時間：2023-11-27 10:24:47
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)院耗材精細(xì)化管理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
高值耗材作為醫(yī)院耗材類中重要的組成部分，其使用比例逐年上升，影響到醫(yī)院醫(yī)療成本的支出。由于其單價昂貴，利潤率較高，逐漸成為眾多商家追逐的方向。為此，醫(yī)院開展高值耗材的精細(xì)化管理顯得十分迫切和必要。文章從實際案例出發(fā)，從提高全民管理意識、強(qiáng)化入庫流程、實行信息化管理等方面提出精細(xì)化管理的建議，對提高醫(yī)院管理工作有一定的理論借鑒意義。
關(guān)鍵詞
高值耗材 流程 精細(xì)化管理
Abstract
Abstract: High value data consuming is important constituent part. use date riseing,affecting medical quality and costing is more and more.Because of high unit priceand profit margin,more and more chapmen chase it.Devalop fine manage of high value data is very instancy and necessity.Exploring practical case,offering a proposal of fine manage,is value to hospital manage in abstracto.
Keywords
High value consuming
Process Meticulous management
一、案例
這是發(fā)生在浙江省紹興市人民醫(yī)院關(guān)于高值耗材使用管理中的一個經(jīng)典案例――
紹興市人民醫(yī)院相關(guān)部門接到C公司的投訴，稱D公司大量違規(guī)使用醫(yī)院審批數(shù)額外的椎體成形器產(chǎn)品（PKP），醫(yī)院相關(guān)部門立刻著手進(jìn)行調(diào)查。在調(diào)查期間，醫(yī)院同時接到D公司的反投訴，投訴對方以前經(jīng)營過程中也有類似現(xiàn)象。隨著調(diào)查的深入，我們發(fā)現(xiàn)潛藏的情況其實非常復(fù)雜。
老板甲是真正的幕后操作者，他在不同的時間段注冊了3個不同法人的經(jīng)營公司(A公司、B公司、C公司)，同時在2011年底將其中一家公司注銷，并將其產(chǎn)品分解到另外兩家公司；老板乙原為甲老板下面的銷售人員，成立D公司，對老板甲的經(jīng)營情況非常熟悉，對相關(guān)高值耗材新產(chǎn)品如何進(jìn)入醫(yī)院的途徑了如指掌。在經(jīng)營類似產(chǎn)品的過程中，最終成為生意場上的競爭對手，為了利益相互傾軋。
二、管理中存在的問題
1.A公司的椎體成形器產(chǎn)品既不是中標(biāo)產(chǎn)品又不是審批產(chǎn)品，如何進(jìn)入醫(yī)院？
2.醫(yī)院審批本身具有程序，但同類產(chǎn)品頻繁的審批單卻讓審批程序失效。
3.醫(yī)院對新產(chǎn)品審批后的使用有明確的數(shù)量界限，但實際使用數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過審批數(shù)量。
4.對額外數(shù)量的使用，醫(yī)院財務(wù)如何支付？
該案例反映出醫(yī)院對高值耗材的使用存在一系列問題――
首先，流程上，醫(yī)院高值耗材招標(biāo)后，設(shè)備處在簽訂合同前應(yīng)該核對所有的中標(biāo)產(chǎn)品，根據(jù)相關(guān)要約做好記錄備案，然后簽訂合同并移交醫(yī)保部門，醫(yī)保部門根據(jù)移交產(chǎn)品清單核對產(chǎn)品注冊證編號，導(dǎo)入醫(yī)療計費(fèi)模塊，對以前中標(biāo)產(chǎn)品的計費(fèi)模塊進(jìn)行清除，問題一的出現(xiàn)表明原計費(fèi)模塊仍然存在，設(shè)備處和醫(yī)保部門沒有做好移交和核對工作。
其次，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)審批報告數(shù)量眾多，在這個案例中提交新材料的審批發(fā)起者為同一人，并成功審批完成，表示該供應(yīng)商對審批關(guān)鍵流程的打通非常熟悉，個別醫(yī)護(hù)人員被其利用。
最后，調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)案例中新產(chǎn)品的使用，由手術(shù)室或醫(yī)生提出，并直接通知供應(yīng)商去提供，這樣實際上直接跳過了醫(yī)院驗收入庫登記等環(huán)節(jié)，從而使審批數(shù)量的限制成為了虛設(shè)。
總之，以上問題的出現(xiàn)都是因為少了精細(xì)化的深層次管理而導(dǎo)致的。
三、 醫(yī)院精細(xì)化管理的方法
醫(yī)院精細(xì)化管理指的是：通過各種管理方法和手段將管理工作的每一個執(zhí)行環(huán)節(jié)做到精確化、數(shù)據(jù)化，規(guī)范管理，提高組織的執(zhí)行力和效率，從整體上提高組織的效益。
針對案例中存在漏洞的幾個環(huán)節(jié)，應(yīng)該考慮從以下幾個方面入手：
（一）提高管理意識
思想是行動的先驅(qū)，從普通醫(yī)生、護(hù)士、倉庫管理人員、財務(wù)人員等基層員工入手，進(jìn)行低成本精細(xì)化管理的思想教育培訓(xùn)。目前醫(yī)院一般對中層以上干部經(jīng)常培訓(xùn)，忽略了對基層工作者的要求。案例中供應(yīng)商有充分的時間來熟悉醫(yī)院的人和環(huán)境，一旦醫(yī)院工作人員疏忽或者放松警惕，往往讓不良供應(yīng)商抓住漏洞，達(dá)到目的。
（二）強(qiáng)化入庫管理流程
仔細(xì)的驗收核審不可或缺，缺少該環(huán)節(jié)，也就缺少了關(guān)鍵的把關(guān)，從而讓那些不良利益鏈有機(jī)會得到發(fā)展，所以設(shè)備處倉庫驗收入庫人員是核心。
（三）提供反饋
在每次手術(shù)完成后的一定時間內(nèi)，手術(shù)室護(hù)士長應(yīng)該要求供應(yīng)商立即將已經(jīng)登記完畢的材料使用情況反饋給倉庫，與入庫情況進(jìn)行對照備案。
（四）進(jìn)行實時統(tǒng)計
信息處應(yīng)該對高值耗材進(jìn)行實時統(tǒng)計管理，累計使用應(yīng)根據(jù)審批數(shù)值進(jìn)行設(shè)定上限。使用登記超過上限時，自動上報財務(wù)成本核算ERP管理系統(tǒng)，財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)超審批使用材料有權(quán)進(jìn)行拒付。從財務(wù)信息管理軟件上來解決這一問題。
（五）定期宣講
醫(yī)院應(yīng)定期對高值耗材供應(yīng)商進(jìn)行制度宣講，宣講的目的既強(qiáng)調(diào)相互協(xié)作、互利共贏，又講清處罰，以示警戒。
1高值耗材全流程管理思路
高值耗材全流程精細(xì)化信息管理系統(tǒng)下的耗材管理流程是：臨床科室提出耗材型號、數(shù)量訂貨需求申請器材處審核確認(rèn)后訂貨供應(yīng)商將耗材送至醫(yī)院的一級庫一級庫庫房管理員驗收耗材粘帖RFID電子標(biāo)簽入庫臨床科室驗收耗材入科室二級庫房臨床科室存儲并管理高值耗材臨床科室使用高值耗材，詳細(xì)流程如圖1所示。圖1高值耗材精細(xì)化管理流程圖高值耗材全流程精細(xì)化信息管理流程實現(xiàn)全流程信息化管理，使信息高效傳遞，有利于醫(yī)院的臨床科室與器材處之間，醫(yī)院與供應(yīng)商之間的信息溝通。高值耗材信息化管理，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)實時準(zhǔn)確追蹤耗材在醫(yī)院內(nèi)的物流過程，而且可以對耗材的庫存數(shù)量、有效期等信息進(jìn)行可視化動態(tài)呈現(xiàn)。醫(yī)院醫(yī)療行為中使用的醫(yī)用高值耗材連接患者、供應(yīng)商與耗材本身三方信息，雙向可追溯閉環(huán)管理方式是保障高值耗材使用安全與管理質(zhì)量的重要途徑[11]。當(dāng)高值耗材發(fā)生不良事件時，雙向可追溯管理系統(tǒng)能夠通過使用耗材的患者查找到耗材信息，并能夠通過報告不良事件的耗材批號查找到所有使用該耗材的患者，這將為不良事件的處理提供基礎(chǔ)信息。
2RFID技術(shù)的應(yīng)用
RFID技術(shù)是一種利用射頻信號實現(xiàn)非接觸方式識別的技術(shù)，能實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息在電子標(biāo)簽與讀寫器間的快速傳輸。RFID技術(shù)可以實現(xiàn)一個讀寫器同時識別多個電子標(biāo)簽，其特點成倍提高了數(shù)據(jù)信息的傳輸效率。RFID技術(shù)在高值耗材管理系統(tǒng)中的應(yīng)用，使系統(tǒng)操作方便快捷，在實際使用中有效降低了臨床人員的工作負(fù)荷，節(jié)約操作時間，為臨床人員更加專注醫(yī)療行為本身提供技術(shù)保障，使其在保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、提升患者體驗方面投入更多時間和精力[12-13]。RFID技術(shù)的應(yīng)用可以有效提高高值耗材使用操作的準(zhǔn)確性[14]。RFID系統(tǒng)由讀寫器、電子標(biāo)簽和軟件系統(tǒng)組成。其工作原理是，在讀寫器發(fā)出查詢信號后由天線和集成電路組成的電子標(biāo)簽，利用電磁感應(yīng)原理，依據(jù)查詢內(nèi)容發(fā)出相應(yīng)信息的信號，讀寫器接收反饋信號，完成標(biāo)簽識別的過程。軟件系統(tǒng)的功能是處理電子標(biāo)簽發(fā)出的數(shù)據(jù)信號，并將其儲存和呈現(xiàn)，支持系統(tǒng)的具體業(yè)務(wù)操作。RFID電子標(biāo)簽具有體積小、環(huán)境適應(yīng)性強(qiáng)、壽命長、信息容量大以及可重復(fù)使用等特點。RFID電子標(biāo)簽存儲內(nèi)容包括高值耗材的名稱、規(guī)格型號、單位、生產(chǎn)商、供應(yīng)商、使用狀態(tài)、效期和序列號等信息。
3基于RFID技術(shù)的高值耗材全流程管理系統(tǒng)
RFID技術(shù)在醫(yī)用高值耗材全流程精細(xì)化信息管理系統(tǒng)中起著信息連接作用，RFID標(biāo)簽不僅記錄高值耗材的全部信息，而且承載其在醫(yī)院內(nèi)使用流程中的各種物流信息。在高值耗材被送至醫(yī)院一級庫環(huán)節(jié)，一級庫房管理員驗收耗材后使用系統(tǒng)識別存儲耗材條碼中的生產(chǎn)日期、有效期和生產(chǎn)批號等信息，生成與耗材對應(yīng)的唯一編碼，并寫入RFID標(biāo)簽中；在臨床科室接收高值耗材環(huán)節(jié)，科室耗材管理員掃描識別RFID標(biāo)簽，執(zhí)行入庫操作；在科室使用高值耗材環(huán)節(jié)，管理員掃描RFID標(biāo)簽，并與患者信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)進(jìn)行出庫操作。RFID電子標(biāo)簽操作便捷的特點在科室進(jìn)行操作和使用過程中顯得十分重要，可降低臨床工作人員重復(fù)操作的工作強(qiáng)度。多個RFID電子標(biāo)簽可以被讀寫器同時識別，耗材送達(dá)臨床科室時管理員在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行批量入庫操作，耗材使用時，操作者在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行批量關(guān)聯(lián)和出庫操作。RFID電子標(biāo)簽與條形碼逐個掃描操作相比，其能夠有效降低臨床工作負(fù)荷，提高工作效率。3.1申請環(huán)節(jié)。臨床科室基于實際使用需求生成高值耗材使用申請，內(nèi)容包括耗材名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、單位和生產(chǎn)商等信息。使用申請由醫(yī)院器材處采購員審核，經(jīng)過確認(rèn)的申請生成耗材訂單，其信息通過供應(yīng)商平臺以郵件形式發(fā)送至相應(yīng)供應(yīng)商，通知備貨(如圖2所示)。圖2科室申請操作界面圖3.2一級庫驗收。供應(yīng)商依據(jù)訂單準(zhǔn)備好高值耗材后，將耗材送至醫(yī)院一級庫房，庫房管理員驗收后，生成關(guān)聯(lián)的RFID標(biāo)簽，掃描并執(zhí)行入庫操作。高值耗材信息進(jìn)入管理系統(tǒng)，開始醫(yī)院內(nèi)物流過程。由于存在不同耗材備貨周期和供應(yīng)商庫存的差異，系統(tǒng)支持訂單內(nèi)耗材分批送達(dá)、驗收。同時，對于未送貨的高值耗材，系統(tǒng)可以自動提醒供應(yīng)商，科室也可以發(fā)起對供應(yīng)商的送貨提醒。3.3二級庫入庫。經(jīng)一級庫入庫驗收后的耗材被送至臨床科室二級庫房，科室耗材管理員檢查驗收耗材包裝完整性，掃描RFID標(biāo)簽執(zhí)行二級庫房入庫操作。耗材管理員可以實時比對訂單與到貨耗材情況，掌握耗材到貨進(jìn)度，并提醒供應(yīng)商訂單執(zhí)行情況。3.4使用計費(fèi)。在使用高值耗材時，操作者操作系統(tǒng)將耗材信息與患者信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)，并進(jìn)行計費(fèi)操作，同時系統(tǒng)還能夠記錄耗材取出使用者的信息。高值耗材在使用環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了耗材的名稱、型號、序列號等信息、患者信息、生產(chǎn)商供貨商信息的雙向可追溯以及精細(xì)化管理的目標(biāo)。同時，系統(tǒng)記錄的耗材取出者信息，可方便二級庫房管理。3.5系統(tǒng)應(yīng)用效果。相較于傳統(tǒng)手工管理模式，高值耗材全流程管理系統(tǒng)實現(xiàn)了高值耗材電子管理模式，節(jié)約了手工清點單據(jù)的時間，全程掃碼操作降低了入庫、計費(fèi)、盤點等環(huán)節(jié)可能出差錯的概率。某二級庫在系統(tǒng)上線前，使用手工方式管理高值耗材，每周需要4.5h清點醫(yī)囑單和庫存耗材，系統(tǒng)上線后，清點時間縮短至1.5h。同時，RFID技術(shù)可以瞬間識別耗材，可在1s內(nèi)識別20件耗材，對比掃碼槍掃描條碼1s識別1件耗材的速度，優(yōu)勢巨大。
4高值耗材全流程管理系統(tǒng)功能優(yōu)勢
4.1全流程可視化。高值耗材精細(xì)化管理系統(tǒng)能夠記錄并隨時更新耗材未送貨、驗收進(jìn)入醫(yī)院一級庫、驗收進(jìn)入臨床科室二級庫和已使用的全流程院內(nèi)物流信息，實時、動態(tài)呈現(xiàn)耗材狀態(tài)，實現(xiàn)全流程可視化功能，達(dá)到醫(yī)用高值耗材全流程管理的要求。4.2全流程可追溯。高值耗材精細(xì)化管理系統(tǒng)識別耗材自帶條碼的信息，在高值耗材進(jìn)入醫(yī)院時，將耗材產(chǎn)品、批號信息與生產(chǎn)商供貨商信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)。在高值耗材使用后系統(tǒng)將耗材信息再與患者信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)信息閉環(huán)。因此，高值耗材精細(xì)化管理系統(tǒng)實現(xiàn)了高值耗材全流程中各個環(huán)節(jié)的信息追溯功能。4.3效期分級預(yù)警。高值耗材精細(xì)化管理系統(tǒng)記錄每件高值耗材的效期信息，庫存管理時方便庫房管理員查詢。同時，系統(tǒng)具有分級預(yù)警功能，用黃色底色提示近效期6個月的耗材，用紅色底色提示近效期3個月的耗材(如圖3所示)。此外，系統(tǒng)能夠自動鎖定過期耗材，不能出庫使用，從而保證高值耗材的使用安全。4.4資質(zhì)動態(tài)管理。高值耗材精細(xì)化管理系統(tǒng)還具有資質(zhì)管理功能，供應(yīng)商須在系統(tǒng)中提交醫(yī)用高值耗材資質(zhì)、生產(chǎn)廠家資質(zhì)和自身資質(zhì)，經(jīng)過器材處數(shù)據(jù)管理員審核通過后，方能接收訂單送貨。同時，系統(tǒng)能夠提示即將過期和已經(jīng)過期的資質(zhì)文件，實現(xiàn)資質(zhì)的動態(tài)管理。
5結(jié)語
關(guān)鍵詞：高值耗材；條碼技術(shù)；管理流程；規(guī)范化
醫(yī)用高值耗材是指專科使用、直接作用于人體、對其安全性有嚴(yán)格要求、且價值較高的醫(yī)用耗材[1]。高值耗材由于價值高、質(zhì)量要求高，通常為患者所關(guān)注的重點，也是醫(yī)院醫(yī)用衛(wèi)生材料管理的重點。隨著高值耗材的品種及患者使用量的增加，高值耗材的規(guī)范化管理已經(jīng)成為每個醫(yī)院都必須面臨的問題。我院骨神經(jīng)外科、心血管腎臟病科等十個科室都在使用高值耗材，通過改變高值耗材的管理流程，促進(jìn)了我院的規(guī)范化管理。
