時間：2022-03-01 19:59:36
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
摘要：目的了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中社區(qū)護士的工作參與度現(xiàn)狀，為社區(qū)護理管理提供依據(jù)。方法采用整群抽樣法對東莞市南城區(qū)69名社區(qū)護士進行工作參與度的問卷調(diào)查。結(jié)果社區(qū)護士工作參與度條目得分（3.2±0.5）分，在各維度上的得分有所不同，其中社區(qū)護士醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作參與度條目得分（3.6±0.2）分、公共衛(wèi)生服務(wù)工作參與度條目得分（3.0±0.3）分，護士學歷、職稱、社區(qū)工作年限、職務(wù)等對社區(qū)護士工作參與度有一定影響。結(jié)論社區(qū)護士總體工作參與度尚可且醫(yī)療服務(wù)工作參與度較公共衛(wèi)生服務(wù)工作參與度高。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)關(guān)注社區(qū)護士工作參與度，強化職業(yè)認知，完善績效考核制度，以提高社區(qū)護士工作積極性。
關(guān)鍵詞：社區(qū)護士；工作參與度；家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生專業(yè)人員組成團隊，通過自愿簽約的形式，為社區(qū)居民家庭及其成員提供契約化、連續(xù)、安全、有效、適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和穩(wěn)定的健康管理的一種責任制服務(wù)模式。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2015年1月實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來，簽約覆蓋率、首診率、定點就診率、預約門診率、服務(wù)滿意度等得到了提升，家庭醫(yī)生式服務(wù)逐步得到社區(qū)居民及家庭醫(yī)生的認可，但仍存在相關(guān)配套制度跟不上、分工不明確等問題。工作參與（工作投入）是組織行為學上的概念，工作參與測量的是一個人在心理上對他工作的認同程度，認為他的績效水平對自我價值的重要程度，工作參與程度高的員工對他們所做的工作有強烈的認同感。本次調(diào)查旨在了解本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士在家庭醫(yī)生模式下的的工作參與度現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以便進一步明確社區(qū)護士的工作內(nèi)容，完善績效考核制度，提高社區(qū)護理工作效率?，F(xiàn)報告如下。
1對象與方法
1.1研究對象
入選標準：取得廣東省社區(qū)護士崗位培訓證的注冊護士，在所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事社區(qū)護理工作1年以上，自愿參加本研究者。2015年4月至6月，采用整群抽樣法，抽取東莞市南城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄的12個站點符合入選標準的護士69人。
1.2調(diào)查方法
1.2.1調(diào)查工具
自行設(shè)計社區(qū)護士工作參與度調(diào)查問卷。以東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)及彭歆等研究的城市社區(qū)護理績效評價指標體系為依據(jù)，結(jié)合東莞市社區(qū)護士的工作任務(wù)，通過查閱文獻，應(yīng)用德爾菲法（Delpi）構(gòu)建調(diào)查問卷，結(jié)果經(jīng)過兩輪專家討論、反復修改、數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計而成。問卷分一般資料、社區(qū)護士工作參與度兩部分。一般資料包括性別、年齡、學歷、職稱、職務(wù)、工作年限、所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。社區(qū)護士工作參與度包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)2維度共83條目，其中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)28條目（門診服務(wù)護理服務(wù)15條目、家庭護理12條目、雙向轉(zhuǎn)診1條目）、公共衛(wèi)生服務(wù)57條目（家庭簽約服務(wù)3條目、個人健康檔案2條目、健康教育1條目、生活行為習慣2條目、兒童保健9條目、婦女保健10條目、老年人服務(wù)3條目、健康體檢3條目、慢病服務(wù)12條目、康復服務(wù)10條目、重癥精神病隨訪1條目、傳染病管理1條目）。每條目評分：應(yīng)參與現(xiàn)場服務(wù)和資料整理得4分、只須參與現(xiàn)場服務(wù)得3分、只須參與資料整理得2分，兩者均不須參與得1分?？偡?32~83分，得分越高，參與程度越高。每條目的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.78~0.94，平均0.86。問卷整體Cronbach’sα為0.83，各維度Cronbach’sα為0.71~0.89。
1.2.2資料收集方法
調(diào)查問卷由統(tǒng)一培訓的調(diào)查員當場發(fā)放與回收，確保每份問卷獨立作答，發(fā)現(xiàn)遺漏及時補充。本次共發(fā)放調(diào)查問卷69份，收回有效問卷69份，有效回收率為100%。1.3統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，采用百分比、均數(shù)、標準差、單樣本t檢驗等描述。
2結(jié)果
2.1護士的一般資料
本組69人，均為女性；年齡20~30歲21人，31~40歲46人，41~50歲2人；社區(qū)工作年限：<3年6人，3~5年12人，>5年51人；學歷：本科29人，大專38人，中專2人；職稱：副主任護師1人，主管護師12人，護師51人，護士5人；職務(wù)：護士長12人，護士57人。
2.2社區(qū)護士工作參與度69名護士工作參與度得分。
3討論
3.1社區(qū)護士總體工作參與度尚可且醫(yī)療服務(wù)工作參與度較公共衛(wèi)生服務(wù)工作參與度高本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)護士總體工作參與度條目得分（3.2±0.5）分，根據(jù)自行設(shè)計評分標準（1~4分），該條目得分介于3分（只須參與現(xiàn)場服務(wù)）與4分（應(yīng)參與現(xiàn)場服務(wù)和資料整理）之間，處于尚可水平，醫(yī)療服務(wù)工作參與度較高（3.6±0.2）分，公共衛(wèi)生服務(wù)工作參與度偏低（3.0±0.3）分，排名前5位的因子分別為：門診護理服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康教育、個人健康檔案、慢病服務(wù)。這可能是因為，大部分社區(qū)護士是從各級醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來，雖然有多年、多專業(yè)的臨床工作經(jīng)驗，對常見病、多發(fā)病有豐富的知識積累，有較強的溝通能力，個別護士甚至具有多方面綜合技能，是臨床護理和個案護理專家，但由于未經(jīng)過社區(qū)的規(guī)范培訓或服務(wù)觀念未改變，仍習慣醫(yī)院的護理工作模式所致。社區(qū)護士工作內(nèi)容包括治療性護理、預防保健、健康教育等，面向的人群包括健康人、亞健康人、患者等，需要具備內(nèi)、外、婦、兒等?？谱o理專業(yè)知識及全科醫(yī)學護理知識，同時要有較強的溝通交流能力及健康管理意識。不同資料社區(qū)護士工作參與度比較顯示，學歷較高、社區(qū)工作年限較長、職稱較高者的工作參與度明顯高于學歷較低、社區(qū)工作年限較短、職稱較低者，這可能是因為，學歷較高、社區(qū)工作年限較長、職稱較高者護理專業(yè)理論基礎(chǔ)較為扎實，從事社區(qū)護理工作經(jīng)驗豐富、對社區(qū)護理有較高的價值感和認同感，溝通及管理能力也相對較強，因此，這些護士的工作參與度也相對較高。另外，護士長的工作參與度較普通護士高，這是因為護士長作為一線管理人員，除了管理能力相對較強外，在業(yè)務(wù)上也必須具有指導、帶教下屬護士的能力，所以護士長所涉及到業(yè)務(wù)也就相對普通護士要更為廣泛。
3.2提高社區(qū)護士工作參與度的策略
3.2.1建立健全社區(qū)護士績效管理體系
提高護士的工作參與度有賴于科學的績效管理體系，而建立健全、科學的績效評價體系是開展績效管理的前提與基礎(chǔ)，同時指標的科學性也是績效管理成功的關(guān)鍵因素。目前，我國護士績效考核仍存在績效考核目標不明確、考核主體較局限、績效評價未體現(xiàn)護士層級的差異等問題，因此建立較為健全的社區(qū)護士績效管理體系迫在眉梢。社區(qū)護士績效管理體系是指各級護理管理者和護士為了達到社區(qū)護理目標共同參與績效計劃制定、績效輔導溝通、績效考核評價、績效結(jié)果應(yīng)用、績效目標提升的持續(xù)循環(huán)過程，是以實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)最終目標為驅(qū)動力，以關(guān)鍵績效指標和工作目標設(shè)定為載體，通過績效管理來實現(xiàn)對所有護理人員工作績效的客觀衡量、及時監(jiān)督、有效指導、科學獎懲，從而調(diào)動全員積極性并發(fā)揮各崗位優(yōu)勢以提高整體績效，實現(xiàn)社區(qū)護理總體目標的管理體系。彭歆等從生產(chǎn)效率的視角建立了城市社區(qū)護理績效考核指標體系，重在評價社區(qū)護理的產(chǎn)出效率，不同于對社區(qū)護理質(zhì)量的一般評價，為社區(qū)護理績效管理提供較新的研究思路，有一定的借鑒作用。何淑貞等研究表明，護士工作參與度和職業(yè)認知密切相關(guān)，護士職業(yè)認知較充分者較職業(yè)認知匱乏者工作參與度高；工作參與程度低的護士對目前工作不夠認同，對職業(yè)活動不夠投入。陸敏敏等研究結(jié)果顯示，護士感知醫(yī)院事務(wù)參與度與其工作疲潰密切相關(guān)，感知醫(yī)院事務(wù)參與度好的護士，其發(fā)生情緒耗竭、個人成就感低和工作冷漠感的比例較其他護士低。因此，社區(qū)護理管理者必須制定明確的護理工作制度、護士工作職責、護士準入標準、各級護士工作職責、護理工作流程、各班護士工作內(nèi)容、護理工作規(guī)范、護理工作評價標準，建立有效的護士培訓機制，加強社區(qū)護理績效管理，這對強化社區(qū)護士的職業(yè)認知、提高社區(qū)護士工作參與度有重要意義。
3.2.2協(xié)助社區(qū)護士做好職業(yè)生涯規(guī)劃職業(yè)生涯規(guī)劃簡稱生涯規(guī)劃，又叫生涯設(shè)計，是指組織或個人把個人發(fā)展與組織發(fā)展相結(jié)合，在對個人職業(yè)生涯的主客觀條件進行測定、分析、總結(jié)的基礎(chǔ)上，將自己的興趣、愛好、能力、特點進行綜合分析與權(quán)衡，結(jié)合時代特點，根據(jù)自己的職業(yè)傾向，確定最佳的職業(yè)奮斗目標，并為實現(xiàn)這一目標做出行之有效安排的發(fā)展過程。目前，社區(qū)全科團隊服務(wù)模式在我國已廣泛開展，但由于我國社區(qū)護士的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)等原因，社區(qū)全科團隊中護士在預防、保健、康復、教育等方面的角色和功能未能得到很好的體現(xiàn)和發(fā)揮，這在一定程度上阻礙了中國社區(qū)護理的發(fā)展，另一方面，大部分社區(qū)護士仍受“醫(yī)主護從”工作理念的影響，很多工作處于被動狀態(tài)，不愿意承擔責任，分辨不清專業(yè)發(fā)展方向，甚至對本職工作感到迷惘。社區(qū)護理管理者應(yīng)協(xié)助不同年齡段護士做好職業(yè)生涯規(guī)劃，給護士指明取得社區(qū)護理工作成就感的職業(yè)生涯途徑，以達到個人發(fā)展與組織目標的有效結(jié)合。
3.2.3建立社區(qū)護士家庭健康管理體系護理管理者要充分評估轄區(qū)服務(wù)人群的特點及社區(qū)護士的工作能力，找出重點服務(wù)對象，找準工作突破口，合理開發(fā)、利用護理資源，建立社區(qū)護士家庭健康管理體系。北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過建立社區(qū)護士健康管理工作室、培養(yǎng)社區(qū)慢性病專科護士、制定社區(qū)護士健康管理工作手冊、引導社區(qū)患者接受社區(qū)護士健康管理門診掛號等方法為服務(wù)對象提供了較為系統(tǒng)的健康管理體系，并取得了初步成效，其成功經(jīng)驗值得各社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)參考。
參考與文獻：
[1]彭歆，安力彬，李文濤，等.城市社區(qū)護理績效評價指標體系的構(gòu)建研究[J].中國全科醫(yī)學，2013，16（1A）：18-21.
