時(shí)間：2023-06-27 17:58:40
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理制度，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
一、認(rèn)真學(xué)習(xí)文件精神，明確工作任務(wù)
按照《通知》精神，我局立即召開專題會(huì)議進(jìn)行安排部署。會(huì)上，會(huì)議傳達(dá)了《通知》精神，并將任務(wù)逐一分解，明確責(zé)任，落實(shí)任務(wù)。同時(shí)，成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金自查整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，相關(guān)各股室負(fù)責(zé)人為成員。各股室結(jié)合自身實(shí)際情況，制定了自查計(jì)劃和整改方案，重點(diǎn)圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付等方面，認(rèn)真開展自查和整改工作。
二、基金征支付
我局在開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的收支未使用現(xiàn)金收支方式，在城鎮(zhèn)居民待遇支付方面已實(shí)行由銀行批量結(jié)算。
三、銀行賬戶管理
我局開設(shè)醫(yī)保基金收入戶和支出戶，與開戶銀行簽訂了對(duì)賬制度和批量支付協(xié)議。收入戶已簽訂pos刷卡消費(fèi)協(xié)議。建立了銀行對(duì)賬制度，按月進(jìn)行對(duì)賬。
四、風(fēng)險(xiǎn)管理
（一）設(shè)立財(cái)務(wù)管理股室，配備具有專業(yè)技術(shù)水平的管理人員，建立健全統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，做到日清月結(jié)。
（二）、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度，規(guī)范會(huì)計(jì)核算，做到社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)表編報(bào)及時(shí)、數(shù)字真實(shí)、內(nèi)容完整、說(shuō)明清楚、手續(xù)齊備。努力做好醫(yī)療基金的計(jì)劃、控制、核算、分析和考核工作，如實(shí)反映基金收支狀況。
（二）建立了內(nèi)部控制制度，在基金征繳和支付方面建立了部門間相互監(jiān)督機(jī)制，統(tǒng)籌股與基金股每天核對(duì)應(yīng)收款項(xiàng)與開出的票據(jù)，保證了票款賬相符。
第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，具備為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審定應(yīng)綜合考慮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布、規(guī)劃、功能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本，以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，并遵循以下原則：
（一）公平、公正、公開；
（二）方便參保人員就醫(yī)，并便于管理；
（三）兼顧中醫(yī)與西醫(yī)、?？婆c綜合，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；
（四）促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條以下類別經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)，并在所在地衛(wèi)生行政部門備案的有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專科醫(yī)院；
（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所)；
（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部；
（四）診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；
（五）專科疾病防治院(所、站)；
（六）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置、登記注冊(cè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
（一）取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證》；
（二）遵守國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全與完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；
（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，并經(jīng)同級(jí)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格，有健全的財(cái)務(wù)制度；
（四）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的設(shè)備和一定的專（兼）職管理人員。
第六條愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng),并提供以下材料:
（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；
（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；
（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等）等書面材料；
（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；
（五）藥品食品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
（六）軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所在地衛(wèi)生行政部門備案的證明材料；
（七）統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)審定，并將取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單報(bào)省勞動(dòng)保障行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門備案。
在肥中央駐皖及省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由省勞動(dòng)保障廳負(fù)責(zé)審定。
第七條統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的有關(guān)材料，對(duì)照定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)同衛(wèi)生、藥品食品監(jiān)督管理和物價(jià)等有關(guān)部門組織人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格進(jìn)行實(shí)地審查。審查合格的由同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門頒發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。
《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》由省勞動(dòng)保障廳統(tǒng)一制定。
第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得定點(diǎn)資格后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其簽訂城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)及協(xié)議期限。一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人。
協(xié)議還應(yīng)包括以下內(nèi)容：
（一）醫(yī)療服務(wù)人群、范圍；
（二）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、水平與質(zhì)量；
（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，包括結(jié)算方式、時(shí)間和支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序；
（四）醫(yī)療費(fèi)用的審核、管理和控制措施；
（五）有關(guān)責(zé)任和制約措施；
（六）其他事項(xiàng)。
協(xié)議簽訂后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂或解除、終止協(xié)議的，應(yīng)報(bào)同級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。
第九條取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供統(tǒng)籌地區(qū)參保人員就醫(yī)選擇。參保人員可選擇不同層次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際，確定并向社會(huì)公布可供參保人員就醫(yī)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和等級(jí)，鼓勵(lì)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議期滿后繼續(xù)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前2個(gè)月向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出申請(qǐng)，并按照本辦法第六條、第七條、第八條規(guī)定重新辦理有關(guān)手續(xù)。
逾期未提出申請(qǐng)的，視作自動(dòng)放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自協(xié)議期滿之日起終止其所有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，收回《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》，并向社會(huì)公布。
第十一條參保人員應(yīng)憑統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一制定的醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡），在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或按相關(guān)規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
除急救搶救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十二條參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例應(yīng)有所差別。其具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門商衛(wèi)生行政部門按參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民分別確定。
參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保人員就醫(yī)、定點(diǎn)醫(yī)療管理服務(wù)工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的診斷、治療及醫(yī)療費(fèi)用等資料實(shí)行單獨(dú)管理、單獨(dú)建帳，實(shí)行信息化管理，并及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員就醫(yī)信息。
第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)等內(nèi)審制度和監(jiān)控機(jī)制。不定期公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用信息，特別是要加強(qiáng)大型檢查治療和特殊醫(yī)用材料使用信息與費(fèi)用信息的。要保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán)，使用自費(fèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。
參保人出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向其提供住院期間各項(xiàng)費(fèi)用清單，并經(jīng)參保人員或親屬(委托人)簽字。
第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定，及時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十六條參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員因就醫(yī)發(fā)生糾紛時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)處理不服的，可視不同情況分別提請(qǐng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門和衛(wèi)生行政部門處理。
第十七條統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，組織衛(wèi)生、財(cái)政等部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核工作。研究建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度和獎(jiǎng)懲約束機(jī)制。
