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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇慢病居家管理，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A doi：10.3969/j.issn.1007―9572.2013.06.022
第六次全國人口普查顯示，我國60歲及以上人口占全國總人口的13.26%，比2000年人口普查結果上升2.93個百分點，老齡化進程逐步加快。人口的持續老齡化使慢性病的發病率和患病率上升，社會和個人醫療成本增加，患者生活質量下降。針對老年慢性病的嚴峻現狀，我國已將高血壓、腦卒中、心臟病、糖尿病確定為慢性病控制重點，期望通過疾病管理和健康管理等干預措施遏制慢性病快速上升的趨勢，從而達到減少慢性病死亡和傷殘，并降低經濟負擔的目的。老年慢性病已成為困擾我國以及全球的主要公共衛生問題，其具有病程長、醫療費用高、老年人群行動不便及支付能力較弱等特點，需要長期照料關懷，決定了其防治模式應由以醫院為中心向以社區及家庭為中心轉變。因此，構建遠程居家老年健康管理系統對我國應對老齡化和老年慢性病現狀具有重要意義。本文對居家老年健康管理系統的構建進行可行性分析，以期為系統構建指明突破方向，促進養老模式和健康管理理念的變革。
1 居家老年健康管理系統的內涵
Demiris等認為，遠程健康管理是利用視頻及遠程通訊等技術，促進存在地理距離的患者和健康服務提供機構之間的溝通，使即便處于偏遠地區或醫療資源未廣泛覆蓋地區的老年人也能獲得健康服務。目前，美、英、日、法等國及我國臺灣地區都在積極探索遠程健康服務模式，希望能以先進的通訊技術實現遠程健康管理，延緩老年人的老化進程，使其可以在家或在社區安享晚年。
筆者認為，完整的居家老年健康管理系統集健康數據采集終端、健康管理系統、醫院信息系統和遠程醫學平臺于一體，克服時間和空間的障礙，為患者提供雙向、互動的居家健康監測、健康評估、健康干預和健康咨詢服務。居家老年健康管理服務可包括以下內容：（1）健康信息采集：通過基于物聯網技術的生理參數識別設備和無線射頻識別裝置，采集和監測生理數據，如血糖、血壓、心電圖等，并通過網絡傳輸至健康服務提供端。（2）健康評估：健康服務提供端的健康管理師或醫務人員對數據進行分析，對潛在的健康危險預先報警，并根據患者健康信息的變化對健康干預方案進行合理、科學的調整。同時，個人健康數據可傳輸到醫院信息系統，實現動態積累和儲存，有助于構建電子健康檔案數據中心。（3）健康咨詢：通過遠程健康管理網站和視頻、通訊設備，為患者及其家屬提供在線咨詢、健康教育等服務。（4）緊急醫療救助：對于老年人，緊急救助功能的嵌入也十分重要。發生意外時，患者通過啟動求救器發出求助信號，健康服務提供端即可通過安全監控屏幕與其進行交談，進一步了解求救者情況，從而有針對性地予以通知家屬、提供接診等醫療幫助。
2 構建居家老年健康管理系統的現實意義
2.1 患者層面 《我國城市居家養老服務研究》顯示，85%以上的老年人有享受居家養老服務的意愿。現代健康管理模式通過網絡、電話、短信、視頻等現代化的計算機管理手段，引進客戶關系管理模式和知己健康管理等新概念，構建知識管理信息平臺和客戶服務信息平臺。其優點是不受時間和空間的限制，傳播速度快，為客戶提供個性化服務，滿足多樣化的人群需求。居家老年健康管理系統突破了單純以健康體檢為中心的傳統健康管理模式，符合現代健康管理理念，以先進的通訊手段、物聯網技術和健康管理方法為依托，具有實時監測、雙向數據傳輸、在線溝通、便捷有效等優勢，可幫助使用者掌握動態、實時的生理參數，更客觀地了解自身的健康狀況，減少就醫成本和醫療資源的盲目占用。因此，對于老年慢性病患者來說，居家健康管理能夠降低醫療保健成本，同時可以加深個體對自我健康狀況的認識，促進其積極參與自我健康管理和自我照顧。
2.2 醫院層面 一方面，居家老年健康管理系統的構建以遠程醫學平臺為基礎，可促進醫院信息化建設的成果應用于健康管理。遠程醫學進入家庭是醫學信息化的重要目標之一，通過信息高速公路進行家庭遠程咨詢和保健，將有效地預防疾病和提高醫院的管理效率，降低醫療成本，使醫療費用的增長控制在合理的范圍之內。另一方面，居家老年健康管理系統可為醫護人員提供在線的健康服務平臺，提高服務效率，使患者在家也能享受健康管理服務，提高患者忠誠度，有助于樹立醫院的品牌和形象，拓寬服務市場。
2.3 社會層面 家庭醫療模式的引入既延伸了傳統醫療的覆蓋能力，又節省了傳統醫療方式的時間、空間成本及醫療費用，能夠有效地緩解老齡化帶給整個社會醫療系統的巨大負擔。智能化的家庭健康服務能提高患者的自我健康管理意識，實現醫療衛生服務重心前移和全民健康管理。此外，居家健康管理系統能為衛生管理者提供健康數據，有助于建立完備、標準化的居民電子健康檔案和區域衛生信息共享平臺，使政府突發公共衛生事件監測和應急體系的運轉更為高效、準確。
3 構建居家老年健康管理系統的可行性分析
3.1 技術支持 構建居家健康管理系統的基礎在于發展一系列微型化、低成本、便攜的醫療檢測、監護及治療設備，當前生物醫學、無線通訊、網絡技術的進展及這些技術之間的集成使其成為可能。目前市場上出現了許多便攜式的心電監測儀、脂肪測量儀、電子血壓計等生理數據檢測產品。尤其值得一提的是，以物聯網技術為基礎的無線傳感器網絡在檢測人體生理數據、老年人健康狀況以及遠程醫療等方面可以發揮出色的作用。通過在患者身上安置體溫、血壓等測量傳感器或可穿戴式遠程健康監測傳感器，醫生可以遠程了解患者的實時情況。在物聯網技術的推動下，以遠程醫學平臺為基礎，健康管理模塊得以更好地嵌入遠程醫學和醫院信息管理系統，從而促使遠程醫學走向家庭，實現居家健康管理。
3.2 市場需求 據《我國城市居家養老服務研究》預測，中國城市居家養老、護理服務的潛在市場規模約1300億，如果其中10%的市場使用物聯網進行監測，市場規模約為130億元，老年健康產業具有極大的發展潛力。目前，雖然已有很多健康網站可提供健康咨詢服務，但由于網站內容繁雜，不便于老年人進行操作；同時，由于其缺乏與正規醫院的有效聯系和豐富醫療資源的支撐，無法為老年患者提供及時有效的健康服務。憑借物聯網健康監測設備和健康管理系統，醫療機構經驗豐富的專家可獲得患者實時的生理參數，為老年人提出相關疾病的健康保健措施和疾病診治方案，這極大地滿足了老年人積極治已病與治未病的需求。從未來發展趨勢上看，老年居家健康管理系統是經濟效益和社會效益有機統一的產物。
3.3 政策導向 中國人口與衛生科技發展戰略確定了“戰略前移”和“重心下移”的方針戰略，前者指的是對疾病發生的危險因素實行有效的控制與管理，從以治療為中心轉向以預防為中心；后者則是指將衛生防病工作的重點放在社區和家庭，這為開展居家健康管理服務指明了政策方向。我國政府十分關注物聯網技術在醫療領域的應用，國家物聯網“十二五”規劃提出“智能醫療”的概念，指出要“以人體生理和醫學參數采集及分析為切入點面向家庭開展遠程醫療服務”，推動了物聯網技術與遠程居家健康管理的跨行業結合；“十一五”國家科技支撐計劃重點項目“中國人個人健康管理信息系統的構建與應用”則是以學科建設的形式支持健康管理信息系統的研究，旨在圍繞健康信息管理、健康狀態評估、健康促進等健康管理環節，實現采集、儲存、管理、查詢、使用個人健康信息，構建居民電子健康檔案。
4 小結
我國的居家老年健康管理服務產業面臨巨大的市場需求和廣闊的發展前景，但與此形成鮮明對比的是，相關的行業體系和學科建設明顯滯后，影響了居家健康產業的有序發展。要保證居家老年健康管理系統的建設和推廣成效，必須研究老年患者的生活習慣、可負擔成本、系統整合和安全問題以及配套的政策措施，為老年人尤其是老年慢性病患者提供舒適、便利的健康服務。隨著老齡化進程的加快，整合先進通訊技術和健康管理服務的居家老年健康管理服務將是健康管理發展的必然方向，也必將引發健康行業的革命。
參考文獻
1 饒克勤，錢軍程，陳紅敬，等.我國人口老齡化對衛生系統的挑戰及其應對策略[J].中華健康管理學雜志，2012，6（1）：6-R
[關鍵詞] 家庭醫生責任制；居家保健服務；社區；慢性病
[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）12-176-03
近年來隨著我國人口老齡化的不斷發展，慢性疾病發生發展呈現很大變化，慢性病病死率大幅度升高，成為嚴重威脅人民生命安全的重要公共衛生問題[1]。居家保健服務是近年來我社區努力推展的一項社區衛生服務工作類型，為了更加有效管理社區高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，提高居民健康水平和生活質量，降低醫療費用，更好的為百姓服務[2]。本研究現將我社區家庭醫生責任制中居家保健服務在慢性病防治效果情況進行匯總分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我社區慢性病患者200例資料進行匯總分析，其中男120例，女80例，年齡60～87歲，平均（70.1±8.5）歲，慢性病類型：高血壓75例，糖尿病60例，冠心病65例，病程1～26年，平均（11.3±6.5）年，醫療費用支付方式：公費醫療90例，城鎮居民醫療保險90例，離休醫保20例。200例慢性病患者根據家庭醫生責任制中居家保健服務實施前后進行評分。
