時間：2024-03-27 10:22:08
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇職工醫(yī)療保險辦法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
第二條 本級職工大額醫(yī)療保險在自治區(qū)勞動和社會保障廳統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，由自治區(qū)醫(yī)療保險資金管理服務(wù)中心（以下簡稱醫(yī)保中心）組織實施。
第三條 凡參加自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險的單位和職工，都必須參加大額醫(yī)療保險。
第四條 大額醫(yī)療保險基金一年內(nèi)的最高支付限額為10萬元。
第五條 大額醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集。繳費標(biāo)準(zhǔn)為參保人員每人每年100元，由用人單位和參保人員雙方負(fù)擔(dān)。用人單位為參保人員每人每年繳納60元，參保人員每人每年繳納40元（含退休職工）。
第六條 大額醫(yī)療保險費按年度繳納，在每年一月底前一次繳清。參保人員應(yīng)繳費額由參保單位從本人工資中代扣。新參保人員的大額醫(yī)療保險費在參保時一次性全額繳納。
第七條 大額醫(yī)療保險費不建立個人帳戶，用人單位和參保人員個人繳納的大額醫(yī)療保險費全部用于建立統(tǒng)籌基金。大額醫(yī)療保險費不能減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳。用人單位和參保人員不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險費，暫停享受大額醫(yī)療保險待遇。
第八條 參保人員在自治區(qū)本級統(tǒng)籌范圍內(nèi)流動的，大額醫(yī)療保險關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移；參保人員調(diào)離自治區(qū)本級統(tǒng)籌范圍的，大額醫(yī)療保險關(guān)系及待遇從調(diào)離之日起終止。
第九條 參保人員在呼和浩特地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的大額醫(yī)療費用，大額醫(yī)療保險基金支付85％，個人自付15％。經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)往外地診治的參保人員發(fā)生的大額醫(yī)療費用，大額醫(yī)療保險基金支付80％，個人自付20％。
第十條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療期間，按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費用，個人自付20％，大額醫(yī)療保險基金支付80％。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地治療的參保人員發(fā)生的以上費用，個人自付25％，大額醫(yī)療保險基金支付75％。參保人員在急救、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類制品發(fā)生的費用，個人自付30％，大額醫(yī)療保險基金支付70％。
第十一條 參保人員因病住院支出的醫(yī)療費用超出基本醫(yī)療保險最高支付限額，超出部分需用大額醫(yī)療保險基金支付時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，本人提出申請，填寫《大額醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金申請表》，經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，所發(fā)生費用進(jìn)入大額醫(yī)療保險。
第十二條 參保人員發(fā)生的大額醫(yī)療費用先由本人或單位墊支，待治療結(jié)束后，持審批手續(xù)、病歷資料或復(fù)印件、復(fù)式處方、診斷證明、醫(yī)療費用結(jié)算單等有關(guān)證明到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。
第十三條 大額醫(yī)療保險基金與基本醫(yī)療保險基金分別運行，分開核算，專款專用，不得相互擠占、挪用。
第十四條 本暫行辦法實施一年后，由自治區(qū)勞動和社會保障廳根據(jù)實際支出情況，對大額醫(yī)療保險費率、支付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額作相應(yīng)調(diào)整。
第一條 為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見》等規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè) （國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、外地駐長單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工和退休人員（以下統(tǒng)稱參保人員）。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。
用人單位及其職工必須依法參加基本醫(yī)療保險，共同繳納基本醫(yī)療保險費。在履行法定義務(wù)的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利受法律保護(hù)。
第四條 任何組織和個人必須遵守國家基本醫(yī)療保險的規(guī)定，對違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權(quán)檢舉和控告。
第二章 組織機構(gòu)與職責(zé)
第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，由市、區(qū)、縣（市）勞動保障行政部門管理。市、區(qū)、縣（市）勞動保障行政部門所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)市屬以上用人單位 （含地處縣域內(nèi)的市屬以上用人單位）和市以上有關(guān)部門登記注冊的用人單位的基本醫(yī)療保險工作。
區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)區(qū)屬用人單位（含區(qū)有關(guān)部門登記注冊的用人單位）的基本醫(yī)療保險工作。
縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)縣（市）屬用人單位（含縣有關(guān)部門登記注冊的用人單位）的基本醫(yī)療保險工作。
第六條 勞動保障行政部門管理基本醫(yī)療保險工作的主要職責(zé)：
（一）編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃；
（二）貫徹城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關(guān)配套辦法；
（三）會同有關(guān)部門審核基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營等情況進(jìn)行監(jiān)督；
（四）對執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查；
（五）根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格審定辦法，對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進(jìn)行定點資格審查和年審；
（六）會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等部門監(jiān)督、檢查和考核定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。
第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、支付和管理；
（二）編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，上報基本醫(yī)療保險的各類財務(wù)、統(tǒng)計報表；
（三）負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；
（四）配合有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；
（五）負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險的咨詢、查詢等服務(wù)工作；
（六）審查用人單位參加基本醫(yī)療保險情況。
第八條 市、區(qū)、縣（市）設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對基本醫(yī)療保險基金實行社會監(jiān)督。
第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其人員編制由同級機構(gòu)編制部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定審批核定。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需的人員經(jīng)費、辦公經(jīng)費等由同級財政在預(yù)算中全額安排。
第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受勞動保障行政部門委托有權(quán)檢查用人單位參保人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等有關(guān)資料；有權(quán)檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的情況。
第十一條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、審計、物價等部門應(yīng)當(dāng)配合做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
第三章 基本醫(yī)療保險費繳納
第十二條 用人單位按上年度本單位職工工資總額的6％繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人接上年度本人工資收入的2％繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和基本醫(yī)療費用的需要，用人單位和職工個人繳費率經(jīng)上一級人民政府批準(zhǔn)，可作相應(yīng)調(diào)整。
第十三條 職工個人上年度工資收入超過上年度全市職工平均工資300％以上部分不作繳費基數(shù)；低于60％的，按60％為基數(shù)繳納。
進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（也括單位繳納和個人繳納部分），由再就業(yè)服務(wù)中心按上年度全市職工平均工資的60％為基數(shù)代為繳納。
新成立的用人單位及其職工當(dāng)年按上年度全市職工平均工資為基數(shù)繳納。
第十四條 基本醫(yī)療保險費按月繳納，用人單位應(yīng)當(dāng)在每月10日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報和繳費手續(xù)。
第十五條 用人單位和職工個人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納基本醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可委托用人單位開戶銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現(xiàn)金形式的繳納。職工個人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。
基本醫(yī)療保險費不得減免。
第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動關(guān)系或用人單位發(fā)生分立、兼（合）并、歇業(yè)、破產(chǎn)、注銷的，應(yīng)當(dāng)在上述情況發(fā)生后30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報辦理有關(guān)手續(xù)。
第十七條 用人單位破產(chǎn)、注銷時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。
第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下渠道列支：
（一）國家機關(guān)、財政補助的社會團(tuán)體和事業(yè)單位納入財政預(yù)算，在單位綜合財政預(yù)算中列支；
（二）非財政補助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支；
（三）企業(yè)在職工福利費中列支。
第十九條 用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位參保人員公布本單位全年基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受參保人員監(jiān)督。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布基本醫(yī)療保險費征收和使用情況，接受社會監(jiān)督。
第二十條 ，提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持發(fā)展基本醫(yī)療保險事業(yè)。
第四章 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶
第二十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個人帳戶分開運行，分別核算，不得互相互擠占。
第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶，并實行IC卡管理。個人帳戶由以下三部分組成：
（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按不同年齡段劃入的部分：45周歲以下（含本數(shù)，下同）的按本人繳費工資基數(shù)的0？7％劃入；45周歲以上到退休前的按本人繳費工資基數(shù)的1？2％劃入；退休人員按用人單位上年度職工平均工資的3？4％劃入，但本人養(yǎng)老金高于用人單位上年度職工平均工資的，按本人上年度養(yǎng)老金的3？4％劃入；
（三）個人帳戶儲存額的利息收入。
個人帳戶劃入比例，隨用人單位和職工的繳費率變化而調(diào)整。
第二十三條 個人帳戶用于支付門診基本醫(yī)療費用和住院基本醫(yī)療費用中的個人自付部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金。
第二十四條 職工工作異動時，在本級統(tǒng)籌范圍內(nèi)的，個人帳戶儲存額不轉(zhuǎn)移；在本級統(tǒng)籌范圍以外的，個人帳戶儲存額隨同轉(zhuǎn)移。
第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，扣除劃入個人帳戶的部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的基本醫(yī)療費用。
第二十六條 基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年籌集的部分，按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按城鄉(xiāng)居民三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入基本醫(yī)療保險財政專戶的積累基金，比照城鄉(xiāng)居民三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第二十七條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。
基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費，個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。
第二十八條 基本醫(yī)療保險建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報告制度，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)立即向政府報告，必要時適當(dāng)調(diào)整政策。
