時(shí)間：2022-07-05 21:59:38
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇處方管理辦法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
第一條 為加強(qiáng)處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理,提高處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥,保障患者用藥安全,依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī),制定本辦法。
第二條 本辦法適用于開具、審核、調(diào)劑、保管處方的相應(yīng)機(jī)構(gòu)和人員。
第三條 處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱“醫(yī)師”)在診療活動(dòng)中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對,并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。
第四條 處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。
醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則,并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。
第五條 經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。
經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用簽章后方有效。
經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè),在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。
試用期的醫(yī)師開具處方,須經(jīng)所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。
醫(yī)師須在注冊的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。
醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后,其處方權(quán)即被取消。
第六條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要,按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。
開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。
第七條 處方為開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的,由開具處方的醫(yī)師注明有效期限,但有效期最長不得超過3天。
第八條 處方格式由三部分組成:
(一)前記:包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱,處方編號,費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號,科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等,并可添列專科要求的項(xiàng)目。
(二)正文:以Rp或R(拉丁文Recipe“請取”的縮寫)標(biāo)示,分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。
(三)后記:醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章,藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。
第九條 處方由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。
第十條 處方書寫必須符合下列規(guī)則:
(一)處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整,并與病歷記載相一致。
(二)每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>
(三)處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚,不得涂改。如有修改,必須在修改處簽名及注明修改日期。
(四)處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范,不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。
(五)年齡必須寫實(shí)足年齡,嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí),嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。
(六)西藥、中成藥處方,每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。
(七)中藥飲片處方的書寫,可按君、臣、佐、使的順序排列;藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方,并加括號,如布包、先煎、后下等;對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求,應(yīng)在藥名之前寫出。
(八)用量。一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用,特殊情況需超劑量使用時(shí),應(yīng)注明原因并再次簽名。
(九)為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方,醫(yī)師開具處方時(shí),除特殊情況外必須注明臨床診斷。
(十)開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線,以示處方完畢。
(十一)處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致,不得任意改動(dòng),否則應(yīng)重新登記留樣備案。
第十一條 藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載,可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。
中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。
第十二條 藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位;容量以升(l)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U)計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位;溶液劑以支、瓶為單位;軟膏及霜?jiǎng)┮灾А⒑袨閱挝?注射劑以支、瓶為單位,應(yīng)注明含量;飲片以劑或付為單位。
第十三條 處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當(dāng)延長,但醫(yī)師必須注明理由。
麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時(shí),應(yīng)有病歷記錄。
第十四條 醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具普通處方時(shí),需同時(shí)打印紙質(zhì)處方,其格式與手寫處方一致,打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時(shí),必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品,并將打印處方收存?zhèn)洳椤?/p>
第十五條 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品:認(rèn)真審核處方,準(zhǔn)確調(diào)配藥品,正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽,包裝;向患者交付處方藥品時(shí),應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。
第十六條 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品,非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。
第十七條 取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。
具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作;確因工作需要,經(jīng)培訓(xùn)考核合格后,也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。
藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)在本機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門或藥品零售企業(yè)留樣備查。
藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員停止在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)執(zhí)業(yè)時(shí),其處方調(diào)劑權(quán)即被取消。
第十八條 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整,并確認(rèn)處方的合法性。
第十九條 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核。包括下列內(nèi)容:
(一)對規(guī)定必須做皮試的藥物,處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定;
(二)處方用藥與臨床診斷的相符性;
(三)劑量、用法;
(四)劑型與給藥途徑;
(五)是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;
(六)是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。
第二十條 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后,認(rèn)為存在用藥安全問題時(shí),應(yīng)告知處方醫(yī)師,請其確認(rèn)或重新開具處方,并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上,經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名,同時(shí)注明時(shí)間。
藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤,應(yīng)拒絕調(diào)劑,并及時(shí)告知處方醫(yī)師,但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。
對于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方,藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報(bào)告。
第二十一條 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”。查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。
發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。
發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑,向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo),包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。
第二十二條 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完成處方調(diào)劑后,應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。
第二十三條 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方,不得調(diào)劑。
第二十四條 處方由調(diào)劑、出售處方藥品的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年,醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年,麻醉藥品處方保留3年。
處方保存期滿后,經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案,方可銷毀。
第二十五條 除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外,任何醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)購藥。
第二十六條 本辦法所稱藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)的、具有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員。
【關(guān)鍵詞】 處方管理辦法；處方質(zhì)量；用藥安全
處方是醫(yī)師為患者診治疾病使用藥物的書面文件，具有技術(shù)、經(jīng)濟(jì)和法律意義。為了提高我院處方質(zhì)量，我們認(rèn)真執(zhí)行新版《處方管理辦法》，促進(jìn)了處方開具、調(diào)劑、保管的規(guī)范化管理。回顧分析執(zhí)行新版《處方管理辦法》近一年的工作，筆者深有體會(huì)。
1認(rèn)真執(zhí)行《處方管理辦法》，處方質(zhì)量顯著提高
根據(jù)新版《處方管理辦法》的規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定制度，定期檢查、講評，增強(qiáng)了處方開具、調(diào)劑、保管意識，促進(jìn)了處方書寫規(guī)范，保障患者用藥合理、安全、有效。
1.1院領(lǐng)導(dǎo)重視，機(jī)關(guān)支持，是執(zhí)行《處方管理辦法》的關(guān)鍵院分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)利用各種會(huì)議，反復(fù)強(qiáng)調(diào)，有時(shí)還組織人員深入科室檢查處方質(zhì)量。同時(shí)加大管理力度，把《處方管理辦法》列入每年第一季度必學(xué)的規(guī)章制度和年底必須考試的內(nèi)容。
1.2廣泛宣傳，提高認(rèn)識，是執(zhí)行《處方管理辦法》的基礎(chǔ)自《處方管理辦法》后，我院利用各種會(huì)議廣泛宣傳，而且把此文件印發(fā)各科室學(xué)習(xí)，并列入半年和年終業(yè)務(wù)考試內(nèi)容。通過這些措施，使廣大醫(yī)師熟知內(nèi)容，并自覺遵守。
1.3制定處方管理制度，是執(zhí)行《處方管理辦法》的有效依據(jù)根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，制定了我院《處方管理細(xì)則》、《合格處方標(biāo)準(zhǔn)》。根據(jù)國家衛(wèi)生部的《處方常用藥品通用名錄》，修訂了《二療常用藥物目錄》，并印發(fā)醫(yī)師人手一冊。使處方的開具、調(diào)劑有章可循，有據(jù)可依。
1.4定期檢查、講評、獎(jiǎng)罰，是執(zhí)行《處方管理辦法》的可靠保障為了使處方開具、調(diào)劑質(zhì)量落到實(shí)處，院指定質(zhì)量控制辦公室定人、定期檢查處方質(zhì)量，并在院月講評時(shí)進(jìn)行處方質(zhì)量講評、獎(jiǎng)罰。藥劑科對處方質(zhì)量堅(jiān)持“四把關(guān)”，即處方調(diào)劑時(shí)把關(guān)，值班員裝訂處方時(shí)把關(guān)，次日專人檢查把關(guān)，月底集體檢查把關(guān)。對不合格處方及時(shí)通知醫(yī)師更正。通過這些制度的實(shí)施，各科重視，醫(yī)師自覺，確保了處方質(zhì)量。
2處方質(zhì)量存在問題的分析
通過對2007年5～12月共2萬余張?zhí)幏降臋z查，對不合格處方進(jìn)行分類整理、分析，發(fā)現(xiàn)存在以下問題。
