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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇疼痛管理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關(guān)鍵詞】 新生兒疼痛；靜脈穿刺置管；疼痛綜合管理
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.34.201
近年來有研究顯示， 新生兒對疼痛較成年人及年長兒敏感， 不處理會導(dǎo)致短期和長期的不利后果。特別是早產(chǎn)兒的早期疼痛應(yīng)激與腦室出血和腦白質(zhì)軟化有關(guān)[1]。運用背景音樂、非營養(yǎng)性吸吮、撫觸干預(yù)對本院新生兒病房2012年6月～2014年9月收治80例新生兒靜脈穿刺置管、采血等疼痛進行觀察， 均行常規(guī)護理， 觀察組增加對新生兒的疼痛管理護理， 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2012年6月～2014年9月本院收治的新生兒作為研究對象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡38～40周， 體重≥2800 g， 1 min Apgar評分>7分， 生命體征平穩(wěn)， 且足月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染者；②有抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者；③吸氧使用呼吸機者；④72 h內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜劑。病種包括新生兒臍炎、新生兒高膽紅素血癥等新生兒常見病、多發(fā)病。共納入新生兒80例， 其中男43例， 女37例。隨機分為觀察組和對照組， 每組40例。兩組各為男18例， 女22例。對照組胎齡（38.7±2.80）周， 體重（3585.41±570.17）g；觀察組胎齡（38.60±3.20）周， 體重（3626.62±522.15）g。兩組新生兒胎齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 操作內(nèi)容 所有新生兒均在安靜清醒、喂奶后20～30 min， 由技術(shù)熟練的護士進行靜脈穿刺置管、采血， 操作完成后由專人進行疼痛程度評估。
1. 2. 2 干預(yù)方法 觀察組新生兒在第1名護理人員行靜脈穿刺置管和（或）足跟采血等常規(guī)醫(yī)療操作， 及護理前后30 min內(nèi)由第2名護理人員給予舒緩的背景音樂， 整個操作過程中， 第2名護士持續(xù)給予新生兒非營養(yǎng)性吸吮、撫觸干預(yù)。對照組不予任何處理。
1. 3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 采用新生兒疼痛評分量表（NIPS）對兩組新生兒進行評分。此量表用于無論足月兒和（或）早產(chǎn)兒， 均具有良好的特異性和敏感性， 可信度高。評估內(nèi)容包括哭鬧， 面部表情， 呼吸方式， 上、下肢動作和覺醒狀態(tài)表現(xiàn)六部分， 評分0～7分， 分?jǐn)?shù)越高說明疼痛程度越嚴(yán)重。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組新生兒疼痛評分比較 觀察組新生兒疼痛行為總評分（1.02±0.68）分低于對照組（3.57±0.47）分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2. 2 兩組新生兒NIPS評分項目中哭聲持續(xù)時間比較 觀察組持續(xù)時間（3.25±4.21）s， 對照組持續(xù)時間（12.13±9.23）s， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2. 3 兩組新生兒心率變化比較 兩組靜脈穿刺前30 s、穿刺后30 s， 心率變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；穿刺后2 min新生兒心率變化觀察組低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=8.022， P
2. 4 兩組新生兒呼吸變化比較 兩組靜脈穿刺前30 s、穿刺后30 s， 呼吸變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；穿刺后2 min新生兒呼吸變化觀察組低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.091， P
3 小結(jié)
新生兒疼痛可影響近期以及長遠預(yù)后， 可致行為變化、生理改變、創(chuàng)傷應(yīng)激素水平變化、痛覺敏感性改變。疼痛可引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)改變， 還可影響新生兒長遠預(yù)后， 影響神經(jīng)系統(tǒng)重塑、疼痛系統(tǒng)改變、內(nèi)分泌系統(tǒng)改變、情感、認(rèn)知、行為障礙。有調(diào)查顯示[2]， 經(jīng)歷過反復(fù)性刺激痛新生兒可能存在對疼痛相關(guān)認(rèn)知不適， 增加照料者照料難度， 動物模型也證實疼痛確實可帶來焦慮、免疫系統(tǒng)損傷等長期不良反應(yīng)。因此， 有必要對新生兒加強疼痛管理， 以規(guī)避疼痛帶來的負(fù)面影響。
參考文獻
[1] 張魏.新生兒監(jiān)護手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：75.
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.176
胃癌是發(fā)病率極高的惡性腫瘤， 嚴(yán)重威脅著患者的健康和生命[1， 2]。本研究將近期在本院接受治療的 110例晚期胃癌患者作為研究對象， 探討優(yōu)質(zhì)護理在晚期胃癌患者疼痛護理管理中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇 2015年 1～12月在本院接受治療的110例晚期胃癌患者作為研究對象， 所有患者均為首次確診晚期胃癌， 預(yù)計生存時間均 >6個月， 排除其他臟器功能障礙者。其中男 68例， 女 42例；年齡 18～68歲， 平均年齡 （56.5±7.8）歲。隨機將患者分為觀察組和對照組， 每組 55例。
1. 2 護理方法 對照組患者采用常規(guī)疼痛護理方法；觀察組患者給予優(yōu)質(zhì)護理， 具體如下：①引導(dǎo)患者正確對待癌性疼痛， 告知患者疼痛程度與環(huán)境、疼痛敏感度、其以往的生活經(jīng)歷、疼痛體驗等因素有關(guān)。給患者講解疼痛評估方法。②癌性疼痛是晚期胃癌患者的一個重要表現(xiàn)， 疼痛程度較嚴(yán)重， 多會給患者帶來身體上的極大痛苦， 同時造成心理負(fù)擔(dān)， 所有多數(shù)患者表現(xiàn)出焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒， 醫(yī)護人員需要對患者進行疼痛知識宣教， 給患者和家屬講解疼痛產(chǎn)生的原因、疼痛的治療方法、藥物使用方法以及藥物干預(yù)產(chǎn)生的副作用等相關(guān)知識。讓患者和家屬認(rèn)識什么是藥物成癮性， 告訴患者產(chǎn)生藥物成癮性的因素與藥物的使用劑量、使用方式等情況有關(guān)， 認(rèn)識到藥物成癮性的發(fā)生的可能性較小， 一般
1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的疼痛程度， 根據(jù)患者的疼痛描述將疼痛分為 5個等級：Ⅰ級疼痛：無疼痛感；Ⅱ級疼痛：有輕微疼痛感， 可被忽視；Ⅲ級疼痛：有疼痛感， 但不影響日常生活；Ⅳ級疼痛：有嚴(yán)重疼痛感， 影響日常生活；Ⅴ級疼痛：有劇烈疼痛感， 需臥床休息。患者對護理的滿意度評價表總分 10分， ≥8分視為滿意，
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率 （%）表示， 采用 χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P
2 結(jié)果
2. 1 疼痛程度 觀察組Ⅰ級疼痛 9例， Ⅱ級疼痛 8例， Ⅲ級疼痛20例， Ⅳ級疼痛18例， Ⅴ級疼痛0例；對照組Ⅰ級疼痛3例， Ⅱ級疼痛6例， Ⅲ級疼痛12例， Ⅳ級疼痛31例， Ⅴ級疼痛3例。觀察組患者的疼痛情況明顯優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2. 2 護理滿意率 觀察組患者護理服務(wù)滿意率為 98.2%（滿意 54例， 不滿意 1例）， 明顯高于對照組的 87.3%（滿意 48例， 不滿意 7例）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P
3 討論
癌性疼痛是多數(shù)晚期胃癌患者存在的問題， 疼痛程度因人而異， 情況嚴(yán)重時可對患者的身體和心理造成極大痛苦， 極不利于患者預(yù)后[3， 4]。所以對晚期胃癌患者的疼痛管理和干預(yù)是臨床治療普遍關(guān)注的問題。優(yōu)質(zhì)護理應(yīng)用于晚期胃癌患者的疼痛管理是根據(jù)患者癌性疼痛表現(xiàn)給予進一步干預(yù)， 為患者預(yù)防、緩解疼痛提提供有效條件[5]。告知患者以及家屬癌性疼痛產(chǎn)生的原因、疼痛的干預(yù)方案以及用藥劑量、用藥方式、用藥時間等相關(guān)注意事項， 以此來提高患者的依從性， 發(fā)揮疼痛干預(yù)效果， 提高患者生活質(zhì)量。另外利用疼痛轉(zhuǎn)移法轉(zhuǎn)移患者注意力， 緩解疼痛， 必要時可利用藥物止痛。優(yōu)質(zhì)護理的實施加強了護理人員與患者及家屬之間的交流和通過， 讓患者和家屬對癌性疼痛有一個全面的了解， 有利于提高晚期胃癌患者的疼痛管理質(zhì)量。
（赤峰市醫(yī)院 脊柱外科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）
摘 要：通過對本組病人腰椎手術(shù)后的疼痛準(zhǔn)確評估，提供優(yōu)質(zhì)護理，正確的使用鎮(zhèn)痛藥物，有效的減輕病人疼痛，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生.
關(guān)鍵詞 ：腰椎；術(shù)后疼痛；鎮(zhèn)痛；護理
中圖分類號：R473.6文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1673-260X（2015）02-0096-02
疼痛是醫(yī)護人員在臨床工作中，尤其是腰椎手術(shù)后面臨的一個問題.手術(shù)疼痛不僅給患者帶來痛苦，而且可以引起機體發(fā)生一系列的病理、生理改變，甚至誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加手術(shù)后死亡率[1.2]，因此解除手術(shù)后疼痛已成為護理工作的重要內(nèi)容之一[3].嚴(yán)重的手術(shù)后疼痛導(dǎo)致病人的睡眠不足，導(dǎo)致情緒低落，妨礙組織康復(fù)，其結(jié)果必然加劇對止痛藥物的依賴，延長住院時間，增加醫(yī)療費用.我科從2011年開展無痛病房的護理管理.現(xiàn)將腰椎手術(shù)后疼痛管理現(xiàn)狀綜述如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料.本組629例、腰椎管狹窄369例.腰間盤脫出225例、腰椎滑脫35例.男394例、女235例，年齡為30-80歲，平均55歲.
1.2 對疼痛機制的認(rèn)識進展.近幾年來對疼痛的機制已經(jīng)到了分子水平，認(rèn)為疼痛是一個高級中樞參與整合的，受到調(diào)控的復(fù)雜過程.最新的理論強調(diào)了內(nèi)源性生化機制的復(fù)雜作用，當(dāng)然疼痛形成機制還包含著更多、更復(fù)雜的機制，近期的如末梢敏化等新的理論層出不窮.近幾年對于手術(shù)后持續(xù)疼痛有了進一步研究，認(rèn)為這是一個復(fù)雜的局部疼痛綜合征，此外還與交感神經(jīng)系統(tǒng)活動有關(guān).