1.2 方法
根據簽約居民與社區衛生服務中心聯系的緊密程度，深圳市寶安區將西鄉人民醫院社康中心社區衛生服務分為服藥指導、運動指導、飲食指導、心理疏導4大步驟。針對社區60歲以上老年人慢性病患者重點人群，做到全面覆蓋，提高健康管理人群的家庭成員及對社區衛生服務相對依從性。
1.3 觀察指標
1.3.1 自我效能評分情況 參照一般自我效能感量表（GSES）對兩組慢性病患者對于自我認知、治療環境、病情控制感、自信心評價，按1～4評分，分值越高慢性病患者自我效能感越強。
1.3.2 依從性評價情況 依從性評價主要分為完全依從、部分依從和不依從。完全依從主要是慢性病患者可以完全遵照醫囑和護理要求，進行治療；部分依從：慢性病患者基本可以遵照醫囑和護理要求，進行治療，但是對于醫護人員有怨言或者有逆反心理；不依從：上述表述均達不到的慢性病患者。
1.4 統計學分析
采用統計學軟件SPSS 19.0建立數據庫，計數資料采用x2檢驗進行比較分析，P
2 結果
3 討論
隨著社會發展和人們生活水平的明顯提高，慢性疾病發生率明顯增高，人們對于醫療服務水平的要求也明顯增高[3]。據研究資料顯示[4]，2005年世界有近3500萬患者死于慢性疾病，占全部死亡人數的60%，可見慢性疾病已經成為致死的重要因素。慢性疾病不僅威脅患者的生命安全，同時還會對患者的生活質量、社會經濟造成重大的負擔[5]。有效的對慢性疾病患者進行管理和治療，不僅關系到每一位慢性病患者的生命安全和生活質量，同時也關系到我國醫療衛生服務發展水平的提高和進步[6]。本組研究中社區衛生服務分為服藥指導、運動指導、飲食指導、心理疏導4大步驟：（1）服藥指導：慢性病患者往往都需要長期或者終生服藥，服藥的連續性、規律性對于患者藥物治療的有效性和安全性具有很重要的臨床意義。首先是指導慢性病患者根據自己疾病的類型和健康狀況，在臨床醫生指導下，按照醫囑服藥[7-8]。提高用藥的科學性，社區老人往往迷信廣告，迷信貴藥、進口藥，而自身無法把握藥物的配伍禁忌，造成藥物濫用，嚴重者威脅生命安全[9-10]。社區衛生服務人員要耐心的指導社區慢性病患者盡可能遵照醫囑服用藥物，如果自身有增加藥物的需求，也要在醫生的指導下，科學的、酌情的增加[11-12]。衛生服務人員還要耐心的向患者和家屬講解慢性病藥物的治療原理，可能出現的不良反應，通過口頭講授、書面閱讀、光盤等媒體傳播的形式，向社區慢性病患者講解用藥知識，充分的了解藥物應用的方法、劑量，藥物有效期和貯存環境，藥物的毒副作用等。注意藥物要放在兒童觸摸不到的位置，過期的藥物一定要扔掉，千萬不能繼續服用[13-14]。指導社區慢性病患者進行定期的肝腎功能檢查，從而對藥物的服用劑量和方法進行調整。社區衛生服務人員要指導患者進行正確的服藥方式，由于慢性病患者的年齡相對較大，視力模糊，要幫助患者在藥盒上做好明顯的標實，防止患者漏服、誤服、服藥過量等[15]。保證服藥時間，社區人員聯合幾名慢性病患者，尤其是服藥時間和規律相同的患者共同服藥，從而提高服藥依從性的同時還可以提高患者服藥的積極性，互相監督，服藥至少需要半杯白開水，服藥后保持身體坐位或者站立位置，防止藥物性食管炎和嗆咳的發生。（2）運動指導：社區老年患者進行適當的運動鍛煉也是輔助治療慢性疾病的有效方法，合理的安排時間，進行大多數慢性疾病患者可以進行的體育鍛煉和運動。運動保持輕松、舒緩的方式，運動強度較低，比如慢走、慢跑、太極拳等運動方式，根據老年慢性疾病患者個人愛好選擇合適的運動方式，每周3～6次，每次運動時間30min左右，根據患者的自身特點進行運動，持之以恒，循序漸進。社區衛生服務人員要對患者的運動注意事項加強宣講，患者運動要在餐后30min，對于糖尿病患者不能空腹運動，避免低血糖發生，冠心病患者注意運動幅度不能過大，速度不能過快。一些軀體活動有障礙的慢性病患者要在家屬的陪同下進行活動，防止意外發生。衛生服務人員還要注意觀察慢性病患者運動過程中表現，如果出現頭暈、出冷汗和心跳過快，應立即輔助患者停止運動，如果有必要進行急救處理和送醫院就診。（3）飲食指導：為了更好的幫助慢性病患者保持良好的營養狀態和生活質量，社區衛生服務人員要針對性的對患者的飲食進行指導，養成良好的飲食習慣，少食多餐，細嚼慢咽。多食用高能量、高營養、高纖維食物，減少生冷硬、辛辣、刺激性、油膩食物的攝入。在保證健康飲食的同時注意盡可能根據患者的喜好，幫助其制定科學的食譜，每周進行定期的隨訪，根據患者的不同要求，隨時更改食譜。（4）心理疏導：慢性病患者往往有如下心理特點：①焦慮和恐懼：慢性病患者對于治療過度擔心，對于疾病恢復往往有恐懼感，社區衛生服務人員要以熱情和藹的態度面對患者，觀察患者的語言和情緒上的變化，細致地了解患者心理變化，鼓勵患者消除焦慮和恐懼，緩解壓力。盡快的從恐懼的陰影中走出來，主動配合社區衛生服務的治療和健康宣教，以健康心態面對治療。②煩躁和悲觀：這類慢性病患者情緒上波動較大，容易出現煩躁易怒，悲觀厭世，嚴重者可能出現暴力傾向。社區衛生服務人員要耐心的講解慢性病患者引起損傷和后果，提高患者對于慢性病患者的重視，幫助慢性病患者適應治療環境的變化，盡快的進入治療角色，通過換位思考幫助慢性病患者克服急躁、怨恨的情緒，最大限度提高其治療依從性。③疑惑和失落：這類慢性病患者因過度對于自己疾病期待較高，慢性疾病的治療過程較慢，患者治療效果和預想的不同，對于社區衛生服務和治療充滿了疑慮，擔心其治療預后效果，情緒上出現不同程度的失落感。社區衛生服務人員通過聊天的形式，提高患者對于慢性病理論上的認識，告知其通過治療可以最大限度的幫助患者恢復健康狀態，幫助其建立起面對治療的自信心，消除其對于治療的疑慮，提高其對于醫療服務水平的信任感，促進其盡快建立起治療的信心。④自卑和沮喪：慢性病患者對于病情不了解，感覺慢性病造成的的生活負擔和心理負擔過度，感覺自身、家庭、社會角色因慢性病發生了不好的變化，情緒上出現自暴自棄的悲觀沮喪感，缺乏了生活的信心。社區衛生服務人員全面的掌握患者的病情，加強護患溝通，減少其沉默寡言、情緒抑制的發生，舉例周圍病友成功的例子，幫助其正確的面對治療態度，緩解不良情緒對于 病情的影響。告知患者正確的調整心態，對于治療和預后具有重要的意義。綜上所述，家庭醫生責任制中居家保健服務在社區慢性病患者中應用后可以明顯提高患者對于慢性疾病的認知程度，提高患者治療的依從性。
[參考文獻]
[1] 陳志毅，王洪歆，朱匡紀，等.金華市婺城區城市老齡化居民慢性病及衛生服務調查[J].中國衛生事業管理，2011，31（7）：726-728.
[2] 王艷.慢性病病人家庭自我保健護理指導[J].中國傷殘醫學，2013，21（1）：190-191.
[3] 王芬芬.社區空巢老人慢性病患病狀況及中醫保健知識需求情況調查[J].中醫藥管理雜志，2013，21（4）：352-353.
[4] 王傳霞，常仁翠，劉維.保健門診老年慢性病就診患者心理狀況分析及干預措施[J].中國康復，2010，25（5）：387-388.
[5] 章萍，章金媛，萬永紅.保健責任人服務制在社區慢性病管理中的作用[J].護理學雜志，2011，26（23）：74-75.
[6] 陳春蘭，梁爽，孫玉花，等.大臺地區家庭保健員培訓在社區慢性病防治中的作用研究[J].中國民康醫學，2012，24（18）：2232-2233.
[7] 林浩，曹曉均，戴卉.多形式宣教對老年慢性疾病患者保健知識及疾病控制效果的影響觀察[J].中國醫藥導 報，2012，9（30）：152-154.
[8] 杜濱，張偉，張再偉，等.干部保健人群慢性疾病患病情況調查[J].現代預防醫學，2012，39（10）：2504-2505.
[9] 王馨培.社區保健與康復指導對慢性病的護理干預效果分析[J].中國醫藥指南，2013，11（32）：566-567.
[10] 蒙曉宇，陳娜縈，黃佟.廣西慢性病防治措施及衛生保健實施狀況調查[J].現代預防醫學，2009，36（4）：667-668.
[11] 于瑞彥，耿躍然，齊國娥，等.社區老年慢性病患者保健模式及實施效果[J].中國老年學雜志，2013，33 （16）：3939-3940.
[12] 張興文，唐瑩，張義雄.衛生信息化下的醫院一社區一家庭三位一體老年慢性病健康服務模式探討[J].中華全科醫學，2013，11（10）：1602-1603.
[13] 沈憶光，盧楠，衣志勇，等.我國保健人群慢性病監測現狀與新思路[J].中華保健醫學雜志，2013，15（3）：267-268.
[14] 侯凱文，韓宇平，劉建華.建立門診特殊人群健康服務部的實踐和體會[J].西南國防醫藥，2012，22（10）：1132-1133.