1原有管理流程及其弊端
1.1高值耗材原有管理流程 原有的工作流程中，高值耗材的考察、采購、使用均在臨床科室，而醫(yī)學(xué)工程科則僅僅輔助科室報銷供應(yīng)商的費(fèi)用，具體流程，見圖1。
圖1 高值耗材原有工作流程
通過圖1，我們可以看到原有的工作流程：臨床科室為整個高值耗材管理的核心部門，負(fù)責(zé)整個采購、使用、計價環(huán)節(jié)，同時和供應(yīng)商、患者及醫(yī)學(xué)工程科進(jìn)行溝通；醫(yī)學(xué)工程科在科室對患者使用高值耗材并計價后通過臨床科室主任簽過字的使用申請和供應(yīng)商提供的發(fā)票來確定自己的審核意見，將意見提交財經(jīng)中心；財經(jīng)中心依靠醫(yī)學(xué)工程科提供的書面材料對供應(yīng)商進(jìn)行付款。
1.2原有管理流程的弊端 隨著醫(yī)院對精細(xì)化管理要求的逐步提高，高值耗材的原有管理方式顯然已經(jīng)不能滿足醫(yī)院規(guī)范化要求，存在著許多弊端及安全隱患。
1.2.1臨床科室的采購弊端 臨床科室①對選擇供應(yīng)商缺乏經(jīng)驗，往往對供應(yīng)商的資質(zhì)審核不足，降低了準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；②對高值耗材的質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)難以進(jìn)行準(zhǔn)確的界定，存在安全事故隱患；③容易引起廉政風(fēng)險，進(jìn)一步增加了高值耗材的采購成本。
1.2.2耗材使用缺乏監(jiān)管 耗材是否切實用在患者身上、耗材質(zhì)量是否合格、是否以次充好、是否重復(fù)利用等情況，物資管理部門完全不能掌握。另外，因為護(hù)士或收費(fèi)員對高值耗材的名稱或規(guī)格不熟悉，人為疏忽或人情關(guān)系都有可能導(dǎo)致的費(fèi)用錄入不準(zhǔn)確。
1.2.3庫存管理不能進(jìn)行帳實核對 供應(yīng)商在接到科室申請后直接將耗材送往科室或手術(shù)室使用，高值庫房能看見的只有科室遞交的使用申請和供應(yīng)商提供的發(fā)票，既看不到患者的計價信息，也不清楚庫房的賬務(wù)和實際使用的耗材是否一致，出現(xiàn)丟失或重復(fù)利用的情況也很難發(fā)現(xiàn)。
1.2.4耗材管理和效益分析難以追溯 高值庫房對高值耗材進(jìn)行的只是事后管理，由于是"先貨后票"，既不能依據(jù)高值耗材的出入庫情況對耗材成本進(jìn)行分析，一旦出現(xiàn)質(zhì)量問題也很難追溯到是耗材的供應(yīng)來源以及出現(xiàn)的問題的環(huán)節(jié)。
2新管理流程及方法
2.1條碼技術(shù)及其特點 條碼技術(shù)是在計算機(jī)應(yīng)用實踐中產(chǎn)生和發(fā)展起來的一種自動識別技術(shù)。它是為實現(xiàn)對信息的自動掃描而設(shè)計的，是一種實現(xiàn)快速、準(zhǔn)確而可靠的采集數(shù)據(jù)的有效手段。條碼技術(shù)的應(yīng)用解決了數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)采集的"瓶頸問題"，為現(xiàn)代物流及供應(yīng)鏈管理提供了有效的技術(shù)支持。
條碼技術(shù)具有簡單、唯一、靈活性高、輸入速度快、成本低廉等特點，非常適合在高值耗材的管理中應(yīng)用。
2.2應(yīng)用條碼技術(shù)的高值耗材管理新流程 我院高值耗材新的管理流程中，高值耗材的管理主體發(fā)生了變化，醫(yī)學(xué)工程科作為醫(yī)療物資的管理部門，發(fā)揮了其核心作用。管理流程，見圖2。
圖2 高值耗材現(xiàn)有工作流程
2.2.1高值耗材的采購 高值耗材的采購由醫(yī)學(xué)工程科統(tǒng)一進(jìn)行。醫(yī)學(xué)工程科可以通過招標(biāo)來確定供應(yīng)商的準(zhǔn)入范圍。如果有新入的供應(yīng)商，則查驗供應(yīng)商提供的證件的真實性和有效性，同時可以建立供應(yīng)商檔案，把所有能反映供應(yīng)商資質(zhì)、信譽(yù)及產(chǎn)品質(zhì)量的文件、證書歸檔。
在科室向醫(yī)學(xué)工程科提交申請后，醫(yī)學(xué)工程科從已有的供應(yīng)商檔案中選取合適的廠家，或者通過比較提出購買需求。
2.2.2高值耗材備貨 收到醫(yī)院的購買申請后，供應(yīng)商將醫(yī)院需要的高值耗材送往醫(yī)學(xué)工程科進(jìn)行備貨登記。備貨登記時，只對供應(yīng)商提供的高值耗材基本信息進(jìn)行錄入，并且和HIS數(shù)據(jù)庫價表中的耗材價格進(jìn)行對照，由醫(yī)學(xué)工程科打印條碼并粘貼到高值耗材上，掃描條碼發(fā)往科室待用。條碼信息主要包括耗材名稱、廠家、規(guī)格、登記日期等。此時雖然耗材已發(fā)往科室待用，但高值庫房并未進(jìn)行入庫，通過這種虛擬庫存的方式可以實現(xiàn)高值耗材的"零庫存"管理。
2.2.3高值耗材的使用及計價 科室在為患者進(jìn)行手術(shù)使用高值耗材時，對高值耗材條碼標(biāo)簽進(jìn)行掃描計價，確保使用的高值耗材和醫(yī)學(xué)工程科進(jìn)行備貨登記的耗材為同一品種和種類。
2.2.4高值耗材入出庫處理 高值耗材的入出庫處理是在患者使用完高值耗材之后進(jìn)行處理的。醫(yī)學(xué)工程科只有在查詢到高值耗材對患者的計價信息后，才進(jìn)行入出庫處理。
2.3高值耗材成本統(tǒng)計分析 財經(jīng)中心可以統(tǒng)計出每月各科室請領(lǐng)和使用高值耗材的數(shù)量、金額及消耗明細(xì)，以便對高值耗材進(jìn)行成本統(tǒng)計分析。
高值耗材在科室的成本中占有比較高的比例，對高值耗材的統(tǒng)計分析，有利于醫(yī)院更好地控制和降低成本。
3新流程促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化和精細(xì)化管理的效果
新的高值耗材管理流程主要體現(xiàn)在高值耗材的采購過程透明化、使用過程規(guī)范化、管理過程精細(xì)化。
3.1采購過程透明化
3.1.1確保耗材供應(yīng)商的資質(zhì) 高值耗材的供應(yīng)商必須具備《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《進(jìn)口醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》等[4]。由醫(yī)學(xué)工程科集中動態(tài)管理各供應(yīng)商的資質(zhì)資料，拒絕無資質(zhì)企業(yè)進(jìn)入采購環(huán)節(jié)，從源頭上確保了高值耗材的質(zhì)量。
3.1.2確保采購過程的透明 在高值耗材的采購過程中，如果在購買數(shù)額較小，可以采取擇優(yōu)購買的方式；如果科室申請數(shù)額較大，可以采用招標(biāo)采購的形式。
3.1.3確保高值耗材的質(zhì)量 在供應(yīng)商進(jìn)行備貨登記的時候，由醫(yī)學(xué)工程科對高值耗材的生產(chǎn)單位、規(guī)格、型號、質(zhì)量保證書等進(jìn)行核對，對外觀是否有破損、配套物品是否齊全進(jìn)行檢查，核對檢查完成后才能打印條碼發(fā)往科室待用。高值耗材在使用之前，科室還可以再次對高值耗材進(jìn)一步核對，確保高值耗材的質(zhì)量。
3.2使用過程規(guī)范化 從醫(yī)學(xué)工程科高值庫房對耗材進(jìn)行備貨處理后就進(jìn)入了醫(yī)院管理的生命周期，生命周期的每個環(huán)節(jié)對高值耗材都采用了條碼規(guī)范化管理：庫房進(jìn)行出庫處理時，使用條碼可以避免錯發(fā)耗材；科室給患者使用時也規(guī)避了以次充好、重復(fù)利用的風(fēng)險；在患者使用完成后，可以看到患者的計費(fèi)信息。
3.3管理過程精細(xì)化 在實行了新的高值耗材管理流程后，醫(yī)學(xué)工程科作為醫(yī)院醫(yī)用器械耗材的管理部門充分發(fā)揮了其管理作用。
3.3.1耗材信息管理的精細(xì)化 醫(yī)學(xué)工程科雖然使用了"虛擬庫存"和"零庫存"管理，但卻記錄了所有的供應(yīng)商的信息、備貨和耗材消耗信息、所有使用過耗材的患者信息，對供應(yīng)商管理、耗材管理、高值耗材糾紛的追溯都起了重要作用。
3.3.2耗材監(jiān)管流程的精細(xì)化 舊的高值耗材管理流程中，醫(yī)學(xué)工程科既看不到高值耗材的實物，也見不到患者的使用信息。在新的高值耗材管理流程中，醫(yī)學(xué)工程科對整個采購、收貨和使用的全過程實行了有效的監(jiān)管，可以動態(tài)、實時了解高值耗材在醫(yī)院的狀態(tài)，充分履行監(jiān)督管理職能。
醫(yī)用高值耗材的流通過程不僅具有物流管理和財務(wù)管理的意義，同時也是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息的重要組成部分[5]，在實行了高值庫房管理和成本核算以來，可以有效地統(tǒng)計出高值耗材的相關(guān)信息，并通過相關(guān)的統(tǒng)計分析進(jìn)一步降低科室成本，提高科室效益，提高病患的滿意度。
4結(jié)論
通過對高值耗材采購、備貨、發(fā)放、使用等過程的條形碼全過程跟蹤管理，改變了原有的高值耗材的管理流程，促進(jìn)了醫(yī)院高值耗材采購、使用和管理的規(guī)范化、，對醫(yī)院進(jìn)一步提高管理水平、規(guī)避高值耗材使用風(fēng)險、降低高值耗材使用成本、提高患者滿意度起到了積極的作用。
參考文獻(xiàn)：
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［關(guān)鍵詞］物聯(lián)網(wǎng);精細(xì)化管理;住院患者;患者滿意度
患者滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等諸方面的要求而對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生某種期望，并給予這種期望對所經(jīng)歷的醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行的評價［1］。物聯(lián)網(wǎng)(InternetofThings，IoT)是指利用局部網(wǎng)絡(luò)或互聯(lián)網(wǎng)等通信技術(shù)把傳感器、控制器、機(jī)器、人員和物等通過新的方式聯(lián)合在一起，形成人與物、物與物相聯(lián)，實現(xiàn)信息化、遠(yuǎn)程管理控制和智能化的網(wǎng)絡(luò)［2－3］。對標(biāo)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》以及國家衛(wèi)生健康委《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)三年行動計劃》(2018—2020)工作要求，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院(下文簡稱“仁濟(jì)醫(yī)院南院”)針對患者滿意度測評中的薄弱環(huán)節(jié)，探索物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，通過創(chuàng)新精細(xì)化管理，改進(jìn)服務(wù)細(xì)節(jié)，完善服務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量，致力于讓患者獲得更滿意的就醫(yī)體驗。
1管理難點
上海醫(yī)藥衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)促進(jìn)會每年開展全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者滿意度測評，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改善，全面反映患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的期望。根據(jù)2017年及2018年測評報告，仁濟(jì)醫(yī)院南院在部分醫(yī)療服務(wù)項目中有所欠缺，需要進(jìn)一步改善。其中，滿意率最低的3項分別為:“病區(qū)清潔、安靜，通風(fēng)及溫度適宜”，“醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用合理”，“醫(yī)院護(hù)工、工勤和保安人員有禮貌，能解答疑問”。同時，根據(jù)2018年全市96所公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體測評結(jié)果，上述3項的滿意度分別為96．84%、89．13%、96．64%，均低于住院患者總體滿意度97．17%。實際上，仁濟(jì)醫(yī)院南院在提升住院患者滿意度過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)也是全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨的管理難點。
2針對措施
自2019年1月起，仁濟(jì)醫(yī)院南院圍繞提升住院患者滿意度，以存在問題為著力點，逐步探索人員、設(shè)備、耗材等方面的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用，將某內(nèi)外科聯(lián)合病區(qū)作為試點病區(qū)，并于下半年開展試運(yùn)行。
2．1物聯(lián)網(wǎng)手環(huán)與電子墨水床頭卡
針對“病區(qū)清潔、安靜，通風(fēng)及溫度適宜”這一薄弱項目，仁濟(jì)醫(yī)院南院引入物聯(lián)網(wǎng)手環(huán)與電子墨水床頭卡。在試點病區(qū)，物聯(lián)網(wǎng)手環(huán)代替原來的患者腕帶，藍(lán)牙感應(yīng)改變原先掃描二維碼的身份識別方式。在對手上插針、熟睡等狀態(tài)的患者進(jìn)行護(hù)理操作時，這一應(yīng)用讓患者有了更好的就醫(yī)體驗。同時，物聯(lián)網(wǎng)手環(huán)也改變體溫采集工作流程，實現(xiàn)患者體溫數(shù)據(jù)自動上傳，減少需要患者配合的護(hù)理操作，讓患者得到更好的休息。電子墨水床頭卡從護(hù)士站中直接讀取和顯示患者信息，一方面，避免傳統(tǒng)流程中醫(yī)護(hù)人員手寫床頭卡時誤輸入的可能。另一方面，避免患者床頭卡被個人無意或蓄意篡改導(dǎo)致的醫(yī)療事故，從而保證醫(yī)療安全，降低醫(yī)療風(fēng)險。患者辦理入院手續(xù)后，電子墨水床頭卡即可顯示患者護(hù)理相關(guān)信息。為保護(hù)患者隱私，醫(yī)院利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開發(fā)按對象分類呈現(xiàn)的功能。平時電子墨水床頭卡只顯示一個二維碼信息，當(dāng)有知情權(quán)限的醫(yī)生、護(hù)士到達(dá)房間后，才會顯示完整的床頭卡內(nèi)容。
2．2“滴滴”后勤管理系統(tǒng)
針對“醫(yī)院護(hù)工、工勤和保安人員有禮貌，能解答疑問”這一薄弱項目，仁濟(jì)醫(yī)院南院開發(fā)基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的“滴滴”后勤管理系統(tǒng)。通過給后勤服務(wù)人員佩戴手環(huán)設(shè)備，“滴滴”后勤管理系統(tǒng)獲取后勤服務(wù)人員的行動軌跡及繁忙程度。同時，通過WebService接口進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，實時從HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng))獲取相關(guān)檢驗、檢查醫(yī)囑，自動生成任務(wù)單，并根據(jù)后勤服務(wù)人員的忙閑程度、距離遠(yuǎn)近、工作飽和度、任務(wù)路線等參數(shù)通過智能化派單系統(tǒng)進(jìn)行派單，實現(xiàn)最優(yōu)化訂單分配。結(jié)合任務(wù)單完成的大數(shù)據(jù)分析，系統(tǒng)可持續(xù)優(yōu)化派單引擎，進(jìn)一步減輕人員工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率。此外，還設(shè)有臨時單、周期單、常規(guī)單等訂單類型配置，以適應(yīng)不同的任務(wù)類型和不同的管理要求。對于患者而言，后勤人員主動就近接單后，檢查信息、手術(shù)信息、接送員的信息都會在第一時間顯示在電子墨水床頭卡上，患者可以在第一時間知道檢查、手術(shù)時間，同時知道接送員的聯(lián)系方式，方便患者即時聯(lián)系。此外，系統(tǒng)還支持患者對后勤人員服務(wù)進(jìn)行滿意度打分。