[2]周蓮清，諶永毅，沈波涌，等.臨床護士績效考核滿意度現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護理研究，2013，27（10）：3350-3352.
[3]方蘭芳，黃麗華.護士工作績效考核研究進展[J].護理與康復，2012，11（2）：128-130.
[4]何淑貞，張寶玲，白麗霞，等.工作參與和職業(yè)認知對護士工作滿意度影響的調(diào)查分析[J].護理研究，2008，22（11）：2861-2862.
[5]陸敏敏，阮卉，刑唯杰，等.護士感知的醫(yī)院事務(wù)參與度及其與工作疲潰的關(guān)系研究[J].護理學雜志，2012，27（10）：13-15.
[6]周穎清.護理管理學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2009：162.
[7]劉可儀，周穎清.社區(qū)護士角色功能的初步研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（1）：90.
家庭醫(yī)生簽約工作環(huán)節(jié)：
1.宣傳
家庭醫(yī)生服務(wù)團隊通過多種渠道與轄區(qū)居民取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充分告知并引導居民簽訂協(xié)議。
2.簽約
按照自愿原則，與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《家庭簽約服務(wù)協(xié)議書》，社區(qū)中心與居民各持一份保管，簽約服務(wù)周期一年，未提出解約視為繼續(xù)履約，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在全科醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)包項目。
3.服務(wù)
按照協(xié)議約定，團隊落實各項服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備評價。
4.評價
團隊為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進行不斷改進及提高。
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）22-0025-02
家庭醫(yī)生責任制是以契約式服務(wù)的形式為家庭及其每個成員提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及性的綜合醫(yī)療保健服務(wù)模式，倡導社區(qū)首診，是改變醫(yī)生坐診模式、提高社區(qū)居民健康水平、合理分配醫(yī)療資源的重要途徑[1]。2011年金山區(qū)朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為家庭醫(yī)生制服務(wù)的試點單位，通過家庭醫(yī)生與居民簽約，已經(jīng)建立起了以全科醫(yī)生為主體的契約式服務(wù)新格局，為社區(qū)居民提供全天候的健康管理服務(wù)，但在實施家庭醫(yī)生制服務(wù)的過程中，也碰到了許多困難和瓶頸，現(xiàn)將推行過程中存在的問題與對策分析如下。
1 存在的問題
1.1 全科醫(yī)生數(shù)量不足
朱涇社區(qū)的家庭醫(yī)生制服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體、全科團隊為依托、以居（村）委會為范圍、以簽約家庭為單位、以健康管理為內(nèi)容的新型服務(wù)模式。實行家庭醫(yī)生制服務(wù)后，對全科醫(yī)生來說，工作量明顯增加，投入的時間更多，凸顯出社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量的嚴重不足和人員缺乏。以朱涇社區(qū)目前的人口情況，現(xiàn)有戶籍人口10.7萬，按照1名全科醫(yī)生簽約2 500名服務(wù)對象的上限來計算，需要43名全科醫(yī)生，而現(xiàn)在朱涇社區(qū)注冊的全科醫(yī)生僅23名。沒有全科醫(yī)生，家庭醫(yī)生制服務(wù)也就難以推開。
1.2 與居民簽約困難
家庭醫(yī)生制服務(wù)模式改變了過去“坐堂門診”的做法，主動服務(wù)、上門服務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。但是“家庭醫(yī)生制服務(wù)”這樣一個新名詞，新事物，廣大社區(qū)居民目前還不能接受，他們還是停留在有病“看醫(yī)生”的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念上。所以當全科醫(yī)生與他們簽約時，表現(xiàn)出不理解、不信任、不接受的態(tài)度，輕則婉言謝絕，重則拒之門外。另外家庭醫(yī)生制服務(wù)又能給他們帶來多少益處，享受到多少優(yōu)惠和方便，在他們心中至今還是個問號，尤其是與城鎮(zhèn)居民的簽約工作，更加困難。
1.3 缺少有效的激勵機制
2008年朱涇社區(qū)成立了10個全科團隊，每個團隊由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，按照居住區(qū)域劃分責任片區(qū)的原則，對重點人群如80歲以上老人、離休干部、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、殘疾人等進行隨訪，每周到村衛(wèi)生室半天開展醫(yī)療咨詢、健康教育等工作，屬于個體對群體的服務(wù)。而家庭醫(yī)生制服務(wù)是“一對一”的服務(wù)關(guān)系，通過發(fā)放聯(lián)系卡、公布咨詢電話、提供24 h全科、全程的主動上門服務(wù)和咨詢指導服務(wù)的模式，引導居民有健康問題先找家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生負責診治或根據(jù)病情實施轉(zhuǎn)診，從而降低個人的醫(yī)療費用。但現(xiàn)在家庭醫(yī)生大多是兼職，在完成本職工作的同時再開展簽約服務(wù)，大多數(shù)醫(yī)生只能利用休息時間上門。在實施收支兩條線、實行績效工資的情況下，增加工作量沒有相應(yīng)的經(jīng)費保證，如果沒有一定的激勵機制，家庭醫(yī)生的積極性難以持續(xù)發(fā)揮。
1.4 缺乏統(tǒng)一量化的績效考核指標
家庭醫(yī)生制服務(wù)開展后，除了常規(guī)的門診外，還增加了許多其他的服務(wù)內(nèi)容，例如上門肌肉注射、健康教育、飲食運動指導、社區(qū)康復、老年保健服務(wù)等。但這些新增的社區(qū)服務(wù)項目，既沒有具體的操作規(guī)范，安全措施，更沒有一套量化的考核指標來衡量家庭醫(yī)生的工作，例如社區(qū)高血壓管理，不能僅僅以測壓次數(shù)來進行工作量的考核，但短期內(nèi)也難以用血壓控制率來進行衡量，對服務(wù)的效果難以評估。
1.5 缺乏指導性文件
以家庭需求為導向的個性化服務(wù)必將是家庭醫(yī)生制服務(wù)今后的發(fā)展趨勢。目前全區(qū)各試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做法不一，沒有統(tǒng)一的服裝、統(tǒng)一的交通工具、統(tǒng)一的聯(lián)系卡、統(tǒng)一的出診包等，簽約的模式也不盡相同。市、區(qū)衛(wèi)生局也沒有出臺統(tǒng)一的操作手冊和指導意見，使得社區(qū)全科醫(yī)生難以在統(tǒng)一的平臺上開展工作。簽約初期的工作開展得如火如荼，但后續(xù)服務(wù)沒有跟進，百姓沒有真正享受到健康管理帶來的益處。
1.6 宣傳不到位影響簽約的開展
2011年朱涇社區(qū)經(jīng)過廣泛的宣傳，社區(qū)全科醫(yī)生與居民共簽約6 600戶，2萬余人。居民們認為，居然簽約了，自己的健康就由醫(yī)生負責，凡是有病全科醫(yī)生就該上門看病。這樣牽強附會的理解讓家庭醫(yī)生制服務(wù)走入了死胡同，對家庭醫(yī)生制服務(wù)的懷疑，不信任，使得簽約更為困難。而家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容是以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)為主，家庭醫(yī)生制服務(wù)的內(nèi)涵是對家庭的健康進行管理和服務(wù)，與現(xiàn)行的基本公共衛(wèi)生服務(wù)比較接近，通過防治結(jié)合、臨床預防、個性化服務(wù)、重點人群管理等，從而提高社區(qū)群眾的整體健康素質(zhì)，這才是家庭醫(yī)生制服務(wù)的責任所在。
2 家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約工作的建議和對策
2.1 加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)，增加全科醫(yī)生的數(shù)量
全科醫(yī)學是目前最能體現(xiàn)新的醫(yī)學模式的一門綜合性臨床醫(yī)學學科。全科醫(yī)學以人為中心，集基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學、心理醫(yī)學、行為醫(yī)學、社會醫(yī)學、醫(yī)學倫理學以及其它人文科學知識為一體，將預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育等職能相結(jié)合，以社區(qū)為范圍、以家庭為單位、以個人為中心、提供主動性、綜合性、持續(xù)性基層醫(yī)療服務(wù)和健康關(guān)注的一門新興學科[2]，而全科醫(yī)生正是提供這種醫(yī)療服務(wù)的踐行者和新的醫(yī)療模式的展現(xiàn)者。一方面加快現(xiàn)有臨床醫(yī)生的全科培訓，使之成為注冊的全科醫(yī)生，另一方面招聘通過住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的臨床醫(yī)生，到社區(qū)擔任全科醫(yī)生，逐漸增加全科醫(yī)生的數(shù)量。再經(jīng)過到上級醫(yī)院進修學習，參加全科醫(yī)學各種培訓提高其業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)。
2.2 建立“社區(qū)志愿者”隊伍，開設(shè)家庭醫(yī)生工作室
在與居民簽約的過程中我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民較容易簽約，主要是由于每個行政村均有村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生與居民非常熟悉，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為橋梁連接家庭醫(yī)生與社區(qū)居民，將使簽約工作得開展更為順利。但在城鎮(zhèn)的居民委員會，因為缺少類似鄉(xiāng)村醫(yī)生這個中介，居民與社區(qū)家庭醫(yī)生相對陌生，簽約就很困難。如果能夠組建一支“社區(qū)志愿者”隊伍，這支隊伍主要由鄉(xiāng)村醫(yī)生、居委會衛(wèi)生干部、熱心社區(qū)公益事業(yè)的退休醫(yī)生組成。在與居民簽約時起到宣傳、發(fā)動、橋梁和紐帶作用。在每個居民委員會建立家庭醫(yī)生工作室，成為家庭醫(yī)生在社區(qū)為居民服務(wù)的主陣地，同時配備中醫(yī)醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員擔任家庭醫(yī)生助手，用服務(wù)來贏得居民的信任。
2.3 資源整合、建立規(guī)范的服務(wù)流程