第五章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十九條 基本醫(yī)療保險設(shè)定每年4月1日至次年3月31日為一個結(jié)算年度。
第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫(yī)療保險費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇，當(dāng)月未繳納基本醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從下月起暫停參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇；重新繳費時，應(yīng)先補足欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按日繳納千分之二的滯納金，方能恢復(fù)參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。
第三十一條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的門診（不含特殊病種門診）基本醫(yī)療費用從個人帳戶中支付，超支自負(fù)。
第三十二條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工平均工資的10％，最高支付限額為上年度全市職工平均工資的4倍。具體數(shù)額由勞動保障行政部門每年公布。 第三十三條 參保人員發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用按以下辦法支付：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人帳戶支付或個人自負(fù)；
（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的由統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)。其中個人負(fù)擔(dān)額按下設(shè)分段與自負(fù)比例累加計算：3000元以下的個人負(fù)擔(dān)20％；3000元以上，10000元以下的個人負(fù)擔(dān)15％；10000元以上，最高支付限額以下的個人負(fù)擔(dān)6％；退休人員按以上自負(fù)比例的65％負(fù)擔(dān)。
（三）住部、省級醫(yī)院的按 （一）、（二）項個人自付額的130％計算；住街道 （鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)院的按（一）、（二）項個人自付額的80％計算。
第三十四條 超過最高支付限額的醫(yī)療費用。通過大病醫(yī)療互助辦法解決，具體辦法依照省人民政府規(guī)定另行制定。
第三十五條 參保人員下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；
（二）交通、醫(yī)療事故；
（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；
（四）出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間；
（五）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥的；
（六）超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；
（七）其它違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。
第三十六條 離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十七條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法按國家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十八條 在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，有條件的企業(yè)可建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十九條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門，要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立和完善。
第四十條 基本醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店實行定點管理。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的資格審定辦法，頒發(fā)由省統(tǒng)一印制的資格證書，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格年審制度。
第四十一條 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。
第四十二條 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等部門制定特殊病種門診管理辦法及基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。
第四十三條 參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探親期間患病在外地就醫(yī)；因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或急診搶救的具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第七章 法律責(zé)任
第四十四條 用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記、注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十五條 用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計的法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定或基本醫(yī)療保險費遲延繳納的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定處罰。
第四十六條 參保人員轉(zhuǎn)借、冒用基本醫(yī)療保險證卡或偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險金的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險金，并可處1000元以下的罰款。
第四十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正、追回?fù)p失，對單位處以500元以上1000元以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接 責(zé)任人員處以500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點資格。
（一）將非參保對象的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；
（二）將應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；
（三）不執(zhí)行基本醫(yī)療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；
（四）不按處方司藥的；
（五）采用掛名住院、制作假病歷或違規(guī)將參保人員住進(jìn)超標(biāo)病房的。
第四十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)違反本辦法，克扣、無故中斷參保人員基本醫(yī)療保險待遇的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分。
第四十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險費流失的，由勞動保障行政部門責(zé)令追回流失的基本醫(yī)療保險費；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。
第五十條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門責(zé)令追回被挪用的基本醫(yī)療保險基金，有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予行政處分。
第五十一條 當(dāng)事人對行政處罰不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。逾期不申請復(fù)議，不起訴又不執(zhí)行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的機關(guān)可以申請人民法院強制執(zhí)行。
第八章 附 則
第五十二條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險，參照本辦法執(zhí)行。
各區(qū)縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔18〕44號）確定的“低水平、廣覆蓋、統(tǒng)帳結(jié)合、共同負(fù)擔(dān)”和“權(quán)利與義務(wù)對等”原則，為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，不斷增強醫(yī)療保險籌資能力，確保醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，結(jié)合南京實際，現(xiàn)提出《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（寧政發(fā)〔2000〕25號）補充辦法如下：
一、調(diào)整基本醫(yī)療保險單位繳費比例
基本醫(yī)療保險單位繳費比例由8％調(diào)整為％。個人繳費比例不變。
二、對退休人員占在職職工比例超過33％的用人單位征收基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金
（一）凡退休人員占在職職工比例超過33％的用人單位，須為超過在職職工人數(shù)33％以上部分的退休人員繳納10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金。
繳費標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門根據(jù)上一年度社會平均工資測算后確定，并向社會公布。
（二）10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金原則上一次性繳清，全部納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
（三）依照部省、市有關(guān)文件進(jìn)行改革改制的單位參加基本醫(yī)療保險也應(yīng)當(dāng)按上述辦法辦理。
三、本辦法從2005年4月1日起執(zhí)行。
《云南省城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)省政府常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請結(jié)合實際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
大病醫(yī)療保險是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的重要補充，對解除職工的后顧之憂，保障職工的合法權(quán)益，建立完善的社會保險制度等，具有重要作用。各地要從當(dāng)?shù)貙嶋H出發(fā)，綜合考慮各種因素，合理確定補充醫(yī)療保險費率，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)這項工作。
云南省城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險暫行辦法
第一條 為了更好地解決職工患大病時的醫(yī)療費用支付困難問題，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，制定本暫行辦法。
第二條 大病補充醫(yī)療保險是指參保職工因患惡性腫瘤、腎功能衰竭、重癥傳染病、精神病、嚴(yán)重心腦血管病、血液病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病且醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額10－12萬元的大、重、特病保險。
第三條 大病補充醫(yī)療保險基金按照以支定收、單位和個人共同負(fù)擔(dān)的原則籌集，費率由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ藬?shù)、發(fā)病情況等因素確定。
第四條 參加基本醫(yī)療保險的單位和個人，必須參加大病補充醫(yī)療保險，并在每年1月底前一次繳清當(dāng)年單位和個人的大病補充醫(yī)療保險費，才能享受補充醫(yī)療保險待遇。
用人單位和個人不按規(guī)定繳納大病補充醫(yī)療保險費的，暫停其享受補充醫(yī)療保險待遇。
第五條 參保職工因患大病發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，由辦理大病補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)賠付90％左右，個人負(fù)擔(dān)10％左右。
補充醫(yī)療保險費用結(jié)算年度與職工基本醫(yī)療保險結(jié)算年度一致。
第六條 參保職工醫(yī)療費用超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，發(fā)生的醫(yī)療費用由本人墊付。醫(yī)療終結(jié)時，由參保職工憑醫(yī)療費用申請書、疾病證明、醫(yī)療費用單據(jù)到辦理大病補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。辦理大病補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)審核后應(yīng)及時給予賠付。
參保職工大病補充醫(yī)療保險費用數(shù)額超過1萬元以上墊付確有困難的，可以向辦理大病補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)申請預(yù)支。
第七條 大病補充醫(yī)療保險賠付范圍應(yīng)按基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。
第八條 《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及國家和省的相關(guān)配套文件也適用于大病補充醫(yī)療保險。
第九條 大病補充醫(yī)療保險原則上由各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承辦。
第十條 保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關(guān)補充醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商后仍不能解決的，可提請勞動和社會保障行政管理部門裁決。
第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)制定的補充醫(yī)療保險實施方案，報省勞動和社會保障廳批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十二條 本暫行辦法實施一年后，可由醫(yī)療保險管理部門根據(jù)實際支出情況，對補充醫(yī)療保險繳費率、補充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額提出調(diào)整意見，經(jīng)省勞動和社會保障廳批準(zhǔn)后執(zhí)行。