1老年高血壓患者跌倒的影響因素
1.1生理因素 平衡功能的下降是老年人發生跌倒的主要原因。老年患者靜態平衡能力、姿勢控制力、動態平衡能力得分集中于1～8分，說明老年患者平衡能力己經開始降低，輕微受損，跌倒風險較大。步態的穩定性下降和平衡功能受損是引發老年人跌倒的主要原因，有研究表明老年人步態不穩是跌倒的危險因素，步態的步高、步長、連續性、直線性、平穩性等特征與老年人跌倒危險性之間存在密切相關性。老年人為彌補其活動能力的下降，可能會采取更加謹慎地緩慢踱步行走，造成步幅變短、行走不連續、腳不能抬到一個合適的高度，引發跌倒的危險性增加。另一方面，老年人中樞控制能力下降，對比感覺降低，驅趕搖擺較大，反應能力下降、反應時間延長，平衡能力、協同運動能力下降，從而導致跌倒危險性增加。鑒于此，建議老年患者開始針對平衡能力做一些專門的練習，如單足站立練習、"不倒翁"練習、沿直線行走、側身行走等，適當增加一些力量性練習。
1.2病理因素 絕大多數老年患者視力模糊、聽力下降，且患有兩種或兩種以上慢性病，有研究證實，老年人所患慢性病越多，跌倒的風險更大。于普林等對某城市老年人跌倒與慢性病關系的糖尿病、高血壓、性低血壓、腦梗死、骨關節炎等疾病與老年人的跌倒有關。患有2種及以上慢性病對老年患者跌倒有影響。老年人對藥物的耐受性和敏感性與成年人不同，容易引起不良反應，用藥后可能產生眩暈、低血壓等副反應，也是發生跌倒的重要因素。這類藥物包括鎮靜、催眠、抗焦慮、利尿、降壓藥、血壓擴張藥、抗心律失常藥等。長期服藥與老年患者跌倒有關。有研究提出老年人服用抗高血壓或鎮靜類藥物其跌倒概率明顯高于不服用抗高血壓或鎮靜類藥物的老年人。而本研究大多數患者長期服用降壓藥、防治腦血管藥，增加了跌倒的風險。
1.3環境因素 老年高血壓居住樓房類型均為條樓，建筑年數雖然絕大多數
2綜合護理干預能有效預防老年高血壓跌倒的發生
老年人跌倒的發生并不是一種意外，而是存在潛在的危險，是可以預防和控制的。積極開展老年人跌倒的干預，將有助于降低老年人跌倒的發生，減輕老年人跌倒所致的傷害的嚴重程度。老年人跌倒的預防重在加強一級預防，即控制老年跌倒的危險因素。綜合護理干預前老年高血壓通過日常生活力所能及的措施預防跌倒的比例較高，而通過預防疾病、合理用藥、改造居家環境等措施預防跌倒者較少。綜合護理干預后，干預組老年患者在疾病、藥物等方面，采取措施預防跌倒的比例顯著上升，差異有統計學意義，與夏慶華等的研究結果一致。綜合護理干預后干預組老年患者跌倒率下降了16%，與金曉濤等的研究結果一致。研究證明，環境因素對老年人跌倒有影響，且30%的老年人跌倒發生在室內，最常見的環境因素是被物品拌倒，或因室內地板滑而跌倒。對老年人居家環境進行評估，不僅能減少居家環境危險因素，還能提高老年人及其家屬對居家環境跌倒危險因素的認識，從而減少跌倒的發生。閏青等在研究居家環境改造干預對老年人跌倒的影響分析中研究，取集體授課和個別教育的方式對168戶老年人進行防跌倒安全教育及老年人防跌倒家居環境改造專題講座，在裝修公司技術人員指導下為其家庭制定家居環境改造措施，并跟蹤督促，1年后對老年人家居環境改造和跌倒情況進行調查。教育后92%的調查對象都積極參與居家環境改造，跌倒發生率明顯低于國內文獻報道水平。居家環境護理干預后，干預組老年患者進行了積極的居家環境改造，居家環境跌倒危險因素明顯少于干預前，差異有統計學意義，與李志菊等的研究結果一致。說明居家環境護理干預是預防老年高血壓跌倒的有效措施，社區醫務人員應加強實施[1-3]。
老年高血壓居家環境改造項目主要為簡單易行、力所能及、無需花費資金的項目；由于老年患者及其家屬對居家環境改造的重要性認識不足，經濟來源有限，加之不愿給子女添麻煩，故患者居室浴室（或馬桶旁）安裝安全扶手、去除家中門檻等改造率較低，低于閏青等的研究結果。同時，家具邊緣或轉角處光滑或無直角突出、樓梯安裝固定的雙向扶手或安全繩、樓梯或臺階表面有防滑裝置等改造屬于系統工程，需要花費大量的人力、財力、物力，經訪談發現，很多城市尚未開展適老性舊居改造和新房建設。為適應我國老齡化發展的需要，社會各界應通過適老性舊房改造、新房建設、安全建設、適宜老年人的輔助保護器械的應用和研制、適老性家具改造等措施為老年患者提供安全的居住環境，以減少老年跌倒的發生，從而提高老年患者生活質量。
3建議
跌倒作為重要的公眾健康問題，其預防控制工作是一項社會系統工程，政府應成立多部門組成的工作組，制定預防老年人跌倒工作規范，明確各部門職責和任務。各級政府應重視老年人跌倒問題，從財力、物力、人力方面給予老年患者幫助，管理部門應制定支持性政策，加強管理；物業部門應加強物理環境的管理和修繕；公共衛生部門應進行技術指導；衛生服務機構應進行個性化衛生服務；老年患者及其家庭子女應積極參與、密切配合，全面落實所制定的干預措施，為老年患者提供安全生活區域，確保老年患者安全，提高老年患者生活質量。
參考文獻：
[1]覃朝暉，于普林，烏正責.老年人跌倒研究的現狀及進展[J].中華老年醫學雜志，2005，24：711-714.
截至2011年底，擁有北京市海淀區戶籍的60周歲以上的老年人口達38.6萬人，約占全區戶籍人口的17.1%；80周歲及以上老年人口達6.5萬人，約占全區老年人口的16.9%。隨著養老問題的日益突出。海淀區通過制度創新和手段創新，著力完善社區養老服務體系，逐步形成了社會和家庭合力養老的服務保障模式。目前，海淀區依托高科技技術手段，已在全市率先開展了“智慧居家養老”工作試點。
為全面推進居家養老醫療服務。海淀區民政局、公共委聯手，今年將投入300萬元，為全區29個街道（鄉鎮）配備60套老人智能健康管理、指導服務系統，使社區老人不出社區就能進行體檢和慢性病監控。該系統主要由三部分組成：第一部分是自助智能體檢終端（體檢機），它能全面采集心電圖、心率、血壓、血糖等指標，檢測結果將自動通過互聯網傳輸至服務器，從而存入數據中心的健康檔案庫中。第二部分是個性化居家遠程醫療視頻咨詢、慢性病管理服務設施。它是利用遠程視頻，使醫療專家和病人通過雙向視頻進行即時的語音交流，專家可根據社區老人體檢的結果和問診情況，對癥給出診治方案和指導建議。第三部分是居家遠程醫療視頻健康保健、指導系統。醫療專家通過網絡集中給社區老人進行健康講座，老人還可遠程提問，與專家進行互動交流，
今年，海淀區還將利用高科技手段，逐步在100多個社區建設智能化居家養老服務超市。據悉。服務超市將把社區分散的服務資源，例如家政、鐘點工、送餐、超市配送、社區醫療等統一整合到一個智能平臺上。借助社區服務站的公共服務平臺，老人只要刷卡、點擊圖標就能申請各類服務。針對生活不能自理的老人，社區將配備PAD無線終端，老人在PAD上點擊社區服務圖標也能獲得相應服務。
海淀區在政府主導的基礎上，除鼓勵社會各類服務組織進入養老服務領域外，還動員各類人群參與社區養老服務。過去評“孝星”，一般當選的都是贍養老人的子女。而在2012年上半年出臺的《海淀區高齡老人居家贍養鼓勵支持辦法》則明確提出，對于95周歲（含）以上的老人在家中養老的，除老人子女外，其照料者，如保姆、家庭服務員等，在同等條件下，可以優先被評為北京市“孝星”。
針對很多老年人行動不方便、需要上門服務的情況，海淀區提出，對于年滿90周歲、需要鐘點工服務的老人，社區助老服務商每月提供兩次上門（各1小時）服務。每次收費標準為20元，政府補貼30%，另外的70%可以用養老服務券支付。老人如果需要護理床、輪椅、扶手、拐杖等用具，可以從社區服務站租借，享受低保老人護理設備租借費用的標準，費用的70%由政府補貼。
另外，對95周歲（含）以上老人的居家養老，海淀區制定了更為優待的具體措施。家中有不能自理或半自理的老人，若需要安裝無障礙設施，將獲一定經濟補貼：享受低保的高齡老人可獲免費安裝。對于居家養老的老人，政府會聘請專業人員對老人的家庭照護者進行兩次免費的一對一個性化培訓，有針對性地提高照護者的服務能力。
責編/玉坤
一、**市老年人基本情況
**市目前有60周歲以上的戶籍老年人口92萬余人，占全市戶籍人口總數的17%，其中空巢老年人近24萬，失能、半失能老年人有19萬多，分別占老年人總數的27%和21%，而且每年還在以4%的增速推進。因此，有效解決老年人看病就醫問題不僅僅是醫療問題，也是社會問題。
二、**市“醫養結合”養老模式現狀
(一)依托社區醫療資源，在社區和居家健康養老。依托社區衛生服務中心或社區衛生服務站，開展以全科醫生(含中醫醫師)、公共衛生醫師、社區護士組成的全科醫生團隊與居民及家庭簽約服務，為老年人提供日常護理、慢性病管理、康復、健康教育和咨詢、中醫保健等服務。截至2014年底，全市共115家社區衛生服務機構參與簽約服務工作，開展全科醫生簽約服務的社區衛生服務機構達60%以上，服務簽約戶數達到79989余戶，簽約率為15.15%。
(二)養老機構內部舉辦醫療機構。如云南省社會福利院在福利院舉辦了云南省社會福利院福利醫院，開設床位50張；**市社會福利院也在福利院內舉辦了**市社會福利院福利醫院，開設床位101張。
