時(shí)間：2023-05-29 17:40:44
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇妊娠急性脂肪肝，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 妊娠期急性脂肪肝 診斷 治療 研究進(jìn)展
妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是妊娠晚期罕見的特發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，病情兇險(xiǎn)。以肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)、肝功能衰竭和肝性腦病為主要特征，常伴多器官損害，如對(duì)本病早期癥狀體征認(rèn)識(shí)不足，延誤診治，母嬰死亡率高。1980年，文獻(xiàn)報(bào)道母胎病死率高達(dá)85%。近年來，隨著對(duì)本病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，對(duì)一些輕型病例的早期診斷，及時(shí)終止妊娠母親死亡率由80%下降到12.5%[1，2，3]。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，本文對(duì)其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療作一綜述。
1 發(fā)病機(jī)制
AFLP的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，既往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可能是急性營(yíng)養(yǎng)障礙引起促脂肪氧化物質(zhì)缺乏，與脂肪轉(zhuǎn)化活動(dòng)有關(guān)的酶系統(tǒng)功能受損所引起脂肪代謝障礙。也有學(xué)者推測(cè)妊娠引起雌激素的變化，使脂肪代謝發(fā)生障礙，致游離脂肪酸堆積在肝細(xì)胞和腎、胰、腦等臟器，引起多器官的功能損害。最新研究認(rèn)為，與AFLP關(guān)系最密切的應(yīng)屬胎兒長(zhǎng)鏈3-羥酰-輔酶A脫氫酶(long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase，LCHAD)缺陷。LCHAD為脂肪酸β-氧化途徑中的線粒體三功能蛋白之一，可催化長(zhǎng)鏈脂肪酸β-氧化途徑。胎兒線粒體LCHAD缺陷可致母親發(fā)生AFLP[4]。Saygan等還報(bào)道1例患者服用阿司匹林后出現(xiàn)AFLP，可能為非甾體類抗炎藥抑制微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，阻礙線粒體及整個(gè)細(xì)胞脂肪酸氧化，故而易發(fā)生AFLP。
2 臨床表現(xiàn)
AFLP絕大多數(shù)患者起病迅猛，早期出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、腹痛等消化道癥狀，極易誤診為急性胃腸炎，常伴有煩渴、煩飲和多尿等癥狀。如果處理不及時(shí)，多在一周內(nèi)病情迅速惡化，出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃疸并進(jìn)行性加深、出血傾向、少尿、肝功能衰竭等癥狀。
3 診斷與鑒別診斷
3.1診斷 初產(chǎn)婦、妊娠期高血壓疾病、雙胎妊娠、單胎男胎為AFLP高危因素。診斷主要依靠下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠晚期突發(fā)不明原因的惡心、嘔吐、上腹痛和進(jìn)行性加重的黃疸。②妊娠婦女無肝病史，各種肝炎病毒標(biāo)準(zhǔn)物多為陰性。③肝腎功能異常：血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT或AST）輕至中度升高，多＜500U/L，尿酸、肌酐、尿素氮均升高，血清膽紅素升高，以直接膽紅素為主，尿膽紅素始終陰性為本病特點(diǎn)，近年已不再?gòu)?qiáng)調(diào)。④持續(xù)低血糖。⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血小板計(jì)數(shù)減少。⑥凝血功能異常：凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少。⑦影像學(xué)檢查：超聲檢查提示肝區(qū)彌散的密集光點(diǎn)，呈雪花狀，強(qiáng)弱不均，有“亮肝”之稱。CT掃描顯示肝臟縮小、肝脂肪浸潤(rùn)、肝實(shí)質(zhì)密度減弱。但有報(bào)道，兩者在診斷AFLP方面雖然有一定幫助，但敏感性較差，超聲檢查的診斷率僅為25%～50%，CT檢查為45%～50%，MRI檢查為0。⑧肝臟穿刺活檢：肝活檢是診斷AFLP 的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為肝細(xì)胞胞漿中有脂肪小滴，彌漫性微滴性脂肪變性，炎癥、壞死不明顯，肝小葉完整。由于患者常合并凝血功能障礙、DIC，肝活檢有一定風(fēng)險(xiǎn)，許多家屬難以接受；其次本病常迅速惡化，等待結(jié)果可能錯(cuò)過搶救的最佳時(shí)機(jī)，影響母兒生存率，故肝活檢在臨床上受到一定限制。目前認(rèn)為，隨著對(duì)AFLP認(rèn)識(shí)的提高，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，也可做出臨床診斷。
3.2 鑒別診斷
3.2.1 妊娠合并重癥肝炎 重癥肝炎發(fā)病時(shí)各種病毒性肝炎血清標(biāo)志物陽(yáng)性，血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高(>1000U/L)，白細(xì)胞多正常，低血糖較少見，尿三膽陽(yáng)性(尿膽素原、尿膽紅素、尿膽素)，尿酸很少升高，肝昏迷較明顯，體檢和影像學(xué)檢查多有肝臟縮小，肝組織病理學(xué)檢查提示肝細(xì)胞廣泛壞死，腎衰出現(xiàn)較晚。在臨床中，當(dāng)AFLP與重癥肝炎不能鑒別時(shí)，也應(yīng)及時(shí)終止妊娠，因結(jié)束分娩可改善前者的預(yù)后而并不使后者的病情惡化。
3.2.2 HELLP綜合征 Knox等曾報(bào)道AFLP與HELLP為相同疾病譜中的不同階段。兩者鑒別困難，甚至發(fā)生凝血障礙和肝衰竭時(shí)仍未能鑒別。HELLP綜合征的診斷依據(jù)：多數(shù)患者訴右上腹或劍突下不適或疼痛，伴惡心、嘔吐、乏力，血清轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素、尿酸升高，但黃疸表現(xiàn)者卻不足5%，大約85%患者出現(xiàn)輕至中度的高血壓和蛋白尿。
診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)：微血管性溶血性貧血；血涂片示特征性裂紅細(xì)胞；血清乳酸脫氫酶(LDH)>600U/L、總膽紅素>20.52μml/L、AST>70U/L；血小板計(jì)數(shù)
3.2.3妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP) ICP多發(fā)生在妊娠中晚期，瘙癢為其首發(fā)癥狀，同時(shí)瘙癢和黃疸為ICP的突出表現(xiàn)，貫穿于整個(gè)病程，分娩后很快消失。對(duì)胎兒預(yù)后有不良影響，并發(fā)早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎，母親預(yù)后多良好。實(shí)驗(yàn)室檢查見血膽汁酸、肝膽酸升高，肝酶僅輕度升高，無凝血機(jī)制異常和多臟器損害等表現(xiàn)。 轉(zhuǎn)貼于
4 治療
由于AFLP的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，目前尚無特殊治療。主張?jiān)缙谠\斷，及時(shí)終止妊娠和重癥監(jiān)護(hù)，多科室積極支持綜合治療。國(guó)外Reyes等曾報(bào)道，AFLP發(fā)病至分娩在一周內(nèi)患者100%能存活，而2周以上者1/3為疾病晚期，30%在分娩當(dāng)天或次日即死亡。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，死亡病例發(fā)病到分娩平均時(shí)間為14d，存活病例發(fā)病到分娩平均時(shí)間為8.5d。Castro等提出AFLP為妊娠特發(fā)性肝病，患者在終止妊娠和相關(guān)治療后，引起的急性肝衰竭是可逆的，多數(shù)患者的病情在終止妊娠后5-7天有好轉(zhuǎn)，2-3周痊愈。
4.1產(chǎn)科處理 AFLP一旦確診或高度懷疑時(shí)，無論病情輕重，病程早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠。分娩方式的選擇原則上以縮短產(chǎn)程，盡量避免產(chǎn)程中不必要的消耗。陰道分娩可加速患者肝腎功能損害，并易發(fā)生宮縮乏力及產(chǎn)后出血，如果短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，一般首選剖宮產(chǎn)。因剖宮產(chǎn)時(shí)間短，可減少產(chǎn)程中的體力消耗，減輕肝臟、腎臟負(fù)擔(dān)。手術(shù)麻醉最好選擇硬膜外麻醉或局部麻醉，慎用全身麻醉，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于出現(xiàn)凝血功能障礙者，術(shù)前應(yīng)輸冰凍血漿、血小板、冷沉淀或纖維蛋白原，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，減少子宮切除。值得注意的是，由于凝血功能障礙，手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，術(shù)后腹腔引流液呈血性，臨床上常誤導(dǎo)醫(yī)生試圖通過再次開腹止血，但實(shí)際上再次開腹手術(shù)不但不能有效止血，反而加重對(duì)患者的創(chuàng)傷，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)，應(yīng)引以為戒。
4.2綜合治療 由于多數(shù)AFLP患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能衰竭、DIC、肝性腦病，綜合治療是搶救成功的關(guān)鍵。一般綜合治療包括加強(qiáng)抗感染(使用對(duì)肝腎功能損傷小的廣譜抗生素)及支持治療；密切監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)補(bǔ)充凝血物質(zhì)；糾正低血糖和低蛋白血癥；防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；改善微循環(huán)，提供充足熱量，保肝治療等。
4.3特殊治療 若經(jīng)產(chǎn)科積極處理和綜合治療，病情繼續(xù)發(fā)展，合并多臟器功能衰竭，需行?？菩詷O強(qiáng)的特殊治療。包括腎功能衰竭行血液透析，肝功能衰竭行人工肝治療。人工肝支持系統(tǒng)是通過血漿置換、分子吸附循環(huán)系統(tǒng)(MARS)清除血液循環(huán)中因肝功能衰竭而產(chǎn)生的大、中、小分子有害物質(zhì)，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，使肝功能得到一定程度的保護(hù)，為機(jī)體創(chuàng)造一個(gè)平穩(wěn)的內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生贏得時(shí)間，為心、腎功能恢復(fù)和凝血因子再生創(chuàng)造條件。MARS是利用人白蛋白作為分子吸附劑，通過吸附、透析、再循環(huán)的高通量透析系統(tǒng)，選擇性地清除蛋白結(jié)合終末代謝產(chǎn)物。血漿置換是目前臨床應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)中應(yīng)用最為廣泛、療效最佳的方法之一，是通過分離肝功能衰竭患者血漿，利用正常人新鮮血漿代替重癥肝病患者體內(nèi)含有大量毒性物質(zhì)的血漿，從而去除體內(nèi)毒性物質(zhì)。同時(shí)補(bǔ)充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子、調(diào)理素、白蛋白、免疫球蛋白等多種生物活性物質(zhì)，為肝功能的恢復(fù)及肝組織的再生創(chuàng)造條件。但每次人工肝治療需2000-3000ml血漿，需要強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)支持，有時(shí)患者家屬難以承受。
由于AFLP為可逆性圍生期肝功能衰竭，不應(yīng)過早考慮肝移植，只有經(jīng)各種方法治療無效，造成不可逆的肝損害才考慮肝移植。
雖然AFLP在妊娠婦女中較罕見，但因其來勢(shì)兇險(xiǎn)，圍生期母嬰死亡率高，目前已引起醫(yī)學(xué)工作者的高度重視，盡早診斷，及時(shí)終止妊娠對(duì)母胎極其有利。對(duì)于獨(dú)特的母兒間的相互作用，引起肝臟疾病的分子基礎(chǔ)及潛在的發(fā)病機(jī)制，尚有待于學(xué)者進(jìn)一步研究論述。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]Kaplan MM. Current concepts acute fatty liver pregnancy[J].The New English Journal of Medicine Aug，1985，313(6):367-370.
