時間：2023-06-06 09:01:54
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇理賠協(xié)議，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
保險理賠委托書
本人姓名，身份證號碼(****)，聯(lián)系電話***，現(xiàn)委托某人姓名(身份證號碼*****)，于*年*月*日至*年*月*日前往辦理******號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜，特此委托。
委托人***
*年*月*日
【保險理賠委托書填寫】
1. 哪些人有權(quán)填寫《理賠授權(quán)委托書》?
理賠申請人可授權(quán)他人代其辦理保險理賠的相關事宜。哪些人可作為理賠申請人，您可參閱《理賠申請書》的填寫指南。
2. 申請人可授權(quán)哪些人代辦保險理賠事宜?
您可以授權(quán)我公司的保單服務人員(業(yè)務員、保全員)代辦理賠，也可以委托您的律師、親屬、朋友等代辦，但您應當確認被委托人具備完全民事行為能力。
3. 申請人可以授權(quán)哪些事項由“受委托人”代辦?
您可以授權(quán)“受委托人”代辦“辦理理賠申請及受領退回的申請材料”、“受領理賠決定通知”、“受領續(xù)期核保決定通知”、“受領給付款項并簽字”、“簽訂理賠協(xié)議”等理賠相關事宜。但“受領給付款項并簽字”與“簽訂理賠協(xié)議”兩項授權(quán)權(quán)能較大，請您謹慎選擇。
根據(jù)中國保監(jiān)會規(guī)定“保險業(yè)務人員和保險營銷員不得接受被保險人或受益人委托代領保險金”，故如您委托保險業(yè)務員或保全員辦理理賠，請在“受領給付款項并簽字”權(quán)限項下勾選“不同意”。
4. 授權(quán)他人代辦理賠申請，是否《理賠申請書》即可由“受委托人”填寫?
授權(quán)他人代辦理賠申請，僅為授權(quán)他人代辦理賠相關手續(xù)，《理賠申請書》仍需由申請人親筆填寫并簽字確認。
5. 僅有一個申請人時，應如何填寫《理賠授權(quán)委托書》?
僅有一個申請人時，您可只需填寫“委托人1”的相關內(nèi)容，其他委托人信息不填寫。
6. 申請人多于四人時，應如何填寫《理賠授權(quán)委托書》?
申請人多于四人時，您可填寫多份《理賠授權(quán)委托書》，但請確保“權(quán)限”內(nèi)容相同。
【保險理賠委托書相關法律】
1：《中華人民共和國民法通則》的相關規(guī)定：
第六十三條 公民、法人可以通過人實施民事法律行為。
人在權(quán)限內(nèi)，以被人的名義實施民事法律行為。被人對人的行為，承擔民事責任。
第六十七條 人知道被委托的事項違法仍然進行活動的，或者被人知道人的行為違法不表示反對的，由被人和人負連帶責任。
第六十九條 有下列情形之一的，委托終止：
(一)期間屆滿或者事務完成;
(二)被人取消委托或者人辭去委托;
(三)人死亡;
(四)人喪失民事行為能力;
(五)作為被人或者人的法人終止。
2：《中華人民共和國合同法》的相關規(guī)定：
第三百九十六條 委托合同是委托人和受托人約定，由受托人處理委托人事務的合同。
第三百九十七條 委托人可以特別委托受托人處理一項或者數(shù)項事務，也可以概括委托受托人處理一切事務。
乙方：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司深圳市分公司
甲、乙雙方本著忠誠合作，共同發(fā)展的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方xxxx年至xxxx年機動車輛保險事宜達成如下協(xié)議：
第一條 合作目的
甲方汽車業(yè)務與乙方機動車輛保險相結(jié)合，滿足汽車和保險銷售的目的，實現(xiàn)甲乙雙方共同客戶的共同發(fā)展。
第二條 合作內(nèi)容
一、甲方同意將公司名下車輛(具體投保區(qū)域及車輛牌號雙方另行協(xié)商)的保險向乙方投保，并在投保時向乙方提供完備的車輛資料。車輛保險合同范文節(jié)選!