(三)醫療機構內部提供養老服務。如在東川區第二人民醫院原療養院基礎上成立的東川區老年病醫院于2014年8月向東川區民政局申辦公建民營東川區幸福家園老年公寓，并于2014年11月辦理了民辦非企業證書。醫院在提供醫療服務的基礎上，還提供養老、康復、護理、臨終關懷及生活照料等服務，切實解決入住老年人及其家屬的后顧之憂。
（四）內部沒有設置醫療機構的養老機構，通過與醫療機構簽訂合作協議，醫療機構派出醫務人員開展定期巡診或派駐醫務人員為養老機構老年人提供醫療服務。
三、今后工作打算
（一）鼓勵老年人在社區和居家健康養老。一是依托社區衛生服務中心或社區衛生服務站，充分發揮其貼近群眾，方便群眾的作用，開展以全科醫生(含中醫醫師)、公共衛生醫師、社區護士組成的全科醫生團隊與居民及家庭簽約服務，為社區老年人提供日常護理、慢性病管理、康復、健康教育和咨詢、中醫保健等服務，并鼓勵將醫療護理服務延伸至居家養老家庭和發展日間照料、全托、半托等多種形式的老年人照料服務，逐步豐富和完善服務內容，做好上門巡診等健康延伸服務。二是在鄉鎮衛生院專業技術人員指導下，開展鄉村醫生簽約服務，為農村老年人提供基本醫療、上門健康咨詢及健康評估和建立健康檔案等服務。
（二）大力發展機構健康養老。推進醫療衛生與養老服務相結合，促進醫療衛生資源進入養老機構，鼓勵和支持社會力量重點發展醫養結合的護理型養老機構。一是積極落實《**市人民政府關于鼓勵社會力量興辦養老服務機構的實施意見》有關養老機構應為入住老人提供醫療服務精神，鼓勵社會辦養老機構內部設置醫療機構；二是鼓勵和支持康復醫院、老年病醫院、護理院、臨終關懷醫院等延續性醫療機構開展養老服務，探索建立一種有病治病，無病療養，醫療和養老相結合的新型養老模式。
（三）探索建立醫療機構和養老機構之間的業務協作機制，鼓勵開通醫療機構與養老機構的預約就診綠色通道，增強醫療機構為老年人提供便捷、優先優惠醫療服務的能力。
1主要做法
1.1完善服務體系
2010年以來，海寧市陸續出臺了包括養老機構和居家養老服務照料中心建設、人才隊伍培養、養老服務補貼等16個養老服務相關政策。2013年，市衛生局、市民政局又聯合印發了《海寧市社會養老養醫結合實施意見》，成立由市衛生計生行政部門主要負責人為組長的海寧市社會養老醫療結合工作領導小組，明確了養醫結合服務工作的目標、措施和要求，確保各項工作落實到位。
1.2合理布局城鄉養老和醫療機構
2011年起，海寧市政府通過三年實事工程，投入4億多，對全市12所公辦養老機構進行新建、改（擴）建，新改擴建設施全部達到三星級賓館以上標準，2014年新增機構養老床位1716張。同時，根據“一社區一場地”的要求，全面推動含文體娛樂、康復保健、日托午休等功能于一體的社區居家養老服務照料中心建設，到2015年底實現了城鄉全覆蓋。
1.3加強養老機構醫療資源配置
全市共有8家鎮（街道）養老服務中心配置了醫務室或健康管理室，并由轄區醫療機構派駐10名醫務人員，開展入住老年人的醫療和保健服務。其余6家暫無條件設置醫務室或健康管理室的養老服務中心，參照社區居家養老服務照料中心做法，實行定期服務，參與服務的醫務人員數共計59人；各社區居家養老服務照料中心按照資源共享、就近配置的原則，由相近的社區衛生服務機構提供醫療服務，落實責任醫生和護士共計201名。
1.4落實各項老年人健康管理措施
在全市各社區衛生作者單位：314400浙江海寧市疾病預防控制中心衛生監測科通信作者：鐵月剛，Email:服務機構推行全科醫生簽約服務模式，為養老機構和社區養老照料中心簽約老年人提供基本公共衛生服務，幫助解決常見健康問題，提供個性化健康管理建議、有針對性的健康干預措施和醫療衛生服務上的便利，協助轉診和預約診療等。對于居家養老的老年人，依托社區衛生服務網絡和社區家庭醫生團隊，為其建立健康檔案，提供健康管理等各項服務。
1.5提高老年人專業護理隊伍素質
在海寧衛校掛牌成立了海寧市養老護理教育培訓中心，并在其護理專業中增設養老護理內容，為全市養老服務事業發展培養專業化人才。同時，借助衛校的師資力量開展全市在職養老護理人員職業技能培訓，共培訓專業護理人員313人，養老護理員職業技能鑒定3188人。同時，市政府出臺了《關于提升養老服務隊伍素質的實施意見（試行）》，優化護理人員結構比例，解決護理人員待遇低、招聘難的實際問題。
1.6營造村、社區健康支持環境
結合“健康海寧”建設，在全市開展健康示范村（社區）創建活動，共創建海寧市級健康村（社區）150家，覆蓋率66.96%。從改善健康環境、開展健康活動、加強健康管理和提升健康指標這幾項創建實事做起，建立健康管理室，設置健身步道或健康知識宣傳長廊，配備電子身高體重儀和電子血壓計，使老年人村（社區）健康支持環境進一步改善。
2取得經驗
2.1政府重視是推動
醫養結合服務工作的關鍵政府部門領導高度重視養老服務事業發展，主要領導每年調研養老服務工作，將養老服務工作作為主抓主推的工作之一，全力推進。特別是養老機構建設和管理、醫療資源配置、專業隊伍培養等一系列措施，切實為醫養結合服務發展提供了政策支撐。2.2整合資源是實施醫養結合服務的重要保障市、鎮（街道）全力保障養老服務所需資金，在養老服務中心、村（社區）居家養老服務照料中心的建設過程中，按照屬地管理原則，積極為養老服務中心配置醫務室、為居家養老服務照料中心創造健康管理條件。
2.3結合項目是開展
醫養結合服務的主要手段老年人多有慢性病，在實施醫養結合服務過程中，不僅要為其提供醫療服務，還要進行健康管理。各社區衛生服務機構通過與養老機構的合作，不僅提升了老年人的健康管理水平，也促進了基本公共衛生服務項目規范實施。
3存在問題與對策建議
3.1進一步加強醫療資源配置
推進責任醫生簽約服務，使簽約老年人享受以健康管理、基本醫療和轉診、健康教育和健康促進為內容的基本服務包；并根據簽約老年人的需要和申請，提供家庭出診、家庭病床、家庭護理、康復指導等個性化服務包；探索將醫療機構部分床位轉為康復護理床位，收治需要照護的失能半失能老人，為老年人提供康復護理服務。
3.2進一步加強人才隊伍建設
建立多領域的醫療服務和養老服務人才聯動機制。加強醫療機構醫務人員的老年醫學和康復護理知識培訓，鼓勵各專業醫務人員到養老機構開展多點執業。同時，重點培養和引進養老機構內的醫生、護士、康復醫師、康復治療師等專業技術人員。
3.3進一步加強宣傳教育引導
天津東麗區華明社區衛生服務中心前身是華明衛生院，2007年，隨著華明示范鎮的建設，華明衛生院與原赤土衛生院合并，同時吸納了部分程林醫院職工，共同組成了華明社區衛生服務中心。2013年，中心以轄區居委會為單位，成立7個全科醫師服務團隊，承擔老年人查體、慢性病隨訪、健康人建檔、簽約服務等公共衛生服務工作。全科醫師服務團隊工作效果明顯，成績突出。2015年，中心在全科醫師服務團隊的基礎上，又籌劃成立了規范化家庭責任醫師管理團隊（也稱精品管理團隊），以慢性病患者為重點服務對象，深入細致管理。此模式的建立，使中心的社區衛生服務邁上了一個新的臺階。
精品管理團隊，將健康管理深入、細化
據中心主任韓琨介紹，之所以成立精品管理團隊，是因為社區衛生服務中心的工作面比較寬，盡管醫務人員付出了許多的努力，群眾的健康狀況和健康意識都有所改善，但是對群眾的健康管理服務還需進一步深人和細化。基于此，中心決定成立精品管理團隊，該團隊由中心內科醫師組成，團隊核心均畢業于全國重點醫學院，均具有本科以上學歷，具有三級醫院學習進修經驗，以及良好的診療技能，并取得全科醫師資格，具有家庭責任醫師的服務經驗和良好的溝通能力。
“精品管理團隊不同于一般的全科醫師服務團隊，精品管理團隊所做的健康管理不再是那種泛泛、表面的管理，而是根據群眾所患慢性病種類不同設計好管理方案，以及檢查和治療指導規劃。在1年的管理周期中，責任醫師每月都要在責任醫師門診對慢性病患者進行面對面的治療、干預和健康教育，每月都要根據檢查規劃對慢性病患者進行相關檢查并收集數據，隨時接受所管理的慢性病患者的健康咨詢，鼓勵患者首診找責任醫師指導和幫助，同時做好首診記錄和轉診記錄。醫務人員會將患者所有的體檢數據輸入中心自行開發的管理系統。這樣既能形成動態圖表反映患者健康狀況的變化，為治療和干預提供基礎資料，又能夠為將來的科研分析準備數據。
據了解，精品管理團隊自成立以來，全科醫師工作積極性明顯提高，管理對象的依從性也明顯改善，對自身疾病知識的了解更加深入，對并發癥的預防更加積極主動。
以精品管理團隊為杠桿。提升中心整體服務品質
