時(shí)間：2023-08-31 16:08:27
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
論文摘要:作為醫(yī)務(wù)人員工作滿意度研究的子課題，本文通過對上海市某院400名醫(yī)務(wù)人員分層隨機(jī)抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度為2. 9，處于比較不滿意水平。針對職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度偏低的狀況，提出改進(jìn)防護(hù)設(shè)施建設(shè)、完善職業(yè)防護(hù)規(guī)范、積極應(yīng)對醫(yī)療糾紛、參加職業(yè)防護(hù)保險(xiǎn)等對策建議。
工作滿意度是指個(gè)體對其工作或工作經(jīng)歷評估的一種態(tài)度的反映，它對員工的工作績效有重要影響在國外企業(yè)界，工作滿意度研究是近二十年來最熱門的話題之一，而在我國只是近幾年才逐漸受到關(guān)注，雖然目前對醫(yī)務(wù)人員工作滿意度測評尚處于初級研究階段，但其重要性越來越被認(rèn)可和重視。
醫(yī)療工作的高技術(shù)和不確定性使醫(yī)務(wù)人員面臨更大的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，職業(yè)風(fēng)階滿意度構(gòu)成了醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的一個(gè)重要方面。作為醫(yī)務(wù)人員工作滿意度研究課題中，關(guān)于工作前景、人際關(guān)系、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)地位、工作強(qiáng)度、工作壓力、相對報(bào)酬、醫(yī)院管理、工作條件的9個(gè)研究維度之一，本研究結(jié)合國內(nèi)外研究概況，對我院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度進(jìn)行了調(diào)查，以了解職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度現(xiàn)狀，提出了一些提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度的可行性建議。
1資料來源與方法
本調(diào)查以上海市胸科醫(yī)院為研究對象，采取分層隨機(jī)抽樣方法，按照醫(yī)院總體管理、醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、管理人員的比例確定各自樣本量，然后在不同的專業(yè)領(lǐng)域隨機(jī)抽樣，樣本率為52%。調(diào)查共發(fā)放問卷400份，回收400份，回收率為100%。調(diào)查結(jié)果采用五點(diǎn)記分法，非常滿意為5分，比較滿意為4分，一般為3分，比較不滿意為2分，很不滿意為1分，把調(diào)查問卷選項(xiàng)轉(zhuǎn)化為得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并用SPSS 10. 0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。
參考國內(nèi)外工作滿意度研究的劃分辦法，對本調(diào)查的滿意度結(jié)果進(jìn)行劃分:滿意度分?jǐn)?shù)>4. 5為非常滿意;4-4. 5為滿意;3. 5 ^-4為比較滿意;3-3. 5為一般;2. 5-3為比較不滿意;2 -2. 5為不滿意;
2調(diào)查結(jié)果分析
2.1調(diào)查對象基本情況
調(diào)查對象中，男性128人，占32. 0%:女性272人，占68. 0% 0 29歲以下占18. 5%， 30歲占39. 0%，40歲占22.5%，50歲以上占20. 0%。碩士及以上人員占12. 0%，本科占23. 0%，大專占45. 0%，中專及以下占20. 0%。管理人員占12. 5%，醫(yī)生占22. 5%，護(hù)士47. 5%，醫(yī)技人員17. 5%。高級職稱人員占19. 5%，中級職稱占41. 0%，初級職稱及以下占39. 5%。人員的專業(yè)和職稱構(gòu)成情況與全院的人員構(gòu)成情況基本相同。
2. 2職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度總體情況
綜合國內(nèi)外研究情況，本次職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度調(diào)查選擇職業(yè)危險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛、職業(yè)防護(hù)、管理支持四個(gè)分指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查顯示，我院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)總體滿意度為2. 9，按照滿意度劃分標(biāo)準(zhǔn)，屬于比較不滿意水平，表明醫(yī)務(wù)人員對目前的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)有一定程度的擔(dān)憂。
從分指標(biāo)來看，職業(yè)危險(xiǎn)滿意度僅為1. 3，屬于非常不滿意水平;醫(yī)療糾紛滿意度較低為3. 2;醫(yī)院采取的職業(yè)防護(hù)措施也不能令人滿意，僅為3. 5，而對于管理支持方面，醫(yī)務(wù)人員則感到滿意。表明工作過程中的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)致影響醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度偏低的最主要原因，其次是對目前醫(yī)療糾紛處理以及醫(yī)院采取的職業(yè)防護(hù)措施也不令人滿意。具體見表1.
2. 3不同性別、年齡人群的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度
從不同性別人群來看，男性職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度為2. 8，女性為2. 9，經(jīng)分組資料T檢驗(yàn)，PL0.05，說明男女之間在職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度方面無顯著性差異。從不同年齡段人群來看，29歲以下人群的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度為2. 8，其他各年齡段人群均為2. 9，也無顯著性差異。
2. 4不同文化程度人群的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度
碩士及以上學(xué)歷人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度為3. 3，本科學(xué)歷人群為3. 2，大專、中專及以下人群為2. 8，存在顯著性差異，表明學(xué)歷高的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度高于學(xué)歷低的醫(yī)務(wù)人員。
2. 5不同專業(yè)人群的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度從不同專業(yè)人群人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度來看，醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度最低為2. 6，醫(yī)技及管理最高為3. 2，經(jīng)分組資料T檢驗(yàn)，P G0. 05，表明醫(yī)生在職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)方面滿意度明顯低于其他人群。
結(jié)合專業(yè)與分指標(biāo)分析，在職業(yè)防護(hù)方面滿意度最低的是為醫(yī)技人員，根據(jù)訪談情況，這主要可能與技術(shù)人員接觸射線機(jī)會(huì)明顯高于其他人群的工作性質(zhì)相關(guān)。而在醫(yī)療糾紛滿意度中，護(hù)士的滿意度最低，僅為2. 8。在職業(yè)危險(xiǎn)指標(biāo)中，經(jīng)分組資料T檢驗(yàn)，P>0. 05，說明四類人群在職業(yè)危險(xiǎn)滿意度方面，無顯著性差異，各類人群滿意度均較低，屬于非常不滿意水平。而在管理支持方面四類人群的滿意度均較高。
2. 6不同職稱人群的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度
在各類職稱中，初級及以下職稱人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度最低，僅為2. 7。從分指標(biāo)分析來看，在醫(yī)療糾紛滿意度中，初級及以下職稱人員的滿意度僅為2. 7，明顯低于其他人員，根據(jù)訪談結(jié)果，主要是因?yàn)槌跫壖耙韵侣毞Q的工作人員與病人接觸頻率較高，發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率也隨之增高。在職業(yè)危險(xiǎn)、職業(yè)防護(hù)滿意度方面，均以高級職稱人員的滿意度最高。對于在管理支持方面的滿意度，各職稱人員之間差異無顯著意義。
2. 7職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度影響因素探討
根據(jù)本調(diào)查訪談結(jié)果分析職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度偏低有以下幾個(gè)原因:（1）醫(yī)療服務(wù)的高風(fēng)險(xiǎn)增加了職業(yè)危險(xiǎn)約有70%的訪談對象認(rèn)為，由于醫(yī)療技術(shù)局限性，診治過程中面對病種的不確定性，增加了職業(yè)危險(xiǎn)。(2)醫(yī)療糾紛頻繁出現(xiàn)降低了職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度。2005年，我院醫(yī)療糾紛中無過錯(cuò)糾紛占90%以上。有60%的訪談對象認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員忙于醫(yī)療糾紛接待并需要承擔(dān)無過錯(cuò)舉證責(zé)任，也是滿意度下降的重要原因。
(3)職業(yè)防護(hù)工作不到位。意向訪談中，80%以上的被訪談對象對醫(yī)院的醫(yī)療防護(hù)設(shè)施不滿意。
3提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度的對策建議
針對我院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度偏低的狀況，需要通過多種措施來降低醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，提升工作滿意度，更好地為病人服務(wù)。
3. 1改進(jìn)職業(yè)防護(hù)設(shè)施建設(shè)，統(tǒng)籌考慮設(shè)備、基建和廢棄物處理
在醫(yī)療廢棄物處理方面，我院目前仍采用分散式管理，參考國外醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，需要加快建立集中式廢棄物處理中心，減少醫(yī)源性污染機(jī)會(huì)。在設(shè)備方面，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)相關(guān)設(shè)備的配置，例如安裝生物安全柜，具有防護(hù)功能的潔凈臺(tái)，配置相關(guān)化療操作裝備，配備技術(shù)含量高的防護(hù)衣、一次性無纖維防滲透隔離衣等。在基建方面，應(yīng)考慮具有放射建筑的科學(xué)設(shè)計(jì)及流程管理。
3. 2加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)規(guī)范制定工作，為醫(yī)護(hù)人員提供安全工作環(huán)境
咨詢對象認(rèn)為，制訂“全面性防護(hù)”標(biāo)準(zhǔn)，是職業(yè)防護(hù)面臨的緊迫課題。但是目前，衛(wèi)生行業(yè)主管部「l和疾病預(yù)防控制部門缺乏對職業(yè)防護(hù)管理的具體規(guī)定，使得醫(yī)院無據(jù)可依。為此，有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制訂工作，規(guī)范和指導(dǎo)醫(yī)院的職業(yè)防護(hù)工作，為醫(yī)護(hù)人員提供安全的工作環(huán)境。
3. 3積極應(yīng)對醫(yī)療糾紛，降低對醫(yī)務(wù)人員的負(fù)面影響
【論文關(guān)鍵詞】醫(yī)務(wù)人員；工作滿意度；對策
工作滿意度研究在不同歷史時(shí)期，伴隨管理學(xué)和組織行為學(xué)的發(fā)展，形成了不同的學(xué)派，并提出了不同的理論。縱觀各方研究，發(fā)現(xiàn)工作滿意度與薪酬、現(xiàn)階段的需求、工作本身、相對公平、人際關(guān)系等均有不同程度的關(guān)聯(lián)性。本文結(jié)合理論研究、專家訪談和本院的情況，首先研究構(gòu)建出一份適用本院醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度量表，并依此來測量醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度情況。
1工作滿意度測量表的設(shè)計(jì)
目前國際上普遍接受和認(rèn)可的員工工作滿意度調(diào)查主要有：工作描述指數(shù)法、明尼蘇達(dá)工作滿意度調(diào)查表、彼得需求滿意調(diào)查表三種。本文參考國內(nèi)外研究，經(jīng)文獻(xiàn)檢索和專家訪談，并結(jié)合醫(yī)院情況，確定工作滿意度調(diào)查內(nèi)容，選擇出工作前景、人際關(guān)系、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)地位、工作強(qiáng)度、工作壓力、相對報(bào)酬、醫(yī)院管理、工作條件等9個(gè)維度28個(gè)具體指標(biāo)，這些評價(jià)指標(biāo)基本和國內(nèi)外的研究相符，可以用來評價(jià)醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度。
2資料來源與方法
調(diào)查采取分層隨機(jī)抽樣，按照醫(yī)院管理、醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技比例確定各自樣本量，樣本率為52％，然后在不同的專業(yè)領(lǐng)域隨機(jī)抽樣。發(fā)放調(diào)查問卷400份，回收400份，回收率、有效率均為100％。調(diào)查問卷結(jié)果統(tǒng)計(jì)時(shí)，使用了國際通用的5點(diǎn)計(jì)分法。
在參考國內(nèi)外研究后，對滿意度測量結(jié)果的劃分方法為：滿意度分?jǐn)?shù)>4．5為非常滿意；4—4．5為滿意；3．5—4為比較滿意；3—3．5為一般滿意；2．5—3為比較不滿意；2—2．5為不滿意；<2為很不滿意。把調(diào)查問卷中的28個(gè)選項(xiàng)轉(zhuǎn)化為得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并用SPSSIO．0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。
3工作滿意度調(diào)查結(jié)果分析
3．1調(diào)壹對象基本情況
調(diào)查對象中，男性占25％，女性占75％；按照專業(yè)分類，管理人員占12．5％，醫(yī)生占22．5％，護(hù)士占47．5％，醫(yī)技人員占17．5％；按照職稱分類，高級職稱人員占19+5％，中級職稱占41％，初級職稱及以下占39．5％，人員構(gòu)成情況與全院人員構(gòu)成情況基本相同。
3．2醫(yī)務(wù)人員工作滿意度總體情況
調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員總體滿意度為3．1，居于一般滿意水平。具體指標(biāo)方面，滿意度從高到低依次為人際關(guān)系、工作強(qiáng)度、工作條件、工作前景、醫(yī)院管理、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)地位、工作壓力、相對報(bào)酬。其中人際關(guān)系為滿意水平；工作強(qiáng)度、工作條件、工作前景、醫(yī)院管理為一般滿意水平；職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)地位、工作壓力為比較不滿意水平；相對報(bào)酬為不滿意水平。
3．3不滿意水平的指標(biāo)分析
3．3．1相對報(bào)酬滿意度分析。相對報(bào)酬滿意度涉及外部公平、內(nèi)部公平二個(gè)分指標(biāo)。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員相對報(bào)酬的滿意度僅為2．3，屬于不滿意水平。其中外部公平滿意度為2．2，內(nèi)部公平滿意度為2．4，均屬于不滿意水平。
醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)知識(shí)和勞動(dòng)價(jià)值不能在服務(wù)收入中得到合理體現(xiàn)，從而感覺相對報(bào)酬不公平。在我國，醫(yī)療費(fèi)用雖逐年上漲，但這部分費(fèi)用主要體現(xiàn)在藥品和醫(yī)療器械的使用上，相比較而畜，醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和報(bào)酬不相匹配。從醫(yī)院離職人員的意向訪談結(jié)果來看，有高達(dá)70％的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為報(bào)酬不能真正體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值。
3．3．2工作壓力滿意度分析。工作壓力滿意度涉及精神壓力、學(xué)習(xí)壓力二個(gè)分指標(biāo)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作壓力滿意度為2．6，屬于比較不滿意水平。其主要的原因來自于精神壓力，為2．0，其次為來自于知識(shí)更新的壓力即學(xué)習(xí)壓力，為3．
相關(guān)研究表明，醫(yī)護(hù)人員承受的壓力顯著高于一般人群。產(chǎn)生壓力的三種因素為醫(yī)護(hù)人員工作具有較大風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，以及隨科技發(fā)展，必須不斷更新知識(shí)和學(xué)習(xí)新技能，由此種種感到壓力較大。因此，如何通過有效的心理疏導(dǎo)幫助員工很好地應(yīng)對壓力，正在成為管理者需要重視的問題。
3．3．3社會(huì)地位滿意度分析。社會(huì)地位滿意度調(diào)查涉及媒體輿論導(dǎo)向、受患者尊重程度、社會(huì)認(rèn)可三個(gè)分指標(biāo)。社會(huì)地位總體滿意度為2．9，屬于比較不滿意水平，表明醫(yī)務(wù)人員主觀上仍認(rèn)為其社會(huì)地位不高。在三個(gè)分指標(biāo)中，對于媒體輿論導(dǎo)向的滿意度最低為2．2，其次為社會(huì)認(rèn)可滿意度為2．9，最后為受患者尊重的滿意度為3．6。
由于目前我國醫(yī)院在管理體制、分配機(jī)制等方面的缺陷，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中客觀存在著紅包、回扣、醫(yī)療糾紛等問題。媒體輿論在報(bào)道時(shí)偏重同情患者這一弱勢群體，個(gè)體行為影響了總體形象，使得醫(yī)務(wù)人員整體上的認(rèn)真、負(fù)責(zé)、救死扶傷的高貴精神被掩蓋，因此，醫(yī)務(wù)人員普遍對輿論導(dǎo)向不滿意。另外，醫(yī)學(xué)是高技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)性、高探索性的科學(xué)，醫(yī)學(xué)本身面臨很多的無奈。可是社會(huì)對醫(yī)學(xué)的期望卻是“手到病除，起死回生”。醫(yī)務(wù)工作者的很多無奈得不到社會(huì)的理解和認(rèn)可。隨著外界因素對衛(wèi)生行業(yè)不利影響的加劇，醫(yī)務(wù)人員對自身社會(huì)地位滿意度偏低。
3．3．4職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度分析。職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度調(diào)查涉及職業(yè)危險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛、職業(yè)防護(hù)、管理支持四個(gè)分指標(biāo)。調(diào)查顯示，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度為2．9，屬于比較不滿意水平。職業(yè)危險(xiǎn)滿意度僅為1．3，屬于非常不滿意水平；醫(yī)療糾紛滿意度較低為3．2；醫(yī)院采取的職業(yè)防護(hù)措施也不能令人滿意，僅為3．5，而對于管理支持，醫(yī)務(wù)人員則基本滿意。
醫(yī)療診治過程中面對病種的不確定性、醫(yī)療技術(shù)局限性、病人個(gè)體差異性，導(dǎo)致醫(yī)療職業(yè)本身的風(fēng)險(xiǎn)性增加。而且，近幾年隨著病人維權(quán)意識(shí)日益提高，醫(yī)療糾紛數(shù)量呈直線上升趨勢，尤其是無過錯(cuò)醫(yī)療糾紛出現(xiàn)頻率逐漸增高，牽涉醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理等方面大量精力，醫(yī)務(wù)人員忙于糾紛接待及承擔(dān)無過錯(cuò)貴任舉證，其相應(yīng)滿意度則逐漸下降。另外，由于職業(yè)危險(xiǎn)的存在，職業(yè)防護(hù)工作不到位，對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)滿意度也產(chǎn)生重要影響。
4對策及建議
根據(jù)對工作滿意度調(diào)查結(jié)果，針對相關(guān)低滿意度指標(biāo)的情況，筆者通過對部分醫(yī)院管理專家、研究學(xué)者的咨詢、訪談，提出提高醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的對策建議。
4．1改善薪酬結(jié)構(gòu)。提高分配公平．
古人云：不患寡，患不均。隨著時(shí)代變遷和市場競爭機(jī)制引入，這一觀念已逐漸演變?yōu)椤盎脊眩疾痪薄８鶕?jù)Adams公平理論，可以分為外部公平和內(nèi)部公平，員工只有感到公平的情況下，才會(huì)感覺到明顯的激勵(lì)作用。醫(yī)院在內(nèi)部公平方面，需要采取分配和職位、績效、能力相結(jié)合的“3P’，薪酬管理模型，提高分配科學(xué)性和內(nèi)部公平性。另外相對報(bào)酬要與行業(yè)接軌，體現(xiàn)外部公平。
4．2加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，緩解精神壓力
醫(yī)院管理者應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員中普遍存在的精神壓力，根據(jù)不同的壓力源采取不同的措施，努力創(chuàng)造寬松、和諧的工作環(huán)境，并不斷提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知能力，主動(dòng)緩解個(gè)體精神壓力。同時(shí)醫(yī)院要培養(yǎng)承受失敗和挫折的能力，不斷提高醫(yī)務(wù)人員逆商水平。必要時(shí)尋求專業(yè)幫助，加強(qiáng)心理指導(dǎo)。
4．3加強(qiáng)正面宣傳，提升社會(huì)形象
醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)提高思想認(rèn)識(shí)，一切為病人著想，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，從源頭上減少糾紛的發(fā)生，樹立正面形象。醫(yī)院要完善內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，減少負(fù)面事件的發(fā)生。同時(shí)醫(yī)院要注重與新聞媒體溝通，加強(qiáng)正面宣傳，消除新聞媒體對醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)上的偏差和誤解。
（一）關(guān)于保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的測度方法
