時(shí)間：2023-06-07 09:26:35
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇導(dǎo)尿護(hù)理診斷，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
住院留置導(dǎo)尿管患者作為研究對(duì)象， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組， 每組110例。A組采用0.1%的碘伏稀釋液消毒尿道口；B組采用長效抗菌材料（潔悠神）噴灑尿道口周圍皮膚及黏膜；C組采用潔悠神噴灑導(dǎo)尿管內(nèi)外面、尿道口周圍皮膚及黏膜、導(dǎo)尿管體外段、尿袋與尿管接口及尿袋出口， 構(gòu)建抗菌膜密閉引流系統(tǒng)。分別于用藥后的第1、3、7、14天行尿沉渣檢測及尿液細(xì)菌培養(yǎng)， 比較三組患者尿白細(xì)胞、尿路感染情況。結(jié)果 ①尿液白細(xì)胞計(jì)數(shù)：第1天三組患者尿液均未見白細(xì)胞；第3天， C組患者尿液未見白細(xì)胞， B組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于A組患者（P
【關(guān)鍵詞】 抗菌膜密閉系統(tǒng)；導(dǎo)尿管；尿路感染
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.18.009
【Abstract】 Objective To investigate application effect by antibacterial film sealed system establishment in prevention of catheter-associated urinary tract infection. Methods A total of 330 hospitalized patients with indwelling catheter as study subjects were divided by random number table into group A， group B and group C， with 110 cases in each group. Group A received 0.1% indophor diluents for urethral orifice disinfection， group B received long-acting antibacterial material （JUC） for urethral orifice surrounding skin and mucous membrane spraying， and group C received antibacterial film sealed system establishment by JUC spraying on internal and external catheter surface， urethral orifice surrounding skin and mucous membrane， in vitro catheter segments， connector between urine bag and catheter， and urine bag exit. Urinary sediment detection and urine bacteria culture were taken in 1， 3， 7， 14 d after medication to compare urine white blood cell and urinary tract infection condition in the three groups. Results ① Urine white blood cell count： There was no urine white blood cell in all three groups at 1 d. At 3 d， group C showed no urine white blood cell， while group B had obviously lower white blood cell count than group A （P
【Key words】 Antibacterial film sealed system； Catheter； Urinary tract infection
留置導(dǎo)尿管是臨床常用的護(hù)理技術(shù)， 主要用于解決排尿困難、尿儲(chǔ)留或用于危重病人監(jiān)測尿量， 但留置導(dǎo)尿管易并發(fā)尿路感染。我國重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院患者泌尿道感染的發(fā)生率僅次于呼吸道感染， 其中90%以上的尿路感染與留置導(dǎo)尿管相關(guān)[1]。住院患者發(fā)生尿路感染容易誘發(fā)膀胱炎、腎盂腎炎、敗血癥等并發(fā)癥[2]， 延長患者住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用， 給患者帶來極大的痛苦[3]。國內(nèi)常規(guī)采用碘伏等消毒劑清潔、消毒尿道口周圍皮膚及黏膜， 但仍常并發(fā)尿路感染。近年國內(nèi)有研究采用潔悠神等長效抗菌材料覆蓋尿道口周圍皮膚及黏膜， 可減少尿路感染的發(fā)生， 但效果一般[4]。本研究則采用一種創(chuàng)新的護(hù)理方法， 即應(yīng)用潔悠神噴灑導(dǎo)尿管內(nèi)外面、尿道口周圍皮膚及黏膜、導(dǎo)尿管體外段、尿袋與尿管接口及尿袋出口， 構(gòu)建抗菌膜密閉引流系統(tǒng)， 可明顯降低尿路感染的發(fā)生率， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年7月1日～2016年6月30日在本院神經(jīng)外科住院并需留置導(dǎo)尿管14 d以上的330例患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組， 每組110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次留置導(dǎo)尿管并且時(shí)間需14天以上；②年齡18～80歲， 病例診斷為顱腦外傷、高血壓腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦積水等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①留置導(dǎo)尿管前已確診尿路感染；②對(duì)硅膠及銨鹽過敏；③免疫力低下及長期使用免疫抑制劑。A組男58例， 女52例；年齡20～79歲， 平均年齡（55.4±10.2）歲；顱腦外傷61例， 高血壓腦出血38例， 蛛網(wǎng)膜下腔出血10例， 腦積水1例。B組男56例， 女54例；年齡19～77歲， 平均年齡（52.3±11.8）歲；顱腦外傷63例， 高血壓腦出血39例， 蛛網(wǎng)膜下腔出血6例， 腦積水2例。C組男54例， 女56例， 年齡18～78 歲， 平均年齡（53.4±11.1）歲；
顱腦外傷60例， 高血壓腦出血41例， 蛛網(wǎng)膜下腔出血8例， 腦積水1例。三組患者性別、年齡及疾病種類等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 護(hù)理方法 三組患者的操作環(huán)境、所用儀器均相同， 導(dǎo)尿管均為青島世運(yùn)醫(yī)療器具有限公司生產(chǎn)的12Fr硅膠導(dǎo)尿管。操作者均為培訓(xùn)合格的執(zhí)業(yè)護(hù)士。
1. 2. 1 A組護(hù)理方法 采用常規(guī)的護(hù)理方法， 用0.1%的碘伏稀釋液進(jìn)行尿道口抹洗（男性患者）或沖洗（女性患者）， 2次/d。
1. 2. 2 B組護(hù)理方法 溫水清潔尿道口后， 在尿道口周圍皮膚、黏膜噴灑潔悠神（南京神奇科技開發(fā)有限公司）抗菌材料， 2次/d。
1. 2. 3 C組護(hù)理方法 導(dǎo)尿前將導(dǎo)尿管的內(nèi)外面均勻覆蓋潔悠神。日常護(hù)理時(shí)用溫水清潔尿道口后， 在尿道口周圍皮膚及黏膜（范圍8 cm×8 cm）、導(dǎo)尿管體外段自尿道口往下6 cm范圍、尿管與尿袋接口及尿袋出口共4處均勻噴灑潔悠神抗菌材料， 3噴/次， 2次/d。
1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別于置管第1、3、7、14天時(shí)無菌操作取患者尿液， 分別行尿液沉渣分析及中段尿細(xì)菌培養(yǎng)， 觀察并比較三組患者尿白細(xì)胞及尿路感染的發(fā)生率。尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染：出現(xiàn)尿路感染的癥狀、體征， 留取尿液培養(yǎng)至少有1個(gè)菌種以上達(dá)到≥103 cfu/ml。②導(dǎo)尿管伴隨性無癥狀菌尿：臨床上無尿路感染的癥狀、體征， 留取尿液培養(yǎng)， 至少有1個(gè)菌種以上達(dá)到≥105 cfu/ml[5]。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 三組患者尿液白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 第1天三組患者尿液均未見白細(xì)胞；第3天， C組患者尿液未見白細(xì)胞， B組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于A組患者（P
2. 2 三組患者尿路感染發(fā)生率比較 第1天， 三組患者均未見感染；第3天， C組無感染， B組1例感染， A組3例感染， A、B兩組感染率（2.7% VS 0.9%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第7天， C組仍無感染， B組8例感染， A組19例感染， B組感染率7.3%明顯低于A組17.3%（P
3 討論
尿路感染是醫(yī)院住院患者常見的院內(nèi)感染， 占院內(nèi)感染發(fā)生率高達(dá)40%， 其中約80%尿路感染的發(fā)生與留置導(dǎo)尿管密切相關(guān)。其發(fā)生機(jī)制可能包括以下三個(gè)方面[6]：①侵入性的導(dǎo)尿管插入可能損傷尿道黏膜， 損傷細(xì)菌感染的屏障。②留置導(dǎo)尿管時(shí)無菌操作不嚴(yán)格， 可能將細(xì)菌帶入并種植于膀胱。③導(dǎo)尿管作為異物會(huì)刺激尿道及膀胱黏膜， 破壞其生理環(huán)境導(dǎo)致防御細(xì)菌的作用減弱。留置導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染包括導(dǎo)尿管腔外和腔內(nèi)感染兩條途徑， 細(xì)菌通過導(dǎo)尿管外壁及尿道黏膜間的細(xì)菌性生物膜而上行即為腔外感染途徑， 導(dǎo)尿管與尿袋、尿袋出口這兩處的細(xì)菌污染導(dǎo)致細(xì)菌通過尿管腔內(nèi)上行即為腔內(nèi)感染途徑。傳統(tǒng)護(hù)理方法采用碘伏等消毒劑清潔尿道口周圍皮膚及黏膜2次/d， 可暫時(shí)清除尿道口分泌物、血跡及糞便污染等， 保證導(dǎo)尿管近端及尿道口周圍短時(shí)間無菌， 但細(xì)菌仍可通過污染的尿道外口、衣褲、被褥及導(dǎo)尿管腔外等途徑感染[7]。近年國內(nèi)有研究采用潔悠神等長效抗菌材料覆蓋尿道口周圍皮膚及黏膜， 可減少尿路感染的發(fā)生， 但效果一般， 其原因可能與導(dǎo)尿管與尿袋、尿袋出口這兩處的細(xì)菌污染導(dǎo)致細(xì)菌通過尿管腔內(nèi)上行的腔內(nèi)感染途徑有關(guān)[8]。導(dǎo)尿管表面形成的細(xì)菌生物膜是尿路感染難治的主要原因， 其發(fā)生發(fā)展過程由多種基因激活控制， 細(xì)菌通過生物膜進(jìn)行蹭行運(yùn)動(dòng)、群體感應(yīng)、緩慢生長等復(fù)雜的活動(dòng)[9]。而發(fā)生生物膜的患者其對(duì)抗生素敏感性降低， 病原體培養(yǎng)困難， 且病程長易反復(fù)發(fā)作， 因此控制尿管壁生物膜的形成是控制尿路感染的關(guān)鍵[10]。傳統(tǒng)的尿道口皮膚及周圍黏膜覆蓋消毒劑或潔悠神抗菌材料雖然達(dá)到了臨時(shí)的消毒效果， 但無法阻止細(xì)菌生物膜的形成， 而且不能很有效的阻止細(xì)菌通過腔外、腔內(nèi)途徑沿細(xì)菌生物膜向上遷徙感染。因此， 本研究則采用新的抗感染思路， 充分發(fā)揮潔悠神抗菌材料的優(yōu)勢， 在初次插管前先充分覆蓋尿管內(nèi)外面， 使導(dǎo)尿管內(nèi)外面形成納米正電荷膜， 吸附并殺滅帶負(fù)電荷的病原體， 有效抑制菌生物膜的形成；然后在尿道口周圍皮膚及黏膜（范圍8 cm×8 cm）、導(dǎo)尿管體外段自尿道口往下6 cm范圍、尿管與尿袋接口及尿袋出口共4處均勻噴灑潔悠神抗菌材料， 從而形成一道密閉式抗菌膜系統(tǒng)， 有效阻止了病原體經(jīng)腔外、腔內(nèi)途徑向上遷徙感染， 減少插管后病原體感染的發(fā)生率。
尿沉渣白細(xì)胞和尿細(xì)菌培養(yǎng)均能有效的診斷出尿路感染情況， 尿沉渣白細(xì)胞的檢測方法簡便， 但不能作為確診的依據(jù)， 其優(yōu)點(diǎn)是可以協(xié)助臨床進(jìn)行早期的診斷篩查， 而尿細(xì)菌培養(yǎng)， 則檢測結(jié)果精確， 可以作為臨床診斷的依據(jù)， 其缺點(diǎn)是培養(yǎng)周期較長[11， 12]。本研究則分別采用尿沉渣白細(xì)胞和尿液細(xì)菌培養(yǎng)分析尿路感染情況， 結(jié)果顯示第3天， C組患者尿液未見白細(xì)胞， B組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于A組患者（P
綜上所述， 通過使用潔悠神抗菌材料筑建抗菌膜密閉系統(tǒng)能夠有效降低導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率， 使用方法簡便等優(yōu)點(diǎn)， 值得臨床推廣應(yīng)用。
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[關(guān)鍵詞] 留置導(dǎo)尿；穿刺成功；疼痛評(píng)分；雙腔氣囊導(dǎo)尿管
[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（c）-0176-02
留置導(dǎo)尿是主要應(yīng)用于外科圍術(shù)期、麻醉及危重患者的尿樣觀察，屬于有創(chuàng)護(hù)理措施的范疇。已有研究表明，不同的導(dǎo)尿管類型是影響導(dǎo)尿效果及并發(fā)癥發(fā)生情況的重要因素[1]，其中，16號(hào)導(dǎo)尿管作為男性導(dǎo)尿中應(yīng)用最為廣泛的類型，尖頭與非尖頭兩種亞類的臨床價(jià)值尚無統(tǒng)一結(jié)論。本研究分析了16號(hào)尖頭與非尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管在普外科圍術(shù)期男性患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2012年3月～2013年9月在本院普外科就診的患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的原發(fā)疾病診斷；②符合手術(shù)治療指征；③收住院完善各項(xiàng)檢查后進(jìn)行手術(shù)治療；共納入200例患者，其中肛腸手術(shù)71例，泌尿外科手術(shù)58例，膽囊切除術(shù)42例，肝臟手術(shù)13例，其他普外科手術(shù)16例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組者分為采用16號(hào)非尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿的觀察組和采用16號(hào)尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿的對(duì)照組。觀察組患者年齡39～65歲，平均（51.2±7.2）歲；對(duì)照組患者年齡37～66歲，平均（50.8±6.8）歲；兩組患者的年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 導(dǎo)尿方法