[2]Yang W，Shen Z， Feng G， et al. Acute fatty liver of pregnancy. Diagnosis and management of 8 cases[J].Chin Med J ，2000，113(6):540-543.
【關(guān)鍵詞】急性脂肪肝；產(chǎn)后出血；護(hù)理
妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期的特發(fā)性疾病，表現(xiàn)為急性肝細(xì)胞脂肪變性引起的肝功能障礙，起病急，病情極為兇險(xiǎn)，病死率極高。產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。兩者都嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命安全。我科于2013年4月成功救治1例妊娠合并急性脂肪肝產(chǎn)后出血患者，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
孕婦女，因“G1P0，孕36+3周，胎兒宮內(nèi)窘迫，先兆早產(chǎn)”于4月5日門診收治我院。入院后因胎兒宮內(nèi)窘迫，予維生素C、能量合劑聯(lián)合補(bǔ)液治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。因先兆早產(chǎn)，予地塞米松促胎肺成熟，予硫酸鎂保胎治療。入院時(shí)產(chǎn)前檢查未提示孕婦肝功能異常，血清乙型肝炎病毒血清學(xué)和丙肝血清標(biāo)記均為陰性。4月6日復(fù)查檢驗(yàn)項(xiàng)目，凝血酶原時(shí)間：12.9S；PT-INR：1.07；APTT：42.7S；纖維蛋白原：1.429g/L；凝血酶時(shí)間：26.2S?？偰懼幔?4.20umol/L；總蛋白：64.5g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶：230U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶：221U/L；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：135U/L。追問病史，孕婦近一周自覺腹部皮膚瘙癢，且有乏力，食欲不振，無惡心嘔吐。故妊娠期急性脂肪肝診斷可能性大，立即完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。術(shù)前使用維生素K1，因纖維蛋白原低，術(shù)前應(yīng)用纖維蛋白原1g。術(shù)中娩一活男嬰，體重3000g，Apger評(píng)分9分，因新生兒早產(chǎn)，常規(guī)處理后，即送入高危新生兒室觀察。產(chǎn)婦術(shù)中出血800ml，即予以卡前列素氨丁三醇1支宮底注射。因子宮下段有活動(dòng)性滲血，遂行子宮下段垂直平行縫合術(shù)。術(shù)中再予纖維蛋白原1g靜脈滴注。手術(shù)結(jié)束在手術(shù)室觀察10分鐘后，無異常，返回病房。術(shù)后予以頭孢曲松鈉抗感染；思美泰、谷胱甘肽保肝降膽酸治療；輸注冷凍血漿、紅細(xì)胞懸液、人血白蛋白、纖維蛋白原支持治療。4月8日B超提示：肝臟未見明顯異常；少許腹腔積液。胸片未見明顯異常。經(jīng)過積極治療，產(chǎn)婦病情逐漸好轉(zhuǎn)，陰道出血量少，復(fù)查各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常，予以出院。
2 護(hù)理
2.1 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，使用心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄出入量。觀察尿液的性質(zhì)、顏色、量，如每小時(shí)尿量少于25ml，說明腎血管痙攣及血容量不足，如每小時(shí)達(dá)30ml以上，則說明內(nèi)臟血管痙攣已解除，血容量增加[ 1 ]。肝臟為除氨和合成糖原的主要場(chǎng)所，肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，除氨功能下降，若血氨濃度不斷升高，最早出現(xiàn)情緒激動(dòng)或淡漠少言、嗜睡等[2]。應(yīng)高度警惕肝昏迷，注意患者神志、性格、定向力、記憶力有無異常變化，如果患者出現(xiàn)煩躁，定向力和記憶力異常，雙手撲翼樣震顫，則提示患者有肝昏迷前驅(qū)癥狀，應(yīng)盡早采取搶救措施，并加床攔，防止產(chǎn)婦墜床。觀察產(chǎn)婦皮膚及鞏膜顏色，全身有無瘙癢，若皮膚及鞏膜顏色變黃轉(zhuǎn)深，說明肝功能有異常變化，應(yīng)引起重視。產(chǎn)婦存在低血糖可能，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值，發(fā)生低血糖時(shí)，予以葡萄糖液靜脈滴注，并加強(qiáng)護(hù)理，起床時(shí)予以攙扶，避免跌倒等意外的發(fā)生。
2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 ①單人病室，保持病室安靜舒適，溫濕度適宜，光線柔和。每日空氣消毒2次，定時(shí)開窗通風(fēng)，但要防止產(chǎn)婦受涼。②鼓勵(lì)產(chǎn)婦多翻身，防止因單一使皮膚受壓而發(fā)生壓瘡，每班床邊交接產(chǎn)婦皮膚完整性。③做好個(gè)人衛(wèi)生，協(xié)助產(chǎn)婦梳頭、洗臉、擦身等，勿使用刺激性肥皂。產(chǎn)婦易盜汗，應(yīng)勤換衣褲，注意保暖。④治療時(shí)間相對(duì)集中，保證產(chǎn)婦有足夠時(shí)間休息。
2.3 出血護(hù)理 嚴(yán)密觀察子宮收縮、宮底高度及陰道出血情況，準(zhǔn)確估計(jì)出血量（使用稱重法），判斷出血性質(zhì)，注意有無不凝血，傷口有無滲血及皮膚的瘀斑、瘀點(diǎn)等，警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生。及早建立兩條靜脈通路，抽血交叉?zhèn)溲?，做好輸血?zhǔn)備。輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查十二對(duì)，按先慢后快原則輸注，認(rèn)真觀察有無輸血反應(yīng)，并做好記錄。維持有效血容量，防止失血性休克。
2.4 感染預(yù)防 AFLP病人免疫功能低下，易發(fā)生各種感染，是致死的主要原因[3]。護(hù)理上應(yīng)做好：①嚴(yán)格探視和陪伴，必要時(shí)家屬專人陪伴患者，病室備快速手消毒液供家屬使用。護(hù)理人員出入病房穿戴整潔，配戴口罩。接觸患者前后快速洗手[4]。②口腔護(hù)理：指導(dǎo)產(chǎn)婦保持口腔衛(wèi)生，使用0.9%氯化鈉注射液250ml+制霉菌素4粒漱口液漱口，每日更換。③會(huì)陰護(hù)理：保持會(huì)清潔，每天用呋喃西林溶液擦洗外陰2次，防止逆行感染。勤更換會(huì)陰墊，保持外陰清潔、干燥。保持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定，防止導(dǎo)管扭曲受壓或脫落，囑產(chǎn)婦多飲水。術(shù)后48小時(shí)拔除導(dǎo)尿管，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。④腹部傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無感染征象。⑤每日定時(shí)測(cè)量體溫，定期復(fù)查血象，合理使用抗生素。各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，避免一切感染機(jī)會(huì)。
2.5 用藥護(hù)理 妊娠合并急性脂肪肝患者的支持療法至關(guān)重要。產(chǎn)婦入院后予以頭孢曲松鈉抗感染；思美泰、谷胱甘肽保肝降膽酸治療；輸注冷凍血漿、紅細(xì)胞懸液、人血白蛋白、纖維蛋白原支持治療。在給藥前護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，按照醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間及時(shí)用藥，給藥時(shí)向產(chǎn)婦介紹藥物的名稱、作用、注意事項(xiàng)等以取得產(chǎn)婦的配合。盡可能減少創(chuàng)傷性操作，對(duì)患者采取靜脈留置術(shù)。對(duì)于平時(shí)不常使用的藥物，使用前護(hù)士仔細(xì)閱讀說明書，按照說明規(guī)范使用。
2.6 飲食護(hù)理 給予低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食，多食新鮮蔬菜和水果，忌辛辣、生硬食物。保持大便通暢，減少腸道內(nèi)氨等毒性產(chǎn)物的吸收。
2.7 心理護(hù)理 了解和掌握患者的心理活動(dòng)是進(jìn)行心理護(hù)理的重要措施。產(chǎn)婦因早產(chǎn)，擔(dān)心新生兒的健康，加之對(duì)疾病缺乏了解，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用，因此存在焦慮恐懼的情緒。護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼產(chǎn)婦，經(jīng)常請(qǐng)新生兒科醫(yī)生告知新生兒情況，以消除產(chǎn)婦焦慮情緒。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向產(chǎn)婦講解疾病的有關(guān)知識(shí)，使用溝通技巧，對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)，使產(chǎn)婦以良好的心態(tài)配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)做好家屬的工作，講解治療過程中家屬配合治療的意義，為產(chǎn)婦營(yíng)造良好的家庭氛圍。
2.8 健康教育 AFLP患者不宜哺乳，指導(dǎo)護(hù)理。如腫脹，用芒硝250克分別裝于兩個(gè)袋內(nèi)，敷于兩側(cè)并包扎固定，干硬后及時(shí)更換，直至不脹痛為止。應(yīng)避免使用有損肝臟的藥物進(jìn)行回奶。出院后注意休息，避免勞累，進(jìn)食低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食。遵醫(yī)囑繼續(xù)服用保肝藥物，門診定期復(fù)查或不適隨時(shí)就診。因AFLP有再次復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)避免再次妊娠。若要再次妊娠，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查[5]。
3 小結(jié)
妊娠合并急性脂肪肝病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚，最近研究證明隱形遺傳性線粒體脂肪酸氧化缺陷、孕期激素異常、營(yíng)養(yǎng)不良與AFLP有關(guān)[6]?；颊咴缙诳蔁o癥狀，首先表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適感，可伴黃疸及上腹部疼痛，繼而黃疸迅速加深。因此，護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)疾病早期癥狀的觀察，協(xié)助醫(yī)生盡早診斷，一旦懷疑為妊娠合并急性脂肪肝，盡早終止妊娠是提高母嬰生存率的關(guān)鍵。本病例中患者，由于病情發(fā)現(xiàn)及時(shí)，治療方法正確，母嬰平安出院，也為治療AFLP積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
參考文獻(xiàn)
[1]周元琦.妊娠期糖尿病雙胎妊娠合并急性脂肪肝1例護(hù)理[J].上海護(hù)理雜志.2012，12（4）：80-81.
