時(shí)間：2023-06-27 17:58:57
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇管理式醫(yī)療保險(xiǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
能降低醫(yī)療費(fèi)用
近年來，國外管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式取得了舉世矚目的成就，但無論是HMO（健康維護(hù)組織）、PPO（優(yōu)先選擇提供者組織），還是這些年能夠在國外迅速發(fā)展的原因都是由于降低了醫(yī)院就診人次和醫(yī)療總支出。有數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司單純依據(jù)服務(wù)多少而后收費(fèi)的方式相比，要少支出15%-40%的醫(yī)療費(fèi)用。
管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式為何能降低醫(yī)療費(fèi)用？這是因?yàn)閾碛羞@種模式的維護(hù)組織在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩項(xiàng)功能的整合，極大地改變了對醫(yī)療提供者的激勵(lì)。對比而言，傳統(tǒng)的保險(xiǎn)合約下，作為承保商的保險(xiǎn)公司處于第三方位置，只是在病人自己尋求并得到醫(yī)療服務(wù)后，承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任?這勢必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不可控。而管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式隱含的內(nèi)在邏輯是顯而易見的。當(dāng)醫(yī)療提供者即醫(yī)生同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健時(shí)，他就接受和承擔(dān)了相當(dāng)大的一部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。通過承擔(dān)以固定預(yù)付金提供并滿足病人醫(yī)療服務(wù)這樣一種風(fēng)險(xiǎn)，健康維護(hù)組織有一種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)，即降低過度的醫(yī)療消耗及將其他低效率最小化，于是在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。
對我國健康醫(yī)療保險(xiǎn)模式的啟示
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極配合是保險(xiǎn)公司控制風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素?那如何在我國促進(jìn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者之間形成有效的合作機(jī)制。
留德醫(yī)學(xué)博士韓小紅認(rèn)為， 首先，健康保險(xiǎn)需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家政策應(yīng)當(dāng)明確商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如：在德國的法律就規(guī)定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織不得提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，盡管德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群達(dá)全國人口的90%，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍十分發(fā)達(dá)。因此國家政策的扶持是發(fā)展的前提。
其次，可通過健康管理組織嫁接醫(yī)療服務(wù)和健康保險(xiǎn)。她解釋說，健康管理是一個(gè)對個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程。這幾年，健康管理在我國發(fā)展很快，高收入群體開始逐步認(rèn)同和接受。
據(jù)了解，健康管理由3部分組成：首先是收集個(gè)人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習(xí)慣、疾病家族史以及進(jìn)行體格檢查等。然后，根據(jù)所收集的健康信息進(jìn)行健康評價(jià)，又稱為疾病預(yù)測。最后，是健康改善過程，即醫(yī)生在健康評估的基礎(chǔ)上對個(gè)人進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，改善健康狀況。通過實(shí)施健康管理，保險(xiǎn)公司可以將被動(dòng)的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康管理服務(wù)。這樣，通過實(shí)施對被保險(xiǎn)人的健康教育和預(yù)防保健等風(fēng)險(xiǎn)控制措施，能夠達(dá)到有效降低被保險(xiǎn)人的發(fā)病率，減少醫(yī)療費(fèi)用支出的目的。
健康管理是從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上堵住醫(yī)療費(fèi)用。這是一個(gè)完整的健康保障體系，類似于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)管理。她說，我們可以借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)結(jié)合我國的實(shí)際情況，將這一體系融會(huì)貫通到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)中。
第三，保險(xiǎn)公司可參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過建立保險(xiǎn)公司參股或出資投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。
她舉例說，因體檢結(jié)果直接影響到客戶要交納的保險(xiǎn)費(fèi)用，如果客戶有影響保單費(fèi)用升高的身體健康問題，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員或客戶本人都會(huì)積極尋找關(guān)系刪去記錄，幫助客戶降低保費(fèi)，業(yè)務(wù)員不愿丟掉任何作單的機(jī)會(huì)，醫(yī)院的醫(yī)生朋友給他們提供了這種機(jī)會(huì)，最后受損的將是保險(xiǎn)公司。但是如果保險(xiǎn)公司參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受到共同利益約束，醫(yī)院會(huì)積極參與控制道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)，通過這種方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地幫助保險(xiǎn)公司收集保險(xiǎn)數(shù)據(jù)資料，利于保險(xiǎn)公司獲得被保險(xiǎn)人的完整的健康信息檔案，穩(wěn)定保險(xiǎn)客源。除此之外，還可以實(shí)現(xiàn)一些保險(xiǎn)公司的附加值服務(wù)，如向客戶提供健康教育和預(yù)防保健等一系列的健康服務(wù)。
第四，可采用醫(yī)療費(fèi)用包干模式。保險(xiǎn)公司不用投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是和醫(yī)院建立相對較淺層次的合作，同樣是以利潤共享為主導(dǎo)。具體做法是將投保人交納給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。另外，醫(yī)院能夠提前得到費(fèi)用支付，則會(huì)樂意采納這種合作方式，比較積極主動(dòng)地與保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系。但費(fèi)用包干模式的實(shí)行需要保險(xiǎn)公司進(jìn)行科學(xué)測算應(yīng)分給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保費(fèi)，以及對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)長期合作的選擇和合作細(xì)節(jié)。
我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司普遍都在經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)首家專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過300個(gè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會(huì)影響明顯增大。當(dāng)前我國健康保險(xiǎn)市場的主要特征有：
(一)健康險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長同步
在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會(huì)醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，健康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個(gè)性化，滿足了醫(yī)療市場的需求，得到長足的發(fā)展。
(二)盡管我國健康險(xiǎn)起步晚，但發(fā)展迅速，利潤空間較大
2005年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險(xiǎn)還是有很大的利潤空間，各大保險(xiǎn)公司近年來爭先恐后地發(fā)展健康險(xiǎn)也充分證明了這一點(diǎn)。
(三)由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險(xiǎn)在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢
以2006年1-5月的健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入來看，最高的三個(gè)地區(qū)分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個(gè)地區(qū)分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費(fèi)而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費(fèi)是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。
(四)我國商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍較窄，在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)沒有相應(yīng)的地位，各項(xiàng)指標(biāo)同發(fā)達(dá)國家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展速度很快，但和其他險(xiǎn)種相比所占比例仍然很低，其保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國家這一比例一般都在20%以上。從保險(xiǎn)深度來看，2005年我國國民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區(qū)的該項(xiàng)指標(biāo)要比我國高出許多。從保險(xiǎn)密度上來看，2005年我國健康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國家，這一比例一般為60%。我國的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)也只占個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%，而這一比例在美國是50%。
二、我國健康保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用控制問題
健康保險(xiǎn)中最主要也是最關(guān)鍵的問題是道德風(fēng)險(xiǎn)的問題，健康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。
對于投保人來講，由于是第三方付費(fèi)，對投保人沒有任何節(jié)約的激勵(lì)機(jī)制，缺乏動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療市場信息的非對稱性也使得被保險(xiǎn)人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢，進(jìn)行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費(fèi)用上升，而這些費(fèi)用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。在這種情況下保險(xiǎn)公司幾乎不可能對費(fèi)用進(jìn)行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。
長期以來我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)增大。
三、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路——管理式醫(yī)療
管理式醫(yī)療是以市場為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來，基本的目標(biāo)是通過促進(jìn)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費(fèi)用。
管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，極大地改變了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)公司處于付費(fèi)的位置，對病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。
一)美國的經(jīng)驗(yàn)
美國從上世紀(jì)70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美國頒布了健康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關(guān)立法給予推廣。美國HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計(jì)劃從HMO報(bào)銷費(fèi)用。根據(jù)保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：
1.團(tuán)體模式。投保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向HMO繳納保費(fèi)，HMO與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按比例將保費(fèi)支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時(shí)，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。
2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費(fèi)，生病時(shí)從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。
3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團(tuán)體模式不同的是HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。
HMO對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：
1.醫(yī)生工資制：保險(xiǎn)公司主要根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。
2.按人頭付費(fèi)制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計(jì)算，保險(xiǎn)公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費(fèi)預(yù)付給醫(yī)生，之后保險(xiǎn)人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費(fèi)用。
3.按病種付費(fèi)(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，這種結(jié)算方法主要針對某些專科醫(yī)生。
優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場和價(jià)格競爭基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購買者之間合同關(guān)系的一個(gè)中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費(fèi)法對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費(fèi)用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用。
而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個(gè)參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個(gè)基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來降低費(fèi)用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補(bǔ)償基層保健醫(yī)生的費(fèi)用，結(jié)果將更多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。
專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費(fèi)用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格收費(fèi)，但收費(fèi)可打折。它對加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃結(jié)合了HMO與PPO的特點(diǎn)，向計(jì)劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計(jì)劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際收費(fèi)，參加者也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)。