一、根據(jù)困難企業(yè)和職工的繳費能力，適當(dāng)降低繳費比例。采取不建立個人帳戶，醫(yī)保基金只負(fù)擔(dān)住院的統(tǒng)籌辦法，將困難企業(yè)職工納入基本醫(yī)療保險，這是我市當(dāng)前解決困難企業(yè)參保，采取的唯一辦法。即使是這樣還是有很多困難企業(yè)因無繳費能力，不能參保.現(xiàn)已參保的困難企業(yè)中，有相當(dāng)一部分企業(yè)也是由企業(yè)統(tǒng)一組織，醫(yī)療保險統(tǒng)籌金由參保職工個人替企業(yè)繳納應(yīng)由企業(yè)繳納的醫(yī)療保險統(tǒng)籌金。如：第二毛紡廠、第一鞋廠等13個企業(yè)，醫(yī)療保險統(tǒng)籌金都是參保職工個人交納。
二、分層次確定多種繳費比例和額度，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。為解決職工個人繳費負(fù)擔(dān)，可以只建基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌，不建大額醫(yī)療保險。根據(jù)繳費比例確定醫(yī)保待遇，可以單獨建帳、分別管理，先建幾種常見病、特殊病、地方病的統(tǒng)籌辦法。允許參加醫(yī)療保險的各類用人單位和職工根據(jù)具體情況選擇不同的繳費比例，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。如：可以采取2.5%、3%、3.5%等繳費比例，根據(jù)繳費來確定享受醫(yī)保待遇。采取先參保，解決最基本的醫(yī)療需求。
三、加強靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保的管理，為他們提供方便，快捷、靈活的繳費辦法。促使這部分人員及時參加醫(yī)療保險。隨著企業(yè)改制和企業(yè)解除勞動關(guān)系的職工越來越多，這部分職工大多年富力強。如：我市市區(qū)現(xiàn)有在各級檔案托管機構(gòu)，托管檔案的靈活就業(yè)人員25745人，參加醫(yī)療保險的只有7038人，參保率僅為27.3%。由于他們?nèi)狈︶t(yī)療保險政策的了解，對醫(yī)療保險的接續(xù)認(rèn)識不夠。沒有積極參加醫(yī)療保險，嚴(yán)重影響了當(dāng)前醫(yī)保基金的籌集，隨著企業(yè)的改制靈活就業(yè)人員將會是養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的主要繳費對象和基金增長點。更重要的是等他們年老以后沒有醫(yī)保，將造成社會不穩(wěn)定因素。
四、根據(jù)困難企業(yè)的不同情況，采取不同的辦法，吸納其參保。由于困難企業(yè)的情況十分復(fù)雜，單靠分層次和降低繳費比例的辦法，也無法解決他們的參保問題，因此可根據(jù)困難企業(yè)的實際情況.確定統(tǒng)籌方案。如：對納入破產(chǎn)程序的困難企業(yè)的退休職工，按我市上年度社平工資的6.5%或4.5繳費，并逐年遞增5.5%，一次性繳足10年，可終身享受醫(yī)療保險待遇的辦法。
五、促使效益好、工資基數(shù)較高的單位和職工參保，提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金的共濟(jì)性。目前我市中、省屬企業(yè)還有7戶沒有參保，大大降低了我市醫(yī)保基金的共濟(jì)能力。這些企業(yè)年輕職工多、年齡結(jié)構(gòu)小，醫(yī)療費用相對較低，而因工資基數(shù)高，繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌金多還不欠繳。如果這些企業(yè)能及時參保，將會提高我市醫(yī)保統(tǒng)籌基金的抗風(fēng)險能力。使更多的困難企業(yè)和職工納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍。
六、采取政府、企業(yè)、個人三方合理分擔(dān)繳費辦法。多方籌資確保困難企業(yè)和職工繳費及時到位。在繳費方法上，可采取一些靈活多樣的形式，保證有限的資金及時到位。采取財政出一點、解困資金拿一點、再就業(yè)基金幫一點，企業(yè)從租賃費、資產(chǎn)變現(xiàn)資金中拿出一部分，職工個人適當(dāng)交一點。共同負(fù)擔(dān)困難企業(yè)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌金。一是由財政和企業(yè)共同承擔(dān)，采取由財政出一部分，企業(yè)自籌一部分，解決困難企業(yè)和職工醫(yī)療保險金籌集難的問題。二是由用人單位和職工個人分別承擔(dān)。可根據(jù)企業(yè)、個人實際繳費能力，采取單位和個人共同分擔(dān)，分擔(dān)比例視情況而定。三是由個人全部承擔(dān)。對用人單位確無繳費能力，職工個人參保積極性高，且還有一定承受能力的，經(jīng)用人單位職代會討論，上級主管部門批準(zhǔn)后，在單位職工集體參保的條件下，可由職工個人全部承擔(dān)醫(yī)保費，暫時解決單位無力繳費，職工無法享受醫(yī)保待遇的問題。以后隨著企業(yè)繳費能力的增強，再逐步改由企業(yè)繳納。
七、建立困難企業(yè)醫(yī)療救助辦法，多方籌措醫(yī)療救助基金。可采取社會募捐、企業(yè)認(rèn)捐、醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)減免醫(yī)療費、設(shè)立無盈利醫(yī)院等辦法，解決困難職工就醫(yī)難問題。
總之，我們認(rèn)為目前我市自行解決困難企業(yè)參加醫(yī)療保險的途徑主要是兩個：一是降低參保條件，降低繳費比例；二是擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，加大基金積累。參保職工越多，醫(yī)保基金抗分險能力就越強。但如何解決困難職工的醫(yī)療保險問題，是個大政策，是全國面臨的一個大難題，需要認(rèn)真研究。根本性的解決辦法是國家盡可能在政策、資金方面給予支持，和養(yǎng)老金一樣由中央財政轉(zhuǎn)移支付，這樣才能使那些確實無繳費能力的困難企業(yè)職工享受到醫(yī)保政策的惠顧，保證社會的和諧發(fā)展和穩(wěn)定。
一、改革的任務(wù)和原則
醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)我省財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。
二、改革的主要政策
（一）覆蓋范圍。全省城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員原則上暫不納入基本醫(yī)療保險，待條件成熟后逐步納入。
（二）統(tǒng)籌層次。基本醫(yī)療保險原則上以地（市）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位（以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌地區(qū)）。以縣（市）為單位統(tǒng)籌的，將來應(yīng)逐步過渡到以地（市）為單位統(tǒng)籌，在沒有實行地（市）統(tǒng)籌前必須執(zhí)行地（市）統(tǒng)一方案。省轄市所轄的區(qū)要納入全市區(qū)統(tǒng)籌范圍，不能以區(qū)為統(tǒng)籌單位。
（三）屬地管理。在我省行政區(qū)域范圍內(nèi)的所有用人單位及其職工，按照屬地管理的原則，參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。南昌鐵路局、省電力局所屬單位及其職工，以相對集中的方式參加南昌統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。鐵道大橋局五橋處、鐵道四局五處、鐵道大橋局船管處所屬單位及其職工，以相對集中的方式參加九江統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。郵電、金融、工商、稅務(wù)等實行條條管理為主的單位，其分支機構(gòu)參加所在地的基本醫(yī)療保險。其他生產(chǎn)流動性大的企業(yè)及其職工參加其法人所在地的基本醫(yī)療保險。
（四）繳費辦法。基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額的6％左右。各地根據(jù)本地實際，在認(rèn)真測算的基礎(chǔ)上確定繳費率。實際測算低于6％的按實際水平確定；實際測算高于6％的要從嚴(yán)控制；職工個人繳費比例為本人工資收入的2％，退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。今后，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和職工工資收入的提高，經(jīng)省政府批準(zhǔn)后，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。
職工月平均工資高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資300％的，個人和單位均以所在統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資300％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費；職工月平均工資低于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資60％的，個人和單位均以所在統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資60％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，行政機關(guān)由各級財政安排，財政供給的事業(yè)單位由各級財政視財政補助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支，企業(yè)在職工福利費中列支。
基本醫(yī)療保險費的征繳工作按照國務(wù)院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（五）建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分。一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡結(jié)構(gòu)等因素確定。職工年齡越大，劃入個人帳戶的比例越高。退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，單位繳費劃入部分按不低于職工最高劃入比例劃入，同時按職工個人繳費比例從單位繳費中再劃入其個人帳戶。
統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，分開管理使用，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10％左右，最高支付限額控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例，個人負(fù)擔(dān)比例隨醫(yī)療費用的增加，逐步下降。退休人員個人負(fù)擔(dān)比例要低于在職職工。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。
（六）基金管理。基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。
基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預(yù)算解決。
基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
各級勞動和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。
（七）有關(guān)人員的醫(yī)療待遇。離休人員、老醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療費用也要加強管理，具體辦法另行制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理，醫(yī)療費支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法由省人民政府根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定另行制定。
職工現(xiàn)有醫(yī)療消費水平較高的特定行業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。
國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照所在地市上年度職工平均工資的60％為基數(shù)繳納，除此之外，下崗職工應(yīng)享受在職職工同等的基本醫(yī)療保險政策。
工傷醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用按原渠道解決。
（八）基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。省勞動廳會同省衛(wèi)生廳、省財政廳、省藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費用結(jié)算辦法，制定基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。在上述辦法沒有出臺前，各統(tǒng)籌地區(qū)可暫沿用現(xiàn)行公費、勞保醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)和辦法。
基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。省勞動廳會同省衛(wèi)生廳、省財政廳、省藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)部門，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店時，要引進(jìn)競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。
統(tǒng)籌地區(qū)要制定科學(xué)合理的、操作性強的醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。
（九）積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在進(jìn)行醫(yī)療保險制度改革的同時，必須認(rèn)真做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，總的要求是：要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度；要加強醫(yī)療機構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；要努力提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；要理順醫(yī)療服務(wù)價格，在實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格；要合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療范圍。省衛(wèi)生廳根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定會同有關(guān)部門制定醫(yī)療機構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策。省經(jīng)貿(mào)委等部門要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作。
三、改革的步驟
我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革按照精心組織、分類指導(dǎo)、分步實施、年內(nèi)完成的工作部署組織實施。各地（市）要根據(jù)本規(guī)劃的要求，做好本地醫(yī)療保險的調(diào)查、測算和研究工作。
九江市、新余市、鷹潭市、萍鄉(xiāng)市、宜春地區(qū)、上饒地區(qū)第三季度要完成實施方案的研制，并報省政府審批，9月出臺實施方案。
南昌市、景德鎮(zhèn)市、贛州市、撫州地區(qū)、吉安地區(qū)9月完成實施方案的研制，并報省政府審批，年底前出臺實施方案。
為了加強對各地醫(yī)療保險制度改革工作的檢查、督促和指導(dǎo)，確定南昌市、鷹潭市、宜春地區(qū)、上饒地區(qū)為省基本醫(yī)療保險制度改革重點聯(lián)系地（市）。