[2]劉厚玨.肝性腦病.吐任高主編.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：480-483.
[3]丁薏，陳義森.妊娠急性脂肪肝26例死亡分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31（9）：558-559.
[4]鄭鷺霞，曾金秋.1例妊娠合并急性脂肪肝術(shù)后及并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2011，12（18）：125-126
妊娠急性脂肪肝(AFLP)多發(fā)生于初產(chǎn)婦妊娠后期, 母嬰病死率可高達(dá)80%［1］。臨床呈暴發(fā)性經(jīng)過,并發(fā)癥多,嚴(yán)重威脅母嬰安全,一經(jīng)確診，應(yīng)立即采取積極的監(jiān)測(cè)及相應(yīng)的護(hù)理措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。2003年1月至2007年12月,本院收治11例AFLP患者,現(xiàn)將該病的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 收集本院2003年1月至2007年12月收治11例AFLP患者,初產(chǎn)婦9例,經(jīng)產(chǎn)婦2例,其中雙胎妊娠3例。年齡26~39歲,平均年齡32.5歲。孕32~38周7例,38周后4例。剖宮產(chǎn)6例，經(jīng)陰道分娩5例。
1.2 臨床表現(xiàn) 妊娠32~38周時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃疸6例，急性腹痛3例，上腹部不適3例，蛋白尿4例，腦病4例，DIC 1例，少尿3例，腹水3例。孕晚期出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、乏力、厭食、黃疸及肝功能損害等癥狀。血清膽紅素濃度、ALT、AST活性增高及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)6例，低血糖3例，血氨增高3例。超聲檢查均顯示脂肪肝波型、肝內(nèi)有低密度區(qū)，化驗(yàn)檢查排除各種病毒性肝炎及其他肝病。臨床診斷為AFLP。
2 護(hù)理
2．1 出血的觀察與護(hù)理 妊娠急性脂肪肝患者肝功能均受到不同程度的損害,凝血機(jī)制障礙,觀察患者皮膚有無淤點(diǎn)、淤斑,牙齦有無出血,注射部位有無滲血,注意宮縮及陰道流血量。若陰道流血量超過1 000 ml,且為不凝血,應(yīng)警惕DIC的發(fā)生。
2．2 急性腎衰的護(hù)理 AFLP患者因產(chǎn)后出血,有效循環(huán)血容量不足易導(dǎo)致急性腎功能衰竭。密切觀察血壓、心率,準(zhǔn)確記錄24 h出入量。若尿量
2．3 肝性腦病的護(hù)理 當(dāng)AFLP患者出現(xiàn)頭痛，意識(shí)由清楚轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，時(shí)有煩躁或白天沉睡而夜間興奮，提示有腦病的發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。興奮、憂郁、失眠、易怒、無意識(shí)舉動(dòng)、答非所問、定向力減退、撲翼樣震顫等是肝性腦病的早期表現(xiàn)。嚴(yán)密觀察患者神志、意識(shí)的改變,及時(shí)處理。昏迷患者嚴(yán)加看護(hù),保持呼吸道通暢,防止舌后墜窒息。躁動(dòng)者用約束帶防止外傷。禁蛋白飲食,每日供給足夠的熱量和維生素,不能進(jìn)食者鼻飼供給。消化道出血患者及時(shí)導(dǎo)瀉清除腸內(nèi)積血或弱酸性溶液灌腸,促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝清除。如患者頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫是早期腦水腫征象。密切觀察瞳孔,給脫水劑降顱內(nèi)壓,氧氣吸入,冰帽降溫,減少能耗,保護(hù)腦細(xì)胞。
2．4 感染及其他 AFLP患者抵抗力低,易并發(fā)細(xì)菌感染。最好住單人間,限制探視。產(chǎn)后母嬰隔離,保證充分睡眠與休息。特別注意飲食衛(wèi)生,防止腹瀉。嚴(yán)格無菌操作,保持切口敷料干燥,做好會(huì)陰護(hù)理。觀察切口、肺部、產(chǎn)褥感染征象,測(cè)體溫每4 h 1次,定期復(fù)查血象。AFLP患者因肝細(xì)胞嚴(yán)重受損,糖原合成障礙,又易并發(fā)低血糖。應(yīng)密切觀察患者有無面色蒼白、出冷汗、四肢震顫、暈厥等,密切監(jiān)測(cè)血糖變化。
2．5 加強(qiáng)心理護(hù)理 AFLP患者病情危重,病程長(zhǎng),治療費(fèi)用高,心理負(fù)擔(dān)重;有的因嬰兒死亡、子宮全切等因素情緒低落,部分患者喪失治療信心,悲觀失望、焦慮抑郁、性情暴躁、不配合治療等。若短時(shí)間內(nèi)消除心理障礙會(huì)明顯提高治愈率,降低病死率［2］。要及時(shí)觀察患者思想動(dòng)態(tài),加強(qiáng)交流溝通,講解治療成功的病例,幫助、鼓勵(lì)她們重拾信心,以最佳的心態(tài)配合治療與護(hù)理。
2．6 用藥的觀察與護(hù)理 對(duì)AFLP患者，在合理應(yīng)用降黃疽藥物的基礎(chǔ)上作好皮膚護(hù)理，勤更換內(nèi)衣、內(nèi)褲，用溫水擦洗皮膚，有皮膚瘙癢者適當(dāng)應(yīng)用止癢藥，并防止抓破皮膚造成繼發(fā)感染。保肝、利尿、抑酸、止血、抗菌、降黃、促肝細(xì)胞再生、抗肝昏迷、改善微循環(huán)、使用血漿、白蛋白是AFLP的主要治療措施。因此,要熟悉藥物,用時(shí)排好順序,隔開或單獨(dú)輸入。仔細(xì)觀察,保證用藥安全。
3 討論
妊娠急性脂肪肝多在32~38周出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適或急性腹痛、黃疸和蛋白尿，數(shù)天內(nèi)可出現(xiàn)腦病、DIC、肝腎綜合征或消化道出血，母嬰病死率高達(dá)85%。并發(fā)癥是病情加重和死亡的重要原因,母親多死于并發(fā)出血、肝性腦病、腦水腫及腎功能衰竭。早期確診,及早終止妊娠是提高母嬰生存率的關(guān)鍵。密切觀察病情,采取有效措施做好預(yù)防性護(hù)理,是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：腹部超聲；妊娠期；急性脂肪肝
妊娠期急性脂肪肝是大多發(fā)病于產(chǎn)后與妊娠中晚期且病情極為兇險(xiǎn)的一種臨床病癥，該疾病往往會(huì)并發(fā)腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血及肝性腦病，具有較高的母嬰死亡率[1]。目前臨床診斷該疾病的研究比較多，卻很少有超聲診斷方面的研究，本研究分析與探討妊娠期急性脂肪肝產(chǎn)婦的腹部超聲診斷結(jié)果，回顧性分析76例在我院2014年1月～2015年1月接受治療的妊娠期急性脂肪肝產(chǎn)婦的相關(guān)臨床資料，具體報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取76例2014年1月～2015年1月在我院接受治療的妊娠期急性脂肪肝產(chǎn)婦，孕周為29～36 w，平均孕周為（35.4±1.2）w，年齡為25～31歲，平均年齡為（27.5±1.9）歲，產(chǎn)后發(fā)病為6 h～6 d，平均為（3.5±2.5）d，其中51例初產(chǎn)婦，25例經(jīng)產(chǎn)婦，男胎37例，女胎39例。
1.2方法 以實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床診斷為妊娠期急性脂肪肝產(chǎn)婦診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除妊娠期膽汁淤積性肝病、急慢性肝炎、普通脂肪肝及妊毒癥等并發(fā)病癥。采用頻率為3.5 MHz的變頻線陣坍塌歐對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施腹部超聲檢查，掃描過程中產(chǎn)婦去仰臥位或者左側(cè)臥位，認(rèn)真記錄與分析超聲掃描結(jié)果，對(duì)產(chǎn)婦肝臟形態(tài)、腹腔氣體情況、實(shí)質(zhì)回聲、膽囊大小、后方盛衰減、肝內(nèi)外膽管及膽總管內(nèi)徑、脾門厚度、膽囊內(nèi)回聲、胰腺形態(tài)大小、胎盤、羊水及胎兒異常情況等進(jìn)行觀察與分析。產(chǎn)婦脂肪肝超聲診斷與超聲醫(yī)學(xué)診斷學(xué)相符合，標(biāo)準(zhǔn)為左葉上下徑超過90 mm，肝右葉斜徑超過140 mm，肝邊緣圓鈍。
1.3產(chǎn)婦血清總膽紅素統(tǒng)計(jì) 劃分產(chǎn)婦血清總膽紅素程度為重度、中度、輕度，重度。重度黃疸>正常上限的5倍；中度黃疸≤正常上限的5倍；輕度黃疸≤正常上限的2倍。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P
2結(jié)果
依照產(chǎn)婦肝超聲表現(xiàn)，將其分為3組，其中，肝質(zhì)地密集組33例，脂肪肝組25例，肝質(zhì)地未改變組18例。產(chǎn)后25例，產(chǎn)前51例。其中產(chǎn)前產(chǎn)婦分別為24例、18例、9例；產(chǎn)后產(chǎn)婦分別為9例、7例、9例。三組產(chǎn)婦腹部超聲表現(xiàn)與黃疸沒有相關(guān)性，無輕度黃疸，中度、中度黃疸差異性不明顯。由于產(chǎn)婦腹部其它臟器受損，產(chǎn)婦膽囊改變具有較高發(fā)生率。膽囊改變最為常見的是膽囊壁水腫，膽汁充盈或者無膽汁。3例產(chǎn)婦由于發(fā)生呼吸衰竭并發(fā)癥而死亡，產(chǎn)婦產(chǎn)后胸腹腔積液、脾腫大發(fā)生情況高于產(chǎn)前，兩者之間差異對(duì)比顯著。
3討論
臨床中，妊娠期急性脂肪肝，又叫產(chǎn)科急性黃色肝萎縮，目前臨床還未查出該病病因。這種病癥病理改變是產(chǎn)婦肝總體結(jié)構(gòu)未發(fā)生改變、干細(xì)胞中浸潤(rùn)大量彌漫性脂肪微滴。然而，脂肪浸潤(rùn)多臟器，起初病情位于產(chǎn)婦肝小葉中心帶與中間帶，逐漸向門脈區(qū)干細(xì)胞發(fā)展，導(dǎo)致病情惡化，產(chǎn)婦胰腺、腦組織、腎等均會(huì)出現(xiàn)微囊樣脂肪變性，而且產(chǎn)婦干細(xì)胞沒有明顯的炎癥壞死癥狀，嚴(yán)重情況下則會(huì)呈稀疏小片狀壞死，因?yàn)榻陙砣焉锛毙灾靖卧缙谠\斷的進(jìn)步與發(fā)展，所以診斷時(shí)病情大多為輕型，而且隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，逐漸降低了病情死亡率[2]。脂肪浸潤(rùn)肝細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致肝出現(xiàn)彌漫性散射。本研究中，依照產(chǎn)婦肝超聲表現(xiàn)，將其分為3組，其中，肝質(zhì)地密集組33例，脂肪肝組25例，肝質(zhì)地未改變組18例。大多數(shù)產(chǎn)婦為輕度脂肪肝，研究結(jié)果顯示，三組產(chǎn)婦腹部超聲表現(xiàn)與黃疸沒有相關(guān)性，無輕度黃疸，中度、中度黃疸差異性不明顯。由于產(chǎn)婦腹部其它臟器受損，產(chǎn)婦膽囊改變具有較高發(fā)生率。膽囊改變最為常見的是膽囊壁水腫，膽汁充盈或者無膽汁。3例產(chǎn)婦由于發(fā)生呼吸衰竭并發(fā)癥而死亡，產(chǎn)婦產(chǎn)后胸腹腔積液、脾腫大發(fā)生情況高于產(chǎn)前。此外，妊娠期急性脂肪肝產(chǎn)婦產(chǎn)前與產(chǎn)后的差異性也會(huì)在改變其他臟器上表現(xiàn)出來，產(chǎn)前胰、腎、膽改變前的產(chǎn)婦比產(chǎn)后產(chǎn)婦多，然而，脾腫大產(chǎn)婦、胸腹腔積液產(chǎn)婦產(chǎn)后比較多。觀察膽囊超聲像圖發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦較為多見的是膽囊壁水腫，炎癥在膽囊中作用，造成淋巴液、膽囊靜脈回流受阻。產(chǎn)婦肝細(xì)胞損害腫脹，增加肝內(nèi)膽管壓力，導(dǎo)致產(chǎn)婦膽囊靜脈回流受到阻礙?？偠灾焉锲诩毙灾靖萎a(chǎn)婦產(chǎn)前與產(chǎn)后，其腹部超聲存在很大不同[3-4]。對(duì)超聲診斷結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，脂肪肝組產(chǎn)婦可以診斷為患有妊娠期急性脂肪肝疾病。依照程度不同的密集，損傷其他多臟器會(huì)提示患有妊娠急性脂肪肝。妊娠期急性脂肪肝影像學(xué)診斷中，產(chǎn)婦診斷陽(yáng)性率相對(duì)較高，特別是表現(xiàn)為輕度脂肪肝的妊娠期急性脂肪肝產(chǎn)婦[5]。然而，產(chǎn)前產(chǎn)婦存在局限性，能夠?qū)烧卟蛔氵M(jìn)行有效彌補(bǔ)，然而卻具有較高費(fèi)用。
