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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病例討論制度，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】 心肺內科； 護生； 帶教； 管理； 病例分析
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.02.036
護理實習生進行臨床實習是非常關鍵的時刻，是將理論知識轉化為實踐操作的過程，對其今后的工作有非常關鍵的意義[1-3]。為探討加強心肺內科護生帶教管理工作的方法及效果，筆者對本院2012年4-12月接收的22名護理實習生進行研究，所有護生均實施一日一問及病例分析討論制度進行帶教。護生進科后分階段進行3次考試，比較考試結果以分析帶教效果。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 筆者所在醫院2012年4-12月共接收22名護理實習生，均為女性，年齡19～22歲，平均（20.4±1.2）歲。其中10名為中專學歷，12名為大專，學時均為3年。
1.2 方法 所有護生均接受系統、科學、完整的帶教計劃，帶教計劃由科室組建的帶教小組完成，小組人員均為科室骨干人員，并組織專業醫生加入到小組中，給予專業醫學知識支持。并重點實施一日一問、病例分析討論制度。
1.2.1 一日一問 所有護生均實施一日一問及病例分析討論制度進行帶教。一日一問制，即一天對實習護生提問一個問題。首先組建帶教小組，小組人員制定詳細的培訓計劃，利用每天的晨會時間對實習護生進行提問，要求所有護生逐個進行回答。每位護生回答完畢后由小組帶教老師對其回答進行總結、補充、完善，最后護士長對所有回答進行評價。小組帶教人員對每次會議進行記錄。要求每位護生均端著學習態度，認真回答提問，前期進行復習。護生每日回答問題的評價分值與出科成績掛鉤，并在日常工作中強化各項問題，將理論與實踐相結合。
1.2.2 病例分析討論 每周五組織護生進行病例分析討論，討論中帶教老師提出病例，所有護生進行分析討論，提出自己的意見。病例由帶教小組統一進行研究制定，病例應具體代表性，最好從科室現有病案中選取。病例選擇后讓所有護生提前準備一周，要求其收集相關資料，并查閱相關書籍，護生必須提出自己護理計劃表。討論中應營造一個良好的氛圍，讓所有學員都投入其中，大膽地提出自身的見解。討論內容由護生中選取1位進行記錄，并進行輪換。討論結束后由帶教老師對討論進行點評，并在實踐中進行實施，這樣可以強化護生的實踐意愿，提高學習能力。應注重護生的實踐能力，要求護生對討論病例進行體格檢查、收集患者資料、病案整理等各項工作，從而對病案患者的資料詳細掌握。
1.3 評價指標 所有護生在進科后分3個階段進行考試，分別是進科時、實習中段、出科時。考試內容包括筆試和實際兩部分，筆試為閉卷考試，實踐操作由帶教小組統一安排實施，兩項總分均為100分。內容由帶教小組研究制定。所有護生在出科時還應填寫對帶教老師的滿意度調查表，分為滿意、一般、不滿意，所有表格均為匿名填寫，當場填寫當場上交，由護士長進行整理分析。
1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較應用t檢驗，以P
2 結果
護生出科考試結果與前兩次考試結果比較差異有統計學意義（P
3 討論
護理實習生在科室實習是一個關鍵的階段，其不僅對今后的工作有一個初步的認識，還可總結前輩的經驗、吸收消化以投入到日后的工作中。總之，實習階段是實現理論知識向實踐轉化的一個過程，是護理教學中不可缺少的重要環節，也是護理教育中非常重要的一部分[4-6]。如何進行有效護理帶教，也一直是眾多護理工作者所關注的問題。通過護理帶教不但要提高護生們的實踐能力、醫德醫風，還應激發他們的學習欲望，這些都應由帶教老師來完成。故帶教老師的職業素質就很關鍵[5-8]。
本科室針對護生專門組建了帶教小組，小組人員均為科室骨干人員，并組織專業醫生加入到小組中，給予專業醫學知識支持，科室護士長負責所有人員的調配。帶教小組人員的素質決定著帶教成果，其實護生們臨床實踐的啟蒙老師，其直接影響護生們技能的掌握程度。另外，實習計劃的制定也應系統、科學、完整，本科室制定的帶教計劃均由小組討論完成，所有人員均參與計劃的制定與落實，并制定成冊。內容包括實際技能、理論知識、法律法規、科研研究等各項知識。
本科室在帶教中強化一日一問和病例分析討論制度，結果表明護生出科考試結果與前兩次考試結果比較差異有統計學意義（P
綜上所述，實施科學、系統的帶教制度，重點實施一日一問及病例分析討論制度，可提高護生的學習積極性，提高其獨立處理問題的能力，強化實踐能力，避免護理差錯的發生。
參考文獻
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1、嚴格實行首科首診醫師負責制，接診醫師應做到熱情接待病人，認真詢問病史，詳細進行體格檢查，病歷記錄完整，不推委病人。
2、對急危重病人，如診斷不清又不能轉診，應及時就地進行搶救，如遇特殊情況應請示上級醫師或醫務科。
3、首診醫師接診病人牽涉到他科情況者需請有關科會診，并有詳細記錄，涉及到多科疾病要請示上級醫師或醫務科。
4、對急危病人收治入院，首診醫師應隨同值班護士一起將病人送入病房，以防發生意外。
5、首診醫師連續三次未能確診或治療無效及危重病人應及時請上級醫師復診、簽字，如遇下班，應向接班醫師交代病情。
6、根據醫院有關規定，結合具體病情分別為：
(1)頜面部眉弓以上外傷者，歸屬腦外科。
(2)頜面部眉弓以下外傷者，分別歸屬眼科、耳鼻喉科、口腔科。
(3)其他部位外傷者屬外科。
(4)藥物中毒者歸屬內科。
(5)自縊病人，根據病情歸屬外科或耳鼻喉科。
(6)觸電、溺水病人歸屬內科。
搶救病人爭分奪秒，各科必須團結協作.
醫生查房制度
1、住院醫生每天上午查房一次，根據病人情況，開好醫囑，作好各種小治療，下午重點巡視病人，整理病歷，做好病情記錄，晚間應巡視病房一次，做到當天的事當天做完。上級醫生查房時要做好準備，并報告病歷。
2、科主任對本區病人的診治全面負責，主治醫生協助科主任搞好醫療質量的管理。
3、科主任每周大查房，檢查醫療護理質量，解決疑難問題，指導下級醫生工作。
4、各級醫生對危重、大手術前后及特殊檢查的病人應隨時巡視、掌握病情變化，遇有疑難問題應及時報告科主任。
5、急診科查房時間每日三次(早中晚各一次)，各當班醫生對查房中了解到的情況及時寫好交班報告，并向下班醫生床邊交班。
病例討論制度
1、疑難病例討論：入院7-10天未能確診者要組織專科或科外專家討論。由科主任或具有副主任醫師以上職稱醫師主持，經治醫師必須做好記錄。
2、術前討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主治醫生主持，全科醫生、麻醉醫生、護士長及有關人員參加，訂出手術方案，研究術中可能發生的情況，術后觀察、護理要求等，討論情況記入病歷。并報請醫務科或者院長批準。
3、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死亡后一周內討論;尸檢病例，待病理檢查報告后進行，由科主任主持，大科室主任、醫護有關人員參加，認真總結經驗教訓，必要時，請醫務科派人參加討論并將討論情況記入病歷，并認真填寫《死亡病例討論摘要》后和病例一道存檔。
4、死亡病案的歸檔：凡死亡病案，由統計室當天收辦歸檔手續，次日送回科室，由負責醫生或經治醫生書寫借條，經討論后，一周內歸還病案室，否則按違規記載處理。
5、臨床病例(臨床病理)討論：
(1)各科應選擇適當的在院或出院(或死亡)的病例，每月舉行一次臨床病例(臨床病理)討論會。
(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。如臨床科室與病理聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。
(3)每次醫院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關資料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。
(4)開會時由主治科的主任或副主任醫師以上職稱醫師主持，負責介紹及解答有關病情，診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫師報告)，會議結束時主持人作總結。
(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。
6.討論會由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科參加，討論情況記入病歷和記錄本中。
會診制度
1、凡遇疑難病例，應及時申請會診。
2、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單，一般在24小時完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。科間會診，原則上由專科高年資醫師承擔，進修醫師和無資質醫師不能獨立執行會診。
3、急診會診：被邀人員隨請隨到。
4、科內會診：7天不能確診的，由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。
5、院內會診：10天不能確診的，由科主任提出。經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。
6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷。陪同病員到院外會診。也可收集病歷資料，寄發有關單位進行書面會診。
7科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。
8、病情需要申請醫技科室急診檢查者，主管醫師填寫申請單需經上級醫師簽名后送出，非急診病例或病情需要者，一般不作急診申請和床邊檢查。
9、門診必須執行首診科室、醫師負責制。連續三次未能確診者、危重病人應及時請上級醫師復診簽字，涉及兩個或多個科室，一時不能確診者，應由掛號第一科和第一個接診醫師負責，確診后方能轉入另一科。
1 0、凡遇疑難門診病例，應本著先科內、后科外，先院內、后院外的原則分別辦妥會診手續進行會診。必要時門診辦公室可以出面組織會診，協商責成科室收入院。
附：轉診制度