各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)查處，重大違規(guī)行為要逐級(jí)上報(bào)。
第十八條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的認(rèn)定及查處應(yīng)遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列違規(guī)行為，統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)會(huì)同衛(wèi)生等行政部門及時(shí)予以查處，并列入年度考核：
1、對(duì)初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次所撥付的費(fèi)用。
對(duì)推諉病人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出批評(píng)和整改意見，并做出記錄。
對(duì)冒名住院，除追回基金損失外，應(yīng)將被冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員做出批評(píng)教育或行政處理。
對(duì)濫用藥物、分解收費(fèi)項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。
2、對(duì)發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回?fù)芨兜馁M(fèi)用外，視情節(jié)可處以1-2倍核減。核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費(fèi)用中扣除，同時(shí)責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，嚴(yán)格控制參保人員個(gè)人自費(fèi)比例。對(duì)超過(guò)確定比例的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以通報(bào)批評(píng)，并在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)視情扣減。
4、對(duì)多次違規(guī)或嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)出書面整改通知書，限期3-6個(gè)月整改，并予以公布。
5、對(duì)發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重且拒絕整改、或整改達(dá)不到要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其定點(diǎn)資格，并予以公布。
6、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員偽造病歷等騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定處理，處理結(jié)果應(yīng)向社會(huì)公布。對(duì)造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違紀(jì)、政紀(jì)，建議或提請(qǐng)有關(guān)部門給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門作出的定點(diǎn)資格審定等行為有異議的，可以向同級(jí)人民政府或上一級(jí)勞動(dòng)保障行政部門提出行政復(fù)議。
第二十條各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施意見。
作者：顧紅偉 姜海 單位：吉林省遼源市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局
《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店規(guī)范管理服務(wù)考核辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法》等11個(gè)方面36項(xiàng)規(guī)章制度，形成了較為完整的制度管理體系。實(shí)現(xiàn)了用制度管人、管事、管錢的管理機(jī)制。三是建立醫(yī)療管理體系，遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。強(qiáng)化與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和“兩定單位”責(zé)、權(quán)、利，不斷細(xì)化服務(wù)內(nèi)容和管理要求，在服務(wù)協(xié)議中制定了10項(xiàng)管理指標(biāo)，作為處理雙方關(guān)系、考核“兩定單位”服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù);制定合理控制醫(yī)療費(fèi)用目標(biāo)，實(shí)行總量控制、定額管理、單病種結(jié)算、項(xiàng)目付費(fèi)、大病審批等綜合性的結(jié)算管理辦法;在協(xié)議中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行量化，實(shí)行分級(jí)、分類管理，基金支付指標(biāo)根據(jù)基金增長(zhǎng)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年、上年費(fèi)用具體情況測(cè)算確定給付標(biāo)準(zhǔn)，簽訂協(xié)議時(shí)增加總量控制內(nèi)容，通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的量化管理，增強(qiáng)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)。從2008年到2009年我市連續(xù)兩次提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，統(tǒng)籌基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情況下，人均住院費(fèi)用增加幅度基本持平，基金略有結(jié)余。四是建立分析預(yù)警制度管理，提高自我調(diào)控能力。在不斷完善協(xié)議管理的同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用和監(jiān)督管理定期分析制度，每月初對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，對(duì)費(fèi)用異常增長(zhǎng)超出費(fèi)用控制指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將分析預(yù)警報(bào)告書面告知，并責(zé)成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿出行之有效的控制費(fèi)用的具體措施;對(duì)每月監(jiān)管資料進(jìn)行分析對(duì)帶有普遍性和個(gè)性問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)采取措施、完善監(jiān)管程序，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通解決。
建立監(jiān)督機(jī)制，確?；鸢踩?/p>
醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理是一項(xiàng)政策性強(qiáng)、操作難度大的重要工作，在確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度落實(shí)和保證基金安全中起到重要作用。隨著參保人員增多和醫(yī)保消費(fèi)數(shù)量的增加，我市在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督上進(jìn)行探索和實(shí)踐，建立了“三監(jiān)督”工作機(jī)制。一是對(duì)住院患者實(shí)行全程監(jiān)督。實(shí)行了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專管員管理制度，對(duì)每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐專管員，隨時(shí)了解掌握參?；颊咦≡汉统鲈呵闆r，改變了過(guò)去“事后”監(jiān)督為“事中”和“事前”監(jiān)管。采取定期和不定期核查辦法，加強(qiáng)對(duì)住院患者在院情況的監(jiān)管。對(duì)外傷住院、重復(fù)住院等情況，實(shí)行24小時(shí)申報(bào)制度，特別是對(duì)交通肇事、打架斗毆、自殺等非醫(yī)保負(fù)擔(dān)的，采取事前核實(shí)、事中稽核、事后定論的監(jiān)管辦法，對(duì)重復(fù)住院采取三級(jí)審批制度，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在24小時(shí)內(nèi)提交重復(fù)住院審批單，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管科室負(fù)責(zé)核實(shí)，分管領(lǐng)導(dǎo)審批。特殊疾病門診治療我們采取統(tǒng)一體檢、專家確定治療方案、集中審批的監(jiān)管制度。二是對(duì)參?；颊呓Y(jié)算費(fèi)用全程監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)初期我們就將醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)納入了全市“金保工程”建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店網(wǎng)絡(luò)管理和網(wǎng)上結(jié)算，設(shè)立了網(wǎng)上查詢服務(wù)項(xiàng)目，利用網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，對(duì)參?；颊呓Y(jié)算過(guò)程進(jìn)行全程核查，月末結(jié)算實(shí)行三級(jí)審核、審批的結(jié)算方法，提高了患者就醫(yī)結(jié)算的準(zhǔn)確度和透明度。三是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為、藥品、項(xiàng)目收費(fèi)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督部門，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行及時(shí)處理，對(duì)定點(diǎn)藥店實(shí)行靈活多樣的監(jiān)管方式，通過(guò)處理舉報(bào)投訴案件，開展有針對(duì)性的專項(xiàng)檢查行動(dòng)，嚴(yán)肅查處以藥換物、用醫(yī)保卡購(gòu)買保健品等不合規(guī)行為。通過(guò)建立“三監(jiān)督”機(jī)制，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管力度，使我市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)案件和人次逐年減少，由2009年違規(guī)涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;違規(guī)金額也由2009年41萬(wàn)元減少到2009年的25萬(wàn)元，下降39%。保證了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，保護(hù)了參保人員的利益不受損害。
建立服務(wù)體系，提高服務(wù)水平
自2001年我市實(shí)施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，我們?cè)凇皟煞?wù)”(即為參保人員服務(wù)和為定點(diǎn)醫(yī)療單位、定點(diǎn)藥店服務(wù))上進(jìn)行積極探索。從實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和方便參保人員實(shí)際出發(fā)，2001年我市建立了市、縣(區(qū))兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，2005年全市區(qū)54個(gè)社區(qū)建立了勞動(dòng)保障工作站，形成了市、縣、社區(qū)三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò);近幾年，市政府為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系建設(shè)，將各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)納入到每年政府項(xiàng)目規(guī)劃中，不斷改善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦公場(chǎng)所、設(shè)施等條件，重點(diǎn)對(duì)市、縣區(qū)5個(gè)服務(wù)窗口進(jìn)行改造，使服務(wù)大廳建設(shè)達(dá)到了國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。目前，各醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)窗口都可直接辦理參保、繳費(fèi)、審核、結(jié)算、政策咨詢等服務(wù)業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)了“一站式辦公”，“一條龍服務(wù)”。
一、進(jìn)行醫(yī)保基金財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的完善具有的實(shí)際意義
具體有以下幾點(diǎn)：其一，進(jìn)行醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)內(nèi)部控制度的完善是保證醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)繼續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。其二，能夠借用對(duì)相關(guān)的醫(yī)保財(cái)務(wù)的內(nèi)部控制制度的建設(shè)，有利于提升最高管理層進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以及制度化水平的提升。其三，對(duì)于基金風(fēng)險(xiǎn)的防范具有積極的意義。
