時間：2023-06-06 09:02:09
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療糾紛和處理條例，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛訴訟；法律適用
1 我國醫(yī)療糾紛訴訟法律適用問題的現(xiàn)狀
2002年國務院頒布了《醫(yī)療事故處理條例》，對醫(yī)療事故的處理機制進行了較大的改革，然而由于《條例》本身的不周延性，其未能涵蓋醫(yī)療侵權的所有可能性，因而在實踐中出現(xiàn)了“醫(yī)療侵權糾紛”和“醫(yī)療事故糾紛”兩種名稱不同而實質相同的糾紛類型，在訴訟中當事人有的主張按一般人身侵權糾紛處理，有的主張按醫(yī)療事故處理，還有的是受害人主張按一般人身侵權糾紛處理，而醫(yī)療機構主張按醫(yī)療事故處理，在實踐中給法院處理醫(yī)療糾紛訴訟帶來諸多不便。
條例關于“不是醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任”的規(guī)定，引起了關于醫(yī)療機構對其不構成醫(yī)療事故的醫(yī)療過錯致人損害是否應當賠償以及適用什么法來賠償?shù)膯栴}。在條例實施后、人身損害賠償解釋出臺之前，最高人民法院于2003年1月6日發(fā)出了《關于參照醫(yī)療事故處理條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，規(guī)定“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定”，使得醫(yī)療糾紛人為地劃分為“醫(yī)療事故引起”和“醫(yī)療事故以外的原因”兩類，2004年，最高人民法院民一庭負責人在答記者問中也提到：“《條例》是對構成醫(yī)療事故如何處理所作的特別規(guī)定，人民法院在處理因醫(yī)療事故引起的民事賠償糾紛時，應當優(yōu)先適用《條例》的規(guī)定，即參照《條例》確定損害賠償?shù)臄?shù)額。”“……因醫(yī)療事故受到損害的患者，可能會以一般的醫(yī)療糾紛向法院起訴。在這種情況下，如果醫(yī)療機構提出不構成一般醫(yī)療糾紛的抗辯，并且經(jīng)鑒定能夠證明受害人的損害確實是醫(yī)療事故造成的，那么人民法院應當按照《條例》的規(guī)定確定賠償?shù)臄?shù)額，而不能按照人身損害賠償司法解釋的規(guī)定確定賠償數(shù)額。”《人身損害賠償解釋》的出臺又引起了條例和該解釋在適用問題上的關系問題 ，圍繞醫(yī)療侵權賠償案件法律適用問題的議論更加復雜化了。
2 我國醫(yī)療糾紛訴訟中的法律適用問題
2.1 醫(yī)療糾紛及其相關概念
（1）醫(yī)療糾紛的含義。
對于醫(yī)療糾紛的概念一直存在不同的理解，大眾話語認為醫(yī)療糾紛是患者方對在治療過程中出現(xiàn)的難以認同或理解的不良后果或事件，與醫(yī)療方在事件原因認識與處理過程中發(fā)生的爭議與糾葛；醫(yī)療行政部門對于醫(yī)療糾紛的理解，則指醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因在認識上產(chǎn)生分歧而向醫(yī)療行政管理部門或者司法機關提請有關處理所引發(fā)的糾葛。從法律角度觀察，醫(yī)療糾紛是指求醫(yī)人與醫(yī)療服務提供者之間因為服務合同的訂立、履行和合同終結后的權利義務發(fā)生的以損害賠償為主要訴求的行為。
（2）醫(yī)療事故的概念。
由于醫(yī)療糾紛處理法律規(guī)范的不完善，以及實踐中人們對醫(yī)療事故一詞的誤解與濫用，醫(yī)療事故已經(jīng)成為一個越來越模糊的概念。2002年國務院頒布《醫(yī)療事故處理條例》，其中第二條將醫(yī)療事故定義為“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”，并將醫(yī)療事故劃分為四個等級，包括造成患者死亡、重度殘疾；中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的以及造成患者明顯人身損害的其他后果的四種情況。
2.2 現(xiàn)階段法律適用雙軌制下的突出問題
（1）法律適用不一，有損法律的尊嚴與統(tǒng)一。
盡管條例確實體現(xiàn)了國務院制定的對醫(yī)療事故處理及其損害賠償?shù)奶厥庹撸菞l例不應當被理解為是關于法院裁判醫(yī)療事故賠償案件的行政法規(guī)，而應當是關于衛(wèi)生行政機關處理醫(yī)療事故的行政法規(guī)，行政法規(guī)中的民事法規(guī)范只有在人大授權國務院制定該規(guī)范，并且授權決定中包含了授權國務院為法院審理特定民事案件制定該規(guī)范的明確意思表示，或者人大在有關法律中作出了適用行政法規(guī)的規(guī)定的情況下，才具有民事裁判規(guī)范性。最高人民法院也無權通過司法解釋賦予條例的賠償規(guī)定以民事裁判規(guī)范性，使其產(chǎn)生拘束醫(yī)療事故民事裁判的法律效力，答記者問也混淆了條例與民法通則間上下位法的關系，造成了對醫(yī)療糾紛區(qū)分不同類型適用不同法律法規(guī)，造成了法律適用的不統(tǒng)一。
（2）涉案訴由復雜，加重辦案難度。
醫(yī)療機構為了避免行政處罰，往往不愿意以醫(yī)療事故抗辯或者不愿意進行醫(yī)療事故技術鑒定。在訴訟中，雙方當事人都不爭議醫(yī)療事故或者醫(yī)院方認可自己有過錯，同意賠償，不主張做醫(yī)療事故鑒定，則法院只能以醫(yī)療過錯定責。條例對于賠償項目的列舉是完全列舉，其中沒有包含患者本人因事故致殘喪失勞動能力或死亡而導致的收入損失，即殘疾賠償金和死亡賠償金，同時在賠償標準上，條例也遠遠低于人身損害賠償司法解釋所制定的標準，因此患者方在起訴時，往往避免以醫(yī)療事故糾紛作為其請求的理由而轉而尋求醫(yī)療侵權損害賠償，有時候甚至醫(yī)方主張按醫(yī)療事故處理而患方主張按照一般的人身侵權賠償處理，都是因為按照一般人身侵權糾紛處理與按照醫(yī)療事故處理對當事人的救濟程度是不同的，前者往往要高于后者。性質相同甚至類似的糾紛卻可能以不同的訴訟理由和依據(jù)產(chǎn)生不同的請求，這也給法院處理這類案件帶來了更大的難度。
[關鍵詞]衛(wèi)生行政部門；作用；防范；處理；醫(yī)療糾紛
[作者簡介]覃紅，廣西醫(yī)科大學護理學院黨總支書記，副院長，副教授，廣西南寧530021
[中圖分類號]D63 [文獻標識碼]A [文章編號]1672―2728(200v)08―0112―03
衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療衛(wèi)生機構的主管部門，也是維護人民群眾健康利益的行政職能部門。正確認識衛(wèi)生行政部門在防范和處理醫(yī)療糾紛中的作用，對于維護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、構建和諧社會有著積極的作用。
一、衛(wèi)生行政部門在防范和處理醫(yī)療糾紛中作用不明確引發(fā)的問題
2002年以前，衛(wèi)生行政部門在處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛中存在著包攬過多的狀況，從事故的發(fā)生到終結，每一個過程、每一個環(huán)節(jié)，事元巨細都要介入，其結果是既管不好也管不了，反而常常導致患者及家屬不滿、社會不滿，醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員也不滿。衛(wèi)生行政部門的工作人員雖竭盡全力也未能有效地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2002年國務院《醫(yī)療事故處理條例》出臺，對衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故和糾紛的作用作了新的規(guī)定，這有利于解決長期以來衛(wèi)生行政部門既當運動員又當裁判員，難以超脫地解決醫(yī)療糾紛的狀況。衛(wèi)生行政部門不再是以醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門的身份來處理醫(yī)療糾紛，而是得以站在公正的立場上來調解和解決醫(yī)療糾紛。對于這一角色的置換，衛(wèi)生行政部門的一些人員一時不能適應。同時，也由于沒有正確理解《條例》對衛(wèi)生行政部門在處理醫(yī)療糾紛中的具體規(guī)定，錯誤地認為《條例》實施后，衛(wèi)生行政部門的任務就是移交鑒定和轉發(fā)鑒定結論的工作，至于醫(yī)療糾紛的解決，是醫(yī)患雙方自己的事情，應由醫(yī)患雙方協(xié)商解決或者通過司法途經(jīng)解決。因而一些地方的衛(wèi)生行政部門在處理醫(yī)療糾紛過程中存在著許多方面不作為的現(xiàn)象。此外，由于《醫(yī)療事故處理條例》目前沒有實施細則，特別是對衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛的一些具體環(huán)節(jié)沒有明確規(guī)定，這也在一定程度上造成了衛(wèi)生行政部門的不作為，致使醫(yī)療糾紛訴訟案件呈明顯上升趨勢，給醫(yī)患雙方增加了經(jīng)濟上、精神上的壓力，也使醫(yī)患矛盾加劇，法院壓力加大，不利于衛(wèi)生事業(yè)及社會的和諧發(fā)展。
二、衛(wèi)生行政部門在防范和處理醫(yī)療糾紛中的作用
衛(wèi)生行政部門防范和處理醫(yī)療糾紛的主要職能應當有：大力整頓醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生；受理、移交、審查和監(jiān)督醫(yī)療事故技術鑒定；調查、調解和處理醫(yī)療糾紛；研究制定并大力推行醫(yī)療保險制度等。
1．切實整頓醫(yī)療秩序，嚴格防范醫(yī)療事故的發(fā)生。防范醫(yī)療糾紛是減少醫(yī)患矛盾和沖突的有效措施，是衛(wèi)生行政部門不可推卸的責任，衛(wèi)生行政部門應當予以足夠重視。醫(yī)療糾紛應以預防為主，這是多年醫(yī)療衛(wèi)生實踐經(jīng)驗的總結，也是《醫(yī)療事故處理條例》強調的重要原則。衛(wèi)生行政部門要加強醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的醫(yī)德醫(yī)風建設和法制建設，提高醫(yī)務人員的職業(yè)道德素質和依法行醫(yī)意識；還應當加強醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的管理，提高醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員防范醫(yī)療事故的意識和能力。只有有效地防范醫(yī)療事故的發(fā)生，才能從根本上保證患者的健康利益，減少醫(yī)療糾紛。而加強醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風建設，關鍵是要提高醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的法律意識，依法行醫(yī)。衛(wèi)生行政部門應當把行風建設和法制建設當作大事來抓，切實減少醫(yī)療事故的發(fā)生率，給患者提供安全就醫(yī)的保證，促使衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。
2．加強衛(wèi)生行業(yè)質量監(jiān)管，提高醫(yī)療衛(wèi)生水平。衛(wèi)生行政部門應當下大力氣加強對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的質量管理，提高醫(yī)療質量和醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平；同時，還要加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，減少醫(yī)院的不規(guī)范行為。如果衛(wèi)生行政部門對這些工作不作為或工作力度不夠，醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的整體素質就會下降，醫(yī)療糾紛勢必上升。
3．衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療事故鑒定過程中應當依照《條例》規(guī)定的程序，履行監(jiān)督管理職能，承擔受理、移交、監(jiān)督、審查的義務。根據(jù)(醫(yī)療事故處理條例)規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定不再由衛(wèi)生行政部門組織鑒定，而是由醫(yī)學會組織鑒定，但這并不等于衛(wèi)生行政部門可以當甩手掌柜，可以不再過問醫(yī)療事故鑒定。相反，衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療事故鑒定中仍然要履行監(jiān)督管理的職能。衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療事故技術鑒定的啟動程序中負有審查、受理、移交醫(yī)學會進行鑒定的責任。衛(wèi)生行政部門在接受當事人的醫(yī)療事故爭議處理的申請后，要依法在法定時間內(nèi)對醫(yī)療事故爭議處理申請進行審查，作出是否受理的決定；對需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的案例要交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。對第一次醫(yī)療事故技術鑒定結論作出后，當事人任何一方提出異議要求重新鑒定的，衛(wèi)生行政部門都應當在法定時間內(nèi)交送上一級醫(yī)學會組織再次鑒定。衛(wèi)生行政部門移交鑒定的啟動方式是十分必要的，因為醫(yī)學會是一個群眾性學術團體，不具有行政權，對當事人雙方的違規(guī)行為沒有約束力，而衛(wèi)生行政部門對于當事人雙方不符合醫(yī)療事故技術鑒定的主體、時限，不提交鑒定的相關材料等違規(guī)行為具有約束力，具有保證醫(yī)療事故技術鑒定正常進行的權威性。衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故技術鑒定參加人員的資格、專業(yè)類別、鑒定程序等負有監(jiān)督責任。同時，醫(yī)療事故技術鑒定結論作出后，為了保證鑒定結論科學、公正、客觀、合法，衛(wèi)生行政部門還負有審核的義務，以真正保護醫(yī)患雙方的合法權益。
4．衛(wèi)生行政部門應當重視醫(yī)療事故技術鑒定后的調解和處理工作。《醫(yī)療事故處理條例》第四十六條規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決，不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調解申請……”這一規(guī)定有利于快捷、便利、節(jié)省、科學地解決醫(yī)療糾紛。由衛(wèi)生行政部門調解解決醫(yī)療糾紛，當事人不需花費難以承受的大量的訴訟費用，不必等待漫長的訴訟過程。同時，衛(wèi)生行政部門的工作人員普遍具有一定的醫(yī)學專業(yè)知識，易于科學、準確地判斷和處理醫(yī)療糾紛。這與相對缺乏醫(yī)學專業(yè)知識的法官相比，具有專業(yè)上的優(yōu)勢。遺憾的是，不少新聞媒介的宣傳導向普遍造成衛(wèi)生行政部門及醫(yī)學鑒定會偏向醫(yī)院和醫(yī)生、醫(yī)療糾紛只有通過司法訴訟才能公正解決的印象，加上社會公眾對《條例》的這一規(guī)定缺乏了解，一些衛(wèi)生行政部門的領導也片面地認為，衛(wèi)生行政部門只負責醫(yī)療事故鑒定的移交、核實、處理工作，醫(yī)患雙方的爭議是當事人雙方自己的事，由雙方自己或到法院去解決，因而，醫(yī)療事故技術鑒定結論出來后，當事人的問題在很多情況下依然無法解決，只好花費大量的人力、物力、財力、時間和精力進行司法訴訟，既增
加了訟累，也增加了醫(yī)患雙方、法院的壓力，這既不利于醫(yī)患矛盾的解決，也不利于社會秩序的穩(wěn)定。
5．衛(wèi)生行政部門應當重視醫(yī)療事故責任人及醫(yī)療機構的處理工作。對于違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范造成醫(yī)療事故的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員，必須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)給予行政處理，這有利于改進醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質量，提高醫(yī)務人員的職業(yè)道德水平，提高醫(yī)療質量，維護人民群眾的健康利益。但是，一些醫(yī)療衛(wèi)生行政部門對于這一工作未能予以重視，當醫(yī)療機構和醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)療事故后，通常是批評的多處理的少，這樣往往達不到對當事的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的教育作用及對其他醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的警示作用，同時也容易造成患者和家屬對衛(wèi)生行政部門的不滿，醫(yī)患矛盾、醫(yī)患沖突不能有效地解決。