1、轉院病種：對結核病(開放型)、麻瘋病等特殊病種，因病房條件和病人管理問題，有關科室可提出轉院申請。
2、轉院程序：由經治醫師提出，科內討論或科主任審核，門診病人經門辦、住院病人經醫務科或主管院長批準后方可轉院，任何個人或科室不得自行決定轉院，不得借故推諉病人，更不得為謀取私利向兄弟醫院介紹病人。
3、對危急、重病人轉院時，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。轉院途中應有醫務人員陪同。
4、病人如需要專科治療，須經轉入科同意，轉出科寫轉科記錄，并通知住院處。
5、兼有兩種疾病或不易判斷是哪種疾病時，應按主要疾病(或原收治科)確定收治科室，嚴防互相推委，延誤治療。
急診搶救制度
1、搶救室設備要齊全，制度要嚴格，做到隨時投入急救工作，在搶救當中需要各有關科室支持時，必須及時、積極地給予支持;病人需要轉入病房時，要及時收容，嚴禁推拖，搶救科室有呼救權和轉診權。
2、一切急救用品施行“四定制度”(定數量、定地點、定人管理、定期檢查、消毒及維修)各類儀器要保證性能良好、避免搶救時出現故障，搶救室物品一律不外借，值班護士要接班交班，并作記錄。
3、參加搶救的醫護人員要嚴肅認真，緊張而有序地工作，由主要的醫師和護士長組織搶救，必要時科主任或院領導組織有關科室共同進行搶救，各級人員應聽從指揮，既要明確分工，又要密切合作。
4、參加搶救人員必須穿工作服、戴口罩和工作帽，非參加搶救的人員，未經負責人允許，不得進入搶救室。
5、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面困難時，應及時請求上級迅速予以解決。一切搶救工作要求作好記錄，要準確、清晰、扼要、完整，而且必須注明執行時間。
6、醫護密切配合，完成自己所擔負的任務，口頭醫囑要求準確、清楚，尤其是藥物的使用，如藥、藥量、給藥途徑和時間等，護士要復述一遍避免有誤，并及時記錄于病歷上補開處方。
7、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便統計與查對，避免醫療差錯。
8、病人經搶救后，如病情不允許搬動者，應留在搶救室繼續觀察與治療，確定專人看護或經常巡視。
9.對已住院治療的急診病人要定期進行追蹤隨訪。
10.搶救室物品使用后，要及時歸還原處，清理補充并保持整齊清潔。
11.不得因搶救而忽視正規操作和傳染病人的消毒隔離，以免造成事故和交叉感染。
病歷書寫制度
1、病歷記錄應用鋼筆書寫，語句要簡練、通順;病史要準確、真實;字跡要清楚、整潔，不得刪改、剪貼、倒填，醫生應簽全名。
2、門診病歷封面的一般項目要求由患者本人或近親屬填寫，醫師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。
3、住院病歷的書寫要求：
(1)新入院病人的病歷在24小時內完成，并由本院執業醫師書寫入院錄。對于實習、進修生書寫的病歷，帶教老師應在72小時內完成修改任務。對急癥、危重病人要及時書寫入院錄，情況許可時，隨時完成病歷。
(2)病歷書寫應包括一般項目、主訴、現病史、個人生活史(女性應包括月經、生育史)，家族史、體格檢查、輔助檢查、病歷小結、初步診斷、治療處理意見等。
(3)實習醫生或進修醫生書寫的病歷由帶教醫生審查并用紅墨水筆作必要的修改、補充，并簽名。書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改過多應重抄。
(4)首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。
(5)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。新入院病人三天內每天一次病程記錄;第三天的記錄要反應上級醫生查房意見和三日診斷。凡施行特殊處理的要記明施行方法和時間。病危患者隨時記錄病情及搶救情況，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘，來不及記錄時，應在搶救完成后6小時內據實補記;病重患者至少每二天記錄一次，病情穩定后可3天一次病程記錄;病情穩定的慢性病患者至少5天記錄一次，上級醫師應及時冠簽。住院滿30天的病人應書寫階段小結。
(6)上級醫師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成。主治醫師查房記錄要求每周兩次。主任醫師或副主任醫師以上醫師查記錄要求每周一次。
(7)科間會診由會診醫師填寫會診意見單并簽字，集體會診及疑難病例討論，應做詳細記錄。
(8)手術病人的術前小結、術 前討論、手術同意書、手術記錄等，均應詳細填寫。
(9)醫生輪換時，應書寫交、接班記錄。
(10)凡決定轉科或轉院必須書寫記錄，轉科記錄由經管醫生書寫;轉院記錄由主治醫生書寫，科主任審查簽字。
(11)出院記錄于病人出院前完成，內容包括病歷摘要，治療經過，各項檢查要求，出院情況和出院后建議。死亡記錄當日完成，除書寫病歷摘要、治療經過，還應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，填寫好死亡小結，死亡討論在7天內完成。
(12)各種知情同意書(包括手術同意書、特殊檢查、治療知情同意書、治療方案知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等)均應在醫療活動前完成。
醫生值班、交接班制度
1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師。
2、值班醫師每日下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
3、各科醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交接班工作。值班醫師對危重病員應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。
4、負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。
5、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。
6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。
7、值班醫師不得脫離工作崗位，如因搶救病員而未得到休息時，科主任可根據情況給予適當補休。
8、每日晨，值班醫師應將值班中病房情況在晨會交待，重點病員向主治或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
9、急診值班人員(含藥房、檢驗、放射、記賬等)必須堅守崗位，隨時應診急診病人，以保證臨床醫療工作的順利進行。如離開須標明去向;值班醫師應搞好交接班，特殊病人重點交班，觀察室病人床邊交接;接班醫師未到位，交班醫師不得擅自離崗;遇有疑難病人，要在上級醫師指導下處理。
10、各科不得安排尚未取得執業醫師資格的醫務人員單獨上崗。
查對制度
(一)醫囑查對制度
1.上午轉抄醫囑后，須經2-3人查對。
2.查對醫囑者均應在查對登記本簿上登記簽全名。
3.臨時醫囑應記錄執行時間，簽全名。若有疑問的醫囑，必須詢問清楚后，方可執行。
4.搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫生認為無誤后，方可執行;保留用過的空瓶，經倆人核對后，再棄去。
5.整理醫囑后，必須經第二人查對后執行。
6.護士長每周應總查對醫囑2-3次。
(二) 服藥、注射、輸液，處置查對制度
1.服藥、注射、輸液，處置前必須嚴格三查七對;三查：備藥處置前查;備藥處置中查;備藥處置后查;七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。
2.備藥前檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質;安瓿針劑有無裂隙，有效期及批號。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。
3.擺藥后，必須經第二人核對后方可執行。藥卡上寫藥品、劑量、用法。
5.發藥或注射時如，如病人提出疑問，應及時查清方可執行。
(三)輸血查對制度
1.查采血日期、血液有無凝血塊或溶血‘查血袋有否破損。
2.查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否相符，交叉配血的報告有無凝集。
3.輸血前交叉配血報告要經兩人核對無誤后，方可執行，執行完畢，報告單應貼在病歷上。
4.輸血完畢，應保留血袋，以備必要時送驗。
(四)飲食查對制度
1.每日查對醫囑后，抄寫飲食單并填寫飲食通知單后查對床號、姓名、飲食種類是否相符(普食除外)，將飲食通知餐員，護士與配餐員均應在飲食單上簽全名。
2.發飲食前，查對飲食單上與飲食種類是否相符。
3.開飯前，在病人床頭再次核對。
(五)手術室查對制度
1.術前準備時，接手術病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右)、病歷及X線片等。
2.查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等;
3.準備和消毒皮膚前。再次核對手術通知單、病歷、X光片、診斷報告單等，防止手術錯誤;
4.查無菌包的消毒日期是否全符要求，包內器械是否齊全;
5.手術臺上一切用物均應點數，由洗手護士與巡回護士對點，無洗手護士時，由醫生與巡回護士對點，并記錄備查。
6.凡體腔或深部組織手術，不允許用小紗塊，一定要用尾巾，同時必須清點數目并登記，待術畢，數目相符才棄之。
7.凡體腔或深部組織手術，關腹或縫合前，須經洗手護士、巡回護士兩人核對用物，用時術者清理腹腔完畢后，方能關腹或縫合切口。
8.凡屬于手術清點范圍內的物品，未經巡回護士許可，不得隨意拿出手術間。術中增減物品，應當時作詳細記錄。
9.術中急救用藥，應將用過安瓿、血袋保留以備查對，手術后再丟棄。
10.關完體腔，再次清點手術中所有物品，在記錄本上簽名。
11.手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理特檢單送檢。
(六)供應室查對制度
1.準備器械包時，要查對品名、數量、質量及清潔度，各種器械包必須經護士二人查對無誤后方可包裝滅菌，并標明器械包的名稱、打包者姓名、消毒日期。
2.發無菌物品者，應認真清點品名、數量、物品滅菌日期。3.定期清點過期包及滅菌物品，及時處理重新滅菌。
