時間：2023-06-30 17:20:59
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇衛生院醫療保險管理制度，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第二條、本辦法所稱的定點醫療機構，是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。
第三條、定點醫療機構審查和確定的原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。
第四條、以下類別的經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院；
（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；
（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；
（四）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室；
（五）專科疾病防治院（所、站）；
（六）經地級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。
第五條、定點醫療機構應具備以下條件：
（一）符合區域醫療機構設置規劃；
（二）符合醫療機構評審標準；
（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（四）嚴格執行國家、省（自治區、直轄市）物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；
（五）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。
第六條、愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：
（一）執業許可證副本；
（二）大型醫療儀器設備清單；
（三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；
（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；
（五）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
（六）由勞動保障行政部門規定的其他材料。
第七條、勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行審查。審查合格的發給定點醫療機構資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。
第八條、參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。
第九條、獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構（含中西醫結合醫療機構和民族醫醫療機構），可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療機構。
除獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫療機構，其中至少應包括1至2家基層醫療機構（包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構）。有管理能力的地區可擴大參保人員選擇定點醫療機構的數量。
第十條、參保人員對選定的定點醫療機構，可在1年后提出更改要求，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。
第十一條、社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。
第十二條、參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。
第十三條、參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，個人負擔醫療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫療機構就醫。
參保人員在不同等級定點醫療機構就醫時個人負擔醫療費用的具體比例和參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。
第十四條、定點醫療機構應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。
第十五條、社會保險經辦機構要加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十六條、社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。
第十七條、勞動保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。