二ΟΟ二年四月四日國務院第351號令，頒布了《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱條例）并于同年九月一日起施行。最高人民法院同步頒發(fā)的《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中規(guī)定了從同年四月一日起人民法院審理醫(yī)患糾紛案件實行“舉證責任倒置”。
隨著兩個法規(guī)性文件的頒發(fā)，加之人們的法治意識和自我保護意識不斷增強，近兩年來醫(yī)療糾紛案件呈明顯上升趨勢，筆者在實際工作中亦有同感，這一現(xiàn)象表明：過去醫(yī)療糾紛處理難，熱門而又沉重的話題，經(jīng)有關人士、部門和政府的努力，目前在處理醫(yī)療糾紛問題上形成了新的基點，無疑《條例》對廣大人民群眾關注的醫(yī)療糾紛鑒定和醫(yī)療糾紛審理工作起到了有益的促進作用，現(xiàn)就法醫(yī)在醫(yī)療事故鑒定中的地位和作用作初步探討如下：
一、《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定了法醫(yī)受聘進入醫(yī)療事故鑒定專家?guī)欤⒓予b定組進行鑒定工作。
《條例》第二十三條明確規(guī)定，具有良好業(yè)務素質和職業(yè)道德并具備高級技術任職資格的法醫(yī)可以受聘進入專家?guī)臁！稐l例》第二十五條規(guī)定，涉及死因、傷殘等級鑒定的，從專家?guī)熘须S機抽取法醫(yī)參加專家組。以上兩項條款明確地規(guī)定了法醫(yī)參加醫(yī)療糾紛鑒定工作，這在醫(yī)療糾紛鑒定工作方面是一個新的舉措，明確了法醫(yī)在醫(yī)療事故鑒定中的地位；克服了過去在社會上反映較大的醫(yī)療事故鑒定工作單純由醫(yī)療專家和醫(yī)療行政部門組織的“老子鑒定兒子”的不良社會反映；增強了鑒定工作的透明度和公正性；體現(xiàn)了《條例》中提出的公開、公平、公正、及時、便民的基本原則；促進和提高了醫(yī)療事故鑒定的工作質量；有利于依法保障醫(yī)患雙方的合法權益。法醫(yī)參加醫(yī)療事故鑒定工作，對于妥善處理醫(yī)療事故工作起到了積極的作用。自執(zhí)行《條例》以來，醫(yī)療事故鑒定委員會組織的160例醫(yī)療事故鑒定中，隨機抽取法醫(yī)參加的鑒定70余例，占醫(yī)療事故鑒定的40%，對死亡病例一般都隨機抽取兩名法醫(yī)參加，并按醫(yī)療事故鑒定程序有關規(guī)定進行了投票表決及少數(shù)服從多數(shù)，允許保留不同意見的作法，保證了法醫(yī)在鑒定工作中與臨床醫(yī)學專家同等的權力和地位。在開展這項工作的初期，有些聘請進入專家?guī)斓姆ㄡt(yī)自然不自然地有些擔心，在不同的醫(yī)療事故鑒定人員中，臨床醫(yī)學專家和法醫(yī)的比例一般在2.5―4：1，臨床醫(yī)學專家人數(shù)比法醫(yī)人數(shù)多，即使法醫(yī)有不同意見也只能是“保留意見”，然而在實際工作中體會到，只要依照法律、法規(guī)條款及醫(yī)院管理工作程序提出的問題以及提出不同意見，比較容易被鑒定組其他成員接受或贊同。
二、法醫(yī)在醫(yī)療事故鑒定中的作用
隨著我國法治工作不斷完善，在目前醫(yī)療糾紛制定綜合法律還不成熟的情況下，《條例》就是處理醫(yī)療事故的法規(guī)性文件，按照《條例》規(guī)定被聘任到醫(yī)療事故鑒定專家?guī)斓姆ㄡt(yī)工作人員，盡職盡責，秉公辦案，亦為應有之義。由于醫(yī)療行業(yè)是高技術、高風險的行業(yè)，加之我國的國情和社會主義的特色，要正確處理民事法律的普通性和醫(yī)療服務特殊性的關系，既要處理好涉及公民的健康權和財產(chǎn)權，又要考慮到醫(yī)療行為及醫(yī)護人員的合法權益和風險性，所以在醫(yī)療事故鑒定中，必須本著以《條例》為準則，遵循《刑法》、《民法通則》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等法規(guī)性規(guī)定，及有關醫(yī)院管理、行政法規(guī)部門規(guī)章和診療護理常規(guī)要求的同時，嚴格按照醫(yī)學科學的推理及論證來審定每一件醫(yī)療糾紛案件。在實際工作，對醫(yī)療活動中醫(yī)學科學理論推斷，同一專業(yè)的鑒定人員一般會有深刻準確的判定，而法醫(yī)對每個專業(yè)性的理論不可能面面俱到，所以本人認為，法醫(yī)在醫(yī)療事故鑒定中的作用主要是：
三、醫(yī)療事故鑒定中法醫(yī)應注意的問題
參加醫(yī)療事故鑒定工作的法醫(yī)，是黨和人民的信任，要使用好人民和法律法規(guī)賦予的鑒定權利，在醫(yī)療事故鑒定的工作中必須注意以下幾個方面的問題。
1、要把自己掌握的醫(yī)學科學知識和法醫(yī)學知識及法律法規(guī)，醫(yī)療行政管理規(guī)章制度較好地運用到醫(yī)療事故鑒定工作實踐中去，用正確的理論和條款來保護醫(yī)患雙方的利益和合法權益。
2、保持良好的職業(yè)道德，公平辦案、秉公執(zhí)法，盡管目前醫(yī)療事故鑒定組成人員，采取微機隨機由醫(yī)患雙方抽號的方法組成的，在鑒定會召開前醫(yī)患雙方無法知道鑒定組成人員的，顯得比較公平，但大家畢竟在一個城市生活，一旦在鑒定會上見面后，難免有熟人關系之類，這就需要堅持公正、公平的原則，是對法醫(yī)鑒定人員職業(yè)道德的一種考驗。
3、堅持實事求是，克服照顧面子和隨大流的思想。在病歷討論和表決過程中，在認真聽取其他鑒定成員發(fā)表意見的同時，要充分發(fā)表自己的意見，特別是在表決過程中，不能有顧面子隨大流的思想，敢于發(fā)表自己不同的觀念和看法，準確運用科學理論和事實與鑒定組成員共同討論，據(jù)理力爭、力求取得大家的共識，必要時要堅持自己的意見，不要怕“保留意見”。
4、準備充分、以理服人。在參加鑒定會以前，要針對鑒定病例的特點和質疑的問題，翻閱資料，查找理論依據(jù)，對醫(yī)患雙方的陳述，質疑和答辯做到胸中有數(shù)。對專業(yè)水平較強的、科技水平較高的疑難或質疑問題，可以咨詢請教本專業(yè)較權威的專家。
內(nèi)容提要: 目前，全國的醫(yī)療損害糾紛繼續(xù)呈上升態(tài)勢，而糾紛處理的法律依據(jù)要么欠缺，要么存在沖突，為此，《侵權責任法》設立了“醫(yī)療損害責任”專章予以統(tǒng)籌解決。對于救濟的渠道，《侵權責任法》應當新設醫(yī)療損害糾紛仲裁制度。對于救濟的法律依據(jù)，《侵權責任法》應當在過錯的認定、因果關系的證明及司法鑒定與醫(yī)學會鑒定之間的法律效力協(xié)調等方面作出權威性的規(guī)定。《侵權責任法》生效后，可以修訂《醫(yī)療事故處理條例》，使《醫(yī)療事故處理條例》與《侵權責任法》中的鑒定方式、賠償標準等規(guī)定相協(xié)調。也可以將《醫(yī)療事故處理條例》修改為《醫(yī)療損害處理條例》。對于舉證責任，《侵權責任法》生效后，需要具體規(guī)范來細化“不必要的檢查”的認定標準。對于賠償資金的來源，可借鑒北京等地的醫(yī)療責任保險經(jīng)驗，建立賠償責任的社會化機制，提高單個醫(yī)療機構和單個醫(yī)務人員的抗風險能力。
2009年年底頒布的《侵權責任法》設立了第七章“醫(yī)療損害責任”，對醫(yī)療糾紛的處理予以規(guī)制。針對條文設計的科學性，本文從以下方面予以研究。
一、《侵權責任法》調整的可行性
《侵權責任法》一頒布，便引起衛(wèi)生法學界的廣泛討論。有的學者提出，醫(yī)療行為本身屬于對人體的干預行為，其產(chǎn)生的損害和傳統(tǒng)的侵權損害是不同的，主要的表現(xiàn)是：第一，醫(yī)療干預行為是為保障公共的福利和患者的健康而進行的，具有合理性與合法性；而傳統(tǒng)的侵權行為一般是以非法的方式侵犯法律所保護的私法權益， 大多不具有合法性。第二，醫(yī)療行為本身是一種對人體有傷害或者副作用風險的干預方式，[1]其目的是保護、改善人體健康；傳統(tǒng)的侵權行為，除了不當?shù)木o急 避險和不當防衛(wèi)等少數(shù)情況之外，目的就是損害。第三，醫(yī)療行為大多是因患方的請求而啟示，即患方的請求導致醫(yī)療傷害風險的發(fā)生，這與傳統(tǒng)侵權損害的“不請 自來”的特點不符合。[2]本文認為，用《侵權責任法》解決醫(yī)療傷害糾紛既可以滿足現(xiàn)實的需要，也可以從法理上找到一些根據(jù)或者啟示。
從現(xiàn)實需要看，全國醫(yī)療糾紛目前繼續(xù)呈上升態(tài)勢，平均每家醫(yī)療機構每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛的數(shù)量在40起左右。僅2008年一年，全國的醫(yī)療糾紛數(shù)量達到 100萬起以上。[3]以上海為例，每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛多達6000-7000起，86.5％的醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生各類醫(yī)療糾紛，70％以上的醫(yī)院遭到過聚眾圍 攻，醫(yī)務人員中有62％被罵過、17％被打過。2007年以前，上海每年發(fā)生的沖擊衛(wèi)生行政機關、滯留過夜、群訪群鬧的事件多達100余次。之所以發(fā)生上 述現(xiàn)象，主要的原因在于救濟的渠道、法律條款的適用、舉證責任的分配和救濟資金的來源等方面出現(xiàn)了一些問題，使處理過程和處理結果都無法令雙方當事人滿意。醫(yī)療糾紛作為已演變?yōu)橛绊懮鐣€(wěn)定的一個重要問題，需要新的法律規(guī)則予以協(xié)調解決。而《侵權責任法》專設第七章“醫(yī)療損害責任”，正好為這一立法需求 提供了契機。
從發(fā)展的角度看，需要制定專門的法律解決醫(yī)療傷害糾紛。還必須等到衛(wèi)生法學發(fā)達到一定階段，特殊的醫(yī)療糾紛處理法律機制得到傳統(tǒng)法學界的普遍認可時才可實現(xiàn)。就醫(yī)療傷害糾紛處理法律規(guī)則發(fā)展的階段性看，目前，需要《侵權責任法》設立基本的私法規(guī)則，對醫(yī)療傷害糾紛的解決予以規(guī)范和闡釋。
從立法借鑒的角度看，中國環(huán)境侵權責任法律規(guī)則經(jīng)過30年的發(fā)展，可以為醫(yī)療傷害糾紛處理法律規(guī)則的發(fā)展提供一些啟示：第一，污染排放和生態(tài)開發(fā)行為一般是為了滿足國家和社會的需要而進行的，具有社會正當性的特點，這與醫(yī)療行為開展的目的正當性類似。第二，在現(xiàn)代科技條件下，環(huán)境污染和生態(tài)破壞具有發(fā)生的 高風險性，與現(xiàn)代醫(yī)療傷害的高風險性具有一定的類似性。第三，環(huán)境侵權糾紛處理所依據(jù)的法律規(guī)則，如無過錯責任原則、因果關系間接反證原則、舉證責任倒置原則等，都是在傳統(tǒng)部門法律的框架內(nèi)創(chuàng)新民事法律規(guī)范實現(xiàn)的。為了體現(xiàn)這些創(chuàng)新性，各國現(xiàn)代民法都把環(huán)境侵權規(guī)則體系納入特殊侵權法予以對待。基于此，醫(yī) 療傷害糾紛處理法律規(guī)則的發(fā)展也可以采取這種模式，把醫(yī)療傷害作為《侵權責任法》所認可的一種特殊損害對待，把醫(yī)療損害責任作為《侵權責任法》所認可的一種特殊侵權責任予以調整。這種模式，是有利于醫(yī)療傷害糾紛處理法律理論和法律體系的發(fā)展的。
實際上，《侵權責任法》已經(jīng)考慮了上述要求或者期望。例如，在過錯方面，《侵權責任法》盡管沿襲了傳統(tǒng)侵權法的過錯原則，卻為醫(yī)務人員設立了系列注意義務，采取了客觀過錯的歸責方法。例如，《侵權責任法》第58條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯……”在推定過錯的立法確認方 面，《侵權責任法》第6條規(guī)定：“根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任。”把推定過錯和過錯損害的間接反證原則結合起來了。這些創(chuàng)新，和環(huán)境污染侵權責任的規(guī)則創(chuàng)新一樣，都是在現(xiàn)代民法框架內(nèi)進行的。基于此，可以認為，《侵權責任法》把醫(yī)療傷害糾紛納入調整范 圍，是符合現(xiàn)代法治科學性、發(fā)展性和階段性要求的。《侵權責任法》在有機會修訂時，如果把第一章至第四章納入第一編“總則”中，把“產(chǎn)品責任”、“機動車 交通事故責任”、“醫(yī)療損害責任”、“環(huán)境污染責任”、“高度危險責任”、“飼養(yǎng)動物損害責任”、“物件損害責任”七章納入第二編“特殊侵權責任”中，則有利于對醫(yī)療損害侵權責任特殊性的理解，消除部分分歧。
二、救濟渠道的拓展問題
目前，我國解決醫(yī)療糾紛主要有當事人直接和解、行政調解和司法訴訟三種方式。[4]其中，以當事人之間直接自行和解糾紛的案件數(shù)量最大。好處是當事人能夠 直接地表達觀點和意見，局限在于：第一，和解的雙方在協(xié)商過程中直接接觸，醫(yī)患之間缺乏隔離帶，患方在談判中容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)的現(xiàn)象，容易引發(fā)沖突，或者使沖突升級。第二，和解的目的是平息紛爭，具有“和稀泥”的色彩，因此，一般在事實不清、責任不明的情況下達成，無須也無法堅持法律規(guī)則。第三，部分和解是在患方面對巨大的經(jīng)濟壓力及醫(yī)院面對巨大的社會壓力下進行的，存在很多當事方被迫接受和解協(xié)議的情況，容易為其他醫(yī)療糾紛的和解所仿效。
行政調解屬于形式上的公力救濟，醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門在調解中擔任主持人。但成功率一般比較低，主要的原因在于患方容易產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生行政管理機構偏袒其管轄的醫(yī)療機構的印象，容易懷疑醫(yī)療衛(wèi)生行政管理機構的中立性。相對而言，患方如果選擇公力救濟，他們傾向于到法院起訴。但是要提起司法訴訟，患方要支付相 應的案件受理費，需要聘請律師，另外，面對通曉法律知識的法官，談判要價的回旋余地較小。因此，一部分患方雖然傾向于信任司法救濟，但出于利益博弈的考量，一般也不輕易地提起民事訴訟。醫(yī)療糾紛的司法訴訟目前存在兩個方面的不足：一是法官一般不具備醫(yī)療方面的專業(yè)知識，缺乏審判公正性的專業(yè)基礎；二是醫(yī) 療糾紛的司法鑒定和醫(yī)學會的醫(yī)療鑒定關系目前還沒有理順，兩者存在法律依據(jù)上的矛盾和鑒定結果的可能不一致性，使得重新鑒定經(jīng)常進行，既浪費司法資源，又增加訴訟當事人的訴訟成本，延長訴訟時間。另外，對一審判決不服的上訴率也較高。基于這兩項不足，一些學者建議，一是中級以上人民法院可以設立專門審理醫(yī) 療損害案件的醫(yī)療糾紛處理法庭，該法庭的法官或者人民陪審員應熟悉醫(yī)學知識。[5]如果存在法官編制、案源不足等條件的限制，中級以上人民法院也可以成立 專門的合議庭。二是把醫(yī)學會的鑒定納入司法鑒定的序列之中，并排除衛(wèi)生行政部門對醫(yī)學會鑒定的干預，維護醫(yī)療事故鑒定的獨立性。在雙方協(xié)商一致的前提下，也可以選擇異地鑒定。
相對司法訴訟而言，醫(yī)療糾紛仲裁不必委托另外的機構做醫(yī)療事故鑒定，即可迅速作出裁決，節(jié)約了醫(yī)患雙方的時間成本和經(jīng)濟成本。加上醫(yī)患雙方可以挑選自己信得過的仲裁員，一些擔任仲裁員的醫(yī)學專家比較重視自己的名聲，社會信用比較高，因此仲裁結果比較容易為醫(yī)患雙方所接受。例如，按照1975年加利福尼亞州《醫(yī)療損害賠償改革法》(MICRA）的規(guī)定，醫(yī)療損害糾紛仲裁委員會由有處理醫(yī)療過失損害賠償案件的豐富經(jīng)驗的律師和退休法官組成。[6]但是，我國目 前的法律、法規(guī)對這一方式卻缺乏規(guī)定。目前，許多國家把仲裁作為與訴訟制度并行不悖、相互補充的重要糾紛解決渠道，例如，1960年日本東京醫(yī)師會設立的 醫(yī)療糾紛處理委員會就是專門處理醫(yī)療事故的醫(yī)事仲裁組織，1975年加利福尼亞州《醫(yī)療損害賠償改革法》(MICRA）特別強調仲裁在醫(yī)療糾紛處理機制中 的重要性。[7]
我國的《侵權責任法》屬于實體法，不可能對程序性的責任追究渠道作出專門規(guī)定。但從性質上看，既然《侵權責任法》把醫(yī)療糾紛作為民事性質的侵權責任來規(guī)定，說明該類案件是可以通過仲裁解決的。因此，建議修改《仲裁法》或者制定專門的《醫(yī)療糾紛仲裁條例》，明確醫(yī)事仲裁的法律地位，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)或者專 門的仲裁機構內(nèi)設立醫(yī)事仲裁庭。仲裁員可以由知名醫(yī)學專家、法學專家等公信度高的專業(yè)人士組成。[8]
三、法律條款的適用問題