4.回收物品時，要查對數量、質量、清潔處理狀況，若發現物品短少、損壞，則按賠償制度處理。
5.滅菌時查溫度、壓力、時間;滅菌后查滅菌效果指示劑、溫度計及有無濕包情況。達到要求后方可發出使用。
分級護理制度
(一) 特別護理
1、病情依據
(1)病情危重，隨時需要搶救的病人;
(2)各種復雜的大手術或新開展的大手術，如器官移植;
(3)各種嚴重外傷，如大面積燒傷等;
2、護理要求
(1)設專人守護，嚴密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時準備搶救;
(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。
(3)認真細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人診療安全。
(二)一級護理
1、病情依據
(1)病重、病危、各大手術后需要嚴格臥床休息，生活不能自理者;
(2)各種內出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者;
(3)癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產嬰兒;
2、護理要求
(1)嚴格臥床休息，解決生活上的各種需要;
(2)注意心理護理;
(3)嚴密觀察病情，每15—30分鐘巡視病人，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據病情制定護理計劃;觀察用藥后的反應及效果，并及時做好各項護理記錄。
(4)加強基礎護理，防止發生合并癥，保持室內清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。
(5)加強營養，鼓勵病人進食。
(三)二級護理
1、病情依據
(1)病重期急性癥狀消失，大手術后病情穩定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者;
(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者;
(3)一般手術后或輕型先兆子癇等。
2、護理要求
(1)臥床休息，根據病情許可，可在床上坐起;
(2)注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應及效果，每1—2小時巡視病人一次;
(3)加強基礎護理，協助翻身，加強口腔，皮膚護理，防止發生合并癥;
(4)給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
(四)三級護理
1、病情依據
(1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段病人、正常孕婦等;
(2)各種疾病術后恢復期或即將出院的病人;
(3)可以下床活動，生活可以自理者。
2、護理要求
(1)按常規每天測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況;
(2)督促遵守院規，保證休息，注意病人飲食，每日巡視3—4次;
(3)對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導;
(4)進行衛生宣教。
手術分級管理制度
一、醫師分級
1.住院醫師：取得執業醫師資格后的醫師。
2.主治醫師：取得主治醫師資格后的醫師。
3.正、副主任醫師：取得相應資格后的醫師。
二、手術分級;手術根據復雜程度分為
1.一級手術：普通常見的基本手術。
2.二級手術：中等手術。
3.三級手術：疑難重癥大手術。
4.四級手術：新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。
三、各級醫師參加手術的范圍
醫生根據技術水平高低施行不同級別手術。原則上一、二級手術由主治醫師主持，住院醫師參加，禁止低級別醫師做高級別手術。
四、手術批準權限：決定手術治療方式、參加人員及具體分工
1.一、二、三級擇期手術由科主任批準。
[關鍵詞] 醫療機構；藥師；查房
[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721（2009）02（a）-062-02
臨床藥師參與合理用藥的指導、監督和評價是臨床藥學的核心內容之一，隨著全社會對合理用藥問題的日益關注，各級醫療機構均在不同層面上開展了藥師查房工作，受制度、觀念、人才等因素的制約，在探索中也面臨著諸多問題。我院自2001年正式起步藥師查房工作，目前已取得了一定經驗，現將筆者7年來的實踐及體會回顧如下，供同仁探討。
1調整科室設置，完善工作制度
在沒有統一的臨床藥學設置模式和臨床藥師編制的情況下，我院于2001年設立了臨床藥學部，具體負責組織藥師查房、編印藥學信息、ADR監測、抗菌藥物應用管理、臨床藥師培養等。臨床藥學部制定了醫院藥學工作考核標準，參與醫務科醫療質量評價，檢查結果每月在科主任例會或藥學信息上反饋。
根據法律法規及衛生部門有關要求，醫院逐步完善了藥學工作制度職責，包括臨床藥學工作制度、抗菌藥物應用督導方案、藥師查房制度、不良反應監測管理辦法、臨床藥師評價病歷制度、處方評價制度等，從醫院管理的角度為藥師查房工作的開展提供了政策支持。
2 注重臨床藥師的在職培養
2.1挑選業務骨干，成立臨床藥師工作組
培養具有全面醫藥知識和臨床實踐技能的藥師是開展臨床藥學工作的關鍵。《醫療機構藥事管理暫行規定》出臺后，我院依托現有藥學人員曾在國內知名醫院學習的優勢，挑選4名業務素質好、事業心強的同志組成了臨床藥師工作組，由臨床藥學部制定出《臨床藥師培訓和教育計劃》，有步驟地開始了臨床藥師的在職培養工作。
2.2加強醫學理論的學習，完善知識結構
針對藥學人員普遍存在的臨床知識欠缺的問題，幾名藥師分別參加了中國醫科大學等院校的臨床藥學本科教育、河南省臨床藥學師資培訓班的學習。臨床藥學部還有計劃的組織了臨床知識講座，邀請院內外專家講解診斷學、病理學、藥物治療學、內外科學等醫學基礎知識，支持各成員參加各種學術交流，抗菌藥物應用研討等，逐步彌補了藥師知識結構的不足。
2.3深入臨床一線學習
2003年初，在臨床科室的積極配合下，4名藥師分別以抗感染、心內呼吸、普通內科為重點參加了為期1年的臨床學習。通過跟隨科主任查房、參與交接班、病例討論等具體的診療工作，藥師們對外科感染、腫瘤及化療、常見病、多發病的藥物治療，常用臨床報告單的讀取，最新的診療指南等有了較為系統的了解，為開展藥師查房工作奠定了基礎。
3藥師參加臨床查房、病例討論和不良反應監測
3.1參與醫院業務查房
由主管院長、醫務科、護理部、臨床藥學部成員組成，每周1~2次。在最初的起步階段，此種模式有助于減輕藥師下臨床的心理壓力，使其逐步熟悉臨床環境，建立臨床思維；另外，對合理用藥的建議可以引起領導重視，因醫護人員的配合而較快得到解決。例如在給藥間隔問題上，臨床藥師在查房中發現許多病房對使用克林霉素、頭孢唑啉等需1 d數次給藥的病人，醫囑下的是bid，護理人員在執行時均是在滴完第一組藥物后，隔一瓶其他液體，隨即又開始了第二組用藥，2 次/d的藥物上午就給完了。經過業務查房指出后，目前所有病區均采取了按間隔給藥的方式，保證了藥物治療的效果。
3.2與臨床醫師聯合查房，參加疑難病例討論
在參加業務查房的同時，我們于2005年采用了藥師與醫師聯合查房的模式。由取得一定臨床經驗的藥師，分別參加普外科、骨科、心內呼吸科的臨床查房，通過每天參加科室交班、臨床查房、病例討論，藥師們可為臨床提供治療藥物信息、交流用藥經驗、及時發現不良反應，同時也學到了許多臨床知識。近幾年來，通過臨床查房，我院的治療用抗菌藥物病原學送檢率由5%升高到了20%，圍手術期給藥時機由術后改到了術前30分鐘，青霉素類、短效頭孢菌素類由原先的qd給予改成了q8 h或q12 h等，大大提高了抗菌治療的效果，保證了醫療質量。臨床藥師還應科室邀請，多次參加疑難病例討論和會診，會診意見大多被醫師采用并以書面形式在病歷中顯示，提高了醫療質量，減少了糾紛隱患。
3.3深入臨床開展藥物不良反應監測
我院的藥品不良反應監測組織由主管院長、醫務科、臨床藥學部及醫護人員組成，臨床藥學部的主管藥師負責ADR信息的搜集、評價和呈報工作。臨床藥師還對可疑的ADR病例進行跟蹤調查，及時將防范意見通報給有關科室。例如一泌尿系感染病人，采用頭孢曲松、左氧氟沙星、甲硝唑治療，10 d后出現下肢關節、肌肉腫痛，臨床藥師經查閱資料，發現左氧氟沙星有引起關節腫痛的報道[1]。根據泌尿系統感染80%以上病原菌為大腸埃希菌，少數為腸球菌屬，變性桿菌屬，而目前大腸埃希菌對左氧氟沙星耐藥率高的特點[2]，遂建議醫生停用左氧氟沙星，酌情使用雙氯酚酸對癥處理，病人癥狀很快得到了緩解。
4體會和討論
4.1政策支持和制度保證是開展臨床藥學的先決條件
我院在起步藥師查房工作后，各級領導給以很大的理解和支持，如設置專業科室、賦予明確職責等。然而在當前“以藥補醫”的醫療模式下，采購和銷售藥品仍是醫院藥學實際的工作重心，開展藥學服務，促進合理用藥，維護患者利益，更依賴于醫院的良知和藥學人員個人的努力。在開展藥師查房“得不償失”的氛圍中，多數醫院流于形式，成為制約藥師查房深入開展的主要原因。
4.2培養合格的臨床藥師是開展藥師查房工作的關鍵
藥師參與臨床查房要得到醫護人員的理解和配合，達到促進合理用藥的目的，對藥師的素質提出了較高要求。在接受化學模式教育的背景下，藥學人員必須補充足夠的生物、臨床醫學知識，熟悉各種檢驗報告的臨床意義，掌握不同病理、生理狀態下給藥方案的調整以及培養良好的人際溝通能力等，這對醫院工作的藥師是一個巨大的挑戰。幾年來的實踐使我們體會到，醫療機構能否給以政策或經濟支持，能否培養出合格的臨床藥師，是決定其藥師查房工作開展狀況的最直接因素。
4.3明確的角色定位和可行的工作方法是開展藥師查房的有效途徑
準確的角色定位會給藥師下臨床開展工作創造有利條件，特別是在最初階段，臨床藥師要抱著學習和服務的心態，多聽、多看、多問，使自己逐步熟悉臨床工作。對證據不充分的信息，不要輕易提供給臨床，平時注意多查資料，做好記錄，逐步積累臨床用藥經驗。另外，藥師深入臨床要找準切入點，從最容易取得成效的環節入手，逐步滲透。近幾年來，我院以抗菌藥物應用和藥品不良反應監測為重點，通過查房和會診，為臨床提供了許多有價值的建議，提高了治療水平，減少了不良反應危害，藥師的作用得到了臨床和病人的肯定，為我院的藥師查房和藥學服務工作贏得了應有的地位。
[參考文獻]
[1]凌芳.左氧氟沙星引起關節腫痛[J].藥物不良反應雜志，2005，7（2）：137.