2.1處方前記書寫不完整或含糊不清科室、姓名、性別、年齡等填寫不全或未填。尤其是年齡同實(shí)際不符，填寫不清或未填。《中華人民共和國藥典》規(guī)定，>60歲的老年人用藥，參考劑量是成人用量的3/4，嬰幼兒和兒童因年齡不同，用藥量與成人相差更大。所以年齡也是審核用藥是否合理的依據(jù)之一。
2.2處方正文書寫不規(guī)范
2.2.1疾病診斷與用藥不符診斷填寫“月經(jīng)不調(diào)，藥物使用復(fù)方丹參片”，“冠心病使用更年安片”，“耳鳴使用復(fù)方丹參片”等。
2.2.2藥品名稱不規(guī)范不使用藥品通用名或隨意簡化，“復(fù)方草珊瑚含片”寫成“草珊瑚含片”，“5％葡萄糖氯化鈉注射液”寫成“葡萄糖氯化鈉注射液”，有的仍使用商品名或別名，“達(dá)克寧乳膏”，“達(dá)美康片”，“化痰片”等。
2.2.3劑型、劑量和單位不規(guī)范劑型不符或無劑型，“諾氟沙星膠囊”寫成“諾氟沙星片”，“左氧氟沙星注射液”寫成“左氧氟沙星”；缺少劑量或未寫劑量，“板藍(lán)根顆粒10 g×10袋”寫成“板藍(lán)根顆粒10袋”，“硝苯地平緩釋片20 mg×30片”寫成“硝苯地平緩釋片1盒”；單位與劑型不符，“維生素E膠丸0.1 g×30丸”寫成“維生素E膠丸0.1 g×30粒”，“諾氟沙星膠囊0.1 g×24粒”寫成“諾氟沙星膠囊0.1 g×24丸”。
2.2.4用法用量不正確用法不正確、不規(guī)范，“慶大霉素注射液”供口服，“硝酸甘油片含服”寫成“硝酸甘油片口服”，“苦甘顆粒沖服”寫成“苦甘顆粒口服”；用量不正確或嚴(yán)重超量，“維C銀翹片6片，3/d”，“利巴韋林片0.8g，3/d”；緩釋、控釋藥品誤作普通藥品使用，布洛芬緩釋膠囊每日口服3次，硝苯地平緩釋片每日口服3次。
2.2.5不根據(jù)藥品說明書的適應(yīng)證、藥理作用開具處方耳鳴使用復(fù)方丹參片或復(fù)方丹參注射液，咽炎使用復(fù)方甘草片或復(fù)方甘草合劑。
2.2.6過敏試驗(yàn)藥品未注明皮試判定結(jié)果注射用青霉素G、注射用頭孢唑林、破傷風(fēng)抗毒素等未注明皮試結(jié)果就取藥。
2.3處方后記不完整醫(yī)師應(yīng)簽名未簽或與原簽名字跡不一，日期未寫或不完整。
2.4字跡潦草，隨意涂改有些處方字跡潦草，難以辯認(rèn)，給劃價(jià)和調(diào)劑帶來麻煩，而且容易發(fā)生差錯(cuò)，還有處方隨意修改，修改后不簽名或未在修改處簽名。
2.5重復(fù)用藥主要表現(xiàn)在上呼吸道感染等，重復(fù)用藥較嚴(yán)重。有的患者同時(shí)使用復(fù)方氨酚烷胺膠囊1粒，2次/d，維C銀翹片3～5片，3次/d，板藍(lán)根顆粒10 g，3次/d或苦甘顆粒8 g，3次/d，造成對乙酰氨基酚和氯苯那敏服用量過大，既可能出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，又浪費(fèi)藥品和經(jīng)費(fèi)。
2.6配伍不合理注射用青霉素G或注射用頭孢唑林加入5%葡萄糖注射液中靜滴。青霉素及頭孢唑林等β-內(nèi)酰胺類抗生素易被催化分解，不宜加入偏酸性如葡萄糖注射液中靜滴，應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液為宜[1]；復(fù)方丹參注射液加入0.9%氯化鈉注射液中靜滴，有報(bào)告此兩種藥物聯(lián)用，將導(dǎo)致前者不穩(wěn)定，易發(fā)生鹽析反應(yīng)而刺激機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)，宜選用5%或10%葡萄糖注射液稀釋[2]；還有左氧氟沙星片與蒙脫石散同服，左氧氟沙星片是速效殺菌劑，而蒙脫石散具有較強(qiáng)吸附作用，二藥同服，可降低左氧氟沙星的抗菌作用。
3加大監(jiān)督檢查力度，確保處方開具、調(diào)劑、保管更規(guī)范，用藥更合理
3.1加大宣傳教育力度，進(jìn)一步提高處方質(zhì)量意識要不失時(shí)機(jī)，利用“院報(bào)”、“藥訊”及專業(yè)講座等抓好宣傳教育，對進(jìn)修醫(yī)師和新分配醫(yī)師進(jìn)行集中培訓(xùn)，使每名醫(yī)師對處方書寫質(zhì)量有更高的認(rèn)識，嚴(yán)格按院統(tǒng)一要求的標(biāo)準(zhǔn)和格式書寫處方。
3.2加大聯(lián)系溝通力度，保證處方開具質(zhì)量藥劑科將供應(yīng)藥品的藥品名稱、劑型、規(guī)格、劑量、適應(yīng)證、用法、用量編印成《處方集》，下發(fā)各臨床醫(yī)師人手一冊；如有新藥增加時(shí)，應(yīng)立即將藥品名稱、規(guī)格、劑量、作用、用法等宣傳通知各臨床醫(yī)師，使臨床醫(yī)師更好地掌握和熟悉藥品知識及藥物動(dòng)態(tài)，保證處方書寫準(zhǔn)確，用藥合理。
3.3提高專業(yè)素質(zhì)，保證處方調(diào)劑質(zhì)量根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，藥師對處方用藥適宜性審核共有7項(xiàng)內(nèi)容，要完成審核重任，除了具備扎實(shí)深厚的理論基礎(chǔ)外，還必須具有豐富的與時(shí)俱進(jìn)的專業(yè)知識。為了努力搞好“以病人為中心”的處方審核、調(diào)配工作，保障用藥合理，藥劑科務(wù)必采取送校學(xué)習(xí)、外送短期培訓(xùn)、組織在崗培訓(xùn)及參加各種專業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)等方法，不斷豐富和提高自身專業(yè)素質(zhì)，嚴(yán)格“四查十對”，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)不合格處方，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師糾正，確保處方合格。同時(shí)調(diào)劑室窗口要轉(zhuǎn)變服務(wù)性質(zhì)，由供應(yīng)服務(wù)型轉(zhuǎn)變?yōu)橹R服務(wù)型，努力開展藥學(xué)服務(wù)，搞好合理用藥，保障用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。
3.4加大監(jiān)督、檢查和獎(jiǎng)罰力度，保證處方質(zhì)量院要把處方書寫質(zhì)量作為臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn)，與獎(jiǎng)金掛鉤；定期檢查、考核、講評，督促醫(yī)師增強(qiáng)處方書寫質(zhì)量的意識，使書寫高質(zhì)量的處方成為自覺行動(dòng)。
參考文獻(xiàn)
1陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.48
【摘要】 目的 了解處方中出現(xiàn)與《處方管理辦法》不符的錯(cuò)誤分布，旨在提醒醫(yī)生培養(yǎng)正確書寫習(xí)慣，加強(qiáng)藥師對處方的審核。方法 依據(jù)《處方管理辦法》，值班藥師對2009年我院門診藥房每天處方逐項(xiàng)進(jìn)行審查，全年合計(jì)177 532張，對處方中出現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果 處方正文差錯(cuò)占全部錯(cuò)誤的91.05%，處方前記、處方后記差錯(cuò)分別占7.45%和1.50%。結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)《處方管理辦法》的宣傳、學(xué)習(xí)和執(zhí)行，使處方書寫規(guī)范化，減少或避免藥物差錯(cuò)和藥源性損害，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，確保患者用藥安全、有效。
【關(guān)鍵詞】 處方;處方管理辦法;錯(cuò)誤分析
處方具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)多方面的意義，是醫(yī)療活動(dòng)中最常見的一種文書，直接關(guān)系到患者治療效果的好壞，在醫(yī)療活動(dòng)中占有重要地位，在對發(fā)生藥源性疾病事件的研究中發(fā)現(xiàn)，那些可以防止的差錯(cuò)事件中的49%是發(fā)生于處方書寫階段[1]，因此加強(qiáng)處方書寫過程的質(zhì)量控制十分重要。衛(wèi)生部于2007年5月1日正式實(shí)行《處方管理辦法》，對處方提出了詳細(xì)要求。本文通過對我院門診2009年177 532張?zhí)幏竭M(jìn)行檢查分析，提示醫(yī)生在處方書寫中應(yīng)注意改正不良的書寫和用藥習(xí)慣，提醒藥師加強(qiáng)處方的審核工作，減少或避免藥物治療差錯(cuò)和藥源性損害，使病人得到安全、有效的治療。
1 資料與方法
2007年5月1日正式實(shí)施《處方管理辦法》以來，醫(yī)務(wù)處對全院醫(yī)、藥、護(hù)人員多次進(jìn)行《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，要求各級人員嚴(yán)格執(zhí)行。為進(jìn)一步提高處方質(zhì)量，2009年藥劑科要求以《處方管理辦法》為標(biāo)準(zhǔn)，按照審核條款要求，門診藥房值班藥師每晚對當(dāng)天處方進(jìn)行全面審查。每張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)的每一項(xiàng)目不符合《處方管理辦法》之處稱為一處錯(cuò)誤，單張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)一處錯(cuò)誤即為不合格處方。對不合格處方錯(cuò)誤之處進(jìn)行逐項(xiàng)質(zhì)控登記。取全年177 532張?zhí)幏劫|(zhì)控登記進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、分析，檢驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)仍然存在問題。
2 結(jié) 果
審查發(fā)現(xiàn)處方書寫中仍然存在許多問題，在177 532張?zhí)幏街校缓细裉幏?805張，不合格率為1.58%，不合格處方中出現(xiàn)的錯(cuò)誤有2848處，有2處錯(cuò)誤以上的處方為43張，占不合格處方的1.53%。處方前記是病人的基本情況描述和簡單病情介紹，包括門診號、費(fèi)別、科別、年齡、性別、姓名和臨床診斷。處方正文是藥物治療方案和藥物具體使用的記錄，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、單位、用法、用量、用藥途徑、皮試結(jié)果、藥物品種、結(jié)束符號等。處方后記是醫(yī)生和藥劑人員對處方中內(nèi)容的認(rèn)可和責(zé)任確定，包括醫(yī)生簽名、調(diào)劑人員簽字、審核人員簽名、處方金額等。處方中出現(xiàn)的錯(cuò)誤按照處方前記、正文、后記三大類，分別統(tǒng)計(jì)(見表1、表2、表3、表4)。表1 處方差錯(cuò)分布表 表2 處方前記錯(cuò)誤分布表
臨床診斷是為藥師審核處方提供的資料，缺少臨床診斷、臨床診斷不準(zhǔn)確就有可能造成藥師審核處方的漏失，可增加發(fā)生藥物治療糾紛的可能性。
處方正文錯(cuò)誤中最常見的錯(cuò)誤是醫(yī)生涂改后未簽字及注明修改日期(處方開具當(dāng)日有效。特殊需延長有效期的，應(yīng)由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期不超過3天，未加注明的應(yīng)視為當(dāng)日有效)、藥品名稱不規(guī)范、藥物用法不完善、藥品規(guī)格劑量不完善、臨床診斷與用藥不符分別排在處方正文錯(cuò)誤的前5位(見表3)。表3 處方正文錯(cuò)誤分布表 處方后記錯(cuò)誤中最常見的有缺藥品金額、醫(yī)生簽字不規(guī)范、審核藥師漏簽字、調(diào)劑藥師漏簽字等(見表4)。表4 處方后記錯(cuò)誤分布表
3 討 論
處方前記、正文和后記組成了處方的主體部分。這次發(fā)現(xiàn)處方正文中出現(xiàn)的錯(cuò)誤數(shù)為2554個(gè)，占全部處方錯(cuò)誤數(shù)的91.05%。在所有差錯(cuò)中，醫(yī)生涂改后未簽字或修改日期是全部處方錯(cuò)誤中最常見的問題，占據(jù)了正文錯(cuò)誤的26.55%，占全部錯(cuò)誤的24.17%，注明修改日期是《處方管理辦法》的要求，疾病是一種不斷變化和進(jìn)展的動(dòng)態(tài)過程，處方中的藥物治療是根據(jù)當(dāng)時(shí)的病情做出的。醫(yī)生涂改后未簽字的處方，不能完全支持醫(yī)生用藥方案，也不排除他人的修改行為，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，它們是保證處方的完整性和嚴(yán)肅性的一種要求。
處方正文錯(cuò)誤中的藥名不規(guī)范、用法不完善、臨床診斷與用藥不符、未標(biāo)注皮試結(jié)果等，存在用藥安全隱患，與藥物差錯(cuò)和藥源性疾病具有非常直接的關(guān)系，是造成醫(yī)療差錯(cuò)較大的潛在危險(xiǎn)因素，積極改正這些正文錯(cuò)誤可以有效降低醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生率和減少醫(yī)療糾紛。藥名不規(guī)范占全部不合格處方錯(cuò)誤的17.61%，藥品用法不完善占17.33%，臨床診斷與用藥不符的占8.38%、未標(biāo)注皮試結(jié)果的占7.63%，藥品名稱要規(guī)范，書寫藥物的通用名或?qū)Ｓ妹樞蚴牵骸吨袊幍洹分忻Q、經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。完善的藥品用法應(yīng)包括用藥與診斷是否相符，劑量、使用方法(應(yīng)該考慮到藥物半衰期、生物利用度、時(shí)辰藥理學(xué)、給藥方案的選擇，如抗菌藥物的圍手術(shù)期、非手術(shù)感染患者使用療程及給藥方案必須兼顧藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)/不良反應(yīng)等內(nèi)容)是否正確，有無配伍禁忌等內(nèi)容，既能反映病人用藥的記錄，也是藥師告訴病人如何服藥的依據(jù)。此項(xiàng)缺少或不全，有可能發(fā)生病人誤服或?yàn)E服等的危險(xiǎn)。
《處方管理辦法》第六條第7款規(guī)定：每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)超過5種藥物的處方有24張，占全部不合格處方的0.85%，小于雷招寶的報(bào)道11.4%[2]，與藥師第一時(shí)間審方時(shí)發(fā)現(xiàn)拒絕調(diào)配退回醫(yī)師處修改相關(guān)。據(jù)報(bào)道：2～5種藥物并用時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率增加4.2%;6～1種藥物并用時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率增加7.4%;11～16種藥物并用時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率增加24.2%;16～20種藥物并用的發(fā)生率增加40%以上[3]。所以，進(jìn)行藥物治療時(shí)，能用一種藥物治愈疾病的，不要使用兩種藥物，超過5種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率急劇上升，若是患有5種藥物聯(lián)用仍不能治療疾病的患者，應(yīng)勸其住院治療，既是對患者負(fù)責(zé)又是對醫(yī)生自己的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。減少不合格處方數(shù)量，藥劑人員是其中一個(gè)重要環(huán)節(jié)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高藥師嚴(yán)把處方質(zhì)量關(guān)的意識。當(dāng)患者拿來存在不合格處方時(shí)，藥師應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)生，修改處方后進(jìn)行調(diào)劑。我院藥劑科每月將處方質(zhì)控中出現(xiàn)的問題進(jìn)行歸類、匯總，上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)，全院例會(huì)進(jìn)行處方點(diǎn)評，并對有關(guān)醫(yī)生、藥師進(jìn)行一定經(jīng)濟(jì)處罰，對增強(qiáng)其責(zé)任心，減少不合格處方數(shù)量效果明顯。
《處方管理辦法》頒布實(shí)施已兩年多，我院門診處方質(zhì)量明顯提高，面對存在問題，仍需繼續(xù)加強(qiáng)《處方管理辦法》的宣傳和學(xué)習(xí)，使每位醫(yī)生都真正按照《處方管理辦法》標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書寫處方，改正不良書寫和用藥習(xí)慣，藥師要加強(qiáng)對處方的審核，減少或避免藥物治療差錯(cuò)和藥源性損害，使患者用藥安全、有效、合理。
參考文獻(xiàn)
[1] 金有豫.治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)[M].第10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1478.