(二)關(guān)于我國實(shí)行管理式醫(yī)療的建議
管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是在美國這種商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強(qiáng)的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度，如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作，《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的發(fā)展，以應(yīng)對當(dāng)前我國醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。
(3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件，因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個(gè)前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。
(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費(fèi)用，健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會(huì)效益。
(2)通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查，通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u估，以避免浪費(fèi)和降低對病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
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美國私營醫(yī)療健康保險(xiǎn)制度非常發(fā)達(dá)，經(jīng)常作為一種非工資福利，既有雇主資助型健康保險(xiǎn)，也有個(gè)人購買的健康保險(xiǎn)計(jì)劃。私營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不提供團(tuán)體和個(gè)人補(bǔ)充健康保險(xiǎn)計(jì)劃（見表）。據(jù)美國人口普查局2006年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，84%的美國人購買了健康保險(xiǎn)，其中60%由雇主購買，9%由自己購買。
公共醫(yī)療健康保險(xiǎn)制度
美國的公共醫(yī)療健康保險(xiǎn)制度服務(wù)的對象，是大多數(shù)老年人、低收入家庭的兒童，和具有享受醫(yī)保待遇資格的家庭。
其中Medicare是美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度最重要的社會(huì)保障計(jì)劃之一。它由聯(lián)邦政府開辦，面向65周歲以上老年人，或者符合一定條件的65歲以下的殘障人，其資金來自薪金稅。就雇員本人來說，稅率為工資、薪金和其他就業(yè)所得總額的2.9%，其中職工和雇主各支付1.45%。而自謀職業(yè)者需全部自己交納。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007年，Medicare提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃對象達(dá)4300萬人。預(yù)計(jì)到2031年，參加該項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)劃的美國人將達(dá)到7700萬人。
Medicaid被稱作美國醫(yī)保系統(tǒng)的最后支付者。該計(jì)劃面向超低收入家庭及其子女，由聯(lián)邦政府和各州政府共同進(jìn)行贊助，由州政府管理。
由于各州Medicaid得到聯(lián)邦政府基金的支持，所以，各州該計(jì)劃必須滿足聯(lián)邦政府的法律要求。聯(lián)邦政府會(huì)根據(jù)各州不同的貧困線，對其進(jìn)行資助。最富的州，獲得聯(lián)邦政府資助50%；最貧窮的州，獲得的資助比例較高。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2001年，Medicaid服務(wù)對象達(dá)到460萬人；2002年，參保對象增至3900萬人，其中兒童最多，達(dá)1840萬人，占46%；2004年，參保4290萬人，兒童占970萬人。而且美國有60%的養(yǎng)老院居民和37%的新生兒獲得該計(jì)劃補(bǔ)貼。同時(shí)，該計(jì)劃也是治療HIV病毒攜帶者的最大政府資金來源，超過半數(shù)的美國艾滋病患者獲得該補(bǔ)貼。
面對收入不高但高于享受Medicaid福利標(biāo)準(zhǔn)且有子女的家庭，美國聯(lián)邦政府推出了SCHIP，以聯(lián)邦政府提供計(jì)劃配套資金的形式，向美國各州和領(lǐng)地的特定低收入家庭的兒童提供健康保險(xiǎn)。《1997年平衡預(yù)算法》是SCHIP的第一項(xiàng)立法，規(guī)定了從1997年8月5日起，成立美國SCHIP。
據(jù)2006財(cái)年數(shù)據(jù)顯示，SCHIP涵蓋人數(shù)高達(dá)660萬名兒童和67萬名成年人，各州都建立了相應(yīng)計(jì)劃。但是未參加這項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的兒童人數(shù)不斷上升。所以，近年來，這項(xiàng)福利制度有更加擴(kuò)大的趨勢。
除了上述三項(xiàng)主要的公共健康保險(xiǎn)制度，還有兩項(xiàng)服務(wù)對象較為單一的軍人醫(yī)療保險(xiǎn)和印第安人健康保險(xiǎn)。
軍人醫(yī)療保險(xiǎn)是美國國防部的軍事保健系統(tǒng)（MHS）為現(xiàn)役美軍官兵提供的健康福利計(jì)劃。MHS包含兩套保健網(wǎng)絡(luò)，即軍事醫(yī)療局的直接保健網(wǎng)和通過外部提供軍人保健的軍人衛(wèi)生保健系統(tǒng)（TRICARE）。美國退伍軍人還能夠通過退伍軍人健康管理局得到保健服務(wù)。
TRICARE是為在全球各地的現(xiàn)役美軍、國民警衛(wèi)隊(duì)、后備役部隊(duì)官兵、退役軍人及其家庭、遺屬等提供的保健計(jì)劃，以保證美軍的正常行動(dòng)。
一般符合參保資格者，只要在美國國防部加入資格報(bào)告系統(tǒng)（DEERS）注冊即可。目前美國符合條件的參保對象約有920萬人。TRICARE在全球各地有63座軍事醫(yī)院，413座醫(yī)療所和413座牙科診所。TRICARE的保健計(jì)劃涵蓋了住院患者和門診患者醫(yī)療保健。
美國印第安人健康服務(wù)署醫(yī)保系統(tǒng)向符合條件的美國印第安人提供醫(yī)療援助，并向非印第安人健康服務(wù)署醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付印第安人的醫(yī)療費(fèi)用。印第安人健康保險(xiǎn)的市場規(guī)模較小，2004年統(tǒng)計(jì)有18.2萬人參保。通過參加保險(xiǎn)項(xiàng)目，一些以前有傷病殘疾者，如癌癥患者、殘障人、心臟病患者以及一些脊柱病患者得以找到工作崗位。但是這類醫(yī)保計(jì)劃的成本非常昂貴，保費(fèi)往往是普通保險(xiǎn)公司的兩倍，覆蓋未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人群只占1/25。
私營醫(yī)療健康保險(xiǎn)制度
美國私營健康保險(xiǎn)包括雇主資助型健康保險(xiǎn)、職工個(gè)人購買的健康保險(xiǎn)、其他類型的醫(yī)療保險(xiǎn)等。近幾年，美國還出現(xiàn)了不少新型醫(yī)療保健計(jì)劃。大多數(shù)美國人的健康保險(xiǎn)是由雇主資助的保險(xiǎn)計(jì)劃提供的。
雇主資助型健康保險(xiǎn)計(jì)劃，通常由企業(yè)為其職工購買。多數(shù)美國的健康保險(xiǎn)均以雇傭?yàn)榛A(chǔ)，大公司100%為職工提供健康保險(xiǎn)。雇主的繳費(fèi)比例也很高。2007年，職工個(gè)人健康保險(xiǎn)繳費(fèi)占雇主交費(fèi)總成本的16%，家庭繳費(fèi)占雇主交費(fèi)總成本的28%。
雇主開辦的職工健康保險(xiǎn)計(jì)劃有稅收優(yōu)惠政策，并且允許職工進(jìn)行稅前抵扣。雇主支付保費(fèi)的健康保險(xiǎn)計(jì)劃成本近年來上升很快。2001年～2008年，家庭保費(fèi)上漲了78%，而工資只漲了19%，物價(jià)上漲了17%。在雇主成本上升的同時(shí)，不同類型和規(guī)模的雇主健康保險(xiǎn)支出差異很大。高收入行業(yè)的健康保險(xiǎn)費(fèi)較高，但占收入的比重較低。雇主資助型健康保險(xiǎn)主要包括小型雇主團(tuán)體保險(xiǎn)和“聯(lián)邦職工健康福利計(jì)劃”，后者的雇主屬于聯(lián)邦政府系統(tǒng)。
在美國統(tǒng)計(jì)指標(biāo)中，雇傭3～199人的企業(yè)屬于小企業(yè)，2007年的研究指出，59%的小企業(yè)雇主為職工提供健康保險(xiǎn)，即為小型雇主團(tuán)體保險(xiǎn)，近年來，該保險(xiǎn)有下降的趨勢。以2005年為例，20年前開始經(jīng)營的10人以下企業(yè)，有43%為職工辦理健康保險(xiǎn)，而5年前開始經(jīng)營的企業(yè)，僅有24%為職工辦理健康保險(xiǎn)。
在公共醫(yī)療保健計(jì)劃的Medicare和Medicaid外，聯(lián)邦政府還為聯(lián)邦雇員贊助了另一項(xiàng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃，即“聯(lián)邦職工健康福利計(jì)劃”（FEHBP），為聯(lián)邦民事部門的全日制職工提供健康福利。這項(xiàng)計(jì)劃與美國國防部健康系統(tǒng)的軍人健康福利計(jì)劃相對應(yīng)。
美國國會(huì)通過《綜合預(yù)算妥協(xié)法》和《健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移與審計(jì)法》兩部法律，對與個(gè)人就業(yè)密切相關(guān)的健康保險(xiǎn)連續(xù)性進(jìn)行規(guī)范管理，保證團(tuán)體保險(xiǎn)的可轉(zhuǎn)移性。
除了雇主為職工購買保險(xiǎn)計(jì)劃，也有一小部分職工個(gè)人購買健康保險(xiǎn)計(jì)劃。個(gè)人購買的健康保險(xiǎn)基本上是主要疾病保險(xiǎn)。其繳費(fèi)水平與參保人的年齡及健康狀況有關(guān)，個(gè)人購買的健康保險(xiǎn)必須由個(gè)人支付全部費(fèi)用。除了自謀職業(yè)者，大部分個(gè)人購買者無法享受稅收優(yōu)惠。
與雇主資助型健康保險(xiǎn)相比，個(gè)人購買的健康保險(xiǎn)保費(fèi)增長較慢。從2002年到2005年，二者分別上漲了34.4%和17.8%。
其他類型的醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括傳統(tǒng)付費(fèi)型保險(xiǎn)項(xiàng)目、藍(lán)十字和藍(lán)盾醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、保健組織和管理式照護(hù)機(jī)構(gòu)。
傳統(tǒng)付費(fèi)型保險(xiǎn)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院的收費(fèi)進(jìn)行，又被稱為“賠償計(jì)劃”或者“花錢買醫(yī)療計(jì)劃”。住院和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃對于特定疾病按照固定項(xiàng)目付費(fèi)，或者按照醫(yī)療程序付費(fèi)，也有的按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用百分比支付費(fèi)用。患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系維持不變，患者根據(jù)得到的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)。如果醫(yī)療項(xiàng)目屬于保險(xiǎn)公司承保項(xiàng)目，則保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同報(bào)銷規(guī)定給予患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。但這種醫(yī)療保險(xiǎn)合同不承保連鎖式的醫(yī)療保障。
藍(lán)十字和藍(lán)盾醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃是由地方醫(yī)院（藍(lán)十字）和內(nèi)科醫(yī)生組織（藍(lán)盾）資助的非營利性組織。20世紀(jì)20年代大蕭條期間，由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)持續(xù)下降，針對個(gè)人的預(yù)付費(fèi)住院醫(yī)療保險(xiǎn)開始在美國流行，并成為美國藍(lán)十字保險(xiǎn)計(jì)劃的先聲。20世紀(jì)30年代后期，美國內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)開辦了藍(lán)盾醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，向參保者提供預(yù)付費(fèi)的手術(shù)和醫(yī)療服務(wù)。
1999年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入只占到了我國衛(wèi)生總費(fèi)用的0.9%;同年公共醫(yī)療保障體系籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用比重也較低,僅為2.2%。隨后幾年,隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的鞏固和發(fā)展,公共醫(yī)療保障體系的籌資水平和衛(wèi)生總費(fèi)用占比都得到了大幅度提高,到2007年,公共醫(yī)療保障體系籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重已經(jīng)達(dá)到24.1%;與此同時(shí),商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用依然只有3.4%,1999-2007年中最大值也只有2006年的3.8%。1999年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的籌資水平(即商業(yè)健康保險(xiǎn)對私人衛(wèi)生籌資的占比)僅為1.5%,經(jīng)過多年發(fā)展,在2007年,該比率仍然只有6.2%,說明截至2007年,我國私人衛(wèi)生有93.8%的費(fèi)用依然是通過患者自籌方式獲取的,公民醫(yī)療費(fèi)用缺乏商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效保護(hù)。以上兩方面我們都可以看出我國商業(yè)健康保險(xiǎn)存在巨大的市場空間有待開發(fā)。
由保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),我國歷年人身險(xiǎn)整體凈收益率和壽險(xiǎn)凈收益率水平在70%-90%之間,比較穩(wěn)定;而健康險(xiǎn)凈收益率波動(dòng)幅度較大,最高為2000年的80.3%,最低為2001年的45.5%,同時(shí)凈收益率相對較低,基本在50%-70%區(qū)間波動(dòng);人身意外傷害險(xiǎn)凈收益率雖然整體也并不高,處在60%-70%區(qū)間,但是有很穩(wěn)定的上升趨勢,同時(shí)該類險(xiǎn)種在人身險(xiǎn)中占比非常小,分析意義不大。從這組數(shù)據(jù)我們可以看出,我國商業(yè)健康保險(xiǎn)仍處于發(fā)展初期,波動(dòng)率大,業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也較大,保費(fèi)收入不穩(wěn)定,而且健康險(xiǎn)的理賠管理的操作頻次和成本還比壽險(xiǎn)和人身意外傷害險(xiǎn)高,因此利潤空間最小,盈利能力較差。
我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題
通過對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀的分析,我們不難看出存在于我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過程中的各種問題,而仔細(xì)研究之后,筆者認(rèn)為可以具體劃分到以下三個(gè)方面:保險(xiǎn)公司、外部環(huán)境和投保人。
(一)保險(xiǎn)公司方面存在以下幾方面的問題:1、商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品較單一,多樣化程度小。2、專業(yè)化程度不夠,專業(yè)人才資源匱乏。3、商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場覆蓋率和盈利水平都較低。
(二)從外部環(huán)境來看,我國社會(huì)醫(yī)療保障體系和法律還不夠健全,也沒有具體的類似國外免稅措施等相關(guān)政策的支持,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的界限也沒有被明顯界定,經(jīng)營主體不明確,個(gè)別社保局對補(bǔ)充高額醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行強(qiáng)制定價(jià)等等,所有這些方面都是商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展過程中的障礙。
(三)從投保人的角度來看,逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題比較嚴(yán)重。投保人的逆向選擇問題(即那些風(fēng)險(xiǎn)本來就比一般人高的投保人會(huì)覺得保險(xiǎn)更具有投資價(jià)值并傾向于購買保險(xiǎn))是影響商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)重要因素。因?yàn)槟嫦蜻x擇的存在,因此購買健康險(xiǎn)的往往是身體狀況不是很好的人群,而他們索求理賠的額度和概率遠(yuǎn)大于正常人群,這勢必造成保險(xiǎn)公司如果按照正常群體的身體健康狀況測算出來的保費(fèi)不足以彌補(bǔ)理賠支出。投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)問題在我國健康保險(xiǎn)市場上主要是指被保險(xiǎn)人在疾病發(fā)生以后,在各種不同費(fèi)用的治療方案中通常會(huì)選擇更貴的費(fèi)用支出以達(dá)到更高的治療標(biāo)準(zhǔn),這就會(huì)明顯提高保險(xiǎn)公司的理賠成本,最后造成保費(fèi)的上漲和健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的減少。