保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)的一種特殊形式，因此保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)測度方法的演變與一般風(fēng)險(xiǎn)測度理論相一致。長期以來，國內(nèi)外的學(xué)者一直致力于風(fēng)險(xiǎn)測度的研究，并取得了豐碩的成果。1952年h.markowitz在portfolio selection一文中假定投資風(fēng)險(xiǎn)可被視為投資收益的不確定性，認(rèn)為這種不確定性可用統(tǒng)計(jì)學(xué)中的方差或標(biāo)準(zhǔn)差來度量。但是由于方差度量風(fēng)險(xiǎn)的方法存在種種缺陷，理論界繼續(xù)做了大量的研究工作，試圖用風(fēng)險(xiǎn)基準(zhǔn)或參照水平代替方差方法中的均值，以著重考察收益分布的左邊，即損失左邊在風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成中的作用，這就是著名的downside-risk方法。在此之后，人們發(fā)現(xiàn)證券（或投資）組合的收益變化是一個(gè)隨機(jī)變量，而隨機(jī)變量的特性應(yīng)該通過隨機(jī)變量確切描述，不能僅用方差或downside-risk方法，因此就有了一種新型的風(fēng)險(xiǎn)測量方法——var（value at risk）方法。所謂var是指在一定的概率水平下，在正常市場條件下，證券組合在未來特定時(shí)間內(nèi)的最大期望損失。由于這種方法將各種金融工具、資產(chǎn)組合以及金融機(jī)構(gòu)的市場風(fēng)險(xiǎn)具體化為一個(gè)可以與其他經(jīng)營目標(biāo)相互比較的數(shù)字，既方便了管理人員將這一數(shù)字與其他指標(biāo)比較以判斷市場風(fēng)險(xiǎn)，也為監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供了監(jiān)管的指標(biāo)，因此該方法廣受社會(huì)各界的歡迎。
（二）關(guān)于保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的分類
由于分類的依據(jù)不同，保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的分類也各不相同。徐文虎等根據(jù)保險(xiǎn)經(jīng)營對象的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)將保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分為純風(fēng)險(xiǎn)和投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)；王國良認(rèn)為保險(xiǎn)業(yè)面臨的風(fēng)險(xiǎn)包括：保險(xiǎn)機(jī)制本身的風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營不規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營道德風(fēng)險(xiǎn)、電子化風(fēng)險(xiǎn)以及政策性風(fēng)險(xiǎn)；魏巧琴以來源為標(biāo)準(zhǔn)將保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分為環(huán)境性風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營性風(fēng)險(xiǎn)和人為風(fēng)險(xiǎn)等。
（三）關(guān)于保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管
傳統(tǒng)的保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管缺乏健全的理論體系，米什金只提到銀行監(jiān)管但沒有形成理論；博爾奇主張“如果保險(xiǎn)公司能夠著眼于自身的長遠(yuǎn)發(fā)展則政府就沒有必要進(jìn)行監(jiān)管”；stigler在經(jīng)濟(jì)管制理論中提出經(jīng)濟(jì)管制理論的核心任務(wù)：解釋誰從管制中收益、受損，管制的形式以及管制對資源配置的影響，于是，據(jù)此曾有人提出保險(xiǎn)監(jiān)管的核心理論應(yīng)當(dāng)是：解釋誰從保險(xiǎn)監(jiān)管中收益、受損，保險(xiǎn)監(jiān)管的形式以及保險(xiǎn)監(jiān)管對資源配置的影響；在實(shí)踐中，保險(xiǎn)監(jiān)管長期以來在借鑒經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)監(jiān)管理論的基礎(chǔ)上，不斷重復(fù)著“監(jiān)管—放松監(jiān)管—加強(qiáng)監(jiān)管—再放松監(jiān)管”的探索過程。
（四）關(guān)于保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防——保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)證券化
王錚認(rèn)為，保險(xiǎn)證券化就是保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)證券化，是指保險(xiǎn)市場上風(fēng)險(xiǎn)的再分割和出售過程。由于保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)證券化過程中被證券化的是風(fēng)險(xiǎn)，對應(yīng)于資產(chǎn)負(fù)債表中的負(fù)債部分，因此實(shí)質(zhì)上是負(fù)債的證券化；himick證明了pcs巨災(zāi)期權(quán)是零貝塔資產(chǎn)，并解釋了為什么投資者應(yīng)該投入一定量的巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品來優(yōu)化他們的投資組合；samuel.cox，joseph r.fairchild & hal w.pedersen利用markowitz期望—方差模型，研究表明巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)證券化產(chǎn)品對投資組合具有優(yōu)化作用，能使投資有效邊界上移。
二、中國保險(xiǎn)業(yè)面臨的行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析
保險(xiǎn)業(yè)的行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)是對保險(xiǎn)業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的一種描述，是指由保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)外部條件共同作用所導(dǎo)致，對整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)帶來負(fù)面影響的不確定性，這種負(fù)面影響可以是潛在的或現(xiàn)實(shí)的，而且這種影響具有隨機(jī)性、偶然性和不確定性。基于此定義，以導(dǎo)致保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)因素的來源為標(biāo)準(zhǔn)，將保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分為內(nèi)部因素引致的行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)（以下簡稱內(nèi)部行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)）和外部因素引致的行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)（以下簡稱外部行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)）。所謂內(nèi)部因素是指來自于保險(xiǎn)行業(yè)自身的因素，包括產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)因素、體制變動(dòng)因素和歷史因素等。外部因素則是源于保險(xiǎn)行業(yè)外部，由保險(xiǎn)行業(yè)的宏觀環(huán)境造成的因素，包括市場因素、監(jiān)管因素和其他因素等。
（一）內(nèi)部行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析
1.結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)
我國保險(xiǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)性問題的現(xiàn)狀以及保險(xiǎn)業(yè)高度開放后結(jié)構(gòu)性問題的發(fā)展趨向，將直接影響我國保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展。結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)在我國保險(xiǎn)業(yè)中突出表現(xiàn)為：城鄉(xiāng)保險(xiǎn)市場結(jié)構(gòu)不合理、保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理、地區(qū)保險(xiǎn)發(fā)展結(jié)構(gòu)不平衡、保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不合理等。另外，由于我國保險(xiǎn)市場開放較晚，形成幾家大型保險(xiǎn)公司壟斷保險(xiǎn)市場大部分份額的局面。這種結(jié)構(gòu)有一定脆弱性：即使沒有外部競爭沖擊，也存在著系統(tǒng)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，其中最明顯的表現(xiàn)就是創(chuàng)新能力不強(qiáng)，服務(wù)意識(shí)較差，綜合競爭力不斷下降等問題。因此，我國保險(xiǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的任務(wù)非常重大。
2.體制及體制變動(dòng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)
在我國，國有保險(xiǎn)公司占保險(xiǎn)市場份額的60%以上。然而其存在所有權(quán)缺位，產(chǎn)權(quán)制度不明晰，所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)不分離，用人分配機(jī)制不靈活，激勵(lì)和約束不健全等問題，很大程度上直接影響國有保險(xiǎn)公司的核心競爭力。近些年，盡管國有保險(xiǎn)公司改革的呼聲很高，但必須清醒地認(rèn)識(shí)到國有保險(xiǎn)公司的改革難度和改革風(fēng)險(xiǎn)。由于所占份額極大，對國有保險(xiǎn)公司的改革稍有不慎就可能轉(zhuǎn)變成整個(gè)行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。
3.行業(yè)周期性特征引致的風(fēng)險(xiǎn)
保險(xiǎn)業(yè)周期特征的逐步顯現(xiàn)使得存量風(fēng)險(xiǎn)凸顯。自1980年恢復(fù)國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之日起，我國保險(xiǎn)業(yè)一直保持著較高的增長速度，即使經(jīng)濟(jì)相對緊縮的2000年-2003年，保費(fèi)收入的平均增速也接近30%（同期gdp增長率為7%左右）。但是，隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的初步確立，保險(xiǎn)市場結(jié)構(gòu)發(fā)生了深刻的變化，保險(xiǎn)行業(yè)的增長速度明顯放慢，2004年保費(fèi)收入增長率降至11%，這使得在粗放型經(jīng)營方式下積累的風(fēng)險(xiǎn)將被釋放，也意味著保險(xiǎn)公司如果不改善其現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)管理體系，正確有效地識(shí)別和管理自身面臨的風(fēng)險(xiǎn)，就無法在不增大風(fēng)險(xiǎn)暴露的基礎(chǔ)上保持高速增長。
（二）外部行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析
1.市場風(fēng)險(xiǎn)
（1）利率風(fēng)險(xiǎn)。利率風(fēng)險(xiǎn)是指因利率變動(dòng)對資產(chǎn)、負(fù)債價(jià)值造成負(fù)面影響而帶來的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)利率上升時(shí)，資產(chǎn)、負(fù)債的價(jià)值都會(huì)下降，此時(shí)利率風(fēng)險(xiǎn)指的是資產(chǎn)價(jià)值下降超過負(fù)債價(jià)值下降的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，當(dāng)利率上升時(shí)，將發(fā)生行業(yè)間的替代效應(yīng)，公眾的資金轉(zhuǎn)向銀行儲(chǔ)蓄或證券投資，這樣保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)量將萎縮，可供運(yùn)用的保險(xiǎn)資金減少，財(cái)務(wù)穩(wěn)定性受到影響。甚至更多的保單所有人開始退保或進(jìn)行保單貸款，使得保險(xiǎn)公司可能不得不折價(jià)銷售部分資產(chǎn)，增加風(fēng)險(xiǎn)程度；當(dāng)利率下降時(shí)，此時(shí)的利率風(fēng)險(xiǎn)是指負(fù)債價(jià)值上升超過資產(chǎn)價(jià)值上升的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，更多的保單所有人會(huì)通過各種保單賦予的選擇權(quán)增加對保單的資金投入，使得保險(xiǎn)公司不得不購入更多的資產(chǎn)，而這時(shí)資產(chǎn)價(jià)格通常較高。
（2）匯率風(fēng)險(xiǎn)。匯率風(fēng)險(xiǎn)是指非本幣進(jìn)行的投資業(yè)務(wù)在兌換成本幣時(shí)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)。由于我國保險(xiǎn)業(yè)承保范圍的國際化，致使保險(xiǎn)業(yè)面臨的匯率風(fēng)險(xiǎn)越來越大。因此，外幣的幣值波動(dòng)很容易給保險(xiǎn)業(yè)帶來整體的風(fēng)險(xiǎn)。
（3）競爭風(fēng)險(xiǎn)。第一，國際金融、保險(xiǎn)創(chuàng)新使得傳統(tǒng)的分業(yè)經(jīng)營模式被打破。金融、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)相互交叉、高度融合、產(chǎn)品替代率遠(yuǎn)大于從前，競爭異常激烈。這種競爭雖然有助于提高保險(xiǎn)效率，但在另一方面削弱了單個(gè)保險(xiǎn)公司的市場份額和利潤空間，從而降低了整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。第二，為了在競爭中求生存，各保險(xiǎn)公司不斷針對潛在保險(xiǎn)需求推出新產(chǎn)品，以提高競爭力。保險(xiǎn)創(chuàng)新產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)控制需要先進(jìn)的精算技術(shù)和豐富的歷史數(shù)據(jù)，然而，目前我國保險(xiǎn)公司在開發(fā)新產(chǎn)品時(shí)，往往傾向于套用外國的產(chǎn)品模式，缺乏對本國市場風(fēng)險(xiǎn)的分析以及歷史數(shù)據(jù)的搜集。這樣的產(chǎn)品，在銷售以后將形成未來理賠的不確定性。
（4）融資風(fēng)險(xiǎn)。我國資本市場發(fā)展步履維艱，尤其是在股票市場上積累了大量的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。這種風(fēng)險(xiǎn)很可能以上市保險(xiǎn)公司為媒介傳染至保險(xiǎn)行業(yè)，從而造成保險(xiǎn)行業(yè)的系統(tǒng)性支付風(fēng)險(xiǎn)。這樣的教訓(xùn)在日本人壽保險(xiǎn)公司中屢屢發(fā)生，不能不引起我們的高度關(guān)注。
（5）通貨膨脹風(fēng)險(xiǎn)。通貨膨脹風(fēng)險(xiǎn)對索賠發(fā)生率和索賠規(guī)模有很大影響，特別是在保單的賠償以重置成本為基礎(chǔ)計(jì)算時(shí)更是如此。可分為全局性通貨膨脹和局部的通貨膨脹。前者將會(huì)影響修理成本、醫(yī)療成本等；而后者會(huì)影響局部地區(qū)的保險(xiǎn)成本，如1998年洪水泛濫導(dǎo)致受災(zāi)地區(qū)的某些物資價(jià)格上漲。因此，無論是全局性通貨膨脹還是局部通貨膨脹都將導(dǎo)致公司經(jīng)營的損失，其中全局性通貨膨脹對整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的影響最大。
（6）償付風(fēng)險(xiǎn)。由于我國保險(xiǎn)業(yè)資本金先天不足，再加上保險(xiǎn)資金運(yùn)作一直受到限制，使得整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的償付能力充足率一直處在一個(gè)下降的通道之中。盡管我國保險(xiǎn)業(yè)，特別是壽險(xiǎn)業(yè)處在剛剛起步時(shí)期，大規(guī)模“給付”時(shí)期還沒有到來，償付能力不足的問題尚未嚴(yán)重到發(fā)生危機(jī)的地步，但根據(jù)國外經(jīng)驗(yàn)，對償付風(fēng)險(xiǎn)保持高度警覺仍然是十分必要的。
（7）投資風(fēng)險(xiǎn)。雖然保險(xiǎn)資金運(yùn)用渠道在2004年獲得明顯拓寬，諸如可投資銀行次級債券、可轉(zhuǎn)換公司債券，允許外匯資金境外運(yùn)用及直接投資股票市場等。但在當(dāng)前市場環(huán)境下，保險(xiǎn)資產(chǎn)運(yùn)用仍然面臨資產(chǎn)負(fù)債不匹配和市場風(fēng)險(xiǎn)的雙重威脅。保險(xiǎn)公司的資產(chǎn)大量集中于銀行存款和債券，隨著央行加息帶來的市場利率上揚(yáng)預(yù)期，保險(xiǎn)行業(yè)的市場風(fēng)險(xiǎn)在逐漸增大。而由于金融行業(yè)之間的風(fēng)險(xiǎn)傳遞，導(dǎo)致投資風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大。
2.監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)
（1）保險(xiǎn)行業(yè)缺少退出機(jī)制。我國保險(xiǎn)行業(yè)缺乏合理有效的退出機(jī)制，國家財(cái)政總是在危機(jī)關(guān)頭承擔(dān)“最后買單者”的角色，最后往往使保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為國家風(fēng)險(xiǎn)。由于所有權(quán)缺位，這種機(jī)制在某種程度助長了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，從長期來看，給整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展帶來不利影響。
（2）監(jiān)管環(huán)境變化導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。隨著金融市場的日漸開放和金融業(yè)的不斷發(fā)展，我國保險(xiǎn)監(jiān)管環(huán)境正發(fā)生著深刻的變化：一方面，我國傳統(tǒng)的保險(xiǎn)監(jiān)管體系建立在分業(yè)經(jīng)營基礎(chǔ)之上，缺乏必要的混業(yè)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。伴隨著金融控股公司不斷涌現(xiàn)，混業(yè)經(jīng)營漸行漸近，使得改革現(xiàn)有監(jiān)管體制，加強(qiáng)混業(yè)監(jiān)管提上日程；另一方面，按照國際有關(guān)監(jiān)督和管理的基本原則和準(zhǔn)則，所有的國際性保險(xiǎn)公司都應(yīng)受到母國有關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)和東道國監(jiān)督機(jī)構(gòu)的雙重監(jiān)管，保險(xiǎn)業(yè)最終管轄權(quán)的劃分成為又一難題。如果考慮到出現(xiàn)跨國保險(xiǎn)公司的兼并收購行為，其中還存在一個(gè)法律適用權(quán)問題。因此，在我國建立金融開放條件下的國際保險(xiǎn)合作和協(xié)調(diào)機(jī)制就顯得格外重要。
3.自然災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)
自然災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)是指因自然災(zāi)害的頻繁發(fā)生而造成保險(xiǎn)行業(yè)賠款增加、收益下降風(fēng)險(xiǎn)。我國是自然災(zāi)害高發(fā)的國家，各種自然災(zāi)害頻繁，尤其是地震、洪水和臺(tái)風(fēng)造成的巨災(zāi)損失，使保險(xiǎn)行業(yè)支付比正常賠付高得多的保險(xiǎn)金。比如，1991年的特大洪災(zāi)，僅人保公司就賠款23億元，1998年的特大洪災(zāi)，使我國保險(xiǎn)行業(yè)共支付水災(zāi)賠款30多億元。自然災(zāi)害的頻頻發(fā)生嚴(yán)重影響了整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展。
三、中國保險(xiǎn)行業(yè)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避和化解的路徑選擇
（一）健全保險(xiǎn)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制
1.建立健全內(nèi)部控制機(jī)制。第一，在保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)中，要有一套標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保產(chǎn)品質(zhì)量，控制研發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。第二，要強(qiáng)化費(fèi)率管理，在費(fèi)率厘定過程中，通過提高精算水平、完善數(shù)據(jù)庫等確保費(fèi)率厘定的精準(zhǔn)性，同時(shí)，根據(jù)公司的組織架構(gòu)對費(fèi)率進(jìn)行層級管理，避免下級機(jī)構(gòu)隨意調(diào)整費(fèi)率。第三，完善風(fēng)險(xiǎn)核保機(jī)制，核保標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立要考慮不同產(chǎn)品的特征，也要考慮險(xiǎn)種受眾和地域特點(diǎn)，針對不同的險(xiǎn)種建立不同的核保標(biāo)準(zhǔn)，要充分借鑒國外同類險(xiǎn)種的核保標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同的機(jī)構(gòu)層級和核保人等級明確劃分核保權(quán)限。第四，規(guī)范保險(xiǎn)理賠程序，完善理賠系統(tǒng)和理賠人員配置，建立專家咨詢網(wǎng)絡(luò)，在重大復(fù)雜賠案中以科學(xué)的方式評估確定損失。第五，加強(qiáng)人管理，包括改革傭金制度，完善考核指標(biāo)，加強(qiáng)職業(yè)培訓(xùn)。第六，建立企業(yè)內(nèi)控機(jī)制預(yù)警指標(biāo)體系，包括償付能力指標(biāo)、贏利能力指標(biāo)、資產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)、產(chǎn)品線指標(biāo)和經(jīng)營穩(wěn)健指標(biāo)等。第七，完善企業(yè)內(nèi)部稽查制度。第八，完善計(jì)算機(jī)內(nèi)部管理系統(tǒng)，保證各環(huán)節(jié)的信息交流順暢。
2.從風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的角度出發(fā)進(jìn)行保險(xiǎn)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理。保險(xiǎn)企業(yè)要樹立通過再保險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的理念，充分利用境內(nèi)外再保險(xiǎn)市場化解風(fēng)險(xiǎn)。
3.保險(xiǎn)企業(yè)要實(shí)行財(cái)務(wù)型的風(fēng)險(xiǎn)管理策略，包括實(shí)行資產(chǎn)負(fù)債管理、建立特殊準(zhǔn)備金、利用衍生金融工具等措施。
（二）建立健全行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制
1.進(jìn)一步加強(qiáng)保險(xiǎn)監(jiān)管工作，提高風(fēng)險(xiǎn)的防范和化解能力。通過完善保險(xiǎn)監(jiān)管的法律法規(guī)、加強(qiáng)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)、強(qiáng)化監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)、設(shè)立保險(xiǎn)信用評級機(jī)構(gòu)等方式提高對保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管能力。
2.加強(qiáng)行業(yè)自律組織建設(shè)，推動(dòng)行業(yè)內(nèi)部的協(xié)調(diào)、合作，加強(qiáng)各項(xiàng)建設(shè)的協(xié)同推進(jìn)，以提高行業(yè)整體的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