四、改革的組織領(lǐng)導(dǎo)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工切身利益，關(guān)系到改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局，且時間緊，任務(wù)重，要求高，各級政府要把醫(yī)療保險制度改革工作列入重要議事日程，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)。決定成立“江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組”，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在省勞動廳。各地也要建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組及組建相應(yīng)的辦事機構(gòu)，切實加強對本地醫(yī)療保險制度改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。
第一條（目的和依據(jù)）
為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《*市貫徹〈關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實施方案》，制定本辦法。
第二條（適用范圍）
本辦法適用于本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險與相關(guān)管理活動。
本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。
第三條（管理部門）
*市醫(yī)療保險局（以下簡稱市醫(yī)保局）是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作。
市衛(wèi)生、勞動保障、財政、審計、藥品監(jiān)督、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險管理工作。
本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費的征繳工作。
*市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理工作。
第二章登記和繳費
第四條（登記手續(xù)）
用人單位按照市醫(yī)保局的規(guī)定，向指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；其中新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。
用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)保局的要求進(jìn)行審核，并按照規(guī)定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保局。
第五條（職工繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例）
在職職工的繳費基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費基數(shù)。
在職職工個人應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù)2％的比例繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
第六條（用人單位繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例）
用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工繳費基數(shù)之和。
用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù)10％的比例繳納基本醫(yī)療保險費，并按其繳費基數(shù)2%的比例繳納地方附加醫(yī)療保險費。
第七條（醫(yī)療保險費的列支渠道）
用人單位繳納的醫(yī)療保險費按照財政部門規(guī)定的渠道列支。
第八條（征繳管理）
用人單位和在職職工繳費數(shù)額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章個人醫(yī)療帳戶、統(tǒng)籌基金和附加基金
第九條（基本醫(yī)療保險基金）
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按本辦法第十一條第二款、第三款規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。
第十條（個人醫(yī)療帳戶的建立）
市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費后，應(yīng)當(dāng)為職工建立個人醫(yī)療帳戶。
第十一條（個人醫(yī)療帳戶的資金計入）
在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)下列比例計入在職職工個人醫(yī)療帳戶：
（一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0.5%；
（二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的1%；
（三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1.5%。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)下列比例計入退休人員個人醫(yī)療帳戶：
（一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4%；
（二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4.5%。
第十二條（個人醫(yī)療帳戶資金的停止計入）
職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費或者中斷享受基本養(yǎng)老保險待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規(guī)定計入資金。
第十三條（個人醫(yī)療帳戶資金的使用和計息）
個人醫(yī)療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
個人醫(yī)療帳戶資金分為當(dāng)年計入資金和歷年結(jié)余資金。
個人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計息，并計入個人醫(yī)療帳戶。
第十四條（個人醫(yī)療帳戶資金的查詢）
職工可以查詢本人個人醫(yī)療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫(yī)保局、區(qū)縣醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。
第十五條（附加基金）
用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費，全部納入地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱附加基金）。
第四章職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)的提供
第十六條（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的定義）
本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)。
本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。
第十七條（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務(wù)要求）
定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)為職工提供服務(wù),并根據(jù)基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)申請醫(yī)療費用結(jié)算。
第十八條（診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）
本市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，由市醫(yī)保局會同有關(guān)部門根據(jù)國家規(guī)定制定。
第十九條（職工的就醫(yī)和配藥）
職工可以到本市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點零售藥店配藥。
職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第二十條（醫(yī)療保險憑證）
職工在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險憑證。
定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店應(yīng)當(dāng)對職工的醫(yī)療保險憑證進(jìn)行核驗。
任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。
第五章醫(yī)療費用的支付
第二十一條（職工享受基本醫(yī)療保險待遇的條件）
用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納醫(yī)療保險費的，職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請緩繳醫(yī)療保險費的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險待遇。
應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫(yī)療保險費后，職工方可繼續(xù)，享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。
本辦法施行前已按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。
第二十二條(在職職工門診急診醫(yī)療費用)
在職職工門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十五條規(guī)定以外的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：
（一）*年*月*日前出生、在*年*月*日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負(fù)。
（二）*年*月*日至*年*月*日出生、在*年*月*日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負(fù)。
（三）*年*月*日后出生、在*年*月*日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負(fù)。
（四）*年*月*日后新參加工作的，由在職職工個人自負(fù)。
第二十三條（退休人員門診急診醫(yī)療費用）
退休人員門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十六條規(guī)定以外的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：
（一）*年*月*日前已辦理退休手續(xù)的,先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的2％，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付90%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%；其余部分由退休人員自負(fù)。
（二）*年*月*日前出生、在*年*月*日前參加工作并在*年*月*日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付75%；其余部分由退休人員自負(fù)。
（三）*年*月*日至*年*月*日出生、在*年12月31日前參加工作并在*年*月*日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付65%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%；其余部分由退休人員自負(fù)。
(四)*年*月*日后出生、在*年*月*日前參加工作并在*年*月*日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%；其余部分由退休人員自負(fù)。
(五)*年*月*日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%；其余部分由退休人員自負(fù)。
第二十四條(門診大病和家庭病床醫(yī)療費用)
職工在門診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療）所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85%；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。
職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌基金支付80%,其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。
第二十五條(在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費用)
在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10%。
在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。
在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負(fù)。
第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費用）
退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。*年12月31日前退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的5%；*年12月31日前參加工作、*年1月1日后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的8%；*年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工平均工資的10%。
退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付92%。
退休人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負(fù)。
第二十七條(統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費用)
統(tǒng)籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。
統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負(fù)。
第二十八條（部分特殊病種的醫(yī)療費用支付）
職工因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。
職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分的費用由統(tǒng)籌基金支付50%，其余部分以及有關(guān)的門診急診醫(yī)療費用根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定由用人單位負(fù)擔(dān)。
第二十九條（不予支付的情形）
有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個人醫(yī)療帳戶資金不予支付：
（一）職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；
（二）職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用；
（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用；
（四）國家和本市規(guī)定的其他情形。
第六章醫(yī)療費用的結(jié)算
第三十條（醫(yī)療費用的記帳和帳戶劃扣）
職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：
（一）屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實記帳；
（二）屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店應(yīng)當(dāng)從職工的個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應(yīng)當(dāng)向職工收取。