1.2.1 觀察組 觀察組患者采用16號(hào)非尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿：待麻醉起效后，打開一次性導(dǎo)尿包，佩戴無菌手套后對(duì)尿道口及周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，用石蠟油導(dǎo)尿管，而后用左手的拇指和食指提起，將導(dǎo)尿管插入尿道進(jìn)入膀胱，見到尿液流出后再將導(dǎo)尿管向里送7～10 cm，向氣囊內(nèi)注入5～10 ml生理鹽水，將導(dǎo)尿管的尾端與尿袋連接并固定。
1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用16號(hào)尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿：導(dǎo)尿操作方式與觀察組相同，導(dǎo)尿管選擇16號(hào)尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組患者的導(dǎo)尿情況，包括一次置管成功率、術(shù)后尿道疼痛評(píng)分以及并發(fā)尿道黏膜損傷（出血）、尿漏、尿管阻塞情況。術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)定。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
觀察組患者一次置管成功率高于對(duì)照組，術(shù)后疼痛評(píng)分，留置過程中發(fā)生尿道黏膜損傷（出血）、尿漏、尿管阻塞等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 觀察組與對(duì)照組患者穿刺情況的比較
3 討論
留置導(dǎo)尿術(shù)是指在無菌條件下將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入并留置在膀胱內(nèi)引流尿液的臨床診斷和治療方法，其臨床應(yīng)用價(jià)值包括解決尿潴留患者排尿困難的情況以及協(xié)助尿路相關(guān)疾病的診斷[2]。普外科患者在圍手術(shù)過程中也需要給予留置導(dǎo)尿處理，一方面留置導(dǎo)尿有助于引流尿液、避免膀胱充盈，有利于手術(shù)操作和計(jì)算出入量[3]；另一方面，患者全麻后括約肌功能恢復(fù)較慢且患者需要長期臥床，留置導(dǎo)尿有助于排尿功能的恢復(fù)。因此，留置導(dǎo)尿術(shù)是普外科手術(shù)前的常規(guī)治療措施[4]。
導(dǎo)尿術(shù)需要將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱，屬于有創(chuàng)的護(hù)理操作技術(shù)，再加以整個(gè)尿道有豐富的交感和副交感神經(jīng)分布，導(dǎo)尿管的刺激可引起局部疼痛、痙攣以及損傷[5]，并造成全身不愉快的情緒反應(yīng)以及血壓、心率的波動(dòng)[6]，這既不利于手術(shù)過程的順利進(jìn)行，也會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)尿相關(guān)并發(fā)癥增加。目前，通過在全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行導(dǎo)尿操作，可以最大限度地減少局部的痙攣反應(yīng)以及全身不適反應(yīng)，進(jìn)而保證導(dǎo)尿過程的順利完成以及確切的臨床效果[7]。盡管如此，臨床工作中仍存在一定比例的留置導(dǎo)尿并發(fā)癥，這會(huì)對(duì)術(shù)后的整體恢復(fù)情況造成不良影響。石英等[8]的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，不同型號(hào)導(dǎo)尿管也是影響導(dǎo)尿效果及并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，16號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管是在男性人群中應(yīng)用最為廣泛的導(dǎo)尿管類型。該導(dǎo)尿管又可進(jìn)一步分為尖頭導(dǎo)尿管和非尖頭導(dǎo)尿管，關(guān)于兩種的臨床價(jià)值目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。為此，本研究分析了16號(hào)尖頭與非尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管在普外科圍術(shù)期男性患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，觀察組患者穿刺一次成功率高于對(duì)照組，術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，留置過程中發(fā)生尿道黏膜損傷（出血）、尿漏、尿管阻塞的并發(fā)癥少于對(duì)照組，說明非尖頭雙腔氣囊導(dǎo)尿管能夠改善導(dǎo)尿情況，增加一次成功率、緩解疼痛情緒、減少并發(fā)癥的發(fā)生。
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[6] 王寧，蔣新，郭情.男性全麻手術(shù)患者留置導(dǎo)尿管時(shí)機(jī)的臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（3）：394-395.
[7] 羅麗云，陳麗旋，詹丹萌.普外科中年男性患者不同方法留置尿管的效果評(píng)價(jià)[J].全科護(hù)理，2011，9（7）：1793-1794.
關(guān)鍵詞：產(chǎn)科 醫(yī)院感染 危險(xiǎn)因素 產(chǎn)科護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0315-02
在醫(yī)院中醫(yī)院感染威脅著患者的身心健康，一定程度上增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易增加醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。產(chǎn)科作為醫(yī)院的特殊科室，對(duì)醫(yī)院感染的科學(xué)認(rèn)識(shí)、醫(yī)院感染管理的有效加強(qiáng)、降低醫(yī)院感染的發(fā)生率、醫(yī)療安全有效保障顯得尤為重要。本研究對(duì)我院2010年2月-2012年5月收治的產(chǎn)科720例患者進(jìn)行回顧性分析調(diào)查，現(xiàn)將報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。對(duì)我院2010年2月-2012年5月收治的產(chǎn)科720例患者進(jìn)行回顧性分析調(diào)查，年齡在20-43歲。
1.2 方法。依據(jù)醫(yī)院感染病例登記表內(nèi)容進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同年齡、手術(shù)后患者感染部位、患者住院天數(shù)、發(fā)生醫(yī)院感染的因素進(jìn)行分析。
1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染診斷根據(jù)國家衛(wèi)部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》及醫(yī)生、護(hù)士的記錄及患者各種化驗(yàn)結(jié)果。
2 結(jié)果
2.1 醫(yī)院感染率。產(chǎn)科720例患者中20例患者發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為2.5%。
2.2 醫(yī)院感染部位分布。婦產(chǎn)科患者醫(yī)院感染部位以呼吸道為主，呼吸道感染患者7例，占產(chǎn)科感染的35%；泌尿系統(tǒng)感染3例，占15%；消化系統(tǒng)感染3例占產(chǎn)科感染的17.5%；術(shù)后切口感染5例，占0.25%；宮腔感染2例，占10%。
2.3 產(chǎn)科醫(yī)院感染與住院時(shí)間。產(chǎn)科未發(fā)生醫(yī)院感染的患者住院天數(shù)平均為5.1天，醫(yī)院感染患者平均住院天數(shù)為7.9天。
2.4 產(chǎn)科醫(yī)院感染與危險(xiǎn)因素。產(chǎn)科醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素包括妊娠合并癥，留置導(dǎo)尿患者，患者住院天數(shù)大于平均住院天數(shù)，肥胖的患者。其中妊娠合并癥感染病例15例，占75%；留置導(dǎo)尿7例，占35%。
3 討論
3.1 呼吸道感染。產(chǎn)科感染中呼吸道感染發(fā)病率最高，占產(chǎn)科感染的35%，多是由于患者分娩后，體制免疫力下降，體制虛弱，容易受到外界病菌的侵襲，容易導(dǎo)致呼吸道感染。產(chǎn)科患者由于舊習(xí)的原因需要關(guān)閉窗門，不能開窗通風(fēng)，再者產(chǎn)婦產(chǎn)后親戚朋友不斷到醫(yī)院探視，導(dǎo)致病房內(nèi)空氣污濁生成生物氣溶膠，也會(huì)傳染致病菌，從而引發(fā)呼吸道感染。
在護(hù)理過程中要注意產(chǎn)婦病房的消毒，保持室內(nèi)空氣的清潔干凈，注意產(chǎn)婦病房的環(huán)境改善，這樣可以有效降低呼吸道感染的發(fā)生。在產(chǎn)婦病房區(qū)要注意堅(jiān)持消毒隔離制度的執(zhí)行，做到每天對(duì)地面及桌面的消毒，要用1000mg/L的有效氯溶液進(jìn)行拖地及擦拭，注意病房的通風(fēng)換氣，對(duì)空氣的消毒處理，保持病房內(nèi)的清潔衛(wèi)生，減少細(xì)菌數(shù)，防止產(chǎn)婦的呼吸道感染。對(duì)于行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在術(shù)后，由于麻醉、傷口疼痛等原因的因素，產(chǎn)婦在咳嗽受到限制或減弱時(shí)，極易發(fā)生肺部感染，要鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，必要時(shí)要進(jìn)行霧化吸入從而稀釋痰液，要減少空氣污染，對(duì)陪護(hù)制度的實(shí)施要加強(qiáng)，減少對(duì)產(chǎn)婦的探視。
3.2 泌尿系統(tǒng)感染。產(chǎn)科手術(shù)一般留置導(dǎo)尿管的時(shí)間小于24小時(shí)。有導(dǎo)尿史的患者往往會(huì)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染。導(dǎo)尿是侵入性操作的一種，產(chǎn)婦手術(shù)后留置導(dǎo)尿管會(huì)對(duì)尿道粘膜造成損傷，導(dǎo)尿管的材料會(huì)刺激尿道黏膜在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行導(dǎo)尿管插入時(shí)對(duì)無菌操作技術(shù)的操作方法沒有嚴(yán)格按照無菌操作的方法進(jìn)行操作，導(dǎo)尿管留置后護(hù)理人員的護(hù)理不當(dāng)?shù)?，這些因素往往會(huì)引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，且留置時(shí)間越長，越容易引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染。
防止泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生，對(duì)于簡單的手術(shù)要盡量避免導(dǎo)尿管的留置，在必須要插導(dǎo)尿管的情況下，要嚴(yán)格按照操作規(guī)則進(jìn)行操作，動(dòng)作要做到輕柔，盡量避免對(duì)尿道黏膜的損傷。在對(duì)導(dǎo)尿管材質(zhì)的選擇上要選擇粗細(xì)合適的硅膠導(dǎo)尿管，從而減少對(duì)黏膜的刺激損傷。對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者要減小分離和打開密封式導(dǎo)尿系統(tǒng)，對(duì)于無禁食、禁水的患者，在導(dǎo)尿管留置期間要鼓勵(lì)患者多進(jìn)水，增加尿量從而達(dá)到生理沖洗的作用，保持患者尿液引流的暢通，要防止尿液的倒流，要保持尿道口的相對(duì)無菌，對(duì)產(chǎn)婦要做好護(hù)理，對(duì)產(chǎn)婦、尿道口和導(dǎo)尿管要每日兩次無痛碘棉球消毒，患者大便后要清洗會(huì)及尿道口，防止大便細(xì)菌對(duì)泌尿系統(tǒng)的侵入，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的觀察護(hù)理，要盡可能早的拔導(dǎo)尿管。
3.3 手術(shù)切口。產(chǎn)科中另一個(gè)主要感染部位是手術(shù)切口的感染。產(chǎn)科中常常進(jìn)行會(huì)切開術(shù)。由于位置原因，會(huì)靠近容易被大便細(xì)菌侵入，產(chǎn)后惡露也是造成手術(shù)感染的主要誘因之一。所以，在產(chǎn)婦分娩過程中盡可能少的對(duì)會(huì)行切開術(shù)，必須要對(duì)會(huì)行切開術(shù)要對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行嚴(yán)密護(hù)理：注意對(duì)產(chǎn)婦會(huì)的護(hù)理清洗。要勤換衛(wèi)生護(hù)墊，在便后要養(yǎng)成有前向后的擦拭習(xí)慣；叮囑產(chǎn)婦家屬對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行營養(yǎng)加強(qiáng)，使之盡快回復(fù)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷后的盡快愈合。
3.4 產(chǎn)科醫(yī)院感染因素。合并癥是孕產(chǎn)婦的多發(fā)病，是因?yàn)樵挟a(chǎn)婦在妊娠期有獨(dú)特的生理特點(diǎn)和病理特點(diǎn)，比如妊娠合并血小板減少或妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的激素治療等都有增加感染的可能性。
對(duì)于妊娠合并癥患者，要根據(jù)產(chǎn)婦的疾病特點(diǎn)，認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，摒棄傳統(tǒng)習(xí)慣。加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦口腔護(hù)理，養(yǎng)成餐后漱口的習(xí)慣。堅(jiān)持對(duì)產(chǎn)婦會(huì)的清洗消毒。
針對(duì)我院產(chǎn)科患者醫(yī)院感染的特點(diǎn)，主要的應(yīng)對(duì)措施是：健全各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室、手術(shù)器械的消毒，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及住院病房及時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于醫(yī)院感染的宣講教育，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)加強(qiáng)。認(rèn)真總結(jié)和反饋抗菌藥物的使用情況，做到對(duì)抗菌藥物的使用。注重對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行人性化護(hù)理。
參考文獻(xiàn)
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析；留置導(dǎo)尿管；感染發(fā)生率；風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)