對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的建議
上一節(jié)筆者從保險(xiǎn)公司、外部環(huán)境和投保人三個(gè)角度對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過程中的問題進(jìn)行了分析,下面筆者再具體從三個(gè)方面提出一些可行性建議。
首先,從保險(xiǎn)公司方面來講:1、針對不同經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和不同消費(fèi)能力人群提供多樣化、個(gè)性化的保險(xiǎn)產(chǎn)品。另外,提高創(chuàng)新能力,開發(fā)新型健康保障產(chǎn)品和保障方式。2、提高保險(xiǎn)公司專業(yè)化程度需要從產(chǎn)品專業(yè)化、服務(wù)專業(yè)化、內(nèi)部管理專業(yè)化以及人才專業(yè)化四個(gè)方面共同努力。
其次,從外部環(huán)境來看:1、加大對商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收支持力度。具體方法可以考慮降低商業(yè)健康保險(xiǎn)公司營業(yè)稅率、將企業(yè)保費(fèi)在稅前業(yè)務(wù)列支以鼓勵(lì)企業(yè)為雇員購買團(tuán)體健康保險(xiǎn)和減免個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的所得稅以鼓勵(lì)和吸收更多個(gè)人參保。2、完善法律法規(guī)。具體包括建立健全的法律體系保障商業(yè)健康保險(xiǎn)正常發(fā)展,界定商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營范圍等。
最后,從投保者角度來看:“管理式醫(yī)療”的業(yè)務(wù)模式在國外能夠很好的解決投保人道德風(fēng)險(xiǎn)問題。管理式醫(yī)療即把醫(yī)療服務(wù)的提供和提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給(在這里即保險(xiǎn)公司)結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。這種系統(tǒng)集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)營管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式,其關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司于醫(yī)療提供體系的合并。管理式醫(yī)療以確定的標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用為投保人提供醫(yī)療服務(wù),將保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合成為利益共同體能夠有效減少投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)問題,從而控制成本,降低費(fèi)用。
[關(guān)鍵詞]團(tuán)體保險(xiǎn)，政策環(huán)境，養(yǎng)老保險(xiǎn)，醫(yī)療健康保險(xiǎn)，意外傷害保險(xiǎn)
團(tuán)體保險(xiǎn)是指壽險(xiǎn)公司針對團(tuán)體銷售的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等產(chǎn)品。2006年我國保險(xiǎn)市場團(tuán)體保險(xiǎn)保費(fèi)收入為648億元，占壽險(xiǎn)總保費(fèi)的17%，相對于壽險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的初期，團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)占比呈逐年下降趨勢。曾經(jīng)作為保險(xiǎn)公司主要收入來源的團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，現(xiàn)在卻處于成本高、收益低、增長乏力的發(fā)展困境中。本文試圖通過對外部制度、政策、環(huán)境的研究，找到制約團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸及未來的增長點(diǎn)。
一、影響團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的外部政策環(huán)境
（一）國家政策鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)
為加快保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展，完善社會(huì)保障體系，提高全社會(huì)保障水平，滿足人民群眾多層次的保障需求，2006年《國務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》的出臺，給保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展帶來重大利好。文件提出，統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)，完善多層次社會(huì)保障體系，包括：大力發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)等人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，積極發(fā)展個(gè)人、團(tuán)體養(yǎng)老等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；鼓勵(lì)和支持有條件的企業(yè)通過商業(yè)保險(xiǎn)建立多層次的養(yǎng)老保障計(jì)劃；努力發(fā)展適合農(nóng)民的商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)；積極探索保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的有效方式，推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展；立足我國國情，結(jié)合稅制改革，完善促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的稅收政策等一系列措施。該文件的出臺體現(xiàn)了政府加快保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的力度，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的決心，同時(shí)給團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展帶來了利好信息。
（二）團(tuán)體養(yǎng)老保險(xiǎn)稅收政策不到位
國家鼓勵(lì)發(fā)展團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但因稅收政策的不到位及《企業(yè)年金試行辦法》的出臺，給壽險(xiǎn)公司團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展帶來了重重困難。
團(tuán)體補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)與信托型的企業(yè)年金從大的范圍來講，同屬于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)。目前全國有26個(gè)省市給予信托型企業(yè)年金稅收優(yōu)惠政策，從工資總額的4%～8%不等，而按照財(cái)政部最新的《企業(yè)財(cái)務(wù)通則》（以下簡稱《通則》）的要求，原本可以從應(yīng)付福利費(fèi)列支的團(tuán)體養(yǎng)老保險(xiǎn)，隨著應(yīng)付福利費(fèi)科目的取消，而沒有了可列支的渠道。雖然《通則》中提到：“已參加基本醫(yī)療、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的企業(yè)，具有持續(xù)贏利能力和支付能力的，可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，所需費(fèi)用按照省級以上人民政府規(guī)定的比例從成本（費(fèi)用）中提取。”我們可以理解《通則》中提到的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)包含了企業(yè)年金和團(tuán)體補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，但《通則》下發(fā)后各省并沒有出臺給予補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)相關(guān)的稅收優(yōu)惠政策。
從現(xiàn)有稅收政策看，團(tuán)體養(yǎng)老保險(xiǎn)無論是企業(yè)交費(fèi)還是個(gè)人交費(fèi)均缺乏稅收優(yōu)惠政策，推動(dòng)困難。且國資委在2005年8月下發(fā)了《關(guān)于中央企業(yè)試行企業(yè)年金制度的指導(dǎo)意見》，明確中央企業(yè)以企業(yè)年金形式滿足對職工的補(bǔ)充養(yǎng)老功能，團(tuán)體補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)失去了一塊重要的市場。
（三）團(tuán)體醫(yī)療健康類產(chǎn)品未全部享受稅收優(yōu)惠政策
根據(jù)《通則》及財(cái)政部2003年下發(fā)的《關(guān)于企業(yè)為職工購買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問題的通知》（財(cái)企（2003）61號）規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以享受4%的稅收優(yōu)惠政策。
根據(jù)中國保監(jiān)會(huì)2006年度下發(fā)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》的定義：“醫(yī)療保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。”“醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)”。嚴(yán)格按定義歸類，保險(xiǎn)公司團(tuán)體保險(xiǎn)中屬于享受稅收優(yōu)惠政策的險(xiǎn)種僅包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、住院類保險(xiǎn)、意外醫(yī)療類保險(xiǎn)、各類住院收入保障保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，而對于以重大疾病為保險(xiǎn)責(zé)任的險(xiǎn)種是不屬于享受補(bǔ)充醫(yī)療的稅收優(yōu)惠政策的。政策上的制約同樣壓縮了團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的空間。
（四）管理式醫(yī)療保險(xiǎn)不計(jì)保費(fèi)收入
《保險(xiǎn)行業(yè)新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則實(shí)施指南》中明確：“如果僅具有保險(xiǎn)的法律形式，但并無保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，或保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的合同不屬于保險(xiǎn)合同。”并以基金型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同為例，說明該類合同不定義為保險(xiǎn)合同。
由此可見，管理式醫(yī)療不定義為保險(xiǎn)合同，不計(jì)算保費(fèi)收入。意味著對于要做大壽險(xiǎn)保費(fèi)收入的公司來說，單純的管理式醫(yī)療產(chǎn)品需要做相應(yīng)的修改，增加一定的保障因素，或者放棄該類業(yè)務(wù)的推動(dòng)。
通過以上分析可以看到，對于壽險(xiǎn)公司團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)來說，年金和重大疾病類保險(xiǎn)可以帶來比較穩(wěn)定且較大的資金流，而這兩類產(chǎn)品目前均無明確的享受稅收優(yōu)惠的政策；與社保銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場需求較大，但同時(shí)保險(xiǎn)公司面臨的風(fēng)險(xiǎn)也較大，往往賠付率較高，經(jīng)過前幾年的發(fā)展，壽險(xiǎn)公司對這類業(yè)務(wù)均進(jìn)行了一定的控制；意外類業(yè)務(wù)對保險(xiǎn)公司而言屬于盈利性險(xiǎn)種，但由于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司也可以經(jīng)營，往往競爭比較激烈，且該類業(yè)務(wù)所帶來的資金流非常有限。
二、農(nóng)村團(tuán)體保險(xiǎn)市場分析
（一）按險(xiǎn)種分析
1.壽險(xiǎn)公司未嘗試農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)
農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度（社保層面經(jīng)辦，制度設(shè)計(jì)屬于商業(yè)保險(xiǎn)），自1986年啟動(dòng)以來，到2005年全國有1870個(gè)縣開展了農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，5500多萬名農(nóng)民參加，基金累計(jì)為300多億元。但由于長期以來在認(rèn)識方面沒有做到完全統(tǒng)一，且因制度設(shè)計(jì)本身的缺陷，加之基金管理混亂，造成目前中西部地區(qū)資金有很大缺口，養(yǎng)老保險(xiǎn)難以推進(jìn)。而東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，部分省市設(shè)計(jì)了新的農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，開始新的嘗試，但均限于社保經(jīng)辦。目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司沒有參與農(nóng)民的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)。
農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)從以往的經(jīng)驗(yàn)看，要做到以下幾個(gè)方面：（1）政府參與度要比較高，制度穩(wěn)定性要比較強(qiáng)，增強(qiáng)制度的信任度；（2）保費(fèi)來源應(yīng)多樣化，包括個(gè)人、集體、政府等多方面，減輕農(nóng)民交費(fèi)負(fù)擔(dān)；（3）收益率在有保證的前提下，滿足農(nóng)民較銀行存款高的投資收益率的需求。
商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的優(yōu)勢在于其較靈活的產(chǎn)品設(shè)計(jì)能力和精算能力，以及較高的資金運(yùn)用效率。如果能在政府主導(dǎo)和參與的前提下，由商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)施運(yùn)作將是一種非常好的形式。
2.農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)推動(dòng)成本高
農(nóng)村醫(yī)療大體上有合作醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)等形式，其中合作醫(yī)療是最普遍的形式。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府支持、農(nóng)民群眾與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織共同籌資、在醫(yī)療上實(shí)行互助互濟(jì)的一種有醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的農(nóng)村健康保障制度。它在20世紀(jì)70年代末期“幾乎覆蓋了85%的農(nóng)村人口，這是低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就”。80年代的實(shí)現(xiàn)，使家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營單位，以農(nóng)業(yè)合作社為依托的合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了滑坡的局面。根據(jù)1995年的調(diào)查，全國實(shí)行合作醫(yī)療的行政村由過去的90%猛降至5%.90年代初期，全國僅存的合作醫(yī)療主要分布在上海和蘇南地區(qū)，這主要得益于這些地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和小城鎮(zhèn)的異軍突起，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)經(jīng)濟(jì)支撐了蘇南農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并使其達(dá)到了鼎盛時(shí)期。我國政府決定從2003年起進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，新型合作醫(yī)療試點(diǎn)的主要特點(diǎn)：政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體、政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。
目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的經(jīng)辦模式主要有三種：一是衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦，此種模式比較普遍；二是勞動(dòng)保障部門所屬社保中心經(jīng)辦模式，主要分布在東部農(nóng)業(yè)人口較少的地區(qū)；三是保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式，主要分布在東部和少數(shù)中部地區(qū)。
