時(shí)間：2023-07-07 17:25:23
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；問(wèn)題；重要環(huán)節(jié)
作為醫(yī)院管理工作的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的到位與否對(duì)于良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建、醫(yī)院工作的順利開(kāi)展都具有十分重要的意義。隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)保改革深入發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的問(wèn)題也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。在本論文中，筆者將結(jié)合本單位的工作實(shí)踐，分析當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問(wèn)題，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行探討。
一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問(wèn)題
與其他國(guó)家相比，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的起步時(shí)間較晚，各方面發(fā)展并不成熟，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度也相對(duì)較大。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的目的主要是為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理利用，從而使得廣大參保人員都能享受更為便捷的服務(wù)，也進(jìn)一步提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。就本單位的工作實(shí)踐來(lái)說(shuō)，醫(yī)保管理工作中仍然存在如下問(wèn)題：第一，實(shí)名制就醫(yī)方面仍然存在較多的漏洞。醫(yī)保的應(yīng)用使得很多患者解除了后顧之憂，部分患者為了獲取醫(yī)?；?，違反醫(yī)保政策過(guò)度檢查、過(guò)度治療，通過(guò)醫(yī)院掛名等形式來(lái)套取保險(xiǎn)基金，另外還存在“一人持卡，全家免費(fèi)醫(yī)療”的現(xiàn)象。為了獲得更多患者的信任，醫(yī)院也愿意為這些患者服務(wù)，造成了過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。第二，分解住院費(fèi)用。為了避免超次均費(fèi)用，部分醫(yī)院將那些未完成治療的患者的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，并人為地將住院費(fèi)用分解為兩、三次住院費(fèi)用，并讓患者通過(guò)門(mén)診來(lái)繳納部分自費(fèi)藥品，既損壞了參保患者的利益，也增加了患者的負(fù)擔(dān)。第三，醫(yī)院沒(méi)有限制具體的用藥。我國(guó)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名錄》中規(guī)定很多藥品必須限定使用。但是，個(gè)別醫(yī)生并沒(méi)有注意哪些藥品為醫(yī)保內(nèi)用藥，哪些為醫(yī)保外用藥，只是從病情出發(fā)開(kāi)具藥品，也使得醫(yī)患矛盾進(jìn)一步激化。第四，參保人員對(duì)當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)保政策并不清楚。由于患者對(duì)于醫(yī)保政策的理解不夠清晰，也不懂得具體的報(bào)銷(xiāo)流程、報(bào)銷(xiāo)比例等，很容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。第五，醫(yī)院信息化建設(shè)滯后。目前來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的信息化水平還相對(duì)較低，整體性能不高；而現(xiàn)有的系統(tǒng)并不能為醫(yī)保質(zhì)量控制工作提供數(shù)據(jù)支持，使得醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率偏低。總之，當(dāng)前我國(guó)部分醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中仍然存在較多問(wèn)題，制約著醫(yī)院的順利運(yùn)行。
二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的重要環(huán)節(jié)分析
醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開(kāi)展涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)、多種利益關(guān)系，需要多方面的配合與努力。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開(kāi)展與醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理辦法、醫(yī)療資金的合理使用等環(huán)節(jié)是密不可分的。第一，要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院要成立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理科室，提高管理人員的素質(zhì)，從而抓好醫(yī)療保險(xiǎn)治療管理工作，并努力協(xié)調(diào)政府、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及參保人員之間的關(guān)系，保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開(kāi)展。要完善醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)的聯(lián)動(dòng)，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)有效；要做好對(duì)數(shù)據(jù)信息的監(jiān)工工作，方便醫(yī)務(wù)人員的操作。另外，政府必須努力完善相關(guān)政策，監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的開(kāi)展；要努力完善個(gè)人就醫(yī)信息，確?！耙蝗艘豢ā?，合理使用。第二，要完善醫(yī)保保險(xiǎn)管理運(yùn)行管理考核辦法，對(duì)參保病人從辦理住院到康復(fù)出院的每一個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行明確規(guī)定。要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行定期檢查與抽查，核實(shí)有無(wú)冒名頂替現(xiàn)象、有無(wú)分解住院現(xiàn)象等。對(duì)于那些存在違規(guī)現(xiàn)象的工作人員要在每月進(jìn)行點(diǎn)名通報(bào)批評(píng)，并根據(jù)考核獎(jiǎng)懲機(jī)制進(jìn)行嚴(yán)肅處理。第三，科學(xué)使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金，控制不合理的支出。要堅(jiān)持收支平衡的原則，控制各種醫(yī)療費(fèi)用的支出，從而保證檔期收支平衡，并為參保人員提供更為良好的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源的有效利用。要建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理監(jiān)督考核體系，定期對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，從而合理分配醫(yī)療保險(xiǎn)資金。要定期抽查臨床科室、保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)科室，做好各個(gè)環(huán)節(jié)的對(duì)接工作，對(duì)高費(fèi)用科室進(jìn)行重點(diǎn)考核與跟蹤。第四，要加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)助工作，加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的溝通，實(shí)現(xiàn)雙方良性互動(dòng)，從而獲得更多的幫助與支持。要合理把握住院標(biāo)準(zhǔn)，核實(shí)參?；颊叩纳矸?，做好后續(xù)跟蹤核實(shí)工作。要認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保住院病歷，審核患者的適用癥用藥，并履行告知制度。第四，要努力提高診療醫(yī)師的費(fèi)用意識(shí)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括急診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、床日費(fèi)用等。要建立健全醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的溝通機(jī)制，在溝通與交流過(guò)程中，政府可以了解醫(yī)院的收費(fèi)情況，并提出合理的解決措施；患者也能從中了解醫(yī)院目前的醫(yī)保政策，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的具體過(guò)程。在溝通過(guò)程，政府、患者以及醫(yī)院之間能夠?qū)崿F(xiàn)相互理解，從而保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開(kāi)展。除了上述幾個(gè)方面之外，醫(yī)院還要積極組織多種形式的醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)工作，讓所有的工作人員都能夠了解醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的要點(diǎn)及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而自覺(jué)地做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
三、總結(jié)
醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平的高低關(guān)系醫(yī)院的工作的順利開(kāi)展，關(guān)系參保人員的利益。政府要重視醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開(kāi)展，為其提供良好的政策支持；醫(yī)院要轉(zhuǎn)變思想，貫徹和落實(shí)正確的管理工作辦法，嚴(yán)格把握各個(gè)工作環(huán)節(jié)，保證所有工作都落到實(shí)處；參保人員要深入了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容，從而維護(hù)自己的合法權(quán)益。在各方的共同努力與配合之下，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平一定會(huì)進(jìn)一步提高。
作者:高博 單位:北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
參考文獻(xiàn)：
[1]吳旭東,宮明.軍隊(duì)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作應(yīng)重點(diǎn)把握的幾個(gè)關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2012(11).