（一）根據(jù)中華人民共和國藥品管理法第七章第三十九條規(guī)定：品屬特殊管理藥品之一，要執(zhí)行特殊的管理辦法，管理辦法由國務(wù)院制定。版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!
（二）按照國務(wù)院文件，國發(fā)[1987]103號《品的管理辦法》的通知精神，特制定醫(yī)院藥劑科品的管理制度，一九七九年九月十三日國務(wù)院頒發(fā)《品管理?xiàng)l例》同時(shí)廢止。
（三）品系指連續(xù)使用易產(chǎn)生身體依賴性且能成癮癖的藥品，主要有阿片類、可卡因類、大麻類、合成類及衛(wèi)生部指定的其它易成癮癖的藥品，藥用原植物及期制劑，我國規(guī)定的品范圍共八類，33個(gè)品種。
（四）醫(yī)院藥劑科品的管理和使用，必須按國發(fā)103號《品管理辦法》的精神進(jìn)行采購，管理和使用，醫(yī)療單位及個(gè)人，不得自行更改管理辦法。
（五）品只限于醫(yī)療、教學(xué)、科研需要，醫(yī)院制劑室制備含有品的制劑，需由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)（縣以上衛(wèi)生行政部門）方可自行配制，未經(jīng)批準(zhǔn)的任務(wù)單位和個(gè)人不得自行配制。
（六）具有品處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員必須具有醫(yī)師以上技術(shù)職稱，并經(jīng)考核能正確使用品,本院醫(yī)務(wù)人員的品處方權(quán)需經(jīng)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)批準(zhǔn)，并將醫(yī)師簽字式樣送藥劑科備查。
（七）進(jìn)行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考核能正確使用品的，在進(jìn)行手術(shù)期間有品處方權(quán)。
（八）品和用量：每張?zhí)幏结槃┎坏贸^二日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過三日常用量，連續(xù)使用不得超過七天。
（九）品處方書寫要求：處方要用專用處方（紅底黑字）書寫工整，字跡清晰版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!，寫明病情，醫(yī)師簽全名，劃價(jià)、配方、發(fā)藥及核對人員均應(yīng)簽全名，并進(jìn)行品處方登記，醫(yī)務(wù)人員不得為自已開方使用品。
（十）經(jīng)縣以上醫(yī)療單位診斷需使用品的危重病人可由縣以上行政部門指定的醫(yī)療單位，憑醫(yī)療診斷書和戶口簿核發(fā)＜品專用卡＞患者憑“專卡”到指定的醫(yī)療單位規(guī)定開方取藥，具體按＜品專用卡＞的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（十一）醫(yī)院藥劑科應(yīng)根據(jù)國務(wù)院對品管理的有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行和監(jiān)督本院品的管理和使用，禁止非法使用、儲存、轉(zhuǎn)讓或借用品，對違反規(guī)定濫用品者，藥劑科有權(quán)拒絕發(fā)藥，并及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告。
（十二）醫(yī)院搶救病人時(shí)，急需品者，如手續(xù)不完備時(shí)，可先發(fā)放該病例一次性使用劑量之后補(bǔ)辦手續(xù)。
（十三）醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研所用的品按＜品管理辦法＞使用，藥劑科要嚴(yán)格執(zhí)行＜品管理辦法＞中的關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格保管，合理應(yīng)用，杜絕濫用，防止流痹，嚴(yán)格實(shí)行品的“五專制度”；專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖，專用處方，專用帳冊，專冊登記。
（十四）品處方應(yīng)完整保存三年備查
（十五）藥劑科各班組品的管理和使用，要有專人負(fù)責(zé)管理、班班交接、認(rèn)真填寫品交班笨及處方登記本。
（十六）藥劑人員在調(diào)配品時(shí)，要嚴(yán)格審查處方，對不符合規(guī)定的品處方，拒絕調(diào)配。
[關(guān)鍵詞] 處方點(diǎn)評 處方書寫 合理用藥 抗菌藥物
[中圖分類號] R969.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C[文章編號] 1673-7210（2011）02（c）-115-04
Analysis of 8 169 prescriptions from outpatient and emergency department
MU Yanping, WANG Yong, DENG Xun, WANG Liqing, SHI Yong
(Department of Pharmacy, Zhujiang Hospital, Southern Medical University, Guangdong Province, Guangzhou 510282, China)
[Abstract] Objective: To investigate the rationality, regularity of prescriptions and the usage of antimicrobial agents in outpatient and emergency. Methods: 8 169 prescriptions were selected randomly in outpatient and emergency department from 2007 to 2009, averaging 10 prescriptions per month. According to Prescription administrative policy, Guiding principles of clinical application of antibacterial, Management standard of hospital prescription and details about prescription evaluation of our hospital, the author analyzed the writing of prescriptions, the usage of antimicrobial agents and prescription medication. Results: 8 169 prescriptions were commented, including 6 098 qualified prescriptions which the qualification rate was 74.65%. Using 2 393 prescriptions of antibacterial, the usage rate was 29.29%. Conclusion: By analyzing the prescriptions of outpatient and emergency department, we can see that the qualification rate and using antimicrobial agents reasonably remain to be improved.
[Key words] Prescription evaluation; Prescriptions writing; Rational use of drugs; Antibacterial agents
建立處方點(diǎn)評制度對于規(guī)范處方管理，促進(jìn)合理用藥，保護(hù)患者利益，具有十分重要的意義[1]。2007年，衛(wèi)生部頒布了新的《處方管理辦法》，該辦法規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)”。本研究從2007~2009年每月由臨床藥師隨機(jī)抽取各門急診科室10張?zhí)幏剑凑招隆短幏焦芾磙k法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》和我院制訂的處方點(diǎn)評內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評。評價(jià)內(nèi)容包括處方書寫的規(guī)范性、合理用藥的情況特別是抗菌藥物的合理應(yīng)用和處方不合格的類型。
1 資料與方法
1.1 一般資料與方法
2007年1月~2009年12月，每月隨機(jī)從門急診各科室抽取處方各10張，總共抽取處方8 169張，對這些處方進(jìn)行評價(jià)，統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 13.0軟件包完成。
1.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容
評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的有關(guān)規(guī)定，內(nèi)容包括：
1.2.1 處方書寫①處方是否完整，前記、正文、后記內(nèi)容是否缺項(xiàng)，新生兒、嬰幼兒處方是否寫明日、月齡；②醫(yī)師簽名、簽章是否規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣是否一致的；③處方修改未簽名和注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；④診斷與用藥是否相符；⑤藥品使用通用名，劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位及用法、用量是否準(zhǔn)確；⑥單張門急診處方是否超過五種藥品；⑦門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d用量時(shí)是否注明特殊原因；⑧聯(lián)合用藥是否適當(dāng)；⑨有無重復(fù)給藥；⑩是否存在配伍禁忌或者不良相互作用；■其他用藥不適宜情況。
1.2.2 抗菌藥物使用①抗菌藥物使用率：抗菌藥處方數(shù)占抽查處方總數(shù)的百分比；②處方的平均費(fèi)用：抽查處方總費(fèi)用與抽查處方數(shù)之比；③抗菌藥平均費(fèi)用：抗菌藥總費(fèi)用/抗菌藥處方數(shù)：④含抗菌藥處方平均費(fèi)用：含抗菌藥處方總費(fèi)用/抗菌藥處方數(shù)；⑤抗菌藥費(fèi)用比率：抗菌藥平均費(fèi)用/含抗菌藥處方平均費(fèi)用。
1.2.3 處方合格率分析①處方合格率：（抽查處方總數(shù)－不合格處方數(shù)）/抽查處方總數(shù)×100%，不合格處方包括《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》中不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。②不合格處方分類統(tǒng)計(jì)：根據(jù)不合格處方具體表現(xiàn)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。
2 結(jié)果
2.1 處方點(diǎn)評基本情況分析
2007~2009年處方點(diǎn)評的總數(shù)為8 169張，合格處方6 098張，合格率為74.65%，見表1。不合格處方最常見的現(xiàn)象是處方完畢后缺少下劃線，占不合格處方的75.08%，見表2。在受查的8 169張?zhí)幏街校褂每咕幬锾幏接? 393張，占處方總數(shù)29.29%。每張?zhí)幏狡骄幤菲贩N數(shù)均在WHO在發(fā)展中國家通過專家論證法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的合理利用制度的標(biāo)準(zhǔn)（平均處方用藥品種數(shù)為1.6~2.8種）范圍內(nèi)[2]。
2.2 抗菌藥物使用情況
抗菌藥物一直是合理用藥監(jiān)控的重點(diǎn)，國家衛(wèi)生部出臺了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、本院制訂了《抗菌藥物臨床使用實(shí)施細(xì)則》。以半年時(shí)間計(jì)，從2007年上半年～2009年下半年，我院抗菌藥物使用率雖有小幅波動(dòng)（見圖1），但基本上維持在相對穩(wěn)定狀態(tài)，波動(dòng)幅度不超過10%，總的使用率為29.15%，高于WHO推薦的抗菌藥物平均使用率（20.0%~24.1%）[2]。
圖1 抗菌藥物使用率的變化趨勢
Fig.1 Trend of antibacterial utilization ratio
從處方費(fèi)用的動(dòng)態(tài)觀察看，含抗菌藥物處方的平均費(fèi)用均低于總體處方平均費(fèi)用，抗菌藥物在相應(yīng)處方中所占的費(fèi)用比例變化較大（46.46%~65.82%），一般下半年抗菌藥物所占的比例略高于上半年，且有逐年上升的趨勢，見圖2。
2.3 不合格處方的類型