[中圖分類號(hào)] R472.9+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（c）-0124-04
[Abstract]Objective To explore the application of hospital failure mode and effect analysis（HFMEA）in the prevention of catheter associated urinary tract infection（CAUTI）in elderly patients.Methods 182 cases of indwelling catheter from April 2016 to June 2017 in our hospital were selected and divided into HFMEA management group （observation group） and traditional nursing group（control group），91 cases in each group，routine indwelling catheter nursing mode was used in the control group，HFMEA model was used in observation group.The high risk factor（RPN） value and the incidence of CAUTI，nursing satisfaction score were compared between two groups of patients.Results Compared with the control group，the RPN values of the patients in the observation group were all reduced，CAUTI in the observation group was lower，the nursing satisfaction scores were higher than those in the control group after observation group patients discharge，the difference was statistically significant（P
[Key words]Hospital failure mode and effect analysis；Indwelling catheter；Infection rate；Risk index
留置導(dǎo)尿管是臨床上用于患者排尿困難、引流尿液的護(hù)理操作，但此項(xiàng)操作易引起腔內(nèi)、腔外尿路感染[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)尿路感染的發(fā)生率較高，僅次于呼吸道感染，大部分由于導(dǎo)尿管留置引發(fā)[2]。導(dǎo)尿管留置引起的感染為導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（Catheter-associated urinary tract infection，CAUTI），對(duì)患者的生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生很大的影響，分析和確認(rèn)尿路感染的危險(xiǎn)因素并采取有效的護(hù)理對(duì)策是該問題的關(guān)鍵[3]。醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析（hospital failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種評(píng)估系統(tǒng)流程法，通過分析根本原因及進(jìn)行流程改進(jìn)，以減少缺陷發(fā)生[4]。本研究將HFMEA應(yīng)用于老年患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2016年4月～2017年6月我院住院留置導(dǎo)尿管的患者182例，其中男98例，女84例，年齡46～79歲，平均（52.49±17.33）歲，患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間平均（3.86±0.47） d，將患者分為HFMEA管理組91例（觀察組）和傳統(tǒng)方法經(jīng)驗(yàn)型護(hù)理組91例（對(duì)照組），兩組患者在性別、年齡、留置導(dǎo)尿管時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)留置導(dǎo)尿管超過72 h者；②愿意參與并能積極配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院前患有泌尿系統(tǒng)疾病和全身感染者；②不愿意參與研究患者。
1.2方法
對(duì)照組患者進(jìn)行留置導(dǎo)尿管常規(guī)護(hù)理：①確保病房整潔，維持舒適的病房環(huán)境，病房內(nèi)溫度以及濕度適宜；②觀察患者臨床表現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)解除患者內(nèi)心的顧慮，維持良好的護(hù)患關(guān)系，向患者講解留置導(dǎo)尿管護(hù)理作用以及注意事項(xiàng)；③針對(duì)患者的病情與身體狀況選取合適的尿管；④常用溫水清洗會(huì)，輔導(dǎo)患者練習(xí)膀胱收縮以加快恢復(fù)排尿功能。觀察組采用HFMEA模式進(jìn)行術(shù)后預(yù)防留置導(dǎo)尿管護(hù)理，具體方法如下。
1.2.1組建HFMEA團(tuán)隊(duì) 由與本研究相關(guān)的專業(yè)人員組成，包括醫(yī)院護(hù)理安全負(fù)責(zé)人、醫(yī)院感然科負(fù)責(zé)人及科室專職人員、臨床醫(yī)護(hù)人員，團(tuán)隊(duì)內(nèi)各成員熟悉導(dǎo)尿管置入及維護(hù)流程；接受HFMEA系統(tǒng)培訓(xùn)能夠完全理解并掌握研究方法；能夠明確研究的任務(wù)且積極參與。
1.2.2繪制導(dǎo)尿管維護(hù)流程圖 先將維護(hù)過程按照流程圖的形式逐一展開，經(jīng)團(tuán)隊(duì)成員反復(fù)討論并確認(rèn)所列出的流程步驟能正確地描述維護(hù)過程，最終將維護(hù)流程定義為3個(gè)階段（置管前、置管中、置管后），4個(gè)流程（評(píng)估、置管、持續(xù)關(guān)注和導(dǎo)管維護(hù)、管理和監(jiān)控），在置管前對(duì)患者病情、導(dǎo)尿管選擇及家庭環(huán)境因素進(jìn)行評(píng)估；進(jìn)行置管操作時(shí)嚴(yán)格規(guī)范手衛(wèi)生，采用無菌技術(shù)和無菌器械導(dǎo)尿；置管后對(duì)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析不良事件出現(xiàn)原因以及向家屬講解置管后的注意事項(xiàng)。
1.2.3 CAUTI因素分析 經(jīng)過團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員討論，對(duì)流程步驟及子流程進(jìn)行分析，列出目前導(dǎo)管維護(hù)流程中的每個(gè)步驟潛在失效模式即所有可能導(dǎo)致導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的因素，分析潛在的失效結(jié)果，由團(tuán)隊(duì)內(nèi)各科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行HFMEA風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分，HFMEA風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（risk priority number，RPN）=嚴(yán)重度（S）×失效概率（O），嚴(yán)重度分類依據(jù)極嚴(yán)重、嚴(yán)重、中度、輕度四個(gè)等級(jí)，評(píng)分為4、3、2、1分，失效概率是某一特定失效模式發(fā)生的可能性，失效概率分類為經(jīng)常、偶爾、不常、罕見個(gè)等級(jí)，評(píng)分為4、3、2、1分。將風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)從高到底進(jìn)行排列，值越高，表明發(fā)生CAUTI的概率越大，針對(duì)此及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行改善（表1）。
1.2.4評(píng)定結(jié)果和改善措施 經(jīng)分析，患者發(fā)生CAUTI需改善的高風(fēng)險(xiǎn)因子分別為醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生未落實(shí)、導(dǎo)尿管型號(hào)不匹配、未在無菌環(huán)境下操作、醫(yī)護(hù)人員操作不熟練，導(dǎo)尿管留置時(shí)間超過3 d，未指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練（表2）。
1.3觀察指標(biāo)
比較組患者高風(fēng)險(xiǎn)因子RPN值及CAUTI發(fā)生率，由HFMEA團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)護(hù)理滿意度問卷，在患者出院時(shí)進(jìn)行評(píng)分，總分0～100，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。
1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：男性尿檢白細(xì)胞數(shù)目超過5個(gè)或在高倍視野下女性白細(xì)胞數(shù)目超過10個(gè)，有尿路感染癥狀；經(jīng)中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)后菌落數(shù)密度≥105/ml。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2.1兩組患者RPN值比較
與對(duì)照組相比，觀察組患者采用HFMEA模式預(yù)防后RPN值均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2兩組患者術(shù)后感染率發(fā)生情況的比較
觀察組患者CAUTI發(fā)生率（48.35%）低于對(duì)照組（28.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較
觀察組患者出院時(shí)護(hù)理滿意度[（92.48±17.61）分]高于對(duì)照組[（85.27±25.34）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
CAUTI是留置導(dǎo)尿管患者常見的風(fēng)險(xiǎn)之一，患者在感染后表現(xiàn)為排尿障礙、外陰不適等，影響了日常生活，延緩恢復(fù)效果[6-7]。美國感染病學(xué)會(huì)曾頒布預(yù)防導(dǎo)尿管臨床實(shí)踐指南，醫(yī)院管理者要求護(hù)理人員按照實(shí)踐指南進(jìn)行操作，但由于護(hù)理人員依從性較低，受個(gè)人習(xí)慣影響使護(hù)理效果受到影響[8-9]。HFMEA來源于失效模式與效應(yīng)分析（FMEA），通過系統(tǒng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素，運(yùn)用根本原因分析法找出風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生的根本原因，從而制定出針對(duì)性的改進(jìn)措施并執(zhí)行，提高患者的醫(yī)療護(hù)理安全[10-11]。據(jù)報(bào)道將HFMEA應(yīng)用于降低化療處方錯(cuò)誤結(jié)果顯示處方應(yīng)用錯(cuò)誤率由3.34%降至0.40%[12]。本研究將HFMEA管理模式運(yùn)用于導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染的預(yù)防與控制，對(duì)導(dǎo)尿管的使用進(jìn)行流程優(yōu)化和風(fēng)險(xiǎn)控制，通過強(qiáng)化護(hù)理人員認(rèn)知規(guī)范其行為，從而達(dá)到從根本上預(yù)防CAUTI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
據(jù)調(diào)查顯示，在醫(yī)院感染發(fā)生中經(jīng)手傳播細(xì)菌導(dǎo)致感染占30%，表明加強(qiáng)手衛(wèi)生，能夠有效降低感染發(fā)生[13]。本研究通過對(duì)失效模式進(jìn)行HFMEA風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)RPN評(píng)分，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生RPN值最高。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員無菌意識(shí)的培養(yǎng)，在接觸患者尿液引流前后嚴(yán)格對(duì)手進(jìn)行消毒，在患者床尾掛消毒液，衛(wèi)生間及洗手池旁放置消毒液或消毒紙巾并貼相關(guān)標(biāo)識(shí)時(shí)刻提醒。此外感染科室和其他科室負(fù)責(zé)人加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，同r也提高家庭陪護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)依從性高的護(hù)理人員給予一定的表揚(yáng)[14-15]。本研究分析結(jié)果顯示導(dǎo)尿管型號(hào)與患者不匹配是CAUTI發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一，若選擇導(dǎo)尿管不適合患者如尿管過細(xì)則會(huì)使尿液從尿管周圍漏出，造成會(huì)細(xì)菌滋生，尿管過粗易損傷尿道黏膜使尿道出血[16]，因此應(yīng)考慮患者性別、年齡、病情來選擇匹配的導(dǎo)尿管，女性一般為F16～18，男性一般為F12～14[17-18]。有研究表明導(dǎo)尿管置留時(shí)間超過3 d，則尿路感染發(fā)生率為31%，超過5 d感染率為74%[19]，因此從患者尿管留置的第2天護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，填寫評(píng)估單提醒醫(yī)師患者尿管留置是否需要及時(shí)拔管。此外本研究顯示護(hù)理人員未在無菌環(huán)境下進(jìn)行操作也是CAUTI發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一，因此應(yīng)對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)無菌置管訓(xùn)練，掌握無菌插管的正確操作，并培養(yǎng)其無菌意識(shí)，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，防止細(xì)菌進(jìn)入尿管發(fā)生逆行感染，另外，在操作過程中要更換導(dǎo)尿管進(jìn)行重插時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免損傷尿道[20]。