家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)不只是全科醫(yī)生的事情，應(yīng)當整合衛(wèi)生資源，理順服務(wù)流程，共同形成合力。建立由家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理組成的“家庭醫(yī)生服務(wù)團隊”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)當好家庭醫(yī)生的技術(shù)支撐平臺；完善雙向轉(zhuǎn)診的各項制度，簽約患者病情變化或加重，經(jīng)家庭醫(yī)生診斷確實需要轉(zhuǎn)診的，可直接轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進行檢查、住院；患者出院后由家庭醫(yī)生進行出院訪視和康復指導；由上級專家協(xié)助家庭醫(yī)生建立服務(wù)規(guī)范和考核指標，通過共同努力，一起來守護居民的健康。
2.4 出臺相關(guān)政策性文件，增加政府投入
家庭醫(yī)生制服務(wù)是一項全新的工作，與國外家庭醫(yī)生不同的是，我們的家庭醫(yī)生承擔了更多的健康管理和公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，因此政府應(yīng)當加大對家庭醫(yī)生制服務(wù)的財政投入。衛(wèi)生行政和財政部門也應(yīng)出臺相應(yīng)政策，促使收入分配向一線的家庭醫(yī)生傾斜，探索按照簽約服務(wù)人數(shù)來支付家庭醫(yī)生獎金的新模式。
家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建是當前上海醫(yī)改的一項重要舉措，通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)至少可以達到以下3方面的作用：一是家庭醫(yī)生成為醫(yī)療資源利用的守門人，建立以家庭醫(yī)生為核心的分級、梯度、有序診療機制；二是家庭醫(yī)生成為居民健康的守護人，由家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)對象提供全程健康管理，針對居民主要健康問題和不同需求提供有針對性的健康管理服務(wù)；三是家庭醫(yī)生成為醫(yī)保經(jīng)費使用的人，在與社區(qū)居民建立較為固定的簽約服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上，將醫(yī)保經(jīng)費按照簽約人頭預付給家庭醫(yī)生進行管理。這樣即節(jié)省了醫(yī)療費用，提高了社區(qū)居民的健康水平，也激發(fā)了家庭醫(yī)生工作的積極性。
參考文獻
[1] 薛錦花. 推行社區(qū)家庭醫(yī)生責任制服務(wù)模式存在的困難與對策[J]. 中國當代醫(yī)藥， 2011， 18（11）： 125-126.
區(qū)殘聯(lián)2017年“世界家庭醫(yī)生日”系列宣傳活動總結(jié)
2017年5月19日是第7個“世界家庭醫(yī)生日”，我區(qū)各基層醫(yī)療衛(wèi)生計生單位用系列關(guān)懷關(guān)愛活動多形式開展“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動，簽約的家庭醫(yī)生用心為簽約居民送去優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
一是宣傳、義診齊頭并進。xx鎮(zhèn)港口衛(wèi)生院開展“我與家庭醫(yī)生有個約定”活動，在衛(wèi)生院門口人群集中處宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，同時為居民提供義診服務(wù)，吸引了大批居民前來咨詢相關(guān)政策并現(xiàn)場簽訂了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議。xx鎮(zhèn)下溪村村民夏玉明血脂高、左心室稍肥厚，鄉(xiāng)村醫(yī)生為其量身定制了治療保健方案；另有一名殘障村民行動不便，鄉(xiāng)村醫(yī)生上門為其辦理簽約服務(wù)。他們高興地說，國家政策好，不僅為他們送來了健康，更節(jié)省了看病的錢。
二是選擇重點區(qū)域，多形式開展宣傳。婁莊衛(wèi)生院為了進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，尤其是讓農(nóng)村貧困人口和計劃生育特殊家庭以及重點人群享受到更優(yōu)質(zhì)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，成立了以全科醫(yī)生為首，公共衛(wèi)生醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、護士等人員組成的家庭醫(yī)生團隊，在馬賽村進行了一次宣傳活動?；顒又?，家庭醫(yī)生團隊成員分別為轄區(qū)居民提供了家庭醫(yī)生簽約宣傳、現(xiàn)場咨詢、測血壓、現(xiàn)場簽約、隨訪、心肺聽診、糖尿病、高血壓篩查及B超、心電圖檢查等，播放“世界家庭醫(yī)生日宣傳片”，利用顯示屏投放宣傳標語、為殘疾人提供上門簽約服務(wù)等。淤溪衛(wèi)生院在武莊村衛(wèi)生室開展為期半天的宣傳日活動，在全鎮(zhèn)7個村多媒體播放室播放家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳片。沈高衛(wèi)生院利用健康團隊下村體檢機會，組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在轄區(qū)內(nèi)雙星村開展“我和家庭醫(yī)生有個約定”系列宣傳活動。顧高衛(wèi)生院臨床醫(yī)生及防保人員19日上午在夏莊村衛(wèi)生室懸掛橫幅，張貼宣傳畫，播放公益廣告，發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)知識問答等宣傳資料，同時家庭醫(yī)生為居民進行了現(xiàn)場簽約服務(wù)工作。
三是簽約家庭醫(yī)生提供上門服務(wù)讓人舒心。羅塘街道康華二村73歲的宋奶奶，患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡20多年，還患有糖尿病兩年。康華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站家庭醫(yī)生經(jīng)常主動上門服務(wù)，為其測量血壓、血糖，指導用藥。宋奶奶激動地說：“家庭醫(yī)生這么貼心，就像子女一樣給予我們關(guān)懷，讓我十分舒心?！庇傧?zhèn)的熊秋明老人身患高血壓、糖尿病，癱瘓在床已經(jīng)20余年，馬莊衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)常上門為其服務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生說：“簽約服務(wù)不僅是送健康，更是送溫暖?！?/p>
全區(qū)共有23個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組織開展了此次“世界家庭醫(yī)生日”活動，當日全區(qū)共簽約2000多戶居民，發(fā)放宣傳資料2000多份，接受咨詢4000余人，宣傳了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義和內(nèi)容，傳播了以簽約服務(wù)促進健康管理的理念，增進了家庭醫(yī)生團隊社會美譽度，進一步推進全區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，提高居民簽約的主動性和積極性。
2017年5月19日是第7個“世界家庭醫(yī)生日”。為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》和國務(wù)院醫(yī)改辦等7部委《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導意見的通知》部署重點任務(wù)要求，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義和內(nèi)容，傳播以簽約服務(wù)促進健康管理的理念，增進家庭醫(yī)生團隊社會美譽度，提高居民的簽約積極性，為推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)營造良好的社會氛圍，按照xx省森林工業(yè)總局衛(wèi)生局《關(guān)于開展“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動的通知》（x衛(wèi)函[2017]x號）要求及統(tǒng)一部署，衛(wèi)生局決定，于5月19日—26日在全局范圍內(nèi)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳周活動，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：
一、宣傳目的
本次宣傳活動按照面向社會、貼近群眾、分級負責、突出重點的實施原則，通過積極開展各種形式的宣傳工作，提高家庭醫(yī)生在林區(qū)居民中的影響力和認知度，使廣大群眾充分了解契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)的內(nèi)涵、形式和特點，增強居民參與家庭醫(yī)生制服務(wù)的主動性和積極性，切實提升簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的獲得感，從構(gòu)建制度和改善服務(wù)的角度積極引導轄區(qū)居民優(yōu)先利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成科學有序的分級診療就醫(yī)格局。
二、宣傳主題
我與家庭醫(yī)生有個約定
三、宣傳形式
（一）電視臺專題宣傳
（二）門戶網(wǎng)站專欄宣傳
（三）服務(wù)內(nèi)涵政策宣傳
（四）機構(gòu)環(huán)境氛圍宣傳
（五）活動座談互動宣傳
（六）微信公眾平臺宣傳
四、活動內(nèi)容
（一）衛(wèi)生局
1. 開展一系列媒體宣傳。“世界家庭醫(yī)生日”宣傳周期間，協(xié)調(diào)溝通相關(guān)部門，將“世界家庭醫(yī)生日”宣傳片在電視臺和林業(yè)局網(wǎng)站進行播放，并集中進行宣傳報道。同時，在衛(wèi)生局網(wǎng)頁、迎春基本公共衛(wèi)生服務(wù)公眾平臺進行宣傳。
2.制作一期簽約知識大講堂。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心理念新、業(yè)務(wù)精、居民信任度高的家庭醫(yī)生作為主講人，采取一問一答形式，重點對家庭醫(yī)生團隊、簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、優(yōu)惠政策等進行講解的知識講座，宣傳周期間在電視臺循環(huán)播放。
（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
1.開展一次滿意度調(diào)查。開展一次不少于50名簽約居民的簽約服務(wù)滿意度調(diào)查，了解簽約居民續(xù)約意向和簽約服務(wù)感受，及時梳理簽約服務(wù)承諾履行情況，總結(jié)完善服務(wù)內(nèi)容。對參與家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)的所有醫(yī)務(wù)人員進行一次問卷調(diào)查，了解醫(yī)護人員對開展簽約工作的意愿和建議，不斷調(diào)動和提高醫(yī)務(wù)人員開展簽約服務(wù)的積極性。