2 疼痛的檢測、準(zhǔn)確有效評估疼痛
2.1 隨著鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)后鎮(zhèn)痛已被認(rèn)為是提高患者安全，促進早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，手術(shù)后疼痛治療護理已經(jīng)從原來的被動治療改為積極主動治療，包括預(yù)先對患者的健康教育，規(guī)范化的疼痛評估監(jiān)測，以及推廣新的診療技術(shù)手段.在手術(shù)前、中、后充分體現(xiàn)，疼痛是一種主觀感覺，是病人的自我認(rèn)識，自身體驗.手術(shù)后的疼痛有著廣泛的的心理和社會方面的因素；手術(shù)前的健康教育深入細致使病人對手術(shù)有所了解和認(rèn)知的患者則相對反應(yīng)比較緩和，社會因素包括社會制度、家庭、職業(yè)、文化教育、民族、性別等影響個體對疼痛的感受.疼痛體驗具有一種個別的主觀特性，因此準(zhǔn)確有效評估疼痛非常重要.臨床工作中，專業(yè)護士要充分掌握患者的疼痛信息，正確評估疼痛的程度，準(zhǔn)確有效評估手術(shù)后疼痛已成為必要的護理環(huán)節(jié).護士在處理病人的疼痛時，應(yīng)將自己的評估與病人的疼痛體驗相結(jié)合做出正確的評估.所以護士應(yīng)更好的去理解疼痛的本質(zhì)，從而有效地進行疼痛管理.
2.1.1 口述分級評分法（VRS）[4]病人描述自身疼痛的狀態(tài)，一般將疼痛分為四級：無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，每級相差1分，分別記為0-3分，分值越高，說明疼痛越劇烈.此法比較簡單，但不夠精確.在臨床護理工作中，我們對手術(shù)后病人口述疼痛分為四級，即無痛0分；輕微疼痛1-3分；安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛1分；咳嗽疼痛，深呼吸不痛2分；安靜平臥不痛，咳嗽、深呼吸疼痛3分；中度疼痛4-6分；安靜平臥間隙疼痛（開始影響生活質(zhì)量）4分；安靜平臥持續(xù)疼痛5分；安靜平臥時疼痛較重6分；重度疼痛7-10分；疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏無法入睡7分；持續(xù)疼痛難忍，全身大汗8分；劇烈疼痛，無法忍受9分；最疼痛，生不如死10分.
2.1.2 視覺模擬平分法（VAS）[4]，我科特質(zhì)一種長度為10cm長度的紙質(zhì)尺子，標(biāo)為左起“0”和右“10”.“0”代表無痛，“10”代表最嚴(yán)重的疼痛.護士根據(jù)病人口述所感受到的疼痛程度，在直尺上標(biāo)出相應(yīng)的位置（即0-10cm之間的距離長度）即為評分值.評分值越高，表示疼痛程度越重.在臨床護理工作中，此法易于理解和使用，結(jié)果較為敏感和可靠.
2.1.3 我院護理部根據(jù)病人對疼痛所產(chǎn)生的面部表情設(shè)計的圖表示疼痛評估，使用起來更為方便，易于掌握.
3 護理
心理支持，術(shù)前根據(jù)患者的心理特點和對疾病知識掌握程度，進行耐心勸導(dǎo)，讓患者了解疼痛的知識和緩解方法，使患者熟悉術(shù)后疼痛的性質(zhì)，采取有效的預(yù)防措施，減輕患者的心理負(fù)擔(dān).
3.1 建立良好的護患關(guān)系：關(guān)心體貼患者，耐心聽取患者的主訴，理解患者對疼痛的反應(yīng).介紹環(huán)境、主管醫(yī)生與主管護士，做好健康教育宣教，使病人對疾病知識和治療效果都非常清楚，從而使其情緒穩(wěn)定，堅定信心，消除引起疼痛的心理因素，減輕緊張與焦慮，使病人心理、生理處于最佳狀態(tài).此外有必要對患者的家庭生活狀況進行全面了解，特別是對一些農(nóng)村患者，醫(yī)療費用成為主要的心理負(fù)擔(dān)，要主動與患者交流，介紹新農(nóng)村醫(yī)療合作的報銷政策，幫助患者減輕心理壓力，克服消極情緒，樹立戰(zhàn)勝病痛、共創(chuàng)美好生活的信心.
3.2 環(huán)境保持整潔，安靜.根據(jù)病情、季節(jié)，調(diào)節(jié)好病室內(nèi)溫度、濕度，創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境，使患者安心休養(yǎng).
3.3 術(shù)前，主管護士要加強健康教育宣教，向患者介紹手術(shù)情況，并注意觀察患者心理反應(yīng)，對手術(shù)的期望值.重點要向患者說明疼痛評估的作用是幫助醫(yī)護人員了解自身疼痛的程度，讓患者明白疼痛不僅是一種嚴(yán)重不能忍受的感覺，其實疼痛可能會有許多不適，如：輕度的或嚴(yán)重的鈍痛、隱痛、牽拉痛、壓迫感和燒灼感.還必須對術(shù)后實施的引流管及留置尿管的目的、時間、必要性等告知病人，使病人調(diào)動自己機體的潛能，配合醫(yī)療和護理，順利渡過術(shù)后疼痛期.尤其是當(dāng)病人將手術(shù)視為一種“威脅”時，減輕和消除這種恐懼心理顯得更為重要.
4 術(shù)后止痛和其它方法
疼痛是腰椎術(shù)后病人最常見的嚴(yán)重癥狀.傳統(tǒng)觀念中，只有患者出現(xiàn)持續(xù)難以忍受的疼痛時才給患者止痛治療，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量.[5]
我科腰椎術(shù)后疼痛的治療方案如下：
4.1 藥物治療
1-3分 A：塞來昔布200mg Bid 5-7天
4-6分B1：帕瑞昔布40mg Bid1天+塞來昔布200mg Bid 5-7天
B2：帕瑞昔布40mg Bid 2天+塞來昔布200mg Bid 5-7天
B3：帕瑞昔布40mg Bid 3天+塞來昔布200mg Bid 5-7天
7-10分C：帕瑞昔布40mgBid3天+阿片類藥物+塞來昔布200mg Bid 5-7天
臨床實際工作中，根據(jù)病人手術(shù)的難度、手術(shù)時間的長短、病人對疼痛的耐受程度不同、家庭經(jīng)濟狀況等，酌情使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，或地佐辛5-10mg一日二次靜脈或肌肉給藥，療效很好.
4.2 其他方法
4.2.1 放松：慢節(jié)律呼吸是松弛訓(xùn)練的一種，對減輕焦慮，幫助控制腰椎術(shù)后疼痛具有良好的效果.
4.2.2 分散或轉(zhuǎn)移：如看電視、聽音樂、給病人將故事、聽小說、評書等，幫助病人根據(jù)自己的情況選擇合適的方法，減輕疼痛的反應(yīng).
4.2.3 協(xié)助病人取舒適臥位、仰臥或側(cè)臥，更換臥位時采取軸線翻身，避免拖、拉、拽，避免脊柱扭曲所致的不適和疼痛.
4.2.4 置引流管的患者，翻身或改變時，避免壓迫或扭曲牽拉，以減輕傷口疼痛.
5 小結(jié)
近幾年來，對手術(shù)后疼痛治療的認(rèn)識和手段進展，腰椎手術(shù)后疼痛護理是我科每位護理人員都要學(xué)習(xí)和掌握的新知識和新技能，這是提高我科護理質(zhì)量的一個非常重要的措施.要把被動護理變?yōu)橹鲃幼o理，關(guān)心幫助病人，以病人為中心，解除患者的疼痛，促進患者早日康復(fù)，提高病人的滿意度，獲得最大的社會效益和經(jīng)濟效益.
參考文獻：
〔1〕馮金娥.術(shù)后疼痛護理中的障礙分析及對策[J].實用護理雜志，2011，16(188):36-37.
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〔3〕畢娜.術(shù)后疼痛及止痛的進展[J].國外醫(yī)學(xué).護理學(xué)分冊，1999，18(5):211-215.