第十八條、定點醫療機構申請書和定點醫療機構資格證書樣式由勞動保障部制定。
一、鞏固完善公立醫院補償新機制
按照國家發改委、衛生部、人事部《關于推進縣級公立醫院醫藥價格改革工作的通知》和省政府辦公廳《關于縣級公立醫院綜合改革試點工作實施意見的通知》文件精神，結合我縣實際，我縣醫院從2013年10月1日開始取消藥品加成，并制定了《縣人民政府辦公室關于印發縣縣級公立醫院取消藥品加成經費補償辦法的通知》文件，為取消藥品加成提供了保障，并根據《州發展和改革委員會等五部門貫徹關于印發省縣級公立醫院取消藥品加成經費補償辦法的通知》、《關于印發州城市公立醫院取消藥品加成價格補償辦法和標準的通知》和《關于取消公立醫療機構醫用耗材加成同步推進醫療服務價格結構性調整的通知》（文件精神，進一步的加強了取消藥品加成的保障。2020年縣級公立醫院取消藥品加成補助州級補助（補助標準1元/人）61100元；中央、省級財政醫療服務能力提升補助資金（省級補助取消藥品加成補助）61100萬元；縣級配套中藏醫院取消藥品加成補助4915元；縣級配套縣醫院取消藥品加成補助133115元都已到衛健局賬戶，衛健局按相應的比例進行撥付。
二、全面落實醫療服務體系規劃
（一）制定方案。我局根據《州縣醫療衛生服務體系規劃（2015-2020）》和《縣“十三五”醫療機構設置規劃（2016-2020）的通知》文件精神，合理規劃，到2020年，力爭完善縣級綜合醫院傳染病區的建設，力爭完善縣級綜合醫院設置精神門診和心理治療門診，完成縣級綜合醫院兒科、婦產科重點科室的建成。到2020年社區衛生服務站規劃建設達標率為80%。人員配置方面，到2020年每千常住人口執業（助理）醫師數達到2.5人，注冊護士數達到2.8人，醫護比達到1:1.25，衛生技術人員占全員70%以上。
（二）加強社會辦醫根據。根據《州人民政府辦公室印發州關于促進社會辦醫加快發展的實施方案》的通知文件精神我縣大力鼓勵社會辦醫。現我縣有康仁診所、利眾診所等民營診所。
（三）加強監督管理。目前我縣已經全部搭建了“三醫監管”信息化平臺，初步形成了對醫療機構、醫務人員、醫療行為監管；使衛生計生行政部門和醫院管理層成為“明白人”和“千里眼”，并以此為抓手實現醫院精細化監督管理。
三、現代醫院管理制度試點情況
（一）方案制定情況。2018年我縣嚴格按照《州深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關于印發建立健全現代醫院管理制度的實施方案的通知》文件精神，根據我縣實際，制定了我縣《現代醫院管理制度的實施方案》，現正在報請政府審核。
（二）章程制定情況。根據《州深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關于印發建立健全現代醫院管理制度的實施方案的通知》文件精神，我縣縣中藏醫院、縣人民醫院于2018年底已制定了章程，現正在鞏固完善。
（三）行風教育及滿意度調查情況。我縣縣人民醫院每周星期二開展三基三嚴培訓，每周星期三開展繼續教育培訓，按照2020年4月全州二級以上公立醫院參與國家滿意度平臺測評情況通報，縣人民醫院患者滿意度為62.1分，樣本量未達標，員工滿意度未達標等情況，縣衛健局領導高度重視此項工作，約談縣人民醫院院長、分管院長，要求縣人民醫院立足問題、認真研究分析存在問題的原因，采取切實可行、積極有效的措施進行整改，我局把開展滿意度調查工作納入“行業作風專項整頓活動”的重要內容，成立以局長為組長，分管副局長為副組長，縣人民醫院、縣中藏醫院負責人為成員的領導小組，進一步提高認識，落實工作任務。要求各門診診療科室每日當班門診醫師負責5-10位門診患者參與滿意度管理平臺門診患者滿意度測評。根據測評內容做好做實相關要求；各臨床科室護理單元責任護士負責住院患者參與滿意度管理平臺住院患者滿意度測評。根據測評內容做好做實相關要求。針對員工滿意度低的情況，采取從薪酬福利、發展晉升、工作內容與環境等方面的改善，努力做好讓患者就醫便捷，享受服務好、態度好、質量好的醫療服務，讓員工感受到醫院團結和諧、積極向上、甘于奉獻的氛圍，共同促進醫院發展。
四、全面落實政府投入責任
（一）加強中醫館的建設。我縣對維古中心衛生院、維古鄉衛生院、知木林中心衛生院、卡龍鎮衛生院、晴朗鄉衛生院等5個衛生院，投入20萬建設中醫館，現維古中心衛生院、維古鄉衛生院、知木林中心衛生院、卡龍鎮衛生院、晴朗鄉衛生院等5個衛生院都已建設了中醫館；2020年木蘇鄉衛生院、扎窩鄉衛生院已上報中醫館建設項目。根據歐陽梅州長的要求，加大力度建設中藏醫院的康復理療服務能力。現我縣中藏醫院現已將康復理療科建設成了重點科室。
（二）加強重點科室的建設。我縣縣人民醫院先后建設呼吸內科、兒科、婦產科、外科等為重點科室，提升了我縣的醫療服務質量，我縣中藏醫院現已將康復理療科建設成了重點科室，提升了我縣康復理療的服務能力。
（三）全面提升縣級公立醫院綜合能力。我縣縣人民醫院在2015年通過了二甲復審，并于2016年通過了數字化醫院的評審。2017年與省醫學院省人民醫院簽訂遠程醫學合作協作書，逐步實現讓群眾在家門口就能享受到大醫院專家的診療服務；縣疾控中心于2017年通過二級乙等達標。2020年中藏醫院、縣婦幼保健院現正在進行進行等級評審工作。