二、甲方車輛投保的險種及保額由甲方確定，包括車輛損失險、第三者責任保險、全車盜搶險、等。(具體險種及保額以保險單正本為準)
三、乙方對甲方車輛的保險期限自投保之日起一年整。如期間甲方車輛保險項目發(fā)生變更，甲方應書面通知乙方更改。
四、乙方對甲方車輛提供優(yōu)質(zhì)的承保、理賠等保險服務。
第三條 業(yè)務合作程序
一、甲方就其名下車輛在乙方投保機動車輛保險事宜達成一致后，雙方簽訂《車輛保險協(xié)議書》。
二、乙方將根據(jù)甲方的網(wǎng)點布局和名下車輛號牌屬地、原則上以省級區(qū)域范圍為單元來界定要承保的車輛。
在相應的單元內(nèi)，甲方名下車輛的保險原則上由乙方承保。關于哪些單元和多少單元由乙方承保，雙方可協(xié)商約定。
乙方將設立專項團隊，指定專人對接甲方相關工作人員，就承保知識培訓、承保時效、承保條件和程序、承保資料整理、承保信息反饋、續(xù)保跟蹤等事宜保持溝通。
三、甲方名下車輛承保費用的確定和收取方式約定如下：
1、保險按年投保，合作第一年，甲方名下保費，商業(yè)車險以中國保監(jiān)會審批基礎費率為基礎，按保單單面xx折出單，甲方按此金額預付保費，一年期滿，乙方在一個月內(nèi)對當月合同期滿的投保車輛進行賠付清算，以每臺車實際發(fā)生賠付費用的xx倍為該車實際保費，預付保費減實際保費后余額退還甲方，不足部分由甲方補足。按逐車計算，合計辦理的原則開展。
交強險按交強險費率浮動規(guī)范相關規(guī)定執(zhí)行。車輛保險合同范文節(jié)選!
2、一年后，雙方可根據(jù)上年實際保費發(fā)生情況協(xié)商確定保費預付標準，以盡量避免大額退款或補款。
退款方式包括現(xiàn)金退款(甲方提供發(fā)票，乙方承擔稅費)、抵交保費等。
甲方保險未到期車輛因經(jīng)營原因退出營運，車輛退保，該車輛視同合同到期，納入當期到期車輛保費清算。
3、保費支付方式：所有車險業(yè)務必須執(zhí)行見費出單操作，可按客戶需求按月或按季度出具短期保單，短期保單按日計費。
4、甲方名下車輛若需要保單變更或退保時，由乙方專人全責辦理。
四、甲方名下車輛若發(fā)生保險單責任范圍內(nèi)的損失，雙方應積極互通信息，乙方及時定損核賠，并支付相應的賠款至甲方指定賬戶。
第四條 保險理賠服務承諾
根據(jù)甲方需求，結(jié)合甲方行業(yè)的特殊性，乙方將按照以下服務承諾做好甲方名下車輛的保險理賠工作：
1、電子查勘員、電子理賠員服務
在保單年度，出險三次內(nèi)(含三次)損失在3000元以下的單方事故(不涉及第三者、不含停放被撞事故)免查勘，客戶撥打95518報案后，按95518指引由客戶自行拍攝事故現(xiàn)場照片，(能反映事故現(xiàn)場全貌的全景照片，反映車牌號、碰撞部位，損失程度的近景照片);超過x次的，經(jīng)溝通，我司將結(jié)合具體案情可以申請協(xié)商解決。
2、一小時快賠服務
