時間：2022-11-15 06:49:55
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇包皮環(huán)切手術(shù)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
文獻標識碼： A
文章編號： 1672-3783(2008)-4-0122-02
【摘 要】目的 探討改良式雙切口包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)及護理的臨床效果。方法 148例患者在未上翻時，牽拉，沿頭冠狀溝凸緣于包皮外板環(huán)行劃線標記，再于包皮內(nèi)板距冠狀溝1cm處劃線標記。在根部神經(jīng)阻滯麻醉下，采用先于包皮外板沿劃線環(huán)形切開皮膚，再切開內(nèi)板，于背側(cè)縱行切開皮膚環(huán)，于淺筋膜層切除皮膚。結(jié)果 148例均未發(fā)生感染，切緣整齊，術(shù)后無明顯水腫，愈合形態(tài)自然美觀。1例因術(shù)中止血不徹底，出現(xiàn)遲發(fā)性皮下血腫。經(jīng)清理止血后，正常愈合。結(jié)論 改良式雙切口包皮環(huán)切術(shù)減小了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保持了原有的功能，術(shù)后不影響美觀，效果良好。
【關(guān)鍵詞】雙切口包皮環(huán)切術(shù) 改良式 護理
隨著醫(yī)學知識的普及，包莖和包皮過長的危害已受到廣泛關(guān)注。隨著包皮環(huán)切術(shù)越來越多施行的同時，醫(yī)患雙方對手術(shù)的要求、外形的美觀和實用有了更高的要求[1]。我院門診外科自2003年以來采用雙切口法包皮環(huán)切術(shù)治療包莖和包皮過長共148例，療效滿意?，F(xiàn)就手術(shù)配合及護理報告如下：
1 資料與配合方法
1.1 一般資料 本組148例，其中包皮過長102例，包莖46例。合并炎癥6例，包莖并包皮粘連融合4例。年齡5~76歲。
1.2 手術(shù)配合方法 術(shù)前備皮，刮去，囑患者用肥皂水徹底清潔皮膚。患者取仰臥位。術(shù)前在包皮未上翻時，牽拉，沿頭冠狀溝凸緣于包皮外板環(huán)行用龍膽紫劃線標記之，碘酒棉簽固定該標記。于包皮內(nèi)板距冠狀溝1cm處劃線標記。常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌巾，翻開包皮再次消毒包皮內(nèi)側(cè)、冠狀溝及處（包莖患者再次消毒包莖外口）。用1%鹽酸利多卡因注射液行根部神經(jīng)阻滯麻醉。幼兒則應(yīng)用氯胺酮麻醉。麻醉試驗成功后，先于包皮外板沿劃線環(huán)形切開皮膚，再切開內(nèi)板，于背側(cè)縱行切開皮膚環(huán)，于淺筋膜層切除皮膚，電凝止血。認真檢查無出血點后，縫合內(nèi)、外板創(chuàng)緣。采用0/5細絲線沿內(nèi)、外板切緣1mm處縫合切口，凡士林油條及無菌敷料環(huán)形包扎切口。
1.3 效果評價 傳統(tǒng)方法術(shù)后易出血，引起血腫（尤其是包皮系帶處）。血腫形成后，吸收較慢，且術(shù)后傷口感染較多。故在手術(shù)后無血腫形成及并發(fā)感染作為該類操作效果評價指標[2]。
2 結(jié)果
148例均未發(fā)生感染，切緣整齊，術(shù)后無明顯水腫，愈合形態(tài)自然美觀，患者感覺良好。1例因術(shù)中止血不徹底，出現(xiàn)遲發(fā)性皮下血腫。經(jīng)清理止血后，正常愈合。
3 護理方法
3.1 術(shù)前護理 根據(jù)病情做好心理護理，加強護患間的交流，減輕患者心理負擔，緩解患者的焦慮、恐懼情緒，使其積極配合治療及護理?；颊咄?qū)Ρ静∪狈ψ銐蛘J識，加之社會對其的世俗偏見及患者的難以啟齒等等因素，故而在護理中應(yīng)注意建立足夠良好的護患信任。手術(shù)前，手術(shù)護士應(yīng)以親切而禮貌的語言與患者交談。談話時態(tài)度要熱情、關(guān)心、體貼。說話時注意分寸，做到不歧視、不冷淡、平等相待，取得患者的信任。通過交談，可使患者充分了解手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)前準備、手術(shù)過程等相關(guān)醫(yī)學知識，引導患者對手術(shù)正確認識。應(yīng)當詳細、適當說明手術(shù)時可能會出現(xiàn)的不適反應(yīng)，以緩解引起疼痛的心理因素。使患者對病情發(fā)展的嚴重性及治療的必要性持有科學的態(tài)度和最低限度的配合。
3.2 皮膚準備 包皮環(huán)切術(shù)前會手術(shù)區(qū)的皮膚準備很重要[3]。備皮要徹底，動作要輕柔，以免局部皮膚損傷。備皮后囑患者用肥皂水徹底清潔皮膚，尤其注意清潔包皮垢，減少手術(shù)后感染的機會。
3.3 環(huán)境準備 為患者創(chuàng)造一個必要、安全和舒適的手術(shù)環(huán)境。溫度適宜、光線柔和、室內(nèi)安靜?；颊哌M入手術(shù)室后，主動向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)醫(yī)生、護士的技術(shù)水平、手術(shù)及麻醉的配合。說明手術(shù)的必要性和安全性，回答患者提出的問題，使患者對手術(shù)室環(huán)境、醫(yī)生、護士以及疾病的轉(zhuǎn)歸都有初步的認識和了解，從而消除心理恐懼和緊張焦慮。
3.4 術(shù)中行為干預(yù) 加強手術(shù)過程中的護理?；颊呱鲜中g(shù)臺后，應(yīng)協(xié)助患者處于安全、適宜的。手術(shù)時守護在患者床頭邊，用親切的語言與患者交談，讓患者得到安慰，增強安全感。手術(shù)期間要保持密切觀察患者的生命體征和疼痛的反應(yīng)，了解患者的感受。當患者出現(xiàn)痛苦表情、、呼叫或其他疼痛表現(xiàn)時，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，采取相應(yīng)的有效措施[4]。
3.5 術(shù)后指導 術(shù)后護理是術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。術(shù)后囑患者服用抗生素的具體事項及必要時加服乙烯雌酚藥物，以防止自然時增加疼痛。囑其臥床兩天，盡量避免久坐，以免長時間下垂引起水腫延誤愈合。術(shù)后2~3天拆除敷料，同時以1：5000高錳酸鉀溶液浸泡切口，每日2次。拆除敷料前，要保持敷料的干燥清潔。每次小便時要用手向根部輕推敷料以免尿液浸濕敷料，又未及時更換而引起感染。與患者互相交換聯(lián)系電話，以便患者有疑問時隨時聯(lián)系，亦方便醫(yī)院第1~7天的每天電話隨訪。方便院方動態(tài)掌握患者術(shù)后情況，隨時提供護理指導。
4 討論
包莖、包皮過長是男性比較常見的泌尿生殖器疾患。包皮環(huán)切術(shù)對治療包莖、包皮過長引起的感染，以及預(yù)防生殖器癌等有著重要意義。
包皮環(huán)切術(shù)雖是泌尿外科常見小手術(shù)，但如若處理不當易引起術(shù)后繼發(fā)出血、感染、切除過多或不夠、外觀不美觀等并發(fā)癥。從我院的148例病例分析，雙切口法包皮環(huán)切術(shù)較以往普通方法行包皮環(huán)切術(shù)具有以下優(yōu)點：
4.1 雙切口法包皮環(huán)切術(shù)，切口術(shù)前經(jīng)過設(shè)計，切緣整齊、對稱，形態(tài)自然美觀。采用電凝止血，切口內(nèi)無結(jié)扎線的存在，減少了感染機會。并且術(shù)后皮下無結(jié)節(jié)，組織創(chuàng)傷小，術(shù)后水腫輕，恢復(fù)快。
4.2 雙切口法包皮環(huán)切術(shù)的關(guān)鍵是僅切除包皮內(nèi)、外板的皮膚層，同時保留其完整內(nèi)膜，不損傷其淺層血管及淋巴網(wǎng)結(jié)構(gòu)。故而明顯降低了各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，使包皮環(huán)切術(shù)向前邁進了一步。手術(shù)過程中應(yīng)注意切緣的整齊，分清層次，操作要精細，耐心。尤其重要的是，避免傷及背淺靜脈和包皮系帶內(nèi)小動脈是預(yù)防出血的最佳方法。術(shù)中切斷的動靜脈如發(fā)生回縮，不易發(fā)現(xiàn)，因而可能造成術(shù)后因繼發(fā)性出血及血腫的形成，尤應(yīng)注意。術(shù)中止血時，可向根部推拉皮膚，以獲得良好暴露，可避免術(shù)后出血的可能。
4.3 雙切口法包皮環(huán)切術(shù)在縫合內(nèi)、外板創(chuàng)緣時采用0/5細絲線沿內(nèi)、外板切緣1MM處縫合處理。由于術(shù)中縫合組織量少，術(shù)后瘢痕形成不明顯，從而有效地防止了包皮環(huán)切術(shù)后環(huán)狀疤痕的出現(xiàn)。由于線細，縫合組織量少，在縫線剪切力的作用下會自然脫落，不需要拆線。術(shù)后48小時拆除敷料，用高錳酸鉀溶液浸泡傷口，保持了切口的清潔干燥，從而減少了感染機會。
我們認為，通過雙切口法包皮環(huán)切術(shù)的手術(shù)配合及護理，術(shù)前要進行必要的心理護理，術(shù)中減少皮下組織的切除，因而減輕術(shù)后水腫；采用電凝，因而止血精確、徹底，避免線扎所引起的術(shù)后皮下出現(xiàn)硬結(jié)；該術(shù)式難度小，并發(fā)癥少，效果好，外形美觀，是理想的包皮環(huán)切術(shù)式。
參考文獻
［1］ 章宗武.209例不同術(shù)式環(huán)切術(shù)治療包莖和包皮過長.中國男科學雜志，2007，21（9）：41.
［2］ 劉矗.包皮環(huán)切術(shù)減少尖銳濕疣的臨床觀察［J］.臨床皮膚病雜志，1998，28（40）：248.