HFMEA作為醫(yī)療工作中高風(fēng)險(xiǎn)程序的前瞻性管理模式，本身存在一定局限性，在失效模式和風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的評(píng)估方面，大部分依賴于專家或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及看法，因此其客觀性較遜色，在后續(xù)工作實(shí)踐中應(yīng)將相關(guān)理論及目標(biāo)決策方法應(yīng)用于HFMEA模式中，以提高其可靠性。
綜上所述，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析應(yīng)用于老年患者CAUTI管理中，能夠降低CAUTI發(fā)生率，提高患者滿意度，對(duì)其生活質(zhì)量以及遠(yuǎn)期效果還有待數(shù)量多、質(zhì)量高的樣本中進(jìn)一步驗(yàn)證。
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【摘要】神經(jīng)源性膀胱是由于控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱功能障礙。它是脊髓損傷截癱患者臨床常見的并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者病死率較高，對(duì)于這類患者的針對(duì)性護(hù)理就顯得尤為重要。本文總結(jié)了對(duì)我科脊髓損傷截癱并發(fā)神經(jīng)源性膀胱31例患者所進(jìn)行的護(hù)理，包括心理護(hù)理、導(dǎo)尿護(hù)理、排尿功能鍛煉等。并對(duì)其護(hù)理效果進(jìn)行了討論。
【關(guān)鍵詞】截癱；膀胱；護(hù)理
神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷截癱患者臨床常見合并癥之一，病情嚴(yán)重者因泌尿系統(tǒng)功能障礙而引發(fā)的腎功能衰竭是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。因此控制泌尿系統(tǒng)感染，建立自主性排尿節(jié)律，保護(hù)神經(jīng)源性膀胱腎臟功能是截癱患者膀胱管理的重要環(huán)節(jié)。本文通過對(duì)我科自2006年來收治31例外傷性截癱患者，建立自主反射性膀胱的護(hù)理，總結(jié)了外傷性截癱神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料
本組31例病例中，男25例，女6例。年齡19~65歲。其中完全性癱合并尿潴留28例，不完全癱3例。
2 神經(jīng)源性膀胱的概念、分類及臨床表現(xiàn)
當(dāng)神經(jīng)功能受到傷害時(shí)，膀胱的功能也隨之受到影響，并使膀胱本身產(chǎn)生各種病理變化，這種情況在醫(yī)學(xué)上特稱為神經(jīng)源性膀胱。隨著神經(jīng)損傷的部位不同，神經(jīng)源性膀胱的病患可分為兩大類，一種是痙攣性的神經(jīng)源性膀胱，是因?yàn)楸容^高位(腰椎以上)的中樞神經(jīng)受到損傷，這樣病患會(huì)有不自主排尿的癥狀，由于膀胱是處于一種痙攣性收縮的狀態(tài)，所以膀胱的容量常常是小于300ml，而膀胱內(nèi)的壓力也會(huì)比較高。另一種是松弛性的神經(jīng)源性膀胱，是因?yàn)楸容^低位(腰椎以下)的中樞神經(jīng)或周邊神經(jīng)受到損傷，使得膀胱肌失去收縮力，整個(gè)膀胱脹得很大，積了很多尿液后才會(huì)有部分尿液由尿道溢流出來。由于神經(jīng)受損的程度不同，大部分神經(jīng)源性膀胱的病患主要是因中樞神經(jīng)對(duì)膀胱功能的控制變差，使病患會(huì)有頻尿、夜尿、尿急的主要癥狀，可能還有排尿困難、排尿中斷和余尿增加的情形。
3 護(hù)理方法
3.1 心理護(hù)理：脊髓損傷患者通常起病急驟而危重，常有強(qiáng)烈的內(nèi)心緊張和無法控制的瀕死感、心情憂郁等復(fù)雜的心理活動(dòng)，其表現(xiàn)為從恐懼、焦慮、失望到逐漸適應(yīng)的心理變化過程[1]。他們希望醫(yī)護(hù)人員能了解自己的病情、癥狀和痛苦，希望能得到正確的診斷和迅速而有效的治療。因此，護(hù)理中不能只講道理，要鼓勵(lì)和安慰患者，耐心傾聽并解答患者提出的問題，去掉其不必要的思想負(fù)擔(dān)，使其能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作而得到最佳的治療效果，早日康復(fù)。
3.2 持續(xù)性導(dǎo)尿：本組病例均選用氣囊導(dǎo)尿管。①導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，插管深度與普通尿管不同，見尿液流出再插入6cm，防止因插入深度不夠引起尿道損傷，此方法明顯降低了泌尿系的感染率，且順應(yīng)了神經(jīng)源性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律，是脊髓損傷患者早期、簡便有效的護(hù)理方法。②留置尿管者于次日夾閉，輸液患者每2h1次，不輸液患者每4h1次，囑患者多飲水，維持正常尿量。③在留置尿管期間，每日以0.5%碘伏進(jìn)行消毒尿道口2次，若尿道口有膿性滲出者再以慶大棉球擦拭或濕敷。④在留置導(dǎo)尿管期間，如尿液引流不暢時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找原因。如因堵管造成的引流不暢，用20ml生理鹽水反復(fù)沖洗，多數(shù)情況下能見效。3w后拔管，更換為間歇性導(dǎo)尿。⑤留置導(dǎo)尿期間，應(yīng)注意觀察尿液顏色、性狀、尿量，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。對(duì)尿液混濁病人，應(yīng)定時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。尿管拔除后，應(yīng)經(jīng)常更換尿墊，每天沖洗會(huì)1次，保持會(huì)清潔干燥[3]。
3.3 間歇性導(dǎo)尿：間歇性導(dǎo)尿在脊髓損傷早期和長期應(yīng)用中都顯示了較低的泌尿系感染率和較少的并發(fā)癥，有助于維持膀胱的順應(yīng)性，對(duì)恢復(fù)膀胱的自主性排尿有重要作用。具體方法：①每隔2～4h導(dǎo)尿1次，導(dǎo)尿時(shí)宜選擇稍細(xì)導(dǎo)管，插入時(shí)須用足量的石蠟油尿管以免損傷尿道或反復(fù)插管致尿道黏膜水腫[2]。②在2次插管之間囑患者自行排尿。為使每次導(dǎo)尿時(shí)膀胱內(nèi)尿量不超過500ml，病人要限制飲水量，平均每小時(shí)可飲水100～125ml。每次導(dǎo)尿以前先做膀胱訓(xùn)練，用激發(fā)手法，逐漸去掉集尿器。當(dāng)病人開始出現(xiàn)反射性排尿時(shí)，因此時(shí)病人并不能將膀胱排空，所以仍需要繼續(xù)導(dǎo)尿，但可以根據(jù)排尿恢復(fù)情況及排出尿量的多少對(duì)導(dǎo)尿時(shí)間作相應(yīng)的調(diào)整，減少導(dǎo)尿次數(shù)，延長間隔時(shí)間，改為每8h導(dǎo)尿1次，每12h 1次，或每日僅在睡前導(dǎo)尿1次。當(dāng)殘余尿量少于80ml或?yàn)榘螂兹萘康?0%以下時(shí)，才可停止間歇導(dǎo)尿。
3.4 功能鍛煉：膀胱訓(xùn)練是恢復(fù)膀胱功能，達(dá)到自行排尿的常用方法。要教給患者對(duì)膀胱進(jìn)行再訓(xùn)練，在導(dǎo)尿管插入期間或在間歇導(dǎo)尿之前，需要采取一定的刺激方法觸發(fā)排尿。常用的方法有：恥骨上區(qū)輕扣法、扳機(jī)點(diǎn)排尿法、擠壓法(Crede手法)、Valsalva屏氣法、按摩法等，臨床常與間歇導(dǎo)尿聯(lián)合使用，取得較好的療效[4]。如當(dāng)膀胱充盈、膀胱底達(dá)臍上2指時(shí)，即可進(jìn)行手法按摩排尿。用單手由外向內(nèi)按摩患者下腹部，由輕而重，用力均勻。排尿后，將左手放在右手背上加壓排尿，待尿不再外流時(shí)松手再加壓1次，力求排盡。對(duì)尿失禁患者，用力要稍大，方向朝向會(huì)；對(duì)痙攣性癱瘓患者，按摩時(shí)間約15min，手法要輕。
3.5 出院指導(dǎo)：①告知患者每3~4h要排尿1次，逐漸養(yǎng)成習(xí)慣性排尿，加強(qiáng)鞏固和強(qiáng)化訓(xùn)練，每次排尿堅(jiān)持按摩膀胱，盡量使膀胱排空，減少殘余尿量，有利于膀胱功能恢復(fù)[5]。②做好衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)個(gè)人衛(wèi)生，保持會(huì)清潔干燥，床鋪平整舒適，預(yù)防壓瘡及濕疹的發(fā)生。③鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水2500ml，增加排尿量，預(yù)防尿路結(jié)石。
3.6 結(jié)果：本組病例留置導(dǎo)尿時(shí)間為30~65d，5例基本恢復(fù)自動(dòng)排尿，6例均建立自主反射性膀胱，定時(shí)自動(dòng)排尿，無尿路感染病例。
4 小結(jié)
脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱所致的排尿功能障礙的康復(fù)是一個(gè)漫長的過程，也是康復(fù)護(hù)理工作中面臨的一個(gè)難題。經(jīng)采用特殊護(hù)理手段及膀胱功能訓(xùn)練，及主要用于對(duì)脊髓損傷患者膀胱管理，使患者相對(duì)處于不帶尿管的狀態(tài)，便于膀胱周期擴(kuò)張，刺激膀胱功能恢復(fù)。使脊髓損傷患者盡可能減少泌尿系感染，盡早建立自主性排尿節(jié)律，提高患者生活質(zhì)量。
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【關(guān)鍵詞】 留置導(dǎo)尿； 尿路感染； 護(hù)理干預(yù)
中圖分類號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2013）36-0091-02
留置導(dǎo)尿是術(shù)前準(zhǔn)備、治療排尿困難、觀察尿量等的基本手段。研究表明，留置導(dǎo)尿致尿路感染占醫(yī)院感染的首位，且隨著尿管的插入及留置導(dǎo)尿時(shí)間的延長，相關(guān)尿路感染的幾率也越高[1]。因此，如何預(yù)防及護(hù)理留置導(dǎo)尿?qū)е碌哪蚵犯腥境蔀榕R床工作者的研究熱點(diǎn)。本研究通過對(duì)留置導(dǎo)尿患者采取護(hù)理干預(yù)，有效預(yù)防了尿路感染的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年1月-2013年1月筆者所在科住院并行留置導(dǎo)尿的患者共168例。男93例，女75例；年齡19～75歲，平均（37.2±9.7）歲。所有入選患者導(dǎo)尿前均行尿常規(guī)檢查，無尿路感染或尿道損傷。所有患者均無嚴(yán)重心肺腦疾病、無腎功能衰竭、無泌尿系結(jié)石等。隨機(jī)分為護(hù)理組和對(duì)照組，每組各84例。兩組患者性別、年齡、禁忌證等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施，護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。具體方法如下。
1.2.1 對(duì)照組 采用F16～18一次性無菌雙腔或三腔氣囊乳膠導(dǎo)尿管及一次性無菌密閉式集尿系統(tǒng)進(jìn)行導(dǎo)尿。留置尿管期間對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，及時(shí)排空尿袋尿液；生理鹽水沖洗導(dǎo)尿管與尿道口吻合處及會(huì)，1次/d；更換尿袋，1次/3 d。
1.2.2 護(hù)理組 導(dǎo)尿前沖洗會(huì)陰并用碘伏擦拭消毒，盡可能減少尿道口及周圍黏膜皮膚的細(xì)菌殘留。選用管徑適當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿管密閉導(dǎo)尿，氣囊內(nèi)注入滅菌生理鹽水10～20 ml，以避免損失尿道黏膜。置管期間，高錳酸鉀沖洗，碘伏擦拭消毒會(huì)陰、導(dǎo)尿管與尿道口吻合處，2次/d；定期巡查并更換集尿系統(tǒng)，確保其密閉性，1次/d，更換時(shí)嚴(yán)格遵循先消毒后分離原則；導(dǎo)尿管更換1次/周；尿管位置必須低于膀胱位置；督促患者行收縮肛提肌運(yùn)動(dòng)，4～6次/d；盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間。
1.3 尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)
觀察兩組患者留置導(dǎo)尿后3 d、5 d、7 d、14 d尿路感染情況。無菌抽吸尿液送檢，尿常規(guī)白細(xì)胞>10個(gè)/HP或尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性者，判定為泌尿系感染[2]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例或百分率表示，采用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
護(hù)理組留置導(dǎo)尿后3 d、5 d、7 d、14 d的尿路感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
3.1 留置導(dǎo)尿致尿路感染的原因分析
尿道在正常生理情況下屬于無菌環(huán)境，而導(dǎo)尿操作是作為一種機(jī)械刺激，常會(huì)損傷尿道黏膜，破壞尿道黏膜屏障，從而導(dǎo)致感染，且醫(yī)院尿路感染與尿管保留時(shí)間有直接關(guān)系，尿管留置時(shí)間越長，尿路感染率越高。其次，選擇尿管不當(dāng)，也是導(dǎo)致尿路感染的重要因素之一。尿管過粗，增加了對(duì)尿道及膀胱的刺激；尿管過細(xì)，易發(fā)生尿外溢而漏尿，且易脫管。導(dǎo)尿術(shù)中未嚴(yán)格遵循無菌操作也極易誘發(fā)尿道感染，尿道口周圍聚集的菌群可通過尿管直接侵入膀胱并大量繁殖，造成尿道及膀胱逆行感染[3]。
3.2 護(hù)理干預(yù)
（1）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證并嚴(yán)格遵循無菌操作原則，并選擇適合個(gè)體導(dǎo)管型號(hào)。（2）采用個(gè)體化，加強(qiáng)肛提肌鍛煉，增強(qiáng)患者自主排尿功能，根據(jù)患者尿意和膀胱充盈度來決定時(shí)間，縮短留置尿管時(shí)間。（3）定期進(jìn)行會(huì)陰消毒。留置導(dǎo)尿后，每天2次對(duì)外陰及尿道口周圍進(jìn)行常規(guī)消毒，每次大便后及時(shí)清潔會(huì)陰并擦洗尿道口，預(yù)防導(dǎo)管腔外感染途徑。（4）避免不必要的膀胱沖洗。膀胱沖洗不但不能防止尿路感染的發(fā)生，而且還會(huì)損傷膀胱黏膜，造成化學(xué)性膀胱炎進(jìn)一步加重尿路感染。因此，在無明顯出血的情況下，不進(jìn)行膀胱沖洗。另外應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水多排尿，進(jìn)行生理性膀胱沖洗。（5）采用密閉式引流系統(tǒng)。密閉式引流系統(tǒng)能有效降低尿路感染的發(fā)生率，若頻繁的更換集尿袋及留取中段尿的操作，則破壞了密閉式引流系統(tǒng)，易導(dǎo)致導(dǎo)尿管與接尿袋連接處細(xì)菌上行，從而引起尿路感染。（6）保持引流通暢。接尿袋的位置必須低于膀胱的位置，避免尿管屈曲、堵塞或受壓，防止尿液逆流，若發(fā)生尿道口污染應(yīng)及早進(jìn)行局部治療，防治細(xì)菌逆行感染。
本研究結(jié)果表明，護(hù)理干預(yù)組患者的尿道感染發(fā)生率明顯降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
參考文獻(xiàn)
[1]歐曉靜，倪鄭躍，黃曉潔.留置導(dǎo)尿致尿路感染的預(yù)防及護(hù)理[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2012，11（1）：117-118.