不合格情況見表2。根據(jù)處方管理辦法對處方進(jìn)行評價(jià)，處方合格率一直偏低，見圖3。按每半年統(tǒng)計(jì)，合格率均不超過80%。
圖3 處方合格率的變化趨勢
Fig.3 Trend of prescriptions qualification rate
處方不合格主要表現(xiàn)為：缺下劃線、缺診斷、用藥頻次不合理、用藥與診斷不符、用法用量有誤、處方時(shí)間過長、抗菌藥物聯(lián)用不當(dāng)和缺醫(yī)師簽名。其中，缺下劃線最為常見（表2），占不合格處方的80％左右，2009年該比例有所下降，與2007年上半年相比，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.807，P=0.000）。若扣除該類不合格處方，處方合格率提高19個(gè)百分點(diǎn)，可達(dá)到93.68%。其次，是缺診斷的現(xiàn)象也比較突出。
3 討論
處方是醫(yī)療活動(dòng)中信息的重要載體和醫(yī)療文書，合格處方不僅代表醫(yī)生的醫(yī)療水平，也增強(qiáng)了醫(yī)生的自我保護(hù)意識，還能保證患者的知情權(quán)[3]。為此，處方的規(guī)范化書寫與處方點(diǎn)評成為提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，國家衛(wèi)生部相繼出臺了《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》。我院從《處方管理辦法》實(shí)施以來一直堅(jiān)持每月按時(shí)點(diǎn)評處方，并對處方存在的問題進(jìn)行上報(bào)。三年來，處方的合格率變化不大，但從不合格處方的表現(xiàn)分析，真正涉及《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》中所述的不適宜處方卻較少，主要為書寫不規(guī)范處方。不合格處方的表現(xiàn)與原因如下：
3.1 缺下劃線
缺下劃線是我院處方不合格最主要的表現(xiàn)，從2007年開始進(jìn)行處方點(diǎn)評時(shí)這一現(xiàn)象就十分突出，占不合格處方的80%以上，隨著處方點(diǎn)評工作的開展，此類不合格的比例稍有下降，2009年降至65%左右，與2007年比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.807，P＜0.01），但總體來說還是不盡人意。對這類極易糾正的現(xiàn)象長期得不到根治的原因進(jìn)行深入了解，發(fā)現(xiàn)發(fā)生該類錯(cuò)誤的醫(yī)生往往資質(zhì)較老，他們對處方關(guān)注重點(diǎn)的是正文用藥內(nèi)容，而下劃線僅僅是完善處方的形式，有或無與合理用藥關(guān)系不大，所以在思想上不夠重視，況且過去也未曾強(qiáng)調(diào)，屬于習(xí)慣性“漏劃”。
3.2 缺診斷
“缺診斷”是繼“缺下劃線”后排列第二的處方錯(cuò)誤。2005年《處方管理辦法（試行）》前，對處方是否必須填寫診斷未做強(qiáng)行規(guī)定，但無論《處方管理辦法（試行）》 還是2007年出臺的《處方管理辦法》都明確規(guī)定了在非特殊情況下必須寫明診斷，以便醫(yī)生準(zhǔn)確合理開藥和藥師正確審方及調(diào)配。目前，門診處方存在的“缺診斷”情況時(shí)有發(fā)生，其原因可能為：醫(yī)生確實(shí)疏漏，忘記書寫；醫(yī)師考慮到患者的隱私權(quán)，故意不填診斷項(xiàng)，若屬此種情況，尚不違背《處方管理辦法》，可視為合格處方，但最好以適當(dāng)?shù)男问襟w現(xiàn)“特殊情況”。
3.3 用藥頻次不合理
用藥頻次不合理主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用上。對于門急診患者，醫(yī)師從用藥依從性考慮，常將青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物按每日1次給藥，造成用藥頻次不足，又無口服序貫治療或者序貫治療選用的抗菌藥物不正確，這樣既影響療效，又容易產(chǎn)生耐藥。抗菌藥物的用藥頻次必須根據(jù)t1/2和抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）的時(shí)間長短來確定[4]。濃度依賴型的抗菌藥物具有首次接觸效應(yīng)和較長的PAE，因此，這類藥物的臨床療效關(guān)鍵是提高藥物濃度，給藥的關(guān)鍵是劑量，如喹喏酮類或氨基苷類的部分藥物每天藥量可一次給予，這樣既可以降低給藥次數(shù)，又可以減少不良反應(yīng)。β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等時(shí)間依賴型的藥物要根據(jù)t1/2每天藥量分多次給予。時(shí)間依賴型抗菌藥物，給藥期間血藥濃度超過最小抑菌濃度（MIC）時(shí)間越長，則抗菌活性越強(qiáng)，但血藥濃度超過MIC一定程度后，再增加藥物濃度并不能增強(qiáng)其抗菌活性[5]。這類抗菌藥物正確的給藥方法是盡量延長給藥期間血藥濃度超出致病菌MIC的時(shí)間，如一次靜脈給藥后，選擇同類口服藥物作序貫治療[6]。用藥頻次不合理提示醫(yī)師對藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)了解不夠，個(gè)別醫(yī)生對時(shí)間依賴型抗菌藥物和濃度依賴型抗菌藥物認(rèn)識還有待提高，同時(shí)要求臨床藥師應(yīng)該加強(qiáng)此方面的藥學(xué)服務(wù)，并提供更多藥代、藥動(dòng)學(xué)方面的知識，在用藥過程中給醫(yī)師提供合理的用藥建議[7]。
3.4 用藥與診斷不符
處方中出現(xiàn)用藥與診斷不符，分析其可能的原因有：一是醫(yī)師超適應(yīng)證用藥；二是可能患者同時(shí)患幾種疾病即并發(fā)癥，而臨床醫(yī)師只寫主要診斷；三是有些診斷涉及患者個(gè)人隱私，醫(yī)生善意地避開真實(shí)診斷而“編造”診斷。正確的診斷是判斷用藥是否合理的重要基礎(chǔ)，缺少診斷和“編造”診斷均導(dǎo)致藥師在處方點(diǎn)評時(shí)無法判斷或誤判用藥是否合理。因此，針對以上可能的原因，建議醫(yī)生開具處方時(shí)要充分了解藥物的適應(yīng)證，詳讀使用說明；另外，對于具有多種伴發(fā)疾病的患者，盡量完善診斷，至少具備相應(yīng)藥物適應(yīng)證的診斷；如果涉及隱私的診斷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以考慮使用專用標(biāo)記。
3.5 用法用量有誤
這類錯(cuò)誤在處方抽查中相對較少，一般見于外用藥物，將藥品包裝規(guī)格誤選作每次用量，這往往是由于醫(yī)生開具處方時(shí)的一時(shí)疏忽造成的，只要醫(yī)生加強(qiáng)責(zé)任心，這種錯(cuò)誤是完全可以避免的。另外，有極個(gè)別處方由于把抗菌藥物時(shí)間依賴型和濃度依賴型混淆，造成增加單次劑量而減少用藥頻次，這需要醫(yī)生熟悉藥物的使用說明。
3.6 處方時(shí)間過長
根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，對于一些慢性病、老年病如高血壓的處方，醫(yī)師可根據(jù)具體情況適當(dāng)延長處方用藥時(shí)間，但應(yīng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體規(guī)定，若時(shí)間太長，這不利于療效觀察和用藥的監(jiān)控，也不利于根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥。另外，對于外地購藥的情況，醫(yī)師也應(yīng)根據(jù)具體情況給予說明。
3.7 抗菌藥物聯(lián)用不當(dāng)
《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》上明確規(guī)定聯(lián)合用藥的指征，在抽查處方中仍然發(fā)現(xiàn)少數(shù)處方存在抗菌藥物聯(lián)用不合理的現(xiàn)象，有的是缺少聯(lián)合用藥的指征，如清潔的皮膚切口預(yù)防性使用抗菌藥物；有的是聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時(shí)選用的藥物不當(dāng)。抗菌藥物的不合理應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)增多，細(xì)菌耐藥性增長以及治療失敗，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。
3.8 缺醫(yī)師簽名
門診處方缺醫(yī)師簽名的情況比較少見，醫(yī)師只是偶然發(fā)生忘記簽名。另一種現(xiàn)象是電子處方自動(dòng)生成的醫(yī)生名字與手書簽名不一致，這主要是由于醫(yī)生可能借用工作站造成的，或者進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生忘記請帶教老師簽名所致。
3年共計(jì)8 169張門急診處方具有一定代表性，反映了門急診處方的共性，不僅代表某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也體現(xiàn)目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方現(xiàn)狀，與臨床實(shí)際較為相符。根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行處方點(diǎn)評是進(jìn)行醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，也是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施。根據(jù)8 169張門急診處方分析結(jié)果，建議可以從以下幾個(gè)方面提高處方的合格率：①加強(qiáng)處方管理：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政主管部門牽頭，藥學(xué)部門和各臨床科室配合，嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》。②根據(jù)不合格處方的共性或主要現(xiàn)象，采取統(tǒng)一措施加以糾正。如“下劃線”主要作用是表示處方開具完畢，在處方設(shè)計(jì)上可考慮自動(dòng)生成“以下為空白”以替代下劃線，同樣可以起到“下劃線”的作用，這樣就可以減少由于缺少該“下劃線”而造成處方不合格的現(xiàn)象。③加強(qiáng)臨床藥師與臨床醫(yī)生的配合，取長補(bǔ)短，臨床藥師需多提供相關(guān)的藥學(xué)知識和藥學(xué)服務(wù)。
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】內(nèi)科;抗菌藥物;回顧性調(diào)查分析
抗菌藥物的使用是需要根據(jù)一定的病情來決定,尤其是對于抗菌藥物的使用劑量、使用時(shí)間、適用癥狀等等,這些都是需要醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的分析才能發(fā)揮出一定的作用的。本文根據(jù)醫(yī)院2008年1月至2009年1月收錄的患者資料進(jìn)行抗菌藥物使用的分析,具體情況如下:
1 資料與方法
1.1 資料隨機(jī)抽取2008年1月至2009年1月的門診西藥處方,共計(jì)770張,以及處方中常用藥品的說明書。
1.2處方基本指標(biāo)調(diào)查 《處方評價(jià)表》中提到了處方基本指標(biāo)包括了:用藥品種數(shù)、各年齡段使用針劑情況、抗菌藥物單用、含針劑處方所占百分率、含抗菌藥物處方所占百分率、聯(lián)用所占抗菌藥物處方的百分率,抗菌藥物與抗病毒藥物、激素藥物聯(lián)用處方所占的百分率等。根據(jù)《處方管理辦法》和相關(guān)文獻(xiàn)對結(jié)果進(jìn)行討論分析并提出建議。
2 結(jié)果
2.1 天數(shù)統(tǒng)計(jì)770方中給藥共計(jì)705張,天數(shù)大多在2-4d,占總數(shù)的91.6%;根據(jù)《處方管理辦法》,給藥天數(shù)超過7d的為不合理用藥(特殊情況除外),共計(jì)15張,占處方總數(shù)的2.O%。
2.2 疾病分布情況從調(diào)查的處方中列出的疾病臨床診斷資料來看,消化系統(tǒng)疾病71張,占9.1%;呼吸系統(tǒng)疾病522張。占67.7%;其他疾病占23.2%。
2.3 針劑處方所占百分率使用針劑處方有399份占51.8%,其中使用輸液為268張,占針劑處方的67.3%。
2.4 處方用藥平均品種數(shù)及其分布在770張?zhí)幏接盟幤骄贩N數(shù)為4.81種,用藥5種(含5種)以下的處方比例僅為67.5%,5種以上的為251張,占處方比例的32.5%。
2.5 抗菌藥物利用指數(shù)DDDs排序770份內(nèi)科門診處方中,使用了抗菌藥物的處方599張,占77.8%,其中診斷為呼吸道疾病的521張?zhí)幏街?絕大部分使用了抗菌藥物。根據(jù)所調(diào)查處方的結(jié)果顯示,口服制劑前10位的主要是頭孢菌素類、青霉素類以及大環(huán)內(nèi)酯類。頭孢菌素類(主要是三代和二代)依次是頭孢唑肟鈉、頭孢他啶、頭孢呋辛鈉、頭孢孟多脂、頭孢曲松鈉等六種抗菌藥物注射劑的使用頻率排名前六位的。