2.召開一系列征詢會。召開一次居民征詢會，通過多種形式聽取居民建議意見，了解簽約居民對于簽約服務(wù)的感受。每個家庭醫(yī)生要選擇各種場合，利用多種形式開展與簽約對象的談心和交流。
3.進行一次全方位立體式宣傳。
⑴在機構(gòu)服務(wù)大廳、家庭醫(yī)生工作室、樓道、診室等宣傳家庭醫(yī)生簽約工作，使轄區(qū)群眾充分了解可以簽約的轄區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)地址、簽約團隊或簽約醫(yī)生的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容。在中心網(wǎng)站、公眾平臺微信等載體上進行家庭醫(yī)生相關(guān)內(nèi)容的宣傳。
⑵組織醫(yī)務(wù)人員進社區(qū)、進山上林場所，在街道、居民小區(qū)、機關(guān)辦公區(qū)、林（農(nóng)）場衛(wèi)生所集中開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳活動，組織人員入戶宣傳，開展現(xiàn)場簽約。優(yōu)先向建檔立卡的貧困人口和計劃生育特殊家庭、重點人群簽約。
⑶開展一次廣場義診活動，與家庭醫(yī)生宣傳活動相結(jié)合。
（三）各林（農(nóng)）場衛(wèi)生所
“世界家庭醫(yī)生日”宣傳周期間，按照衛(wèi)生局、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求，積極進行全面宣傳和簽約活動，優(yōu)先向建檔立卡的貧困人口和計劃生育特殊家庭、重點人群簽約。
五、活動時間
2017年5月19日—5月26日。
六、活動步驟
（一）動員階段（5月12日一5月18日）
制定宣傳活動實施方案，召開宣傳活動動員會議。
（二）集中宣傳階段（5月19日一5月26日）
根據(jù)實施方案活動內(nèi)容要求，充分利用各種宣傳形式展開聲勢浩大的宣傳活動，掀起宣傳家庭醫(yī)生制服務(wù)的新熱潮。
（三）總結(jié)階段（5月26日一5月30日）
對全局開展的宣傳活動進行總結(jié)評估工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各林（農(nóng)）場衛(wèi)生所要注意收集宣傳活動資料，做好宣傳活動總結(jié)工作。2017年5月30日前，將宣傳活動的有關(guān)視頻、照片、先進事例、以及工作總結(jié)以電子版形式報衛(wèi)生局。
七、活動要求
（一）衛(wèi)生局統(tǒng)一部署，負責制定全局“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動方案，制作宣傳單、宣傳折頁、宣傳條幅，印刷宣傳海報。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)共同配合做好宣傳活動的實施工作，確保 “世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動能夠及時有效和高質(zhì)量完成。
（二）各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要根據(jù)家庭醫(yī)生宣傳活動方案要求，將開展家庭醫(yī)生服務(wù)宣傳工作與日常簽約服務(wù)工作有機結(jié)合起來，積極營造簽約服務(wù)氛圍、充分挖掘簽約服務(wù)特色和亮點、豐富契約服務(wù)內(nèi)涵、不斷改善群眾對簽約服務(wù)的就醫(yī)體驗，逐步建立簽約服務(wù)工作的長效機制，扎實推進契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)的擴面增量提質(zhì)工作。
聯(lián) 系 人：
全區(qū)紀念“5.19世界家庭醫(yī)生日”系列宣傳活動總結(jié)
為進一步宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義和內(nèi)容，傳播以簽約服務(wù)促進健康管理的理念，增進家庭醫(yī)生團隊社會美譽度，提高居民簽約的積極性，近日，xx區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局開展了紀念“5.19世界家庭醫(yī)生日”系列宣傳活動。
一是在5.17日在濱河街道興旺社區(qū)開展了第7個“世界家庭醫(yī)生日”大型義診宣傳活動?；顒蝇F(xiàn)場設(shè)立了義診服務(wù)臺和咨詢服務(wù)臺并現(xiàn)場進行家庭醫(yī)生團隊簽約活動，受到了廣大居民的一致好評。
二是組織家庭醫(yī)生團隊走訪轄區(qū)內(nèi)的計劃生育特殊家庭及重點人群提供上門健康體檢及上門簽約活動，讓居民不出戶就能享受便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康服務(wù)，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)穩(wěn)步向前。
三是開展了“我和家庭醫(yī)生有個約定”活動，5.19日，xx區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局走進xx市通惠供熱燃氣集團有限公司舉辦了5.19“世界家庭醫(yī)生日”宣傳及現(xiàn)場簽約活動。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員與通惠公司職工通過進行政策解讀、健康咨詢、建立健康檔案、現(xiàn)場進行家庭醫(yī)生團隊簽約等一系列宣傳活動。
四是通過微信、微博、門戶網(wǎng)站的新型媒體加大宣傳xx區(qū)為了紀念5.19“世界家庭醫(yī)生日”系列宣傳活動，同時邀請了xx市電視臺、xx區(qū)電視臺進行了現(xiàn)場報道，統(tǒng)一制作了宣傳展架、宣傳條幅在市黨政大樓、xx區(qū)管委會大樓及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等人群密集地方進行系列的宣傳。
通過此次系列宣傳活動，提高了居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的認識，推動了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的健康發(fā)展，為逐步實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全覆蓋打下基礎(chǔ)。
2017年5月19日是第7個“世界家庭醫(yī)生日”， 為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》和國務(wù)院醫(yī)改辦等7部門《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導意見的通知》要求，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義和內(nèi)容，傳播以簽約服務(wù)促進健康管理的理念，增進家庭醫(yī)生團隊社會美譽度，提高居民簽約的積極性，為推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)營造良好的社會氛圍，在上級主管部門的領(lǐng)導組織下，xx鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展一系列活動，總結(jié)如下：
一、電視、LED戶外廣告宣傳
與鎮(zhèn)宣傳部門合作，在2017年5月15日--31日期間在我鎮(zhèn)電視新聞以及鎮(zhèn)文化廣場前LED戶外顯示屏播放“我與家庭醫(yī)生有個約定”宣短片。
二、出版一期微信網(wǎng)絡(luò)宣傳
利用xx衛(wèi)計微信公眾號進行一期“我與家庭醫(yī)生有個約定”的網(wǎng)絡(luò)宣傳。
三、利用各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，多形式宣傳
5月19日起分別在中心及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站利用宣傳展架宣傳家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容，在顯眼位置懸掛橫幅，為前來就診的群眾及家屬派發(fā)資料，大力宣傳家庭醫(yī)生式服務(wù)政策惠福群眾，家庭醫(yī)生是每位群眾健康的守門神。
四、舉辦 “我與家庭醫(yī)生有個約定”大型公眾咨詢活動
5月19日下午3-5點，xx鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合xx居委、xx中心市場以及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在xx中心市場開展 “我與家庭醫(yī)生有個約定”大型公眾咨詢活動。設(shè)立公眾咨詢臺，懸掛宣傳橫幅，為前來咨詢的群眾解答家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊、簽約流程、服務(wù)內(nèi)容、方式、家庭醫(yī)生式服務(wù)小知識、優(yōu)惠措施等，免費為群眾測量血壓、發(fā)放宣傳折頁和精美的宣傳禮品，營造良好的活動氛圍。本次公眾咨詢活動共接受x位群眾咨詢，派發(fā)宣傳折頁26種共計x份。
關(guān)鍵詞家庭醫(yī)生服務(wù)知信行
中圖分類號：R192文獻標識碼：A文章編號：1006-1533（2012）08-0021-02
隨著生活水平的提高，社區(qū)居民對健康也越來越關(guān)注，對健康的需求也日益增加。新一輪醫(yī)改將家庭醫(yī)生制服務(wù)提高到了一個新的高度。家庭醫(yī)生與社區(qū)居民實行簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生承擔著對人群開展疾病管理和健康管理的任務(wù)[1]，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的新模式。為了擴大簽約率，避免簽約后居民與家庭醫(yī)生簽而不約的狀況，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的認識至關(guān)重要。為了解本社區(qū)的居民對家庭醫(yī)生以及家庭醫(yī)生服務(wù)的認知情況，本研究對居民進行家庭醫(yī)生服務(wù)知信行調(diào)查，報道如下。
1對象和方法
1.1對象
采取整群抽樣的方法選取2011年6月至2011年11月在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的四川北路街道永美居委居民，年齡18歲以上，有獨立行為能力，自愿參加調(diào)查，符合條件的居民共有162人。其中男67人，占41.36%，女95人，占58.64%；年齡30～39歲4人，占2.47%，40～49歲3人，占1.85%，50～59歲29人，占17.90%，60歲以上126人，占77.78%；小學及以下學歷17人，占10.49%，初中學歷53人，占32.72%，高中學歷54人，占33.33%，大專及以上學歷38人，占23.46%。
1.2方法
自行設(shè)計問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度等一般情況和對家庭醫(yī)生的認識、態(tài)度、行為3方面。由經(jīng)過專門培訓的社區(qū)全科醫(yī)師擔任調(diào)查員，上門面對面地進行問卷調(diào)查。發(fā)放問卷162份，回收162份，回收率100.00%。
2結(jié)果
2.1對家庭醫(yī)生職責任務(wù)的認識
被調(diào)查的162位居民中，84人認為家庭醫(yī)生主要是對簽約服務(wù)對象及其家庭的健康負責，提供連續(xù)、綜合、全程的健康管理服務(wù)，占51.80%；75人認為家庭醫(yī)生就是提供上門服務(wù)，占46.30%，3人對家庭醫(yī)生指責任務(wù)不清楚，占1.85%。