總之，在以上研究表明，腹部超聲在妊娠期急性脂肪肝患者臨床診斷中的應(yīng)用，能夠?yàn)楫a(chǎn)婦的臨床治療提供良好的參考資料，值得推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1]曹夢(mèng)云，施裕新，李桂明，等.31例妊娠期急性脂肪肝的腹部超聲特點(diǎn)及分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，（1）：66-68.
[2]牛欣悅，王琪，張博.妊娠期急性脂肪肝5例臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，（02）：187-188.
[3]千小川.探討62例妊娠期急性脂肪肝的孕婦腹部超聲特點(diǎn)[J].中外醫(yī)療，2013，（13）：178-179.
[關(guān)鍵詞] 妊娠；急性脂肪肝；并發(fā)癥；護(hù)理
[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1674-4721（2011）12（b）-125-02
孕期脂肪肝是一種少見的、嚴(yán)重的、有潛在致命性的疾病。典型的表現(xiàn)發(fā)生在懷孕的第3個(gè)階段，通常在妊娠的第32～38周。其發(fā)生率約為1/10 000。這種情況下頭胎、雙胞胎及男胎更常見。常見的癥狀是疲倦、惡心、嘔吐 、頭痛、上腹部疼痛，并能發(fā)產(chǎn)展為黃疸和肝功能衰竭，伴隨有腦病，腎功能障礙以及凝血病[1]。本科成功救治1例急性妊娠脂肪肝術(shù)后及多種并發(fā)癥的患者，護(hù)理體會(huì)如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
病例介紹：患者，女，24歲，于2010年12月7日12:00由婦產(chǎn)科平車轉(zhuǎn)入。該患者于2010年12月6日18:30以G1P0孕37+5周RSA/LOA待產(chǎn)、急性肝功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血功能障礙、低蛋白血癥，胎兒宮內(nèi)窘迫收住婦產(chǎn)科。
1.2 治療方法
入院后即給于抗感染，補(bǔ)充蛋白、凝血因子，止血，血漿置換術(shù)，改善腎血流量等處理，并給予危重護(hù)理。①住院當(dāng)天在局麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)，成功娩出雙胞胎男嬰。②術(shù)后雖經(jīng)積極的止血、抗感染、補(bǔ)充蛋白、凝血因子等處理，但患者凝血功能低下，子宮出血不止，危及生命，于剖宮產(chǎn)后1個(gè)半小時(shí)又行子宮切除術(shù)。③術(shù)后擬G1P1孕35+5周RSA/LOAF分娩，妊娠急性脂肪肝術(shù)后，肝腎綜合征，彌漫性血管內(nèi)凝血功能障礙、低蛋白血癥轉(zhuǎn)入本科。轉(zhuǎn)入時(shí)T：36.9℃，P：100/min，R：20/min，BP：140/80mmhg，SpO2：97%，患者意識(shí)清楚，精神極度疲乏，皮膚、鞏膜中度黃染，食欲差，惡心無嘔吐，腹部切口敷料干燥，無滲血滲液，陰道少量血性分泌物，持續(xù)導(dǎo)尿管通暢，導(dǎo)出濃茶尿液，雙下肢無水腫，大便有解。
2 結(jié)果
在治療和護(hù)理過程中，對(duì)患者出現(xiàn)的不適如惡心，嘔吐，腹部敷料滲血、滲液等給于對(duì)癥處理，對(duì)患者出現(xiàn)肺部、腹部感染，胸腔積液，電解質(zhì)紊亂，心腔積液，口腔真菌感染，感染性腹瀉以及代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒均采取積極的處理和全面細(xì)致的護(hù)理，患者感染控制，肝、腎功能恢復(fù)，凝血功能恢復(fù)，心肺功能良好，腹部切口愈合佳，于2011年1月2日好轉(zhuǎn)出院。
3 護(hù)理
3.1 病房要求
安排患者住在單間隔離病房。病室配備空氣消毒機(jī)。出入病房，隨手關(guān)門，定時(shí)開放門窗，但要防止產(chǎn)婦受涼。嚴(yán)格探視和陪伴，必要時(shí)家屬專人陪伴患者，病室放快速手消毒液供家屬使用。接觸患者前后擦手。護(hù)理人員出入病房穿戴整潔，戴口罩和鞋套。接觸患者前后擦手。
3.2 消毒隔離
病室保持安靜，空氣清新，每日定時(shí)開放空氣消毒機(jī)4次，每次1 h，病室的桌椅，地面每日用500 mg/L的含氯消毒液濕擦或濕拖，患者使用過的呼吸道用物如濕化瓶，用1 000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min，排泄物、分泌物導(dǎo)入專用便池或用1 000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min到入便池。患者的一切用物單獨(dú)使用，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，所有的一切治療，護(hù)理均由本科護(hù)士專人集中完成。
3.3 基礎(chǔ)護(hù)理
每日口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每天用碳酸氫鈉漱口，一支黃花煎水含漱或含服，口腔真菌感染用氟康唑溶液含漱。每天翻身拍背，教患者深呼吸預(yù)防肺部感染，痰液黏稠時(shí)霧化吸入，密切觀察胸腔，腹腔引流的量，色，性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄，及時(shí)更換敷料，及時(shí)拔除留置導(dǎo)尿管，并會(huì)陰護(hù)理。保持大便通暢，必要時(shí)給予乳果糖灌腸，禁用肥皂液[2]。保持全身皮膚清潔干燥，注射部位要加強(qiáng)按壓以防止出血，觀察有無瘀血淤斑，牙齦出血，大便潛血試驗(yàn)等早期出血癥狀，留置針使用不得超過7 d，按照醫(yī)囑及藥代動(dòng)力學(xué)合理安排輸液速度及順序。
3.4 病情觀察
利用心電監(jiān)護(hù)密切觀察患者的生命體征變化，同時(shí)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整酸堿平衡，觀察患者的意志，皮膚、鞏膜黃疸的深淺，大小便的變化，撲翼樣震顫，出現(xiàn)肝昏早期癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。注意患者的心率、血壓，瘀血淤斑的變化，定時(shí)查凝血功能，備好血型，急救用品及吸痰器，密切監(jiān)測(cè)體溫的變化，有無咳嗽咳痰，定時(shí)查血常規(guī)C反應(yīng)蛋白，及早發(fā)現(xiàn)感染征象，觀察患者浮腫的程度，注意保持皮膚的完整性，定時(shí)查生化，了解腎功能，蛋白情況，注意使用對(duì)腎功能損害較小的藥物，準(zhǔn)確記錄24 h的出入量。
3.5 飲食護(hù)理
為預(yù)防肝性腦病，嚴(yán)格限制蛋白的攝入，每日不得超過0.5 g/kg[2]，因食物中的蛋白質(zhì)可被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生氨，故肝性腦病患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入[3]242。高熱量，高維生素飲食，宜少量多餐，并要細(xì)、軟、溫，避免辛辣刺激性食物，避免過硬、過熱、過粗的食物。病情好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸增強(qiáng)蛋白質(zhì)的攝入。有惡心、嘔吐暫停進(jìn)食。
3.6 休息
早期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，臥床休息能增加肝臟血流量，有利于肝功能恢復(fù)?；颊叩囊磺猩钭o(hù)理均由護(hù)理人員完成，病情好轉(zhuǎn)后，可協(xié)助完成，逐漸過渡到患者獨(dú)立完成。
3.7 其他護(hù)理
產(chǎn)婦因疾病或其他原因不能哺乳者，應(yīng)盡早退奶，限進(jìn)湯類，不排空，停止哺乳及擠奶，并束緊。如脹痛，用芒硝250 g分裝于兩個(gè)袋內(nèi)，敷于兩側(cè)并包扎固定，濕敷后及時(shí)更換，直至不脹痛為止[2]。因雌激素對(duì)肝臟有損害，所以不宜用回乳[3]。
3.8 心理護(hù)理
實(shí)施隔離措施的孕婦會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)、自卑心理[4]?；颊卟∏橹?，擔(dān)心疾病預(yù)后，母嬰分離，因此護(hù)理人員要關(guān)心，體貼患者，鼓勵(lì)患者說出不適，告訴她母嬰分離是暫時(shí)的，家中的嬰兒以后需要患者的照顧，同時(shí)取得家屬特別是其丈夫的支持，必要時(shí)入室陪伴，以此增加患者的信心，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病。
3.9 健康教育
是通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會(huì)活動(dòng)和教育活動(dòng)，促進(jìn)人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防疾病，促進(jìn)健康和提高生活質(zhì)量[5-7]。視病情向患者和家屬介紹病因、發(fā)展過程、預(yù)后，經(jīng)常與患者聊天，取消疑慮，向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)消毒隔離的重要性并取得配合，恢復(fù)期指導(dǎo)家屬做好生活和飲食的護(hù)理，向患者家屬解釋肝臟是營(yíng)養(yǎng)代謝的重要器官，肝功能受損時(shí)，糖原合成減少，蛋白質(zhì)，脂肪代謝障礙。合理的飲食可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)，有利于肝功能恢復(fù)[3]494。介紹各項(xiàng)操作，檢查的目的，注意事項(xiàng)，向家屬認(rèn)真解釋人工肝的原理，費(fèi)用，取得理解和配合，告知過分焦慮，憂慮，憤怒等不良情緒會(huì)造成免疫功能減退，不利于肝臟恢復(fù)[3]495。說明家屬的支持是增強(qiáng)產(chǎn)婦戰(zhàn)勝疾病信心的關(guān)鍵，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬做好產(chǎn)后防視，人工喂養(yǎng)，預(yù)防接種等。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 希夫.希夫肝臟病學(xué)[M].9版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2006:1146.