特殊人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌之外，專(zhuān)門(mén)對(duì)特殊人員的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行的社會(huì)統(tǒng)籌，特殊人員的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌要堅(jiān)持“單位盡責(zé)，社會(huì)統(tǒng)籌，財(cái)政支持，加強(qiáng)管理，權(quán)利與義務(wù)對(duì)等和屬地管理”的原則，實(shí)行單位繳費(fèi)，社會(huì)統(tǒng)籌，專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存，統(tǒng)一管理，獨(dú)立核算，專(zhuān)款專(zhuān)用。統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)按年度核算，出現(xiàn)超支時(shí)，其超支部分經(jīng)核實(shí)后由財(cái)政部門(mén)予以解決。
二、資金渠道
享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的縣級(jí)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位特殊人員的統(tǒng)籌費(fèi)用，由縣財(cái)政納入預(yù)算，足額安排，按年度撥付。企業(yè)和未享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的事業(yè)單位特殊人員的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金，由特殊人員所在企業(yè)或單位負(fù)責(zé)繳納。對(duì)符合統(tǒng)籌原則，但繳納特殊人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金確有困難的縣屬企業(yè)，由其主管部門(mén)報(bào)縣政府批準(zhǔn)后，其費(fèi)用由財(cái)政解決。
三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
特殊人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金標(biāo)準(zhǔn)，按上一年度我縣特殊人員的醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生額，并考慮物價(jià)上漲因素確定。具體標(biāo)準(zhǔn)由勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)核定，并于每年年底前公布下一年度的籌資標(biāo)準(zhǔn)（已一次性繳費(fèi)的特殊人員除外）。
四、繳費(fèi)方式
企業(yè)和未享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的事業(yè)單位的特殊人員下一年度的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金，由所在企業(yè)或單位按標(biāo)準(zhǔn)于當(dāng)年12月份集中繳納，繳費(fèi)后不予退還（有條件的企業(yè)，也可一次連續(xù)繳納多年的統(tǒng)籌金）。中斷繳費(fèi)的，需補(bǔ)齊欠費(fèi)（含利息）和滯納金后，才能重新享受相關(guān)待遇。特殊人員在其單位欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由所在單位解決。
五、一次性繳費(fèi)
已破產(chǎn)企業(yè)、改制企業(yè)，由負(fù)責(zé)企業(yè)破產(chǎn)、改制的主管部門(mén)從國(guó)有資產(chǎn)出讓所得中扣除特殊人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金，并一次性上繳縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局。離休干部的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為人均7萬(wàn)元；二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為縣上一年度職工平均工資乘以15。
六、頒證管理
縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一制發(fā)《離休干部醫(yī)療證》、《離休干部專(zhuān)用門(mén)診病歷》、《二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察醫(yī)療證》、《二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察專(zhuān)用門(mén)診病歷》。
七、報(bào)銷(xiāo)范圍及標(biāo)準(zhǔn)
特殊人員實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三個(gè)目錄）。
（一）離休干部發(fā)生的符合三個(gè)目錄規(guī)定范圍的醫(yī)藥費(fèi)按實(shí)報(bào)銷(xiāo)，超出三個(gè)目錄范圍的醫(yī)藥費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)，但急救、搶救情況下及國(guó)家藥典規(guī)定的特殊適應(yīng)癥除外。
（二）二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察原傷殘部位舊傷復(fù)發(fā)，符合三個(gè)目錄規(guī)定范圍的醫(yī)藥費(fèi)按實(shí)報(bào)銷(xiāo)；其他傷、病符合三個(gè)目錄規(guī)定范圍的，門(mén)診費(fèi)報(bào)銷(xiāo)92%，個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，住院費(fèi)報(bào)銷(xiāo)95%，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%（經(jīng)審查無(wú)收入來(lái)源的除外）。超出三個(gè)目錄規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)住院醫(yī)藥費(fèi)（不含自費(fèi)項(xiàng)目）超過(guò)個(gè)人2個(gè)月工資或養(yǎng)老金的，個(gè)人不再負(fù)擔(dān)。
八、門(mén)診執(zhí)行辦法
（一）門(mén)診實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)。特殊人員可在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇2至3所醫(yī)院作為門(mén)診就診的定點(diǎn)記帳醫(yī)院，憑本人醫(yī)療證在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)，由醫(yī)院全額記帳后按月與縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局結(jié)算；不屬于報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用由醫(yī)院向患者本人收取。門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)確定后當(dāng)年內(nèi)不能變動(dòng)，如需變更可在次年初重新確定。特殊人員在專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)院就診不受2至3所醫(yī)院的限制。
（二）門(mén)診實(shí)行限量開(kāi)藥。門(mén)診或出院帶藥的數(shù)量按以下規(guī)定執(zhí)行：急性病7天，一般慢性病10-15天，需長(zhǎng)期服藥控制的高血壓、糖尿病、結(jié)核、精神病等可延長(zhǎng)到1個(gè)月藥量。用藥應(yīng)做到人與病、病與藥相符，醫(yī)院不得在同一時(shí)間對(duì)同一病種重復(fù)處方。專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診使用藥品和診療項(xiàng)目必須與專(zhuān)科病種相符。違反規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌金不予報(bào)銷(xiāo)。
（三）定點(diǎn)醫(yī)院與縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局結(jié)算需提供以下資料：患者本人簽字認(rèn)可的專(zhuān)用復(fù)式處方，檢查、治療、材料費(fèi)等原始依據(jù)（或復(fù)式報(bào)告單），門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表（或計(jì)算機(jī)打印的藥品清單）及有關(guān)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算表等。
九、住院執(zhí)行辦法
（一）特殊人員患病可憑本人醫(yī)療證在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)院住院。住院時(shí)特殊人員應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的自付預(yù)付金，用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，出院時(shí)多退少補(bǔ)。
（二）特殊人員住院期間，屬于規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用，由醫(yī)院全額記帳后按月與縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局結(jié)算；不屬于報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用由醫(yī)院向患者本人收取。特殊人員住院床位費(fèi)的最高報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)50元/日。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局結(jié)算需提供以下資料：出院證明書(shū)、有效住院收據(jù)、患者本人簽字認(rèn)可的住院醫(yī)療費(fèi)用清單及有關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表等。
十、現(xiàn)金結(jié)算
企業(yè)欠繳特殊人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金時(shí)，縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局應(yīng)及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)院中止記帳管理，實(shí)行現(xiàn)金結(jié)算。
十一、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
特殊人員患疑難雜癥需轉(zhuǎn)省內(nèi)上級(jí)醫(yī)院治療的，必須持三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明（專(zhuān)科疾病專(zhuān)科醫(yī)院轉(zhuǎn)院證明）、本人醫(yī)療證到縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；轉(zhuǎn)省外診治的必須持華西醫(yī)大附院的轉(zhuǎn)院證明，并辦理相關(guān)手續(xù)，否則，在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
十二、異地就醫(yī)
特殊人員赴外地探親、休假或因公出差，在外地發(fā)生的急診醫(yī)藥費(fèi)憑定點(diǎn)醫(yī)院急診證明、有效收據(jù)、復(fù)式處方、出院證明書(shū)、醫(yī)療費(fèi)用清單等有關(guān)材料，由單位于患者出院后三個(gè)月內(nèi)到縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核報(bào)銷(xiāo)。
十三、異地安置
異地安置的特殊人員，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院應(yīng)在縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院住院，所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)，憑門(mén)診醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、復(fù)式處方、住院收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單或住院醫(yī)囑單復(fù)印件，按月到縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核報(bào)銷(xiāo)。
十四、醫(yī)療管理
定點(diǎn)醫(yī)院要明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)，指定專(zhuān)門(mén)結(jié)算窗口，為特殊人員提供熱情優(yōu)質(zhì)服務(wù)；定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格審核，保證人證相符，違反規(guī)定的費(fèi)用，縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局不予撥付。定點(diǎn)醫(yī)院需要使用未列入藥品目錄的藥品和不屬于支付范圍的診療項(xiàng)目（即三個(gè)目錄規(guī)定范圍以外，需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用），應(yīng)事先征求本人或親屬意見(jiàn)，本人或親屬簽字同意后方可使用。
十五、定點(diǎn)醫(yī)院考核
定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)特殊人員的醫(yī)療服務(wù)納入定點(diǎn)醫(yī)院考核范圍，如發(fā)生弄虛作假和違反規(guī)定的行為，縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局可按定點(diǎn)醫(yī)院管理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
十六、獎(jiǎng)勵(lì)辦法
為加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用管理，鼓勵(lì)節(jié)約，減少浪費(fèi)，對(duì)特殊人員全年醫(yī)藥費(fèi)支出（包括門(mén)診和住院費(fèi)）在7000元以?xún)?nèi)的給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）離休干部：（7000元﹣實(shí)際支出額）×40%；
（二）二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察：（7000元﹣實(shí)際支出額）×30%。
十七、部門(mén)職責(zé)
縣勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)制定、完善特殊人員醫(yī)療管理辦法，并組織實(shí)施，縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)特殊人員統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)的征收、管理和支付；縣財(cái)政局保證應(yīng)由財(cái)政負(fù)擔(dān)的資金及時(shí)到位；縣衛(wèi)生局要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理；縣委老干部局、縣民政局要加強(qiáng)協(xié)調(diào)和檢查，確保特殊人員統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)的落實(shí)，并做好相關(guān)人員政策宣傳工作；特殊人員所在單位負(fù)責(zé)做好本單位特殊人員參加社會(huì)統(tǒng)籌以及參加統(tǒng)籌后的各項(xiàng)管理工作。
十八、本意見(jiàn)執(zhí)行后，若特殊人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)有新的政策規(guī)定，屆時(shí)再作調(diào)整。
關(guān)鍵詞：促進(jìn)；健康保險(xiǎn)；建議
中圖分類(lèi)號(hào)：F84
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