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關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn) 感染危險(xiǎn)因素 護(hù)理對(duì)策 感染率
剖宮產(chǎn)是日常婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)之一，也是解決難產(chǎn)及某些高危妊娠的重要手段，近年來剖宮產(chǎn)率明顯提高，醫(yī)院感染是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，不僅給產(chǎn)婦增加痛苦，并帶來很多近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也給患者和社會(huì)造成經(jīng)濟(jì)損失。因此，為預(yù)防與控制剖宮產(chǎn)患者醫(yī)院感染，2009年1～12月對(duì)剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行了目標(biāo)性監(jiān)測。
資料與方法
2009年1～12月對(duì)全院剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行了目標(biāo)性監(jiān)測。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。
監(jiān)測方法：根據(jù)《醫(yī)院感染管理學(xué)》中醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測設(shè)置表格，其方法參照（2008年河南省醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)細(xì)則）中的《手術(shù)部位感染監(jiān)測規(guī)范及操作流程》，每日由感染管理科專職人員安排固定時(shí)間到目標(biāo)性監(jiān)測病房與主管醫(yī)師對(duì)剖宮產(chǎn)患者情況進(jìn)行觀察并收集登記數(shù)據(jù)，直至患者出院并填寫剖宮產(chǎn)患者監(jiān)測調(diào)查表，并對(duì)監(jiān)測資料每季度進(jìn)行總結(jié)分析，將監(jiān)測結(jié)果向有關(guān)科室和部門反饋。
結(jié) 果
醫(yī)院感染率：剖宮產(chǎn)患者1538例，感染56例，感染率3.64%，醫(yī)院感染率與同期比結(jié)果，見表1。
表1 剖宮產(chǎn)患者醫(yī)院感染率（%）
醫(yī)院感染部位：醫(yī)院部位構(gòu)成比，見表2。
表2 醫(yī)院部位構(gòu)成比（%）
討 論
發(fā)生醫(yī)院感染病險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策：⑴手術(shù)切口醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策：資料顯示手術(shù)切口感染所占的構(gòu)成比為第1位，分析原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，準(zhǔn)備不夠清潔，術(shù)前消毒不徹底；術(shù)中操作粗暴、過多損傷組織、局部組織受刺激引起水腫、壓迫使供血中斷或減少；產(chǎn)婦腹部脂肪厚、組織愈合能力差、縫合技術(shù)欠缺、有血腫形成或留有死腔；廣譜抗菌藥物的長期應(yīng)用，不但不能有效的預(yù)防感染，還可引起二重感染。針對(duì)以上危險(xiǎn)因素采取護(hù)理對(duì)策：①縮短住院時(shí)間，減少交叉感染機(jī)會(huì)，降低醫(yī)院感染率。②術(shù)前備皮手法應(yīng)輕柔、細(xì)致，避免損傷表皮，保護(hù)皮膚的免疫屏障。③堅(jiān)持嚴(yán)格的無菌技術(shù)，減少組織損傷，保持良好的血供，消除死腔，對(duì)預(yù)防切口感染至為重要［1］。④重視術(shù)后護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員的手是傳播疾病的關(guān)鍵［2］，要求醫(yī)護(hù)人員為患者治療、查體或換藥前認(rèn)真、徹底、有效地洗手，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口異常并采取防護(hù)措施，減少切口感染的發(fā)生。⑤圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物［3，4］，選擇性價(jià)比高，不良反應(yīng)小，對(duì)組織參透力強(qiáng)的抗菌藥物作為圍手術(shù)期用藥。⑵尿路感染危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策：留置導(dǎo)尿是術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，從資料顯示，泌尿系感染所占的構(gòu)成比位居第2位，分析原因?yàn)椋盒g(shù)前導(dǎo)尿系侵入性操作，護(hù)理操作過程中，因無菌觀念不強(qiáng)、操作不當(dāng)造成的尿路系統(tǒng)交叉感染，術(shù)后留置尿管所致尿道黏膜損傷及污染，是造成尿路感染的主要原因。留置尿管時(shí)間越長感染率越高，留置尿管持續(xù)時(shí)間是發(fā)生尿路感染最主要的危險(xiǎn)因素［5］。因此，采取了護(hù)理對(duì)策，術(shù)前導(dǎo)尿應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，用0.025%聚維酮碘棉球徹底消毒會(huì)陰及尿路口，根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類型以減少尿管壁與尿道之間的間隙，防止逆行感染，導(dǎo)尿時(shí)可使用滅菌石蠟油加地卡因以減少疼痛及損傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦機(jī)體虛弱，低抗力差、產(chǎn)后惡露及術(shù)后創(chuàng)傷組織滲血、滲液是細(xì)菌生長的有利條件，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)管理，使用一次性密閉集尿系統(tǒng)，尿袋置于膀胱水平以下，保持尿管通暢，每日用消毒液外陰沖洗1～2次，勤換外陰護(hù)墊，保持外陰清潔，盡量縮短尿管留置時(shí)間，減少導(dǎo)尿次數(shù)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)，自行排尿，是預(yù)防泌尿系感染的關(guān)鍵。⑶呼吸道感染危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策：空氣污染是呼吸道疾病交叉感染的主要媒介，產(chǎn)婦一般按照習(xí)俗，進(jìn)入病房后門窗緊閉，衛(wèi)生習(xí)慣不良，造成室內(nèi)空氣污濁。母嬰同室，病房通風(fēng)換氣少、陪護(hù)多，產(chǎn)婦的特殊生理狀況使其產(chǎn)后體質(zhì)虛弱，機(jī)體抵抗力下降，此時(shí)極易受外界病原微生物的侵襲，造成上呼吸道感染。本資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，此類感染發(fā)生率居第3位。因此，應(yīng)及時(shí)做好產(chǎn)婦的衛(wèi)生宣教工作，保持口腔衛(wèi)生，定時(shí)開窗通風(fēng)，病房濕式清掃，遇污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒，患者出院后終末消毒，以保證病房的潔凈。加強(qiáng)陪護(hù)管理制度，防止交叉感染，可有效的降低上呼吸道感染。
總之，經(jīng)過對(duì)剖宮產(chǎn)患者目標(biāo)性監(jiān)測分析，發(fā)現(xiàn)了剖宮產(chǎn)患者感染的危險(xiǎn)因素，針對(duì)危險(xiǎn)因素采取積極有效的護(hù)理對(duì)策，以有效降低剖宮產(chǎn)感染率，提高醫(yī)療質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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1 資料與方法
1.1 一般資料
本組5例均為男性。年齡46~55歲,平均48.5歲,前列腺增生Ⅱ度4例,Ⅲ度1例,均行F18號(hào)彎頭氣囊導(dǎo)尿管留置7~13 d,平均10.6 d,其中脊柱骨折術(shù)后3例、胃大部切除術(shù)后1例、外傷性脾切除術(shù)后1例。
1.2 方法 導(dǎo)尿管拔出時(shí)尿道痙攣,卡于膜部尿道,導(dǎo)尿管再置入膀胱或拔出尿道困難,旋轉(zhuǎn)導(dǎo)尿管困難,導(dǎo)尿管彎頭朝向已辯識(shí)尿道截石位6點(diǎn)左右,尿道刺痛劇烈,患者神情緊張。
我們立即試抽導(dǎo)尿管內(nèi)是否有存留的液體,給予鹽酸哌替啶100 mg im和阿托品0.5 mg im,并口服鹽酸坦索羅辛0.2 mg,同時(shí)經(jīng)尿管腔注入鹽酸丁卡因膠漿5 ml,使其充滿梗阻近端尿道腔隙,使用F5號(hào)一次性使用靜脈輸液針去掉針頭后,用其軟管部份經(jīng)尿管與尿道腔隙從尿道外口慢慢插入至導(dǎo)尿管卡于尿道部位,再經(jīng)其注入鹽酸丁卡因膠漿5 ml,邊推邊退致尿道外口,使鹽酸丁卡因膠漿充滿于梗阻遠(yuǎn)端尿道腔隙,在患者尿道刺痛減輕和尿道海綿體張力下降后,再用空針試抽導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)殘留液體,盡力抽盡,緩慢向外拔出氣囊導(dǎo)尿管,并多飲水、抗炎處理。
2 結(jié)果
5例患者尿管尖均朝向尿道截石位6點(diǎn)部左右,卡于膜部尿道,3例抽出導(dǎo)尿道氣囊內(nèi)殘留液體分別為0.8 ml、1.2 ml、1.5 ml。5例患者均拔出尿道內(nèi)氣囊導(dǎo)尿管,尿道刺痛癥狀明顯緩解,排尿較通暢。
3 討論
圍手術(shù)期導(dǎo)尿,對(duì)于合并前列腺增生患者使用彎頭氣囊導(dǎo)尿管較為普遍,特別適合前列腺中葉增生患者放置。本組5例患者拔彎頭氣囊導(dǎo)尿管時(shí)出現(xiàn)尿道痙攣, 導(dǎo)尿管拔出困難,分析其原因:①氣囊導(dǎo)尿管前端彎頭朝向尿道截石位6點(diǎn)部左右,而不是順尿道截石位12點(diǎn)部左右,易卡于男性狹窄的膜部尿道;②F18號(hào)氣囊導(dǎo)尿管尖部彎頭圓鈍,質(zhì)地較硬;③氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿時(shí)氣囊內(nèi)一般充液10 ml,留置7~13 d后,氣囊擴(kuò)大,抽出液體后,其皺縮不平囊壁突于尿道腔,在拔出導(dǎo)尿管時(shí)其刺激尿道表面,易引發(fā)尿道痙攣,如氣囊存留有液體,增大拔出導(dǎo)尿管時(shí)阻力;④導(dǎo)尿管留置尿道一周以上,容易并發(fā)炎變,引起尿道壁水腫粘連,拔出導(dǎo)尿管時(shí)誘發(fā)尿道痙攣。
我們處理體會(huì):①鹽酸哌替啶100 mg im和阿托品0.5 mg im,可以松馳尿道平滑肌,止痛解痙;②鹽酸坦索羅辛可松馳膀胱三角區(qū)及前列腺尿道平滑肌,提高導(dǎo)尿管的拔出率[1];③鹽酸丁卡因膠漿為腔道表面麻醉劑,經(jīng)導(dǎo)尿管腔和一次性靜脈輸液針去針頭的細(xì)軟管注入尿管與尿道壁之間隙內(nèi)有局部止痛作用;④在尿道松馳狀態(tài)下緩慢拔出尿管,嚴(yán)禁用力推進(jìn)或擾出已卡于膜部尿道導(dǎo)尿管,防止再損傷尿道。
拔出彎頭導(dǎo)尿管致尿道痙攣的預(yù)防:①拔尿管前應(yīng)做好心理護(hù)理詳細(xì)告知患者操作過程和配合方法以緩解心理壓力;②拔出導(dǎo)尿管前,彎頭朝向標(biāo)識(shí)要記清,一般氣囊導(dǎo)尿管氣囊注水管與彎頭朝向一致,拔出導(dǎo)尿管前將其調(diào)整致尿道截石位12點(diǎn)部左右;③拔出導(dǎo)尿管前一定盡力抽出氣囊內(nèi)液體,即抽出注入氣囊內(nèi)的液體量[2];④重視抗炎、沖洗膀胱及尿道外口清洗等常規(guī)處理;⑤前列腺增生患者保留導(dǎo)尿管,口服α-腎上腺素阻滯劑,如鹽酸坦索羅辛等而松馳前列腺尿道,也可減少導(dǎo)尿管對(duì)尿道的刺激[3]。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 張祥華.良性前列腺增生診斷治療指南,86-89.