定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店對職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)向職工收取。
第三十一條（醫(yī)療費用的申報結(jié)算）
定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店對從職工個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。
定點醫(yī)療機構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。
職工對根據(jù)本辦法第十九條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費用，憑其醫(yī)療保險憑證向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。
第三十二條（醫(yī)療費用的核準(zhǔn)與撥付）
區(qū)、縣醫(yī)保辦對申請結(jié)算的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)在收到申請結(jié)算之日起10個工作日內(nèi)進(jìn)行初審，并將初審意見報送市醫(yī)保局。
市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)在接到區(qū)、縣醫(yī)保辦的初審意見之日起10個工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市醫(yī)保局在作出暫緩支付決定后，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的決定并告知相關(guān)單位。
經(jīng)市醫(yī)保局核準(zhǔn)的醫(yī)療費用，市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)在核準(zhǔn)之日起7個工作日內(nèi)從醫(yī)療保險基金支出戶中予以撥付；經(jīng)市醫(yī)保局核準(zhǔn)不予支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或者職工自行負(fù)擔(dān)。
第三十三條（醫(yī)療費用的結(jié)算方式）
市醫(yī)保局可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。
第三十四條（申請費用結(jié)算中的禁止行為）
定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當(dāng)手段，結(jié)算醫(yī)療費用。
第三十五條（監(jiān)督檢查）
市醫(yī)保局和區(qū)、縣醫(yī)保辦應(yīng)當(dāng)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的有關(guān)醫(yī)療費用結(jié)算情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，被檢查單位應(yīng)當(dāng)如實提供與結(jié)算有關(guān)的記錄、處方和病史等資料。
第七章法律責(zé)任
第三十六條（定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違法行為的法律責(zé)任）
定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反本辦法第十七條、第三十條或者第三十四條規(guī)定的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并可處以警告、3000元以上3萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的可以中止基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系。
第三十七條（個人違法行為的法律責(zé)任）
個人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規(guī)定的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并可處以警告、100元以上1000元以下罰款。
第三十八條（醫(yī)保管理部門違法行為的法律責(zé)任）
醫(yī)療保險行政管理部門和市醫(yī)保中心工作人員、、，造成醫(yī)療保險基金流失的，由市醫(yī)保局追回流失的醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。
第八章附則
第三十九條（醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督）
統(tǒng)籌基金和附加基金的管理和監(jiān)督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
統(tǒng)籌基金和附加基金的年度預(yù)算和決算，由市醫(yī)保局會同市財政局按規(guī)定編制，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四十條(其他人員的基本醫(yī)療保險)
本市城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的基本醫(yī)療保險，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十一條（延長工作年限人員的特別規(guī)定）
到達(dá)法定退休年齡，根據(jù)國家規(guī)定暫不辦理退休手續(xù)、延長工作年限的人員，按照在職職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行；辦理退休手續(xù)后，按照同年齡段已退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
第二條本辦法適用于我市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位和職工。
第三條人事勞動和社會保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工生育保險工作的監(jiān)督管理，市醫(yī)療保險基金管理服務(wù)中心具體經(jīng)辦生育保險業(yè)務(wù)。
第四條參保職工享受生育保險待遇必須符合國家計劃生育政策。
第五條城鎮(zhèn)職工生育保險與基本醫(yī)療保險實行一體化管理和服務(wù)，職工生育費用補貼由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。基金統(tǒng)一征繳，支出分別列賬管理。根據(jù)目前基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余實際，我市暫不調(diào)整征繳比例。
參保職工個人不繳費。
第六條本辦法中的生育費用補貼是指對參保職工因生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、治療費、床位費和藥費給予的補貼。
第七條生育保險執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，實行定額補貼。補貼標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、順產(chǎn)700元;
2、剖宮產(chǎn)1500元；
3、多胞胎生育，每多生育一胎增加200元。
上述補貼標(biāo)準(zhǔn)為報銷上限，實際發(fā)生額低于標(biāo)準(zhǔn)數(shù)額時，按實際發(fā)生額報銷。
人事勞動和社會保障局應(yīng)根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和物價水平變化情況，對職工生育保險待遇適時進(jìn)行調(diào)整。
第八條生育保險實行定點醫(yī)療服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)設(shè)置婦產(chǎn)科的醫(yī)院。參保職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育費用統(tǒng)籌基金不予支付。急診、轉(zhuǎn)院、異地人員參照職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第九條參保女職工在妊娠首次檢查后，應(yīng)持《準(zhǔn)生證》原件、復(fù)印件，醫(yī)保手冊，IC卡及身份證，到醫(yī)保中心填寫《市城鎮(zhèn)職工女工生育保險住院備案表》登記備案。
第十條每月下旬，參保職工持《市城鎮(zhèn)職工女工生育保險住院備案表》、《準(zhǔn)生證》、IC卡及身份證、醫(yī)院診斷(原件)，醫(yī)院收費收據(jù)(原件)、病例復(fù)印件、出院證、出生醫(yī)學(xué)證明或死亡證明，到醫(yī)保中心申領(lǐng)生育醫(yī)療費補貼。
第十一條參保職工生育的福利待遇由用人單位按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十二條財政、衛(wèi)生、計劃生育、物價等部門要配合人事勞動和社會保障局做好生育保險相關(guān)工作。
第十三條本辦法未盡事宜按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有關(guān)征繳管理、監(jiān)督檢查和處罰按國家《社會保險征繳條例》執(zhí)行。
為建立覆蓋城鄉(xiāng)職工和居民的社會保險制度體系，全面提高社會保障水平，根據(jù)國家有關(guān)政策，現(xiàn)就進(jìn)一步完善我市社會保險制度提出如下意見：
一、建立覆蓋城鄉(xiāng)職工和農(nóng)村居民的基本養(yǎng)老保險制度
（一）調(diào)整完善城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險政策。根據(jù)《*市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險條例》和《*市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險條例實施細(xì)則》（2007年市人民政府令第117號），城鎮(zhèn)各類企業(yè)及其職工都應(yīng)按時足額繳費，參加基本養(yǎng)老保險。企業(yè)按照職工個人繳費基數(shù)之和的20%、職工個人按照工資的8%繳納基本養(yǎng)老保險費。職工退休時繳費滿15年的，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。
對*年底以前在國有、城鎮(zhèn)集體企業(yè)工作，因個人原因連續(xù)工齡中斷，尚未達(dá)到國家法定退休年齡的人員，按照歷年社會保險最低繳費基數(shù)和繳費費率，補繳養(yǎng)老保險費至滿15年，辦理退休手續(xù)后，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。
對已經(jīng)達(dá)到國家法定退休年齡，繳費滿10年但不滿15年的人員，可延長繳費至滿15年，辦理退休手續(xù)后，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。
（二）調(diào)整完善自收自支事業(yè)單位職工基本養(yǎng)老保險政策。根據(jù)《*市自收自支事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險暫行辦法》及有關(guān)規(guī)定，將自收自支事業(yè)單位和機關(guān)事業(yè)單位合同制工人繳納養(yǎng)老保險費的費率由27%調(diào)整為33%，其中單位繳費費率由22%調(diào)整為25%，個人繳費費率由5%調(diào)整為8%。最低繳費基數(shù)為參保職工本人檔案工資，本人實際工資低于檔案工資的，以本人檔案工資為準(zhǔn)。
（三）調(diào)整完善被征地農(nóng)民社會養(yǎng)老保障政策。根據(jù)《*市被征地農(nóng)民社會保障試行辦法》，依法被征用土地的農(nóng)民應(yīng)全部納入保障范圍。根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況，在征地參保人員范圍內(nèi)，對同期參保、享受待遇不同的人員養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)適時進(jìn)行調(diào)整，所需資金在征地參保人員的養(yǎng)老保險基金列支。征地養(yǎng)老人員的養(yǎng)老保障待遇調(diào)整，由區(qū)縣人民政府根據(jù)實際情況確定，報市勞動保障部門和市財政部門備案，所需資金在征地養(yǎng)老人員養(yǎng)老保障基金列支。
征地參保人員在領(lǐng)取養(yǎng)老金前死亡的，其用土地補償費和安置補助費繳納的全部養(yǎng)老保險費，一次性返還其法定繼承人或指定受益人。市和區(qū)縣人民政府補貼部分不予返還。
征地參保人員和征地養(yǎng)老人員在領(lǐng)取養(yǎng)老金期間死亡，已領(lǐng)取的養(yǎng)老金未超過本人用土地補償費和安置補助費繳納的養(yǎng)老保險費的，差額部分一次性返還其法定繼承人或指定受益人。市和區(qū)縣人民政府補貼部分不予返還。
（四）調(diào)整完善農(nóng)民工養(yǎng)老保險政策。根據(jù)國家規(guī)定和我市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險條例，凡與城鎮(zhèn)各類企業(yè)建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工，都應(yīng)參加基本養(yǎng)老保險，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳費，享受相應(yīng)待遇。
（五）建立農(nóng)村社會基本養(yǎng)老保障制度。根據(jù)《*市農(nóng)村社會基本養(yǎng)老保障暫行辦法》，建立農(nóng)村社會基本養(yǎng)老保障制度，將農(nóng)村各類經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員和農(nóng)村居民納入保障范圍。
1.建立農(nóng)村企業(yè)和農(nóng)籍職工基本養(yǎng)老保險制度。農(nóng)村企業(yè)及其農(nóng)籍職工以本市上年職工月平均工資為繳費基數(shù)，用人單位按照6％、職工本人按照2％的費率繳納基本養(yǎng)老保險費；繳費滿15年的農(nóng)籍職工，從男年滿60周歲、女年滿50周歲的次月起，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。
2.建立農(nóng)村居民基本養(yǎng)老保險制度。農(nóng)村居民基本養(yǎng)老保險以個人繳費為主，政府給予適當(dāng)補貼。農(nóng)村居民基本養(yǎng)老保險繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)預(yù)期的待遇水平確定，待遇水平不低于領(lǐng)取時本市農(nóng)村最低生活保障指導(dǎo)線，繳費標(biāo)準(zhǔn)隨待遇水平的提高進(jìn)行調(diào)整。市和區(qū)縣按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)對農(nóng)村居民參加基本養(yǎng)老保險給予補貼。
3.建立農(nóng)村老年人基本生活費補助制度。*年底前年滿60周歲、具有本市農(nóng)業(yè)戶籍、在本市居住滿20年、無固定收入的老年人，按規(guī)定享受農(nóng)村老年人基本生活費補助待遇。補助資金由市和區(qū)縣按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)籌集，確保發(fā)放。在《*市農(nóng)村社會基本養(yǎng)老保障暫行辦法》實施前，已經(jīng)建立農(nóng)村老年人基本生活費補助制度的區(qū)縣，凡超過該辦法規(guī)定補助標(biāo)準(zhǔn)的，仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（六）建立外國人和臺港澳人員基本養(yǎng)老保險制度。已按規(guī)定領(lǐng)取就業(yè)證、與本市用人單位建立勞動關(guān)系、未達(dá)到法定退休年齡的外國人和臺港澳人員(以下簡稱外國人和臺港澳人員)，可按照《*市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險條例》和《*市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險條例實施細(xì)則》，參加基本養(yǎng)老保險，享受與城鎮(zhèn)職工同等的基本養(yǎng)老保險待遇。