原標(biāo)題：論促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略
收錄日期：2013年2月5日
在許多國(guó)家的保險(xiǎn)業(yè)構(gòu)成以及國(guó)民醫(yī)療保障體系構(gòu)成中，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是一個(gè)不可或缺的組成部分。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生重大調(diào)整，人們的保健意識(shí)也逐漸增強(qiáng)，健康保險(xiǎn)作為這種新的消費(fèi)需求的重要載體，正日益受到人們的青睞。雖然我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本建立，但是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度較低，通過(guò)健康保險(xiǎn)提高國(guó)民的醫(yī)療保障水平具有直接的現(xiàn)實(shí)意義；要切實(shí)推動(dòng)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的良性發(fā)展，就必須把研究和發(fā)展有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，切實(shí)解決制約商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的問(wèn)題。
一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)及現(xiàn)實(shí)意義
（一）理論基礎(chǔ)。健康保險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史過(guò)程，從以傳統(tǒng)的補(bǔ)償型健康保險(xiǎn)為主，到以有效控制醫(yī)療費(fèi)用為主，最后到以客戶(hù)為中心，提供健康信息、預(yù)防保健、疾病管理和病歷管理的健康管理。
我國(guó)的健康險(xiǎn)最早始于1982年，為中國(guó)人民保險(xiǎn)公司推出的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，此后，隨著國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)的逐漸成熟和社會(huì)保障制度改革的不斷深化，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)始全面展開(kāi)，短短的幾年之內(nèi)，中國(guó)平安保險(xiǎn)公司、中國(guó)太平洋保險(xiǎn)公司和其他中外保險(xiǎn)公司已經(jīng)在最初定額給付的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
健康險(xiǎn)定義具體在不同國(guó)家、不同公司的實(shí)際情況各有差異。在我國(guó)，《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》中定義健康保險(xiǎn)為：“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)?！敝袊?guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)2000年所發(fā)的《關(guān)于印發(fā)的通知》（保監(jiān)發(fā)[2000]42號(hào)）則作了如下分類(lèi)：“按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)?！?006年6月12日中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)主席辦公會(huì)審議通過(guò)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》則如下定義：“本辦法所稱(chēng)健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)?！?/p>
（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障優(yōu)勢(shì)及其社會(huì)職能。由于我國(guó)當(dāng)前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不很健全，中國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)有著重要而又特殊的地位和作用。具體保障優(yōu)勢(shì)：一是有效分散風(fēng)險(xiǎn)；二是提供多樣化和個(gè)性化服務(wù)產(chǎn)品；三是合理控制費(fèi)用；四是提高管理效率；五是提供精算技術(shù)支持；六是預(yù)防疾病發(fā)生。商業(yè)健康保險(xiǎn)的強(qiáng)大社會(huì)職能：一是有利于健全社會(huì)保障體系，完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制；二是有利于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成；三是有利于滿(mǎn)足健康保障需求，提高人民生活質(zhì)量；四是有利于增強(qiáng)消費(fèi)信心，拉動(dòng)消費(fèi)，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展。
二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀
（一）有利的發(fā)展環(huán)境。改革開(kāi)放20多年來(lái)，我國(guó)居民的生活水平得到顯著改善。從1991年至2011年，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)了20.65倍，人均GDP增長(zhǎng)17.54倍，為居民收入增長(zhǎng)提供了巨大的推動(dòng)力，加速了人們對(duì)享受醫(yī)療保健、尋求身心健康需求的釋放。
1998年12月，國(guó)務(wù)院在認(rèn)真總結(jié)近幾年來(lái)醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，指出：“超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可以通過(guò)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。”2002年12月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理的原則要求。2006年9月1日起施行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)其經(jīng)營(yíng)管理、產(chǎn)品管理、銷(xiāo)售管理、精算要求和再保險(xiǎn)管理做出了明確規(guī)定。以上都為健康保險(xiǎn)的騰飛奠定了基礎(chǔ)。2012年8月，國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)），將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，并在此基礎(chǔ)上就開(kāi)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)從開(kāi)辦模式、資金來(lái)源、保障程度等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，目前各省、自治區(qū)、直轄市都在分頭制定各自的實(shí)施方案。
（二）中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問(wèn)題。雖然中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)有相當(dāng)規(guī)模的保費(fèi)收入和逐年高企的增長(zhǎng)速度不容置疑，但仍面臨以下問(wèn)題：一是政策層面的支持力度不夠，法律體系不夠健全；二是行業(yè)內(nèi)外對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)都還有待提高；三是專(zhuān)業(yè)能力缺乏，保險(xiǎn)公司架構(gòu)的不完善，專(zhuān)業(yè)性、獨(dú)立性的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式尚未形成，行業(yè)監(jiān)管的能力有限。
三、促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略
正是由于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)在快速發(fā)展的情況下，仍存在著多個(gè)層面的不足和問(wèn)題，同時(shí)還面臨著保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)外開(kāi)放的巨大壓力，所以促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展必須求真務(wù)實(shí)，實(shí)事求是。
（一）國(guó)家對(duì)健康保險(xiǎn)行業(yè)給予大力支持和正確引導(dǎo)。一要做好行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，樹(shù)立長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略。要明確戰(zhàn)略與社會(huì)職能和行業(yè)利益是否一致，戰(zhàn)略是否能帶來(lái)長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)效益，做出投資、收購(gòu)、合并以及經(jīng)營(yíng)方式等戰(zhàn)略選擇；二要營(yíng)造寬松的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境。給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位；在財(cái)稅政策方面給予支持，提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感，引導(dǎo)公民健康意識(shí)；三要探尋以專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)為主體、多種經(jīng)營(yíng)模式并存的行業(yè)體系；進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，盡快設(shè)立專(zhuān)業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司，同時(shí)適度發(fā)展合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織。
（二）緊隨國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展潮流，借鑒國(guó)際健康保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)驗(yàn)。一要處理好外延式發(fā)展與內(nèi)涵式發(fā)展的關(guān)系。注重內(nèi)涵式發(fā)展，在其承保能力允許的范圍內(nèi)，注重業(yè)務(wù)的質(zhì)量，保持保費(fèi)規(guī)模的穩(wěn)定增長(zhǎng)；二要建立與國(guó)際慣例相一致的保險(xiǎn)制度，在保險(xiǎn)合同、主要條款、產(chǎn)品定價(jià)等方面應(yīng)當(dāng)遵循國(guó)際慣例；三要建立與國(guó)際慣例相吻合的市場(chǎng)環(huán)境，做到保險(xiǎn)公司的組織形式多元化，評(píng)估機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)化、市場(chǎng)化，市場(chǎng)規(guī)則透明化和公正化；四是引入國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)成熟條款，如協(xié)調(diào)給付條款、慣常合理費(fèi)用條款、既存狀況條款、止損條款，等等。
（三）商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)自身實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理與運(yùn)作。首先，要實(shí)現(xiàn)服務(wù)與管理的專(zhuān)業(yè)化；必須調(diào)整內(nèi)部組織和業(yè)務(wù)流程，創(chuàng)新管理技術(shù)和模式，不斷提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，努力使價(jià)值鏈中的所有功能都能夠了解、服務(wù)和滿(mǎn)足顧客，每一個(gè)環(huán)節(jié)貼近市場(chǎng)。實(shí)現(xiàn)全程質(zhì)量管理；實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，在承保過(guò)程、服務(wù)過(guò)程、理賠過(guò)程上實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。在具體的實(shí)踐中，要充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，要與醫(yī)療組織進(jìn)行信息聯(lián)網(wǎng)，分步搭建健康管理平臺(tái)。其次，行業(yè)內(nèi)部誠(chéng)信體系建設(shè)專(zhuān)業(yè)化。要完善我國(guó)健康保險(xiǎn)法律法規(guī)建設(shè)，建立剛性的誠(chéng)信管理制度和信息采集及披露制度，不斷完善《保險(xiǎn)公司管理?xiàng)l例》，研究制定《商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法規(guī)定》、《商業(yè)健康保險(xiǎn)管理辦法》等，為健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)創(chuàng)造良好的法律環(huán)境。再次，實(shí)現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)控制的專(zhuān)業(yè)化。一方面保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快形成“利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”機(jī)制，形成利益共同體；此外，還要通過(guò)一系列硬指標(biāo)規(guī)范醫(yī)院、保險(xiǎn)公司的行為，建立完善健康險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)體系和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系、技術(shù)指標(biāo)體系、風(fēng)險(xiǎn)控制體系等形成一個(gè)“硬約束”體系，從而有效控制風(fēng)險(xiǎn)。最后，還必須實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)策略專(zhuān)業(yè)化以及人才資源專(zhuān)業(yè)化。一是做好產(chǎn)品效益評(píng)估、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、需求研究；二是應(yīng)該雙管齊下，有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備一批優(yōu)秀管理人才，建立醫(yī)療保險(xiǎn)各類(lèi)人員的專(zhuān)業(yè)評(píng)聘體系、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)體系和考核系統(tǒng)。
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第二條本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指已取得衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查確定定點(diǎn)資格，與市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保中心）簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為本市參保人員和離休干部（以下統(tǒng)稱(chēng)參保人員）提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門(mén)診部、診所和單位醫(yī)務(wù)室等門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備以下條件：