談及未來發展，韓琨表示，中心的社區衛生服務工作不能只局限于國家要求的公共衛生服務項目，中心想借助精品管理團隊，使轄區百姓增加對中心的信任度和依從性，促進居民首診在社區，鍛煉中心的醫療隊伍，為分級診療打好網底基礎，不斷提升精品管理團隊成員的講課水平和科研水平，做到能講、能指導、能治療，還能夠總結轄區內慢性病疾病譜和慢性病發病特點，做到早干預、早治療，并進一步實現精品管理團隊對于鄉村醫生的指導、幫扶和業務培訓，逐漸形成鄉村醫生和精品管理團隊的融合，在轄區內打造15分鐘健康圈。將來，隨著精品管理團隊的成熟，除了現有的醫養結合病房，中心還計劃配備一支有力的家庭病床隊伍，尤其針對那些行動不便的老年人和空巢老人，使他們的生活床、養老床、病床達到“三床合一”，為他們居家養老解除基本醫療的后顧之憂。
“總的來說，我認為真正做到家庭責任醫生規范化管理，將是中心醫療體制改革必做的功課，不僅是居家養老的人群實現醫養護一體化所必需，也是實現分級診療所必需。我們中心將會按照這樣的思路走下去。”韓琨堅定地說。
作為一名長期從事社區衛生服務的管理者，郭琨認為，社區衛生服務就是要做到“實在”二字。轄區百姓的依從性提高離不開服務的“實在”，群眾滿意度的提升也離不開服務“實在”。
“這就要求中心全員必須沉下心來，認真研究，突破自身發展瓶頸，轉變傳統的就醫理念，要變被動為主動，從以往被動地坐等患者上門到主動上門服務，對管理對象的健康問題主動干預，走出中心特有的健康管理之路，并讓社區醫務人員在此過程中對工作充滿激情和積極性。”韓琨補充說。
老年癡呆癥患者居家養護應注意以下幾點:
1管理好危險物品,防止意外事故的發生
如電源、煤氣、火種、刀具、有毒有害物品都應妥善保管和處理。陽臺門及窗戶應當加鎖,防止患者墜樓;應注意保持地面平整,瓷磚地注意防滑;盡量維持原有的生活習慣和環境。日常生活用品擺放應定點定位,患者的房間及使用物品、儲柜等,用明顯的標志標明,便于識別和記憶,避免搬遷或改變家具位置,總之環境越簡單越易識別,患者感覺越方便;生活基本能夠自理的,盡可能讓患者自己去做,樹立患者的信心,可以多與患者聊自己一生中比較得意的事情,提高患者的興趣,但時間不宜過長,交談語速不宜太快,要給患者有較多的反應時間。
2適當運動,規律安排起居,保證充足睡眠
生活要有規律,作息時間的安排與睡眠節律相一致,早睡早起,保持充足的睡眠時間,避免過度疲勞,盡可能保證8小時以上睡眠;每天徒步行走30分鐘以上,太陽出來后再外出運動,在樹木多、綠化好的地方活動可增加吸入較多的負離子,提高攝氧量有助于刺激腦細胞,防止腦細胞退化,對老年癡呆的防治有理想的效果;經常曬曬太陽,有助于維生素D的吸收,維生素有助于保護大腦的敏銳性。
3合理安排飲食,豐富多樣的飲食結構
正常進食者可定時三餐,早晨和下午可各加一小餐,如不能正常進食者須少食多餐如一日五餐等;飲食清淡、易于消化,戒煙禁酒;每天堅持至少飲用4杯水,并可輔以抗氧化劑豐富的綠茶;適當多進食富含優質蛋白質、多種維生素和微量元素的食物,注意飲食低鹽低脂,少吃動物脂肪、動物內臟等食品;減少糖類的攝入量可以防止老年癡呆病情加重。
除保障一定的動物蛋白如瘦肉、魚肉外,多攝入一些植物蛋白。大豆富含卵磷脂,能延緩腦神經變性,增加乙酰膽堿含量,增加大腦細胞的活性,增強記憶。其他如魚腦、蛋黃、芝麻、山藥、蘑菇、花生等都是富含卵磷脂的天然食物,可延緩老年癡呆的腦衰退。適量進食降壓、降脂作用的食物,如海帶、黑木耳、香菇、芹菜、黃瓜等,有利于保持血管健康;常吃些有健腦益智作用的食品,如核桃、黑芝麻、花生、蜂蜜、蜂王漿等。
維生素對于維持大腦正常功能具有重要的作用,尤其是B族維生素和葉酸,富含維生素B的食物有香菇、大豆、牛奶以及各種發酵的豆制品,富含葉酸的食物有牡蠣、金槍魚、菜花、菌類等。多吃牛奶、麥芽等食物有助于補充核糖核酸,要少吃或盡可能不吃含鋁和鉛的食品如油條、皮蛋、粉絲等。
4積極防治各種慢性疾病
一、課程目標
根據《社區護理學》教學大綱的要求以及護理職業生涯發展目標，加上對社區護理職業崗位分析和對學生的了解，本門課程學習后要求學生掌握社區護理的基本概念、理論和工作內容以及社區護理的常用工作方法，能合理利用社區資源，運用護理程序為社區護理對象（包括個體、家庭、整個社區）提供以預防疾病，維持和促進社區健康為主要內容的全方位的連續性護理服務方法，達到促進健康、預防疾病、恢復健康和減輕痛苦的目的。
二、課程內容、學情分析
1.課程內容。根據教學計劃本課程是在學生下臨床前半年開設，此時學生已完成了基礎醫學、護理學相關學科知識以及預防醫學、社會醫學、老年醫學、醫學心理學、流行病學、衛生統計學和一些人文社會科學等諸多學科的理論、知識和技能。因此，課程內容共10章僅38學時，按照以家庭、群體及社區為單位的護理對象為主線，分別介紹了社區護理的基本理論知識、方法和技術，以家庭為單位的護理、以群體為中心的護理、以社區為單位的護理，慢性病及傳染病的社區管理和居家護理，康復護理，以及社區災害與急救的內容。由于社區護理涉及內容較多，所以在新學期授課前教師進行集體備課，確定授課方法，高職護理專業學生注重知識的“必需、夠用”，所以在課程內容設計方面，堅持以崗位需要、教學需要和社會需要為導向。2.學情分析。學生已具備基本的護理學知識，并且有一定的專業了解，但缺乏社區護理的理念，服務意識薄弱，社區護理的思維模式、團隊協作精神、評判性思維能力有待進一步加強。
三、課程教法
根據課程教學內容及教學目標的要求，本課程在教學中綜合應用多媒體教學、情景教學、問題討論式教學、案例引導教學、分組討論式教學和創新教學模式等方法，使學生成為課堂教學的主體，充分調動了學生的學習積極性，從而培養學生獨立思考、判斷問題、發現問題和解決問題的能力。1.多媒體教學法。充分采用多媒體的圖文聲像并茂的特點，展示了目前的社區衛生服務狀況，提高了教學效率，特別是在第一章《緒論》中形象、直觀、多角度地調動學生的興趣、注意力和情緒。2.情景教學法。借助我校的護理實訓中心，采用角色扮演進行情景教學，由理論課主講教師布置不同主題，將同學分組，由小組長負責，學生查找資料、編寫劇本、編排角色扮演節目、課堂扮演及教師點評的方法，突出高職教學改革的特色，加強實踐性教學環節的改革，實現教、學、做一體化教學方法與社區工學結合的創新模式。主要在《社區護理的常用工作方法》和《以群體為中心的護理》章節中開展，該方法為社區護理實踐做輔墊，極大地提高了學生合作性學習、自主性學習以及組織管理和溝通交流等綜合能力。3.問題討論式教學法。該方法將傳統的灌輸性教學改為以學生為主體的啟發性教學。在《以家庭為單位的護理》章節中培養學生系統掌握不同人群的護理相關知識，并運用知識分析解決護理對象及家庭的實際問題和《慢性病病人居家護理》兩個章節開展了以問題為中心的PBL教學。4.案例引導教學法。在《社區慢性病和傳染病病人的社區管理》中采用，社區護理案例引入典型工作任務完成（學習的內容是工作，通過工作實現學習）課堂評價與反饋（知識點融會貫通與技能訓練相結合）組織一定學時實習課，對學生進行想象能力、記憶能力、綜合分析能力與實際操作能力的培養和訓練。5.分組討論式教學法。在《以社區為單位的護理———社區護理程序》的章節中，通過布置主題項目，由學生通過分組討論、循證支持、實踐應用提高學生的護理組織管理能力，從而達到提高學生綜合素質的目的。6.創新教學模式。護理作為一門應用性的學科，是以實踐為基礎的，為鞏固和應用理論知識，在教學時根據相應的內容，鼓勵學生以自己的家庭和所在社區為服務對象，完成社區組織活動計劃、家庭護理評估、社區環境評估、居家護理措施的制定等課后作業，鍛煉學生的知識應用能力和創新性思維能力，使學生真正體會到知識的價值和實踐性。
四、課程評價
構建了多元化的課程評價體系，打破一張試卷定乾坤的考核模式，包括了：（1）過程性考核（課堂互動5%、課堂提問5%、習題作業5%、課堂表現5%）；（2）期末筆試成績考核（40%）：全部以主觀簡答論述題為主，以培養學生知識運用能力、分析解決問題的能力，反映了學生對社區護理工作理念、方法和內容的掌握程度；（3）綜合技能考核（40%）：以學生應用為主，根據自己的家庭和所在社區，完成社區組織活動計劃、常見疾病的社區管理和居家護理措施的制定等課后作業。該方式既注重學生平時的知識積累，也凸顯了該學科的實用性、實踐性原則。
五、課程特色
在教學設計中，我一直突出“教師為主導，學生為主體”的原則，通過采用理論與實踐一體化的課堂形式，掌握與社區家庭和人群相互溝通的技巧和團隊協作能力，在“生物—心理—社會—生態”醫學模式指導下，為護生建立起“環境—人群—健康”的思維模式，通過模擬情景、角色扮演，使教學過程貼近于家庭和社區，為各類人群提供全方位、連續性、以預防為主的健康服務和照顧；評價方式采用了過程性考核、期末筆試成績和綜合技能考核相結合，促進整體職業素質的提升，培養學生的實踐能力和創新意識。“說課”是教學研究活動的一種高級形式[3]，是培養學生綜合素質的有效途徑。通過說課活動，有利于教師對教材教法的研究，有利于提高學科課堂教學質量[4]。將教師的課程研究與改革實踐緊密地結合在一起，極大地調動了教師教學研究的積極性和針對性，保證教學目標與崗位需求密切聯系。
作者：竇娟花 黨莉莉 單位：西安市衛生學校
1現有老年護理模式