二、分析醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)內(nèi)部管理制度的基本現(xiàn)狀
（一）醫(yī)?；鸹I集方式相對(duì)較多，難以統(tǒng)一管理
醫(yī)保基金收繳方式多種多樣，醫(yī)?；鹕婕暗墓芾聿块T相對(duì)較多，并且需要走的流程也十分復(fù)雜，再加上各個(gè)部門信息傳達(dá)不及時(shí)，因此可能會(huì)出現(xiàn)延遲等問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)?；鸸芾硐鄬?duì)困難。
（二）醫(yī)保基金增值能力相對(duì)較低，難以保障基金收支平衡
醫(yī)?；鸬脑鲋的芰κ钟邢?，資金籌集形式主要是采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)保基金收支主要是由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)獨(dú)自運(yùn)作，而地方相關(guān)財(cái)政也沒(méi)有列入補(bǔ)助行列，再加上參保單位經(jīng)濟(jì)效益與繳費(fèi)意識(shí)都相對(duì)較低，難以保障基金足額到賬。
（三）醫(yī)保基金籌集成本相對(duì)較高
醫(yī)保基金籌資成本相對(duì)較高，有些地方區(qū)域可能會(huì)存在資金挪用等違法行為，再加上當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為不夠規(guī)范，使得基金管理產(chǎn)生較大問(wèn)題。
（四）管理方式仍然不夠完善
由于醫(yī)?；鹗绽U程序與流程相對(duì)復(fù)雜，因此可能會(huì)產(chǎn)生數(shù)據(jù)傳遞延遲等狀況，再加上財(cái)務(wù)對(duì)賬制度仍然不夠完善，會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)量十分龐大，會(huì)計(jì)電算化資金管理模式與方法有待改善，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行調(diào)整與管理，加快會(huì)計(jì)電算化與網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，從而保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行。
三、完善醫(yī)保基金財(cái)務(wù)內(nèi)部管理制度的應(yīng)對(duì)策略
（一）增強(qiáng)對(duì)基金籌集的監(jiān)督和管理，確?；鸱€(wěn)定運(yùn)行
應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)與基金財(cái)務(wù)政策對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格管理，并使用地稅協(xié)議委托的形式進(jìn)行醫(yī)療基金收繳，地稅協(xié)議委托的主要特點(diǎn)是收繳成本相對(duì)較低和資金繳納率相對(duì)較高。構(gòu)建完善的監(jiān)督管理機(jī)制和體系，確保醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)監(jiān)測(cè)醫(yī)療基金的動(dòng)態(tài)變化。借助于醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)能夠定期監(jiān)測(cè)醫(yī)保病人的實(shí)際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎(chǔ)權(quán)利不受到侵害。借助于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)能夠清楚的了解到基金籌集、使用、存儲(chǔ)以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細(xì)更加透明化，保障了醫(yī)保資金的安全，當(dāng)出現(xiàn)基金截留與挪用等違反國(guó)家法律法規(guī)行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行追查，并追究相應(yīng)的法律責(zé)任。
（二）加強(qiáng)對(duì)基金使用和分配的管理，維持著基金收支平衡
根據(jù)我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保發(fā)展的實(shí)際狀況，制定相應(yīng)的醫(yī)?；鸨Ｗo(hù)政策，使得醫(yī)?；鹗褂门c支出更加規(guī)范化，制定處罰標(biāo)準(zhǔn)，若是出現(xiàn)違反法律法規(guī)的行為應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)處罰當(dāng)事人。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期或者不定期檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行處理，避免出現(xiàn)更大的違紀(jì)行為。當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)地方相關(guān)財(cái)政部門與政府部門應(yīng)當(dāng)和銀行進(jìn)行相互協(xié)調(diào)，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求做好醫(yī)?；鸸芾順I(yè)務(wù)。對(duì)于醫(yī)保基金的使用與分配都應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理，減少基金管理出現(xiàn)超支或者結(jié)余等狀況，維持著基金收支平衡。
（三）提高資金投入力度并建立健全財(cái)務(wù)審查機(jī)制
地方相關(guān)政府部門與財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)保資金投入力度，建立健全地方財(cái)政補(bǔ)貼制度，使得財(cái)政支出比重逐漸提升。開拓醫(yī)保資金籌集渠道，加大醫(yī)保資金投入，不斷拓展社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋范圍，并開拓至合資與私營(yíng)企業(yè)等。建立健全會(huì)計(jì)管理制度與機(jī)制，使得財(cái)務(wù)賬簿更加準(zhǔn)確和真實(shí)，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財(cái)務(wù)內(nèi)審機(jī)制，定期審查基金賬目與會(huì)計(jì)憑證以及賬戶使用等，要求銀行賬戶實(shí)際支出與實(shí)際收入相符。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)不定期的核實(shí)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)以及報(bào)銷數(shù)據(jù)等基金業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保障財(cái)務(wù)支出與收入符合真實(shí)狀況，從而確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定且健康運(yùn)行。
（四）積極推行會(huì)計(jì)電算化在財(cái)務(wù)管理中的應(yīng)用
積極推動(dòng)會(huì)計(jì)電算化在財(cái)務(wù)管理上的應(yīng)用，讓財(cái)務(wù)管理與核算更加的快捷和準(zhǔn)確。會(huì)快電算化管理使得會(huì)計(jì)核算更加的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有助于提升財(cái)務(wù)管理的基本水平。由于醫(yī)?；鹳Y金量相對(duì)較大，再加上所覆蓋的范圍相對(duì)廣，而資金核算任務(wù)量也十分巨大，借助于會(huì)計(jì)電算化能夠及時(shí)并準(zhǔn)確的處理財(cái)務(wù)信息，規(guī)范財(cái)務(wù)憑證填制。因此，各大區(qū)域應(yīng)當(dāng)積極推行會(huì)計(jì)電算化，使得財(cái)務(wù)管理工作趨向于網(wǎng)絡(luò)信息化。
1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)
1.1建立健全醫(yī)保管理組織
為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。
1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理
中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問(wèn)題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。
2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳
2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)
在新形勢(shì)下，醫(yī)保政策越來(lái)越受到社會(huì)各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請(qǐng)區(qū)醫(yī)保辦的專家來(lái)中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過(guò)專題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過(guò)中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺(tái)將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。
2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識(shí)宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊(cè)和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識(shí)。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩呢?zé)任意識(shí)。同時(shí)，開辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺(tái)，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會(huì)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。
3貫徹落實(shí)藥品管理制度
中心藥品采購(gòu)規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會(huì)監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購(gòu)，采購(gòu)信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購(gòu)平臺(tái)正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對(duì)中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>
4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度
4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)
充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問(wèn)題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。
4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理
根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問(wèn)題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫(yī)?；穑行募訌?qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號(hào)收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對(duì)就診對(duì)象身份識(shí)別的責(zé)任意識(shí)，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)?？ㄐ畔?，堅(jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對(duì)就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度
根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對(duì)醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對(duì)約談中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度
完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對(duì)中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評(píng)小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對(duì)性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測(cè)并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺(jué)性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。
