，加強責任心，增加孕產(chǎn)婦自然分娩的信心，正確掌握手術(shù)指征，是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。
通過上述分析討論，筆者認為可以通過以下途徑來降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量：加強孕期宣教；加強醫(yī)務(wù)人員的責任心，嚴密觀察產(chǎn)程，尤其對相對頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、珍貴兒應(yīng)嚴密觀察，嚴格掌握診斷標準，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及助產(chǎn)水平；孕期正規(guī)體檢,發(fā)現(xiàn)高危妊娠，按常規(guī)處理，控制病情。
[參考文獻]
[1]汪煉. 剖宮產(chǎn)率上升與圍產(chǎn)兒病死率的關(guān)系[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1995，11（4）：201-202.
[2]蘇應(yīng)寬. 婦產(chǎn)科學[M].第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1990.216.
[3]左萬興，張令浩. 羊水過少的監(jiān)測與處理[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1995，11（4）：.9.
（收稿日期：2007-07-20）
1988年Stark首創(chuàng)的剖宮產(chǎn)術(shù)受到了婦產(chǎn)科醫(yī)生的推崇和應(yīng)用。作者對這一新術(shù)式進行多項指標的臨床觀察，并進行追蹤隨訪，與傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)對再次剖宮產(chǎn)的影響進行比較，結(jié)果報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
1999年4月至2004年4月，在本院分娩孕婦共8500例，其中初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)1700例，將受術(shù)者隨機分為兩組。A組：新式剖宮產(chǎn)510例，年齡23～38歲，中位年齡28歲。B組：傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)1190例，年齡23～37歲，中位年齡27歲。對兩組患者術(shù)后追蹤隨訪至2006年4月，觀察再次妊娠、二次剖宮產(chǎn)時腹腔粘連的情況，其中A組再次剖宮產(chǎn)72例，B組再次剖宮產(chǎn)121例，兩組剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義。A組72例再次剖宮產(chǎn)，其中距第一次剖宮產(chǎn)≤3年剖宮產(chǎn)9例，＞3年63例；B組121例再次剖宮產(chǎn)，其中距第一次剖宮產(chǎn)≤3年剖宮產(chǎn)14例，＞3年107例。
1.2手術(shù)方式
A組采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)式，取恥骨聯(lián)合上3橫指切口，切開皮膚，裁開筋膜，撕拉式鈍性分離脂肪層，在子宮下段漿肌層中央切開2～3cm橫切口，左右撕開子宮肌層約10～12cm，胎兒胎盤娩出后，用1號可吸收線連續(xù)縫合子宮全層，不縫合腹膜，用1號可吸收線連續(xù)縫合筋膜層，4號絲線間斷褥式縫合皮膚及皮下脂肪3針。B組采用傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)，取下腹正中線縱切口，依次切開皮膚及皮下脂肪長約15cm，裁開筋膜腹膜，子宮下段橫向剪開膀胱腹膜反折，并下推，在子宮下段肌層正中橫切2～3cm，向兩側(cè)撕開10～12cm，胎兒胎盤娩出后，用1號可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層和膀胱腹膜反折，1號絲線連續(xù)縫合腹膜，7號絲線間斷縫合筋膜，4號絲線間斷縫合皮膚及皮下脂肪。
1.3觀察指標
對二次剖宮產(chǎn)的患者，進行術(shù)中術(shù)后觀察，記錄每例手術(shù)時間、娩胎時間、住院時間、術(shù)后起床活動時間、排氣時間、切口疼痛、產(chǎn)褥病率，術(shù)中主要觀察開腹時粘連、子宮破裂的情況。
1.4統(tǒng)計學方法
采用t檢驗。
2結(jié)果
2.1兩組第1次手術(shù)術(shù)后恢復情況比較
見表1。A組各指標均優(yōu)于B組(P＜0.01或P＜0.05)。表1兩組產(chǎn)婦第1次手術(shù)術(shù)后恢復情況比較(略)
2.2兩組產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)情況比較
見表2。除腹壁切口血腫外，其余指標差異均無統(tǒng)計學意義。表2再次剖宮產(chǎn)兩種術(shù)式比較（略
3討論
新式剖宮產(chǎn)術(shù)的優(yōu)點：新式剖宮產(chǎn)采用Jool—cohen切口，該切口與下腹皮膚張力一致，縫合時對合準確，愈合后瘢痕纖細，該切口的位置遠離錐狀肌，且不縫合腹膜，具有手術(shù)時間短、術(shù)時損傷少、術(shù)后切口疼痛輕、產(chǎn)婦下床活動早、排氣早、恢復快、住院時間短等優(yōu)點。新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次手術(shù)的優(yōu)點：腹壁切口瘢痕纖細，再次手術(shù)時均按原切口原方式通過腹壁各層，不需切除原瘢痕，切口與皮紋方向一致，術(shù)后切口疼痛輕。兩組術(shù)后恢復情況比較，排氣時間、起床活動時間、住院天數(shù)A組明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學意義，但新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次手術(shù)時作者發(fā)現(xiàn)腹壁各層均有不同程度的粘連。A組與B組(對照組)比較，切皮至娩胎時間、總手術(shù)時間、術(shù)中出血、新生兒Apgar評分差異均無統(tǒng)計學意義，產(chǎn)褥病率兩組比較差異亦無統(tǒng)計學意義。術(shù)后隨訪至3個月，B超檢查子宮內(nèi)切口均愈合佳，無晚期產(chǎn)后出血發(fā)生。
本資料第一次采用新式剖宮產(chǎn)在再次剖宮手術(shù)的病例中，見到子宮與腹膜有粘連8例，其中疏松粘連7例，致密粘連1例；對照組再次手術(shù)病例中，子宮與腹膜粘連12例，其中疏松粘連10例，致密粘連2例。腹腔內(nèi)粘連比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義，與溫濟英等［1］的報道一致。根據(jù)動物實驗及臨床觀察，發(fā)生盆腔粘連的原因是腹腔缺血、局部組織壞死、異物刺激，主要緣于腹膜的牽拉和缺血［2］。新式剖宮產(chǎn)術(shù)雖無縫合腹膜造成腹膜異物反應(yīng)，但鈍性分離腹膜卻造成腹膜的損傷，由于手術(shù)中多種操作引起的機械性損傷和熱損傷均可導致組織缺血，從而引起粘連的發(fā)生。
第2次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)不全子宮破裂A組和B組各有1例。兩組發(fā)生子宮破裂者均為2年以內(nèi)的剖宮產(chǎn)且術(shù)后子宮內(nèi)切口愈合欠佳者，說明新式剖宮產(chǎn)一層式縫合不影響子宮內(nèi)切口愈合。
本資料新式剖宮產(chǎn)術(shù)式術(shù)后出現(xiàn)腹壁切口血腫3例，而B組未發(fā)現(xiàn)，可能是由于新式剖宮產(chǎn)術(shù)式采用撕拉式進腹，拉斷肌肉的營養(yǎng)血管，而術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，導致術(shù)后腹壁切口血腫形成。