關鍵詞： 病理生理學 臨床病例討論 開展措施 教學體會
病理生理學是研究人類疾病的發生發展規律的科學。作為一門橋梁學科，病理生理學開課時間處于基礎醫學與臨床醫學課程的交叉期。此時的學生已基本掌握基礎醫學的知識，即將進入應用基礎醫學知識進一步深入學習臨床知識的階段。因此，對于病理生理學教學來說，培養學生的綜合分析能力和應用能力至關重要。
近年來，我們在病理生理學實驗教學中進行了全面的改革，構建了驗證性、綜合性及創新性三位一體的綜合型教學模式，取得了很好的教學效果。與此同時，我們在理論課教學上也做出了一些嘗試。臨床病例討論是醫生日常工作中的常規內容，是醫務人員總結工作經驗、提高業務水平必須進行的工作。在以往教學中，我們把病例討論一課后練習的方式布置給學生自行完成，讓他們在進入臨床學習和臨床工作以前對臨床實踐進行初步接觸。近三年來，我們在課堂上專門利用理論課的時間開展臨床病例討論課，進行全班范圍的大討論，并對學生進行評分作為平時成績的一部分，力圖使病理生理學的病例討論課規范化，切實成為教學的一部分。
1.臨床病例討論課的開展措施
病例討論課開展的目的是培養學生在解決實際問題和探索未知領域的過程中學習知識和應用知識的能力。在進入臨床教學以前讓學生處理病例，要求學生必須扎實掌握前兩年半基礎醫學課程所學到的理論知識；由于病理生理學是位于基礎醫學與臨床醫學交叉階段的橋梁學科，處于病理生理學學習階段的學生是開設臨床病例討論課程理想的對象。開展臨床病例討論課的具體措施如下。
1.1學時的配備
目前，我院五年制臨床醫學專業的《病理生理學》課程為40學時。我們從中利用4個學時，即兩次課的時間進行兩個臨床病例討論。
1.2病例的選擇
我們選擇的兩個病例為《感染性休克》和《睡眠性呼吸暫停綜合癥》。這兩個臨床病例均為臨床早期誤診病例，即使對臨床工作的醫務人員，也都屬于疑難病例，需要扎實的理論基礎及一定的臨床經驗。對于僅完成兩年基礎課學習的三年級本科生來說，這種疑難病例確實是不小的挑戰，需要學生動員以往學習的各門課程的基礎知識，不僅需要掌握《病例生理學》知識，而且需要《生理學》、《病理學》、《病原生物學》、《免疫學》等基礎課程的知識，并且要求學生充分動員自己的知識體系進行腦力風暴，以解決實際的臨床問題。與此同時，學生對病例中的某些問題還需要進行自學，提前接觸《內科學》、《外科學》等臨床課程的內容。
1.3課程開展模式
病例討論課共兩次課，我們均設置于整個《病理生理學》課程的最后階段。此時，學生已全部完成了理論課的學習，具備了病例討論的知識基礎。病例討論課采取嚴格點名制度，學生不得無故曠課，否則該次討論課成績記零分。
每個病例兩個學時。第一節課用幻燈片向學生展示病例，每個病例后附18道思考題。題目涉及病例的診斷、鑒別診斷、治療各方面，其中最主要的內容是分析病例中疾病發生發展的機制，也就是本課程《病理生理學》涉及的內容。通過病例的引導，指導學生應用所學的病理生理學知識答題。學生前半個學時獨立思考，可翻閱課本和其他資料查閱；后半個學時自由組成小組共同討論。
第二節課為答題時間，在老師組織下學生以小班為單位進行搶答比賽。各班基礎分為60分，每答對一道題加5分。每個學生均代表自己小班搶答，所獲分數加入其所在小班的總分。若某班提前正確答完8道題，則該班達到滿分100分。在接下來的答題過程中，此班可繼續搶答，以阻止其他班總成績上升。在經過一個學時的搶答比賽后，除了完成對該病例的討論，每個班均獲得一個分數。這個分數即為該小班每個人此次課堂練習的成績，該成績記入學生本課程的平時成績。
2.教學體會
2.1大幅提高學生的學習積極性
在過去的討論式教學中，學生往往由于不夠大方大膽或過于緊張害怕出錯，回答問題不夠積極踴躍。每次討論答題的只是有限的幾個學生，無法達到共同參與、熱烈討論的效果。這種討論式教學最終流于形式，名為討論，實際上仍然是“老師講學生聽”的灌輸式教學。搶答競賽的形式大大提高了學生的參與感。由于搶答比賽最后的總分就是本班級每個人的成績，每個學生既有為班級搶答的使命感，又有為自己爭取分數的目的性，真正實現了“我為人人，人人為我”的答題。因此，每次病例討論的最后搶答環節，都是在非常熱烈的氛圍中進行的。這種搶答，實際上就是整個大班對于病例的討論。要搶答，就必須積極參與團結一致；要提高正確率，就必須認真思考答題。每次搶答比賽的開展，既是學生一次學習的過程，又是學生一次提高集體認同感的過程。
2.2充分培養學生的綜合分析能力和靈活應用能力
分析一個病例和卷面考試的主要區別在于：解決臨床問題并不是死記硬背的過程，必須具備綜合分析和靈活應用的能力。單純的考試成績并不能反映學生的綜合能力，臨床病例討論課既考查了學生的基本知識，又培養了學生的綜合素質。雖然臨床上的疾病千變萬化，但醫學生必須掌握的原則是：萬變不離其宗，疾病雖復雜，但基本機制皆在我們學習的基本知識中。《病理生理學》正是研究疾病發生發展機制的學科。在病例討論課中，學生進行了教科書的查閱、小組的討論、問題的搶答，整個過程實際上就是一次對理論知識的復習梳理加分析總結，并用于解決實際問題的基本訓練過程。
2.3全面調動學生的自學能力
一、加強三基三嚴培訓,提高護理服務水平
1.每月定期組織業務學習,全年共進行業務學習40余次。并不斷完善科內護理常規。修改完善了《靜脈腎盂造影護理常規》。拓寬了護士的知識面,提高了護士理論水平。在對患者的健康宣教中,體現了護士們較高的知識水平,受到患者、家屬及醫生的一致好評。
2.組織護士學習護理核心制度以及各項應急預案,每個月有計劃的對各個核心制度應急預案進行考核,核心制度、應急預案的學習在科內已經成為常態工作。護士通過核心制度的學習,自覺地將核心制度運用到日常工作中,養成了良好的工作習慣,確保了病房的護理安全。
3.每月科室質控組有計劃的對科內護士進行護理技能考核,尤其加強對科室不常見的護理操作的考核,找出共性問題,及時糾正。通過一年來的三基三嚴培訓,使護士的業務水平不斷提高,為患者提供更加優質的服務。
4.每月堅持開展護理病例討論,針對護理疑難病例,危重癥病例,全科護士展開討論,各抒己見,提高了護士對疑難危重病人的護理水平,同時又將可能發生的護理問題想在前頭,提高了對護理問題的預見性和應對能力。
二、加強護士素質教育,提高護理服務質量,積極開展人性化服務
1、科室內年輕護士作為主要力量,既為我科增添了朝氣,注入了新鮮血液,同時又為病房的管理工作提出了更高的要求。為了使各層次的人員都得到合理的有計劃的培訓,年初,科內重新制定了各層次人員的培訓計劃。制定了《延期實習帶教計劃》,規定帶教老師和延期實習學生每周按照計劃完成各項實習工作。延期實習同學每周完成2篇實習筆記。制定了《新輪轉護士培訓計劃》,短期培訓一個月,使新輪轉的護士在初次進科的一個月目標性強,盡快的融入到科室工作中。同時每月重點檢查1-2名低年資護士自我學習的情況,督促低年資護士加強專科學習。
2、充分發揮護理質量控制小組的作用,科內質控組將每個月個人需要完成的核心制度應急預案及基礎操作考核列成表格,使護士們隨時可以掌握自己各項考核的進度以及完成情況。發現護理隱患發生護理差錯及時召開護理質量持續改進座談會及科內生活會,總結工作中的缺點和不足,及時給予糾正。認真分析差錯發生的原因,討論糾偏措施,避免類似事件再次發生。
3、針對病房年輕護士多,處理糾紛等突發事件的經驗相對不足,更加注重對護士溝通能力的培養。利用疑難病例討論時間、生活會等鼓勵護士參加討論,以培養其溝通能力。并根據具體案例,具體分析,組織討論,教會年輕護士學會處理問題。
三、積極開展優質護理服務示范工程、積極開展人性化護理
1、開展優質護理服務工程伊始,科室召開了生活會,將相關的精神傳達到每一名護士,向大家說明,為什么要開展這項工作,取得科室護士的認可。同時,科室也積極動起來,先是在工作安排上做了調整,取消了輔助班護士,將科室責任組由3個改為5個責任組。
2、重新規劃了各班職責,由責護全權負責患者的一切處置、病情觀察、健康宣教等。護士長、治療護士在病房工作高峰時參與到各組的護理工作中。
3、積極組織科室護士進行基礎護理操作大練兵,為了能將各項生活護理操作更好的提供給病人,我們先在自己的身上練習,并且不斷改進生活護理用具。我們自制馬蹄枕,用等滲鹽水沖洗袋制成臨床洗頭用的沖洗袋,用灌腸器制成床邊洗手用的沖洗袋。一次次的練習,一次次的改進,一次次的自我體驗,使我們的技術越來越嫻熟,也保證了我們為患者提供優質的護理服務。
4、加大病房安全管理。泌尿外科高齡老年患者較多,針對科室這一特點,我們從病人一入院開始就進行細致詳盡的安全教育,預防可能發生的跌倒、燙傷等事件。簽好各項告知書,針對每一個患者做好相關危險因素的評估,并根據危險分值做好相關的預防措施。如穿防滑鞋、床頭掛跌倒警示標識、科室走廊掛放跌倒展板等等。
四、科室不足
1.低年資護士工作能力,突發事件應對能力及心理素質有待進一步提高。
2.作為年輕護士長,管理經驗不足,科室管理能力有待于進一步提高。
五、工作設想
1.制定2011年科室工作計劃,制定詳細的培訓計劃,使科內護士培訓規范化。
【摘要】 臨床教學是高等醫學實踐教學重要組成部分，是培養合格醫學人才的關鍵環節，是學生把學校所學的理論知識在臨床實踐中的具體應用， 臨床畢業實習的好壞、實習質量的高低， 對醫學生涯至關重要。如何加強臨床實習醫生的臨床教育，將之培養為合格的醫生，已成為臨床帶教老師的必要責任。
【關鍵詞】 臨床實習 臨床教學 醫學生
近年來， 醫學教育改革的深入、大眾化教育的普及、市場經濟成熟完善，給醫學生臨床實習帶來巨大的沖擊和影響，由于畢業分配制度改革等原因的影響， 一些醫學畢業生的實習質量呈嚴重滑波趨勢， 給學校、醫院的教學管理帶來了一定的難度。本文就我校醫學生臨床實習的教學體會作簡要分析。
1 注重培養醫學生理論與實際應用的銜接與結合