（一）遵守并執(zhí)行國(guó)家和省、市相關(guān)行政部門(mén)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的政策、法規(guī)。
（二）獲得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格并正式(搬遷)開(kāi)業(yè)1年以上（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬），且在受理定點(diǎn)前1年內(nèi)未受過(guò)衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等管理部門(mén)的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬）。
（三）持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且申請(qǐng)定點(diǎn)的地址、診療科目等內(nèi)容與所持證照相一致。
（四）對(duì)社會(huì)服務(wù)的定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)持有《收費(fèi)許可證》，執(zhí)行政府藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)的價(jià)格并采用就低原則。藥品及醫(yī)用耗材必須有“進(jìn)、銷(xiāo)、存”臺(tái)帳，并按要求進(jìn)行電腦管理。
（五）符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃和定點(diǎn)需要。
（六）建立完善的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)；會(huì)計(jì)賬簿及財(cái)務(wù)報(bào)表符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。
（七）從業(yè)醫(yī)務(wù)人員具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)或上崗資格，在職在崗。單位醫(yī)務(wù)室至少有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名注冊(cè)護(hù)士。
（八）參加社會(huì)保險(xiǎn)，本單位職工應(yīng)保盡保并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
第四條具備以上條件，愿意承擔(dān)為參保人員（單位醫(yī)務(wù)室服務(wù)對(duì)象為內(nèi)部職工）提供醫(yī)療服務(wù)，可書(shū)面向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，并提供以下材料：
（一）執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件。
（二）收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件。
（三）醫(yī)療儀器設(shè)備清單。
（四）醫(yī)務(wù)人員資格證書(shū)及執(zhí)業(yè)證書(shū)。
（五）醫(yī)務(wù)人員有效期內(nèi)的健康體檢證明；
（六）社會(huì)保險(xiǎn)登記證復(fù)印件并附參保人員名單及個(gè)人編號(hào)。
（七）衛(wèi)生行政部門(mén)和物價(jià)管理部門(mén)檢查合格的證明材料。
（八）醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)職管理人員名單。
（九）計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單，負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)硬、軟件維護(hù)的人員名單。
（十）本機(jī)構(gòu)所處地理位置的方位圖。
第五條定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有以下情形之一的，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)不予受理其定點(diǎn)申請(qǐng)。
（一）不符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃的。
（二）不符合申請(qǐng)定點(diǎn)資格必備條件的。
（三）未按要求時(shí)間和內(nèi)容申報(bào)相關(guān)資料的。
第六條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)規(guī)劃，定期或不定期集中受理本市范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請(qǐng)。依據(jù)條件標(biāo)準(zhǔn)，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進(jìn)行篩選，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。經(jīng)征求市衛(wèi)生等相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)后確定初步定點(diǎn)名單，再經(jīng)社會(huì)公示后認(rèn)定定點(diǎn)資格。由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)和全省統(tǒng)一制做的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并向社會(huì)公布；被取消定點(diǎn)資格的，證、牌應(yīng)予以收回。
第七條醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)負(fù)責(zé)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保軟件的操作培訓(xùn)、醫(yī)保軟件安裝、診療及藥品庫(kù)對(duì)照的驗(yàn)收工作。市醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，制定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)協(xié)議約定各自承擔(dān)違約責(zé)任。簽訂協(xié)議有效期一般為2年。協(xié)議到期定點(diǎn)單位應(yīng)及時(shí)與市醫(yī)保中心續(xù)簽協(xié)議，逾期2個(gè)月仍未續(xù)簽的，將暫停定點(diǎn)單位結(jié)算服務(wù)。
第八條市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)管理，取得定點(diǎn)資格的門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)管理人員和經(jīng)培訓(xùn)合格、持證上崗的計(jì)算機(jī)操作人員。定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時(shí)查毒、殺毒，與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)（INTERNET）相連。服務(wù)器IP地址經(jīng)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)的對(duì)照工作。
第九條定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常就醫(yī)，及時(shí)、準(zhǔn)確地向市醫(yī)保中心提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)單位有病毒侵入或惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即切斷該定點(diǎn)單位的網(wǎng)絡(luò)連接，并可結(jié)合考核予以處罰。情況嚴(yán)重的應(yīng)及時(shí)報(bào)警，由公安部門(mén)進(jìn)行處理。
第十條定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備專(zhuān)（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳并設(shè)置宣傳欄。面向社區(qū)參保人員，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)，在診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門(mén)診費(fèi)用。公示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)（正本）、常用藥品及收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。
第十一條定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品配售時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的醫(yī)療保險(xiǎn)（離休干部）病歷、勞動(dòng)保障卡。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱其前次就醫(yī)配藥記錄，對(duì)本次患者的檢查、治療或用藥等情況應(yīng)在病歷上明確記錄。參保人員因行動(dòng)不便委托他人代配藥的，應(yīng)由被委托人在病歷上簽字，費(fèi)用較大的還要記錄代配人身份號(hào)碼備查。
第十二條定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用規(guī)范的處方和收費(fèi)票據(jù)，嚴(yán)格遵守藥品《處方管理辦法》的規(guī)定：同一通用名稱(chēng)藥品的品種不得超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1～2種。處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些需長(zhǎng)期服藥的慢性病(如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等)可延長(zhǎng)到30天，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。中藥煎劑不超過(guò)10劑。不得限制患者持醫(yī)保處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
市醫(yī)保中心責(zé)成定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，建議行政部門(mén)取消其處方權(quán)。
第十三條定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施意見(jiàn)》、《*市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍手冊(cè)》、《*市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付手冊(cè)》等醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，尊重參保人員對(duì)就醫(yī)費(fèi)用的知情權(quán)，在使用自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書(shū)面征得本人或家屬的同意。
第十四條定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對(duì)藥品進(jìn)銷(xiāo)存及效期實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理，健全藥品進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)帳，加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保人員的用藥安全。
第十五條定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的名義進(jìn)行任何媒體和店面的商業(yè)及醫(yī)療廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進(jìn)行醫(yī)療和藥品消費(fèi)的促銷(xiāo)活動(dòng)或收取商業(yè)賄賂。
第十六條市醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作人員實(shí)行醫(yī)保誠(chéng)信的備案制度，對(duì)醫(yī)保服務(wù)誠(chéng)信工作實(shí)行跟蹤監(jiān)控。對(duì)有嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員，將取消其為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的資格，并通報(bào)市勞動(dòng)保障部門(mén)及衛(wèi)生等管理部門(mén)。
第十七條市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的日常監(jiān)控和檢查工作，定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，對(duì)不符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。
第十八條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格實(shí)行年度審核制度；定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在其行政主管部門(mén)審核同意并批復(fù)后，于10個(gè)工作日內(nèi)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。其中自主變更機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、法定代表人或地址等，必須按照規(guī)定的定點(diǎn)審批程序和時(shí)間重新進(jìn)行申請(qǐng)辦理。定點(diǎn)單位變更事項(xiàng)事先未經(jīng)行政主管部門(mén)審核同意和未辦理變更手續(xù)的，暫不核（換）發(fā)該定點(diǎn)單位資格證書(shū)，并暫停其定點(diǎn)服務(wù)資格。
第十九條定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，其管理規(guī)定從《*市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》第十章第六十一條。
（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥的。
（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。
（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。
（四）超量配藥造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。
（五）非法獲取和開(kāi)具醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
（六）通過(guò)出售假冒、偽劣、過(guò)期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
（七）通過(guò)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
（八）重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，多收醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
（九）搭車(chē)配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。
（十）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
（十一）進(jìn)銷(xiāo)存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷(xiāo)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的。
（十三）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。
第二十條實(shí)行定點(diǎn)單位誠(chéng)信備案制度。