3.動(dòng)員社會(huì)力量，加強(qiáng)對行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的控制。比如，可以通過審計(jì)、會(huì)計(jì)等部門參與對保險(xiǎn)經(jīng)營的檢查和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)。要把對保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營的定期審計(jì)作為防范和化解行業(yè)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)重要措施，并使之制度化、程序化。
（三）發(fā)揮中央銀行的金融監(jiān)管與金融協(xié)調(diào)職能
中央銀行曾經(jīng)是我國整個(gè)金融業(yè)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。隨著中國保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)的成立，人民銀行退出了保險(xiǎn)監(jiān)管領(lǐng)域，但是，其作為保險(xiǎn)公司最后貸款人的職能卻并沒有消失。針對目前保險(xiǎn)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)特征的變化和保險(xiǎn)業(yè)與銀行業(yè)傳遞渠道的拓寬，在分業(yè)監(jiān)管的體制下，為了維護(hù)金融體系的穩(wěn)定，中央銀行也應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控保險(xiǎn)業(yè)的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。
目前我國已經(jīng)嘗試在中央和各省建立人民銀行、銀監(jiān)會(huì)、保監(jiān)會(huì)、證監(jiān)會(huì)共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度，但缺乏有效的約束力，各部門之間存在利益沖突，難以有效消除監(jiān)管真空和杜絕監(jiān)管套利現(xiàn)象。因此，必須采取切實(shí)措施，建立更為有效的合作協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)對金融控股公司的監(jiān)管：第一，加強(qiáng)立法，為金融控股公司監(jiān)管提供制度框架，對不同監(jiān)管主體的監(jiān)管職責(zé)作出規(guī)定，明確中央銀行、銀行監(jiān)管機(jī)構(gòu)、證券監(jiān)管機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。第二，加強(qiáng)資本充足率監(jiān)管。依據(jù)巴塞爾協(xié)議制定的資本充足性監(jiān)管指南，對金融控股公司和分行業(yè)子公司分別實(shí)行資本充足性監(jiān)管并嚴(yán)格貫徹實(shí)行，以確保金融控股公司的償付能力。第三，金融控股公司內(nèi)部設(shè)立分行業(yè)防火墻，同時(shí)加強(qiáng)對金融控股公司內(nèi)部交易的監(jiān)督。
（四）實(shí)施功能性金融監(jiān)管
功能性金融監(jiān)管是指基于金融體系基本功能而設(shè)計(jì)的更具連續(xù)性和一致性，并能實(shí)施跨產(chǎn)品、跨機(jī)構(gòu)、跨市場協(xié)調(diào)的監(jiān)管。在這一框架下，監(jiān)管機(jī)構(gòu)關(guān)注的是金融機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)活動(dòng)及其所能發(fā)揮的功能，而不是金融機(jī)構(gòu)的名稱。目前我國的銀行和保險(xiǎn)監(jiān)管依然采取根據(jù)既定機(jī)構(gòu)的形式和類別進(jìn)行監(jiān)管的傳統(tǒng)方式，在銀行與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)系日趨緊密、業(yè)務(wù)界限逐漸模糊和金融機(jī)構(gòu)功能一體化的情況下，這一方式顯然難以奏效。而根據(jù)金融產(chǎn)品所實(shí)現(xiàn)的金融功能來確定對應(yīng)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，可以解決跨行業(yè)金融產(chǎn)品監(jiān)管權(quán)限不明確的難題。面對銀行和保險(xiǎn)產(chǎn)品的趨同化，功能性金融監(jiān)管體制是下一步金融監(jiān)管改革的必然選擇。
（五）完善保險(xiǎn)市場退出機(jī)制
完善的市場退出機(jī)制是通過一系列制度來保障的。包括市場退出的標(biāo)準(zhǔn)、方式、程序和科學(xué)的保戶保障制度，前者需要通過立法來規(guī)范和統(tǒng)一，后者一般通過建立保險(xiǎn)保障基金的方式實(shí)現(xiàn)。保險(xiǎn)市場的退出機(jī)制是規(guī)范、科學(xué)的保險(xiǎn)市場機(jī)制的重要組成部分，沒有適當(dāng)?shù)耐顺觯蜎]有保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。所以，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)公司兼并、破產(chǎn)、清算以及整頓與接管上明確“堅(jiān)決”的態(tài)度。延誤退出的時(shí)機(jī)，將使危機(jī)蔓延。
（六）完善現(xiàn)有信息披露制度
信息披露是風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管的必要補(bǔ)充。為了保證投保人的切身利益，對保險(xiǎn)行業(yè)實(shí)施嚴(yán)格的信息披露制度是完全必要的。完善保險(xiǎn)行業(yè)信息披露是在新的國內(nèi)和國際形勢下出現(xiàn)的必然要求，它符合利用市場力量監(jiān)管保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的未來保險(xiǎn)監(jiān)管發(fā)展方向。
保險(xiǎn)行業(yè)信息披露法律規(guī)范的主要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：信息披露的范圍、頻率、內(nèi)容、方式；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決策機(jī)關(guān)對其信息披露真實(shí)性、及時(shí)性負(fù)責(zé)的法律義務(wù)；保監(jiān)會(huì)監(jiān)督檢查保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行信息披露義務(wù)的權(quán)利與職責(zé)等。良好的信息披露制度，有利于及時(shí)糾正保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，將越來越成為保險(xiǎn)監(jiān)管的有效手段。
（七）建立銀保長期合作機(jī)制
國際保險(xiǎn)業(yè)和金融業(yè)這些年來發(fā)生了巨大變化，保險(xiǎn)與銀行一體化的趨勢越來越明顯。為此，銀保雙方要有緊迫感，充分發(fā)揮各方優(yōu)勢，盡快調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，建立起長期合作的機(jī)制，避免惡性競爭。保險(xiǎn)公司與銀行應(yīng)有戰(zhàn)略眼光，樹立穩(wěn)健、持續(xù)發(fā)展的觀念。銀保雙方都應(yīng)重視對現(xiàn)有金融資源的合理有效利用，如長期儲(chǔ)蓄壽險(xiǎn)、退休金規(guī)劃、養(yǎng)老保險(xiǎn)和保險(xiǎn)基金管理等都是銀保雙方在未來很有潛力的合作點(diǎn)。
保險(xiǎn)公司和銀行在定位清晰、各司其職的基礎(chǔ)上，從完成既定的工作目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)防范出發(fā)，應(yīng)立足長遠(yuǎn)，避免短期行為。保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)銀行網(wǎng)點(diǎn)的人員培訓(xùn)工作，提高銀行柜臺(tái)人員保險(xiǎn)的積極性。應(yīng)考慮銀行柜臺(tái)人員個(gè)人目標(biāo)和企業(yè)目標(biāo)的偏差，既要照顧企業(yè)的利益，更要照顧銀行柜臺(tái)人員的利益，做到按照經(jīng)營狀況和績效對銀行柜臺(tái)人員作出適時(shí)、客觀、公正的獎(jiǎng)懲，使其行為目標(biāo)接近資本所有者的目標(biāo)，以化解保險(xiǎn)業(yè)與銀行業(yè)惡性競爭的行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。
（八）保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)證券化
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院員工；積極性；因素；對策
1影響醫(yī)院員工工作積極性的因素
1.1工作壓力與職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)
工作本身的壓力對員工的積極性有很大的影響。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生平均每天的工作時(shí)間普遍較長，工作負(fù)擔(dān)較重，高強(qiáng)度工作量會(huì)導(dǎo)致員工工作壓力過大。例如，一次生產(chǎn)手術(shù)很可能會(huì)耗時(shí)三四個(gè)小時(shí)，醫(yī)生的體力精力付出相當(dāng)大，精神高度緊張，必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生心理壓力過大。同時(shí)員工所承擔(dān)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)也較高，近年來，辱罵、毆打甚至惡意傷害醫(yī)護(hù)人員的事件時(shí)有發(fā)生，醫(yī)療糾紛呈增長趨勢，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)務(wù)人員的自身安全得不到有效保障，醫(yī)生成為“高危職業(yè)”。長此以往，必然產(chǎn)生疲勞感和職業(yè)倦怠感。
1.2薪酬公平性
受機(jī)制和財(cái)經(jīng)紀(jì)律的制約，難于構(gòu)建有效的激勵(lì)機(jī)制。基本工資（收入）“旱澇保收”，績效部分差距不大，過多強(qiáng)調(diào)公平，效率突出不夠，干良心活。特別是全額撥款的公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)如婦幼保健院，績效工資實(shí)施后絕不允許發(fā)放任何的加班超時(shí)、出診補(bǔ)助和原有的日常勞保及其他福利待遇。分配制度不盡合理。沒有體現(xiàn)相應(yīng)的崗位級差，未能較好的體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬，優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬，出現(xiàn)苦樂不均，長此以往，產(chǎn)生抵觸情緒。制度漏洞，單位養(yǎng)閑人，挫傷了骨干和一線醫(yī)生護(hù)士的工作積極性。
員工薪酬差別很大，醫(yī)院正式職工與非正式職工之間，同工不同酬，甚至出現(xiàn)一些相同崗位，臨時(shí)工的能力強(qiáng)于正式工的現(xiàn)象，更加大了員工之間的心理失衡。薪酬環(huán)境未能成為增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員積極性的有效因素，部分員工甚至收入小于付出，導(dǎo)致消極怠工現(xiàn)象嚴(yán)重。
1.3職業(yè)發(fā)展前景
由于醫(yī)療環(huán)境比較惡劣，很多醫(yī)務(wù)人員表示不會(huì)再次選擇醫(yī)生這一職業(yè)，我國未來的醫(yī)療人才繼承存在一定風(fēng)險(xiǎn)。加之醫(yī)院的人才隊(duì)伍建設(shè)不理想、薪資水平一般，因此很少有人去學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，后備技術(shù)人才與系統(tǒng)人員嚴(yán)重匱乏，這將直接導(dǎo)致醫(yī)院崗位比例不協(xié)調(diào)，醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景有限，充分表明了現(xiàn)行醫(yī)院的管理運(yùn)行機(jī)制已經(jīng)不能適應(yīng)發(fā)展的需要。
1.4醫(yī)患關(guān)系
目前，很多醫(yī)院實(shí)行患者直接參與決策的管理方法，這不但會(huì)使患者更加清楚地認(rèn)識(shí)自己的病情，積極參與其中，同時(shí)還可以保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的人身安全，減少醫(yī)療事故。但是也有部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院的工作比較危險(xiǎn)，經(jīng)常不被患者尊重，對自己的認(rèn)可度不高。例如，由于孕婦在生產(chǎn)過程中會(huì)面臨一系列不可預(yù)測的風(fēng)險(xiǎn)，出意外時(shí)家屬往往會(huì)將責(zé)任歸到醫(yī)護(hù)人員身上，婦幼醫(yī)生承擔(dān)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較高。出現(xiàn)這種狀況需要患者給予醫(yī)護(hù)人員必要的尊敬與鼓勵(lì)，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)積極想辦法解決。醫(yī)患關(guān)系將會(huì)直接影響醫(yī)生工作的積極性，友好的醫(yī)患關(guān)系才可以造就良好的工作環(huán)境，從而增強(qiáng)醫(yī)生的治療信心。
1.5內(nèi)部管理
管理就如同樣的堆鋼筋水泥，不同的設(shè)計(jì)建蓋出不同的房子。管理，人是第一要素。首先要留得住人，籠住人心，單位關(guān)系融洽，心定氣順，即使收入低一點(diǎn)，大家其樂融融，干勁十足。但在基層醫(yī)院，除上面已經(jīng)論述到的待遇，事業(yè)上升空間狹窄的問題之外，拋開體制機(jī)制不談，不得不承認(rèn)，基層醫(yī)院的管理大多停留在經(jīng)驗(yàn)型管理，多為骨干提拔而來，或許在業(yè)務(wù)上他們是把好手，但管理上難免有所欠缺。政策導(dǎo)向不合理，獎(jiǎng)罰不分明，上下左右關(guān)系理不順，內(nèi)部分配失衡，員工人際關(guān)系差等，導(dǎo)致人心散、怨氣重，內(nèi)耗嚴(yán)重，更談不上積極性的發(fā)揮。同時(shí)，也是少數(shù)醫(yī)生跳槽、單干的原因之一。
2提高醫(yī)院員工積極性的對策
2.1減輕工作壓力，降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)
近幾年，醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)務(wù)人員人心惶惶，醫(yī)生已經(jīng)成為一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，工作壓力越來越大。為了盡快處理這種問題，應(yīng)完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，保證醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。目前，很多婦幼醫(yī)院成立了專門的糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)，并因?yàn)槊赓M(fèi)、程序簡單以及周期短等優(yōu)勢被廣泛利用，并順利處理了眾多醫(yī)療糾紛案件，降低了醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，減輕了工作壓力。因此，醫(yī)院應(yīng)不斷完善調(diào)解機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院的安保力量，確保醫(yī)務(wù)人員的人身安全。
2.2實(shí)行薪酬公平化
對職工薪酬差別大的問題，醫(yī)院應(yīng)充分用足政策，改善醫(yī)務(wù)人員的收入分配結(jié)構(gòu)，縮小正式與非正式職工的薪資差異，同時(shí)還要落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入與補(bǔ)助政策，完善補(bǔ)償機(jī)制，探索多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)辦法措施，使醫(yī)院的收入分配體現(xiàn)員工的勞動(dòng)價(jià)值。對重點(diǎn)崗位與有突出貢獻(xiàn)的員工多給予物質(zhì)和精神激勵(lì)，將診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率以及搶救成功率納入考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核評定，實(shí)施獎(jiǎng)懲機(jī)制。薪酬公平化可以增強(qiáng)醫(yī)生的工作熱情，提高醫(yī)生的積極性。
2.3優(yōu)化發(fā)展前景
目前，醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展前景黯淡，缺乏相應(yīng)的專業(yè)優(yōu)秀人才，為此醫(yī)院應(yīng)建立長效的人才培養(yǎng)機(jī)制，不斷探索人才培養(yǎng)的途徑與方法，為醫(yī)務(wù)人員搭建良好的發(fā)展平臺(tái)。同時(shí)醫(yī)院還應(yīng)提高優(yōu)秀人員的待遇薪酬，在公開、公平、客觀、一致的基礎(chǔ)上確定醫(yī)護(hù)人員的職務(wù)薪酬機(jī)制，建立職稱晉升制度。對醫(yī)院職工還應(yīng)該制定一定的激勵(lì)措施，為有能力的員工建立合適的平臺(tái)，營造出良好的優(yōu)秀人才可以脫穎而出的氛圍。
2.4平衡醫(yī)患關(guān)系
對平衡醫(yī)患關(guān)系的問題，醫(yī)院應(yīng)該首先提升職工的思想境界，教育其樹立正確的價(jià)值觀、人生觀，提升醫(yī)德水平，推動(dòng)醫(yī)德建設(shè)，提高他們的自我管理能力，最大程度地減少醫(yī)患摩擦。同時(shí)應(yīng)建立相應(yīng)的醫(yī)療調(diào)解制度，使醫(yī)生面對醫(yī)療糾紛時(shí)可以找到申訴解決的途徑。
3結(jié)語
醫(yī)院應(yīng)不斷堅(jiān)持物質(zhì)與精神文化建設(shè)，對影響醫(yī)務(wù)人員積極性的各種因素進(jìn)行深度剖析，穩(wěn)步提升醫(yī)院職工的積極性。
【關(guān)鍵詞】COSO框架；內(nèi)部控制；風(fēng)險(xiǎn)管理
醫(yī)院內(nèi)部控制是醫(yī)院為了保證業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效進(jìn)行，保護(hù)資產(chǎn)的安全與完整，防止、發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤與舞弊，并有效地進(jìn)行監(jiān)控而建立的對內(nèi)部管理活動(dòng)的檢查和相互制約的機(jī)制。然而近幾年頻發(fā)的涉及醫(yī)院會(huì)計(jì)違法違紀(jì)案件和醫(yī)療事故，嚴(yán)重制約著醫(yī)院健康發(fā)展的同時(shí)，對我國衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)也產(chǎn)生著巨大的負(fù)面性的影響。2004年，COSO委員會(huì)正式了COSO《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理——總體框架》，這是內(nèi)部控制理論的一次重大變革，全面風(fēng)險(xiǎn)管理的理念被引入了內(nèi)部控制框架之中。為了適應(yīng)時(shí)展的要求，我國醫(yī)療行業(yè)也應(yīng)該積極學(xué)習(xí)和借鑒這一全新的內(nèi)部控制理論，重新構(gòu)建以全面風(fēng)險(xiǎn)管理為核心的內(nèi)部控制體系。
一、COSO《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理——總體框架》的內(nèi)涵
COSO《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理——總體框架》，是在原有的COSO《內(nèi)部控制——整體框架》內(nèi)部控制五要素的框架體系上，通過引入風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)理論，最終發(fā)展延伸而來的。新的COSO框架主要體現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，這個(gè)過程的主體是企業(yè)的公司治理機(jī)構(gòu)和全體職工，范圍是企業(yè)內(nèi)的所有層次和機(jī)構(gòu)，包括戰(zhàn)略目標(biāo)的設(shè)定，目的是幫助企業(yè)更好的識(shí)別、分析、控制各種風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)，從而保證企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)的完成。
二、COSO框架下醫(yī)院內(nèi)部控制的構(gòu)成要素