目前，通過行政調解的途徑處理醫(yī)療糾紛的常用法律依據(jù)，主要有《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》及《醫(yī)療事故分級標準》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故技術鑒定專家?guī)鞂W科專業(yè)組名錄》等配套的文件。通過司法訴訟的途徑處理醫(yī)療糾紛的常用法律依據(jù)，主要有 《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、《最高人民法院關于參照（醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通 知》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等。由于《醫(yī)療事故處理條例》和《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于參照＜醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》沒有協(xié)調好，現(xiàn)實中出現(xiàn)了賠償依據(jù)二元化的局面。按照《醫(yī)療事故處理條例》第2條的規(guī)定： “本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。”也就是說，過失是構成醫(yī)療事故的前提條件，無過失則不構成醫(yī)療事故。構成醫(yī)療事故的，患方按照該條例第49條的規(guī)定向醫(yī)療機構索賠。但是，《最高 人民法院關于參照審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第1條規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院 的，參照條例的有關規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。”也就是說，醫(yī)療機構非過失造成醫(yī)療損害事故，損害患者 的人身的，如果患方提出訴訟，法院不應當按照《醫(yī)療事故處理條例》來處理，而應按照《中華人民共和國民法通則》來處理。由于《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的制定以《中華人民共和國民法通則》為依據(jù)，且其第1條規(guī)定的“因生命、健康、身體遭受侵害，賠償權利人起訴請求賠償 義務人賠償財產(chǎn)損失和精神損害的，人民法院應予受理”并沒有把有無過錯作為人民法院是否受理的前提條件，加上《中華人民共和國民法通則》的法律效力高于 《醫(yī)療事故處理條例》，因此，在審理醫(yī)療糾紛案件時，只要當事人以“人身損害”為由提起訴訟，不管醫(yī)療機構有無過錯，損害是否構成醫(yī)療事故，人民法院便可以按照《中華人民共和國民法通則》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定審理案件。由于《中華人民共和國民法通則》和 《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定的賠償標準遠高于《醫(yī)療事故處理條例》第49條規(guī)定的賠償標準，因此，在醫(yī)療糾紛審 判活動中，一些法院在社會壓力之下，往往傾向于適用《中華人民共和國民法通則》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，給經(jīng)濟上處于弱勢的患方在法律適用上的傾斜。這就導致二元化賠償?shù)木置娉霈F(xiàn)。[9]另外，“二元化”賠償機制還存在一個問題，即按照《最高人民法院關 于參照＜醫(yī)療事故處理條例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》的規(guī)定，人民法院在民事審判中，根據(jù)當事人的申請或者依職權決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學會組織鑒定；而因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。也就 是說，同一起醫(yī)療糾紛案件，以醫(yī)療事故為由提起訴訟的，醫(yī)療事故司法鑒定交由條例所規(guī)定的醫(yī)學會組織進行；以侵犯人身權為由提起訴訟的，則按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。該規(guī)定既導致了究竟是適用醫(yī)學會鑒定還是適用司法鑒定的混亂，也導致了對鑒定報告采信的混亂。[10]現(xiàn)行兩套鑒定體制和賠償標準，是導致目前醫(yī)療賠償案件難以處理的核心問題。
雖然《侵權責任法》第7條規(guī)定：“行為人損害他人民事權益，不論行為人有無過錯，法律規(guī)定應當承擔侵權責任的，依照其規(guī)定。”但是該法對于醫(yī)療損害的處理，卻明確設置了醫(yī)務人員或者醫(yī)療機構有過錯的前提條件。也就是說，醫(yī)務人員或者醫(yī)療機構因過錯造成患者損害的，醫(yī)務人員或者其所屬的醫(yī)療機構須承擔賠償 責任。耐人尋味的是，醫(yī)務人員或者醫(yī)療機構無過錯卻造成患者損害的，《侵權責任法》既沒有規(guī)定損害賠償責任，也沒有否定其他責任的發(fā)生。也就是說，如果《中華人民共和國民法通則》在《侵權責任法》生效時失效，那么，醫(yī)務人員或者醫(yī)療機構無過錯造成患者損害的，患方將難以獲得損害賠償。[11]
如果《侵權責任法》在有機會修訂時，能夠針對無過錯醫(yī)療損害設立相應的法律后果，則可彌補現(xiàn)有的立法不足。當然，《侵權責任法》由于太原則，還需要發(fā)揮條例的實施協(xié)助作用。《侵權責任法》生效后，建議進一步修改和完善《醫(yī)療事故處理條例》，使《醫(yī)療事故處理條例》與《侵權責任法》中的鑒定、賠償標準等規(guī)定 相協(xié)調。如果可能，可將《醫(yī)療事故處理條例》修改為《醫(yī)療損害處理條例》。
四、舉證責任的分配問題
舉證責任的科學分配與否，直接影響醫(yī)療損害案件審理的公平性。2001年的《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。”一些學者稱之為“舉證責任倒置”。由于媒體對“舉證責任倒置”采 取了片面宣傳的方式，醫(yī)療機構不能正確理解醫(yī)療侵權的舉證責任分配，給廣大醫(yī)務人員造成了極大的心理壓力。90％的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員認為，在“舉證責任 倒置”的壓力下，為了免責，有必要加強醫(yī)生的自我保護，把本來無須做的檢查全部做完，把沒有必要做的手術做了。[12]這種“辯護性醫(yī)療手段”會增加患者的負擔。[13]前幾年一些醫(yī)院發(fā)生的天價醫(yī)療事件，有的甚至達到550萬元，就是典型的例子。[14]
對于《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》有關醫(yī)療侵權案件的舉證責任分配規(guī)定，一般的理解是：患方在向人民法院提起訴訟時，應當承擔表面舉證責任，即應當對其與醫(yī)療機構或者行醫(yī)人員之間存在事實上的醫(yī)療服務關系、其受到人身損害、損害的金額等承擔舉證責任。如果患方不能提出這些證明，其請求權是 不能得到人民法院支持的。如果患方對損害救濟請求權達到了表見真實的程度，得到法院的初步認可，醫(yī)療機構或者行醫(yī)人員就負有下一步的舉證責任。也就是說，舉證責任發(fā)生轉移了。按照《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，醫(yī)療機構或者行醫(yī)人員應當提供證據(jù)，證明其醫(yī)療行為與患者所受損害之間不存 在因果關系，且其醫(yī)療行為沒有過錯。如果醫(yī)療機構拿不出具有合理說服力的證據(jù)，醫(yī)療機構就要承擔敗訴的結果。這一組規(guī)則具有合理性，因為舉證責任應當由距離證據(jù)最近或者控制證據(jù)源的一方當事人負擔。診療過程中的檢查、化驗、病程記錄都由醫(yī)療機構方面實施或掌握，醫(yī)療機構是控制證據(jù)源、距離證據(jù)最近的一方， 由其承擔舉證責任，符合舉證責任分配的實質標準。[15]對于這一套邏輯規(guī)則，《侵權責任法》正式公布時，只繼承了草案設立的主觀過錯、過錯推定和過錯損 害舉證責任倒置相結合的過錯認定模式，卻擯棄草案設立的過錯責任因果關系推定制度，即“患者的損害可能是由醫(yī)務人員的診療行為造成的，除醫(yī)務人員提供相反 證據(jù)外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關系”，顯然是一種立法倒退。為了防止醫(yī)療機構和醫(yī)療人員過分害怕承擔責任，采取過分檢查和醫(yī)療的行為， 《侵權責任法》第63條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范，實施不必要的檢查。”什么是“不必要的檢查”、什么是合理的檢查，還需要衛(wèi)生部頒布有關規(guī)范予以細化。
五、賠償資金的來源問題
醫(yī)療損害區(qū)別于其他侵權行為主要在于以下三個方面：一是醫(yī)療人人都需要，是公益性的事業(yè)，具有活動的社會正當性特點。二是醫(yī)療具有高風險，這種風險既來自病人的特殊體質，也來源于自然環(huán)境條件和醫(yī)療方式的固有風險。而且這種風險演變?yōu)楝F(xiàn)實，一般不需要有大的過錯。三是醫(yī)療服務不同于其他民事服務，它一般不 是等價服務，往往建立在政府的補貼之上。基于此，一些學者目前反對將醫(yī)療損害納入《侵權責任法》之中。本文認為，《侵權責任法》關于醫(yī)療侵權的規(guī)定是以過失的存在為前提條件的，而過失的行為肯定是侵權行為。盡管這種侵權行為屬于特殊的侵權行為，但它畢竟屬于侵權行為，仍然可以作為侵權行為的一個特殊現(xiàn)象予 以規(guī)范。
無論古今中外，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員從事的都是一項高風險的工作。一方面，社會要求每位醫(yī)務人員在業(yè)務上精益求精、優(yōu)質高效。另一方面，也要關心和愛護這支隊伍，減輕他們的心理壓力和后顧之憂，鼓勵他們進行醫(yī)學創(chuàng)新，減輕國家和社會的醫(yī)療負擔。但是，現(xiàn)在的立法，包括《侵權責任法》的制定，都給醫(yī)療機構施加 嚴格的注意義務，施加很大的舉證負擔和經(jīng)濟上的賠償責任。而醫(yī)療機構的經(jīng)營具有社會正當性的特點，我們不能因為醫(yī)療機構具有一兩次重大過失而使其陷入運轉困難的境地。醫(yī)療機構一旦陷入困境，最后受損的還是廣大的就醫(yī)人員。最好的分散賠償責任風險的辦法是實現(xiàn)責任的社會化，集萬家之財，保一家之難，提高單個 醫(yī)療機構和單個醫(yī)務人員的抗風險能力。社會化的手段包括建立賠償基金和醫(yī)療事故責任險兩種方式。如果建立賠償基金，醫(yī)療機構必然根據(jù)一定的標準向基金管理機構繳納費用。這需要額外成立一個管理機構，在市場經(jīng)濟社會里，難以得到國家、社會和市場的有效響應。另外，賠償基金的保障力度和范圍都太小，在針對重大 醫(yī)療事故賠付上相對捉襟見肘。[16]基于此，全面推廣醫(yī)療事故責任險成為社會的必然要求。一旦建立醫(yī)療事故責任險，保險公司作為責任承擔方，不僅參與醫(yī) 療機構平時的運轉監(jiān)管，也參與醫(yī)療糾紛的處理，這會有利于醫(yī)療機構運轉的規(guī)范化。另外，由于有賠償實力雄厚的保險公司的參與，使得患方獲得的賠償額度有了充分的保障。規(guī)范地解決了問題，患方也不會到醫(yī)院鬧事，也保證了醫(yī)院的正常工作。
但是，一些條件好的大醫(yī)院和醫(yī)患關系較好的基層衛(wèi)生院，因為很少發(fā)生醫(yī)療糾紛，普遍抱有“賠付成本有可能低于保險成本”的僥幸心理，不愿意參加醫(yī)療事故責 任保險。而這類醫(yī)療機構又是保險機構竭力爭取的對象。另外，一些條件差的小醫(yī)院和醫(yī)患關系較差的基層衛(wèi)生院，因為經(jīng)常發(fā)生醫(yī)療糾紛，有的已經(jīng)難以繼續(xù)有效運轉，普遍希望加入醫(yī)療事故責任保險來分擔自己的醫(yī)療損害賠償負擔。可是，這類醫(yī)療機構又是保險機構竭力遠離的對象。面對大醫(yī)院和好醫(yī)院對醫(yī)療責任險的冷 淡，因這項保險業(yè)務沒有保險規(guī)模效應的保障，保險公司也就漸漸失去了興趣。[17]但在政府的協(xié)調下，一些地方已經(jīng)制定了相關的措施，例如，2004年 11月4日，北京市衛(wèi)生局了《關于北京市實施醫(yī)療責任保險的意見》，規(guī)定從2005年1月1日起北京市所有國有非營利性醫(yī)療機構必須參加醫(yī)療責任險。[18]
只有科學地設計理賠制度，才能有效地克服上述矛盾。由于醫(yī)療事故責任保險涉及保險公司、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和患方等各方利益，必須對保險方案的可操作性和各方的接受度進行充分的調研和評估。科學預測保險限額和費率，制定一項穩(wěn)妥的、社會各方均能接受的方案。[19]在保險政策的基本框架初步確定后，選擇一個或者幾個管理規(guī)范的保險公司[20]制定初步的實施方案。方案運作之前，衛(wèi)生行政管理部門和保險監(jiān)督管理部門聯(lián)合組織力量，對初選方案進行綜合評估，從保費計算合理、保障程度高、具有前期運作經(jīng)驗等方面綜合評估。例如，《關于北京市實施醫(yī)療責任保險的意見》要求醫(yī)療責任保險費率要按照醫(yī)療風險的大小、保 險經(jīng)營的大數(shù)法則和微利原則進行設計和調整。
醫(yī)療事故處理是一項專業(yè)技術性很強的工作，為提高處理的效率、水平和公正性，承擔醫(yī)療損害責任保險業(yè)務的保險公司應成立一個專門的醫(yī)療責任保險處理部門，聘請一些相關的專業(yè)人員，承擔定損、定責等處理和索賠工作。此外，醫(yī)療事故責任險是一個特殊的險種，外國的長期實踐表明，其運轉需要政府的協(xié)調、監(jiān)管、適 當干預和補貼，因此，為了確保我國醫(yī)療機構的參保率和保險的良性運行，有必要建立政府推動、政府補貼和市場運作的良性機制。這些措施需要《侵權責任法》在有機會修訂時予以采納。
注釋:
[1]如為病人開刀、為病人開含重金屬的中藥、藥對人體的副作用等。
[2]少數(shù)情況是依醫(yī)生的職責而啟始。
[3]《全國醫(yī)療糾紛年逾百萬衛(wèi)生部擬重點推行調解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/content_58073.htm，最后訪問時間：2009年10月21日。
[4]一些人也指出，醫(yī)療糾紛的人民調解制度也具有可供推廣的價值。參見《全國醫(yī)療糾紛年逾百萬衛(wèi)生部擬重點推行調解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/Content_58073.htm，最后訪問時間：2009年10月21日。
[5]《建立我國醫(yī)事仲裁機制的再思考》， fl168.com/Lawyer 12759/ V iew/ 187379/，最后訪問時間：2009年10月21日。
[6]楊立新、袁雪石：《美國醫(yī)療損害賠償制度改革及其借鑒意義—以1975年加利福尼亞州醫(yī)療損害賠償改革法為核心》，yanglx.com，最后訪問時間：2009年11月1日。
[7]楊立新、袁雪石：《美國醫(yī)療損害賠償制度改革及其借鑒意義——以1975年加利福尼亞州醫(yī)療損害賠償改革法為核心》，yanglx.com，最后訪問時間：2009年11月1日。
[8]《醫(yī)療糾紛仲裁制度的建立與仲裁程序》，148com.com/htmY2378/440545.html，最后訪問時間：2009年10月25日。
[9]如梁慧星教授在《中國大陸侵權責任立法》一文中指出，二元化賠償機制的出現(xiàn)和人民法院的內(nèi)部認識不統(tǒng)一有關。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問時間：2009年11月5日。
[10]《論處理醫(yī)療糾紛適用法律“二元化”體制的弊端及解決途徑》， tongjilawyer.com/content.asp?id＝1253，最后訪問時間：2009年11月2日。
[11]如梁慧星教授在《中國大陸侵權責任立法》一文中指出，《侵權責任法》生效后，《醫(yī)療事故處理條例》第五章“醫(yī)療事故賠償”將同時廢止。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問時間：2009年11月5日。
[12]《“過度手術”當止》，載《醫(yī)師報》2009年10月29日。
[13]劉以賓：《分析：醫(yī)生過度治療已成全社會風氣》，載《中國青年報》2005年12月9日。
[14] 《550萬天價醫(yī)藥費》，news.sina.com.cn/z/550wtjylf/index.shtml，最后訪問時間：2009年11月2日。
[15]《最高人民法院民一庭負責人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問》，fsou.com/html/text/bnew/6039821/603982189_4.html，最后訪問時間：2009年11月4日。
[16]黃蕾：《強制醫(yī)責險對決“醫(yī)院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。
[17]黃蕾：《強制醫(yī)責險對決“醫(yī)院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。
[18]黃蕾：《強制醫(yī)責險對決“醫(yī)院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。
關鍵詞：醫(yī)患糾紛；和諧社會；醫(yī)患關系
基金項目：本文系2012年河北省社會科學基金課題“唐山市醫(yī)患糾紛預防機制的法律問題研究”（課題編號：20121372）階段性成果
中圖分類號：D913 文獻標識碼：A