3 討論
3.1平均給藥天數(shù)我國醫(yī)學(xué)界對處方用量進(jìn)行了明確規(guī)定,在《處方管理辦法》中的十九條規(guī)定:一般處方用量不得超過7d;急診處方一般用量不得超過3d;對于某些特殊情況以及慢性病、老年病來說,可以適當(dāng)延長處方用量,但醫(yī)師需要標(biāo)明延長處方用量的理由。本次調(diào)查結(jié)果表明,給藥天數(shù)內(nèi)科門診大多數(shù)較為合理,但仍然有不合理用藥現(xiàn)象存在,主要表現(xiàn)為給藥天數(shù)超過7d的。
3.2 內(nèi)科門診處方用藥品種數(shù)內(nèi)科患者門診處方平均用藥品種數(shù)為4.8種,其中5種以下(含5種)占67.5%,5種以上占32.5%。《處方管理辦法》第十條第六款規(guī)定,每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。結(jié)果表明,聯(lián)合用藥現(xiàn)象非常普遍。有1/3的處方不符合《處方管理辦法》規(guī)定用藥品種數(shù)的要求。
3.3 抗菌藥物使用百分率回顧性調(diào)查顯示,內(nèi)科門診處方抗菌藥物使用高達(dá)77.8%。呼吸道感染和消化道感染是造成內(nèi)科感染性疾病的主要原因,而急性呼吸道感染是內(nèi)科最常見的社區(qū)獲得性感染,其主要感染原因是病毒,其次為細(xì)菌感染,也有可能是在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。而抗菌藥物對病毒無效,其主要原因因?yàn)樗怯脕碇委熡杉?xì)菌引起的各種疾病的藥物。
3.4 建議我國醫(yī)院治療過程中仍然存在很多用藥問題,例如:盲目用藥、品種過多、使用率過高、用藥不合理等問題,特別是合理使用抗菌藥物方面存在的問題更加明顯。要想使這些問題得到解決,首先,需要嚴(yán)格遵守《處方管理辦法》和《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》;其次,醫(yī)務(wù)人員必須不斷改善自己的醫(yī)療方式,提高自己的醫(yī)療水平;然后,政府部門和醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)要具體問題具體分析,結(jié)合本地區(qū)本單位的實(shí)際情況制定有效的技術(shù)管理規(guī)范和細(xì)則;最后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者要履行自己的職責(zé),加大對醫(yī)生的處方行為監(jiān)督檢查的力度,及時(shí)糾正用藥問題。另外,杜絕抗菌藥物的濫用,必須從臨床合理用藥做起,必須掌握抗菌藥物的臨床適應(yīng)癥,限制預(yù)防性用藥,加強(qiáng)用藥監(jiān)督,定期對臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物使用的培訓(xùn)。同時(shí),醫(yī)院可以邀請一些經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師到醫(yī)院現(xiàn)場指導(dǎo)、積極參與到臨床合理用藥這一過程中去。
參考文獻(xiàn)
[1]繆經(jīng)緯,李愛光.2O7張?zhí)幏讲缓侠碛盟幏治?基層醫(yī)學(xué)論壇,2006,10(7):659―661.
[關(guān)鍵詞] 門急診處方;點(diǎn)評;分析
[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)03(b)-128-02
處方是醫(yī)師為患者防治疾病需要用藥而開寫的書面文件,具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義[1]。處方點(diǎn)評是處方調(diào)配后的藥物應(yīng)用評價(jià),是指根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范或者事先制定的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn),對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進(jìn)行評價(jià),發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在或者潛在的用藥問題,制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施,促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)抽查本院2008年10月～2009年10月門診西藥房處方2 000張。
1.2 方法
以藥品說明書、公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)以及公開出版的醫(yī)藥學(xué)書籍和《處方管理辦法》及《醫(yī)院處方點(diǎn)評規(guī)范》為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),對不合理用藥處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)、綜合分析。
2 結(jié)果
抽取的2 000張門診西藥房處方中,不合格或不合理處方414張,占抽查處方總數(shù)的20.7%。超過5種藥品的處方160張,占抽查處方總數(shù)的 8.0%。平均每張?zhí)幏降钠贩N數(shù)為4.5個(gè)。超過處方管理辦法規(guī)定的用藥天數(shù)未注明原因的處方156張,占抽查處方總數(shù)的 7.8%。應(yīng)用抗菌藥物的處方902張,占抽查處方總數(shù)的 45.1%。其中單用抗菌藥物處方576張,占抗菌藥物處方的63.9%。應(yīng)用二聯(lián)抗菌藥物的處方312張,占抗菌藥物處方的34.6%。應(yīng)用三聯(lián)以上抗菌藥物的處方14張,占抗菌藥物處方的1.5%。應(yīng)用西藥并中成藥的處方326張,占抽查處方總數(shù)的 16.3%。
3 討論
不合格或不合理的處方存在問題如下:
3.1 用量要求不夠嚴(yán)格
《處方管理辦法》第十九條規(guī)定處方一般不得超過7 d用量;急診處方一般不得超過3 d用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當(dāng)延長,但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由[2]。
3.2 處方品種過多
《處方管理辦法》第六條的(七)規(guī)定開具西藥、中成藥處方,每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行,每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品[2]。
3.3 診斷與用藥不相符
如某診斷為“上感”的患者,處方所開藥物為爐甘石洗劑;診斷為“上呼吸道感染”的患者,處方開氟沙星滴眼液、紅霉素眼膏、外用鹽水;診斷為“泌尿系感染”處方開感冒清片;診斷為“糖尿病”處方開坦洛新、非那雄胺片等等現(xiàn)象。
3.4 無指征用藥及診斷不夠具體
如:診斷為“頭部外傷”的患者,開復(fù)方靈芝片;診斷為“前列腺炎”的患者,開參芪片;診斷為“心肌梗死”的患者,開雙氯芬酸鈉(扶他林)片;診斷為“糖尿病”的患者,開辛伐他汀片;診斷為“痤瘡”的患者,開頭孢他啶加甲硝唑靜滴;診斷為“急性蕁麻疹”的患者,開阿奇霉素靜滴;診斷只寫“婦檢”的患者,開頭孢丙烯加?jì)D平膠囊口服;診斷只寫“體查”的患者,開蒲公英膠囊加維生素B6加克拉霉素口服,加復(fù)方甲硝唑栓外用。
3.5 注明用法用量
如:眾生丸,復(fù)方板藍(lán)根片等整瓶或整盒開的藥未注明用法用量,或處方中含有“帶回”,“備用”等含糊不清字句。
3.6 處方配伍不合理
3.6.1 重復(fù)用藥如:給某患者開的處方,同時(shí)口服復(fù)方頭孢氨芐顆粒加頭孢泊肟脂干混懸劑兩種頭孢菌素。又如患者開克林霉素再加琥乙紅霉素口服,克林霉素與琥乙紅霉素的作用機(jī)制相同,主要在于抑制細(xì)菌細(xì)胞肽鏈延長和蛋白質(zhì)合成。蛋白質(zhì)合成場所是核糖體,兩者作用部位相同,抑制細(xì)菌細(xì)胞合成的生化環(huán)節(jié)而發(fā)揮抗菌作用,由于兩者競爭核糖體上的結(jié)合部位,而前者親和力大于后者,影響其抗菌作用,兩者不宜合用。再如某患者用溴乙新(必嗽平)口服又用氨溴索口服,因?yàn)榘变逅魇卿逡倚?必嗽平)在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物,兩者合用,用藥重復(fù)[3]。
3.6.2 配伍導(dǎo)致吸收減少,降低療效 如:某處方開蒙脫石散加口服抗生素: 蒙脫石散微粒能覆蓋胃腸道黏膜,增強(qiáng)黏膜屏障,清除致病菌及毒素,扶植腸道正常菌群,減少腸道敏感性等作用。同服抗生素,可被蒙脫石吸附隨糞便排出體外。而且蒙脫石在腸道形成保護(hù)膜,使抗生素不能發(fā)揮有效作用。又如抗生素與活菌制劑合用:抗生素與活菌制劑合用時(shí),未隔開時(shí)間,導(dǎo)致活菌制劑被抗生素殺滅而降低療效,至少要間隔1 h以上服用。
3.7 給藥方案不合理
青霉素類、典型頭孢菌素類、大多數(shù)非典型β-內(nèi)酰胺類及克林霉素屬時(shí)間依賴性抗生素,其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間,此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)(PAE),其抗菌原則是將時(shí)間間隔縮短,而不必將每次劑量增大,一般3～4個(gè)半衰期給藥1次,每日用藥總量分3～4次給藥。如青霉素G,半衰期只有30 min,qd,根本無法達(dá)到有效抗菌要求,反而容易引起耐藥菌生長。
3.8 應(yīng)用溶媒不合理
如:冠心寧(丹參、川穹)注射液30 ml配葡萄糖氯化鈉注射液250 ml靜滴,容易造成輸液不穩(wěn)定,應(yīng)該改配5%葡萄糖注射液500 ml稀釋后靜滴;泮托拉唑注射液40 mg配5%葡萄糖注射液100 ml靜滴,容易造成pH值降低、變色、影響藥效,應(yīng)配0.9%氯化鈉注射液100～250 ml稀釋后靜滴;青霉素類及某些頭孢菌素在 pH
3.9 選用溶媒不當(dāng)
青霉素類不宜與葡萄糖(pH 3.2～5.5)配伍,因該類抗生素在pH
4 小結(jié)
此次調(diào)查分析顯示,本院門急診處方存在一些問題,主要原因是臨床醫(yī)師對處方管理?xiàng)l例不夠熟悉和對藥物合理應(yīng)用知識掌握不夠全面,尤其是對臨床藥理學(xué),藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物不良反應(yīng)方面的知識不足。因此建議臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)臨床藥物學(xué)知識的學(xué)習(xí),同時(shí)希望醫(yī)院管理部門應(yīng)制定相應(yīng)制度和措施,將合理用藥工作納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)范圍,定期對臨床醫(yī)師進(jìn)行合理用藥知識的培訓(xùn)。另外,新的藥品管理辦法賦予藥師更大的責(zé)任,藥師應(yīng)在審核處方時(shí)幫助醫(yī)師避免不合理用藥的發(fā)生,發(fā)揮監(jiān)管和把關(guān)的作用。
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[關(guān)鍵詞] 門診處方；合理用藥；三級質(zhì)控；點(diǎn)評
[中圖分類號] R969.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2010）11（b）-120-03
2007年5月1日，衛(wèi)生部開始實(shí)行新《處方管理辦法》。新辦法對處方從開具、調(diào)劑、監(jiān)督管理等方面都進(jìn)行了詳細(xì)的要求，其目的在于規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。其中《辦法》中第六章第四十四條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，填寫處方評價(jià)表，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理處方用藥及時(shí)予以干預(yù)[1]。為全面貫徹《處方管理辦法》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障用藥安全，減少不合理用藥，維護(hù)就醫(yī)患者利益，醫(yī)院制訂并實(shí)施門診處方“三級質(zhì)控點(diǎn)評方案”，對我院門診處方的總體質(zhì)量進(jìn)行考評。
1 三級質(zhì)控點(diǎn)評方案的建立
三級質(zhì)控點(diǎn)評方案的實(shí)施流程圖見圖1。
圖1 “三級質(zhì)控點(diǎn)評方案”流程示意圖
1.1 一級質(zhì)控