2．3移動醫(yī)療設(shè)備工況管理系統(tǒng)與低值耗材管理系統(tǒng)
針對“醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用合理”這一薄弱項目，仁濟(jì)醫(yī)院南院開發(fā)基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的移動醫(yī)療設(shè)備工況管理系統(tǒng)與低值耗材管理系統(tǒng)。移動醫(yī)療設(shè)備工況管理系統(tǒng)通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對醫(yī)療移動設(shè)備進(jìn)行實時定位，并實時采集工作狀況信息，方便醫(yī)務(wù)人員快速查找距離最近的空閑設(shè)備，預(yù)約后自動生成任務(wù)單進(jìn)入“滴滴”系統(tǒng)。后勤人員會以最快時間將設(shè)備運(yùn)送到使用者身邊，既大幅度提升工作效率，又便于全院移動設(shè)備調(diào)度，提高醫(yī)療設(shè)備使用的便捷性。低值耗材從病區(qū)領(lǐng)用到患者使用這一過程，存在品種繁多、價格和規(guī)格體系復(fù)雜，使用數(shù)量多且頻繁等管理難點。通過對每件低值耗材生成一個二維碼，基于物聯(lián)網(wǎng)的物資精細(xì)化管理系統(tǒng)，低值耗材的每次使用均通過手環(huán)與患者關(guān)聯(lián)，在護(hù)士執(zhí)行治療的同時，實時采集耗材用量數(shù)據(jù)反饋給HIS記賬，杜絕少收、漏收現(xiàn)象，保證物資在臨床使用的準(zhǔn)確性與安全性。通過提供損耗、報廢、退貨、盤點等多種功能應(yīng)對實際發(fā)生的各種特殊情況，實現(xiàn)低值耗材全生命周期都處于系統(tǒng)的監(jiān)控之下，實時提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，確保服務(wù)計費(fèi)的精準(zhǔn)化。
3應(yīng)用成效
3．1為患者提供更為智能舒適的就醫(yī)體驗
物聯(lián)網(wǎng)手環(huán)與電子墨水床頭卡的革新應(yīng)用既有利于緩解護(hù)理人手壓力，又有助于提升住院服務(wù)水平，使臨床護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、移動化。同時，電子墨水床頭卡動態(tài)顯示醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)，為患者及家屬提供更多的提示信息，提升患者的就醫(yī)體驗，從而提高患者的滿意度。物聯(lián)網(wǎng)手環(huán)與電子墨水床頭卡于2019年10月試運(yùn)行，研究團(tuán)隊在應(yīng)用前后(2019年9月、2020年3月)，對于“病區(qū)清潔、安靜，通風(fēng)及溫度適宜”項目進(jìn)行滿意度測評，分別隨機(jī)調(diào)查50位在院患者。滿意度評分按Likert5分制評價，“滿意”、“較滿意”、“一般”、“較不滿意”、“不滿意”依次記為5分、4分、3分、2分和1分。同時，在分析患者滿意率時，以“滿意”和“較滿意”計算滿意率。應(yīng)用后，患者滿意度水平明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)(表1)。
3．2實現(xiàn)移動醫(yī)療設(shè)備和低值耗材精準(zhǔn)計費(fèi)
在醫(yī)療設(shè)備精準(zhǔn)計費(fèi)方面，院方通過移動醫(yī)療設(shè)備工況管理系統(tǒng)實時監(jiān)測醫(yī)療設(shè)備的當(dāng)前狀態(tài)和功耗情況，將每臺移動設(shè)備的實際使用次數(shù)與時間數(shù)據(jù)實時傳輸給HIS，并與患者信息關(guān)聯(lián)，根據(jù)每臺設(shè)備給患者服務(wù)的實際時長來收費(fèi)，為患者提供更加精準(zhǔn)的移動醫(yī)療設(shè)備計費(fèi)，收費(fèi)明細(xì)在每日費(fèi)用清單上清晰列明。在低值耗材精準(zhǔn)計費(fèi)方面，對于患者而言，一是耗材準(zhǔn)確使用，二是實現(xiàn)耗材精準(zhǔn)收費(fèi)，減少費(fèi)用錯計、漏計、重復(fù)計的情況，減少醫(yī)患矛盾。對于一線護(hù)理人員，節(jié)省其事務(wù)性工作的時間和精力。對于醫(yī)院管理者，進(jìn)一步提升規(guī)范化、精細(xì)化管理水平。確保物資精細(xì)化管控，是對醫(yī)院和患者雙方負(fù)責(zé)，最大程度保護(hù)雙方利益的重要舉措。移動醫(yī)療設(shè)備工況管理系統(tǒng)與低值耗材管理系統(tǒng)于2019年12月試運(yùn)行，研究團(tuán)隊在應(yīng)用前后(2019年9月、2020年3月)，對于“醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用合理”項目進(jìn)行滿意度測評，分別隨機(jī)調(diào)查50位在院患者。應(yīng)用后，患者滿意度水平有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)(表2)。
3．3為醫(yī)院后勤人員主動提升服務(wù)水平注入新的動力
“滴滴”后勤管理系統(tǒng)建立后，后勤管理部門掌控每位后勤服務(wù)人員的考勤和工作量數(shù)據(jù)，通過對任務(wù)單全流程的管控，對于后勤服務(wù)人員的工作量、搶單積極性、任務(wù)完成平均用時、每日平均移動距離等多項量化指標(biāo)進(jìn)行分析考核。據(jù)此，醫(yī)院完善后勤服務(wù)人員多勞多得的薪酬制度，從而進(jìn)一步提高后勤服務(wù)人員的服務(wù)意識和工作效率。院方同時將患者的滿意度作為薪酬權(quán)重，激勵后勤人員提升服務(wù)水平，讓患者獲得更為滿意的就診體驗。“滴滴”后勤管理系統(tǒng)于2020年5月試運(yùn)行，研究團(tuán)隊在應(yīng)用前后(2019年9月、2020年7月)，對于“醫(yī)院護(hù)工、工勤和保安人員有禮貌，能解答疑問”項目進(jìn)行滿意度測評，分別隨機(jī)調(diào)查50位在院患者。應(yīng)用后，患者滿意度水平明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)(表3)。
4討論
4．1物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用切實提升患者滿意度
物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的探索性應(yīng)用有效提升醫(yī)療資源使用的便捷性以及醫(yī)療流程與計費(fèi)的精準(zhǔn)性。按照上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者滿意度測評指標(biāo)體系，對比物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用前后的住院患者滿意度測評結(jié)果，患者滿意度顯著提升。上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者滿意度測評結(jié)果顯示，2019年仁濟(jì)醫(yī)院南院住院患者滿意度平均分較之全市三級綜合醫(yī)院平均分高出1．6%，獲評全市患者滿意度較高的公立醫(yī)院之一。同時，根據(jù)出院患者滿意度調(diào)查，2020年上半年住院患者滿意度較之2019年環(huán)比提升2．8個百分點。
4．2物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)探索應(yīng)用的實踐經(jīng)驗
在物聯(lián)網(wǎng)建設(shè)過程中，仁濟(jì)醫(yī)院南院始終秉承一套網(wǎng)絡(luò)與一個平臺的建設(shè)原則，要求物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)全面支持未來物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用;要求物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)具備全院室內(nèi)定位功能;實現(xiàn)各種傳感器數(shù)據(jù)采集功能;實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的數(shù)據(jù)采集功能;實現(xiàn)電子圍欄功能;實現(xiàn)與智慧樓宇(如門禁、監(jiān)控等)系統(tǒng)的對接。通過構(gòu)建統(tǒng)一的物聯(lián)網(wǎng)信息平臺，仁濟(jì)醫(yī)院南院對物聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一管理與輸出，在建設(shè)過程中確保統(tǒng)一的室內(nèi)電子地圖及對象化展現(xiàn);統(tǒng)一的定位引擎;統(tǒng)一的信息預(yù)報警體系;統(tǒng)一的用戶權(quán)限管理體系;統(tǒng)一的物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)倉庫;與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換，從而杜絕“信息孤島”的產(chǎn)生。以基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的低值耗材管理系統(tǒng)為例，其前端與SPD(Supply－Processing－Distribution)物資管理系統(tǒng)打通，每筆耗材的收入與SPD精準(zhǔn)對接，中間與移動護(hù)理打通，護(hù)士每次操作均會觸發(fā)耗材的使用，后端與HIS打通，每筆耗材的支出直接反饋給HIS進(jìn)行收費(fèi)，形成完整的閉環(huán)管理。
4．3確定持續(xù)探索的方向
醫(yī)院精細(xì)化管理的內(nèi)涵和本質(zhì)
精細(xì)化管理是一種管理理念和管理技術(shù)，通過運(yùn)用管理方法和程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化的手段將工作各環(huán)節(jié)做到精確化、科學(xué)化，從整體上提高組織的執(zhí)行力和效率。醫(yī)院要推行精細(xì)化管理，必須從更深的層面加強(qiáng)對精細(xì)化管理的理解和認(rèn)識：
首先，它是一種意識。即人們在日常工作中，應(yīng)當(dāng)精益求精，一絲不茍，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，追求完美。管理層要樹立精細(xì)意識，把每件事都做精、做細(xì)、做好，在精細(xì)中體現(xiàn)人生的價值，在精細(xì)中展示管理水準(zhǔn)。
其次，精細(xì)作為一種理念，體現(xiàn)在做事過程之中。精細(xì)無止境，只有持續(xù)改進(jìn)、不斷創(chuàng)新，精細(xì)化管理的作用才能充分體現(xiàn)。
第三，它是一種工作方法。精細(xì)化管理體現(xiàn)在具體工作之中，依靠科學(xué)地、規(guī)范地解決問題的方法，比如目標(biāo)管理、流程再造、精細(xì)作業(yè)等。
醫(yī)院精細(xì)化管理實現(xiàn)的主要途徑
要使管理更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，必須樹立“精細(xì)”管理理念。醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、經(jīng)濟(jì)管理都必須實施精細(xì)化管理。以我院近兩年來的實踐經(jīng)驗為例：
1. 注重流程化管理，是實現(xiàn)精細(xì)化管理的前提條件
醫(yī)院實施精細(xì)管理首先要重視流程化管理，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，簡化服務(wù)環(huán)節(jié)，提高服務(wù)滿意度，縮短服務(wù)流程循環(huán)周期，減少病人等待時間，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院的綜合效益。陜西省婦幼保健院總面積不足十畝，開設(shè)床位330張。近幾年來，醫(yī)院門診量逐年攀升，2009、2010年醫(yī)院門診量分別為52萬、56萬，雖每樓層已設(shè)有多功能、“一站式”服務(wù)收費(fèi)窗口，但門診大廳依舊還是人滿為患。為響應(yīng)衛(wèi)生部號召、緩解病人“看病難”問題，2010年我院率先在陜西省廳直屬醫(yī)院實施了“門診就診一卡通”系統(tǒng)。即來院首診患者只要辦理帶儲值功能的“就診卡”，以后的診療過程就可實現(xiàn)實時“交費(fèi)”。免去了多次往返收費(fèi)處的煩惱。初步統(tǒng)計，按每患者平均繳費(fèi)3次（掛號、檢查、取藥）測算，患者就診時間可縮短47%。流程優(yōu)化后，既方便患者又使門診的人員流動現(xiàn)對減少；同年，我院又在門診大廳增設(shè)兩臺自助辦卡充值掛號機(jī)，2012年計劃每樓層安裝自助機(jī)，多渠道方便患者、緩解樓層擁堵矛盾。
2010年11月，實驗中心合理安排科室工作，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡力縮短各項檢查的預(yù)約和出具報告時間，同時增設(shè)兩臺自助檢驗報告打印機(jī)，緩解了人工窗口的排隊取單現(xiàn)象。在我院管理層不斷換位思考下，圍繞病人需要，從精細(xì)化角度出發(fā)，借助先進(jìn)的電子信息設(shè)備，不斷優(yōu)化服務(wù)流程、逐步改善醫(yī)療服務(wù)的硬環(huán)境。
2. 搭建信息網(wǎng)絡(luò)平臺，是實現(xiàn)精細(xì)化管理的有效手段
精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)量化管理。多年以來，醫(yī)院信息化建設(shè)強(qiáng)調(diào)的“以患者為中心”的“前臺”HIS系統(tǒng)建設(shè)，已經(jīng)取得一定成效，但作為“以經(jīng)濟(jì)管理為核心”的醫(yī)院運(yùn)營管理“后臺”系統(tǒng)尚未達(dá)到理想狀態(tài)。近兩年來，我院為信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)投入大量資金，改擴(kuò)建機(jī)房、安裝新軟件，實施醫(yī)生工作站和LIS、PACS系統(tǒng)，目前正在調(diào)研、籌備中的無線工作站、移動護(hù)理也即將進(jìn)入招標(biāo)階段。今年還計劃全面完成臨床路徑、實現(xiàn)單病種管理；計劃中的醫(yī)生診室工作數(shù)量統(tǒng)計系統(tǒng)，主要統(tǒng)計醫(yī)生工作量、手術(shù)次數(shù)以及檢查科室所完成的工作量，強(qiáng)化統(tǒng)計工作后，將調(diào)動每個職工的積極性，同時也為院綜合考評提供了依據(jù)，使我院精細(xì)化管理呈現(xiàn)出了新的亮點。
去年末，為配合今年實施的新醫(yī)院會計制度，經(jīng)多方調(diào)研、咨詢，我們通過陜西省財政廳政府采購中心，實施招標(biāo)了以經(jīng)濟(jì)管理為主線的醫(yī)院運(yùn)營管理信息系統(tǒng)HRP，以幫助醫(yī)院管理者利用現(xiàn)代創(chuàng)新管理工具迎接新時期的挑戰(zhàn)。
3. 細(xì)化財務(wù)管理，是推進(jìn)精細(xì)化管理工作的重中之重
在精細(xì)化管理中，財務(wù)精細(xì)化管理的水平，直接影響到醫(yī)院的整體決策和未來發(fā)展。精細(xì)化財務(wù)管理涉及到幾乎所有的財務(wù)活動，全面客觀地反映單位的財務(wù)狀況，有相應(yīng)的財務(wù)管理制度能保證財務(wù)活動的順利進(jìn)行，同時對賬簿設(shè)置、財務(wù)人員具有相應(yīng)的專業(yè)技能及人員配備等重要環(huán)節(jié)給予特別關(guān)注。精細(xì)化財務(wù)管理還是一個非常嚴(yán)密的信息系統(tǒng)，內(nèi)容涉及廣泛，從會計核算到內(nèi)部控制、績效考核等任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會使整個管理工作出現(xiàn)偏離。要做好這些工作，只有將管理量化，借助數(shù)據(jù)化和信息化才能確保管理的科學(xué)性。精細(xì)化財務(wù)管理的主要內(nèi)容有：
財務(wù)規(guī)章制度精細(xì)化。通過財務(wù)制度精細(xì)化使財務(wù)管理工作有章可循、有據(jù)可查、責(zé)任到人，使財務(wù)管理工作進(jìn)一步制度化、規(guī)范化和科學(xué)化，為醫(yī)院規(guī)范管理提供有力的制度保障。
財務(wù)管理內(nèi)容精細(xì)化。預(yù)算的編制、執(zhí)行精細(xì)化；收支核算、成本核算、財產(chǎn)管理等內(nèi)容，建立起集中的財務(wù)精細(xì)化管理體系以及科學(xué)合理的財務(wù)核算流程，要求財務(wù)管理從記賬核算型職能向經(jīng)營管理型職能轉(zhuǎn)變；由事后的靜態(tài)核算向事前預(yù)測、事中控制、事后核算的領(lǐng)域轉(zhuǎn)變；由被動服務(wù)向主動服務(wù)的工作作風(fēng)轉(zhuǎn)變。