收錄日期：2012年6月13日
隨著我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長足進步，人民群眾的維權意識和法律意識有了顯著的增強。隨之也帶來了醫(yī)患糾紛呈逐年遞增趨勢，它破壞了醫(yī)患之間的和諧，不同程度地損害了醫(yī)患雙方的利益，阻礙了衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，并且成為當前社會和公眾關注的一大熱門而沉重的話題，也是民事?lián)p害賠償案件中的一大熱點和難點問題。醫(yī)患糾紛已成為和諧社會建設過程中必須解決的一項緊迫的任務。
一、醫(yī)患糾紛的概念和類型
所謂醫(yī)患糾紛，指醫(yī)患雙方因診療護理服務關系而引發(fā)的人身權、財產(chǎn)權和其他民事權益的損害爭議而產(chǎn)生的糾紛。
根據(jù)不同的內(nèi)涵，醫(yī)患糾紛可以分為三種：醫(yī)患糾紛、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故糾紛。醫(yī)患糾紛指醫(yī)患雙方因診療護理服務過程中引發(fā)的人身權、財產(chǎn)權和其他民事權益的損害爭議而產(chǎn)生的一切糾紛。只要是醫(yī)方和患者或患者親屬之間發(fā)生的糾紛，都可以統(tǒng)稱為醫(yī)患糾紛。醫(yī)療糾紛指醫(yī)患雙方就醫(yī)方對患者提供診療護理行為過程中，患者認為生命健康權受到醫(yī)方侵害，而醫(yī)方認為沒有侵害患方的生命健康權，或醫(yī)方也承認侵害了患方，但不認同侵害的程度和賠償數(shù)額，雙方無法達成一致意見而引起的糾紛。醫(yī)療事故糾紛是指有法定資質的醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療護理服務活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害而引發(fā)的糾紛。
法院在審理案件時，一般分為三類：醫(yī)療合同糾紛、醫(yī)療損害侵權糾紛、醫(yī)療事故糾紛。最高人民法院關于參照《醫(yī)療事故處理條例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知中分為兩類：醫(yī)療事故賠償糾紛和其他醫(yī)療賠償糾紛。
二、醫(yī)患糾紛成因分析
醫(yī)患糾紛不斷發(fā)生，產(chǎn)生的原因是多方面的，具體分析其中的根源，有助于有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，也有助于緩解醫(yī)患緊張關系，構建和諧社會。
（一）醫(yī)療市場發(fā)育不良。看病難、收紅包、拿回扣、藥品價格高等已成為醫(yī)院不爭的事實。但這只是問題表象，其本質上是醫(yī)療市場發(fā)育不良的表現(xiàn)。隨著醫(yī)療市場競爭的不斷加劇，部分醫(yī)療機構過分追求經(jīng)濟效益，將醫(yī)護員工的工資、獎金等利益與創(chuàng)收相結合，因而在實際診療活動中，醫(yī)護員工為追求個人利益而對患者進行過度診療，使得醫(yī)患雙方在醫(yī)療費用等問題上容易產(chǎn)生分歧，從而導致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
（二）醫(yī)務人員的職業(yè)倦怠。醫(yī)療工作的特殊性使得醫(yī)護人員長期承受更大的壓力，醫(yī)院開展的“以病人為中心”的服務思想和醫(yī)務人員不足的矛盾使得許多醫(yī)生從工作就沒有過休假，每一個節(jié)假日都要查房、上“無假日門診”、搶救急危重病人，長期處于滿負荷、超負荷工作狀態(tài)。這種現(xiàn)狀導致醫(yī)務人員多數(shù)處于職業(yè)倦怠狀態(tài)，不但影響工作的效率、質量和工作者的情緒，而且極易出現(xiàn)醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故。
（三）醫(yī)療不良事件不斷增加。近年來，由血制品、醫(yī)院感染、注射、醫(yī)療器械和偽劣藥品導致的傷殘、后遺癥、甚至死亡事件屢見報道。還由于部分醫(yī)療機構資金投入有限、硬件設備老化、醫(yī)療用房緊張等原因，容易遺留醫(yī)療安全隱患，導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。大量的事件被媒體追蹤報道后造成的嚴重后果，使廣大患者的不信任甚至對立情緒愈加激烈。
（四）部分患者就診前抱有過高期望。隨著人們醫(yī)療需求的上升，患者對診療效果的期望越來越高。但醫(yī)學現(xiàn)實與患者期待是有本質區(qū)別的，人類認識、了解、治愈疾病是一個相當漫長的過程，因而現(xiàn)有醫(yī)學技術不可能解決所有的疾病對患者的困擾，由于患者在這方面缺少足夠認識，因而對診療效果往往期望值太高，對病情的發(fā)展估計不足或過分樂觀，認為到了醫(yī)院就等于保險柜遇到病情驟變，診療意外致病人短期內(nèi)死亡，患方家屬缺乏相應的承受能力，無法接受現(xiàn)實，誤認為醫(yī)務人員未盡義務，診療不當所致，從而導致醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。
（五）法制因素
1、對醫(yī)療機構治安案件處理的部門，在實際工作中處理醫(yī)療糾紛力度不強。處理醫(yī)療機構治安案件的部門，如當?shù)嘏沙鏊龋捎诩m紛性質尚未明確，在實際處理醫(yī)療糾紛中，工作力度不大，過多考慮患方情緒，未能嚴格履行《社會治安處罰條例》，客觀上縱容了醫(yī)鬧等違法行為，有些醫(yī)鬧肆無忌憚，甚至在醫(yī)院門診、住院部擺設靈堂，燃放鞭炮，焚燒祭品等，嚴重影響了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序。因而，實際處理醫(yī)療機構治安案件力度不強，是造成醫(yī)療糾紛的客觀因素之一。
2、法律訴訟費用過高、訴訟程序復雜，也是患者不走法律途徑的重要原因。現(xiàn)有處理醫(yī)療賠償案件的法律法規(guī)很多，具體包括《民法通則》、《消費者權益保護法》、《醫(yī)療事故處理條例》等，其中按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，依法依規(guī)按程序、客觀公正、科學處置的原則。凡未經(jīng)尸檢查明死亡原因和未經(jīng)法定醫(yī)療事故技術鑒定機構鑒定分清責任的，任何單位和個人原則上不得在法定程序外“私了”。但在實際操作中，法律訴訟費用過高，訴訟程序復雜，使患者望而卻步，從而采取非正常的解決方式，導致醫(yī)療糾紛。
三、醫(yī)患糾紛防范對策
關鍵詞：檢驗工作；醫(yī)療糾紛；防范與應對
中圖分類號：R446 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2013）03-0-01
1 首要任務是認真學習有關的法律和法規(guī)
根據(jù)《條例》對醫(yī)療事故的定義，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在現(xiàn)有技術條件下，依據(jù)有關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范從事醫(yī)療活動，即使出現(xiàn)難以避免的人身損害，也不構成醫(yī)療事故。因此，檢驗人員必須認真學習《條例》和有關的法律、法規(guī)。例如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、母嬰保健法、獻血法、傳染病防治法、職業(yè)病防治法、醫(yī)療機構管理條例、血液制品管理條例、全國臨床檢驗操作規(guī)程及某些部門和地方規(guī)范等。
2 建立完整的規(guī)章制度和操作規(guī)范
規(guī)章制度和操作規(guī)范是做好各項工作的基本準則。應當建立各實驗室及各級人員的工作制度，還有：標本的交接；儀器、試劑和耗材的采購、使用與保管；報告單的核對與發(fā)送；隔離與消毒；質量控制等制度。各實驗室還應建立嚴格的操作規(guī)范，編制操作手冊，包括：標本的收集、運送、保存和處理；實驗的原理、操作步驟、有限性、干擾因素和注意事項；試劑、儀器的要求及實驗室工作條件；儀器校準方法及校準物、質控物規(guī)格和量值的溯源；分析物參考范圍、測定值可接受范圍、威脅生命的“緊急值”及報告規(guī)定；質量控制措施及室內(nèi)質量控制規(guī)則和失控限等。操作手冊和嚴格的實施與記錄是發(fā)生糾紛時舉證的重要依據(jù)之一。
3 合理設置及組合檢驗項目
檢驗人員應當明確哪些項目能用于疾病篩查，哪些可幫助確診，哪些只能作為參考，哪些尚處于科研探索階段而不能用于臨床診斷。應經(jīng)常與臨床進行交流，使醫(yī)生掌握每個項目的實驗診斷原理和臨床意義，幫助其根據(jù)病人的具體情況準確地選擇最恰當?shù)臋z驗項目，避免因不必要的檢驗而增加了病人的經(jīng)濟負擔，或因檢驗項目不全，延誤了病情，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。
4 注重檢驗人員的培訓與提高
科室應建立與檢驗工作性質和任務相適應的管理方案，明確各級人員的職責和任務。檢驗人員應當具有相應的技術資格（技術職稱、上崗證等），具備良好的職業(yè)道德、服務態(tài)度及低調處理糾紛的能力。在工作中要認真總結經(jīng)驗和教訓，積極開展科研工作、撰寫學術論文、參加繼續(xù)教育，不斷提高本專業(yè)的基礎理論水平與基本技能。
5 樹立正確的為患者服務的思想
醫(yī)療糾紛的發(fā)生，大多數(shù)是因為醫(yī)務人員言語不慎、態(tài)度不好而起。隨著社會的進步與法制的健全，患者的自我保護意識逐漸增強，對醫(yī)院的服務要求也逐漸提高，這就需要我們樹立正確的服務思想，以最好的技術、最好的態(tài)度為患者服務。在回答患者的問題時要有原則，講科學，不能只從本專業(yè)的角度向患者提供建議，要讓患者明白我們只能向臨床醫(yī)生提供檢驗數(shù)據(jù)，沒有權利對疾病進行診斷和治療。
6 如何應對惡意制造糾紛者
1 醫(yī)療糾紛的常見原因
1.1 醫(yī)方的原因
1.1.1 違反規(guī)章制度和操作常規(guī) 一些醫(yī)務人員沒有嚴格按照診療常規(guī)操作，對在診療過程中可能存在的風險估計不足，導致診療和護理中出現(xiàn)差錯；有的醫(yī)務人員業(yè)務技術不過硬，缺乏應有的責任性，導致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的產(chǎn)生。
1.1.2 與病人溝通缺少語言藝術 有一些醫(yī)務人員缺乏與患者溝通的能力，特別是年輕的醫(yī)務人員對病人及家屬心理不能很好把握，又缺少語言藝術和技巧，如治療或術前談話交待不清，正常治療后果說明不詳，對病人咨詢的回答過于絕對或不留余地，一旦不能達到病人或家屬所期望的，往往引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。
1.1.3 書寫醫(yī)療文書不規(guī)范 有的醫(yī)務人員工作責任心不強，病史采集不全面，不能按要求認真及時完成相關醫(yī)療文書，例如：病歷書寫不及時或記錄不完整，分析不清楚，診斷不確切，用詞不妥當，日期記錄不正確，隨意涂改粘貼，不嚴格履行簽字手續(xù)。病人一旦對治療效果有異議，通過復印的病史很容易發(fā)現(xiàn)矛盾和差錯，最終引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.1.4 未履行告知義務 有些醫(yī)務人員對醫(yī)療過程的的復雜性或特異性估計不足，對病情告知的重要性缺乏認識，與病人或病人家屬告知不全面，當病情突然變化或發(fā)生意外時，造成病人或病人家屬不理解，釀成醫(yī)療糾紛。
1.2 患方和社會因素
1.2.1 人們的法律意識增強 隨著法制建設的進一步完善，人們依法維權和自我保護意識普遍增強，從上海某區(qū)醫(yī)學會統(tǒng)計的05年比02年由法院受理并鑒定的醫(yī)療事故上升41%，而通過行政途徑解決則下降33%的數(shù)據(jù)就可見一斑。
1.2.2 衛(wèi)生法律法規(guī)不完善 我國現(xiàn)行與衛(wèi)生行業(yè)有關的法律法規(guī)有8部法律和22部法規(guī)，2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》雖然對醫(yī)療事故的鑒定程序、醫(yī)療事故賠償?shù)确矫孀髁诵薷模幸欢ǖ姆e極意義，但我國的衛(wèi)生法律法規(guī)對醫(yī)務工作者和病人各自的權利與義務界線尚不夠明確，還有待進一步完善。
1.2.3 不理解的醫(yī)學的復雜性 因受科學發(fā)展的限制，醫(yī)學還有相當?shù)奈粗I域，還有許多無法解釋的醫(yī)學難題，同時，醫(yī)學上的“雙重性"是伴隨著每一項醫(yī)療行為而存在的，從許多臨床實例來看，醫(yī)師的初衷是好的，但有的結果卻是無法預料[1] 。然而，對于缺乏醫(yī)學知識及對醫(yī)療期望值過高的患者及其家屬對此不理解、不配合，認為是醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。
1.2.4 提供病史不真實 病史采集需要患者及家屬配合，但提供的是否真實，醫(yī)療單位無從把握。有的病人陳述不真實，記不清楚或有意識的隱瞞，如特殊藥物過敏史等，都會造成醫(yī)方的誤診、漏診和誤治。
2 醫(yī)療糾紛的防范措施
2.1 加強醫(yī)德醫(yī)風教育
高尚的職業(yè)道德是防范醫(yī)療糾紛的基礎，要樹立以人為本的服務理念，深入開展以健康為中心、醫(yī)患換位思考等教育活動，轉變服務觀念，強化服務意識，建立良好的醫(yī)患關系。
2.2 加強診療操作常規(guī)的培訓
診療操作常規(guī)和中心管理工作制度是醫(yī)療過程的定義和所應用技術的規(guī)范和指南，也是目前法律認定醫(yī)務人員有無醫(yī)療缺陷的重要依據(jù)。應該對廣大社區(qū)醫(yī)務人員開展多種形式的繼續(xù)教育和崗前培訓，熟練掌握其中的內(nèi)容和要求，達到規(guī)范自己的醫(yī)療行為，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2.3 加強醫(yī)療法律、法規(guī)的學習
中心管理者和醫(yī)務人員要加強醫(yī)療法律法規(guī)的學習和培訓，提高醫(yī)務人員的法律意識，明確醫(yī)患關系的法律地位及醫(yī)療糾紛的法律責任，不斷增強侵權損害賠償意識和自我保護意識，從而提高預防醫(yī)療差錯、事故的警覺性和責任感。
2.4 加強病歷質量管理
《醫(yī)療事故處理條例》第九條明確指出:嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。患者可以復印或復制病歷。病歷雖由醫(yī)院保管，實質是醫(yī)院只擁有病歷有形載體的所有權 [2]，一旦醫(yī)療糾紛發(fā)生，病人隨時可以要求復印病歷，這就要求醫(yī)護人員要及時、準確、科學、真實地完成所有病歷記錄（包括各種醫(yī)療文書和必要的協(xié)議簽字等），完成各種必要的檢查，它既是醫(yī)務人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛時用來保護自己的重要依據(jù)（舉證），也是醫(yī)師的工作和職責。
2.5 加強語言藝術修養(yǎng)
語言交流是人與人之間交往的一種最基本的方式，醫(yī)生與病人的談話，對病人的病情、治療及預后有很大影響。（1）談話之前要依據(jù)患者的病情或要解決的問題來決定談話的內(nèi)容和方式;（2）分清談話對象，對不同文化水準和素養(yǎng)的人在語言、文字、詞句上要有所不同;（3）談話中要注意禮貌，態(tài)度要和藹，又不失嚴肅;既要反復解釋，又要無懈可擊;（4）加強自身學習，提高自身的知識水平，把自己掌握的醫(yī)學知識傳遞給患者及家屬，得到患者及家屬認同，增加他們的信任感。總之，只要有科學的態(tài)度，人文的關懷，真誠的交流，我們便能達到有效的醫(yī)患溝通，最大限度的改善醫(yī)患關系，減少醫(yī)療矛盾和糾紛。
2.6 正確履行告知義務
尊重患者的知情同意權 《醫(yī)療事故處理條例》第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答咨詢，應避免對患者產(chǎn)生不良后果。”
知情同意是患者的權利和醫(yī)生的責任。患者知情內(nèi)容包括：醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的基本情況、疾病信息、醫(yī)療方案及預后、臨床實驗、病歷資料和醫(yī)療費用等的知情權等。
2.7 做好職業(yè)保險工作
醫(yī)療服務行業(yè)的高風險性，勢必給醫(yī)務人員帶來一些擔憂和畏縮，一些負面效應也會給醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展進步造成不利影響。及時做好醫(yī)療職業(yè)責任保險，對減輕醫(yī)務人員心理承受力，使其輕松進行學術探索和研究是一種有益實踐，對減輕醫(yī)療糾紛賠償、當事人的負罪感是一種道義上的支持，也是對醫(yī)療行業(yè)高風險的認可。
醫(yī)療行業(yè)是高風險的職業(yè)，醫(yī)療過程也充滿了復雜性、風險性、緊迫性、規(guī)范性、意外性和依法性，醫(yī)院及醫(yī)務人員只有遵守職業(yè)道德，樹立法律和服務意識，提高醫(yī)療技術水平，恪守各項醫(yī)療規(guī)章制度和診療操作常規(guī)，通過醫(yī)患雙方相互溝通理解，社會各方的共同努力，才能真正減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