一級質(zhì)控由門診藥房的藥劑師從處方前記、正文、后記方面對處方規(guī)范性及用藥適宜性等方面進(jìn)行考評，將不合理處方項(xiàng)目內(nèi)容進(jìn)行記錄，填寫一級質(zhì)控處方評價(jià)表，并對問題處方進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括，①即時(shí)干預(yù)：對窗口發(fā)藥時(shí)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，退回醫(yī)師修改，經(jīng)修改并簽字確認(rèn)后藥師方可發(fā)藥。②事后干預(yù)：對一些處方書寫不規(guī)范個(gè)別信息缺項(xiàng)情況可由藥師事后集中收集處方交由醫(yī)師修改完善，并將工作記錄在案。
1.2 二級質(zhì)控
由藥劑科臨床藥學(xué)室藥師完成，每月對門診處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，檢查一級質(zhì)控結(jié)果，填寫二級質(zhì)控處方評價(jià)表，對處方的不合理用藥具體情況進(jìn)行事后干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容包括：以“回饋單”的形式將評價(jià)結(jié)果反饋給醫(yī)師，定期將抽查結(jié)果在藥訊上公布，針對具體用藥問題以書面材料交給相關(guān)科室或醫(yī)師；對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警。
1.2.1 二級質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的建立建立我院“處方質(zhì)控點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)”，從一般書寫性缺陷、處方用藥缺陷、抗菌藥物合理使用缺陷3個(gè)方面對處方進(jìn)行點(diǎn)評，填寫處方評價(jià)表，并給出評分結(jié)果。見表1。
1.2.2 考評標(biāo)準(zhǔn)分值的建立采用得分制式，共計(jì)30分，0～25分為不合格，26～29分為基本合格，30分為合格。
1.3 三級質(zhì)控
由臨床藥學(xué)室將一、二級監(jiān)測結(jié)果報(bào)質(zhì)控委員會(huì)，由質(zhì)控委員會(huì)專家小組討論，出臺相關(guān)政策，將考評結(jié)果與各科醫(yī)師績效考核掛鉤，從而充分利用行政手段與經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)與引導(dǎo)作用，建立有效的考評機(jī)制進(jìn)行行政干預(yù)。
2 “處方質(zhì)控點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)”項(xiàng)目說明
2.1 一般書寫性缺陷
主要判定在年齡、地址、臨床診斷等項(xiàng)目不全，“規(guī)格數(shù)量”及“用法用量”差錯(cuò)高，主要原因是一些醫(yī)師主觀上對此重視不夠。“規(guī)格數(shù)量”及“用法用量”錯(cuò)誤這容易導(dǎo)致藥劑人員無法準(zhǔn)確分辨醫(yī)生所開具的藥物的種類及數(shù)量，而用法用量錯(cuò)誤則更易導(dǎo)致藥劑人員不能準(zhǔn)確為患者交代服用方法及服用量。無臨床診斷項(xiàng)目，這不利于藥劑人員對處方用藥的適應(yīng)證、禁忌證、劑量調(diào)節(jié)等方面進(jìn)行監(jiān)督[2-3]。
2.2 處方用藥缺陷
主要依據(jù)新《處方管理辦法》中對處方的各項(xiàng)要求進(jìn)行全面審查。
2.3 抗菌藥物合理使用缺陷
臨床藥學(xué)室根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》與有關(guān)文獻(xiàn)及醫(yī)院存在的不合理用藥問題進(jìn)行判定。
2.3.1 選藥評價(jià)①以判定是否為細(xì)菌感染為用藥指征，感染部位是否明確。②以判定是否遵照醫(yī)院執(zhí)行的抗菌藥物分級原則及分級目錄使用抗生素。③按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的“抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則”執(zhí)行。結(jié)合藥品說明書重點(diǎn)關(guān)注肝腎功能減退患者、小兒患者、老年患者、孕婦及哺乳期婦女的安全用藥問題。如小兒應(yīng)避免使用氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素；老年患者應(yīng)避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物；新生兒應(yīng)禁用四環(huán)素類喹諾酮類抗生素等[4]。
2.3.2 給藥方法①給藥劑量：以是否按抗菌藥物的說明書推薦劑量給藥來判定。②給藥次數(shù)：以是否按照抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)給藥來判定。規(guī)定青霉素類、頭孢菌素類等時(shí)間依賴性抗生素應(yīng)一日多次給藥，其中頭孢曲松鈉由于半衰期較長，可每日一次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等濃度依賴性抗生素應(yīng)每日一次給藥（重癥感染患者例外）。③給藥途徑：輕癥患者可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。④給藥療程依據(jù)抗菌藥物的使用管理中要求除特殊情況外門診處方抗菌素的使用療程≤3 d。
2.3.3 聯(lián)合用藥評價(jià)①聯(lián)用指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；聯(lián)合用藥僅適用于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中所列的5種情況。②聯(lián)用原則：考查聯(lián)用抗菌藥物之間的協(xié)同、拮抗等相互關(guān)系是否合理。③配伍禁忌：抗菌藥物間的相互作用主要參照藥品說明書及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的相關(guān)內(nèi)容判定。
3 處方評價(jià)匯總表
3.1 處方評價(jià)表1（一級質(zhì)控）
依據(jù)處方評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的各個(gè)項(xiàng)目，制成Eexell表格，包括前記、正文、后記中有關(guān)處方規(guī)范性及用藥適宜性等方面的內(nèi)容，見表2。
3.2 處方評價(jià)表2（二級質(zhì)控）
主要依據(jù)新《處方管理辦法》中附件2[1]中的格式及內(nèi)容制訂，在其基礎(chǔ)上增加“得分”欄目，包括從一般書寫性缺陷、處方用藥缺陷、抗菌藥物合理使用缺陷3個(gè)方面評價(jià)的結(jié)果，并附相應(yīng)處方的“扣分理由”、“用藥綜合評價(jià)”，見表3。
4 結(jié)果與體會(huì)
我院于2009年3月開始實(shí)施“門診處方三級質(zhì)控點(diǎn)評方案”，成立了由藥劑科門診藥房藥師、臨床藥師、藥事委員會(huì)專家組成的質(zhì)控小組。為加強(qiáng)處方書寫質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，方案實(shí)施前由藥劑科藥師對全院醫(yī)生進(jìn)行了“處方規(guī)范書寫”專題講座。醫(yī)院定期開展“合理用藥知識”培訓(xùn)講座以及“抗菌藥物合理使用”講座，并向全院醫(yī)生配發(fā)了《酒泉市人民醫(yī)院實(shí)用藥品目錄》（門診常用藥品目錄、抗菌藥物分級管理目錄）。藥劑科每季度以《醫(yī)院藥訊》的形式向全院醫(yī)生宣傳合理用藥知識。醫(yī)院定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，對臨床不合理用藥及處方醫(yī)囑書寫情況進(jìn)行講評。
門診藥房藥師實(shí)施一級質(zhì)控，在發(fā)藥前對處方進(jìn)行全面審核，對于檢查出的處方問題及時(shí)與醫(yī)生溝通。臨床藥師負(fù)責(zé)二級質(zhì)控，檢查一級質(zhì)控結(jié)果，對處方進(jìn)行綜合評價(jià)，對于出現(xiàn)的用藥問題給出意見，定期將結(jié)果匯總由《醫(yī)院藥訊》向全院公布。每月將考評結(jié)果納入醫(yī)院綜合考核體系與各科績效掛鉤，充分利用行政手段與經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)與引導(dǎo)作用，建立有效的考評機(jī)制。對于一些較為嚴(yán)重的用藥問題，進(jìn)行三級質(zhì)控由藥事委員會(huì)討論解決。
經(jīng)過開展前后的調(diào)查研究顯示，我院門診處方質(zhì)量在各方面都有很大改觀，之前在我院普遍存在的處方書寫不規(guī)范問題，如：前記缺項(xiàng)，藥品規(guī)格劑量、用法用量不規(guī)范，藥品未使用通用名等問題都得到了糾正。
在二級質(zhì)控方面，我們重點(diǎn)放在了藥物給藥方案、聯(lián)合用藥、大處方及抗菌藥物的合理使用方面。通過點(diǎn)評方案的實(shí)施，我院對新《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的落實(shí)情況有很大改善。特別是抗菌藥物的合理使用方面，如：我院兒科常規(guī)使用氨基糖苷類、喹諾酮類這類對兒童毒性作用大的抗生素；β-內(nèi)酰胺類等一些時(shí)間依賴性抗生素，未按照其藥動(dòng)學(xué)原理分次給藥；聯(lián)合用藥品種過多，且未遵循聯(lián)用原則等不合理現(xiàn)象得到了有效控制，但仍有部分醫(yī)生對新《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》認(rèn)識不清，理解不到位，仍然沿用自己的老習(xí)慣、老經(jīng)驗(yàn)用藥；抗菌藥物分級管理落實(shí)不到位；還有一些大處方的問題沒有得到遏制，通過三級質(zhì)控上報(bào)藥事委員會(huì)進(jìn)行針對性干預(yù)。
三級質(zhì)控方面，我院出臺了嚴(yán)格的考核制度，對開具“不合格”處方的醫(yī)生采取全院通報(bào)并與績效考核掛鉤，一個(gè)考核周期內(nèi)（半年）三次開具“不合格處方”，將限制其處方權(quán)。
在合理應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)控方面我院仍處于初級階段，管理力度還不夠，應(yīng)進(jìn)一步加大抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管力度，積極開展處方點(diǎn)評工作，提高我院門診處方的綜合質(zhì)量和醫(yī)師用藥水平。
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關(guān)鍵詞：上海市；某區(qū)；處方質(zhì)量；現(xiàn)狀調(diào)查
隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，衛(wèi)生系統(tǒng)信息化的推進(jìn)，我區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者結(jié)構(gòu)、硬件配備、開方配藥流程、衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)等方面均較從前有了很大不同，各機(jī)構(gòu)《處方管理辦法》的執(zhí)行情況，處方質(zhì)量尚未系統(tǒng)掌握。為此，我區(qū)組織了一次處方質(zhì)量調(diào)查，本次調(diào)查針對不同級別不同情況的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類梳理，并分析比較，為政策制定修改提供參考意見。
1資料與方法
抽樣檢查區(qū)內(nèi)2家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、3家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、8家民辦綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方書寫情況。依據(jù) 《處方管理辦法》（以下簡稱辦法 ）， 編制完成《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方督查表》，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取普通處方 100 張、 兒科處方20張、 急診處方20張、 精二（第二類）處方 20 張、 精麻（第一類、 品）處方20 張、病區(qū)醫(yī)囑單20張，抽取不足的按實(shí)際抽取計(jì)算，共抽取處方4215張。同時(shí)，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開方配藥流程進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。