目前我國城市老年護理大致有居家護理、社區護理及機構護理3種模式。
1.1居家護理
居家護理主要是在老年人的家里由專業的護理人員、親人或者志愿者提供專業的護理服務和日常生活照料。居家護理的優點是符合我國老年人傳統的生活習慣；缺點是起步晚，發展速度慢，覆蓋的人群少，沒有形成完整的制度，不符合專業護理人員的護理習慣，居家護理缺少專業能力，醫療服務也無法得到保障。隨著中國“4+2+1”家庭的逐漸增加，社會競爭激烈化程度的提高，子女的負擔越來越重，獨居老人增多，單一的家庭護理無法滿足老年護理的需要。
1.2社區護理
社區護理是在居家護理的基礎上，以老人所居住的社區為服務實施主體，向老年人提供專業護理和精神文化需要。社區護理是以健康為中心，以社區人群為對象，以促進和維護社區人群健康為目標。社區護理的優點是既尊重老年人的傳統習慣，又能合理利用各方資源，符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺點是社區老年護理醫療及護理專業人員缺少、服務素養不高；大部分針對孤寡老人養護，服務輻射面積小；老年護理資金缺乏，缺少老年人需要的場所、環境、設施等硬件條件。
1.3機構護理
機構護理是指由政府和社會力量出資建設的養老院、護理院、敬老院等集中養老機構提供的老年護理服務。機構護理的優點是在硬件設置、人員配套、服務項目等方面有較高的優勢。缺點向兩極化發展，由政府投資的福利性養老機構往往存在低端化狀態，盡管人員和設施較為全面，但多數僅僅處于保障性層面。由各類資本投資的私營機構，大多數處于高端消費層面，人員、環境、設施齊全，但收費較高。而且多數老人受傳統觀念影響，不愿意居住在護理機構中，機構護理無法滿足普遍的老年護理需求。
2現有老年護理模式存在的問題
2.1沒有形成整體老年護理體系
居家、社區、機構這3種老年護理模式在現階段基本處于相對獨立狀態，盡管目前居家和社區護理有相互補充的發展趨勢，但實際上社區的護理補充還是存在服務面狹窄、醫療和護理服務無法與老年人實際狀態完全對接的缺點。目前老年護理模式的關鍵缺陷在于，3種護理模式沒有在根本上形成頂層設計、相互補充、資源共享、信息共有的養老體系。最合理的老年護理體系應該是呈金字塔狀：底部為接受上門關心照料的大部分老年人，中部為享受日托服務的中等數量老年人，頂部為進入養老機構的少數老年人。
2.2養-護-醫缺少有效銜接
養-護-醫“三位一體”的老年護理機制沒有有效建立，目前的護理模式的重點基本還在“養”的層面。居家護理的老年人缺少專業護理，醫療基本靠自己去醫院；社區的護理醫療水平和設施有限，不能滿足老人的需要；機構護理中老年醫療護理專業人員不能夠滿足需求。社區和機構在老年人護理時，不能很好地掌握老年人的患病史，護理沒有有效針對性。老年人在家、在社區、在護理機構的醫療和護理沒有一個有效的橋梁進行銜接。
2.3受限于行政體制及制度
目前養老和醫療服務分屬不同的行政部門管理。對老年人護理服務的形式、模式、制度等都各自為政，沒有形成整體的護理體制和制度。在整體老年護理事業上牽扯到諸多相關行政部門，由于各自的職權和利益問題，不能很好地解決老年護理中存在的協調問題，醫療和護理不能有效地銜接到老年護理中去。缺少衛生和醫保系統的參與，老年護理事業不能得到深入發展。
二醫療集團老年護理體系
組建醫療集團是新醫改中公立醫院改革的主要模式之一，醫療集團是將醫療機構進行整合，實施集團化運作。主旨在于優化資源配置，推動區域化醫療服務體系的重構，是新醫改的有效載體。目前主要的醫療集團模式是“3+2+1”模式，即三級醫院為龍頭，縱向聯合二級醫院和社區衛生服務中心。在集團化運作中，醫療集團推進管理一體化、分級診療、雙向轉診、資源共享、學科合作、信息聯網等。在醫療集團模式下，主要從包括護理服務的提供者、護理服務的層次、護理服務的提供方式、護理服務的接受者和護理服務內容5個方面來構建老年護理體系，從而建立起一個無縫銜接、資源共享、方便快捷的老年護理體系。
1護理服務提供者的多元化
醫療集團的老年護理服務由集團各級、各類醫療機構來完成，包括了公益性的公立醫院和民營醫院，還有家庭、個人和各類組織。多元化的老年護理服務提供，體現了政府和市場的分工，在保證公平的時候能夠體現提供服務的效率。
2護理服務的分層次
醫療集團根據老年護理不同階段的特點可分為社區、急性、中期、長期和臨終5個層級。醫療集團結合老年護理的不同階段特點，充分發揮各級醫療機構的功能，實現老年護理的分級護理，分工協作。社區衛生服務中心開展慢性病、康復期的老年人護理。社區衛生服務中心的醫務人員上門為家里患慢性病和康復期的老人，提供康復護理指導，包括營養指導、健康咨詢等和基礎護理技術支持，如換藥、導尿、測血壓、輸液等可在家庭實施的護理技術服務。二級醫療機構利用自身特色開展特色老年護理。三級醫療機構負責老年人的急診急救、老年綜合征、多臟器功能損害，急性期護理，以及心血管、神經系統、內分泌等慢性病的治療效果的評價與指導。民營醫療機構開展個性化老年護理，根據不同需求層次的老年人的需求開展個性化的服務。
3護理服務內容的多樣化
醫療集團的老年護理不僅是針對有生理問題的老年人護理，還開展健康教育與咨詢、心理疏導等預防和指導性護理。老年人可以根據自身的實際需要和條件，選擇不同的護理服務內容和護理方式。
4護理服務提供方式的可選擇性
老年護理不一定在醫療機構內，也可以在家和在社區進行，還可以通過網絡和電話進行咨詢。醫療集團的居家護理主要是通過“3+X”健康團隊來完成，實現網格化管理。機構護理主要是老年人在護理機構、養老院和醫院的老年科來完成。
5護理服務接收者全覆蓋
醫療機構的老年護理基本上實現了集團內的全覆蓋，在集團內只要是有護理需要的老年人，都能夠享受到自己所需要的老年護理服務。對行動不便又不愿意離開家的由志愿者團隊來護理，對想要個性化老年護理的，有老年護理院來滿足需要。
三完善醫療集團老年護理體系的建議
1健全老年護理機制
各級政府部門要將構建老年護理服務體系作為應對人口老齡化的重要舉措，建立長效的老年護理服務機制。首先，要完善老年護理法律法規，老年護理服務的健康運行需要相關的制度和法律法規的支持，要在《老年人權益保障法》的基礎上，盡快出臺與老年護理有關的法律法規，確保老年護理有序開展。其次，要增加老年護理的財政預算，建立起老年護理的整體預算制度，包括基礎設施建設投資、機構運行經費補貼、困難老人服務補貼等。第三，要堅持老年護理公益性的發展方向，由政府主導、社會各方參與，大力開展老年護理服務項目。
2建立老年護理資源整合體系
以科學配置、合理共享、有效流動的原則對現有的老年護理體系進行資源整合。針對不同區域的衛生服務中心現狀，在集團內進行資源合理配置。第一，統籌醫療設施資源的配置及共享，在醫療集團化運作下，在集團區域內實現醫療設施資源的合理配置與共享，過剩設備資源實現平行或下行釋放。第二，人力資源共享，針對社區衛生服務中心醫療護理人員專業化程度參差不齊的狀況，三級醫院及二級醫院對社區衛生服務提供人力資源共享。將醫療專家及護理人員進社區制度化。推行社區衛生服務中心專家坐診；推進健康服務進家庭，讓醫生護士參與到社區服務團隊中；推進集團內會診制度，建立會診中心。這些措施極大地推動了社區醫療衛生服務水平的提高，使社區老年護理服務向優質化發展。第三，實行分級服務、雙向流動，根據老年人護理及醫療需求的不同程度，在醫療集團內實行分級服務。三級醫院、二級醫院及社區提供階梯化服務，同時針對老年人不同階段的身體狀況，實現向下及向上的服務轉移，保證老年人能得到最適合的醫療護理服務。
3擴充專業人力資源隊伍
推動我國養老事業的發展，彌補我國老年護理人才的缺口，必須重視當前養老機構從業人才隊伍的挖掘和培養。培養一批專業的老年護理服務隊伍。由醫療集團選派老年病醫護專業人員對社區衛生服務中心人員進行相關培訓。除了專業培訓外，強化繼續教育，促使從業人員更具專業化。同時，加大向社會進行老年護理人員招聘力度，按集團內人事聘任辦法給予相應編制及待遇，充實到老年護理工作中去。
4構建老年護理信息化體系
【關鍵詞】 老年人； 慢性病； 護理進展
我國是世界上老年人口最多的國家之一，且是在“未富先老”的情況下進入老齡化社會的。老年人作為一個弱勢群體，加上生理功能的老化，易患各種慢性疾病，在人口老齡化突飛猛進和醫療體制改革的今天，醫療衛生界對老年人的身心健康更加關注，老年醫學和老年疾病流行病學調查越來越顯示出其重要性與迫切性。如何加強老年慢性病患者的護理，提高老年慢性病患者的生活質量，是迫切需要解決的問題。本文從老年慢性病的特點、我國老年慢性病的現狀調查及護理等等方面進行綜述如下。
1 老年慢性病的特點
1.1 起病隱匿，發展緩慢，癥狀體征不典型 伴隨年齡的增長，機體的各組織器官逐漸衰退，其敏感性及反應性也下降，這也是導致老年人慢性病起病隱匿，發展緩慢，癥狀不典型的主要原因。當疾病發生時，患者并無任何不適，可以像正常人一樣生活和工作。并且老年慢性病中很多疾病是一個漫長的過程，甚至疾病發展到嚴重程度仍無明顯不適癥狀，或臨床表現不典型，極容易造成漏診和誤診［1］。