4 參考文獻
[1]唐冬良，戴祿壽.醫(yī)院面對舉證責任倒置的策略[J].醫(yī)院管理雜志，2003，10（2）:184-185.
1資料與方法
1.1資料來源
本轄區(qū)內(nèi)共有三級甲等綜合性醫(yī)院2家，三級專科醫(yī)院2家；二級甲等綜合性醫(yī)院和二級專科醫(yī)院各1家，二級乙等綜合性醫(yī)院2家，二級專業(yè)站、所4家；一級醫(yī)院10家；民營醫(yī)院6家。對上述28家醫(yī)療機構2003年9月1日至2004年6月30日和2004年9月1日至2005年6月30日兩個時間段中的涉及違反醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)和文件而發(fā)生的醫(yī)療糾紛上訪資料進行匯總分析。
1.2方法
按各級醫(yī)療機構，隨機分成研究組和對照組，再分別在各級醫(yī)療機構中按性質隨機分成研究組和對照組。研究組和對照組的年門急診量、出院量以及醫(yī)療保險份額基本持平。在2004年7、8月，對研究組的全體醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全講評活動，內(nèi)容包括涉及醫(yī)療衛(wèi)生的相關法律法規(guī)和文件：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國護士管理辦法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療機構管理條例實施細則》《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。并對經(jīng)區(qū)級醫(yī)療事故技術鑒定中心鑒定，或經(jīng)區(qū)、市兩級醫(yī)療事故技術鑒定中心鑒定的定為醫(yī)療事故的典型案例，向研究組的全體醫(yī)務人員進行分析和評述。
1.3統(tǒng)計分析
采用SAS 9.1.3統(tǒng)計軟件，按普松分布原理進行u檢驗。
2結果
通過涉及醫(yī)療衛(wèi)生的相關法律法規(guī)和文件的醫(yī)療安全講評活動后，各級醫(yī)院中研究組涉及違反醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)和文件而發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)較講評前都有所下降,除一級醫(yī)院外，組內(nèi)比較大多數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。各對照組內(nèi)的數(shù)據(jù)變化無統(tǒng)計學意義,而講評后的組間比較差異都具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01)。合計研究組涉及違反醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)和文件而發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)較講評前有所下降，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。合計對照組涉及違反醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)和文件而發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)較講評前的變化，組內(nèi)比較無統(tǒng)計學意義。合計研究組和合計對照組的組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01)(見表1）。
3討論
由于醫(yī)學科學并不是“1＋1=2”的精密科學，而是在實踐中尚須不斷發(fā)展和完善的具有高技術性、高專業(yè)性和高風險性的一門科學［1］，故醫(yī)療糾紛的發(fā)生在所難免。加之長期以來，對醫(yī)務人員的考核、晉升制度，使得醫(yī)務人員重視業(yè)務知識而輕視醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)的現(xiàn)象普遍存在，是導致醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因之一。隨著社會主義法制的建立健全，以及社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，人們的法律維權意識日益加強［2］，醫(yī)患雙方的利益沖突也日趨激烈，并呈現(xiàn)上升勢頭［3~5］，對維持正常醫(yī)療秩序乃至構建和諧社會帶來極其不利的影響。本研究顯示，進行涉及醫(yī)療衛(wèi)生的相關法律法規(guī)和文件的醫(yī)療安全講評活動以后，研究組發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)有所下降。根據(jù)普松分布原理進行數(shù)據(jù)處理，除一級醫(yī)療機構以外，組內(nèi)比較的差異大多具有統(tǒng)計學意義,而組間比較則差異都具有統(tǒng)計學意義。總研究組的組內(nèi)以及總研究組和總對照組的組間比較，也具有統(tǒng)計學意義。一級醫(yī)院組內(nèi)比較無統(tǒng)計學意義的原因，可能與業(yè)務量有關，也可能與平時所承擔的任務主要是風險較低的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療預防保健服務有關。從法律法規(guī)角度來看，進行涉及醫(yī)療衛(wèi)生的相關法律法規(guī)和文件的醫(yī)療安全講評活動是現(xiàn)階段加強醫(yī)務人員法律意識，規(guī)避行業(yè)風險，提高服務質量，防范醫(yī)療糾紛的較為切實可行的方法之一。
4參考文獻
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防范醫(yī)療糾紛［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2000,16（3）:189.
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［4］馮國俊,才萬,王靜.談新時期醫(yī)療安全管理［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2003,19（1）:48-49.
【關鍵詞】
醫(yī)療投訴；醫(yī)療爭議；結構模型；醫(yī)患關系
To explore research of processing information system of the hospital medical dispute and clinical application
HAO Jian，Department of Respiratory，117th hospital of PLA，City of HangZhou，Province ofZheJing，310013，China.yu linong，jie wang，113th hospital of PLA，City of NingBo，Province of ZheJing，315040，China.Ping Hao，college of computer science and technology，Zhejiang University of Technology，City of HangZhou，Province of ZheJing， 310032，China.
【Abstract】 Objective To explore research of processing information system of the hospital medical dispute and clinical application. Methods With the actual situation of hospital medical disputes，which was set up medical complaint as a main line ; According to all survival cycles theory and IOP modeling method,which can devise four layers of structure of the model with the medical disputes. Results It was set up processing information of the hospital medical disputes that there was structure model of fourinone，they were including medical complaint handling system、medical disputes handling system、medical protocol handling system and medical dossier handling system，they can used actually in the hospital management. Conclusion This system application actually in hospital，can be found in medical disputes and solve existing problems、handle medical disputes and achieved good effect，it is worth clinical popularizing.
【Key words】
Medical Complaint；Medical dispute；The Structure Model；The DoctorPatient Relationship.
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展和醫(yī)療制度改革的深入，公民法律意識逐步增強，特別是維權意識提高，導致了各地醫(yī)院醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生，尤其在這幾年醫(yī)患矛盾不斷升級，使得醫(yī)療糾紛成為影響醫(yī)院正常秩序的棘手問題。
針對這一問題，查閱了國內(nèi)外有關文獻資料。文獻［1］介紹了一些歐美和亞洲國家處理醫(yī)療糾紛的模式，主要有三種：庭外調解、司法解決、政府直接干預；文獻［2］介紹了一種醫(yī)療糾紛訴訟替代模式，采用委托機制，當事人委托醫(yī)療協(xié)同委員會處理；文獻［3］報道通過對醫(yī)療糾紛的成因進行分析，探討防范和處理醫(yī)療糾紛的辦法；文獻［4］報告醫(yī)院感染信息管理系統(tǒng)的建設和應用情況。從已查閱的大部分文獻資料上看，國內(nèi)在醫(yī)療糾紛處理研究上，主要側重在醫(yī)療糾紛成因、處理方法和對策上研究的比較多，但對這些處理方法轉化為一種信息域，并構架信息系統(tǒng)等方面研究文獻不多。
據(jù)此,本文從醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛的實際需求出發(fā)，在查閱大量醫(yī)療糾紛處理案例和方法的基礎上，依據(jù)國務院《醫(yī)療事故處理條例》的有關規(guī)定，針對醫(yī)院醫(yī)療糾紛的實際情況，研究開發(fā)了一套適合醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理信息管理系統(tǒng)，以規(guī)范醫(yī)療糾紛處理流程，提高醫(yī)療糾紛的處理和管理能力。
1 醫(yī)療糾紛處理結構模型
醫(yī)療糾紛涉及到多方面的利益關系，處理比較復雜，不能簡單地定位在醫(yī)、患兩者關系上，往往會延伸到其他部門，包括衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)學會、法院等多方面社會關系層面上。所以在構架醫(yī)療糾紛處理的結構模型時，需要綜合考慮各方面的相互關系，下圖1是本系統(tǒng)設計的多層體系機構的醫(yī)療糾紛處理模型。
系統(tǒng)模型設計按照全生存周期管理方法，以時間為主線，將其構建為四層的結構模型，分別是醫(yī)療投訴、爭議處理、協(xié)議處理、案件歸檔。第一層是醫(yī)療投訴層，主要包括投訴人(患者及親屬、來電人、網(wǎng)民、上級衛(wèi)生主管部門轉發(fā)投訴件)和投訴處理模塊；第二層是醫(yī)療爭議處理層，主要包括醫(yī)院內(nèi)部處理流程、衛(wèi)生行政管理部門處理流程、醫(yī)學會的醫(yī)療鑒定流程和司法訴訟處理流程；第三層是協(xié)議處理層，主要包括醫(yī)療糾紛處理協(xié)議的起草、協(xié)商、審核、審批、協(xié)議簽訂、醫(yī)療賠付和案件辦結。案件辦結點以協(xié)議簽訂生效或醫(yī)療賠付完成為時間點；第四層是案件歸檔層，案件辦結完成后，系統(tǒng)自動轉入案卷歸檔程序，調用以前發(fā)生的全部電子文檔，并生成目錄、檔案號和關聯(lián)案卷文檔，以便存檔和查閱。
2 系統(tǒng)設計與實現(xiàn)
根據(jù)醫(yī)療糾紛處理結構模型，將系統(tǒng)設計成五大功能模塊，主要包括醫(yī)療投訴功能模塊、醫(yī)療爭議處理模塊、醫(yī)療協(xié)議功能模塊、檔案管理功能模塊和系統(tǒng)管理模塊組成。
2.1 系統(tǒng)功能模塊設計
2.1.1 醫(yī)療投訴功能設計 醫(yī)療投訴模塊主要受理患者或家屬投訴、來電、來信、上級部門轉辦等投訴請求，填寫受理單。投訴受理以后，處理方式有兩種，一是簡單投訴，簡易程序處理；二是復雜投訴，立案處理；投訴模塊處理輸出二種結果。如果是復雜投訴，投訴件輸出到醫(yī)療事故爭議立案處理程序。該模塊主要包括投訴受理、投訴辦理、投訴跟蹤、投訴辦結和投訴查詢等功能。
2.1.2 內(nèi)部爭議處理功能設計 醫(yī)療事件發(fā)生以后，醫(yī)院管理部門首先對事件情況進行內(nèi)部了解、調查，獲取第一資料，然后，面對醫(yī)患雙方進行調解，最后達成共識。該模塊主要包括立項、通知、回復、調查、協(xié)商、協(xié)議、賠付、辦結等過程。
2.1.3 行政處理功能設計 在醫(yī)院內(nèi)醫(yī)患雙方任何一方對調解不滿，可以向衛(wèi)生主管部門提起醫(yī)療爭議的行政處理申請，委托處理。該模塊主要功能包括行政機關申請受理，委托同級醫(yī)學會做醫(yī)學鑒定，或調解當事人的醫(yī)療糾紛。如果醫(yī)療事故確認，則對醫(yī)院當事人做行政處罰或通告決定。
2.1.4 醫(yī)學鑒定功能設計 醫(yī)學鑒定分為首次、再次和中華醫(yī)學會鑒定三種，由當事人一方或雙方聯(lián)合委托，或行政機關委托醫(yī)學會鑒定。該模塊主要功能包括醫(yī)學鑒定委托、醫(yī)學鑒定(首次、再次和醫(yī)科大學附屬醫(yī)院)、醫(yī)療事故、醫(yī)學鑒定委員會等管理功能。
2.1.5 司法訴訟功能設計 當事人可以直接委托司法鑒定，或提起司法訴訟，法院可以進行司法調解，調解不成，進行司法判決和執(zhí)行。該模塊主要功能包括司法委托、司法訴訟、司法鑒定、司法調解、司法判決、司法執(zhí)行等管理功能。
2.1.6 協(xié)議處理功能設計 醫(yī)療糾紛大部分情況下是可以通過調解解決的。調解的最終結果是雙方簽訂協(xié)議書。在協(xié)議書上規(guī)定格式的權利與義務。該模塊主要功能包括協(xié)議初稿、協(xié)商協(xié)議、協(xié)議審批、協(xié)議簽訂、協(xié)議賠付和辦結等管理功能。
2.1.7 檔案管理功能設計 辦結案件后，檔案管理部門需要對案卷歸檔程序操作，以便日后管理。該模塊主要功能包括案卷登記、目錄管理、案卷借閱、案卷歸還和案卷查閱等管理功能。
2.2 醫(yī)療爭議全過程處理流程
按照全生存周期理論的角度分析，醫(yī)療爭議事件處理具有明顯的時間周期特征，從醫(yī)療事件發(fā)生開始，經(jīng)歷各種演變，包括投訴、調解、協(xié)商、行政處理、司法訴訟、再調解、協(xié)商、協(xié)議、賠償，到最后協(xié)商解決結案等過程。歸納起來整個處理過程主要分為三個階段：一是投訴處理階段、二是爭議處理階段、三是協(xié)議處理階段。詳見圖2。
3 結束
本文針對醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理問題，依據(jù)國務院《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，結合醫(yī)院實際情況，按照全生存周期理論和IPO方法，設計了一種醫(yī)療糾紛處理的四層結構模型，將醫(yī)療投訴、醫(yī)療爭議、處理協(xié)議和案件歸檔集合成一體，并基于這種模型，研究開發(fā)了醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理信息系統(tǒng)。通過醫(yī)院的使用和完善，結果表明該結構模型構架合理，設計規(guī)范，實現(xiàn)方便，投入運行后取得了比較好的使用效果。另外，在本系統(tǒng)研究的基礎上，還可以進一步開展擴展性研究，如果能與醫(yī)療缺陷評審、醫(yī)療安全預警、醫(yī)療質量控制等結合，能更有效地實施對醫(yī)院風險控制和安全管理，發(fā)揮更多的作用。
參 考 文 獻
［1］ John J.Fraser，J r. MD，JD and the Committee on Medical Liabil2ity. American Academy of Pediatrics，2001 (7):604 605.