（一）定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其法定代表人、出資人、管理負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員等相關(guān)人員的花名冊(cè)及變動(dòng)情況及時(shí)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)、市醫(yī)保中心備案。
（二）市醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違紀(jì)違法的有關(guān)情況報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。
（三）市勞動(dòng)保障行政部門(mén)、市醫(yī)保中心及時(shí)將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進(jìn)行跟蹤管理。
（四）聘用被取消定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或有過(guò)不良記錄的原法定代表人、出資人和醫(yī)藥護(hù)理人員參與經(jīng)營(yíng)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不列為新定點(diǎn)單位。
第二十一條市醫(yī)保中心要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行定期費(fèi)用審核和日常檢查監(jiān)督，必要時(shí)可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關(guān)證據(jù)資料。門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供與費(fèi)用審核、檢查監(jiān)督等有關(guān)的資料、財(cái)務(wù)帳目及藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”臺(tái)帳清單等，拒不配合調(diào)查者將按違規(guī)證據(jù)事實(shí)予以處理。
為加強(qiáng)和規(guī)范我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)與管理，維護(hù)參保人員和醫(yī)保門(mén)診定點(diǎn)的合法權(quán)益，根據(jù)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，決定對(duì)門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年檢，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、年檢的范圍
凡已取得我市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格的單位均在本次年檢范圍。
二、年檢須提交的材料
1、制度、職責(zé)情況：要建立健全與開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門(mén)診業(yè)務(wù)相適應(yīng)的工作制度、崗位職責(zé)。
2、各種批復(fù)文件：勞動(dòng)保障部門(mén)批復(fù)的《醫(yī)保門(mén)診定點(diǎn)資格證書(shū)》，衛(wèi)生行政主管部門(mén)批復(fù)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件，物價(jià)部門(mén)批復(fù)的《收費(fèi)許可證》原件及復(fù)印件。
3、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：包括房屋面積、結(jié)構(gòu)布局，屬于自己產(chǎn)權(quán)的房屋，須提交房屋產(chǎn)權(quán)證明原件；屬于租賃房屋的，在提交房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件的同時(shí)，還須提更房屋租賃合同復(fù)印件。
4、醫(yī)療設(shè)施：要配備與開(kāi)展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的必要的醫(yī)療設(shè)施，并詳細(xì)填寫(xiě)登記表。
5、人員構(gòu)成情況：根據(jù)業(yè)務(wù)需要，配備必要的醫(yī)、護(hù)、醫(yī)技等方面的工作人員，并與之依法簽訂勞動(dòng)合同。要將管理人員、后勤人員和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員分類(lèi)填表登記。還須提交各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)和聘書(shū)的原件和復(fù)印件。
三、時(shí)間安排及方法步驟
㈠、自查階段（年2月25日至3月7日）：
各門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的文件精神，對(duì)近幾年來(lái)的工作情況進(jìn)行系統(tǒng)的自查，自查過(guò)程中要認(rèn)真總結(jié)，重點(diǎn)突出工作中取得的成功的工作經(jīng)驗(yàn)、存在的不足以及今后的工作打算，各種材料要真實(shí)有效，嚴(yán)禁弄虛作假，于年3月7日前，將自查報(bào)告和其它須提交的材料上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦公室。
㈡、檢查驗(yàn)收階段（年3月8日至3月20日）：
第二條本辦法適用于具有我市城鎮(zhèn)戶(hù)口的靈活就業(yè)人員。
本辦法所稱(chēng)靈活就業(yè)人員系指男50周歲、女40周歲以下城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)和以非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員。
與原工作單位解除勞動(dòng)關(guān)系且已參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人員也適用本辦法。
第三條符合參保條件的靈活就業(yè)人員，應(yīng)到市勞動(dòng)保障部門(mén)所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。
第四條靈活就業(yè)人員申請(qǐng)參保所需材料有：養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)；個(gè)體工商執(zhí)照，從業(yè)人員登記表；街道、社區(qū)或用人單位的從業(yè)經(jīng)歷證明；戶(hù)口簿、身份證及其復(fù)印和近期1寸免冠照片。
第五條城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以本市上年度職工平均工資為基數(shù)，按4%的比例繳納；只建統(tǒng)籌金，不設(shè)個(gè)人帳戶(hù)。
第六條靈活就業(yè)人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：城鎮(zhèn)職工參加超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)之和，統(tǒng)籌金承擔(dān)部分與城鎮(zhèn)職工標(biāo)準(zhǔn)相同。
第七條靈活就業(yè)人員參保后，具備下列條件時(shí)，可停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繼續(xù)繳納。
（一）男滿(mǎn)60周歲、女滿(mǎn)50周歲。
（二）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限，男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年（參加醫(yī)療保險(xiǎn)前，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)年限視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限）。
（三）實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限達(dá)到15年。
第八條初次參保人員，從繳費(fèi)之日起6個(gè)月后，開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；一年以后，開(kāi)始享受超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第九條靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年繳納一次，參保人員逾期未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，補(bǔ)繳時(shí)按日加收2‰的滯納金。欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，連續(xù)欠費(fèi)兩年以上的，按棄保對(duì)待。
第十條靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人員住院治療和特殊、慢性病門(mén)診治療的醫(yī)藥費(fèi)、統(tǒng)籌金的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，按《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行；超限額醫(yī)藥費(fèi)的賠付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，按《*市城鎮(zhèn)職工超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
第十一條本辦法實(shí)施后，符合參保條件的，應(yīng)在6個(gè)月內(nèi)繳費(fèi)參保；逾期參保的，須按當(dāng)時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，視為繳費(fèi)年限。
第十二條用人單位已經(jīng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，職工因故與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系后，須在3個(gè)月內(nèi)按本辦法規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)辦理續(xù)保手續(xù)，逾期未辦理的，按棄保對(duì)待。
贛保健辦字[2005]1號(hào)
各設(shè)區(qū)市干部保健管理部門(mén)、勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
省委、省政府十分關(guān)心保健對(duì)象的健康。為體現(xiàn)黨和政府對(duì)保健對(duì)象的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，保證保健對(duì)象醫(yī)療照顧政策的連續(xù)性，根據(jù)中央和省委有關(guān)干部保健規(guī)定，現(xiàn)就我省參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保健對(duì)象享受有關(guān)醫(yī)療照顧的要求通知如下：
一、保健對(duì)象在黨和國(guó)家的各項(xiàng)事業(yè)中發(fā)揮著重要的作用。做好保健對(duì)象的醫(yī)療保健工作，既是體現(xiàn)組織關(guān)愛(ài)的需要，也是保持經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重要前提。各設(shè)區(qū)市應(yīng)從全面樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的要求出發(fā)，高度重視保健對(duì)象的醫(yī)療保健工作。對(duì)于已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保健對(duì)象既要體現(xiàn)醫(yī)保政策，又要兼顧到保健對(duì)象的特殊性，保證保健對(duì)象原有的醫(yī)療待遇水平不降低。
二、各設(shè)區(qū)市對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保健對(duì)象實(shí)行醫(yī)療照顧和補(bǔ)助，要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，要綜合考慮財(cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力和醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力，要制定切實(shí)可行、便于管理、易于操作的管理辦法。醫(yī)療照顧標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整，要隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展而逐步提高。
三、保健對(duì)象參加城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，原享受的年度健康體檢、因病住干部病房等醫(yī)療待遇不變。其中年度體檢經(jīng)費(fèi)可在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或單位福利費(fèi)中列支；干部病房住院床位費(fèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)與醫(yī)療單位協(xié)議收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，超出部分由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或單位福利費(fèi)中給予補(bǔ)助。離休的保健對(duì)象其年度體檢經(jīng)費(fèi)及干部病房住院床位費(fèi)應(yīng)列入離休干部醫(yī)藥費(fèi)單獨(dú)統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)支付和補(bǔ)助。
四、對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保健對(duì)象，其個(gè)人賬戶(hù)支付完畢后發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的診療費(fèi)、藥品費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)等門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；不能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付但符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的診療費(fèi)、藥品費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)等住院(含特種慢性病)醫(yī)療費(fèi)用(如起付線以下的費(fèi)用、封頂線以上的費(fèi)用、起付線與封頂線之間的費(fèi)用中由個(gè)人自付的部分)，應(yīng)由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或單位福利費(fèi)給予補(bǔ)助。各設(shè)區(qū)市應(yīng)制定有關(guān)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)定。
二五年三月十五日
《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于完善省直離休干部醫(yī)療費(fèi)管理試行辦法的通知》（吉政辦發(fā)〔2003〕69號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《試行辦法》）實(shí)施以來(lái)，取得了較好的效果。為更好地滿(mǎn)足離休干部醫(yī)療需求，確保離休干部醫(yī)療待遇，現(xiàn)對(duì)《試行辦法》的實(shí)施提出以下補(bǔ)充意見(jiàn)。
一、為方便離休干部就醫(yī)，增加定點(diǎn)醫(yī)院。省直離休干部可在吉大一院、吉大二院、中日聯(lián)誼醫(yī)院、省醫(yī)院、省中醫(yī)院、省醫(yī)院南區(qū)和解放軍第二八醫(yī)院中自主選擇一所作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院。普通離休干部自2005年1月1日起也可選擇吉大一院（普診）作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)選擇，一個(gè)年度內(nèi)不再變動(dòng)。