讓學生知道如何針對病人的特點獲得疾病診治的資料和寫好病歷書。寫病歷前要鼓勵學生多與病人接觸，讓學生主動思考與學習。嚴格按照病歷書寫規范的要求，要求每位實習生書寫兩份大病歷，帶教老師認真修改，必要時重抄。在平時工作中，帶教老師放手不放眼，嚴格把關，要求醫囑單、檢驗單、各種檢查申請單、病程記錄等都要認真填寫，嚴禁涂改及潦草，帶教老師認真修改，從實習時開始培養他們對醫療文件的重視。不斷總結經驗教訓，通過教學病例討論，創造一個發揮學生思維的空間，提高學生的學習興趣，發揮主觀能動性。使學生的邏輯思維能力得到相應的提高。每次教學病例討論時都選擇典型病例，要求每個學生獨立思考做好預習，討論時人人發言，每個人都要書寫發言稿。討論時由管床學生先發言，討論中以學生發言為主，老師隨時啟發、引導、補充，使討論逐步深入，最后老師作總結發言。針對具體病人進行全面研究與考慮各種有關細節，是保證醫療質量、提高醫療水平的必要環節。對疑難病例、死亡病例等也讓學生參加病例討論，讓學生透過現象抓住疾病的本質，學會運用醫學基礎知識解釋臨床表現，拓寬對疾病正確診治的思路，提高學生獨立思考、解決實際問題的能力。在醫療教學查房中充分利用醫院的三級查房制度，采取管床學生先簡要匯報病情，提出自己的診治意見，其它學生進行補充的方法。對一些重點、難點，老師提出問題，讓學生回答，激發學生思維。一連串的質疑就象磁鐵般地吸引著學生，引起他們的興趣，促使他們去積極思考。學生在回答問題時各抒已見，各級老師在旁指點，從而進一步激發學生思維能力。堅持半個月一次的主治醫師教學查房，必要時科主任或上級醫師參加，指導教學工作。教學查房活動最常采用的形式是講解式、提問式及提問討論式。
講解式牽涉到的知識比較系統，有基礎知識也有最新進展，有理論也有經驗，但要概念要清楚，觀點要明確，大部分內容要圍繞實習醫生所必須掌握的范圍；提問啟發式可以促進思維活動，培養思維能力；啟發基礎理論與臨床相結合，提問式教學比單純講解式教學更有成效；討論式教學能主動地活躍學術空氣，如掌握引導更好，可收到極好教學效果。提高實習生的動手能力，像四穿一切開、徒手心肺復蘇等，必須掌握并能操作。最基本的無菌觀念，換藥、拆線等基本技能的最先獲得來源于見習階段，沒有扎實的臨床操作技能作基礎，將來也不可能成為一個合格的臨床外科醫師。因此，外科實際操作能力的鍛煉是我們教學中的重點。從換藥室操作、門診小手術到手術室的手術，都應嚴格遵守無菌觀念，對于醫學生的臨床實習應從最基本的臨床操作開始，循序漸進地指導學生扎扎實實練好基本功。在教學過程中我們觀察到學生實習外科最大愿望是能夠參加手術，能親自進行一些簡單的診療操作。我們認為無菌技術、敷料更換、拆線等感性認識極強的基本操作，在口頭上均難以講清，應讓學生親眼看、動手做，在學生參加的中小型外科手術時，邊操作邊講解，最后讓學生親自打結和縫皮革，既激發了學生學習的積極性，又使其實際操作能力得到了鍛煉與提高。此外在外科實習期間，我們發現很多同學對外科很有興趣，我們捉住這些興趣點，不斷去引導他們的學習知識，以點到面，深入淺出式教學，在輕松和諧的氣氛中傳授臨床專業知識，收到很好的教學效果。
2013年7月16日下午5點，北大腫瘤醫院的醫生們陸續來到會場，開始了每周一次的MDT會議。在會議室中間，圍著長條桌子坐著來自胸外科、肝膽胰外科、介入治療科、病理科、消化腫瘤內科和結直腸外科的10余位專家。
會議開始，主治醫生介紹病例：第一個病例，其主訴顯示該患者里急后重5月余。現病史：肝實質內彌漫分布大小不等低密度結節，直腸中下段前壁顯著增厚。討論目的：下一步治療。
“這應該是個鱗癌。”VIP-II病房主任張曉東首先發言。
“但是鱗癌的患病幾率很低。”肝膽胰外一科副主任王說。
“該患者之前就診的兩家醫院和咱們醫院檢查都顯示是鱗癌。”張曉東說。
“也有可能是直腸鱗癌。”消化腫瘤內科主任醫師李潔說。
……
由于鱗癌比較少見，之后專家們具體討論了患者目前的疾病發展情況。在考慮了患者的身體對放療和化療的承受能力后，MDT的專家們給出了最終診療建議――先放療再化療。2小時的會議中，專家們共為4個病例制定了診治方案，2名專家分享了自己最近的研究成果。
以上是本刊記者親身參與的一次北大腫瘤醫院MDT會議。MDT通常是由兩個以上的相關學科組成的固定的工作組，工作組會針對某種疾病進行定期定時的臨床討論會，提出臨床治療方案。從某種角度上說，MDT會議也是一種會診，是傳統會診的升級版。不過傳統會診中雖然也會有來自各個科室的專家，但是是針對同一治療個體的不同病癥逐一進行治療，會診時每個病理治療方式互相獨立。而MDT會議，是針對同一病理、不同科室進行會診分析，從而確定病灶，有針對性地制定治療方案。
沈琳說：“MDT是反映醫院總體醫療水平的一個非常重要的平臺。以腫瘤的治療為例，有的病例是介于可手術與不可手術之間的，因此，是選擇姑息治療還是做外科手術，只有通過討論才能做出合理的決定。”
優化治療方案
在MDT的流程當中，首先需要解決的是患者的選擇問題，包括選擇哪些患者以及選擇多少患者。沈琳向記者介紹了北大腫瘤醫院的做法：“對于病情比較復雜，而且需要多學科介入的患者，其主治醫生會提出要其參與MDT。最后將所有參加MDT的患者統一登記。”她說，一次MDT最多可以看8個～10個病例，如果病例太多，主治醫生會在科室內進行討論以確定人選。入選北京腫瘤醫院MDT的通道是雙向的，患者也可以向醫院申請。
進入討論階段，資料的準備是否充分是非常重要的。沈琳說：“由于參加MDT的專家來自不同科室，每個人都有不同的專業優勢，所以大家在討論后基本都能達成共識。而意見上的分歧，主要是由于材料不全導致的。如有不同意見，應再根據補充材料決定。”
在北大腫瘤醫院，會議開始前先由主治醫生收集患者的檢驗結果和影像等資料。會議過程中，主治醫生首先介紹患者病情，然后專家進行提問并發表自己的觀點，如果專家認為患者材料不足，則會囑咐主治醫生在會后補充原材料，材料準備齊備后，該病例將在下次MDT會議中繼續進行討論；如果專家對該病例達成了共識，討論結束后，所有專家會統一簽字確認。
醫患雙贏
MDT帶來的好處是顯而易見的，首先獲益的是患者。沈琳說：“目前，傳統的患者就診模式要求患者自己去不同的科室就診。面對科室間治療方案的差異，患者往往無所適從。MDT方便專家們相互協商，患者得到的是大家一致認同的診療方案。”
其次，醫生也可以借助MDT提升診療水平。MDT最大的特點是加強了醫生之間的相互交流，不同學科的專家坐在一起，可以收獲交叉學科的知識。北大腫瘤醫院的MDT還會利用專家聚在一起的機會，在病例討論結束后由幾個專家通過演講的形式來分享自己的研究結果。在MDT的會議現場，還坐著來自各個科室前來學習的醫生，對于他們來說，這是寶貴的學習機會。
總的來說，診療效果好，會幫助醫院吸引更多患者；科室交流多，可以幫助醫生得到醫療水平的提升；人才培養好，能使醫院在將來更有后勁。MDT對醫院的發展來說，可謂一石三鳥。
經驗與提升
自2005年實施以來，北大腫瘤醫院的MDT已經走過了8個年頭，形成了較為系統的流程和機制，在國內處于領先地位。醫院領導的重視、“興趣小組先行”等，是該院MDT建設過程中的有益經驗。
沈琳指出，很多醫院之所以很難開設MDT，主要原因是醫院平臺或氛圍不利于合作，醫生對MDT認識不清。在這方面，北大腫瘤醫院采用“興趣小組先行”的方式：由對MDT有興趣并且聊得來的專家聚在一起討論，然后逐漸吸引更多的專家參與進來。從2005年至今，北大腫瘤醫院建設起了涵蓋整個胃腸道――包括胃、食管、結腸、直腸在內的疑難雜癥、腹部的疑難雜癥的消化系統腫瘤MDT，以及肺癌MDT等。
為了保障MDT能夠長期堅持下來，北大腫瘤醫院院長會帶頭參與，院領導的重視是其能夠取得穩步發展的保障。此外，雖然醫院原則上要求各科室“自愿參加”，但是對于不積極參與的科室，醫院還是會給予批評。
醫院每次MDT會議基本都會開到晚上七八點，早就過了吃飯的時間，因此會上每次都會準備一些水果和點心充饑。沈琳介紹，醫院會組織專人為會議服務，服務采用輪值的方法，在每個學科間輪流。吃食的費用來自對患者的收費，北大腫瘤醫院的收費標準是每個患者300元。對于一些疑難雜癥，醫院還會為患者提供免費參與MDT的機會，他們大概會占到MDT總患者數的一半。從MDT獲得的收入一個月大概有數千元，僅能維持MDT的日常開銷。
北大腫瘤醫院這種以興趣為主、自愿參與的形式，保留至今。大家的積極態度誠然可貴，但是MDT的長久發展，僅靠興趣是不現實的。沈琳說：“這需要醫院的大力支持。”
1
、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術及二級以上擇期手術，均需進行術前討論。二級以上急診手術無條件進行常規術前討論時，應由主管醫師召集至少一名三年以上的主治醫師參加討論，由職稱最高者擔任主持人，討論結果向科主任匯報。
2
、二級手術的術前討論在醫療組內進行，由醫療組長主持，參加人員為醫療組成員，必要時通知護士長、責任護士參加。
3
、三級以上手術、新開展手術、重大手術、疑難手術、外請專家進行的手術、診斷未確定的探查手術的術前討論由科主任主持，全科醫師、護士長、責任護士參加。主持人根據需要確定其他應參加討論的人員如麻醉醫師、相關專業人員、管理人員等。
4
、討論前，主管醫師應做好充分的準備，包括病歷、影像學資料、各種輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應提前一天請相關專業會診。
5
、術前討論內容包括但不限于：術前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前準備情況、術前診斷、手術指征、擬施手術及擬施麻醉方案、手術風險與利弊、手術中后可能發生的問題及對策、是否需分次完成手術、手術后觀察注意事項及護理要求、手術后治療措施、手術后可能發生的并發癥及防治措施、參加手術和麻醉的人員等。
6
、主管醫師在術前討論會上，應首先就上述內容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應認真檢查患者，詳細分析病情及輔診資料，提出各自意見。
7
、主持人應在最后就討論情況進行總結，決定手術方式、麻醉方式、手術者和參加手術人員以及其他事項，指定相關人員積極做好術前準備工作。如為重大手術，應安排專人提前填寫《特殊手術報告審批表》報醫務科審查批準。
8
、術前討論結束后，主管醫師應根據《手術風險評估制度》認真填寫“手術風險評估表”。
9
、非急診手術的術前討論應在手術前三天內完成。術前討論結束后天內實施手術的，手術醫師應在手術前一日對患者病情進行重新評估，將評估結果報科主任，由科主任確定是否重新進行術前討論。術前討論結束五天后仍未實施手術者，在實施手術前必須重新進行術前討論。
10
、二級手術的術前討論意見應由主管醫師歸納記錄到術前小結中，手術者負責審簽。三級以上手術、新開展手術、重大手術、疑難手術、診斷未確定的探查手術的術前討論應由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結束時記錄人簽字、主持人審簽。主管醫師根據討論內容填寫術前討論記錄，經主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手術患者的術前討論意見應由主管醫師歸納記錄到術前小結中。
