冠心病與抑郁癥的研究進展

開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇冠心病與抑郁癥的研究進展，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。

摘要：冠心病和抑郁癥嚴重影響患者健康，給家庭和社會帶來沉重負擔，且兩種疾病之間具有密切的聯(lián)系。抑郁可以預測冠心病的發(fā)生，冠心病可以引起抑郁的發(fā)生。本文就冠心病合并抑郁癥的發(fā)病機制和治療研究的進展作一綜述。

關(guān)鍵詞：冠心病；抑郁癥；預測

世界衛(wèi)生組織估計，全球有３．２２億人患有抑郁癥。《中國心血管病報告２０１８》顯示推算我國目前冠心病現(xiàn)患人數(shù)達１１００萬。有證據(jù)支持抑郁與冠心病之間的雙向關(guān)系，抑郁可以預測冠心病的發(fā)生，冠心病可以引起抑郁的發(fā)生［１］。被診斷為嚴重抑郁障礙的患者心血管事件發(fā)生（如心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化或心律失常）的比例是其他患者的兩倍［２］。雙心疾病的循證醫(yī)學證據(jù)表明，心血管疾病患者中精神心理疾病發(fā)病率較高，精神心理障礙會影響心血管疾病的預后。許多臨床表現(xiàn)為抑郁的患者伴有胸悶胸痛等癥狀，而抑郁癥狀可誘發(fā)心血管疾病發(fā)病甚至加重病情，進一步說明了兩者的相關(guān)性［３］。

1冠心病合并抑郁癥的機制

1.1下丘腦－垂體－腎上腺（ＨＰＡ）軸亢進，鹽皮質(zhì)激素受體（ＭＲ）、糖皮質(zhì)激素受體（ＧＲ）失調(diào)

抑郁癥患者可出現(xiàn)情緒異常與精神心理障礙，情緒反應(yīng)作為應(yīng)激源可以導致機體的應(yīng)激反應(yīng)，在應(yīng)激因素下造成ＨＰＡ軸過度活躍使得血循環(huán)中皮質(zhì)醇含量升高并作用于ＨＰＡ軸，其敏感性下降，使交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失衡，從而促進代謝綜合征的發(fā)展，引發(fā)動脈粥樣硬化［４］。冠心病相關(guān)風險因素如腹型肥胖、高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥、高血壓、葡萄糖耐受不良等與ＨＰＡ軸的失調(diào)有關(guān)。這些因素會引起ＧＲ數(shù)量減少或功能下調(diào)，不能完成正常的負反饋抑制，使ＨＰＡ軸維持長期亢進的狀態(tài)，功能下調(diào)的ＧＲ和過度分泌的糖皮質(zhì)激素是慢性應(yīng)激導致抑郁的關(guān)鍵步驟。同時ＭＲ在調(diào)節(jié)ＨＰＡ軸、神經(jīng)元形成、炎癥反應(yīng)中也發(fā)揮重要作用。通過研究，ＣｈｅｎＪ等認為ＭＲ／ＧＲ失調(diào)是導致抑郁的關(guān)鍵［５］。

1.2自主神經(jīng)功能紊亂

心率變異性（ＨＲＶ）是自主神經(jīng)活動的定量標記物，常用其來衡量交感與副交感神經(jīng)張力及其是否平衡。伍海林等研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者ＨＲＶ功能有不同程度的降低［６］。而ＨＲＶ功能降低會增高冠心病的發(fā)病率與病死率，尤其是既往有心肌梗死病史等高危人群。

1.3腎素－血管緊張素系統(tǒng)（ＲＡＳ）

血管緊張素（Ａｎｇ）Ⅱ是ＲＡＳ的主要生物活性成分，可以促進細胞增殖、凋亡、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)過程。ＡｎｇⅡ的過度激活和ＡｎｇⅡ與Ａｎｇ－（１－７）之間的失衡可誘導血管增生、炎癥、凋亡和加速動脈粥樣硬化從而引起冠心?。郏罚?。動物模型的證據(jù)表明，長期的Ａｎｇ－（１－７）治療減緩了動脈粥樣硬化小鼠模型的病變進展，并改善了內(nèi)皮功能［８］。血清Ａｎｇ－（１－７）水平降低引起的ＡｎｇⅡ和Ａｎｇ－（１－７）失衡在動脈粥樣硬化發(fā)生中有重要作用。ＲＡＳ成分與各種大腦功能障礙有關(guān)，包括記憶力喪失、焦慮、抑郁和其他神經(jīng)紊亂［９］。臨床前研究表明ＡｎｇⅡ與抑郁癥有關(guān)［１０］。ＭａＷ等研究發(fā)現(xiàn)與單純冠心病患者相比，冠心病合并抑郁患者血清Ａｎｇ－（１－７）水平顯著降低［１１］。