建立醫(yī)院財務(wù)管理信息共享系統(tǒng)
目前，隨著電子商務(wù)與醫(yī)藥專業(yè)電子商務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)(ERP)正在成為醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的構(gòu)成部分，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求，建立醫(yī)院財務(wù)管理信息共享系統(tǒng)，與醫(yī)院各種收費(fèi)以及藥品藥庫管理信息系統(tǒng)和OA等互聯(lián)互通、無縫對接，實現(xiàn)同步運(yùn)行。財務(wù)信息系統(tǒng)不能獨(dú)立于其他系統(tǒng)，不能在醫(yī)院內(nèi)形成一個信息孤島，這樣會缺乏會計數(shù)據(jù)的實時性、一致性和系統(tǒng)性。因此，醫(yī)院財務(wù)信息化建設(shè)必須建立財務(wù)管理信息共享系統(tǒng)，做到“數(shù)出一門，信息共享”。引入信息化管理之后，財務(wù)人員從繁雜的核算中解放出來，將更多的精力投入到財務(wù)數(shù)據(jù)分析中，使財務(wù)管理水平得到改善和提高。
財務(wù)精細(xì)化管理存在的問題
1. 既懂計算機(jī)又懂會計業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才欠缺
會計信息化運(yùn)行好，必須要有一套較好的、較系統(tǒng)的財務(wù)軟件，更重要的是需要有專業(yè)化的復(fù)合型人才（專業(yè)化的系統(tǒng)分析人員、系統(tǒng)維護(hù)人員、系統(tǒng)操作人員）。目前大多數(shù)醫(yī)院的會計人員只是接受了簡單的會計電算化培訓(xùn)， 在后續(xù)教育培訓(xùn)中，涉及到計算機(jī)與會計結(jié)合運(yùn)用、會計軟件操作的課程又很少，使得財務(wù)人員的會計電算化水平普遍較低，難以適應(yīng)工作需求。
2. 會計信息孤島現(xiàn)象較為嚴(yán)重
在市場經(jīng)濟(jì)條件下，公立醫(yī)院面臨著激烈的市場競爭，走精細(xì)化核算道路是適應(yīng)市場競爭的需要，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開源節(jié)流、收縮成本的主要方式。許多公立醫(yī)院的人力資源、財務(wù)資源、物料資源等的管理較為混亂，各種管理相互交叉，沒有形成嚴(yán)密的體系，基礎(chǔ)工作薄弱，醫(yī)院運(yùn)行成本高。實行精細(xì)化核算則可以讓各個科室明白自己的收入、利潤，找出成本控制點，利用現(xiàn)有資源提高成本控制效果，促進(jìn)各個科室管理活動的集成，促進(jìn)運(yùn)行機(jī)制的改革，改善基礎(chǔ)工作，既推動精細(xì)化核算的順利開展，又為醫(yī)院實現(xiàn)科學(xué)的集約化管理奠定堅實基礎(chǔ)。新《醫(yī)院會計制度》中明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)預(yù)算和收支管理，不斷提高成本預(yù)算管理的精細(xì)化程度，構(gòu)建與世界接軌的成本預(yù)算管理體系，降低運(yùn)行成本，提高經(jīng)營效益。
二、醫(yī)院實行成本管理精細(xì)化核算的對策
(一)提高成本核算意識，樹立成本控制理念
醫(yī)院成本管理要想實行精細(xì)化核算，首先必須提高成本核算意識，樹立全員成本控制理念，實行全員、全過程、全方位的成本管理，做到人人重視成本管理、人人關(guān)心成本管理，在醫(yī)院內(nèi)部營造良好的成本管理意識，并隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷更新成本管理理念，運(yùn)用新理念和新方法提高成本管理水平，走“成本降低”和“資源節(jié)約”型道路。對此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先必須根據(jù)新《醫(yī)院會計制度》的有關(guān)成本核算的內(nèi)容建立成本控制管理模式，其次再對各項業(yè)務(wù)成本進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性和社會性分析，在保證醫(yī)療服務(wù)水平的基礎(chǔ)上降低成本，在降低成本的同時提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者滿意度，創(chuàng)造良好的發(fā)展道路，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
(二)調(diào)整機(jī)構(gòu)模式
為促進(jìn)精細(xì)化核算工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院必須對原有的機(jī)構(gòu)模式進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，努力實現(xiàn)集中的財經(jīng)管理，可以在財經(jīng)管理中心設(shè)置綜合計劃辦公室、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)辦公室、財務(wù)辦公室和收費(fèi)辦公室，這四個辦公室統(tǒng)一負(fù)責(zé)成本管理、核算、控制工作。綜合計劃辦公室的主要職責(zé)是預(yù)算、審核和經(jīng)濟(jì)管理，指導(dǎo)其他部門編制年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算，匯總醫(yī)院的年度預(yù)算，根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況提出相應(yīng)的指導(dǎo)建議，加強(qiáng)收支、原始票據(jù)、財務(wù)報表的審核等。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)辦公室負(fù)責(zé)成本核算、醫(yī)療核算和物價管理工作。財務(wù)辦公室的崗位分成會計、出納和經(jīng)費(fèi)。收費(fèi)辦公室按照日結(jié)日清原則做好門診、急診等的收費(fèi)和計價工作，做好收費(fèi)票據(jù)的稽查工作等，做好押金條丟失補(bǔ)辦、明確住院押金退款流程等，確保資金安全，提高患者滿意度等。這四個部門相互配合和協(xié)調(diào)，在統(tǒng)一的信息管理平臺上實現(xiàn)成本的集約化管理，通過順暢的信息流實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的共享，提高工作效率，嚴(yán)格控制成本，提高醫(yī)院經(jīng)營效益。
(三)制定科學(xué)的精細(xì)化核算細(xì)則
根據(jù)實際情況制定科學(xué)的精細(xì)化核算細(xì)則，明確藥品、設(shè)備、耗材、水電、勞務(wù)費(fèi)等的核算方法。如：在藥品核算上，藥劑科利用藥品入庫信息、消耗信息等進(jìn)行核算。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)辦公室提取各個科室領(lǐng)用以及消耗的藥品成本，然后再對各個成本項目進(jìn)行區(qū)分，進(jìn)行分門別類的成本核算，計入科室成本中。醫(yī)療設(shè)備采用年限平均法按月折舊提取，一次性錄入到成本核算系統(tǒng)中，從而得出每月的維修費(fèi)用，而衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)辦公室提取數(shù)據(jù)后進(jìn)行區(qū)分，并計入到科室成本中。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)辦公室提取所有員工的工資、福利等成本費(fèi)用數(shù)據(jù)，然后再納入到相關(guān)的科室成本中。
(四)構(gòu)建成本精細(xì)化核算信息平臺，實行信息化管理
醫(yī)院成本管理的精細(xì)化核算必須體現(xiàn)出精細(xì)分工的特征，必須構(gòu)建精細(xì)化核算信息平臺，利用信息系統(tǒng)實現(xiàn)信息化管理，高效處理復(fù)雜、龐大的數(shù)據(jù)流，利用信息技術(shù)提高成本管理效果。對此，醫(yī)院可以在現(xiàn)有的系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行升級改造，依托信息平臺實現(xiàn)計價、收費(fèi)、記賬等全過程的患者收費(fèi)管理，確保采購、入庫、出庫等環(huán)節(jié)的自然銜接，從而實現(xiàn)對藥品、設(shè)備、辦公室用品等資源的全封閉式管理。總的來說，信息平臺的構(gòu)建可以分成三個部分：首先，根據(jù)醫(yī)院成本管理的特點構(gòu)建會計核算賬務(wù)系統(tǒng)、藥品賬務(wù)系統(tǒng)、物流賬務(wù)系統(tǒng)、收支賬務(wù)系統(tǒng)、預(yù)算控制賬務(wù)系統(tǒng)等。其次，依托醫(yī)院信息管理系統(tǒng)加強(qiáng)患者信息的管理和維護(hù)。最后，構(gòu)建全成本核算系統(tǒng)提取信息，按照事先定義好的公式、方法等進(jìn)行院級、科級的成本核算。
(五)加強(qiáng)成本預(yù)測和效益分析，提高成本管理水平
實行精細(xì)化核算的同時要重視成本預(yù)測和效益分析，制定成本核算指標(biāo)體系、成本分析體系、成本信息管理體系、成本控制體系等，一步步做好各項業(yè)務(wù)的成本預(yù)測和效益分析工作。根據(jù)成本預(yù)測結(jié)果加強(qiáng)勞務(wù)費(fèi)、水電費(fèi)、醫(yī)療材料費(fèi)、設(shè)備購置費(fèi)等成本費(fèi)用的事前控制。通過病人就醫(yī)費(fèi)用的考核分析醫(yī)院服務(wù)項目的成本控制水平，實行成本核算的事中控制。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目、特殊病種的服務(wù)項目等進(jìn)行成本核算，為醫(yī)院作出科學(xué)的價格決策提供依據(jù)，盡量降低病人的就醫(yī)費(fèi)用，體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。為促進(jìn)精細(xì)化成本核算工作的順利開展，并逐步提高工作效率，醫(yī)院必須建立與之相適應(yīng)的激勵約束機(jī)制，提高員工的工作積極性和主動性，使其主動學(xué)習(xí)新技術(shù)和新知識，加強(qiáng)成本預(yù)測、控制、核算等，實現(xiàn)人力、物料、資金等資源的優(yōu)化調(diào)配，提高醫(yī)院的服務(wù)水平，提高市場競爭力，在激烈的市場競爭中發(fā)展壯大。總的來說，醫(yī)院實行精細(xì)化成本核算的關(guān)鍵在于減少壞賬損失、提高管理效益和深化機(jī)構(gòu)改革，實現(xiàn)信息化管理，增強(qiáng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的社會化服務(wù)功能，減少管理成本。
三、結(jié)束語
隨著新醫(yī)改的不斷深化，公立醫(yī)院改革已進(jìn)入深水區(qū)，公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制改革也面臨許多挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院實行精細(xì)化的管理來提高醫(yī)院的管理水平，來使有限的醫(yī)療資源得到充分的利用，在面臨公立醫(yī)院綜合管理體系的變革中，怎樣合理科學(xué)的建立適應(yīng)醫(yī)院總體發(fā)展的管理會計體系則顯得尤為突出和重要。本文主要結(jié)合公立醫(yī)院行業(yè)特點，論述管理會計在公立醫(yī)院精細(xì)化管理中的作用及方法研究。
關(guān)鍵詞:
公立醫(yī)院;精細(xì)化管理;管理會計
當(dāng)前，醫(yī)療環(huán)境的局面是公立醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，國家鼓勵民營醫(yī)院的發(fā)展，同時形成公立醫(yī)院與民營醫(yī)院競爭的格局。就目前的形勢與政策而言，公立醫(yī)院的改革困難重重，面對很多未知的困難與挑戰(zhàn)，而在這其中建立適應(yīng)醫(yī)院總體發(fā)展的管理會計體系則顯得尤為突出和重要。管理會計體系的構(gòu)架建設(shè)是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院的要求。
一、公立醫(yī)院在精細(xì)化管理中實施管理會計所存在的問題
(一)公立醫(yī)院推行精細(xì)化管理時沒有過多重視管理會計的實施
公立醫(yī)院應(yīng)該將管理會計的工作重視起來，將其管理工作每一個的執(zhí)行環(huán)節(jié)都做到數(shù)據(jù)化與精確化，進(jìn)而提高醫(yī)院的管理水平。公立醫(yī)院不以盈利為目的的公益屬性以及財務(wù)部門在內(nèi)部管理中得不到一定的重視，很少有權(quán)利參加醫(yī)院的戰(zhàn)略決策導(dǎo)致管理會計在醫(yī)院的實施相對來說難度受限。
(二)公立醫(yī)院缺乏科學(xué)的財務(wù)管理模式
目前，許多醫(yī)院也已經(jīng)意識到醫(yī)院管理需要從粗放擴(kuò)張型向精細(xì)管理型轉(zhuǎn)變，也根據(jù)醫(yī)院制度要求開展了預(yù)算管理、成本核算等，但由于信息系統(tǒng)和管理構(gòu)架的不完善導(dǎo)致目前醫(yī)院信息化建設(shè)仍然處于簡單的記賬和出具報表，并沒有采用全面的成本管理方法，也不具備健全成本考核指標(biāo)體系，疏忽財務(wù)分析管理，只注重于記賬和編制財務(wù)報表，對于公立醫(yī)院的運(yùn)營很少進(jìn)行參與，使其不了解公立醫(yī)院的經(jīng)營現(xiàn)狀，不能結(jié)合公立醫(yī)院的實際運(yùn)營而做出合理的方案。
(三)管理會計的相關(guān)人員職能素養(yǎng)偏低
公立醫(yī)院的管理會計人員大多對財務(wù)的分析還缺乏更深層次的理解程度，大多數(shù)的財務(wù)會計人員還停留在會計核算階段來進(jìn)行相關(guān)財務(wù)工作，所以無法使公立醫(yī)院的經(jīng)營者獲得全面準(zhǔn)確的運(yùn)營數(shù)據(jù)。
二、公立醫(yī)院在精細(xì)化管理中實施管理會計的意義
(一)為醫(yī)院的管理者的運(yùn)行管理提供運(yùn)營數(shù)據(jù)
公立醫(yī)院若要在未來的社會環(huán)境中得到良好的發(fā)展，在為醫(yī)院的經(jīng)營管理者提供有效信息的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院可利用現(xiàn)代的管理技術(shù)來完成對醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)信息的有效分析。公立醫(yī)院在精細(xì)化管理中實施管理會計，通過建立數(shù)學(xué)模型來反映出業(yè)務(wù)量和成本的相應(yīng)關(guān)系，為公立醫(yī)院經(jīng)營成本與相關(guān)預(yù)算編制提供一定的依據(jù)。
(二)提高公立醫(yī)院的績效考核管理
公立醫(yī)院若想在精細(xì)化管理中實施管理會計，應(yīng)該對公立醫(yī)院各個科室的業(yè)務(wù)運(yùn)營情況進(jìn)行系統(tǒng)而有序的分析，并從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量、崗位的工作量和醫(yī)療安全質(zhì)量等多個方面來完成對醫(yī)院內(nèi)全體醫(yī)護(hù)人員的評估與分工管理，來完成對于醫(yī)院在經(jīng)營過程中的控制跟蹤。與此同時，實施管理會計應(yīng)該建立全面的控制系統(tǒng)，以此來實現(xiàn)對公立醫(yī)院經(jīng)營情況的的業(yè)績考評。通過將公立醫(yī)院經(jīng)營狀況的運(yùn)營數(shù)據(jù)與之前管理者預(yù)定的醫(yī)院運(yùn)營目標(biāo)來進(jìn)行比較，就可以找出存在的問題和不足，來實現(xiàn)對公立醫(yī)院的績效考核管理的提高。
(三)提升醫(yī)院的綜合效益
與財務(wù)會計系統(tǒng)不同的是，實施管理會計主要體現(xiàn)在對成本、預(yù)算、績效、風(fēng)險等方面的管理以及對內(nèi)部的控制等方面，最終是為了更好的對公立醫(yī)院的內(nèi)部進(jìn)行分析。在公立醫(yī)院精細(xì)化管理中實施管理會計，是在實現(xiàn)財務(wù)會計職能的基礎(chǔ)上來完成對公立醫(yī)院的實際運(yùn)營效益的分析。與此同時，公立醫(yī)院在實施管理會計的同時，可以對其自身的盈虧狀況開展定量的分析，使之在公立醫(yī)院的基本運(yùn)營成本一定的情況下，實現(xiàn)最大的經(jīng)濟(jì)效益。