4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控
醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對(duì)藥品消耗量排名，對(duì)排名居前、同比費(fèi)用增長(zhǎng)較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管
為切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)?？ü芾碇贫龋ㄆ诙讲閳?zhí)行情況，原則上做到卡不過(guò)夜。
5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行
根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過(guò)程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。
6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理
6.1健全醫(yī)保信息管理制度
建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問(wèn)人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對(duì)帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫(kù)，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。
6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理
落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對(duì)涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。
6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢和監(jiān)督。
7小結(jié)
第二條、本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門資格審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。
第三條、定點(diǎn)零售藥店審查和確定的原則是：保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員就醫(yī)后購(gòu)藥和便于管理。
第四條、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下資格與條件：
（一）持有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；
（二）遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；
（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省（自治區(qū)、直轄市）規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；
（四）具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、24小時(shí)提供服務(wù)的能力；
（五）能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營(yíng)業(yè)人員需經(jīng)地級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；
（六）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。
第五條、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下各項(xiàng)材料：
（一）藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、合格證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的副本；
（二）藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；
（三）藥品經(jīng)營(yíng)品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；
（四）藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
（五）勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。
第六條、勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料，對(duì)零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查。
第七條、統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點(diǎn)零售藥店，統(tǒng)發(fā)定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇購(gòu)藥。
第八條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前通知對(duì)方和參保人，并報(bào)勞動(dòng)保障行政部門備案。
第九條、外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。處方要有藥師審核簽字，并保存2年以上以備核查。
第十條、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作。對(duì)外配處方要分別管理、單獨(dú)建帳。定點(diǎn)零售藥店要定期向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告處方外配服務(wù)及費(fèi)用發(fā)生情況。
第十一條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)情況的檢查和費(fèi)用的審核。定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供與費(fèi)用審核相關(guān)的資料及帳目清單。
第十二條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用。對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第十三條、勞動(dòng)保障行政部門要組織藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、醫(yī)藥行業(yè)主管部門等有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)和管理的監(jiān)督檢查。要對(duì)定點(diǎn)零售藥店的資格進(jìn)行年度審核。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或取消其定點(diǎn)資格。
第十四條、定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書樣式由勞動(dòng)保障部制定。
［關(guān)鍵詞］城鄉(xiāng)居民;基本醫(yī)療保險(xiǎn);參保人員;滿意度
近年來(lái)，我國(guó)不斷推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系的建設(shè)，為更快建成一個(gè)覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，2016年國(guó)務(wù)院正式了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，居民醫(yī)療保障制度體系基本覆蓋率已經(jīng)達(dá)到90%以上，我國(guó)基本已經(jīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)普通居民的醫(yī)療保障，使其充分享受基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度的便利。文章將通過(guò)分析湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，從而總結(jié)出影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度的主要因素。
1湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀分析
1.1覆蓋范圍
目前，湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要覆蓋了所有應(yīng)征除參保人員以外的其他所有的城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校的大學(xué)生、在國(guó)家統(tǒng)籌規(guī)劃地區(qū)且已取得城鎮(zhèn)居住證的城鎮(zhèn)常住人口。其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2014年的1490.6萬(wàn)人增加到2018的6833.3萬(wàn)人，增加了534.7萬(wàn)人;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2014年的807.8萬(wàn)人到2018年的898.5萬(wàn)人，增加了90.7萬(wàn)人。由圖1可知，湖南省城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加，當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍越來(lái)越大。
1.2醫(yī)保待遇
各市州要結(jié)合每個(gè)不同病種的臨床診療費(fèi)用規(guī)范和不同門診床位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付需求，合理研究制定每個(gè)不同病種的保險(xiǎn)年度最高保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)限額，并及時(shí)報(bào)省醫(yī)保局審核備案。在年度最高費(fèi)用支付補(bǔ)償限額以內(nèi)，遵循普通門診服務(wù)規(guī)范和門診用藥服務(wù)范圍的規(guī)定前提下，特殊診療病種住院醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用不得增設(shè)起付線，支付補(bǔ)償比例70%，患者在不同服務(wù)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院的醫(yī)療補(bǔ)償比例及具體起付線請(qǐng)?jiān)斠姳?。根據(jù)表中所列數(shù)據(jù)，醫(yī)院級(jí)別越高，起付線也越高。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院起付線僅為100元，補(bǔ)償比例高達(dá)90%，而省級(jí)醫(yī)院起付線為1500，補(bǔ)償比例為55%。
1.3醫(yī)療服務(wù)
管理完善現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)合作協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議監(jiān)督管理，建立健全服務(wù)考核績(jī)效評(píng)價(jià)工作機(jī)制和健全動(dòng)態(tài)的服務(wù)準(zhǔn)入期和退出管理機(jī)制。參保城鎮(zhèn)居民在城鄉(xiāng)定點(diǎn)診療醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬苯又Ц兜牟糠?，由有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾?jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)與城鄉(xiāng)定點(diǎn)診療醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行結(jié)算。
2湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在問(wèn)題
經(jīng)過(guò)不斷科學(xué)發(fā)展改革與完善，湖南省城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度在醫(yī)保覆蓋范圍、醫(yī)保政策待遇、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等各個(gè)方面已經(jīng)取得一定新的成就，與此同時(shí)，一些待解決的突出問(wèn)題也已經(jīng)出現(xiàn)。
2.1醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不平衡
在許多農(nóng)村，盡管以大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療為主的新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療，擴(kuò)大了新型農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)覆蓋范圍，提高了醫(yī)療保障服務(wù)水平，但是設(shè)在農(nóng)村的新型合作居民醫(yī)療保險(xiǎn)仍與城市合作醫(yī)療保險(xiǎn)水平存有較大程度差距。在城鎮(zhèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系目前建立的已經(jīng)比較完備，保險(xiǎn)服務(wù)水平也比較高，保障程度較高。而農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系則不健全，保險(xiǎn)水平較低，保障覆蓋程度相對(duì)較低。另外，由于各地區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地之間基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼政策和基金管理實(shí)施辦法也不盡相同。