二、建立省直離休干部大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金。由省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心制定省直離休干部大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金管理辦法，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的離休干部患惡性腫瘤、器官移植、應(yīng)用人體置換材料和尿毒癥血液（腹膜）透析等疾病的診療情況，根據(jù)省直離休干部大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金管理辦法的有關(guān)規(guī)定，于下年初按比例一次性補(bǔ)助給各定點(diǎn)醫(yī)院。
三、各定點(diǎn)醫(yī)院年初以現(xiàn)金形式向離休干部本人在離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌資金額度內(nèi)一次性預(yù)付個(gè)人醫(yī)療費(fèi)3000元。離休干部只能在所選擇的定點(diǎn)醫(yī)院持個(gè)人醫(yī)療卡就醫(yī)，并先使用現(xiàn)金付費(fèi)，所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療卡。年度內(nèi)個(gè)人醫(yī)療卡累計(jì)額度達(dá)到3000元后，所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)院在統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)中支付。個(gè)人醫(yī)療費(fèi)年度內(nèi)結(jié)余歸己，并同時(shí)視為定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)余。離休干部未經(jīng)所選擇的定點(diǎn)醫(yī)院批準(zhǔn)而在其他定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入個(gè)人醫(yī)療卡。
四、定點(diǎn)醫(yī)院要設(shè)立單獨(dú)的離休干部綜合療區(qū)或門(mén)診，建立職責(zé)明確、協(xié)調(diào)有序、服務(wù)優(yōu)良、管理嚴(yán)格的臨床科室管理運(yùn)行機(jī)制，將科室經(jīng)濟(jì)效益與離休干部醫(yī)療費(fèi)收支情況脫鉤，并相應(yīng)完善會(huì)診制度。各定點(diǎn)醫(yī)院要為離休干部建立個(gè)人醫(yī)療檔案，并安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)指導(dǎo)離休干部的門(mén)診就醫(yī)、住院治療和院內(nèi)會(huì)診以及家庭病房等各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)。
五、離休干部使用的心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料由省衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)合統(tǒng)一組織招標(biāo)采購(gòu)，確保質(zhì)量?jī)?yōu)良，價(jià)格合理。離休干部使用植入器官、材料價(jià)格超過(guò)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)確定的品種價(jià)格的部分由離休干部所在單位承擔(dān)。
六、建立省直離休干部醫(yī)療服務(wù)管理考核激勵(lì)機(jī)制。省財(cái)政部門(mén)每年籌集一定額度專(zhuān)項(xiàng)資金，用于表彰獎(jiǎng)勵(lì)執(zhí)行省直離休干部醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定工作優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)院。具體獎(jiǎng)勵(lì)方案由省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心依據(jù)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理考核情況，結(jié)合離休干部的滿(mǎn)意程度，提出獎(jiǎng)勵(lì)方案并報(bào)省勞動(dòng)保障廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳和省委老干部局審定后實(shí)施。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來(lái)看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲(chǔ)型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問(wèn)題，難以形成一種模式。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：
1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專(zhuān)項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿(mǎn)足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過(guò)參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶(hù)支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見(jiàn)效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶(hù)和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶(hù)管小病，主要用于門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶(hù)用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門(mén)急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶(hù)運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶(hù)，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專(zhuān)用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問(wèn)題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)。“按病種付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。“按病種付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專(zhuān)行”，避免提供過(guò)度服務(wù)。
四、建立政事分開(kāi)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
政府行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門(mén)和基金管理部門(mén)在同一個(gè)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門(mén)實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門(mén)指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買(mǎi)賣(mài)的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來(lái)越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。
暫行辦法
日前，為規(guī)范全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和人力資源和社會(huì)保障部《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結(jié)合實(shí)際出臺(tái)了《福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。
《辦法》規(guī)定，福建省城鎮(zhèn)參保人員，若因第三人的侵權(quán)行為造成非工傷保險(xiǎn)范疇的傷病，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)，但由于第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，可由參保人員在醫(yī)療終結(jié)后，向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)，提交導(dǎo)致疾病證明、第三人不支付證明、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等材料，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人員或第三人追償。
參保人員發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，不納入《辦法》的實(shí)施范圍。
（小 林）
福建省人社廳調(diào)研組赴漳州調(diào)研社會(huì)保障卡
建設(shè)情況
8月下旬，福建省人社廳勞動(dòng)保障信息中心和福建省醫(yī)保中心組成的調(diào)研組由信息中心李念超主任帶隊(duì)，對(duì)漳州長(zhǎng)泰縣社保卡發(fā)放緩慢等情況開(kāi)展調(diào)研，省醫(yī)保中心康建設(shè)副主任參加了調(diào)研工作。漳州市人社局朱云龍副局長(zhǎng)、市醫(yī)保中心陳坤福主任、市勞動(dòng)保障信息中心洪永福副主任陪同調(diào)研。
調(diào)研座談會(huì)分兩場(chǎng)進(jìn)行，一場(chǎng)座談會(huì)于22日下午在長(zhǎng)泰縣人社局召開(kāi)，長(zhǎng)泰縣人社局、縣醫(yī)保中心、縣新農(nóng)合管理中心、中國(guó)銀行長(zhǎng)泰支行領(lǐng)導(dǎo)和具體經(jīng)辦社?？ǖ娜藛T參加了調(diào)研座談會(huì)。會(huì)上，參會(huì)人員就社保卡發(fā)放緩慢問(wèn)題展開(kāi)討論，深入分析了社保卡發(fā)放緩慢的原因、明確各部門(mén)的任務(wù)和分工、落實(shí)各環(huán)節(jié)責(zé)任單位和整改措施，以確保社保卡盡快發(fā)放到位。第二場(chǎng)座談會(huì)于23日上午在漳州市社保大樓五樓會(huì)議室召開(kāi)，漳州市勞動(dòng)保障信息中心、醫(yī)保中心、社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理中心、機(jī)關(guān)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理中心、就業(yè)培訓(xùn)中心的各主任和信息科長(zhǎng)參加了會(huì)議。會(huì)議繼續(xù)就解決社保卡發(fā)放進(jìn)度問(wèn)題進(jìn)行了研究和部署，同時(shí)李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設(shè)的總體思路，提出構(gòu)建信息化建設(shè)的“六個(gè)平臺(tái)”――社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)平臺(tái)、全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺(tái)、全省統(tǒng)一的網(wǎng)上辦事平臺(tái)、社?？ǚ?wù)平臺(tái)、安全保障平臺(tái)和設(shè)備交換平臺(tái)，通過(guò)平臺(tái)建設(shè)為社會(huì)保障事業(yè)提供堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支持和保障。
李念超主任在調(diào)研中強(qiáng)調(diào)，關(guān)注民生、保障民生是人社部門(mén)的職責(zé)所在。推進(jìn)社會(huì)保障信息化建設(shè)，是提高保障服務(wù)能力的重要舉措，是最終實(shí)現(xiàn)便民、利民、惠民的重要途徑，相關(guān)單位一定要高度重視，要從大局出發(fā)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保社會(huì)保障卡發(fā)放相關(guān)工作順利推進(jìn)。康建設(shè)同志在調(diào)研中指出社會(huì)保障卡建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜、龐大的系統(tǒng)工程，相關(guān)各部門(mén)應(yīng)協(xié)調(diào)推進(jìn)，明確任務(wù)和分工，落實(shí)措施和責(zé)任，想方設(shè)法盡快把社會(huì)保障卡發(fā)放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實(shí)際的問(wèn)題。
（漳州市醫(yī)保中心）
泉州、福州等地建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度
今年以來(lái)，泉州、福州等地扎實(shí)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，將城鎮(zhèn)居民參保人員大病高額醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，切實(shí)減輕了參保患者的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高了醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量。
根據(jù)泉州市《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》規(guī)定，泉州市自2013年1月1日起實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民參保人員發(fā)生的自付高額醫(yī)療費(fèi)用扣除基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入即進(jìn)入大病保險(xiǎn)。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的，補(bǔ)助比例為50%；5～10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）的，補(bǔ)助比例為60%；10～15萬(wàn)元（含15萬(wàn)元），補(bǔ)助比例為70%。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)獲得大病保險(xiǎn)最高支付限額為15萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬兄С?，不向參保人員另行收取大病保險(xiǎn)費(fèi)用。
根據(jù)福州市《關(guān)于建立我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》規(guī)定，2013年1月1日起福州市建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度。在一個(gè)參保年度內(nèi)，福州市城鎮(zhèn)居民參保人員因患大病發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)住院及門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)上一年度統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入部分，10萬(wàn)元以?xún)?nèi)，給予大病補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為50%，參保人員個(gè)人無(wú)需另外繳費(fèi)即可享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇，保費(fèi)全部從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中支出。
（福州市、泉州市醫(yī)保中心）
漳州市啟動(dòng)廈漳泉社保卡同城結(jié)算體系
繼廈門(mén)和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動(dòng)實(shí)施廈漳泉社?？ㄍ墙Y(jié)算體系，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，漳州市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保人員可直接持社會(huì)保障卡在廈門(mén)和泉州就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)需辦理任何其他手續(xù)，也不影響原有醫(yī)保待遇享受。社?？ā巴腔苯Y(jié)算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經(jīng)常往返于三地的人員帶來(lái)了較大的便利，這也標(biāo)志著廈漳泉基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)“同城化”的初步形成。