二、建立和完善覆蓋城鄉(xiāng)職工和居民的基本醫(yī)療保險制度
（一）調(diào)整完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策。根據(jù)《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》，本市城鎮(zhèn)各類用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險的，用人單位按照職工個人繳費基數(shù)之和的9%、職工按照本人上年度月平均工資2%的費率繳納基本醫(yī)療保險費；用人單位同時應(yīng)按照1%的費率繳納門（急）診大額醫(yī)療保險費。職工和退休人員按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受住院、門診特殊病醫(yī)療保險待遇和門（急）診大額醫(yī)療費補助待遇。
參加大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照職工個人繳費基數(shù)之和的6.3%繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人不繳費。參加城鎮(zhèn)個人基本醫(yī)療保險的，個人應(yīng)當(dāng)按規(guī)定以全市職工月平均工資為基數(shù)，按照6.3%的費率繳納基本醫(yī)療保險費。職工和退休人員按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受住院、門診特殊病醫(yī)療保險待遇。
調(diào)整完善大額醫(yī)療費救助政策。*年，將在職職工大額醫(yī)療費救助籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人每年100元提高到150元，將退休人員大額醫(yī)療費救助籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人每年100元提高到160元。將大額醫(yī)療費救助最高支付限額由20萬元提高到25萬元。以后年度大額醫(yī)療費救助籌資標(biāo)準(zhǔn)和救助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實際情況適時進(jìn)行調(diào)整。
調(diào)整完善退休人員基本醫(yī)療保險個人賬戶注資政策。按照退休人員的不同年齡段，分別確定不同的個人賬戶注資標(biāo)準(zhǔn)。不滿70周歲的退休人員全年注資480元，滿70周歲的退休人員全年注資600元，建國前參加革命工作的老工人全年注資720元。退休人員基本醫(yī)療保險個人賬戶注資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基金運行情況適時調(diào)整。
（二）調(diào)整完善公務(wù)員基本醫(yī)療保險政策。從*年7月開始，公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費由單位管理改為全市統(tǒng)一管理，建立公務(wù)員醫(yī)療補助社會統(tǒng)籌基金。公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費仍按現(xiàn)行財政管理體制，由市和區(qū)縣分別籌集。籌資標(biāo)準(zhǔn)為市財政部門、市勞動保障部門核定繳費基數(shù)的5%。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對公務(wù)員醫(yī)療補助社會統(tǒng)籌基金實行單獨列賬，獨立核算，統(tǒng)一經(jīng)辦。公務(wù)員住院醫(yī)療、門診特殊病醫(yī)療和大額醫(yī)療費救助補助標(biāo)準(zhǔn)，公務(wù)員發(fā)生的門(急)診醫(yī)療補助標(biāo)準(zhǔn)和起付標(biāo)準(zhǔn)均執(zhí)行《*市國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。
（三）調(diào)整完善農(nóng)民工醫(yī)療保險政策。根據(jù)《*市農(nóng)民工醫(yī)療保險辦法》，用人單位以上年度全市職工月平均工資的60%為基數(shù)，按照3.5%的費率繳納基本醫(yī)療保險費。農(nóng)民工個人不繳費，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受住院、門診特殊病醫(yī)療保險待遇及大額醫(yī)療費救助待遇。
（四）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。根據(jù)《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，從*年1月開始，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，將學(xué)生兒童、無勞動能力的城鎮(zhèn)居民和無養(yǎng)老金保障的老年人納入保障范圍。城鎮(zhèn)居民按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費。對于領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民最低生活保障金、重度殘疾、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，政府全額補助。參保人員按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受住院、門診特殊病醫(yī)療保險待遇。
（五）建立農(nóng)村企業(yè)及農(nóng)籍職工大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度。農(nóng)村企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照本市有關(guān)規(guī)定參加大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險，企業(yè)按照職工個人繳費基數(shù)之和的6.3%繳納基本醫(yī)療保險費。職工和退休人員按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受住院、門診特殊病醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費救助待遇。
（六）建立外國人和臺港澳人員基本醫(yī)療保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，享受與城鎮(zhèn)職工同等的基本醫(yī)療保險待遇。
（七）完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。根據(jù)《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，推進(jìn)實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。農(nóng)村居民按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳費，政府按照規(guī)定給予補貼；農(nóng)村居民患病就醫(yī)按照規(guī)定享受醫(yī)療補助待遇。
三、建立覆蓋城鄉(xiāng)職工的失業(yè)保險制度
將失業(yè)保險制度覆蓋范圍由城鎮(zhèn)用人單位及其職工擴(kuò)大到城鄉(xiāng)各類企業(yè)、用人單位及其職工。按照《*市失業(yè)保險條例》，城鄉(xiāng)各類企業(yè)和用人單位按照單位工資總額的2%、職工按照本人工資的1%分別繳納失業(yè)保險費。職工失業(yè)后，按照規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險金，并享受醫(yī)療補助、喪葬補助等待遇。
建立外國人和臺港澳人員失業(yè)保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市失業(yè)保險條例》參加失業(yè)保險，享受與城鎮(zhèn)職工同等的失業(yè)保險待遇。
四、建立覆蓋城鄉(xiāng)職工的工傷保險制度
將工傷保險制度覆蓋范圍由城鎮(zhèn)用人單位及其職工擴(kuò)大到城鄉(xiāng)各類企業(yè)、用人單位及其職工。根據(jù)《*市工傷保險若干規(guī)定》，城鄉(xiāng)各類企業(yè)和用人單位以單位工資總額為基數(shù)繳納工傷保險費，初次繳費的，按0.5%、1%、2%的行業(yè)基準(zhǔn)費率確定繳費費率，以后由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工傷保險費使用、工傷發(fā)生率、職業(yè)病危害程度等情況調(diào)整確定基準(zhǔn)費率，職工個人不繳費。職工發(fā)生工傷后，按照規(guī)定享受工傷保險待遇。
建立外國人和臺港澳人員工傷保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市工傷保險若干規(guī)定》參加工傷保險，享受與城鎮(zhèn)職工同等的工傷保險待遇。
五、建立覆蓋城鄉(xiāng)職工的生育保險制度
將生育保險制度覆蓋范圍由城鎮(zhèn)用人單位及其職工擴(kuò)大到城鄉(xiāng)各類企業(yè)、用人單位及其職工。按照《*市城鎮(zhèn)職工生育保險規(guī)定》，城鄉(xiāng)各類企業(yè)和用人單位按照職工個人上年度月平均工資之和的0.8%按月繳納生育保險費，職工個人不繳費。職工享受規(guī)定的生育保險待遇。
建立外國人和臺港澳人員生育保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市城鎮(zhèn)職工生育保險規(guī)定》參加生育保險，享受與城鎮(zhèn)職工同等的生育保險待遇。
六、建立目標(biāo)考核制度
為有效解決全區(qū)教職工醫(yī)療費用報銷不及時，報銷標(biāo)準(zhǔn)不一致等問題，實現(xiàn)教職工醫(yī)療政策的一致性，讓職工享受基本醫(yī)療保障服務(wù)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》和《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》等文件精神，結(jié)合實際，就教育系統(tǒng)教職工加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制定本意見。
一、實施范圍、時間
范圍：教育系統(tǒng)管理的事業(yè)編制的在編在職人員、退休人員和按國發(fā)號文件規(guī)定辦理退職的人員。
時間：年1月1日起實施。
二、實施原則
1、堅持以基本保障為核心的原則。根據(jù)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》等文件規(guī)定，教職工參加職工基本醫(yī)療險、職工生育險和職工工傷險，最大限度的保障教職工的基本醫(yī)療需求。
2、堅持廣泛覆蓋的原則。教育系統(tǒng)管理的所有事業(yè)編制的在職、退休及符合條件的退職教職工全部納入醫(yī)保范圍，做到不重不漏，全面享有。
3、堅持單位和個人共同負(fù)擔(dān)的原則。基本醫(yī)療保險參保繳費由單位和個人按照《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行，單位按上月職工養(yǎng)老保險繳費工資總額的8%繳納，在職職工按2%代扣代繳，退休人員個人不繳費。大額醫(yī)療費救助金由個人繳納，參保人員按每人每月4元的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療保險機構(gòu)從個人賬戶金中扣繳。職工生育險、工傷險所需費用由單位繳納。按照濟(jì)勞社險字號，單位為參保人員注入個人賬戶一次性過渡補助，補助標(biāo)準(zhǔn)為一個月的醫(yī)療保險繳費工資或基本養(yǎng)老保險退休金。
4、堅持實行統(tǒng)帳結(jié)合的原則。建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶。統(tǒng)籌基金用于支付參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院和門診規(guī)定病種的一定比例的醫(yī)療費用。個人賬戶金用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診、住院、門診規(guī)定病種診療應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用和在定點零售藥店購藥的費用。
三、工作責(zé)任
區(qū)政府研究制定教育系統(tǒng)醫(yī)療保險實施的政策和配套措施，建立教育、財政、人社、衛(wèi)生等部門參與的教育醫(yī)改協(xié)作機制，解決實施中的問題，督促檢查落實進(jìn)展情況。
教育局成立相應(yīng)工作機構(gòu)，建立起與財政、衛(wèi)生、人社等相關(guān)部門的溝通聯(lián)動機制，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險制度的組織、落實工作，做好醫(yī)療改革的政策宣傳和思想穩(wěn)定工作。
財政局要充分發(fā)揮公共財政職能，積極籌措和落實醫(yī)保資金，將醫(yī)保經(jīng)費納入?yún)^(qū)本級財政預(yù)算，保障資金及時到位；負(fù)責(zé)在職教職工個人醫(yī)保交費的代扣和育齡女工產(chǎn)假期間生育津貼的代扣工作。
人力資源和社會保障局做好實行基本醫(yī)療保險、工傷險和生育險的對上協(xié)調(diào)工作，積極爭取政策支持；協(xié)助做好手續(xù)申報、政策宣傳解釋、工作人員的培訓(xùn)工作；做好醫(yī)療保險費的代繳工作和工傷保險待遇的補助工作。
衛(wèi)生局要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督管理，督促醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，確保基本醫(yī)療保險參保人員享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
四、保障措施
1、加強組織領(lǐng)導(dǎo)。教育部門實行基本醫(yī)療保險人員多、任務(wù)重、政策性強，關(guān)乎廣大教職工的切身利益。各街鎮(zhèn)和有關(guān)部門一定要高度重視，成立相應(yīng)組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，落實工作責(zé)任，抓好各項政策措施的落實，確保按期順利實施。
2、強化宣傳教育。要加強實施基本醫(yī)療保險制度的宣傳教育，深入細(xì)致地做好教職工思想工作。要充分利用宣傳材料、知識講座、專業(yè)培訓(xùn)等形式，有針對性地開展宣傳活動，使廣大教職工充分認(rèn)識醫(yī)療改革的必要性，讓醫(yī)保政策深入人心。要教育廣大職工理解改革、參與改革、支持改革，為全區(qū)全面推進(jìn)醫(yī)療制度改革奠定良好基礎(chǔ)。
第一條 根據(jù)《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），特制定本實施細(xì)則。
第二條 依照《試行辦法》，參加醫(yī)療保險的省級各黨政機關(guān)、群眾團(tuán)體、事業(yè)單位在職職工（含合同制工人）、離退休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人（指無工資待遇的）等，均由其用人單位統(tǒng)一到青海省職工醫(yī)療保險基金管理辦公室（以下簡稱省醫(yī)管辦）辦理醫(yī)療保險手續(xù)。
第三條 計劃內(nèi)在校大學(xué)生仍按原公費醫(yī)療管理辦法，由學(xué)校包干管理。
第四條 中央駐青事業(yè)單位應(yīng)參加省級行政事業(yè)單位職工社會醫(yī)療保險。
第二章 管理機構(gòu)及職責(zé)
第五條 省級行政事業(yè)單位職工社會醫(yī)療保險，由省衛(wèi)生廳組織實施。組建省醫(yī)療保險管理機構(gòu)，成立青海省職工醫(yī)療保險管理局，擔(dān)負(fù)行政管理職能；下設(shè)職工醫(yī)療保險基金管理辦公室，經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)和基金管理。
第六條 省職工醫(yī)療保險管理局職責(zé)是：
（一）貫徹落實國家、省有關(guān)職工醫(yī)療保險的政策和規(guī)定；
（二）起草制定具體實施意見、辦法，并組織實施；
（三）對職工醫(yī)療保險工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查；
（四）會同衛(wèi)生、醫(yī)藥主管部門進(jìn)行定點醫(yī)院和定點藥店的審定。
