時間：2023-09-24 10:52:25
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇急診醫(yī)學科和急診科的區(qū)別，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞：急診醫(yī)學；教學方法；探索
0引言
急診醫(yī)學是一門新興的跨多個臨床專業(yè)的邊緣學科,與其他臨床學科的主要區(qū)別在于它始終處于處理急危重癥的最前沿。面對大量未經(jīng)篩選的急危重癥患者,其處理原則強調(diào)“時效性”和“生命第一”的原則,要求用最短的時間,最有效的方法救助患者生命,這就對急診醫(yī)師提出了更高的要求,而高等醫(yī)學院校作為培養(yǎng)專科醫(yī)師的首發(fā)站任重而道遠。為此,我們針對我院的急診醫(yī)學教學情況,結(jié)合兄弟院校的教學經(jīng)驗,對急診醫(yī)學教學方法做了以下有益探索,現(xiàn)報道如下：
1課堂理論教學
1.1加強師資隊伍建設(shè)
我院急診醫(yī)學專業(yè)授課教師均為副高以上職稱,具有扎實的理論基礎(chǔ),豐富的實戰(zhàn)經(jīng)驗,良好的醫(yī)德醫(yī)風。授課教師均采用集體備課形式,授課前先在教研室進行試講,通過后方可給學生上課,以保證授課內(nèi)容的準確性和課時安排的合理性,提高授課質(zhì)量和課堂教學效率。同時我院還加強了后備教師儲備,要求青年教師參與教研室備課、聽課環(huán)節(jié),參加教學比賽,對于青年優(yōu)秀教師進行表彰獎勵,同時在職稱晉升方面予以政策傾斜。
1.2轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學模式
我院于年開設(shè)急診醫(yī)學課程,由于早期教學經(jīng)驗不足,基本按照傳統(tǒng)的“填鴨式”教學模式即按照不同系統(tǒng),不同疾病,從病因、發(fā)病機制、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和治療對學生進行縱向思維培養(yǎng),但教學效果不佳,主要表現(xiàn)在以下兩個方面。①學生的學習興趣和積極性較低,感覺是在重復以前所學的專業(yè)課程,體現(xiàn)不出急診醫(yī)學專業(yè)的特點。②臨床實習階段,學生感覺像無頭蒼蠅,找不到頭緒,理論和實踐不能有機結(jié)合,動手能力較差。通過幾年的摸索和參考其他醫(yī)學院校的教學經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)以教學法結(jié)合典型病例或情景模擬的新型教學模式更能收到良好效果。這是因為新型教學模式是以患者疾病問題為基礎(chǔ),以學生為中心,教師為引導,學生自主學習,強調(diào)以常見急癥鑒別為主線的橫向臨床思維培養(yǎng)盯。
1.3加強教學質(zhì)量管理
授課教師要嚴格按照教學計劃和教案進行授課,教研室主任協(xié)同教學質(zhì)量管理科對任課教師授課情況進行抽查,課程結(jié)束后要求學生無記名反饋教師授課情況,并根據(jù)評分量表打分,以此作為教師年終考核的一項重要指標。
2醫(yī)院臨床教學
2.1急診入科宣教
急診科工作環(huán)境、工作性質(zhì)與其他科室相比存在很大差異性,為了減少學生對陌生科室的心理恐懼,盡快進人實習狀態(tài),我們安排具有豐富帶教經(jīng)驗主治以上醫(yī)師對實習生進行人科宣教,其內(nèi)容包括急診科布局、工作環(huán)境、急診科規(guī)章制度、常見急癥搶救程序、急診病例書寫規(guī)范及要求、法律法規(guī)教育等。通過宣教,學生們能較快進人實習狀態(tài),學習興趣較前明顯提高。
2.2強化診斷思維
對于急癥患者,首要任務(wù)是評估生命體征是否平穩(wěn),首先要排除風險最高、威脅生命的病因,先安排最必要的檢查,并在檢查時做好必要的急救準備。對于生命體征不平穩(wěn)的危重患者,在診斷未明的情況下,應(yīng)堅持診斷與治療同步,邊搶救邊檢查,不能消極等待化驗及輔助檢查結(jié)果,體現(xiàn)“生命第一”原則。我院臨床教學側(cè)重以常見急癥就診時的癥狀和體征為中心,強化鑒別診斷思路及處理流程,經(jīng)過針對性強化訓練,使得學生在接診病人時做到心中有數(shù)。
2.3強化技能訓練