【關(guān)鍵詞】直腸粘膜下膿腫 保留灌腸 護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R271.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）09―0002―01
直腸粘膜下膿腫臨床少見，由于病變位置較深，診斷較困難，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈，給患者帶來痛苦和沉重的精神負(fù)擔(dān)。2011年9月――12月，筆者在外院進(jìn)修時(shí)，收治一例直腸粘膜下膿腫，先采用膿腫手術(shù)切開加掛線療法治療兩次，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久后復(fù)發(fā)，后采用手術(shù)配合改良中藥保留灌腸法治療，加以精心護(hù)理，取得了滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 一般資料
患者男性，52歲，司機(jī)。2月前無明顯誘因出現(xiàn)周圍不適，墜脹，里急后重，疼痛劇烈，大便時(shí)加劇，伴全身不適，發(fā)熱。?？茩z查：病人取膝胸位，直腸指檢在齒狀線上方9點(diǎn)處可觸及一飽滿包塊，有波動(dòng)感，觸之劇痛。鏡檢查，在K-c位9點(diǎn)處可見一拇指大小紅色包塊。先后在骶麻下接受膿腫切開引流加掛線療法治療2次，癥狀好轉(zhuǎn)，但均在不久后復(fù)發(fā)，未取得滿意療效。第三次在骶麻下接受膿腫切開引流配合改良中藥保留灌腸法治療，取得滿意效果。
2 治療方法
2.1 灌腸方：黃芩 20g、黃連 20g、黃柏 20g、梔子 20g、紫花地丁 20g、蒲公英 30g、大黃（后下） 20g、苦參 30g、白芍 10g為灌腸方劑組成。
2.2藥物煎制方法：加清水500ml，浸泡半小時(shí)，濃煎取汁100ml，大黃后下，溫度保持在38～40℃左右，過濾去渣備用。
2.3用法：取濾渣中藥約100ml，每日早上解便，坐浴后保留灌腸一次。7天為一療程，第7天評(píng)價(jià)治療療效。
2.4灌腸方法：
2.4.1用物準(zhǔn)備：16號(hào)一次性單腔導(dǎo)尿管一根，50ml一次性注射器一個(gè)。
2.4.2患者準(zhǔn)備：操作前護(hù)士向患者解釋操作目的及注意事項(xiàng)，以取得配合，并讓患者排空大便，以利于藥物的吸收。
2.4.3操作方法：將50ml注射器針頭去除，吸取40ml左右藥液，與一次性導(dǎo)尿管相連接，排盡導(dǎo)尿管中空氣，用石蠟油導(dǎo)尿管前端約10cm，囑病人左側(cè)臥位，用一小枕將臀部墊高10～15cm，臀下墊一次性吸水墊。輕輕將一次性導(dǎo)尿管前端插入12～15cm，將藥液分四次緩慢低壓注入直腸，防止病人產(chǎn)生便意。拔出導(dǎo)尿管后，用衛(wèi)生紙?jiān)谔庉p輕按揉，并囑病人臥床，讓中藥在直腸中至少保留1小時(shí)，如有便意時(shí)可做深呼吸和進(jìn)行聽音樂、聊天等活動(dòng)分散注意力。
3 效果：
連續(xù)治療一周后，病人自覺癥狀減輕，復(fù)查，鏡檢，K-C位9點(diǎn)處包塊縮小至小指大小。繼續(xù)保留灌腸治療一周后，再次復(fù)查，鏡檢，K-C位9點(diǎn)處包塊消失。隨訪至今，無復(fù)發(fā)。
4 護(hù)理體會(huì)：
4.1 心理護(hù)理：此病診斷較困難，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈。病人疼痛劇烈，坐臥不寧，給患者帶來痛苦和沉重的精神負(fù)擔(dān)。護(hù)士應(yīng)多與患者溝通交流，給予緩解疼痛的各種方法，如聽音樂，分散注意力等，詳細(xì)介紹本治療方法的優(yōu)點(diǎn)及堅(jiān)持治療的必要性，取得病人的積極配合。調(diào)動(dòng)病人的社會(huì)支持，消除病人的恐懼與緊張情緒，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝病魔的信心。
4.2 排便護(hù)理：幫助病人養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。告知病人保持排便通暢對(duì)本病很重要，要保證大便通暢，須多飲水、多進(jìn)富含膳食纖維和果膠的新鮮蔬菜和水果，避免辛辣刺激食物、多做運(yùn)動(dòng)、定時(shí)排便、避免抑制便意。必要時(shí)可以以臍部為中心進(jìn)行腹部的順時(shí)針按摩，促進(jìn)排便。
4.3 病情觀察：操作過程中，注意觀察病人的面色、脈搏，詢問病人有無腹部不適感及便意等不適，并給予相應(yīng)處理。操作結(jié)束后，注意控制藥液保留的時(shí)間，觀察患者的癥狀，以評(píng)估治療護(hù)理效果。
5 討論
直腸粘膜下膿腫歸屬于中醫(yī)“肛痛”范疇，其病因多為濕熱下注大腸或直腸粘膜受損糞毒內(nèi)侵，蘊(yùn)而化熱，熱毒熾盛致內(nèi)腐成膿，其癥狀主要表現(xiàn)為墜痛、灼熱、坐臥不寧、除此之外尚有寒戰(zhàn)高熱等全身癥狀?！?】治療宜瀉火解毒，方中黃芩、黃連、黃柏和梔子清泄三焦之火；紫花地丁、蒲公英既有清熱解毒之力，又有涼血消腫散結(jié)之效；大黃攻下瀉火，涼血解毒；苦參清熱燥濕，白芍緩急止痛。上述諸藥合用，能起到清熱解毒，去腐生肌和止痛的目的。
由于直腸粘膜下膿腫位置較深、直腸粘膜皺褶較多，且直腸管徑較粗而肛管和口較小，形成上大下小的漏斗型，因此傳統(tǒng)的手術(shù)切開加掛線的方法不能充分引流膿液，膿腫不易愈合，且反復(fù)發(fā)作。因此兩次手術(shù)均以失敗告終。而在手術(shù)的基礎(chǔ)上加上中醫(yī)保留灌腸既能起到?jīng)_洗膿腫的作用，又能起到保持引流通暢的作用，而且藥方中的紫花地丁和蒲公英，能起到清熱解毒，去腐生肌促進(jìn)傷口愈合的作用。
當(dāng)藥液在直腸內(nèi)積聚達(dá)150～200ml，直腸內(nèi)壓力>7.3kPa時(shí)，直腸壁感受器即產(chǎn)生強(qiáng)烈興奮通過神經(jīng)反射，立即產(chǎn)生便意引起排便反射，使藥液不易保留?！?】因此本病例采用的是改良灌腸法，選用柔軟的導(dǎo)尿管代替普通腸管和用50ml注射器代替?zhèn)鹘y(tǒng)灌腸桶，柔軟的導(dǎo)尿管和利用注射器少量多次低壓灌注藥液，可減輕灌腸對(duì)于腸管的刺激，不易產(chǎn)生便意，使藥液在腸管內(nèi)保留更長的時(shí)間，對(duì)于膿腫起到?jīng)_洗作用，且使傷口與藥液充分接觸吸收，去腐生肌，促進(jìn)傷口愈合。
參考文獻(xiàn)：
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[關(guān)鍵詞] 尿路感染；尿管；護(hù)理；原因分析
[中圖分類號(hào)] R69[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2011）04（b）-098-02
Tetanus infection in patients with tracheotomy and nursing analysis
XIONG Fengming, HAN Aihua*
The Second Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College (Hospital of Sichuan Mianyang Four Zero Four), Sichuan Province, Mianyang 621000, China
[Abstract] Objective: To investigate the efficacy of different nursing methods to patients with urinary tract infection, providing basis for the prevention of urinary tract infections. Methods: 98 patients with indwelling catheter treated in our hospital in January 2009 to June 2010 were randomly divided into two groups. 49 patients in observation group, who were given evidence-based care, while 49 patients in control group were received routine care model, of the urine culture results of two groups were observed and compared. Results: The urinary tract infection rate of evidence-based nursing group at 7 and 14 days were significantly lower than control group, and the difference between the two groups was statistically significant (P0.05), the SAS scores and HAMA scores in both groups were significantly lower after the treatment. After the intervention, the psychological status of evidence-based care group was better than the control group, and the difference between two groups were not significant (P>0.05). Conclusion: To explore the causes of urinary tract infection, and appropriate nursing interventions can reduce the urinary infection rate. The effect of the evidence-based nursing is better than conventional nursing.