【關(guān)鍵詞】包皮環(huán)切術(shù)；包皮過長； 包莖
【Abstract】Objectives： To compare the clinical effects of conventional circumcision， disposable circumcision anastomosis and disposable circumcision suture device （DCSD） in the treatment of redundant prepuce and phimosis. Methods： The clinical data of 147 patients with redundant prepuce or phimosis， 50 treated by conventional circumcision， 49 by disposable circumcision anastomosis and 48 by DCSD were reviewed. The operation time， intraoperative blood loss， 2-hour and 7-day postoperative visual analogue scores， postoperative complications， preputial edema， incision healing time， degrees of patients’ satisfaction with penile appearance and perioperative cost of the three groups were documented and compared. Results： As for the operation time， intraoperative blood loss and patients’ satisfaction with penile appearance， disposable circumcision anastomosis and DCSD were significantly better than conventional circumcision （P
【Key words】Circumcision； Redundant prepuce； Phimosis
【中圖分類號】R167【文獻標志碼】A
包皮過長或包莖是臨床上男性常見疾病，治療方式主要采取包皮環(huán)切術(shù)。本文回顧性分析我院泌尿外科門診采用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、包皮環(huán)切吻合術(shù)和包皮環(huán)切縫合術(shù)3種術(shù)式治療包皮過長或包莖147例患者的臨床資料，分析報告如下。
1資料與方法
11一般資料
2013年1月至2014年5月，我院泌尿外科門診行包皮環(huán)切術(shù)的147例患者，根據(jù)患者主動選擇手術(shù)方式，分別采用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)（1組，n=50）、包皮環(huán)切吻合術(shù)（2組，n=49）和包皮環(huán)切縫合術(shù)（3組，n=48）進行治療。三組患者年齡、包皮過長或包莖構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義。
12手術(shù)實施
入組患者均無手術(shù)禁忌證，術(shù)前一天晚上常規(guī)備皮。患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，1%利多卡因根部阻滯麻醉，待麻醉起效后開始手術(shù)。包莖患者小心分離粘連，使頭和冠狀溝全部顯露，清除包皮垢，并用碘伏消毒。
121傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)處于自然狀態(tài)下，于包皮背側(cè)正中及腹側(cè)正中分別用2把血管鉗夾住，兩鉗相距05cm。在背側(cè)正中2把血管鉗間，將包皮背側(cè)正中縱行剪開至距冠狀溝05cm為止。自背側(cè)切口根部向腹側(cè)系帶方向環(huán)形切除包皮。皮下出血點電凝止血，較大血管用5～0號可吸收線結(jié)扎。0號絲線將包皮內(nèi)外板對位縫合，無菌紗布加壓包扎傷口。術(shù)后第2d傷口換藥，后隔日換藥，7d拆線，口服抗生素3d。
122包皮環(huán)切吻合術(shù)一次性包皮吻合器使用蕪湖圣大醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的商環(huán)。測量在疲軟狀態(tài)下的周長，選擇相應(yīng)的商環(huán)備用。在自然狀態(tài)下放置內(nèi)環(huán)套于冠狀溝處，用血管鉗鉗夾、提起、外翻包皮，將其套入內(nèi)環(huán)，在包皮內(nèi)板距冠狀溝約06cm處沿內(nèi)環(huán)凹槽嵌入外環(huán)，鎖死鎖扣。切除多余包皮，消毒創(chuàng)面，無菌紗布包扎傷口。術(shù)后第2d傷口換藥，后隔日換藥，7d拆除商環(huán)，口服抗生素3d。
123包皮環(huán)切縫合術(shù)使用江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性包皮環(huán)切縫合器。在疲軟狀態(tài)下，用專用測量尺測量，選用大小合適的一次性包皮環(huán)切縫合器備用。旋出調(diào)節(jié)旋鈕，取出鐘形座，將鐘形座放入包皮內(nèi)，戴于上，包皮固定于拉桿上。拉桿插入環(huán)切器中心孔內(nèi)，收緊調(diào)節(jié)旋鈕，使拉桿尾面與調(diào)節(jié)旋鈕尾面平行。取除保險扣，按下手柄，擊發(fā)環(huán)切器進行手術(shù)。旋出調(diào)節(jié)旋鈕，向前頂調(diào)節(jié)旋鈕，松開切割部位，輕柔旋出器械和所切下的包皮。立即用干紗布裹住切口，適當加壓止血約5min左右，松開后還有活動出血時，可加縫止血。使用自粘彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后第2d傷口換藥，后隔日換藥，，口服抗生素3d，術(shù)后7d內(nèi)保持傷口干燥，等待縫合釘自行脫落。
13觀察指標
記錄患者的手術(shù)時間（從麻醉起效到手術(shù)結(jié)束的時間），術(shù)中出血量（依據(jù)浸血手術(shù)紗布的重量變化），術(shù)后2h和7d視覺模擬疼痛評分（0分表示無疼痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛）。術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出血、包皮水腫、術(shù)后感染和其他并發(fā)癥，創(chuàng)口愈合時間（愈合標準為傷口干燥無分泌物，包皮內(nèi)外板切緣自然融合），患者對術(shù)后外觀的滿意程度是患者根據(jù)術(shù)后第1個月隨訪時包皮和頭的外觀做出的主觀評價，0分表示不滿意，10分表示非常滿意。圍手術(shù)期費用包括手術(shù)費、藥費等。
2統(tǒng)計學方法
采用SPSS190統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。研究結(jié)果的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，比較計量資料采用one way ANOVA檢驗，兩兩比較采用LSD法。比較計數(shù)資料采用χ2檢驗。P
3結(jié)果
147例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪至傷口愈合。包皮環(huán)切吻合術(shù)組和包皮環(huán)切縫合術(shù)組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量上要優(yōu)于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)組（P
在術(shù)后包皮水腫方面，傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)組和包皮環(huán)切縫合術(shù)組要優(yōu)于包皮環(huán)切吻合術(shù)組（P
在外觀滿意度方面，包皮環(huán)切吻合術(shù)組和包皮環(huán)切縫合術(shù)組要優(yōu)于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)組（P
4討論
關(guān)于包皮環(huán)切術(shù)的最早記載見于距今6000年前古埃及第六王朝法老的墓室之中[1]。包皮環(huán)切術(shù)適用于包皮過長、包莖、包皮反復(fù)感染和包皮良性腫瘤等情況[2]。切除包皮能夠有效地降低包皮垢引起的包皮炎、癌等發(fā)病率[3]，也能夠減少男性感染艾滋?。℉IV）、單純皰疹病毒（HSV-2）、人狀瘤病毒（HPV）和梅毒等性傳播疾病的患病幾率[4-6]。因此，正確應(yīng)用包皮環(huán)切術(shù)對于男性健康十分重要。包皮環(huán)切術(shù)方法眾多，包括包皮背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)、袖套式包皮環(huán)切術(shù)和各種利用特殊器械的包皮環(huán)切術(shù)[7]，各種手術(shù)方式均有各自的優(yōu)缺點。本文選取傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、包皮環(huán)切吻合術(shù)和新型的包皮環(huán)切縫合術(shù)三種術(shù)式進行比較，力求得出各自術(shù)式的優(yōu)缺點，用以指導臨床應(yīng)用。
傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)時間長，術(shù)中出血較多，術(shù)后包皮水腫明顯。系帶長短不易控制，易造成術(shù)后系帶過短，時下曲，或者系帶過長，水腫、臃腫明顯[8]。內(nèi)外板切緣不整齊，影響術(shù)后美觀。包皮環(huán)切吻合術(shù)是近幾年國內(nèi)外較多應(yīng)用的一種術(shù)式，具有操作簡單、手術(shù)時間短、出血少、切口美觀、患者滿意度高等優(yōu)點，但拆環(huán)時疼痛明顯，包皮水腫明顯，創(chuàng)口愈合時間較長，以及圍手術(shù)期費用較高限制了其在臨床上的應(yīng)用[9]。
包皮環(huán)切縫合術(shù)采用江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性包皮環(huán)切縫合器。包皮環(huán)切縫合術(shù)的操作簡便，在手術(shù)時間方面與包皮環(huán)切吻合術(shù)相近，較傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)明顯縮短，低于WHO推薦術(shù)式平均20～40min的手術(shù)用時[10]。包皮環(huán)切縫合術(shù)和包皮環(huán)切吻合術(shù)的術(shù)中出血量在2～3mL，明顯少于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，這與於佶等[11]的研究結(jié)果相近。由于應(yīng)用器械進行包皮環(huán)切術(shù)可以做到切割包皮和連接創(chuàng)口同時完成，所以大大減少了手術(shù)時間和術(shù)中出血。另外，退出包皮環(huán)切縫合器后應(yīng)立即用干紗布裹住切口，適當加壓止血約5min，然后使用自粘彈力繃帶加壓包扎可以有效避免出血。Lv BD等[12]的研究表明，在手術(shù)前患者主要關(guān)注手術(shù)的安全性和疼痛程度，在手術(shù)后更為關(guān)注手術(shù)的效果和疼痛問題。我們的研究表明，不論在術(shù)后2h還是在術(shù)后7d包皮環(huán)切縫合術(shù)組患者的疼痛程度都是較低的，特別是避免了患者拆除商環(huán)時所產(chǎn)生的疼痛[13]。本研究顯示傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、包皮環(huán)切吻合術(shù)和包皮環(huán)切縫合術(shù)組患者的創(chuàng)口愈合時間分別為8d、13d和19d左右，而Lv BD等人的研究結(jié)果為24d、16d和20d。分析認為傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)由于操作步驟多、損傷大、術(shù)者手術(shù)技巧差異的原因，可能造成統(tǒng)計數(shù)據(jù)的不一致。但是，在創(chuàng)口愈合時間方面包皮環(huán)切縫合術(shù)較包皮環(huán)切吻合術(shù)更具優(yōu)勢。在術(shù)后并發(fā)癥方面，包皮環(huán)切縫合術(shù)組出現(xiàn)3例術(shù)后出血，1例包皮切除不全。3例術(shù)后出血均發(fā)生于開展此項技術(shù)的早期，給予局部縫扎止血，隨著技術(shù)的成熟和自粘彈力繃帶的應(yīng)用后期再未出現(xiàn)。1例包皮切割不全是因為患者的包皮過厚無法切斷，后改用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)完成。提示術(shù)者在選擇術(shù)式時要考慮患者包皮的厚度。包皮最表層的皮膚松薄并具有伸縮性，皮下淺筋膜層由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，向四周移行于陰囊肉膜、會陰淺筋膜等，內(nèi)有背淺靜脈和淋巴管。當切斷淺筋膜表面的背淺靜脈和淋巴管，導致回流障礙，出現(xiàn)術(shù)后包皮水腫[14]。本研究中三組均有患者出現(xiàn)術(shù)后包皮水腫，包皮環(huán)切吻合術(shù)組的發(fā)生率最高達到了816%，這和商環(huán)完全閉合的設(shè)計有關(guān)。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)和包皮環(huán)切縫合術(shù)減少了對背淺靜脈和皮下淋巴網(wǎng)破壞，所以術(shù)后包皮水腫的發(fā)生率明顯降低。在外觀滿意度方面，包皮環(huán)切吻合術(shù)組和包皮環(huán)切縫合術(shù)組相近，都得到了患者較高的認同，相比較傳統(tǒng)方式有很大的提高，與董瀅等[15]的研究結(jié)果相近，這也是患者選擇新型手術(shù)的重要原因。由于一次性包皮環(huán)切縫合器剛剛上市成本較高，造成圍手術(shù)期費用較高。
術(shù)中、術(shù)后的注意事項：（1）減少術(shù)后血腫形成的方法是取下座后，立即用干紗布裹住創(chuàng)口，按壓5min左右進行自行止血，之后再用外敷料適當加壓包扎。（2）縫合釘脫落的時間與個體體質(zhì)有關(guān)，到目前為止，我們遇到的最長脫落時間是25天。術(shù)后1周每天用碘伏進行傷口消毒，這樣不但可以防止感染，還可以縮短縫合釘脫落時間。（3）遇包皮太長太厚者，剪除扎線外的包皮再上器械，這樣有利于更好地切縫。（4）手術(shù)時將內(nèi)板稍拉緊些可以克服內(nèi)板留得太多。（5）在放入鐘形座后，固定包皮在拉桿上時，在系帶處將推入鐘罩內(nèi)以確保系帶處長度足夠，動作要輕柔，背側(cè)及兩側(cè)可根據(jù)需要進行位置調(diào)整。
綜上所述，三種術(shù)式各有優(yōu)缺點。包皮環(huán)切縫合術(shù)操作方法簡單、手術(shù)時間短、出血量少、包皮外觀滿意度高、疼痛較輕、術(shù)后并發(fā)癥少，但是也存在傷口愈合時間較長、費用較高的問題。采用何種手術(shù)方法還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定。
參考文獻
[1]Wein AJ. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. New York： Saunders Elsevier， 2012：3539.
[2]吳階平. 吳階平泌尿外科學. 濟南：山東科學技術(shù)出版社，2004：2105.
[3]Larke NL， Thomas SL， dos Santos Silva I， et al. Male circumcision and penile cancer： A systematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control， 2011， 22（8）： 1097-1110.
[4]Morris J， Wamai. Biological basis for the protective effect conferred by male circumcision against HIV infection. Int J STD AIDS， 2012（23）： 153.
[5]Tobian AA， Kigozi G， Redd AD， et al. Male circumcision andherpes simplex virus type 2 infection in female partners： A randomized trial in Rakai， Uganda. J Infect Dis，2012，205（3）： 486-490.
[6]Tobian AAR， Gray RH， Quinn TC. Male circumcision for the prevention of acquisition and transmission of sexually transmitted infections： the case for neonatal circumcision. Arch Pediatr Adolesc Med， 2010（164）： 78.
[7]Abdullahi Abdulwahab-Ahmed， Ismaila A. Mungadi. Techniques of Male Circumcision. J Surg Tech Case Rep， 2013， 5（1）： 1-7.
[8]Krill AJ， Palmer LS， Palmer JS. Complications of circumcision. Sci World J， 2011， 11（3）： 2458-2468.
[9]呂年青， 李石華， David Sokal， 等. 中國商環(huán)（Shang Ring）男性包皮環(huán)切技術(shù)臨床應(yīng)用研究進展. 中華男科學雜志， 2011， 17（3）： 195-202.
[10]Musau P， Demirelli M， Muraguri N， et al. The safety profile and acceptability of a disposable male circumcision device in Kenyan men undergoing voluntary medical male circumcision. Urol J， 2012（9）： 700.
[11]於佶， 羅成斌， 劉小平. 商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)與剪刀法包皮環(huán)切術(shù)的臨床對比研究. 中國性科學， 2014， 23（1）： 14-16.
[12]Bo-Dong Lv， Shi-Geng Zhang， Xuan-Wen Zhu， et al. Disposable circumcision suture device： clinical effect and patient satisfaction. Asian Journal of Andrology， 2014（16）： 453-456.
[13]王 榮， 陳偉軍， 史文華， 等. 3種包皮環(huán)切術(shù)的臨床療效分析. 中華男科學雜志， 2013， 19（4）： 332-336.
[14]Yiming Yuan， Zhichao Zhang， Wanshou Cui， et al. Clinical Investigation of a Novel Surgical Device for Circumcision. The Journal of Urology， 2014， 5（191）： 1-5.
1傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)
1.1手術(shù)方法 采用常規(guī)手術(shù)治療，麻醉滿意后，包莖患者先分離粘連的包皮，然后先在包皮背側(cè)剪開至包皮距離冠狀溝0.5cm，包皮腹側(cè)剪開至包皮距冠狀溝0.8cm，環(huán)切剪除過長包皮，予以結(jié)扎止血，然后將包皮內(nèi)外板用4-0可吸收線間斷縫合，最后用碘伏紗布包扎切口。
1.2缺點 手術(shù)時間多在30min左右，出血多，術(shù)中易出現(xiàn)疼痛，患者滿意度差，術(shù)后結(jié)扎線留有線結(jié)，愈后美觀度差，術(shù)后縫合線在1個月左右自行脫落。
2商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)
2.1手術(shù)方法 采用一次性包皮環(huán)切吻合器，先用配套軟尺測量松軟狀態(tài)下冠狀溝處體直徑，再選用合適型號的中國商環(huán)，患者取仰臥位，術(shù)野碘伏消毒，予1%利多卡因針根部阻滯麻醉，蚊式鉗擴大包皮包皮口，對包莖者先在包皮背側(cè)剪開少許，翻出頭，消毒后自包皮外將內(nèi)環(huán)套在體，用4把蚊式鉗分別在包皮內(nèi)環(huán)板交界處鉗住包皮系帶及側(cè)面，調(diào)整內(nèi)環(huán)位置，將包皮內(nèi)外板翻轉(zhuǎn)致內(nèi)環(huán)上，使內(nèi)環(huán)緊繃，保持冠狀溝四周與內(nèi)環(huán)邊緣等距離，卡上外環(huán)，緊1扣，直視下適當調(diào)整內(nèi)板及系帶寬度，緊2扣固定，沿內(nèi)外環(huán)邊緣剪去包皮，創(chuàng)面碘伏消毒。術(shù)后無需口服抗生素預(yù)防感染，可以直接沐浴。
對于出現(xiàn)切口劇烈疼痛者，可口服止痛藥如非甾體類抗炎藥等。為防止時疼痛，夜間可用風油精涂抹陰囊及冠狀溝處，或睡前口服己烯雌酚片。兩周內(nèi)避免劇烈運動和碰撞，抬高。
2.2缺點 商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)在術(shù)后感染，包皮水腫，包皮裂開，延遲愈合等有一定發(fā)生率，且患者術(shù)后帶環(huán)及拆環(huán)時疼痛明顯，費用較傳統(tǒng)手術(shù)要高。
3一次性包皮環(huán)切縫合術(shù)
3.1手術(shù)方法 麻醉滿意后將鐘形座放入包皮內(nèi)后，用右手食指在系帶處輕輕按幾下，將抵入鐘罩內(nèi)，確保系帶處松馳，再扎緊包皮于拉桿上。初次使用本器械時，如果確實難以確定環(huán)切部位，可以在放入座前，在預(yù)計要切割的部位環(huán)形劃一圈（此圈為環(huán)切部位），再在此圈內(nèi)側(cè)約1.5～2mm處再劃一圈（此圈為放入座后，再裝上器械時，可以在器械頭部外側(cè)看到，因環(huán)切部位在裝上器械后看不到）。遇包皮太長太厚或兒童者，剪除扎線外的包皮再上器械，這樣有利于更好地切縫。切割完后，松開調(diào)節(jié)旋鈕約后退5mm以上，保持位置，不能動作過大，通過頂按調(diào)節(jié)旋鈕向前推出鐘形座，不好推時可輕按手柄（盡量不要重復(fù)操作）將切割縫合部位（縫合器前面）松開，此時觀察是否完全切斷包皮，若完全切斷，則輕旋退出器械，若還有少許未切斷，可用剪刀或刀片稍加修剪后退出器械。有時刀片被刀砧拖出一小部分，對手術(shù)完成沒有任何影響。退出器械后（不要費時觀察）立即用干紗布裹住切口，適當加壓止血約5min左右，松開后還有活動出血時（罕見），可加縫止血，否則按常規(guī)適當加壓包扎則可。加壓包扎建議使用自粘彈力繃帶，否則最好將外敷料縫住幾針以免在短時間內(nèi)松脫。
3.2優(yōu)點 包皮切割、縫合一次完成，無需止血及縫合，無需換藥及拆線，手術(shù)時間短，無痛苦，術(shù)后無需服用抗菌藥物，3～5d可以淋浴，鈦釘1w起開始脫落，術(shù)后1個月全部脫落，創(chuàng)面呈線性愈合，無明顯疤痕，外形美觀，患者滿意度高。
應(yīng)用一次性包皮環(huán)切縫合器，真正做到了微創(chuàng)，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)中、術(shù)后痛苦小，依從性高，術(shù)后并發(fā)癥少，愈合時間短，術(shù)后美觀，值得基層醫(yī)院推廣。
參考文獻：
[1]田良，唐金娥，王永德.包皮環(huán)切器在包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用體會（附176例報告）[J].臨床外科雜志，2013，21（7）：555-556.
[2]李云龍，嚴春寅，王偉錄，等.新型一次性包皮環(huán)切吻合器治療包皮過長和包莖20例臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29（2）：143-145.
[3]陶美滿，郭濤，陳兵海，等.一次性包皮環(huán)切吻合器與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的臨床療效對比分析[J].臨床外科雜志，2015，23（2）：152-153.
[4]Perron AD，Garcia JA，Parker Hays E. The efficacy if cyanoacrylate-derived surgical adhesive for use in the repair of lacerations during competitive athletics [J].American Journal of Emergency Medicine，2000，18（03）：261-263 .
[5]陳少安，劉川，胡自力，等.圣環(huán)包皮環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)環(huán)切術(shù)、袖套狀環(huán)切術(shù)臨床療效比較觀察[J].第三軍醫(yī)大學學報，2011，33（2）：193.
[6]彭弋峰，程躍，劉毅東，等.應(yīng)用中國商環(huán)包皮環(huán)切手術(shù)標準化方案對328例成年男性包皮環(huán)切的臨床報告[J].中華男科學志，2009（7）.
[7]Toriumi DM，O'Grady K，Desai D. Use of octyl-2-cyanoacrylate for skin closure in facial plastic surgery [J].Plastic and Reconstructive Surgery，1998，102（06）：2209-2219 .
[8]高飛，雷普，張進，等.應(yīng)用一次性包皮環(huán)切吻合器（商環(huán)）與經(jīng)典式、袖套式包皮環(huán)切術(shù)的臨床對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012（7）.
關(guān)鍵詞：包皮環(huán)切；傳統(tǒng)術(shù)式；手術(shù)療效
包皮環(huán)切手術(shù)是治療男性包皮過長、包莖等疾病的主要手術(shù)治療方式，傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術(shù)不僅手術(shù)時間長，而且患者在術(shù)后的疼痛時間長，且易發(fā)生感染、出血、水腫等并發(fā)癥[1]，因而有必要對其術(shù)式進行革新，提高手術(shù)治療效果。本文對采用新式包皮環(huán)切手術(shù)與采用傳統(tǒng)術(shù)式之間的臨床效果進行了比較，取得了不錯的效果，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取自2011年4月～2012年10月我科行包皮環(huán)切手術(shù)的患者共102例，年齡為7～48歲，平均為（26.5±11.5）歲；其中患有包皮過長的患者有69例，患有包莖的患者有33例；將患者隨機分為兩組，每組各51例，兩組患者在年齡及包皮疾病類型方面不存在明顯差異，因而具有可比性。
1.2方法 所有患者在手術(shù)前局部注射0.5%的利多卡因藥液進行麻醉，傳統(tǒng)組在實施手術(shù)時要先從患者背側(cè)縱行將包皮剪開，將頭露出來后用碘酒進行清洗消毒。然后在冠狀溝旁側(cè)0.5cm處將包皮呈環(huán)形狀切除，系帶處則實施V型切除，最后進行止血、包扎；新式組患者在麻醉后，醫(yī)師根據(jù)患者大小選擇相應(yīng)的一次性環(huán)切吻合器，將頭和冠狀溝清洗完畢后，用血管鉗將包皮口擴開，將吻合器內(nèi)環(huán)放入，使內(nèi)環(huán)包皮內(nèi)板呈約30°的傾斜，最后將外環(huán)套在內(nèi)環(huán)外板上，并用剪刀沿外環(huán)邊緣將包皮切除。在術(shù)后兩組患者均接受相應(yīng)的術(shù)后護理，并接受抗感染、止痛等治療。
1.3治療效果 對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間和術(shù)后住院期間的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)進行記錄，并計算相應(yīng)的發(fā)生率，比較兩組患者在這些項目上的差異。
1.4統(tǒng)計學方法 將兩組患者手術(shù)效果數(shù)據(jù)運用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析，并對相應(yīng)數(shù)據(jù)進行χ2檢驗和Z檢驗，其中P
2結(jié)果
傳統(tǒng)組的手術(shù)時間平均為（29.5±2.5）min，新式組的手術(shù)時間平均為（8.5±4.5）min，新式組的手術(shù)時間明顯短于傳統(tǒng)組；傳統(tǒng)組術(shù)后疼痛時間平均為（48±15）h，新式組術(shù)后疼痛時間平均為（16±5）h，新式組的術(shù)后疼痛時間明顯短于傳統(tǒng)組；傳統(tǒng)組在住院期間共有8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為15.69%。新式組共有3例患者發(fā)生并發(fā)癥，其發(fā)生率為5.88%，新式組并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于傳統(tǒng)組；P
3討論
包莖和包皮過長都屬于包皮畸形的一種，對其的治療主要是通過手術(shù)將多余的包皮進行切除，本文主要對包皮環(huán)切手術(shù)的不同術(shù)式治療效果進行了對比，結(jié)果顯示，采用新式包皮環(huán)切手術(shù)的患者組，在手術(shù)時間、術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥方面均明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)術(shù)式的患者組，這說明新式包皮環(huán)切手術(shù)能夠減輕患者疼痛，提高手術(shù)治療效果，減輕手術(shù)對患者身體的傷害，提高患者治療滿意率。傳統(tǒng)包皮環(huán)切手術(shù)的術(shù)式主要有背側(cè)切開法、袖套法、鉗夾引導法[2]，但這些方法實施手術(shù)的時間過長，在切除時需要將患者的全層包皮切除，因而需要切斷背側(cè)的淺靜脈，使得患者術(shù)中出血較多，且術(shù)后恢復(fù)較慢，疼痛時間長，患者在術(shù)后易并發(fā)切口感染、出血等癥狀。同時，傳統(tǒng)術(shù)式對包皮的切除量和系帶長短的保留量較難控制，其治療效果并不理想。而新式環(huán)切手術(shù)采用一次性環(huán)切吻合器實施手術(shù)，使得醫(yī)生能夠輕松掌握包皮切除量和系帶長短的保留量，手術(shù)操作簡單，實施手術(shù)時間短，對患者身體創(chuàng)傷小，出血量小。且使用吻合器實施手術(shù)，術(shù)后患者不用換藥和進行敷料包扎[3]，簡化了護理工作，減少了感染和出血并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)快，對患者正常生活和工作影響小，吻合器切除的手術(shù)切口整齊，患者對治療的滿意度高。
綜上所述，新式包皮環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，術(shù)后患者痛苦小，并發(fā)癥少，患者對手術(shù)治療的滿意度高，值得在臨床進行推廣。
參考文獻：
[1]陳少安，劉川，胡自力，等.圣環(huán)包皮環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)環(huán)切術(shù)、袖套狀環(huán)切術(shù)臨床療效對比觀察[J].第三軍醫(yī)大學學報，2011，12（02）：193-195.