1.2 多種疾病同時存在、病情復雜 由于老年患者全身各系統的功能都有不同程度的老化，防御和代謝功能普遍降低，各系統之間相互影響而導致多種疾病同時或先后發生。約有70%的老年人同時患有兩種或兩種以上疾病，而且各種癥狀的出現及損傷的累積效應也隨著年齡的增大而逐漸增加，因而病情錯綜復雜。
1.3 病情發展變化迅速，容易出現危象 由于老年人組織器官儲備能力和代償能力差。免疫器官老化，致免疫功能降低，應激能力減退，一旦發病，病情迅速惡化，治療困難。老年人急性病或慢性病發作時，容易出現器官或系統的功能衰竭，病情危險。如老年重癥肺炎，很快相繼發生呼衰、心衰、腦病、M0SF而死亡。老年慢性病存在多個心腦血管意外的危險因素，故猝死發生率高。
1.4 病程長、康復慢、并發癥多 由于老年患者免疫力低下，抗病能力和修復能力減弱，導致病程長、康復慢，容易出現多種并發癥。如電解質和酸堿平衡紊亂、感染、血栓形成和栓塞、多器官功能障礙綜合征等，患者可在短時間內同時或相繼出現呼吸、循環、大腦、腎的衰竭和DIC。
2 老年慢性病的現狀分析
2.1 患病率高 從文獻分析，不同地區、不同性別，老年人慢性病的患病率不同，總體波動在50%～90%之間。2001年，蘇維等［2］研究描述了成都市老年人慢性病患病情況，對不同年齡、性別、文化及經濟水平的患病率分布特征進行了分析，發現肌肉骨骼系統疾病患病率高達72.4%；黃茂盛等［3］調查提示上海60歲以上的城鄉老年人慢性病總患病率為60.8%，其中男性為59.4%，女性為61.9%，城市老年人慢性病患病率為66.5%，而農村為53.9%；同年，呂探云等［4］也對上海社區老年人慢性病研究發現其患病率為77.4%；2003年通遼市社區老年人的慢性病患病率為52.58%［5］；福州市老年人的慢性病總患病率為89.41%［6］；劉雪榮［7］對河北省燕郊社區7171名老年人的現狀調查表明，老年人慢性病總患病率為92.1%；2005年，孫紀新等［8］對河北省農村老年人常見的6種慢性代謝性疾病患病情況進行調查顯示，老年人慢性代謝性疾病總患病率按患家屬數計為85.5%；施學忠等［9］對河南省中老年人慢性病的調查顯示，中老年人慢性病的患病率為62.7%；1185例老年人中598人患有慢性病，慢性病患病率50.5%［10］。由此可見，21世紀以來，老年慢性病的患病率一直持續在50%以上，老年人慢性病的預防與護理是迫在眉睫。
2.2 患病種類多、復雜 研究表明，無論城市還是農村，高血壓的患病率居首位，城市依次為白內障、COPD、冠心病、其他心臟病、糖尿病，而農村依次為COPD、白內障、耳聾、其他心臟病、骨畸形和骨質疏松癥［3］。2001年，蘇維等［2］研究發現肌肉骨路系統疾病是第一位常見病，其它常見病還有消化系統疾病、心血管疾病和呼吸系統疾病。呂探云等［4］研究表明患病率居前5位的疾病是高血壓、白內障、心臟病、關節炎和肝膽疾病。王梅華等［11］對廣東省老年慢性病患者研究表明，依次為高血壓病、關節炎、白內障、肺氣腫、冠心病、糖尿病、腦血管意外、腫瘤、慢性腎炎。北京城市社區老年人位居前三位的慢性病為高血壓、心臟病和糖尿病［12］。2003年通遼市社區老年人的慢性病種類依次為高血壓病、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病［5］；河北省燕郊社區7171名老年人中位于前5位的病種依次是高血壓、心臟病、骨關節炎或風濕性關節炎、口腔與牙病、頸椎病［7］。河南省居民慢性病患病率前4位依次為視力問題、胃炎或胃潰瘍、壓抑或焦慮和背痛或椎間盤問題［13］。從以上文獻可見，老年人患病種類很多，很錯綜復雜。
2.3 多種疾病并存 2002年，山東省聊城市50%的老年人同時患有2種以上慢性病［14］。劉雪榮［7］對河北省燕郊社區7171名老年人的現狀調查表明，70.0%的老年人同時患有2種及以上慢性病。2005年，河北省農村老年人同時具有至少3種代謝綜合征患病率為23.4%［8］。王德文等［6］對福州市老年人慢性病的現狀調查顯示其中患1種慢性病的占55.16%，同時患2種慢性病的占23.57%，患3種及以上慢性病的占21.27%。2004年河南省中老年人慢性病的調查顯示，患1、2、3種及以上慢性病分別為24.6%，16.0%和22.1%［9］。2005年調查顯示河南省居民慢患1、2、3種及以上慢性病的分別為26.9%、13.2%和23.5%［13］。由于各研究涉及到年限、樣本量、文化程度、離退休前職業、醫療保障、居住狀況、是否經常主動獲得醫療保健知識、支付醫療保健費用有無困難等因素的不同，所得結果各不一致，但從調查研究看50%以上的老年人患有兩種或以上疾病。
3 老年人慢性病的護理狀況
目前，對老年慢性病患者的護理主要集中在社區護理、社區家庭護理、中醫護理等方面。
3.1 社區護理模式 社區護理強調的是通過社區對老年人慢性疾病進行管理，幫助社區老年人掌握慢性病的防治知識，保持健康的生活方式，監控危險因素，達到預防老年人慢性疾病的目的。社區護理干預強調充分發揮護士的工作特點，護士是社區護理的主體，社區護理干預方法各式各樣。張健鳳等［15］等社區護理干預內容包括生理干預、護理體檢、安全指導、疾病宣教、七防六潔指導、功能鍛煉指導、臨終護理、心理干預和社會支持，其中大部分都屬于健康教育。臨床調查顯示，社區管理強調的是以健康的生活方式為主要內容的健康教育和健康促進活動［16］。
3.2 社區家庭護理模式 關于開展社區家庭醫療與護理的基本工作模式的研究很多：一是在政府的組織和領導下，以二、三級醫院為主體框架，成立社區衛生服務中心，負責本地區社區衛生服務的技術指導工作；二是根據社區特征，將城市劃分為若干社區，每個社區內建立衛生服務站，有固定的醫療護理人員開展工作；三是建立社區居民健康檔案登記制度，使得各服務站對本社區內居民的健康狀況有所了解；四是服務站的醫護人員應由全科醫生和護士組成，承擔片區內患者的門診、急診，并負責上門服務，包括了解病情、送醫送藥、施行常規的醫療護理措施和開展經常性的預防及康復保健工作；五是對于服務站不能解決的醫療問題，如需檢查或手術等應及時送患者到上級醫院治療。其中家庭病床服務是是我國社區衛生服務的重要形式，它是由醫院或社區衛生服務機構的人員為有特殊需要的患者在家中或社區中提供醫療保健服務，主要以慢性病患者為主［17］。有研究表明社區護理干預對患者的心理功能和社會功能的改善情況優于住院治療，社區護理干預有利于老年慢性病患者的心理功能、社會功能的恢復［18,19］。社區護理環境在家屬家里，可更好地滿足個體需求；患者可與家人密切接觸，并且由社區護士聯系專家診治疾病，使患者感到醫療安全得到保障。醫護人員在給患者對癥處理的同時，還向患者及家屬宣教疾病的有關知識，并鼓勵患者參加一些有益的社會活動，使患者能保持穩定的情緒，從而以積極的心態面對各種問題。社區家庭護理還可以有效地降低患者的醫療費用［20］，解決老百姓看病難題，減輕他們的經濟與精神負擔，顯得極為重要與迫切。
3.3 中醫護理 中醫護理的速效、顯效和在預防、保健、醫療、養生、康復等方面所具有的獨特優勢，尤其是中醫護理技術因簡、便、驗、廉等特點深受廣大社區群眾的青睞，符合低收入、高效率、低成本、廣覆蓋的要求，在社區衛生服務體系應用前景廣泛。經濟發展決定了居家養老成為我國養老服務的主體，同時，由于家庭結構的變化，分居養老將成為今后家庭養老的主要方式。雖然，在社區老年人居家護理中，為老年人，尤其是為分居養老的老年人提供飲食養生、起居養生、睡眠養生、運動養生、精神養生、藥膳養生等方面的知識指導以及傳授灸法、按摩、中藥敷貼、中藥熏洗等簡便易行的中醫護理技術對于提高老年人生命質量起著舉足輕重的作用，但由于我國社區中醫藥衛生服務體系尚未完善，社區中醫護理人力嚴重不足，中醫護理在老年人居家護理中的應用較少。但在老年慢性病的護理中，中醫護理應用的研究不少，主要講究疏通肝氣、調理脾氣、固護衛氣、起居適宜等。研究表明，在社區護理工作中大部分護士能夠使用中醫養生相關知識對患者進行辨證下的中醫護理干預，干預項目的應用率依次為：用藥指導、生活起居調養、情志調護、健康膳食、康復指導，而用藥指導、生活起居調養和情志調護的中醫護理干預，在家庭病床列前三項［21］。劉文紅［22］利用辯證調護法對老年性便秘患者進行護理，不僅解除了便秘，而且是紊亂的胃腸功能得到了調整，改善了患者的體質，從而提供了患者的生活質量。
實踐證明，老年慢性病患者的預防性干預和衛生保健活動通常需要在家庭或社區長期執行，因此，家屬及其家庭將不可避免地成為預防和管理慢性病的主要責任承擔者。老年慢性病患者應在醫生護士的幫助下，通過自我管理，自己解決患病所致的各種問題，提高健康水平和生活質量，并盡可能延年益壽。
參 考 文 獻
［1］ 化前珍.老年護理學.北京：人民衛生出版社，2006：107.