目前保險(xiǎn)公司對農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場還未全部深入和投入進(jìn)去，只在一些地區(qū)進(jìn)行了試點(diǎn)和參與。造成這種狀況的主要原因是：（1）保險(xiǎn)公司進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)療市場缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，給保險(xiǎn)精算帶來一定難度；（2）國家并沒有給商業(yè)保險(xiǎn)公司參與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)一定的稅收支持政策；（3）只有少數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)能夠深入到農(nóng)村地區(qū)，也給農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的開展帶來困難。（4）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不夠，醫(yī)藥費(fèi)用上漲快；（5）籌資水平比較低，籌資成本偏高。
目前全國有6家保險(xiǎn)公司參與了“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作，分別是中國人壽、太平洋人壽、平安人壽、泰康人壽、新華人壽和中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司。2006年在8個(gè)省、自治區(qū)的66個(gè)縣（市、區(qū)）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)，參合農(nóng)民2136萬人，共籌集合作醫(yī)療基金11億元。
保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”主要有以下三種模式：
模式一，基金管理型。政府委托保險(xiǎn)公司經(jīng)辦服務(wù)，并支付適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用。基金赤字由政府承擔(dān)，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。有32個(gè)縣市采取此模式。
模式二，保險(xiǎn)合同型。政府將籌集到的“新農(nóng)合”資金為農(nóng)民投保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司與政府就保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例等協(xié)商后，簽定保險(xiǎn)合同。有22個(gè)縣市采取此模式。
模式三，混合型。介于上述兩種之間的一種模式。保險(xiǎn)公司代政府管理基金，收取適當(dāng)管理費(fèi)，基金赤字由政府和保險(xiǎn)公司按一定比例分?jǐn)偅?jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。有10個(gè)縣市采取此模式。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平是50元，而現(xiàn)在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)則是1000元左右，這個(gè)差距的消除需要一個(gè)較長的過程。籌資水平偏低，意味著進(jìn)入試點(diǎn)的保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)率偏低，不足以補(bǔ)償經(jīng)辦成本，實(shí)際運(yùn)行中往往出現(xiàn)“賠本賺吆喝”的情況。
（二）按群體分析
1.失地農(nóng)民保險(xiǎn)依賴政府推動(dòng)
近年來，隨著我國工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的加快，伴隨著農(nóng)業(yè)用地的減少，在我國出現(xiàn)了一個(gè)特殊的群體——失地農(nóng)民。目前失地農(nóng)民達(dá)到4000萬人，每年仍以200萬人的速度在遞增。這個(gè)群體無法依賴土地提供生活保障，面臨“務(wù)農(nóng)無地、就業(yè)無崗、生活無保障”的狀態(tài)。目前，從全國來看，還沒有建立全國性的失地農(nóng)民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，各地對失地農(nóng)民的征地安置補(bǔ)償方式也都有所不同，主要方式包括：（1）現(xiàn)金補(bǔ)償方式。目前這種方式最為普遍，這種方式的缺陷在于補(bǔ)償款的滲漏，以及農(nóng)民的短期消費(fèi)行為，難以達(dá)到養(yǎng)老保障的作用。（2）實(shí)物補(bǔ)償方式。提供糧食作為養(yǎng)老保障，這種方式的缺陷在于無法滿足農(nóng)民的其他需求。（3）納入城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系。將補(bǔ)償款作為保險(xiǎn)費(fèi)，在城鎮(zhèn)社保體系中取得養(yǎng)老保障，缺陷是政府成本較高。（4）商業(yè)保險(xiǎn)方式。將失地補(bǔ)償費(fèi)投保商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的儲蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)，政府給予利差補(bǔ)貼，缺陷在于制度穩(wěn)定性較差。
目前，各地都在積極探索如何為被征地農(nóng)民建立可靠的養(yǎng)老保障機(jī)制，政府也給出了指導(dǎo)意見，即“失地農(nóng)民中屬于城市規(guī)劃區(qū)的，納入城鎮(zhèn)社保體系，城市規(guī)劃區(qū)外的，納入農(nóng)村社保體系”。這就意味著隨著城市化的進(jìn)程，一部分失地農(nóng)民逐步融入城鎮(zhèn)保險(xiǎn)體系中去，由政府負(fù)擔(dān)養(yǎng)老保障的給付責(zé)任，還有一部分需要納入農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系中去。
從政府的指導(dǎo)意見看，失地農(nóng)民保險(xiǎn)是屬于社保體系的，但社保因其在基金管理等方面的效率較低，農(nóng)民的獲益較少，商業(yè)保險(xiǎn)也有可參與的空間，這方面重慶保險(xiǎn)公司有著比較好的經(jīng)驗(yàn)。重慶市政府依托商業(yè)保險(xiǎn)公司，探索出了發(fā)放養(yǎng)老保險(xiǎn)金，以解決失地農(nóng)民基本養(yǎng)老保障的新模式。政府通過合同方式與保險(xiǎn)公司約定了權(quán)利義務(wù)，從制度上保障了資金的安全性，避免了資金被挪用，解決了農(nóng)民養(yǎng)老金的安全性問題。農(nóng)民自愿投保，到一定年齡后由保險(xiǎn)公司按月向農(nóng)民支付養(yǎng)老保險(xiǎn)金，直至參保人死亡。截止2004年，商業(yè)保險(xiǎn)公司收取的失地農(nóng)民保險(xiǎn)費(fèi)達(dá)11億多元。據(jù)了解，采用該模式后，重慶市很少發(fā)生因征地安置中的養(yǎng)老保險(xiǎn)問題鬧事或上訪，不僅讓政府、失地農(nóng)民滿意，也為保險(xiǎn)公司增加了一條服務(wù)社會(huì)的新渠道。
2.壽險(xiǎn)公司參與農(nóng)民工保險(xiǎn)處于探索中
近年來，全國進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工約1.2億人，他們對我國的工業(yè)化和城市化進(jìn)程起到了重要的推動(dòng)作用。但由于城鄉(xiāng)的二元社會(huì)保障結(jié)構(gòu)，農(nóng)民工無法加入城鎮(zhèn)的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系中來，而農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)處于停滯狀態(tài)，因此農(nóng)民工基本處于無保障的狀態(tài)。目前全國有深圳、上海、北京等地進(jìn)行了農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)踐探索，但實(shí)施效果都不理想。
深圳采取社保型模式，是單獨(dú)為包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來人口建立社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。該制度同城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度一樣由個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌部分組成，個(gè)人賬戶屬于完全積累制。但因一些不合理的制度規(guī)定，包括繳費(fèi)期需滿15年且退休前5年需連續(xù)繳費(fèi)的要求、農(nóng)民工退保無法得到統(tǒng)籌部分的保障等，與農(nóng)民工的實(shí)際需求及現(xiàn)實(shí)問題都差得很遠(yuǎn)，因此事實(shí)上農(nóng)民工難以享受到養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。
北京也采取社保型模式，由單位和農(nóng)民工繳納保費(fèi)，在領(lǐng)取條件等方面要寬松一些，但因?yàn)橥瑯邮巧鐣?huì)統(tǒng)籌部分農(nóng)民工享受的少，加之農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)，短期作業(yè)的多，在領(lǐng)取方面和繳費(fèi)方面有諸多不便之處，因此無論是農(nóng)民工還是所在企業(yè)繳納保費(fèi)的很少。
上海市采取社保與商保結(jié)合型模式，農(nóng)民工養(yǎng)老保障有別于城市職工，是一種由商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)施的政府加企業(yè)型保障，政府進(jìn)行強(qiáng)制性推動(dòng)，企業(yè)負(fù)責(zé)養(yǎng)老保障費(fèi)用繳納。制度規(guī)定用人單位為個(gè)人繳費(fèi)每滿一年，農(nóng)民工即可獲得一份老年補(bǔ)貼憑證，并可在男性滿60歲，女性滿50歲時(shí)，到戶籍所在地商業(yè)保險(xiǎn)公司約定機(jī)構(gòu)一次性領(lǐng)取。截止到2005年底，參保人數(shù)達(dá)到247.65萬人。這種老年補(bǔ)貼與養(yǎng)老保障還具有比較大的差異，只能算是一種有益的嘗試。
上述幾個(gè)地區(qū)的實(shí)踐都是單獨(dú)為農(nóng)民工建立養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，與城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)相隔離，對農(nóng)民工的保障也是限于“只保不養(yǎng)”。農(nóng)民工的養(yǎng)老保險(xiǎn)全國僅有幾個(gè)地區(qū)在探索，而實(shí)施的效果又各不相同，目前看，上海市的做法在實(shí)施效果上要更有優(yōu)勢一些，農(nóng)民工得到的實(shí)惠和方便程度更高一些。
從上述分析可以看到，農(nóng)村市場有其特殊性，由于社會(huì)保障基礎(chǔ)不同于城鎮(zhèn)，因此政府在基礎(chǔ)保障層面也在嘗試借助商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢和力量，為商業(yè)保險(xiǎn)參與提供一定的空間。
三、良好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境為加快團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)
2006年是我國實(shí)施“十一五”規(guī)劃并實(shí)現(xiàn)良好開局的一年，國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展取得了重大成就。經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)快速增長，經(jīng)濟(jì)效益穩(wěn)步提高。國內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)20.94萬億元，比上年增長10.7%；居民消費(fèi)價(jià)格總水平上漲1.5%.經(jīng)濟(jì)增長連續(xù)四年達(dá)到或略高于10%，沒有出現(xiàn)明顯通貨膨脹。全國財(cái)政收入為3.93萬億元，比上年增加7694億元；規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)實(shí)現(xiàn)利潤增長31%，增加4442億元。
在社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時(shí)，對團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)來說，支柱行業(yè)的日益發(fā)展，經(jīng)濟(jì)增量的不斷擴(kuò)充，企業(yè)利潤的快速增長，國外資本的不斷涌入，民營和私營經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國企現(xiàn)代企業(yè)制度的建立等都為團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)帶來巨大的市場空間和豐富的保源。國家統(tǒng)計(jì)局2007年3月27日的報(bào)告顯示，2007年前兩個(gè)月，全國規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)實(shí)現(xiàn)利潤2932億元，同比增長43.8%，增幅比上年同期加快了22個(gè)百分點(diǎn)，國有及國有控股企業(yè)實(shí)現(xiàn)利潤1390億元，同比增長49.3%，比2006年同期提高了35.8個(gè)百分點(diǎn)。
良好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境促進(jìn)了企業(yè)健康快速的發(fā)展，也因此擴(kuò)大了市場對團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的需求，為團(tuán)體保險(xiǎn)的加快發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
在上世紀(jì)80年代初恢復(fù)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來，我國商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展大致經(jīng)歷了三個(gè)階段：
第一階段：中國恢復(fù)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)至上世紀(jì)90年代初，保險(xiǎn)產(chǎn)品主要以簡易人身保險(xiǎn)為主，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)比較單一。而產(chǎn)品的銷售只能通過單位推銷人身保險(xiǎn)，保費(fèi)低保額小。從市場需求角度考慮，改革開放初期居民收入少且社會(huì)保障較充分，對保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求少而缺乏彈性。這一時(shí)期的團(tuán)體保險(xiǎn)多表現(xiàn)為團(tuán)體，僅指團(tuán)體投保，并非真正意義上的團(tuán)體保險(xiǎn)。
第二階段：上世紀(jì)90年代前期，由于中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)多年的飛速發(fā)展，保險(xiǎn)業(yè)也呈現(xiàn)井噴之勢。從保險(xiǎn)的需求方分析，此階段居民雖已有一定積蓄，但鑒于社保和國企改革尚未啟動(dòng)，對社保和養(yǎng)老方面的保險(xiǎn)需求仍然不足。再加上專職人的引入使個(gè)保基本轉(zhuǎn)為人銷售為主，團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)受到明顯擠壓。而保險(xiǎn)公司為了迎合“雙高”時(shí)的市場而推出的各類儲蓄型產(chǎn)品和團(tuán)體年金產(chǎn)品，因隨后的連續(xù)降息而蒙受巨大的利差損。在此階段，雖然團(tuán)體保險(xiǎn)的保費(fèi)收入有了一定增長，但從其在行業(yè)的地位來看，處于下降階段。
第三階段：上世紀(jì)90年代中后期至今，隨著社會(huì)保障制度改革和國企改革的進(jìn)一步深入，對團(tuán)體保險(xiǎn)的需求激增，原因如下：一從企業(yè)角度，原來由國營企業(yè)承擔(dān)的養(yǎng)老和醫(yī)療等福利制度取消，福利制度成為吸引人才的重要因素之一，團(tuán)體保險(xiǎn)成為企業(yè)人力資源管理的重要工具；二從國家角度，中國特殊的人口結(jié)構(gòu)，造成了“未富先老”的局面，巨大的社會(huì)保障壓力使政府大力推進(jìn)養(yǎng)老保障體系的建設(shè)，其中企業(yè)年金正是重要支柱之一；三從消費(fèi)者角度，由于社會(huì)正處于轉(zhuǎn)型時(shí)期，醫(yī)療、養(yǎng)老體系都不健全。出于對未來的不確定性，消費(fèi)者自我保障的欲望強(qiáng)烈，大大激發(fā)了對此方面的保險(xiǎn)需求。國內(nèi)的保險(xiǎn)主體也不斷增加，各種新型團(tuán)體保險(xiǎn)產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，壽險(xiǎn)業(yè)進(jìn)入產(chǎn)品轉(zhuǎn)型期。企事業(yè)單位對團(tuán)體保險(xiǎn)的認(rèn)識日益加深，中國的團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開始走上健康發(fā)展的道路。
2我國團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的外部政策環(huán)境
（1）國家政策鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)。2006年《國務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》文件提出，統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)，完善多層次社會(huì)保障體系。該文件的出臺體現(xiàn)了政府加快保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的力度，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的決心，同時(shí)給團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展帶來了利好信息。