2.2對家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容的了解
大多數(shù)社區(qū)居民認為家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容主要以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，包括健康教育，疾病預防、定期體檢、心理咨詢、建立健康檔案等，而對家庭醫(yī)生有能力解決基本醫(yī)療問題、幫助預約專家門診，提供術(shù)后跟蹤隨訪、開展圍產(chǎn)期保健服務(wù)等了解甚少，具體見表1。
2.3對家庭醫(yī)生職業(yè)資格的態(tài)度
117人認為家庭醫(yī)生必須經(jīng)過全科醫(yī)學規(guī)范化培養(yǎng)，并通過嚴格考試，且應(yīng)由具有十年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)生擔任，占調(diào)查人數(shù)的72.20%；32人認為家庭醫(yī)生需要經(jīng)過全科崗位專門培訓，占19.80%；7人認為家庭醫(yī)生只要經(jīng)過臨床醫(yī)生即可，占4.30%；5人認為家庭醫(yī)生必須是高等醫(yī)學院校全科本科畢業(yè)的學生，占3.10%，1人不清楚，占0.60%。
2.4與家庭醫(yī)生簽約意向
有與家庭醫(yī)生簽約意向，或已經(jīng)簽約并建立相對固定醫(yī)患關(guān)系的患者有162人，占100.00%。
2.5常見健康問題首選家庭醫(yī)生
與家庭醫(yī)生簽約后，常見健康問題首選家庭醫(yī)生有125人，占77.20%；根據(jù)情況選擇家庭醫(yī)生有37人，占22.80%。
3討論
隨著人口老齡化的加劇及疾病譜的變化，基層醫(yī)療服務(wù)更加強調(diào)對患者持續(xù)性、綜合性、個體化的健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生的主體是全科醫(yī)生，全科醫(yī)學是臨床的二級學科。全科醫(yī)生對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、價廉和一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進行生命、健康與疾病全過程、全方位、負責任的管理[2]。同時，家庭醫(yī)生還承擔部分預防保健、聯(lián)系疑難雜癥的會診和轉(zhuǎn)診、患者康復和慢性病篩查、健康管理等一體化服務(wù)[3]。
從本次的問卷調(diào)查中，可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的概念還比較模糊，對家庭醫(yī)生有著一些錯誤的理解，認為家庭醫(yī)生主要提供公共衛(wèi)生服務(wù)，且家庭醫(yī)生就是“上門醫(yī)生”。社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的水平也心存疑慮，希望家庭醫(yī)生由高學歷、臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生擔任，這樣他們才能放心的把自己的健康交給家庭醫(yī)生負責，否則只能視病情選擇家庭醫(yī)生，即在三級醫(yī)院看病，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配藥。由此可見，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的認知匱乏是制約家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的一個主要障礙。
因此，在推進家庭醫(yī)生制服務(wù)的過程中，一方面需要積極向社區(qū)居民進行相關(guān)知識的宣傳，讓社區(qū)居民了解家庭醫(yī)生及其服務(wù)給健康帶來的益處；另一方面還要創(chuàng)造條件讓社區(qū)醫(yī)生走出去學習更多新的知識，讓大醫(yī)院的專家走進社區(qū)開展技術(shù)的傳幫帶，只有這樣就可以不斷提升家庭醫(yī)生的服務(wù)水平。同時要加強家庭醫(yī)生制服務(wù)的管理，建立家庭醫(yī)生制服務(wù)的操作流程和質(zhì)量控制標準，認真履行家庭醫(yī)生服務(wù)合同中承諾的各項服務(wù)，讓居民親身感受到家庭醫(yī)生制服務(wù)帶來的便利、實惠和健康獲益，避免簽而不約或者流于形式，從而真正把家庭醫(yī)生制服務(wù)做深做實。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生制簽約；做法；體會
【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）06-0612-01
社區(qū)家庭醫(yī)生簽約責任制在全南京市緊鑼密鼓地推行開來，作為一名社區(qū)衛(wèi)生工作者，我覺得做好這項利國利民利家的大事，不是一朝一夕可以成就的，不是“喊得高，叫得響”就能做好這項工作，而是要從各方面都能準備好才能完成家庭醫(yī)生責任制的簽約工作，使其順利進行和實施?，F(xiàn)將我們的做法與體會匯報如下：
1 我們的做法：
我們在全科團隊責任醫(yī)生分片管理社區(qū)居民的基礎(chǔ)上，以團隊中的醫(yī)生牽頭，每周用于上門服務(wù)時間不少于三天，加強與居民的聯(lián)系和溝通，采取上門隨訪、社區(qū)點隨訪、家庭病床、預約服務(wù)、在線交流等服務(wù)模式，與居民建立相對固定和諧的醫(yī)療保健關(guān)系，充分利用小區(qū)門衛(wèi)室、方便桌椅、社區(qū)休閑桌椅等進行我們的隨訪工作和家庭醫(yī)生責任制的宣傳及實施，把特色的中醫(yī)中藥知識帶入社區(qū)，讓居民真正得到實惠，努力做到人人知我、而后去服務(wù)人人，貫徹有需求我服務(wù)，無需求不打擾的工作原則.從開始的我們找居民、到后來居民找我們，形成了長期穩(wěn)定的服務(wù)人群，從起先不理解、到理解、再到現(xiàn)在的支持，從居民的被動管理到主動管理逐步過渡到自我管理過程，都不是一朝一夕可以完成的，這要我們社區(qū)工作者付出多倍的努力和無數(shù)的汗水才能取得的成果。
2 一點體會：
2.1我們沒有完全準備好。不論從技術(shù)上還是心理上我們社區(qū)工作者做好準備了嗎？仁愛之心、強烈責任心是我們的根本，奉獻、慎獨精神、高職業(yè)素養(yǎng)是靈魂。不但要在專業(yè)技術(shù)上積極追求進步和成長，更要在服務(wù)理念上有所轉(zhuǎn)變，還要在與居民溝通技巧以及醫(yī)生護士合作關(guān)系上有很好的提升，這是我們社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的永恒目標。而目前我們的全科醫(yī)生和社區(qū)護士都是轉(zhuǎn)崗培訓而來，還沒有全面掌握生理、心理、社會的各種能力，還沒有完全具備全科醫(yī)生的能力和水平。只有經(jīng)過三年規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生才能勝任該項工作，目前全科醫(yī)生人數(shù)遠遠不能滿足家庭醫(yī)生的簽約工作要求。
2.2居民也沒有準備好。家庭醫(yī)生責任制簽約，必須建立在互信自愿的基礎(chǔ)上，讓我們的社區(qū)居民有充分的思想和心理準備，切忌不考慮服務(wù)對象或社區(qū)居民的感受和體會。要么不簽約，要么草率簽約，對責任人和簽約人都沒有明顯的合同約束和義務(wù)，長此以往，要想把社區(qū)衛(wèi)生保健工作真正落到實處，這也只能是個美好的愿望。如果我們一味地追求簽約率，不管服務(wù)的質(zhì)量和效果，將會使我們的家庭醫(yī)生責任制簽約一步一步走向誤區(qū)。
2.3作為社區(qū)管理者需要做好準備。
為了保質(zhì)保量地服務(wù)于我們的居民，怎樣從認識到熟悉最后到信任，從醫(yī)患關(guān)系到亦醫(yī)亦友的伙伴關(guān)系，從上級醫(yī)院的cure（治愈）過渡到社區(qū)醫(yī)院的care（照顧），最關(guān)鍵在于：
2.3.1 杜絕錯誤認知，讓社區(qū)衛(wèi)生工作的重要性要真正深入社區(qū)工作者心里。
2.3.2 家庭醫(yī)生簽約制的推廣，先期應(yīng)大力廣泛宣傳，樹立我們的形象。
2.3.3 根據(jù)不同情況，不同服務(wù)對象，選擇溝通方式與技巧。
2.3.4 高標準的家庭醫(yī)生護士的職業(yè)操守和技術(shù)，激勵家庭醫(yī)生主動深入社區(qū)簽約居民，服務(wù)于居民。
2.3.5 嚴格準入和考核家庭醫(yī)生，但待遇要豐厚。
2.3.6 加快培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，擔任起家庭醫(yī)生的責任。
2.4 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要提高自身素質(zhì)。
作為社區(qū)衛(wèi)生工作人員必須要有較高的職業(yè)素養(yǎng)，因為我們掌握了大量的居民基本信息，要讓他們相信我們會像對待醫(yī)療文件一樣，有保密的責任和義務(wù)，免除他們的后顧之憂。家庭醫(yī)生責任制就是要以全科醫(yī)生為核心的主動服務(wù)團隊與居民建立健康服務(wù)的合同關(guān)系，為居民提供全人口、全過程、全方位的家庭健康維護服務(wù)。其中最主要的形式是簽訂契約，只有簽訂了契約才能明確了責任，建立服務(wù)關(guān)系。
2.5 如何確保工作開展順利。
2.5.1 在此項工作的實施過程中，需要各級領(lǐng)導的高度重視，要求各科室的配合以及相互合作，只有這樣才能保證簽約工作的順利進行和實施。
2.5.2 加強與社區(qū)居委會的協(xié)調(diào)和溝通，積極爭取街道及社區(qū)居委會的全力支持、多方給力，創(chuàng)新我們的工作方法和手段，因地制宜、群防和個防相結(jié)合，增強他們的健康意識，改變他們的生活方式。
2.5.3 起初與居民接觸，由于居民對我們不了解、不理解，溝通應(yīng)保持一定的距離，使他們有安全感，熟悉后我們可以采取近距離接觸，這樣既能增進我們之間的親密感，又能拉近心理距離。除了精湛的醫(yī)療技術(shù)之外，另還要帶有人文情懷，有利于培養(yǎng)與居民之間的感情，讓居民對我們逐步產(chǎn)生依賴感，提高信任度，減少醫(yī)患之間不理解甚至糾紛，真正地實現(xiàn)全過程、連續(xù)、主動的服務(wù)理念。
2.5.4 要有豐富專業(yè)知識的專家隊伍提供技術(shù)后盾，保證為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的技術(shù)服務(wù)，服務(wù)質(zhì)量和社區(qū)居民的滿意度是考核我們家庭醫(yī)生的重要指標。我們不但要有西醫(yī)服務(wù)：換藥、拆線、灌腸、送醫(yī)送藥等，還要有中醫(yī)的特色服務(wù)：拔罐、針灸、理療、熏洗、推拿等，更要有邊緣學科心理學里的心理疏導、心理咨詢等個性化、特色化的服務(wù)模式。
【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生式服務(wù) 全科醫(yī)生 社區(qū)居民 衛(wèi)生服務(wù)利用
【中圖分類號】C913 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-4810（2014）34-0008-04