[2] 鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:71,135-136.
[3] 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:242,494-495..
[4] 何仲.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:93.
[5] 趙秋利.社區(qū)護(hù)理學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:7,17.
[6] 王方霞.AFLP伴急性肝、腎功能衰竭行血液透析17例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(10):56-57.
1 資料與方法
1.1 一般資料：15例患者年齡23～31歲，按病情分為妊娠合并輕度、中度、重度、重癥肝病和妊娠合并脂肪肝。重癥肝病和脂肪肝患者精神萎靡且均有不同程度的牙齦出血，實(shí)驗(yàn)室檢查示血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素顯著升高、血小板減少以及血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)等。
1.2 麻醉方法：5例選擇硬膜外麻醉，處理上與一般患者無異。余10例重癥肝病和脂肪肝患者選擇氯胺酮麻醉，手術(shù)切皮前靜脈給予氯胺酮0.7～1.0 mg/kg，個(gè)別患者輔以局麻。常規(guī)面罩給氧，待胎兒取出后酌情追加氯胺酮、咪唑安定、丙泊酚、芬太尼等。治療用藥包括給予維生素K1、白蛋白、止血藥、凝血酶原復(fù)合物等。手術(shù)結(jié)束前30分鐘由硬膜外導(dǎo)管注入嗎啡2 mg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)重癥肝病和脂肪肝患者術(shù)后采用靜脈內(nèi)鎮(zhèn)痛。
2 結(jié)果
全組所有患者麻醉過程較為平穩(wěn)，除1例術(shù)前確診死胎外，其余新生兒取出后Apger評(píng)分皆大于8分。手術(shù)歷時(shí)1～1.5小時(shí)，輕、中、重度肝病患者出血約300～500 ml，重癥肝病和脂肪肝患者出血量約為700～1 000 ml。
3 討論
對(duì)于輕、中、重度肝病患者，麻醉處理雖無特殊之處，但重癥患者和脂肪肝患者較為特殊，早期報(bào)道孕產(chǎn)婦死亡率在80%以上[1]，目前多數(shù)報(bào)道在50%以上[2]。氯胺酮是一種具有深度鎮(zhèn)痛，且對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較輕的靜脈，缺點(diǎn)是精神不良反應(yīng)多，劑量稍大時(shí)，有呼吸抑制的可能性[3]。氯胺酮在美國(guó)產(chǎn)科麻醉中使用最廣，它不改變子宮的血流量，雖可迅速通過胎盤，但當(dāng)劑量小于1 mg/kg時(shí)，對(duì)新生兒幾乎無抑制作用[4]。當(dāng)劑量大于此值時(shí)，可增加子宮收縮，使新生兒抑制率增加。臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證明氯胺酮用于疼痛治療（0.25～0.5 mg/kg）并無明顯損傷肝臟的證據(jù)，相反它對(duì)遭受低氧性損傷的肝組織卻有保護(hù)作用[5]。因此，氯胺酮用于重癥肝病和脂肪肝患者的產(chǎn)科麻醉，不失為一種安全可行的選擇。妊娠合并肝病的產(chǎn)科麻醉體會(huì)：（1）充分的術(shù)前準(zhǔn)備。如術(shù)前使用維生素K1、白蛋白等改善肝功能，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。（2）所有經(jīng)過肝臟代謝或加重肝臟損害的麻醉用藥應(yīng)慎重，力求簡(jiǎn)單、安全。（3）對(duì)于重癥肝病和脂肪肝患者，硬膜外穿刺應(yīng)視為禁忌，因?yàn)榇祟惢颊吒喂κ軗p嚴(yán)重、凝血功能障礙。（4）盡量不選擇氣管內(nèi)插管全麻，以避免增加術(shù)后肺部感染及因全麻用藥累及肝臟。（5）使用包括維生素K1、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀以及新鮮血輸入等，注意術(shù)中的尿量，在循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上可適當(dāng)利尿。（6）適當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛。
參考文獻(xiàn)：
[1] 宋巖峰，樂 杰.妊娠急性脂肪肝[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊(cè)，1996，23（1）：24.
[2] 余 江，徐 兵.妊娠急性脂肪肝6例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（6）：363.
[3] 趙新京,王國(guó)恩.小劑量氯胺酮鎮(zhèn)痛效果探討[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6（10）：1458.
[4] 安 剛，薛富善. 現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)[M]. 第一版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999，1254.
A：婦女在妊娠后由于受多種因素的影響，可發(fā)生一些特發(fā)性疾病，如特發(fā)性妊娠黃疸；妊娠期急性脂肪肝；圍產(chǎn)期心肌??；死胎綜合癥；妊娠劇吐并發(fā)腦??；暫時(shí)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。了解常見特發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)有益于早期診斷、早期治療。
Q：什么是特發(fā)性妊娠黃疸？
A：特發(fā)性妊娠黃疸臨床主要表現(xiàn)在妊娠中、晚期出現(xiàn)瘙癢、黃疸，分娩后癥狀迅速消失。瘙癢是其首發(fā)癥狀，多發(fā)生在妊娠28～30周，瘙癢以軀干、下肢、手腳掌等為主，并隨妊娠月份增加逐漸增加，出現(xiàn)全身瘙癢，甚至影響睡眠，持續(xù)到分娩。15～60%的特發(fā)性妊娠黃疸發(fā)生于瘙癢后7～15天，分娩后1周黃疸遂消失。
Q：什么是妊娠期急性脂肪肝？
A：妊娠期急性脂肪肝多發(fā)生在妊娠晚期，起病急，病情兇險(xiǎn)，病死率較高。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生持續(xù)性惡心、嘔吐并伴上腹疼痛，厭油食。嘔吐物先為食物，后為咖啡樣物，有明顯的腹脹及全身出血傾向，常伴有不同程度的意識(shí)障礙，易發(fā)生早產(chǎn)、死胎。
Q：什么是圍產(chǎn)期心肌?。?/p>
A：圍產(chǎn)期心肌病是指沒有心臟病，又排除其他心血管疾病，而在妊娠最后3個(gè)月或在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的以累及心肌為主的一種心臟病，因其主要是發(fā)生在圍產(chǎn)期，故稱為圍產(chǎn)期心肌病。圍產(chǎn)期心肌病與妊娠密切相關(guān)，多與年齡偏大、肥胖、多次妊娠、慢性高血壓、遺傳性疾病等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為距分娩期越近，臨床癥狀越明顯。開始表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、端坐呼吸等典型心力衰竭表現(xiàn)。一般先出現(xiàn)左心衰竭隨后出現(xiàn)右心衰竭，也有出現(xiàn)全心衰竭的。
Q：什么是死胎綜合癥？
A：死胎綜合癥是妊娠期由各種高危因素導(dǎo)致的胚胎或胎兒死亡，并滯留在子宮內(nèi)超過一個(gè)月，出現(xiàn)凝血功能障礙等表現(xiàn)而言。孕婦早期可自覺妊娠反應(yīng)消失，有時(shí)出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，子宮明顯小于停經(jīng)月份，妊娠中晚期覺胎動(dòng)減少或消失，腫脹，色素沉著逐漸消退，子宮高度和腹圍不增長(zhǎng)等表現(xiàn)。
哪些人容易患脂肪肝
1．嗜酒酗酒的人：酒精可使轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟的脂肪增加，并減少肝內(nèi)脂肪的運(yùn)出。所以長(zhǎng)期飲酒及酗酒的人，最易造成酒精性脂肪肝。其病變程度與飲酒(尤其是烈性白酒)總量成正相關(guān)。
2．肥胖的人：肥胖者血液中含有大量游離脂肪酸，源源不斷地運(yùn)往肝臟，引起肝臟脂肪的堆積而造成肥胖性脂肪肝。
3．營(yíng)養(yǎng)過剩的人和營(yíng)養(yǎng)不良的人：營(yíng)養(yǎng)過剩，尤其是偏食葷菜、甜食的人，由于過食高脂、高糖食物，使肝臟負(fù)擔(dān)增大，干擾了對(duì)脂肪的代謝，造成營(yíng)養(yǎng)過剩性脂肪肝。人為地節(jié)食、長(zhǎng)時(shí)間的饑餓、神經(jīng)性厭食、腸道病變引起吸收不良、熱能供應(yīng)不足、蛋白質(zhì)供應(yīng)低下，導(dǎo)致脂肪動(dòng)員增加，大量脂肪酸從脂肪組織釋出進(jìn)入肝臟，使肝內(nèi)脂肪蓄積而造成營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝。
4．活動(dòng)過少的中老年人：進(jìn)入中老年之后，由于生理機(jī)能減退，內(nèi)臟功能退化，代謝功能下降，若活動(dòng)及體育鍛煉減少，體內(nèi)脂肪轉(zhuǎn)化為能量隨之減少，過剩的脂肪易于堆積肝臟而形成脂肪肝。
5．其他：患肝炎、高脂血癥、糖尿病等疾病，藥物中毒、化學(xué)物質(zhì)中毒、孕婦及某些家族性代謝性疾病均可導(dǎo)致脂肪肝。
對(duì)脂肪肝的一些疑問
1．脂肪肝是不是病?很多人都認(rèn)為脂肪肝不是病。事實(shí)上，即使是單純性脂肪肝，也比正常肝臟脆弱，更容易受到藥物、工業(yè)毒物、酒精、缺血以及病毒感染的傷害，從而導(dǎo)致其他類型肝病的發(fā)生。對(duì)于超重和肥胖者來說，脂肪肝的出現(xiàn)可能提示“惡性肥胖”，這種人很容易發(fā)生高脂血癥、糖尿病和高血壓，最終發(fā)生冠心病、腦中風(fēng)的概率也會(huì)顯著增加。因此，要對(duì)脂肪肝有足夠的重視，即使是健康查體發(fā)現(xiàn)的無癥狀性脂肪肝亦不能掉以輕心，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。
2．快速減輕體重是戰(zhàn)勝脂肪肝的法寶嗎?減肥能夠幫助肝內(nèi)脂肪減少，但是可引起炎癥和纖維化加重，機(jī)體代謝紊亂，甚至誘發(fā)肝功能衰竭。每月體重下降超過5公斤可導(dǎo)致肝病惡化。因此，減肥治療時(shí)必須監(jiān)測(cè)體重和肝功能。