（2）團(tuán)體養(yǎng)老保險(xiǎn)稅收政策不到位。根據(jù)《通則》及財(cái)政部2003年下發(fā)的《關(guān)于企業(yè)為職工購買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問題的通知》（財(cái)企（2003）61號）規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以享受4%的稅收優(yōu)惠政策。但若嚴(yán)格按定義歸類，以重大疾病為保險(xiǎn)責(zé)任的險(xiǎn)種是不屬于享受補(bǔ)充醫(yī)療的稅收優(yōu)惠政策的。另外團(tuán)體補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)與信托型的企業(yè)年金從大的范圍來講，同屬于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)。但《通則》下發(fā)后各省并沒有出臺給予補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)相關(guān)的稅收優(yōu)惠政策。從現(xiàn)有稅收政策看，團(tuán)體養(yǎng)老保險(xiǎn)無論是企業(yè)交費(fèi)還是個(gè)人交費(fèi)均缺乏稅收優(yōu)惠政策，推動(dòng)困難。政策上的制約壓縮了團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的空間。
（3）管理式醫(yī)療保險(xiǎn)不計(jì)保費(fèi)收入。《保險(xiǎn)行業(yè)新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則實(shí)施指南》中明確：“如果僅具有保險(xiǎn)的法律形式，但并無保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，或保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的合同不屬于保險(xiǎn)合同。”由此可見，管理式醫(yī)療不定義為保險(xiǎn)合同，不計(jì)算保費(fèi)收入。意味著對于要做大壽險(xiǎn)保費(fèi)收入的公司來說，單純的管理式醫(yī)療產(chǎn)品需要做相應(yīng)的修改，增加一定的保障因素，或者放棄該類業(yè)務(wù)的推動(dòng)。
3團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)銷售方式的分析
團(tuán)體保險(xiǎn)的銷售渠道主要有以下三類，直銷、中介和交叉銷售。除了這三種渠道外，還存在其他的銷售模式.例如通過互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)、國際共保組織進(jìn)行銷售以及職團(tuán)等。下表是對三種主要銷售渠道的對比分析
4銷售渠道組合策略
目前團(tuán)體保險(xiǎn)銷售最先進(jìn)的模式是公司綜合運(yùn)用各種渠道，采取多層次的分銷模式。在這種模式下，保險(xiǎn)人采用各種不同的渠道銷售產(chǎn)品。同時(shí)，可以通過不同渠道的組合，達(dá)到以最小成本獲得最大收益的目的。因此，選擇團(tuán)體保險(xiǎn)分銷渠道組合的策略就顯得尤為重要，組合中的渠道，必須是那些能夠?yàn)楣編砟硞€(gè)目標(biāo)市場的許多交易的渠道。
選擇分銷渠道組合的模式，需要根據(jù)市場的情況、產(chǎn)品生命周期的情況來進(jìn)行，主要的策略有：
第一，密度策略。這是指在一定時(shí)期內(nèi)，特定的目標(biāo)市場上所采用的分銷渠道的多少。保險(xiǎn)公司可以同時(shí)采用盡可能多的分銷渠道來銷售團(tuán)體保險(xiǎn)產(chǎn)品，這種方式雖然能夠迅速占領(lǐng)市場份額.但由于團(tuán)體保險(xiǎn)客戶的有限性，渠道間的競爭導(dǎo)致成本增加。保險(xiǎn)公司還可以挑選最為合適的渠道來銷售針對特定的團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品，這種方式能夠充分挖掘細(xì)分市場潛力，提供更專業(yè)的客戶服務(wù)，但保險(xiǎn)公司容易進(jìn)入過度操縱的管理誤區(qū)。另外還可以采用獨(dú)家分銷策略，這里的獨(dú)家分銷策略不是指保險(xiǎn)公司只選擇一種分銷渠道，而是指某些特定的團(tuán)體保險(xiǎn)產(chǎn)品只能采取一種分銷渠道。這種策略能夠保證各種渠道之間避免競爭性，但容易受到渠道制約。
第二.團(tuán)體保險(xiǎn)產(chǎn)品生命周期分銷渠道策略。團(tuán)體保險(xiǎn)分銷渠道的組合策略必須與所銷售的產(chǎn)品的生命周期相匹配。對于投入期的產(chǎn)品，如果保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品不易模仿，可以選擇可控性較強(qiáng)的渠道組合，以避免大規(guī)模的資金風(fēng)險(xiǎn)。如果產(chǎn)品易模仿，就要選擇廣泛的分銷渠道，以迅速占領(lǐng)市場。對于處于成長期的產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司應(yīng)該選擇廣泛的分銷渠道，以維持和擴(kuò)大市場份額。對于處于成熟期的產(chǎn)品，在達(dá)到銷售目標(biāo)的時(shí)候.保險(xiǎn)公司可以考慮放棄某些分銷渠道，以減少成本。對于處于衰退期的產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司可以取消部分分銷渠道，只保留效益好的少數(shù)渠道。
第三.市場細(xì)分策略。在激烈競爭的保險(xiǎn)市場中，任何保險(xiǎn)公司都不可能占領(lǐng)全部市場，這就需要根據(jù)自身優(yōu)勢對市場進(jìn)行細(xì)分并且確定目標(biāo)市場。市場細(xì)分就是依據(jù)保險(xiǎn)購買者對保險(xiǎn)商品需求的偏好以及購買行為的差異性，把整個(gè)市場劃分為若干個(gè)需求與愿望各個(gè)相同的消費(fèi)群。在市場細(xì)分的基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)企業(yè)可以根據(jù)自身的營銷優(yōu)劣選擇合適的目標(biāo)市場。
總體而言，團(tuán)體保險(xiǎn)分銷渠道的選擇，需要考慮一些原則，主要有經(jīng)濟(jì)性原則，即渠道的選擇能夠?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司帶來利潤最大化；有效性原則，即分銷渠道能夠?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司帶來優(yōu)質(zhì)業(yè)務(wù)并且能夠增加現(xiàn)有客戶忠誠度，吸引潛在客戶；控制性原則，即保險(xiǎn)公司能夠控制分銷渠道，以使其能夠符合公司的發(fā)展策略；適應(yīng)性原則，即選擇的分銷渠道必須能夠適應(yīng)變化的營銷環(huán)境；匹配性原則，即分銷渠道的選擇能夠和團(tuán)體保險(xiǎn)產(chǎn)品的復(fù)雜性相匹配。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】健康保險(xiǎn) 發(fā)展 專業(yè)化
一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀
2010年我國總共有89家保險(xiǎn)公司在經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)36家，人壽保險(xiǎn)公司49家，還有4家健康保險(xiǎn)公司。
從2000年到2010年全國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入從65.48億元到677.46億元，幾乎逐年增長。然而，其在人身保險(xiǎn)總保費(fèi)的占比卻徘徊不前，甚至自2006年之后還逐年回落。2010年健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入677.46億，其中壽險(xiǎn)公司580.79億，占85.73%；專業(yè)健康險(xiǎn)公司96.68億，僅占14.27%。2009年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入573.96億，占比最大的前5家公司共實(shí)現(xiàn)保費(fèi)400.14億元，占當(dāng)年健康保險(xiǎn)保費(fèi)的69.71%。從上可見，中國商業(yè)健康險(xiǎn)市場還是處于初級發(fā)育的市場，其市場格局是：以壽險(xiǎn)公司為主導(dǎo)，專業(yè)健康險(xiǎn)公司和非壽險(xiǎn)公司并存的壟斷競爭市場。
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，城市居民和農(nóng)村居民的人均可支配收入連續(xù)增長，健康保險(xiǎn)的潛在購買力很強(qiáng)。然而居民的消費(fèi)需求高漲但卻無法獲得切實(shí)的健康保險(xiǎn)保障。保險(xiǎn)公司面對巨大的市場，難以開發(fā)符合市場需求的新產(chǎn)品。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2009年底，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品總數(shù)達(dá)到1564款，其中疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品占35.7%，醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品占62.3%，護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品和失能保險(xiǎn)產(chǎn)品各占1%。
我國健康保險(xiǎn)覆蓋面不高，全國享受公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口僅占總?cè)丝诘?3%，非公有制企業(yè)職工、農(nóng)民工、農(nóng)民等大部分人口都不能享受基本保障。
二、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的問題
角色定位不清，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)界限不清晰，如何將商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合起來是一個(gè)亟待解決的問題。
產(chǎn)品體系不夠豐富，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重。全國健康保險(xiǎn)主要為重大疾病定額給付保險(xiǎn)、團(tuán)體醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類保險(xiǎn)。人民群眾迫切需求的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)險(xiǎn)都還是空白。而主要險(xiǎn)種之間產(chǎn)品條款、保險(xiǎn)責(zé)任大都很相似。其次就是有關(guān)健康保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)累計(jì)不足，產(chǎn)品設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不足，定價(jià)困難，信息不能共享，產(chǎn)品設(shè)計(jì)存在很大的難度。
經(jīng)營專業(yè)化程度不高。健康保險(xiǎn)的經(jīng)營理念大多仍停留在壽險(xiǎn)的層面，作為壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)捆綁銷售。首先公司的營銷團(tuán)隊(duì)中缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人才，難以給購買健康保險(xiǎn)的投保人給予專業(yè)的指導(dǎo)和建議。法律法規(guī)管理體系不夠健全，專業(yè)的健康保險(xiǎn)監(jiān)管體系尚未建立，整個(gè)行業(yè)對商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營思路和盈利模式還缺乏共識。
管理制度不完善，精算技術(shù)、核保技術(shù)、核賠技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)嚴(yán)重匱乏，定價(jià)基礎(chǔ)的“疾病表”都沒有。與此同時(shí)人才和經(jīng)驗(yàn)缺乏，特別是精算人員，核保人員和核賠人員。
存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的問題。醫(yī)保雙方信息不對稱情況比較嚴(yán)重。健康信息不對稱導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)難于控制，保險(xiǎn)公司難以查詢到被保險(xiǎn)人的病情和用藥情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司對于投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院的過度供給情況實(shí)施控制缺少必要的信息支持。同時(shí)醫(yī)療信息不對稱導(dǎo)致醫(yī)療成本控制的高難度，比如“小病大醫(yī)”、“醫(yī)患同謀”這種情況。
三、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的有關(guān)建議
需要進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的改變。目前保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)報(bào)銷被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，而不參與醫(yī)療服務(wù)過程，這就為道德風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)造了空間。如果保險(xiǎn)人直接和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)交涉醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。被保險(xiǎn)人獲得醫(yī)療服務(wù)時(shí)不需付費(fèi)，這就能增加保險(xiǎn)人在服務(wù)過程中的話語權(quán)，可有效的減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。像“管理式醫(yī)療”發(fā)展必經(jīng)之路。
定位準(zhǔn)確。中國的特殊國情使得健康保險(xiǎn)既不能采用如美國那樣主要用私營健康保險(xiǎn)也不能像歐洲國家那樣采用完全依賴政府的稅收模式來解決。應(yīng)該是介于德國和美國模式之間的中間模式，既是社會(huì)保險(xiǎn)很好的補(bǔ)充品，又是部分人不錯(cuò)的替代品。
抓緊基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面展開和員工福利市場迅速興起的大好機(jī)遇，大力發(fā)展團(tuán)體保險(xiǎn)提高專業(yè)化水平。加快健康保險(xiǎn)獨(dú)立經(jīng)營的步伐。還要提高經(jīng)驗(yàn)積累，建立起政府、公司和高校聯(lián)合培養(yǎng)精算人才、核保核賠人才的體制。突破商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理技術(shù)上的瓶頸，提高健康險(xiǎn)經(jīng)營的專業(yè)制度（精算制度、核保制度、核賠制度）。提高包括健康管理、醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老護(hù)理在內(nèi)的全方面健康保險(xiǎn)增值服務(wù)。
政府加大政策扶持力度。首先要提供稅收優(yōu)惠，關(guān)鍵是對被保險(xiǎn)人的稅收優(yōu)惠。對于團(tuán)體健康險(xiǎn)種，允許為提供健康保險(xiǎn)的公司的健康險(xiǎn)保費(fèi)的稅前列支。例如在購買私人健康保險(xiǎn)的人群中，65歲以下享受澳大利亞政府30%的費(fèi)用優(yōu)惠，65歲以上享受35%優(yōu)惠，70歲以上享受40%優(yōu)惠。給予專業(yè)健康保險(xiǎn)公司一定的政策優(yōu)惠，完善保險(xiǎn)行業(yè)的產(chǎn)業(yè)鏈。還要完善健康保險(xiǎn)監(jiān)管體系，包括精算，法律，財(cái)務(wù)在內(nèi)的專業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管體系。把相關(guān)的法律法規(guī)的完善和明細(xì)化。
營造寬松的外部環(huán)境，給予健康應(yīng)有的地位，限定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)開展的部分業(yè)務(wù)委托給保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司之間要同業(yè)合作，實(shí)現(xiàn)資源共享。如交強(qiáng)險(xiǎn)信息平臺模式，經(jīng)營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司和定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)合搭建健康險(xiǎn)信息平臺，保險(xiǎn)公司證件，定期特定業(yè)務(wù)狀況，完善行業(yè)數(shù)據(jù)，為標(biāo)準(zhǔn)表的制定做準(zhǔn)備。合理定價(jià)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品形態(tài)及服務(wù)多樣化。如德國，基本醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的替代產(chǎn)品又有專門的補(bǔ)充產(chǎn)品，期限結(jié)構(gòu)也多樣化，保障內(nèi)容全面（住院和門診的檢查費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、住院津貼，病后療養(yǎng)、海外治療和急救、牙科和眼科治療，健康體檢和眼科配鏡）。
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黑龍江省商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展迅猛且勢頭良好,能彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的局限。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面廣,但保障水平較低且在藥品種類和醫(yī)療項(xiàng)目上都有較大的限制。這些局限性決定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能完全滿足社會(huì)成員的醫(yī)療保障需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)就是要辦社會(huì)成員之所需,基本醫(yī)療保險(xiǎn)之所缺的項(xiàng)目,來彌補(bǔ)基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的局限性,滿足社會(huì)成員多樣化的醫(yī)療保障需求。