總之，新式剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復比傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)快，第2次手術(shù)仍可采用原術(shù)式，而且新式剖宮產(chǎn)因切口與皮紋方向一致，切口張力低，切口美觀，術(shù)后疼痛比傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)少，可以不用鎮(zhèn)痛泵等優(yōu)點。但第2次剖宮產(chǎn)術(shù)時，如前置胎盤、宮口開全而產(chǎn)程停滯、胎盤早剝等急診行剖宮產(chǎn)時，由于第1次新式剖宮產(chǎn)下腹橫切口瘢痕形成，彈性差，娩胎相對困難，而且術(shù)中容易出血，出血多時縫合困難；傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)野清晰，子宮容易托出，能達到準確縫合，從而減少術(shù)中出血，減少手術(shù)時間。因此，作者認為，第2次剖宮產(chǎn)術(shù)前估計經(jīng)原橫切口手術(shù)有困難時宜改縱切口為好。
【參考文獻】
【關(guān)鍵詞】改良式剖宮產(chǎn)術(shù) 臨床分析
中圖分類號：R719.8文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）2-119-02
新式剖宮產(chǎn)術(shù)是以色列的stark醫(yī)生于1988年開始推廣的一種改良的下腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。該術(shù)式具有手術(shù)時間短、損傷小、術(shù)中出血量少、腸功能恢復早等優(yōu)點。
1 資料與方法
1.1 一般資料 觀察組368例，其中初產(chǎn)婦321例、經(jīng)產(chǎn)婦47例，年齡20～36歲之間，對照組265例，初產(chǎn)婦186例、經(jīng)產(chǎn)婦79例，年齡22～34歲之間。兩組均以頭盆不稱，胎兒宮內(nèi)窘迫，骨盆狹窄，臀位，妊高癥，患者主動要求剖腹產(chǎn)術(shù)等行剖宮術(shù)，兩組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次無明顯差異．兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉。
1.2 方法
1.2.1 對照組實行傳統(tǒng)下腹橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，即恥骨聯(lián)合J 1―2cm腹壁皮膚弧形橫切口，長約14cm。術(shù)后子宮肌層單層縫合，縫合膀胱子宮反折腹膜、筋膜 皮下脂肪及皮膚[1]。
1.2.2 觀察組實行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)，即切口取恥骨聯(lián)合上方4.5cm，橫行切開皮膚14―15cm(非弧形)，于切口正中處切開皮下脂肪2-3cm，達筋膜層，鈍性分離脂肪層，橫行切開筋膜2cm，用直剪刀向左右兩側(cè)推進式切開，使筋膜層切口與皮膚切口平行并等長。用血管鉗分離開兩側(cè)腹直肌粘著部，術(shù)者與助手用食、中指于空間處向左右方向均勻牽拉開腹直肌，到充分顯露腹膜為止，將腹膜橫切開2cm后縱行撕開。將膀胱反折腹膜橫行切開2cm，用食指向兩側(cè)撕開，并向下推開膀胱，暴露子宮下段，橫行切開子宮下段肌層約10cm，娩出胎兒、胎盤。胎盤粘連者行徒手剝離，官腔內(nèi)用干紗布擦拭2次。官口未開者用中彎卵圓鉗輕擴官頸口。子宮切口用1~0號可吸收合成線連續(xù)鎖扣縫合，間距l(xiāng)cm。兩切口角部加強縫合1-2針[2]。
2 結(jié)果 如表1 改良式剖宮產(chǎn)胎兒娩出時間(4.5±2.25)min，較對照組(10.10±3.60)min明顯縮短(P
表1 兩組手術(shù)效果比較
3分析 新式剖宮產(chǎn)術(shù)是子宮下段切口采用子宮剪弧形切開，撕拉法分離皮下脂肪，腹膜．膀胱反折腹膜，不縫合腹膜 膀胱反折腹膜。其原因是為避免撕裂不當而造成血管回縮導致產(chǎn)后出血。采用鈍性分離皮下脂肪腹直肌，腹膜及返折腹膜，可減少血管損傷，尤其是部分大血管損傷，所以出血少，術(shù)后供給組織的血運豐富，易愈合。術(shù)中不連續(xù)縫合反折腹膜及腹膜，使腹膜松弛從而大大減低術(shù)后疼痛，同時也加快腹膜的生長愈合，減少腹膜邊緣組織缺血，壞死及炎癥反應(yīng)。從而降低粘連。由于鈍性分離組織和不全縫合腹膜從而大大縮短手術(shù)時間，使腸管暴露時間短，受刺激時間短，術(shù)后排氣早，下床活動早，進食早，下奶早，孕婦精神好。子宮肌層縫合采用愛惜或化利康可吸收合成線連續(xù)鎖扣縫合，既保證切口血運，又達到止血，避免了縫線過多、過密所致的吸收不良及異物刺激[3]。鈍性分離，腹膜間斷縫合3針，皮下脂肪不縫合術(shù)式取得了良好的效果，改良式剖宮產(chǎn)術(shù)開腹時對皮下脂肪采取撕拉方法，使走行于其中的血管、神經(jīng)借助于本身的彈性完整地保留下來。既減少了出血，也減少了因結(jié)扎血管或電凝止血造成的局部組織缺血，大大縮短了開腹到胎兒娩出的時間。另外，不縫合膀胱子宮反折腹膜，腹膜及皮下脂肪，筋膜連續(xù)縫合，皮膚間斷縫合3針，均減少了過多線結(jié)的刺激及缺血壞死，減少粘連及術(shù)后疼痛，節(jié)省了時間，傳統(tǒng)下腹橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)由于術(shù)后傷口疼痛明顯者多，使產(chǎn)婦活動受到一定程度的限制，再加上腸功能恢復慢，禁食時間較長，使產(chǎn)婦的泌乳及哺乳受到一定的影響。因此，改良式剖宮產(chǎn)術(shù)與傳統(tǒng)下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)相比，娩出新生兒較快，手術(shù)時間短，出血量少，損傷小，排氣較早，手術(shù)恢復快，切口愈合好，并發(fā)癥少，是目前較理想的手術(shù)方式，值得臨床推廣使用。
參考文獻
[1] 劉靜,55例改良式剖宮產(chǎn)術(shù)臨床分析,醫(yī)學信息,2010,23(6):235
為探討腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床效果，對我院行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)189例(觀察組)與同期隨機選取子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)192例(對照組)做對照分析，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病率、胃腸功能恢復情況及新生兒評分。結(jié)果，手術(shù)時間觀察組平均35min，對照組平均40min(P＞0. 05)；術(shù)中出血量觀察組平均145mL，對照組198mL(P＜0. 05)；術(shù)后排氣時間、術(shù)后病率、術(shù)后吸收熱、切口感染及腹脹等指標觀察組均明顯低于對照組(P＜0. 05)；兩組均無娩頭困難和產(chǎn)鉗助產(chǎn)。腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后病率低、恢復快、操作方法簡單且不進腹腔的優(yōu)點，尤其適宜在胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)程延長等存在潛在感染的病例中應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】 腹膜外；剖宮產(chǎn)術(shù)；臨床效果
腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)由于手術(shù)操作未在腹腔，術(shù)后進食早，疼痛輕，恢復快，無腹腔黏連等優(yōu)點，較子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)易被產(chǎn)婦及家屬接受［1］。現(xiàn)將2007年7—11月189例腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)分析如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料
2007年7—11月寧夏區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科共分娩839例，行剖宮產(chǎn)381例，剖宮產(chǎn)率為45. 41%。其中包括腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)(觀察組)189例，孕周37～42(平均39. 43)周，年齡22～38(平均28)歲；子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)(對照組)192例，孕周37～42(平均39. 71)周，年齡22～38(平均27)歲。兩組孕婦年齡、孕周、手術(shù)指征差異無統(tǒng)計學意義。納入標準：單胎，頭產(chǎn)，有剖宮產(chǎn)指征或非醫(yī)學指征要求手術(shù)者；排除標準：既往有剖宮產(chǎn)史；或有腹腔手術(shù)史；有嚴重妊娠合并癥的孕婦。