三、公立醫(yī)院精細(xì)化管理中實施管理會計的方法
(一)在精細(xì)化管理中實施管理會計的基礎(chǔ)是體系架構(gòu)的建立
我們將管理會計體系定位為對公立醫(yī)院人、金錢等各項資源的分配與使用等方面的管理，其實質(zhì)是以會計核算為核心，預(yù)算管理為主線，各層管理的有序構(gòu)建是公立醫(yī)院在精細(xì)化管理中實施管理會計的基礎(chǔ)。醫(yī)院根據(jù)自己的戰(zhàn)略發(fā)展計劃，制定階段性的戰(zhàn)略目標(biāo)，通過信息化機(jī)制對日常業(yè)務(wù)和管理活動進(jìn)行計劃確認(rèn)和流程控制以及對各部門進(jìn)行考核評價，建立激勵機(jī)制和反饋機(jī)制。
(二)在精細(xì)化管理中實施管理會計的核心是人才梯隊的建設(shè)
公立醫(yī)院應(yīng)通過高端人才的引進(jìn)不斷的吸收和獲取先進(jìn)的會計管理技術(shù)，同時定期組織開展與財務(wù)、會計管理方面相關(guān)知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行指導(dǎo)等手段儲備人才和專業(yè)知識，提高業(yè)務(wù)素養(yǎng)，培養(yǎng)建立出一支高素質(zhì)的會計管理的隊伍。
(三)通過預(yù)算管理、全成本管理、績效管理、資產(chǎn)管理、內(nèi)部控制管理、信息一體化管理建立醫(yī)院管理會計新模式
公立醫(yī)院應(yīng)該對工作人員不同的素質(zhì)來實現(xiàn)醫(yī)院的資源合理配置，進(jìn)而對醫(yī)院的最終決策提供支持。所謂全面預(yù)算管理，就是能夠?qū)⑺嘘P(guān)鍵的問題融合在一起的管理方法。管理會計的前身是成本會計，同樣的來說，成本會計是管理會計的工作開展信息的來源，在日常工作中需要服從管理會計的安排。全成本管理可以規(guī)范醫(yī)院業(yè)務(wù)管理流程，增強(qiáng)全員成本控制意識，有效降低醫(yī)療成本，大到全院成本核算，小到單病種核算，不但使醫(yī)院管理者從宏觀上注重醫(yī)院的運(yùn)營情況，還使醫(yī)院在藥品、衛(wèi)生耗材以及醫(yī)療設(shè)備的購進(jìn)使用等環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)管。績效管理作為醫(yī)院管理的抓手根據(jù)醫(yī)院未來發(fā)展的導(dǎo)向，目的是持續(xù)提升個人、部門和組織的績效，通過績效管理可以使人員調(diào)配和日常精神激勵提供依據(jù)與評判，有效地激勵員工，制定相應(yīng)的考核指標(biāo)和政策，管理者應(yīng)該不斷的提升自我素質(zhì)，不斷地積極進(jìn)取學(xué)習(xí)，促進(jìn)被考核者工作績效的改進(jìn)，最終實現(xiàn)組織整體績效的提升，以達(dá)到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。因此績效中關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）的選定則尤為重要。大數(shù)據(jù)、云平臺被廣泛運(yùn)用到醫(yī)院的信息化建設(shè)，前臺HIS系統(tǒng)與后臺的醫(yī)院綜合運(yùn)營管理之間關(guān)系密切，同時醫(yī)院在資金結(jié)算與銀行之間也存在業(yè)務(wù)交流，管理者應(yīng)該基于醫(yī)院信息化建設(shè)的層面考慮，真正的實現(xiàn)信息共享、共同繁榮發(fā)展的結(jié)果。
四、結(jié)束語
公立醫(yī)院實施管理會計的做法，很大程度的推進(jìn)了醫(yī)院精細(xì)化管理的實現(xiàn)，為加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)院會計對各個醫(yī)院科目體系以及各個相關(guān)部門的實際運(yùn)營情況的掌控，了解公立醫(yī)院實時的運(yùn)營狀態(tài)，從而為醫(yī)院管理層提供更加精準(zhǔn)、有價值的信息。這可以很大程度的調(diào)動了醫(yī)院相關(guān)職工的創(chuàng)造性以及主觀的能動性，進(jìn)一步調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、減少醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療流程、提高醫(yī)療的技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，增加社會效益。與此同時，也為公立醫(yī)院日后的發(fā)展得到了較大幫助。
參考文獻(xiàn)；
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2014年12月前后，清華長庚醫(yī)院、北大國際醫(yī)院兩家醫(yī)院在北京市遠(yuǎn)郊的昌平區(qū)競相開業(yè)。這兩個項目的最終落地，標(biāo)志著一類新型醫(yī)院正式登場。
新型醫(yī)院起初在江、浙、閩等地零星出現(xiàn)，如今正式落地首都，引起廣泛關(guān)注，并被寄予實現(xiàn)改革新突破的期待――能否有一種新型的醫(yī)療系統(tǒng)，來治愈“看病難、看病貴”帶給人們的痛楚。
而在這些新型醫(yī)院，無論是目光所及，還是就醫(yī)體驗，與傳統(tǒng)的公立醫(yī)院有顯著區(qū)別。
但是，新生于舊，新型醫(yī)院會不會仍難擺脫舊體制的影響？他們究竟是沖著高端醫(yī)療消費(fèi)群體“掐尖”而去，還是會著力探索出一條醫(yī)改新路？ 能否成為探路者
“我們希望整合多方面資源，通過對醫(yī)院的運(yùn)行、管理、服務(wù)進(jìn)行創(chuàng)新，短期內(nèi)形成其他醫(yī)院無法復(fù)制的競爭力。我們的目標(biāo)是建設(shè)國際一流醫(yī)學(xué)中心，同時也成為行業(yè)引領(lǐng)者和公立醫(yī)院改革探路者。”北京清華長庚醫(yī)院執(zhí)行院長董家鴻對《望東方周刊》說。
然而，成為改革探路者并不容易，因為改革的背景殊為復(fù)雜。
北大國際醫(yī)院宣稱，其目標(biāo)是建設(shè)國際一流醫(yī)院，領(lǐng)跑醫(yī)療衛(wèi)生體制改革;清華長庚醫(yī)院也要將長庚模式這種新的辦醫(yī)理念和模式引入中國大陸。
董家鴻稱，清華長庚在人才、醫(yī)療、管理、教學(xué)、科研、國際化這六個方面，都要做出品質(zhì)和特色，要做一家與眾不同的醫(yī)院。
比如，清華長庚將實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。充分發(fā)揮專家治院作用，醫(yī)院以醫(yī)師為核心，管理以醫(yī)師為主導(dǎo)，醫(yī)院重大事項由醫(yī)師組成的專家委員會民主決策。醫(yī)師直接為病人服務(wù)，行政人員輔助提高醫(yī)療效率。醫(yī)院去行政化，摒棄外行領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)行。
清華長庚還將強(qiáng)化現(xiàn)代醫(yī)院管理。在接受本刊記者采訪時，董家鴻多次強(qiáng)調(diào)：“中國不缺好醫(yī)師，但缺乏現(xiàn)代醫(yī)院創(chuàng)新管理體制和平臺。” 2014年12月22日，北大國際醫(yī)院的患者在終端機(jī)上選擇第二天的飯菜
他說，醫(yī)院實行醫(yī)管分工合治模式，醫(yī)療和行政既緊密合作又平行分開，形成“A”型結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)療、管理雙輪驅(qū)動。以院長、科主任為代表的醫(yī)務(wù)人員致力于醫(yī)療專業(yè)水平提升，以執(zhí)行長、各行政部門主管為代表的管理團(tuán)隊肩負(fù)現(xiàn)代醫(yī)院管理，打造高效醫(yī)療支持體系，保障醫(yī)療活動高效率、低成本、高品質(zhì)。
北大國際醫(yī)院也有眾多特色。比如商業(yè)模式的創(chuàng)新，北大國際醫(yī)院的物流由第三方完成，將醫(yī)院所有庫房管理業(yè)務(wù)劃撥出去，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品耗材沒有直接關(guān)系。
北大國際醫(yī)院副院長劉帆對《望東方周刊》表示：“所有的藥品耗材只有在從窗口給患者的一剎那，才變成我院買進(jìn)來、再賣給病人的物資。”
在傳統(tǒng)公立醫(yī)院，藥品耗材的購銷、倉儲需耗費(fèi)大量資源，還往往效率低下。醫(yī)院壓款、占款，給醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈帶來負(fù)面作用。對此，醫(yī)藥行業(yè)長期以來有苦難言。
劉帆稱，醫(yī)院對供應(yīng)商的要求就是“供應(yīng)不中斷”。供應(yīng)商對這種外包服務(wù)的積極性都非常高。“他把你的庫房管好以后，他的占用資金也就少了。” “精益醫(yī)療”能否改變粗糙現(xiàn)實
傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理整體顯得“粗糙”，是無可辯駁的事實。盡管沒有機(jī)構(gòu)和學(xué)者能給出確切數(shù)據(jù)，但這種“粗糙”帶來的醫(yī)療資源浪費(fèi)相當(dāng)驚人。
精益醫(yī)療能使醫(yī)療資源被高效利用，還能促進(jìn)中國醫(yī)療現(xiàn)代化再造。而醫(yī)療再造有利于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平，改善醫(yī)患關(guān)系，某種程度上也關(guān)乎改革的成敗。
英國有研究機(jī)構(gòu)曾經(jīng)分析：不安全醫(yī)療行為中，只有10%的事故應(yīng)該問責(zé)醫(yī)務(wù)人員，90%是醫(yī)院管理系統(tǒng)出問題引發(fā)一線人員犯錯。精益醫(yī)療不只關(guān)注醫(yī)療終末端，更加關(guān)注環(huán)節(jié)管理。
近一個世紀(jì)以來，全球越來越多的企業(yè)主和一線工人逐漸認(rèn)識到，只有生產(chǎn)全流程的精細(xì)化才能為客戶創(chuàng)造更多價值，從而自身獲益更多，消除低效和浪費(fèi)。豐田汽車的“精益生產(chǎn)”也因此風(fēng)靡全球。
但是，不是只有工業(yè)才能談“精益生產(chǎn)”。上世紀(jì)末，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始探索應(yīng)用精益改善工具進(jìn)行變革。受制于傳統(tǒng)管理體制和方式，以及醫(yī)療模式和方案，變革受益者寡。
信息化技術(shù)的廣泛、深度使用，消除了很多低效率、不安全的行為，也為精益醫(yī)療的實現(xiàn)打開了一扇門。
北大國際醫(yī)院就實現(xiàn)了醫(yī)療全流程的高度信息化、精細(xì)化。
北大人民醫(yī)院院長王杉，一直注重強(qiáng)化精細(xì)管理，植入了諸多醫(yī)療信息化管理工具。北大人民醫(yī)院的信息化系統(tǒng)在2014年成功進(jìn)入HIMSS7級行列。
王杉曾對《望東方周刊》說：“能夠獲得HIMSS7級認(rèn)證的醫(yī)院，在美國也只有3.1%，除美國以外全球只有四家。這是北大人民醫(yī)院多年艱辛努力的成果。”
王杉同時也是北大國際醫(yī)院院長，而新成立的北大國際醫(yī)院，其信息化系統(tǒng)正是出自北大人民醫(yī)院。
依托于這個醫(yī)院信息系統(tǒng)，劉帆說，北大國際醫(yī)院擁有一個不同以往的新醫(yī)院構(gòu)建模式。“我們現(xiàn)在運(yùn)行的信息系統(tǒng)，開業(yè)之前已經(jīng)在北大人民醫(yī)院經(jīng)過整整47個月的考驗，經(jīng)過了大量病例的沖擊、驗證和完善，醫(yī)務(wù)人員也經(jīng)歷過不斷磨合和深度培訓(xùn)。”
北大國際醫(yī)院嘗試讓日常工作全部處于信息化狀態(tài)，讓醫(yī)院的信息化更加透明。“我們已經(jīng)讓所有能想到的IT手段都成為標(biāo)配，完備的信息化是醫(yī)院精細(xì)化管理的一個有力支撐。”劉帆對本刊記者表示。
該醫(yī)院員工考勤、請假、申領(lǐng)用品等事務(wù)，以及高值耗材、低值耗材、試劑和藥品四大物流，都通過OA或者ERP實現(xiàn)。醫(yī)生如果對物料有新要求，也得通過OA提交申請。這種方式規(guī)范清晰，有據(jù)可查，使醫(yī)院各環(huán)節(jié)井然有序。
劉帆說：“我們系統(tǒng)可以每半小時自動醫(yī)院實時就醫(yī)情況和財務(wù)數(shù)據(jù)，我們的采購部門，雖然采購壓力大，但不會像無頭蒼蠅那樣盲目混亂，可以節(jié)省很多成本。” 梅奧經(jīng)驗?zāi)芊衤涞?/p>
2014年，地產(chǎn)商潘石屹在微博上感嘆自己年過半百，在美國開了次眼界，“醫(yī)院服務(wù)真好”。地產(chǎn)商馮侖在美國就醫(yī)之后，也曾在博客中說“很感動”。讓他倆感嘆的醫(yī)院，正是美國梅奧診所，被美國總統(tǒng)奧巴馬稱為“美國醫(yī)學(xué)質(zhì)量的標(biāo)桿”。
近幾年美國醫(yī)改轟轟烈烈，奧巴馬曾多次推崇梅奧“質(zhì)高價廉”，稱在梅奧看病要比其他地方便宜20%～30%，效果還很好。
梅奧診所是全球第一家非營利性綜合醫(yī)療服務(wù)組織，有“醫(yī)學(xué)麥加”美譽(yù)。眾多患者贊譽(yù)它是“最后能求助的法庭――醫(yī)學(xué)診斷的最高法院”。
2010年，我國新醫(yī)改升溫，但尚未進(jìn)入狀態(tài)。當(dāng)時，全國很多衛(wèi)生行政部門主管、醫(yī)院院長都在看一本譯著――《向世界最好的醫(yī)院學(xué)管理》。這是一本全面介紹分析梅奧診所組織模式、管理藝術(shù)的書籍。
本刊記者注意到，近幾年梅奧專家和管理者越來越頻繁地被請到中國來傳道解惑。而梅奧的秘密正是其百余年來傳承的核心價值觀――“患者至上”。
董家鴻說：“對于質(zhì)量，我們追求卓越（excellent），而不只是好（good）。”這恰好也是梅奧的理念。
清華長庚準(zhǔn)備引入的臺灣“長庚模式”，其核心理念之一就是“以病患為中心”，這與梅奧診所的“患者至上”在具體內(nèi)容和價值觀上高度趨同。
早在1910年，梅奧診所創(chuàng)始人就提出：“為了讓患者能夠分享知識進(jìn)步的好處，我們有必要聯(lián)合起來，將醫(yī)學(xué)發(fā)展成一門合作性學(xué)科。”這一遠(yuǎn)見，推動了團(tuán)隊醫(yī)療的發(fā)展。
精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)將工作做好做細(xì)，其內(nèi)涵可概括為“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”。該院以精細(xì)化管理理念為指導(dǎo)，積極探索靜脈采血時精細(xì)化管理的方法。通過在新生采血前做好充分的人員物資準(zhǔn)備,做到精益求精;對流程的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行數(shù)量化分析及考核，制訂了詳細(xì)的采血時間管理表；合理安排各個崗位的工作人員，對每個崗位的人員進(jìn)行培訓(xùn)，制訂相應(yīng)的崗位職責(zé)，崗位分工“精”；優(yōu)化采血工作流程，準(zhǔn)確計算采血量等方面來實現(xiàn)靜脈采血前準(zhǔn)備“精”、采血時間安排“準(zhǔn)”、采血工作人員安排與采血流程“細(xì)”、采血現(xiàn)場管理“嚴(yán)”的精細(xì)化管理，不僅提高了工作效率，節(jié)約成本，還有效減少了護(hù)理缺陷的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】
體格檢查；血樣采集；醫(yī)院管理；院校；醫(yī)學(xué)
根據(jù)中華人民共和國教育部、衛(wèi)生部招生工作和學(xué)校衛(wèi)生工作的要求[1-2]，新生入學(xué)體檢是學(xué)校衛(wèi)生工作的重要任務(wù)，是學(xué)校對新生進(jìn)行德、智、體全面考核的一項重要內(nèi)容，是控制學(xué)校傳染病流行的重要手段。在短短幾天內(nèi)完成成千上萬的新生體檢包括靜脈采血，確實存在工作量大、比較擁擠、學(xué)生暈針多等現(xiàn)象。目前，國外無大規(guī)模的高校新生入學(xué)體檢方式，未涉及新生采血工作；國內(nèi)研究主要集中在靜脈采血時暈針原因分析、預(yù)防及處理措施方面[3-9]，而對整個靜脈采血的精細(xì)化管理研究較少。精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)將工作做好、做細(xì)，其內(nèi)涵可概括為“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”，“精”是指精益求精，追求更好，將管理和服務(wù)工作做到極致；“準(zhǔn)”是指準(zhǔn)確的信息和決策，準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和計算，準(zhǔn)確的時間銜接和正確的工作方法；“細(xì)”是指操作細(xì)化、管理細(xì)化、執(zhí)行細(xì)化；“嚴(yán)”是指嚴(yán)格控制偏差，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度[10]。本校醫(yī)院近年來對靜脈采血工作進(jìn)行精細(xì)化管理，取得了良好效果。現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