內(nèi)部劣勢1.缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)積累。商業(yè)健康保險(xiǎn)對數(shù)據(jù)采集的要求非常詳細(xì),如疾病種類、發(fā)病率、疾病病程、所需要的醫(yī)療手段和平均費(fèi)用等都是健康險(xiǎn)費(fèi)率厘定所要參照的數(shù)據(jù)。然而,黑龍江省基層衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作,長期以來一直未能全面展開,一些地區(qū)缺乏詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),導(dǎo)致保險(xiǎn)公司費(fèi)率厘定缺少科學(xué)的數(shù)據(jù)支持,難以進(jìn)行準(zhǔn)確的保險(xiǎn)精算,定價(jià)相對保守,費(fèi)率較高。2.專業(yè)化程度低。黑龍江省商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營程度低主要體現(xiàn)在兩方面:一方面,機(jī)構(gòu)的專業(yè)化程度低。大多數(shù)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)都依附于壽險(xiǎn)公司,其經(jīng)營理念大多停留在壽險(xiǎn)層面上,且缺乏系統(tǒng)的管理,精算、核保、核賠、風(fēng)險(xiǎn)管理和控制等技術(shù)嚴(yán)重缺乏,甚至連基本的定價(jià)基礎(chǔ)都不具備。另一方面,專業(yè)人才匱乏。目前,黑龍江省商業(yè)健康險(xiǎn)從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)遠(yuǎn)不能滿足需要,不能綜合運(yùn)用保險(xiǎn)、醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)等多方面的知識,職業(yè)道德素質(zhì)較差,這也對商業(yè)健康險(xiǎn)的長期發(fā)展產(chǎn)生了消極影響。3.產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重。從產(chǎn)品體系來看,黑龍江省商業(yè)健康險(xiǎn)品種不夠豐富且同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重,在長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和失能收入損失風(fēng)險(xiǎn)的保障方面仍然空白。產(chǎn)品缺乏個(gè)性、差異化不足,無法滿足社會(huì)成員多樣化的健康需求,在一定程度上制約了黑龍江省商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。外部機(jī)遇1.發(fā)展空間廣闊。據(jù)計(jì)算,2009年黑龍江省商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)深度僅為0.12%;保險(xiǎn)密度僅為人均26.89元人民幣,與發(fā)達(dá)國家人均上千美元的標(biāo)準(zhǔn)相差甚遠(yuǎn);商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占人身保險(xiǎn)保費(fèi)總收入的4.64%,而在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場,這一比例通常應(yīng)達(dá)到30%左右。這表明黑龍江省商業(yè)健康保險(xiǎn)市場還有巨大的潛力,發(fā)展空間廣闊。2.國家政策支持。在2009年公布的新醫(yī)改方案中,商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要作用首次在最高政策層面得到了肯定,提出“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體,其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充,覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”,為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展帶來了難得的歷史機(jī)遇。外部威脅1.道德風(fēng)險(xiǎn)難以避免。黑龍江省的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)仍以營利為目標(biāo),醫(yī)院通常都存在過度供給現(xiàn)象,這就造成了被保險(xiǎn)人對醫(yī)療資源的過度使用,導(dǎo)致了健康險(xiǎn)的賠付率居高不下,這種醫(yī)患雙方普遍且難以控制的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上影響著保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理中的風(fēng)險(xiǎn)管控,阻礙了商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展。2.稅收優(yōu)惠政策缺失。稅收優(yōu)惠政策是調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的杠桿。在黑龍江省,目前尚無將稅收優(yōu)惠政策運(yùn)用于擴(kuò)大健康險(xiǎn)保障范圍的政策措施。當(dāng)前我省只對經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行了稅收方面的優(yōu)惠,而對購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的消費(fèi)者,還沒有實(shí)行稅收優(yōu)惠政策,這在一定程度上會(huì)影響消費(fèi)者的消費(fèi)取向。
地方政府政策支持黑龍江省的商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然處于初級發(fā)展階段,不免會(huì)遇到許多困難,這就更加需要政府部門強(qiáng)大的政策支持和引導(dǎo)。首先,應(yīng)出臺相應(yīng)的政策,對我省的商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位。其次,實(shí)施稅收優(yōu)惠政策,尤其是給予購買者一定的優(yōu)惠,促使健康險(xiǎn)的潛在需求向?qū)嶋H需求轉(zhuǎn)化。另外,應(yīng)逐漸培育由醫(yī)療需求者、醫(yī)療供給者和管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組成的三邊醫(yī)療市場,逐漸發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療成本,防止道德風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療服務(wù)效率方面的作用建立健康險(xiǎn)信息平臺黑龍江省商業(yè)健康保險(xiǎn)長期處于初級發(fā)展階段的重要原因之一就是:保險(xiǎn)公司缺乏醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù),缺乏對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)日常行為的監(jiān)測,致使保險(xiǎn)精算無法準(zhǔn)確進(jìn)行,健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)困難。在這樣的情況下,建立社保、商保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方合作共享的健康信息平臺,幾乎是商業(yè)健康險(xiǎn)突破“缺乏數(shù)據(jù)”這一困境的唯一出路,也是防范健康險(xiǎn)市場上的道德風(fēng)險(xiǎn)問題、降低交易成本、提高經(jīng)營效率的有力的武器。提高專業(yè)化經(jīng)營水平提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營水平,一方面要建立自主經(jīng)營、獨(dú)立核算的專業(yè)化健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),這也是提高商業(yè)健康保險(xiǎn)核心競爭力的必經(jīng)之路;另一方面,黑龍江省地方政府、保險(xiǎn)公司和高等院校應(yīng)聯(lián)合起來培養(yǎng)健康保險(xiǎn)經(jīng)營所需要的專業(yè)化人才,不斷提高健康保險(xiǎn)從業(yè)人員的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。豐富健康險(xiǎn)產(chǎn)品體系黑龍江省經(jīng)營商業(yè)健康險(xiǎn)的公司應(yīng)適時(shí)調(diào)整自己的產(chǎn)品戰(zhàn)略,不斷完善商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品體系,以謀求更大的發(fā)展空間。首先,應(yīng)著眼于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用和項(xiàng)目,來設(shè)計(jì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。其次,應(yīng)積極開發(fā)長期護(hù)理類和失能收入損失類的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。在人口老齡化和家庭小型化的背景下,長期護(hù)理保險(xiǎn)和失能損失保險(xiǎn)將是保險(xiǎn)公司利潤最為豐厚的一塊,也將是其在社會(huì)基本醫(yī)療保障體系中發(fā)揮作用最大的一塊,對商業(yè)健康保險(xiǎn)未來的發(fā)展具有重大的戰(zhàn)略意義。
[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；產(chǎn)品研發(fā)體制
一、健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特征及發(fā)展現(xiàn)狀
健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”。《健康保險(xiǎn)管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)”。
(一)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)
1.與普通人壽保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)具有不確定性的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)。人壽保險(xiǎn)包括生存保險(xiǎn)、死亡保險(xiǎn)和生存與死亡兩全保險(xiǎn)，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險(xiǎn)的精算依據(jù)是經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，隨時(shí)都可能發(fā)生變化。在實(shí)際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性。
2.與意外傷害保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)具有多發(fā)性的特點(diǎn)。人身意外傷害的發(fā)生率往往以千分之幾計(jì)，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾計(jì)。因此，健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的隨機(jī)性十分明顯。
(二)健康保險(xiǎn)可能產(chǎn)生的外界風(fēng)險(xiǎn)
1.醫(yī)療、藥品價(jià)格上漲帶來的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，從1980年-2004年的25年內(nèi)，人均收入增長10倍，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出增長35倍，年均增長24%，個(gè)人負(fù)擔(dān)從21%上升至53.68%。由于健康保險(xiǎn)承保周期的原因，醫(yī)療費(fèi)用、藥品價(jià)格的上漲，必然帶來保險(xiǎn)公司的費(fèi)差損風(fēng)險(xiǎn)。
2.過度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)患利益不一致的過度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)則最后轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司。
3.逆選擇等道德風(fēng)險(xiǎn)。
4.人類自身抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力的降低。由于人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)帶來了新的風(fēng)險(xiǎn)。
(三)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀
1.業(yè)務(wù)總量很小。2006年保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)收入5641.4億元，健康保險(xiǎn)保費(fèi)僅占全國保費(fèi)收入的6.68%，占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的9.12%，顯然與健康保險(xiǎn)在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)中的地位極不相稱。
2.業(yè)務(wù)比重很低。健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)中所占比重：2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發(fā)達(dá)國家健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)比重均在20%以上。
3.保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度極微。從保險(xiǎn)深度來看，2005年全國健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入312億元，GDP為182321億元，僅占0.17%，2006年全國GDP為209407億元，健康保險(xiǎn)也占0.17%。從保險(xiǎn)密度來看，2005年健康險(xiǎn)人均保費(fèi)24元；2006年健康險(xiǎn)人均保費(fèi)29元。
4.業(yè)務(wù)覆蓋面極小。我國由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占全國總?cè)丝诘?%左右。而發(fā)達(dá)國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛(wèi)生費(fèi)用總支出7590.3億元，其中人均醫(yī)療保健支出583元，個(gè)人支出313元，占53.68%，人均商業(yè)健康保險(xiǎn)消費(fèi)支出僅占個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。
健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的幾種現(xiàn)象更應(yīng)該引起關(guān)注。一是“蛋糕分割效應(yīng)”。“發(fā)展主要靠分割現(xiàn)有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重的根源所在。全國健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量有300多種，在數(shù)量上很豐富，但實(shí)際產(chǎn)品多數(shù)雷同，僅有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼型等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品較為暢銷。二是三個(gè)“1／3”。從經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)上來看，健康保險(xiǎn)由于其自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，尤其是逆選擇、過度醫(yī)療等外界風(fēng)險(xiǎn)的大量存在，時(shí)時(shí)都在困擾著各個(gè)保險(xiǎn)主體。業(yè)內(nèi)人士對健康保險(xiǎn)普遍有這樣一種估計(jì)：有贏利或微利的占健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴(yán)重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)就一些單險(xiǎn)種核算來看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡單中的復(fù)雜”。在醫(yī)療服務(wù)中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大病治療最復(fù)雜。但通過調(diào)研卻發(fā)現(xiàn)，門診醫(yī)療的賠付率最高，經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)最大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴(yán)重的地方。
二、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的探索
(一)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的管窺
國泰人壽推出了“國泰關(guān)懷一生終身醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”，該產(chǎn)品除提供一般性的醫(yī)療保障外，重點(diǎn)突出防癌保障，是第一個(gè)專業(yè)防癌醫(yī)療險(xiǎn)，填補(bǔ)了市場上同類產(chǎn)品的空白。中國人壽的“國壽康源團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)(B型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險(xiǎn)人急救醫(yī)療費(fèi)用，到住院期間的住院津貼、外科手術(shù)津貼，以至遺體轉(zhuǎn)運(yùn)、安葬等一個(gè)完整的就醫(yī)鏈條保障。從最低保障到最高保障有四種計(jì)劃可供選擇，適合不同經(jīng)濟(jì)條件和保障需求的團(tuán)體客戶。光大永明的“康順無憂重大疾病保障計(jì)劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復(fù)發(fā)額外保障及保證費(fèi)率。產(chǎn)品、服務(wù)和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創(chuàng)新。