［2］ 蘇維，蘭亞佳，陳希寧，等.成都市老年人慢性疾病患病調查.中國公共衛生,2001,17（5）：419-421.
［3］ 黃茂盛，洪震，曾軍，等.金美華上海市城鄉老年人慢性病現況調查.中華老年醫學雜志,2001,20（4）:287-289.
［4］ 呂探云，楊英華，曹育玲，等.上海市社區老年人的長期護理需要.中華護理雜志,2001,36（8）:565-568.
［5］ 康德伸，張慶德，姜艷華，等.社區老年健康促進與慢性病干預.中國老年學雜志,2003,23:155-156.
［6］ 王德文，林維文，周天樞.福州市老年人慢性病現狀調查.中國公共衛生,2004,20（10）：1242-1243.
［7］ 劉雪榮，于普林，葉文，等.河北省燕郊社區717名老年人慢性病現況調查.中華老年醫學雜志,2004,23（1）:44-47.
［8］ 孫紀新，曹運星，栗華，等.河北省農村老年人慢性代謝性疾病流行現狀.中國老年學雜志,2005,25（3）：259-261.
［9］ 施學忠，楊永利，謝婧，等.河南省中老年人慢性病患病及影響因素分析.中國公共衛生,2005,21（6）:717-719.
［10］ 冷靜，鄧冰，胡艷文，等.貴陽城區老年慢性家屬健康狀況及社區衛生服務需求調查，貴州醫藥，2010.34（4）：311-313.
［11］ 王梅華，柳青，楊基然.老年人日常生活能力依賴的相關因素分析.中國公共衛生,2002,18（3）:359-361.
［12］ 郭愛民，甕學清，吳愛南，等.城市社區老年人生存質量現狀分析.中國公共衛生,2002，18（7）：849-851.
［13］ 謝婧，趙秋民，施學忠，等.河南省居民慢性病患病情況及社會學多因素Logistic分析.鄭州大學學報（醫學版）,2004,39（5）:791-794.
［14］ 王依娜，管恩鋒.健康教育干預在農村老年慢性病防治中的應用.中國公共衛生,2002,18（7）:875.
［15］ 張健鳳，于衛華.城市社區老年人慢性疾病的家庭護理干預.中華護理雜志,2001,36（11）:835-838.
［16］ 孫明艷,劉純艷.社區老年慢性病護理干預的研究現狀.上海護理.2006,6（2）：56-58.
［17］ 李智英，夏季平，歐陽定保，等.家庭模式病房在老年慢性病患者中的應用.保健醫學雜志，2003,5（4）：250-251.
［18］ 于衛華，李志菊.城市社區老年慢性病家庭護理干預效果分析.現代護理，2001，7（2）：1-3.
［19］ 劉曉慧，林祥娥.老年慢性病家庭護理現狀.護理學.2008，4（16）：51-53.
［20］ 林 毅，段燕鋒.廣州市荔灣區華林街家庭病床服務現況分析.中國初級衛生保健，2009，23（11）：33-34.
［21］ 徐倏莉,陳繼根,王麗萍.社區中醫護理服務需求及應用現狀調與分析.中國現代醫生，2008，46（6）:16.
【關鍵詞】慢性病；社區；護理
隨著人們生活方式的改變和疾病譜的變化，慢性病已成為危害人們身體健康的重要因素之一。我國將慢性病定義為慢性非傳染性疾病，主要包括心腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤、肥胖癥、精神病等一系列無傳染的疾病。
近年來，慢性病的發病率和死亡率呈逐年上升的趨勢，慢性病已成為引起人口死亡的主要原因。由于慢性病長期的護理和沉重的經濟負擔，使慢性病人的護理成為社區護理的重要內容。慢性病的特點是病程長，需要長期規律服藥甚至需要終身服藥以及長期康復運動。目前我國絕大多數醫院的治療與護理總是以“救命”為前提的，在病人病情穩定后都讓其出院休養，但這些病者在健康上存在許多現有的和潛在的風險，需要護理幫助才能解決的問題。
1 如何開展家庭護理
1.1 做好心理疏導
由于慢性病給患者及家屬帶來很大的經濟及心理上的壓力，長期服藥、功能鍛煉帶來的煩惱，各種合并癥帶來的恐懼。焦慮等不良情緒使其對生活失去信心，消極悲觀，易于煩躁激怒。針對患者的心理特征，護士應加強護患關系，給患者以鼓勵與支持，穩定情緒耐心聽其提出的問題，給患者教育指導，解除恐懼焦慮的情緒。并舉一些病人康復的例子堅定他們戰勝疾病的信心[1]。
1.2 當健康狀況好轉時，發動親屬及同事朋友配合患者疾病的康復。
患者康復的進度慢，會出現焦躁情緒，再加上看望的親友多，導致患者情緒激動和過于勞累，導致病情反復加重，失去康復的信心，不愿繼續鍛煉。我們要引導他們正確面對現實，病情恢復來之不易，得病容易去病難，過于求快往往會適得其反。同時讓親友減少探望次數，不談及使病人激動的人和事，消除病人的心理障礙。
總之心理護理就是要善于發現變化，隨變化及時予以正確疏導，使患者保持積極樂觀的 情緒，主動配和治療和護理，對全面的恢復起著重大作用。
2 社區護士對慢性病人實施的護理內容
2.1 慢性病的護理重點是預防及減少身體殘疾的發生，維持機體或器官的功能，使病人保持正常生活及社會功能。因此在實施護理計劃的過程中，應充分調動病人及家屬的積極性，讓病人充分參與護理過程。
2.2 保持良好的及防止壓瘡。社區護士在護理慢性病人時，應讓病人保持良好的 身置及姿勢，維持關節在一定的功能位置上，避免引起關節畸形，不斷活動維持肌肉的張力，防止肌肉萎縮。應定時幫病人翻身，使用預防壓瘡墊或床，減少舌頭受壓部位，預防壓瘡的發生
2.3 促進病人的營養是慢性病護理的一個重要內容，應注意病人的口味習慣及牙齒狀況，使食物的色香味俱全，安排恰當的進食時間與環境，最好在病人心情愉快時讓病人自行進食。對過度肥胖的病人，應適當增加運動量，控制病人體重。長期臥床病人易產生骨質疏松，應在飲食中注意鈣的平衡。
2.4 加強功能訓練。對生活自理障礙的人，應鼓勵他們從最簡單的日常生活做起，著力于對病人進行功能訓練，盡量讓病人保持自己的 家庭工作及社會角色，使病人感受到自己的能力及生活的意義和樂趣，根據病人的具體情況幫助病人在一定的范圍內盡量自理或謀生。
2.5 病人的心理活動對疾病的感受和反應及護理人員對病人所施加的心理影響會直接影響病人對疾病的感受、反應及應對方法，因此社區護士對病人進行的健康教育對病人的康復具有重要意義。可指導病人及家屬根據病人的病情及家庭居住現狀，改變家庭的居住環境以符合病人 的需要，根據病人的病情及經濟能力，向病人介紹急需的居家醫療護理器械。同時告知病人病情突然發生變化時應與誰聯系，怎樣聯系轉診體系是什么等。對有殘疾的病人，護士要協助家屬保護好病人的安全，使病人在相對安全的環境中達到最大限度的自理。
3 社區護士在慢性病人護理中的作用
3.1 健康教育
社區護士要通過各種形式向社區的慢性病人傳遞有關保健和治療的知識和信息，幫助他們改變不良的生活方式，識別危害健康、加重病情的危險因素。
3.2 認真評估
社區護士要熟悉各種社區資源，幫助慢性病人和家屬加以充分利用。要參加計劃篩查等 活動以幫助社區居民及早發現疾病，及早治療各種慢性病。
3.3 參與科研
社區護士要參與護理科研，探索慢性病人社區護理的規律，用研究結果來指導慢性病的 管理和護理實踐。
3.4 參與家庭調試
社區護士要協助慢性病的病人及家庭進行生活調整以適應因疾病引起的情緒反應及對 生活方式的影響。
3.5 提供直接或間接地居家護理
在對慢性病的長期護理中，護士既要根據病人的個人能力，生活方式及所處環境制定適合病人的治療護理計劃，輔導病人家屬為病人提供所需的護理，還有讓病人參與治療方案，并一起尋找其他非藥物治療方法，例如放松技巧，音樂療法等，幫助病人和家屬掌握，以便他們能夠在家中使用。
3.6 組織協調社區護士呼吁社會各界關注慢性病問題，爭取更多的支持性團體或自護團體，自的病友團體在幫助慢性病人適應疾病的過程中扮演重要的角色。社區護士要根據病人的需要和實際情況，做好慢性病的三級預防工作，在慢性病人在健康維持，疾病的功能康復等方面發揮重要作用。