省職工醫(yī)療保險基金管理辦公室職責(zé)是：
（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、支付和管理；
（二）組織醫(yī)療保險基金的預(yù)決算和日常財務(wù)核算；
（三）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險方面報表的匯總填報；
（四）處理職工有關(guān)醫(yī)療保險查詢、辦理醫(yī)療保險的有關(guān)證件、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院及特殊治療、用藥等方面的審批。
第七條 定點醫(yī)院應(yīng)設(shè)立職工社會醫(yī)療保險工作管理組織，其主要職責(zé)是：
（一）認(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳職工社會醫(yī)療保險的政策、規(guī)定和制度；
（二）負(fù)責(zé)職工社會醫(yī)療保險的各項具體管理工作，制定并落實本院管理措施；
（三）監(jiān)督、檢查本院對職工社會醫(yī)療保險政策、規(guī)定、制度的執(zhí)行情況；
（四）接受省職工醫(yī)療保險管理局的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)；
（五）向省醫(yī)管辦按期報送職工社會醫(yī)療保險的各項報表；
（六）辦理本單位與醫(yī)改有關(guān)事宜。
第八條 用人單位應(yīng)配備專（兼）職醫(yī)療社會保險管理人員，其主要職責(zé)是：
（一）認(rèn)真執(zhí)行職工社會醫(yī)療保險的政策、規(guī)定、制度，制定本單位職工社會醫(yī)療保險具體管理辦法；
（二）負(fù)責(zé)對本單位職工的宣傳教育和咨詢工作；
（三）負(fù)責(zé)按時足額上繳醫(yī)療保險費用；
（四）建立本單位職工個人醫(yī)療帳戶臺帳，做好個人醫(yī)療帳戶的年度結(jié)算計息工作；
（五）及時做好本單位人數(shù)、工資總額增減情況及有關(guān)報表上報工作；
（六）負(fù)責(zé)辦理職工醫(yī)療費用申報撥付手續(xù)；
（七）辦理本單位涉及醫(yī)療保險的其它事宜。
第三章 醫(yī)療保險基金的籌集
第九條 職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位的繳費率由本單位上年度職工工資總額的10％繳納；職工個人按本人上年度工資收入的1％繳納。退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人個人不繳費。
第十條 用人單位繳費來源及辦法：行政、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位及差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院由省財政向省醫(yī)管辦撥付。差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位由省醫(yī)管辦會同省財政廳按財政負(fù)擔(dān)比例核定用人單位與財政負(fù)擔(dān)數(shù)額，由用人單位繳納和財政撥付。自收自支的事業(yè)單位由單位繳納。
用人單位應(yīng)按季向省醫(yī)管辦繳納醫(yī)療保險費。
第十一條 離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的醫(yī)療費用參照上年支出數(shù)單獨核定。
二等乙級以上傷殘軍人的醫(yī)療保險費，由省財政全額撥付。
離休人員的醫(yī)療保險費、行政、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位及差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，由省財政統(tǒng)一撥付；差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位和自收自支的事業(yè)單位的，按省財政統(tǒng)一撥付人均定額計算單位應(yīng)繳數(shù)額，由用人單位繳納和財政撥付。
第十二條 個人繳納醫(yī)療保險費，由用人單位代扣代繳。
第十三條 用人單位應(yīng)在每年元月份足額扣繳職工個人全年的醫(yī)療保險費，在每季首月的十日前足額繳納單位負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險費、不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，個人應(yīng)繳部分從二月一日起、單位應(yīng)繳部分從該季首月的第十一天起，按日罰千分之二滯納金，滯納金并入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，并由省醫(yī)管辦通知銀行代扣代繳。欠繳醫(yī)療保險費達(dá)三個月以上者，停止其醫(yī)療保險待遇。
第十四條 用人單位職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號發(fā)生變化時，應(yīng)及時到省醫(yī)管辦辦理變更手續(xù)。用人單位接受職工，在辦理手續(xù)時，應(yīng)了解其醫(yī)療保險費繳納情況，凡有欠交漏交保險費的，應(yīng)由原用人單位繳清，否則，由接受單位為其補交。當(dāng)季度內(nèi)調(diào)出本單位的職工上繳的保險費應(yīng)按一個季度計算繳納。
第十五條 參加醫(yī)療保險的單位在省醫(yī)管辦辦理以下手續(xù)：
（一）填報《青海省省級行政事業(yè)單位職工及離退休人員醫(yī)療保險花名冊》和《青海省省級職工社會醫(yī)療保險用人單位申報表》，并提供單位工資總額、編制及人員情況；
（二）簽訂銀行托收業(yè)務(wù)的協(xié)議書，承諾繳納醫(yī)療保險費用；
（三）領(lǐng)取省醫(yī)管辦核發(fā)的醫(yī)療保險證件。
第十六條 省醫(yī)管辦在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險費后，向繳納單位出具《繳款證明》及收據(jù)，載明該單位參保人數(shù)、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。
用人單位應(yīng)將《繳款證明》公開張貼接受職工監(jiān)督。
第十七條 停薪留職人員的醫(yī)療保險費，應(yīng)由個人或聘用單位負(fù)擔(dān)，由保留其工資關(guān)系的單位代收代繳。
第十八條 職工因工作調(diào)動、死亡以及同用人單位終止勞動關(guān)系（勞動合同解除、終止、辭職、辭退、除名、開除、勞教、勞改、自動離職、入伍參軍等），應(yīng)由原單位繳清其應(yīng)該繳納的醫(yī)療保險費用，并及時收回《職工社會醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》交省醫(yī)管辦辦理轉(zhuǎn)移、保管、注銷等手續(xù)。如不及時收回，所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由原單位負(fù)責(zé)承擔(dān)。
第四章 個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立與管理
第十九條 省醫(yī)管辦為享受醫(yī)療保險的各類人員建立個人醫(yī)療帳戶。
第二十條 用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費的一部分，以職工以本人上年度工資收入（退休人員以退休費）為基數(shù)，35歲以下按2％、45歲以下按3％、45歲（含45歲）以上按5％，退休人員按6％的比例記入個人醫(yī)療帳戶。個人繳納的醫(yī)療保險費全部記入個人醫(yī)療帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費記入個人醫(yī)療帳戶后的余額劃入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第二十一條 個人醫(yī)療帳戶基金和利息為個人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動，個人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。
（一）職工調(diào)離本省，憑調(diào)動證明到省醫(yī)管辦辦理注銷、轉(zhuǎn)移手續(xù)，其結(jié)余的個人醫(yī)療帳戶資金可結(jié)算到調(diào)離月份，隨同轉(zhuǎn)移或一次性付現(xiàn)。
（二）職工在省內(nèi)調(diào)動，由接收單位到省醫(yī)管辦辦理個人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。
（三）職工與用人單位解除勞動關(guān)系，由單位到醫(yī)管局辦理審核手續(xù)，并交回《職工社會醫(yī)療保險手冊》，由省醫(yī)管辦保管。職工重新就業(yè)時，由單位及時續(xù)辦醫(yī)療保險手續(xù)。
（四）職工死亡后，其個人醫(yī)療帳戶結(jié)余金額按《繼承法》規(guī)定實施繼承，用完為止。
第二十二條 離休人員、二等乙級以上傷殘軍人，其就醫(yī)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費，由專項安排的醫(yī)療基金支付，專項醫(yī)療基金若有超支，由原資金渠道解決。對離休人員、二等乙級以上傷殘軍人按每人每年1000元建立個人專用醫(yī)療帳戶，就醫(yī)時先由個人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已。
第二十三條 省醫(yī)管辦為醫(yī)療保險對象建立個人醫(yī)療帳戶，核發(fā)《職工社會醫(yī)療保險手冊》，手冊由職工本人保管，用于在定點醫(yī)院就醫(yī)和定點藥店購藥時記帳支出。各用人單位必須建立職工個人醫(yī)療帳戶臺帳，均用于記載個人醫(yī)療帳戶收支情況。
第二十四條 由單位繳納按比例記入個人醫(yī)療帳戶的資金按季度分次記入個人帳戶。
用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，個人醫(yī)療帳戶不予記載資金。
第二十五條 省醫(yī)管辦建立“社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金”專戶，統(tǒng)一管理和集中調(diào)劑使用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第二十六條 “職工社會醫(yī)療保險基金”實行專戶儲存，專款專用，銀行按同期城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計息，所得利息轉(zhuǎn)入社會醫(yī)療保險基金。
第二十七條 個人醫(yī)療帳戶的年末余額，按本年度活期儲蓄存款利息計入個人醫(yī)療帳戶。
第五章 醫(yī)療保險待遇
第二十八條 職工就醫(yī)所需醫(yī)療費用，首先從個人醫(yī)療帳戶支付，個人醫(yī)療帳戶不足支付時，由職工個人自付，個人自付超過本人年度工資收入5％以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付，但個人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，并采取分段累加計算，其自付比例為：
自付超過本人年工資總額5％以上至5000元的部分，個人負(fù)擔(dān)20％；5000元以上至10000元的部分個人負(fù)擔(dān)10％；10000元以上至30000元的部分個人負(fù)擔(dān)5％；退休人員自負(fù)的比例為在職職工的一半。超過30000元的部分，由省醫(yī)管辦、用人單位、定點醫(yī)療單位、個人分別負(fù)擔(dān)40％、30％、15％、15％。
第二十九條 對大型醫(yī)療設(shè)備診斷檢查，治療、特殊用藥等按不同情況規(guī)定報銷負(fù)擔(dān)比例：
（一）參保人員因病情需要，需做CT、ECT、核磁共振、彩色多普勒等大型儀器、設(shè)備檢查，其費用由本人另行負(fù)擔(dān)20％，直線加速器、體外碎石、腎透析等治療，其費用由本人另行負(fù)擔(dān)10％；然后再按規(guī)定的比例報銷。
（二）參保人員因病情需要做器官移植的，費用先由用人單位負(fù)擔(dān)35％，個人負(fù)擔(dān)15％；需安裝人工器官、心臟起搏器的，國產(chǎn)器官費用先由用人單位負(fù)擔(dān)20％，個人負(fù)擔(dān)10％，進(jìn)口器官費用先由用人單位負(fù)擔(dān)30％，個人負(fù)擔(dān)40％。然后再按規(guī)定的比例報銷。
（三）職工就診用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行青海省衛(wèi)生廳、青海省財政廳青計衛(wèi)（1995）321號《青海省職工醫(yī)療保險用藥報銷范圍》的規(guī)定，在搶救危重、因工負(fù)傷病人時，需使用用藥范圍之外的藥品，可先用藥，次日由醫(yī)院出具證明上報省醫(yī)管辦批準(zhǔn)后報銷。
（四）需轉(zhuǎn)外省治療的醫(yī)療費用個人先自付15％，然后再按規(guī)定比例報銷。
（五）不符合規(guī)定住干部病房的住院床位費用超出規(guī)定部分全部自理。
第三十條 患有國家確認(rèn)的甲類傳染病、實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費由原開支渠道報銷，后遺癥由責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費用。
第三十一條 《職工醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》由職工個人妥善保管，如有遺失，損壞等，應(yīng)及時到省醫(yī)管辦辦理掛失，補辦手續(xù)。上述證件遺失期間發(fā)生的醫(yī)療費用全部由職工個人負(fù)擔(dān)。
第六章 醫(yī)療管理
第三十二條 實行定點醫(yī)療和定點購藥制度。定點醫(yī)療單位和定點藥店由省職工醫(yī)療保險管理局會同衛(wèi)生和醫(yī)藥主管部門審定。
第三十三條 參保職工可根據(jù)省醫(yī)管辦的規(guī)定，在定點醫(yī)療單位中選擇就醫(yī)，待改革取得一定經(jīng)驗后，可持定點醫(yī)療單位的復(fù)式處方到定點藥店購藥。
第三十四條 職工就診必須憑省醫(yī)管辦頒發(fā)的《職工社會醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》在定點醫(yī)療單位專設(shè)的掛號窗口掛號，實行診查、審核、劃價、記帳收費、取藥、住院一條龍管理。異地工作和安置居住的人員，應(yīng)在居住地就近確定一所全民所有制醫(yī)院，由用人單位報省醫(yī)管辦批準(zhǔn)。異地集中安置和工作機構(gòu)設(shè)有醫(yī)務(wù)室的，應(yīng)在其醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，需轉(zhuǎn)院的，經(jīng)醫(yī)務(wù)室出具證明后核報。
第三十五條 職工需住院，憑定點醫(yī)療單位入院通知單、單位證明到省醫(yī)管辦領(lǐng)取住院醫(yī)療費用記帳結(jié)算表，在定點醫(yī)院住院部辦理入院手續(xù)。
第三十六條 需轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)經(jīng)省醫(yī)管辦批準(zhǔn)。
第三十七條 病人因急診不能赴定點醫(yī)院就診，可在就近醫(yī)院臨時急診，憑急診證明、處方報銷一次性急診費用。
第三十八條 醫(yī)療單位要加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的精神文明建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行特殊檢查和特殊治療以及藥品管理和開支范圍等制度。未列入醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品均按自費處理，配方時應(yīng)注明“自費方”。醫(yī)務(wù)人員把好處方關(guān)，嚴(yán)禁開大處方，財務(wù)人員把好記帳收費關(guān)，藥劑人員把好劃價發(fā)藥關(guān)，醫(yī)保人員把好轉(zhuǎn)院關(guān)。
（一）各定點醫(yī)療單位嚴(yán)格掌握各項化驗和檢查的指征。可做可不做的，都不應(yīng)做。凡近期內(nèi)做過的檢查如非必要，不應(yīng)重復(fù)進(jìn)行，能用一般檢查達(dá)到目的的，就不再做特殊檢查，一種檢查方法能確診的，不得用兩種。
（二）住院病人除三個常規(guī)化驗和檢查，均應(yīng)針對性進(jìn)行，不應(yīng)列入常規(guī)檢查之列。