由于目前患者及家屬法律意識和自我維權(quán)意識的逐步增強,很多急救技術(shù)還無法在患者身上實施,故急救技能訓練更多在模擬人身上進行。我們采用學生先看教學視頻,然后老師操作示范,最后分組模擬訓練和技能考核的方法。學生模擬訓練時帶教老師必須在場,針對學生操作過程中出現(xiàn)的錯誤及時糾正,然后督促學生反復練習,直到學生完全掌握技術(shù)要領(lǐng)。對于技能考核合格的學生,老師可根據(jù)患者病情以及與家屬溝通的難易程度,適時讓學生進行現(xiàn)場急救技能操作,這樣既可以調(diào)動學生的學習積極性,又可以幫助學生實現(xiàn)由學生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換。
2.4參與診療活動
學生掌握了常見急癥的鑒別和處理流程后必須參與診療活動,只有這樣才能將理論和實踐相結(jié)合,更好地鞏固三基知識。對于病情及時間允許的患者,老師在場的情況下可側(cè)重讓學生參與診療活動,如量血壓、做心電圖、采集病史、查體、書寫病歷等活動,必要時老師予以指導、補充。對于病情危重患者,學生應(yīng)對老師的診療過程做好詳細記錄,搶救結(jié)束后,作為危重病例進行討論,總結(jié)經(jīng)驗教訓,這樣可強化學生科學的臨床思維能力和敏銳的現(xiàn)場反應(yīng)能力。
2.5加強醫(yī)患溝通
急診科是醫(yī)院醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū),而產(chǎn)生糾紛的根本原因更多在于患者對服務(wù)態(tài)度的不滿,而非專業(yè)技術(shù)水平。良好的醫(yī)患溝通是贏得患者滿意的重要一環(huán),要做好醫(yī)患溝通,首要環(huán)節(jié)就是學會換位思考,只有真正站在患者及家屬的位置,才能體會到他們對疾病充滿了焦慮、不安、甚至是恐懼,很容易對醫(yī)生產(chǎn)生不滿情緒。所以我們在帶教過程中反復強調(diào)服務(wù)態(tài)度、溝通技巧,并在診療過程中始終以熱忱耐心的服務(wù)給學生起潛移默化的示范作用,讓整個診療活動在緊張而和諧的過程中進行。
2.6規(guī)范出科考核
學生實習結(jié)束時,帶教老師需根據(jù)實綱對學生進行考核,內(nèi)容包括常見急癥的診斷程序及處理流程和心肺復蘇、氣管插管等常見急救技術(shù)。對于考核不合格的學生要求重新補考,直到合格為止。
總之,急診醫(yī)學是一門實踐性和綜合性很強的學科,其人才的培養(yǎng)需要在教學中不斷探索、總結(jié)、提高。
參考文獻：
羅學宏急診醫(yī)學北京高等教育出版社
楊鐵城,于東明教學法在急診醫(yī)學教學中的應(yīng)用中國急救復蘇與災(zāi)害醫(yī)學雜志
陳爾秀,張正良,袁國蓮,等急診醫(yī)學臨床教學改革探討西北醫(yī)學教育
劉樹元,王立秋急診臨床教學中急救思維培養(yǎng)的探索中國急救復蘇與災(zāi)害醫(yī)學雜志
急診醫(yī)學是醫(yī)學領(lǐng)域中一門新興的跨專業(yè)的邊緣學科,同時涉及多門醫(yī)學專業(yè)。急診醫(yī)學以現(xiàn)代醫(yī)學科學的發(fā)展為基礎(chǔ),以臨床醫(yī)學的診治措施為手段,在機體整體角度上研究和從事急危重癥的及時快速救治及其科學管理體系的臨床綜合學科。強調(diào)鑒別診斷與治療,強調(diào)時間就是生命,強調(diào)醫(yī)生對復雜搶救工作應(yīng)激性[1]。內(nèi)容涉及臨床各學科及急救新理論新技術(shù),教學課時相對較少,難度大。如何使學生在有限教學時間內(nèi)能深入了解基礎(chǔ)理論知識,正確掌握各種急救技能是教學過程中面臨的主要問題。對如何做好急診醫(yī)學教學,我們在理論大課和臨床教學中做了一些有益的探索,現(xiàn)報道如下。
1理論教學
1.1學生情況的調(diào)查
目前我科承擔的安徽醫(yī)科大學本科生急診醫(yī)學理論課程的教學是安排在學生實習結(jié)束后回校等待畢業(yè)的期間內(nèi),而此前已經(jīng)有部分學生在相關(guān)教學醫(yī)院急救醫(yī)學科(中心)實習,接觸過急救醫(yī)學;急診醫(yī)學是選修課,且一些學生由于忙于找工作等原因,常有部分學生曠課的情況。為提高學生們的上課積極性,我們以實用性為原則指導教案與授課方式的選擇,獲得了學生的好評,選修人數(shù)逐年增加,從最初的開課班級學生上課率的70%提高到今年的90%,同時也提高了授課老師的綜合素質(zhì)。
1.2教學內(nèi)容與授課方式