（四）加強基礎建設。截止目前我縣完成了縣醫院采購信息化建設（項目資金180萬）、縣醫院采購胃鏡設備（項目資金95萬）；婦幼保健院建設項目（項目資金817萬）、婦幼保健院采購DR設備項目（項目資金43萬）、婦幼保健院手術室建設（項目資金120萬）；中藏醫院基礎建設（項目資金1700萬）、中藏醫院設備購置（項目資金110萬）、知木林中心衛生院住院部建設項目（項目資金150萬）、晴朗鄉衛生院建設項目（項目資金280萬）、中醫館建設（維古中心衛生院、維古鄉衛生院、知木林中心衛生院、卡龍鎮衛生院、晴朗鄉衛生院等5個衛生院每個衛生院項目資金20萬）、2017年40個村衛生室采購設備（項目資金20萬）、2018年40個貧困村村衛生室采購設備（項目資金20萬）等項目為公立醫院的建設提供了保障，2020年繼續加強中藏醫院業務用房建設，大力開展卡龍鎮衛生院、石碉樓鄉衛生院、維古中心衛生院等10個衛生院維修改造項目，四美、沙拉、色爾古等10個非貧困村的維修改造項目，甲足、昌德等5個貧困村維修改造項目。2020年縣人民醫院醫技樓建設項目（項目資金120萬）已開標，加強了縣醫院的醫療服務能力。2020年彭州市援建縣中藏醫院500萬，現已到賬250萬，用于中藏醫院的手術室、檢驗科和放射科的建設、污水處理設備、發電機、辦公設備采購等方面，加強了中藏醫院的醫療服務能力。
（五）人才培養
1.加強人才隊伍建設。我局有編制446人，現有405人，空編41人，進修學習11人，其中縣醫院2人、中藏醫院4人、婦幼保健院3人、疾控中心2人，大大的提升了我縣衛生人才隊伍。
2.加強科醫生培養。今年共培訓全科醫生共計10人，其中包含了卡龍鎮衛生院、晴朗鄉衛生院等7個鄉鎮衛生院。
3.緊抓“傳幫帶”。到2020年5月底期間，我縣共有專家59人，（其中包括業務院長、麻醉醫師、護理等專業技術人員），2020年專家在我縣中藏醫院和縣人民醫院開展了常態化的三基三嚴培訓，提高我縣醫療服務能力。我縣加強對專家的管理，讓專家到基層，帶動基層的醫療服務，讓專家定期對醫療機構的員工進行業務和技術培訓，讓他們的技術留在藏區，加強對本土人才的培訓。
（五）持續控制醫療不合理增長
根據《關于印發州控制公立醫院醫療費用不合理增長工作方案的通知》（阿州衛計發〔2017〕79號）文件要求,2020年上半年公立醫院醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占業務收入比重，公立醫院藥占比（不含中藥飲片）比重，較上年下降，公立醫院百元醫療收入（不含藥品收入）消耗的衛生材料控制在目標范圍內。
（六）持續深化重點領域和關鍵環節補償新機制
（一）推動醫保制度改革情況
1.持續推進醫保。隨著醫改工作的不斷深入，我縣繼續全面實施“參保范圍”“籌資政策”“保障待遇”“醫保目錄”“定點管理”“基金管理”等“六統一政策”；2020年我縣繼續按照《州發展和改革委員會、州衛生和計劃生育委員會和州人力資源社會保障局關于印發按病種收付費改革試點方案的通知》（阿州發辦〔2017〕621號）和《州發展和改革委員會、州衛生和計劃生育委員會、州財政局和州人力資源社會保障局關于印發州進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（阿州人社發〔2018〕10號）文件精神，進一步加強醫保支付方式的改革。
2.一站式服務。我局與醫保局合作在政務大廳開設了建檔立卡貧困人口醫療保障“一站式服務”窗口，現積極有序的開展工作。截止目前我縣報銷醫療扶貧救助資金170.26萬元。
3.異地就醫。我縣繼續根據《州醫療保險管理局關于開展異地就醫即時結算目錄統一編碼對碼工作的通知》（阿州醫險〔2014〕13號）、《關于轉發州人力資源和社會保障局州財政局關于轉發省醫療保險異地就醫管理暫行辦法的通知》（黑人社發〔2014〕196號）和《省醫療保險管理局關于開展省內醫保個人賬戶異地普通門診和藥店購藥刷卡直接結算工作的通知》（川醫險辦〔2018〕27號）文件精神，有序的開展了異地就醫工作，切實解決了群眾看病難。
（二）持續深化藥品耗材領域改革
1.基本藥物制度。推進實施基本藥物制度，我縣于2011年全面實施基本藥物制度，并在2014年制定了《縣人民政府辦公室關于印發縣鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制實施方案的通知》（黑府辦發〔2014〕4號）,至今我縣各級醫療機構基藥采購和配備比例均達標。
2.藥品和耗材零差率政策執行情況。我縣加強對藥品和耗材零差率政策執行情況的持續跟蹤評估，落實醫院取消藥品加成減少的合理收入，通過調整醫療服務價格和增加政府投入，以及醫院加強成本控制管理等渠道補償措施，原則上70%通過調整醫療服務價格，20%通過財政給予以補償，增加的財政投入納入預算管理，10%通過醫院加強管理，并適時調整，不斷完善，確保醫療服務價格調整達到財政保障可持續、醫保基金可承受、群眾負擔總體有所減輕、醫院收入不降低。
3.“兩票制”。我縣嚴格按照（川衛發〔2017〕55號）文件精神執行“兩票制”制度。
（四）建立符合行業特色的人事薪酬制度。
開展常態化的考核，2018年我縣制定了《縣衛生和計劃局關于開展2018年上半年基本公共衛生服務考核的通知》、《縣衛生和計劃局關于開展2018年基本公共衛生服務項目考核的通知》和《縣衛生和計劃局關于印發2018年縣級衛生計生系統和鄉鎮（中心）衛生院綜合目標管理考核方案的通知》文件，對縣級醫療機構和鄉鎮衛生院進行2次公衛考核和1次目標管理考核，對考核結果進行排名，并根據名次給與獎勵，且醫務人員個人薪酬不得與藥品、檢驗、化驗等業務收入掛鉤。2020年我縣上半年公共衛生考核現已結束。