1. 2 手術(shù)方法
常規(guī)術(shù)前準備，留置導尿，兩組病例均采用腰硬聯(lián)合麻醉。腹膜外剖宮產(chǎn)的手術(shù)步驟：①切口選擇在恥骨聯(lián)合上約3cm處自然的半月形橫溝，即Pfannenstiel皺襞，做橫行切口長約12～13cm，僅切透皮膚真皮層；②于切口正中切開脂肪層約2～3cm，鈍性撕開皮下脂肪直達筋膜，橫形剪開腹直肌前鞘；③向上游離腹直肌前鞘與腹直肌附著處6～8cm，向下游離至恥骨聯(lián)合上緣，鈍性分離兩側(cè)腹直肌與腹膜外脂肪，至術(shù)野充分暴露；④于膀胱頂下方2cm處［2］，分離膀胱前筋膜，暴露膀胱肌層，采用側(cè)頂聯(lián)合層次法，分離膀胱反折腹膜，暴露子宮下段，打開宮頸前筋膜，子宮下段已充分暴露，然后行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；⑤縫合子宮后沖洗膀胱側(cè)窩，復位膀胱，余操作同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)［3］。
1. 3 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 11. 0軟件進行分析，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，統(tǒng)計學分析采用計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2. 1 兩種手術(shù)方式術(shù)中情況比較
兩組胎兒娩出時間、總手術(shù)時間及術(shù)中子宮切口延長裂傷兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0. 05)，觀察組出血量較對照組少(P＜0. 05)，兩組均無明顯出頭困難，均未用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，見表1。表1 兩種術(shù)式的術(shù)中情況比較（略）
2. 2 兩種手術(shù)方式術(shù)后比較
兩組術(shù)后疼痛、排氣時間觀察組＜24h者162例，24～48h者27例，＞48 h者為0例；對照組分別為14、98、80例(P＜0. 05)、開始進食時間、持續(xù)導尿及腹脹情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05)。見表2。表2 兩種術(shù)式術(shù)后情況比較（略）
2. 3 術(shù)后發(fā)病率
指術(shù)后48h內(nèi)相間6h有2次體溫上升至38℃以上。觀察組4例(2. 1%)，對照組28例(14. 58%)，P＜0. 05。
2. 4 兩組新生兒情況比較
新生兒出生后進行Apgar評分，觀察組與對照組比較：1 min 評分得6～7分者觀察組12例(6. 35%)，對照組15例(7. 81%)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0. 05)，兩組均無評分＜5分者，無新生兒死亡及并發(fā)癥發(fā)生。
2. 5 兩組術(shù)后切口感染及平均住院天數(shù)
觀察組手術(shù)后無1例切口感染，對照組感染5例(2. 6%)。觀察組平均住院4～7(平均5. 2)d，對照組6～15(平均7. 1)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05)。
3 討論
目前剖宮產(chǎn)率不斷上升，腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)己受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，因此，應(yīng)逐漸熟悉腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，改進操作方法，提高手術(shù)技巧，擴大適應(yīng)范圍，以利于受術(shù)者的健康。腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)是通過腹膜外途徑進行的不露腸管的手術(shù)，羊水及血液等不進入腹腔，減少腹腔的污染及干擾，而且術(shù)后無腹脹，無腸黏連及炎癥等并發(fā)癥，術(shù)后4h即可進流食，身體恢復快，有利于產(chǎn)婦哺乳及照顧新生兒，尤其適應(yīng)于有宮內(nèi)感染，羊膜早破，產(chǎn)程延長者［4］。術(shù)后腸功能恢復快，大部分患者24h內(nèi)已排氣，減少了術(shù)后腸脹氣、腸麻痹、腸黏連、盆腔黏連、繼發(fā)不孕等的發(fā)生；腹腔無污染，從而減少了抗生素的使用時間［5］。除子宮破裂、中央性前置胎盤、胎盤早剝等，均是腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)的適應(yīng)證，隨著操作的熟練，胎兒宮內(nèi)窘迫已不是腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)的禁忌證。本文兩組新生兒Apgar評分無統(tǒng)計學意義(P＞0. 05)。
由于腹膜外剖宮產(chǎn)不能探查腹盆腔，無法同時行子宮肌瘤剔除或卵巢囊腫剝除術(shù)，不能同時行輸卵管結(jié)扎等手術(shù)，故在選擇時何種途徑剖宮產(chǎn)術(shù)式時應(yīng)綜合考慮產(chǎn)婦情況、胎兒狀況。另外該術(shù)式受一定手術(shù)操作水平限制，如熟悉子宮膀胱周圍解剖關(guān)系，則能順利暴露膀胱子宮反折，分離膀胱避免膀胱損傷［6-7］。本文觀察組無l例發(fā)生膀胱、輸尿管損傷，術(shù)后出現(xiàn)一過性血尿占9／189，術(shù)后12 h內(nèi)即自行消失，不做特殊處理，究其原因可能與術(shù)中牽拉、壓迫刺激有關(guān)。24 h拔出尿管后無l例發(fā)生感染或排尿困難。大多數(shù)患者于術(shù)后24 h內(nèi)恢復排氣，48h內(nèi)全部恢復，所以很少發(fā)生腹脹。術(shù)后4h即可進流食，12h可下床活動，促進了身體恢復，也有利于母乳喂養(yǎng)。
綜上所述，腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、恢復快的優(yōu)點，有推廣應(yīng)用的價值。尤其是在胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)程延長等存在潛在感染的病例中，更應(yīng)該推廣應(yīng)用。但對術(shù)前已知或可疑子宮腫瘤、卵巢腫瘤、要求輸卵管結(jié)扎、前置胎盤等病例，應(yīng)選擇經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn) 手術(shù)切口脂肪液化 治療預防
中圖分類號：R719.8文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）11-405-02
現(xiàn)代醫(yī)學條件下，剖宮產(chǎn)是針對不能進行陰道自然分娩的孕婦，通過腹壁及子宮切開手術(shù)方式協(xié)助孕婦分娩的重要助產(chǎn)方式。主要適用于孕婦骨盆狹窄、胎位不正、產(chǎn)程遲滯、胎兒窘迫以及多胞胎等孕狀，很多患有心臟病等嚴重內(nèi)科疾病或被確診不能從陰道正常分娩的孕婦，通常也需在醫(yī)師建議下實施剖宮手術(shù)分娩。腹壁切開是剖宮產(chǎn)手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化，是孕婦剖宮產(chǎn)后經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥狀。針對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化進行防治分析，有利于維護孕婦產(chǎn)后生殖健康。
1 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的臨床病狀
剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化，是指孕婦在接受腹壁切口剖宮分娩的過程中，脂肪組織發(fā)生無菌性壞死，形成較多液體滲出，影響傷口愈合的癥狀，它是剖宮產(chǎn)手術(shù)傷口愈合不良的主要原因，嚴重影響著產(chǎn)婦的身心健康。
剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化通常發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后5-7天，其臨床癥狀主要表現(xiàn)在患者腹壁切口處一般沒有紅腫、壓痛等自覺癥狀，部分患者常規(guī)性檢查切口處敷料會有黃色滲液，部分切口往往會出現(xiàn)硬結(jié)，切口愈合不良，擠壓切口時會有較多淡黃色液體滲出，皮下組織游離，并帶有漂浮性脂肪滴出現(xiàn)，體溫不超過38°C，白細胞數(shù)無明顯增高，腹壁切口處傷口邊緣及皮下組織無壞死征像。術(shù)后切口感染后出現(xiàn)切口紅腫開裂，并有膿性分泌物流出。
2 導致剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的病因
現(xiàn)代醫(yī)學觀點認為，導致孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生的原因體現(xiàn)在如下方面：
首先是孕婦身體過于肥胖，腹壁脂肪層組織相對肥厚，堆積密實，導致供血功能較差。由于人體切口愈合過程中所需的部分營養(yǎng)成分由皮膚層和前鞘層彌散提供，一旦血運養(yǎng)料不足，則脂肪細胞因缺乏營養(yǎng)壞死液化。
其次是剖宮產(chǎn)手術(shù)中，由于高頻電刀等手術(shù)器械在操作過程中出現(xiàn)高溫燒傷、鉗夾擠壓等機械作用刺激，造成皮下脂肪淺表燒傷和部分脂肪細胞變性，導致組織內(nèi)部毛細血管凝固栓塞，造成術(shù)后脂肪血液供應(yīng)障礙缺血壞死形成液化。
再次，剖宮產(chǎn)切口縫合技術(shù)也是影響傷口愈合效果的重要因素，切口縫合如果過于緊密，可導致切口周圍脂肪組織血液運行情況出現(xiàn)不良，如果產(chǎn)婦腹壁切口長時間暴露可使切口處脂肪組織發(fā)生脫水，也可造成脂肪液化。
另外，孕婦在妊娠期內(nèi)患有的水腫、貧血、高血壓、糖尿病以及動脈硬化等妊娠合并癥也是造成剖宮產(chǎn)切口脂肪發(fā)生液化的因素。孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的劇烈咳嗽或活動不慎也會造成切口撕裂，甚至出現(xiàn)切口脂肪液化。
3 關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的臨床治療
對于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的治療處理，通常應(yīng)根據(jù)切口愈合情況及滲液多少采取不同的治療方法：
3.1 引流治療
及時發(fā)現(xiàn)和清除腹壁切口淡黃色油樣血性分泌物，充分引流滲液是治療剖宮產(chǎn)切口脂肪液化的關(guān)鍵。如果切口滲液較少，剪去切口少許縫線將切口液化脂肪擠壓清出，內(nèi)置鹽水紗條適當引流并經(jīng)常換藥。若液化滲液較多，應(yīng)拆除縫線及時敞開切口，常規(guī)消毒后用利凡諾紗條填入充分引流，采用慶大霉素鹽水紗布濕敷處理，促進切口肉芽組織生長，再度進行切口縫合。
3.2 藥物治療
采用2％的甲硝唑注射液或3%的雙氧水沖洗切口，再用0?9%氯化鈉溶液清洗切口腔隙，填塞康復新液紗條引流處理，康復新液內(nèi)含多元醇、黏糖氨酸以及多種氨基酸成分，可促進脂肪組織的肉芽生長和血管新生，有效緩解切口疼痛癥狀，同時修復潰瘍創(chuàng)面，激活傷口免疫活性細胞，抑菌消炎，促使切口愈合，治療期間口服或靜脈滴注抗生素藥劑預防切口感染。
3.3 中藥治療
取大黃100克研磨成細粉末，芒硝300克，均勻混合后裝入與剖宮產(chǎn)切口相適合的棉布袋內(nèi)，將腹壁切口周圍皮膚常規(guī)消毒覆蓋6層無菌紗布后，將上述棉布藥袋覆于紗布之上，根據(jù)滲液量多少每日更換藥敷料1-2次。引流處理時在切口內(nèi)撤入少許白砂糖，可加強局部營養(yǎng)及清除局部水分，促使傷口愈合。
3.4 物理療法
采用微波透熱療法，先用生理鹽水沖洗切口并消毒吸水，運用多功能微波治療機、體表圓形輻射器，距切口5-10cm左右，利用微波熱效應(yīng)作用于肌體并促使脂肪組織細胞高頻震蕩，加快局部血液循環(huán)，消炎止痛，治療后用干紗布覆蓋切口并包扎，治療時間通常為20--30分鐘，每日1次，5-7次為一療程。也可采用半導體激光或紅外線照射創(chuàng)面，每次20-30分鐘，每天1-2次，效果較好。
4 關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的預防
剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的預防，首先在術(shù)前應(yīng)避免孕婦感冒，如有嚴重發(fā)熱，咳嗽等癥狀應(yīng)及時治療，對于患有嚴重內(nèi)科疾病的孕婦應(yīng)科學制定助產(chǎn)方案。手術(shù)時要嚴格手術(shù)操作規(guī)程，手術(shù)中嚴格消毒滅菌處理，注意保護切口脂肪創(chuàng)面，對于腹部皮下脂肪過厚的孕婦實施剖宮手術(shù)時應(yīng)盡量一次性切開皮下脂肪層，盡量不使用高頻電刀，防止高溫燒傷脂肪組織。剖宮產(chǎn)時注意避免羊水中胎糞粘附創(chuàng)面造成切口污染，盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)后及時換藥，予以腹帶保護切口，防止切口暴裂或感染。
5 結(jié)束語
總之，隨著醫(yī)學高頻電刀技術(shù)的廣泛應(yīng)用，接受剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的孕婦逐漸增多，造成很多產(chǎn)婦在術(shù)后出現(xiàn)腹部手術(shù)切口脂肪液化現(xiàn)象。探究剖宮產(chǎn)腹部手術(shù)切口脂肪液化的預防措施，是保障產(chǎn)婦正常身心健康的重要醫(yī)學策略。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)； 術(shù)后； 護理
中圖分類號 R473.7 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）35-0094-01
術(shù)后護理是整個剖宮產(chǎn)圍術(shù)期護理的重要組成部分，它對促進術(shù)后患者健康、快速恢復有著非常大的影響，能夠在很大程度上降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。據(jù)當前的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析顯示，目前我國行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦占到了所有產(chǎn)婦人數(shù)的45%左右[1]，所以加大對剖宮產(chǎn)術(shù)后護理的探討、分析，改進護理措施，提高護理質(zhì)量十分必要。回顧性分析2012年10-12月筆者所在醫(yī)院46例行剖宮產(chǎn)術(shù)患者的術(shù)后臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年10-12月于筆者所在醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的46例產(chǎn)婦，年齡22～40歲，平均27歲，孕周35～42周，平均40周。經(jīng)產(chǎn)婦8例，初產(chǎn)婦38例。所有產(chǎn)婦均符合剖宮產(chǎn)指征。
1.2 護理
1.2.1 術(shù)后生命體征護理 在剖宮產(chǎn)術(shù)完成，產(chǎn)婦返還病房后，應(yīng)當立即對其進行各項生命體征的測量與觀察，記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫等，密切注意患者的意識與精神狀況。由于術(shù)中失血，不少患者在術(shù)后都可能會出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，故要注意觀察患者的血壓情況，適時、適宜的調(diào)節(jié)輸液速度，除此之外還要對患者的呼吸頻率與幅度加大注意力度。在剖宮產(chǎn)切口的影響下，患者在術(shù)后3 d可能會出現(xiàn)體溫略微升高的情況，但不應(yīng)超過38 ℃，但如果體溫高于38 ℃，或3 d高溫仍不見降低，則應(yīng)盡快查明原因，是否為其他并發(fā)癥所引起，是否出現(xiàn)了傷口感染，并及時進行相應(yīng)的處理。剖宮產(chǎn)術(shù)后3～4 d患者的會脹大，血管充盈，發(fā)熱，這是泌乳熱，溫度應(yīng)當在37.8 ℃～39.0 ℃，泌乳熱的持續(xù)時間一般為4～16 h，屬產(chǎn)后正常現(xiàn)象[2]。