【關(guān)鍵詞】兒童疼痛管理;現(xiàn)狀;影響因素;研究
兒科疼痛的發(fā)病率的研究和報道不多，但是現(xiàn)有資料顯示兒科疼痛未得到充分的評估和治療。在兒童時期，疼痛的發(fā)生隨著兒童的健康狀況的變化而變化。大部分健康的兒童，2歲以前需要接受20次以上的免疫注射。如果兒童出生時有健康問題并且需要在新生兒病房住院的話，那么所經(jīng)歷的疼痛次數(shù)可能達到數(shù)百次。陳銀花等對2009年3月到2009年5月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心住院治療的108例新生兒（早產(chǎn)兒46例，足月兒62例）從入院到出院期間經(jīng)歷的由于診療需要導(dǎo)致的疼痛進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)108例新生兒共經(jīng)歷了一次操作即成功的和未成功的致痛性操作造成的疼痛10633次，其中足月兒每人疼痛次數(shù)為56.5次，平均每人每天疼痛次數(shù)為5.92次;早產(chǎn)兒每人疼痛次數(shù)為100次，平均每人每天疼痛次數(shù)為7.79次，明顯高于足月兒。
在管理兒科患者的疼痛的過程中，醫(yī)生負(fù)責(zé)止痛藥物用藥方案的制定，護士的工作主要是對疼痛進行評估和落實止痛措施，而患兒和患兒家長則配合醫(yī)護人員，保證止痛措施得以實施，觀察并向醫(yī)護人員反饋止痛措施的效果。因此，醫(yī)生、護士、患兒和患兒家長都有可能成為疼痛管理的影響因素，國內(nèi)外研究者對此進行了大量研究報道下。
一，醫(yī)生
醫(yī)生對疼痛的評估和治療決策將會影響疼痛管理的充分性。如果醫(yī)生沒有恰當(dāng)?shù)卦u估患兒的疼痛或未給予足夠的藥物，疼痛管理的效果自然就不會好。疼痛管理教育落后于當(dāng)前日新月異的疼痛管理。研究發(fā)現(xiàn)與醫(yī)生相關(guān)的兒科疼痛管理的阻礙因素主要有醫(yī)生疼痛基礎(chǔ)知識缺乏，醫(yī)生缺乏如何評估疼痛和如何用藥的知識，以及醫(yī)生用藥醫(yī)囑用量不足或不當(dāng)。一些醫(yī)生認(rèn)為兒童疼痛問題本身微不足道而且兒童對疼痛的感受不如成人。Saroyan等在2008年向60名美國的麻醉科，骨科和普通外科的住院醫(yī)師發(fā)放問卷，調(diào)查其住院兒童急性疼痛知識水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管有85%的住院醫(yī)師認(rèn)為兒童疼痛知識教育是比較有必要或非常有必要的，但是住院醫(yī)生疼痛知識答題正確率卻不到60%;超過70%的住院醫(yī)生不知道FLACC量表（面部表情、腿部、活動、哭鬧、可安慰性量表）可用于評估智商低下的兒童的疼痛，70%的醫(yī)生不知道撲熱息痛每天的最大劑量為90mg/kg/d，僅有不到一半的被調(diào)查醫(yī)師能對藥物進行準(zhǔn)確換算。如果提高醫(yī)生的疼痛管理知識，讓醫(yī)生能規(guī)范的使用鎮(zhèn)痛藥物，正確有開具醫(yī)囑，則可以提高疼痛管理的質(zhì)量。
二，護士
護士在兒科疼痛管理中起著至關(guān)重要的作用。護理人員自身各方面的因素都會影響兒科患兒的疼痛管理。護士認(rèn)為缺乏有效的疼痛評估工具，疼痛評估的困難性影響了缺乏表達能力的兒童的疼痛管理。設(shè)計不合理的護理記錄單會導(dǎo)致護理人員疼痛評估記錄不夠及時或前后記錄方式不一致。UanNiekerk和Martin對塔斯馬尼亞注冊護士關(guān)于成癮性、鎮(zhèn)痛藥物使用、疼痛評估相關(guān)的疼痛管理知識進行了調(diào)查發(fā)現(xiàn)參與調(diào)查的護士疼痛的藥物管理知識水平最低。由于疼痛管理知識和態(tài)度和信念的不足或不當(dāng)，即使有止痛藥物醫(yī)囑，護士仍然傾向于給合醫(yī)囑劑量的用量面不是給足醫(yī)囑開具的劑量，或者偏向于選擇低劑量的阿片或給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥而不是阿片本身。同時護士缺少藥物的處方權(quán)，也是護士疼痛管理中的阻礙因素。護士疼痛管理知識不足或不準(zhǔn)確，臨床決策困難，護士害怕或誤解可能會影響到臨床決策，尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用。對兒科護士進行疼痛管理知識培訓(xùn)，提供有效方便的疼痛評估工具，減輕兒科護士工作負(fù)擔(dān)，加強疼痛的病情觀察可促使兒科護士更好地管理患兒的疼痛。
三，兒童
兒童自身生長發(fā)育特點是影響兒科接受疼痛管理的因素之一。Namnabati等在伊朗開展的一項質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒因為無法用語言準(zhǔn)確的表達疼痛的原因以及描述疼痛的程度，無法區(qū)分恐懼和疼痛，因此疼痛容易得不到治療或者得不到合理的治療。而青少年因為難以溝通，同樣有疼痛得不到合理治療的危險。性別差異和情緒狀態(tài)會影響疼痛的體征和行為表現(xiàn)。Ely發(fā)現(xiàn)性格不同的兒童得到的疼痛護理也不一樣，安靜的兒童因為不輕易表達自己的疼痛往往會遭受比性格開朗的兒童更多的疼痛。因此，護士需要針對兒科患者自身生理和心理的特點，鼓勵兒童說出疼痛的感受，聽取兒童對疼痛的評估，對每個兒童進行個體化的疼痛評估，以便準(zhǔn)確的獲取兒童疼痛的情況，進而采取有針對性的疼痛護理措施。
四，兒童家長
家長的態(tài)度、信念、對鎮(zhèn)痛藥物的恐懼，對兒童疼痛表達的理解都是疼痛管理的阻礙因素。有研究顯示兒童家長操作前的焦慮會影響兒童操作前的焦慮及兒童的疼痛。如果能減輕家長對診療操作的焦慮，也能對兒童的疼痛控制起到一定的作用。盡管有研究表明兒童在經(jīng)歷疼痛時并不總是會告訴他們的家長。BatlSta的研究中仍然有一半以上的家長認(rèn)為兒童通過哭泣、哭叫來表達疼痛，并且會向家長訴說。家長往往會夸大兒童的疼痛，并在本不需要疼痛藥物的時候要求使用鎮(zhèn)痛藥物。一些家長則出于經(jīng)濟的考慮或者因知識缺乏擔(dān)心兒童產(chǎn)生藥物依賴或藥物濫用，因而不情愿兒童接受疼痛藥物。家長表達對疼痛的擔(dān)憂，及時告知護士孩子正在經(jīng)歷疼痛，主動參與疼痛管理將有利于促進兒童疼痛管理。
除了醫(yī)生、護士、兒童及家長等人為因素，組織機構(gòu)或制度上的一些限制也會影響兒童疼痛管理的效果。所有醫(yī)療專業(yè)人士都認(rèn)為護士在病人的疼痛評估和管理中扮演著重要的角色，但這一重要角色僅在護士與醫(yī)生關(guān)系融洽的情況下才能發(fā)揮作用。醫(yī)院或其他衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與組織是否重視疼痛管理質(zhì)量，對疼痛護理效果的較強的影響。因此，衛(wèi)生管理部門和相關(guān)專業(yè)委員會應(yīng)重視疼痛管理指南對疼痛治療和控制的重要性，為臨床醫(yī)護人員提供簡便有效的疼痛評估工具，改進和優(yōu)化疼痛記錄方式，將疼痛管理效果納入醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價的指標(biāo)體系，促使醫(yī)護人員不斷提升疼痛管理質(zhì)量。
【參考文獻】
[關(guān)鍵詞] 疼痛管理；脛骨平臺；應(yīng)用效果
[中圖分類號] R473.72 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（b）-0138-04
脛骨平臺骨折是常見負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一[1]，該骨折類型的發(fā)生率約占全部骨折的1%[2]。脛骨平臺骨折是強大的內(nèi)翻或外翻應(yīng)力合并軸向載荷的結(jié)果[3]，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)改變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[4]。脛骨平臺骨折的治療相對比較復(fù)雜，且并發(fā)癥較多[5]。疼痛是創(chuàng)傷骨科患者首要及共有的癥狀[6]。疼痛管理應(yīng)用于骨科手術(shù)患者能有效緩解患者的疼痛，進而促進患者的康復(fù)，提高其生活質(zhì)量[7]。本文將疼痛管理應(yīng)用于脛骨平臺骨折手術(shù)患者中，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年12月～2013年12月在浙江省麗水市人民醫(yī)院骨科行脛骨平臺手術(shù)的患者120例作為研究對象，按入院順序?qū)⑵浞譃閷φ战M和研究組，每組60例。其中男63例，女57例；年齡25～57歲，平均（40.3±10.8）歲；平均體重指數(shù)（24.1±8.5）kg/m2；開放性骨折59例，閉合性骨折61例。對照組中男32例，女28例；年齡25～57歲，平均（40.8±9.7）歲；平均體重指數(shù)（23.9±7.3）kg/m2；開放性骨折31例，閉合性骨折29例。研究組中男31例，女29例；年齡27～54歲，平均（39.4±8.7）歲；平均體重指數(shù)（24.3±7.9）kg/m2；開放性骨折28例，閉合性骨折32例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。排除合并其他嚴(yán)重疾病及精神疾病的患者，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，且所有患者均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
對照組：患者疼痛時，由責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。研究組：實施疼痛管理，即通過評估找出影響脛骨平臺骨折患者手術(shù)疼痛的原因，制訂解決問題的方法和措施，因而采取多模式以及個體化的鎮(zhèn)痛措施。疼痛管理的相關(guān)內(nèi)容：①責(zé)任護士在患者入院后，應(yīng)加強溝通及交流，盡快緩解患者對手術(shù)及疼痛的恐懼感，糾正患者自我認(rèn)為術(shù)后疼痛的錯誤認(rèn)識，使患者清楚術(shù)后醫(yī)護人員會根據(jù)患者情況實施恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，且物對人的影響沒有想象中那么大，不會影響患者的術(shù)后康復(fù)。②醫(yī)生和護士根據(jù)患者的病情及心理狀況制訂出手術(shù)前后合理的鎮(zhèn)痛方案，并及時觀察效果，做好相關(guān)記錄。③護士對鎮(zhèn)痛效果進行評估，若患者只是輕微疼痛，可采用非藥物治療；若患者疼痛，在采用非藥物治療的同時，使用鎮(zhèn)痛藥治療；若患者疼痛較重，在使用鎮(zhèn)痛藥的同時，查找疼痛原因，修訂鎮(zhèn)痛方案。④護士可通過非藥物療法幫助患者止痛，具體措施如下：患者可以通過深呼吸來降低疼痛感受；通過打哈欠，閉目養(yǎng)神等松弛療法來減輕疼痛反應(yīng)；通過欣賞自己喜歡的音樂或歌曲、看電視等轉(zhuǎn)移疼痛感受。
1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 視覺模擬評分（VAS） 患者若感覺不痛記為0分；稍微有點疼痛且患者能夠忍受記為≤3分；疼痛并能影響患者正常睡眠，但還可忍受記為4～6分；疼痛感較強，且患者感覺疼痛難忍記為7～10分。疼痛程度與患者的得分情況成正比。
1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評價 脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分，滿分30分，評分≥27分者為優(yōu)，評分為20～26分者為良[8]。