【關(guān)鍵詞】 包皮環(huán)切術(shù)；手術(shù)方法；包莖；包皮過長
【Abstract】 Objective To explore the feasibilitty and superiorrty of an improved circumcisior method.Methods 2306 patients who had been diagnosed redundant prepuce and phimosis received the improved circumcision.The operating time,blood loss,postoperative complications were summarized.Results All of 2306 patients had gotten a satisfactory result.The operating time was 20 to 45 minutes(mean 28 minutes).Blood loss was 0.5~1.0 ml and the edema was notserious.5 patients’wound were bleeding in the night after the operation.And the bleeding was stopped by another suture.11 patients’wound had dehisced and received another suture.2295 patients’wound had healed in 7~10 days.Conclusion The improved circumcision is a simple and effective method to treat redundant prepuce and phimosis.It can be performed by only one operator and with less bleeding and postoperative recovery time.The incision scar is small and smooth.It worthy of clinic application
【Key words】
Circumcision; Surgical method；Phimosis;Redundant prepuce；
包皮過長和包莖是常見的男性疾病，其治療主要是進行包皮環(huán)切術(shù)。目前包皮環(huán)切術(shù)的方法較多，大多各有利弊。我科在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上進行改良，設(shè)計了單人操作包皮環(huán)切術(shù)。于2004年7月至2010年6月對2306例包皮過長及包莖患者實施手術(shù)并取得良好效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 包皮過長及包莖患者2306例，年齡5~82歲，平均26歲。其中包皮過長1350例，包莖956例。伴有包皮炎患者先行抗感染治療。待炎癥控制后再行手術(shù)治療。
1.2 手術(shù)方法 會常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因針根部浸潤麻醉。術(shù)者左手用兩把血管鉗提起包皮遠端的背、腹側(cè)中點位置，將包皮內(nèi)外板拉緊、繃平。使包皮口成裂縫狀。觸摸頭位置，右手用一把大號血管鉗緊靠頭，與橫斷面成45°角，橫斜向夾住包皮(使包皮腹稍側(cè)長，背側(cè)稍短)。在該鉗近側(cè)剪斷包皮。以高頻電刀電灼止血。檢查內(nèi)外板長度，必要修剪包皮內(nèi)板。此時內(nèi)板背側(cè)一般保留較長，可將背側(cè)楔形切除。修剪方法類似前述。左手用一把血管鉗提起內(nèi)板背側(cè)中點,右手用另一把血管鉗平行頭背側(cè)，斜行夾住內(nèi)板背側(cè)皮膚，于該鉗近側(cè)剪斷內(nèi)板。再次止血，用40可吸收線連續(xù)鎖邊縫合切緣?？p合時縫線不要拉得太緊，以切緣對齊為宜。對于小兒包莖者先用血管鉗擴張包皮口，分離包皮與頭粘連，再用上述方法切除包皮。成人包莖則根據(jù)情況，必要時剪開包皮背側(cè)少許，然后再做切除。切口縫合完畢用凡士林油紗布條(寬約2.0 cm)環(huán)形覆蓋切口(無需縫線固定)，外裹干紗布，適當加壓包扎。對于肥胖及短小的患者，不易包裹傷口，則將紗布中間剪一與周徑相當?shù)男】?，將頭套入其中，周圍以膠布適當固定。
2 結(jié)果
2306例手術(shù)均獲滿意效果。手術(shù)時間20~45 min，平均28 min。隨著手術(shù)熟練程度的提高，目前大部分手術(shù)均在20 min左右完成。失血0.5~1.0 ml。術(shù)后傷口整齊，水腫輕。有5例患者術(shù)后當夜較甚致傷口出血，再次縫合止血。11例患者術(shù)后傷口裂開，于術(shù)后10 d二期縫合傷口。另2295例患者傷口7~10 d愈合。
3 討論
包莖和包皮過長是男性的常見疾病。除了容易誘發(fā)癌及局部炎癥外，包莖和包皮過長還常常引起配偶的陰道炎、宮頸炎甚至宮頸癌等［1］。包皮環(huán)切是治療包皮過長和包莖的有效手段，有研究認為包皮環(huán)切術(shù)能夠有效改善患者的癥狀［2,3］。最近的研究表明包皮環(huán)切還能降低男性在異性中的HIV感染率達51%~62%［46］。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)操作相對復(fù)雜、術(shù)后疼痛較重、易出現(xiàn)水腫和血腫等并發(fā)癥。如果術(shù)者經(jīng)驗不足的話還會出現(xiàn)傷口切緣不整齊而影響美觀。單人操作包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)簡單、快捷。不需要助手，術(shù)者一人即可獨立完成。由于一次性剪除包皮內(nèi)外板，因此手術(shù)切緣整齊。采用高頻電刀止血大大縮短了手術(shù)時間，減少了出血量。并且避免了結(jié)扎線存留而引起的異物反應(yīng)。40可吸收線連續(xù)鎖邊縫合速度快，切緣對合好，對切緣周圍小的出血點具有良好的止血效果。術(shù)后不需要拆線，減輕了患者的痛苦。在我們的研究中有5例患者(0.22%)出現(xiàn)術(shù)后出血，考慮與較甚有關(guān)。11例患者(0.48%)傷口裂開，經(jīng)過仔細分析，我們認為可能與下列因素有關(guān)：①縫合時切緣對和不好，切口內(nèi)翻縫合；②高頻電刀止血時燒灼到皮緣，導致皮緣壞死；③包皮環(huán)切時未注意解決狹窄環(huán)的問題，致使狹窄環(huán)遠端血供較差，從而傷口難于愈合；④感染。針對上述因素進行改進后，傷口不愈合的情況得到極大好轉(zhuǎn)。
總之，單人操作包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)簡單、快捷。不需要助手，術(shù)者一人即可獨立完成，并且具有出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀、瘢痕少等特點，是一種值得推廣的手術(shù)方法。
參 考 文 獻
［1］ 曹興午.癌、宮頸癌與包皮過長.中國性科學.2004,13(12):38.
［2］ 張世杰,趙永明,鄭三國,等.包皮過長與相關(guān)性初步探討.中華男科學雜志.2006,12(3):225227.
［3］ 陳在賢.男科手術(shù)技巧與并發(fā)癥防治.人民軍醫(yī)出版社，2009,42.
［4］ Gray RH,Kigazi G,Serwadda D,et al.Male circumcison for HIV prevention in men in Rakai,Uganda:a randomized trial.Lancet,2007,369(9562):657666.
關(guān)鍵詞：包皮過長；包莖；一次性包皮環(huán)切割縫合器；包皮環(huán)切術(shù)
包皮口狹窄、過長均可妨礙排尿，排尿時尿液通過狹窄的包皮口受阻，使包皮腔呈囊泡狀，其內(nèi)尿液形成渦流，易積呈為包皮垢，導致反復(fù)發(fā)作的包皮頭炎癥、粘連及上行性尿路感染，偶可致癌[1]。故對于包皮過長及包莖宜早期手術(shù)治療。其手術(shù)方式較多，其中傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)是最為經(jīng)典的術(shù)式，一次行包皮切割縫合器環(huán)切術(shù)是近幾年出現(xiàn)的手術(shù)方式，它借鑒了腸道吻合器切割縫合的原理，將包皮的切割與縫合一次性完成。筆者統(tǒng)計2015年3月～2016年9月在我院門診就診的包皮過長及包莖患者共149例，依照患者自愿的原則，將患者分為兩組，兩組患者的年齡、包莖患者所占比例的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后3個月患者對外觀的滿意度等進行對比分析。
1 資料與方法
1.1一般資料 共149例包皮環(huán)切的患者，年齡15～58歲，平均年齡25.8歲，術(shù)前行常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌，依據(jù)自愿的原則，將他們手術(shù)方式分一次行包皮切割縫合器環(huán)切術(shù)（實驗組）79例（其中包皮過長65例，包莖14例）和傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)（對照組）70例（其中包皮過長62例，包莖8例）。
1.2方法
1.2.1實驗組 采用江蘇省常熟市亨利醫(yī)療器械有限公司的包皮切割縫合器，內(nèi)含罩、縫合釘、頂切體、手把、調(diào)節(jié)旋鈕等。手術(shù)步驟：常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉（若為包莖患者則先行包皮背側(cè)切開），將包皮推向根部，外露，將包皮翻包于包皮切割縫合器座罩外，包皮內(nèi)外板行荷包縫合，調(diào)整座罩，將移動桿調(diào)整至垂直于冠狀溝平面，插入包皮切割縫合器殼體，調(diào)節(jié)殼體尾端螺母，旋緊螺母至包皮吻合處無松動，拔除保險銷，雙手握緊活動手柄，10 s后松手，逆向調(diào)節(jié)螺母，退出座，包皮自然脫離，此時已完成包皮的切除及縫合工作。檢查手術(shù)切口有無活動性出血及裂開，若有明顯的動脈出血，建議予以可吸收線縫扎止血，若切口裂開長度超過1 cm，則需加用可吸收線縫合裂口，排除以上兩種情況后予以彈力繃帶加壓包扎5 d，分別于術(shù)后第1 d、第3 d更換傷口敷料，并于術(shù)后第3 d間斷剪斷橡膠圈，鈦釘一般于術(shù)后1 w開始脫落，絕大多數(shù)患者1個月內(nèi)鈦釘完全脫落，少數(shù)未脫落者可予以無菌鑷手工拔除。術(shù)后口服抗生素1 w。
1.2.2對照組 手術(shù)步驟：常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，提起包皮，切開背側(cè)包皮，顯露，剪刀剪除多余包皮，保留包皮內(nèi)板約0.5 cm，系帶處保留約1.0 cm，止血后，包皮內(nèi)外板以5-0可吸收線對位縫合，敷料包扎。分別于術(shù)后第1 d、第3 d、第5 d更換傷口敷料。術(shù)后口服抗生素1 w。
1.3觀察指標與療效評判標準 記錄兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛（疼痛評分采用視覺模擬評分VAS法）、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后出血、水腫、切開裂開、術(shù)后感染、愈合時間等）、恢復(fù)時間、術(shù)后外觀滿意度等方面進行對比分析。
1.4統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進行分析，計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢查，以P
2 結(jié)果
實驗組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、傷口愈合時間及外觀滿意度方面與對照組比較差異有統(tǒng)計學（P0.05），見表1、表2。
3 討論
包皮過長及包莖是男性外生殖器常見畸形[1]。其易導致反復(fù)包皮炎，包皮及粘連以及上行性尿路感染。目前公認包莖及包皮過長，由于長期受到包皮垢及炎癥刺激，是癌致病的重要原因。其主要依據(jù)是：①癌患者絕大多數(shù)有包莖、包皮過長的歷史，國內(nèi)文獻報道占92%～98%；②早期行包皮環(huán)切術(shù)，癌的發(fā)病率顯著降低[2]。較早行包皮環(huán)切術(shù)可能對預(yù)防癌和降低HIV感染有一定作用[3-4]，也能降低發(fā)生婦科炎行反應(yīng)、宮頸癌的發(fā)病率[5]。
目前國內(nèi)各大醫(yī)院主要采用的術(shù)式有：傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)以及近些年在臨床上應(yīng)用的一次性包皮切割器環(huán)切術(shù)。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，且被認為是治療包皮過長的首選方法，但該術(shù)式存在明顯的不足之處，其手術(shù)切緣的對合程度受術(shù)者人為因素的影響大，術(shù)中失血較多、手術(shù)時間長，需要多點止血的方式致使術(shù)后易出現(xiàn)血腫、切口感染，切緣欠整齊，外觀不滿意，部分患者因線結(jié)反應(yīng)出現(xiàn)硬結(jié)形成，導致長時間感覺不適。有報道表明，傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)后存在2%～10%的并發(fā)癥發(fā)生率[6]。
商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的應(yīng)用和傳統(tǒng)的包皮切除術(shù)比較逐漸體現(xiàn)出了它獨特的優(yōu)勢，因其手術(shù)后的并發(fā)癥較低，目前廣泛應(yīng)用于臨床[7]。但Barone等[8]、田良等[9]和陶美M等[10]均研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用商環(huán)包皮環(huán)切縫合器時，包皮內(nèi)板外翻后易缺血水腫，且易感染、裂，下環(huán)時患者疼痛難忍，另外內(nèi)外環(huán)間多余的包皮需要經(jīng)過自然壞死、結(jié)痂、溶痂、脫痂及愈合的漫長過程，術(shù)后創(chuàng)面護理量較大，愈合時間明顯延長，使患者生活及工作極不方便，術(shù)后隨訪滿意度低。筆者也曾經(jīng)做過數(shù)十例商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)，結(jié)果與上述結(jié)果一致。而一次性包皮切割縫合器環(huán)切術(shù)則很好的解決了以上問題。
本研究通過對一次行包皮切割縫合器環(huán)切術(shù)及傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的療效進行對比分析發(fā)現(xiàn)：一次性包皮切割縫合器環(huán)切術(shù)手術(shù)時間短、出血少、患者痛苦小、恢復(fù)時間短、術(shù)后外觀滿意度高，另外雖然兩組患者術(shù)后包皮均有不同程度的水腫，但筆者發(fā)現(xiàn)實驗組的包皮水腫程度輕于對照組。
雖然一次性包皮切割縫合器環(huán)切術(shù)有著較多的優(yōu)勢，但我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)術(shù)后少部分患者術(shù)后出現(xiàn)切口持續(xù)有活動性出血和嚴重包皮下血腫的患者，而不得不行手術(shù)止血，本對比研究中就有2例（2.5%）這樣的患者，考慮可能的原因為該手術(shù)皮膚切緣靠鈦釘縫合代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)的可吸收線縫合，釘與釘之間可能存在未能可靠止血的血管，術(shù)后止血主要靠彈力繃帶壓迫止血，若不穩(wěn)妥的加壓包扎可能會導致術(shù)后大量出血[10]。我院在引進該一次性包皮切割縫合器初期，由于對彈力繃帶加壓包扎的力度把握不夠，出現(xiàn)數(shù)例需二次手術(shù)止血的病例。筆者在臨床工作中體會，彈力繃帶應(yīng)盡量由處開始包扎直至根部，這樣做的好處：①因部分鈦釘間未經(jīng)止血的血管會退縮至根部，使得這些血管殘端在加壓包扎的范圍以外，增加出血的風險，而由處一直包扎至根部可以避免此類風險；②穩(wěn)妥的加壓包扎可以減輕術(shù)后水腫。在包扎的松緊度上，包扎過松則達不到止血作用，而且敷料容易掉落，包扎過緊則會影響排尿、腫脹，甚至引起缺血性改變，我們的經(jīng)驗是包皮環(huán)切術(shù)后觀察半小時，一是觀察有無活動性出血，二是觀察有無腫脹或者缺血性改變，再囑患者排尿，了解有無明顯排尿困難，若彈力繃帶包扎過松或過緊均需及時調(diào)整。
另外我們發(fā)現(xiàn)，極度肥胖、反復(fù)包皮炎致包皮明顯增厚及包皮廣泛粘連的患者不適宜行一次性包皮切割縫合器環(huán)切術(shù)，這與陳海燕等[11]的觀點一致，因極度肥胖患者切除長度不易把握，且術(shù)后敷料極易掉落，容易出血；包皮增厚患者環(huán)形切割刀片不能將包皮內(nèi)外板完全離斷，且縫合釘不能完全縫釘住皮膚切緣，術(shù)后切口極易裂開；長期包皮粘連患者罩不易置入，則手術(shù)則無法進行。以上患者我們建議行傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)。
總之，一次性包皮切割縫合器環(huán)切術(shù)較傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)具有手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，外觀滿意度高等優(yōu)勢，而且在手術(shù)時間上具有明顯的優(yōu)勢，值得在臨床上推廣，但這種優(yōu)勢是建立在手術(shù)技巧的提高及嚴格患者的篩選的基礎(chǔ)上。
參考文獻：
[1]梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：530.