(二)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的導(dǎo)向選擇
在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向選擇上，應(yīng)將健康保險(xiǎn)自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，擺在首要位置，至少應(yīng)把握以下幾個(gè)方面的問題。
1.市場需求與經(jīng)濟(jì)效益。應(yīng)注重解決好是以市場需求為導(dǎo)向，還是以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的根本方向問題。
2.投入與產(chǎn)出。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，世界500強(qiáng)的保險(xiǎn)企業(yè)，健康保險(xiǎn)首年承保的經(jīng)濟(jì)效益為—8%，主要原因是疾病發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間等風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的具有不確定性，往往變動(dòng)很大，管理成本高，以及醫(yī)療費(fèi)用難以控制等問題的普遍存在。
3.防范風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)具有經(jīng)營層面風(fēng)險(xiǎn)和管理層面風(fēng)險(xiǎn)，容易忽視的是經(jīng)營層面的最大風(fēng)險(xiǎn)是有效需求不足，一個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品承保人群越多，其分散風(fēng)險(xiǎn)的功能就越大，管理層面風(fēng)險(xiǎn)則與此相反。
4.穩(wěn)健經(jīng)營與長遠(yuǎn)發(fā)展。保險(xiǎn)公司是經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的企業(yè)，圍繞各種風(fēng)險(xiǎn)謀求經(jīng)營與發(fā)展是唯一的正途，遵循發(fā)展規(guī)律和經(jīng)營原則是經(jīng)營保險(xiǎn)的必要前提，穩(wěn)健經(jīng)營是經(jīng)營保險(xiǎn)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。對處于初級階段的我國保險(xiǎn)業(yè)，更應(yīng)當(dāng)時(shí)刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續(xù)發(fā)展、永續(xù)發(fā)展能力問題作為現(xiàn)在乃至將來的永恒課題。
(三)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的條件探索
1.要建立起以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效合作為保證的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。現(xiàn)有的健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔(dān)最終責(zé)任的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，缺少中間(過程)控制手段，只是在醫(yī)療費(fèi)用支出既成事實(shí)后，被動(dòng)地承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任。其關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，沒有建立起“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，利益共享”的合作機(jī)制。管理式醫(yī)療是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益聯(lián)盟，其最大的亮點(diǎn)是雙方共同控制醫(yī)療費(fèi)用，能有效地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，且在一定程度上對道德風(fēng)險(xiǎn)有抑制和監(jiān)控作用。健康管理是控制發(fā)病率、小病拖成大病的有效手段，可以從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，且可以促進(jìn)全民健康水平的提高。加之健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營管理，這一自身能力的增強(qiáng)，就能建立起保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方協(xié)同動(dòng)作的健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，為健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新和發(fā)展創(chuàng)造內(nèi)外結(jié)合的基礎(chǔ)條件。
美國醫(yī)療體系層級是健全的，有獨(dú)立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生和專科醫(yī)生，也有社區(qū)醫(yī)院和醫(yī)療中心，還包括護(hù)理中心、康復(fù)中心、家庭護(hù)理院。在管理式醫(yī)療組織（HMO）、一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（IDN）、醫(yī)療責(zé)任組織（ACO）等醫(yī)聯(lián)體出現(xiàn)之前，醫(yī)療服務(wù)由獨(dú)立操作的碎片式機(jī)構(gòu)或個(gè)人提供，服務(wù)的協(xié)調(diào)性並不是很強(qiáng)。
HMO最早出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代，20世紀(jì)90年代達(dá)到頂峰。其為一種實(shí)體組織，在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方之間充當(dāng)中介。HMO為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定義保險(xiǎn)產(chǎn)品，也為醫(yī)療服務(wù)方提供合同參保人群，同時(shí)也給簽約方提供服務(wù)折扣。
HMO把不同醫(yī)療服務(wù)提供方捆綁在一起，對其具有較強(qiáng)的控制權(quán)。由于掌握部分付費(fèi)權(quán)力，他們將醫(yī)生的醫(yī)療方案決策權(quán)部分轉(zhuǎn)移到己方，制定醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、全國性診療程序、治療天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，從而對治療方案進(jìn)行控制。他們還投資于本來由臨床醫(yī)生主導(dǎo)的研究，希望發(fā)現(xiàn)更優(yōu)化的醫(yī)療指導(dǎo)準(zhǔn)則。他們雇傭護(hù)理人員及社會(huì)工作者，監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)提供方對標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)則的服從情況。他們往往對違規(guī)者實(shí)行嚴(yán)格控制，甚至將其逐出保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)。
HMO大部分是封閉性的網(wǎng)絡(luò)，參保人群通常只能在指定的醫(yī)院和醫(yī)生處就診。這也增大了HMO拿到折扣的力度。HMO與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，甚至能夠拿到20%～30%的折扣，付費(fèi)方式逐漸轉(zhuǎn)向按人頭付費(fèi)。
在HMO模式中，支付方和提供方的利益無法統(tǒng)一，甚至形成對立。而且，作為中介，它在支付方和提供方間增加一個(gè)官僚層級。盡管控費(fèi)能力較強(qiáng)，但導(dǎo)致服務(wù)不足和變相推諉患者。2000年以后，HMO慢慢式微。
在HMO控費(fèi)壓下，醫(yī)藥服務(wù)商逐漸結(jié)合成更強(qiáng)勢的談判群體，于是出現(xiàn)了IDN。它的一個(gè)主要特征就是由各種醫(yī)護(hù)人員團(tuán)體、各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為患者提供協(xié)調(diào)的服務(wù)，分為松散型、封閉型兩種。在同一保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)提供方形成一個(gè)聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)，為患者提供從首診到康復(fù)的一體化服務(wù)。IDN模式能夠?qū)⒅Ц斗胶吞峁┓接袡C(jī)統(tǒng)一起來。
Kaiser Permanente（KP）是美國一家私營性質(zhì)的IDN。它由Kaiser基金會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（KFHP）、Kaiser基金會(huì)醫(yī)院（KFHs）、Permanente醫(yī)生團(tuán)體（PMGs）3個(gè)集團(tuán)組成。KFHP是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，即支付方；KFHs包括37家醫(yī)院，這兩者屬于法定合作關(guān)系。PMGs是自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生和專科醫(yī)生，他們不隸屬于基金會(huì)或醫(yī)院，與前兩者通過合同關(guān)系合作。
這些不同機(jī)構(gòu)和個(gè)人由總部管理部門、IT支持部門整合，費(fèi)用支付信息和醫(yī)療信息在支付方、醫(yī)院、醫(yī)生團(tuán)體之間相互傳遞。KP的參保會(huì)員在過去10年間從820萬人增加到890萬人，增量完全是從其他醫(yī)療團(tuán)體中吸引過來的。如今，IDN模式在美國依然盛行。
2009年，奧巴馬醫(yī)改后出臺《平價(jià)醫(yī)療法案》，ACO應(yīng)運(yùn)而生。它與IDN在運(yùn)作模式上相似：不同服務(wù)方協(xié)同合作，為特定人群提供全方位的服務(wù)，更強(qiáng)調(diào)改進(jìn)質(zhì)量及控制費(fèi)用。ACO有三個(gè)特征：第一，支付方可在ACO里，也可在ACO外，由其為患者建立醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；第二，提供方和支付方共同承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，共享節(jié)余，費(fèi)用支付模式多元化。第三，提供方必須達(dá)到一定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
在當(dāng)今世界上多種形式的衛(wèi)生保健模式中,美國的體系獨(dú)樹一幟。
近幾十年發(fā)展起來的“管理式”商業(yè)健康保險(xiǎn),已經(jīng)成為美國衛(wèi)生保健的核心力量。和傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)不同,這種保險(xiǎn)模式除了為受保人的醫(yī)療服務(wù)提供經(jīng)濟(jì)保障外,還通過各種管理措施影響醫(yī)療服務(wù)的過程和醫(yī)療提供方的行為,促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、效率和效益。同時(shí),這種模式也通過各種方式倡導(dǎo)健康的生活方式,提高防病意識,避免和遏制各種致病危險(xiǎn),降低疾病所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
《美國衛(wèi)生保健體制與健康保險(xiǎn)體系探秘系列》通過一位在美國保險(xiǎn)公司工作的中國人的親身經(jīng)歷,幫您全面了解美國的衛(wèi)生保健體制和健康保險(xiǎn)。它山之石,可以攻玉。希望這個(gè)系列能夠?qū)ξ覈尼t(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供有益的借鑒。本系列將分六期連載。
張新強(qiáng)上午八點(diǎn)不到就進(jìn)了辦公室,比平常早了1小時(shí)。今天,他有個(gè)特別的任務(wù)。他要協(xié)助公司接待一個(gè)從中國來的醫(yī)院管理代表團(tuán)。他先去斯黛拉的辦公室詢問了早茶的準(zhǔn)備情況。“已經(jīng)預(yù)訂好了。25個(gè)人的茶點(diǎn)。八點(diǎn)半送到24層的會(huì)議室。”斯黛拉是一名項(xiàng)目經(jīng)理,負(fù)責(zé)項(xiàng)目協(xié)調(diào)和對外聯(lián)絡(luò)。
新強(qiáng)直奔會(huì)議室,看看桌椅的擺放是否整齊,檢查電腦投影儀的連接……一切就緒,就等客人們九點(diǎn)到了。新強(qiáng)松了一口氣,走到窗前舉目遠(yuǎn)眺。
來自中國大陸的客人
新強(qiáng)上班的地方是美國烏德蘭得市中心的一座黑色玻璃高樓,叫做雅蘭朵中心。是W健康保險(xiǎn)公司在加利福尼亞州的總部。烏德蘭得是洛杉磯地區(qū)保險(xiǎn)業(yè)集中的地方。新強(qiáng)從24層向北望去,一眼就能看見五六家保險(xiǎn)公司。一家是金融保險(xiǎn)。兩家是汽車、房屋和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。其余三家都是經(jīng)營健康保險(xiǎn)或者叫醫(yī)療保險(xiǎn)的。
新強(qiáng)是二十世紀(jì)九十年代初從中國大陸來美國留學(xué)的。他在加利福尼亞大學(xué)攻讀的是衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)博士。研究方向是健康保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)。畢業(yè)后,他如愿以償?shù)剡M(jìn)了一家健康保險(xiǎn)公司。后來,又跳槽到現(xiàn)在的W公司。這是美國最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司之一。市場遍及美國東西部十幾個(gè)州。W公司光在加利福尼亞一個(gè)州就有七百多萬會(huì)員。
新強(qiáng)在W公司的工作是分析各種醫(yī)學(xué)資料,評價(jià)醫(yī)療和成本控制項(xiàng)目。接待參觀的事情本來不是他的工作。只是今天的活動(dòng)是新強(qiáng)從中牽的線。他自然被委以聯(lián)絡(luò)人兼接待員之“重任”。新強(qiáng)有個(gè)朋友的朋友在位于洛杉磯市中心一帶的西南大學(xué)工作,說有個(gè)中國大陸的醫(yī)院代表團(tuán)要來西南大學(xué)進(jìn)行短期培訓(xùn)。代表團(tuán)希望到時(shí)候能去W公司參觀。順便實(shí)地考察美國的健康保險(xiǎn)。
新強(qiáng)早就知道西南大學(xué)有個(gè)國際衛(wèi)生管理與政策研究所。該所經(jīng)常給中國、印尼和其他東南亞國家的衛(wèi)生部門提供短期管理培訓(xùn)。不過,W公司和西南大學(xué)沒有任何業(yè)務(wù)上的關(guān)系,更不是西南大學(xué)的實(shí)習(xí)點(diǎn)。而且,聽說以前對于諸如此類的參觀要求,公司一概不予理睬。但是,新強(qiáng)還是硬著頭皮遞了個(gè)活動(dòng)申請。沒想到卻引起公司上層高度重視。大概是因?yàn)楣旧蠈勇犝f這批學(xué)員都是中國一些大醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)。目前,公司正在摩拳擦掌準(zhǔn)備進(jìn)軍中國的醫(yī)療保險(xiǎn)市場。這不正是建立關(guān)系的天賜良機(jī)嗎?
由于上班時(shí)間交通擁擠,運(yùn)送代表團(tuán)的車晚到了20分鐘。等到大家在會(huì)議室坐定,已經(jīng)九點(diǎn)半了。“一切程序都要向后推遲半小時(shí)。”公司副總喬伊思在與客人們一一握手后,小聲告訴新強(qiáng)和斯黛拉。
美國的健康保健體制
是怎么回事?
喬伊思站到了會(huì)議室西側(cè)的講臺前。新強(qiáng)趕忙走到她旁邊,準(zhǔn)備翻譯。聽說代表團(tuán)有好幾位英語很流利。但是,一多半還是需要翻譯的。
“大家好,我叫喬伊思。你們大概能看出來,我是中國人。十幾歲時(shí),我從香港移民到美國。但是,很遺憾,我不會(huì)說國語,只會(huì)說廣東話。有廣東來的嗎?”
她看到有兩個(gè)人舉手,就用廣東話打了個(gè)招呼。隨后,喬伊思繼續(xù)說英語:“首先對你們的到來表示熱烈歡迎。”說著,她帶頭鼓掌,其他人也跟著來了一陣掌聲。
喬伊思本來只是個(gè)精算師。憑著精明能干和早入此行的機(jī)遇,她成了精算部的總監(jiān)。不久前又升為主管精算、核保、醫(yī)療信息和財(cái)務(wù)等部門的副總。可以說,她執(zhí)掌著加州分公司的半壁河山。身為華裔,喬伊思自然對接待中國代表團(tuán)有極大的熱情。她親任接待總指揮,并吩咐新強(qiáng)與斯黛拉騰出時(shí)間安排各項(xiàng)具體的活動(dòng)。
“我很高興今天見到這么多來自中國大陸的同行們。你們都是管理醫(yī)院的。好多人還是醫(yī)生。我們公司不是醫(yī)院,我也不是醫(yī)生。但是,在提供健康保障和促進(jìn)民眾健康方面,我認(rèn)為我們是同行,因?yàn)槲覀冇泄餐哪康摹也欢嗾f了,還是把時(shí)間留給我們的有關(guān)專家。希望通過他們的介紹,還有下午在我們幾個(gè)主要部門的參觀,能夠讓你們對美國的保健體制和健康保險(xiǎn)有一個(gè)比較全面的了解。”
上午安排了兩個(gè)講座。首先,由醫(yī)療管理部的總監(jiān)瓊斯介紹美國的衛(wèi)生保健體制。西南大學(xué)的楊教授做翻譯。這位楊教授是位美籍臺灣同胞。據(jù)說她不僅學(xué)術(shù)上很有造詣,而且很會(huì)拉關(guān)系。她經(jīng)常去中國大陸搞公關(guān),給西南大學(xué)招募學(xué)員。這個(gè)團(tuán)就是她組織過來的。培訓(xùn)的項(xiàng)目和旅游的行程也是她按學(xué)員們的意向設(shè)計(jì)的。
瓊斯是醫(yī)生出身,行醫(yī)多年后轉(zhuǎn)去醫(yī)學(xué)院教書。不久前,瓊斯又來W公司從事醫(yī)療項(xiàng)目管理。他在醫(yī)療、健康保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)教育等領(lǐng)域都有不少親身經(jīng)歷。
“要考察一個(gè)國家的衛(wèi)生保健體制,我認(rèn)為,主要是了解兩個(gè)方面的問題。一是籌資的來源和渠道。通俗地講,就是看病的錢從哪里來的?第二個(gè)問題是這些資金如何分配?也就是說,看病的錢花在什么地方了?”