1.3.3 骨折復(fù)位質(zhì)量評價 骨折復(fù)位質(zhì)量評價采用脛骨髁部骨折復(fù)位解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評價：本標(biāo)準(zhǔn)滿分18分，得分為18分者為優(yōu)，得分為12～17分者為良[6]。
1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率、負(fù)重時間及住院時間 記錄兩組患者住院期間的并發(fā)癥（切口感染、關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等）發(fā)生情況、術(shù)后負(fù)重時間以及患者住院時間。
1.3.5 疼痛管理滿意度評價 患者對疼痛管理的滿意度分為不滿意、一般、滿意、非常滿意，滿意度=（滿意+非常滿意）/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
本研究采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組不同時間點VAS評分比較
研究組手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1、2 d的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。
2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及骨折復(fù)位質(zhì)量評分比較
研究組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分及骨折復(fù)位質(zhì)量評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。
2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、負(fù)重時間及住院時間比較
研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），研究組負(fù)重時間及住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。
2.4 兩組患者對疼痛管理滿意度的比較
研究組患者對疼痛管理的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），且研究組中僅有1.7%的患者對疼痛護理不滿意，而對照組中有10.0%的患者對疼痛護理不滿意。見表4。
3 討論
脛骨平臺骨折即脛骨髁部骨折[9]，多由直接或間接暴力創(chuàng)傷所致，在膝關(guān)節(jié)損傷中比較常見[10]。脛骨平臺骨折患者的關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重、破壞大，脛骨內(nèi)外髁分離，軟組織損傷嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到破壞。若治療不當(dāng)，致殘率較高[11]。骨折類型是影響脛骨平臺骨折預(yù)后的主要因素之一[12]。脛骨平臺骨折分型比較復(fù)雜，手術(shù)的方式也比較多，關(guān)節(jié)面復(fù)位及局部軟組織修復(fù)情況是影響患者術(shù)后療效的主要方面。目前脛骨平臺骨折多采用手術(shù)治療，以恢復(fù)平整的脛骨平臺關(guān)節(jié)面，并進行有效的固定措施[13]。脛骨平臺骨折常伴有關(guān)節(jié)面塌陷、缺損以及半月板、韌帶等軟組織損傷，如果手術(shù)治療時選擇的方法不合理，可能會導(dǎo)致患者疼痛、畸形愈合、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14]。脛骨平臺骨折手術(shù)的目的是獲得一個穩(wěn)定的、運動良好的無痛膝關(guān)節(jié)，并最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[15]。患者一旦發(fā)生脛骨平臺骨折，應(yīng)及時治療，以免造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，從而影響患者的生活質(zhì)量。目前國內(nèi)骨科疼痛管理質(zhì)量相對依靠醫(yī)療機構(gòu)和管理者對疼痛的重視程度，缺乏規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)[16]。對疼痛患者實施全面、規(guī)范化的疼痛護理管理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。
骨科相關(guān)手術(shù)患者由于創(chuàng)傷比較大，活動受限制，且疼痛會影響患者的組織修復(fù)和再生。如果采用恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施，患者的應(yīng)激反應(yīng)會顯著降低，更有利于鎮(zhèn)痛。骨科治療中，中度以下疼痛有50%可以通過物理治療來緩解，因此培養(yǎng)專業(yè)疼痛管理人員是非常必要的。骨科疼痛護理是疼痛治療發(fā)展的需要。疼痛是骨傷患者比較常見的癥狀，若控制的不好，可延緩切口愈合，增加其他并發(fā)癥，使患者出現(xiàn)不利于康復(fù)的不良情緒，影響預(yù)后，所以有效地控制疼痛是現(xiàn)代護理的疾病要求，從而達到利于患者康復(fù)的目的。疼痛管理小組的建立，使護士和醫(yī)生共同參與到患者的治療與護理中去，明確了責(zé)任分工，提高了醫(yī)護人員的積極性和責(zé)任感，增進了患者和醫(yī)護人員之間的感情。根據(jù)患者的疼痛程度采取不同的鎮(zhèn)痛方案，從而降低了患者的VAS疼痛評分，本研究中兩組患者術(shù)后3 d的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1 d及術(shù)后2 d，研究組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。王峻等[17]研究也提示了護士參與疼痛管理可有效緩解患者術(shù)后疼痛，即疼痛管理有助于減輕患者的疼痛感受，從而提高患者治療的依從性，明顯提高患者的舒適度，改善患者的情緒。
術(shù)后疼痛不僅影響患者的舒適度，同時可增加各種并發(fā)癥的概率，影響機體的康復(fù)，延長住院時間[18-19]。骨科手術(shù)后患者經(jīng)手術(shù)治療時不可避免地形成二次創(chuàng)傷，患者的身心將經(jīng)歷強烈的應(yīng)激原刺激而處于應(yīng)激狀態(tài)[20]。當(dāng)疼痛程度超過了人體承受的范圍就會對患者的生理心理及精神帶來不良影響[21]。疼痛不僅給患者帶來身心痛苦，且是造成術(shù)后并發(fā)癥的主要原因，從而影響患者術(shù)后的康復(fù)和生活質(zhì)量，且心理因素是影響疾病治療和轉(zhuǎn)歸的重要因素之一[22]。本研究中通過疼痛管理，研究組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分及骨折復(fù)位質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。脛骨平臺骨折為高能力損傷，術(shù)后易造成切口感染、軟組織損傷等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后的功能鍛煉[23]。研究組中患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、負(fù)重時間及住院時間明顯低于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。
綜上所述，疼痛管理能有效緩解脛骨平臺骨折患者術(shù)后疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能及骨折復(fù)位質(zhì)量，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短負(fù)重時間及住院時間，提高患者對疼痛管理的滿意度。
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關(guān)鍵詞：PDCA；骨科疼痛；護理
Application of PDCA Circulation Management Mode in Pain Nursing of Patients in Department of Orthopedics
NIU Wan-xia
（Baodi Clinical College，Tianjin Medical University ，Tianjin 301800，China）
Abstract：Department of orthopedics patients with pain， affecting the patient's diet， sleep and functional exercise， to extend the healing process of fracture. In order to as far as possible to reduce or eliminate the patient's pain， promoting fracture healing， improve the quality of life of patients， in clinical nursing， we adopt PDCA circulation management of the orthopedics patients with pain， so as to achieve the effective nursing of pain.
Key words：PDCA；Department of orthopedics pain；Nursing
骨科患者疼痛，影響著患者的飲食、睡眠和功能鍛煉，延長骨折的愈合進程。為了提升護士疼痛護理理念，盡可能減輕或消除患者的疼痛，使其更早的進行康復(fù)訓(xùn)練，促進骨折愈合，提高生活質(zhì)量。利用PDCA循環(huán)管理骨科患者的疼痛，效果顯著。PDCA循環(huán)是在一切管理活動中，提高管理質(zhì)量和效益所進行計劃、實施、檢查、處理等循環(huán)過程[1]。以往經(jīng)驗告訴我們，成立持續(xù)質(zhì)量改進護理小組，構(gòu)建患者術(shù)后疼痛管理模型，依據(jù)PDCA循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進，有效降低了患者術(shù)后疼痛強度[2]。而我們在臨床護理實踐中，利用現(xiàn)有的疼痛評估工具和疼痛記錄單，責(zé)任護士針對每一位患者采用疼痛教育、疼痛評估、疼痛干預(yù)的方法，由實施護士本人通過PDCA的管理模式，達到對疼痛的有效護理。
1 方法
責(zé)任護士在接受患者的疼痛治療時，按照PDCA循環(huán)管理模式，根據(jù)護理程序的方法，從收集資料開始，將患者的疼痛信息規(guī)范的記錄在護理記錄單上，將制定的護理計劃、實施方法、評價的反饋結(jié)果詳細記錄，對不足之處查找原因，將成功的經(jīng)驗和存在的不足，作為推動下一循環(huán)的動力。
1.1計劃階段
1.1.1收集資料 收集疼痛患者的資料，評估疼痛的部位、性質(zhì)、時間、規(guī)律，評估患者生理、心理、語言交流能力、文化水平、意識、接受能力等。
1.1.2制定計劃 根據(jù)患者的意識、接受能力，疼痛的性質(zhì)是銳痛、快痛、慢痛、頑固性痛，根據(jù)疼痛評估尺，確定患者的疼痛程度是輕、中、重、極重度疼痛。如果是輕度，根據(jù)患者的文化水平、語言交流能力，接受能力，可以采用心理護理，實施健康教育的方法，分散患者的注意力，以減輕疼痛。如果是中度以上的疼痛，通過心理護理仍不能緩解的，則通知醫(yī)生，給予藥物處理。