3．保肝藥物有助于緩解脂肪肝嗎?目前國(guó)內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)治療脂肪肝的靈丹妙藥。在脂肪肝的綜合治療中，保肝藥物僅僅是一種輔助治療措施，主要用于伴有轉(zhuǎn)氨酶升高的脂肪性肝炎患者。如果想永遠(yuǎn)和脂肪肝說再見，病人就要高度重視和調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和不良行為。必須指出的是，這些非藥物治療措施需要貫徹終身，否則脂肪肝治好了也會(huì)復(fù)發(fā)。
4．脂肪肝有沒有傳染性?脂肪肝是由于脂肪過多沉積于肝細(xì)胞而非病毒性肝炎病毒所致，沒有活的生物介入，因此沒有可能會(huì)傳染。
【中圖分類號(hào)】R256.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）09―0110―01
近年來妊娠女性生活條件提高，保胎后運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致了不少孕婦早期（3～4月）肝功異常，固有別于妊娠后期急性妊娠脂肪肝，故稱之為妊娠早期代謝性肝?。‥arly metabolic liver disease in pregnancy）。這些病人1/2左右伴凝血異常，故早期干預(yù)治療至關(guān)重要。本文對(duì)比FDP與維C加B6靜點(diǎn)療效報(bào)告如下：
1 一段資料
1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：
1.1.1妊娠女性3～4月肝功異常。
1.12排除藥物及病毒性肝炎。
1.1.3超聲排除***及膽囊炎及肝腫瘤。
1.2妊娠特點(diǎn)：本組76例患者第一胎69例，二胎7例。大多為單胞胎兒（72例），5例雙胞胎。
1.3肝功以谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高者75例，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高者73例，谷酰轉(zhuǎn)氨酶（GGT）升高者74例，幾乎均為2～3種酶同時(shí)升高，升高程度正常2～3倍，相少超過5倍以上，蛋白測(cè)定21例酶的升高，凝血酶的時(shí)間輕度延長(zhǎng)17例。合并輕度黃疸11例。59例伴高甘油三酯正常。
1.4B超：42例肝光點(diǎn)**，35例正常肝膽圖像。
1.5治療：隨機(jī)將2010年1月至2013年7月治療EMLDP（Early metabolic liver disease in pregnancy）分2組，病情，年齡相仿有可比性。①治療組76例用果糖二磷酸鈉（FDP）10g靜點(diǎn)5天；②對(duì)照組67例Vit C2g/天及VitB6200靜點(diǎn)x5天對(duì)比肝酶下降程度。
1.6療效：治療組67例5天的74例正常（97.45%），對(duì)照組僅21例（31.29%）肝酶正常。
1.7隨訪：本組至今67例分娩胎兒各指標(biāo)正常，對(duì)照組已分娩52例，3例***，2例合并下肢靜脈血栓。
2 討論：妊娠早期，海參及高蛋白過度攝人，加之運(yùn)動(dòng)過少，肝脂肪及蛋白過度堆積，導(dǎo)致妊娠早期代謝性肝病。妊娠期用藥十分慎重。太多保肝藥不能使用。僅果糖二磷酸鈉可供使用。（1-3）
谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）存在肝心肌線粒體代謝性肝病時(shí)期升高大于谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ACT）升高幅度。而谷丙轉(zhuǎn)氨酶存在**漿內(nèi)，一旦**缺氧升高大于谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，膽道阻塞或代謝肝酶升高明顯。而果糖二磷酸鈉（FDP）對(duì)三酶均有下降作用。如草制品可降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ACT），但妊娠禁用。還原****降A(chǔ)ST作用較好，妊娠期也不宜使用。（3）
肝酶是人體重要況且固有制造器官，一旦功能受阻導(dǎo)致凝血功能紊亂，凝血早糾正。FDP保肝護(hù)心，副作用少，可放心使用。（4）
參考文獻(xiàn)：
[1] 段云 梁韶春 孫纓 非酒精脂肪肝48例臨床分析山東醫(yī)藥 2006年，22（9）：47
[2] 王美紅 梁韶春 老年消化疾病治療體會(huì)就醫(yī)學(xué)雜志 2007年，38（12）：16
近年來，糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患病率呈逐年上升趨勢(shì)。有報(bào)道顯示：27％～78％的2型糖尿病患者同時(shí)存在非酒精性脂肪肝。同時(shí)約有?／3的非酒精性脂肪肝患者合并2型糖尿病或糖耐量異常。然而人們對(duì)脂肪肝的認(rèn)識(shí)尚存許多誤區(qū)，一些行之有效的防治方法至今未得到很好地實(shí)施。為此，當(dāng)前仍需加強(qiáng)脂肪肝防治知識(shí)的宣傳與普及。
誤區(qū)一：脂肪肝沒什么，看不看無所謂
隨著B超、CT的普及，周圍人群脂肪肝的檢出率大大增加，而且脂肪肝早期基本沒有什么臨床表現(xiàn)，人們對(duì)之越來越不以為然，甚至認(rèn)為治不治無所謂。那么脂肪肝究竟需不需要治療呢?
近年來，大量的臨床及試驗(yàn)研究表明：肝細(xì)胞中長(zhǎng)期堆積的大量脂肪會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞的損傷、壞死，造成脂肪性肝炎。而脂肪性肝炎已經(jīng)明確為隱源性肝硬化和肝癌的前期病變。儲(chǔ)存了大量脂肪的肝細(xì)胞，其解毒、代謝糖脂的能力均有所下降。這種狀態(tài)下的肝臟要比一般肝臟更脆弱，更容易受到一些藥物、酒精、病毒感染的傷害。由于其代謝糖、脂肪的能力下降，使得體內(nèi)糖脂代謝發(fā)生紊亂，加重糖尿病、血脂紊亂及心腦血管疾病的程度。
因此，脂肪肝的危害不單單局限于肝臟，它與肥胖癥、糖尿病、血脂紊亂及心腦血管疾病有著千絲萬縷的關(guān)系。所以，即使是臨床健康體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀的單純性脂肪肝，也不能熟視無睹，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院診治。
誤區(qū)二：脂肪肝根本治不好
有一些患者曾經(jīng)用過多種藥物，病情仍然反復(fù)，就悲觀地認(rèn)為脂肪肝根本治不好。其實(shí)，單純性脂肪肝是多種因素在肝臟中的早期表現(xiàn)。脂肪肝治療的首要原則就是祛除致病因素和控制原發(fā)病。如：酒精性脂肪肝就要戒酒；肥胖性的脂肪肝就應(yīng)該有效地減少體重和腰圍；糖尿病合并脂肪肝就應(yīng)該及早治療糖尿病，調(diào)整飲食、增加運(yùn)動(dòng)，合理用藥。當(dāng)單純性脂肪肝發(fā)展為脂肪性肝炎時(shí)，其治療就需半年乃至數(shù)年的時(shí)間。
因此，對(duì)于脂肪肝應(yīng)該及早診治。有些患者治療效果不明顯，可能是治療不及時(shí)或治療方法不恰當(dāng)或者治療療程不夠。
誤區(qū)三：治療脂肪肝應(yīng)該應(yīng)用降脂藥
盡管血脂紊亂與脂肪肝有著密切的關(guān)系，但是現(xiàn)在臨床上還沒有哪一種降脂藥能夠明顯降低肝臟中脂肪含量。并且，降脂藥物應(yīng)用不當(dāng)，不但不會(huì)改善脂肪肝，反而有時(shí)會(huì)加重脂肪肝的病情。其原因可能為，降脂藥將血液中大量的脂質(zhì)運(yùn)送到肝臟中，加重了肝臟對(duì)脂肪代謝的工作量，這無疑是雪上加霜。
目前認(rèn)為，如果脂肪肝不合并血脂紊亂，就不要應(yīng)用降脂藥。若脂肪肝合并有血脂紊亂，就要根據(jù)血脂紊亂的原因、程度酌情決定使用哪種降脂藥。對(duì)于肥胖、2型糖尿病引起的脂肪肝合并血脂紊亂，如果血脂不是很高，就先不使用降脂藥，而是通過飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、減輕體重、調(diào)整血糖來降低血脂。對(duì)于使用以上方法治療3～6個(gè)月，血脂仍未明顯改善者，可以加用降脂藥物，但是要同時(shí)配合保肝藥物。有血脂紊亂家族史并且血脂明顯增高的患者，應(yīng)該使用降脂藥治療。
誤區(qū)四：脂肪肝治療使用保肝藥物就行了
臨床上，很多患者都想獲得治療脂肪肝的靈丹妙藥。事實(shí)上，國(guó)內(nèi)外西藥治療脂肪肝并沒有什么特效藥。對(duì)于肥胖性脂肪肝，通過合理飲食、適當(dāng)鍛煉等措施減肥比保肝藥物更為有效。對(duì)于伴有轉(zhuǎn)氨酶異常的肥胖性脂肪肝，減肥仍是確保保肝藥物起效的重要前提。
在脂肪肝的治療中，“維生素E、必需磷脂、熊去氧膽酸、還原型谷胱甘肽”等保肝藥物，僅是一種輔助治療措施，主要用于伴有轉(zhuǎn)氨酶異常的脂肪肝患者。需要引起廣大患者及醫(yī)務(wù)工作者重視的是患者的飲食、運(yùn)動(dòng)及不良行為的糾正。這些非藥物治療措施貫穿脂肪肝治療的始終。
因此，我們要給廣大患者倡導(dǎo)的是，除了藥物治療干預(yù)以外，患者一定要了解主動(dòng)參與治療的重要性，努力糾正不良的飲食及生活習(xí)慣，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為治療脂肪肝花錢買藥吃就行了。
誤區(qū)五：脂肪肝伴有轉(zhuǎn)氨酶升高就不要多活動(dòng)
單純性脂肪肝進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)出現(xiàn)以轉(zhuǎn)氨酶升高為主要表現(xiàn)的脂肪性肝炎。值得提出的是：與急性病毒性肝炎不同，肥胖性脂肪性肝炎不需要臥床休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，也不需要相應(yīng)的消毒和隔離措施，反而需要加強(qiáng)鍛煉?？梢赃x擇有氧代謝為主的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如：中快速度的散步、騎車、爬坡、廣播體操、太極拳等。避免缺氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如：足球、短跑等。運(yùn)動(dòng)量以中強(qiáng)度為宜，即運(yùn)動(dòng)時(shí)心率、呼吸加快，微微出汗。運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次不少于30分鐘，每周不少于3次。
運(yùn)動(dòng)療法最適合于伴有胰島素抵抗的肥胖性脂肪肝患者，而對(duì)于因?yàn)閻盒誀I(yíng)養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)熱量不足、胃腸外營(yíng)養(yǎng)以及藥物和毒物造成的脂肪肝患者，不適合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法。妊娠急性脂肪肝和日eYe綜合征等急性脂肪肝患者應(yīng)該絕對(duì)臥床休息。