中國早在1999年《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》中便提出“使社區(qū)居民都能夠擁有自己的全科醫(yī)師”，后于2005年、2006年相繼命名兩批“全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”。2006年8月1日開始施行的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）》中提到“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)，切實規(guī)范家庭醫(yī)療服務(wù)行為”。2011年2月印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》中提出“鼓勵有條件的地區(qū)積極建立全科醫(yī)生團隊，推進家庭簽約醫(yī)生服務(wù)，為轄區(qū)居民提供方便、連續(xù)的健康管理服務(wù)”，以此為依據(jù)的2011年各地醫(yī)改工作進展監(jiān)測結(jié)果顯示，截至2012年1月底，全國有41.5%的市轄區(qū)推行了社區(qū)全科醫(yī)生團隊、家庭簽約醫(yī)生制度。北京市朝陽區(qū)為第二批被列入的社區(qū)醫(yī)療試點地區(qū)，從人口到醫(yī)療環(huán)境和條件均支持該項研究的開展。朝陽區(qū)按照“六普”人口數(shù)據(jù)為354萬人，由此全區(qū)應(yīng)建立1475個團隊，需要4425名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員。本研究是在家庭醫(yī)生式服務(wù)影響居民就醫(yī)的假設(shè)基礎(chǔ)上開展調(diào)研，旨在為找到一個促進衛(wèi)生資源利用、提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的可行方案而提供參考和幫助。
一 對象和方法
1.調(diào)查對象
本研究以北京市朝陽區(qū)為目標區(qū)域，以該區(qū)域內(nèi)全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所覆蓋的居民為目標，采用典型抽樣的方法，從中選出四家具有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而后采用單純隨機抽樣的方法，各抽取5名在其中工作的全科醫(yī)師、5名其所覆蓋的簽約居民，共計20名簽約居民和20名全科醫(yī)生作為樣本，展開調(diào)研。
2.調(diào)查方法
第一，文獻研究。以“家庭醫(yī)生式服務(wù)”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”等為關(guān)鍵詞搜索相關(guān)研究文獻;在國務(wù)院官網(wǎng)、衛(wèi)計委官網(wǎng)等以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”“家庭醫(yī)生式服務(wù)”等為關(guān)鍵詞搜索該制度相關(guān)的法律法規(guī)及國家、北京市、朝陽區(qū)各級政策性文件。
第二，調(diào)查研究。首先從朝陽區(qū)衛(wèi)生局和朝陽區(qū)社管中心了解區(qū)域總體情況，并選取四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心――分別為一家簽約率最高、一家簽約率最低和兩家簽約率中等的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為樣本。
然后以上述四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對象，以問卷形式分別調(diào)查各中心2010～2013年簽約率、日平均門診量及接診頻次最高的十大病種和十大常用藥。
第三，定性訪談。在上述四家社區(qū)機構(gòu)中，各尋找5名簽約居民和5名全科醫(yī)生，共20名簽約居民和20名全科醫(yī)生進行深度訪談并錄音。訪談重點是對該項政策的理解和感受、簽約對居民在選擇利用衛(wèi)生服務(wù)上的影響、對該項政策的滿意與不滿意之處以及自己的意見和建議。
3.數(shù)據(jù)錄入與分析方法
問卷調(diào)查資料采用Microsoft Excel 2010進行數(shù)據(jù)錄入、分析和繪圖;將定性訪談錄音及時轉(zhuǎn)錄成Word文檔，將現(xiàn)場觀察收集的各種信息進行文字描述匯總，提取核心觀點進行分析。
二 調(diào)查結(jié)果
1.家庭醫(yī)生式服務(wù)工作主要內(nèi)容
朝陽區(qū)社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的開展內(nèi)容主要包括：免費簽約，每年一次健康評估及規(guī)劃，“點對點”健康教育及衛(wèi)生信息傳達，對確有需求的老年人進行上門健康服務(wù)，費用減免、方便掛號等優(yōu)待措施。
2.區(qū)域總體情況
北京市朝陽區(qū)于2011年4月28日召開了社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的啟動大會，會上確立了各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2011年開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作方向，同時，區(qū)衛(wèi)生局將家庭醫(yī)生式服務(wù)納入了2011年社區(qū)衛(wèi)生績效考核。截至2013年年底，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總數(shù)為42個，已開展家庭醫(yī)生式服務(wù)機構(gòu)數(shù)量為42個，簽約人數(shù)占轄區(qū)常駐總?cè)藬?shù)的61.01%，參與家庭醫(yī)生式服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員總數(shù)為208人。我們從中選取簽約率最高的社區(qū)（以下簡稱A社區(qū)）、簽約率最低的社區(qū)（以下簡稱D社區(qū)）以及兩家簽約率中等的社區(qū)（以下分別簡稱為B社區(qū)和C社區(qū)）作為樣本進行了深入調(diào)研。
3.所選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具體情況
第一，簽約情況?？傮w而言，從2011年制度開始實施，至2013年年底，平均每社區(qū)簽約人數(shù)由15310人增至41513人，每年呈明顯上升趨勢。截至2013年年底，A社區(qū)簽約率從2011年的90%增至100%，B社區(qū)簽約率從2011年的10%增至80%，C社區(qū)簽約率從2011年的3%增至76%，D社區(qū)簽約率從2011年的1.5%增至55.9%，且各社區(qū)每年均
呈明顯上升趨勢（見表1）。
數(shù)據(jù)說明：（1）各社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊總數(shù)較簽約居民人數(shù)過少，說明全區(qū)過分追求覆蓋面，這將直接導致服務(wù)質(zhì)量低下、形式化、醫(yī)務(wù)人員工作量大、壓力大，無法達到預期效果等一系列問題，見表1;（2）連續(xù)四年簽約居民總數(shù)平均值逐年上升，說明朝陽區(qū)總體簽約人數(shù)逐年增多，又因各社區(qū)簽約總數(shù)及簽約率均呈逐年上升趨勢，說明多數(shù)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)認可度較高，愿意參與，見圖1、圖2。
表1 四家社區(qū)2010～2013年簽約居民總數(shù)（簽約率）情況
機構(gòu)
團隊總數(shù)
2010年
2011年
2012年
2013年
A社區(qū)
14
0（0）
58000（90%）
64000（100%）
64700（100%）
B社區(qū)
13
0（0）
1818（10%）
20292（76%）
20508（80%）
C社區(qū)
8
0（0）
75
（3%）
11034（72%）
11576（76%）
D社區(qū)
18
0（0）
1347（1.5%）
67076（54.1%）
69268（55.9%）
平均值
0.0
15310.0
40600.5
41513.0
圖1 簽約居民總數(shù)變化趨勢
圖2 簽約率變化趨勢
第二，日平均門診量情況。從2010～2013年，平均每社區(qū)的日平均門診量由215.75人次增至431.5人次，并呈逐年增長趨勢。截至2013年年底，A社區(qū)日平均門診量由2010年的298人次增至928人次，B社區(qū)由2010年的215人次增至283人次，C社區(qū)由2010年的145人次增至185人次，D社區(qū)由2010年的205人次增至330人次，且各社區(qū)均呈逐年增長趨勢，見表2、圖3。
數(shù)據(jù)說明，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體接診人數(shù)逐年增多，這其中家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展對社區(qū)醫(yī)院的宣傳作用功不可沒，看病進社區(qū)的理念正逐漸深入人心，而這也正是開展家庭醫(yī)生式服務(wù)所希望看到的結(jié)果之一。另外，A社區(qū)的日平均門診量增長速度明顯高于其他三個社區(qū)，聯(lián)系A(chǔ)社區(qū)簽約率最高且后兩年為100%的事實，也可以推斷，家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展是使居民愿意選擇社區(qū)就醫(yī)的原因之一，見圖4。
表2 四家社區(qū)2010～2013年日平均門診量情況（人次）
機構(gòu)
2010年
2011年
2012年
2013年
A社區(qū)
298
512
719
928
B社區(qū)
215
221
277
283
C社區(qū)
145
147
164
185
D社區(qū)
205
255
300
330
平均值
215.75
283.75
365.00
431.50
圖3 日平均門診量變化趨勢
圖4 日平均門診量增長速度
第三，常見病及常用藥物情況。調(diào)查結(jié)果顯示，四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)2010～2013年連續(xù)四年均以慢性病、老年病人為主，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、失眠等，而常用藥也以控制血壓、血糖、血脂為主，如硝苯地平控釋片、拜新同、辛伐他汀、拜糖平、安定（艾司唑侖）等。由此可得，一方面，目前家庭醫(yī)生式服務(wù)基本等同于慢性病管理，主要服務(wù)人群為中老年人，建議重視吸納兒童、青年和健康成年人參與，鼓勵這類人群求醫(yī)問藥首選社區(qū)、首選簽約團隊，使工作的開展更加符合家庭醫(yī)生式服務(wù)的理念;另一方面，簽約居民享受的免費測血壓、血糖服務(wù)，看似簡凡，卻使居民受益良多，頗受居民歡迎。
4.訪談情況
第一，家庭醫(yī)生式服務(wù)受認可程度。居民有效訪談15人，醫(yī)務(wù)人員有效訪談20人。居民15人中有14人對國家實行家庭醫(yī)生式服務(wù)表示總體上滿意;醫(yī)務(wù)人員20人中有16人對實行家庭醫(yī)生式服務(wù)表示總體上滿意，2人表示不滿意，2人表示喜憂參半。而對其中的電話服務(wù)，居民和全科醫(yī)生尤其贊不絕口，均提到通過隨時隨地的電話溝通，不僅方便居民求教、預約，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，更拉近了醫(yī)患關(guān)系，使雙方更親近熟悉。另外，建立電子健康檔案也受到居民和全科醫(yī)生的廣泛認可，有3名居民提到電子健康檔案使掛號、溝通病情、拿藥更加便捷;有9名醫(yī)生提到建立電子健康檔案后可對居民的病情心中有數(shù)，從思想上更加重視病人，病人則可以找了解自己的醫(yī)生，也更加信任醫(yī)生，依從性也隨之增強。
問：您個人覺得開展家醫(yī)服務(wù)前后有什么明顯變化？
居民1：打電話方便，能找著人，要是有什么我需要的藥，他還能主動通知我。