1.2.2 術(shù)后護理 剖宮產(chǎn)后，要使患者以平躺姿態(tài)臥床6～8 h，每2 h對患者的骶尾部進行一次按摩，一共進行4次，12 h后輔助患者在床進行翻身活動，24 h后下床適當走動，以減輕患者腹脹的情況，促進腸蠕動與排氣，防止靜脈血栓形成。
1.2.3 導尿管護理 導尿管一定要固定好，時刻觀察導尿管的通暢情況、尿液顏色以及尿量，一般導尿管留置24 h，如有特殊情況可適當延期。
1.2.4 術(shù)后陰道與子宮觀察 在剖宮產(chǎn)術(shù)后的12 h內(nèi)，對患者宮縮情況以及陰道流血情況進行密切觀察，防止患者產(chǎn)后出血發(fā)生。通常情況下，宮底平臍或臍下，如果情況相反則可能是子宮出血或膀胱充盈而引起的，這對宮縮造成不良的影響，應(yīng)當立即采取相應(yīng)的醫(yī)護措施，如應(yīng)用宮縮劑或是對患者子宮進行按摩。血性惡露的持續(xù)時間通常為3～4 d，而后應(yīng)為漿液性惡露，如1周后惡露仍為血性，則應(yīng)查明原因進行針對性的治療。
1.2.5 術(shù)后傷口護理 術(shù)后可以用沙袋對切口進行6 h壓迫止血，第2天換藥的時候要注意切口有無出現(xiàn)腫脹、滲血現(xiàn)象，通常情況下術(shù)后5 d可以拆線。但如果患者患有貧血、糖尿病等，或是肥胖都可能會對傷口的愈合造成影響，所以要適當?shù)膶⒉鹁€期延后。如果患者傷口發(fā)生血腫并伴有疼痛，可以用75%乙醇紗布每天濕敷兩次，也可采用微波對其進行治療。
1.2.6 術(shù)后與護理 術(shù)后保持患者外的干燥與清潔，用0.1%新潔爾滅棉球?qū)颊叩臅幻刻爝M行兩次擦洗，幫助患者勤換內(nèi)衣與衛(wèi)生墊。同時幫助患者保持的清潔，每次哺乳前要用溫水對進行擦洗，如果乳汁過多，要及時采取措施將乳汁吸出，如果有脹痛的現(xiàn)象，要指導患者家屬或是直接幫助患者進行按摩。
1.2.7 術(shù)后心理護理 應(yīng)主動與產(chǎn)婦交流，傾聽其想法和感受，幫助產(chǎn)婦認同母親角色，穩(wěn)定患者情緒，安撫患者。告知產(chǎn)婦一些產(chǎn)后基本常識，取得產(chǎn)婦的積極配合。對懼怕哺乳的初產(chǎn)婦做好心理開導，宣教母乳喂養(yǎng)的好處，教給正確的哺乳姿勢和嬰兒含接姿勢，做到有效吸吮。對部分重男輕女而生女嬰的產(chǎn)婦，尤其要做好思想工作，減少心理刺激，用良好的語言、誠懇的態(tài)度安慰產(chǎn)婦，鼓勵產(chǎn)婦以正確的心態(tài)調(diào)整自己的情緒，避免因心理原因而至缺乳現(xiàn)象的出現(xiàn)。
1.2.8 術(shù)后飲食護理 產(chǎn)后忌大補，飲食宜清淡，湯汁要濃煎。術(shù)后早期忌食產(chǎn)氣食物如豆、奶制品及含糖高的食物等。排氣后進普食。飲食宜多樣化，給予高熱量、高蛋白、高鐵易消化食物，適量脂肪、纖維素均衡的膳食可提高乳汁的質(zhì)和量。
2 結(jié)果
46例剖宮產(chǎn)患者經(jīng)術(shù)后護理，均無任何并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后恢復狀況良好，平均住院7 d后全部健康出院。
3 討論
當前，剖宮產(chǎn)已經(jīng)發(fā)展成為一種常規(guī)的手術(shù)，每年行剖宮產(chǎn)的人數(shù)占到了所有產(chǎn)婦人數(shù)總數(shù)的45%左右。但在術(shù)后，患者可能會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，對患者的身心造成負面影響，阻礙患者術(shù)后健康、快速恢復。通過本文分析證明，術(shù)后護理干預能夠減少甚至是完全避免剖宮產(chǎn)并發(fā)癥出現(xiàn)，促進患者在術(shù)后健康、快速恢復，所以理應(yīng)加大研究與實踐力度。
參考文獻
[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn); 臨床治療; 橫切口; 分析
[中圖分類號] R714.4[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-10-071-01
Joel一Cohen開腹式是一種新型的腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)[1],適用于連續(xù)硬膜外麻醉下所有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的產(chǎn)婦。腹部橫切口刮宮產(chǎn)術(shù)是一種沿恥骨聯(lián)合上皺壁做橫形半月狀切口的剖宮取胎術(shù)。近年來國內(nèi)從人體體表審美的角度也推行橫切口剖宮術(shù),我院自2009年1月至2010年2月采用橫切口剖宮產(chǎn)60例,現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本院住院產(chǎn)婦60例,均進行橫切口剖腹分娩。年齡在21-59歲之間。初產(chǎn)婦53例,經(jīng)產(chǎn)婦7例。其中,在子宮下段剖腹的54例,腹膜外剖宮產(chǎn)6例,所有手術(shù)使用連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)后進行常規(guī)抗生素預防感染,并與同期60例縱切口剖宮術(shù)做了治療比較。
1.2 手術(shù)方法
所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉[2],現(xiàn)代剖宮產(chǎn)術(shù)采用Joel-cohen切口切開外皮12-15cm,撕開子宮下段到足夠產(chǎn)出胎兒為止,然后做常規(guī)分娩胎兒,并人工剝離胎兒,清理宮腔。
2 治療結(jié)果
橫切口術(shù)與縱切口所用的時間、術(shù)中出血量、術(shù)后病率及切口感染差異無顯著性(P>0.05)。但術(shù)后排氣有明顯差異,橫切口剖宮術(shù)后排氣時間較縱切口術(shù)短,詳見附表。
3 討論
采用Joel-Cohen開腹方法,Joel-Cohen切口是比較傳統(tǒng)的手術(shù)方式,首先應(yīng)分離腹直肌的部位遠離腹直肌下方的錐狀肌,使腹直肌易于撕拉[3]。在將皮下脂肪拉開,使走行于其中的血管,神經(jīng)會依靠本身所具備的彈性,完完全全的被保留下來。不僅可以減少出血量,還能減少結(jié)扎血管的時間,在很大程度上縮短了切皮至進腹的時間。現(xiàn)代剖腹產(chǎn)手術(shù)從進腹至分娩出平均用時明顯比傳統(tǒng)剖腹產(chǎn)手術(shù)短,這為搶救胎兒窘迫等并發(fā)癥爭取了時間;手術(shù)過程中,皮下脂肪全層寬針距縫合[4],而腹部切口只需要縫合3針,可以有效減少線結(jié)刺激和局部組織缺血,確保了傷口的正常血液循環(huán)。橫切手術(shù)的時間短,且對腸管束的刺激小,副損傷小,能盡快恢復腸蠕動,可以促進產(chǎn)婦及早進食、運動,對產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)有積極作用。
根據(jù)有關(guān)的動物實驗和臨床研究,產(chǎn)婦發(fā)生腸粘連是因為腹膜缺血,以及組織壞死、異物刺激等引起的,但縫合腹膜正是引起這些原因的主要因素。腹膜愈合情況與皮膚不同,在游離狀態(tài)下24-48小時內(nèi)可以由再生皮膚細胞進行修復,形成新的臟、壁層腹膜,因此不縫合腹膜減少了粘連。
現(xiàn)代剖宮產(chǎn)手術(shù)是根據(jù)人體解剖學的原理,盡力減小對產(chǎn)婦和胎兒的影響,縮短整個分娩時間,其操作簡單、風險小,麻醉和手術(shù)的時間縮短了,也能降低腸管的刺激,并有效減輕手術(shù)疼痛,讓產(chǎn)婦早日運動,縮短術(shù)后排氣時間。腹膜在損傷后,該組織中的組織細胞能在傷口的任何地方生長,以此來形成新的腹膜組織。研究發(fā)現(xiàn),腹膜損傷后5d-6d,傷口的表面能夠覆蓋皮細胞,直到第8d,傷口可以完全愈合。綜上所述,通過對傳統(tǒng)剖腹產(chǎn)手術(shù)方式的改良,可以縮短手術(shù)時間,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生,手術(shù)方式簡單易操作,值得推廣。