2.2醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全主要原因體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的門診醫(yī)療費(fèi)用足額保障和各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資管理機(jī)制及基金支付方式標(biāo)準(zhǔn)尚未形成保障機(jī)制上?，F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他新型農(nóng)村合作居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度主要還是以居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，門診醫(yī)療保障相對(duì)明顯不足。門診醫(yī)療保障資源不足或缺乏，一方面直接導(dǎo)致了體弱多病、門診住院就醫(yī)頻繁的廣大參保者的各種個(gè)人巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另一方面，門診醫(yī)療保障能力不足或資源缺乏也可能會(huì)促使部分住院參保人員為了確保能夠及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用而選擇放棄醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低的門診治療，而只是選擇醫(yī)療費(fèi)用較高的方式入院治療，這也直接造成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。
2.3醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不完善
盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)在不斷取得改善，但是還是仍然存在一系列突出問(wèn)題且還亟待徹底解決。如大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)生掛號(hào)門診排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)、看病門診等候排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、檢查門診排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)生問(wèn)診存在“三長(zhǎng)一短”的問(wèn)題;存在不合理住院檢查、不合理用藥治療、不合理醫(yī)囑用藥“三個(gè)不合理”等加重住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問(wèn)題;一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)不透明，患者經(jīng)?？床欢膯?wèn)題;入、出院就診程序煩瑣的常見問(wèn)題;大型醫(yī)院門口候診室病區(qū)門口等公共服務(wù)區(qū)域配套醫(yī)療設(shè)施不全的常見問(wèn)題;大多數(shù)醫(yī)院門口停車不方便的常見問(wèn)題;一些疑難復(fù)雜危重疾病住院患者四處奔走、求醫(yī)無(wú)門等常見問(wèn)題。明確改革存在的難點(diǎn)問(wèn)題，列出存在問(wèn)題原因清單，有利于湖南省有一定目標(biāo)、有步驟地加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平持續(xù)改善，確保改革取得良好實(shí)效，從而著力提高全體參保人員滿意度。
3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度影響因素
通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱借鑒，影響城鄉(xiāng)居民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度的主要因素羅列如下，見表2。通過(guò)歸納總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)銷比例是參保人員最為關(guān)注的因素，成為最受關(guān)注的選項(xiàng)，可見在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，對(duì)于待遇水平政策的制定關(guān)乎居民的最大利益;對(duì)居民滿意度影響最大的因素是定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療條件，由于醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系中居于主導(dǎo)地位，病人的治療和健康都要仰賴于醫(yī)院的服務(wù)，因此醫(yī)院的醫(yī)療條件和服務(wù)質(zhì)量對(duì)居民的影響非常大。
4城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員滿意度評(píng)價(jià)體系構(gòu)建
近年來(lái)，湖南省緊跟醫(yī)改步伐，積極響應(yīng)群眾訴求，將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展放在民生事業(yè)的重要位置。文章以湖南省的城鄉(xiāng)參保居民為研究對(duì)象，在有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)理論和公共服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)理論指導(dǎo)下，結(jié)合湖南省具體情況及分析的其存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，構(gòu)建起了參保人員滿意度三級(jí)指標(biāo)體系，并對(duì)于每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分測(cè)評(píng)。如表3所示，參保人員滿意度為一級(jí)指標(biāo)，公眾信息、感知價(jià)值、感知質(zhì)量、公眾抱怨、公眾信任為二級(jí)指標(biāo)，二級(jí)指標(biāo)之下分別還有若干個(gè)三級(jí)指標(biāo)，對(duì)各三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)分來(lái)反映參保人員的真實(shí)感受，對(duì)某一項(xiàng)具體指標(biāo)評(píng)價(jià)越好，得分也就越高。比如就醫(yī)便利度這一指標(biāo)，如果公眾表示比較滿意，則可以獲得4分，不太滿意，則獲得2分。
（一）原因
。中國(guó)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，而醫(yī)院的用藥利益與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益一致，醫(yī)生的個(gè)人收入與醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤，這易促使醫(yī)生為獲得個(gè)人收入而提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)。（2）第三方支付制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊的“第三方支付”方式，使得醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)出現(xiàn)了某種程度的不對(duì)等，醫(yī)患有可能合謀產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用。且第三方支付制度容易導(dǎo)致患者缺乏費(fèi)用意識(shí)和節(jié)約觀念，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。（3）后付制費(fèi)用支付方式。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制支付方式最大特點(diǎn)是醫(yī)院的收入與其向病人所提供的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和數(shù)量直接相關(guān)。因此會(huì)使醫(yī)院或者醫(yī)生具有提供過(guò)度服務(wù)的動(dòng)機(jī)，容易產(chǎn)生過(guò)度檢查、用藥等現(xiàn)象。
（二）具體表現(xiàn)
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1、醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險(xiǎn)
（1）違法違規(guī)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。主要表現(xiàn)為出借與冒用醫(yī)保卡、超量配藥與販賣、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍外的費(fèi)用造假騙取報(bào)銷等。
（2）合規(guī)性道德風(fēng)險(xiǎn)行為。主要表現(xiàn)為增加非必要的檢查和看病次數(shù)、要求醫(yī)生多開藥或者開貴藥、延長(zhǎng)住院時(shí)間等。這些多數(shù)都是在醫(yī)生支持下的合謀，否則病人自己沒(méi)有決定權(quán)。然而，此類道德風(fēng)險(xiǎn)的隱蔽性給對(duì)它的直接控制帶來(lái)了困難。
2、醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)
（1）違法違規(guī)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。常見的供方違規(guī)行為包括掛床住院、分解住院、串換藥品使用名（假處方）、串換診療項(xiàng)目、掛空號(hào)（即未提供診療服務(wù)卻偽造掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)并據(jù)此結(jié)算）、虛記費(fèi)用、過(guò)度檢查、超常規(guī)用藥、降低入院標(biāo)準(zhǔn)和分解收費(fèi)等。
（2）合規(guī)性道德風(fēng)險(xiǎn)行為。醫(yī)生對(duì)患者疾病處置有相當(dāng)大的靈活性，他們可以根據(jù)自己的判斷做出診斷，有權(quán)在不違規(guī)的情況下，從多套備選方案中選擇自己認(rèn)為最適合的。在收入與診療費(fèi)用掛鉤的情況下，醫(yī)生的效用最大化傾向使其總是選擇最昂貴而不是最有效和最節(jié)約的方案。相關(guān)理論表明：醫(yī)生創(chuàng)造需求和床位創(chuàng)造需求，即醫(yī)生人數(shù)每增加1%，醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)相應(yīng)的增加1.1%。
二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避機(jī)制
（一）醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避
1、正激勵(lì)機(jī)制
（1）引進(jìn)約束機(jī)制，建立合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算方式。醫(yī)療費(fèi)用支付方式可以分為后付制和預(yù)付制。前者有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；后者有總額預(yù)算包干、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式。而后付制會(huì)加速醫(yī)療費(fèi)用的上升，導(dǎo)致醫(yī)方的道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)改革醫(yī)療費(fèi)用支付方式，逐步由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變。采用按疾病種類付費(fèi)與總額預(yù)算控制相結(jié)合方式，能夠較好地對(duì)供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)避。
（2）健全醫(yī)療供方考核評(píng)估激勵(lì)機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)誠(chéng)信體系。第一，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信制度。由社保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)定，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同誠(chéng)信等級(jí)。對(duì)于誠(chéng)信等級(jí)高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免除醫(yī)療保險(xiǎn)檢查，對(duì)于誠(chéng)信等級(jí)低的列為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門重點(diǎn)監(jiān)督檢查對(duì)象。對(duì)有違規(guī)欺詐行為的，取消定點(diǎn)資格或暫停醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議；第二，建立醫(yī)生誠(chéng)信體系。由社保部門根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的具體表現(xiàn)將其守信情況記入其信譽(yù)檔案，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)或者一般性違規(guī)多次的，列入黑名單進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤監(jiān)察。對(duì)有違規(guī)欺詐行為的醫(yī)生，取消其為參?；颊咛峁┓?wù)的資格，情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。
2、負(fù)激勵(lì)機(jī)制