[2]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術(shù)出版社，2004：506，1014.
[3]Balley R C，Moses S，Parker C B，et al.Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu， Kenya： a randomised controlled trial[J].Yearbook of Dermatology&Dermatologic Surgery，2007，369（9562）：643-56.
[4]Tarnaud C，Lissouba P，Cutler E，et al.Association of low-risk human papillomavirus infection with male circumcision in young men：results from a longitudinal study conducted in Orange Farm（South Africa）[J]. Journal of Animal Science，2011，71（7）：1917-23.
[5]Roura E，Iftner T，Vidart JA，et al.Predictors of human papillomavirus infection in women undergoing routine cervical cancer screening in Spain：The CLEOPATRE study[J].BMC Infect Dis，2012，12（1）：145.
[6]Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC，原著.郭祿，周利群，主譯.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2009：3940-3941.
[7]唐小虎，張偉，丁華，等.商環(huán)包皮切除術(shù)治療男性包皮過長不同去環(huán)時間的臨床研究[J].川北醫(yī)學院學報，2015（1）：47-50.
[8]Barone M A，Ndede F，Li P S，et al.The Shang Ring device formale circumcision：a proof of concept study in Kenya[J].Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes，2011，57（1）：e7-12.
[9]田良，唐金娥，王永德.包皮環(huán)切器在包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用體會（附176例報告）[J].臨床外科雜志，2013，21（7）：555-556.
關(guān)鍵詞 包皮環(huán)切；縫合器；包皮過長；包莖
包皮環(huán)切方法很多，DCSD是最新出現(xiàn)的手術(shù)方法，它借鑒了腸道吻合器的切割縫合原理，將包皮切割和縫合一次性完成。我院于2013年2月引進此器械進行包皮環(huán)切手術(shù)，在實踐操作中，我們不斷總結(jié)經(jīng)驗，調(diào)整手術(shù)細節(jié)，克服了最初手術(shù)的出血、開裂、切割不完全、切除定位困難等難關(guān)，將該手術(shù)技術(shù)推向成熟，現(xiàn)收集了最近半年的臨床資料，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
2013年6月-2014年1月收治行DCSD手術(shù)患者63例，年齡13～46歲，其中包莖17例，包皮過長46例。觀察包皮完整切除率、出血、縫合釘脫落及常見并發(fā)癥的發(fā)生率。
手術(shù)方法：患者平臥位，在自然疲軟狀態(tài)下，用一次性包皮環(huán)切縫合器自帶測量尺測量大小，挑選對應(yīng)型號的一次性包皮環(huán)切縫合器。常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因根部阻滯麻醉，用血管鉗鉗夾翻轉(zhuǎn)包皮，分離包皮黏連，如包莖等包皮口過小，可12點位置剪開包皮少許，并再次清洗消毒，旋出調(diào)節(jié)旋鈕，取出鐘形座，將鐘形座放入包皮內(nèi)，鐘罩罩在上，鐘沿于冠狀溝部位并與之相平，包皮適當固定在拉桿上，拉桿插入環(huán)切器中心孔，旋緊調(diào)節(jié)旋鈕到拉桿尾平面與調(diào)節(jié)旋鈕后面相平，感覺松時還可旋緊點，按下手柄，擊發(fā)環(huán)切器，保持用力10 s左右，旋出調(diào)節(jié)旋鈕，輕柔取出器械和切下的包皮，未完全切斷者，可用剪刀沿切割壓痕剪斷縫合，如有活動性出血，用可吸收線縫合，外用油紗條、紗布包裹，彈力自黏繃帶加壓包扎。
圍手術(shù)期的處理：術(shù)前排尿，吲哚美辛栓l粒納肛，術(shù)后2 d拆除彈力繃帶，患者自行換藥至1周后可正常淋浴，浴后長效抗菌材料外噴；常規(guī)口服抗生素1周。
結(jié)果
63例患者術(shù)后1個月回訪，愈合均良好。術(shù)后出現(xiàn)較多出血來院重新止血縫合處理1例（1.6%）；切割器未能完全離斷包皮2例（3.2%）；縫合釘縫合不牢固，切緣開裂需要縫合5例（7.9%）；切緣有明顯出血，需要加針縫合17例（27.0%）；術(shù)后頭及系帶處出現(xiàn)青黑色瘀斑52例（82.5%）；遲發(fā)性包皮下血腫8例（12.7%）；縫合釘無法全部自動脫落12例（19.0%）。
討論
包莖、包皮過長是男性外生殖器常見畸形。隨著生活水平的提高和工作節(jié)奏的加快，人們對包皮環(huán)切手術(shù)的要求也越來越高。一次性包皮環(huán)切縫合器進行包皮環(huán)切具有手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快、外表美觀、對日常生活工作影響小等優(yōu)點，而受到患者的青睞。但相對其他手術(shù)方式而言，該手術(shù)器械相對復(fù)雜，構(gòu)件可靠性欠佳，因此對操作者的要求大大提高。
本院引進該器械進行手術(shù)的初期，由于缺乏全面的認識，手術(shù)后出血、開裂、不能完全離斷包皮的發(fā)生率較高。后來，我們從患者的選擇、手術(shù)的操作及術(shù)后包扎護理等方面著手，通過在實踐中不斷總結(jié)，大大提高了手術(shù)的成功率，減少了手術(shù)的并發(fā)癥。
從患者選擇上來說，短小、包皮炎癥反復(fù)發(fā)作導致內(nèi)板黏膜僵硬、小腹部脂肪堆積導致內(nèi)縮者不適宜做該手術(shù)。該手術(shù)縫合釘間隙間的血管未經(jīng)可靠止血，止血主要依靠彈力繃帶加壓包扎，不能穩(wěn)妥的包扎會導致術(shù)后的大量出血，增加手術(shù)并發(fā)癥。
在手術(shù)操作中，我們采用絲線荷包全層縫合包皮代替包裝中自帶的塑料扎帶，既控制了包皮切割的范圍，又減少了硬質(zhì)塑料擠壓導致器械鐘、帽之間的變形，使切割更加精確可靠。拉桿的調(diào)節(jié)旋鈕要松緊適度，寧緊勿松。激發(fā)手柄時使用雙手，先緩慢加力，用力均衡，在有阻力后，一手持續(xù)用力，另一只手盡量調(diào)整用力，使手柄保持同步，確保刀片插入鐘罩的凹槽中離斷包皮，并同時準確的激發(fā)縫合釘構(gòu)件，從而提高手術(shù)的成功率。
術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面的包扎是很關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。過松則壓迫止血效果不好，容易滑脫及出血；過緊則壓迫尿道影響回流，導致頭腫脹和排尿困難。我們通常的做法是先用油紗條覆蓋創(chuàng)面，外用半塊小紗布包裹，再用2.5 cm寬的彈力自黏繃帶從冠狀溝處輕拉呈疊瓦狀纏繞包裹，包裹寬度至少4 cm。再取一塊較短彈力自黏繃帶，在環(huán)切切口位置較大張力加壓包扎，繃帶標記，告知患者2h后自行解除。本觀察中1例出血者因理解錯誤，將所有包扎繃帶2 h后解除，導致出血。包扎時所有包皮內(nèi)板均應(yīng)包裹于繃帶內(nèi)，外露則導致青紫和腫脹。
方法 采用CO2外翻式“V”形全層包皮環(huán)切術(shù)治療包皮過長、包莖患者8980例，針對患者發(fā)育大小及病情不同，設(shè)計制作外固定片大小(外固定片用易拉罐錫皮剪制)，外固定片外面包裹紗布用生理鹽水浸濕，將患者輕輕提起，外固定片適當加壓環(huán)繞套壓在下面，上沿平冠狀溝，然后將過長的包皮外翻，不能外翻的包莖先剪開包皮外口后再向外翻轉(zhuǎn)，并用止血鉗將包皮的背、腹、兩側(cè)(即12、3、6、9點處)四點固定在外固定板的紗布上，充分顯露術(shù)野。用CO2激光(功率25—30W，光斑直徑<1mm)先于系帶處做一“V”形圓純形小切口，比內(nèi)板略長0.3cm---0.5cm左右，在距冠狀溝0.5—1cm處做一平行于冠狀溝切口，全層切斷內(nèi)、外板及皮下組織筋膜，一次成形。
結(jié)果 8980例患者術(shù)中出血少甚至無出血，手術(shù)時間短均10分鐘左右，切口邊緣整齊吻合性良好，尤其是系帶處外形美觀，切口疤痕少，所有的切口均一期愈合，術(shù)后患者均能正常工作、生活、學習。
結(jié)論 CO2激光外翻式“V”形全層包皮環(huán)切術(shù)對包皮過長、包莖患者手術(shù)時間短，治療效果滿意，并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后不住院不影響正常的工作和學習，具有“簡、快、好”等特點，適于在基層醫(yī)院。
包皮環(huán)切術(shù)是一個極普通的傳統(tǒng)經(jīng)典門診小手術(shù)[1]。對預(yù)防癌、尿道感染、前列腺炎、尿道口狹窄等起到很好的預(yù)防和治療作用[2]。經(jīng)過多年的總結(jié)和摸索，筆者總結(jié)出一套全新的包皮環(huán)切術(shù)新術(shù)式，加之與現(xiàn)代高科技設(shè)備的協(xié)同操作，使手術(shù)效果更加完美。回顧性的總結(jié)了于2002年—2012年的8980例患者，均取得了較滿意的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組觀察病例8980例，年齡：6—82歲，平均年齡25.6歲;以10—30歲病人居多。其中包皮過長：6580例，占73.2%，包莖：2400例、占 26.7%。其中針孔樣包莖合并排尿困難，反復(fù)包皮內(nèi)感染1028例、占11.4%。同時并發(fā)有尖銳性濕疣398例、占4.4%。已婚者6280例、占 69.9%。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 外固定片準備 選用易拉罐錫皮用剪刀剪成長條形，大號：長14cm寬4cm、中號：長10cm寬3cm、小號：長8cm寬2cm;手術(shù)中根據(jù)患者自身情況任意裁剪外固定片大小，四角剪成圓弧形，用2%戍二醛浸泡消毒備用。
1.2.2 患者仰臥位，成年人局部備皮，應(yīng)用碘伏(200ppm濃度)消毒手術(shù)野，鋪洞巾，1%利多卡因針劑4—8ml背神經(jīng)阻滯麻醉。
1.2.3 根據(jù)患者發(fā)育大小的不同選用不同型號的外固定片，并可根據(jù)患者的情況隨意裁剪成合適大小的外固定片，用紗布將其包裹并在生理鹽水中浸濕。術(shù)者輕輕提起呈垂直狀，將外固定片適當加壓環(huán)繞套壓在下方，上沿平冠狀溝，使外固定片緊緊的卡壓在下方，然后將過長的包皮向外翻轉(zhuǎn)，包莖及粘連患者，先在包莖口背側(cè)剪開外口，逐步分離粘連的內(nèi)板、。清洗包皮垢，重新用碘伏消毒，在包皮背、腹、兩側(cè)四點(12、3、6、9四點)用止血鉗將包皮固定在外固定板的紗布上。根據(jù)整形外科的原則[3]及CO2激光高功率時切割，低功率時凝固[4]的特點，選用功率25—28W光斑直徑<1mm，先于系帶處比內(nèi)板略長0.3—0.5cm作“V”形圓純形小切口，在距冠狀溝0.3—0.5cm處內(nèi)板上作平行于冠狀溝的切口，全層切斷內(nèi)、外板、及皮下筋膜組織，一次性完成。較大的血管及明顯出血點用細絲線結(jié)扎，用生理鹽水清洗傷口，無明顯出血點后用0000、00000號可吸收線按四點定位原則，即包皮背、腹、兩側(cè)(12、3、6、9四點)處褥式縫合，系帶處U形褥式縫合，四點間用間斷縫合2—3針。傷口消毒后，外敷凡士林紗條，加數(shù)層紗布彈力膠帶加壓包扎。術(shù)后根據(jù)情況酌情選用抗生素、止痛藥及乙稀雌酚片等。
1.2.4 包皮過長、包莖合并有尖銳濕疣的患者，用低功率CO2激光10W光斑直徑<1mm，碳化清除疣體，處理贅生物[5]等病灶，創(chuàng)面消毒后用碘伏紗布敷蓋。術(shù)后常規(guī)用干擾素300萬單位，肌注，隔天一次，共三次。
2 結(jié)果
8980例患者中有12例患者術(shù)后20d—28d出現(xiàn)傷口裂開，均為性生活所致，清創(chuàng)縫合后康復(fù)。其余患者術(shù)中、后出血極少，有的甚至無出血，切口邊緣整齊完美，系帶處圓潤，外形美觀，疤痕輕微，傷口無紅腫、無繼發(fā)性出血及化膿性感染，均一期愈合。術(shù)后隨訪排尿及功能均正常。已婚患者性生活較術(shù)前更加和諧，對的外觀滿意度均較高。
3 討論
有記錄的臨床治療包皮過長、包莖的包皮環(huán)切術(shù)已有450年歷史，是外科門診的常見小手術(shù)之一，用于治療包皮過長、包莖、及包皮贅生物等[4]。雖然是常見的小手術(shù)，但卻是人體的重要部位。若手術(shù)效果不佳，不僅給患者帶來很大的痛苦，尤其造成患者的心理創(chuàng)傷。CO2激光外翻式“V”形全層包皮環(huán)切術(shù)是由傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)演變而來，并與現(xiàn)代高科技設(shè)備相結(jié)合，明顯的增加了手術(shù)的效果和安全性，將手術(shù)后的并發(fā)癥和不良反應(yīng)降到了最低限度。隨著人們生活水平的提高，對美學意識的加強，對手術(shù)的要求也越來越高。本手術(shù)式具有如下優(yōu)點。
3.1 外固定片取材方便，無需特殊器材。手術(shù)時有效的保護了體，避免了激光的誤傷。由于是加壓套在下方，所以兼具有一定的止血作用。
3.2 將包皮向外下翻轉(zhuǎn)固定在外固定片上，充分暴露了術(shù)野，在直視下手術(shù)，將內(nèi)外板皮膚及皮下組織筋膜一次性全層切斷，傷口整齊，吻合性良好，節(jié)省時間，提高了手術(shù)效率，并使外觀更美觀。