本校為全日制本科院校，每年招收學(xué)生5000多人，來自全國31個省、市、自治區(qū)，年齡16~23歲。校醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員每學(xué)年入學(xué)初對新生進(jìn)行體檢，參加體檢的醫(yī)務(wù)人員均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。新生報到時體檢項目包括：內(nèi)科（含身高、體質(zhì)量、血壓）、外科、五官科（含視力、聽力、辨色力、嗅覺）、X線檢查、化驗檢查。報到后第3天上午開始靜脈采血，每天采血2h，全部為空腹采血。
2精細(xì)化的靜脈采血管理
2.1靜脈采血前準(zhǔn)備
靜脈采血前，做好各方面的準(zhǔn)備是確保采血工作順利進(jìn)行的前提條件。
2.1.1物質(zhì)準(zhǔn)備
涉及靜脈采血的物資有固定物資和非固定物資2大類。固定物資主要是檢驗設(shè)備，其次是桌椅等。本校醫(yī)院專門定做了采血專用桌，給采血護(hù)士提供了舒適的高度和寬度，同時也利于物品的擺放，配備了可升降旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)椅，以減輕身體疲憊，愉快完成采血過程。值得推薦的是，本校醫(yī)院在靜脈采血前還聯(lián)系了設(shè)備維修人員到醫(yī)院，以便能及時修理體檢期間的設(shè)備故障。非固定物資主要指靜脈采血所需的各種耗材，如棉簽、消毒劑、采血針、真空采血管、檢驗試劑等。考慮到部分新生在靜脈采血時有暈針、暈厥發(fā)生，本校醫(yī)院在采血室專門準(zhǔn)備診療床、推車、急救物品、藥品、氧氣、葡萄糖水、血壓計等。
2.1.2新生準(zhǔn)備
醫(yī)務(wù)人員在采血前把新生抽血時間安排、注意事項等以書面形式提前送到學(xué)校院系工作人員、軍訓(xùn)教官、體檢學(xué)生等，以調(diào)動三方面人員的積極性，統(tǒng)一協(xié)調(diào)與配合。采血前一晚由輔導(dǎo)員進(jìn)行強(qiáng)化，并按照規(guī)定時間帶領(lǐng)學(xué)生到校醫(yī)院。
2.2靜脈采血時間安排
在具體操作中將各項工作的各個流程節(jié)點的完成時間進(jìn)行精確的掌控，從每一個步驟中提高工作效率，即時間管理要“準(zhǔn)”[11]。絕大多數(shù)院校均選擇在新生報到的同時即進(jìn)行體格檢查和靜脈采血，這種采血對下午體檢的人員來說，既存在長途趕到學(xué)校報到，比較勞累；又存在采血時不是空腹的問題，因此測量值指標(biāo)判斷不嚴(yán)格。本校醫(yī)院制訂了詳細(xì)的時間管理計劃表，實現(xiàn)時間管理的精細(xì)化、嚴(yán)格化，對流程的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行數(shù)量化分析及考核。本校靜脈采血選擇報到注冊后第3天開始，集中3～4個工作日的上午進(jìn)行，每天采血2h，時間段選擇合理；每名采血醫(yī)務(wù)人員測定平均每人采血時間，計算出全部采血人員每15分鐘采血人數(shù)，以此安排學(xué)生體檢時間表，限定每個時間點采血的人數(shù)，時間點計算準(zhǔn)確，以軍訓(xùn)連為單位集體帶隊，讓學(xué)生有序分期、分批進(jìn)入采血場地。這種方式可有效地避免人員擁擠。
2.3靜脈采血工作人員安排
2.3.1工作人員崗位安排
精細(xì)化管理是一種工作方法[12]，要求人人、事事、時時、處處做好精細(xì)化，自覺精細(xì)工作，細(xì)化目標(biāo)。本校每年的新生大約5000多人，按照學(xué)生整體數(shù)目的多少，采血的總天數(shù)，計算出每天采血學(xué)生數(shù)；結(jié)合采血醫(yī)務(wù)人員測定平均每人采血時間，計算出需要采血人員的總?cè)藬?shù)，科學(xué)彈性排班。同時每天安排2名醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)、巡視體檢學(xué)生，及時發(fā)現(xiàn)異常、及時處理；每個班級輔導(dǎo)員、軍訓(xùn)教官帶領(lǐng)學(xué)生按照軍訓(xùn)隊列到采血室外；學(xué)校保衛(wèi)處每天派2名安保人員，現(xiàn)場指揮校醫(yī)院前的車輛通行。每個崗位制訂相應(yīng)的崗位職責(zé)，即崗位分工“精”。公衛(wèi)科科長每天進(jìn)行全方位的質(zhì)量控制，對崗位人員進(jìn)行監(jiān)督。
2.3.2工作人員的培訓(xùn)
護(hù)士素質(zhì)是精細(xì)化管理的第一要素[13]。本校醫(yī)院無實習(xí)進(jìn)修護(hù)士，因此采血的護(hù)士均為在職有經(jīng)驗的護(hù)士。有些護(hù)士大規(guī)模采血經(jīng)驗已經(jīng)達(dá)到20年。盡管如此，每年仍然對護(hù)理人員進(jìn)行針對性的培訓(xùn)。根據(jù)陳如燕等[14]的調(diào)查得知，靜脈采血的需求排在前三位的是：采血前進(jìn)行針對性宣教，采血中給予體貼關(guān)愛，采血后詳細(xì)交代注意事項。本校醫(yī)院領(lǐng)會全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的精髓，對采血人員進(jìn)行理論培訓(xùn)、上崗前操作技能考核；探討靜脈穿刺技巧，進(jìn)行經(jīng)驗交流，討論在靜脈采血過程中可能遇到的各種各樣的問題應(yīng)該如何處理[15]。加強(qiáng)服務(wù)意識的培訓(xùn)，建立“以人為本”服務(wù)理念，與采血學(xué)生有效地溝通，將采血動作，溝通語言標(biāo)準(zhǔn)化，做到每一位采血學(xué)生均告知到位。若未一次穿刺成功，給體檢學(xué)生帶來痛苦，應(yīng)主動解釋、道歉，并帶領(lǐng)學(xué)生到經(jīng)驗豐富的工作人員處采血。
2.4靜脈采血現(xiàn)場的管理
2.4.1精心布置采血場地
體檢靜脈采血場地應(yīng)寬敞、明亮、空氣流通，采血室每天進(jìn)行空氣消毒及物體表面擦拭消毒，將室內(nèi)空氣作空氣培養(yǎng)，符合相應(yīng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求。在醫(yī)院內(nèi)有靜脈采血流程圖、現(xiàn)場指引路牌（入出口）等重要標(biāo)識，引導(dǎo)新生采血。在采血室的邊緣設(shè)置休息椅，墻壁上設(shè)衛(wèi)生健康宣傳欄，室內(nèi)電視播放健康教育宣傳片。
2.4.2優(yōu)化采血流程
工作流程要“細(xì)”，即從縱向上將每一個步驟、細(xì)節(jié)按照先后次序進(jìn)行細(xì)致、清晰的組合排列。通過示意圖可以清晰地看到流程的各個工作環(huán)節(jié)。進(jìn)入采血室時，專門派2名醫(yī)生對進(jìn)入采血室的學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，講解采血時注意事項、采血時的感覺，消除學(xué)生的思想顧慮和恐懼心理，以保證采血順利進(jìn)行。詢問體檢學(xué)生有無暈血、暈針史，如有暈血、暈針史，則要求學(xué)生臥位抽血。巡回觀察所有體檢學(xué)生的面色等情況，避免暈血、低血糖等不良反應(yīng)發(fā)生，如有發(fā)生者，及時進(jìn)行急救。對采血完畢的學(xué)生詳細(xì)交代正確的按壓方法、時間及注意事項。
2.4.3選擇合適的
掌握無痛技巧協(xié)助體檢學(xué)生取舒適及姿勢，以利于身體放松。大多采用坐位式采血。對皺眉頭、緊閉雙眼、握拳、手及上肢發(fā)抖等很緊張的學(xué)生，先與其交流，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，待緊張情緒緩解后再進(jìn)行采血；勸其座位頭偏一側(cè)伏在采血臺上或臥位采血，這兩種姿勢采血發(fā)生暈針的概率無明顯差別，均明顯低于正座位[16]。對有暈血、暈針史的學(xué)生采用臥位采血，醫(yī)生在旁邊密切觀察，并與其交流，分散注意力，安排平時工作能力強(qiáng)，靜脈穿刺技術(shù)好的護(hù)士來采血，以減少疼痛的刺激。采血人員應(yīng)掌握無痛穿刺技巧，進(jìn)針要快、準(zhǔn)、穩(wěn)，減少學(xué)生的疼痛；同時還要掌握無痛拔針技巧[17]，方法為：將真空采血針頭縱軸與血管縱軸平行，慢慢向外拔針，當(dāng)針頭即將拔出血管壁時快速拔出體外。并向?qū)W生交代采血后注意事項。
2.4.4準(zhǔn)確計算采血量
先測量出檢驗項目所需的每份血標(biāo)本的毫升數(shù)，后又精確計算采血針管里的血毫升數(shù)，兩個數(shù)值相減即為采血時真空采血管里的毫升數(shù)，這樣精確計算后，既縮短了采血時流出血液的時間，提高了效率；又節(jié)約了學(xué)生的血液，不致造成浪費(fèi)。
2.4.5采用觸摸法加標(biāo)
識定位法提高肥胖及血管不顯露學(xué)生靜脈采血的穿刺成功率本校超質(zhì)量及肥胖的學(xué)生678人。對這些肥胖及血管不顯露的學(xué)生，專門挑選一位技術(shù)過硬、經(jīng)驗豐富的護(hù)士單獨(dú)采血，安排在采血室最邊緣的縱隊，以免在其他同學(xué)面前造成惡性刺激。采用觸摸法加標(biāo)識定位法[18]，根據(jù)觸摸血管的位置與走向，用指尖或筆在血管正上方皮膚表面作一小標(biāo)識，然后進(jìn)行穿刺。觸摸時血管較深的，穿刺角度就加大，這樣大大提高了穿刺的成功率。
3精細(xì)化的靜脈采血管理體會
3.1靜脈采血實行精細(xì)化管理的必要性
當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù)對象的需求不斷提高，需要更加無微不至的照護(hù)，實施精細(xì)化管理是醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和服務(wù)質(zhì)量精細(xì)化對現(xiàn)代護(hù)理管理的必然要求。精細(xì)化管理實際上是一種新型管理理念，要求組織以認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)、精益求精的態(tài)度對待管理過程中的每一個細(xì)節(jié)[19]。本校醫(yī)院將精細(xì)化管理的理念和方法應(yīng)用到靜脈采血管理中，找準(zhǔn)關(guān)鍵問題，薄弱環(huán)節(jié)，5000多名新生在規(guī)定的短時間內(nèi)高效順利完成采血工作。
3.2精細(xì)化的崗位分工，提高了工作效率
制訂了精細(xì)化、科學(xué)化的崗位說明書，對崗位類別、工作任務(wù)、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、任職條件等進(jìn)行了詳細(xì)的界定，使采血工作有條不紊地進(jìn)行，在采血人員人數(shù)相同、采血學(xué)生數(shù)目相等的情況下，每年遞減了15min采血時間。
3.3精確化的時間管理，節(jié)約成本
本校醫(yī)院準(zhǔn)確計算采血時間段及時間點，讓學(xué)生有序分期、分批進(jìn)入采血場地，不僅有效地避免人員擁擠，而且減少了暈針、暈血人員的發(fā)生。節(jié)約了搶救物品、藥品、人力的支出，精確計算的采血量節(jié)約了工作人員的時間，節(jié)約了人力成本，又避免學(xué)生血液的浪費(fèi)。
3.4精細(xì)化管理能有效
減少護(hù)理缺陷的發(fā)生[20]工作制度“嚴(yán)”，精細(xì)化管理有規(guī)范的工作制度，對上述各個指令的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督，確保精細(xì)化理念的有效落實。采血人員在采血過程中進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化操作，規(guī)范操作方法、操作流程、操作用語，注重采血前后與學(xué)生的溝通，無差錯事故發(fā)生，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提高。
綜上所述，精細(xì)化管理強(qiáng)化了成本意識，流程優(yōu)化提高了工作效率，使崗位職責(zé)與工作制度細(xì)化落到實處。在醫(yī)院開展精細(xì)化管理是促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提高的有效途徑，也是醫(yī)院管理邁向現(xiàn)代化和科學(xué)化管理的重要舉措。建議將精細(xì)化管理理念在更多醫(yī)院中進(jìn)行推廣，以便更好地服務(wù)于廣大高校師生。
作者：王娟 曾丹 羅涵 單位：重慶科技學(xué)院醫(yī)院
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【關(guān)鍵詞】后勤管理 精細(xì)化 節(jié)能減耗
引 言
節(jié)能減耗，簡言之就是節(jié)約能源、減少消耗，用最少的投入去獲取最大的經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院耗能種類繁多，除了水、電、燃?xì)狻⑷加停€有各種醫(yī)療氣體。醫(yī)院設(shè)備多，且運(yùn)行時間長，能源輸送需要不間斷控制。急診、手術(shù)室、各病房24小時開放，都需要后勤各類供電、供水及設(shè)備運(yùn)行支持，因此大大加劇了醫(yī)院的能耗。
2012年作為我院的精細(xì)化管理年，后勤保障部立足本職，積極探討新時期現(xiàn)代醫(yī)院的后勤管理模式，滿足臨床需要，重點從節(jié)能降耗方面進(jìn)行精細(xì)化管理的創(chuàng)新和實踐，并取得了卓越的成效。
隨著我院76000平方米門診病房綜合樓的建立運(yùn)行，規(guī)模也隨之?dāng)U大，能源消耗也越來越高，面對如此能源消耗的形勢，我們采取了一系列的節(jié)能措施和技術(shù)改造，進(jìn)行節(jié)能減耗工作。
一、領(lǐng)導(dǎo)重視支持，落實完善制度
在開展節(jié)約能源資源具體工作中，得到了院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持。通過定期召開節(jié)能領(lǐng)導(dǎo)小組會議，院領(lǐng)導(dǎo)把節(jié)能降耗工作列入重要議事日程，實行科室科長負(fù)責(zé)制，院長總負(fù)責(zé)，班子成員按照分工，定期通報節(jié)能情況。同時通過實踐的總結(jié)，對目前的各項節(jié)能制度進(jìn)行完善優(yōu)化，健全管理體制。
二、加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)節(jié)能意識
節(jié)能減耗作為一項全員性的工作，必須從每個員工出發(fā)，樹立節(jié)能意識，提高專業(yè)知識。通過院周會、科室例會、樹立展板等方式進(jìn)行宣傳教育，使大家通過思想引導(dǎo)，進(jìn)一步認(rèn)識到當(dāng)今形勢下節(jié)約能源的意義。并且邀請中央空調(diào)、鍋爐等廠家對操作人員進(jìn)行節(jié)能培訓(xùn)，合理規(guī)范節(jié)能操作。通過教育和培訓(xùn)，大大提高了員工的節(jié)能意識和技術(shù)水平。
三、通過自身及專家認(rèn)證，制定科學(xué)的節(jié)能方案、落實節(jié)能措施
后勤保障部多次組織相關(guān)人員和邀請專家，開展節(jié)能降耗會議，以滿足臨床需求為前提，從節(jié)能的長效性著眼，從節(jié)能的可行性著手，討論及制定相關(guān)方案，并且予以實施。具體方案包括：1、控制空調(diào)機(jī)組分時段開啟，根據(jù)氣溫調(diào)整出水溫度；2、對公共區(qū)域的風(fēng)機(jī)盤管分工、分片管理，經(jīng)討論研究后對部分區(qū)域關(guān)閉；3、定期對空調(diào)濾網(wǎng)進(jìn)行清洗，降低能耗；4、加強(qiáng)公共部位照明管理，由各護(hù)士站或保安負(fù)責(zé)根據(jù)實際照明情況開啟和關(guān)閉；5、病房部分的生活熱水采用分時間段供熱水，減少天然氣消耗；6、加強(qiáng)電梯管理，在低峰時段關(guān)閉部分電梯；7、加強(qiáng)日常巡查，發(fā)現(xiàn)開啟無人燈，用水器具滴水、漏水，設(shè)備違規(guī)使用等能源浪費(fèi)情況及時采取措施。
四、積極探索創(chuàng)新，實施節(jié)能技改
在落實節(jié)能方案的基礎(chǔ)上，我們著眼于崗位創(chuàng)新、技術(shù)改造，繼續(xù)將節(jié)能減耗做到細(xì)處，通過前期組織會議討論，確定科學(xué)、系統(tǒng)的技術(shù)改造方案，先進(jìn)行局部試驗，在不影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和日常工作的前提下，對全院的醫(yī)療支持系統(tǒng)、設(shè)備、各類器具進(jìn)行改造，達(dá)到節(jié)能減耗的目的。