1.4血小板活化聚集

抑郁癥患者５－羥色胺（５－ＨＴ）受體水平升高，５－ＨＴ作為一種內(nèi)源性物質(zhì)與血小板上的５－ＨＴ受體結(jié)合參與抑郁癥的發(fā)病過程。在粥樣硬化的動脈中，５－ＨＴ與受體結(jié)合介導血小板聚集。抑郁的冠心病患者的血小板活化標志物血小板因子４和β－血栓球蛋白水平高于非抑郁的冠心病患者和非抑郁非冠心病的對照組。這表明血小板功能障礙在冠心病和抑郁癥的發(fā)病機制中起著關(guān)鍵作用［１２］。

1.5冠狀動脈血管內(nèi)皮功能障礙

研究表明，與非抑郁冠心病患者相比，抑郁冠心病患者循環(huán)內(nèi)皮前體細胞顯著減少，血漿一氧化氮水平降低，血管擴張功能下降［１３］。而內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化發(fā)展和進展的初始階段。

1.6炎癥反應(yīng)和免疫活化

炎癥途徑是冠心病和抑郁癥的共同機制。抑郁癥患者的白介素（ＩＬ）－１、ＩＬ－６和腫瘤壞死因子－α等炎癥生物標志物水平升高［１４］。研究表明，負面情緒和心理應(yīng)激等心理因素可以激活應(yīng)激通路，加速炎癥反應(yīng)，導致動脈粥樣硬化，這使得抑郁癥患者心血管不良事件發(fā)生率升高［１５］。轉(zhuǎn)錄因子核因子（ＮＦ）－κＢ和炎癥因子起到相互作用。一方面，ＮＦ－κＢ誘導炎癥相關(guān)基因表達，促進免疫反應(yīng)。另一方面，細胞因子刺激細胞表面受體啟動信號級聯(lián)反應(yīng)，導致ＮＦ－κＢ的激活，從而驅(qū)動細胞因子的表達來激活免疫反應(yīng)。ＭａＷ等首次觀察到冠心病合并抑郁癥患者血清中ＩＬ－１β水平升高。他們還通過雙熒光素酶報告實驗證實，抑郁癥患者血清可誘導ＩＬ－１β和ＮＦ－κＢ啟動子的活性［１６］。

1.7腦機制

抑郁癥與涉及壓力反應(yīng)的大腦區(qū)域的變化有關(guān)，這些大腦區(qū)域?qū)毫Ξa(chǎn)生恐懼、記憶和外周調(diào)節(jié)等神經(jīng)生理反應(yīng)。相應(yīng)大腦區(qū)域的變化增加了抑郁患者患冠心病的風險。ＢｒｅｍｎｅｒＪＤ等發(fā)現(xiàn)，與無抑郁的冠心病患者相比，患有抑郁的冠心病患者在涉及壓力反應(yīng)的大腦區(qū)域發(fā)生了改變。具體表現(xiàn)包括頂葉皮質(zhì)激活增加、前扣帶回和額葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對壓力的反應(yīng)降低［１７］。

1.8行為機制

抑郁患者常常會有吸煙史、不良飲食習慣、活動減少、對治療及建議的依從性差的特點，這些特點導致其發(fā)生冠心病的風險增加，同時也是導致冠心病預后不良的原因。一項回顧薈萃分析表明：與無抑郁癥狀的冠心病患者相比，有抑郁癥狀的冠心病患者戒煙的可能性顯著降低。冠心病吸煙者需要積極的抗抑郁治療來增加他們戒煙的可能性［１８］。抑郁增加了吸煙的風險，同時降低了戒煙的可能。研究表明，與不患有抑郁癥的患者相比，患有抑郁癥患者ｏｍｅｇａ３脂肪酸和二十二碳六烯酸水平顯著降低［１９］。ＲｕｔｌｅｄｇｅＴ等的調(diào)查顯示較低的水果蔬菜、纖維攝入量可部分解釋抑郁和心血管疾病之間的關(guān)系［２０］。一項基于多中心橫斷面調(diào)查顯示，冠心病患者合并嚴重抑郁癥狀后鍛煉的頻率降低，鍛煉意圖的可能性降低［２１］。這表明嚴重的抑郁癥狀可能會妨礙冠心病患者進行定期鍛煉，不利于患者預后。一項研究表明，急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）患者中合并抑郁癥狀者服用阿司匹林依從性差［２２］。但另一項研究表明ＡＣＳ發(fā)生前的心理社會背景的關(guān)鍵因素，包括主要角色的轉(zhuǎn)變和與密切接觸者的沖突，使得ＡＣＳ患者的后續(xù)治療的依從性降低，而抑郁癥狀與依從性無關(guān)［２３］。這說明抑郁導致冠心病患者治療依從性差的觀點是有爭議的。