學生已完成醫(yī)學基礎(chǔ)課程,有一定的內(nèi)外科知識,已經(jīng)歷了臨床畢業(yè)實習階段,在這個時段學生求知求新欲望強,渴望理論與實踐相結(jié)合,再在實踐的基礎(chǔ)上總結(jié)提高,這是開設(shè)“急診醫(yī)學”選修課的較適宜時機。且他們即將成為一名臨床醫(yī)師,作為一名臨床醫(yī)師,無論從事何專業(yè),面對的患者是一個整體,可遇到各種本專業(yè)或本專業(yè)外的突發(fā)急癥,故必須具有一定的急診基礎(chǔ)理論,掌握基本的急診搶救技術(shù),熟悉常用的監(jiān)護技術(shù)。我們以集中大課授課形式進行教學,并以多媒體教學。
1.2.1大課教學內(nèi)容我們參考目前主要的急診醫(yī)學方面教科書。內(nèi)容包括了急診醫(yī)學的專有概念和理論,提供了實用的診療知識和具體的急診搶救操作步驟。力求條理清楚,敘述簡潔,通俗易懂。授課過程中,授課老師以教材為基礎(chǔ),對某些知識根據(jù)具體情況進行校正和補充,如講解心肺腦復蘇這一章節(jié)時,以“2005年復蘇指南”為依據(jù),也結(jié)合講述相關(guān)的急診醫(yī)學進展性知識,并舉了許多親自診治的臨床實例,增加了內(nèi)容的生動性。在授課休克章節(jié)時,增加休克治療指南方面的知識,在介紹多臟器功能障礙綜合征時,增加目前主要器官功能支持的技術(shù)進展,講解多發(fā)傷章節(jié)時,增加損傷控制外科和損傷控制手術(shù);同時介紹重癥醫(yī)學方面的進展。隨著急診醫(yī)學發(fā)展,我們逐年增加授課內(nèi)容,并貼近現(xiàn)實。
1.2.2大課教學方式全部理論課采用多媒體授課方式,由中、高級職稱醫(yī)師負責授課。對教學各環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。急診醫(yī)學教研室按照學校統(tǒng)一部署,制定了急診醫(yī)學教學的質(zhì)量標準,從課前準備,課堂教學,實踐教學到成績考核及記載等均有明確的質(zhì)量要求。首先授課前一周備好教案。對年青醫(yī)師授課前科室先進行集體備課,并嚴格執(zhí)行試講制度,先在科內(nèi)試講,經(jīng)教研室考核合格后方可授課。保證授課內(nèi)容的準確與課時安排的合理性。其次嚴格按照按教學計劃編寫教案,保存教案以供檢查。按教學計劃的進度教學,按規(guī)定時間輔導答疑。定期征求學生教學意見和建議,改進教學方法,提高教學質(zhì)量。做好課程結(jié)束前考試復習和命題工作,及時閱卷并進行試卷分析、報送考試成績,按照試卷分析報告,改進教學方法。
1.2.3多媒體教學具有極大的優(yōu)勢多媒體教學具有巨大優(yōu)勢:1)豐富和增大了課堂教學信息量,可及時獲取、充實和更新課堂授課內(nèi)容,提高單位時間內(nèi)的教學進度,實現(xiàn)了多種教學信息的有效整合和利用。2)通過大量的圖像、視頻及動畫,使教學過程中的一些抽象、靜止、局限的知識變得直觀、形象、動態(tài)和全面。有效改善學生的認知環(huán)境,教師的描述性講授大為減少,可將更多的時間用來啟發(fā)學生思考疾病產(chǎn)生的原因、機制及疾病發(fā)展的趨勢等,從錯綜復雜的癥狀中找出影響生命體征的要害因素,提出治療要點,活躍學生思維[2],增進了學生對知識的理解和掌握。3)具有可重復性,激發(fā)學生學習興趣。課堂教學中,對某一重點、難點或課堂反饋上來的問題,可反復點擊圖片或點擊尋找圖文并茂的相關(guān)內(nèi)容,進行多次演示和比較,有利于學生的觀察和思考,有利于師生共同分析和總結(jié)。有些課件學生可以帶回宿舍復習。4)時間利用率高。多媒體技術(shù)的引入,可以節(jié)省大量板書和懸掛掛圖的時間,從而在有限的時間內(nèi)增加了教學的信息量,擴展了教學內(nèi)容,有利于講清重點、突破難點,有利于師生的互動;為加強學生的理解和記憶、提高學習效率,提供時間上的保證。從而引發(fā)了教育思想的轉(zhuǎn)變,有力地推動了教學內(nèi)容、教學方法、教學手段的改革。當然現(xiàn)實中,學生長時間、單一的注視大屏幕投影,因視覺上的疲勞,容易使大腦進入抑制和嗜睡狀態(tài),根據(jù)多媒體教學實際情況的反映,學生上課打嗑睡現(xiàn)象明顯高于傳統(tǒng)方式的授課,還有部分同學反映教學節(jié)奏快,不容易跟上教師的思路等。通過教學實踐我們認為,要避免出現(xiàn)這些缺點,老師要注意做好以下幾點:1)保證多媒體課件的質(zhì)量,幻燈片上的文字要少而精,提綱攜領(lǐng)、簡明扼要,切忌全文照搬教科書。2)把握教學的節(jié)奏和氣氛,適當給予學生一定的時間進行思考和消化。加強與學生的交流,活躍課堂氣氛,及時掌握和解決學習中反饋上來的問題[3]。3)重視教師的主導作用和學生的主體作用[4]。4)強調(diào)學生課前預(yù)習,做到心中有數(shù)。