11
、術前討論程序
（
一
）
患者主管醫師（實習醫師或住院醫師）匯報病歷內容。
（
二
）
患者主管住院醫師提出手術指征，匯報術前準備情況。
（
三
）
醫療組主治醫師或組長報告醫療組意見，包括術式選擇、麻醉選擇，簡要手術步驟、術中注意事項及術后處理。
（
四
）
全科討論
（
五
）
主持人總結。
（
六
1合理規劃教學內容，突出教學重點
河南中醫學院藥學專業臨床藥物治療學課程共54學時，開課時間為大四第一學期，所用教材為姜遠英教授主編的《臨床藥物治療學》。教學內容分總論和各論兩部分：總論主要介紹與藥物治療相關的基本概念和共性規律；各論則以常見病為綱，對每一種疾病，依據其病因和發病機制，再對應藥物的作用機制，闡述藥物治療疾病的目標和切入點。如何能夠在有限的時間內既講授臨床藥物治療學基本理論，又能幫助學生理論聯系實際，為學生在以后的臨床藥學工作中經常面對的臨床藥物治療實踐提供指導與幫助，是在教學中經常思索且亟待解決的問題。根據這門課實用性強且知識更新快的特點，一方面沒有拘泥于教材，積極查閱國內外相關文獻，關注該學科最新的研究熱點和動態，及時補充進授課內容，如歐美藥學教育及藥師制度概況以及我國新出臺的各種藥事法規和政策；另一方面，結合實際情況，對教材中的內容適當取舍，常見病、多發病的藥物治療作為重點內容詳細講解，僅要求了解的內容則給學生列出提綱，鼓勵學生課下自學。這樣既突出了教學重點，節約了時間，又使講授內容更貼近藥學服務的需要[2]。
2理論教學與病例討論相結合
開設臨床藥物治療學的目的是培養藥學生制定具體臨床治療方案的能力。然而，傳統的教學模式下，學生從課堂上學到的只是與疾病相關的治療藥物，針對具體病例如何進行個體化給藥方案設計和開展健康教育卻涉及很少。這樣不僅會讓學生感到乏味，提不起興趣，還會導致學生在實習時或者走上工作崗位后，對臨床環境感到陌生和不適應，學到的理論知識也不能靈活運用。對于渴望接觸醫學知識的藥學生來說，將理論教學與病例討論相結合，更容易激起學生對臨床藥物治療學的學習興趣，增強課堂教學效果[3]。開展病例討論教學時，教師把與教學內容相符的臨床典型病例或用藥案例提供給學生，圍繞教學內容及重點、難點提出需要解決的醫療問題和藥學問題。要求學生先認真閱讀資料，分析病例，然后引導學生進行討論，對疾病做出診斷，對現有的藥物治療方案作出評價，指出合理或不合理聯合用藥的依據。在討論的過程中，教師可以適時提出新的啟發性的問題，鼓勵學生踴躍發言，引發進一步的更深入的討論。討論結束時，教師要及時歸納，對學生討論的結果進行講評。必須明確，開展病例討論的目的并不是為病例找到唯一的最佳治療方案，而是培養學生在課堂上的主動參與意識，激發學生主動學習的興趣，提高學生獨立思辨和解決臨床實際問題的能力。這也正是傳統的課堂教學模式所不能比擬的。
3積極開展多媒體輔助教學
臨床藥物治療學所涉及的知識幾乎涵蓋了醫學和藥學的所有學科，內容豐富，信息量大，但是授課學時不多，如果教師單一采用板書教學，不僅會大量占用課堂時間，拖慢教學進度，還會因講授過于抽象，影響學生的直觀感受和對知識的理解掌握。計算機多媒體輔助教學手段的使用是解決這個問題的較好辦法。多媒體課件以文字為基礎，輔以圖像、聲音、動畫、視頻等手段，將臨床藥物治療學所涉及的大量的邊緣知識，如生理病理學等醫學常識（癲癇的臨床表現、冠狀動脈的結構特點、心律失常的心電圖等）生動形象地呈現在學生的面前，加深學生的臨床印象。但是需要注意，多媒體只是輔助的教學手段，不能完全代替傳統的板書教學和教師的主導地位。同時，運用多媒體呈現信息的速度較快，教師在課堂上應注意觀察學生的反饋情況，及時調整教學節奏[4]。
4設想與建議
臨床藥物治療學是一門強調實踐的學科[1]。因此，實踐在這門課程的教學中顯得很重要。遺憾的是，河南中醫學院的臨床藥物治療學課程目前以理論課為主。建議借鑒其他院校的成功經驗，將臨床見習模式納入該課程的教學中，由帶教老師帶領藥學學生到附屬醫院的相關科室和藥房進行臨床見習，通過對住院病人和門診病人用藥情況的了解和分析，加深對所學知識的理解和記憶，同時學習與臨床醫師、與病人交流溝通的技巧，培養良好的服務意識，增強對未來工作的認識[5]。
作者：王琳琳 王燦 劉亞敏 單位：河南中醫學院藥學院中藥藥理學與藥理學學科
3631字，預計25分鐘
各位同事:
現在，我代表醫務科，向我院報告過去一年醫務科工作，對今年工作提出建議，請予審議，并請所有同事提出意見。
一、過去一年工作回顧
各位同事
2018年即將過去，在這一年里，醫務科在院長的領導和大力支持下，在各科室的積極配合和幫助下，堅持以發展為中心、以全面提高醫療質量為主題、以建立和諧醫患關系為目標，嚴抓醫療規范化管理和醫療核心制度的落實，圓滿完成全年工作，使得全年各項工作得以有序進行。一年來我們按照院工作部署和工作要求，主要做了以下工作：
(一)進一步加強醫療質量與安全管理
2018年圍繞提高醫療質量、保障醫療安全，醫務科做了如下工作：
1、建立健全各種規章制度。今年，醫務科結合我院實際，參考相關醫療管理制度，制定了《運行病歷、歸檔病歷管理制度》。同時制定的制度還有《病歷考核制度》、《處方考核制度》等，為醫療質量與安全提供了制度保障。
2、落實醫療質量管理與監督責任制。一年來，按照醫院管理規定，醫務科每周一次參與行政大查房，定期不定期進行醫療質量管理的檢查與監督，及時發現醫療過程中存在的問題及隱患，并提出整改意見，起到了全程監督。
3、在加強醫療質量管理方面，幫助并督促各科室建立了醫療質量控制“六大本”，每月對醫療核心制度的執行情況及醫療質量控制“六大本”進行督導檢查，根據教育、引導、批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，經過每月不定期抽查，目前各病區交接班記錄本、病歷書寫均能按規范書寫。
4、在加強醫療文書書寫，提高病歷內涵質量方面，醫務科嚴格按照《病歷書寫規范》要求，對住院病歷、病程記錄及相關資料的格式、內容提出進一步規
范要求，下發各科室后要求認真組織學習，醫務科每周進行各病區所有病歷重點檢查，每月進行一次書寫質量督導檢查，全年共檢查病歷（730）多份，及時完成率和質量均有明顯提升。醫務科每月對門診病歷進行抽查，共抽查門診病歷（198）份，合格率從（83）%上升到（95）%。每月抽查（5000）多張處方，到目前為止共抽查處方（66626）張，合格率從（85）%上升到（94）%。（數據截止到11月份）
（二）提高醫療風險防范意識，保障醫療安全
1.加強知情告知，重視醫患溝通。醫務科要求各臨床一線人員牢固樹立“糾紛少緣于溝通好”的風險防范意識和溝通意識，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果。保證患者及其家屬對疾病演變進展及治療情況的有效了解，并要求每位醫師在向患者如實告知的同時還要將告知內容詳細記錄在同意書上。
2.繼續做好院內會診工作。醫務科積極配合臨床工作，積極協調專家團隊參與病區臨床工作，提高了我院醫療水平及治愈率。
（三）積極開展醫療活動，圓滿完成醫療工作。
醫務科在全院醫療活動中起主持、管理、組織、協調之責。今年醫務科圍繞全院醫療工作做了大量工作，使全院醫療業務活動規范、有序，醫療業務工作完成很好。截至11月底，全院總接診門診病人（66626）人次，住院患者（730）人次，全院手術（728）人次（含門診）。
（四）開展醫療培訓，提高醫務人員素質。
醫療技術是醫院生存與發展的根本。今年醫務科組織大型醫療業務講座2起，其他小型講座多次。要求臨床科室每周舉辦業務技術講座1次，增強了學習的氛圍。提高了醫務人員的醫療業務整體素質。
二、2019年醫務科工作總要求
堅持以發展為中心，以質量安全為底線，以保障權益為重點，以改革發展為動力，樹立以病人為中心的服務理念，努力解決奉城鎮及周邊人民群眾對健康的新需求與醫療事業發展不平衡、不充分的矛盾，加強醫療衛生服務體系和能力建設，提升醫療服務整體效率和質量，保障患者安全。健全完善調動醫務人員積極性的制度機制，推動醫療機構內人力資源配比更加科學，執業環境不斷改善，工作負荷科學合理，人文關懷日益加強，醫患關系更加和諧，醫務人員滿意度不斷提升，人民群眾獲得感進一步增強，醫療服務高質量發展。
具體：床位使用率98%以上，平均住院日至少一個月，藥占比控制在30%以下（各大醫院公認，也是政府要求），抗菌素應用不能超標，患者滿意度控制在95%。
三、對2019年醫務科工作的建議
各位同事
2018年，醫務科在取得了一些成績的同時，也還存在者一些不足和問題。如：醫務管理組織不夠完善，制度不夠健全，管理措施落實不到位等。這是在今后的工作中必須努力改進和完善的地方。
今年我們的工作仍十分繁重。要緊緊抓住大有可為的歷史機遇，統籌兼顧、突出重點、扎實做好各項工作。
（一） 繼續做好醫療質量與安全管理工作
目標：
①病歷歸檔率100%
②運行病歷:甲級病歷95%以上，乙級病歷不能高于5%，無丙級病歷；歸檔病歷:甲級病歷100%以上，無乙級、丙級病歷
③醫療差錯事件O起，患者投訴不能高于3起，不良事件不能高于3起
④順利通過上級檢查
1、充分發揮各專業管理委員會的職能，切實將醫療質量安全管理、病案管理、藥事管理、醫院感染管理等工作納入各委員會工作流程，群策群力，解決臨床、醫技科室在運行中存在的問題，促進醫療質量和醫療安全。
2、加強醫療質控。不定期到臨床科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環進行。科室討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執行情況；聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理、繼續教育等情況，針對不足提出合理改進意見。堅決執行市醫保、社保局相關政策規定，堅持原則，嚴控住院次均費用標準。
3、病案質量管理。加強對門診病歷的抽查工作，進一步加強抽查臨床科室運行病歷，嚴格按照《病歷書寫規范》中要求，對運行病歷病歷中三級查房、討論、會診、醫囑病情的查對等方面進行監控；另外嚴格規范醫師交接班，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和終末病歷，每月到病案室抽查各床位醫生2份出院病歷、2份歸檔病歷，每月對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按《上海市病歷書寫評分標準和細則》獎優罰劣。