3.3 傳統(tǒng)手術(shù)對系帶處的保留多長一直沒有明確的概念，比較粗像。系帶處預(yù)留比內(nèi)板皮膚略長0.3—0.5cm圓純形“V”形設(shè)計，充分避免了對系帶的損傷，使系帶外觀、感覺良好，水腫消退快，又使系帶符合正常的生理功能。外觀形態(tài)良好，避免了可能出現(xiàn)的“貓耳”畸形及系帶過短。
3.4 在傳統(tǒng)手術(shù)時，特別是在修剪系帶部位皮膚時，細小血管豐富容易出血，結(jié)扎血管較為費時，又容易形成硬結(jié)、術(shù)后疼痛。當用CO2激光長割時，能使較小的血管凝固[4]，再者外固定片的加壓套壓體又有一定的止血作用，因此術(shù)中出血少，甚至無出血，手術(shù)野清晰，便于對活動性出血點進行準確結(jié)扎，術(shù)中、后出血率低。應(yīng)用CO2激光進行包皮環(huán)切術(shù)被證明確切有效[6]，較好的彌補了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，使手術(shù)時間大為縮短，術(shù)中、后出血情況大為減少、甚至不出血，極大限度的減少了手術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。
3.5 CO2外翻式“V”形全層包皮環(huán)切術(shù)屬非接觸性手術(shù)，因此術(shù)中清除病毒疣、贅生物時感染機會少，優(yōu)點突出[5]。
3.6 操作簡單，手術(shù)一個人也可以順利完成，應(yīng)用方便，術(shù)后效果良好，并不會影響患者的工作、生活、學習。但激光手術(shù)中切口周圍組織吸熱后遭受破壞，使傷口愈合時間延長是其缺點。
4 筆者體會
應(yīng)用CO2激光外翻式“V”形全層包皮環(huán)切術(shù)進行包皮環(huán)切術(shù)時，遵守整形外科原則，能較好的克服手術(shù)中的弊端。本組病例術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)好，外形美觀，不影響患者的工作、生活、學習。無須住院，具有隨治隨走的優(yōu)點。該手術(shù)具有“簡、快、好”等特點，很適合于在基層醫(yī)院推廣使用。
參考文獻
[1] 武漢醫(yī)學院 .上海第二醫(yī)學院 .外科學 [M] 北京：人民衛(wèi)生出版社.1980.1125—1128
[2] 許懷謹. 張建中 .實用小手術(shù)學 [M] 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2006.283
[3] 陳劍明. 整形外科技術(shù)在包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用 [J]廣西醫(yī)學院學報. 2001. 8：295
[4] 黃卓正. 現(xiàn)代激光學[M] 桂林：廣西科學技術(shù)出版社. 1996. 79. 85
【關(guān)鍵詞】 人體組織粘合劑； 包皮環(huán)切術(shù)； 療效比較
Therapeutic difference of body tissue adhesive and traditional suture in circumcision(500 cases report)
ZHANG Wei, SHEN Yan, YANG Wenzeng, MA Tao, WEI Ruojing, CUI Zhenyu
Department of Urology,the Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China
【Abstract】 Objectives: To study the different therapeutic effect of the body tissue adhesive and traditional suture in circumcision. Methods: outpatient circumcision 1000 cases were randomly divided into two groups, group A (500 cases)was performed with the body tissue adhesive,group B(500 cases) was done with traditional method. To study the difference of the time of closing incision,incision ache percentage,the condition of foreskin hydropsia and operative incision healing. Results： Compared with control group, group A has difference significantly in the time of closing incision, incision ache percentage, Nevertheless it has no difference significantly in the condition of foreskin hydropsia and operative incision healing. Conclusion: Circumcision with body tissue adhesive has many advantages over the traditional method, deserving generally clinical application.
【Key words】 The body tissue adhesive; Circumcision; Therapeutic difference
包莖和包皮過長是臨床極為常見的疾病。成年人行包皮環(huán)切術(shù)能使艾滋病毒性傳播的危險性明顯下降，還能夠減少其它性傳播疾病的感染，如軟下疳、梅毒、人瘤病毒(HPV)和2型單純皰疹病毒(HSV-2)感染[1]。手術(shù)切除過長包皮后常規(guī)應(yīng)用絲線或可吸收縫線間斷縫合手術(shù)切口，以上方法雖然有一定壓迫止血作用，但是存在縫合時間長、縫合后切口緊束感、術(shù)后線結(jié)處疼痛不適、術(shù)后疼痛時間較長、需要切口換藥等不利方面。我科自2004年3月~2009年6月應(yīng)用人體組織粘合劑（愛必膚）粘合切口的方法行包皮環(huán)切術(shù)500例，并與傳統(tǒng)縫合方法500例進行了對比，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。
1對象與方法
1.1研究對象
2004年3月~2009年6月在我院就診的1000例患者，10歲以下239例(23.9%)，11~19歲188例(18.8%)，20~29歲366例(36.6%)，29歲以上207例(20.7%)，平均年齡23.35歲。分A、B兩組，隨機選擇行人體組織粘合劑粘合切口法或傳統(tǒng)縫合法，每組各500例。
1.2方 法
A組常規(guī)切除過長的包皮，妥善止血后將包皮內(nèi)外板相應(yīng)部位應(yīng)用4把止血鉗分別在的背側(cè)、腹側(cè)、左側(cè)及右側(cè)鉗加固定，提起血管鉗，將內(nèi)外板對合后均勻涂抹人體組織粘合劑于切口邊緣處約3~5sec后，去除血管鉗，待20~30sec粘合劑稍干燥后粘合劑表面外敷少量無菌藥棉，無菌敷料包扎，術(shù)畢。B組應(yīng)用絲線或可吸收線間斷縫合包皮，術(shù)后常規(guī)包扎，記錄關(guān)閉切口時間。
觀察兩組在切口疼痛率、術(shù)后水腫情況、切口愈合分級方面的差異。術(shù)后3天觀察包皮水腫情況，水腫情況分度以手術(shù)前后周徑的變化百分比為觀察指標，無水腫：周徑增加≤10%；輕度水腫：周徑變化≤20%；中度水腫：周徑變化≤30%；重度水腫：周徑變化＞30%。術(shù)后10天觀察切口愈合情況，Ⅰ級：愈合良好，呈線性瘢痕；Ⅱ級：≤12.5%的周徑愈合欠佳，切口未愈合；Ⅲ級：＞12.5%的周徑切口未愈合。
1.3統(tǒng)計學處理
采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P
2結(jié)果
A組病例閉合切口時間1~2min，應(yīng)用人體組織粘合劑后未見全身性過敏反應(yīng)，也未見局部皮膚刺激或過敏反應(yīng)。B組病例閉合切口時間10~15min。A組閉合切口時間1.4±0.3min，B組12.3±4.5min，經(jīng)統(tǒng)計學分析t=0.000，P=0.000。術(shù)后水腫情況、切口愈合分級情況詳見表1，切口疼痛率見表2，χ2=11.08,P=0.000。在閉合切口時間、切口疼痛率方面兩組差異有顯著性。在術(shù)后水腫情況、切口愈合分級方面兩組之間差異無顯著性。
3討論
3.1 人體組織粘合劑應(yīng)用于包皮環(huán)切術(shù)的重要性
已有的流行病學資料表明，男性包皮切除會使艾滋病毒性傳播的危險性下降[2]。在我國艾滋病毒的性傳播已成為主要傳播途徑，從歷年報告的比例看性傳播正在逐年上升之中[3]。對于艾滋病來說，預(yù)防比治療更重要。隨機臨床試驗證明，男性包皮環(huán)切能使HIV自女性傳染給男性的比例減少60%左右[4-6]。而且在包皮環(huán)切和未環(huán)切者之間，并未發(fā)現(xiàn)在性生活滿意度和方面有明顯差別[7]。鑒于包皮環(huán)切是高效、簡單和價廉的預(yù)防艾滋病的新措施，有關(guān)人員已經(jīng)呼吁國家有關(guān)部門，盡快制定推廣包皮環(huán)切的實施計劃。隨著國民生殖健康意識的逐步提高，男性包皮環(huán)切的比率會明顯提高[8]。因此尋找一種痛苦小而且手術(shù)時間短的手術(shù)方法是非常必要的，為此我們開始將人體組織粘合劑應(yīng)用于此種手術(shù)中。
3.2 人體組織粘合劑應(yīng)用于包皮環(huán)切術(shù)
人體組織粘合劑（愛必膚）的主要成分2-乙基氰丙烯酸酯在單體時為液體，與水或人體組織液接觸后則變成多聚體，可形成一層薄膜使傷口緊緊地粘在一起，能較牢固地粘合皮膚。皮緣兩側(cè)受力均勻，無縫線張力造成的緊縮感，術(shù)后疼痛耐受性良好。目前，已有大量的臨床和實驗研究證實氰丙烯酸酯作為組織粘合劑具有安全性和可行性[9-11]。涂抹后形成的薄膜7~10天左右自行脫落，切口不用拆線，免換藥，避免痛苦。本組病例術(shù)后3天將外層敷料去除，切口表面無菌藥棉及粘合劑形成的薄膜術(shù)后自行脫落。涂抹形成的薄膜還具有防水作用，能避免切口的污染。愛必膚同時還有抑菌及殺菌作用[12]，有利于切口的甲級愈合。
張建良等[13]還認為愛必膚能減輕傷口疼痛和縮短愈合時間。應(yīng)用愛必膚行包皮環(huán)切術(shù)，目前無相關(guān)報道，本組所有患者應(yīng)用此粘合劑明顯縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中及術(shù)后疼痛不適、切口愈合良好、手術(shù)瘢痕小，并且未見不良反應(yīng)發(fā)生。
3.3 人體組織粘合劑行包皮環(huán)切的適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項及優(yōu)點
該種方法適用于各年齡階段包莖及包皮過長者，老年男性反復(fù)包皮感染，包皮內(nèi)外板明顯增厚且粘連嚴重，分離后易出血者慎用。包皮環(huán)切術(shù)后血腫形成，再次手術(shù)止血時不宜應(yīng)用。形成薄膜后密封性很強，皮緣下積液不能充分引流，容易影響到切口愈合。故本手術(shù)閉合切口之前要充分止血并保持干燥。
此種方法行包皮環(huán)切術(shù)具有痛苦少、手術(shù)時間短、無不良反應(yīng)、術(shù)后疼痛持續(xù)時間短、切口愈合好、使用方便、易于掌握等優(yōu)點，能明顯提高包皮環(huán)切的效率，以利于降低艾滋病的發(fā)病率，值得臨床大力推廣。
參考文獻
1 侯煒,馬勝利,楊占林,等.包皮中單純皰疹病毒II型和人瘤病毒的檢測[J].中華男科學, 2003, 9(1): 70-71.
2 賁昆龍,徐建春,陸林,等.推廣男性包皮環(huán)切,預(yù)防艾滋病,提高國民生殖健康水平[J].中華男科學, 2008, 14(4): 291-297.
3 國務(wù)院防治艾滋病工作委員會辦公室和聯(lián)合國艾滋病中國專題組.中國艾滋病防治聯(lián)合評估報告[C]. 2007.
4 Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, et al. Randomized controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 trial [J]. PLoS Med, 2005, 2(11):e298.
5 Gray RH, Kigazi G, Serwadda D, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai Uganda: a randomised trial [J]. Lancet, 2007, 369(9562): 657-666.
6 Bailey RC, Moses S, Parker CB, et al. Male circumcision for HIV prevention in youngmen in Kisumu, Kenya: a randomized controlled trial [J]. Lancet, 2007, 369(9562): 643-656.
7 Kigozi G, Watya S, Polis CB, et al. The effect of male circumcision on sexual satisfaction and function, results from a randomized trial of male circumcision for human immunodeficiency virus prevention, Rakai Uganda [J]. BJU Int, 2008, 101(1): 65-70.
8 張偉,楊文增,申巖,等.無針麻醉包皮環(huán)切術(shù)（附88例報告）[J].中國性科學, 2010, 19(2): 31-32,34.
9 Osmond MH, Klassen TP, Quinn JV. Economic comparison of a tissue adhesive and suturing in the repair of pediatric facial lacerations[J]. J Pediatr, 1995,126:892-895.