基于醫(yī)院的企業(yè)化管理，參照新的COSO框架，醫(yī)院內(nèi)部控制的要素也可以歸納為內(nèi)部環(huán)境、目標(biāo)制定、事項(xiàng)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)、控制活動(dòng)、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督方面。（1）內(nèi)部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境規(guī)定了醫(yī)院的紀(jì)律與組織架構(gòu)，影響著經(jīng)營管理目標(biāo)的制定，塑造醫(yī)院文化氛圍并影響員工的控制意識(shí)，是醫(yī)院建立與實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。內(nèi)部環(huán)境主要包括治理結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、人力資源政策、醫(yī)院文化等。（2）目標(biāo)制定。醫(yī)院根據(jù)發(fā)展目標(biāo)制定戰(zhàn)略規(guī)劃，明確醫(yī)院發(fā)展的階段性和發(fā)展程度，不僅要制定年度工作計(jì)劃，編制全面預(yù)算，將年度目標(biāo)分解、落實(shí)，還要做好發(fā)展戰(zhàn)略的宣傳工作，通過會(huì)議及教育培訓(xùn)等方式，將發(fā)展戰(zhàn)略及其分解落實(shí)情況傳遞到醫(yī)院各管理層和全體員工。只有完成了目標(biāo)制定，醫(yī)院才能根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)分析可能存在的各種風(fēng)險(xiǎn)，從而進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理過程，以保證醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。（3）事項(xiàng)識(shí)別。事項(xiàng)識(shí)別要求醫(yī)院及時(shí)的識(shí)別醫(yī)療活動(dòng)中對醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)存在影響的各種不確定的事項(xiàng)，這些不確定性事項(xiàng)有的對醫(yī)院的發(fā)展具有積極的作用，這可能對于醫(yī)院意味著機(jī)會(huì)；有的可能會(huì)對醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生消極的影響，這也可能就是醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)。因此，只有醫(yī)院根據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)正確地進(jìn)行事項(xiàng)識(shí)別，才能使醫(yī)院趨利避害，更好地把握機(jī)會(huì)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。（4）風(fēng)險(xiǎn)評估。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)院管理活動(dòng)或提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差異。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)廣泛存在，形式多樣，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)兆具有隱含性。醫(yī)院內(nèi)部存在的風(fēng)險(xiǎn)包括診療風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、人員風(fēng)險(xiǎn)、信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)；從醫(yī)院外部看，有政策風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)、輿論風(fēng)險(xiǎn)等等。風(fēng)險(xiǎn)評估要求醫(yī)院科學(xué)的分析醫(yī)療活動(dòng)中與實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，并對這些風(fēng)險(xiǎn)的影響程度和范圍進(jìn)行合理的評估，確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略。風(fēng)險(xiǎn)評估不僅是在事項(xiàng)識(shí)別之后進(jìn)行的又一重要的風(fēng)險(xiǎn)管理步驟，也是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。（5）風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)。醫(yī)院在對所面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度做出準(zhǔn)確地分析后，需要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果做出不同的風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)，具體的反應(yīng)類型如圖1所示。這幾種風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)方案表明了醫(yī)院在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)采取的不同方式，所謂規(guī)避，就是醫(yī)院為了避免某一事件或業(yè)務(wù)產(chǎn)生的巨大不利影響，而選擇回避或放棄的方式，不進(jìn)行這一事件或業(yè)務(wù)。所謂減少，意味著醫(yī)院采取了某些措施，以減少不利影響發(fā)生的概率或減輕所造成的后果。所謂共擔(dān)，表明醫(yī)院通過將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到別處，或與第三者共同承擔(dān)的方式，以減輕不利影響的發(fā)生概率及程度。所謂接受，就意味著風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)所造成的不利影響的范圍和程度，恰恰低于醫(yī)院對風(fēng)險(xiǎn)的容忍程度，而不進(jìn)行任何的風(fēng)險(xiǎn)管理。（6）控制活動(dòng)。醫(yī)院在為某項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)選定了風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)方案后，就要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)方案進(jìn)行具體的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受度之內(nèi)，可以說這是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理過程得以實(shí)現(xiàn)的方式和手段，它將它貫穿于醫(yī)院經(jīng)營管理的各個(gè)方面。控制活動(dòng)涉及所有層次的醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)，通常表現(xiàn)為一系列完整和系統(tǒng)的控制制度和程序。常見的內(nèi)控措施有：不相容職務(wù)分離控制、授權(quán)審批控制、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制、財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制、預(yù)算控制、運(yùn)營分析控制和績效考評控制等。（7）信息和溝通。信息和溝通可以幫助醫(yī)院管理者、全體員工及時(shí)了解醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行效果，讓醫(yī)院管理者發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制實(shí)施過程中的漏洞和缺陷，以便立即采取補(bǔ)救和完善措施。同時(shí)也可以使醫(yī)院每個(gè)層次和部門的員工獲得各自職責(zé)履行情況的信息，以促使他們更好地貫徹執(zhí)行內(nèi)部控制制度和程序。更確保有效地信息在醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院與外部之間進(jìn)行有效溝通，是實(shí)施內(nèi)部控制的重要條件。（8）內(nèi)部監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督是醫(yī)院對內(nèi)部控制建立與實(shí)施情況監(jiān)督檢查，評價(jià)內(nèi)部控制的有效性，對于發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷及時(shí)加以改進(jìn)，是實(shí)施內(nèi)部控制的重要保證。有效的內(nèi)部監(jiān)督可以改善醫(yī)院內(nèi)部控制體系，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制的健全性、合理性，提高醫(yī)院內(nèi)部控制施行的有效性。
圖1 風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)類別
三、當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問題
（1）醫(yī)院管理層對內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)院作為事業(yè)單位尚未建立健全有效的內(nèi)部管理制度，許多醫(yī)院管理層還沒有充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)控制度在醫(yī)院生存、發(fā)展中的作用，沒有形成較強(qiáng)的控制意識(shí)，內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)不健全，相關(guān)內(nèi)容也存在缺陷，甚至僅僅為了用來應(yīng)付相關(guān)部門的檢查。有的醫(yī)院將加強(qiáng)內(nèi)部控制制度與發(fā)展和效益對立起來，認(rèn)為內(nèi)部控制制度會(huì)制約醫(yī)院增加效益。（2）內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)組織設(shè)計(jì)不合理。很多醫(yī)院在機(jī)構(gòu)設(shè)置時(shí)依然沿襲以往的組織思路，使得管理層次過多，而機(jī)構(gòu)職能重疊，工作效率低下。同時(shí)，過多的重視上下級的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系，強(qiáng)調(diào)較低層次崗位對較高層次崗位的服從，而對橫向的協(xié)調(diào)重視不夠，導(dǎo)致同級崗位和各職能部門間缺乏必要的交流、信息溝通不暢、部門之間協(xié)調(diào)性差、管理層缺乏約束。（3）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門沒有發(fā)揮自身作用。有一部分醫(yī)院沒有建立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，即使有些已經(jīng)建立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的醫(yī)院也未能充分發(fā)揮應(yīng)有的作用，內(nèi)部審計(jì)工作得不到應(yīng)有的重視和支持，主要表現(xiàn)為：內(nèi)部審計(jì)人員不認(rèn)真履行內(nèi)部審計(jì)職責(zé)和權(quán)限：不堅(jiān)持內(nèi)部審計(jì)準(zhǔn)則和原則；不遵循內(nèi)部審計(jì)基本程序；不能正確運(yùn)用審計(jì)方法；不能如實(shí)、公正地編輯審計(jì)報(bào)告。（4）對資產(chǎn)、資金的安全性控制薄弱。從近年來審計(jì)、檢查的情況來看，仍有少數(shù)醫(yī)院對資產(chǎn)、資金安全管理上作重視不夠，沒有建立健全相應(yīng)的內(nèi)控制度，或?qū)σ延械闹贫葲]有很好地執(zhí)行，致使醫(yī)院在資產(chǎn)、資金管理方而出現(xiàn)問題和隱患，給醫(yī)院造成一定的經(jīng)濟(jì)損失或債務(wù)危機(jī)。
四、COSO風(fēng)險(xiǎn)管理框架下醫(yī)院內(nèi)部控制體系的改進(jìn)意見
（1）醫(yī)院管理層要提高對內(nèi)部控制制度的重視程度。在醫(yī)療改革步伐不斷加快的背景下，醫(yī)院應(yīng)擺正經(jīng)營業(yè)務(wù)發(fā)展與醫(yī)院內(nèi)部控制制度之間的關(guān)系。醫(yī)院管理層作為內(nèi)部控制制度的制訂者和執(zhí)行者，對醫(yī)院的未來發(fā)展方向和經(jīng)營管理起著舉足輕重的作用，只有提高他們對內(nèi)部控制制度的重視程度、強(qiáng)化內(nèi)部管理意識(shí)，才能使內(nèi)部控制制度發(fā)揮真正的作用。（2）保證醫(yī)院內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)科學(xué)合理設(shè)置。內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)很大程度上依賴于單位內(nèi)部各管理部門的協(xié)調(diào)與配合，其核心就是實(shí)現(xiàn)各部門以及相關(guān)崗位之間的牽制和制衡。醫(yī)院要結(jié)合業(yè)務(wù)特點(diǎn)和內(nèi)部控制要求科學(xué)的設(shè)置內(nèi)部機(jī)構(gòu)，權(quán)責(zé)分配要合理，應(yīng)建立院、科兩級管理責(zé)任制，要有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，以使所采用的組織結(jié)構(gòu)有利于提升管理效能，并保證信息的通暢流動(dòng)。（3）合理快速的確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在充分識(shí)別各種潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，對不采取任何防范措施可能造成的損失程度即固有風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)分析剩余風(fēng)險(xiǎn)（即采取了相應(yīng)應(yīng)對措施之后仍可能造成的損失程度），并在分析相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的可能性和影響程度的基礎(chǔ)上，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)承受度權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益，確定應(yīng)有的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略。如建立科室風(fēng)險(xiǎn)基金，增強(qiáng)科室風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)；建立為醫(yī)務(wù)人員投保制度，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不斷深入的新形勢下，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)策略；加強(qiáng)院內(nèi)重點(diǎn)感染部門的監(jiān)控，降低院內(nèi)感染的概率等。（4）建立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮其監(jiān)督作用。在新形勢下，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)其獨(dú)立性和權(quán)威性，在醫(yī)院最高管理層的直接領(lǐng)導(dǎo)下，對經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行審核檢查，對內(nèi)部控制制度的功能和效果進(jìn)行評價(jià)測試并提出改進(jìn)意見和建議。醫(yī)院各部門應(yīng)自覺接受審計(jì)部門的審計(jì)監(jiān)督，杜絕部門或相關(guān)人員對內(nèi)部審計(jì)上作人為設(shè)置障礙而最終影響審計(jì)上作質(zhì)量。除此之外，衛(wèi)生、審計(jì)、財(cái)政等政府部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院的外部監(jiān)督，必要時(shí)，醫(yī)院可聘請會(huì)計(jì)中介機(jī)構(gòu)對醫(yī)院內(nèi)部控制進(jìn)行審計(jì)。
綜上所述，基于COSO風(fēng)險(xiǎn)管理框架下的內(nèi)部控制是個(gè)系統(tǒng)體系，各方面的控制內(nèi)容不是孤立運(yùn)做，而是相輔相成的。按照內(nèi)部控制的內(nèi)容、方法去執(zhí)行，就能保障醫(yī)院的資產(chǎn)安全完整，有助于國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，促進(jìn)醫(yī)療戰(zhàn)略日標(biāo)的實(shí)施，獲得經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療需求，達(dá)到醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的要求。
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企業(yè)管理者在經(jīng)營中為了保證企業(yè)的正常運(yùn)行，采取對財(cái)務(wù)、人力資源、企業(yè)資金、工作流程實(shí)行有效監(jiān)管的內(nèi)控活動(dòng)。企業(yè)內(nèi)控是控制企業(yè)投資風(fēng)險(xiǎn)的主要方法，也是提高企業(yè)營業(yè)利潤的重要途徑。因此，完善企業(yè)內(nèi)控制度、防范企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，是企業(yè)管理者完成企業(yè)經(jīng)營目標(biāo)、推動(dòng)企業(yè)健康發(fā)展的重要路徑。
關(guān)鍵詞：
企業(yè)；內(nèi)控制度；防范；風(fēng)險(xiǎn)
隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的企業(yè)內(nèi)控制度已經(jīng)無法滿足企業(yè)日新月異的管理需求。傳統(tǒng)的內(nèi)控制度工作重心主要在于保障企業(yè)的財(cái)產(chǎn)安全性和會(huì)計(jì)資料的正確性，卻對其他管理層面尚未涉及。因此，往往會(huì)導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)控消耗偏高、企業(yè)營業(yè)利潤被降低的局面。于是，符合現(xiàn)代市場發(fā)展規(guī)律的新型企業(yè)內(nèi)控制度應(yīng)運(yùn)而生，現(xiàn)代企業(yè)內(nèi)控制度不僅要保障企業(yè)的財(cái)產(chǎn)安全性和會(huì)計(jì)資料的準(zhǔn)確性，還要利用企業(yè)內(nèi)控管理制度貫徹落實(shí)管理層制定的各大方針在企業(yè)內(nèi)部實(shí)施到位，從而促使企業(yè)營業(yè)利潤增加，市場競爭力增強(qiáng)。目前，大部分國有藥材企業(yè)仍在使用傳統(tǒng)的企業(yè)內(nèi)控制度，不能有效的防范企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，使企業(yè)內(nèi)部控制制度無法起到其應(yīng)有的作用。所以，今天筆者就如何完善企業(yè)內(nèi)控制度、防范企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)做簡要的闡述。
一、完善企業(yè)內(nèi)控制度以及防范企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的意義
企業(yè)內(nèi)控融入到企業(yè)經(jīng)營過程中，小到人員的報(bào)銷制度、大到企業(yè)內(nèi)部損耗計(jì)劃，企業(yè)內(nèi)控會(huì)涉及企業(yè)運(yùn)營、發(fā)展的每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)部門。企業(yè)內(nèi)控管理制度范圍比較廣，不僅涉及到企業(yè)的財(cái)務(wù)運(yùn)行、職工管理，還牽扯到董事會(huì)管理等方面的工作內(nèi)容。因此，不斷完善企業(yè)內(nèi)控管理制度，對企業(yè)內(nèi)控管理實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對存在的隱患問題防微杜漸，逐漸提高企業(yè)內(nèi)控制度的管理水平，從而促進(jìn)企業(yè)的健康有序發(fā)展。國藥企業(yè)不同于其他企業(yè)，它關(guān)系老百姓的身體健康問題和民系本根，因此，它要比其他企業(yè)更加注意對企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的防范。因此，提高企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提升企業(yè)內(nèi)部風(fēng)控管理水平，是每一個(gè)國藥企業(yè)管理工作者的工作重心和工作導(dǎo)向。從內(nèi)控管理對企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理工作的意義來講，企業(yè)以努力增加企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益、提高企業(yè)營業(yè)利潤為發(fā)展目標(biāo)的。企業(yè)內(nèi)部控制中任何不利于企業(yè)發(fā)展的不良因素都是威脅到企業(yè)健康發(fā)展的“擋路石”。所以，企業(yè)風(fēng)控管理對企業(yè)內(nèi)控制度的要求也越來越高，要求管理者對企業(yè)運(yùn)行中每一個(gè)部門、每一個(gè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)所可能存在的風(fēng)險(xiǎn)問題都進(jìn)行預(yù)先控制和處理。
二、我國企業(yè)內(nèi)控制度與風(fēng)險(xiǎn)防范存在的管理漏洞
（一）我國重要企業(yè)內(nèi)控制度仍需改善，貫徹執(zhí)行力度較低
現(xiàn)代中藥企業(yè)普遍比較重視規(guī)章制度方面的建設(shè)，內(nèi)控制度實(shí)際的貫徹落實(shí)仍比較滯后。有些國藥企業(yè)的內(nèi)控管理規(guī)章制度非常完善，但往往都是“紙上談兵”，內(nèi)部控制的管理規(guī)則并未在實(shí)踐中被落實(shí)，有些管理人甚至是以敷衍的態(tài)度去實(shí)行內(nèi)控管理制度，貫徹執(zhí)行力度比較低。還有不少國藥企業(yè)管理人普遍缺乏內(nèi)控管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對內(nèi)控管理制度的實(shí)行情況是“不知道搞”、“怎么搞”，在處理內(nèi)控管理事宜時(shí)依照平常的管理方式隨意交差。有些企業(yè)自身內(nèi)控制度內(nèi)容本身就非常的不完善，經(jīng)常是照搬別的企業(yè)內(nèi)控制度模板，根本就沒有結(jié)合自身企業(yè)的具體情況來設(shè)計(jì)內(nèi)控制度內(nèi)容，各種規(guī)章制度設(shè)計(jì)也非常不科學(xué)。還有一些國藥企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)人偏向于原來的集體化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，公司的治理結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不科學(xué)，對企業(yè)的內(nèi)控管理一點(diǎn)也不細(xì)致，使內(nèi)控制度能力明顯偏低。內(nèi)控管理不細(xì)致、不科學(xué)，導(dǎo)致企業(yè)消耗成本增加，運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)也加大。
（二）內(nèi)部控制制度內(nèi)容不完整，涉及面較窄，企業(yè)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)加大
很多中藥企業(yè)都比較注重對財(cái)務(wù)制度的建設(shè)和監(jiān)督，對企業(yè)內(nèi)控監(jiān)督管理意識(shí)不強(qiáng)，內(nèi)控管理制度涉及層面非常的狹窄，經(jīng)常出現(xiàn)企業(yè)內(nèi)部控制的管理空白區(qū)域，企業(yè)各方面的經(jīng)營活動(dòng)內(nèi)控管理力度也有所欠缺，導(dǎo)致財(cái)務(wù)監(jiān)管審計(jì)工作無法有效、全面的進(jìn)行開展，增大企業(yè)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。有些企業(yè)管理者對企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的理解存在偏頗，認(rèn)為企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防主要指的是企業(yè)財(cái)務(wù)資金方面的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際上，企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)還包括企業(yè)的國家政策風(fēng)險(xiǎn)、行業(yè)市場風(fēng)險(xiǎn)、企業(yè)文化風(fēng)險(xiǎn)等。中藥企業(yè)是以關(guān)系人身體健康的藥品作為企業(yè)產(chǎn)品，稍有關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量的負(fù)面消息傳出都能讓藥品的生產(chǎn)和銷售遭受毀滅性的打擊。如果忽略對這些風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和控制，極有可能阻礙企業(yè)的健康發(fā)展。
（三）缺乏內(nèi)控監(jiān)督管理制度，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不高
目前，很多企業(yè)管理人沒有認(rèn)識(shí)到內(nèi)部審計(jì)對企業(yè)內(nèi)控管理和防范企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)所起到的監(jiān)督作用，也缺乏企業(yè)內(nèi)控監(jiān)督管理制度的建設(shè)，對企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防意識(shí)也不高。有些企業(yè)雖然設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)部門，但只針對企業(yè)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，對企業(yè)內(nèi)控管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的審計(jì)管理還不是很深入，所以，導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)沒有發(fā)揮其應(yīng)有的管理職能。有些中藥企業(yè)建立了內(nèi)控監(jiān)督管理制度，但是制度的設(shè)立缺乏獨(dú)立性，也沒有完善的評價(jià)機(jī)制，對企業(yè)內(nèi)部控制管理水平和企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范的管理沒有進(jìn)行系統(tǒng)性的評估,沒有建立完善的內(nèi)控監(jiān)督管理反饋機(jī)制，導(dǎo)致管理層無法及時(shí)有效地知悉企業(yè)運(yùn)行中所存在的、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。還有，個(gè)別國藥企業(yè)的審計(jì)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)普遍偏低、審計(jì)管理素質(zhì)也不高，使企業(yè)的內(nèi)控管理制度無法得到行之有效地貫徹落實(shí)，降低了企業(yè)內(nèi)控管理水平。