1.3教學結(jié)果對學生基本理論知識掌握情況的評估采用期末書面的考試方式,有選擇題、名詞解釋、問答題,考核成績合格率達99%以上。成績欠佳的學生都是因缺課之故,而考核的知識點正是對書中知識點的校正或補充,學生很滿意。
2臨床教學
由于學生在實習前理論學習主要按系統(tǒng)疾病學習各科科危重癥。它體現(xiàn)了知識的系統(tǒng)性而明顯地橫向性聯(lián)系不足,使急診教學內(nèi)容凌亂,影響學生臨床思維能力的培養(yǎng)。為使學生在較短的急診科實習期內(nèi)了解更多的急危重癥,并且將各科知識能夠融會貫通,我們對照具體病例加強急診理論知識的教學。
2.1多方面提高教師水平我們對急診帶教教師進行全面培訓,我們有兩位赴香港學習,取得急救醫(yī)師培訓導師資格。當前醫(yī)學教育發(fā)展較快,要培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學人才,必須要提高急診醫(yī)學教師的素質(zhì),這不僅在專業(yè)技術(shù)方面,而且在師德、人文素質(zhì)方面也需要培養(yǎng)。近兩年,我教研室認真進行集體備課制度、試講課制度,要求每位教師認真撰寫教案,并對年資較低的青年教師進行崗前培訓,以利于教師掌握基本的教學方法和教學理論,融教于學,收到較好的效果;對于高年資教師,一方面提高自身對新的教學方法和教學手段的學習,同時對低年資教師的教學方法提出建設(shè)性意見。以從多方面促進全教研室教師教學水平的提高。#p#分頁標題#e#
2.2多元化培養(yǎng)學生的臨床思維能力[5]提高診斷、鑒別診斷的能力及處理疾病的水平。我們通過多種途徑對實習生進行臨床思維能力的培養(yǎng)。1)通過帶教教師在臨床工作當中實行疾病的規(guī)范化診療流程來進行臨床實習生的帶教工作。對某一種疾病采用規(guī)范化診療程序,以便使學生形成一個慣性思維,訓練培養(yǎng)學生特殊的急診思維方式。從急診醫(yī)學實際出發(fā),針對急診患者個體差異大、疾病癥狀暴露不充分,臨床診斷時間緊、資料收集可能不完整的情況,運用綜合的邏輯思維和辯證思維能力,在較短的時間內(nèi),做出科學判斷。2)專門安排小講課,對于臨床常見疾病和癥狀的診斷、鑒別診斷和治療方案對實習生進行講授,以培養(yǎng)實習生知識的全面性和對醫(yī)學理論知識的歸納性。3)開展疑難危重病討論和典型病例討論制度,由副高職稱以上的教師指導,對此疾病的診斷、鑒別診斷及治療原則,先由實習生自己討論并提出診斷處理意見,后由教師進行臨床病例分析及點評,以糾正實習醫(yī)生討論中出現(xiàn)的錯誤概念和補充不全的知識點。4)開展教學查房,針對某一典型病例或有較強鑒別意義的病例,由帶教老師充分準備后帶領(lǐng)實習生進行教學查房,同時規(guī)范實習生的臨床查體操作,培養(yǎng)實習生的對疾病的整體觀念。5)強化學生的綜合運用和實際操作能力,特別注意對學生的診斷及治療預(yù)以總結(jié),幫助分析把握不同病癥的根本區(qū)別。6)進行道德意識和良好心理素質(zhì)的示范和教育。讓學生了解掌握相關(guān)的法律知識,提高法律意識,就可以防止和減少醫(yī)療糾紛。
3模擬教學在急診教學中的應(yīng)用
近年來,隨著診療安全知識的空前強調(diào)以及醫(yī)學倫理學的發(fā)展[6],模擬教學技術(shù)也開始應(yīng)用于醫(yī)學臨床教學[7-8]。我院教育科引進了一批輔助模擬設(shè)備,為我們的模擬教學提供了極大的方便。急診最大的特點是“急”:病情急、時間急、患者與家屬的情緒容易急。因此急診醫(yī)學中任何工作失誤和差錯都會給患者造成嚴重的危害,甚至直接威脅生命,易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。因而模擬教學規(guī)避了包括患者由于所接受的操作不當而引發(fā)的傷害甚至死亡以及受訓者本身可能因操作缺陷受到的傷害。
3.1通過單項操作模擬教學可以進行各項重要的急診搶救技能的標準化、規(guī)范化練習,包括氣管插管、心肺復蘇、呼吸機應(yīng)用、除顫機的應(yīng)用和深靜脈穿刺置管等,可反復練習直至熟練掌握,并可在階段訓練后考核技能掌握情況,我們有兩位專門在香港培訓的兩位高年資醫(yī)師輔導。我們有專門的操作訓練室,在心肺腦復蘇(CPR)的臨床教學中,學生在模擬人進行CPR測評。測評中男生初次胸外按壓合格率為45%、女生為23%。有些學生在觀摩其他人行CPR時,可以提出其缺點和不足,自已操作時卻犯同樣的毛病。我們多次訓練,使絕大部分學生掌握了要領(lǐng),達到了教學大綱的要求,通過模擬教學,使胸外按壓合格率男生達90%,女生達87%。