1.2實施階段 根據(jù)擬定計劃，采取心理護理，使用放松療法，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛；或給予冰敷；或給予舒適的，抬高患肢；或遵醫(yī)囑給予止痛藥物，緩解疼痛。
1.3檢查階段 觀察患者，通過詢問或觀察患者的行為、表情等，來了解患者的疼痛是否緩解，是否達到預(yù)期目標(biāo)。
1.4處理階段 根據(jù)評價的反饋結(jié)果，對疼痛緩解的繼續(xù)鞏固，對疼痛患者不滿意的，尋找原因，制定新計劃，轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)。直至患者對疼痛護理滿意。
2 討論
2.1 PDCA循環(huán)的應(yīng)用確保了護理程序的連續(xù)性和完整性。提出問題、確定目標(biāo)、制定計劃、實施計劃、檢查結(jié)果、找出問題、解決問題、提出新計劃，PDCA循環(huán)與護理程序的工作方法基本相吻合，護士在護理疼痛過程中，既是執(zhí)行者，又是管理者，通過對自己的護理措施，及時檢查評估，及時修正不良措施，體現(xiàn)了護理程序的連續(xù)性和完整性，確保了護理質(zhì)量的提高，對疼痛護理效果好，提高了患者的滿意度。
2.2加強了護士的責(zé)任心。通過對患者疼痛護理的整個過程，責(zé)任落實到每位護士，加強了責(zé)任心，提高了主動服務(wù)的意識和積極性。
2.3提高了護理人員對疼痛的認(rèn)知行為。責(zé)任護士通過對患者疼痛護理的整個過程，提高了護理人員對疼痛護理的認(rèn)識，改善了對疼痛處理的能力，積累了疼痛護理知識，提高了控制疼痛的工作效率和效果。
參考文獻：
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關(guān)鍵詞：品管圈；混合痔；疼痛；拆線
品管圈（Quality Control Circles英文縮寫QCC）是同一個工作現(xiàn)場或工作相互關(guān)聯(lián)區(qū)域的人員自動自發(fā)地進行品質(zhì)管理活動所組成的小組[1]。混合痔是直腸疾病中最常見的一種，主要癥狀為出血、疼痛、脫出、便秘，手術(shù)是治療混合痔的最佳方法，常用的手術(shù)方法是混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，手術(shù)過程中要縫合皮橋及縫扎止血，所以手術(shù)后每個患者都需要拆線，在拆線過程中，患者會承受不同程度的疼痛，有時還會發(fā)生暈厥、疼痛性休克等意外風(fēng)險而引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，為患者提供安全有效、簡單易行的疼痛控制方案是肛腸科醫(yī)護人員的責(zé)任，也是患者的迫切需求。我科于2013年6～11月運用QCC的管理方法，針對混合痔患者手術(shù)后拆線普遍存在疼痛難忍的情況，采用品管圈方法對其實施質(zhì)量改進，取得了滿意效果。
1 資料與方法
1.1一般資料 調(diào)查統(tǒng)計2013年6～11月我科做混合痔手術(shù)的患者的患者185例。觀察組95例，為2013年9～11月做混合痔的患者，其中男45例，女50例，年齡24～78歲，平均年齡47歲；對照組90選擇2013年6～8月在我科做混合痔手術(shù)的患者，其中男43例，女47例，年齡23～78歲，平均年齡46歲。兩組患者的性別、年齡、病情均無明顯差異，具有可比性。
1.2方法
1.2.1成立品管圈小組 圈名為無痛圈，QCC小組成員共8人，3名醫(yī)生，5名護士，全體圈員共同討論，確立活動主題為“減輕混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)后拆線疼痛。”
1.2.2現(xiàn)狀調(diào)查 由QCC小組成員―拆線的醫(yī)生和護士調(diào)查2013年6～8月90例混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)后患者拆線時的疼痛程度。最后由QCC小組資料收集員對所收集的數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)90例拆線的患者都存在不同程度疼痛，有9例患者反應(yīng)劇痛，69例重度疼痛，12例中度疼痛。因此我們的圈主要研究解決的問題是減輕混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)后的拆線疼痛。
1.2.3原因分析 全體圈員采取頭腦風(fēng)暴法對混合痔手術(shù)拆線疼痛的
原因各抒己見，通過要因魚骨分析圖[2]，從品管圈的人、物、法、環(huán)境這4方面，找出患者疼痛的主要原因：（1）患者因素：①患者精神緊張，對疼痛過度敏感；②周圍血管、神經(jīng)非常豐富，齒線以下受體神經(jīng)支配，對痛覺極為敏感[3-4]；③手術(shù)致組織損傷；（2）醫(yī)護因素：①對患者的健康宣教不到位；②醫(yī)護人員拆線時手法不協(xié)調(diào)，動作不輕巧。③助手用力不當(dāng)，不能讓口充分暴露，
1.2.4對策與實施全體圈員針對上述主要原因，采用頭腦風(fēng)暴法進行討論，擬定如下對策。
1.2.4.1針對患者方面 ①心理干預(yù)事先評估患者的心理狀況，進行宣教和心理疏導(dǎo)，這是非常必要的準(zhǔn)備工作，簡明扼要地向患者及家屬講述拆線的過程，實施有效心理護理，使患者消除不良的心理因素；②放松及音樂療法在拆線過程中，護理人員可教患者一些緩解疼痛的方法，如緩節(jié)律呼吸法，用手機播放患者喜歡聽的音樂；③用藥干預(yù)用1ml注射器吸1%利多卡因行局部浸潤麻醉。
1.2.4.2針對醫(yī)護方面 ①拆線前對患者進行宣教，拆線時對患者進行安尉；②拆線時操作者動作要輕柔，動作要熟練；③助手站在患者身后，盡量讓患者口充分暴露。
1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬量表評分法（visual analogue scales，VAS）[4]使用一種可滑動的疼痛評分刻度尺，其一面無刻度，只注明自左向右表示疼痛越來越明顯，另一面有刻度數(shù)字0～10，與背面對應(yīng)，表示疼痛從無到最強烈。VAS分級標(biāo)準(zhǔn)：分0～2為輕度疼痛，3～5分為中度疼痛，6～8分為重度疼痛，9～10分為劇痛。兩組患者均在拆線后即刻，由患者面對無刻度的一面抽動刻度尺，自我報告疼痛的程度，護士從刻度尺另一面讀取數(shù)字并記錄評分結(jié)果。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)a=0.05，P
2 結(jié)果（見表1）
3 討論
周圍血管、神經(jīng)非常豐富，齒線以下受體神經(jīng)支配，對痛覺極為敏感，加上手術(shù)致組織損傷，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后7d拆線，患者都存在不同程度的疼痛，經(jīng)過對2013年6～8月90例混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后拆線患者的疼痛觀察，有9例患者反應(yīng)劇痛，69例重度疼痛，12例中度疼痛，有的女患者反應(yīng)，拆線比生小孩還疼。所以我們成立品管圈，致力于解決混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后拆線患者的疼痛，我們通過品管圈活動小組討論、學(xué)習(xí)、講課，提高醫(yī)生的拆線技術(shù)，加強醫(yī)護在拆線過程中的配合，責(zé)任護士對患者進行健康宣教，消除患者的緊張心理，心理護理可以提高痛閾；在拆線的過程中用手機播放患者喜歡聽的音樂，音樂療法可以分散患者的注意力，緩解痛感。研究證實，不同類型的音樂對人的生理、心理和情緒有不同的的影響。音樂療法是通過向患者播放適合的音樂，幫助患者達到生理、心理和情緒的和諧統(tǒng)一的一種自然療法。據(jù)報道，輕松舒緩的音樂對緩解痔圍手術(shù)期疼痛效果肯定[5]。用1%利多卡因行局部浸潤麻醉，通過抑制神經(jīng)細胞膜的鈉離子通道起到阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)作用，提高患者的痛閾。通過采取以上措施，觀察2013年9～11月95例患者拆線時的疼痛情況，有顯著減輕，有5例患者反應(yīng)中度疼痛外，其余均為無痛或輕度疼痛。本研究顯示，品管圈活動能有效改善混合痔手術(shù)后拆線疼痛，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量。
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360.
關(guān)鍵詞：普通外科；手術(shù)護理管理；手術(shù)感染；相關(guān)性
隨著社會生活節(jié)奏的加快，各種外科疾病的發(fā)病率也呈上升趨勢，在醫(yī)院的治療過程中，外科手術(shù)室扮演著十分重要的角色。實際情況是，在普通外科手術(shù)的過程中常常會出現(xiàn)因為組織損傷所導(dǎo)致的手術(shù)感染，這嚴(yán)重的影響了患者的康復(fù)，嚴(yán)重時甚至還會直接危及患者的生命健康。此外，由于組織損傷還會增加患者的生理疼痛感，在很大程度上不利于傷口的愈合，最終影響患者的身體康復(fù)[1]。隨著醫(yī)學(xué)界的重視以及諸多外科醫(yī)生的嘗試與努力，近年來，在臨床上采用提高手術(shù)質(zhì)量以及采用優(yōu)質(zhì)手術(shù)護理管理來改善這一現(xiàn)象，并且取得了比較積極的結(jié)果。
本研究著重探討了普通外科手術(shù)護理管理與手術(shù)感染和疼痛的相關(guān)性，將在我院接受普通外科手術(shù)治療的66例患者作為本次研究的研究對象，其中33例實驗組患者在接受優(yōu)質(zhì)手術(shù)護理管理之后在治療效果上取得了比較積極的結(jié)果，詳細報告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 將在我院接受普通外科手術(shù)治療的66例患者作為本次研究的研究對象，依據(jù)我院的入院編號對66例患者進行隨機分組，實驗組和對照組各33例患者，實驗組中，男18例，女15例，患者年齡在23～64歲；對照組中，男17例，女16例，患者的年齡在21～63歲，對實驗組33例患者采用優(yōu)質(zhì)手術(shù)護理管理措施，而對照組患者則實施一般的常規(guī)護理措施。兩個研究對象小組患者在年齡、性別等基本資料上無明顯的對比差異（P>0.05）；具有統(tǒng)計學(xué)意義的可比性。所有患者均是自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書，醫(yī)院相關(guān)部門嚴(yán)格審核并批準(zhǔn)。
1.2方法 對照組患者實施常規(guī)的手術(shù)護理管理措施，主要涉及手術(shù)護理干預(yù)以及協(xié)助醫(yī)生順利開展手術(shù)等。而實驗組患者實施優(yōu)質(zhì)手術(shù)護理管理措施，具體如下：
1.2.1對手術(shù)室進行合理的規(guī)劃和布局，應(yīng)該嚴(yán)格按照R禱、標(biāo)準(zhǔn)化的無菌級別進行手術(shù)區(qū)域劃分，并做好區(qū)域管理管理工作。將手術(shù)器具消毒并擺放在合理的無菌區(qū)，避免手術(shù)污染的擴散。
1.2.2做好手術(shù)室的環(huán)境管理工作。由于普通外科手術(shù)室人員進出比較頻繁，手術(shù)室之內(nèi)的微生物、細胞等容易超標(biāo)，所以在手術(shù)之前要嚴(yán)格依據(jù)手術(shù)室管理規(guī)范進行消毒滅菌工作，嚴(yán)格進出手術(shù)室人員。在手術(shù)結(jié)束之后，同樣要進行手術(shù)室的及時清理工作，做好滅菌消毒，開窗通風(fēng)，確保手術(shù)室的干凈衛(wèi)生。