七、醫聯體建設推進情況
我縣根據《省人民政府辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的實施意見》文件精神，根據實際情況建設醫聯體，目前我縣色爾古中心衛生院與彭州市二醫院簽訂醫療聯合體協議，現彭州市第二人民醫院檢驗師在色爾古中心衛生院開展：乙肝兩對半、大便常規、小便常規等新項目。中藏醫院與省第二中醫醫院簽訂醫療聯合體協議，現正在進行進修、技術指導等工作對接；2018年11月30日，我局召開了嘉興市中醫醫院對口幫扶縣中藏醫院的座談會，會議上對幫扶工作進行了對接與部署；2020年5月21日，總醫院第四醫學中心與我縣政府重新簽訂幫帶三方協議，在縣人民醫院設立幫扶點，并授予縣醫院“白金十分鐘自救互救科普單位”，捐助眼科醫療設備和贈藥。2020年6月4日我縣縣人民醫院與州人民醫院簽訂了醫聯體協議。
二、面臨的問題和困難
（一）推進醫改工作壓力較大。醫改多部門協作機制尚不完善，醫改工作涉及多個綜合部門，推進改革需要各部門破除現有體制上的障礙，當前醫改任務繁重，工作難度較大，日常管理協調缺少人手。
（二）基本公衛服務質量有待加強。由于我縣地處偏遠山區，醫資能力不足，工作任務逐年增加，加之我縣居民外出務工人員較多、配合意識不強、認知不到位等，導致公共衛生服務內涵質量和規范性還不高，成效不明顯，存在居民健康檔案更新不及時等問題，需要進一步提升服務質量和群眾滿意度。
（三）分級診療體系尚不健全。一是患者選擇醫生就醫，由于城鄉之間的醫療資源分布懸殊明顯，導致許多經濟條件好的患者稍有小病都投向縣醫院或上級醫院，影響了分級診療制度的實施。二是基層醫療機構的專業技術水平相對較低，病人下轉困難，影響分級診療制度落實。
（四）人才緊缺矛盾依然突出。近幾年雖然人才招聘的量和質都有了一定程度提升，但總體上人才緊缺現狀未得到根本改善，特別是有執業資格的專業技術人員嚴重缺乏。
（五）鄉鎮衛生院標準化建設。根據《關于開展“優質服務基層行”活動的通知》和《鄉鎮衛生院服務能力評價指南（2020年版）》文件，結合我縣實際情況，我縣鄉鎮衛生院在設備設施、公共設施、建筑面積、床位、人員配置、科室配置、服務內容和水平等方面難以達到標準化建設要求。
三、下一步工作思路
（一）繼續推進家庭醫生簽約服務工作。在保障重點人群簽約率的同時，著重做好高血壓、糖尿病、孕產婦等人群的個性化簽約；利用信息技術優化流程，提升服務效能，加強健康檔案的管理和使用，讓居民健康檔案“活”起來；同時強化督查持續改進，對家庭醫生服務數量、服務對象滿意度、健康檔案合格率、更新率每季度開展督查考核，考核結果公衛經費撥付直接掛鉤，與簽約醫生、健康團隊績效分配直接掛鉤，提升工作實效，讓群眾擁有更多的獲得感。
（二）繼續完善分級診療體系建設。通過家庭醫生簽約服務和醫聯體建設及雙向轉診等方式繼續完善鞏固符合我縣縣情的分級診療體系
（三）繼續鞏固完善“三醫監管”系統的建設。構建精準、全程、高效的信息化醫療綜合監管體系。在全面建成平臺的基礎上，進一步著力構建集“數據采集、數據分析、督促整改、現場核查、裁定判決、責任追究”為一體的全過程、全鏈條監管體系。
（一）擴大基本醫療保障覆蓋面。到2011年，全市城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱城鎮職工醫保)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)覆蓋城鄉全體居民。2009年，城鎮職工醫保參保率達到90%，城鎮居民醫保參保率達到88%；2011年分別達到95%和92%。新農合參合率保持在99%以上。全面啟動在沈高校大學生參保工作，將當年新入學的大學生全部納入城鎮居民基本醫療保險范圍。調整完善靈活就業人員的醫保政策，適當降低繳費比例，對按規定補繳欠費的，取消醫保待遇的等待期。出臺《*市農民工參加醫療工傷綜合保險實施辦法》，吸引更多農民工參加醫療保險。
城鎮職工醫保實行單位繳費與退休人員享受醫療保險待遇脫鉤的辦法，為所有參保的退休人員設立個人賬戶，建立保障退休人員老有所醫的長效機制。2009年底前，將破產關閉和困難企業退休人員全部納入城鎮職工醫保范圍。允許困難企業在職職工以靈活就業人員身份參保，或自愿選擇參加城鎮居民醫保，將因企業困難無力繳費的未參保人員全部覆蓋在基本醫療保障體系之內。
（二）提高基本醫療保障水平。逐步提高城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水平。2009年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合補助標準達到130元；2011年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合補助標準不低于140元，并適當提高個人繳費標準，進一步提高基本醫療保障水平。2009年，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保住院費用報銷比例分別達到75%以上和60%；新農合實行門診統籌和住院統籌相結合的補償方式，參合農民實際住院費用報銷比例提高到45%以上，30%統籌資金用于門診補償。2009年新農合最高支付限額提高到全市農民人均純收入的6倍以上；2010年底前，將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到全市職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右。