為了分散橫切口剖宮術(shù)的產(chǎn)婦的傷口疼痛,產(chǎn)婦可以及早坐立或下地行走,這樣還能有效幫助減少肺不張、肺部感染、靜脈炎的感染[7]。加上該手術(shù)可以更好的觀察子宮收縮,也能更好的按摩子宮,有利于惡露排出,從而也不會增加術(shù)后病率橫切口因皮下脂肪薄并鈍性分離,減少血管組織的損傷,控制切口張力,保證血液循環(huán),更好的促進手術(shù)傷口的愈合,可提前1-2d拆線,拆線后的傷口小、容易遮掩、不易被發(fā)現(xiàn),能滿足患者的審美要求。但橫切剖宮產(chǎn)手術(shù)也有不足之處,對于手術(shù)技術(shù)不嫻熟的醫(yī)生,還是應(yīng)采取縱切口剖宮產(chǎn)術(shù),以保證手術(shù)的安全。另外,橫切口的傷口長度穩(wěn)定,不易因外力而延長或變形,但對有粘連、有附件和子宮腫物的產(chǎn)婦不適應(yīng)進行這種手術(shù)方式。當然,對巨大胎兒或疑有出頭困難的產(chǎn)婦也不宜采納。可見,要進行橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)還是要根據(jù)病人的實際情況而定。
參考文獻
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[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)；剖宮產(chǎn)率；指征
[中圖分類號] R714.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0149-02
自1912年“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”首次應(yīng)用，隨著麻醉和剖宮產(chǎn)術(shù)技術(shù)的提高、輸血的進展、感染的控制及受圍生醫(yī)學、優(yōu)生學、計劃生育等的影響，剖宮產(chǎn)的母嬰死亡率均大大降低，并且研究表明除了歐洲以外世界絕大部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率與母嬰死亡率呈負相關(guān)[1]，從而使剖宮產(chǎn)率迅速升高。2011年研究表明，目前47.2%的國家剖宮產(chǎn)率大于15%。剖宮產(chǎn)手術(shù)雖然是一種安全的手術(shù)，但有一定的近期、遠期并發(fā)癥。最近研究表明剖宮產(chǎn)將增高學齡前兒童的肥胖率[2]，增加了子代患血管性疾病及內(nèi)分泌疾病的可能性。因此，必須嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，控制不合理的剖宮產(chǎn)術(shù)，降低剖宮產(chǎn)率。本研究對我院近5年剖宮產(chǎn)指征的因素進行分析，探討各項指征的可控性，以尋找降低剖宮產(chǎn)率的對策。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院產(chǎn)科2006年1月～2011年1月住院分娩的所有剖宮產(chǎn)病例共8 184例，對所有病歷及相關(guān)資料作歸納總結(jié)，分析剖宮產(chǎn)的指征，探討剖宮產(chǎn)率產(chǎn)生的原因。
1.2 統(tǒng)計學處理
計數(shù)資料采用卡方檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)8 184例的剖宮產(chǎn)指征
見表1。剖宮產(chǎn)指征主要包括胎兒窘迫、社會因素、瘢痕子宮、頭位難產(chǎn)和臀位。剖宮產(chǎn)指征統(tǒng)計中，以第一指征為準進行統(tǒng)計。
2.2 2006～2011年間剖宮產(chǎn)率的比較
見表2。
3 討論
從表1中所見，我院產(chǎn)科2006～2011年剖宮產(chǎn)指征中，占前三位的為胎兒窘迫、社會因素、瘢痕子宮；其余比例相對較大的為頭位難產(chǎn)和臀位。下面對以上指征的剖宮產(chǎn)術(shù)進行具體分析，以求尋找降低剖宮產(chǎn)率行之有效的方法。
3.1 胎兒窘迫
以胎兒窘迫為手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)術(shù)的首位。根據(jù)術(shù)中所見及新生兒臍動脈血血氣分析，對胎兒窘迫的診斷存在一定的偏倚。2006年以來雖然單憑一過性胎心率減速或單純的羊水中、重度糞污染的胎兒窘迫例數(shù)有明顯降低，而根據(jù)Manning評分[3]預測胎兒窘迫例數(shù)有所升高，其中尤其是單純羊水過少[4]時的胎兒窘迫診斷明顯增多，還是會存在對于胎兒窘迫的過度診斷。由于臍動脈血血氣分析能準確直接地反映胎兒體內(nèi)的氧合和酸堿平衡情況，比Apgar評分更客觀地反映胎兒缺血、缺氧的程度，并對指導新生兒治療和判斷預后有重要價值，故術(shù)后根據(jù)臍動脈血血氣分析結(jié)合Apgar評分作為判斷胎兒窘迫診斷準確率的評價標準[5]，發(fā)現(xiàn)術(shù)前胎兒窘迫診斷過度的例數(shù)仍存在一定的比例，但這部分比例相對較小且很難再下降了。因此控制此部分指征的剖宮產(chǎn)率將無法成為降低剖宮產(chǎn)率的突破口。
3.2 社會因素
以社會因素為指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)近年來無明顯下降，占剖宮產(chǎn)手術(shù)指征第二位，是剖宮產(chǎn)率下降困難的一個重要原因。2006年有報道稱，孕周大于或等于39周的孕婦，可通過選擇剖宮產(chǎn)術(shù)降低或避免陰道分娩可能造成的肩難產(chǎn)、胎兒損傷、新生兒腦病和胎死宮內(nèi)的發(fā)生[6]。很多孕產(chǎn)婦及家屬就只片面地看到剖宮產(chǎn)的優(yōu)點，認為剖宮產(chǎn)是絕對安全的，而不愿承受任何可能發(fā)生的風險是社會因素剖宮產(chǎn)的一大原因；其次，孕產(chǎn)婦對于分娩的緊張、分娩疼痛的恐懼以及對于陰道分娩成功的信心缺乏，也是社會因素剖宮產(chǎn)的另一大原因。為降低此部分剖宮產(chǎn)率，2006年開始我科加大宣傳陰道分娩的好處及剖宮產(chǎn)對于產(chǎn)婦和新生兒的近期、遠期并發(fā)癥，并引入導樂式分娩，但社會因素剖宮產(chǎn)率仍無下降趨勢，2010～2011年度我科強制性減少了社會因素的床位數(shù)，才使社會因素剖宮產(chǎn)率得以控制，從而降低了剖宮產(chǎn)率。
3.3 瘢痕子宮
以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)占據(jù)了剖宮產(chǎn)的第三位。究其原因有以下兩方面：第一，由于有一定數(shù)量的剖宮的產(chǎn)婦避孕措施失敗，在第一次剖宮產(chǎn)術(shù)后8～12個月內(nèi)再次妊娠并拒絕早期終止妊娠，故這部分產(chǎn)婦的再次剖宮產(chǎn)率無法避免。第二，瘢痕子宮的孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)風險性相當大，而且成功率不高。研究顯示，在瘢痕子宮的孕產(chǎn)婦中有41.04%的人符合陰道試產(chǎn)的指征并愿意進行陰道試產(chǎn)，但結(jié)果有51.72%的孕產(chǎn)婦最終以再次剖宮產(chǎn)終止妊娠，48.28%的人成功經(jīng)陰道分娩[7]。故此部分剖宮產(chǎn)率的控制，有賴于對孕產(chǎn)婦進行避孕措施的教育與指導，并需控制第一次剖宮產(chǎn)的發(fā)生，尤其是社會因素剖宮產(chǎn)。
3.4 頭位難產(chǎn)
以頭位難產(chǎn)作為指征而行剖宮產(chǎn)手術(shù)的占剖宮產(chǎn)的第四位，這部分的剖宮產(chǎn)率還是存在一定下降空間的。除了絕對性的骨盆各平面狹窄、嚴重骨盆畸形、高直后位、前不均傾、頦后位等無法避免的剖宮產(chǎn)之外。對于骨盆相對性和臨界性的狹窄，可以通過產(chǎn)前檢查及時發(fā)現(xiàn)，及時合理控制孕產(chǎn)婦體重從而控制胎兒體重在合理范圍內(nèi)，臨產(chǎn)后加強監(jiān)護，在產(chǎn)程中及時發(fā)現(xiàn)異常并予以及時處理，還是能降低此部分剖宮產(chǎn)率的，關(guān)鍵在于產(chǎn)科醫(yī)師對孕產(chǎn)婦合理的管理和不斷提高產(chǎn)科醫(yī)師的難產(chǎn)處理技術(shù)。