[Key words] Urinary tract infection; Catheter; Nursing; Analysis
留置導(dǎo)尿致尿路感染是院內(nèi)常見的感染之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)留置導(dǎo)尿引起的尿路感染中0.02%～0.04%發(fā)生菌血癥或敗血癥，一旦發(fā)生，其病死率在0.13%～0.30%[1]。留置導(dǎo)尿是臨床上常用的侵入性護(hù)理操作，是在導(dǎo)尿后將尿管保留在膀胱內(nèi)引流尿液的方法。近年來，隨著交通等事故的增多，外傷致截癱需留置導(dǎo)尿的患者大量增加，從而醫(yī)院內(nèi)泌尿系感染患者不斷增加，若發(fā)生留置導(dǎo)尿并發(fā)癥可直接影響患者預(yù)后。因此積極探討留置導(dǎo)尿患者并發(fā)尿路感染的原因并對(duì)其積極地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠有效減少泌尿系感染，提高護(hù)理質(zhì)量。為此，本科對(duì)留置尿管患者實(shí)施了循證護(hù)理，旨在尋找留置導(dǎo)尿患者并發(fā)尿路感染的原因及護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年1月～2010年6月在本院住院治療的98例留置尿管患者，其中，男54例，女44例，年齡18～72歲，平均（38.2±3.2）歲。根據(jù)護(hù)理方式的不同隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組49例患者給予循證護(hù)理，對(duì)照組49例患者給予常規(guī)護(hù)理模式。病例的排除標(biāo)準(zhǔn)為：①具有嚴(yán)重的心肺腦疾病患者；②因腎盂腎炎而引起腎功能衰竭者；③存在泌尿系結(jié)石、膀胱輸尿管反流，泌尿道畸形等先天因素。兩組患者在性別、年齡及疾病類型等一般資料間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），資料具有可比性。
1.2 原因及護(hù)理對(duì)策
遵循循證護(hù)理的基本原則，在數(shù)據(jù)庫中搜索文獻(xiàn)，然后應(yīng)用相關(guān)方法對(duì)文獻(xiàn)等資料的真實(shí)性、可靠性作出具體評(píng)價(jià)，得出最終的準(zhǔn)確結(jié)論，并針對(duì)患者的具體情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施。
1.2.1 嚴(yán)格無菌操作插管導(dǎo)尿是一種侵入性操作，?？蓪?dǎo)致尿道黏膜損傷，破壞尿道黏膜屏障。且導(dǎo)尿管對(duì)人體是異物,可刺激尿道及膀胱黏膜，削弱了尿道及膀胱對(duì)細(xì)菌的防御作用。因此在導(dǎo)尿過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，導(dǎo)尿前徹底清洗患者會(huì)陰，重視操作者兩手的清潔與消毒，切斷傳播途徑，尿管不慎被污染時(shí)要立即更換，始終保持無菌區(qū)域，防止細(xì)菌通過尿管直接種植在膀胱，插管時(shí)避免用力過大，動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道黏膜，減少感染機(jī)會(huì)[2]。
1.2.2定期的會(huì)陰護(hù)理留置導(dǎo)尿的腔外感染途徑多來自尿道口，尿道口臨近,易受糞便、分泌物污染。若尿道口不清潔消毒，尿道口的細(xì)菌就會(huì)沿尿管與尿道間隙上行并種植于膀胱，導(dǎo)致尿路感染[3]。留置導(dǎo)尿后，每天用0. 05%碘伏或0.1%苯扎溴銨消毒外陰及尿道口周圍2次，每次大便后及時(shí)清潔會(huì)陰及擦洗尿道口，保持尿管清潔無菌，避免表皮細(xì)菌的帶入，防止導(dǎo)管腔外感染途徑。
1.2.3 避免沖洗膀胱有研究表明[4]，長期留置尿管患者膀胱內(nèi)抗菌溶液沖洗并不能防止尿路感染的發(fā)生。且膀胱沖洗可損傷膀胱黏膜，或因化學(xué)性刺激增加感染機(jī)會(huì)，造成化學(xué)性膀胱炎而加重尿路感染，同時(shí)集尿系統(tǒng)的反復(fù)打開可引起外源性感染。因此，在情況許可的條件下，應(yīng)鼓勵(lì)留置導(dǎo)尿患者多飲水、多排尿，進(jìn)行生理性膀胱沖洗。
1.2.4 心理護(hù)理患者因病情需要需留置尿管，而且有些患者會(huì)帶管出院?；颊呷菀壮霈F(xiàn)悲觀、恐懼等消極的思想情緒，不能正確管理留置尿管，影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量。因此應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行積極的心理護(hù)理。通過有計(jì)劃的健康教育，調(diào)動(dòng)患者在實(shí)現(xiàn)自我健康過程中的主觀能動(dòng)作用，指導(dǎo)家屬給予患者足夠的社會(huì)支持，鼓勵(lì)其多對(duì)患者進(jìn)行安慰，使患者感受到家庭的溫暖，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其生命質(zhì)量。
1.3 尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)
尿常規(guī)白細(xì)胞>10個(gè)/HP和（或）細(xì)菌計(jì)數(shù)≥10/ml，同時(shí)出現(xiàn)以下2個(gè)以上的癥狀：發(fā)熱、膀胱過度充盈、下腹痛、尿失禁癥狀加重、膀胱痙攣癥狀加重、自主反射亢進(jìn)、出汗、感覺不適、尿液混濁伴異味、腎區(qū)不適或扣痛、全身乏力不適[5]?；颊咝睦頎顩r的衡量采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和漢密頓焦慮量表（HAMA）[3]對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行調(diào)查、評(píng)價(jià)，分值越高，程度越重。
1.4 統(tǒng)計(jì)分析
應(yīng)用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中定量資料的比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 護(hù)理效果
見表1。由表1可見，循證護(hù)理組在第7天和第14天的尿路感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，兩組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組的SAS和HAMA評(píng)分的比較
兩組干預(yù)前后SAS評(píng)分、HAMA評(píng)分見表2。由表2可見，兩組干預(yù)前SAS、HAMA評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后兩組的SAS評(píng)分、HAMA評(píng)分均有不同程度的降低。干預(yù)后，循證護(hù)理組的心理狀況優(yōu)于對(duì)照組，且兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
3 討論
隨著醫(yī)學(xué)生物模式的轉(zhuǎn)變，人們不僅要求生理上保持無病狀態(tài)，更要求在心理和社會(huì)方面保持舒適狀態(tài)。以科學(xué)研究為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式逐漸代替以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)療模式。而循證醫(yī)學(xué)作為一種新型的醫(yī)學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生。循證護(hù)理是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題，同時(shí)通過查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，尋找實(shí)證，督促護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐的同時(shí)，更加注重理論學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的科研能力和理論水平[6]。近年來，隨著各種泌尿系侵入性操作的增多,由此引發(fā)的泌尿系感染在醫(yī)院感染中的比例不斷增高。留置導(dǎo)尿致尿路感染是最常見的院內(nèi)感染之一，導(dǎo)管的介入加強(qiáng)了這種感染的可能性。如何減少或避免因?qū)蛞鸬哪蚵犯腥臼桥R床緊迫解決的難題。
本研究結(jié)果表明，證護(hù)理組泌尿系感染率明顯少于對(duì)照組，且患者焦慮、抑郁和恐懼的不良情緒的發(fā)生率明顯減少。此外，通過循證護(hù)理，大大提高了患者對(duì)醫(yī)院的信任度和滿意率，使醫(yī)患關(guān)系變得更為融洽，對(duì)減少和避免醫(yī)療糾紛起到了一定的作用。總之，積極探討留置導(dǎo)尿患者尿路感染的原因，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，能夠有效減輕泌尿系統(tǒng)感染率，循證護(hù)理的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】 前列腺增生癥； 急性尿潴留； 臨床診治； 護(hù)理干預(yù)
前列腺增生癥（BPH）是發(fā)生于中老年人的常見病和多發(fā)病，且此病呈一個(gè)慢性進(jìn)展的過程，常常會(huì)并發(fā)急性尿潴留（AUR）、反復(fù)尿路感染、肉眼血尿、膀胱結(jié)石、腎功能不全等[1]。這其中的AUR是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于前列腺腺于尿道周圍，增生的前列腺會(huì)造成尿道狹窄影響排尿功能，最終潴留尿頻、尿急和尿不盡等臨床表現(xiàn)，給患者帶來很大的痛苦。本次研究就是探討前列腺增生癥患者急性尿潴留的診治以及護(hù)理干預(yù)對(duì)臨床效果的影響性。
1資料與方法
1.1臨床資料
隨機(jī)選取2011年5月～2012年7月75例前列腺增生癥急性尿潴留的患者為研究對(duì)象。年齡58～89歲，平均（681±47）歲；前列腺增生病程1～130個(gè)月，平均（136±51）個(gè)月；并發(fā)癥：膀胱結(jié)石16例，腎功能損害2例，上尿路擴(kuò)張6例；合并癥：高血壓病10例，糖尿病12例，慢性肺疾病6例，血小板減少3例；尿潴留時(shí)間最短2h，最長8h，平均（41±2.3）h；尿潴留次數(shù)1次9例，2次27例，3次30例，4次以上10例；所有前列腺增生癥急性尿潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中華泌尿外科疾病診斷治療指南》的“前列腺增生癥患者急性尿潴留”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2，3]。標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡≥55歲；②IPSS評(píng)分≥8分；③患者最大尿流率≤10Ml/s；④前列腺≥40mL；⑤血清PSA≥4ng/mL；⑥患者可耐受治療，中途未放棄治療者。排除上消化道潰瘍、糖尿病等引起的急性尿潴留患者。
1.2方法
對(duì)所有患者的臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀、體征、誘因等進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)，對(duì)前列腺增生癥引起的急性尿潴留進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，分析治療前后的臨床效果情況。首先對(duì)所有患者進(jìn)行熱敷法和按摩法，仍不奏效者則予以導(dǎo)尿，先從尿道口注入利多卡因注射液5ml，防止下尿管引起尿道平滑肌的痙攣加重尿道黏膜損傷和前列腺部位的損傷和尿道的水腫，對(duì)所有患者均需留置導(dǎo)尿6～10d。應(yīng)用地塞米松5mg加左氧氟沙星02g 2次/d靜脈滴注，局部水腫癥狀減輕后予以地塞米松3mg每日靜推，第10d拔管后繼用左氧氟沙星3d。所有患者均用生理鹽水250ml加慶大霉素8萬U每日膀胱沖洗2次，根據(jù)患者血壓情況予以不同劑量的α-受體阻滯劑，另外加用五苓散加澤蘭、王不留行、皂角刺等治療。失敗后則予以手術(shù)治療，手術(shù)方式可選擇膀胱造瘺術(shù)、尿道前列腺電切術(shù)和前列腺摘除術(shù)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS130軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P
2結(jié)果
2.1前列腺增生癥患者急性尿潴留的臨床特點(diǎn)
前列腺增生癥患者急性尿潴留以膀胱高度膨脹和下腹部脹痛為主，以藥物為主要的誘因，尿頻、尿急、尿不盡是主要的臨床體征。見表1。
2.2前列腺增生癥患者急性尿潴留治療效果情況
前列腺增生癥患者急性尿潴留經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療后，比較治療前后有明顯的差異性，P
2.3前列腺增生癥患者急性尿潴留的相關(guān)因素分析
采用Logostic多因素進(jìn)行相關(guān)因素分析，年齡、PV、TZV、TZI、fPSA、tPSA均是前列腺增生癥患者急性尿潴留的危險(xiǎn)因素。見表3。
3討論
就引起前列腺增生癥患者急性尿潴留的發(fā)生因素看，年齡、PV、TZV、TZI、fPSA、tPSA均是危險(xiǎn)因素，分析原因，這可能與患者使用藥物不當(dāng)、受涼、飲酒、久坐、便秘等有關(guān)，相關(guān)的危險(xiǎn)因素均會(huì)造成增生的前列腺和膀胱過度充血、水腫、加重對(duì)尿道的壓迫，使得尿道阻塞，膀胱收縮能力減退[4]。在臨床護(hù)理上要加強(qiáng)飲食宣教、不食用辛辣食物、少或不飲酒、均衡飲食、食用易消化的食物、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、不憋尿、注意保暖等。另外，阿托品、顛茄、山莨菪堿、氯丙嗪、奮乃靜等會(huì)抑制膀胱收縮引起尿潴留，在臨床上要慎用[5]。