［2］ 韓亞男,萬里濤,婁繼權.醫(yī)療糾紛處理模式及干預途徑.醫(yī)院管理雜志，2009,16(1):5556.
[關鍵詞]醫(yī)療糾紛；形成；法理
中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2015）15-0173-01
醫(yī)療糾紛是民事糾紛在醫(yī)療服務領域中的特殊體現(xiàn)，是有關當事人對醫(yī)療服務的某一特定事項發(fā)生意見分歧或矛盾的情況。是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預防保健、醫(yī)學美容等具有合法資質的醫(yī)療企事業(yè)法人或機構中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫(yī)療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方（或多方）當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。
1 醫(yī)療糾紛的形成因素
1.1 醫(yī)院相關因素
因為醫(yī)療行業(yè)具有很強的探索性、高風險性和不可測性，其中存在很多高危險因素。醫(yī)生診療活動時是根據(jù)理論和治療經(jīng)驗本身，通過各種輔助檢查以確定患者的疾病。在實際中，不同疾病也會有不同的癥狀、不同的表現(xiàn)，也存在多種疾病交織，病情變化迅速的情況，是有可能存在誤診或漏診的。可以說醫(yī)療水平的高低已成為醫(yī)療糾紛的重要因素。此外，醫(yī)療質量、服務質量、醫(yī)療管理等等也都有所涉及。
1.2 社會相關因素
現(xiàn)如今 “看病難、看病貴”也是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的重要導火索。在我國經(jīng)濟高速發(fā)展的同時，社會醫(yī)療保障發(fā)展相對滯后，特別是在經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū) “看病難、看病貴”等社會相關問題集中反映在醫(yī)院，使患者對醫(yī)院產(chǎn)生了對立不滿的情緒，這也是造成醫(yī)患矛盾、發(fā)生糾紛的原因。
另外，部分輿論媒體為“吸引眼球”對于醫(yī)務人員的報道并不客觀，將醫(yī)患關系簡化為消費者與商家的關系，誤導讀者，導致群眾對醫(yī)院和醫(yī)務人員的不信任，對衛(wèi)生行業(yè)不信任， 也觸發(fā)了醫(yī)療糾紛的高發(fā)。
1.3 患者自身相關因素
值得注意的是，醫(yī)療糾紛有一個很重要的原因是，醫(yī)生和患者知識的不對等，大多數(shù)患者不了解疾病的診斷和治療，醫(yī)學知識缺乏和對疾病的認識不足，對治療效果期望很高，一旦治療效果不如患者需求的現(xiàn)象，就會有發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。當然，也不排除部分人群惡意投訴，期望獲得經(jīng)濟補償?shù)目赡堋?/p>
2 法理解析醫(yī)療糾解決應遵循的法律原則
《醫(yī)療事故處理條例》第三條規(guī)定處理醫(yī)療事故，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。
2.1 醫(yī)患平等原則
健康作為民生的重要組成部分，已成為現(xiàn)代人們生活的重中之重，國家立法，應盡量保證人們享有平等的診療權利，因此，在制定醫(yī)療法律時，平等的原則應該是一個重要的原則。醫(yī)生和患者平等相對性原理，這意味著患者應享有知情權和選擇權，應確保患者在治療期間處于已知狀態(tài)，醫(yī)生不能根據(jù)自己的技術知識，隱瞞事實欺騙患者（除因患惡性疾病，家屬要求醫(yī)生對患者隱瞞）。在行政和司法程序，應給予患者和醫(yī)院的法律權利以平等保護。
2.2 醫(yī)療行為的合法性監(jiān)督原則
健康活動必須在憲法和法律的范圍，有法律的最高權威。醫(yī)療行政機關必須遵守法律規(guī)定的內(nèi)容和程序，其行為應以合法性和合理性，為雙方的醫(yī)療糾紛進行調解，必須遵守原則和法律的有關規(guī)定，不能違反法律、法規(guī)，如有違反應追究相應的法律責任。
2.3 科學實事求是的原則
科學和實事求是的基本原則。科學和實事求是，作為我國的一項重要原則，應貫穿在法律和社會活動的各個方面。科學精神是一個恒定的冒險，以懷疑的精神是對事物本質的不懈追求。實事求是不僅要求人們在實踐基礎上獲得關于客觀事物本質的近似的、正確的認識，而且要求進一步去探求各個階段之間本質關系或本質之間的關系，從而獲得關于該事物或同類食物運動變化和發(fā)展的客觀規(guī)律的正確認識。。
3 解決醫(yī)療糾紛的法理依據(jù)
3.1 法律是維持醫(yī)患關系和諧的關鍵
醫(yī)患關系的和諧，最現(xiàn)實、最基本的、最低要求是實現(xiàn)法律層面上的和諧醫(yī)患關系。法律是建立和諧醫(yī)患關系的基礎和重要保證。表現(xiàn)在：和諧的醫(yī)患關系是一個有序的狀態(tài)，這種有序的狀態(tài)依賴于醫(yī)患關系的雙方當事人自己。如果雙方難以維護這種有序狀態(tài)，尤其是如果發(fā)生糾紛時，雙方無法找到有效的解決方案，可以很容易地破壞這種和諧的醫(yī)患關系。
3.2 法律是解決醫(yī)療糾紛的基本方式和重要保證
醫(yī)患關系的本質是一種法律關系，只有正確認識醫(yī)療法律，完善相關法律，醫(yī)療機構及醫(yī)務人員要擺正自己的位置，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保護患者的合法權益；只有患者和他們的家庭充分尊重醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的權利，樹立合理的法制觀念，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在這里，法律無可爭議地成為合法的醫(yī)學實踐，根據(jù)法律的基本前提和保障人權。往往是醫(yī)生和患者之間的醫(yī)療糾紛的結果對權利、義務和責任的公平分配給對方有爭議的公平負擔。法律的公平、公正的使命，通過平臺的醫(yī)療互助的建立，構建一個公平的矛盾化解機制，從而有效地引導當事人在合理、合法的方式。在處理醫(yī)療糾紛時，遵從《醫(yī)療事故處罰條例》及及相關的法律規(guī)則。但當下許多醫(yī)療糾紛采取“私了”的方式，有時是雙方的第一選擇。醫(yī)院希望通過協(xié)商，但結果往往適得其反；患者期待通過私下獲得更多利益。為了避免矛盾升級，保障雙方利益，回到法律追索權是一個明智的選擇。因此，進一步完善醫(yī)療事故條例配套的法律法規(guī)建設，公平、合理的處理糾紛，以及時和適當?shù)姆绞浇鉀Q糾紛，是防止和解決這些矛盾和糾紛的正確方式。
3.3 法律對于構建新型醫(yī)患關系的重要意義
在過去，對醫(yī)生和患者之間關系的調整主要以道德或專業(yè)的處分為原則。現(xiàn)代社會的發(fā)展，極大地改變了醫(yī)患關系的現(xiàn)狀。完善社會主義市場經(jīng)濟體制的建立，完善醫(yī)療體制改革，以及城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險制度的建立，社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)，調整衛(wèi)生資源的分配是國家管理的一個重大的變化，醫(yī)患關系將有更多的形式。因此，只有加強醫(yī)療衛(wèi)生的法治建設，更新豐富醫(yī)患方面的法律規(guī)則，逐步建立平等互助，相互信任，相互理解和相互尊重的新的醫(yī)患關系，以適應時展的要求。
4 結語
醫(yī)患關系本質上是民事法律關系，但在特定的情況下又兼具有行政法的色彩，在具體法的角度看主要表現(xiàn)為醫(yī)療合同關系，按照我國現(xiàn)行法律規(guī)定，醫(yī)療糾紛的案由有三種：1，醫(yī)療服務合同糾紛；2，醫(yī)療事故損害賠償糾紛；3，一般醫(yī)療損害賠償糾紛。三種不同案由適用的法律依次是《合同法》、《醫(yī)療事故處理條例》和《民法通則》等法律規(guī)定。這也是醫(yī)療糾紛在現(xiàn)今進入法律程序時遇到的難題，需要通過調查、分析來確定損害造成的后果，進而判斷適合用哪種法律解決案件。在當今醫(yī)療糾紛高發(fā)，相關法律滯后的客觀環(huán)境下，無論是醫(yī)療單位還是患者，都應以公平、寬容、平和的心態(tài)來面對，共同促進相關法律的制定與落實。
參考文獻
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【中圖分類號】d913
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20o5)o4一o244—04
案例
2oo0年4月l1日上午。已懷孕8個月的原告文
某以其丈夫吸毒可能會對胎兒的正常發(fā)育和今后對
孩子的健康成長有影響．到被告某縣人民醫(yī)院要求引
產(chǎn)，以終止妊娠。當時由經(jīng)治醫(yī)師袁某接診，醫(yī)師向其
說明了懷孕的月份大，作引產(chǎn)產(chǎn)出的胎兒有存活的可
能性。經(jīng)文某同意后，收入該縣人民醫(yī)院的產(chǎn)科，當日
1o時為文某抽羊水4 rnl注入雷佛偌爾100mg。4月
12日2時許，宮縮開始，4時4o分分娩出一活女嬰。
接產(chǎn)醫(yī)生即告知陪護的文某母親張某，問是否搶救，
張說：“不搶救”，隨即將嬰兒用草紙包上抱出產(chǎn)房，接
著將嬰兒從醫(yī)院三樓的垃圾通道中扔掉至一樓。早上
6點多鐘，該縣人民醫(yī)院的清潔工李某在一樓清理垃
(收稿：20__—07—14；修回：20__—10—10)
圾桶中垃圾時。發(fā)現(xiàn)垃圾中有一活著的嬰兒，將其抱
回自己家中交給了妻子照看，下午抱到病房。不久嬰
兒由文某的母親抱走。文某住院7天，于18日健康出
院。其女取名文丹。后文某發(fā)現(xiàn)文丹發(fā)育不良，經(jīng)檢
查，患腦癱(屬多因一果)：(1)孕8月引產(chǎn)的新生兒為
早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒可發(fā)生一系列的并發(fā)癥。缺血缺氧性
腦病是最常見的并發(fā)癥，可致腦癱；(2)引產(chǎn)兒出生后
親屬從樓上扔下去棄之，可致新生兒腦部外傷，顱內(nèi)
出血可導致腦癱；(3)引產(chǎn)兒為早產(chǎn)兒，未能得到很
好、及時的治療和康復，加上喂養(yǎng)是否得當，是否有條
件進行早期教育及智力開發(fā)，生活環(huán)境、生活質量是
否得到保障，等等均影響新生兒的智力發(fā)展，可導致
腦癱；(4)引產(chǎn)兒之父為吸毒人員，可致胎兒窘
迫、生長遲緩、出生時呼吸抑制、新生兒窒息、智力低
下；(5)利凡諾引產(chǎn)存活下來的新生兒為正常的已有
不少報道。原告文某以被告某縣人民醫(yī)院存在違約為
由向法院提訟，要求被告人民醫(yī)院承擔違約責任
【作者簡介】李設球(1961一)，男，漢族，湖南省安鄉(xiāng)縣人，獲湖南省師范大學法學碩士學位，現(xiàn)任湖南省石門縣人民法院院長，高級法官。
【通信作者】楊偉(1970一)，男，漢族，畢業(yè)于湘潭大學法學院，現(xiàn)任湖南省石門縣人民法院副庭長。tel：+86—736—5462340
① 技術陪審員系與法官同坐在法官席，與法官一同審案，協(xié)助法院處理技術問題的專家，是完全忠實于法庭。忠實于科學的專家。1999年《英國民
事訴訟法)第35．15條及有關訴訟指引規(guī)定，法庭可以委任一名技術陪審員協(xié)助法庭。法庭可以指令技術陪審員就訴訟程序中待裁決之事項為
法院準備報告，以及指令技術陪審員出席全部或部分開庭審理。就有關問題向法庭提出建議。他不出庭以言詞方式作證或接受交叉詢問．并與
當事人不發(fā)生直接聯(lián)系。參見張衛(wèi)平著：《外國民事證據(jù)制度研究》，清華大學出版社，20__年4月第1版，第112～123頁
法律與醫(yī)學雜志20__年第l2卷(第4期)
40余萬元。
討論
對于案件的審判，有3種意見：
第一種意見認為，本案是一起醫(yī)療服務合同違約
糾紛。原告文某與被告某縣人民醫(yī)院之間是一種醫(yī)療
服務合同關系，其醫(yī)療服務合同合法有效。在合同訂
立過程中．原告不要小孩的墮胎目的和意見表示明
確，被告盡管沒有書面承諾幫其實現(xiàn)該目的．但因無
醫(yī)療風險告知記錄和不同意表示．應推定為已經(jīng)承
諾。在合同履行過程中，被告沒有采取阻止活體胎兒
娩出的醫(yī)療措施．導致了殘疾患兒文丹的出生．給原
告經(jīng)濟上造成了巨大負擔。因此，被告應承擔履行合
同不符合約定的違約責任，賠償原告損失36萬余元。
第二種意見認為，原告文某與被告某縣人民醫(yī)院
之間是一種醫(yī)療服務合同關系。在履行合同的過程
中。文某明確表示不要胎兒，某縣人民醫(yī)院沒有及時
采取措施阻止活胎的出生．對此醫(yī)院應承擔違約責
任，所造成的違約侵權的后果以及由此所造成的損
失。承擔主要賠償責任。文丹腦癱形成的原因屬于多
因一果．醫(yī)院的過錯并不是形成文丹腦癱的直接和惟
一的原因，文丹的損失不應當由醫(yī)院全部承擔，某縣
人民醫(yī)院賠償文某部分損失25萬余元。
第三種意見認為。本案違約責任的事實不能成
立。某縣人民醫(yī)院對文某大月份引產(chǎn)，采用羊膜腔內(nèi)
注射利凡諾引產(chǎn)術，嚴格地履行了引產(chǎn)手術的程序，
正常地使用藥物，成功地實施了引產(chǎn)，終止了妊娠。活
嬰的娩出是常規(guī)引產(chǎn)手術中的意外，這種意外事件的
發(fā)生，醫(yī)院在用藥、手術上沒有任何過失和過錯，因此
醫(yī)院不應承擔意外事件發(fā)生的責任。判決駁回原告文
某的訴訟請求。
本案是醫(yī)療 服務合同糾紛還是醫(yī)療侵權糾紛?非
醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛案件的歸責原則是什么?審理此類
糾紛案件應當注意什么問題?這是本案的重點，也是
本文所要探討的主要問題。
一
、非醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛案件的特性
近年來，醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，已引起了社會各
界的高度關注，如何處理好紛繁復雜的醫(yī)療糾紛，更
是法學界與醫(yī)學界共同探討的話題。醫(yī)療糾紛案件是
人民法院受理的解決醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因
在認識上發(fā)生爭議的案件，屬民事糾紛案件的范疇，
此類案件涵蓋面廣，既包括醫(yī)療事故糾紛，也包括非
醫(yī)療事故糾紛。①醫(yī)療事故類案件有相對較為嚴格的
· 245 ·
法律規(guī)范進行調整，因而在司法實踐中處理起來較易
把握，引發(fā)的爭議相對較少。而非醫(yī)療事故類案件，因
表現(xiàn)形式多樣．行為特征復雜，加之目前尚無直接而
明確的法律規(guī)范調整，增加了司法實踐處理的難度，
產(chǎn)生的爭議相對較多。本文擬針對實踐當中引發(fā)爭議
較多的非醫(yī)療事故類糾紛案件進行理論探析。
準確把握非醫(yī)療事故類醫(yī)療糾紛案件的前提是
要界定非醫(yī)療事故類醫(yī)療糾紛的內(nèi)涵與外延。由于非
醫(yī)療事故類醫(yī)療糾紛的復雜性導致理論界沒有形成
一個統(tǒng)一、完整、科學的定義。當前，對此類糾紛通常
地、籠統(tǒng)地定義為：因醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)
患雙方的糾紛。這種非此即彼的定義法，難以揭示該
類糾紛的特征。根據(jù)非事故性醫(yī)療糾紛在實踐中的表
現(xiàn)，筆者認為不妨采用列舉式進行定義：患者在接受
醫(yī)療服務過程中．因醫(yī)療方的下列行為造成患者人身
權、財產(chǎn)權受到損害而產(chǎn)生的糾紛，均是非醫(yī)療事故
類醫(yī)療糾紛：(1)未達到“明顯人身損害”的醫(yī)療過失
行為；(2)非法行醫(yī)行為；(3)對患者人身權以外合法
權益造成損害的醫(yī)療行為；(4)醫(yī)療過程中的故意行
為；(5)產(chǎn)品質量造成的醫(yī)療侵權行為；(6)醫(yī)療過失
行為是患者人身權受到損害的原因之一的；(7)因沒
有提供安全的醫(yī)療活動環(huán)境的過失行為。這種列舉式
的定義法雖然文字繁瑣。但能夠生動形象地揭示非事
故性醫(yī)療糾紛的特征，很容易同醫(yī)療事故類糾紛區(qū)別
開來．也易于在實踐中準確把握。那么非事故性醫(yī)療
糾紛有什么樣的特點呢?
其一，責任主體廣泛。醫(yī)療事故類案件的責任承
擔者只有醫(yī)療機構。而非事故性醫(yī)療糾紛案件的責任
承擔者。可以是醫(yī)療機構。也可以是自然人，還可以是
其他法人或組織，比如，個體診所非法接診的，產(chǎn)品質
量事故的生產(chǎn)醫(yī)藥的廠家。
其二，行為的違法性既可以是故意，也可以是過
失。醫(yī)療事故類糾紛只能是過失，而非醫(yī)療性糾紛一
般表現(xiàn)為過失，但故意行為引發(fā)的糾紛也不鮮見，比
如故意透露患者的隱私，醫(yī)療人員毆打患者等。
其三．歸責原則復雜。醫(yī)療事故性案件一般是按
一般侵權原則進行處理。但非事故性醫(yī)療糾紛除了按
一般侵權原則進行處理外，還存在按特殊原則進行處
理的情形，比如，發(fā)生的醫(yī)療產(chǎn)品質量事故；醫(yī)院的懸
掛鉤、擱置物墜落致人損害的事故。
其四，法律調整不同。醫(yī)療事故類糾紛往往適用
《醫(yī)療事故處理條例》，而非醫(yī)療事故類案件，不能適
① 參加：最高人民法院20__年1月6日的《關于參照(醫(yī)療事故處理條例>處理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》中的有關規(guī)定。
· 246 ·
用《醫(yī)療事故處理條例》，只能適用《民法通則》以及其
他相關法律法規(guī)。
二、歸責原則
我國民事責任的歸責原則是多元的。違約責任以
嚴格責任為歸責原則，過錯推定責任為例外；侵權責
任則以過錯責任為原則，無過錯責任為例外。公平責
任原則既不屬于違約責任，也不屬于侵權責任，而是
與侵權違約責任并列的一種酌定責任、衡平責任。發(fā)
生醫(yī)療糾紛后．醫(yī)療機構承擔民事責任應具備下列條
件：(1)行為的違法性；(2)有損害事實存在；(3)違法
行為與損害事實之間存在因果關系；(4)行為人主觀
上存在過錯。在醫(yī)療事故侵權糾紛案件中，過錯僅指
過失。非醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛損害賠償責任的歸責原則
是過錯責任原則或過錯推定責任原則，在認定醫(yī)療損
害賠償責任時，應嚴格按照侵權民事責任的構成要
件．逐一比較對照。醫(yī)療損害是民事?lián)p害中的一種專
業(yè)性較強的情況，關鍵在于認定造成損害事實的醫(yī)療
行為是否有過錯。但是醫(yī)療損害與一般侵權行為造成
的損害有不同之處。在醫(yī)療活動中，有很多醫(yī)療行為
都具有創(chuàng)傷性或致?lián)p性，也就是說正常的醫(yī)療行為本
身對患者就可以造成一定程度的身體健康損害，如手
術切口、各種藥物的副作用、x射線對人體的照射等都
是對人體健康的侵害。而在通常情況下，患者并不認
為這些醫(yī)療行為是對其身體健康權益的損害。有部分
醫(yī)療損害是合法的。或者說是不違法。所以不會被追
究法律責任，而另一部分醫(yī)療損害不能為患者接受，
并且有時會被追究責任。前者稱為合理的醫(yī)療損害，
后者稱為不良醫(yī)療后果。對合理的醫(yī)療損害和經(jīng)過無
過錯的醫(yī)療行為診治后出現(xiàn)的不良醫(yī)療后果(損害)，
以及不可抗力、意外事件、受害人過錯等都可以成為
醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的免責事由。①考察一起醫(yī)患
糾紛所爭議的事件。醫(yī)療機構是否應予免責。有兩個
至關重要的因素不應回避或忽略。一是該醫(yī)療機構及
其醫(yī)務人員是否具備相應的醫(yī)療能力．包括該醫(yī)療機
構是否擁有與其等級和專業(yè)范圍相當?shù)膶I(yè)人員、醫(yī)
療設備和醫(yī)療水平，該醫(yī)療機構的醫(yī)務人員是否具備
與其醫(yī)療相當?shù)尼t(yī)學知識和醫(yī)療技能：二是行為是否
符合通行的醫(yī)學規(guī)范。即其對患者采取處置措施的方
法或程序，是否符合醫(yī)療法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、專業(yè)技術要
求或通行的醫(yī)學理論。有人認為。非醫(yī)療事故醫(yī)療糾
紛案件可以適用公平責任原則。在有的情況下。醫(yī)療
機構和患者均無過錯，但確實造成了患者的損害事
法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第4期)
實，應由醫(yī)療機構和患者分擔責任。《民法通則》第132
條規(guī)定。當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)
實際情況．由當事人分擔民事責任。公平責任原則的
行使完全依靠法官根據(jù)個案情況自由裁量，其功能在
于分配“不幸”而非懲罰過錯。所以必須準確把握公平
責任原則的適用范圍。該原則的適用條件如下：(1)加
害人的行為與受害人之損害存在因果關系；(2)加害
人和受害人均無過錯；(3)對此種損害行為法律未規(guī)
定無過錯責任原則；(4)若加害人不承擔民事責任則
顯示公平；(5)公平責任原則無免責事由且不適用精
神損害賠償。 面已經(jīng)提到過醫(yī)療領域是一個特殊
的領域。醫(yī)療損害與一般侵權行為造成的損害有不同
之處，有部分醫(yī)療損害是合法的，是允許的。人是世界
上最復雜的“機器”，人類對自身的研究和對疾病的認
識是有限的。因新技術、新設備和新療法導致的醫(yī)療
糾紛也逐漸出現(xiàn)，人們享受現(xiàn)代文明的同時，也增加
了受損害的風險。可見，醫(yī)療工作是一項高風險的職
業(yè)。最高明的醫(yī)生也不能包治百病，病人進醫(yī)院不等
于進了“ 保險箱”。在醫(yī)療活動中伴生的危險具有正當
性，是以人類健康利益的謀求為目的．只有在醫(yī)療機
構存在過錯的情況下才擔責。筆者認為．公平責任原
則不能適用于非醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛案件。
三、審理此類糾紛案件應當注意的問題
(一)醫(yī)療糾紛不等同于醫(yī)療事故
醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活
動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和
診療規(guī)范、常規(guī)。過失造成患者人身傷害的事故。有人
認為，只要是醫(yī)療糾紛，必須要進行醫(yī)療事故鑒定。鑒
定為醫(yī)療事故的。醫(yī)療機構才負責賠償．否則不予賠
償。《醫(yī)療事故處理條例》第49條第2款規(guī)定：“不屬
于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任。”還有人對
醫(yī)患之間發(fā)生的一切糾紛都往醫(yī)療事故上靠．只要是
在醫(yī)院發(fā)生的事。就認為是醫(yī)療事故糾紛。但是醫(yī)療
糾紛通常是指醫(yī)患雙方對診療護理結果及其原因的
認定有分歧。當事人提出追究責任或經(jīng)濟賠償。必須
經(jīng)過行政或司法的調解、裁決才可了結的事件。其情
況相當復雜，少數(shù)已構成醫(yī)療事故。兩者有本質的不
同。《醫(yī)療事故處理條例》是處理醫(yī)療事故的特別規(guī)
定。其適用的范圍僅限于醫(yī)療事故引起的人身損害賠
償糾紛。對因醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療行為引起的醫(yī)
療糾紛．已經(jīng)超出了作為處理醫(yī)療事故特別規(guī)定的
《條例》的調整范圍，因此，以這類糾紛的處理，不能適
① 參見：王曉路、李衛(wèi)著，《醫(yī)療損害的司法認定》，載于《人民司法》20__年第9期，第57～59頁。
② 參見：劉言浩著，《人身損害賠償與公平責任原則的適用》，載于《人民法院報》20__年3月12日b4版。
法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第4期)
用《條例》的規(guī)定處理，而應當適用《民法通則》的相關
規(guī)定處理。《民法通則》第106條第2款關于“公民、法
人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、
人身的。應當承擔民事責任”的規(guī)定．是我國民法確定
的對侵權行為造成損害予以救濟的基本原則．也是法
治社會對人權提供的最基本的法律保障。
(二)違約責任與侵權責任的競合
醫(yī)患關系是醫(yī)療機構與患者及其親屬之間因診
療護理行為而產(chǎn)生的權利義務關系，屬于一種民事法
律關系。醫(yī)患關系是一種合同關系，在確認醫(yī)患關系
是否成立并適用《合同法》有關合同訂立的一般理論
上，我國《合同法》第122條明確規(guī)定：“因當事人一方
的違約行為。侵害對方人身、財產(chǎn)權益的，受損害方有
權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他
法律要求其承擔侵權責任。”至于當事人如何行使其
雙重請求權，一般認為應限制競合，也就是受害人享
有雙重請求權，但一旦行使其中之一，另一請求權也
就當然消失。如果其中一個請求權因時效而消滅，則
時效較長的另一請求權仍然存在。最終，當事人只能
行使一個請求權的內(nèi)容。當醫(yī)患之間存在醫(yī)療契約
時．醫(yī)療損害行為既因為沒有適當?shù)芈男袀鶆斩鴺嫵?/p>
債務不履行，也因為侵害了患者的生命權、健康權而
構成了侵權行為。因此，在民法上，當以醫(yī)療損害為理
由提起損害賠償請求時，既能以侵權作為原因，也能
以債務不履行作為原因，即在醫(yī)療損害賠償問題上，
存在違約責任和侵權責任的競合。鑒于違約責任不承
認精神損害賠償及醫(yī)療損害主要是人身損害，難以享
受到違約責任中對財產(chǎn)損失認可可得利益的優(yōu)點，因
此．對于醫(yī)療損害賠償?shù)奶幚磉m用侵權責任較為有利
于受害人。違約責任的承擔方式主要是實際履行、違
約金責任、損害賠償責任、定金責任等。由于醫(yī)患雙方
訂立醫(yī)療契約時．一般不約定違約金和給付定金，在
醫(yī)方違反其應盡的義務而對患者造成了財產(chǎn)損害和
精神損害的情況下，由于違約金責任和定金責任不存
在．而實際履行已不可能．所以一般適用損害賠償責
任。②
四、評析意見
根據(jù)上述的法律規(guī)定和合同法理論、侵權法理論
分析本案，可以看出：本案屬人工引產(chǎn)所引起的醫(yī)療
· 247 ·
糾紛，不屬于《合同法》調整范圍。在《合同法》分則中
沒有將醫(yī)療服務合同列入法條。根據(jù)《合同法》第124
條的規(guī)定，本法分則或者其他法律沒有明文規(guī)定的合
同，適用本法總則的規(guī)定，并可以參照本法分則或者
其他法律最相類似的規(guī)定。本案是否適用《合同法》總
則的規(guī)定呢?《合同法》第12條規(guī)定的合同的內(nèi)容由
當事人規(guī)定。而合同的內(nèi)容明確規(guī)定了要有合同的標
的。那本案的合同標的的是什么呢?是引產(chǎn)術中的胎