作者單位：100730北京，北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學科（李濤、趙曉暉、洪霞、史麗麗、曹錦亞、姜憶南、魏鏡），急診科（于學忠）
通信作者：魏鏡，Email：
【摘要】目的了解綜合醫(yī)院精神科緊急會診服務(wù)需求的特點，與普通會診服務(wù)需求的區(qū)別，探索綜合醫(yī)院急診精神醫(yī)學的發(fā)展方向。方法匯總北京協(xié)和醫(yī)院2009年7月至2012年6月期間精神科緊急會診和普通會診共2789例次，其中緊急會診249例，普通會診2540例。分析比較緊急會診與普通會診服務(wù)在人口學資料、會診科室、會診原因、精神科診斷及處理的區(qū)別。結(jié)果3年來249例次緊急會診中，會診患者225人，男性患者比例（51.1%）高于普通會診患者（43.2%），二者在年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義。急診科、加強醫(yī)療科、手術(shù)科室選擇提請緊急會診的比例明顯高于非手術(shù)科室，分別為35.2%、34.8%、15.6%和4.2%。緊急會診中最常見的會診原因是精神病性癥狀，占41.4%，其次為情緒癥狀，占30.1%。精神病性癥狀、自殺相關(guān)問題、不配合治療作為會診原因，在緊急會診中的比例高于其在普通會診中的比例。器質(zhì)性精神障礙是緊急會診中最常見的精神科診斷（37.8%），遠高于其在普通會診中所占的比例（15.5%）。會診后發(fā)現(xiàn)緊急會診中存在自殺問題的比例為20.5%，遠高于緊急會診中將自殺相關(guān)問題作為會診原因的比例（8.0%），也高于普通會診中存在自殺問題的比例（8.2%）。在緊急會診中接受藥物治療的比例為79.9%，其中60.8%的患者使用了抗精神病藥物，二者均高于普通會診中的相應(yīng)比例（63.7%、24.1%）；接受心理治療的比例為26.9%，低于普通會診中的比例（53.0%）。結(jié)論目前綜合醫(yī)院精神科緊急會診服務(wù)以精神病性癥狀的鑒別與處理為主。自殺的識別、評估和干預(yù)是綜合醫(yī)院急診精神醫(yī)學的重要內(nèi)容。因此，建立綜合醫(yī)院精神科會診的緊急程度分層體系，有助于合理運用會診資源。
【關(guān)鍵詞】綜合醫(yī)院；會診聯(lián)絡(luò)精神病學；緊急會診；普通會診
Psychiatric acute consultation in general hospital LI Tao， ZHAO Xiao-hui， HONG Xia， SHI Li-li， CAO Jin-ya， JIANG Yi-nan， YU Xue-zhong， WEI Jing.Psychiatric Department，Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100730， China
Corresponding Author： WEI Jing，Email：
【Abstract】ObjectiveTo explore the characteristics of psychiatric acute consultation in general hospital. MethodsDuring 3 years（2009.07..01-2012.06.30），2789 referrals of psychiatric consultations were enrolled， among which 249 referrals were acute consultations， while others were common consultations as control group. The demographic characteristics， reasons for referral， referral department， psychiatric diagnosis according to the International Statistical Classification of Diseases 10th Revision， management were analyzed. ResultsIn acute consultations， the rate of male patients（51.1%） was higher than that in common consultations. The age range of patient in the two groups was similar. The rates of acute consultation in the referrals from