（1）健全以實(shí)施負(fù)激勵(lì)機(jī)制為特征的監(jiān)督機(jī)制。第一，加強(qiáng)監(jiān)督機(jī)制的法律法規(guī)。首先，在社會(huì)保險(xiǎn)法中增加防范道德風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)章節(jié)、條款，以加大司法機(jī)關(guān)介入打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為力度；其次，制定社會(huì)保障、社會(huì)保險(xiǎn)日常管理機(jī)構(gòu)相關(guān)的反欺詐處罰辦法，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為做出明確可操作的規(guī)定；第二，強(qiáng)化社會(huì)各方的監(jiān)督功能。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督；加強(qiáng)患者和外部專家對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督等。通過(guò)完善舉報(bào)來(lái)信來(lái)訪制度，降低舉報(bào)成本，為社會(huì)公眾監(jiān)督建立便利渠道和獎(jiǎng)勵(lì)制度，充分發(fā)揮新聞?shì)浾摰淖饔谩?/p>
（2）健全以醫(yī)療服務(wù)供方收入補(bǔ)償機(jī)制為特征的激勵(lì)機(jī)制。改革以醫(yī)院收入補(bǔ)償機(jī)制為特征的激勵(lì)機(jī)制。加大政府投入，實(shí)行醫(yī)藥分開，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)模式，采取藥店直接由醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過(guò)競(jìng)標(biāo)的方式與醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來(lái)，以防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。
（二）醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避
1、正激勵(lì)機(jī)制
（1）基于醫(yī)療服務(wù)需方費(fèi)用支付方式的激勵(lì)機(jī)制。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保者的常用的在費(fèi)用支付方式方面的激勵(lì)機(jī)制有設(shè)置起付線、封頂線、自負(fù)比例等，此外我國(guó)具有特色的激勵(lì)方式是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合。實(shí)際上，統(tǒng)賬結(jié)合制度已融合了上述激勵(lì)機(jī)制，成為一個(gè)綜合激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)。
（2）加大以預(yù)防為主的激勵(lì)機(jī)制。考慮加快社區(qū)戰(zhàn)略，可以將社區(qū)居民按照區(qū)域范圍與保健醫(yī)生簽訂合同。不論疾病發(fā)生與否，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)對(duì)地區(qū)疾病發(fā)生費(fèi)用的測(cè)算以固定的數(shù)額支付給醫(yī)生，實(shí)施“節(jié)約歸己，超支不補(bǔ)”的方針。
2、負(fù)激勵(lì)機(jī)制
（1）擴(kuò)大拒保范圍。主要是加大對(duì)疾病和藥品的審核，將不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的疾病和藥品及時(shí)排除在外。
（2）加大監(jiān)督獎(jiǎng)懲機(jī)制，建立參?；颊咝畔n案管理制度。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)患者的監(jiān)督核查處罰力度不夠，使患者在違規(guī)醫(yī)療消費(fèi)時(shí)沒(méi)有后顧之憂，而加大違規(guī)行為發(fā)生。所以應(yīng)增加對(duì)患者的懲罰力度。同時(shí)，還應(yīng)建立參?；颊咝畔n案管理制度，根據(jù)其信譽(yù)檔案及時(shí)對(duì)其進(jìn)行跟蹤監(jiān)察，一旦發(fā)現(xiàn)患者具有違規(guī)行為，對(duì)其進(jìn)行懲罰。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；財(cái)務(wù)審核；實(shí)踐
中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2015）005-000-01
近十年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)從試點(diǎn)改革發(fā)展為全面實(shí)施。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)監(jiān)督問(wèn)題尤其突出。對(duì)此，湖南省醫(yī)保局根據(jù)湖南醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展情況進(jìn)行了深入的研究和探討
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳環(huán)節(jié)財(cái)務(wù)審核的實(shí)踐與探討
（一）征繳環(huán)節(jié)應(yīng)征基金流失的主要形式和原因
1.企業(yè)工資基數(shù)未能準(zhǔn)確上報(bào)
我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納單位必須如實(shí)上報(bào)企業(yè)的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納。但是很多企業(yè)和單位收到個(gè)體利益的驅(qū)使，少報(bào)員工基本工資基數(shù)，有些單位還出現(xiàn)瞞報(bào)工資基數(shù)的現(xiàn)象。
2.“單基數(shù)”的繳納形式
所謂單基數(shù)繳納形式指的是企業(yè)進(jìn)隊(duì)在職人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這就導(dǎo)致有些單位可能出現(xiàn)利用參與保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)帶動(dòng)企業(yè)內(nèi)部所有退休人員享受醫(yī)保待遇的問(wèn)題。
3.“斷保期”可能發(fā)生
企業(yè)在改革發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)人員的變動(dòng)，這就導(dǎo)致企業(yè)可能出現(xiàn)斷保期，進(jìn)而資金就會(huì)出現(xiàn)流失現(xiàn)象
（二）征繳環(huán)節(jié)完善政策，強(qiáng)化財(cái)務(wù)審核，提高征繳率
1.相關(guān)部門強(qiáng)化基本工資審核
企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)繳納主要以在職職工的工資總額比例進(jìn)行繳納，企業(yè)或單位如果少報(bào)或者瞞報(bào)就會(huì)少繳費(fèi)用，減少支出。所以加強(qiáng)基本工資審核是醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)審核的首要工作，也是征繳工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。相關(guān)部門可以針對(duì)此問(wèn)題采取有針對(duì)性的措施。只有強(qiáng)化基本工資審核環(huán)節(jié)，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)后續(xù)工作的順利進(jìn)行。
2.加強(qiáng)宣傳工作
相關(guān)部門需要在了解醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，向企業(yè)積極宣傳，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳范圍了，由此不僅增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源，同時(shí)擴(kuò)大了醫(yī)保范圍，讓更多人享受到醫(yī)保的待遇。
3.企業(yè)需要完善醫(yī)保繳費(fèi)政策
企業(yè)征繳醫(yī)保工作人員及相關(guān)的財(cái)務(wù)工作人員必須面對(duì)當(dāng)前社會(huì)的新變化，積極引導(dǎo)企業(yè)職工以保繳費(fèi)，提高醫(yī)保基金的征繳率。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出環(huán)節(jié)財(cái)務(wù)審核的實(shí)踐與探討
（一） 加強(qiáng)計(jì)算機(jī)信息的開發(fā)與維護(hù)，確保會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量、安全和完整
湖南省醫(yī)保局自啟動(dòng)以來(lái)，針對(duì)醫(yī)保基金的會(huì)計(jì)核算已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)電算化，由此既保證會(huì)計(jì)工作的有效性和準(zhǔn)確性，又可以保證財(cái)務(wù)審核的質(zhì)量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個(gè)目錄的維護(hù)已經(jīng)存在于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統(tǒng)當(dāng)中，疾病的分類也在該系統(tǒng)當(dāng)中，由此所有醫(yī)保基金核算的基礎(chǔ)工作都可以通過(guò)計(jì)算機(jī)來(lái)完成。其次，我局實(shí)施會(huì)計(jì)電算化以來(lái)，會(huì)計(jì)核算相關(guān)軟件和重要數(shù)據(jù)都已制定相應(yīng)的管理制度，設(shè)置了不同崗位的操作權(quán)限。
（二） 住院醫(yī)療費(fèi)支付過(guò)程中加強(qiáng)財(cái)務(wù)審核，搞好財(cái)務(wù)結(jié)算，達(dá)到管理基金的目的
作為一名合格的勞動(dòng)保障部門的財(cái)務(wù)審核工作人員，必須要依法行事，強(qiáng)化監(jiān)督審核工作。對(duì)于一些法律條文、相關(guān)規(guī)定必須認(rèn)真理解，做到心中有數(shù)。需要工作人員熟練掌握的相關(guān)規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》。工作人員在進(jìn)行財(cái)務(wù)審核的過(guò)程中必須要把握好以下幾點(diǎn)：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實(shí)性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項(xiàng)目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算審核，確保無(wú)誤；第三，費(fèi)用申報(bào)的邏輯關(guān)系必須保持平衡；第四，對(duì)于出現(xiàn)異常費(fèi)用的情況要單列審查，確保其真實(shí)性、有效性。
三、充分發(fā)揮財(cái)務(wù)審核作用，實(shí)現(xiàn)基金管理目標(biāo)
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢(shì)。雖然定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然出現(xiàn)很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會(huì)的和諧發(fā)展，同時(shí)增加了醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保基金的管理提出了更高的要求。
首先，相關(guān)管理部門必須強(qiáng)化醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)審核的每一個(gè)環(huán)節(jié)，讓財(cái)務(wù)監(jiān)督切實(shí)發(fā)揮其應(yīng)有的作用。其次，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)保資金達(dá)到收支平衡的時(shí)候，醫(yī)保財(cái)務(wù)審核工作必須起到監(jiān)督作用，準(zhǔn)確核算數(shù)據(jù)，為下一步的管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息。
四、總結(jié)
醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到每一個(gè)人的生活與工作，企業(yè)除了要真是填報(bào)企業(yè)在職員工的醫(yī)保情況，還要積極為員工參與醫(yī)療保險(xiǎn)工作做好服務(wù)。醫(yī)保局需要妥善處理醫(yī)保基金，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的審核，全面提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，相關(guān)部門要做好醫(yī)保基金的審核監(jiān)督工作。此外，醫(yī)保局需要經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)保宣傳工作讓醫(yī)保工作深入人心，獲得更好的發(fā)展。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；檔案管理
中圖分類號(hào)：G271 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）009-00-01
醫(yī)療保險(xiǎn)的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一手材料，是對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦部門日常工作記錄下來(lái)的真實(shí)內(nèi)容。醫(yī)保檔案材料作為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一項(xiàng)無(wú)形資產(chǎn)，在社會(huì)保障管理、人力資源管理等多領(lǐng)域發(fā)揮十分重要的作用。因此如何做好醫(yī)保的檔案管理成為各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作環(huán)節(jié)。本文主要從我國(guó)醫(yī)保檔案的共性特點(diǎn)和完善我國(guó)醫(yī)保檔案管理提出以下幾點(diǎn)思考。