3.5 臀位
以臀位為剖宮產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)的第5位，這部分剖宮產(chǎn)的存在，還是由于臀位經(jīng)陰道分娩存在胎兒損傷、圍生兒病死率較高等危險，應(yīng)家屬及產(chǎn)婦要求而直接采用剖宮產(chǎn)，導致剖宮產(chǎn)率增高。由此可見，降低這部分剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)臀位，及時糾正臀位，在無禁忌證的情況下采用各種矯治措施，使之轉(zhuǎn)為頭位，創(chuàng)造陰道分娩的條件。對于無法矯正為頭位的孕產(chǎn)婦，進行臀位Westin評分，總評分大于8分的，可在嚴密觀察下行陰道分娩。
經(jīng)以上分析，雖然存在剖宮產(chǎn)率下降的空間，但從實際情況來看還是存在一定困難的。胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)率已無明顯下降可能，頭位難產(chǎn)和臀位剖宮產(chǎn)率的下降在于孕產(chǎn)婦的嚴格管理和產(chǎn)科醫(yī)師處理難產(chǎn)技術(shù)的提高，需要孕產(chǎn)婦的配合和對產(chǎn)科醫(yī)師多年的培訓，疤痕子宮可控剖宮產(chǎn)率可通過社會因素剖宮產(chǎn)率得以控制。而從表2中可以看到，2010～2011年度剖宮產(chǎn)率較以往有明顯下降，原因在于社會因素剖宮產(chǎn)率的下降，因此控制社會因素剖宮產(chǎn)率將成為剖宮產(chǎn)率下降的關(guān)鍵和突破口，而強制性的措施和制度是主要手段。降低剖宮產(chǎn)率的同時要保證母嬰安全是一項系統(tǒng)工程，不僅是每位產(chǎn)科醫(yī)生的責任，還應(yīng)得到全社會的重視。
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中國圖分類號:R719.8 文獻標識碼:B 文章編號:1005-0515(2010)08-114-02
為探討剖宮產(chǎn)各術(shù)式的優(yōu)缺點,我們對在本科住院的妊娠已達37～42周有明確手術(shù)指征的193例病人隨機分為三組,分別采用三種不同的術(shù)式,對手術(shù)時間術(shù)后病率及部分病人B超檢查情況進行了比較,分析報告如下。
1..臨床資料
11一般資料2009年1～8月本科住院分娩產(chǎn)婦共1440例,其中有明確手術(shù)指征者198例,占1375,初產(chǎn)婦150例,經(jīng)產(chǎn)婦48例,刪去二次剖宮產(chǎn)及雙胎剖宮產(chǎn)的5例共計193例;其中新式剖宮產(chǎn)64例,腹膜外剖宮產(chǎn)27例子宮下段剖宮產(chǎn)102例;三種手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉190例,脊麻3例;新式剖宮產(chǎn)是按馬彥彥[1]的手術(shù)方式與步驟,腹膜外與子宮下段剖宮產(chǎn)是按《婦產(chǎn)科手術(shù)學》的方法與步驟[2]。后兩種手術(shù)腹壁縱切口109例,Pfannenstiel橫切口20例。
12 三種術(shù)式手術(shù)至胎兒娩出時間及手術(shù)時間,見表1。
子宮下段剖宮產(chǎn)腹膜外剖宮產(chǎn)橫切口常規(guī)縫合的20例,2例切口一側(cè)角皮緣壞死,其中1例局部脂肪液化,切口裂開2～3cm,深達前鞘。新式剖宮產(chǎn)1例切口右側(cè)有一4cm×3cm×3cm局部組織水腫,經(jīng)周林頻譜儀局部照射4天后吸收。
16術(shù)后7天B超檢查與手術(shù)方式比較腹部切口拆線后,對子宮切口腹膜及子宮反折腹膜行B超觀察,每組各17例。結(jié)果:1)新式剖宮產(chǎn):17例中有15例子宮下段肌層相當于切口呈強回聲區(qū),2例局部呈團塊狀,但子宮膀胱反折腹膜面光滑,與非手術(shù)區(qū)腹膜無區(qū)別;2)腹膜外剖宮產(chǎn):子宮下段前壁肌層呈低回聲區(qū),3例膀胱后方偏左片狀低回聲區(qū),但局部無液平,腹膜光滑。這組病例術(shù)后4周及8周隨訪,膀胱后方改變消失,2例B超隨訪中發(fā)現(xiàn),1例附件區(qū)有60cm×65cm×55cm大囊性包塊,二次手術(shù)證實,1例為脾樣囊腫,1例為粘液性囊腺瘤;3)子宮下段剖宮產(chǎn):13例子宮下段前壁肌層可見粗大低回聲區(qū),4例局部呈串珠樣突起, 子宮反折腹膜粗糙,壁層腹膜切口處回聲低,局部毛糙不光滑,術(shù)后4周及8周隨訪見腹膜粗糙面低回聲減弱。
2..討論
21新式剖宮產(chǎn)通過本組64例與腹膜外及子宮下段剖宮產(chǎn)進行了比較,且觀察了手術(shù)后的近期效果證實,由于手術(shù)步驟簡化,省去了結(jié)扎止血縫合腹膜及皮下組織的時間,使手術(shù)時間明顯縮短(平均105min);由于手術(shù)至胎兒娩出時間短,為預防術(shù)中仰臥位低血壓綜合征及搶救性手術(shù)中的搶救成功率贏得了寶貴的時間;手術(shù)時間短,減少了手術(shù)操作對腸管及網(wǎng)膜的刺激,排氣快;子宮全層縫合腹膜減少了異物反映粘連及術(shù)后疼痛;切口5天拆線,縮短了住院時間;手術(shù)不切皮下組織,撕拉法不損傷血管及神經(jīng),減少了組織損傷;切口局部血運好,組織愈合快。切口逐層切開及縫合有脂肪液化病例發(fā)生,這也證實了撕拉法的合理性。腹膜由同質(zhì)細胞及結(jié)締組織構(gòu)成,結(jié)締組織內(nèi)膠原彈力纖維可使裂開的腹膜邊緣迅速再生形成新腹膜[3]所以腹膜雖不縫合,均能自行愈合良好,本組病例術(shù)后7天B超檢查見手術(shù)與非手術(shù)部位無明顯區(qū)別。
22腹膜外剖宮產(chǎn) 從本組資料結(jié)果證實,手術(shù)至胎兒娩出時間較新式剖宮產(chǎn)長,所以在搶救新生兒為目的的剖宮產(chǎn)時不宜選用;另外,腹膜外剖宮產(chǎn)操作復雜,技術(shù)要求難度大,技術(shù)不熟練者易損傷膀胱;術(shù)中不能檢查盆腔臟器有無異常,不能同時實施輸卵管結(jié)扎術(shù),所以本資料腹膜外剖宮產(chǎn)組2例卵巢腫瘤漏診;由于血液羊水及局部滲液易積存于膀胱左側(cè)壁及后壁,無法引流,術(shù)后B超見一部分病人膀胱后方可有低回聲區(qū);子宮下段暴露不充分,巨大胎兒抬頭娩出困難。但是腹膜外剖宮產(chǎn)減輕了剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔感染,在腹膜外切開子宮,娩出胎兒,自抗生素問世以來腹腔感染得到控制,同時忽略性難產(chǎn)顯著減少,腹膜外剖宮產(chǎn)較腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)操作技術(shù)相對復雜,手術(shù)時間長,為得到推廣。近十幾年,因為手術(shù)方法改進,對分離附著膀胱頂部的腹膜技術(shù)的提高,手術(shù)時間也縮短,同時該術(shù)式術(shù)后腸管功能恢復較腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)快,疼痛也減輕,國內(nèi)醫(yī)院行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)呈上升趨勢。
23子宮下段剖宮產(chǎn) 優(yōu)點在于此處肌肉組織薄,血管分部少,術(shù)中切口出血少,容易進入宮腔,手術(shù)中切口很少延至子宮體部,切口易縫合,愈合好,術(shù)后并發(fā)癥少,極少發(fā)生腸麻痹,切口與腸管及網(wǎng)膜粘連可能性也少,再次妊娠發(fā)生子宮破裂率低。術(shù)前若有感染與子宮體部剖宮產(chǎn)相比,術(shù)后腹腔感染機會小。缺點:切口長度與子宮下段形成的情況有關(guān),下段形成不良時,切口易延至兩側(cè)宮旁血管從,切口兩側(cè)緣易出血或形成難以愈合的血腫,切口有時延裂至闊韌帶。此術(shù)式操作簡單,手術(shù)中暴露充分,娩出胎兒較容易且便于檢查盆腔臟器,上腹部有異常時也易向上擴大切口。但由于逐層切開下腹部的皮膚皮下組織及橫向行走的血管,出血多且對腹腔臟器刺激大;子宮下段切口由胎兒娩出時的10cm左右隨子宮縮復而逐漸縮短,縫合線聚集在子宮切口局部,易發(fā)生排斥反映。本組資料術(shù)后7天B超所示:低回聲區(qū)較其他兩術(shù)式寬而強;腹膜的連續(xù)縫合處條索狀改變及毛糙面,證實腹膜縫合較不縫合愈合差。
參考文獻
[1]馬彥彥新式剖宮產(chǎn)術(shù)北京:北京科學技術(shù)出版社,1997;45