（一）節(jié)水方面
1、蒸汽冷凝水綜合回收
中央空調(diào)的使用會產(chǎn)生大量的蒸汽冷凝水，直接排放造成了浪費(fèi)。為合理利用這部分資源，我部門通過改造，將冷凝水接入消防水箱回收使用。
2、負(fù)壓吸引循環(huán)水改造
對原負(fù)壓吸引泵冷卻水直排方式進(jìn)行改造，使得負(fù)壓吸引的冷卻水可以反復(fù)循環(huán)使用，減少了設(shè)備用冷卻水的消耗。
3、座便器壓水
座便器每天反反復(fù)復(fù)的沖水導(dǎo)致水資源浪費(fèi)非常嚴(yán)重，我們充分利用醫(yī)院現(xiàn)有資源，在病區(qū)的座便器內(nèi)放入兩個鹽水瓶壓水。使水箱減少存水量，每次使用出水量減少，大大降低了水的消耗。
4、淋浴出水限流
洗澡時因為水流過急導(dǎo)致淋浴用水浪費(fèi)嚴(yán)重，且令病人感覺不適。我們通過前期反復(fù)試驗，對醫(yī)院的淋浴龍頭限制水流，由原來6孔出水改為3孔出水，降低水壓，在保證病人洗澡舒適感的同時，降低了冷、熱水的消耗。
5、臺盆用水限控
醫(yī)院臺盆數(shù)量多，導(dǎo)致使用的頻率很大，每次洗手會浪費(fèi)許多水。我們通過控制臺盆底下閥門，合理減小了臺盆龍頭的出水水流，減小了出水量，合理減少水的浪費(fèi)。
6、安裝二級水表
為方便用水統(tǒng)計，及時發(fā)現(xiàn)管網(wǎng)泄漏等的問題，我們在全院安裝了7只二級水表，通過二級水表的安裝，結(jié)合每天的抄表，對比一、二級表的讀數(shù)，能及時發(fā)現(xiàn)管網(wǎng)漏點并解決，減少因漏水造成的水資源的浪費(fèi)。安裝后發(fā)現(xiàn)了3次地下漏水而及時的解決。
（二）節(jié)電方面
1、減燈管
醫(yī)院照明燈數(shù)量很多，一下子開啟很多燈，在采光條件好的部位會導(dǎo)致不必要的浪費(fèi)。通過前期局部試驗，合理控制燈管數(shù)量，減少插口燈和格柵燈。在不影響日常使用的情況下節(jié)約用電，同時減少的燈管可作為日常的維修耗材。
2、增回路：
在公共部位新增回路31路，使得開燈間距加大，開燈密度減小。通過有效管理，根據(jù)實際采光情況開啟照明，合理控制了用電。
3、樓道照明改造：
醫(yī)院樓道是人員通行的重要場所，但是多數(shù)樓道由于行人較少，樓道燈常亮就導(dǎo)致用電嚴(yán)重浪費(fèi)。因此我們將全院的樓道吸頂燈改造成感應(yīng)燈，只在有人通行時開啟，避免無人時造成能源浪費(fèi)。
（三）節(jié)氣方面
1、減少熱水消耗：
通過節(jié)水改造時的限制淋浴出水工作，也使得淋浴的熱水量大大減少了，在保證病人洗澡質(zhì)量的前提下，減少了燃?xì)獾南摹?/p>
2、 控制中央空調(diào)出水水溫：
通過控制中央空調(diào)出水水溫，由以前的48℃（50℃）降低到現(xiàn)在的42℃（45℃），既滿足了采暖的舒適感，又降低了能耗。
五、取得成效
在2012年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長20%的情況下，我們做到了業(yè)務(wù)增長、能耗下降。2012年水、電、氣支出比2011年下降了7.6%，8.2%，12.6%。通過節(jié)能減耗工作提升了員工節(jié)能意識、提升了創(chuàng)新能力、提升了技術(shù)水平、提升了工作激情；同時也增強(qiáng)了全體員工的工作責(zé)任感、歷史使命感、個人自豪感、集體榮譽(yù)感。
我科的《綜合醫(yī)院節(jié)能減耗項目》獲常州市總工會職工科技創(chuàng)新競賽活動創(chuàng)新項目優(yōu)秀攻關(guān)獎；創(chuàng)建了市節(jié)水型單位，獲得《水平衡測試二級》證書；后勤保障部活動了常州市總工會學(xué)習(xí)型班組；我院創(chuàng)建常州市公共機(jī)構(gòu)節(jié)能示范單位和江蘇省節(jié)水型單位均已驗收通過。
結(jié) 語
節(jié)能是發(fā)展國家經(jīng)濟(jì)的一項長遠(yuǎn)戰(zhàn)略方針，節(jié)能降耗任重而道遠(yuǎn)。節(jié)能降耗工作只有在進(jìn)行中，沒有終點。為了自己，為了醫(yī)院，為了國家，為了子孫后代，節(jié)能工作永遠(yuǎn)作為我們工作重點。我們將在2013年繼續(xù)落實新舉措，把節(jié)能減耗作為長效管理工作。始終堅持以人為本，做到精心管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、探索創(chuàng)新，不斷提高管理水平，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，后勤管理與服務(wù)才能逐步走上規(guī)范、高效的軌道。
關(guān)鍵詞：財務(wù)分析；公立醫(yī)院改革；大數(shù)據(jù)
隨著城市公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院所面臨的外部政策環(huán)境及內(nèi)部收支結(jié)構(gòu)均發(fā)生了較大的變化，對醫(yī)院精細(xì)化管理提出了進(jìn)一步的要求。隨著公立醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷發(fā)展，使得醫(yī)院擁有了海量數(shù)據(jù)。如何有效應(yīng)用這些數(shù)據(jù)資源，從大量的數(shù)據(jù)中提取有用的信息，最終實現(xiàn)支持決策的目的是現(xiàn)代醫(yī)院管理中財務(wù)分析需要解決的問題。
1公立醫(yī)院財務(wù)分析面臨的背景環(huán)境
1.1醫(yī)改政策推行，上級部門對于財務(wù)分析要求不斷
提高《醫(yī)院財務(wù)制度》（財社〔2010〕306號）規(guī)定：“醫(yī)院應(yīng)通過相關(guān)指標(biāo)對醫(yī)院財務(wù)狀況進(jìn)行分析”，并列明了具體分析參考指標(biāo)。國家衛(wèi)生計生委2015年了《公立醫(yī)院預(yù)決算報告制度暫行規(guī)定》，增加了財政保障水平分析、醫(yī)療費(fèi)用控制分析、經(jīng)濟(jì)效益分析等方面的內(nèi)容，并提供了分析報告的模板。在國家衛(wèi)生計生委的《委預(yù)算管理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理績效考評手冊（第三版）》中，要求季度、年度財務(wù)分析報告要及時提交醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)，有領(lǐng)導(dǎo)簽批并且有明確采納意見。可見，隨著醫(yī)改政策的推進(jìn)和醫(yī)改方案的實施，上級部門對于醫(yī)院財務(wù)分析的要求也不斷提高。主要體現(xiàn)為分析內(nèi)容的完善、分析報告的規(guī)范性以及財務(wù)分析對于醫(yī)院管理決策有用性的要求。
1.2醫(yī)院收支壓力增大，內(nèi)部精細(xì)化管理需求增加
近年來，公立醫(yī)院的收入增速整體呈現(xiàn)放緩趨勢。隨著醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，城市公立醫(yī)院改革、事業(yè)單位養(yǎng)老改革以及物業(yè)管理和供熱采暖改革等改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院的支出壓力不斷增大。對于醫(yī)院管理層來說，亟須精準(zhǔn)的財務(wù)分析和預(yù)測來支持決策，從而達(dá)到內(nèi)部挖潛，向管理要效益的目的。對于醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人來說，需要了解本科室的資產(chǎn)配置、日常工作量、人員結(jié)構(gòu)以及成本構(gòu)成等情況，以便更加科學(xué)地進(jìn)行科室內(nèi)獎金分配和進(jìn)行下一步學(xué)科發(fā)展規(guī)劃。
1.3醫(yī)療行業(yè)進(jìn)入“大數(shù)據(jù)”時代，醫(yī)院信息系統(tǒng)中存儲著大量數(shù)據(jù)
隨著醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程的不斷加快，醫(yī)療數(shù)據(jù)的類型和規(guī)模正以前所未有的速度增長，醫(yī)療行業(yè)已進(jìn)入大數(shù)據(jù)時代。大部分公立醫(yī)院都上線了醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）、影像采集系統(tǒng)（PACS）、電子病歷系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)等，這些系統(tǒng)不僅助力于醫(yī)院管理效率的提升，而且產(chǎn)生了海量的數(shù)據(jù)，構(gòu)成了醫(yī)院的大數(shù)據(jù)資產(chǎn)。醫(yī)院數(shù)據(jù)量的不斷增長，增加了數(shù)據(jù)處理和分析的難度，但同時也為醫(yī)院管理者獲取更豐富、更深入的信息以及提供更準(zhǔn)確的決策帶來了新的機(jī)遇。
2公立醫(yī)院財務(wù)分析現(xiàn)狀與存在問題
2.1公立醫(yī)院財務(wù)分析的主要內(nèi)容
目前公立醫(yī)院的財務(wù)分析主要分為兩類：一類為按照上級部門的要求對外報送的財務(wù)分析，這類分析一般有固定的格式和模板，如根據(jù)《公立醫(yī)院預(yù)決算報告制度暫行規(guī)定》報送的預(yù)算分析和決算分析。另一類為財務(wù)部門給醫(yī)院管理層報送的內(nèi)部運(yùn)營分析，不同的醫(yī)院各有不同。一般會包括按月報送的日常收支結(jié)構(gòu)及趨勢分析、科室運(yùn)營成本分析、預(yù)算執(zhí)行情況分析等，專題分析如耗材使用情況分析、人員薪酬情況分析等。
2.2公立醫(yī)院財務(wù)分析的主要方法
《公立醫(yī)院預(yù)決算報告制度暫行規(guī)定》中提出：“財務(wù)分析的方法主要包括比較分析法、比率分析法、因素分析法、結(jié)構(gòu)分析等。醫(yī)院根據(jù)實際情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行分析。”這幾種分析方法是公立醫(yī)院財務(wù)分析中最基本也是最常用的方法。
2.3公立醫(yī)院財務(wù)分析存在的問題
傳統(tǒng)的財務(wù)分析主要是針對現(xiàn)有的財務(wù)報表數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其主要優(yōu)點是計算簡便快捷、數(shù)據(jù)較容易取得，能夠較好的反映醫(yī)院整體運(yùn)營的現(xiàn)狀。但是，傳統(tǒng)的財務(wù)分析也存在諸多問題[1-2]。一方面，由于財務(wù)人員所掌握業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和資料的有限性導(dǎo)致財務(wù)分析局限于會計核算數(shù)據(jù)，過分注重財務(wù)指標(biāo)而忽視了與非財務(wù)指標(biāo)的結(jié)合，導(dǎo)致“就數(shù)說數(shù)”，與管理脫節(jié)；側(cè)重于靜態(tài)分析和事后分析而缺少有效的前瞻性分析，適時性和快速反應(yīng)能力滯后，缺少對風(fēng)險防范和發(fā)展?jié)摿Φ姆治觥Ａ硪环矫妫捎谪攧?wù)人員自身視野的局限性，導(dǎo)致很多公立醫(yī)院的財務(wù)分析僅立足于本院的信息，忽視對所處行業(yè)大環(huán)境和同業(yè)間的橫向分析，或是側(cè)重于單項財務(wù)信息的分析而忽視了對衛(wèi)生資源和其他相關(guān)經(jīng)濟(jì)信息的分析，不利于醫(yī)院經(jīng)營決策的定位。因而導(dǎo)致了目前醫(yī)院財務(wù)分析整體水平不高，不能滿足當(dāng)前公立醫(yī)院改革和醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理的需求。
3對于改進(jìn)公立醫(yī)院財務(wù)分析的建議
3.1結(jié)合醫(yī)改方案，不斷完善財務(wù)分析的內(nèi)容
結(jié)合《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（〔2015〕38號）、《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》（京政發(fā)〔2016〕10號）等醫(yī)改文件，筆者認(rèn)為在醫(yī)改新形勢下，除了傳統(tǒng)的預(yù)算、收支、資產(chǎn)等方面的分析，公立醫(yī)院財務(wù)部門還需要在以下幾個方面進(jìn)行重點分析：如財政保障水平、醫(yī)藥費(fèi)用控制情況、人員薪酬水平等財務(wù)相關(guān)指標(biāo)的分析，以及患者來源區(qū)域結(jié)構(gòu)、支付方式、病種構(gòu)成等醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。從而為上級主管部門醫(yī)改方案的制訂和實施提供參考和意見反饋，同時為醫(yī)院科室的設(shè)置和調(diào)整以及醫(yī)院整體資源的分配決策提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)依據(jù)，以便醫(yī)院能積極主動適應(yīng)醫(yī)改新形勢。在財政保障水平方面，除了分析財政在公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等六大方面的投入外，還需要對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)的專項補(bǔ)助以及對于政府指定公益性任務(wù)（如緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援）經(jīng)費(fèi)的安排和使用情況分析。在醫(yī)藥費(fèi)用控制方面，建議從次均費(fèi)用和費(fèi)用結(jié)構(gòu)兩個角度進(jìn)行分析。可以對照本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅明確醫(yī)藥費(fèi)用控制的目標(biāo)，分析實際值與目標(biāo)值差異的原因。同時，對于費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入分析，尤其是藥品和耗材支出，需要進(jìn)行專項分析。通過對于藥品、耗材的需求、采購和使用全流程的分析能夠幫助管理者找到藥占比和耗材消耗較高的原因，從而制定合適的管控措施。
3.2針對不同管理層需求提供不同側(cè)重點的分析
目前大部分公立醫(yī)院的財務(wù)分析主要側(cè)重于提供給上級部門和院領(lǐng)導(dǎo)層面的醫(yī)院整體的運(yùn)營分析。隨著信息化系統(tǒng)的完善，使得針對科室或者病區(qū)等更細(xì)一級單元的財務(wù)分析成為可能。只有將財務(wù)分析深入到業(yè)務(wù)科室，才能真正做到財務(wù)與業(yè)務(wù)一體化。因此，需要針對每個科室，結(jié)合財務(wù)指標(biāo)與非財務(wù)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的分析。如按月或者按季度給臨床科室領(lǐng)導(dǎo)提供本科室的預(yù)算執(zhí)行情況、成本構(gòu)成及趨勢、門急診次均費(fèi)用、病種成本等財務(wù)數(shù)據(jù)，同時提供科室服務(wù)量變動、科室診斷疾病分類變化、科室用藥情況以及物價政策變化等非財務(wù)數(shù)據(jù)，以便科室領(lǐng)導(dǎo)能及時掌握科室運(yùn)營動態(tài)，發(fā)現(xiàn)科室管理中的存在問題，對于異常指標(biāo)及時干預(yù)，不斷提高科室管理水平。
3.3借鑒企業(yè)財務(wù)經(jīng)驗，應(yīng)用綜合分析的方法
為解決傳統(tǒng)分析方法帶來的問題，可以借鑒企業(yè)的財務(wù)分析方法中的成功經(jīng)驗，探索能夠動態(tài)、全面、系統(tǒng)的反映醫(yī)院財務(wù)狀況和經(jīng)營成果，并具有前瞻性和預(yù)測性的財務(wù)分析方法。如：杜邦分析法、平衡計分卡、KPI關(guān)鍵指標(biāo)分析法等。杜邦分析法能將一系列財務(wù)指標(biāo)有機(jī)結(jié)合在一起，揭示指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系，可以解釋指標(biāo)變動的原因和變動的趨勢[3]。平衡計分卡不僅僅選取財務(wù)指標(biāo)，而是以財務(wù)指標(biāo)和非財務(wù)指標(biāo)作為考評依據(jù)，通過兩者的結(jié)合，從而全面考評醫(yī)院的財務(wù)狀況以及戰(zhàn)略實現(xiàn)情況[4]，因此，通過平衡計分卡指標(biāo)分析法能夠較為全面地反映醫(yī)院整體發(fā)展情況。不同的醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)不同戰(zhàn)略目標(biāo)和數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，選擇適合的分析指標(biāo)和綜合分析方法。