三、對完善企業(yè)內(nèi)控制度、防范企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)提出的有關(guān)建議
（一）不斷完善中藥企業(yè)內(nèi)控管理制度，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)
完善的內(nèi)控管理制度是提高中藥企業(yè)內(nèi)控管理水平、防范企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的有效保障。一個(gè)完善而健全的內(nèi)控管理制度主要包括：董事會(huì)制度、財(cái)務(wù)管理和監(jiān)控制度、投資風(fēng)險(xiǎn)管理制度、職工管理制度以及內(nèi)控監(jiān)管制度等。并且，所有的內(nèi)控管理制度都必須依照我國法律法規(guī)來制定和實(shí)施。企業(yè)所有的管理人員和普通員工都必須要樹立不相容職務(wù)相分離的工作原則，所有的管理事項(xiàng)、財(cái)務(wù)申報(bào)事項(xiàng)都必須經(jīng)過管理負(fù)責(zé)人的核驗(yàn)和批準(zhǔn)；對企業(yè)內(nèi)部的固定資產(chǎn)、非固定資產(chǎn)要定期進(jìn)行盤點(diǎn)清查，及時(shí)登記在案，并錄入企業(yè)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)；企業(yè)的重大投資項(xiàng)目必須通過企業(yè)內(nèi)部審核制度的嚴(yán)格審查，并通過企業(yè)管理層的全部管理人員投票選舉來決定是否執(zhí)行；對企業(yè)內(nèi)部財(cái)務(wù)資金、票據(jù)管理問題，必須做到日清月結(jié)，絕不拖賬、壞賬、爛賬。只有這樣，才能逐步提高企業(yè)內(nèi)控管理水平，加強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。
（二）建立健全內(nèi)控管理監(jiān)督機(jī)制，擴(kuò)大內(nèi)控監(jiān)管范圍
企業(yè)內(nèi)控管理制度的不完善，主要是因?yàn)槠髽I(yè)內(nèi)控監(jiān)督管理范圍比較狹窄，企業(yè)內(nèi)控監(jiān)督管理事項(xiàng)范圍沒有全面覆蓋到企業(yè)經(jīng)營活動(dòng)中的方方面面，從而使企業(yè)沒有營造一個(gè)良好的內(nèi)控監(jiān)督環(huán)境，形成一個(gè)良好的內(nèi)控監(jiān)管氛圍。針對這個(gè)問題，企業(yè)管理者可以擴(kuò)大企業(yè)內(nèi)控監(jiān)督管理范圍，建立健全內(nèi)控管理體制，不斷提高企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范的管理意識(shí)，注重對企業(yè)文化的管理建設(shè)，健全企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)，明確規(guī)定每個(gè)部門管理人員的工作職責(zé)，充分發(fā)揮審計(jì)管理部門在內(nèi)控管理工作中的監(jiān)督作用，優(yōu)化企業(yè)的資源配置，建立良好內(nèi)控環(huán)境，充分發(fā)揮內(nèi)控制度對企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范的作用。另外，擴(kuò)大內(nèi)控監(jiān)管范圍還可以通過提升企業(yè)內(nèi)控制度關(guān)注度的措施來執(zhí)行，通過在企業(yè)文化建設(shè)中加強(qiáng)對企業(yè)內(nèi)控管理制度重要性的宣導(dǎo)，從而不斷提高管理層乃至公司所有員工的內(nèi)控管理意識(shí)，營造出良好的內(nèi)控監(jiān)管環(huán)境，提高企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防意識(shí)。
（三）加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)和提高監(jiān)督管理水平
首先，企業(yè)的管理層一定要有完善內(nèi)控管理制度和防范企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，要充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部審計(jì)部門在內(nèi)控管理中的重要作用。在設(shè)計(jì)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)是一定要嚴(yán)格依照相關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合自身的企業(yè)特點(diǎn)和實(shí)際情況來規(guī)劃內(nèi)部審計(jì)工作，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)對內(nèi)控管理的監(jiān)督作用。其次，在執(zhí)行內(nèi)控管理制度時(shí)，一定要提高制度執(zhí)行力度，利用內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督管理作用以提升企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，并有效地防范企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。另外，企業(yè)管理層還應(yīng)該提高對審計(jì)管理人員的監(jiān)督管理水平，加強(qiáng)對其審計(jì)管理工作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，從而提高企業(yè)審計(jì)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能水平，完善企業(yè)內(nèi)控管理制度，防范企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，最終全面推動(dòng)企業(yè)的健康發(fā)展。
（四）規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)
中藥企業(yè)要想完善企業(yè)內(nèi)控制度，就必須規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)。法人治理結(jié)構(gòu)直接決定了企業(yè)內(nèi)部各個(gè)管理人員、各個(gè)工作人員的工作職能和行使權(quán)限，規(guī)范企業(yè)法人結(jié)構(gòu)能更加全面、系統(tǒng)的監(jiān)控企業(yè)內(nèi)部制度的實(shí)施。科學(xué)的法人治理機(jī)構(gòu)應(yīng)該要明確企業(yè)經(jīng)理層、股東會(huì)、監(jiān)事會(huì)和董事會(huì)的各項(xiàng)職責(zé)權(quán)限和行使權(quán)限，管理層的決策程序也應(yīng)該是規(guī)范而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模?cái)務(wù)、經(jīng)理層、董事會(huì)的日常工作活動(dòng)也應(yīng)該要依照公司的管理制度來執(zhí)行，分解到各個(gè)管理者手中的監(jiān)督權(quán)、管理權(quán)、執(zhí)行權(quán)和決策權(quán)應(yīng)該是相互制衡、互不干涉的。只有如此，才能規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)，從根本上完善企業(yè)內(nèi)控管理制度，從而控制企業(yè)投資風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。
四、結(jié)語
總的來說，目前，我國中藥企業(yè)內(nèi)控制度還不盡完善，企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)也有待加強(qiáng)。但是，為了企業(yè)能健康有序的發(fā)展，在醫(yī)療市場經(jīng)濟(jì)中有立足之地，必須對我國中藥企業(yè)內(nèi)控制度加以完善。企業(yè)可以依照具體問題具體分析的原則，結(jié)合自身企業(yè)經(jīng)營特點(diǎn)和企業(yè)地區(qū)政策扶持力度來規(guī)范企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)，逐步擴(kuò)大審計(jì)部門對內(nèi)控的監(jiān)管范圍，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)對企業(yè)內(nèi)控制度的監(jiān)督作用，慢慢提高內(nèi)控監(jiān)督管理水平，逐漸形成完善的內(nèi)控監(jiān)督管理機(jī)制，從而增強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范水平。
作者：劉艷寧 單位：國藥藥材股份有限公司
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1研究背景
本市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)承擔(dān)著全市近300家消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的衛(wèi)生監(jiān)督管理工作,并且這個(gè)數(shù)字以每年超過10%的速度在持續(xù)增長｡由于衛(wèi)生監(jiān)督資源變化的客觀現(xiàn)實(shí),以及相當(dāng)數(shù)量的企業(yè)由中心城區(qū)向周邊城區(qū)外遷等原因,原有的平衡被打破,各級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)在感嘆衛(wèi)生監(jiān)督資源捉襟見肘的同時(shí),也在思考為什么我們監(jiān)督管理效果在下降｡
其實(shí),投入和產(chǎn)出并非簡單的線性關(guān)系,科學(xué)的方法是提高監(jiān)督管理工作績效的重要途徑｡以往的監(jiān)管模式過度強(qiáng)調(diào)了監(jiān)督頻率的重要性和對產(chǎn)品檢驗(yàn)的作用,而忽視了企業(yè)與產(chǎn)品間的密切聯(lián)系,忽視了對消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的衛(wèi)生質(zhì)量控制管理體系的培育,更忽視了企業(yè)之間､產(chǎn)品之間的差異｡結(jié)果造成區(qū)縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)每年以固定的監(jiān)督頻率和雷同的要求對所轄企業(yè)進(jìn)行日常的監(jiān)管,機(jī)械地照本宣科,缺乏專業(yè)的針對性;一些自律程度高､管理嚴(yán)謹(jǐn)､質(zhì)量管理體系相對完備的企業(yè)無法在監(jiān)管中得到提高,甚至對頻繁的監(jiān)督產(chǎn)生了逆反心理,影響衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的公信力;極少部分企業(yè)用應(yīng)付的態(tài)度來對待監(jiān)督管理工作,監(jiān)督人員離開后依然故我,最終影響到產(chǎn)品的安全｡
改良舊的監(jiān)管模式抑或革故鼎新成為衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)面臨的重大課題｡全新的監(jiān)管模式借鑒現(xiàn)代管理學(xué)的一些觀點(diǎn)和做法,尤其是第一次將風(fēng)險(xiǎn)管理理念引入到對消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的衛(wèi)生監(jiān)督管理工作中,以期解決當(dāng)前工作中存在的諸多問題｡
2消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理模式的設(shè)想
所謂風(fēng)險(xiǎn)管理是指在對事物發(fā)展過程中的意外事件進(jìn)行預(yù)測的基礎(chǔ)上,采取適當(dāng)?shù)姆婪洞胧?以減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的總損失,并使之達(dá)到可接受的水平[1]｡消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的核心目標(biāo)與其他行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理并無本質(zhì)區(qū)別｡
廣義的風(fēng)險(xiǎn)管理覆蓋了消毒產(chǎn)品的生產(chǎn)､運(yùn)輸､儲(chǔ)存､流通､使用､廢棄的全過程,為三段式的管理模式,即衛(wèi)生許可-風(fēng)險(xiǎn)評估-風(fēng)險(xiǎn)管理-再評估｡其中衛(wèi)生許可是將一個(gè)生產(chǎn)企業(yè)納入風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步,許可的過程即是搜集潛在風(fēng)險(xiǎn)信息的過程,也是通常所稱的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別｡風(fēng)險(xiǎn)評估是對已獲得的產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)信息和企業(yè)自身風(fēng)險(xiǎn)控制水平進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)｡經(jīng)過許可和評估兩個(gè)階段,風(fēng)險(xiǎn)控制體現(xiàn)在對企業(yè)的監(jiān)督管理上,根據(jù)評估結(jié)果,給企業(yè)定一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)級別,作為確定監(jiān)管力度(如監(jiān)督檢查次數(shù)基數(shù)等)的依據(jù),所有的監(jiān)管工作按照評估后確定的風(fēng)險(xiǎn)級別開展｡在一個(gè)階段的監(jiān)管之后,對企業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)再評估,循環(huán)往復(fù),最終促使企業(yè)建立起完善的衛(wèi)生質(zhì)量控制管理體系,確保產(chǎn)品的衛(wèi)生安全｡
風(fēng)險(xiǎn)級別作為風(fēng)險(xiǎn)管理的主要依據(jù),必須兼顧不同企業(yè)在產(chǎn)品種類和自身管理水平之間的差異｡首先按照產(chǎn)品的性質(zhì)､用途､使用人群或?qū)ο罂蓪⑾井a(chǎn)品分為高､中､低危險(xiǎn)程度三類,每個(gè)大類再依據(jù)企業(yè)自身風(fēng)險(xiǎn)控制水平的優(yōu)劣分兩個(gè)級別,共三類兩級,六個(gè)級別,分別以A､B､C､D､E､F代表,風(fēng)險(xiǎn)程度依次升高,與之相對應(yīng)的是監(jiān)督檢查力度的增強(qiáng)和產(chǎn)品抽檢頻次依次增加等監(jiān)管手段｡若企業(yè)增加高風(fēng)險(xiǎn)程度產(chǎn)品､有嚴(yán)重違法或違反衛(wèi)生規(guī)范行為､產(chǎn)品或生產(chǎn)環(huán)境抽檢多次不合格､逾期不整改等不良記錄的,通過再評估后上升其風(fēng)險(xiǎn)級別;若企業(yè)自身管理水平提高､產(chǎn)品線調(diào)整不再生產(chǎn)經(jīng)營高風(fēng)險(xiǎn)消毒產(chǎn)品的,再評估后可降低其風(fēng)險(xiǎn)級別｡
風(fēng)險(xiǎn)管理是一種動(dòng)態(tài)的監(jiān)管模式｡通常,企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營情況穩(wěn)定時(shí),風(fēng)險(xiǎn)級別及其對應(yīng)的監(jiān)管力度變化不大,但這并不代表風(fēng)險(xiǎn)級別和監(jiān)管力度是固定不變的｡例如,年初,衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)根據(jù)對企業(yè)上一年的監(jiān)管情況,按照風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施要求,及時(shí)調(diào)整監(jiān)管力度,年終,對企業(yè)進(jìn)行再評估,調(diào)險(xiǎn)級別,確定次年的監(jiān)管力度｡動(dòng)態(tài)管理對衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)而言,真正實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生監(jiān)督資源的合理分配｡將一部分人力､物力､財(cái)力從監(jiān)管產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)程度較低､管理相對完善的企業(yè)中解放出來,轉(zhuǎn)而集中投入到對產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)程度高､衛(wèi)生質(zhì)量管理相對薄弱的企業(yè)監(jiān)管中去,以期取得事半功倍的效果｡
風(fēng)險(xiǎn)管理根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級別確定監(jiān)管力度的措施體現(xiàn)了獎(jiǎng)懲結(jié)合的原則｡消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理包含了經(jīng)常被衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)忽視但又非常重要的一種衛(wèi)生監(jiān)督管理手段即衛(wèi)生行政獎(jiǎng)勵(lì)｡衛(wèi)生行政獎(jiǎng)勵(lì)是指衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對自覺遵守衛(wèi)生法律規(guī)范的相對人給予精神或物質(zhì)鼓勵(lì)的行為[2]｡經(jīng)評估因衛(wèi)生質(zhì)量管理水平提高而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)級別降低的,減弱對其監(jiān)管力度可視作對企業(yè)精神鼓勵(lì)的一種,如減少對其監(jiān)督檢查､產(chǎn)品抽檢的次數(shù)等,是衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對企業(yè)自身管理水平和信譽(yù)的認(rèn)可,此舉無需投入任何管理成本即可取得刺激企業(yè)自覺樹立守法信心的正面效果｡而以往的監(jiān)管模式中較多強(qiáng)調(diào)對違反法律規(guī)范的責(zé)任追究,而相對忽視對模范遵紀(jì)守法者的獎(jiǎng)勵(lì)｡一般來說,政府要完成監(jiān)督管理任務(wù),主要通過兩種方式,一是依靠相對人遵紀(jì)守法的自覺性,調(diào)動(dòng)和發(fā)揮相對人的積極性,使其更好地遵守法律規(guī)范｡二是通過懲罰少數(shù)違法者來維持法律法規(guī)所要求的秩序｡從理論上講,獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰兩者的作用是相輔相成,互為補(bǔ)充｡從功用上講,懲罰是強(qiáng)制相對人消極守法,而獎(jiǎng)勵(lì)是鼓勵(lì)相對人主動(dòng)積極守法,因此,更容易為相對人接受[2]｡
3本市消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施
本市消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的組織實(shí)施由市､區(qū)兩級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)｡由市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)承擔(dān)全市消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的組織､協(xié)調(diào)工作,主要負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施計(jì)劃的制定､年度風(fēng)險(xiǎn)管理工作的匯總分析､風(fēng)險(xiǎn)管理方案的調(diào)整､消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可和初次風(fēng)險(xiǎn)評估､個(gè)別極高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)的監(jiān)管等;各區(qū)縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理,按照風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施方案要求開展具體監(jiān)督檢查工作,及時(shí)匯報(bào)企業(yè)存在的問題,并對各企業(yè)監(jiān)管情況進(jìn)行評估,匯總后上報(bào)市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)｡
本市消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)階段的主要任務(wù)是建章立制｡目前,消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理還處于探索階段,遠(yuǎn)沒有形成一個(gè)系統(tǒng)的理論和制度體系｡其實(shí)施方案仍需在實(shí)踐中不斷接受檢驗(yàn)并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整｡相信經(jīng)過一段時(shí)間的摸索,在累積一定經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,本市消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的各項(xiàng)制度能不斷得到充實(shí)與完善｡
綜上所述,把風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)運(yùn)用在消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管中,是將消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)管向控制風(fēng)險(xiǎn)和培養(yǎng)企業(yè)自律轉(zhuǎn)變的一種嘗試,對進(jìn)一步提高消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的守法意識(shí),促進(jìn)整個(gè)行業(yè)良性發(fā)展具有積極意義｡具體體現(xiàn)在可以預(yù)測發(fā)生意外事故的可能性,并加強(qiáng)提出處理手段的可操作性;可以更有效地利用資源,提高衛(wèi)生監(jiān)督管理的績效,即使遭遇到意外事故,也能以最小成本,達(dá)到最大安全保障;可以在比較分析成本與效益后,提供可靠的決策依據(jù),有助于決策的準(zhǔn)確性;可以使處理風(fēng)險(xiǎn)的成本得到合理分?jǐn)?增進(jìn)政府管理企業(yè)的效率;能確保和增加整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)效益等[3]｡
【關(guān)鍵詞】醫(yī)藥行業(yè)；財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理；內(nèi)部控制
一、前言
醫(yī)藥產(chǎn)品不同于一般企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品，它和人們的身體健康息息相關(guān)，關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定。為此，我國出臺(tái)了很多管制醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)的政策。對于醫(yī)藥行業(yè)，往往會(huì)投入大量的資金用于研發(fā)，而在產(chǎn)品面向市場時(shí)往往還要面臨很大的政策審批風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)藥企業(yè)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理和內(nèi)控是控制企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)企業(yè)運(yùn)營目標(biāo)的關(guān)鍵，而要實(shí)現(xiàn)以上兩點(diǎn)，就需要全面的預(yù)算體系和嚴(yán)格的管理制度來做保證。此外，還需要專門的部門及人員審核企業(yè)的財(cái)務(wù)信息，真正做到對風(fēng)險(xiǎn)的防范，保證內(nèi)控制度的執(zhí)行和貫徹。
二、醫(yī)藥行業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理與內(nèi)部控制中存在的問題
1.缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)