（三）規范基本醫療保障基金管理。要建立合理付費機制，鼓勵病人在以社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院為主體的基層醫療衛生機構就醫，適當提高在基層醫保定點醫療機構就醫的統籌基金報銷比例，逐步擴大基本醫療保險門診慢性病統籌基金支付范圍。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，建立和完善醫保基金收支預算制度，合理控制城鎮職工醫保和城鎮居民醫保基金結余；新農合統籌基金當年結余率控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。建立醫療保險基金收支公示制度，接受社會各界監督。2010年實現城鎮職工醫保、城鎮居民醫保市級統籌。
（四）完善城鄉醫療救助制度。進一步完善城鄉醫療救助政策。2009年，實現城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合與城鄉醫療救助政策的銜接。加大財政對困難群體參加城鎮居民醫保的補助力度，城市低保家庭成員享受分類救助人員（無勞動能力、無生活來源、無法定贍養或撫養人的“三無”人員，重度殘疾人員、長期生活不能自理的重病人員等）參保費用由政府全額承擔，其余低保人員參保費用政府承擔90%。按照城鄉醫療救助一體化的原則，在城鎮居民醫保和新農合基金報銷的基礎上，對困難群體的基金支付比例提高15個百分點。2009年，城鄉醫療救助最高限額提高到5000元；2010年，提高到5500元；2011年，提高到6000元。
（五）提高基本醫療保障管理服務水平。建立健全部門綜合協調聯動機制，加強對基本醫療保障服務的監督管理。逐步實現醫療保險管理規范化、專業化、標準化，規范經辦機構管理行為，提升經辦機構服務能力。2009年底前，將新民、遼中、法庫、康平4縣（市）城鎮職工基本醫療保險全部納入市級統籌。2010年，全市所有定點醫院、定點藥店實現網絡結算；實現全部城鎮參保人員在本市轄區范圍內就醫購藥“一卡通”。探索建立異地就醫結算機制、醫療保險城鄉一體化管理模式和醫療保險經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制，以政府購買醫療保障服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。
二、初步建立國家基本藥物制度
（六）初步建立國家基本藥物供應保障體系。按照國家公布的基本藥物目錄和要求，制定執行《藥品配送主體的篩選方案和選擇標準》，縣級以上醫療機構使用藥品全部納入集中采購。從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構推進建立基本藥物制度，實行集中采購、統一配送、全部配備使用國家基本藥物。到2011年實現藥品銷售零差率。
積極鼓勵零售藥店向連鎖經營發展。2009年，新增3家藥品連鎖總店、150家藥品連鎖門市店。到2011年，全市增加10家藥品連鎖總店和300家藥品連鎖門市店。逐步強化執業藥師管理制度，2009年，全市要有100家三級零售藥店配備執業藥師；2011年，全市300家三級零售藥店全部配齊執業藥師；二級零售藥店按規定配備取得藥師以上資格的專業技術人員。積極推進藥品零售企業電子化監管。2009年完成對500家縣以上地區藥品零售企業的電子化監管；2010年實現對1500家縣以上地區藥品零售企業電子化監管。
（七）建立基本藥物優先選擇和合理使用制度。根據國家、省有關規定，合理確定不同層次醫療衛生機構基本藥物使用率。從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫療機構也都必須按規定使用基本藥物。各級醫院要按照國家出臺的臨床基本藥物應用指南，為患者提供安全有效的基本藥物，零售藥店按相關規定配備和銷售基本藥物。加強對各級醫療衛生機構用藥指導和監管，允許患者憑處方到零售店購買藥物。基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例高于非基本藥物，降低患者用藥負擔。
三、健全基層醫療衛生服務體系
（八）加強基層醫療衛生機構建設。按照國家制定的基層醫療衛生機構建設標準，進一步完善農村三級醫療衛生服務網絡。2009年，啟動三縣一市4所縣中心醫院、35所鄉鎮衛生院、15個城市社區衛生服務中心建設，裝備72所鄉鎮衛生院。2010年，實現每個縣（市）至少有1所縣級醫院達到國家二級甲等醫院標準，有1-3所標準化中心鄉鎮衛生院。2011年，實現每個行政村有1所村衛生室達到建設標準。統籌規劃建設鄉鎮防保站和鄉鎮衛生院。