誤區(qū)六：脂肪肝伴有轉(zhuǎn)氨酶升高就要服用降酶藥
過去臨床上一見到轉(zhuǎn)氨酶升高就要使用“聯(lián)苯雙脂、肝得健、垂盆草沖劑”等降酶藥物。殊不知，這僅僅是自欺欺人的做法：即認(rèn)為血中的轉(zhuǎn)氨酶降下去了，就是疾病的好轉(zhuǎn)，而放松了飲食、運(yùn)動(dòng)等基本干預(yù)方法，有時(shí)會(huì)使肝病加重。
對(duì)于肥胖性脂肪肝患者，減肥是最好的干預(yù)措施。有報(bào)道稱：體重每下降1％，轉(zhuǎn)氨酶下降8．3％；體重下降10％，升高的轉(zhuǎn)氨酶基本可以恢復(fù)到正常水平。而體重居高不下者，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，即使應(yīng)用降酶藥也是效果不佳。
誤區(qū)七：肥胖性脂肪肝患者應(yīng)該多吃水果少吃肉
長(zhǎng)期以來，許多患者認(rèn)為，得了脂肪肝就是吃肉吃得太多了，就決定以后少吃肉甚至不吃肉，但可以多吃水果。其實(shí)這也是不正確的。
生活水平提高后，居民的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，糧食消耗量呈下降趨勢(shì)，動(dòng)物性食物成倍增長(zhǎng)，導(dǎo)致人體攝入能量的組成發(fā)生改變。來自糖類的能量下降，而來自脂肪的能量明顯上升。因此，必須調(diào)整居民的飲食結(jié)構(gòu)，應(yīng)堅(jiān)持以植物性食物為主，動(dòng)物性食物為輔，能量來源以糧食為主的傳統(tǒng)食譜，防止西方飲食中“高能量、高脂肪、高蛋白質(zhì)、低食物纖維”的飲食結(jié)構(gòu)的缺陷，預(yù)防脂肪肝、糖尿病等發(fā)生。
肥胖性脂肪肝患者的飲食控制原則為：①減少糖和甜食：糖類應(yīng)嚴(yán)格控制，以占總能量約60％為宜。每天供給量為100～200克，但不宜低于50克，糖類過少也可引起因脂肪分解不充分而使酮體產(chǎn)生過多，導(dǎo)致酸中毒。糖類主要通過谷類攝取，避免進(jìn)含蔗糖類食品和甜食，適當(dāng)補(bǔ)充蔬菜、低糖分水果。超重的患者應(yīng)特別注意限制糖類攝入，純糖類食品更應(yīng)嚴(yán)格控制。②控制脂肪和膽固醇：脂肪肝患者，全日食物和烹調(diào)油所供給脂肪總量不應(yīng)超過40克；應(yīng)適當(dāng)控制含膽固醇高的食物，如蛋黃等。不宜進(jìn)食含飽和脂肪高的肥肉、肥禽、油炸糕點(diǎn)，烹調(diào)應(yīng)以植物油為主。⑧適當(dāng)提高蛋白質(zhì)的量：通常每天1．0～1．5克／千克?？晒┙o瘦肉、魚、蝦、脫脂奶、大豆制品等。④補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和食物纖維：充足的維生素和礦物質(zhì)能保證機(jī)體處于最佳狀態(tài)。脂肪肝患者飲食不宜過分精細(xì)，主食應(yīng)粗細(xì)雜糧搭配，多食蔬菜、低糖分水果和藻類，以保證食物纖維的攝入。食物纖維可減少能量的吸收，并增加飽脹感，阻斷膽固醇的肝腸循環(huán)，減少其再吸收。食物纖維包括纖維素、果膠、木質(zhì)素等成分。⑤有降脂作用的食品：燕麥、玉米、海帶、大蒜、木耳、蘋果、洋蔥、紅薯、胡蘿卜、芹菜、花菜、蕈菇類、山楂、無花果、檸檬等。
誤區(qū)八：一味尋求治療脂肪肝的特效藥
妊娠期特發(fā)性黃疸，又叫妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Tntrahepatic cholestaisis of pregnancy,ICP），是一種與妊娠有關(guān)的疾病，多發(fā)生于妊娠中、晚期，以皮膚瘙癢及黃疸為特征的重要并發(fā)癥，易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)和產(chǎn)后出血等不良結(jié)局。是近幾年來導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡主要原因之一，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，易與其他原因引起的黃疸相混淆，現(xiàn)將本院1例報(bào)告如下。
1 病例
患者女，27歲，因妊娠8個(gè)月，全身皮膚、鞏膜及小便發(fā)黃10余天，伴皮膚瘙癢，于2003年3月2日以妊娠病毒性肝炎收入院。
患者妊娠8個(gè)月無明顯誘因，近10余天出現(xiàn)全身皮膚、鞏膜及小便發(fā)黃，伴全身皮膚瘙癢，感輕度惡心、納差，但食量尚可，無發(fā)熱及咳嗽，大便正常。既往無黃疸及右上腹疼痛史；否認(rèn)肝炎史；發(fā)病前無服藥史。出生于黑龍江，25歲結(jié)婚，首次妊娠，月經(jīng)為153~5/30，末次月經(jīng)為2002年6月30日，家族中無類似黃疸史。
入院查體：T：36.5℃，R：18次/min，P：76次/min，BP：130/85 mm Hg。一般情況好，全身皮膚及鞏膜可見明顯黃染，無蜘蛛痣，心肺無異常。腹部膨隆，肝脾未觸及。宮底臍上五指，軟，無觸痛，胎位LOA，胎心率：140次/min，腹部無移動(dòng)性濁音，雙下肢無浮腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：入院時(shí)肝功：TTT 14 U，TFT（++++），SGPT 135 U，HBsAg(-),AKP 26金氏單位，A/G=3.5/2.9，II 36 U，凡登白直接迅速反應(yīng)，血尿便常規(guī)均正常。
入院后給保肝休息治療，一般情況好，與4月5日平產(chǎn)一健康男嬰，以后全身黃疸逐漸消退，至產(chǎn)后兩周，黃疸完全消退，復(fù)查兩次肝功均正常。
4月12日查TTT 7 U,TFT(+),SGPT正常，II6 U，AKP（-），HBsAg(-)。
4月26日查TTT 6 U,TFT(-)，SGPT正常，II4 U，AKP（-），HBsAg(-)。
2 討論
發(fā)生于妊娠期間的黃疸并不少見，大概由于下列幾種原因：妊娠并發(fā)膽道感染，病毒性肝炎，妊娠中毒癥，藥物性黃疸，原發(fā)性妊娠脂肪肝，妊娠特發(fā)性黃疸等。
妊娠中毒癥，以高血壓、水腫、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，不難和本病區(qū)別，本病出現(xiàn)于妊娠中、后期，除皮膚瘙癢外，其他感覺癥狀輕微。血清絮狀直接反應(yīng)常為陰性，轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度異常，黃疸且多在產(chǎn)后迅速消退，母子預(yù)后良好，均有助于與妊娠病毒性肝炎相區(qū)別。妊娠并發(fā)膽道感染者，常有多次膽絞痛發(fā)作既往史，墨菲氏征陽(yáng)性，有時(shí)捫及腫大之膽囊，腹部平片及膽囊造影，或“B”超則有助于診斷；藥物性黃疸則必須于發(fā)病前有服藥史，妊娠期服用某些藥物，如四環(huán)素等，可損害肝臟，引發(fā)藥物性黃疸。原發(fā)性妊娠脂肪肝則有以下特點(diǎn)：多見于首胎妊娠第30~40周內(nèi)，則有不同程度的妊娠水腫，蛋白尿或高血壓，無誘因的惡心嘔吐，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向，如齒齦、皮膚、陰道出血，咖啡樣嘔吐物或嘔吐鮮血；血清直接膽紅素定量為10 mg左右，而尿膽紅素陰性，血清絮狀反應(yīng)陰性，昏迷程度、黃疸程度、肝進(jìn)行性縮小一般都不及暴發(fā)性肝炎嚴(yán)重，急性腎功能不全出現(xiàn)較早，超聲波可見典型的脂肪肝波型。
妊娠特發(fā)性黃疸的發(fā)病機(jī)理，目前尚不十分清楚［1］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與妊娠后肝臟對(duì)胎盤合成大量的類固醇激素敏感有關(guān)；亦有人認(rèn)為，妊娠期卵巢與胎盤上的微粒體，能將一些中性碳19-甾體進(jìn)行芳香化，以形成雌二醇與雌三醇等醇類甾體，此類激素可抑制毛細(xì)膽管膜上的Na-K-ATP酶類，并抑制膽紅素與膽鹽的排泄，影響毛細(xì)膽管的通透性，使膽汁中水分外滲，致膽汁稠粘形成膽栓，引起肝內(nèi)膽汁淤積，當(dāng)肝功能受到一定程度的影響時(shí)，就可出現(xiàn)黃疸。又由于膽鹽存積于皮下，刺激感覺神經(jīng)末梢，就產(chǎn)生了瘙癢癥狀。手掌和腳掌是瘙癢的常見部位，多持續(xù)到分娩。妊娠期特發(fā)性黃疸有家族性的特點(diǎn)，常常母女或姐妹都會(huì)發(fā)病。本病國(guó)內(nèi)發(fā)生率約為2%~4%?？诜茉兴幒蟪霈F(xiàn)的黃疸是與之相似的臨床綜合征，停藥后黃疸于數(shù)天或數(shù)周內(nèi)消退，再次用藥常引起黃疸再發(fā)［2］。
妊娠期特發(fā)性黃疸于妊娠中期或后期發(fā)病，首發(fā)癥狀，通常為先皮膚瘙癢，繼之出現(xiàn)黃疸，少數(shù)病例可有惡心，腹脹乏力，但一般情況及肝功能良好，隨妊娠進(jìn)展，瘙癢和黃疸加重，血清膽紅素以結(jié)合膽紅素為主，堿性磷酸酶升高，膽固醇及三酰甘油也可升高，轉(zhuǎn)氨酶少數(shù)輕度升高，瘙癢和黃疸通常于產(chǎn)后1~2周可自行消退。黃疸常在再度妊娠時(shí)重新出現(xiàn)。肝活檢示輕度灶性膽汁淤積，無肝細(xì)胞壞死，因此預(yù)后良好，亦無肝功能持久損傷。
本病的主要危害在于對(duì)圍產(chǎn)兒的不良影響。膽酸可以刺激子宮及蛻膜釋放前列腺素，過早激發(fā)子宮收縮，引起早產(chǎn)。資料顯示，本病引起的早產(chǎn)發(fā)生率約為36%。由于膽酸的影響還可引起胎盤絨毛間隙體積減少、滋養(yǎng)細(xì)胞水腫等病理改變，造成母兒間氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換的障礙，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至可發(fā)生胎死宮內(nèi)的嚴(yán)重后果。胎兒的宮內(nèi)死亡常常是突然發(fā)生的，難以預(yù)測(cè)。資料顯示，本病圍產(chǎn)兒的死亡率約為正常妊娠者的6~10倍。由于本病對(duì)圍產(chǎn)兒的嚴(yán)重危害，已將本病列為高危妊娠，以引起人們對(duì)它的重視。在對(duì)胎兒的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，適時(shí)終止妊娠可降低圍生兒死亡率［3］。
妊娠期特發(fā)性黃疸的藥物治療［4］中思美泰（S-腺苷-L-蛋氨酸）被公認(rèn)是治療妊娠期特發(fā)性黃疸的有效藥物，對(duì)母嬰無不良反應(yīng)，另外地塞米松能通過胎盤抑制胎兒腎上腺分泌硫酸脫氫表雄酮（DHAS），從而降低血中雌激素水平，以減輕膽汁淤積的病理變化，同時(shí)可促進(jìn)胎肺成熟。皮膚瘙癢甚者可用抗膽堿能藥物及消膽胺治療。維生素K1作為輔助因子參與肝內(nèi)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ的合成，可預(yù)防產(chǎn)后出血。
參考文獻(xiàn)
［1］ 劉曉巍，吳連方.妊娠期黃疸的病因和診斷.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（1）：3-4.