瓊斯習(xí)慣性地摸了一下他那頭發(fā)凋零的頭頂。然后,他走到投影屏幕下,用手指著上面的豎條圖。
“先說第一個(gè)問題。美國衛(wèi)生費(fèi)用主要有兩個(gè)大的來源。就像這個(gè)圖顯示的,一是政府的健康保險(xiǎn)項(xiàng)目。二是民間的商業(yè)健康保險(xiǎn)。政府的健保項(xiàng)目當(dāng)然靠的是稅收。這部分資金主要幫助的是65歲以上的老年人、貧困戶和軍人。除了這些特殊人群,其他所有民眾都是商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)的對象。所以,商業(yè)保險(xiǎn)的資金來源于集體和個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。有一些人是自費(fèi)買保險(xiǎn)。但是,對于大多數(shù)的職工來說,是由工作單位來承擔(dān)大部分的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的。”
新強(qiáng)注意到楊教授把“雇主”一詞翻譯成了“工作單位”,把“雇員”翻譯成“職工”。果然是個(gè)大陸通,這些習(xí)慣說法她都知道。
想要知道美國看病的錢花在什么地方了,請關(guān)注下期《美國衛(wèi)生保健與健康保險(xiǎn)體系探秘系列之二》。看看瓊斯是怎么說的。
本文精要:
2009年新醫(yī)改實(shí)施之后，我國基本上實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”，基本醫(yī)療保障覆蓋面明顯提高；衛(wèi)生總費(fèi)用發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，“看病貴”問題有所緩解；非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展政策破題，醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行機(jī)制改善；允許社會(huì)資本辦醫(yī)，給予非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等發(fā)展權(quán)利。《中國健康保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告2015》在回顧我國新醫(yī)改成績的同時(shí)，又對我國醫(yī)改的方向提出了疑問。
中國醫(yī)改何處去
在新醫(yī)改“摸著石頭過河”的過程中，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深層次問題逐步暴露。
第一是藥品定價(jià)改革思路走不通，政府雖然強(qiáng)化了對基本藥物價(jià)格控制，并實(shí)施藥品省級政府集中招標(biāo)采購制度，但是藥品價(jià)格依然沒有實(shí)質(zhì)性下降。主要有兩個(gè)方面的原因，一方面集中招標(biāo)采購制度誘發(fā)行政部門的設(shè)租、尋租行為，醫(yī)藥公司公關(guān)的對象除了醫(yī)院管理層和醫(yī)生之外，又增加了招標(biāo)辦和管理招標(biāo)辦的政府部門及官員。藥品由政府集中招標(biāo)采購是一種典型的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思維，沒有從根本上認(rèn)識到招標(biāo)的問題所在。因此，很難有動(dòng)機(jī)和動(dòng)力來降低藥價(jià)而損害其租金收入。
另一方面基本藥物零差率政策可能事與愿違。基本藥價(jià)改革方案要求醫(yī)院藥品零售價(jià)等于藥品采購價(jià)，以切斷買藥和醫(yī)生處方行為之間的利益鏈。然而這種管制措施并沒有降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際藥品價(jià)格和患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，其結(jié)果是反而再次消滅了一部分低價(jià)藥。
現(xiàn)行的兩種管理藥品價(jià)格的方式，無論是政府物價(jià)管理部門（發(fā)改委）直接進(jìn)行價(jià)格控制，還是藥品集中招標(biāo)采購，都是由政府有關(guān)部門代表藥品消費(fèi)者與藥廠（醫(yī)院）博弈藥價(jià)，但是在中國乃至全世界都沒有有效構(gòu)建對政府招標(biāo)（或定價(jià)）人員的激勵(lì)機(jī)制，使得其個(gè)人利益與社會(huì)利益難以達(dá)到激勵(lì)相容。主要原因是醫(yī)療服務(wù)合同具有特殊性，服務(wù)結(jié)果具有不確定性，醫(yī)療服務(wù)合同的給付義務(wù)屬手段義務(wù)，對其不完全履行，無法從結(jié)果上判斷，只能從過程中判斷，只能強(qiáng)調(diào)行為過程是否符合標(biāo)準(zhǔn)，而不能強(qiáng)調(diào)給付結(jié)果。
另外，傳統(tǒng)醫(yī)患雙邊合同的交易成本過高。傳統(tǒng)醫(yī)患雙邊醫(yī)療市場是由患者（消費(fèi)者）作為購買人，無論醫(yī)療服務(wù)合同是采取顯式合同還是隱式合同的方式，絕大多數(shù)患者為了獲得高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)，其簽約和履行合約要花費(fèi)的信息成本高昂，上述信息成本甚至?xí)鲠t(yī)療服務(wù)的價(jià)格本身，這使得患者無法在醫(yī)療合同中明確界定醫(yī)生的權(quán)利和責(zé)任。
據(jù)悉，國家將要在2015年9月前出臺基本醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行規(guī)則，并按照分類管理思路，除麻醉、一類外，取消政府定價(jià)，由基本醫(yī)保藥品支付方與醫(yī)院（藥廠）談判基本醫(yī)保藥品價(jià)格。
第二是公立醫(yī)院改革思路走不通。公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)是力圖破除公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”，為醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)建立新的補(bǔ)償機(jī)制。可以把當(dāng)前公立醫(yī)院改革舉措或思路分為兩方面：一是對于縣級以下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為補(bǔ)償基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賣藥損失，政府在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行綜合配套改革，對其進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償，建立的是公立衛(wèi)生院（以及公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）占據(jù)主導(dǎo)地位的基層醫(yī)療組織結(jié)構(gòu)。二是對于縣級及以上公立醫(yī)院，各地在取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、改革財(cái)政撥款機(jī)制等方面進(jìn)行了一些探索。當(dāng)前公立醫(yī)院改革思路之所以走不通，原因還是政府決定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，還是政府監(jiān)督醫(yī)生行為。
第三是分級診療改革思路走不通。從2009-2014年，我國財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計(jì)4萬億元，部分投入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，意在強(qiáng)基層，以建立分級診療體系。但是分級診療體系并沒有在中國得以建立，如大醫(yī)院處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，三級醫(yī)院的住院和門急診份額都在上升，患者和醫(yī)保資金被三級醫(yī)院“吸虹”，居民“看病難、看病貴”未見緩解。
造成以上結(jié)果的主要原因是公立醫(yī)院體制必須的行政等級制扭曲了醫(yī)療行業(yè)的自然特征。醫(yī)療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級制阻礙了好醫(yī)生流向社區(qū)，沒有患者信任的好醫(yī)生，患者自然不會(huì)到基層就診。當(dāng)前分級診療改革思路走不通，原因仍然是由政府醫(yī)保部門引導(dǎo)患者進(jìn)行分級診療，仍然是由政府有關(guān)部門為全科醫(yī)生定價(jià)并監(jiān)督其行為。
第四是基本醫(yī)保支付方式改革思路走不通。為了遏制基本醫(yī)保基金支出過快增長勢頭，新醫(yī)改以來政府醫(yī)保部門推行了基本醫(yī)保支付方式改革，包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等。合理確定總額預(yù)付和按病種付費(fèi)的資金定額，依賴于政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化過程管理，以及政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化談判。然而政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺乏實(shí)施“精細(xì)化管理”和“精細(xì)化談判”的動(dòng)力和能力。
當(dāng)前我國醫(yī)改問題的癥結(jié)在于第三方購買人的缺位。現(xiàn)代醫(yī)療市場制度框架初步成型于美國1973年的醫(yī)改法案――《健康維護(hù)組織法案》（Health Maintenance Organization Act）。為了遏制日益高漲的醫(yī)藥費(fèi)用，該法案大力推行管理式醫(yī)療，在醫(yī)療市場供需雙方之外，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或非營利性機(jī)構(gòu)等發(fā)起的健康維護(hù)組織（HMO）作為醫(yī)療市場第三方購買人，以完善醫(yī)療市場的信息結(jié)構(gòu)和激勵(lì)機(jī)制，降低不合理的醫(yī)藥費(fèi)用。現(xiàn)代醫(yī)療市場是由第三方作為購買人的市場，可以用三邊醫(yī)療市場模型表示（圖1）。其運(yùn)行機(jī)理是：醫(yī)療服務(wù)的使用方和購買方分離，醫(yī)生、居民和民營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別是醫(yī)療市場的提供方、使用方和購買方。
在我國，無論是藥品定價(jià)改革、公立醫(yī)院改革、分級診療改革還是基本醫(yī)保支付方式改革，都是由政府機(jī)構(gòu)同醫(yī)院和藥廠進(jìn)行博弈，但政府機(jī)構(gòu)缺乏激勵(lì)，不能成為第三方購買人。而在我國現(xiàn)有制度框架下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能像成熟醫(yī)療市場國家的民營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)那樣成為第三方購買人。在第三方購買人缺位的情況下，無論是推動(dòng)公立醫(yī)院改革，還是推動(dòng)藥品定價(jià)改革，很難找到抓手，無異于“緣木求魚”。
大國醫(yī)改方向及路徑
通常來說，基本醫(yī)保基金占國家醫(yī)藥費(fèi)用的90%以上，只有當(dāng)民營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療保障運(yùn)營職能后，團(tuán)購機(jī)制才能發(fā)揮作用，才能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)提供方的銷售收入產(chǎn)生顯著影響。基于上述原因，美國、德國、英國等代表性國家的醫(yī)改則是把基本醫(yī)療保障民營化（以下簡稱“基本醫(yī)保民營化”）作為改革方向。
以美國醫(yī)改舉例。美國政府提供的基本醫(yī)療保障計(jì)劃分別是聯(lián)邦醫(yī)療照顧計(jì)劃、醫(yī)療救助計(jì)劃以及軍人醫(yī)療保健計(jì)劃。美國健康保險(xiǎn)業(yè)邁向全方位承擔(dān)基本醫(yī)療保障之路，也是一條創(chuàng)新發(fā)展之路。
一是功能創(chuàng)新。民營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮第三方購買人功能，對醫(yī)療服務(wù)實(shí)施精細(xì)化管理，解決傳統(tǒng)醫(yī)療面臨的缺乏預(yù)防性保健服務(wù)、對患者過度醫(yī)療以及缺乏臨床問責(zé)制的問題，從而有助于控制醫(yī)藥費(fèi)用膨脹（圖2）。二是交易方式創(chuàng)新。2010年的《患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案》指出，對于投保人和民營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行的基本醫(yī)療保障交易，引入強(qiáng)制保險(xiǎn)條款，強(qiáng)制參保和承保要求。三是交易渠道創(chuàng)新。交易所建立了統(tǒng)一的承保和費(fèi)率規(guī)則，推行基本醫(yī)保計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)眾多民營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保計(jì)劃的集中上市，增強(qiáng)了市場競爭。四是定價(jià)創(chuàng)新。奧巴馬醫(yī)改法案要求保險(xiǎn)公司在經(jīng)營基本醫(yī)療保障時(shí)采用社群定價(jià)。
基于以上創(chuàng)新改革，美國健康保險(xiǎn)公司在世界五百強(qiáng)中占據(jù)了重要地位，以及獲得了資本市場較高估值。
中國保險(xiǎn)發(fā)展分析
與以上發(fā)達(dá)國家相比，中國基本醫(yī)保沒有民營化，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)保持了高速增長。舉例說明，2014年中國健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)1587億元，同比增長41.27%。2003-2014年，健康保險(xiǎn)的年均增長速度達(dá)到23.84%，超過了國民經(jīng)濟(jì)和保險(xiǎn)業(yè)的增長速度。穩(wěn)步有序開展大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保經(jīng)辦。截至2014年底，大病保險(xiǎn)在27個(gè)省開展了392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目，省級統(tǒng)籌項(xiàng)目 13個(gè)，地市級統(tǒng)籌項(xiàng)目201個(gè)，縣區(qū)級統(tǒng)籌項(xiàng)目178個(gè)。大病保險(xiǎn)覆蓋人口7億人，參保群眾保障水平普遍提高10%？15%。各類基本醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)人數(shù)達(dá)3.2億人。其原因何在？主要是我國和美國、德國、英國等國醫(yī)改方向不同。他們把完善基本醫(yī)保管理體制作為重點(diǎn)，而中國是把藥品定價(jià)改革和醫(yī)院改革作為重點(diǎn)，尚未觸及基本醫(yī)保管理體制。
另外，在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展迅速的情況下，為何其在醫(yī)療保障體系中的地位沒有同步提高？中國商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中占比一直在1.2%左右。或許與中國商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)有關(guān)，中國的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“壽險(xiǎn)化”特征，以住院保險(xiǎn)為例，其賠付率過高，僅被某些保險(xiǎn)公司作為開發(fā)市場的“敲門磚”。
總結(jié)
從美國、德國、英國等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)改有規(guī)律可循，其規(guī)律是走基本醫(yī)保民營化之路。因此，中國深化醫(yī)改的方向在于基本醫(yī)療保障體系的民營化，創(chuàng)造條件讓保險(xiǎn)公司發(fā)揮對醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理功能和精細(xì)化談判功能，解決醫(yī)療市場中的“第三方購買人缺位”問題，進(jìn)而從機(jī)制上解決藥品定價(jià)、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、分級診療等領(lǐng)域長期懸而未決的難題。
基本醫(yī)療保障體系的民營化涉及政府人社部門、衛(wèi)生部門和財(cái)政部門等多部門權(quán)利和權(quán)益，觸動(dòng)固有利益格局，需要更高層面的協(xié)調(diào)。而近年來，人社部與衛(wèi)生計(jì)生委之間由誰來管理“大醫(yī)保”博弈不斷，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的管理職責(zé)難以整合。因此建議在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)醫(yī)改辦公室，與國務(wù)院醫(yī)改辦合并，做好政策統(tǒng)籌、方案統(tǒng)籌、力量統(tǒng)籌、進(jìn)度統(tǒng)籌工作；出臺包括基本醫(yī)療保障體系民營化在內(nèi)的改革方案。要有時(shí)間表和目標(biāo)管理，一項(xiàng)一項(xiàng)抓落實(shí)，以多種形式督促檢查，指導(dǎo)和幫助各地區(qū)各部門分解任務(wù)、落實(shí)責(zé)任。