醫(yī)藥企業(yè)在財(cái)務(wù)管理上風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)常常較為薄弱，這與醫(yī)藥企業(yè)自身的行業(yè)特點(diǎn)有關(guān)。醫(yī)藥企業(yè)的產(chǎn)品即藥品的銷售渠道是較為狹窄的，往往就是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥房出售給患者，而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥品賒銷的現(xiàn)象十分普遍，這就造成醫(yī)藥企業(yè)的應(yīng)收賬款較多，而由于醫(yī)藥企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，不對客戶建立完善的征信體系并隨便設(shè)計(jì)授信額度，造成應(yīng)收賬款產(chǎn)生壞賬的可能性大大增加，極大地增加企業(yè)財(cái)務(wù)的不安全性。
2.企業(yè)管理不規(guī)范
醫(yī)藥企業(yè)要承擔(dān)更大的社會(huì)責(zé)任，同時(shí)醫(yī)藥企業(yè)具有高回報(bào)性。不可否認(rèn)的是，一些企I為了追求暴利，有意淡化社會(huì)責(zé)任。醫(yī)藥企業(yè)的產(chǎn)品關(guān)系到人們的生命健康，但是藥品的生產(chǎn)過程卻不是透明的，生產(chǎn)的某一個(gè)環(huán)節(jié)出問題就可能威脅到人們的健康和社會(huì)的穩(wěn)定。就醫(yī)藥企業(yè)自身而言，很多企業(yè)并未建立貫穿于藥品生產(chǎn)整個(gè)環(huán)節(jié)的管理系統(tǒng)，這就造成生產(chǎn)中某一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)質(zhì)量問題的可能性很大，而事后難以找到問題所在，這是醫(yī)藥企業(yè)管理不規(guī)范的集中體現(xiàn)。
3.缺少風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，購銷業(yè)務(wù)難以管控
前面提到，賒銷是醫(yī)藥行業(yè)一個(gè)重要的特點(diǎn)，顯然，賒銷可以推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)品迅速占領(lǐng)市場，有助于新的產(chǎn)品的推廣。但是賒銷實(shí)際上并沒有實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)酬的轉(zhuǎn)移，從會(huì)計(jì)準(zhǔn)則上來看并未形成企業(yè)的實(shí)際收入。由此產(chǎn)生的大量應(yīng)收賬款極大地增加了企業(yè)的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。那么賒銷達(dá)到怎樣的規(guī)模是企業(yè)能能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)的“臨界點(diǎn)”，很多企業(yè)并沒有制定一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)“閥值”，因此實(shí)際上就是沒有建立完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對賒銷業(yè)務(wù)滋生的巨大財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)沒有實(shí)時(shí)監(jiān)控，造成壞賬一旦發(fā)生就難以控制的現(xiàn)象普遍存在。
4.企業(yè)內(nèi)部控制環(huán)境不完善
企業(yè)內(nèi)部環(huán)境是企業(yè)內(nèi)部控制存在和實(shí)施的基礎(chǔ)，直接關(guān)系著企業(yè)經(jīng)營管理活動(dòng)的有效實(shí)施。企業(yè)內(nèi)部環(huán)境包括治理結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、內(nèi)部審計(jì)、人力資源政策、企業(yè)文化等。由于受到傳統(tǒng)管理思想的影響，醫(yī)藥企業(yè)仍然存在著組織結(jié)構(gòu)不合理、責(zé)任不明確、內(nèi)部監(jiān)督流于形式等問題。隨著社會(huì)亞健康人群的增多和老齡化人口的增多，醫(yī)藥企業(yè)業(yè)務(wù)規(guī)模擴(kuò)大，企業(yè)面臨更多的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。為此，企業(yè)需要制定更加有效的內(nèi)控制度和方法，通過完善治理結(jié)構(gòu)、審計(jì)制度、文化建設(shè)，創(chuàng)造良好的內(nèi)控環(huán)境，有效應(yīng)對新的風(fēng)險(xiǎn)。
三、強(qiáng)化醫(yī)藥行業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理和內(nèi)部控制的措施
1.強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，做好風(fēng)險(xiǎn)分析
鑒于應(yīng)收賬款是企業(yè)重要的風(fēng)險(xiǎn)源，醫(yī)藥企業(yè)要針對應(yīng)收賬款定期做核查，對其壞賬風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。除此之外，企業(yè)要對企業(yè)面臨的其他風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面的定性及定量分析，形成分析報(bào)告提交管理層，讓管理層據(jù)此作出決策。具體風(fēng)險(xiǎn)類型和防范措施如下：
（1）應(yīng)收賬款風(fēng)險(xiǎn)。針對應(yīng)收賬款，醫(yī)藥企業(yè)首先要利用ERP系統(tǒng)進(jìn)行事前、事后、事中控制，其次要實(shí)時(shí)監(jiān)控賒銷客戶的征信信息，如收入來源、信用狀況、資產(chǎn)規(guī)模等。
（2）資金鏈風(fēng)險(xiǎn)。對于資金鏈風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)藥企業(yè)要利用財(cái)務(wù)系統(tǒng)實(shí)時(shí)跟蹤支付信息，實(shí)現(xiàn)信息流、資金流、物流的一體化，同時(shí)要拓寬籌資、融資渠道，做到理性投資。
（3）物流與配送風(fēng)險(xiǎn)。對于物流與配送風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)藥企業(yè)一是要建設(shè)現(xiàn)代化的醫(yī)藥流通渠道，大力開發(fā)市場營銷新途徑；二是要基于產(chǎn)品的特殊性，在運(yùn)輸途中仔細(xì)審核承運(yùn)商。
（4）生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。對于生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，首先，要在保障質(zhì)量的前提下盡量降低成本，建立成本驅(qū)動(dòng)要素曲線；其次，要促進(jìn)產(chǎn)出質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
2.完善內(nèi)部控制體系
醫(yī)藥企業(yè)內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理相輔形成，不可分割，所以企業(yè)必須盡快建立健全內(nèi)部控制體系。具體途徑如下：一是建立現(xiàn)代企業(yè)制度。內(nèi)控的核心就是權(quán)利的制衡，這是現(xiàn)代企業(yè)管理制度的要義所在。為此，醫(yī)藥企業(yè)要建立現(xiàn)代管理制度，將管理權(quán)和所有權(quán)分開，防止所有者“一枝獨(dú)大”，獨(dú)斷專行，要以“利益的交錯(cuò)”實(shí)現(xiàn)“權(quán)利的制衡”。除此之外，還有完善企業(yè)的監(jiān)督機(jī)制，要對管理層進(jìn)行監(jiān)督，防止其損害所有者利益的行為。為此嚴(yán)控企業(yè)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，要建立信息披露機(jī)制，對企業(yè)的經(jīng)營信息及時(shí)公布，并將其作為考核管理者的依據(jù)，實(shí)現(xiàn)對經(jīng)營者行為的控制；二是要建立內(nèi)控的制度體系，制度是保障。醫(yī)藥企業(yè)要參考我國的會(huì)計(jì)相關(guān)的法規(guī)設(shè)計(jì)自身的內(nèi)控制度，包括預(yù)算管理制度、成本管控制度等，這些制度要緊緊圍繞企業(yè)的經(jīng)營目標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)控制成本和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)為宗旨，以相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制為保證；最后，要保證這些制度能夠得到貫徹實(shí)施，讓企業(yè)的每一個(gè)員工切實(shí)樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和管控意識(shí)，并在日常工作行為中踐行，而不是流于形式。
3.構(gòu)建科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)體系
要很好地控制企業(yè)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，做好風(fēng)險(xiǎn)的評估是第一步。怎么對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估呢？鑒于醫(yī)藥企業(yè)受國家政策、市場變化影響巨大，可以建立專門的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控機(jī)構(gòu)，詳細(xì)將影響企業(yè)經(jīng)營目標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行列舉，并根據(jù)政策、市場的變化實(shí)時(shí)更新，及時(shí)作出評估，采用定性分析法、定量分析法測算風(fēng)險(xiǎn)的大小，如可以利用置信區(qū)間測算法計(jì)算一定置信度下風(fēng)險(xiǎn)造成的最大的損失值，據(jù)此幫助管理層制定合理的投資組合，做好項(xiàng)目的成本支出的測算和控制，避免資金被濫用。
4.推進(jìn)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理與內(nèi)部控制信息化建設(shè)
當(dāng)下，電子信息化已經(jīng)十分普遍，極大地提升了財(cái)務(wù)管理的效率，對于醫(yī)藥企業(yè)，運(yùn)營信息化技術(shù)是必然趨勢，是提升內(nèi)部控制水平的重要手段。具體可以從以下幾個(gè)方面做起：第一，在醫(yī)藥全行業(yè)內(nèi)建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)可以統(tǒng)籌管理企業(yè)及其分支機(jī)構(gòu)的所有財(cái)務(wù)相關(guān)的子業(yè)務(wù)，并將財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行“云存儲(chǔ)”和“云管理”，這樣一方面可以極大提升財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)獲取及管理的準(zhǔn)確率；另一方面可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制信息化水平，提升內(nèi)部控制的水平。當(dāng)然，在信息化建設(shè)中要注意財(cái)務(wù)系統(tǒng)的推廣，要通過規(guī)范的培訓(xùn)幫助財(cái)務(wù)人員學(xué)會(huì)軟件系統(tǒng)的應(yīng)用，同時(shí)要建立規(guī)范的操作指南，便于推廣學(xué)習(xí)；第二，為了防止財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的丟失，要建立針對突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，如做好財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。
數(shù)據(jù)儲(chǔ)存和管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)內(nèi)部控制信息化的前提，要盡可能的提升系統(tǒng)的安全性、高效性和準(zhǔn)確性；最后，強(qiáng)化權(quán)利監(jiān)督。要保證財(cái)務(wù)系統(tǒng)的安全，除了要從軟件本身下功夫外，還需要對軟件的操作人員建立一定的約束機(jī)制，很多時(shí)候，人才是財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的根源。唯此，要對財(cái)務(wù)系統(tǒng)的操作人員進(jìn)行分工，這一點(diǎn)可以根據(jù)財(cái)務(wù)人員的職位設(shè)定系統(tǒng)數(shù)據(jù)獲取的范圍權(quán)限，這種權(quán)限設(shè)置規(guī)則除了依據(jù)上下級設(shè)定，還要依據(jù)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制的特殊要求設(shè)置。
四、結(jié)語
總之，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥行業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理和內(nèi)部控制水平的提升，就要求企業(yè)的不同部門相互合作，通過構(gòu)建健全的風(fēng)險(xiǎn)評估體系和完善的內(nèi)部控制制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥企行業(yè)的健康發(fā)展，滿足老齡化背景下人們對生活質(zhì)量提升的要求。
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【關(guān)鍵詞】合同管理 法律風(fēng)險(xiǎn) 防控
企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中面臨著多方面的風(fēng)險(xiǎn)，如財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、銷售風(fēng)險(xiǎn)、投資風(fēng)險(xiǎn)、政策風(fēng)險(xiǎn)、政治風(fēng)險(xiǎn)、自然風(fēng)險(xiǎn)和法律風(fēng)險(xiǎn)等。企業(yè)法律風(fēng)險(xiǎn)屬于企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的范疇，法律風(fēng)險(xiǎn)貫穿企業(yè)的始終，因此正確認(rèn)識(shí)和了解企業(yè)法律風(fēng)險(xiǎn)的形成原因和發(fā)展特點(diǎn)，并有針對性地建立建全企業(yè)的法律風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，是加強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理，增強(qiáng)企業(yè)抗風(fēng)險(xiǎn)能力的基本要求。企業(yè)的經(jīng)營活動(dòng)始于合同、終于合同，合同內(nèi)容或簽訂及履行中的作為或不作為，都有可能使企業(yè)因違反法律規(guī)定、違約、未充分行使法定權(quán)利，而使合法利益受到不利影響。這種可能性，就是合同管理法律風(fēng)險(xiǎn)。合同管理法律風(fēng)險(xiǎn)，是企業(yè)最頻繁面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)。如何客觀地分析合同法律風(fēng)險(xiǎn)，并采取行之有效地防控措施，是企業(yè)法律風(fēng)險(xiǎn)防控的重要內(nèi)容。
企業(yè)法律工作的實(shí)質(zhì)就是控制和解決法律風(fēng)險(xiǎn)，但企業(yè)法律風(fēng)險(xiǎn)控制不僅僅是企業(yè)法務(wù)人員的工作，而是企業(yè)全體員工共同的目標(biāo)，因?yàn)樗灤┢髽I(yè)經(jīng)營管理活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)和過程，并且隨著企業(yè)外部法律環(huán)境、企業(yè)業(yè)務(wù)范圍的變化而不斷的變化。筆者作為一家大型機(jī)械制造企業(yè)合同管理法務(wù)工作人員，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，對企業(yè)合同管理法律風(fēng)險(xiǎn)及防控作如下淺述。
一、概述
合同管理法律風(fēng)險(xiǎn)，指企業(yè)在經(jīng)營過程中，在合同的訂立、生效、履行、變更、轉(zhuǎn)讓、終止及違約責(zé)任的確定等過程中，利益受到損害的風(fēng)險(xiǎn)。合同管理法律風(fēng)險(xiǎn)具有以下特征：1、企業(yè)合同風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的緣由是市場交易和企業(yè)運(yùn)營的各種因素所致，帶有明顯的復(fù)雜多變性；2、企業(yè)合同風(fēng)險(xiǎn)存在于市場交易當(dāng)事人設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的全過程；3、企業(yè)合同風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生導(dǎo)致的后果是企業(yè)承擔(dān)合同法律責(zé)任；4、合同法律風(fēng)險(xiǎn)是可以避免、可以預(yù)防、可以控制的。
依據(jù)合同法相關(guān)規(guī)定，合同管理法律風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為簽約主體法律風(fēng)險(xiǎn)、合同審查法律風(fēng)險(xiǎn)、合同簽訂法律風(fēng)險(xiǎn)、合同履行法律風(fēng)險(xiǎn)、等，最終體現(xiàn)于企業(yè)承擔(dān)締約過失責(zé)任和違約責(zé)任兩方面。而風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因主要有以下幾方面：1、對簽約主體資質(zhì)、履約能力等審查不嚴(yán)，授權(quán)代表的授權(quán)不明確，合同的合法有效性認(rèn)識(shí)不夠等，導(dǎo)致發(fā)生締約過失責(zé)任；2、合同管理不規(guī)范，包括不簽訂書面合同、倒簽合同、合同內(nèi)容不明確、重要條款缺失、合同履行缺乏有效的監(jiān)控體系等。
二、合同管理法律風(fēng)險(xiǎn)分析
（一）合同主體法律風(fēng)險(xiǎn)。
作為合同內(nèi)容的一個(gè)重要要件，合同主體選擇是否正確，對于合同是否成立、生效以及是否能正常履行都有著重要影響。因此，對合同主體的審查是合同管理工作中首先需要解決的問題。無論是合同簽訂前，還是合同履行過程中，如果對合同主體資格審查不嚴(yán)，或?qū)贤黧w存續(xù)情況關(guān)注不夠，均有可能會(huì)出現(xiàn)合同欺詐、合同不能正常履行等風(fēng)險(xiǎn)。在合同管理工作中，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)主要表現(xiàn)以下幾個(gè)方面：
1、合同主體資質(zhì)法律風(fēng)險(xiǎn)。民事主體分為自然人和法人，各類合同簽訂過程中，合同主體一般為企業(yè)法人。合同主體資質(zhì)是指簽約對方是否依法成立，以自有的財(cái)產(chǎn)獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任的資質(zhì)和能力。部分合同簽訂前，需要對方具有特定的專業(yè)資質(zhì)或?qū)ｉT許可，如特種行業(yè)經(jīng)營資質(zhì)許可（如：保險(xiǎn)業(yè)、金融、醫(yī)療、典當(dāng)、公章刻制、危險(xiǎn)化學(xué)品、舊貨經(jīng)營、印刷業(yè)等）、建設(shè)企業(yè)資質(zhì)、產(chǎn)品質(zhì)量強(qiáng)制認(rèn)證等。如果締約對方不具備交易主體資質(zhì)，則會(huì)產(chǎn)生合同無效情形，同時(shí)，亦可能產(chǎn)生行政處罰風(fēng)險(xiǎn)。因此，合同簽訂前，對合同主體資質(zhì)審查尤為重要。具體審查內(nèi)容一般包括對方是否具備企業(yè)法人資格，是否具有相應(yīng)的規(guī)模和履行合同的能力、及特定的專業(yè)資質(zhì)或特種經(jīng)營許可資質(zhì)等。
2、人簽訂履行合同風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《民法通則》第63條規(guī)定，是指人以被人的名義，在權(quán)限內(nèi)與第三人實(shí)施民事行為，其法律后果直接由被人承受的法律制度。人進(jìn)行必須有權(quán)，在委托中，授權(quán)委托書是證書，授權(quán)委托書應(yīng)載明人姓名、的事項(xiàng)和權(quán)限、有效期限和委托日期，并由被人簽名或蓋章。合同簽訂過程中，大量的合同是由人簽訂完成的，其存在的法律風(fēng)險(xiǎn)主要為無權(quán)、超越權(quán)、授權(quán)不明等。如果對方提供授權(quán)手續(xù)不明或不完整，則極易產(chǎn)生糾紛。我國《民法通則》第66條規(guī)定：“沒有權(quán)，超越權(quán)或者權(quán)終止后的行為，只有經(jīng)過被人的追認(rèn)，被人才承擔(dān)民事責(zé)任。”如果發(fā)生無權(quán)交易，則可能會(huì)出現(xiàn)合同效力待定的法律后果，從而增加合同風(fēng)險(xiǎn)。
【中圖分類號(hào)】d922．16； r05
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a
【文章編號(hào)】1007—9297(20__)02—0076—03
五、醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)
為維護(hù)受害人的利益和分擔(dān)、轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)損失，保
險(xiǎn)制度已為各國所廣泛采納。目前國外醫(yī)療事故的賠
償都是依靠醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)，為了保護(hù)醫(yī)生、律
師等專業(yè)人員對社會(huì)提供服務(wù)，保險(xiǎn)公司為其提供職
業(yè)責(zé)任險(xiǎn)。①我國臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)
(僅限于過失責(zé)任)，主要由醫(yī)師自行購買，當(dāng)其出現(xiàn)
醫(yī)療過失時(shí)由保險(xiǎn)公司代為支付所需費(fèi)用．同時(shí)保險(xiǎn)
公司還向投保人提供律師顧問等服務(wù)。②‘‘在我國現(xiàn)有
的法律框架內(nèi)，為了實(shí)現(xiàn)及保護(hù)廣大人民群眾合法民
事權(quán)益，又能夠?yàn)槲覈t(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的
進(jìn)步創(chuàng)造有利環(huán)境的雙重目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過投
醫(yī)療損害責(zé)任險(xiǎn)或者設(shè)立損害賠償基金的方式．以分
散因醫(yī)院過錯(cuò)行為造成的風(fēng)險(xiǎn)．減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的
損害賠償責(zé)任”，③實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙贏”。20__
年中國人民保險(xiǎn)公司經(jīng)保監(jiān)委核準(zhǔn)備案．就出臺(tái)了
《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，這是我國出臺(tái)的第一個(gè)醫(yī)療責(zé)
任保險(xiǎn)條款。
(一)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)概述
保險(xiǎn)是分散危險(xiǎn)和消化損失的制度。責(zé)任保險(xiǎn)具
有分散責(zé)任的功效，可以做到損害賠償社會(huì)化，實(shí)際
增強(qiáng)了加害人損害賠償?shù)哪芰Γ梢杂行У乇苊馐芎?/p>
人不能獲得實(shí)際賠償?shù)那闆r。醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)是醫(yī)
療責(zé)任保險(xiǎn)的一種，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)又是專家責(zé)任保險(xiǎn)
的一種(為論述方便，下文均以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)論述)。
所謂專家責(zé)任是指提供專門技能或知識(shí)服務(wù)的人員