（九）加強基層醫療衛生隊伍建設。加強以全科醫生崗位培訓和住院醫師規范化培訓為重點的基層醫療衛生隊伍建設，制定《*市基層醫療衛生技術隊伍建設三年規劃》，實施基層醫療衛生人才建設工程。市級以上醫院具有中級以上技術職稱的醫生，每人每年下基層醫療衛生機構服務不少于14天，保證一定數量大醫院醫生在基層服務；選送一批縣、鄉醫療衛生機構的執業助理醫師參加本、專科學歷教育；聘用一批退休臨床醫學專家到基層醫療衛生機構服務；每年招收50名臨床醫學專業本科畢業生參加全科住院醫師規范化培訓并充實到基層；對現有基層醫務人員進行普遍培訓。2009年，培訓30%的基層衛生人員；到2011年，培訓率達到100%，95%以上取得崗位培訓合格證書。落實城市醫院和疾病預防控制機構醫生晉升中高級職稱前到農村服務一年的政策。對志愿到貧困地區鄉鎮衛生院工作3年以上的高校畢業生，由政府代償一定比例學費和助學貸款。
（十）改革基層醫療衛生機構補償機制。基層醫療衛生機構運行成本通過服務收費和政府補助補償。對符合區域衛生規劃，由政府舉辦的社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構，在合理界定功能和任務、核定人員編制、核定收支范圍和標準的基礎上，政府負責按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員經費及所承擔公共衛生服務的業務經費，按定額定項和購買服務等方式給予補助。合理確定基層醫療衛生機構的醫療服務價格，探索對基層醫療衛生機構實行收支兩條線等管理方式。醫務人員的工資水平與事業單位工作人員平均工資水平相銜接。
政府對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務，在核定成本的基礎上給予合理補助。
（十一）轉變基層醫療衛生機構運行機制。積極推進基層醫療衛生機構使用適宜技術、設備和基本藥物，大力推廣包括民族醫藥在內的中醫藥。轉變鄉鎮衛生院服務方式，組織醫務人員在鄉村開展巡回醫療。城市社區衛生服務機構要積極推行上門服務和主動服務，積極開展面向廣大居民的健康咨詢等家庭衛生服務。探索制定分級診療標準，開展社區首診、雙向轉診等試點工作。全面實行人員公開招聘和聘任制度，改革收入分配制度。制定相關政策，加強績效考核，建立以服務質量和服務數量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度，將考核結果與獎懲、晉升、收入掛鉤，不斷提高工作效率和服務質量。
四、加快基本公共衛生服務均等化
（十二）基本公共衛生服務覆蓋城鄉居民。實施國家確定的基本公共衛生服務項目，從2009年開始，按照國家居民健康電子檔案內容，建立城鄉居民健康檔案，到2009年底城市居民健康檔案規范化建檔率達到30%以上，并對部分農村居民進行建檔試點。到2011年老年人等重點人群建檔率城市達到98％以上，農村達到50%以上，并實現居民健康檔案計算機管理。為65歲以上老年人每3年開展1次健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查、為孕婦做產前檢查和產后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務。普及健康知識，開展公民健康素養促進行動。
（十三）實施國家重大公共衛生服務項目。繼續實施結核病、艾滋病等重大疾病防控，以及國家免疫規劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛生項目。2009年為15歲以下人群補種乙肝疫苗，補種人數占應接種人數31%以上；對35-59歲農村婦女生殖道感染、乳腺癌和宮頸癌等常見病進行檢查；為農村生育婦女免費提供孕前和孕早期婦女補服葉酸、孕中期超聲篩查、住院分娩補助、產后新生兒疾病篩查等服務；為結核病患者提供免費檢查和抗結核藥物治療；為貧困白內障患者開展復明手術。基本解決農村飲水安全問題，2009年，基本解決90萬農村人口飲水安全問題；2010年，解決剩余47萬農村人口飲水安全問題。加快農村改廁，2011年，農村衛生廁所普及率達到90%以上。
（十四）加強公共衛生服務能力建設。完善公共衛生服務體系，重點加強疾病控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督、計劃生育等專業公共衛生服務網絡建設，并按其服務的人口數量和承擔的公共衛生任務，合理確定人員編制。2010年，重點建設市精神衛生中心、婦幼保健所、計劃生育服務中心。加強市和區、縣（市）疾病控制、衛生監督機構建設和裝備，到2011年達到國家建設標準。制定區域職業病防治規劃并組織實施。落實傳染病醫院、結核病醫院、鼠防機構和其他疾病預防控制機構從事高風險崗位工作人員的待遇政策。推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術。
（十五）保障公共衛生服務所需經費。逐步提高人均基本公共衛生服務經費標準，2009年人均基本公共衛生服務經費標準不低于15元，2011年不低于20元。
專業公共衛生機構所需基本建設、設備購置等發展建設支出，由政府根據公共衛生事業發展需要納入預算安排；所需人員經費、公用經費和業務經費，根據人員編制、經費標準、服務任務完成情況及績效考核結果，由政府預算全額安排；服務性收入上繳財政專戶或納入預算管理。
五、推進公立醫院改革試點