1.9社會支持

一項歷時１３年關(guān)于抑郁、社會支持與冠心病長期風險的流行病學研究顯示：社會支持與抑郁和冠心病的發(fā)生有關(guān)聯(lián)。具體地說，在社會支持程度低的個體中，抑郁與冠心病有前瞻性的關(guān)聯(lián)。相反，在具有高社會支持的個體中，抑郁與冠心病沒有前瞻性關(guān)聯(lián)。結(jié)果表明，社會支持可能起到抵抗抑郁癥及長期心血管風險病的作用［２４］。

2冠心病合并抑郁癥患者的治療

2.1非藥物治療

研究表明，進行社會支持的臨床干預不僅對解決抑郁癥本身很重要，而且對預防長期心血管病風險也很重要［２４］。行為療法是治療抑郁的常用方法，體育鍛煉為改善抑郁癥狀的有效方法。一篇薈萃分析表明：行為療法合并體育鍛煉對緩解抑郁癥狀有顯著影響，并對抑郁引起的一系列合并癥包括冠心病也有顯著影響［２５］。

2.2藥物治療

選擇性５－ＨＴ再攝取抑制劑（ＳＳＲＩ）通過改善抑郁癥狀、抑制５－ＨＴ介導的血小板聚集，減少炎癥、改善內(nèi)皮功能、提高藥物依從性、改善缺血性心臟病和心力衰竭患者的心室功能指數(shù)對冠心病合并抑郁癥患者產(chǎn)生影響［２６］。且與傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥相比，其沒有三環(huán)類抗抑郁藥的心臟不良反應(yīng)，尤其適合抑郁癥合并冠心病患者。最新的薈萃分析表明，ＳＳＲＩ顯著降低冠心病抑郁患者的心肌梗死風險，但在全因死亡率、心血管死亡率、中風發(fā)病率、住院、充血性心力衰竭或心絞痛方面沒有統(tǒng)計學上的顯著差異［２７］。但有研究表明，短期使用ＳＳＲＩ（７～２８ｄ）與上消化道出血顯著相關(guān)。尤其與非甾體抗炎藥和阿司匹林一起使用會大大增加胃腸道出血的風險［２８］。這提示冠心病合并抑郁癥患者使用ＳＳＲＩ時要密切關(guān)注出血的風險，合理調(diào)節(jié)用量。阿托伐他汀和阿司匹林在冠心病患者中的使用率很高，ＭａＷ等發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀降低了ＩＬ－１β和ＮＦ－κＢ信號的激活。同時還發(fā)現(xiàn)阿司匹林的作用類似于下調(diào)ＩＬ－１β的阿托伐他汀，而傳統(tǒng)的抗抑郁藥物舍曲林對ＩＬ－１β和ＮＦ－κＢ沒有影響［１１］。黛力新起效快，安全性高，常應(yīng)用于臨床。有研究證明其聯(lián)合心理干預治療能顯著緩解冠心病患者抑郁情緒，提高治療效果［２９］。三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁藥，由于其有心臟毒性、抗膽堿能、植物神經(jīng)功能紊亂等不良反應(yīng)，不應(yīng)用于冠心病患者，或應(yīng)在仔細考慮益處和風險后使用［３０］。５－ＨＴ和去甲腎上腺素再攝取抑制劑以及去甲腎上腺素和特異性５－ＨＴ能抗抑郁藥心臟安全性尚未得到充分研究［３０］，所以仍需繼續(xù)研究其在冠心病合并抑郁癥患者中的可行性。

3總結(jié)

抑郁癥與冠心病之間相互聯(lián)系的機制依然需要大量的研究去證實。目前冠心病合并抑郁的治療療效仍然不顯著，需要繼續(xù)研究其發(fā)病機制找到兩病之間的關(guān)聯(lián)靶點，進行針對性的治療。同時提醒臨床醫(yī)生在治療患者冠心病的同時需要密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，這樣才有利于預防并發(fā)癥，改善預后。

參考文獻:

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作者:周源 侯靜波