10 Toriumi DM, O’Grady K, Desai D, et al. Use of octyl-2-cyanoacrylate for skin closure in facial plastic surgery[J]. Plast Reconstr Surg, 1998, 102:2209-2219.
11 Perron AD, Garcia JA, Parker Hays E, et al. The efficacy if cyanoacrylate-derived surgical adhesive for use in the repair of lacerations during competitive athletics[J]. Am J Emerg Med, 2000,18:261-263.
12 Gonzalez E, Orta J, Quero C, et al.Ethyl-2-cyanoacrylate fication of the cranial bone flap after craniotomy[J]. Surg Neurol,2000, 53 (3):288-289.
[關(guān)鍵詞] 性傳播疾?。槐Ｊ刂委?；復(fù)發(fā)；包皮環(huán)切術(shù)
[中圖分類號] R69 [文獻標識碼]A[文章編號]1673-7210（2008）01（a）-045-02
性傳播疾病發(fā)生在包皮內(nèi)的主要有念珠菌感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹、滴蟲感染、雜菌感染等。這種疾病一般用全身用藥、外用藥、激光等保守治療。用保守治療時發(fā)現(xiàn)，男性患者包皮過長時容易復(fù)發(fā)，這與包皮過長的患者包皮內(nèi)致病菌容易繁殖有關(guān)。這樣經(jīng)包皮環(huán)切除后，包皮處干燥、干凈，致病菌不容易生長，所以能提高治療效果，臨床上可以推廣使用。筆者在我院門診2000年6月～2007年9月，用保守方法治療發(fā)生在包皮內(nèi)的性傳播疾病，經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者292例用包皮環(huán)切術(shù)的方法治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下：
1 材料與方法
1.1 一般資料
接診患者全部為門診男性患者。包皮過長者，一般為保守治療后經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者，病例數(shù)292例。年齡最小者15歲，最大者60歲，平均年齡35.8歲。念珠菌感染者90例，占30.82％；尖銳濕疣患者64例，占21.92％；生殖器皰疹47例， 16.1％；滴蟲感染者15例，占5.14％；雜菌感染者76例，占26.03％。
1.2 治療方法
患者躺在手術(shù)臺后，先用2％碘伏常規(guī)消毒（先進手術(shù)室之前已把剃好）后鋪無菌單。用2%利多卡因5 ml，滴腎上腺素3滴加5 ml生理鹽水稀釋后根部阻滯麻醉。系帶處內(nèi)板留1 cm，冠狀溝離0.5 cm處包皮環(huán)切除，有必要時冠狀溝處包皮稍多切除。有尖銳濕疣患者包切除后留下來的疣體盡量全部切除，切除不了的用高頻刀切除疣體。常規(guī)止血后用4-0羊腸線從系帶處開始連續(xù)縫合。術(shù)后1周后用清水每天洗，羊腸線自動脫落。手術(shù)后為了防治繼發(fā)感染，可用抗生素治療。
2 結(jié)果
經(jīng)統(tǒng)計學分析，包皮內(nèi)念珠菌感染完全治愈84例，治愈率93.33％。尖銳濕疣完全治愈52例，治愈率81.25％。生殖器皰疹完全治愈25例，治愈率53.2％。滴蟲感染完全治愈12例，治愈率80％。雜菌感染完全治愈70例，治愈率92.1％。除生殖器皰疹復(fù)發(fā)率高外其他疾病療效可靠，結(jié)果見表1。
3 討論
臨床上觀察，包皮內(nèi)性傳播疾病主要有念珠菌感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹、滴蟲感染、雜菌感染等。念珠菌性包皮炎是念珠菌侵犯，也影響包皮，所以稱念珠菌包皮炎[1]。主要表現(xiàn)為包皮、及冠狀溝部的紅腫充血，局部有小紅丘疹、小水皰，甚至有膿皰出現(xiàn)，破潰后形成小片糜爛面，患者感覺刺癢明顯。男性包皮炎為臨床上的常見病，多發(fā)病，念珠菌是最常見的病因[2]。包皮長者包皮內(nèi)潮濕，濕度適合念珠菌生長繁殖，所以包皮長者念珠菌容易染上，反復(fù)感染，治療不徹底時容易復(fù)發(fā)。包皮環(huán)切術(shù)后包皮干燥，破壞了念珠菌生長的環(huán)境，治愈率高。
尖銳濕疣多見于衛(wèi)生習慣較差，局部潮濕不潔，白帶過多，包皮過長者。潛伏期為1個月至數(shù)月，常在不潔后在性摩擦部位發(fā)病。出現(xiàn)臨床皮損后，尚可能在健康皮膚內(nèi)有潛伏病毒[3]。尖銳濕疣是人類瘤病毒（HPV）引起的性傳播疾病。HPV在溫暖潮濕的環(huán)境別易生存增殖。包皮過長的患者做包皮環(huán)切除術(shù)后清除了病灶及誘因，可使局部保持干燥，改變HPV生長環(huán)境，不利于HPV的生長繁殖，所以縮短治療期限，一次性治愈率高。
生殖器皰疹是單純皰疹病毒（HSV）所致，通過性關(guān)系而感染，男性患者好發(fā)于包皮、、冠狀溝、。其特點為水皰易破、糜爛、疼痛劇烈，可形成潰瘍，常反復(fù)發(fā)作，也可繼發(fā)感染[4]。HSV感染后起水皰、潰瘍后一般愈后時間相對長。局療保守治療一般用外用藥處置，物理療法等。包皮長，蓋上后潰瘍面不好治愈，所以，反復(fù)起皰復(fù)發(fā)的患者行包皮環(huán)切除后，包皮內(nèi)干燥、干凈，病毒及其他微生物繁殖的機會減少，可提高局部治療效果。我院用全身抗病毒治療結(jié)合包皮環(huán)切術(shù)提高了生殖皰疹的治愈率。
陰道滴蟲病是由陰道毛滴蟲引起的一種炎癥性疾病。其主要傳播途徑是，也可通過間接接觸感染[5]。滴蟲一般侵犯男性尿道，癥狀有尿道刺癢，黏液性或黏液膿性分泌物。但臨床上包皮內(nèi)也有滴蟲感染，癥狀有包皮內(nèi)潮濕，分泌物增加，白帶多，有刺癢感。一般化驗室直接鏡檢能發(fā)現(xiàn)滴蟲。這可能與包皮長，包皮內(nèi)潮濕，滴蟲容易繁殖生長有關(guān)。包皮環(huán)切術(shù)后，包皮干燥，滴蟲不容易生長繁殖，所以包皮內(nèi)滴蟲感染者包皮環(huán)切術(shù)后效果好。
臨床上有的患者包皮過長，經(jīng)常有白色分泌物，也沒有刺癢等癥狀。在化驗室直接鏡檢能發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽性、陰性桿菌或球菌。這樣的雜菌一般在女方陰道里生存，不潔后包皮過長者染上，在包皮內(nèi)生長繁殖。這時一般全身用藥或外用藥治療效果不理想。包皮環(huán)切術(shù)后，包皮內(nèi)干燥，這樣的雜菌不好繁殖、生長，所以，治療效果好，一次性根治的機會增加。
包皮內(nèi)性傳播疾病如用保守方法治療，效果不理想，復(fù)發(fā)時可以用包皮環(huán)切術(shù)的方法治療，可提高治療效果，可以推廣使用。
臨床上，全身用藥和包皮環(huán)切術(shù)結(jié)合治療，效果更好。包皮過長的患者性傳播疾病病菌感染在包皮內(nèi)時，先全身用藥消滅包皮內(nèi)寄生的病菌后，再行包皮環(huán)切術(shù)效果更好。比如包皮內(nèi)感染念珠菌時，用全身抗真菌藥消滅包皮內(nèi)寄生的念珠菌后，做包皮環(huán)切術(shù)效果更好。尖銳濕疣是臨床上復(fù)發(fā)率很高的一種性傳播疾病，其原因與體內(nèi)存在病毒有關(guān)。先用抗病毒藥全身用藥后包皮環(huán)切術(shù)效果好，可減少復(fù)發(fā)率。生殖器皰疹也是臨床上最容易復(fù)發(fā)的性傳播疾病。所以包皮環(huán)切術(shù)之前先用抗病毒藥治療，消滅體內(nèi)病毒，療效更好。滴蟲是一種寄生蟲，滴蟲感染包皮內(nèi)時先用抗寄生蟲藥消滅包皮內(nèi)滴蟲后，行包皮環(huán)切術(shù)，能提高治療效果。包皮內(nèi)雜菌感染時，不用全身用藥，直接手術(shù)效果可靠。臨床上包皮內(nèi)性病菌感染時，先診斷清楚，全身用藥結(jié)合包皮環(huán)切術(shù)可提高治療效果。包皮內(nèi)性傳播疾病用保守方法治療，效果不理想，復(fù)發(fā)時可以用包皮環(huán)切術(shù)的方法治療提高療效果，可以推廣使用。
[參考文獻]
[1]馬沈英,曲目勝,杜占森,等.艾滋病性病防治指南[M].長春:吉林科學技術(shù)出版社,2001.67.
[2]康爾恂,吳延芳.192例不潔后包皮炎病原菌分析[J].中國麻風皮膚病雜志,2000，16(1):63.
[3]羅振聲,丘國茲,楊振聲.手術(shù)切除加氟脲嘧啶液外用治療尖銳濕疣43例報告[J].中原醫(yī)刊,1994,29(10):27.
[4]吳志華.皮膚性病學[M].廣州:廣東科技出版社,1993.71.
[5]王千秋,尹躍平.性傳播疾病臨床疹療指南[M].長春：中國疾病預(yù)防控制中心性疾病控制中心,2007.51.
[關(guān)鍵詞]包皮環(huán)切術(shù)；包皮長；
[中圖分類號]R697[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2007）09-1218-02
Experience of the improvement of circumcision
ZHANG Jun-yan,HU Jian-zhong,YUAN Chao-ying,SUN Chen-wei
（Department of Dermatology,General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China)
Abstract:ObjectiveTo sum up anaesthesia,operation,effection ofprepuce circumcision. MethodsUnder the block of dorsal penile nerve, We caculate the length of remained prepuce based on the length of the penile erected completely before operation.Adopt demixing circumcision.ResultsThe incision of all 97 patients were healing well. All patients were followed up by three to six months, two patients feel tight slightly when the penile erected,the length of penile was the same as before；one patient think his prepuce is long with the appearance oftheir prepuce and sexual life.ConclusionThe length should be cut in circumcision is more accurate and the appearance of prepuce after the circumcision is improved. Anaesthesia becomes simple and effect was satisfaction.