（漳州市醫(yī)保中心）
廈門(mén)市：首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所正式納入醫(yī)保
服務(wù)體系
日前，廈門(mén)市社保中心與來(lái)自島外四區(qū)的20家基層衛(wèi)生院簽訂了《鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議》。自此，廈門(mén)市鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)正式拉開(kāi)序幕。
自基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，廈門(mén)市一直致力于減輕參保人員負(fù)擔(dān)，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務(wù)一體化的全民醫(yī)保體系，并被人力資源和社會(huì)保障部譽(yù)為“廈門(mén)模式”，率先全國(guó)開(kāi)啟了全民醫(yī)保的序幕。與此同時(shí)，通過(guò)建立由各級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的立體化提升，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可輕松享受“家門(mén)口”的醫(yī)保服務(wù)。2010年，廈門(mén)市建立起城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高了農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇水平。為了方便農(nóng)村居民在家門(mén)口的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也能刷社?？ň歪t(yī)，廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局多次聯(lián)合財(cái)政局、衛(wèi)生局等相關(guān)部門(mén)對(duì)全市200多家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行指導(dǎo)驗(yàn)收，確定了首批45家鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所通過(guò)寬帶實(shí)現(xiàn)了與社保信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)連接，納入醫(yī)保服務(wù)體系，農(nóng)村居民憑社保卡象在大醫(yī)院一樣方便的就醫(yī)并實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的人員、業(yè)務(wù)、藥械、信息機(jī)績(jī)效考核等方面予以規(guī)范管理。鄉(xiāng)村衛(wèi)生所主要承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的初級(jí)診治，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，實(shí)行零差額銷(xiāo)售。
鄉(xiāng)村衛(wèi)生所擔(dān)負(fù)著農(nóng)民群眾健康保障的重要責(zé)任，不僅為農(nóng)民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉(xiāng)村醫(yī)生“土生土長(zhǎng)”的地域性特征，更適合農(nóng)民群眾的就醫(yī)需求。因此，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)體系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。據(jù)了解，首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所將于國(guó)慶期間開(kāi)通醫(yī)保連線，屆時(shí)農(nóng)村居民也可以同其他城鎮(zhèn)居民一樣，持社?？ǖ叫l(wèi)生所看病就醫(yī)，享受?chē)?guó)家基本藥物優(yōu)惠的政策。
（林 微）
福安市全力推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳
福安市醫(yī)保中心不斷創(chuàng)新工作方法，深挖擴(kuò)面資源，有序推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作。一是深入企業(yè)加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠(yuǎn)東華美電機(jī)有限公司等企業(yè)宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，發(fā)放宣傳材料，努力使各單位認(rèn)識(shí)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性和重要性。二是召開(kāi)企業(yè)員工座談會(huì)。與東方康寧超市等企業(yè)員工召開(kāi)座談會(huì)，解讀醫(yī)療保險(xiǎn)政策。三是多次與勞動(dòng)監(jiān)察聯(lián)手到企業(yè)督促按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業(yè)擴(kuò)面72家，職工1428人，征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)428.37萬(wàn)元。
（福安市醫(yī)保中心）
尤溪縣擴(kuò)大門(mén)診特殊病種 提高補(bǔ)償限額
2013年度的尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種擴(kuò)大到27種，補(bǔ)償比例和年度限額作了調(diào)整，參保人員待遇水平進(jìn)一步提高。
2013年起，終末期腎病補(bǔ)償不設(shè)年度封頂，16個(gè)病種補(bǔ)償比例調(diào)整為80%，11個(gè)病種補(bǔ)償比例調(diào)整為70%，年度封頂調(diào)整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調(diào)整為3萬(wàn)元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽(tīng)力障礙調(diào)整為2萬(wàn)元；慢性心功能不全和肝硬化補(bǔ)償限額調(diào)整為1萬(wàn)元；糖尿病、結(jié)核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒、帕金森氏病和肌無(wú)力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強(qiáng)直性脊柱炎年調(diào)整為3000元；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍?yōu)?000元。
參保人在相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)主治以上醫(yī)師出具疾病診斷證明書(shū)并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)審核蓋章后，憑申報(bào)材料即可向縣醫(yī)保中心申請(qǐng)確認(rèn)。門(mén)診特殊病種經(jīng)確認(rèn)登記后，參保人病種用藥符合補(bǔ)償范圍規(guī)定的可按政策比例補(bǔ)償，且費(fèi)用計(jì)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠范圍。
截至9月中旬，尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病種已累計(jì)補(bǔ)償13460人次，補(bǔ)償437.94萬(wàn)元。門(mén)診特殊病種補(bǔ)償政策的調(diào)整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，切實(shí)讓參保人員得到實(shí)惠，進(jìn)一步發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助互濟(jì)功能。
（尤溪縣醫(yī)保中心 魏觀）
漳平市醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行暗訪
加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的管理，不斷提高定點(diǎn)藥店的服務(wù)質(zhì)量，更好地為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的服務(wù)，是醫(yī)保中心的工作目標(biāo)。
保險(xiǎn)業(yè)的春天――“國(guó)十條”
2006年，保險(xiǎn)業(yè)迎來(lái)了甘露般的支持政策。國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)十條”）中提出的加快保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、拓寬保險(xiǎn)資金運(yùn)用范圍及對(duì)保險(xiǎn)業(yè)定位的進(jìn)一步明確等規(guī)定被業(yè)界解讀為重大利好。以國(guó)務(wù)院意見(jiàn)形式對(duì)中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期做出重要戰(zhàn)略部署，這在中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)歷史上是第一次。這次“國(guó)十條”的頒布充分體現(xiàn)出了以下兩大趨勢(shì)：
1、 突出保險(xiǎn)的社會(huì)穩(wěn)定功能
在國(guó)務(wù)院的這十條意見(jiàn)中，對(duì)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)和責(zé)任保險(xiǎn)十分關(guān)注，這三大險(xiǎn)種被單獨(dú)列為三條意見(jiàn)。而這三大險(xiǎn)種的共性就是具有極強(qiáng)的社會(huì)穩(wěn)定功能。在農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)方面，國(guó)務(wù)院提出，將農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)作為支農(nóng)方式的創(chuàng)新，納入農(nóng)業(yè)支持保護(hù)體系。在商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，鼓勵(lì)和支持有條件的企業(yè)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)建立多層次的養(yǎng)老保障計(jì)劃。
2、 保險(xiǎn)資金投資資本市場(chǎng)
《意見(jiàn)》提出，在風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，鼓勵(lì)保險(xiǎn)資金直接或間接投資資本市場(chǎng)，穩(wěn)步擴(kuò)大保險(xiǎn)資金投資資產(chǎn)證券化產(chǎn)品的規(guī)模和品種，開(kāi)展保險(xiǎn)資金投資不動(dòng)產(chǎn)和創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)試點(diǎn)。支持保險(xiǎn)資金參股商業(yè)銀行。支持保險(xiǎn)資金境外投資。不斷拓寬保險(xiǎn)資金運(yùn)用的渠道和范圍。
同時(shí)，“國(guó)十條“的頒布還促進(jìn)了與保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)的銀行、證券和醫(yī)療三大領(lǐng)域的改革。
社保案引發(fā)社會(huì)關(guān)注
今年九月，原上海市委書(shū)記，因違規(guī)使用社保基金等嚴(yán)重違紀(jì)問(wèn)題被免職，此案引發(fā)了人們對(duì)于這一問(wèn)題的關(guān)注。有統(tǒng)計(jì)顯示，在1986-1997年間，全國(guó)有上百億元社會(huì)保險(xiǎn)基金被違規(guī)動(dòng)用，“十五”期間勞動(dòng)和社會(huì)保障部接到擠占挪用基金舉報(bào)案件96件。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，1998年以來(lái)，全國(guó)清理回收擠占挪用基金160多億元，至2005年底，還有10億元沒(méi)有回收入賬。社保基金是老百姓的“保命錢(qián)”，卻有人打起這筆錢(qián)的主意，頻頻發(fā)生各種違紀(jì)案件，這應(yīng)當(dāng)引起人們反思。
目前我國(guó)的社保基金可以分為兩大塊，一大塊是現(xiàn)收現(xiàn)付的統(tǒng)籌賬戶(hù)，這部分資金由單位和個(gè)人繳納，由各級(jí)政府的社會(huì)保障部門(mén)管理；另一部分就是全國(guó)社?；鹄硎聲?huì)管理的全國(guó)社?；?，這部分資金作為國(guó)家長(zhǎng)期戰(zhàn)略?xún)?chǔ)備基金由中央財(cái)政籌集。目前案件高發(fā)的重災(zāi)區(qū)，其實(shí)是地方政府管理的統(tǒng)籌賬戶(hù)基金，且主要集中在安全性和收益性上。
一方面，各地社保基金違紀(jì)案件的出現(xiàn)，讓人們擔(dān)心基金管理的安全；而另一方面，目前地方政府管理的社?；鹬荒苜?gòu)買(mǎi)國(guó)債或者存入銀行，提高收益的途徑還不多。而全國(guó)社保基金雖可投資于股票、國(guó)債、企業(yè)債等，但是2005年全國(guó)社保基金年收益率為3.12%，僅僅比同期銀行儲(chǔ)蓄利率稍高。這啟示我們，在確?；鸢踩那疤嵯?，努力提高基金的收益率，實(shí)現(xiàn)安全與收益目標(biāo)，顯然是下一步需要努力的方向。對(duì)此，我們提出以下建議：首先，可以減少管理機(jī)構(gòu)和層級(jí)，集中管理社保基金。其次，轉(zhuǎn)變社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)的職能，在保證安全的基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)擴(kuò)大社?；鸬耐顿Y范圍。
首部健康法規(guī)出臺(tái)
2006年9月1日，《健康保險(xiǎn)管理辦法》正式實(shí)施。它確立了我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的基本制度，對(duì)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)條件、產(chǎn)品、銷(xiāo)售、精算和再保險(xiǎn)等方面做出系統(tǒng)規(guī)范。
《辦法》所稱(chēng)健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)；長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險(xiǎn)條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利，猶豫期不得少于10天。醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任，剔除該項(xiàng)責(zé)任意味著消費(fèi)者今后購(gòu)買(mǎi)的健康保險(xiǎn)不再承諾還本。保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人重復(fù)購(gòu)買(mǎi)保障功能相同或者類(lèi)似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。
重大疾病險(xiǎn)有了統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)
繼英國(guó)、新加坡、馬來(lái)西亞后，中國(guó)也完成了重大疾病保險(xiǎn)行業(yè)定義的制定工作，初步確立了26種重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)定義，并根據(jù)行業(yè)理賠經(jīng)驗(yàn)初步選出影響最大的7―10種重大疾病，確定為重疾保險(xiǎn)產(chǎn)品必須包含的“核心疾病”。此次中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的聯(lián)手以共同制定有關(guān)重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義為開(kāi)端，展開(kāi)長(zhǎng)期的跨行業(yè)全面合作，據(jù)悉已成立了健康保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)，召開(kāi)了第一次重疾險(xiǎn)疾病定義專(zhuān)家工作會(huì)議。