emergency department（35.2%）， intensive care unit（34.8%） and surgical department（15.6%） were higher than that from nonsurgical department（4.2%）.The major reason of acute consultation was "psychotic symptoms"（41.4%） followed by "emotional symptoms"（30.1%） which was the major reason of common consultation. The rates of "psychotic symptoms"，"suicide-related issues"（8.0%）， "uncooperative behavior"（14.8%） as referral reasons were higher in acute consultation group than in common consultation group. The most common psychiatric diagnosis among acute consultations was organic mental disorder （37.8%）. Medication was given in 199 out of 249 acute consultations. The rate of medication was higher in acute consultation group， while the rate of psychotherapy was higher in common consultation group. Antipsychotics were the most common medications given in acute consultations. ConclusionsPsychotic symptom is the most common referral reason for psychiatric acute consultation. The doctors have to pay attention to identification， evaluation and management of suicide risk. Setting up triage model can optimize the psychiatric consultation management.
【Key words】General hospital； Consultation-liaison psychiatry； Acute consultation； Common consultation
近20年來我國綜合醫(yī)院精神科聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)蓬勃發(fā)展[1]。綜合醫(yī)院逐步開始設(shè)立獨立的精神科，為綜合醫(yī)院的患者提供更為便捷的精神衛(wèi)生服務(wù)。北京協(xié)和醫(yī)院自2006年開始設(shè)立精神心理科，并為臨床各科室提供精神科聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)。精神科聯(lián)絡(luò)會診根據(jù)臨床醫(yī)生對會診緊迫性的需求分為緊急會診和普通會診。本研究通過分析和比較近年來北京協(xié)和醫(yī)院精神科緊急會診和普通會診的相關(guān)數(shù)據(jù)，探索精神科緊急會診的特點及發(fā)展方向，為更有效地進行精神科服務(wù)提供依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料
2009年7月至2012年6月北京協(xié)和醫(yī)院精神心理科共完成會診2789例次，其中緊急會診249例次，普通會診2540例次，緊急會診占總會診量的8.9%。會診對象包括院內(nèi)各臨床科室住院患者和急診患者。
1.2方法
由患者的主管醫(yī)師根據(jù)臨床情況申請緊急會診或普通會診（會診醫(yī)師在接到緊急會診申請時，需在2 h內(nèi)完成會診，普通會診則在72 h內(nèi)完成會診）。會診醫(yī)師由總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及以上職稱者擔任。會診醫(yī)師向患者、家屬、主管醫(yī)生、相關(guān)科室醫(yī)生及護士了解病情，對患者進行精神檢查，明確診斷，提出治療和護理建議，并填寫統(tǒng)一的會診記錄單，對患者的資料進行記錄。