（十六）調整布局結構，合理確定服務功能。按照《*區域衛生規劃》，制定《*市醫療機構設置規劃》，調整衛生資源，優化資源結構，明確全市公立醫院設置數量、布局、床位規模和人員編制，嚴格準入管理，提高利用效率。新增醫療衛生資源重點投向農村。整合城市衛生資源，逐步建立城市大醫院與基層醫療衛生機構分級醫療、分工協作機制，構建以三級綜合性醫院為龍頭，由若干個城市綜合醫院、專科醫院和社區衛生服務機構組成的區域性醫療衛生服務聯合體，提升基層醫療衛生機構基本醫療服務能力，促進基本醫療服務雙向轉診。制定實施*市促進和扶持中醫藥發展的政策措施，大力推進中醫藥事業發展。
加快區域醫療服務中心和品牌專科醫院建設，2009年底前完成6所重點市屬醫院建設和市兒童醫院一期改擴建工程，2010年全部投入使用。
（十七）改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制。積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡的機制。
加強衛生行政部門醫療服務監管職能，健全醫療服務監管體制，嚴格執行臨床診療指南和技術操作規范，優化服務流程，規范診療行為。實行同級醫療機構檢查結果互認。建立科學的醫療機構評價機制，定期向社會公布醫療機構的評價結果。建立醫療糾紛第三方調節處理機制，增進醫患溝通，優化醫療執業環境。
以居民健康管理、醫院管理和電子病歷為重點，加快醫療衛生信息化建設，制定實施《*市醫療衛生信息化建設規劃》，2010年底前，建立市級醫療衛生信息化基礎平臺。整合全市公共衛生、醫療服務、新型農村合作醫療等信息資源，理順衛生信息化管理體制，促進公共醫療服務信息資源共享、合理利用。
（十八）逐步改革公立醫院補償機制。在推進公立醫院改革的同時，加大政府對公立醫院的投入，政府負責公立醫院基本建設和設備購置、扶持重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助。對中醫院（民族醫院）、傳染病醫院、職業病防治院、精神病醫院、婦產醫院和兒童醫院等在投入政策上予以傾斜。政府對指定的緊急救治、援外、支農、支邊等衛生服務經費予以保障。嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為。
積極探索推進醫藥分開，逐步取消藥品加成。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍。積極探索醫藥分開的多種有效途徑。適當提高醫療技術服務價格，降低藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格。定期開展醫療服務成本測算，科學考評醫療服務效率。
（十九）加快形成多元辦醫格局。積極促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。鼓勵社會資本參與公立醫療機構改革，興辦醫療機構。社會資本舉辦的非營利性醫院在服務準入、醫保定點、科研立項和繼續教育等方面，與公立醫院享受同等待遇。2009年，以市屬醫院、廠企醫院和區屬二級甲等醫院為重點，研究制定公立醫院改革試點方案；2010年，根據國家、省公立醫院改革的有關要求，適時啟動改革試點，并逐步擴大試點范圍。
六、保障措施
（二十）加強組織領導。成立*市深化醫藥衛生體制改革領導小組，統籌組織醫藥衛生體制改革工作。各區、縣（市）政府也要成立相應機構，加強對醫改工作的領導。市直各有關部門要認真履行職責，按照實施方案中確定的任務、目標，積極、穩妥、有序地組織實施。要加強醫藥衛生體制改革的組織和協調工作，加強調查研究，及時出臺配套文件，解決改革推進的各種問題。
（二十一）加強財力保障。各級財政部門要認真落實本方案的要求，積極調整財政支出結構，保證改革所需資金，保證政府衛生投入增長幅度逐年增長，并高于經常性財政支出增長幅度。為了實現醫藥衛生體制改革目標，根據初步測算，2009—2011年，市、區兩級政府需新增投入20億元。其中市級政府投入15.9億元，區、縣（市）級政府投入4.1億元。
2015年年初，江蘇省被國家衛計委列入4個深化醫改綜合試點省份，主要以加大公立醫院改革力度、加快完善全民醫保制度、進一步健全藥品供應保障機制、充分調動醫務人員積極性等八方面率先突破。在深化公立醫院改革方面，到2015年底前，省內所有城市公立醫院必須全面實施醫藥價格綜合改革，實行藥品零差價銷售。常州三院傳染病院區作為常州市公共衛生防治救治中心，病人以慢性肝炎、肺結核、艾滋病等傳染病為主，病程較長，長期依賴藥品，在病人費用結構上，藥品占50%左右。原有的“以藥養醫”、“以藥補醫”的空間并不大，上級補助不足，公共衛生院區長期處于虧損狀態。原醫療服務收費項目不能夠真正體現醫務人員的勞動價值，在醫改新形勢下，全面取消藥品加成，實行“零差率”后，若醫療費用不能相應調整，“傳染專科”不能夠積極開展專科特色的診療服務新技術、新科研項目，相比較綜合性醫院而言，專科醫院醫療收入將會大大萎縮，若沒有國家政策性補償，或補償不到位，傳染病專科醫院的發展舉步維艱。因此，在醫改進入縱深推進階段，如何做好醫院及公共衛生院區的成本核算管理，為傳染病專科診療服務項目價格的界定、完善公共衛生資源配置標準以及提高醫務人員積極性、建立科學合理的補償機制尤為重要。
二、做好醫院成本核算應具備的條件
1.建立健全成本核算管理的組織體系
醫院要建立成本核算的組織體系，根據醫院自身特點成立“成本核算領導小組、核算執行組、科室或班組成本核算員”三級成本控制體系。各相關的職能科室建立分工協作關系，為及時準確地獲取成本信息，在財務部門的指導下，協作科室按規定要求負責統計報送相關成本核算數據資料，明確各自職責。