從消費(fèi)者來(lái)看，有了統(tǒng)一衡量重疾病標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)，投保者就能更好地了解重疾產(chǎn)品的內(nèi)容，有效減少此前由于信息不對(duì)稱(chēng)造成的保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者對(duì)大病界定意見(jiàn)不一的理賠糾紛；從保險(xiǎn)公司看，有了行業(yè)統(tǒng)一必保的“核心疾病”，保險(xiǎn)公司則可以根據(jù)市場(chǎng)情況，在規(guī)定動(dòng)作之外自由發(fā)揮自選動(dòng)作，比如在保障“核心疾病”的前提下，通過(guò)更為自由靈活的組合搭配，滿(mǎn)足不同的消費(fèi)群體。顯然，新型重大疾病保險(xiǎn)將更緊密地與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，在公平透明科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)定義體系下，以涵蓋更多常見(jiàn)重大疾病種類(lèi)的方式再度進(jìn)入大眾生活。
交強(qiáng)險(xiǎn)正式實(shí)施
作為國(guó)家法定強(qiáng)制保險(xiǎn)，交強(qiáng)險(xiǎn)理論上將有100%的投保率，也就是說(shuō)所有上道路行駛的機(jī)動(dòng)車(chē)，包括汽車(chē)、摩托車(chē)和拖拉機(jī)都必須投保交強(qiáng)險(xiǎn)。當(dāng)然，交強(qiáng)險(xiǎn)絕不只是“有車(chē)族”的事，因?yàn)樗谋Ｕ蠈?duì)象涉及每一個(gè)道路通行者，與普通老百姓切身利益密切相關(guān)。實(shí)行交強(qiáng)險(xiǎn)制度，首要目標(biāo)就是通過(guò)國(guó)家法律強(qiáng)制手段，提高機(jī)動(dòng)車(chē)第三方責(zé)任險(xiǎn)的覆蓋面，保證交通事故中受害人最大可能地獲得及時(shí)和基本的保障。而保險(xiǎn)費(fèi)率杠桿的經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)手段，必將促進(jìn)駕駛員提高守法合規(guī)和安全駕駛的意識(shí)。
健康險(xiǎn)返還型產(chǎn)品明年起停售
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)其管理服務(wù)社會(huì)化的步子逐步邁開(kāi)，雖然目前還有一些不完善的地方，但是其已經(jīng)在實(shí)踐中積累了一些成功的做法。（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資社會(huì)化?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)構(gòu)、籌資來(lái)源實(shí)現(xiàn)了社會(huì)化。（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理社會(huì)化。（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇發(fā)放社會(huì)化。目前是參保患者在就醫(yī)時(shí)記賬，然后由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)之間再進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。（4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施定點(diǎn)服務(wù)管理。逐步形成了定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、審核、信息、評(píng)價(jià)和調(diào)整的社會(huì)化管理機(jī)制；形成了確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”(基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目、診療目錄和服務(wù)設(shè)施使用目錄)的原則和指導(dǎo)思想，以及規(guī)定費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)辦法、定期對(duì)“三目錄”進(jìn)行調(diào)整的社會(huì)化管理機(jī)制。（5）把基本醫(yī)療服務(wù)管理和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理相結(jié)合。目前，正通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)功能的引導(dǎo)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革面臨的關(guān)鍵問(wèn)題
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金征集、管理和發(fā)放的范圍?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金目前以地級(jí)市和縣級(jí)市為主的低統(tǒng)籌層次難以適應(yīng)人口流動(dòng)等社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，對(duì)流動(dòng)人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益乃至整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡、管理成本、關(guān)系銜接等問(wèn)題都構(gòu)成了挑戰(zhàn)。目前各地紛紛提出了逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的計(jì)劃和實(shí)施步驟，尤其是把基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施地級(jí)市統(tǒng)籌作為近期的奮斗目標(biāo)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌相對(duì)于地級(jí)市、縣級(jí)市統(tǒng)籌和全國(guó)統(tǒng)籌來(lái)說(shuō)具有比較優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該在逐步實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金地級(jí)市統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》提出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度繳費(fèi)率。基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度繳費(fèi)率是指有利于保障人口基本醫(yī)療費(fèi)用支出安全、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、有利于資源充分利用和資源優(yōu)化配置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率。經(jīng)過(guò)測(cè)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度繳費(fèi)率在2001-2050年這段時(shí)期內(nèi)基本保持穩(wěn)定，波動(dòng)范圍在9.88%-11.89%之間[4]，大體符合國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)10%-12%左右的經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率[5]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率目前基本上處于適度狀態(tài)，但是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率目前低于適度狀態(tài)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度繳費(fèi)率在2001-2050年這段時(shí)期內(nèi)應(yīng)該在2%左右[6]。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自2007年試點(diǎn)以來(lái)政府每年給予參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)從40元增加到2012年的240元。中國(guó)應(yīng)該形成與國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的科學(xué)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，避免費(fèi)率調(diào)整的臨時(shí)性、隨意性和主觀性。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的存在性。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中引入個(gè)人賬戶(hù)的初衷為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金縱向積累、對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)產(chǎn)生激勵(lì)，以及抑制職工在消費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)過(guò)度需求的道德風(fēng)險(xiǎn)，但是實(shí)踐證明，許多地方在個(gè)人賬戶(hù)基金的使用方面并沒(méi)有嚴(yán)格遵守“兩定點(diǎn)”和“三目錄”的要求，有的地方提前透支基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金，個(gè)人賬戶(hù)基金使用的隨意性很大。個(gè)人賬戶(hù)自建立以來(lái)非但沒(méi)有能夠很好地實(shí)現(xiàn)上述三個(gè)目標(biāo)，而且還造成諸如降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率和基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性等一系列弊端。中國(guó)應(yīng)該以門(mén)診統(tǒng)籌為起點(diǎn)，弱化并逐步取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的異地就醫(yī)管理。人口流動(dòng)頻繁和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)較低的統(tǒng)籌層次對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中異地就醫(yī)管理提出了巨大挑戰(zhàn)。這一問(wèn)題的解決不僅關(guān)系到參保人員的基本醫(yī)療安全，而且關(guān)系到基本醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展與和諧社會(huì)建設(shè)。異地就醫(yī)管理主要存在異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算滯后、異地就醫(yī)政策和統(tǒng)籌地就醫(yī)政策不統(tǒng)一、異地就醫(yī)過(guò)度醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重、異地就醫(yī)管理實(shí)施成本高、異地就醫(yī)引起就醫(yī)地醫(yī)院之間的不正常競(jìng)爭(zhēng)[7]。中國(guó)可以借鑒歐盟成員國(guó)在跨區(qū)醫(yī)療保障政策中的協(xié)作機(jī)制，以2009年實(shí)施的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)為起點(diǎn)，積極探索和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)中住院醫(yī)療費(fèi)用的需求方控制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)中住院費(fèi)用支付目前在需求方費(fèi)用控制方面普遍采取了起付線、共保率和封頂線三種辦法。這種對(duì)住院費(fèi)用的需求方控制辦法對(duì)需求方采取了過(guò)多和重復(fù)的控制措施，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)需求方醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重和管理成本的增加?；踞t(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)該在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中取消起付線和封頂線，徹底改變目前大多數(shù)地方按照病種或者就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別或者是否在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)為依據(jù)實(shí)施不同共保率的作法，對(duì)基本醫(yī)療住院費(fèi)用從高到低實(shí)施按比例遞減的共保率，從而形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)中住院醫(yī)療費(fèi)用高低為依據(jù)來(lái)調(diào)整的共保率為中心對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中住院醫(yī)療費(fèi)用的需求方實(shí)施控制。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇就變得尤為重要。中國(guó)目前主要實(shí)施的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)造成的醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求、醫(yī)療服務(wù)高監(jiān)督成本、醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系惡化等弊端是顯而易見(jiàn)的。總的來(lái)說(shuō)，中國(guó)的基本醫(yī)療費(fèi)用支付方式應(yīng)該從后付制為主向以預(yù)付制為主轉(zhuǎn)變，預(yù)付制醫(yī)療費(fèi)用支付方式應(yīng)該堅(jiān)持實(shí)施以總額預(yù)算式為主的、以按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)相結(jié)合的混合式預(yù)付制醫(yī)療費(fèi)用支付模式。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的政策趨勢(shì)
堅(jiān)持以公平為主的基本醫(yī)療保險(xiǎn)建制理念。公平是建立在良心和公正基礎(chǔ)上的一種正義體系。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是健康服務(wù)制度的重要組成部分?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度將需要繼續(xù)堅(jiān)持以公平為主的建制理念?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行包括資金籌集、基金管理和待遇發(fā)放三個(gè)環(huán)節(jié)。因此，堅(jiān)持以公平為主的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建制理念就是要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行全過(guò)程的公平?；踞t(yī)療保險(xiǎn)屬于國(guó)民收入再分配制度，是保障國(guó)民基本醫(yī)療安全的一種福利制度安排，堅(jiān)持以公平為主，實(shí)現(xiàn)公平與效率結(jié)合的建制理念將對(duì)中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障與激勵(lì)功能的發(fā)揮產(chǎn)生積極影響。