1.2.3強化手術(shù)治療的無菌化操作管理。依據(jù)醫(yī)院實際組織相關(guān)的專家團隊制定科學(xué)化的手術(shù)無菌技術(shù)操作護理標(biāo)準(zhǔn)，并堅持落實實施。普外科手術(shù)器械的消毒溫度應(yīng)該嚴(yán)格控制在121℃，并且消毒時間必須保持10 min/次以上，對手術(shù)室的無菌環(huán)境要進行嚴(yán)格的驗證[2]。對于不能消毒的器械要及時的更換，并安排專人負(fù)責(zé)管理。
1.2.4疼痛護理 ①加強對外科手術(shù)護理人員的疼痛知識教育，加深對疼痛的深刻理解，幫助護理人員掌握手術(shù)疼痛對應(yīng)的護理技能與應(yīng)對辦法，積極學(xué)習(xí)最新的麻醉技術(shù)、物以及止疼藥物相關(guān)知識。②手術(shù)護理人員要做好向患者的疼痛知識宣傳工作，使患者對疼痛有一定的了解，盡量消除患者的不良情緒[3]。③做好心理護理工作。以親切的口吻與患者的交流，對于患者的不良心理情緒做好心理疏導(dǎo)，并向其講解一些緩解疼痛的方法，耐心解答患者的相關(guān)問題。
1.3觀察指標(biāo) 觀察患者的手術(shù)感染情況及其相關(guān)指標(biāo)，主要涉及：感染發(fā)生率、術(shù)中出血量、治療時間等。采用疼痛評價數(shù)字量表對患者的手術(shù)疼痛情況進行統(tǒng)計評價，在患者接受手術(shù)之后約24 h，向患者發(fā)放問卷進行疼痛評估，疼痛級別從0～10分級描述，輕度疼痛范圍為1～4，中度為5～7，重度為8～9，10為高度疼痛。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 通過對兩個小組患者采用不同的治療護理措施，觀察統(tǒng)計之后，采用統(tǒng)計軟件SPSS16.0進行科學(xué)的數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采取率（%）表示，組間率對比取χ2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1兩組患者手術(shù)感染率及手術(shù)指標(biāo)分析比較 通過對兩個小組的患者采用不同的治療護理措施，發(fā)現(xiàn)實驗組33例患者在手術(shù)感染率上（3.00%）明顯好于對照組患者（18.20%），而且在術(shù)中出血量以及手術(shù)時間等手術(shù)指標(biāo)上也明顯好于對照組患者，兩個小組的治療效果相關(guān)數(shù)據(jù)對比具有明顯的差異性，P
2.2患者疼痛情況比較 通過實施不同的手術(shù)護理管理措施，發(fā)現(xiàn)采用優(yōu)質(zhì)手術(shù)護理管理措施的實驗組患者的疼痛情況明顯好于對照組患者，P
3 討論
外科手術(shù)室在普通外科手術(shù)治療的過程中具有十分關(guān)鍵的意義，加上外科手術(shù)的特殊性，做好手術(shù)護理管理工作非常重要。在進行普通外科手術(shù)時不僅要提高手術(shù)質(zhì)量，而且在實際的手術(shù)護理管理過程中要關(guān)注患者的心理情緒變化，努力做好全方位的護理管理工作，盡最大努力避免患者受到不必要的感染，降低患者的手術(shù)疼痛感[4]。本研究通過對兩組患者采用不同的手術(shù)護理管理措施，發(fā)現(xiàn)采用優(yōu)質(zhì)手術(shù)護理管理進行護理治療的33例實驗組患者在手術(shù)感染率（3.00%）上明顯優(yōu)于對照組患者（18.20%），實驗組患者在接受手術(shù)后的疼痛情況也明顯好于對照組患者。
綜上所述，在普通外科手術(shù)時，采用優(yōu)質(zhì)的手術(shù)護理管理能夠最大限度的降低患者的手術(shù)感染率，利與患者的良好恢復(fù)，同時能夠有效改善術(shù)后患者的生理疼痛感，提高就醫(yī)滿意度和生活質(zhì)量。因此說明，在實際的臨床治療護理上應(yīng)該積極的借鑒應(yīng)用。
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1．1一般資料
選擇2013年10月至2014年10月在我院收治的單純骨折手術(shù)患者140例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①認(rèn)知功能正常;②知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能異常;②肝腎功能損害;③心功能不全;④非甾體類鎮(zhèn)痛藥使用禁忌者。按隨機數(shù)字表法將入組患者均分為觀察組和對照組。觀察組78例，其中男48例，女30例;年齡18～70歲，平均年齡(45．6±10．2)歲;骨折類型:四肢骨折45例，鎖骨骨折20例，脊柱骨折13例。對照組62例，其中男39例，女23例;年齡18～69歲，平均年齡(45．8±10．5)歲;骨折類型:四肢骨折38例，鎖骨骨折15例，脊柱骨折9例。兩組患者兩組在性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
1．2．1對照組
采用傳統(tǒng)護理模式。患者主訴疼痛，醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗給予疼痛藥，護士的職責(zé)是按時執(zhí)行醫(yī)囑，對病人施主觀疼痛評估、教育。
1．2．2觀察組
采用無痛病房護理管理模式。具體內(nèi)容包括成立骨科疼痛專科護理小組、制定無痛病房護理管理制定及制定疼痛護理路徑等。①成立骨科疼痛專科護理小組。設(shè)置疼痛護理專業(yè)架構(gòu):骨科專科護士－護理組長－責(zé)任護士，明確護理小組在無痛病房中的職責(zé)與作用，參與、監(jiān)督、執(zhí)行鎮(zhèn)痛方案。選擇骨科高年資、理論和責(zé)任心較強的10名護士成立疼痛護理小組，組長由經(jīng)香港理工大學(xué)護理學(xué)院培養(yǎng)的骨科專科護士擔(dān)任，專科護士與麻醉師共同對小組成員進行系統(tǒng)疼痛及藥物知識培訓(xùn)及考核，規(guī)范疼痛專科護理程序，引進推廣疼痛護理評估工具，對患者實行疼痛護理，進行疼痛專科護理查房、個案討論，進行階段總結(jié)與反饋。小組成員與醫(yī)生共同設(shè)計疼痛評估、處理流程、鎮(zhèn)痛目標(biāo)，健康教育流程、宣教冊子、疼痛護理路徑表;引進疼痛專科護理記錄單，制定患者疼痛認(rèn)知、疼痛滿意度問卷表、護士對疼痛管理知識和態(tài)度問卷表，制作疼痛評估尺。②制定無痛病房護理管理制度。成立以骨科專科護理小組為基礎(chǔ)、外科醫(yī)生、麻醉師、共同組成疼痛管理小組，麻醉醫(yī)根據(jù)手術(shù)患者自愿選擇PCA疼痛管理，外科醫(yī)師制訂個體化、多模式、分階梯鎮(zhèn)痛治療方案，疼痛專科護理小組按照疼痛護理路徑對患者實施疼痛認(rèn)知教育、疼痛評估、疼痛記錄、提供心理疏導(dǎo)、實施鎮(zhèn)痛方案、評價鎮(zhèn)痛效果等。③制定疼痛護理路徑。疼痛專科護理小組按照入院第1天、第2天至手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天至出院前一天、出院當(dāng)天5個時間段對患者實施疼痛護理。入院第1天由接診護士采用語言溝通、書面文字對患者首次疼痛教育、評估并記錄，發(fā)放疼痛知識宣教冊子。第2天至出院前一日:由責(zé)任護士多次、組長強化疼痛教育、評估、記錄，護士監(jiān)督實施鎮(zhèn)痛方案，觀察患者有無按時服藥，有無達到鎮(zhèn)痛目標(biāo)，有無出現(xiàn)不良反應(yīng)，是否需要調(diào)整鎮(zhèn)痛方案等;疼痛護理中強調(diào)疼痛教育、評估的重要性，施行責(zé)任護士、護理組長、專科護士的疼痛三級護理管理。
1．3觀察指標(biāo)
1．3．1疼痛評分
采用數(shù)字評分量表(numericalratingscale，NRS)進行患者術(shù)后疼痛程度評估，分?jǐn)?shù)為0～10分，0分為無痛，10分為不能忍受的劇烈疼痛。
1．3．2睡眠時間
向患者發(fā)放睡眠時間表，由患者及其家屬共同完成，準(zhǔn)確記錄患者術(shù)后每天睡眠總時間。
1．3．3患者滿意度
出院前，向患者發(fā)放自制《住院滿意度調(diào)查表》，調(diào)查患者對住院期間護理工作滿意度，調(diào)查表總分為100分，總分≥95分為非常滿意，80分≤總分＜95分為滿意，總分＜80分為不滿意。滿意度=［(非常滿意+滿意)/總例數(shù)］×100%。
1．3．4疼痛知識考核
采用Ferrell制訂的調(diào)查問卷，對無痛病房護理管理前后護士進行疼痛相關(guān)知識考核，考核內(nèi)容包括疼痛評估、一般知識、藥物鎮(zhèn)痛、綜合應(yīng)用等，總分為33分，分值越高則代表護士疼痛護理能力越高。
1．4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS20．0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量資料的方差分析，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1疼痛評分
觀察組手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d的疼痛評分均顯著低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3．16，P＜0．05)。
2．2睡眠時間
觀察組手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d的睡眠時間均顯著長于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=43．19，P＜0．05)。
3討論
術(shù)后疼痛可能是病人一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的疼痛，是圍術(shù)期病人的主要痛苦所在。不僅造成主觀痛苦，還對機體各個器官造成不利影響，如血栓形成、心肺并發(fā)癥、住院時間延長、醫(yī)療費用增加等[1]。盡管圍術(shù)期疼痛治療方面發(fā)展迅速，包括自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的廣泛應(yīng)用，但仍有60%~80%的手術(shù)病人存在顯著未緩解的疼痛[2]。要解決這一問題，關(guān)鍵是建立規(guī)范化的鎮(zhèn)痛管理而不是鎮(zhèn)痛技術(shù)本身。1985年美國、德國正式成立急性疼痛服務(wù)（APSs）機構(gòu)，并得到廣泛的開展。關(guān)于APSs的管理模式，美國的APSs一般采用麻醉醫(yī)生為基礎(chǔ)的模式。由于麻醉醫(yī)生人員緊張，主要任務(wù)在于臨床麻醉，因此只有少數(shù)病人能受益于此疼痛管理模式[3]。歐洲許多醫(yī)院APSs多采用麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下的護士負(fù)責(zé)模式。護士長時間與病人接觸，有利于進行觀察處理，訓(xùn)練有素的護士成為術(shù)后鎮(zhèn)痛處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這種模式被認(rèn)為是目前較為成熟的術(shù)后疼痛管理模式[4]。我院從2004年1月開展APSs，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組1 998例，男/女比例為1∶1.8；年齡1~85歲；其中婦科436例，普外科614例，胸科198例，骨科402例，泌尿外科312例，其他36例。