（三）醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)要明碼標(biāo)價，向社會公布，接受物價部門和群眾的監(jiān)督。
第三十九條 定點醫(yī)療單位必須將所開藥品及所做的各項檢查治療，一律用中文記在病人門診病歷及住院醫(yī)囑上。
第四十條 省醫(yī)管辦有權(quán)對定點醫(yī)療單位在診斷、檢查、治療等過程中執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定情況進(jìn)行檢查，審驗醫(yī)療處方、治療報告單、病歷病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料。
第七章 醫(yī)療保險費的結(jié)算和支付
第四十一條 定點醫(yī)療單位與職工個人的結(jié)算：
（一）職工在定點醫(yī)療單位門診就診的的費用，由定點醫(yī)療單位結(jié)算處在《職工社會醫(yī)療保險手冊》上“個人醫(yī)療帳戶”欄目記載支出，核減總額。由定點醫(yī)療單位收回《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》（第二聯(lián)），做為記帳憑證。個人醫(yī)療帳戶金額不足支付時，由職工現(xiàn)金交費，將《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》和現(xiàn)金收據(jù)交付給本人。
（二）職工在定點醫(yī)療單位住院就診費用，由定點醫(yī)療單位在職工“個人醫(yī)療帳戶”上記載核減，“個人醫(yī)療帳戶”金額不足支付時：在職和退休人員應(yīng)先全額自付本人年度工資收入5％的現(xiàn)金，超出5％以上部分，由定點醫(yī)療單位按規(guī)定比例收費。定點醫(yī)院應(yīng)將病人住院費用總額全部在《職工社會醫(yī)療保險手冊》上逐項記載，并收回病人《住院醫(yī)療費用記帳結(jié)算表》做為記帳憑證。
（三）離休人員在定點醫(yī)療單位就醫(yī)，應(yīng)全額現(xiàn)金支付，由單位統(tǒng)一到醫(yī)管辦報銷。
（四）特殊檢查和治療以及在省內(nèi)外轉(zhuǎn)診的費用，原則上先全部由就診人員自付現(xiàn)金。以后到省醫(yī)管辦審核報銷。
第四十二條 定點醫(yī)療單位與省醫(yī)管辦的結(jié)算：每月十日前，定點醫(yī)院將上月職工“個人醫(yī)療帳戶”支出和住院醫(yī)療費用匯總填表（一式兩份），連同《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費用記帳結(jié)算表》、《住院病人醫(yī)療費用復(fù)式分戶表》，報送省醫(yī)管辦，審核撥款。撥款按審核后的總額90％撥給定點醫(yī)療單位，其余10％做為管理保證金在年末根據(jù)執(zhí)行醫(yī)療保險制度情況決定撥付。
第四十三條 省醫(yī)管辦與用人單位的結(jié)算：用人單位在每月十五日前，到省醫(yī)管辦取回本單位的就診人員《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費用記帳結(jié)算表》，記入本單位的職工“個人醫(yī)療帳戶”臺帳上。每季度末，將職工門診醫(yī)療費用中應(yīng)由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金負(fù)擔(dān)部分的現(xiàn)金收據(jù)、復(fù)式處方等交省醫(yī)管辦辦理審核撥付手續(xù)。年末，根據(jù)臺帳與職工“個人醫(yī)療帳戶”上的年末余額核對，簽上余額數(shù)字后報省醫(yī)管辦審核。
第四十四條 醫(yī)療保險費的核算以歷法年度為準(zhǔn)。
第八章 獎懲辦法
第四十五條 定點醫(yī)療單位及工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)管辦向定點醫(yī)療單位追回不合理費用，視情節(jié)輕重，對其通報批評，加處同等金額罰款，限期整改；拒不整改或整改無效的，省職工醫(yī)療保險管理局可取消其定點資格。
（一）診治、記帳不驗證或弄虛作假，將未參保人的醫(yī)療保險費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；
（二）將不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的檢查、治療費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；
（三）不按規(guī)定限量開藥（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，長期服藥的如結(jié)核病、糖尿病10－20日量），或同次門診開兩張或兩張以上相類似藥物處方，開過時或超前日期處方，分解處方增加門診人次和開給非治療性藥品的；
（四）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費項目和不執(zhí)行藥品批零差價規(guī)定計價的；
（五）采用病人掛名住院或?qū)⒉∪俗∵M(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房，并將費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的；
（六）以醫(yī)謀私損害職工權(quán)益，增加醫(yī)療保險基金開支以及其它違反職工醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的；
（七）擅自超出《青海省職工醫(yī)療保險用藥范圍》開藥的；
（八）對病員不視病情需要，隨意擴(kuò)大檢查項目的。
第四十六條 定點藥品銷售單位及其工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)管辦向定點藥品銷售單位追回不合理費用，加處同等金額的罰款，視情節(jié)輕重，對其通報批評，限期整改；拒不整改或整改無效的，省職工醫(yī)療保險管理局可取消其定點資格。
（一）不嚴(yán)格按處方配藥，超過處方劑量的；
（二）將自費藥品與可報銷藥品混淆計價的；
（三）誘需求盈將治療藥品換成生活用品、其它藥品、自費藥品的；
（四）不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價格及批零差價的。
第四十七條 用人單位有下例行為之一者，省醫(yī)管辦除追回不合理費用外，視其情節(jié)輕重，給予通報批評，或停止其醫(yī)療保險待遇。
（一）將不屬于醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍的；
（二）少報職工工資總額、離退休費用總額而少繳醫(yī)療保險費的；
（三）虛報、重報醫(yī)療費的。
第四十八條 參保職工有下例行為之一者，省醫(yī)管辦除向直接責(zé)任人追回發(fā)生的醫(yī)療費用外，加處同等金額的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，收回《職工醫(yī)療保險手冊》和《職工醫(yī)療保險證歷》，停止其享受醫(yī)療保險待遇。
（一）將本人《職工醫(yī)療保險證》轉(zhuǎn)借他人就診的或用他人的《職工醫(yī)療保險證》冒名就診的；
（二）私自涂改處方、費用單據(jù)、虛報冒領(lǐng)的。
第四十九條 省職工醫(yī)療保險管理局和省醫(yī)管辦的工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，分別給予通報批評，追回非法所得、行政處分直至追究法律責(zé)任。
（一）在征繳醫(yī)療保險基金及審核醫(yī)療費用時徇私舞蔽、損公肥私的；
（二）工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險基金損失的；
（三）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利的；
（四）違反規(guī)定的其它行為。
第五十條 對工作中取得顯著成績的定點醫(yī)療單位和藥品銷售單位、用人單位，由省職工醫(yī)療保險管理局不定期給予表彰獎勵。
第九章 附則
第五十一條 本細(xì)則由省人民政府頒布實施。
險管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)水平。現(xiàn)就有關(guān)問題提出如下意見：
一、積極探索困難企業(yè)職工醫(yī)療保障辦法
（一）高度重視困難企業(yè)職工醫(yī)療保障問題，在堅持權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)原則的基礎(chǔ)上，區(qū)分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障問題。
（二）對有部分繳費能力的困難企業(yè)，可按照適當(dāng)降低單位繳費率，先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個人帳戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險，保障其職工相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據(jù)建立統(tǒng)籌基金的實際需要確定。對無力參保的困難企業(yè)職工要通過探索建立社會醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。
（三）對關(guān)閉、破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員，要充分考慮這部分人員的醫(yī)療費用水平和年齡結(jié)構(gòu)等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫(yī)療保險待遇。
（四）對仍在再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“*”原則，落實基本醫(yī)療保險繳費資金。對出中心解除勞動關(guān)系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動關(guān)系的，應(yīng)繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險。
（五）各地要適應(yīng)就業(yè)形式靈活多樣化的需要，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險制度規(guī)定，結(jié)合實際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，可采取由個人繳費的辦法將其納入基本醫(yī)療保險，并根據(jù)繳費水平和繳費年限給予相應(yīng)待遇。對靈活就業(yè)人員可以通過職業(yè)介紹中心等勞動人事機構(gòu)代辦醫(yī)療保險的方式實現(xiàn)整體參保，同時做好有關(guān)服務(wù)管理工作。
二、完善和加強醫(yī)療保險服務(wù)管理
（六）根據(jù)醫(yī)療保險管理的要求，進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機構(gòu)與零售藥店定點資格條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進(jìn)充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模、不同所有制的各類醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店納入定點范圍，特別是要逐步擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織等基層醫(yī)療機構(gòu)的定點范圍。對定點零售藥店要強化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。
（七）進(jìn)一步完善和細(xì)化醫(yī)療保險管理措施。確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須簽訂定點協(xié)議。在定點協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費用的控制指標(biāo)。對部分定點醫(yī)療機構(gòu)，可以將管理措施落實到具體科室和醫(yī)務(wù)人員；要明確考核指標(biāo)和辦法，考核結(jié)果要與醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，建立激勵和約束機制；對違規(guī)行為和違規(guī)費用要明確
違約責(zé)任。
（八）強化基本醫(yī)療保險用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項目及費用支出管理。要嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。在與定點醫(yī)療機構(gòu)的定點協(xié)議中，要根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別和專科特點，對定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例提出具體指標(biāo)；在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、
大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料使用的控制措施；對住院醫(yī)療服務(wù)要明確人均住院費用和人均住院天數(shù)的控制指標(biāo)。
（九）建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險日常監(jiān)督管理制度。要通過向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用發(fā)生情況和藥品價格信息、建立醫(yī)藥專家委員會、聘請義務(wù)督查員等措施，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策、服務(wù)質(zhì)量和收費等情況進(jìn)行輿論和社會監(jiān)督。
對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)協(xié)議落實違約經(jīng)濟(jì)責(zé)任、必要時可與其終止協(xié)議；勞動保障行政部門要視情況責(zé)令其限期整改，直至取消定點資格。
三、妥善處理醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)問題
（十）加強宣傳，提高廣大參保人員對醫(yī)療保險制度改革意義及政策的理解和認(rèn)識，堅持建立合理的醫(yī)療費用分擔(dān)機制的改革方向。要對醫(yī)療費用增長趨勢、醫(yī)療保險基金收支狀況、參保人員個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行科學(xué)分析，不斷完善醫(yī)療保險政策和管理辦法。
（十一）妥善解決少數(shù)患者個人負(fù)擔(dān)較重的問題。對高額醫(yī)療費用患者個人負(fù)擔(dān)較重的，要通過落實公務(wù)員醫(yī)療補助和職工大額醫(yī)療費用補助以及建立企業(yè)補充醫(yī)療保險等辦法，妥善加以解決。對部分費用較高的門診慢性病導(dǎo)致患者個人負(fù)擔(dān)較重的，可根據(jù)統(tǒng)籌基金的承受能力支付一定比例費用。
（十二）切實加強管理，杜絕濫開藥、濫檢查等不規(guī)范醫(yī)療行為。要依據(jù)臨床診療規(guī)范和用藥規(guī)范，不斷完善用藥、診療等醫(yī)療服務(wù)項目的管理措施，完善醫(yī)療服務(wù)管理辦法，強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督檢查，嚴(yán)格控制不合理的醫(yī)療費用支出，提高基金使用效率，減少浪費，切實減輕個人負(fù)擔(dān)，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障權(quán)益。
四、提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平
（十三）加強基礎(chǔ)建設(shè)，完善管理制度，樹立服務(wù)意識，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務(wù)流程。在同一城市對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店要逐步實現(xiàn)統(tǒng)一定點。加強對異地安置人員和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等異地就醫(yī)人員的管理和服務(wù)，可通過跨地區(qū)確定定點醫(yī)療機構(gòu)、委托異地經(jīng)辦機構(gòu)管理等辦法，按規(guī)定及時為異地安置和異地就醫(yī)人員支付醫(yī)療費用。