Key words: circumcision; redundant prepuce; penis
包皮環(huán)切術(shù)是泌尿外科的常見手術(shù)，簡單易行，但處理不當常致包皮水腫，皮下血腫，系帶損傷等并發(fā)癥，往往給患者帶來痛苦。隨著人們生活水平的提高，患者對包皮手術(shù)后的美容效果的要求也越來越高。為使手術(shù)達到生殖器美容的目的，我科自2005年10月～2007年a5月開展改進的包皮環(huán)切術(shù)97例，取得了良好的臨床效果，報道如下。
1臨床資料
自2005年10月至2007年5月以來我科實行改進的包皮環(huán)切術(shù) 97 例，年齡16～62歲，包莖9例，包皮過長88例，其中59例行增粗術(shù) (圖1典型包皮過長的病例)。
2方法
2.1 麻醉劑的配置：我們按照孫晨薇[1]等的方法，配制成含1:50萬腎上腺素的2％利多卡因作為手術(shù)用的麻醉劑。
2.2 麻醉方法：分別在根部（截石位）2點、10點處皮下浸潤麻醉，然后45°進針不穿透白膜，各注射2.5ml配制好的麻藥做背神經(jīng)阻滯麻醉。
2.3切除包皮的長度：保留皮膚長度=長度－（長度冠狀溝內(nèi)板0.5cm）。按常規(guī)保留內(nèi)板 0.5cm處畫出第一條切口線，自然狀態(tài)下，將包皮向遠端牽拉，使皮膚舒展無皺褶，自根部向遠端測量相當于應(yīng)保留的皮膚長度處，畫出第二條切口線，兩環(huán)之間為應(yīng)切除包皮的量。背側(cè)切除皮膚5～8cm，腹側(cè)2.5～5.0cm。
2.4 術(shù)式的改進
2.4.1 分層包皮切除術(shù)：切開雙環(huán)切口線的皮膚，保留淺筋膜，分別向術(shù)區(qū)分離皮膚后再切開筋膜，去除皮膚及部分淺筋膜（圖2）。
2.4.2 系帶的處理:我們將腹側(cè)皮膚予以適當切除，遠端保留系帶0.8～1.0cm，呈“∨”形，腹側(cè)皮膚近端呈“∧”形，但兩個尖端要平滑，使之顯圓鈍弧形狀[2]（圖3）。向近端皮下淺筋膜層分離1～2cm，注意保護淺靜脈，電凝止血。
2.4.35-0可吸收線首先固定3、6、9、12四個點，然后連續(xù)縫合。術(shù)后囑患者手攥壓迫至少20min，術(shù)后24h換藥，2天后高錳酸鉀溫水浸泡1～2次，外用白多邦1～2周，術(shù)后 7～10天拆線或縫線自動脫落。
3結(jié)果
本組97例患者切口均Ⅰ期愈合，隨訪3～6個月，其中2例后感覺包皮略緊，但長度不變，1例自己認為疲軟狀態(tài)下包皮略長，后長短合適，其他94例對外形非常滿意。本組97例患者硬度正常，切口對合整齊，外觀自然（圖4），系帶無水腫及臃腫現(xiàn)象（圖5），感覺良好。
4討論
4.1 麻醉方法的改進：包皮環(huán)切術(shù)傳統(tǒng)上多采用的背淺神經(jīng)阻滯麻醉，穿刺點多，注射藥物時患者疼痛明顯，麻醉效果欠佳，而且術(shù)后注射局部易出現(xiàn)水腫及皮下血腫。也有采用背淺靜脈麻醉，但由于部分患者背淺靜脈細小，穿刺不易成功。我們根據(jù)解剖學原理，控制皮膚感覺的背神經(jīng)是在兩側(cè)的皮下進入，所以我們只在根部2點、10點處用1:50萬腎上腺素的2％利多卡因作為麻醉劑分別做皮下浸潤麻醉，然后45°進針，不穿透白膜,于深筋膜與白膜之間各注射2.5ml。這樣的麻醉起效快，用藥量少，作用時間長，患者的痛苦小。應(yīng)用1:50萬腎上腺素的麻醉劑，所有97例患者不僅未發(fā)生皮膚壞死，而且彌補了2％利多卡因中不加腎上腺素其作用時間短的不足。
4.2 確定包皮去皮量的測量方法：國內(nèi)有報道一般背側(cè)皮膚切除3.0～5.0cm，腹側(cè)切除1.0～3.0cm，否則術(shù)后對功能有一定的影響[3]。疲軟受環(huán)境、溫度、精神等因素的影響，其本身的疲軟也不固定；國人疲軟狀態(tài)與的比例差異較大，這樣保留皮膚的量肯定不準確，很容易造成切除過多或過少。切除過多，受限，疼痛、下曲或疼痛，后果將十分嚴重，將會影響患者日后正常的功能和性生活。切除過少，包皮仍覆蓋，不僅外形不美觀，還可能造成再次出現(xiàn)包皮與頭粘連、包皮系帶處臃腫或橡皮腫等并發(fā)癥，需再次手術(shù)。因此術(shù)前準確測量切除包皮長度是非常重要的。整形外科強調(diào)的是功能和外形的統(tǒng)一，我們的方法是首先術(shù)前測量完全的長度，醫(yī)生可以直接測量，如面對醫(yī)生困難者，可以讓患者自己在家里測量，計算出皮膚應(yīng)保留的長度。通過精確的計算，我們背側(cè)切除皮膚達到5.0～8.0cm，腹側(cè)達到2.5～5.0cm，術(shù)后也沒有出現(xiàn)影響功能的情況。有了客觀的計算公式，術(shù)者可以準確掌握切除包皮的長度，既不會出現(xiàn)切除包皮長度不足，也不會出現(xiàn)包皮切除過長而影響患者術(shù)后功能的情況。
4.3 手術(shù)方法的改進
4.3.1分層切除包皮術(shù)：在這里所說的分層不同于以往所說的內(nèi)板和外板切口的分層，而是皮膚和筋膜的切口不在同一層面。我們在切開兩條切口線的皮膚后，分別向術(shù)區(qū)分離皮膚，保留淺筋膜，分離至自然疲軟狀態(tài)下淺筋膜自然平鋪，然后分層去除過長的包皮皮膚和部分淺筋膜。這樣既可以盡量保留血管和淋巴管不被切斷，減輕術(shù)后水腫；也可以防止切緣血管回縮而有利于止血。愈合后可以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，皮膚不會和深筋膜粘連，術(shù)后不影響包皮的滑動。在分層切除的基礎(chǔ)上，僅去除過長包皮的皮膚，保留皮下組織筋膜瓣及血管還可達到術(shù)后增粗的效果。術(shù)后隨訪3個月，59例成人患者均有不同程度的增粗，平均增粗2cm。因為保留了完整的血管和淋巴管回流系統(tǒng)，不僅達到了整形的目的，而且患者術(shù)后水腫時間短，恢復(fù)快，對工作和生活的影響小。
4.3.2 系帶的處理：系帶是男子性器官的重要組成部分，系帶的處理是包皮環(huán)切術(shù)中的重要問題。傳統(tǒng)的處理方法常常出現(xiàn)系帶術(shù)后臃腫水腫時間長等問題。我們在處理系帶時，保留了足夠的系帶長度，按照康安[2]等報道的系帶處理方法，將系帶處包皮外板尖端平滑剪去約1cm使之呈圓鈍弧形后，我們在此基礎(chǔ)上將皮膚淺筋膜層再向近端皮下分離1～2cm，使保留的淺筋膜及血管均勻分布，術(shù)后其外觀形態(tài)自然。
4.4 縫合：縫合看似簡單，對于包皮環(huán)切術(shù)也是非常關(guān)鍵的一步。我們曾看到有的患者術(shù)后系帶明顯扭轉(zhuǎn)，雖然患者并無感覺異常，但對外形的影響是明顯的。所以我們在切除過長包皮后，將包皮展平，先縫合固定3、6、9、12四個點，然后連續(xù)縫合。這樣處理后系帶位置恢復(fù)正常，外形基本沒有改變。
4.5 術(shù)后處理：術(shù)后囑患者手攥壓迫至少20min非常關(guān)鍵，如果有條件可延長壓迫時間，這樣既可以減少術(shù)后出血的機率，也可以明顯減少術(shù)后的水腫時間。術(shù)后24h換藥，以便有情況及早發(fā)現(xiàn)，及時處理。術(shù)后7～10天拆線可以減少瘢痕形成。
包皮環(huán)切術(shù)應(yīng)視為生殖器官的美容手術(shù)，雖然操作簡單，但它可以影響一個人的生活質(zhì)量。我們在臨床實踐中，在麻醉、手術(shù)、縫合等方面使用改進的方法，效果好，出血少，縫合簡便，止血可靠，外形美觀，患者痛苦小，恢復(fù)滿意。
[參考文獻]
[1]孫晨薇,胡建中,袁超英,等.腎上腺素在根部阻滯麻醉中的應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學,2006,15(12):1352-1354.
[2]康 安,蒙喜永,雷濤，等.包皮環(huán)切術(shù)的整形改進[J].中國美容醫(yī)學，2005，14（1）：44-45．
[3]謝啟旋，黃毅明.改良包皮環(huán)切術(shù)治療包莖包皮過長[J].中華皮膚科雜志，2003，36（10）：606.
[關(guān)鍵詞] 成年男性;包皮環(huán)切術(shù);術(shù)前心理干預(yù)
[中圖分類號] R697+.12[文獻標識碼]A[文章編號]1673-7210(2009)07(c)-024-02
Observation of 157 cases ofmales' outer shin wreath slices treated with preoperative psycho-references
HUANG Min, XIA Liqiong
(Department of Urinary Surgery, the Second Affiliated Hospital of Guiyang TCM College, Guiyang 550003,China)
[Abstract] Objective: To discuss the clinical curative effect of the foreskin circumincision with preoperative mental intervention. Methods: All cases treated with themales' outer shin wreath slices operation were divided into two groups,the observation group accepted the preoperativemental intervention, while the control group did not accept it. Then the heart rate, variety of the blood pressure and graded anxiety estate of an hour before operation and instantly were observed. Results: There was statistical difference between the heart rate, variety of the blood pressure and graded anxiety estate of an hour before operation and instantly of the two groups(P
[Key words] Adult man; Circumincision; Preoperativemental intervention
包皮環(huán)切手術(shù)是泌尿外科門診最常見的手術(shù)之一。雖然該手術(shù)安全、簡單,但畢竟是一種侵襲性的方法,會給患者帶來一定程度上的痛苦,甚至有談虎色變的恐懼感,易產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng),導致心率加快、血壓上升、精神緊張等。因此,適宜的心理干預(yù),解除患者的心理壓力,使患者情緒穩(wěn)定,心情愉快地接受手術(shù),收到較好的效果,現(xiàn)報道如下:
1資料與方法
1.1一般資料
157例男性患者,隨機分為觀察組79例和對照組78例。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義,P>0.05,具有可比性。
1.2觀察內(nèi)容
術(shù)前1 h觀察并記錄患者的心率、血壓及患者關(guān)心的問題(20項)。從而獲得患者的心理需求信息。觀察組按相關(guān)需求進行心理干預(yù),對照組只作常規(guī)手術(shù)準備。
1.3心理干預(yù)方法
1.3.1信息療法 針對手術(shù)是否順利、安全的心理干預(yù)。調(diào)查表明98%以上的患者需要了解手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平。由于患者對接受手術(shù)的信息反應(yīng)不同,可顯著影響患者對手術(shù)的反應(yīng)。因為僅僅依靠患者自己去理解信息,可能與醫(yī)護人員的意愿有偏差。如果患者產(chǎn)生消極的信息反饋,反而會增加焦慮和緊張。因此,術(shù)前患者介紹手術(shù)醫(yī)生的資歷、技術(shù)水平和設(shè)備,有關(guān)術(shù)中配合的注意事項,幫助患者獲得手術(shù)前后的正確信息。
1.3.2認知療法 針對手術(shù)時疼痛的心理干預(yù)。醫(yī)護人員要耐心細致地告訴患者,包皮環(huán)切手術(shù)是在根部阻滯麻醉下實施的,這種麻醉方式安全、效果好,能使手術(shù)時無疼痛感,告訴患者不必要擔心等,從而改變了患者認為該手術(shù)是非常痛苦的認識誤區(qū)。
1.3.3松弛療法 對焦慮的心理干預(yù)。大多數(shù)患者存在明顯的焦慮情緒,需耐心、細致地回答患者的疑問,術(shù)前準備階段指導患者進行一些放松訓練、深呼吸等方法。使患者心情平靜,呼吸平穩(wěn),肌肉關(guān)節(jié)放松。術(shù)時進一步解釋、安慰、鼓勵以增強患者的自信心、提高耐受力,取得患者的配合,從而順利地做好包皮環(huán)切手術(shù)。
1.4觀察項目
分別記錄患者術(shù)前1 h、術(shù)前即刻的心率、血壓變化。采用狀態(tài)-特質(zhì)性焦慮調(diào)查及表(STAI)[1]中的一過性的(狀態(tài))焦慮的方式(有20項)來評估患者的焦慮狀態(tài),指導術(shù)語為“現(xiàn)在感到如何(狀態(tài))”,按“全無”、“有一點”、“中等”、“很多”來回答。每一項目回答4個等級,得分以等級為準。最低1分,最高4分。得分范圍20～80分,得分越高,焦慮越明顯。血壓、心率及焦慮狀態(tài)要術(shù)前1 h和術(shù)前即刻(術(shù)前5 min)開始進行,均在5 min內(nèi)完成。
1.5統(tǒng)計學方法
兩組間均數(shù)比較用t檢驗。
2 結(jié)果
結(jié)果顯示對照組術(shù)前即刻的心率、血壓變化較術(shù)前1 h基礎(chǔ)值明顯升高(P0.05)。術(shù)前即刻對照組的心率、血壓變化及焦慮狀態(tài)的變化幅度明顯高于觀察組(P
3 討論
術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)是人體受到刺激后發(fā)生的一種非特異性反應(yīng),它是以交感神經(jīng)興奮丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強為主要特點的一種反應(yīng)。而術(shù)前患者均存在心率快、血壓上升、焦慮情緒等表現(xiàn)。大量的文獻報道,術(shù)前給予患者有關(guān)的信息可顯著影響患者對手術(shù)的反應(yīng)。因此,術(shù)前的心理準備可以減輕患者的焦慮等不良反應(yīng)[2]。本研究根據(jù)術(shù)前患者得到信息的不同方式而出現(xiàn)的不同的心理應(yīng)激反應(yīng),運用可靠、客觀的指標來觀察包皮環(huán)切術(shù)患者的心理等變化,結(jié)合我們的實踐,觀察患者的心率、血壓;采用STAI的一過性(狀態(tài))焦慮方式來評估患者術(shù)前的焦慮狀態(tài),該方式符合我們研究包皮環(huán)切術(shù)這種短期過程影響的要求。
心理干預(yù)能降低患者的應(yīng)激程度,觀察結(jié)果證明:觀察組患者入手術(shù)室的即刻術(shù)前的血壓、心率等變化較術(shù)前1 h的基礎(chǔ)血壓、心率無明顯變化(P>0.05),術(shù)中患者較安靜,能配合手術(shù)。說明通過術(shù)前的心理干預(yù)降低了患者術(shù)前的應(yīng)激程度,緩解了焦慮心理,患者有充分的準備與方法,實施或配合醫(yī)護人員的活動,不至于因為這些活動引起強烈的痛苦。
綜上所述,包皮環(huán)切手術(shù)術(shù)前對患者進行相關(guān)的心理干預(yù),可以明顯地減輕應(yīng)激反應(yīng)和降低患者的焦慮狀態(tài),促使患者順利地完成該項手術(shù)。
[參考文獻]
[1]Shek DTL.the Chinese version of the state-trait anxiety inventory: its relationship of different measures of psycho-references logical well-being[J].J Clin Psychol,1993,49:349-358.
[2]何志晶.手術(shù)焦慮與心理護理[J].中華護理雜志,1996,31(7):43.