關(guān)鍵詞 再次剖宮產(chǎn) 手術(shù)方式 對比
資料與方法
新式剖宮產(chǎn)2次手術(shù)（新式組）43例，年齡22～35歲，下腹縱切口子宮下段剖宮術(shù)（子宮下段組）48例，年齡24～47歲，均以頭盤不稱，臀足位，骨盤狹窄，宮頸難產(chǎn)，妊高征，巨大兒等作為剖宮產(chǎn)指征，兩組病例距前次手術(shù)均在18個月～5年。均采用腰麻。
手術(shù)方法：新式組采用原切口進入，根據(jù)情況決定是否切除瘢痕，手術(shù)步驟仍采用新式剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，有粘連的地方予以鈍銳性分離；子宮下段組按原切口方式進入，均切除原切口瘢痕，兩組均行子宮下段剖宮手術(shù)。
觀察指標：兩組病例均觀察手術(shù)時間，腹腔粘連情況，腹腔粘連分度（子宮切口與腹膜，大網(wǎng)膜少許粘連者為輕度，腹壁、膀胱、腸管部分粘連為中度，粘連難以進腹者為重度），切皮至取胎時間，新生兒體重及評分。
統(tǒng)計學分析：采用X【sup】2【/sup】檢驗。
結(jié) 果
兩種術(shù)式手術(shù)時間及切皮至胎兒娩出時間，腹腔粘連與手術(shù)方式，手術(shù)方式與新生兒體重及新生兒APgar評分比較，見表1～3。
討 論
新式剖宮產(chǎn)再次剖宮產(chǎn)：通過與下腹縱切口下段剖宮產(chǎn)再次手術(shù)比較，由于從切皮到進入腹腔遇到一些復雜的粘連，須用不同程度的鈍性、銳性分離及結(jié)扎止血，造成切皮到胎兒娩出時間明顯長于子宮下段組；腹壁、腹腔與子宮前壁如有廣泛粘連，引起擴大切口困難易造成娩出胎兒特別是巨大胎兒困難，造成新生兒窒息；由于分離復雜粘連時，創(chuàng)面過大及結(jié)扎止血過多，縫合線過多，使切口愈合欠佳。
下腹縱切口子宮下段剖宮手術(shù) 此種手術(shù)方式為傳統(tǒng)手術(shù)方式，此方式操作簡單，手術(shù)中暴露充分，如遇到粘連嚴重時，易向臍部方向延長切口，使之進入腹腔容易，所以切皮至胎兒娩出時間及手術(shù)時間，均較新式組具有優(yōu)勢。
兩種手術(shù)再次剖宮產(chǎn)手術(shù)比較：對再次剖宮產(chǎn)來說，從切皮到進入腹腔是手術(shù)的關(guān)鍵。新式組從切皮至胎兒娩出時間，手術(shù)時間、腹腔粘連程度及術(shù)后切口感染較子宮下段組嚴重，這可能與腹腔粘連復雜有關(guān)。新式剖宮產(chǎn)存在復雜粘連可能與第1次手術(shù)時不縫合膀胱腹膜反折及腹膜有關(guān)，或是第1次手術(shù)子宮切口的選擇、術(shù)后感染等因素有關(guān)。
參考文獻
1 馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù).北京:北京科學技術(shù)出版社,1997:45.
2 蘇應(yīng)寬,劉新民,主編.婦產(chǎn)科手術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:426.
3 程至厚.剖宮產(chǎn)及相關(guān)問題.北京:北京出版社,1992:161.
表1 兩種術(shù)式切皮至胎兒娩出時間及手術(shù)時間
注：切皮至胎兒娩出時間兩組相比具有差異（P＜0.05），手術(shù)時間兩組具有差異性（P＜0.05）。
表2 腹腔粘連與手術(shù)方式
關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后 瘢痕妊娠 陰道超聲 藥物治療 手術(shù)治療【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0206-02
剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞。是一種罕見的特殊類型異位妊娠。[1]近年來CSP發(fā)生率顯著升高。一方面是由于剖宮產(chǎn)率的升高，另一方面由于診斷技術(shù)的發(fā)展進步，以及臨床醫(yī)生對該病的重視。因為CSP有引起子宮破裂和無法控制的陰道大出血的風險，因此早診斷，及時的處理與保留患者的生育能力具有現(xiàn)實意義。
1 臨床資料
1.1 研究對象。2008年5月至2011年10月，本院共收治的CSP患者20例，就診年齡平均22-35歲，孕齡平均為6-9周，孕次2-4次。20例患者剖宮產(chǎn)術(shù)式均為下段橫切口，CSP發(fā)生于剖宮產(chǎn)手術(shù)0.5年-4年。
1.2 臨床表現(xiàn)。18例均表現(xiàn)為陰道出血，其中出血量一次性≥600ml者4例，不規(guī)則陰道出血10例，陰道少量出血同時伴有下腹疼痛4例，無癥狀僅由超聲檢查發(fā)現(xiàn)者兩例。所有患者都有停經(jīng)史。對出血少者婦科檢查通常無異常發(fā)現(xiàn)，查體宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大。
1.3 診斷。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是目前廣泛采用的檢查手段。國外研究認為陰道超聲是診斷CSP的金標準。超聲診斷標準為：①孕囊位于膀胱和子宮前壁之間。②宮腔內(nèi)無胚胎組織。③矢狀面觀察可見在孕囊與膀胱之間菲薄甚至于無子宮肌層。④切口妊娠血流灌注豐富。⑤用探頭輕壓未見孕囊從宮頸內(nèi)口水平離開。[2]這20例患者均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷為CSP，超聲提示子宮峽部手術(shù)切口處可見孕囊。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可清楚顯示孕囊與剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位的關(guān)系，并可觀察孕囊周圍血流來源，為子宮瘢痕處妊娠提供客觀可靠的診斷依據(jù)，使及時早期的診斷成為可能。
2 治療方法
2.1 甲氨喋呤（MTX）全身治療。適用于妊娠9周以內(nèi)，胚胎頂臀長
2.2 刮宮術(shù)。由于子宮峽部肌層薄弱，手術(shù)瘢痕部位結(jié)締組織豐富，妊娠后蛻膜發(fā)育不良，絨毛組織易植入肌層，刮宮時易并發(fā)大出血。在彩色多普勒超聲指導下行刮宮術(shù)，也可作為MTX治療的輔助治療。術(shù)前一定要備血并做好一旦出血多隨時開腹手術(shù)準備。本病例中有一例在刮宮后出現(xiàn)局部血腫，經(jīng)壓迫止血保守2周后失敗改行開腹手術(shù)。尚需對刮宮術(shù)的適應(yīng)證進一步研究。
2.3 開腹和微創(chuàng)手術(shù)。住院治療已采取過適當?shù)闹寡蜌⑴叽胧┑幕颊撸园l(fā)生大出血時，手術(shù)可徹底清除瘢痕妊娠組織，縫合裂口和修補子宮缺損，保留患者生育功能。本文4例出血多的患者，均用開腹手術(shù)治療。缺點是創(chuàng)傷大，住院及恢復時間長。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復快，適用于出血少，生命體征平穩(wěn)的患者。宮腔鏡有助于識別孕囊及種植部位的血管分布，有利于準確剝離孕囊及止血，可保留生育功能，尚不知能否在出血多時施行。
3 討論
CSP發(fā)病原因多認為與手術(shù)造成的子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，如剖宮產(chǎn)、刮宮、子宮肌瘤核除等。預防CSP首先應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率。目前剖宮產(chǎn)率逐漸升高，所以嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，規(guī)范手術(shù)操作，提高縫合技巧使切口愈合良好也是減少CSP的必要手段。對懷疑CSP的患者應(yīng)當超聲動態(tài)觀察，一旦確診立即終止妊娠。超聲的診斷率在本文20例中為100%。早發(fā)現(xiàn)早治療與保留生育功能具有現(xiàn)實意義。終止方法因人而異，不能一概而論，適用于保守者可用藥物治療，適用于手術(shù)者，可選用對應(yīng)的手術(shù)方法。本文例數(shù)較少，有些報道過的治療方法如子宮動脈栓塞、宮腔鏡手術(shù)也尚未在本院實施過。對CSP的治療尚待進一步積累經(jīng)驗尋找更適宜的方案。
參考文獻
[1]張韶瓊，金松.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的臨床診治[J].2012，27（21）：3254