2結(jié)果
2.1電子處方規(guī)范情況 目前，我區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通處方均為電腦開具并打印的紙質(zhì)處方，大多數(shù)機(jī)構(gòu)為每位醫(yī)師配備了打印機(jī)，醫(yī)師能夠及時(shí)簽名或簽章；但檢查中發(fā)現(xiàn)，3家一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)紙質(zhì)處方于藥房統(tǒng)一打印，由醫(yī)師補(bǔ)簽；另有二級及一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家，開具的電子處方在藥房內(nèi)打印，部分處方無醫(yī)師手寫簽名。調(diào)查的8家民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有2家使用電腦開具處方，并符合規(guī)范，1家電腦開具處方后無醫(yī)師手寫簽名，另外5家仍為手寫處方，見表1。
2.2各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方書寫質(zhì)量情況 隨機(jī)抽查處方共4215張，其中合格處方3948張，合格率為93.66%；三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的處方合格率較高，分別為98.75%和98.33%；其次是一級醫(yī)院，94.58%；民營醫(yī)院為最低，87.20%，見表2。
2.3各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類處方書寫質(zhì)量情況比較分析 在不合格處方中，存在問題最多的是藥品名稱使用英文縮寫或者商品名；其次為中藥師調(diào)劑西藥處方；再次為打印處方無醫(yī)師手寫簽名、藥士審核發(fā)藥、門診處方超過7d量等，見表3。
3討論
3.1電子處方規(guī)范情況 《辦法》第二十八條規(guī)定："醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。"也就是說醫(yī)院要為每位醫(yī)師配備一臺打印機(jī)，醫(yī)師及時(shí)簽名，才能符合規(guī)范，但是成本較高，并非每家醫(yī)院均能做到；本次調(diào)查的使用電子處方的20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，14家能夠做到，占70%，其余6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥房統(tǒng)一配備打印機(jī)打印紙質(zhì)處方，由醫(yī)師事后補(bǔ)簽，有些機(jī)構(gòu)由于處方量大，導(dǎo)致漏簽，此種情況的存在不利于電子處方運(yùn)行的規(guī)范，損害患者權(quán)益，需要及時(shí)糾正。
3.2各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方書寫合格率差異分析 目前大多數(shù)三級、二級醫(yī)院使用醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)開具紙質(zhì)處方，并及時(shí)打印簽名，同時(shí)由藥劑科審核把關(guān)，處方書寫合格率較高；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)保慢性病患者多，處方超量現(xiàn)象普遍，很多處方不能注明超量原因，導(dǎo)致不合格處方多；另外，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑人員相對匱乏，導(dǎo)致中藥師調(diào)劑西藥處方、藥士審核發(fā)藥等問題的發(fā)生，其中又以民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多發(fā)；同時(shí)，較多民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方仍為手寫處方，處方中的修改不規(guī)范情況較為明顯，以及管理混亂導(dǎo)致處方調(diào)劑后藥師未簽章等問題的發(fā)生；上述種種使得一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方合格率較二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)低。
3.3各類處方存在問題分析 在被檢查的處方中，普通處方為系統(tǒng)生成，基本無修改、無缺項(xiàng)，存在問題主要是慢性病處方超量及醫(yī)師未及時(shí)簽名等。兒科處方和急診處方的合格率最高（100%），可能與兒科、急診用藥相對簡單，用藥量少有關(guān)。而精麻處方、精二類處方、病區(qū)醫(yī)囑單均為醫(yī)師手寫，其中精麻處方的管理要求嚴(yán)格，醫(yī)務(wù)人員開具精麻處方時(shí)也格外重視，書寫規(guī)范，僅1家一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)配處方的藥師未經(jīng)過培訓(xùn)；精二類處方、病區(qū)醫(yī)囑單存在問題主要是藥品名稱使用英文縮寫或者商品名，加之醫(yī)師開具精二類處方時(shí)對于患者的一般信息不重視，如聯(lián)系電話、身份證明、科別等處空項(xiàng)較多，涂改及修改不規(guī)范，從而導(dǎo)致不合格的處方較多。
4建議
4.1建立規(guī)范統(tǒng)一的電子處方系統(tǒng) 成熟的電子處方運(yùn)行應(yīng)解決法律層面、 診療與開具處方技術(shù)層面、 資金保障層面、 管理層面 4 個(gè)方面的問題。建議規(guī)范并統(tǒng)一各醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，用指紋或密碼識別進(jìn)入醫(yī)師本人的處方系統(tǒng)，在沒有條件每位醫(yī)師配備打印機(jī)的醫(yī)院，在藥房發(fā)藥窗口打印的紙質(zhì)處方上顯示醫(yī)師電子簽名，可引入 2004 年我國人大通過的 《電子簽名法》 中電子簽名的基本原則[1]。同時(shí)鼓勵(lì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，規(guī)范處方開具，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。
4.2加強(qiáng)培訓(xùn)，明確獎(jiǎng)懲，養(yǎng)成良好習(xí)慣 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對衛(wèi)生技術(shù)人員處方管理相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)、 宣傳， 明確相關(guān)要求；在此基礎(chǔ)上，落實(shí)相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，通過通報(bào)、扣獎(jiǎng)等手段強(qiáng)化衛(wèi)生技術(shù)人員的法律意識，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定開具處方[2]。
4.3衛(wèi)生行政部門強(qiáng)化監(jiān)管，違法必究 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格對照《處方管理辦法》的相關(guān)要求對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括開方流程、醫(yī)師藥師配備是否能夠滿足診療需求、醫(yī)院自查自糾情況等；檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，提出整改意見并督促落實(shí)整改，對明顯違反法律法規(guī)要求的行為予以嚴(yán)肅查處，避免類似事件重復(fù)出現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高處方質(zhì)量，推進(jìn)臨床合理用藥[2]。
參考文獻(xiàn)：
摘要：我省各家醫(yī)院已經(jīng)逐步實(shí)施新的處方管理辦法,通過計(jì)算機(jī)管理可防止處方外流的現(xiàn)象,甚至某些大醫(yī)院與藥房協(xié)作實(shí)行代號保密處方的做法統(tǒng)統(tǒng)叫停了。醫(yī)生的處方透明公開,病人享有知情權(quán),完全可以自由選擇任何一家藥房購藥,這是新處方制。
以我省為例,目前,全省(使用招標(biāo)藥品)已進(jìn)入第5標(biāo)、第6標(biāo)的藥品使用階段。第4標(biāo)藥品以后,政府對藥品售價(jià)就作了限制,只在招標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上順加15%,高額利潤已經(jīng)取消,而醫(yī)保中心的介入監(jiān)控,又使醫(yī)院為治療病患者超標(biāo)范圍的醫(yī)藥費(fèi)埋單,并罰款賠錢。比如我院規(guī)定藥品收入最高不可超過醫(yī)院總收入的46%(實(shí)際比例還低于此數(shù)的),但這46%只是收入而非利潤。利潤應(yīng)是藥品批零差。所以,藥品利潤遠(yuǎn)低于醫(yī)院總數(shù)收入的46%。由此可見,藥房社會(huì)化并不會(huì)影響醫(yī)院正常發(fā)展,因?yàn)榻窈箐N售藥品不是醫(yī)院經(jīng)費(fèi)來源的主流。
醫(yī)院為了生存需要,又失去高額利潤的藥品支持,必然不斷提高診療水平和服務(wù)質(zhì)量,使患者能享受到更好、更全面的治療護(hù)理。
我省各家醫(yī)院已經(jīng)逐步實(shí)施新的處方管理辦法,通過計(jì)算機(jī)管理可防止處方外流的現(xiàn)象,甚至某些大醫(yī)院與藥房協(xié)作實(shí)行代號保密處方的做法統(tǒng)統(tǒng)叫停了。醫(yī)生的處方透明公開,病人享有知情權(quán),完全可以自由選擇任何一家藥房購藥,這是新處方制度給患者帶來的民主和自由。既然如此,藥房社會(huì)化并不嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常運(yùn)作。
藥監(jiān)部門對社會(huì)藥房、藥店管理嚴(yán)格,處罰嚴(yán)厲是眾所周知的,所以藥店的藥品質(zhì)量與服務(wù)設(shè)施正在逐年完善,品種也比較齊全,甚至超過醫(yī)院。只要放開競爭,處方藥品就會(huì)逐漸增多,不必?fù)?dān)心藥品配不齊現(xiàn)象。
新處方管理辦法規(guī)定醫(yī)生處方一律使用通用名,并讓患者自主選擇購藥,從而切斷了醫(yī)生與藥商的關(guān)系,就鏟除了收取回扣的土壤。進(jìn)一步營造公平競爭環(huán)境,平衡醫(yī)院與生產(chǎn)流通企業(yè)的利益關(guān)系,有利于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
通過市場平等競爭,將療效不確定的暴利型藥品淘汰出局,藥價(jià)由市場決定,病人自主選擇,還可以避免醫(yī)保用藥超標(biāo)現(xiàn)象。優(yōu)化資源:醫(yī)院藥師資源富余,藥師應(yīng)該可以從繁重而又重復(fù)的藥品調(diào)配工作中解放出來,轉(zhuǎn)變職能,發(fā)揮其專業(yè)特長,緊密聯(lián)系臨床、大力發(fā)展臨床藥學(xué),為病人提供全程化的藥學(xué)服務(wù),并開展臨床用藥監(jiān)測,為病人提供合理、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方案,協(xié)助臨床醫(yī)師提高合理用藥水平。
縮小行業(yè)差距,社會(huì)藥店人才不足,而醫(yī)院人才濟(jì)濟(jì),可以讓一部分藥學(xué)人員充實(shí)到社會(huì)藥房,以提高技術(shù)含量,在三尺柜臺上更好地開展藥學(xué)服務(wù),提高藥店的可信度,那么對全民族的健康水平及保健意識的提高具有積極意義。
綜上所述,實(shí)行藥房社會(huì)化從根本上解決了以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象,消除了醫(yī)患矛盾,改變了看病難、吃藥貴的現(xiàn)象。促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定,更加端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng),讓白衣天使的良好形象回歸百姓。我們要用科學(xué)的發(fā)展觀為指導(dǎo)思想,根據(jù)不同地區(qū)不同情況逐步實(shí)施,所以在全面實(shí)行改革前,一定要充分的調(diào)研準(zhǔn)備,同時(shí)在相應(yīng)法律法規(guī)出臺并完善后方可大力推廣,從而把負(fù)面影響降到最低。
參考文獻(xiàn)
1處方管理辦法.衛(wèi)生部頒布,2007,2,14.