本研究收集的資料包括患者的人口學資料（年齡、性別），請求會診的科室，請求會診的原因（由會診醫(yī)生根據(jù)會診單與主管醫(yī)生確認后填寫），請求會診的類型（緊急會診、普通會診），會診醫(yī)師根據(jù)《國際疾病診斷和分類標準（第10版）》[2]做的臨床疾病診斷及處理（藥物治療、心理治療）。會診原因包括情緒癥狀、精神癥狀、認知問題、睡眠障礙、不能解釋的軀體癥狀、不配合治療、自殺問題、既往精神病史及其他共9個類別。在實際的會診過程中，一次會診可存在1個及以上會診原因，比如自殺相關(guān)問題往往合并情緒癥狀。無論主管醫(yī)師是否提出患者存在自殺問題，會診醫(yī)生在會診過程中均會就自殺相關(guān)問題對每一位患者進行篩查和評估。
本研究將請求會診的臨床科室劃分為急診、加強監(jiān)護病房、手術(shù)科室和非手術(shù)科室。
1.3統(tǒng)計學方法
所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包處理。對緊急會診和普通會診患者的人口學資料及臨床資料進行組間比較。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P
2結(jié)果
2.1兩種會診患者的人口學資料比較
緊急會診249例，共225人，其中男性115名（51.1%），女性110名（49.9%）。普通會診2540例，共2015人，男性871名（43.2%），女性1144名（56.8%）。χ2=5.1，P
2.2兩種會診的申請科室比較
表1列出了各類科室申請的緊急會診和普通會診的例數(shù)，并按科室計算出緊急會診占全部會診申請的比例。通過比較發(fā)現(xiàn)，急診、加強監(jiān)護病房、手術(shù)科室的會診申請中緊急會診的比例高于非手術(shù)科室（P
Table 1 Rate of acute consultation from different referral
departments
2.3兩種會診中提請會診原因的比較
除認知問題和既往精神病史兩種會診原因外，其余的會診原因在兩組會診中均存在具有統(tǒng)計學意義的差異。精神病性癥狀超過情緒問題，成為緊急會診中最常見的會診原因，而精神病性癥狀、不配合治療、自殺問題在緊急會診中所占的比例，顯著高于三者在普通會診中所占的比例。情緒癥狀在兩組會診中均為較常見的會診原因（分別占30.1%、39.7%），而它和不能解釋的軀體癥狀、睡眠問題三者在普通會診中的比例要遠高于其在緊急會診中的比例。見表2。表2兩種會診的會診原因比較（例，%）
Table 2 Reasons for referral in acute and common
consultation（case，%）
2.4兩種會診中精神科診斷的比較
器質(zhì)性精神障礙，焦慮、應(yīng)激及軀體形式障礙分別為緊急會診和普通會診中最常見的精神科診斷。此外精神分裂癥及相關(guān)障礙、情感障礙在兩組會診中的分布差異具有統(tǒng)計學意義（見表3）。經(jīng)過會診醫(yī)生的篩查，發(fā)現(xiàn)緊急會診和普通會診中分別有51例和209例患者存在自殺相關(guān)的問題，分別占兩種會診總數(shù)的20.5%和8.2%，緊急會診中存在自殺問題的比例高于普通會診（χ2=40.28，P
2.5兩種會診中臨床處理的比較
在249例次緊急會診中，199例（79.9%）接受藥物治療，67例（26.9%）接受心理治療；而在2450例普通會診中，1617例（63.7%）接受藥物治療，1347例（53.0%）接受心理治療。分別比較兩種療法在兩組會診中的使用率，發(fā)現(xiàn)藥物治療在緊急會診中的比例高于其在普通會診中的比例（χ2=26.39，P
Table 3 Psychiatric diagnoses in acute and common
consultation（case，%）
在使用藥物治療的患者中，比較兩組會診使用藥物種類差別，發(fā)現(xiàn)在緊急會診中，抗精神病藥物成為最常使用的精神科藥物，而抗抑郁劑是普通會診中最常使用的藥物；無論是緊急會診還是普通會診，都有大約一半的患者使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物。表4兩組會診中藥物治療者使用精神科藥物種類的比較（例，%）
Table 4 Psychotropic medications taken by patients using pharmacotherapy in acute and common consultation（case，%）
3討論