一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的特點(diǎn)
在我國(guó)，由于歷史的原因，醫(yī)療保險(xiǎn)工作起步較晚，且醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理制度和法規(guī)均有待完善，再加上我國(guó)醫(yī)保參保范圍廣和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，決定了我國(guó)醫(yī)保檔案管理具有以下幾方面特點(diǎn)：
第一，醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容豐富、復(fù)雜。主要包括“醫(yī)、保、患、藥”四大塊內(nèi)容?！搬t(yī)”，指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議、住院費(fèi)用結(jié)算清單、報(bào)銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認(rèn)定資料、轉(zhuǎn)外治療的審批備案表，等等?！盎肌?，即參?；颊撸ㄒ韵乱环矫鎯?nèi)容：參保者基本信息、醫(yī)?；鹳~戶轉(zhuǎn)移和關(guān)系轉(zhuǎn)接、參保個(gè)人賬戶每月劃入金額明細(xì)單據(jù)等。“?！奔瘁t(yī)保經(jīng)辦部門、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)。業(yè)務(wù)范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫(yī)?；鹫骼U詳細(xì)情況以及醫(yī)?；鸬闹Ц稒n案，等等?！八帯敝付c(diǎn)零售藥房，包含與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保定點(diǎn)藥店資格認(rèn)證資料、結(jié)算費(fèi)用清單和憑據(jù)，等等。由此可見，我國(guó)醫(yī)保事業(yè)檔案管理涉及面廣，內(nèi)容豐富，且專業(yè)性強(qiáng)。
第二，我國(guó)醫(yī)保檔案管理涉及面廣、工作內(nèi)容豐富、類別多。目前，職工醫(yī)保的包括內(nèi)容主要是城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位、民辦非企業(yè)、單位里的社會(huì)團(tuán)體，等等。職工醫(yī)保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個(gè)體、建國(guó)前參加工作人員、離休干部、二級(jí)以上傷殘軍人、企業(yè)下崗工人等特殊人群均包含在內(nèi)，涵蓋范圍較廣。
第三，醫(yī)保檔案管理具有較強(qiáng)的實(shí)用性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存的參保者醫(yī)保檔案是其享受醫(yī)保報(bào)銷待遇的唯一依據(jù)和憑證，醫(yī)保參保患者享受醫(yī)保報(bào)銷主要經(jīng)過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：首先要辦理醫(yī)保參保手續(xù)，按時(shí)交納醫(yī)保費(fèi)用，然后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（包括門診和住院），發(fā)生治療和藥品等方面的費(fèi)用，最后醫(yī)保結(jié)算，享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。操作過(guò)程中還包括調(diào)整繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)以及診療項(xiàng)目的報(bào)銷范圍和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等。以上所述工作環(huán)節(jié)均需要依據(jù)參?；颊咴敿?xì)、完整的個(gè)人信息資料，同時(shí)依據(jù)本地區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)保政策才能完成。所以醫(yī)保檔案管理必須要做好詳盡、準(zhǔn)確，關(guān)系到廣大參?；颊叩那猩砝?。如果醫(yī)保檔案資料管理不當(dāng)，資料殘缺或者不準(zhǔn)確，將會(huì)引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。
二、完善我國(guó)醫(yī)保檔案管理的建議
第一，用科學(xué)的管理方法和管理工具，豐富醫(yī)保檔案管理的內(nèi)涵，強(qiáng)化監(jiān)管力度，構(gòu)建全民醫(yī)保檔案管理體系，并充分發(fā)揮其價(jià)值功能。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將工作職責(zé)落實(shí)到檔案管理的具體部門和管理業(yè)務(wù)人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫(yī)保文檔資料的完整性，避免出現(xiàn)丟失、缺頁(yè)等情形，要確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的完整率。
第二，要建立真實(shí)、可靠、可查詢的工作體系。醫(yī)保事業(yè)具有很強(qiáng)的政策性和專業(yè)性，當(dāng)前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各級(jí)負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)人員均需加強(qiáng)管理意識(shí)，要從根源上解決問(wèn)題，真正從思想上認(rèn)識(shí)到檔案管理工作重要性，為確保醫(yī)保工作的有效推進(jìn)奠定基礎(chǔ)，對(duì)我國(guó)醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)保檔案管理人員要熟悉和了解各項(xiàng)方針政策、法律法規(guī)，結(jié)合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保管理的現(xiàn)狀和存在問(wèn)題，把醫(yī)保檔案管理納入檔案事業(yè)建設(shè)中，為全方位發(fā)展我國(guó)醫(yī)保檔案工作奠定政策上的基礎(chǔ)。
第三，要做好多維度的服務(wù)工作。1.領(lǐng)導(dǎo)決策方面。醫(yī)保管理質(zhì)量的好壞和管理水平的高低直接關(guān)乎著參保患者的切身利益，廣大老百姓有著很高的關(guān)注度。相關(guān)管理部門通過(guò)對(duì)醫(yī)院、藥店、參保患者等信息存儲(chǔ)內(nèi)容進(jìn)行綜合分析和深加工，為領(lǐng)導(dǎo)最終的決策提供有價(jià)值的參考依據(jù)。2.參?；颊吆蛥⒈挝环矫?。從參?；颊吆蛥⒈挝坏膶?shí)際情況出發(fā)，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務(wù)，充分體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。3.醫(yī)保制度方面。通過(guò)動(dòng)態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)保基金的收支變化、參保個(gè)人負(fù)擔(dān)比例以及醫(yī)保報(bào)銷待遇水平等方面，分析查找規(guī)律性，進(jìn)一步促進(jìn)建立醫(yī)?；痤A(yù)警預(yù)報(bào)制度、醫(yī)保信息制度，確保本地區(qū)醫(yī)保管理制度的穩(wěn)定、健康、平穩(wěn)發(fā)展。
七年來(lái)，的醫(yī)療保險(xiǎn)從無(wú)到有、從單一險(xiǎn)種到多層次保障，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障功能不斷增強(qiáng)。從城鎮(zhèn)職工到城鎮(zhèn)居民，從行政機(jī)關(guān)到私營(yíng)企業(yè)，從普通居民到低保、重殘等特殊群體，從城鎮(zhèn)從業(yè)人員到學(xué)生、兒童、老人等非從業(yè)人員，打破了不同所有制、不同就業(yè)形式、不同身份之間的界限，初步建成了覆蓋城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民、靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保障體系。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)成效顯現(xiàn)
1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
2005年，參保單位253個(gè)，參保人數(shù)1.27萬(wàn)人；到2011年，醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位358個(gè)，參保人數(shù)3.5萬(wàn)人，其中國(guó)有困難企業(yè)參加醫(yī)療保險(xiǎn)1.5萬(wàn)人，工業(yè)園區(qū)參加醫(yī)療保險(xiǎn)0.96萬(wàn)人；2012年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳收入4165萬(wàn)元，比上年度增加2028萬(wàn)元。
2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
自2007年6月城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)，2011年參保人數(shù)達(dá)到4.25萬(wàn)人；2012年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳收入974萬(wàn)元，比上年度增加671萬(wàn)元。
3、工傷保險(xiǎn)
2006年參保單位49個(gè)，參保人數(shù)0.6萬(wàn)人。到2011年，參保單位172個(gè)，參保人數(shù)1.53萬(wàn)人，其中農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)0.5萬(wàn)人，工業(yè)園區(qū)參加工傷保險(xiǎn)0.96萬(wàn)人；2012年，工傷保險(xiǎn)基金征繳收入178萬(wàn)元，比上年度增加66萬(wàn)元。
4、生育保險(xiǎn)
2006年，參保單位40個(gè)，參保人數(shù)0.2萬(wàn)人。到2011年，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)0.52萬(wàn)人；2012年，生育保險(xiǎn)基金征繳收入23萬(wàn)元，比上年度增加7萬(wàn)元。
四項(xiàng)保險(xiǎn)醫(yī)療消費(fèi)補(bǔ)償?shù)玫郊皶r(shí)足額撥付，運(yùn)行情況呈現(xiàn)良好趨勢(shì)，保障了廣大參保人員的醫(yī)療待遇，醫(yī)療保險(xiǎn)基金整體運(yùn)行步入了良性循環(huán)，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡、略有結(jié)余的管理目標(biāo)。從2006年至2012年連續(xù)五年醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作年度評(píng)比獲省、市業(yè)務(wù)主管部門表彰。
三、醫(yī)療保障責(zé)任逐步清晰
隨著醫(yī)療保障改革的深入和社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化，一些矛盾和歷史遺留問(wèn)題逐漸凸顯，也讓我們更加清晰地明確了醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任和職責(zé)所在；怎樣更好地為參保對(duì)象服務(wù)，保障和提高參保對(duì)象的醫(yī)療待遇水平；醫(yī)保局著力于創(chuàng)新制度、服務(wù)民生，一直致力于提高參保城鎮(zhèn)職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，解決歷史遺留問(wèn)題：擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍、調(diào)高退休人員個(gè)人賬戶待遇；數(shù)次提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額；建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)二次補(bǔ)償制度；完善異地安置人員服務(wù)管理；提高建老人員待遇；解決國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員和三類人員醫(yī)療保障問(wèn)題；解決離休干部和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題、國(guó)有困難農(nóng)林水企事業(yè)單位、困難農(nóng)墾企業(yè)和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)職工醫(yī)保問(wèn)題。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系健全
隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推進(jìn)，我們不斷在尋求自身的發(fā)展，不斷在創(chuàng)新、完善和超越自己。一是加強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦平臺(tái)建設(shè)，在“兩定”機(jī)構(gòu)設(shè)立了醫(yī)保經(jīng)辦窗口或?qū)９?，設(shè)立了鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所和街道社區(qū)居委會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)。社區(qū)居民可在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)，我局在縣政中心設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”服務(wù)窗口，長(zhǎng)年為參保對(duì)象提供參保、繳費(fèi)、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診結(jié)算服務(wù)，大大方便了群眾。二是把建設(shè)高效便捷的信息網(wǎng)作為一項(xiàng)重要工作來(lái)抓，系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)成功覆蓋27家定點(diǎn)醫(yī)院和26家定點(diǎn)藥店；實(shí)施了全市醫(yī)保IC卡“一卡通”服務(wù)，無(wú)論住院還是買藥只需用卡輕輕一刷，即可完成費(fèi)用結(jié)算，方便快捷；開通了醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)站，將醫(yī)療保險(xiǎn)的政策法規(guī)、內(nèi)部制度、動(dòng)態(tài)新聞、基金管理等綜合信息全部上網(wǎng)公布，方便廣大群眾查詢和瀏覽。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用結(jié)算網(wǎng)絡(luò)化、基金管理規(guī)范化、政策咨詢自動(dòng)化。三是進(jìn)一步完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系和準(zhǔn)入制度，充分發(fā)揮我縣醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的作用，加強(qiáng)對(duì)“兩個(gè)定點(diǎn)”的管理和基金的監(jiān)控，做好定點(diǎn)協(xié)議服務(wù)管理，督促定點(diǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行“三個(gè)目錄”，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；同時(shí)，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員的作用，以監(jiān)督定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，降低不合理費(fèi)用的支出，維護(hù)參保人員的切身利益，不斷理順醫(yī)、保、患三者的關(guān)系。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療；保險(xiǎn)管理；現(xiàn)狀分析；解決方案
眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)體系涉及到千家萬(wàn)戶的切身利益，是關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的大事，目前我國(guó)政府也正在采取各種政策普及公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系包括三個(gè)方面：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院以及患者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)希望能夠用最低廉的費(fèi)用來(lái)讓參保人員的基本醫(yī)療得到有效的保證，同時(shí)確保醫(yī)?；鸬氖罩胶?；醫(yī)院則力圖通過(guò)為參保人員提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，從而提高醫(yī)院的整體收益；患者則要求在這一醫(yī)療保險(xiǎn)體系之下得到最滿意的醫(yī)療服務(wù)。因此，要想讓醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系取得良好的發(fā)展，勢(shì)必要充分考慮到這三方面的因素，而且要處理好各種內(nèi)外部矛盾。然而，根據(jù)筆者的了解發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在我國(guó)很多的醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系這一領(lǐng)域還存在諸多問(wèn)題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利執(zhí)行，也阻礙了醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。因此，現(xiàn)筆者就其自己的所得對(duì)這些問(wèn)題加以分析，并提出相應(yīng)的解決措施，希望能夠?yàn)獒t(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的進(jìn)一步完善略盡綿薄之力。
1目前我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系存在的問(wèn)題
第一、 很多醫(yī)院缺乏一整套科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理制度。無(wú)可厚非，在如今這個(gè)知識(shí)經(jīng)濟(jì)和信息科技高度發(fā)展的社會(huì)，無(wú)論是什么行業(yè)，管理都離不開信息化，這不僅是順應(yīng)時(shí)展的需要，更是提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的有效途徑。然而，根據(jù)筆者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)仍然有很多的醫(yī)院在沿用傳統(tǒng)的管理模式，醫(yī)療保險(xiǎn)管理這一塊也不例外，無(wú)論是對(duì)于病人的保險(xiǎn)信息管理還是醫(yī)院的整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況都存在著這樣的問(wèn)題，不利于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作速度以及準(zhǔn)確率的提升，管理混亂，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者抱怨多。
第二、 醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳工作不到位，出現(xiàn)了很多不必要的麻煩。一方面，醫(yī)院缺乏對(duì)所有的醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的培訓(xùn)和考核，很多的工作人員特別是醫(yī)院保險(xiǎn)管理部門以外的員工對(duì)很多的醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不夠了解，比如當(dāng)病人向其咨詢車禍、工傷、大型的檢查、貴重的藥品和材料等等是否可以報(bào)銷，有相當(dāng)一部分的醫(yī)護(hù)人員是對(duì)其含糊其辭，影響了醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有效開展。另一方面，很多醫(yī)院忽視了對(duì)來(lái)院患者的醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳，雖然國(guó)家已經(jīng)通過(guò)很多媒體對(duì)新頒布的醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，并且嚴(yán)格要求各級(jí)政府執(zhí)行，但往往有很多人處于“沒(méi)患病，懶得理”的狀態(tài)，一旦生病住院了，才發(fā)現(xiàn)什么都不了解，所以，患者因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)找醫(yī)院麻煩的事情時(shí)有發(fā)生，對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)造成了非常不利的影響。
第三、 一部分醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用嚴(yán)重超支，虧損較大，尤其是大醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用。主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：1、政策性的超支。由于現(xiàn)有的有利于老百姓的醫(yī)保政策導(dǎo)致一些醫(yī)院經(jīng)營(yíng)較之以前來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)“相對(duì)虧損”的現(xiàn)象，稱之為政策性超支，根據(jù)筆者所知，一方面由于醫(yī)保政策這2年一直在往有利于參保人調(diào)整，報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍擴(kuò)大太多，基金增收有限；而在另一方面，醫(yī)保局和醫(yī)院簽訂的協(xié)議是定額管理、以收定支，在資金方面出現(xiàn)了很大的缺口，而醫(yī)院就被迫承擔(dān)起了這部分的資金，名為超總控扣款。所以目前醫(yī)院在政策性上的超支占了絕大部分，尤其是我市兩家三甲醫(yī)院，在2010年醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)中，各占到了1000多萬(wàn)。2、管理性的超支。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，醫(yī)保辦管理不到位。
2改善醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的解決措施
第一、 完善醫(yī)院的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)。信息化在現(xiàn)代企業(yè)管理中的巨大作用是不言而喻的，因此，通過(guò)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理特征的分析，筆者認(rèn)為，一方面各大醫(yī)院可以在已有的醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)了在院醫(yī)保病人的醫(yī)囑與收費(fèi)對(duì)應(yīng)管理系統(tǒng)、費(fèi)用測(cè)算系統(tǒng)以及病人的就診身份提示系統(tǒng)（醫(yī)院的門診病人分為職工醫(yī)保、醫(yī)保慢性病、醫(yī)保自費(fèi)及全額自費(fèi)（沒(méi)有門診個(gè)人賬戶的病人如居民醫(yī)保、農(nóng)合等都?xì)w為全額自費(fèi)）四類），而且可以加大對(duì)系統(tǒng)開發(fā)的投資力度，請(qǐng)市場(chǎng)上的一些專業(yè)公司來(lái)開發(fā)集成的數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，以用于臨床分科管理和對(duì)醫(yī)保在院病人的分科監(jiān)控。通過(guò)運(yùn)用一些專業(yè)的信息管理系統(tǒng)，能夠極大的提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率。給醫(yī)保管理帶來(lái)了極大的方便，效率也得到了提升。另一方面，各大醫(yī)院也可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保管理系統(tǒng)，研究開發(fā)更多的信息化課題，將醫(yī)院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量和審批流程等等管理提升到更高的一個(gè)層次。
第二、 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員以及患者的醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)管理。醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)性工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先，要強(qiáng)化醫(yī)院各管理層的醫(yī)保責(zé)任意識(shí)，由于一線醫(yī)護(hù)人員的流動(dòng)性相對(duì)較大，因此，可以采取多渠道、多層次的培訓(xùn)考核方式，包括集中全院授課、分科室針對(duì)性討論以及網(wǎng)絡(luò)考核等等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺(tái)，保證醫(yī)院上下所有員工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面了解。其次，做好參保病人的醫(yī)保政策宣傳?？梢酝ㄟ^(guò)在醫(yī)院的各大宣傳欄中張貼最新的醫(yī)保政策詳文，在患者易見的地方放置醫(yī)保政策宣傳資料，方便參保人員的取閱。
第三、 在醫(yī)院內(nèi)部，建立起一整套行之有效的醫(yī)療成本核算體系。醫(yī)院醫(yī)保成本核算的目標(biāo)是通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保的計(jì)劃管理以達(dá)到嚴(yán)格經(jīng)濟(jì)核算、增收節(jié)支，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自身的積累以及發(fā)展。筆者認(rèn)為，可以通過(guò)控制醫(yī)保人均住院費(fèi)用、藥占比以及大型檢查治療項(xiàng)目使用、減少住院病日等等方法，來(lái)降低醫(yī)保管理的成本，保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的健康可持續(xù)發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
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［2］醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理面臨的難點(diǎn)與對(duì)策 孔德明 沙琳《慢性病學(xué)雜志》 -2010年10期