【關(guān)鍵詞】麻醉藥品 跟蹤管理 住院藥房
為進(jìn)一步提高麻醉藥品管理水平，在確保臨床需求的前提下，嚴(yán)防麻醉藥品使用過程中流入非法渠道，對麻醉藥品進(jìn)行了跟蹤管理。在跟蹤麻醉藥品的過程中，發(fā)現(xiàn)并解決問題。
1 追蹤住院藥房的麻醉藥品
住院藥房從藥庫領(lǐng)入麻醉藥品開始，到麻醉藥品使用結(jié)束后的空安瓿的銷毀為結(jié)束，其完整過程如圖1。
圖1 住院藥房麻醉藥品使用流程
2 對整個(gè)過程進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)問題及對策
依據(jù)麻醉藥品管理辦法，對整個(gè)使用流程進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)原有麻醉藥品管理中存在如下幾點(diǎn)問題并采取了相應(yīng)對策：
2.1雙人取藥 《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第四十六條規(guī)定麻醉藥品的存儲要“實(shí)行雙人雙鎖管理”。住院藥房麻醉藥品設(shè)有保險(xiǎn)柜，按規(guī)定實(shí)行雙人管理。但由于調(diào)劑頻繁，而麻醉藥品從麻醉柜中取藥需雙人。以前的情況是藥房負(fù)責(zé)人掌管保險(xiǎn)柜密碼，藥房辦公班排班人員保管鑰匙。藥房負(fù)責(zé)人休息時(shí)，則取出一定數(shù)量藥品作為周轉(zhuǎn)并進(jìn)行交接。雖然仍為專人管理，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)。后改為電子密碼保險(xiǎn)柜，其特點(diǎn)是密碼修改方便，在藥房負(fù)責(zé)人不在時(shí)，對保險(xiǎn)柜密碼進(jìn)行修改，并告知接班人員。這樣就避免了單人管理的風(fēng)險(xiǎn)。
2.2處方審核 ①麻醉藥品在調(diào)劑時(shí)，以前的情況是按普通處方的“四查十對”。而對照麻醉藥品管理辦法第二十五條、二十六條“使用麻醉藥品的醫(yī)務(wù)人員必須具有醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)并經(jīng)考核能正確使用麻醉藥品”、“醫(yī)務(wù)人員不得為自己開處方使用麻醉藥品”，增加了一查二對：查醫(yī)師簽名，對醫(yī)師麻醉處方權(quán)，對醫(yī)師與患者為不同人員。②存有麻醉藥品的臨床科室，其科室病種需要及時(shí)使用，而從藥房調(diào)配非常不便，且有可能延誤病情。對于這類病區(qū)，處方的審核已經(jīng)是屬于用藥后的審核。原有的管理對這種情況未予足夠重視，對于這種情況，我們采取加強(qiáng)這類有麻醉藥品科室的檢查和麻醉藥品合理使用的宣教[1]，如發(fā)現(xiàn)不合理處方，則需進(jìn)入病區(qū)查明情況，視具體原因?qū)μ幏结t(yī)師進(jìn)行處罰，嚴(yán)重者上報(bào)醫(yī)教處，停其麻醉處方權(quán)。
2.3藥品使用 麻醉藥品的使用在臨床病區(qū)內(nèi)，藥師無法監(jiān)查。原有管理情況為臨床病區(qū)內(nèi)有麻醉藥品使用登記，記錄內(nèi)容有患者、劑量、操作員。而對于用藥后的剩余藥液處理沒有記錄。新增要求：剩余藥液丟棄時(shí)需有證明人，麻醉藥品使用登記需注明，并有證明人簽字。
2.4安瓿登記 空安瓿的回收原有管理情況為藥師宣傳，臨床病區(qū)自覺退回。但效果不明顯，仍有科室特別是沒有麻醉藥品基數(shù)的科室出現(xiàn)漏退現(xiàn)象。對策：在藥品調(diào)劑結(jié)束后，立即登記“空安瓿回收登記本”，在其中增加一項(xiàng)退回人簽字，由領(lǐng)藥的人員簽名，藥師在收到退回的空安瓿后方簽名。如該空安瓿未退回，則追究領(lǐng)藥人員的責(zé)任。
2.5監(jiān)督檢查 麻醉藥品的檢查是對麻醉藥品管理的有效促進(jìn)。以前采取的均是重點(diǎn)檢查法，對重點(diǎn)關(guān)注的部分進(jìn)行記錄檢查、口頭詢問等方式，但不全面、不連貫。根據(jù)跟蹤法對檢查方式進(jìn)行了改變，以麻醉處方為依據(jù)，沿麻醉藥品使用的路徑進(jìn)行檢查，既檢查了關(guān)注重點(diǎn)又達(dá)到了全面系統(tǒng)檢查的目的，有效防止麻醉藥品使用記錄不及時(shí)，漏記錄的情況。
3 討論
通過跟蹤管理對醫(yī)院麻醉藥品的管理辦法進(jìn)行疏理后，麻醉藥品使用過程中的藥師、醫(yī)師、護(hù)士分工明確，責(zé)任分明，麻醉藥品的使用井然有序。實(shí)際上隨著電子商務(wù)的發(fā)展，電子標(biāo)簽或者條形碼管理等方式應(yīng)用在麻醉藥品管理方面可以使管理更加簡易、嚴(yán)格，但相應(yīng)的成本也會(huì)增加。但跟蹤管理的理念可以應(yīng)用在管理制度的制定當(dāng)中。對于類似麻醉藥品的其他物品，使用跟蹤管理的辦法可明顯加強(qiáng)管理力度，提高管理水平。而經(jīng)驗(yàn)管理與重點(diǎn)管理在這方面可進(jìn)行補(bǔ)充，達(dá)到優(yōu)化管理的目的。
【關(guān)鍵詞】兒科；門診處方；合理用藥
為了更好地貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，促進(jìn)合理用藥，特對我院兒科門診處方用藥情況進(jìn)行了調(diào)查分析。
1 資料與方法
隨機(jī)抽取2006年9月至2007年8月我院兒科門診處方共12 560張，統(tǒng)計(jì)含針劑處方所占百分率、含抗菌藥物處方所占百分率、抗菌藥物單用、聯(lián)用所占抗菌藥物處方的百分率、抗菌藥物與抗病毒藥聯(lián)用處方所占的百分率以及每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)。
2 結(jié)果
2．1 針劑處方所占百分率 12 560份兒科處方中，使用針劑處方10 211份占81．3%，其中使用輸液為8 608份，占針劑處方的84．3%，各年齡段使用針劑情況見表1。
2．2 每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù) 12 560份兒科處方的平均用藥品種數(shù)為5．14種，其中用藥超過5種(含5種)以上的為8 704份占69．3%，5種以下的為3 856份占30．7%。
2．3 使用抗菌藥物的處方百分率 12 560份兒科處方中，使用抗菌藥物的有9 495份，占75．6%。使用頻率前6位的是克林霉素、頭孢替唑、頭孢呋辛、阿奇霉素、頭孢曲松和頭孢他啶。
3 討論
3．1 兒科患者使用的針劑頻率過高 合理用藥的其中一個(gè)基本原則是口服能達(dá)到療效的就盡量口服給藥，不要采用注射劑。但調(diào)查結(jié)果顯示，兒科患者針劑使用率為81．3%，其中輸液為84．3%，注射給藥雖然作用迅速而有效，但較口服等其他給藥途徑的安全性低，且不良反應(yīng)的概率較高，尤其是在輸液中加入過多的小針劑時(shí)，但由于醫(yī)師、患兒家長雙方對濫用注射劑的危害性認(rèn)識不足，習(xí)慣上將注射治療作為首選，特別是靜脈給藥，因此應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急，嚴(yán)格遵守藥物使用的基本原則，合理選擇劑型和給藥途徑。
3．2 兒科門診處方用藥品種數(shù)有待減少 《處方管理辦法》第六條第七項(xiàng)規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品[1]。調(diào)查顯示，有超過1/2的處方不符合規(guī)定的用藥品種數(shù)，這不僅增加了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了耐藥菌株及藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率。故在用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，根據(jù)臨床實(shí)際合理選藥，盡量減少單次用藥品種。
3．3 使用抗菌藥物的問題
3．3．1 使用抗菌藥物等指征不明 在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，許多臨床醫(yī)師在沒用明確診斷之前就應(yīng)用抗菌藥物，有些一開始就使用三線抗菌藥物，把抗菌藥物作為一種萬能藥來用。這樣不僅會(huì)造成醫(yī)藥費(fèi)用的浪費(fèi)，還會(huì)對患兒以后的醫(yī)療用藥造成潛在危害。要做到正確使用抗菌藥物，首先要加強(qiáng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱指導(dǎo)原則)的學(xué)習(xí)，開展相關(guān)教育，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對合理應(yīng)用抗菌藥物的認(rèn)識。還可以結(jié)合本地區(qū)的情況，在《指導(dǎo)原則》的基礎(chǔ)上編寫適合本地區(qū)的兒科用藥指南，以規(guī)范本單位抗菌藥物的使用。
3．3．2 抗菌藥物使用率過高 調(diào)查結(jié)果顯示：兒科門診處方抗菌藥物使用率高達(dá)75．6%，高于衛(wèi)生部要求的50%以下，明顯高于國際標(biāo)準(zhǔn)[2]。兒科患兒大部分為病毒所致，在確定患兒是否需用抗菌藥物治療時(shí)，要做到明確用藥指征，最好在選擇抗菌藥物之前盡可能做細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌抗原檢測和常規(guī)藥敏試驗(yàn)，或者按照《指導(dǎo)原則》選擇一線藥物，防止因?yàn)E用抗菌藥物出現(xiàn)菌群失調(diào)、二重感染等。
3．3．3 抗菌藥物與抗病毒藥物聯(lián)合使用率過高 抗菌藥物與抗病毒藥物聯(lián)用不但增加患者的治療費(fèi)用，而且會(huì)造成抗菌藥物的耐藥，甚至可能帶來毒性反應(yīng)，而兒科感染性疾病，主要是呼吸道感染和消化道感染，大多數(shù)是由病毒感染所致，少數(shù)為細(xì)菌感染或病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染[3]。調(diào)查顯示有超過50%的抗感染處方為抗菌藥物與抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用，反映了預(yù)防性用藥過于泛濫的趨勢，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握各種抗菌藥物和抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征。
綜上所述，兒科用藥存在不少問題，尤其是抗菌藥物的使用，要克服這些問題，第一，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》和《指導(dǎo)原則》，集中培訓(xùn)，定期考試；第二，要提高醫(yī)師的診療水平，診斷明確，用藥合理；第三，要制訂符合本單位使用的技術(shù)管理規(guī)范和細(xì)則；第四，實(shí)行門診處方點(diǎn)評制度，由臨床藥師定期對門診處方進(jìn)行抽
查，并將抽查結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，以督促醫(yī)生合理用藥。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 衛(wèi)生部．國家中醫(yī)藥管理局編．處方管理辦法(試行)．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］269號.