兒?我國法律明確規(guī)定禁止將人身作為合同的標的。
對此．分析認為，本案的合同標的與合同法調整民事
主體以合同進行經(jīng)濟活動相互交易而產(chǎn)生的法律關
系的規(guī)定的內(nèi)涵不符，不屬合同法所調整。合同法的
內(nèi)容中還明確規(guī)定當事人的違約責任的約定。縱觀本
案，當事人之間根本就沒有違約責任的約定，故認定
醫(yī)院方違約沒有事實基礎，也不符合法定的條件。本
案不屬醫(yī)療事故，也不應適用《醫(yī)療事故處理條例》來
處理本案的糾紛。所謂醫(yī)療事故必須是以醫(yī)療事故的
發(fā)生為基礎．本案并未發(fā)生醫(yī)療事故。事實證明，某縣
人民醫(yī)院對文某大月份引產(chǎn)，采用羊膜腔內(nèi)注射利凡
諾引產(chǎn)術，嚴格地履行了引產(chǎn)手術的各項程序，正常
地施用藥物．成功地實施了引產(chǎn)，終止了妊娠。醫(yī)院在
依規(guī)操作實施正常手術的情況下，文某娩出活嬰屬意
外，醫(yī)院沒有過錯。娩出的活嬰是否存在有健康與智
商的隱憂與醫(yī)院的醫(yī)療行為沒有直接因果關系。同樣
的道理，病人到醫(yī)院治病，目的是為了把病治好，而醫(yī)
院未能將病人的病治愈．有的甚至在醫(yī)療中病死，醫(yī)
療方是不是應該承擔違約責任呢?顯然不能。醫(yī)院在
娩出活嬰后．征求了活嬰親屬的意見“搶不搶救”，而
其親屬表示“不搶救”。此一事實證明了醫(yī)院方尊重了
活嬰親屬的意見，并且醫(yī)院是否搶救的行為與文丹的
腦癱沒有直接的因果關系，醫(yī)院并無過錯。本案屬正
常引產(chǎn)．且成功地終止了妊娠，不屬于醫(yī)療事故。醫(yī)院
在用藥、手術等方面沒有過失．沒有民事侵權的過錯
行為。因此，某縣人民醫(yī)院不應承擔違約責任。文丹出
生后．形成腦癱為多因一果，且沒有證據(jù)證實為醫(yī)院
的引產(chǎn)行為所致。綜上所述，不能認定為違約責任與
關鍵詞法律視角；醫(yī)療糾紛；法治意識；安全管理
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展改革，醫(yī)療體系逐漸完善和健全，人們對醫(yī)療衛(wèi)生觀念也在相應轉變，對醫(yī)療技術和服務水平的需求也日益提高。但由于醫(yī)療資源的總量與患者需求、區(qū)域配置之間的不平衡，多方面的原因導致醫(yī)患糾紛數(shù)量逐漸增大，醫(yī)患關系也日趨緊張。剖析醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的深層次原因，以醫(yī)療糾紛的預防與處理作為突破口，完善法治化背景下醫(yī)院安全管理方面的優(yōu)化路徑，從而建設好法治醫(yī)院、平安醫(yī)院。
一、當前醫(yī)院醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀及產(chǎn)生原因
從我國裁判文書網(wǎng)統(tǒng)計出，2013年至2018年間涉及醫(yī)療事故的裁判文書數(shù)量呈現(xiàn)出波動中上升的趨勢：2013年1991件呈現(xiàn)低谷，高峰期在2017年6342件，2018年略有下降為5464件。［1］裁判文書網(wǎng)上顯示的數(shù)據(jù)僅是包含了已經(jīng)到法院并且經(jīng)過審理的案件，還有大部分的醫(yī)療案件和糾紛在醫(yī)院、政府以及其他第三方調解機構得到了調解和處理。醫(yī)患糾紛從最初的矛盾演化為醫(yī)療案件，會經(jīng)歷一段過程。深究近年來醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因包括以下幾點：
（一）醫(yī)學專業(yè)性導致醫(yī)患之間信息不對等
醫(yī)學是一門復雜、高深的學科，醫(yī)學生要經(jīng)過長期系統(tǒng)化的理論培訓、臨床實踐培訓，且需通過專業(yè)化的執(zhí)業(yè)考試后才能成為醫(yī)務工作者。此外，醫(yī)學界對人體生命科學復雜性的研究具有局限性，加上患者個體的差異性，多種因素決定了醫(yī)療本身存在著極高風險性。對于患者而言，對當前醫(yī)學科學發(fā)展的局限性和疾病風險的未知性等方面認識不足，自然處于弱勢地位。［2］與醫(yī)生的專業(yè)性和權威性相比較，雙方形成了嚴重信息不對等。
（二）優(yōu)質醫(yī)療資源與患者需求的不平衡
目前，我國醫(yī)療機構雖然數(shù)量較多，但醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務、綜合水平等與滿足人民群眾醫(yī)療需求還存有一定差距。我國雖然實行分級診療制度，但是分級診療的實際運行情況并不樂觀。患者更傾向于到具有權威性的三甲醫(yī)院看病治療。三甲醫(yī)院原本主要是針對疑難重癥進行治療，但不得不分配許多優(yōu)質醫(yī)療資源到一般癥狀的解決和處理上。這種情況導致了大醫(yī)院的掛號難、看病難問題，“黃牛”和“號販子”也就相繼出現(xiàn)，上述矛盾長期無法得到合理處理解決，便使得民眾抱怨的聲音越來越大。［3］
（三）醫(yī)患雙方溝通不足、解決機制不暢
患者數(shù)量的增多、醫(yī)護人員數(shù)量有限、醫(yī)生每日接待問診數(shù)量也有限等原因導致醫(yī)患雙方溝通不足。門診患者看病等待所需的時間遠遠大于就診所花費的時間，醫(yī)生也不能花過多精力去回答每一位患者、家屬提出的每一個問題。此外，由于信息的不對等，醫(yī)護人員都會按照要求認真履行了告知義務，但患者對醫(yī)療風險往往不能理性對待，對醫(yī)療結果的期望值又高于正常值，此種矛盾隨時可能激化患者的負面情緒，使之做出一些極端行為導致傷醫(yī)案件發(fā)生。關于醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因，還有學者將其歸因于媒體對“醫(yī)鬧”的片面宣傳、醫(yī)患間信任的缺失、醫(yī)療保障和救濟機制的不完善等。［4］
二、法律視角下醫(yī)療糾紛處理和醫(yī)院安全管理的難點
（一）提供醫(yī)療服務過程中，醫(yī)護人員法治觀念薄弱
1．院方法治建設體系不完善目前，大部分公立醫(yī)院內(nèi)部未建立統(tǒng)領全局的法治建設體系，由于組織架構不健全，法治認知薄弱，管理理念缺乏法治思維，沒有綱舉目張的工作抓手，未能形成一套有效的法律事務和經(jīng)驗路徑處理醫(yī)療糾紛。［5］對待部分醫(yī)鬧患者，迫于多方面的壓力，往往采取不合理的做法“平息”事端。這有悖于采取合法合理的途徑解決醫(yī)療糾紛的初衷。對于醫(yī)患糾紛的處理不能僅停留于“治標”層面，更重要的是“治本”。2．醫(yī)護人員法治觀念薄弱醫(yī)療糾紛發(fā)端于醫(yī)療服務過程中，由于部分醫(yī)務人員缺乏專業(yè)的法律知識，法治觀念薄弱，未能將醫(yī)院法律風險的防范關口前移。一般公立醫(yī)院是由醫(yī)務部門先行調解處理醫(yī)療糾紛，并由外部聘請法律顧問提供專業(yè)法律服務。醫(yī)務部門的人員大多數(shù)并非同時具有醫(yī)療糾紛業(yè)務工作能力和法律專業(yè)知識背景，僅依靠于外部法律顧問提供專業(yè)的法律意見，往往降低了醫(yī)療糾紛處理的及時性和有效性3．法治培訓形式大于內(nèi)容在院方組織法律培訓、法律實務知識講解時，部分醫(yī)護職工由于自身工作繁忙、法治意識不強，認為處理醫(yī)療糾紛和參加此類教育培訓屬于行政、后勤人員的本職工作，自主參與意識和積極性不強烈；同時有些培訓往往是形式大于內(nèi)容、走過場、達不到預期效果。隨著患者的自我保護意識和法治觀念增強，更加有意識地在接受醫(yī)療服務中運用法治思維和途徑維護自身權益。若醫(yī)護人員不重視提高自身法治思維和觀念，不能更好地運用法律知識和醫(yī)療處理規(guī)程展開醫(yī)療服務，在醫(yī)療糾紛中將會陷于不利之地。
（二）醫(yī)患糾紛處理過程中，部分患者法治意識缺位
近年來，在一些“醫(yī)鬧”事件中，部分患者對醫(yī)院任意打、砸、鬧，采取極端行為圍堵醫(yī)院、要挾醫(yī)院和政府，破壞了正常的醫(yī)療秩序，擾亂了社會和諧穩(wěn)定。部分患者采取極端方式不僅不能解決醫(yī)療糾紛，反而還會觸犯法律的底線；不僅沒有維護到需要維護的合法權益，還會使自身受到法律的制裁。應采取合法合理的途徑保護自身權益；我國《民法典》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等法律法規(guī)對醫(yī)療糾紛的處理、醫(yī)療損害責任認定等都有明確的規(guī)定。
（三）醫(yī)院安全管理方面，安全保衛(wèi)力量還需優(yōu)化
1．人員風險防控能力不足部分醫(yī)院存在醫(yī)護人員風險意識及風險防控能力不足，在醫(yī)患糾紛發(fā)生的早期未產(chǎn)生足夠的重視，未能及時采取有效的措施予以化解、控制和處理。安保人員到達現(xiàn)場后應突能力不足、缺乏快速反應的協(xié)作機制。醫(yī)院雖然有對應的應急預案，但并未定期開展有效的培訓和演練，導致人員風險防控意識欠缺、能力不足。2．客觀硬件配置不夠優(yōu)化醫(yī)院屬于開放的人員密集場所，空間大，人流量大。僅靠醫(yī)院現(xiàn)有的普通安防系統(tǒng)以及安保人員日常巡邏，是難以第一時間趕到糾紛現(xiàn)場處理化解。根據(jù)國家衛(wèi)健委等多部門聯(lián)合的《關于推進醫(yī)院安全秩序管理工作的指導意見》，要加強醫(yī)院技防、物防、人防建設，推進醫(yī)院智慧安防建設。根據(jù)實際需要，配備安檢設備，完善一鍵報警及防控設施設備等硬件，強化安防系統(tǒng)建設。3．多部門協(xié)同力有待提高在處理醫(yī)療糾紛時，臨床科室之間、科室與醫(yī)務、安保部門之間協(xié)同力不足，各為其政，在法律事務方面容易存在推諉扯皮的現(xiàn)象。而在發(fā)生醫(yī)患糾紛事件時，醫(yī)院安保人員只能采取協(xié)調和勸解的方式進行處理。雖然醫(yī)院和公安合作在院內(nèi)建立了警務室，派駐人員在醫(yī)院內(nèi)執(zhí)勤巡邏。但由于警力有限、經(jīng)費短缺等問題導致實際情況下公安對醫(yī)院空間安全治理參與不足，駐院警務室并未發(fā)揮出其應有作用。［6］
三、法治視角下醫(yī)療糾紛處理的完善路徑
（一）完善醫(yī)療法律體系，推進醫(yī)療服務法治化
進程醫(yī)生和患者是醫(yī)患命運共同體，雙方之間的信任關系和利益平衡只能建立在法律制度的框架內(nèi)，因此應完善我國現(xiàn)有的醫(yī)療法律體系，重構醫(yī)患之間的制度信任，保障醫(yī)患命運共同體的合法權益。［7］在最高檢2021年工作報告中提到，要堅決嚴懲任何一起傷醫(yī)擾醫(yī)犯罪。高度重視對醫(yī)護人員的權益保障，不僅是要嚴懲任何一起惡性醫(yī)鬧事件，對存在風險和隱患的醫(yī)療糾紛也應做好預警和應對。2018年10月1日起施行的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》雖然彌補了《醫(yī)療事故處理條例》的部分不足，對醫(yī)療糾紛的預防和法律責任部分進行了完善，［8］但對于醫(yī)療損害鑒定制度、賠償制度以及相關的保險制度還需細化。因此完善醫(yī)療法律體系，要推進醫(yī)療服務法治化進程，從而真正實現(xiàn)途徑多元化解決醫(yī)療糾紛。
（二）加強醫(yī)患溝通交流，及時化解醫(yī)患糾紛
發(fā)生醫(yī)患糾紛，并不意味著一定就會發(fā)展為惡性暴力傷醫(yī)事件。醫(yī)護人員應積極主動，在合適的時間節(jié)點化解處理糾紛，避免事態(tài)的進一步惡化。倡導醫(yī)患之間積極溝通交流，建立運行有效、暢通的溝通機制。患者對自己病情不隱瞞，真正信任醫(yī)生；醫(yī)務人員對待患者要更有同理心，將醫(yī)療過程中的風險和應對方案告知患者，解決患者心中的擔憂和不信任。在診療過程中，更加注重細節(jié)，按照操作流程進行，完善制度化管理。對待診療行為中出現(xiàn)的意外和摩擦提前應對處理，把握住醫(yī)療糾紛發(fā)展惡化的共通性，完善應急預案和處理規(guī)程。
（三）提升安保能力，保障醫(yī)院安全穩(wěn)定運行
醫(yī)院安保法治化管理是一個系統(tǒng)工程，首先，應健全完善醫(yī)院醫(yī)療糾紛處置規(guī)程、安全保衛(wèi)制度。加強安保力量建設，主動排查調處化解各類醫(yī)患矛盾糾紛。積極構建金字塔式的組織管理體系，織密安全管理網(wǎng)。其次，完善醫(yī)院安防配置，根據(jù)新《安全生產(chǎn)法》的相關要求，切實完善醫(yī)院內(nèi)部的智慧安防系統(tǒng)建設，將消防、安防和監(jiān)控等配置為有機聯(lián)動的整體，提高隱患識別的精確度。同時，貫徹國家發(fā)改委、國家衛(wèi)健委等多部門聯(lián)合印發(fā)的《關于對嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責任人實施聯(lián)合懲戒合作備忘錄》，對嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為人建立重點人群預警機制。最后，加強安全防范能力，鞏固多部門聯(lián)動的分工協(xié)作機制。醫(yī)院內(nèi)部科室之間加強溝通協(xié)作；警醫(yī)聯(lián)動方面，完善醫(yī)院與屬地派出所的聯(lián)動機制。為實現(xiàn)平安醫(yī)院建設的預期目標，也需要衛(wèi)生行政主管部門、政府、人大以及各社會團體監(jiān)督與配合，以便從容應對各類醫(yī)療糾紛。
四、結語
處理好醫(yī)患關系，需要構建醫(yī)患命運共同體，同時需要醫(yī)事法律制度規(guī)范的指引，醫(yī)患雙方構建法治思維，遇事找法，從而有效解決糾紛；院方還應完善相關制度，提高安全管理水平，從而更好地推進平安醫(yī)院建設。
參考文獻
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