2.要有良好的網絡信息技術平臺
根據《新醫院財務制度》及《江蘇省醫院成本核算與管理規范》等要求，選擇較好的、符合規范制度的成本核算管理軟件，實現成本核算與財務會計核算的并軌作業。醫院網絡平臺數據可以將各院區相關數據明細化，在授權范圍內可以實現HIS（醫院管理信息系統）與成本軟件的數據資源的充分共享。
3.清產核資，摸清家底
醫院資產管理部門必須做好資產購置、調撥、報廢等相關日常管理工作，定期對固定資產進行盤點，與資產使用部門進行賬實核對，與財務進行賬賬核對。對公共衛生突況下，如H1N9的發生，需對負壓病房進行啟用，諸如此類臨床科室臨時整合情況下，資產管理部門、使用部門更要做好資產新購、交接等相關手續，同時交財務部門備案，這樣更有利于傳染院區成本數據的精確性。
4.營造良好的“集約型經營”的醫院文化理念
公立醫院應以社會效益為根本，充分利用資源提高效率，提高醫院各項醫療服務質量，實現以較低的成本實現醫院的可持續發展。全院以成本管理為基本理念，廣泛宣傳，強化培訓，全員參與，提高全院職工的成本意識，走“集約化”經營之路。
三、要做好醫院及傳染病專科成本核算管理，主要從以下幾方面展開工作
1.專業院區的正確劃分
傳染病專科醫院可設置“傳染院區”和“綜合院區”，按行業標準“醫學學科”分類，“綜合院區”各責任中心可分為：預防保健科、消化內科專業、眼科專業等等；“傳染院區”各責任中心可分為：腸道傳染病專業、肝炎專業、結核病科專業等等。按“醫學學科”分類，主要是為了建立省廳統一的、規范的醫療成本信息平臺，提供及時準確的醫院成本數據，所以，為保證成本信息的準確性、全面性，同時要做好臨床各學科與HIS科室的銜接工作，這是實施專科醫院成本核算的首要問題。
2.確定成本核算流程及間接成本分攤標準
臨床服務類科室成本對象不僅包括直接計入的成本以及科室直接發生的各項耗費，還包括不能直接計入的，如血費、醫療風險基金等一級分攤的成本，管理部門轉入的二級分攤的成本，醫輔部門轉入的三級分攤成本以及醫技部門四級分攤成本。分攤標準按“誰受益誰承擔”的原則進行分配，如門診輸液室的成本，若按科室人數簡單分攤，成本并不公允，可以運用輸液室為臨時服務的工作量為分配標準，分攤到門診各臨床科室，很顯然，這樣分配的成本更為精確。
3.醫療成本、藥事成本的準確核算
醫院及各科室運行成本為避免人為影響因素，按照規范流程和分攤標準，從源頭數據直接采集，歸集、分配、計算進行逐步核算，進而核算出全院、專科院區以及各臨床直接醫療科室的總成本，總成本等于醫療成本（含門診、住院醫療成本）加上藥事成本。其中人員角色系數的分配確定尤為重要，即人員所服務科室的具體時間分配統計，它影響到門診和住院具體總成本，進而影響到門診診次成本、床日成本以及病種成本等準確性和合理性。為解決群眾“看病難、看病貴”的問題，“取消藥品差價”是深化醫改內容之一，醫院藥品進銷價格相同，沒有藥品加成利潤空間，通過增設“藥事服務費”或上級補助來保障公立醫院公益性，但不拖虧運行。原衛生部對藥事服務費的定義為：藥事服務費是指對醫生和藥劑師的處方、處方審核、藥品調劑、管理等工作所應給予的報酬，是為合理彌補醫院藥事服務成本、維持醫院藥房正常運轉而設立的收費項目。藥事費是國際上通行的補償藥事成本和體現藥師價值的一項收費項目，因此，藥事成本核算的準確性尤為重要，為國家制定“藥事服務費”價格提供基礎依據。如某傳染科臨床科室的藥事成本，除自身的藥品費用外，還包括分攤到藥品輔助科室的管理成本，藥品輔助科室如藥事科、臨床藥學室等轉入的藥輔成本，直接服務該臨床科室的“傳染院區”藥房等轉入的成本。
4.做好病種成本核算管理
病種成本，是將為治療某一病種所耗費的醫療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加。通過對病種成本分析，可以在醫療保險管理部門對醫院實行“總額預付制”或“單病種付費制”情況下，以“單病種臨床路徑管理規范化”為載體，對各單病種成本進行分析，找到成本控制點及醫保結算的最佳契合點，從而減輕患者的醫療費用負擔，公立醫院的“公益性”得到強化。
5.做好傳染院區及全院的成本核算管理
成本核算形成“傳染院區”及全院成本報表數據，利用其對醫院及專科院區進行成本管理，在新醫改形勢下，為探索建立公立醫院法人治理結構，強化醫院科學化、精細化管理提供直接的、更有力的數據基礎。成本管理包括成本分析、控制、考核與評價。（1）成本分析是要對各項財務數據進行分析研究，發現成本變動規律，找到開源節流的著力點，尋求降低病人負擔的途徑和方法，進而為領導及上級部門對醫院的整體發展方向、決策提供有力的參考數據，從而提高醫院的社會效益和經濟效益。如：新醫改藥品實行“零差率”后，采用因素分析法，對“傳染院區”各成本項目進行分析，使醫院可以有針對性地調整政策方向來影響成本構成，從而降低費用、提高效益。（2）建立成本預算控制制度，運用各種預算方法對“傳染院區”及全院制定更為細節化、明細化的預算定額，對影響成本的各個環節進行有力監管，了解成本升降原因，采用有效地措施，控制不必要成本費用的發生，為上級部門總預算提供更可靠、詳盡的數據資料。（3）建立成本考核機制和評價管理制度。為有效控制成本，要加強成本核算組織體系的考核評價，建立多層次考核評價指標并加以執行。
四、結語