1.2 方法：（1）首先成立由麻醉醫(yī)生、專職疼痛護士、病房護士、藥劑師組成的APSs小組。（2）對APSs小組成員進行定期規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理培訓(xùn)，使小組成員，特別是專職疼痛護士能熟練掌握術(shù)后鎮(zhèn)痛的知識和方法。（3）病人手術(shù)結(jié)束進入麻醉復(fù)蘇室，由麻醉醫(yī)生開出術(shù)后鎮(zhèn)痛醫(yī)囑和必要時處方，由護士配制PAC鎮(zhèn)痛液，設(shè)置自控鎮(zhèn)痛參數(shù)，并用于病人。做好登記，送病人回病房后與病房護士交接班。（4）疼痛護士定時巡視疼痛治療的病人，進行持續(xù)的鎮(zhèn)痛質(zhì)量評估，在麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)下及時調(diào)整藥物及方案，處理并發(fā)癥。
2 鎮(zhèn)痛管理
2.1 術(shù)前心理護理及宣教：疼痛治療的成功與否受到病人及其家屬的知識水平和信任程度的影響，所以告知他們關(guān)于術(shù)后疼痛治療的具體知識是有幫助的。病人對術(shù)中術(shù)后疼痛存在不同程度的緊張、焦慮，會增加術(shù)后的主觀疼痛。許多病人對鎮(zhèn)痛藥有依賴性，在鎮(zhèn)痛上只要求限于能忍受的程度。通過手冊、音像工具以及最直接的術(shù)前談話，達到以下目的：（1）了解病人既往的疼痛史；（2）讓病人了解現(xiàn)有的疼痛治療方法及其優(yōu)劣，確定合理的鎮(zhèn)痛期望值；（3）和病人共同擬定一套疼痛評估和治療的方案；（4）確定疼痛超過何水平時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥或更換治療方案；（5）向病人強調(diào)真實反映疼痛的重要性，避免忍受和夸大疼痛；（6）讓病人或家屬能掌握疼痛視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）：10 cm制，0 cm為無痛，10 cm為最痛。
2.2 APSs成員培訓(xùn)：參與到APSs的成員，特別是專職的疼痛護士，都必須熟練地掌握疼痛治療的相關(guān)知識，通過自學(xué)、定期的專題講座及考核，以掌握以下方面的相關(guān)知識：（1）疼痛的生理和病理；（2）鎮(zhèn)痛藥的藥理學(xué)；（3）本院常規(guī)的疼痛治療方法；（4）疼痛治療的監(jiān)護常規(guī)；（5）疼痛評估的方法和原則。經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，使疼痛護士能夠正確調(diào)整藥物劑量、監(jiān)測和處理鎮(zhèn)痛方式。
2.3 疼痛評估：在APSs中，專職疼痛護士及病房護士在麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)下定時巡視病房，對接受疼痛治療的病人進行疼痛評估為其巡視的重要內(nèi)容。在術(shù)后第一個24小時，要求每1~2小時巡視1次。在第二、第三個24小時，要求每2~4小時巡視1次，并將疼痛情況作為第五生命體征記錄入病歷。對疼痛的量化方法統(tǒng)一采用VAS評分。在疼痛評估中，遵循以下原則：（1）一定要相信病人的疼痛主訴，而非視而不見；（2）同時進行靜息和運動兩種狀態(tài)下的疼痛評估；（3）對治療前后的疼痛進行評估，以了解治療的有效性；（4）定期對術(shù)后疼痛進行評估，及時按需治療，尤其在容易產(chǎn)生劇烈疼痛的階段，如術(shù)后早期；（5）設(shè)定需要疼痛治療的最高疼痛評分，即干預(yù)閾值。VAS評分下靜息痛3分，運動痛4分；（6）疼痛異常加劇者應(yīng)立即進行評估，尤其是伴有生命體征變化時，如低血壓、心動過速、發(fā)熱，要考慮病情變化，如傷口裂開、感染、深靜脈血栓等；（7）對于疼痛劇烈無法集中注意力給出疼痛評分的，應(yīng)立即治療緩解疼痛而不必進行疼痛評分。
2.4 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：APSs在疼痛治療中，要達到最佳的鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)包括許多方面，如良好的疼痛管理、非藥物的方法以及多模式鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛即將多種作用機理的藥物或方法聯(lián)合應(yīng)用，以獲得協(xié)同鎮(zhèn)痛的效果而不增加不良反應(yīng)。疼痛護士應(yīng)依據(jù)APSs小組中麻醉醫(yī)生開出的必要時處方以及在麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)病人的不同疼痛程度采用與之相匹配的藥物種類、劑量以及鎮(zhèn)痛方法。非甾體抗炎藥（NSAIDs）以及一些復(fù)合口服止痛藥可由護士根據(jù)情況使用。阿片類藥物須經(jīng)麻醉醫(yī)生允許方可使用。所有的疼痛病人采用NSAIDs作為基礎(chǔ)治療疼痛，對于中度或重度疼痛，則按指征聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥和（或）區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)（如椎管內(nèi)阻滯PCA、外周神經(jīng)阻滯PCA）。在多種藥物和方法的聯(lián)合治療中，要注意鎮(zhèn)痛效果的無縫接通。在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，術(shù)后疼痛強度隨時間減弱，在區(qū)域阻滯作用消失前，必須及時有效地口服或全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，以避免病人突然疼痛。
2.5 PCA的管理：在APSs中，PCA是重要的治療手段。PCA 的管理是影響疼痛治療效果的主要因素之一。
2.5.1 術(shù)后PCA的途徑和用藥：我院術(shù)后PCA采用的主要途徑為硬膜外PCA（PCEA）、靜脈PCA（PCIA）、外周神經(jīng)PCA（PCRA），各占88.4%、11.2%、0.4%。PCEA用藥為局麻藥和阿片類藥/曲馬多混合液，PCIA用藥多采用阿片類藥、曲馬多、氯諾昔康。PCRA用藥多采用局麻藥。
2.5.2 不同PCA用藥的管理：本組病人在PCA治療中并發(fā)惡心嘔吐8.6%、瘙癢2.1%、嗜睡3.8%、頭昏0.04%、尿潴留21%、運動阻滯0.02%、感覺障礙0.09%、低血壓0.01%、呼吸抑制0.01%。阿片類藥物最嚴(yán)重的并發(fā)癥為呼吸抑制，嚴(yán)重的呼吸抑制表現(xiàn)為意識水平下降、過度鎮(zhèn)靜、呼吸頻率減慢（
2.5.3 PCA泵運轉(zhuǎn)及連接情況：硬膜外PCA導(dǎo)管脫出2.4%、導(dǎo)管PCA連接脫落3.1%、導(dǎo)管堵塞0.2%、PCA泵故障0.02%。靜脈PCA泵故障0.07%、導(dǎo)管堵塞3.2%。在APSs成員及病房護理人員巡視病房中，應(yīng)重視PCA泵運轉(zhuǎn)及連接情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，保證疼痛治療的持續(xù)有效。
3 小結(jié)
文獻顯示[5]，在傳統(tǒng)的術(shù)后止痛管理模式下，術(shù)后靜脈PCA鎮(zhèn)痛時36％有中度疼痛、10％有重度疼痛；硬膜外鎮(zhèn)痛時21％有中度疼痛、8％有重度疼痛。這使大家認(rèn)識到，術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因，并不是新技術(shù)或新藥品發(fā)展不足，而主要是由于傳統(tǒng)藥物和治療方法沒能得到正確應(yīng)用和（或）管理不當(dāng)所致[6]，正是在這種情況下，逐漸形成了規(guī)范的術(shù)后急性疼痛管理模式。
在這種術(shù)后鎮(zhèn)痛模式中，雖然與傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛相比，鎮(zhèn)痛技術(shù)、鎮(zhèn)痛藥物都無明顯區(qū)別，但通過規(guī)范化的管理，特別是專職疼痛護士在定時的病房巡視、疼痛評估、及時的疼痛處理中所起到的重要作用，顯著提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少了由于疼痛所致的相關(guān)并發(fā)癥，病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度大大提高。
參考文獻：
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[關(guān)鍵詞]疼痛；健康教育；評估；測量；護理
[中圖分類號]R441.1
[文獻標(biāo)識碼]A
[文章編號]1672－4208(2010)19－0019－03
疼痛是各種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感受和情感體驗。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和人們對生存質(zhì)量要求的提高，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征的第五體征而日益受到重視。有調(diào)查顯示，患者把無痛放在需求的首位。滿足患者需求是我們的護理目標(biāo)，為此我科自2008年1月開展了無痛護理。借鑒國際標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合工作實際，我們設(shè)計了一套較為完善的、臨床運用可操作性強的“疼痛健康教育與評估記錄”方法，為疼痛的規(guī)范管理提供了有利的條件，現(xiàn)介紹如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇2008年1月～2009年3月在我科行膽道手術(shù)的患者300例，按入院先后隨機分為觀察組和對照組，每組各150例。觀察組：男86例，女64例。對照組：男81例，女69例。兩組患者的年齡、性別、病情經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2
疼痛護理管理方法 對照組按傳統(tǒng)的疼痛護理管理方法，護士每天中午測量生命體征時評估患者疼痛情況，并記錄在護理記錄單上。觀察組按自行設(shè)計的疼痛健康教育與評估記錄方法進行疼痛護理管理，具體如下。
1.2.1疼痛評估、記錄方法
1.2.1.1幾種疼痛評估方法(1)Wong－Banker面部表情量表法(Faces)：它由6個卡通臉譜組成，從微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表無法忍受的疼痛)，依次評分為0、2、4、6、8、10。(2)數(shù)字評分法(numerical rating scale，Numeric)：用數(shù)字表示疼痛的程度，從0～10代表不同程度的疼痛，0無痛，1～3輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～10劇痛。讓患者根據(jù)自己的疼痛感覺進行自我評分。(3)WHO四級疼痛分級法(category)：分為0～4級。0級代表不痛、評分為0，1級代表輕度疼痛、評分為2，2級代表中度疼痛、評分為5，3級代表重度疼痛、評分為8或10分。本研究將上述3種疼痛評估法綜合設(shè)計為“綜合疼痛測量尺”(圖1)，結(jié)合“人體正反面模型圖”(圖2)進行疼痛的評估。(4)FLACC評分量表：FLACC行為評分量表法適用于有術(shù)后疼痛及不適而不能精確表達的患兒。見表1。