損失xxxxx元以下單方事故，在乙方遠程定損中心定損后，無需再提交索賠資料，乙方在1個小時內(nèi)賠款至機房賬號[i1] ，以便即時修車。
甲方另擇時間提交索賠資料的上述案件，乙方收案點在收到資料后1個小時內(nèi)賠款至甲方賬號。
注明：由于銀行劃賬時間關系，每天15時后提交的案件，延遲至次日9:30劃款。
3、異地出險、就地理賠
客戶異地出險后，人保財險公司通過 “異地出險、就地理賠”服務網(wǎng)絡的運行，為客戶提供更加快速、便捷的“查勘、定損和賠付”服務，使客戶無論身處何地，都能享受到從報案到領取賠款全流程的便捷、高效、統(tǒng)一的理賠服務。
4、停放被撞理賠減免
出險x次內(nèi)(含x次)被保險機動車的損失應當由第三方負責賠償?shù)模珶o法找到第三方時，不設免賠率xx%。
5、第三者直賠服務
對于我司承保的保險車輛若給第三者造成傷害，若被保險人怠于履行賠償責任，第三者可以直接向我司索賠，我司將在限額內(nèi)直接賠付。
6、提供搶救醫(yī)療費墊付擔保
當交通事故導致人傷時，出險當事人墊付昂貴的醫(yī)療搶救費用有困難時，在我司合作的醫(yī)院，我司推出不超過限額的全額擔保。
7、對于甲方名下車輛，乙方將統(tǒng)一全國各地索賠資料遞交要求、查勘定損時效和理賠時效，并按照深圳承保地的要求和時效為準。其中，對于正常純車損案件，乙方將在索賠資料遞交齊全后的x個工作日賠付到甲方指定賬戶。
8、重大車損理賠處理的約定
在車輛損失嚴重，如修理價達到或超過車輛實際價值時，雙方可協(xié)商處理。
9、事故責任人手續(xù)通融約定
事故責任人手續(xù)缺失的情況下，即甲方客戶在辦完事故流程后，不辭而別，不配合甲方收集相關資料時，導致甲方在索賠遞交資料等環(huán)節(jié)出現(xiàn)麻煩，乙方將在事故責任人手續(xù)上予以通融處理。
10、拒賠案件的處理約定
拒賠案件的處理，乙方經(jīng)調(diào)查取證后，認為不屬于保險責任拒賠甲方的，乙方將提供已取證的相關證據(jù)給甲方。
11、超時報案的處理約定
乙方考慮到甲方的行業(yè)特殊性，在發(fā)生事故時，部分客戶對保險事故處理操作方法不了解，未能在出險xx小時內(nèi)報案的，造成遲報案的，甲方承諾不以此由拒賠。
12、賠案支付特別事項處理的處理
對于甲方的部分案件需特別支付的，如部分貸款抵押車輛的賠款提供受益人委托書問題，除出現(xiàn)全損情況以及貸款銀行具體特別要求外，無需提供受益人委托書這一手續(xù)，賠款仍將賠付至甲方提供的賬戶。
13、對于甲方名下車輛在高速公路發(fā)生的較小的單方保險事故，為了保障甲方的利益，經(jīng)過交通管理部門出具的道路交通事故責任認定書，由當事司機拍下事故現(xiàn)場全貌以及碰撞部位的照片，并提供相關的索賠單證(含雙方賠款協(xié)議、身份證明、聯(lián)系電話)和資料，乙方將按甲方提供的資料根據(jù)實際情況給予通融賠付.