居民2：方便，有固定大夫負責，可以隨時電話咨詢。
居民3：有電子檔案，有時候我忘了上次拿的什么藥，大夫能從電腦里調(diào)出來，溝通起來更方便了。
醫(yī)務(wù)人員：病人樂意電話咨詢我們，不管是自己還是家人有什么問題。
第二，居民理解情況。15名居民中無一人對家庭醫(yī)生式服務(wù)有明確的認識，只將其理解為一項惠民政策，使就醫(yī)用藥更方便。醫(yī)務(wù)人員也都無奈表示，居民認為既然簽了約，醫(yī)務(wù)人員就該提供上門服務(wù)，隨叫隨到，有的居民更認為醫(yī)生出診是免費的（其實只有極少數(shù)臥病或空巢老人才能享受免費上門服務(wù)），甚至有些居民因感到隱私泄露、不信任而排斥這一服務(wù)。
問：您是怎么理解這項制度的？
居民：就是覺得好、方便，有認識的大夫，可以打電話，也沒多想，讓簽就簽了。
問：談?wù)勀鷮@項服務(wù)的意見和建議。
醫(yī)務(wù)人員1：有些居民排斥，不理解，缺乏宣傳。
醫(yī)務(wù)人員2：病人不理解，經(jīng)常要求上門服務(wù)，有的還認為出診都不收費，需要解釋。
醫(yī)務(wù)人員3：大夫出不去，病人不理解，認為自己有需求大夫就應(yīng)該上門服務(wù)，需要媒體配合宣傳。
第三，投入情況。人力財力投入情況：調(diào)查結(jié)果顯示，朝陽區(qū)參與家庭醫(yī)生式服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員總數(shù)為208人，而按照“六普”人口數(shù)據(jù)朝陽區(qū)共計354萬人，由此全區(qū)應(yīng)建立1475個團隊，需要4425名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，同時調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)醫(yī)院日平均門診量逐年增加，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員緊缺程度已顯而易見。接受訪談的居民和醫(yī)務(wù)人員均談到，醫(yī)生、護士較少是目前社區(qū)最大的問題。居民提到醫(yī)生太忙，根本叫不到家里，醫(yī)務(wù)人員也表示雖然開展了家庭醫(yī)生式服務(wù)，但人員編制和薪資并未隨之增加，遠郊社區(qū)醫(yī)務(wù)人員更表示人才流失嚴重，加之家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展列入績效考核，如此使醫(yī)務(wù)人員工作量激增，醫(yī)務(wù)人員承受著巨大的身心壓力。另外，工作中的許多具體細節(jié)仍不明確，給醫(yī)務(wù)人員帶來了困惑和矛盾。
問：談?wù)勀鷮@項服務(wù)的意見和建議。
居民：醫(yī)生太忙，力不從心。
醫(yī)務(wù)人員1：可操作性不強，人員不夠，管理困難，護士、防保人員形同虛設(shè)，主要工作落在醫(yī)生肩上，壓力太大。
醫(yī)務(wù)人員2：跨步太大，需要慢慢來。
醫(yī)務(wù)人員3：達不到預期的效果，上門服務(wù)有難度，如偏遠的社區(qū)人員流動性大，留不住人，醫(yī)務(wù)人員緊缺，工作量又大，需要壯大團隊。
醫(yī)務(wù)人員4：交通不方便的社區(qū)做不到一年一次入戶，歸入績效考核帶來更大壓力，使工作質(zhì)量下降。
醫(yī)務(wù)人員5：人員有限，加大人力、財力的投入和支持，改善待遇，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參與。
藥物設(shè)備投入情況：訪談結(jié)果顯示，目前社區(qū)藥物設(shè)備的配備及使用方面存有巨大爭議。有居民認為，現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)院不如從前，過去常見病都能治，還能做簡單的小手術(shù)，現(xiàn)在甚至有些常見病都得到大醫(yī)院拿藥;醫(yī)生則表示，對社區(qū)的有些限制是必要的，如由于社區(qū)醫(yī)生的診斷水平有限，限制大型設(shè)備的使用是正確的，但對許多對藥物的控制的確有不合理之處，如每次開藥的數(shù)量限制不合理、社區(qū)藥物配備不齊全等，反而造成了居民求醫(yī)問藥的不便，甚至對醫(yī)聯(lián)體、雙向轉(zhuǎn)診等工作的順利開展造成阻礙。
問：談?wù)勀鷮@項服務(wù)的意見和建議。
居民1：缺設(shè)備、缺人才、缺藥，簡單常見病看不了，能治的病治不了。得加強醫(yī)生的培養(yǎng)，提高大夫水平。
居民2：藥不全，拿不到所需的藥，好大夫少，年輕大夫沒有發(fā)展，真正有病還得去大醫(yī)院。
醫(yī)務(wù)人員1：藥物規(guī)定有些死板，用藥范圍窄，病人從大醫(yī)院回到社區(qū)后，后續(xù)治療接不上;有些藥，如中藥、中成藥，每次能開的數(shù)量過少，限制不合理，造成病人不便。
三 分析與討論
1.家庭醫(yī)生式服務(wù)在朝陽區(qū)得到了很好的落實，受認可程度較高
全區(qū)42家社區(qū)均已開展該項服務(wù)，總體簽約率過半，各社區(qū)簽約人數(shù)（率）及日平均門診量均呈逐年上升趨勢，說明家庭醫(yī)生式服務(wù)在朝陽區(qū)得到了很好的落實，且已有所成效。訪談結(jié)果也表明，不僅家庭醫(yī)生式服務(wù)受到了全區(qū)居民與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的認可和歡迎，而且他們還對家庭醫(yī)生式服務(wù)抱以積極的態(tài)度與希望，十分有利于醫(yī)患雙方積極性的調(diào)動以及家庭醫(yī)生式服務(wù)各項內(nèi)容的順利開展。其中，建立電子健康檔案和電話溝通服務(wù)受認可程度最高。
2.存在的問題
第一，宣傳不到位，居民曲解。居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)具體開展細節(jié)的一系列誤解，給醫(yī)患溝通帶來了不必要的麻煩和矛盾，歸根到底還是因為宣傳不到位。我們認為，宣傳任務(wù)不該由醫(yī)生擔負，而需管理層與各方媒體的配合，將服務(wù)的各項細節(jié)明確告知各家各戶，并附有詳細的解釋。
第二，投入不足致使有些服務(wù)得不到落實，成為開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的最大阻力。
首先是力財力投入不足。（1）發(fā)表意見的15名居民均表示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員過少，20名醫(yī)務(wù)人員則表示一個團隊負責800戶，使該項服務(wù)顯得形式化，無法落到實處，根本不能有效照顧到每家每戶，更難以滿足居民入戶診療的需求。（2）團隊分工不合理。參與家庭醫(yī)生式服務(wù)的主要是醫(yī)生，護士和防保人員參與較少且發(fā)揮作用不大，而有些工作完全可以由護士或防保人員負責;醫(yī)護比率不合理，有些社區(qū)因護士少，而大量工作落在醫(yī)生肩上，使其應(yīng)接不暇，致使工作質(zhì)量低。（3）偏遠社區(qū)的人員流動性大，人才留不住，造成社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不足，又因地處偏遠、交通不便利，上門服務(wù)更加困難。（4）開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的許多細節(jié)不明確，責任分工不清晰，如上門輸液護士用不用守著、上門服務(wù)的交通費由誰來支付等。（5）將一年一次入戶服務(wù)歸入績效考核，工作量過大，可操作性不強，給醫(yī)務(wù)人員帶來更大的壓力，使工作質(zhì)量下降;（6）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需將居住超過半年的居民視為常住人口，并提供家庭醫(yī)生式服務(wù)，而對其中存在的流動人口管理，給社區(qū)工作帶來更大的難度。
其次是藥物設(shè)備不足且各社區(qū)參差不齊。社區(qū)藥物規(guī)定較死板，用藥范圍過窄，病人從大醫(yī)院接受治療后回到社區(qū)，后續(xù)治療接不上。如放了心臟支架的病人回到社區(qū)進行后續(xù)康復治療，但社區(qū)沒有氯吡格雷，病人得回大醫(yī)院拿藥，使社區(qū)服務(wù)失去了意義。病人也不理解，認為既然簽了約，就應(yīng)該在社區(qū)得到應(yīng)有的服務(wù)、拿到該拿的藥。又如，社區(qū)沒有大醫(yī)院的某些藥，會用現(xiàn)有的藥物代替，但病人不理解，會有所擔心。另外，有些藥（如中藥、中成藥）每次能開的數(shù)量過少，限制不合理，尤其給交通不便、行動不便的病人帶來了不便。缺藥，設(shè)備配置參差不齊，遠郊社區(qū)沒有心電圖、B超等，社區(qū)能治的病卻治不了，這是居民和醫(yī)務(wù)人員普遍反映的問題，嚴重阻礙了家庭醫(yī)生式服務(wù)的落實和進一步發(fā)展。另外，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，四家社區(qū)醫(yī)院2010～2013年連續(xù)四年的常用藥物除順序調(diào)整外基本無太大變化，側(cè)面說明社區(qū)未能及時更新用藥，與大醫(yī)院用藥拉開了差距，成為導致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏連貫性的因素之一。
四 政策建議
1.加強宣傳，使居民準確理解家庭醫(yī)生式服務(wù)的各項細節(jié)
宣傳工作應(yīng)由當?shù)卣?、衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院管理層專人負責，加強宣傳，適當改變宣傳策略，并重視與其他媒體的配合，保證每位居民在簽約前明確家庭醫(yī)生式服務(wù)理念及具體服務(wù)內(nèi)容與形式，為后續(xù)醫(yī)務(wù)人員的工作做好鋪墊。
2.加大人力、財力投入，確保服務(wù)質(zhì)量
建議增加編制，最好有專人來負責這方面工作，改善醫(yī)務(wù)人員待遇，以鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參與;一年一次上門服務(wù)的規(guī)定過于死板，應(yīng)按需提供上門服務(wù)，更多的溝通通過電話形式即可完成;不應(yīng)太強求簽約率，強制擴大覆蓋面只會降低服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)少量保質(zhì)，在增加工作人員的基礎(chǔ)上增加簽約人數(shù);增強醫(yī)生規(guī)范化培訓，提高醫(yī)務(wù)人員水平，以增強家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊的可信度;需要其他專業(yè)醫(yī)生的配合，建議擴大服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使更多不同專業(yè)的大醫(yī)院參與進來，由社區(qū)作為牽線人，為病人提供更加全面地服務(wù);建議增加定期居民反饋，使醫(yī)務(wù)人員了解病人的想法，以更好地改進工作。
3.調(diào)整藥物設(shè)備投入，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)的連貫性，減小服務(wù)阻力
建議重新評估社區(qū)藥物和設(shè)備的配備權(quán)限，適當擴大社區(qū)醫(yī)生開藥權(quán)限，使家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊能充分發(fā)揮作用，更加方便居民看病用藥;同時應(yīng)加強對居民的宣傳教育，使居民理解社區(qū)與大醫(yī)院的用藥區(qū)別，并對社區(qū)用藥給予信心。
參考文獻