4、處方質量嚴格執行醫院處方點評管理規范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真總結和提出改進措施。檢查醫生每天開出的處方，對發現的不合理用藥進行及時點評。對無指征用藥、指征改善后應停藥而未停藥的、違反聯合用藥原則的、針對性不強的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進行點評。
5、強化醫療質量通報與點評。每月召開一次醫療質量安全通報點評會議。會議的主要內容：詳細通報醫療質量檢查情況；對病歷檢查過程中的重點病歷進行點評；同各科室溝通制定整改措施。
6、對于危急重癥患者召集各病區醫生、門診醫生、專家開展全院病歷大討論，保障醫療安全，預防醫療事故的發生。定期召集各科室負責人、護士長舉行醫療安全會議，通報醫療安全事件及醫療糾紛的處理情況，總結經驗。加強對重點環節、重點科室的質量管理，把醫療質量管理工作的重點從醫療終末質量評價擴展到醫療全過程中每個環節質量的檢查督促上去。重點包括：強調入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規范完整書寫。真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫師交接班；組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習與考核。加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。
7、嚴格執行不良事件的管理制度。通過不良事件的規范處理，從事件中吸取教訓，并制定標準/流程，減少不良事件發生。對已發生的事件要進行深入的調查，查明、了解和強調不良事件的潛在原因，了解事件如何分析，從中吸/為何發生（或發展趨勢） 分析事件的表面（近端）原因，找出根本，從事件中吸取教訓，并制定標準/流程（防止同樣或類似事件再次發生），減少糾紛投訴發生。
（二）繼續做好醫學教育工作
目標：
①圍繞：醫患溝通、醫療安全、醫療法律法規、合理用藥、醫保政策解讀、冠心病、腦梗塞、高血壓、重癥肺炎、急診急救每月至少一次大培訓,舉行兩次全院“技能比武”（工12次）
②科室每周至少一次業務學習，有學習記錄
③本院醫生至少參加2次院外學術會議
④醫療技術逐步提升，月死亡人數控制在3人以內
1、針對一部分醫師存在病歷書寫不規范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科計劃在2019年對專項培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄。
2、為進一步提高我院技術力量，根據各科不同特點和臨床需要，醫務科積極與專家溝通協調，加大培訓學習的力度。
3、每半年組織一次技能比武，對“三基三嚴”的培訓工作分2次進行，具體為：第一次，對全員醫師進行心肺復蘇、心電圖機的應用培訓；第二次，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓。
（三）加強藥事管理，促進合理用藥
目標：
①抗菌素三級管理落實到位，使用無差錯，上級檢查合理
②藥品不能出現嚴重庫存，月庫存總量不能超過 價值2萬元
③每月不能超過3次斷藥投訴
④藥房管理規范、合理、有序，順利通過上級檢查
1、在加強合理用藥管理，促進抗生素合理應用方面，實行抗菌藥物分級管理。每月定期由醫務科長帶隊對各臨床科室進行檢查、督導，防止抗菌藥物濫用和不合理用藥。
2、重點對抗菌藥物臨床應用進行規范管理，對抗菌藥物聯合應用進行專項點評，堅持貫徹執行抗菌藥物臨床應用的有關規定，把抗菌藥物各項指標力爭控制在規定范圍內。
（四）強化醫院及病區的應急能力。
目標：舉辦兩次醫療應急演練，分別是：斷電及停氧、特大醫療糾紛模擬演練
各科室建立突發事件應急預案，要求符合本病區情況、具有可操作性，健全病區應急指揮系統，醫療救治人員職責明確、報告流程清晰、有合理的替代方案。
醫務科將聯合相關職能病區對全院各病區的突發事件應急模擬演練，目的：檢查醫院醫療搶救小組及各病區之間的配合情況；藥品準備情況。全力保障應對突發事件的能力，通過演練及時發現不足，同時制定整改措施。
各位同事
關鍵詞：AEFI；特征分析；處置心得
為了最經濟、最有效的、更好地保護兒童健康，我國實行有計劃的預防接種制度，并不斷深入和擴大；由于各種原因出現的疑似預防接種異常反應(簡稱AEFI)也屢見不鮮，嚴重者可引起兒童器官功能受損，逐漸引起公眾和社會的廣泛關注。現對我縣2011年度本地區疑似預防接種異常反應的資料進行監測、調查、分析和討論，并總結報告如下：
1 資料與方法
1.1 調查對象 海安縣2011年度0～7歲常規免疫接種兒童、疫苗應急接種、強化免疫接種和第二類疫苗預防接種人群，并出現不良反應（包括一般反應和異常反應）、疫苗質量事故、實施差錯事故、偶合癥、心因性反應和不明原因反應等6類疑似預防接種異常反應的病例。
1.2 資料來源 收集我縣各預防接種門診網點通過中國疾病預防控制信息系統子系統疑似預防接種異常反應信息管理系統報告的2011年度?AEFI數據資料。
1.3 統計方法 將收集的數據資料輸入Excel2003建立數據庫，采用SPSS13.0軟件包進行統計、分析和處理。
2 結果
2.1 病例報告
2.1.1 報告時效 2011年度海安縣AEFI監測系統報告的88例AEFI中，48小時內及時報告率為92.05%，及時調查率為95.45%，AEFI個案完整率為100%。
2.1.2 報告分類 2011年度全縣共報告AEFI 88例（0.0681%），其中一般反應72例（81.82%）、異常反應13例（14.77%）、偶合癥1例（1.14%）、不明原因2例（2.27%），無疫苗質量事故和接種事故及心因性反應病例報告。
2.1.3 疫苗分類 我縣2011年度使用疫苗25種，共接種劑次129203針次；有15種疫苗報告有AEFI發生，共發生88例，其中23價肺炎、無細胞百白破、減毒乙腦、Hib、白破的發生率位于前五名。（見表一）。
2.2 病例分析
2.2.1 臨床診斷分布 在一般反應報告中發熱42例（58.33%）、接種部位紅腫浸潤或硬結21例（29.17%）、兩者皆有為9例（12.50%）；異常反應中過敏性皮疹8例(61.54%)、血管性水腫2例（15.38%）、無菌性膿腫1例（7.69%）、蕁麻疹各1例、淋巴結炎1例；1例偶合癥臨床診斷為支氣管肺炎。
2.2.2 發病時間分布 從接種疫苗至發病的間隔時間按24h內、2～3d、4～7d、8～14d、15d以上劃分，分別占82.95%、4.54%、3.41%、3.41%、9.10%。
2.2.3 年齡性別分布 在88例中0～、1～、2～、3～、4～、5～、6～、7～歲組分別為34、27、12、6、3、3、2、1例；其中0～、1～歲病例最多，占69.31%，以后隨著年齡的增長而逐漸下降。男54例，女34例，男女比例1.59∶1。
2.3.4 時間地區分布 全縣11個區、鎮、場均有AEFI病例報告；全年各月都有病例報告，其中7～8月報告數較多，為30例（占全年病例總數的34.09%）。
3 分析討論
3.1 研究宗旨 兒童免疫預防接種是密切關系到下一代的健康成長、涉及到千家萬戶的預防保健工作，是預防控制兒童傳染病最經濟、最有效的手段和措施；實施免疫規劃項目和開展預防接種，全球免疫規劃針對傳染病控制成就舉世矚目【1】。由于疫苗種類、接種針次、受種人群、接種方法等因素，偶爾會出現AEFI，處理不當會影響兒童身心健康和社會和諧穩定。江蘇省海安縣地處蘇中沿海地區，經濟較發達、人口密度高，群眾對健康的需要較高。為了保證預防接種的安全實施，改善其服務質量，了解我縣AEFI系統的運轉狀況，及時發現和處理可能發生的AEFI，故對我縣2011年AEFI情況進行監測、分析和討論。
3.2 反應特點 疑似預防接種異常反應（AEFI）是指在預防接種過程中或接種后發生的可能造成受種者機體組織器官、功能損害，且懷疑與預防接種有關的反應。按其發生原因分為不良反應（包括一般反應和異常反應）、疫苗質量事故、實施差錯事故、偶合癥、心因性反應和不明原因反應等6類。隨著免疫規劃工作的深入發展和國家免疫規劃的實施，疫苗種類、接種針次、受種人群都在不斷增加，AEFI受到了公眾、社會和醫務人員的廣泛關注和重視。我縣2011年度的AEFI報告率為0.86/10萬，在一個較低的水平；大多為一般反應，無疫苗質量事故和接種事故及心因性反應報告，23價肺炎、無細胞百白破、減毒乙腦、Hib、白破的發生率位于前五名，與陳萬庚報道的基本一致【2】；大部分AEFI病例在接種后24h內發生，其中0～、1～歲病例最多，男性發病多于女性；全縣11個區、鎮、場均有AEFI病例報告，全年各月都有病例報告，其中7～8月報告數較多。
3.3 處置心得 為了降低AEFI發病率和減少負面影響，應該做好以下幾點：①高度重視：各級疾控和接種單位要具有高度的責任感，從疫苗的采購、流通、儲存、使用各個環節層層嚴格把關；加強接種門診的硬件設施建設和規范化建設；②培訓學習：各級單位的業務人員應認真學習和熟練掌握有關預防接種和AEFI的相關專業知識和操作技能，增加人員配備、提高接種人員的應急處理能力、業務素質和責任心；③宣教告知：在實施操作前應仔細詢問受種者的健康狀況、既往接種情況和接種禁忌癥，向受種者或者其監護人告知所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應及注意事項等；④精心操作：嚴格執行免疫程序和技術操作規程，做好“三查七對”工作；并履行接種前知情同意和接種后留觀制度；萬一發生異常情況，應立即恰當處置和做好耐心解釋工作；⑤規范報告：發生AEFI后應及時、規范、正確進行網絡直報，提高AEFI病例的及時報告率、網絡及時上報率、及時調查率、報告單位覆蓋率等，不斷完善AEFI國家信息管理監測報告系統；盡快制定AEFI鑒定程序及補償辦法，以便于基層在應對和處理時有充足的依據【3】。
綜上所述，為了提高免疫接種質量，降低AEFI發病率和負面影響，要高度重
視AEFI的防控，提高疫苗質量、加強業務培訓、宣教告知、精心操作、及時報告、規范處置，常會取得較為理想的效果。
【參考文獻】
[1]韓一楠，楊月，肖丹. 2009年大連市疑似預防接種異常反應監測資料分析［J］.