1.2.1.2疼痛的記錄方法及評估頻率(1)疼痛記錄方法：將綜合疼痛測量尺及人體正反面模型圖印在現(xiàn)有體溫單的背面，讓病人指出具體的疼痛部位并標(biāo)注在模型圖上，并注明疼痛開始時間及最后緩解時間。讓患者選擇一種疼痛評分方法，并在綜合疼痛測量尺的下方相應(yīng)“口”內(nèi)打“√”，然后把疼痛評分記錄于現(xiàn)有的體溫單上，呼吸欄的10～20即為疼痛分值的0～10分，每小格代表2分，用紅色“×”表示，以紅線相連，形成疼痛曲線。如呼吸頻率與疼痛分值有交叉時，就將表示疼痛分值的紅“×”畫在表示呼吸頻率的藍“”內(nèi)。分別連接。(2)疼痛評估頻率：疼痛分值在4以下者，每天評估1次，與測量生命體征同時進行；疼痛分值在4以上應(yīng)每4小時評估1次；劇痛或需觀察用藥情況的患者，每小時1次，并將疼痛分值記錄于護理記錄單上，直至疼痛緩解。
1.2.2疼痛教育的內(nèi)容 患者入院當(dāng)天，護士即對患者進行疼痛健康教育，發(fā)放并指導(dǎo)患者使用綜合疼痛測量尺，評估教育效果。根據(jù)疼痛所涉及的問題，我們將疼痛教育設(shè)計為四個方面的內(nèi)容。(1)關(guān)于疼痛的教育：良好的疼痛控制意味著患者將能舒適地進行日常生活，能預(yù)防和控制并發(fā)癥。如肺部感染、深靜脈血栓等。及早匯報疼痛，以便于及時控制疼痛。如果患者需要接受一個有疼痛的操作或手術(shù)，最好在患者尚未感到疼痛之前就預(yù)防用藥。(2)如何匯報疼痛：指出疼痛的具體部位，并且注意是否有放射到身體的其他部位；疼痛加劇的因素，如活動、、壓力(如過緊的敷料)、飯前或飯后等；疼痛的強度和測量方法，有3種不同的方法可描述疼痛的強度，應(yīng)每次都用同一種方法；疼痛的緩解因素。(3)安全有效地用藥：在急性疼痛期按時用藥，隨著疼痛的緩解，逐步減少用藥，直至完全停藥；如果需要接受一個有疼痛的操作或手術(shù)，沒有必要在感到疼痛時再吃藥，如果能在早期有效地控制疼痛，將能減少止痛藥的用藥量。(4)活動與康復(fù)：疼痛不能擾亂患者的日常生活，如睡眠、日常工作和娛樂；大手術(shù)后向醫(yī)生詢問哪些活動是受限制的，大多數(shù)情況下，提倡盡可能早地恢復(fù)患者的日常生活；當(dāng)經(jīng)常性的疼痛得不到控制時，制定一個目標(biāo)來鍛煉肌肉，以提高患者的活動力。
1.3觀察指標(biāo) (1)住院期間中度以上疼痛持續(xù)時間；(2)住院天數(shù)；(3)出院時滿意度。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理 根據(jù)資料的性質(zhì)和要求不同分別采用X2和t檢驗進行統(tǒng)計分析。
2 結(jié)果
兩組患者住院期間中度以上(評分>4)疼痛持續(xù)時間比較，中度以上疼痛持續(xù)時間小于12h的例數(shù)對比，觀察組60例(42.00％)明顯多于對照組的33例(22.00％)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
關(guān)鍵詞：疼痛評估記錄單；疼痛管理；VAS自我評分
疼痛是臨床上最常見的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺，以及機體對傷害性刺激的痛反應(yīng)[1]。疼痛也是疼痛科患者就診的主要原因之一，是疼痛科疼痛管理中的一項重要內(nèi)容，我科通過臨床實踐制定出《疼痛評估記錄單》，使疼痛科護士在疼痛的臨床護理中有更清晰，更具體的指引，直觀，明了，準(zhǔn)確，動態(tài)的疼痛記錄有助于疼痛的規(guī)范化管理。現(xiàn)報告如下：
1臨床資料
選擇2012年1月～12月385例患者，其中男285例，女100例；年齡16～88歲，平均年齡（45±5.5）歲；其中腰椎間盤突出癥200例， 頸椎間盤突出癥85例，腰椎管狹窄30例，三叉神經(jīng)痛25例，癌性疼痛12例 ，其他不明原因的疼痛23例，入院后有21例在CT引導(dǎo)下行腰椎間盤射頻消融術(shù)，10例行椎間孔鏡下腰椎突出摘除術(shù)，保守治療56例。所有患者均符合疼痛的納入標(biāo)準(zhǔn)，均無其他肝腎等器質(zhì)性疾病。所有患者的年齡、性別、病程等一般資料比較無顯著性差異（P
2《疼痛評估記錄單》的制定
我科在科主任及護士長的具體操作下由4名疼痛科醫(yī)生，8名護理骨干組成的疼痛管理小組，通過第15次修訂，再結(jié)合本地的實際現(xiàn)狀，找出疼痛護理的不足之處，包括對疼痛患者的評估比較盲目無統(tǒng)一的量化指標(biāo)，對疼痛的護理仍以患者的主訴及要求為依據(jù)，缺乏較為客觀的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏介入意識，難以用文字進行量化比較，缺乏對疼痛管理，治療及觀察的連續(xù)性[2]。因此，我科借鑒趙繼軍設(shè)計的慢性疼痛記錄單的表格形式，制定出本表格，見圖1。
3《疼痛評估記錄單》的應(yīng)用
3.1首先對疼痛科所有的醫(yī)護人員進行疼痛管理專門的培訓(xùn)。
3.2評估方法 疼痛的評估是規(guī)范化處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步，為了更好及時了解患者的疼痛情況，由責(zé)任護士進行全程評估。首次入院評估：患者入院后，護士與患者溝通，了解既往史，疼痛的部位，疼痛的程度，持續(xù)時間，教會患者如何使用疼痛評分標(biāo)尺進行VAS自我評分。護士根據(jù)患者的面部表情進行FPS評分，及其文字描述的疼痛評分進行準(zhǔn)確的疼痛評分，結(jié)合幾種評分方法將相應(yīng)的數(shù)字填寫在《疼痛評估記錄》表中。《疼痛評估記錄單》的項目包括患者的一般情況，24h疼痛的部位，24h疼痛最重的程度及最輕的程度，24h疼痛對睡眠的影響，24h治療緩解的程度，24h治療的具體措施，活動后多長時間疼痛加重，疼痛性質(zhì)，疼痛伴隨的癥狀等。
3.2.1 圖A有3種疼痛顯示的方法組合 底層的面部表情圖適用于3歲以上的兒童和語言表達有障礙者：上層的數(shù)字式直線，以一端0代表無痛和另一端10代表劇痛為患者提供了選擇，輕度疼痛小于3，中度疼痛3～6，重度疼痛大于6，疼痛等級大于3或患者主訴疼痛并要求鎮(zhèn)痛時就應(yīng)給預(yù)處理，處理后如能緩解50%以上為有效，否則為無效。中間的文字描述適用于辯別強、表達清楚的成年人。
3.2.2 圖B人體標(biāo)志圖為患者的疼痛部位提供準(zhǔn)確的標(biāo)識，評估時以圖A的疼痛量表進行程度的描述，以圖B的部位圖進行疼痛標(biāo)記，以語言及文字提示的方式對疼痛的性質(zhì)，起始的方式，持續(xù)時間，緩解的方法及患者的影響程度進行記錄。形成即可有患者根據(jù)疼痛程度指出所對應(yīng)的，又可根據(jù)面部的表情和語言來評定疼痛程度的綜合疼痛評估圖，標(biāo)注是用藍色陰影標(biāo)出疼痛部位并在最痛部位打紅色× 特殊部位請在圖標(biāo)相應(yīng)部位中用藍色標(biāo)注a＼b＼c。
3.2.3危重癥，一級護理的患者需要每日評估：二三級護理的患者需要每3d評估：當(dāng)患者疼痛發(fā)生變化時需要隨時評估。
3.2.4疼痛的藥物治療，規(guī)范系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛劑使用，可以使 90%的疼痛患者得到很好地緩解，從而減輕患者的痛苦。根據(jù)綜合疼痛評分，不同的疼痛程度給予不同的鎮(zhèn)痛藥物治療，并做到按時給藥，個性化給藥，并注意避免藥物成癮，其中重度疼痛（7～10）需要持續(xù)之痛，以強阿片藥物嗎啡控釋片：奧施康定，美施康定，加用非甾體抗炎藥：再根據(jù)患者疼痛不同的部位給予神經(jīng)阻滯，或針刀，或鎮(zhèn)痛泵，或超激光等治療，中度疼痛（4～6）以弱阿片類藥物鹽酸曲馬多：奇曼丁，氨酚羥考酮：泰勒寧：輕度疼痛（1～3）給予非甾體類的抗炎藥或不給藥。
4疼痛評估結(jié)果
首次入院疼痛平均分為3.88分，入院三天的疼痛平均分3.6分，入院6d的平均分3分，入院9d的平均分2.5分，功能鍛煉時的平均分3.3分，其中僅通過安慰、解釋、舒適的擺放、臥床休息等措施能舒緩疼痛的有72例，占18.7%；需要超激光，神經(jīng)阻滯，針刀等治療并輔以藥物治療的有132例，占34.2%；其中在CT引導(dǎo)下腰椎間盤射頻消融術(shù)，三叉神經(jīng)毀損術(shù)，CT引導(dǎo)下椎間孔鏡腰椎摘除術(shù)等98例，占25.4%；需要藥物治療的83例，占21.6%。
5《疼痛評估記錄單》在我科的應(yīng)用
通過對326例出院患者離院前進行的問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷326份，收回320份，主要結(jié)果包括：患者對護士能主動關(guān)注疼痛情況的滿意率為95%，對疼痛的緩解效果滿意率為89%，對護士的及時疼痛護理的介入滿意率為88%，對疼痛緩解效果跟蹤的滿意率為96%，患者訴說護士的工作由被動變主動，更容易及時掌握患者的病情，便于醫(yī)生盡快對癥治療。同時，對負(fù)責(zé)填寫表格的護士進行相關(guān)調(diào)查，多數(shù)護士認(rèn)為該表格直觀、明了、準(zhǔn)確，容易理解，填寫方便，易于操作，便于掌握，指引清晰，而且加強了醫(yī)護患之間的溝通。
6討論
疼痛評估是疼痛治療的第一步，準(zhǔn)確及時的疼痛評估可以給臨床提供必要的指導(dǎo)和幫助，是疼痛治療必不可少的一步，及時有效的護理干預(yù)措施，物理療法以及藥物治療措施是疼痛治療的核心，作為臨床一線的醫(yī)護人員是疼痛管理、治療、護理的主要實施者和推廣者，在遏制疼痛、根治病因的同時，應(yīng)不斷加強疼痛管理知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高患者對醫(yī)護人員的滿意度[3，4]。①該疼痛評估記錄表的臨床應(yīng)用是我科常年臨床疼痛管理實踐工作中探索出來的整體化疼痛評估方案，解決了我科臨床疼痛評估中諸多常見問題，表格中常見的鎮(zhèn)痛藥物體現(xiàn)了我科日常疼痛治療中常用的三階梯藥物鎮(zhèn)痛方式，便于護理人員依據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛模式評估患者疼痛伴隨治療跟進的變化趨勢，極大的便利了患者護理中的疼痛管理。②該疼痛評估記錄表從多方位多角度精細化評估患者的疼痛感受，使得臨床疼痛管理由被動變?yōu)橹鲃樱蓹C械化變?yōu)槿诵曰浞煮w現(xiàn)了科學(xué)鎮(zhèn)痛的內(nèi)在要求，得到了患者及家屬的肯定。③該疼痛評估記錄表進一步指導(dǎo)了臨床鎮(zhèn)痛藥物的規(guī)范使用，使得醫(yī)護切實有效的掌握患者疼痛全方位的變化趨勢，使得醫(yī)生及患者對于疼痛的藥物控制有據(jù)可依，使得三階梯鎮(zhèn)痛模式充分應(yīng)用于疼痛患者的鎮(zhèn)痛，使得每位疼痛患者均得到了切實有效的鎮(zhèn)痛治療。④該疼痛評估記錄表的臨床應(yīng)用使得醫(yī)護人員可以更準(zhǔn)確地判定疼痛的特征，利于通過疼痛性質(zhì)及變化規(guī)律準(zhǔn)確診斷患者疼痛病因，選用最安全恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ê退幬铮谥委煹倪^程中及時調(diào)整治療的方案，避免因鎮(zhèn)痛藥物過量導(dǎo)致的并發(fā)癥。⑤該疼痛評估記錄可用定量的方法說明治療后疼痛緩解減輕的程度和變化的特點，給患者以真正的關(guān)愛和生命的陽光，獲得患者及家屬廣泛好評，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。⑥目前，國內(nèi)多數(shù)疼痛管理方案僅簡單套用國外臨床疼痛評估vas評分法，評估方法生硬單一，尚無此類多方位的立體化疼痛評估模式。
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