就護(hù)理干預(yù)措施來說，筆者的經(jīng)驗(yàn)如下：（1）在插導(dǎo)尿管時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，切斷傳播途徑，導(dǎo)尿時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道黏膜，妥善固定尿管，確保引流通暢；（2）長期導(dǎo)尿患者建議多飲開水，達(dá)到減少細(xì)菌進(jìn)入尿道的機(jī)會(huì)[6]；（3）經(jīng)常更換，防止尿液渾濁，沉淀，結(jié)晶和泌尿系感染，結(jié)石形成等。考慮到老年患者全身抵抗力低下，極易引起尿道感染，故要加強(qiáng)對(duì)尿道口和會(huì)的清潔，每日用05%碘伏消毒尿道口及尿道近端[7]；（4）指導(dǎo)膀胱肌鍛煉，即囑患者日間每2～3h1次，夜間每3h1次，時(shí)囑患者參與排尿意念和動(dòng)作；（5）妥善處理好導(dǎo)尿管及時(shí)更換引流袋，保持導(dǎo)尿管的通暢，防止其脫落、曲折、受壓等，引流袋和引流管應(yīng)放置在低于床面20cm處；（6）沖洗膀胱時(shí)最好采用三腔Folley導(dǎo)尿管和1∶5000呋喃西林液沖洗[8]；（7）嚴(yán)密觀察患者體溫變化，在膀胱充盈時(shí)及時(shí)拔管，拔管時(shí)要注意必須抽凈氣囊內(nèi)液體，切勿硬拉導(dǎo)尿管以防損傷尿道；（8）嚴(yán)密觀察尿液的色、質(zhì)、量，若出現(xiàn)尿頻、尿急等膀胱初刺激癥時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并予以對(duì)癥處理。
就臨床治療經(jīng)驗(yàn)看，目前最常采用的方法有熱敷法和按摩法。前者多見于尿潴留時(shí)間短，膀胱充盈不嚴(yán)重者，一般熱敷至恥骨上膀胱區(qū)以及會(huì)。而對(duì)于按摩法則一般是順臍到恥骨聯(lián)合中點(diǎn)輕輕按摩，逐漸加壓，以手掌自膀胱上方開始向下輕壓膀胱，幫助膀胱排尿，切忌用力過猛造成膀胱破裂[9]。再結(jié)合導(dǎo)尿以及加強(qiáng)尿道護(hù)理，防止出現(xiàn)泌尿道感染的情況，若患者癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者日常的生活則予以手術(shù)治療，據(jù)臨床相關(guān)報(bào)道[10]顯示膀胱造瘺術(shù)、尿道前列腺電切術(shù)和前列腺摘除術(shù)等手術(shù)可明顯提高患者的生活質(zhì)量，且手術(shù)操作簡單，安全性好。
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腎穿刺活組織檢查（簡稱腎活檢）是診斷腎臟實(shí)質(zhì)疾病和選擇治療方案不可缺少的手段之一。隨著腎活檢操作，引導(dǎo)技術(shù)和護(hù)理方法的不斷改進(jìn)，腎活檢的成功率和取材合格率明顯提高，腎活檢出血并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，嚴(yán)重出血并發(fā)癥（需栓塞或手術(shù)止血）發(fā)生率更低，僅為1%[1]。盡管如此，作為一種有創(chuàng)傷性操作，腎活檢術(shù)后肉眼血尿，血腫等并發(fā)癥仍無法完全避免，且嚴(yán)重出血的并發(fā)癥仍有發(fā)生，現(xiàn)將1例高危腎活檢術(shù)后大出血的急救及護(hù)理報(bào)告如下：
1 病例介紹
患者，男，21歲，因“浮腫，血壓伴血肌酐升高3月” 于2011年3月17日入院，入院查體：體溫 36.5℃，心率 94次/分，呼吸 19次/分，血壓 165/110mmHg，雙瞼及雙下肢輕度浮腫，腹水征陽性，尿量400-500 ml/d，雙腎B超LK/RK 130/126mm，結(jié)構(gòu)清晰。實(shí)驗(yàn)室檢查：HB 6.6 g/dl, PLT 5.7萬/mm3, BUN 111.9 mg/dl，Scr 11.74mg/dl，K+ 5.7mmol/L，出凝血功能正常。入院后給予控制血壓，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）后，HB 8.0 g/dl， PLT 7.7萬/mm3, K+ 4.5 mmol/L，出凝血功能正常。于 3月28日局麻B超引導(dǎo)下行腎活檢術(shù),手術(shù)過程順利，當(dāng)日術(shù)后解尿?yàn)榈S色澄清。3月29日10:05患者主訴左下腹脹痛不適，體檢左下腹壓痛，無反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：HB 8.8g/dl，PLT 5.6萬/mm3，K+ 6.13mmol/L，出凝血功能正常。當(dāng)日行床邊無肝素連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療8小時(shí)， 20:30解鮮紅色肉眼血尿100mL，腰部持續(xù)性劇烈疼痛，床邊B超示未見明顯血腫，給予止痛，止血治療。隨后間斷解出鮮紅色粘稠血尿共約700mL?；颊咝穆试隹?，達(dá)140次/分，血壓下降，達(dá)100/60 mmHg，主訴劇烈的腹痛，立即建立靜脈通道，擴(kuò)容，查血常規(guī)HB 8.6 g/dl，床邊B超提示左腎體積增大，結(jié)構(gòu)不清，膀胱內(nèi)見一直徑約14cm血凝塊，立即給予紅細(xì)胞懸液4單位，留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管引流不暢，間斷引流出血性液體及血凝塊，予急診介入治療，予凝膠海綿阻塞血管止血，穿刺點(diǎn)用無菌紗塊加彈力膠布固定。術(shù)后復(fù)查HB 5.3g/dl，給予持續(xù)膀胱沖洗。介入術(shù)后第一天HB 6.1 g/dl，血生化示K+6.8mmol/L，行床邊無肝素持續(xù)血液凈化治療。3月31日床邊B超示左腎較前縮小，腎盂無擴(kuò)張，膀胱內(nèi)見較多低密度影。經(jīng)留置導(dǎo)尿管負(fù)壓抽吸，間斷抽出暗紅色血塊，持續(xù)膀胱沖洗尿色轉(zhuǎn)清，B超示膀胱內(nèi)低回聲影基本消失，予4月2日拔除導(dǎo)尿管，痊愈出院。
2 護(hù)理
2.1 急救護(hù)理
2.1.1 全面評(píng)估病情：當(dāng)班護(hù)士迅速判斷病情，立即做好搶救準(zhǔn)備。安置家屬及同病房的病人，配合醫(yī)生診斷治療，予氧氣吸入，氧流量4L/min～6 L/min。
2.1.2 迅速建立雙管靜脈輸液通道：及時(shí)使用18號(hào)留置針建立雙管靜脈輸液通道，成功后先連接抽血針頭，予抽血化驗(yàn)。再連接輸液管快速輸入低分子右旋糖酐，盡快擴(kuò)容，增加組織灌注量。盡快輸入紅細(xì)胞懸液，迅速糾正低血容量性休克。
2.1.3 密切觀察病情變化：立即連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人血壓,脈搏，呼吸，體溫，尿量，尿色。15 min～30 min測血壓1次。密切觀察病人的面色，意識(shí)，指端溫度。
2.1.4 疼痛護(hù)理：腎活檢術(shù)后大出血最突出的臨床表現(xiàn)為持續(xù)劇烈的撕裂狀腰腹痛，伴有大汗，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安，呼吸急促等，需遵醫(yī)囑立即給予患者哌替啶止痛，同時(shí)需密切觀察并記錄患者疼痛的部位，性質(zhì)，時(shí)間，程度以及用藥后的變化等，從而為醫(yī)生后續(xù)治療提供依據(jù)。
2.1.5 輸血的護(hù)理：輸血主要適用于急性大出血、重創(chuàng)傷、溶血危象或極度貧血患者，以暫時(shí)度過危險(xiǎn)關(guān)頭，挽救生命[1]。輸血是抗失血性休克的重要措施，護(hù)士要加強(qiáng)輸血中的責(zé)任心，完善輸血操作，規(guī)范輸血行為。認(rèn)真采集標(biāo)本，輸血前兩人核對(duì)，輸血中觀察輸血后保存血袋及輸血文書，以減少或避免輸血糾紛的發(fā)生。
2.1.6 選擇性腎動(dòng)脈栓塞的護(hù)理：選擇性腎動(dòng)脈栓塞是通過右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，采用seldinger技術(shù)完成股動(dòng)脈置管后，送入導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈分叉上2-3cm處進(jìn)行血管造影，造影顯示左側(cè)腎下極區(qū)可見團(tuán)狀造影劑積聚。行左側(cè)腎動(dòng)脈下極分支栓塞，栓塞后造影顯示外溢征象消失。術(shù)后囑患者臥床休息，穿刺點(diǎn)用彈力繃帶加壓包扎，同時(shí)用2KG沙袋壓迫，穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)24小時(shí)，術(shù)后2h內(nèi)每15 min觀察患者穿刺部位及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每30 min測量1次血壓，脈搏。此后每2h觀察1次足背動(dòng)脈及穿刺部位。每班認(rèn)真進(jìn)行床邊交接班，并做好護(hù)理記錄。
2.2 后續(xù)治療護(hù)理
2.2.1 病情觀察：(1)監(jiān)測出入量，記錄24小時(shí)尿量，觀察尿液的顏色，正確的判斷患者的血容量狀態(tài)。(2)密切關(guān)注患者主訴以及生命體征的變化。(3)本患者處于急性腎損傷少尿期，血鉀偏高，給予患者相關(guān)飲食宣教，關(guān)注患者血鉀的變化，遵醫(yī)囑用藥。
2.2.2 持續(xù)膀胱沖洗及負(fù)壓抽吸的護(hù)理：此患者出現(xiàn)解尿困難及血塊，我們給予留置導(dǎo)尿管，選用三腔密閉式留置尿管進(jìn)行導(dǎo)尿，使用3升外用生理鹽水、1:5000的呋喃西林及5%碳酸氫鈉交替進(jìn)行膀胱沖洗。出現(xiàn)血塊堵塞導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿液引流不暢，可將導(dǎo)尿管的尿道口用無菌剪刀剪開1-2cm開口以利于血塊的排出，或用50ml注射器負(fù)壓抽吸血塊。持續(xù)膀胱沖洗的速度應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)病人病情和沖洗液情況隨時(shí)調(diào)整沖洗速度，達(dá)到?jīng)_洗清除膀胱積血的目的。膀胱沖洗液的適宜溫度為35-37℃，它能最大限度地減少膀胱痙攣的發(fā)生[2]，使患者感到舒適。膀胱沖洗過程中協(xié)助患者變換，使得沖洗到膀胱內(nèi)壁的所有部分，從而發(fā)揮膀胱沖洗的最大作用。膀胱沖洗過程中準(zhǔn)確記錄尿量及顏色變化，并保持導(dǎo)尿管通暢。
2.2.3 連續(xù)性血液凈化的護(hù)理：（1）根據(jù)患者的情況我們選擇無肝素透析方法，治療過程中每小時(shí)用生理鹽水100 ml沖管。（2）CRRT治療前濾器充分肝素化，置換液前稀釋法，將血流量維持在200ml/ min左右均可有效降低凝血的發(fā)生率。（3）密切觀察臟器組織，全身皮膚黏膜，穿刺部位有無出血傾向及凝器有無凝血堵塞現(xiàn)象。（4）配液和換液過程中嚴(yán)格無菌操作，液體現(xiàn)配現(xiàn)用，注意配伍禁忌。（5）護(hù)士準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)液體的出入量，維持血液循環(huán)穩(wěn)定。
2.2.4 預(yù)防感染的護(hù)理：（1）保持床單位清潔，干燥，并及時(shí)更換；（2）指導(dǎo)患者飯前，飯后用復(fù)方洗必泰溶液漱口。晨起，睡前做好口腔護(hù)理；（3）保持皮膚的清潔，每天溫水擦浴并用1：10碘伏液擦洗尿道口2次/d；（4）保持室內(nèi)空氣新鮮，開窗通風(fēng)，空氣層流消毒2次/d，30min/次；（5）保持留置導(dǎo)管外觀清潔,干燥，每日用0.5%碘伏消毒后更換敷料，插管處有滲血滲液時(shí)及時(shí)消毒更換，嚴(yán)格無菌操作。
2.2.5 防止血栓形成：我們每班觀察交接患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)，肢端皮膚顏色、溫度和感覺等情況，通過這些觀察有無栓塞發(fā)生，同時(shí)指導(dǎo)患者做下肢活動(dòng)，如：定時(shí)進(jìn)行右腳踝部旋轉(zhuǎn)及腳趾伸屈運(yùn)動(dòng)，2～3次/d，10 ～20min/次，防止下肢靜脈血栓形成。
2.2.6 心理護(hù)理：患者為青年男性，發(fā)病急，疼痛劇烈，有瀕死感，因此患者存在緊張，焦慮及恐懼等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)理解患者，給予同情和安慰，向患者及家屬說明疾病的相關(guān)知識(shí)，以使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理。
3 小結(jié)
隨著斜角進(jìn)針經(jīng)皮腎活檢術(shù)的引用和完善，腎活檢的成功率明顯提高，約99.3%[1]。腎活檢出血并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，約1%左右。但是，作為一種有創(chuàng)傷性操作，腎活檢仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。與之相關(guān)的護(hù)理仍需進(jìn)一步探索。本患者運(yùn)用腎動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)，迅速找到出血部位，準(zhǔn)確有效止血，過程創(chuàng)傷小，護(hù)理人員通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，利用循證護(hù)理的指導(dǎo)思想，提供針對(duì)、及時(shí)的護(hù)理措施，使患者轉(zhuǎn)危為安，成功救治。
參考文獻(xiàn)：
[1] 儲(chǔ)艷，杜瑋，景影，呂桂蘭.全程模擬體驗(yàn)式護(hù)理對(duì)腎活檢患者的臨床觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，（02）.