疾病監測與控制雜志，2011,5(1):20-22.
[2]陳萬庚，周愛慶，馬永法.鹽城市鹽都區2007-2008年預防接種副反應分析［J］.
[關鍵詞] 感染病例監控；環節管理；漏報率；時效性
[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2011）11（c）-167-02
Emphasis of process management and improvement timeliness of nosocomial infection surveillance
ZHANG Yanping, DING Xiaoping
Affiliated Hospital of Nantong University, Jiangsu Province, Nantong 226001,China
[Abstract] By summarizing and analyzing nosocomial infection surveillance mode of our hospital in recent years , we find that emphasis of process management in the process of nosocomial infection surveillance, detection problems timely and improvement of monitoring methods purposefully can set up surveillance of nosocomial infection and reporting systems effectively, feedback information accurately and timely, and also reduce the fail-to-report rate, thus the timeliness of nosocomial infection surveillance is Improved which is helpful to prevent and control hospital infections.
[Key words] Nosocomial infection surveillance; Process management; Fail-to-report rate; Timeliness
由于諸多因素的影響，我國醫院感染漏報率居高不下。為了達到規定要求和通過檢查，醫院在數據采集和處理上可能存在虛假瞞報等情況，無法體現醫院感染監控的真實情況，不利于醫院感染的宏觀管理和全面控制[1]。我院自2004年開始逐漸轉變醫院感染病例的監控模式，由原有的以回顧性監測為主，前瞻性監測為輔，注重上報數據采集的監控模式向以前瞻性監測為主，回顧性監測為輔，兼顧開展重點科室的目標性監測，注重實時數據采集的監控模式轉變。在監控模式的轉型過程中注重加強監控環節管理、發現存在問題，并有針對性的改進，能使整個監控系統運行通暢，感染監控信息反饋及時、準確。通過新監控模式的應用，我院感染漏報率由最初的17.1%下降到目前的2.2%。現將我院監控模式改變的具體情況報道如下：
1 改進病例監控流程，提高專職人員的監控能力及工作效率
1.1 重新制定陽性檢驗結果的檢索標準，改變信息反饋滯后現象
前瞻性調查以臨床陽性檢驗結果為查房依據，原有陽性檢驗結果包括糞常規、尿常規、腦脊液常規、抗結核抗體試驗、肝功能、輸血系列、微生物培養（血、引流物、分泌物等）等。日查抄陽性結果90~100例次。糞常規、尿常規陽性查抄比例大約占50%，多為住院患者入院常規檢查。我院地處肝炎高發地區，輸血系列中兩對半陽性患者居多，約占提請臨床執行消毒隔離陽性反饋單的80%，存在部分陽性檢驗信息反饋時患者已出院現象。因此，應提高陽性檢驗結果的檢索標準，停止對糞常規、尿常規、肝功能、輸血系列的查抄，重點檢索微生物培養結果，提升多重耐藥菌的反饋力度，要求細菌實驗室對下發的多重耐藥菌陽性的化驗單加蓋提示章，提請臨床及時執行消毒隔離，從而有效控制多重耐藥菌傳播擴散，杜絕醫院內交叉感染。如發現科室有同種病原菌感染3株或3株以上者，或檢出疑似醫院感染暴發的特殊病原體，及時反饋感染辦公室，專職人員將及時進行現場調查、分析原因，把感染苗頭扼殺在萌芽狀態。
1.2 改變前瞻性調查中專職人員頻繁輪動現象
①對感染監控專職人員實行“定時、定區”管理。專職人員根據全院病區分布進行分區管轄，每年輪換。專職人員在熟悉掌握所管轄病區的病種特點的同時，總結各病區歷年來的感染特點。②不定期舉行有針對性的科內感染監控知識討論會，就發現的疑難病例進行科內討論，并與臨床醫生進行共同會診，從而使感染監控專職人員在提高自身業務素質的同時，密切了與臨床醫務人員之間的情感聯系，使二者更好的交流醫院感染信息，有利于提高臨床醫務人員的自覺填報意識。
1.3 規范調查方法，提高專職人員的查房質量
前瞻性調查應做到以下幾點：①根據陽性檢驗反饋及時提請臨床做好相應的消毒隔離措施；②根據陽性檢驗結果查詢病歷，參照《醫院感染診斷標準》，排除入院常規檢查、基礎病及并發癥；③詢問臨床感染監控信息員近期有無發熱或腹瀉等感染癥狀患者，進行現場查房；④對住院時間較長的患者進行現場病例查閱以利于早期發現醫院感染跡象；⑤查房中所發現的醫院感染病例，及時與床位醫生溝通交流，并督促其及時填寫感染病例填報卡；⑥對臨床填報的醫院感染病例進行核實、完善。開展醫院感染前瞻性調查時工作要細致、扎實，專職人員下病區查房時的認真程度直接影響著醫院感染漏報率的高低，因此，專職人員工作要一絲不茍，認真做好查房工作[2]。
1.4 針對病區情況及感染特點，在查房頻率上有所側重
干部病區多為長期慢性病患者，住院時間較長，病情變化不大，陽性檢驗結果反饋少。專職人員可每周進行1次現場查詢，了解有無感染動態。對重癥監護室、神經內科、呼吸內科等高危科室，由于其危重患者多，病情復雜，侵襲性操作較多，專職人員應在保證每周3次查房的基礎上，根據監控現況適當增加查房次數，即有針對性地開展醫院感染目標性監測，逐步深化醫院感染病例的前瞻性調查，以保證及時發現感染危險因素，采取有效的預防控制措施。
1.5 提高診斷準確性，增強臨床填報意識
我院醫生對醫院感染報告卡的填報存在一定誤區，醫院部分臨床醫生對于主動填報醫院感染報告卡有一定的抵觸情緒，認為是額外的工作；醫院感染病例填報隨意性大，由誰負責填報報告卡，責任定位不清；對感染診斷標準掌握不熟練，概念模糊不清；對內源性感染認識不足，與并發癥混淆；為避免漏報，出現陽性體征或檢驗結果就填寫感染病例報告卡，感染診斷依據不足。為做好醫院感染病例填報工作，我院采取了以下措施：①將《醫院感染診斷標準》印刷成手冊下發，全院醫生人手1冊，隨身攜帶，以方便學習，掌握診斷標準。②強化“醫院感染報告制度”的執行，明確要求臨床科室發現感染病例，應在24 h內上報感染辦，填寫責任人落實到該感染發生期間的床位醫生。③專職人員在查房中發現可疑患者，則應督查醫生及時送檢病原菌培養及相關輔助檢查，提高感染病例診斷的內涵。④每月將感染監控數據及時反饋給臨床，促進科主任及護士長對醫院感染工作的重視程度。
2 加強全員培訓及宣傳力度，提高醫務人員的感染控制意識
2.1 提高專業人員的業務素質
建立專職人員業務檔案，有計劃安排專職人員外出學習與進修，接受感染監控新動態、新發展、新技術。每人每年參加業務學習不少于16學時，科內將定期對專職人員進行感染管理知識考試，不斷提升專職人員的自身業務能力及理論水平，從而更好的指導臨床工作。
2.2 采取多種形式、分層次的教育方式，提高全員的參與意識
在新形勢下，醫院感染越來越被人們重視，切實加強醫院感染知識的繼續教育，可以從根本上提高醫護人員在感染監控與環節管理上的整體素質[3]。我院將醫院感染基礎知識教育納入醫院員工繼續教育的規劃之中，分層、分批采取不同形式對全院醫、技、護、工等各類人員進行醫院感染知識培訓，開展全體員工培訓每年不少于2次；定期邀請省級或以上的感染管理專家來院進行講座，使全體醫務人員學習和掌握醫院感染最新動態和監測技術；對醫院重點部門、重點崗位、重點責任人分部門、分專業進行重點理論和技能培訓；編寫了《醫院感染管理應知應會手冊》、《醫務人員職業防護手冊》、《醫院感染管理相關文件匯編》，并下發臨床科室普及醫院感染基礎知識；通過醫院三基考試檢驗學習效果，提高了各級各類人員對控制醫院感染的重視程度，掌握控制醫院感染的具體措施，并認真落實使其變為自覺行動，防患于未然[4]。
3 完善感染監控管理機制，保障感染監控系統暢通
3.1 運用人文管理形成良性管理機制[5]
醫院感染管理是交叉學科貫穿于醫療、護理的每個環節中，但常被認為是附屬任務[6]。為避免將感染監控工作僅僅落實在表面數據上，樹立感染監控的學科威信，我院感染辦在制定感染監控考核條例時，注意就相關內容與臨床科室進行充分的討論，聽取意見和建議，從而調動和激發醫護人員的積極性和參與性，提高考核條例的執行力度，保障感染病例監控系統的信息準確、及時，提高醫院感染管理工作的效能。
3.2 完善醫院感染監控網絡，發揮臨床監控小組的作用
①建立健全醫院感染監控三級網絡，定期召開感染管理委員會全委會例會，監控網點兼職人員會議，討論制定監控規劃、制度和溝通交流有關信息。②及時將全院監控動態送到主管院長及科室負責人手中，提高院領導及科室主任對感染管理的重視程度。③保證臨床感染監控人員相對固定，每兩年對全院感染監控人員的工作進行評比表彰，提高臨床感染監控人員的工作積極性，同時加大感染漏報率在科室綜合目標質量考核中的比重，做到獎懲分明，從而進一步推動科室醫院感染管理工作。
總之，醫院感染病例監控環節管理的持續改進能建立有效的醫院感染監測與通報制度，保障了醫院感染病例監測系統暢通，提高了醫院感染監控的時效性，有利于醫院感染的預防與控制。
[參考文獻]
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[5] 盛健玲,李躍程,郭思,等.人文管理在醫院感染管理工作中的應用[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(9):1852-1853.