(如律師、醫(yī)生、注冊會(huì)計(jì)師、評估師等)，因其服務(wù)的
疏忽或過失致人損害而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。④專家
責(zé)任保險(xiǎn)(professional liability insurance，professional
indemnity insurance)又可稱之為職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)．是指
以提供專門職業(yè)服務(wù)的被保險(xiǎn)人，因?qū)＜倚袨?pro．
fessional s activity)致第三人損害而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償
責(zé)任為標(biāo)的的責(zé)任保險(xiǎn)。⑤可見，專家責(zé)任保險(xiǎn)以專家
對其當(dāng)事人或第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任為保
險(xiǎn)標(biāo)的。專家責(zé)任保險(xiǎn)為一個(gè)相對較為具有時(shí)代性的
保險(xiǎn)(modem type of insurance)o⑥
所謂醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)又稱為醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)或
醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)．是按照權(quán)利義務(wù)對等的原則．由保險(xiǎn)
公司向被保險(xiǎn)人收取一定的保險(xiǎn)費(fèi)．同時(shí)由保險(xiǎn)公司
承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在從事與其資格相符的
診療護(hù)理活動(dòng)中．因過失造成患者人身損害而依法應(yīng)
承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。該險(xiǎn)種既可由醫(yī)生個(gè)人投保，
也可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保 ⑦
1．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別
盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)都與醫(yī)務(wù)人員的
醫(yī)療活動(dòng)有密切關(guān)系，但兩者卻有著本質(zhì)的區(qū)別。
(1)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的是被保險(xiǎn)人的損害賠償
責(zé)任，屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)范疇。醫(yī)療保險(xiǎn)承保的是被
保險(xiǎn)人的身體和健康，屬于人身保險(xiǎn)范疇。
(2)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人的醫(yī)務(wù)
人員工作中的失職或過失行為。醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任
則主要取決于被保險(xiǎn)人的年齡及投保前的身>，！
狀況。
(3)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)必須由醫(yī)院等各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)集
體投保(個(gè)體診所只能投保個(gè)人醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn))，以在
投保單位任職的工作人員為保障對象。醫(yī)療保險(xiǎn)允許
任何自然人投保，保障的也是被保險(xiǎn)人自己。
(4)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償須經(jīng)受害方向被保險(xiǎn)方
索賠并通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲得賠償金，保險(xiǎn)人的賠款
實(shí)質(zhì)上是對被保險(xiǎn)人利益損失的相應(yīng)補(bǔ)償；醫(yī)療保險(xiǎn)
的賠償卻由被保險(xiǎn)人直接索賠并歸其所有。①
【作者簡介】武毅(1970-)，山西省運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民法院庭長．山西大學(xué)法學(xué)院20__屆法律碩士。
tel：+86-359-2025125： e-mail：ycfywu@yahoo．com ．ca， wy516688@sina．com
① 羅志堅(jiān)《醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆蛇m用及建議》載于《法律適用)20__年第l期(總第214期)
② 穆書芹《試論舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療事故案件中的適用》載于《當(dāng)代法學(xué))20__年第7期
③ 最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問載于《人民法院報(bào))20o4年4月10日
④ 鄒海林《責(zé)任保險(xiǎn)論》法律出版社1999年版第106頁
( w．i．b enright．professional indemnity insurance law。sweet＆ maxwel1．1996。p．80
( w．i．b endght，professional indemnity insurance law．sweet& maxwel1．1996，p．81
⑦ 參見宋敏《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)功能分析》載于http：／ ／www．a(chǎn)llbrighflaw．tom．crdyiliao／
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第2期)
2．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的作用和意義
醫(yī)療行業(yè)屬于高風(fēng)險(xiǎn)范疇．誤診誤治是客觀存
在。有風(fēng)險(xiǎn)，就有保險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)通過保險(xiǎn)杠桿的
作用及其風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的社會(huì)
化。一方面可以及時(shí)轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的從
業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出險(xiǎn)后．由保險(xiǎn)公司出面處理相關(guān)
的問題，并在盡量短的時(shí)間內(nèi)，使患者獲得保險(xiǎn)賠償，
從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)免受經(jīng)濟(jì)損失，保持經(jīng)營的穩(wěn)定和營
業(yè)秩序的正常。另一方面．可以解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)后顧之
憂，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員可
以從繁多的醫(yī)療糾紛案件中解脫出來．專心致志地提
高自身的醫(yī)療水平．從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)和市場
競爭力。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推出．受益的不僅是醫(yī)療機(jī)
構(gòu)．還有患者與醫(yī)務(wù)人員。②其意義主要在于：
(1)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的利益。目前大眾越來越多地
關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛等問題．由于醫(yī)療服務(wù)的特
殊性．社會(huì)輿論傾向于相對“弱小”的患者是可以理解
的。也正因?yàn)槿绱耍?dāng)糾紛發(fā)生時(shí)．醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利往
往也會(huì)受到忽視和侵犯，患者家屬毆打醫(yī)務(wù)人員、打
砸醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事情時(shí)有發(fā)生。如果建立一整套完善的
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，就能相對客觀、公正、公開地處理
醫(yī)療糾紛問題。避免了醫(yī)務(wù)人員被誤解和利益被侵
犯。
(2)保護(hù)患者的利益。一方面，如果有健全的保險(xiǎn)
制度，當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，則能最大限度地使患者得
到賠償，保障了患方的利益。另一方面，由于醫(yī)療診治
過程中，有許多不確定因素。如果醫(yī)務(wù)人員為了自我
保護(hù)而選擇對自己最安全的保守治療方案，甚至是不
治療．反而對患方不利。
(3)符合社會(huì)保險(xiǎn)的原則。醫(yī)療行業(yè)是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)
的行業(yè)，建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度可降低社會(huì)總風(fēng)險(xiǎn)，
符合社會(huì)保險(xiǎn)的目的。
(4)符合社會(huì)利益。目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬國有
非贏利性質(zhì)。隨著醫(yī)改的深入，wro的沖擊，在可預(yù)見
的未來中外合資、股份制以及私立醫(yī)院將陸續(xù)出現(xiàn)，
且比例會(huì)越來越高。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療事故賠償而
破產(chǎn)．對其所服務(wù)的社區(qū)居民的健康服務(wù)則有巨大的
影響．不利整體社會(huì)利益。
在西方國家．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)中最
重要的業(yè)務(wù)來源．它幾乎已與醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任融為一
體，即沒有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)院或醫(yī)生就不敢開業(yè)。如
在西方發(fā)達(dá)國家的責(zé)任保險(xiǎn)市場上就有醫(yī)療事故責(zé)
①
②
③
④
⑤
http：／／www．jininfo．eom／eont
http：／／www．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
http：／／v~rw．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
李憲德《醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍》載于http：／／www．a(chǎn)llbrighflaw
《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)>載于http：／／liwenshen0513．51．net／1ws56．htm
· 159 ·
任保險(xiǎn)、醫(yī)師業(yè)務(wù)責(zé)任保險(xiǎn)、藥劑師責(zé)任保險(xiǎn)、內(nèi)科醫(yī)
生責(zé)任保險(xiǎn)、外科醫(yī)生及牙科醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)、護(hù)士及
護(hù)理員責(zé)任保險(xiǎn)、理療師責(zé)任保險(xiǎn)、美容院業(yè)務(wù)過失
責(zé)任保險(xiǎn)等眾多與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)有關(guān)的險(xiǎn)種．由于服
務(wù)廣泛，險(xiǎn)種眾多，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已獨(dú)成體系，在法律
制度健全和索賠意識(shí)高昂的國家有著廣闊的市場．其
中又以實(shí)行絕對責(zé)任原則的美國更為普及化．賠償額
也極高。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展成了各國保險(xiǎn)業(yè)尤其是
責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展及其社會(huì)保障制度、民事法律制度完
善程度的重要標(biāo)志。③
(二)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍通常有以下幾個(gè)方面：
(1)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療過失造成患
者人身傷亡而對患者應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。包括醫(yī)
療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)
助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、
住宿費(fèi)、精神損害撫慰金和參加醫(yī)療事故處理的患者
近親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)。值得注意的是．
只有那些在保險(xiǎn)單上提到了的醫(yī)療手段才屬于醫(yī)療
責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任范圍。
(2)因被保險(xiǎn)人供應(yīng)的藥物、醫(yī)療器械或儀器有
問題并造成患者的傷害而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任，但
只限于與醫(yī)療服務(wù)有直接關(guān)系的，并且只是使患者受
到傷害。
(3)因賠償引起糾紛的仲裁或訴訟費(fèi)用(案件受
理費(fèi)、勘驗(yàn)費(fèi)、鑒定費(fèi)、律師費(fèi)等)及其他事先經(jīng)保險(xiǎn)
人同意支付的費(fèi)用。④
(4)被保險(xiǎn)人為縮小或減少對患者人身傷亡的賠
償責(zé)任所支付的必要的、合理的費(fèi)用，保險(xiǎn)人也負(fù)責(zé)
賠償。⑤
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的危險(xiǎn)，以被保險(xiǎn)人因其工作
疏忽或者醫(yī)師業(yè)務(wù)過失行為而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)
任為限。故醫(yī)師所為不屬于其醫(yī)師業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的行為
所造成的損害， 以及為犯罪行為而造成他人的損害，
不屬于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范圍。所以，被保險(xiǎn)人的賠償
責(zé)任如果系其醫(yī)務(wù)人員的犯罪行為或者其他不誠實(shí)
的行為(如不構(gòu)成犯罪的故意)所導(dǎo)致的，則“醫(yī)療責(zé)
任保險(xiǎn)不能服務(wù)于這樣的目的”。“當(dāng)事人向作為被保
險(xiǎn)人的專家索賠，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任是專家責(zé)
任還是屬于專家責(zé)任保險(xiǎn)(筆者注：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn))的
范圍．依賴于索賠案件所查明的事實(shí)。索賠案件的事
實(shí)為被保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)，若被保險(xiǎn)人對當(dāng)事人
· 160 ·
承擔(dān)的賠償責(zé)任的基礎(chǔ)．足以認(rèn)定被保險(xiǎn)人的責(zé)任非
專家責(zé)任．則保險(xiǎn)人不承擔(dān)專家責(zé)任保險(xiǎn)(筆者注：醫(yī)
療責(zé)任保險(xiǎn))約定賠償責(zé)任”。①
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任
的確定具有索賠參與權(quán)．并依照誠實(shí)信用原則承擔(dān)抗
辯與和解的義務(wù)．所以在患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的索賠的問
題上．醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于患者的抗辯與和解的立場，可能
會(huì)與保險(xiǎn)人的立場發(fā)生沖突，這是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的一
大特點(diǎn)。
(三)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的除外責(zé)任
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的除外責(zé)任，除不予承保的法定情
形之外．主要取決于保險(xiǎn)單的明確約定。法定情形主
要有：
(1)被保險(xiǎn)人任何犯罪行為(包括未構(gòu)成犯罪的
故意行為)。
(2)戰(zhàn)爭、地震、雷擊、暴雨、洪水、火災(zāi)等不可抗
力。
(3)未經(jīng)國家有關(guān)部門認(rèn)定合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行
的診療護(hù)理 工作。
(4)被保險(xiǎn)人所從事的未經(jīng)國家有關(guān)部門許可的
診療護(hù)理工作。
(5)被保險(xiǎn)人被吊銷執(zhí)業(yè)許可證或被取消執(zhí)業(yè)資
格以及受停業(yè)、停職處分后仍繼續(xù)進(jìn)行的診療護(hù)理工
作。
(6)被保險(xiǎn)人在醉酒或麻醉情況下施行的醫(yī)療行
為。
(7)被保險(xiǎn)人使用偽劣藥品、醫(yī)療器械或被感染
的血液制品．使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥
品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。
(8)被保險(xiǎn)人在正當(dāng)?shù)脑\斷、治療范圍外使用麻
醉藥品、醫(yī)療使用毒性藥品、和放射性藥品。
(9)被保險(xiǎn)人采用的不是治療所必須的醫(yī)療措施
與手段。
(10)在發(fā)生意外時(shí)為緊急救護(hù)所支付的費(fèi)用，因
為緊急救護(hù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)理所當(dāng)然的義務(wù)，保險(xiǎn)人不負(fù)
責(zé)償付該項(xiàng)費(fèi)用。
(11)被保險(xiǎn)人及工作人員所受到的人身傷亡和
財(cái)產(chǎn)損失。②
醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，用購買保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)
嫁、化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是國際上通行的做法。③《規(guī)定》與
《條例》的出臺(tái)，無形中提高了對醫(yī)務(wù)人員的要求。使
醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步感到執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)加大，缺
①
②
③
④
⑤
鄒海林《責(zé)任保險(xiǎn)論》法律出版社1999年版第l11頁
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第2期)
乏安全保障。此種情勢下，為降低風(fēng)險(xiǎn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)
及其醫(yī)務(wù)人員無奈地選擇了自我消極保護(hù)：能保守治
療的就不做手術(shù)；必須手術(shù)的，盡量選用安全度高的
傳統(tǒng)手術(shù)方法．避免用風(fēng)險(xiǎn)大的新技術(shù)? ?盡管后者
的療效可能優(yōu)于前者；這既不利于對患者的治療，也
制約了新療法、新技術(shù)的應(yīng)用，不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)
展。在我國．醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)承擔(dān)機(jī)制的建立和醫(yī)療責(zé)
任保險(xiǎn)市場的開發(fā)剛剛起步，為了更好地改變這一狀
況．維護(hù)醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾
紛．確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的醫(yī)療秩序，減少醫(yī)療糾紛對
醫(yī)院工作的干擾．各保險(xiǎn)公司相繼推出了醫(yī)療責(zé)任保
險(xiǎn)險(xiǎn)種．在北京、上海、武漢、深圳、江蘇、云南等許多
地方已經(jīng)啟動(dòng)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。④筆者從規(guī)范我國醫(yī)
療責(zé)任保險(xiǎn)的角度出發(fā)．縱觀我國目前的有關(guān)法律、
法規(guī)，除《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第49條、第50條
規(guī)定了責(zé)任保險(xiǎn)外．再未有相關(guān)的法律、法規(guī)。但該法
條文表述過于簡單，可操作性不強(qiáng)，這不能不說是一
大憾事。在歐美地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)幾
乎高達(dá)100％ ．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)幾乎已與醫(yī)生的職業(yè)生
涯融為一體。⑤最近實(shí)施的《中華人民共和國道路交通
安全法》第98條就對違反強(qiáng)制投保機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)
任保險(xiǎn)的行為后果做出明文規(guī)定，這為醫(yī)事法律的修
改完善提供了一個(gè)借鑒。所以筆者認(rèn)為，醫(yī)事法律應(yīng)
對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)做出強(qiáng)制投保的規(guī)定，在民事立法中
也應(yīng)明確民事賠償制度和強(qiáng)制保險(xiǎn)制度相結(jié)合的原
則．建議在民法典修訂過程中或者在《醫(yī)療損害賠償
法》的制定中應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)做出相關(guān)
規(guī)定．并在保險(xiǎn)法中明確保險(xiǎn)責(zé)任范圍和除外責(zé)任，
從而完善我國的醫(yī)療損害賠償?shù)姆审w系。
結(jié)語
筆者因工作關(guān)系選擇了這一論題，但在寫作過程感
覺此論題甚大．且論文資料太少．雖然有些資料對醫(yī)
療事故損害賠償問題有所提及，但因涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)，
都比較簡略。所以筆者有些問題未敢涉及，如舉證責(zé)
任、因果關(guān)系、法律適用、醫(yī)事糾紛仲裁制度、能否適
用公平原則分擔(dān)責(zé)任等問題。最終選擇了幾個(gè)審判實(shí)
踐中的突出問題與難點(diǎn)加以分析研究，文章吸收了學(xué)
者一些有益的觀點(diǎn)，也提出了一些自己的拙見，旨在
強(qiáng)化對患者的司法救濟(jì)．分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，消化
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失．平衡醫(yī)患雙方的利益沖突，構(gòu)筑完
整的醫(yī)療事故損害賠償體系，但文中有些觀點(diǎn)還不很
成熟．有待于進(jìn)一步的研究完善。
李憲德《醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍》載于http：／／www．a(chǎn)llbrig}ldaw．corn．en／yiliao／04／030303j．htm