[1]衛(wèi)生部等.關(guān)于印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》的通知（衛(wèi)基婦發(fā)〔1999〕第326號）[EB/OL]
[2]衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）》的通知（衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號）[EB/OL]
6月，上海又啟動了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革――出臺相關(guān)深改指導意見及8個配套文件。此輪改革的重點是“以家庭醫(yī)生為突破口，加強衛(wèi)生資源的合理應(yīng)用、完善合理診療秩序”。
數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，上海市245家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推開家庭醫(yī)生制，覆蓋全市94%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，簽約常住居民936萬人，占服務(wù)人口的42%。
目前上海市共有3816名家庭醫(yī)生，簽約居民年內(nèi)使用家庭醫(yī)生診療服務(wù)的占68.1%，接受健康評估的占43.1%。上海市衛(wèi)生計生委基層處一位負責人介紹，上海正在嘗試“1+1+1”簽約醫(yī)療機構(gòu)組合，即簽約家庭醫(yī)生的居民，可再選擇1家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)、1家市級醫(yī)療機構(gòu)。在大數(shù)據(jù)的支持下，家庭醫(yī)生可聯(lián)網(wǎng)查詢居民在二、三級醫(yī)療機構(gòu)就診記錄，對居民健康狀況、醫(yī)保費用等了解得更加清晰和完整。
接下來，上海還將嘗試讓家庭醫(yī)生進行醫(yī)保額度的虛擬管理，隨后逐步過渡為醫(yī)保費用管理，力爭讓簽約居民花更少的錢看好病、管好健康。對此有專家評論，過去社區(qū)健康管理僅停留在健康教育、社區(qū)隨訪等層面，未來家庭醫(yī)生將探索有針對性的、連續(xù)的健康管理。
在此輪改革中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也將被重新定義―由曾經(jīng)的單純服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)型為服務(wù)管理平臺。
深改指導意見明確提出，到2020年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將從原先單純的服務(wù)機構(gòu)定位，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂姓男谢拘l(wèi)生職責的公共平臺，政府提供全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺，市場資源引入的整合平臺，居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)項目的服務(wù)平臺，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺。
據(jù)上海市衛(wèi)生計生委基層處負責人介紹，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為例，當前養(yǎng)老形式包括居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老等，未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將聯(lián)合相關(guān)部門，共同為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合搭建支持平臺。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還將成為資源整合的樞紐，促進醫(yī)療資源的有效分配與利用。
隨著上海市政府召開“上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革推進會”，上海各區(qū)縣也開始全面部署2015年區(qū)縣工作計劃，推進區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。
“區(qū)縣作為社區(qū)衛(wèi)生改革主體，更要制定好本地區(qū)改革實施方案，確保穩(wěn)步有序推進。”上海市衛(wèi)生計生委基層處負責人表示。
【關(guān)鍵詞】淺談；家庭醫(yī)生；服務(wù)
家庭醫(yī)生在美國醫(yī)療史上被稱為“全科醫(yī)生” 。1988 年，世界家庭醫(yī)學會將全科醫(yī)學模式引入中國，國內(nèi)逐漸形成了家庭醫(yī)生的概念。上海在改革三級醫(yī)院為二級中心的基礎(chǔ)上于2005年建立了超過600個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。此時，為慢病患者建檔并定期回訪、為空巢老人提供護理服務(wù)等小規(guī)模的家庭醫(yī)生服務(wù)探索，已悄然興起。 2010年，北京東城區(qū)、西城區(qū)、豐臺區(qū)和深圳市 首批22家社區(qū)健康服務(wù)中心試點家庭醫(yī)生服務(wù)模式；2011年年初，北京市和上海市分別開始向全市推廣家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)。在幾年的試點中，國內(nèi)逐步形成 了符合國情的“中國式家庭醫(yī)生”權(quán)責定義。2012年北京市全面鋪開。健康規(guī)劃、慢病管理服務(wù)是各地家庭醫(yī)生服務(wù)的共同點。我們單位2013年便開始布置這項工作，現(xiàn)在處于考察摸底階段，目的是為下一步實施打下良好的基礎(chǔ)。
我們認為，家庭醫(yī)生式服務(wù)是一項利民政策。他作為大院居民的保健醫(yī)生，通過建立健康檔案、巡診、送醫(yī)送藥等方式對居民進行健康管理，有利于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預，減少小病演變成大病的風險，而且通過給院內(nèi)居民提供連續(xù)性、綜合性的治療，大大減少誤診可能性，家庭醫(yī)生責任制使門診部醫(yī)生深入到家，主動為居民提供更多便捷的預防保健服務(wù)，也緩解醫(yī)患關(guān)系，滿足居民對日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求，有力促成“大病進醫(yī)院，小病在社區(qū)”的醫(yī)療格局，面對提前到來的老齡化趨勢，必將大大減少居民的就醫(yī)負擔。
經(jīng)過調(diào)查分析，結(jié)合我院實際，我們的初步工作目標是逐步建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“分片包干、團隊合作、責任到人”的家庭醫(yī)生責任制，形成以“契約式”、“全科醫(yī)師團隊式服務(wù)”為特點的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，促進大院衛(wèi)生機構(gòu)主動服務(wù)、上門服務(wù)，與大院居民建立健康穩(wěn)固的醫(yī)療衛(wèi)生合作關(guān)系。
1 具體規(guī)劃是：
1.1首先要健全組織。選擇了解或熟悉此項工作的醫(yī)護人員參加，這里主要是指曾經(jīng)參加過全科醫(yī)師培訓的同志，給他們提供適當?shù)霓k公場所，盡快提高自身水平的同時，也可以采用走出去請進來的辦法提升團隊的業(yè)務(wù)水準，提前進入角色，專心致志的搞好基礎(chǔ)階段的工作。
1.2做好健康信息的收集與管理。我們單位的服務(wù)對象住得比較分散，分布在三個大院內(nèi)，所以我們要逐家逐戶上門考察、分析，對具備條件的絕不能遺漏，對簽訂服務(wù)協(xié)議的家庭，不定期收集家庭基本信息及每位家庭成員既往病史、近期就診信息等動態(tài)健康信息，完善家庭健康檔案。
1.3制定健康計劃。將搜集到的情況綜合分析，根據(jù)家庭結(jié)構(gòu)與家庭成員個體情況，首先制定個性化健康管理計劃，在實施過程中，再并根據(jù)服務(wù)情況及時更新。
1.4搞好健康教育。這里包括我們的醫(yī)護人員和簽約家庭，提供簽約家庭健康咨詢，普及健康知識，促進簽約家庭樹立健康意識，引導家庭成員學習并掌握心理衛(wèi)生、膳食搭配、疾病預防等相關(guān)知識，指導處理家庭健康應(yīng)急事件是我們的首要任務(wù)。但我們的醫(yī)生事先要做功課，更要加強自身的相關(guān)知識的教育與提高，方能做好對服務(wù)對象的指導。
1.5對健康行為及生活方式給予與指導。我們了解，目前大院需要家中照料的主要是生活方式病即慢性病，培養(yǎng)簽約家庭自我健康管理能力，促進其維護和改善自身健康，所以，對家庭成員實施健康管理風險評估很重要，對亞健康狀態(tài)及抽煙、酗酒、大吃大喝、肥胖等不良行為，制定計劃，采取針對性干預措施，促進簽約家庭成員建立健康的生活行為方式。
1.6做好醫(yī)療服務(wù)。為簽約家庭按要求和規(guī)定，根據(jù)并需要，在保證安全的前提下，提供社區(qū)基本診療護理服務(wù)；定期清理家庭藥箱并指導合理用藥，一定要提醒患者，服藥前要詳細閱讀說明書。
1.7做好設(shè)立家庭病床的準備。對需要連續(xù)治療又沒條件住院，又需依靠醫(yī)護人員上門服務(wù)的患者，根據(jù)家庭病床收治標準及要求，在自愿的基礎(chǔ)上，簽訂協(xié)議，設(shè)立家庭病床。
1.8轉(zhuǎn)診.對醫(yī)療技術(shù)及水平不能滿足需要及病情危重的患者，一方面及時組織會診，增強治療手段，但為防止耽誤病情要也要考慮及時轉(zhuǎn)診，以便獲得及時救治。
2 存在的問題及解決的辦法
2.1但我們目前的情況是，經(jīng)過訓練的全科醫(yī)生數(shù)量不足，質(zhì)量不高。我國的家庭醫(yī)生是新生事物，醫(yī)學院缺乏對全科醫(yī)生人才的培養(yǎng)，只有對現(xiàn)有的醫(yī)生進行培訓，我們先后有5位醫(yī)生參加了北京市全科醫(yī)師培訓，與工作量相比，取得相關(guān)資質(zhì)和具有相關(guān)工作經(jīng)驗的醫(yī)生數(shù)量明顯不足。所以加強這方面人員的培訓是一項緊迫的任務(wù)，我們正在著手準備。
2.2再就是對家庭醫(yī)生的認識還有誤區(qū)，很多觀點認為家庭醫(yī)生就是基層醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生，這會引起很多優(yōu)秀的醫(yī)生不愿意成為家庭醫(yī)生，認為沒前途、沒搞頭。我們在普及相關(guān)知識的過程中，也在著力摻入這方面的常識，以增強醫(yī)護人員的服務(wù)熱情和積極性，便于此項工作的順利開展。
2.3現(xiàn)有的家庭醫(yī)生在培訓和執(zhí)業(yè)經(jīng)驗方面都存在諸多不足，基礎(chǔ)理論薄弱，臨床經(jīng)驗不足，有待強化培訓和在工作中提高。
這些都有待于我們從自身健康教育入手，著力解決，以盡快適應(yīng)形勢的需求，盡快投入到家庭醫(yī)生的實施階段。
參考文獻：
[1] 胡睿；王夏玲；；家庭醫(yī)生式服務(wù)助力社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展[J]；中國社區(qū)醫(yī)師；2011年24期
[2] 北京明年將實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)全覆蓋[J]；中國信息界（e醫(yī)療）；2011年07期