本研究發(fā)現(xiàn)精神科緊急會診具有如下一些特點：精神病性癥狀是提請精神科緊急會診最常見的原因（占緊急會診總例數(shù)的41.4%），其次為情緒癥狀（占30.1%）；最常見的臨床診斷是器質(zhì)性精神障礙（占37.8%），其次為焦慮、應(yīng)激相關(guān)及軀體形式障礙；最常使用的藥物為抗精神病藥物（占總例數(shù)48.6%，使用藥物治療患者60.8%），其次為鎮(zhèn)靜催眠劑及抗抑郁劑。以上特點與國內(nèi)既往的研究結(jié)果是基本一致的[3-7]。
而本研究通過與普通會診進行多方面的比較發(fā)現(xiàn)，精神科會診醫(yī)師在處理緊急會診時，會有更多的可能性遇到由于精神病性癥狀、不配合治療和自殺相關(guān)問題提請會診的患者。自傷、自殺相關(guān)問題，興奮、激越和攻擊行為由于存在傷人傷己的風險，是精神科急癥中最主要的兩類臨床問題[8-10]。但綜觀本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在綜合醫(yī)院中，與主管醫(yī)生選擇精神科緊急會診有關(guān)的因素，除了患者出現(xiàn)常見的精神科急癥的臨床癥狀外，還有可能與患者所在的科室等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)來自急診、加強監(jiān)護病房、手術(shù)科室的會診申請中緊急會診所占的比例明顯高非手術(shù)科室。據(jù)此推測患者處于緊急危重的軀體疾病狀態(tài)或存在手術(shù)安排的時間壓力等因素，可能促使臨床醫(yī)生請求精神科緊急會診[7，11]。此外，患者由于各種原因不配合治療，也有可能給臨床醫(yī)生造成壓力，成為提請緊急會診的原因。
自殺作為綜合醫(yī)院中意外死亡的重要原因和精神科急癥的主要內(nèi)容之一，直接與患者的人身安全和醫(yī)療安全相關(guān)，需要得到綜合醫(yī)院精神科醫(yī)生和其他臨床醫(yī)師的足夠重視[8-10，12]。本研究發(fā)現(xiàn)在緊急會診和普通會診中都有以自殺問題作為會診原因的患者（8.0%、0.9%），說明綜合醫(yī)院各科醫(yī)生已有識別及防范自殺風險的意識和需要。而通過精神科醫(yī)生會診評估后發(fā)現(xiàn)緊急會診和普通會診中分別有20.5%和8.2%的患者存在自殺相關(guān)問題。這提示綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)和評估患者自殺風險中尚有不足之處，很多有自殺風險的患者可能得不到及時的幫助，也給臨床工作帶來潛在的風險[13]。而提請緊急會診的患者存在自殺問題的比例較普通會診更高，需引起會診醫(yī)生的高度重視。
為了減少精神科疾病引起的臨床風險，綜合醫(yī)院各科室臨床醫(yī)生應(yīng)加強對精神衛(wèi)生知識的了解，同時也需要加強精神科聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)，使綜合醫(yī)院患者自殺、自傷、沖動甚至攻擊的風險能夠得到及早發(fā)現(xiàn)和處理，使醫(yī)療服務(wù)更為及時有效[14-15]。與此同時，近年來綜合醫(yī)院中精神衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增加，精神科會診醫(yī)師的工作任務(wù)日漸增多[16]。當會診醫(yī)師同時面對多個會診任務(wù)時，如何進行合理的臨床安排和決策，將是未來精神科醫(yī)師即將面臨的挑戰(zhàn)。筆者認為臨床需求是多樣多元化的，實際工作中精神科會診的緊急程度沒有絕對的時間分界線。如果精神科會診醫(yī)師根據(jù)會診申請中的相關(guān)信息進行初步的“緊急程度分層”，可為安排會診工作的次序提供依據(jù)，以期更為合理地利用有限的資源，及時有序地處理等待會診的患者[17]。當會診醫(yī)師同時面對兩項以上的緊急會診時，可以根據(jù)緊急程度分層的提示，安排會診的先后次序，或者決定是否需要請求支援。而目前臨床中較常見的現(xiàn)象是精神科會診醫(yī)師同時面對多項普通會診，這時緊急程度分層可以幫助會診醫(yī)師評定其相對緊急程度，并注意到其中潛在風險較大的會診，做出合理的工作安排。根據(jù)本研究的結(jié)果推測，建立“緊急程度分層”體系可能用到的因素包括當前癥狀或問題，比如自殺和攻擊問題、藥物戒斷問題[10]，及提請會診的科室等。建立模型及具體的方案還有待于未來的進一步研究。
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