范又《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)：誰為醫(yī)院分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)》載于http：／／fpon．cri．corn．en／773／20__—1-20／118@141507．htm
同①
一、醫(yī)院院長經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)的特點(diǎn)
依據(jù)《規(guī)定》，經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)的內(nèi)容包括了：財(cái)務(wù)責(zé)任審計(jì)、經(jīng)營責(zé)任審計(jì)和管理責(zé)任審計(jì)三大部分。對于醫(yī)院院長的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)而言其涵蓋了以下幾方面的具體內(nèi)容：醫(yī)院主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的完成情況；醫(yī)院資產(chǎn)、權(quán)益增減的核實(shí)和資產(chǎn)保值、增值情況；醫(yī)院對外投資、長期投資和重大項(xiàng)目投資的實(shí)施及投資收益回報(bào)情況；醫(yī)院管理制度的制定及執(zhí)行情況；財(cái)政財(cái)務(wù)收支情況；重大經(jīng)濟(jì)決策情況；貫徹執(zhí)行國家政策情況；醫(yī)院環(huán)境效益情況；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理情況。相對于一般的行政事業(yè)單位，醫(yī)院主要具有以下特點(diǎn)：第一，人員眾多，多數(shù)三級甲等醫(yī)院的人員數(shù)量已是幾千號(hào)人；人員身份復(fù)雜，既有正式人員又有聘用人員等。第二，資產(chǎn)龐大，大多數(shù)三甲醫(yī)院的資產(chǎn)已有幾個(gè)億甚至幾十億；資金量大，每月的資金往來都是在幾千萬元以上。資金來源復(fù)雜，除本醫(yī)院正常的醫(yī)療收入外，還有上級單位及財(cái)政撥款收入，如醫(yī)院存在教學(xué)科研任務(wù)的則還有教學(xué)科研收入。第三，公益性強(qiáng)，醫(yī)院是以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務(wù)為宗旨的，所以都有減免醫(yī)療費(fèi)及醫(yī)療公共突發(fā)事件的各項(xiàng)支出等。第四，行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)管理稍有不到位就可能存在著醫(yī)療安全隱患，或引起法律訴訟。第五，領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任評價(jià)指標(biāo)多，包括了藥品比例、每床日費(fèi)用、每門診、住院人次費(fèi)用、門急診人次，住院人次、床位使用率、出院病人平均床日、平均住院日、立項(xiàng)的市級以上的課題數(shù)、安全隱患發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率等醫(yī)療行業(yè)特有的經(jīng)濟(jì)及管理考核指標(biāo)。第六，政策廣，涉及了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)衛(wèi)生政策；《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格管理》；《采購法》、《招標(biāo)法》、政府采購的相關(guān)規(guī)定及執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)的價(jià)格政策。第七，系統(tǒng)數(shù)據(jù)龐大且各系統(tǒng)不兼容，醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)涉及了醫(yī)院管理的各個(gè)方面，所以數(shù)據(jù)量極大，且醫(yī)院的HIS系統(tǒng)未能與財(cái)務(wù)軟件相兼容，造成了各方面數(shù)據(jù)的匹配具有一定的難度。因以上的情況造成了醫(yī)院院長的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)的周期長，程序繁復(fù)，審計(jì)內(nèi)容是量多面廣難度高。
二、在醫(yī)院院長經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)中存在的問題
1.審計(jì)力量的不足及專業(yè)性不強(qiáng)在審計(jì)實(shí)踐中，因醫(yī)院院長的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)任務(wù)多處在領(lǐng)導(dǎo)班子換屆時(shí)期臨時(shí)集中交辦，易造成審計(jì)人員準(zhǔn)備不充分倉促進(jìn)點(diǎn)，影響了審計(jì)的廣度及深度；由于醫(yī)院是一個(gè)專業(yè)性較強(qiáng)的行政事業(yè)單位，這就要求審計(jì)人員不僅具備查帳能力，還需要具有對醫(yī)院行業(yè)的綜合判斷分析能力，但現(xiàn)階段這方面的專業(yè)人員嚴(yán)重不足。這些都是制約和影響著審計(jì)工作的質(zhì)量。2.經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)高醫(yī)院院長的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)與財(cái)務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)效益、管理審計(jì)不能畫上等號(hào)，因?yàn)楹笳邔儆趯κ虏粚θ说膶徲?jì)方式，而醫(yī)院院長的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)不僅要有這些一般財(cái)務(wù)審計(jì)的特點(diǎn)，還要與業(yè)績掛鉤、明確責(zé)任。只有既審人又審事，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，具體化造成問題的責(zé)任。在開展經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)的工作中，如被審計(jì)單位的會(huì)計(jì)信息失真和不全面、及不配合審計(jì)等都會(huì)造成評價(jià)不當(dāng)，因此經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)高。
三、引入內(nèi)部審計(jì)的方式及其優(yōu)越性
一個(gè)組織結(jié)構(gòu)合理，管理基礎(chǔ)較為健全，內(nèi)部控制制度較為完善，經(jīng)營運(yùn)作狀況良好的醫(yī)院，其內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的相對獨(dú)立性和工作的有效性也相應(yīng)地得到較為充分的保障。基于此在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)中引入內(nèi)部審計(jì)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)越性：一、可提供本醫(yī)院的基本情況，為審計(jì)人員制訂更合理更全面的審計(jì)計(jì)劃。在實(shí)施經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)工作前，與被審單位的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)接觸，被審醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)人員能夠提供本單位的醫(yī)療經(jīng)營、組織架構(gòu)、運(yùn)作程序等相關(guān)信息。這將有助于審計(jì)人員制訂恰當(dāng)?shù)摹⒂行У慕?jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)的審計(jì)程序。二、可利用內(nèi)部審計(jì)人員取證。因相關(guān)責(zé)任人對此項(xiàng)工作存疑慮，有時(shí)不積極配合，不利因素的干預(yù)及限制導(dǎo)致難以取證，如由內(nèi)部審計(jì)參與取證工作，則相對較為容易溝通解釋，便于取得相關(guān)的審計(jì)證據(jù)。三、可利用內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)對本醫(yī)院內(nèi)部控制制度的評價(jià)及測試程序時(shí)已獲得的審計(jì)證據(jù)，以減少本次審計(jì)一些相關(guān)的次要測試及檢測數(shù)量。如對資產(chǎn)的抽查盤點(diǎn)，內(nèi)部審計(jì)人員已按相關(guān)制度的要求按期進(jìn)行了資產(chǎn)及庫存的清查和盤點(diǎn)，則此次審計(jì)人員可只關(guān)注其中一部分資產(chǎn)及存貨，只需對其進(jìn)行抽查盤點(diǎn)，加快了審計(jì)速度。
四、結(jié)束語
綜上所述，引入內(nèi)部審計(jì)方式是做好醫(yī)院院長經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)的有效路徑之一。此方式在進(jìn)一步減少經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提高經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)的工作質(zhì)量和效率方面發(fā)揮著重要的作用。
作者：溫軼群郭敬茂郭逸星單位：贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院贛南醫(yī)學(xué)院皖南醫(yī)學(xué)院
方法:通過對兒科護(hù)士工作中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析,采取相應(yīng)的防范措施,加強(qiáng)法律意識(shí),加強(qiáng)專科理論知識(shí)學(xué)習(xí)及職業(yè)道德建設(shè),嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。結(jié)果:提高兒科護(hù)理質(zhì)量,減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題的發(fā)生,保證護(hù)理工作順利、安全的開展。結(jié)論:對兒科護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)問題應(yīng)予高度重視,強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及教育,在為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)中起著關(guān)鍵作用。
關(guān)鍵詞:兒科;護(hù)理風(fēng)險(xiǎn);預(yù)防管理
隨著社會(huì)的進(jìn)步和國家醫(yī)療法規(guī)建設(shè)的不斷完善,全民法律意識(shí)普遍增高,患者的意識(shí)也隨之增強(qiáng),尤其新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布實(shí)施后,醫(yī)療事故概念內(nèi)涵擴(kuò)大,這無疑更增加了醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。在臨床護(hù)理工作中,兒科護(hù)理因其具有患兒年齡小、自主意識(shí)差、疾病可變性大、難預(yù)料性強(qiáng)、護(hù)理操作瑣碎、臨時(shí)處置多以及家屬陪伴數(shù)多等工作特殊性[1,所以存在很大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。為此,我們對兒科護(hù)理方面的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析,并采取了相應(yīng)的對策和措施,使護(hù)理差錯(cuò)事故、護(hù)理糾紛明顯下降。
1兒科護(hù)理工作的高風(fēng)險(xiǎn)因素
1.1疾病的可變性及病情的難預(yù)料性。兒科患兒的病情往往發(fā)病急、變化快、易反復(fù),工作預(yù)見性難,在臨床護(hù)理工作中,容易造成工作忙亂,態(tài)度急躁,解答問題不及時(shí)、不仔細(xì),解釋工作不到位或處理不及時(shí)而導(dǎo)致患兒及家屬對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生不滿、誤解甚至反感。同時(shí),由于病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸關(guān)系到患兒的生命安危及患兒家庭的穩(wěn)定,護(hù)理工作稍有不慎和疏忽,容易引起護(hù)理差錯(cuò)和糾紛。
1.2社會(huì)心理因素。主要是患兒家屬期望值與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量之間的矛盾。我國目前的國情決定大多數(shù)家庭只有一個(gè)孩子,一旦生病,全家都會(huì)很緊張,如果出現(xiàn)患兒病情嚴(yán)重或?qū)δ承┽t(yī)療護(hù)理行為不理解,家屬就會(huì)焦慮、憂悶而向護(hù)理人員發(fā)泄內(nèi)心情感,特別是涉及到有創(chuàng)護(hù)理操作,患兒及家屬對護(hù)理人員的要求就更高,一旦操作不成功,如靜脈穿刺等,無論是否因?yàn)榛紶I養(yǎng)過剩,皮下脂肪厚了,淺表靜脈難以尋找等客觀原因,家屬都難以正確對待,認(rèn)為把他的孩子當(dāng)作“實(shí)驗(yàn)品”,難以忍受,這就與期望的輸液一定要一針見血,藥到病除,注射時(shí)應(yīng)無痛等要求存在差距;加之,受一些媒體及社會(huì)輿論的不良導(dǎo)向,有時(shí)家屬會(huì)提一些過高的甚至不合理的要求,若不能及時(shí)得到滿足就遷怒于護(hù)理人員,引發(fā)護(hù)理糾紛。尤其新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布以后,一些新聞媒體在維護(hù)病人合法權(quán)益方面進(jìn)行了大量報(bào)道,對醫(yī)療行業(yè)中的個(gè)別消極因素過分渲染,這加劇了醫(yī)患緊張,使部分患者對醫(yī)院發(fā)生了誤會(huì),從而導(dǎo)致糾紛、投訴增加。
1.3工作責(zé)任心不強(qiáng)。兒科素來被稱作“啞科”。患兒由于自主意識(shí)差,病情變化快,卻又不能準(zhǔn)確敘述病情變化,其有關(guān)資料完全靠家長的敘述及護(hù)士的觀察所得,這就給兒科護(hù)士提出了更高的要求。如果護(hù)理人員不具有高度的責(zé)任心,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的病情變化,則很容易發(fā)生醫(yī)療事故及糾紛;其次,兒科用藥非常嚴(yán)格,用藥劑量非常小,一般是按公斤體重計(jì)算,如果責(zé)任心不強(qiáng),造成用錯(cuò)藥,用藥劑量過大或短時(shí)間內(nèi)輸入大量液,引起患兒不適,極易造成護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生
1.4護(hù)理隊(duì)伍年輕化。隨著護(hù)理事業(yè)的發(fā)展,護(hù)理隊(duì)伍越來越年輕化。但往往因?yàn)槟贻p護(hù)士資歷淺、工作經(jīng)驗(yàn)不足,就不同程度地存在對兒科專科疾病知識(shí)不熟悉和專科護(hù)理操作不熟練的現(xiàn)象。在搶救窒息患兒時(shí),需要進(jìn)行吸痰,就可能由于護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足,操作不熟練,損傷呼吸道粘膜而導(dǎo)致患兒呼吸道黏膜水腫、出血,加重呼吸困難。在觀察患兒病情變化時(shí),由于專科理論知識(shí)不熟悉,對異常的生命體征如心率、呼吸、體溫未能及時(shí)識(shí)別而貽誤了最佳救治時(shí)機(jī),這些都無疑增大了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)機(jī)率。
1.5護(hù)理記錄缺陷。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定了病歷具有非常嚴(yán)肅的法律意義,而護(hù)理記錄則是病歷中不可或缺的重要部分。它包括體溫單、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的記錄、危重患兒的監(jiān)護(hù)記錄、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃書、護(hù)理措施和護(hù)理評價(jià)等護(hù)理專業(yè)性記錄,它不僅是—個(gè)衡量護(hù)理質(zhì)量高低的重要指標(biāo),也是醫(yī)生觀察疴隋變化、評價(jià)診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在實(shí)際工作中,如果護(hù)理文書書寫不規(guī)范,例如在搶救危重患兒時(shí)需要護(hù)士每小時(shí)測量患兒的心率、呼吸、血氧飽和度,護(hù)士做了,但卻沒有記錄,或者沒有測量卻又想當(dāng)然地編造一個(gè)數(shù)據(jù)記錄上去,又或者內(nèi)容不全面、記錄不完整、不及時(shí)、不準(zhǔn)確、前后矛盾,甚至涂改、丟失、隱匿、銷毀護(hù)理文件,這些都將成為日后醫(yī)療糾紛甚至法律訴訟的潛在隱患。
1.6護(hù)患溝通問題。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》明確規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時(shí),必須征得患者的同意,并應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字。因此,護(hù)士在開展護(hù)理工作前,一定要與患兒及家屬進(jìn)行溝通,要告知患兒患病的自然過程或治療、檢查過程中都可能使患兒病情出現(xiàn)反復(fù)或加重,若與患兒及家屬之間的溝通問題處理不妥善則可導(dǎo)致糾紛發(fā)生。例如在靜脈輸液時(shí)穿刺部位不能隨意亂動(dòng),否則極易引起液體外滲,倘若在進(jìn)行操作時(shí)護(hù)士未向家屬交待注意事項(xiàng),造成液體外滲,家屬就可能認(rèn)為是護(hù)士穿刺技術(shù)不好,或未解釋清楚而引發(fā)護(hù)理糾紛。
1.7 醫(yī)療費(fèi)用增長過快。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,醫(yī)療診斷及檢驗(yàn)手段日趨先進(jìn),各種新技術(shù)、新儀器不斷引入臨床,加之各種進(jìn)口藥、新藥和一次性用品的廣泛應(yīng)用,這對患兒的防病、治病起到了很好的作用,但勿庸置疑,這同時(shí)也為患兒家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) .因此,家屬對醫(yī)療收費(fèi)特別敏感,絕大多數(shù)家屬不能承受高額的醫(yī)療支出。由于醫(yī)療費(fèi)用涉及護(hù)理工作的質(zhì)量,如患者費(fèi)用不足,不能及時(shí)取藥時(shí),一些醫(yī)囑如靜脈輸液、口服給藥等就無法按時(shí)完成,護(hù)理質(zhì)量得不到保證。因此“催費(fèi)”就成了護(hù)士每天必須完成的任務(wù),而此時(shí),只要家屬對醫(yī)療收費(fèi)不理解或心存疑慮,就會(huì)在護(hù)士身上發(fā)氣,導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系緊張。
2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防
2.1轉(zhuǎn)變觀念,強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及法律意識(shí)。定期進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)。兒科護(hù)理管理應(yīng)高度重視護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性和必要性,從根本上轉(zhuǎn)變觀念,提高護(hù)士執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及法律意識(shí)。應(yīng)堅(jiān)持定期地組織全體護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)法律教育,舉辦有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理的繼續(xù)教育培訓(xùn)班及聘請職業(yè)律師對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套法律法規(guī)、醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的預(yù)防等知識(shí)講座,讓管理者及全體護(hù)理人員熟悉國家醫(yī)療法律法規(guī)變化。一旦當(dāng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時(shí),也可以將法律法規(guī)作為保護(hù)自己的武器。
2.2加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控。加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和管理,可以使臨床護(hù)理人員時(shí)一刻提高警惕,降低醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故的發(fā)生。對護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)(交接班、中午、夜間及搶救危重患兒時(shí))進(jìn)行質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控,使護(hù)士對容易造成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的工作環(huán)節(jié)提高警惕。同時(shí),收集臨床上具有典型護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的案例,組織全科進(jìn)行學(xué)習(xí)、討論,從中吸取教訓(xùn),引以為戒。堅(jiān)持嚴(yán)格事前控制,嚴(yán)肅事后處理的原則,對每一起護(hù)理缺陷進(jìn)行不安全因素分析、重點(diǎn)講解,以求降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。
2.3嚴(yán)格質(zhì)量管理,建立健全有效的護(hù)理規(guī)章制度。在兒科護(hù)理工作中,必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度:①三查七對制度:必須牢記護(hù)理工作的對象是只有一次生命的人,是父母心中的“太陽”,針對其用藥(液)量少,種類又多的特殊性,一定要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度,認(rèn)真查對藥物的劑量、用法、性質(zhì)及禁忌,對搶救中的口頭醫(yī)囑一定要復(fù)述一遍給醫(yī)生聽,核對無誤后方可執(zhí)行,過后督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開。并簽上準(zhǔn)確執(zhí)行的時(shí)間和全名。②護(hù)理等級制度:實(shí)落實(shí)護(hù)理等級要求,針對兒科疾病起病急、病情變化快之特點(diǎn),必須做到定時(shí)巡視病房,危重患兒應(yīng)每l5—30分鐘巡視一次,輸液病人做到心中有數(shù)。③交接班制度:兒科病人治療多以輸液為主。加之量少、時(shí)間短。易造成錯(cuò)輸、漏輸?shù)惹闆r,交接班時(shí)除進(jìn)行物品交接外,更應(yīng)按程序進(jìn)行藥品及床頭交接。④搶救室工作制度:搶救室物品及藥品應(yīng)嚴(yán)格按照定位置、定數(shù)量、定品種、定專人分工管理的“四定”原則進(jìn)行管理,以保證其完好率達(dá)100%.
護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握各種急救設(shè)備的使用,在搶救工作中應(yīng)做到嚴(yán)肅認(rèn)真,一絲不茍,不談與工作無關(guān)的話題,以免引起患兒家屬的反感。⑤消毒隔離制度:護(hù)理人員在執(zhí)業(yè)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,牢固樹立無菌觀念,嚴(yán)格按照消毒滅菌常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作。對一次性使用的醫(yī)療用品要及時(shí)一回收,徹底銷毀;對病區(qū)的空氣、物體表面和醫(yī)療用品進(jìn)行嚴(yán)格的消毒;尤其新生兒病區(qū)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性消毒隔離制度,杜絕傳染病的傳播流行,防止交叉感染和院內(nèi)感染等。對違反制度造成工作出現(xiàn)缺陷時(shí),不僅嚴(yán)格批評教育,還應(yīng)按照獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行處罰。這樣,通過對制度、對人的嚴(yán)格管理,使護(hù)理工作規(guī)范、有序地運(yùn)轉(zhuǎn)。