3.4結(jié)合區(qū)域和行業(yè)特點，幫助決策定位
整體衛(wèi)生行業(yè)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變動，醫(yī)院所處地區(qū)的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，醫(yī)保支付方式的改革，其他醫(yī)院的資源的配置情況等都會對醫(yī)院的整體運(yùn)營產(chǎn)生重大的影響。因此，在財務(wù)分析時應(yīng)該重視對衛(wèi)生資源和其他相關(guān)經(jīng)濟(jì)信息的大環(huán)境的分析。同時，要加強(qiáng)對于周邊地區(qū)的競爭對手的分析，從而幫助醫(yī)院做好決策定位，制定差異化競爭策略，保障自身的競爭優(yōu)勢。
3.5應(yīng)用信息化的財務(wù)分析決策工具
隨著公立醫(yī)院財務(wù)分析內(nèi)容不斷完善以及分析方法的改進(jìn)，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理方法和分析工具已經(jīng)不能滿足日益增長的醫(yī)療“大數(shù)據(jù)”的分析需求。醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展給財務(wù)分析帶來了新的契機(jī)，目前以HRP為代表的醫(yī)院運(yùn)營決策分析系統(tǒng)已經(jīng)在公立醫(yī)院中得到越來越廣泛的應(yīng)用，幫助醫(yī)院實現(xiàn)一體化、可視化、多維度的財務(wù)分析。HRP系統(tǒng)對于財務(wù)分析的支持，在于其能夠整合醫(yī)院信息，并對現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行充分的挖掘和應(yīng)用，通過對實時數(shù)據(jù)的分析，達(dá)到幫助醫(yī)院進(jìn)行決策分析的目的。其優(yōu)勢在于能夠有效融合財務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從全局的角度和戰(zhàn)略的高度來進(jìn)行綜合分析和預(yù)測，并且其展現(xiàn)方式更加直觀，利于非財務(wù)專業(yè)人員理解和應(yīng)用。這不僅是現(xiàn)代財務(wù)分析的工具，更是公立醫(yī)院財務(wù)分析的發(fā)展趨勢。財務(wù)分析能夠幫助管理層了解過去、把握現(xiàn)在、預(yù)測未來，在醫(yī)院的經(jīng)營管理決策和醫(yī)改方案制定中能發(fā)揮重要的作用。隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院的整體運(yùn)營環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，傳統(tǒng)的財務(wù)分析方法已經(jīng)不能完全適應(yīng)醫(yī)改新形勢下現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需求。因此，要適應(yīng)改革與發(fā)展的需要及應(yīng)對醫(yī)院管理面臨的壓力與挑戰(zhàn)，財務(wù)分析需要借助信息化的管理工具，不斷完補(bǔ)充和善財務(wù)分析的內(nèi)容，創(chuàng)新分析模式和方法，提高財務(wù)分析的質(zhì)量和水平，真正提供“決策有用”的分析報告。
作者:杜曼 李翔 單位:北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 中央民族大學(xué)文學(xué)與新聞傳播學(xué)院
參考文獻(xiàn):
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關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)改；管理制度
國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，明確指出公立醫(yī)院要強(qiáng)化精細(xì)化管理。取消藥品加成，推行分級診療，通過完善醫(yī)療服務(wù)價格及形成機(jī)制、增加政府補(bǔ)助、改革支付方式以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)改倒逼醫(yī)院去從人、財、物全面提高管理的運(yùn)行效率，理順自身的管理流程，推進(jìn)管理機(jī)制創(chuàng)新，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。筆者結(jié)合醫(yī)改要求、醫(yī)院管理制度現(xiàn)狀以及如何進(jìn)行制度建設(shè)從財務(wù)管理角度進(jìn)行簡述。
國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知》（[2016]26號）中提到要落實公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理，建立綜合性績效評價體系，充分發(fā)揮內(nèi)部分配、運(yùn)營管理自[1]。本輪醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院要通過內(nèi)部管理和運(yùn)行機(jī)制改革，維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性，提升競爭實力。
一、實施全面預(yù)算管理
近年來，公立醫(yī)院相繼開展了全面預(yù)算管理工作，但多數(shù)還停留在財務(wù)預(yù)算制度、編制、審批。全面預(yù)算管理的實質(zhì)其實是建立一個“信息共享、目標(biāo)協(xié)同”的平臺，建立一個“行為追溯、各負(fù)其責(zé)”的機(jī)制，是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)院年度工作計劃，用會計語言對醫(yī)院活動進(jìn)行事前規(guī)劃和描述，以精準(zhǔn)化的財務(wù)信息和業(yè)務(wù)信息為基礎(chǔ)對醫(yī)院人、財、物各種資源進(jìn)行配置。[2]
實施全面預(yù)算管理首先要根據(jù)醫(yī)院的十三五規(guī)劃、戰(zhàn)略目標(biāo)制定預(yù)算目標(biāo)，目標(biāo)的制定可以讓全員對醫(yī)院的理念、價值觀、文化等有一致認(rèn)同，制定好全面預(yù)算管理制度。其次遵循科學(xué)、高效、權(quán)責(zé)明確等原則，建立健全全面預(yù)算管理組織體系，組織體系中一般應(yīng)包括預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室和責(zé)任單位。預(yù)算編制應(yīng)歸口并分級，預(yù)算調(diào)整要嚴(yán)格程序進(jìn)行審批，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果納入業(yè)績考評體系，系統(tǒng)自動審核評分，為預(yù)算考核提供科學(xué)有效依據(jù)。按照全面預(yù)算從目標(biāo)制定到監(jiān)督考核每一環(huán)節(jié)都必須經(jīng)過嚴(yán)格的管控程序，才能真正將預(yù)算落實，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。
二、加強(qiáng)內(nèi)部控制管理
根據(jù)《財政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財會〔2015〕24號）要求，內(nèi)部控制尚未建立或內(nèi)部控制制度不健全的單位，必須于2016年底前完成內(nèi)部控制的建立和實施工作。
目前，多數(shù)醫(yī)院內(nèi)控工作是由財務(wù)、監(jiān)察審計部門牽頭，這種理解是狹義的，事實上各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)都存在風(fēng)險點，都需要進(jìn)行風(fēng)險評估和控制，需要舉全院之力共同參與、制定、遵守規(guī)則。
加強(qiáng)內(nèi)部控制管理首先是要構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制管理框架體系，通過各職能部門梳理業(yè)務(wù)流程，關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)風(fēng)險評估，確定風(fēng)險點以及風(fēng)險應(yīng)對策略，根據(jù)全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性和有效性建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，形成內(nèi)部控制手冊，完善并落實內(nèi)控績效考核制度，引入第三方內(nèi)控審計報告制度，擴(kuò)大社會審計力度，引起決策層的高度重視。
三、實行全成本核算管理
在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)保是公立醫(yī)院的主要收入來源，醫(yī)保強(qiáng)調(diào)醫(yī)保基金平衡問題：擴(kuò)大人群覆蓋面，提高醫(yī)保支付比例同時總額包干，造成接收醫(yī)保病人越多損失越大，醫(yī)院應(yīng)由收入最大化轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀咀钚』虼诵屎统杀緦⒊蔀楣⑨t(yī)院經(jīng)營狀況重要的衡量指標(biāo)。
目前，很多醫(yī)院成本核算已經(jīng)開展。但多數(shù)還停留在兩級核算和為內(nèi)部獎金分配提供依據(jù)的初級階段，沒有專職的成本管理組織、沒有形成系統(tǒng)、科學(xué)、專業(yè)且全面的成本管理制度。
細(xì)化成本一方面能使醫(yī)院將無效的實踐行為逐步減少，實現(xiàn)每一個人、每一件物、每一分錢、每一次行為全方面、全流程的管理和記錄。另一方面以成本核算體系和數(shù)據(jù)作為支撐，參與定價和談判，讓價格和價值真正統(tǒng)一。全成本核算工作首先要高度統(tǒng)一認(rèn)識，建立成本核算管理體系。引進(jìn)成本核算軟件，對各專業(yè)特點及醫(yī)院運(yùn)營成本結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)的分析，重新確定成本核算與分?jǐn)傄?guī)則，特別是公共資源部分成本分?jǐn)偅ㄈ玳T診電梯的成本、公共衛(wèi)生間的成本等等）使成本核算更加細(xì)化和公平。通過全成本核算的建立，梳理醫(yī)療服務(wù)流程規(guī)范，醫(yī)保、物價、成本核算部門可以測算和分析價格體系改變帶來的影響，逐步實現(xiàn)DRGs付費(fèi)模式。
四、推進(jìn)績效分配改革
醫(yī)改要求深化編制改革，職工收入不與醫(yī)院的藥品、耗材、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤，更多的突出工作量、工作效率、成本控制、科研教學(xué)、公益性等指標(biāo)，重點體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性[3]。
目前，大多數(shù)公立醫(yī)院均不同程度地開展了員工績效考核評價，為了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，多數(shù)使用的是統(tǒng)收減支的績效核算方法，其考評內(nèi)容和指標(biāo)仍然以創(chuàng)收能力、收支結(jié)余率、工作量等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主導(dǎo)，無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值。反映預(yù)算執(zhí)行情況、資金使用效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全、學(xué)科發(fā)展等方面的指標(biāo)少之又少，管理導(dǎo)向更加傾向于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，有悖于公立醫(yī)院的公益性宗旨。
績效分配改革首先是要對全員崗位系數(shù)進(jìn)行評定，分別從崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度設(shè)計新的績效考評指標(biāo)體系。引進(jìn)績效考評軟件，通過動態(tài)性、過程性的考核，立體式評價員工創(chuàng)造的價值，利用公開透明的軟件數(shù)據(jù)說話，讓醫(yī)護(hù)人員對新的評價指標(biāo)更直觀。深入了解基層醫(yī)護(hù)人員需求，不斷修改完善，從而建立與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵機(jī)制。
五、提高物資管理水平
醫(yī)改要求嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，公立醫(yī)院需滿足逐步降低普通門診量，降低門診及住院均次費(fèi)用，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用等一系列指標(biāo)要求。目前，公立醫(yī)院控費(fèi)途徑多樣，但都有通過降低采購成本，提高資產(chǎn)管理利用效率來減輕病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
加大招標(biāo)采購與競價機(jī)制以降低藥品耗材占比，如廣東省有家醫(yī)院成功的案例是利用競價機(jī)制，中標(biāo)供應(yīng)商的份額增大，要求供應(yīng)商為其建設(shè)藥品供應(yīng)鏈提高患者的就醫(yī)體驗，實現(xiàn)了藥品零加成，為醫(yī)院藥事節(jié)約成本。要加強(qiáng)藥品和一次性醫(yī)用材料的成本審核，進(jìn)行科學(xué)定價，將政府集中招標(biāo)采購作為向醫(yī)院供應(yīng)藥品的主渠道，杜絕商業(yè)賄賂行為。針對一院多址的情況，應(yīng)統(tǒng)一調(diào)配和管理，統(tǒng)一品規(guī)、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送，實現(xiàn)集約化管理，提高醫(yī)院的議價能力，降低采購成本，提高藥品耗材的供給與管理的質(zhì)量與能力。
引進(jìn)物資系統(tǒng)管理軟件，尤其當(dāng)物品使用情況不完全可測或穩(wěn)定時，我們要在提高材料的供應(yīng)率和增加的庫存成本之間做出折中，特別是對一項材料的平均使用量和需求，供應(yīng)商提供貨物所需時間，安全儲備、綜合使用變動、以及斷供的損失等，通過物資系統(tǒng)管理軟件，讓每一件物資在流通過程中達(dá)到可控。值得注意的是，很多醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的口徑不一致，如病歷、藥品、人員、物資、檢查項目、會計、成本、預(yù)算、績效等，在名稱和編碼上各系統(tǒng)都不盡一致，無法完成信息共享，并耗費(fèi)大量的人力和財力。借鑒國外經(jīng)驗，由醫(yī)院信息中心對建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫，形成高效集成、互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)平臺。
六、總結(jié)
目前國家還未出臺科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制、合理的人事薪酬制度、支付方式改革的滯后，以及醫(yī)療行為的激勵約束機(jī)制尚未形成等多種因素，新一輪醫(yī)改要求醫(yī)院自身要抓好管理工作，再造組織構(gòu)架、運(yùn)行流程、運(yùn)營機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院管理理念、管理方式的深刻變革，推動醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張性向內(nèi)涵挖潛型轉(zhuǎn)變，由數(shù)量增長性向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)粗放型管理向現(xiàn)代集約型管理轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)精細(xì)化管理以備戰(zhàn)史上最嚴(yán)格的醫(yī)改戰(zhàn)役[4]。在公益性框架下，滿足人民群眾日益增長的健康需求，提供成本最優(yōu)、價格公允的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)：
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