［2］ 李巖，趙頌今，李熙霞.妊娠期特發(fā)性黃疸3例報(bào)道.中原醫(yī)刊， 1996，23（6）:23-24.
我院2000年10月~2005年1月共收治妊娠合并重癥肝病患者12例（重癥肝炎8例，急性脂肪肝4例），就產(chǎn)時(shí)的搶救護(hù)理報(bào)道如下。
1 臨床資料
本組12例，年齡23~34歲，平均28歲。初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦4例，孕29~41周。分娩方式：剖宮產(chǎn)及全子宮切除7例，陰道分娩4例，陰道分娩加子宮切除1例。胎嬰情況：死胎3例，死胎及畸形2例，新生兒重度窒息3例，新生兒良好4例。
2 搶救與護(hù)理
2.1 產(chǎn)前護(hù)理：迅速成立搶救小組，備好急救物品及藥物，做好搶救準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，特別要備好大量新鮮血和凍血漿。注意觀察孕婦精神狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，因妊娠期肝病患者約40%合并妊高征，妊高征本身有不同程度的肝損害[1]。本組有4例合并妊高征，其中2例僅以血壓高就診。密切注意產(chǎn)程進(jìn)展及胎心監(jiān)測(cè)，妊娠合并重癥肝病胎盤功能低下影響胎兒發(fā)育，易導(dǎo)致宮內(nèi)窘迫，本組有5例胎兒宮內(nèi)窘迫。做好術(shù)前準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報(bào)告醫(yī)生。
2.2 產(chǎn)程監(jiān)測(cè)及護(hù)理：臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意產(chǎn)程進(jìn)展。重度肝炎患者普遍產(chǎn)程進(jìn)展加快，本組5例陰道分娩，產(chǎn)程平均4.6小時(shí)。注意監(jiān)測(cè)胎心音，最好持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)，如有宮內(nèi)窘迫，應(yīng)及時(shí)處理。盡早做接生準(zhǔn)備，并盡量縮短第二產(chǎn)程以減少機(jī)體疲勞耗氧，并注意保護(hù)會(huì)陰，盡量減少損傷，認(rèn)真檢查胎盤、胎膜情況，會(huì)陰縫合徹底止血完善，以免滲血形成血腫，必要時(shí)陰道填塞凡士林紗球。
2.3 出血傾向：重癥肝炎患者肝功能受損，導(dǎo)致肝臟合成的多種凝血因子缺乏，出現(xiàn)凝血功能障礙，肝炎患者其本身或其復(fù)合物能損傷組織、血管內(nèi)皮，進(jìn)而激活血液的內(nèi)凝系統(tǒng)，引起微血栓形成而誘發(fā)DIC，導(dǎo)致廣泛而嚴(yán)重的出血，是致死的重要原因[2]。注意出血傾向及產(chǎn)后宮縮、陰道流血情況。正確估計(jì)出血量，用彎盆墊于產(chǎn)婦臀部收集血液，觀察血液能否凝固。持續(xù)按摩子宮，應(yīng)用宮縮劑持續(xù)靜脈滴注，每10~30分鐘記錄宮縮及流血情況，使搶救正確及時(shí)，不致延誤時(shí)間。本組有5例陰道分娩，4例產(chǎn)后出血800~4 000ml，1例持續(xù)出血不止行子宮全切術(shù)。
2.4 輸液：因凝血功能障礙不能行頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺
時(shí)，在外周靜脈用16~20號(hào)套管針或留置針開放2~3條靜脈通道，最好一次穿刺成功。分娩前補(bǔ)充維生素K1、凝血酶原復(fù)合物、凍血漿或人血白蛋白，盡快糾正凝血功能。分娩后陰道大量出血，應(yīng)根據(jù)血壓、心功能情況，加壓輸注新鮮血和血漿、平衡液、縮宮素、護(hù)肝藥等，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。若輸液過多會(huì)增加心、腎負(fù)擔(dān)，易發(fā)生肺水腫、腦水腫。遵醫(yī)囑按時(shí)按量按質(zhì)輸入液體是搶救成功的關(guān)鍵。
2.5 監(jiān)測(cè)生命體征：進(jìn)行第二產(chǎn)程，搶救小組成員分工合作，一人監(jiān)測(cè)生命征，一人執(zhí)行醫(yī)囑，一人接生處理，一人專門記錄，做到有條不紊進(jìn)行。持續(xù)氧氣吸入，嚴(yán)密觀察神志、呼吸、心律、血壓，如血壓低，出血多出現(xiàn)休克，產(chǎn)婦取平臥位，頭偏向一側(cè)并注意保暖。應(yīng)留置尿管每30分鐘記錄1次尿量，如發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時(shí)，在補(bǔ)足血容量后靜脈注射速尿，防止肝腎綜合征，如仍無尿，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液透析。
2.6 新生兒處理：做好圍生兒的搶救工作，新生兒按特嬰護(hù)理，盡早注射乙肝高效免疫球蛋白和乙肝疫苗。嬰兒以人工喂養(yǎng)為宜。
2.7 消毒隔離：產(chǎn)婦肝功能嚴(yán)重?fù)p害，肝臟的解毒功能降低，機(jī)體免疫力低下，因此要嚴(yán)密消毒隔離，嚴(yán)格無菌制度，醫(yī)護(hù)操作用物盡量用一次性用品，用后焚燒處理，杜絕交叉感染和院內(nèi)感染。
3 護(hù)理體會(huì)
3.1 妊娠合并肝病是孕產(chǎn)婦合并癥中極為兇險(xiǎn)的一種疾病，尤其重癥肝炎和急性脂肪肝，孕產(chǎn)婦和胎兒死亡率均很高。妊娠合并重肝多數(shù)是由急性或慢性肝炎發(fā)展而來，我國(guó)HBsAg攜帶者約10%[2]。本組7例為HBsAg攜帶者，有消化道癥狀伴黃染10例，均在入院前1~2周出現(xiàn)癥狀，但未及時(shí)就診。早就診、早治療、及時(shí)終止妊娠是搶救成功的關(guān)鍵。
3.2 妊娠合并重癥肝病及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠是一種有效的治療手段，病情嚴(yán)重、凝血功能障礙時(shí)考慮同時(shí)子宮切除，往往是搶救成功的關(guān)鍵。但有些病例就診過遲，產(chǎn)程進(jìn)展快，考慮死胎畸形等因素未行剖宮產(chǎn)，本組5例陰道分娩者，有4例到產(chǎn)科就診時(shí)已出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口已開大甚至開全。對(duì)這種病例應(yīng)盡快認(rèn)識(shí)、診斷，及時(shí)抽血檢查，開放靜脈通道，補(bǔ)充凝血因子、新鮮血和血漿；正確處理產(chǎn)程，促進(jìn)宮縮，正確估計(jì)出血量，維持出入量及酸堿平衡，防止產(chǎn)后大出血、DIC、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，是減少死亡率的重要措施。
3.3 做好初級(jí)衛(wèi)生保健，提高監(jiān)測(cè)水平：本組有8例來自農(nóng)村，其中5例從未產(chǎn)檢，3例未定期產(chǎn)檢。所以要加強(qiáng)初級(jí)保健，提高認(rèn)識(shí)，對(duì)不適宜妊娠要及時(shí)終止妊娠，繼續(xù)妊娠要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、檢查，是減少母嬰死亡率，保障母嬰安全的一項(xiàng)重要措施。
參考文獻(xiàn)：
[1] 宋巖峰，黃惠娟，何曉寧，等.妊娠合并肝病分娩方式的探討[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2004，6（1）：4.