14、甲方名下車輛出險后被拖至交管部門，事故處理完畢后再由交管部門拖至維修點而產(chǎn)生的二次拖吊費用，甲方可事先向我司提出申請，為保障甲方的利益，乙方將根據(jù)實際情況對此次事故產(chǎn)生的二次拖吊費給予通融賠付。
15、發(fā)生保險事故后，對于屬于保險合同責任的事故，提供免費法律咨詢服務、參與調(diào)解、應客戶要求推薦律師。
附：理賠時限表(除1小時快賠案件外)
理賠服務種類
工 作 時 限
現(xiàn)場
查勘
出險
地點
深圳市
當?shù)厝吮x分鐘內(nèi)趕赴現(xiàn)場
全國范圍
當?shù)乇晃腥吮＝拥綀蟀负髕x分鐘內(nèi)趕赴現(xiàn)場
定
損
常見
車型
損失金額x萬元以下：x個工作日內(nèi)完成
損失金額x萬元至7萬元：x個工作日內(nèi)完成
損失金額x萬元以上：x個工作日內(nèi)完成
賠
案
審
批
正
常
賠
案
賠款金額x千元以下：當天完成審核
賠款金額x萬元以下：x個工作日內(nèi)完成審核
賠款金額x-xx萬元： x個工作日內(nèi)完成審核
賠款金額xx萬-xx萬： x個工作日內(nèi)完成審核
非
警
檢
賠
案
賠款金額x萬以下： x個工作日內(nèi)完成審核
賠款金額為x萬-x萬： x個工作日內(nèi)完成審核
賠款金額為x萬-x萬： x個工作日內(nèi)完成審核
被盜車
賠 案
賠款金額為xx萬以下： x個工作日內(nèi)完成審核
賠款金額為xx萬-xx萬： x個工作日完成審核
預付
賠案
賠款金額為x-x萬：x個工作日內(nèi)完成審核
賠款金額為x萬-x萬：x個工作日內(nèi)完成審核
賠款金額為x萬-xx萬：x個工作日內(nèi)完成審核
通融賠案
賠款金額為x萬元以內(nèi)：x個工作日完成審核
注：我們將嚴格遵從理賠服務時限，在索賠資料齊全的情況下，無論其損失大小，我們將于當日內(nèi)完成理算，并盡可能在xx個工作日內(nèi)完成賠付。
第五條 附 則
一、本協(xié)議自xxxx年x月x日起生效，至xxxx年x月xx日止。在本協(xié)議有效期內(nèi)出具的保單受本協(xié)議管轄。
二、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份保存，甲乙雙方應嚴格遵守。
三、保險人(乙方)已經(jīng)向甲方提供了其所投保險種對應的保險條款，保險條款是本保險合同不可分割的一部分。保險人已就保險合同的內(nèi)容(包括免除保險人責任部分)向甲方進行了明確的解釋和說明，甲方對此表示理解并接受。
四、本協(xié)議其中一方對本協(xié)議有修改或補充意見，則應通過書面形式通知對方，在得到雙方認可并簽章認可確認后作為本協(xié)議的附件并生效。
五、甲、乙雙方之間的一切爭議，應本著實事求是、平等互利的原則，通過友好協(xié)商解決。如協(xié)商無法解決，可以采取仲裁或訴訟方式解決。
甲方簽章： 乙方簽章：
新法新內(nèi)容,理賠更順暢
1. 保單生效兩年后不得拒賠;
2. 凡不賠事項均應一一明示,否則不能拒賠;
3. 要求客戶補充材料必須“一次性提供”;
4. “30天內(nèi)限期理賠”成硬性規(guī)定;
5. 壽險合同一旦簽訂保險公司就得理賠。
這些強制性的規(guī)定,使保險公司“寬進嚴出”的方式今后將變成“嚴進寬出”,保險公司的經(jīng)營行為將得到嚴格約束。
保險業(yè)內(nèi)人士表示,新法對理賠期限首次“有法可依”,做出雙方達成保險金協(xié)議后10個工作日內(nèi)履行賠付義務。如果未及時履行上述規(guī)定義務,除支付保險金外,還要賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。這對被保險人和受益人是個極大保護。而對于投保者來說,必須了解新法執(zhí)行后自己的新增權(quán)益,才能使我們做出正確的購買決定。
順利理賠5項注意
有了法律的保護,我們在排除人為因素的情況下,消費者只要做好5個方面的注意事項,獲得保險公司的賠償絕不是一件難事。
1. 與保險人保持很好的溝通。去醫(yī)院治療之前一定要和人溝通,一個好的保險人可以幫你解決理賠難的問題。因為人知道所有的理賠流程和需要準備的理賠資料,有了人的積極協(xié)助,理賠難的問題就迎刃而解。
2. 正確認識您購買的保險產(chǎn)品。對保險責任的理解和認識誤區(qū)是導致理賠產(chǎn)生爭議與糾紛最多的因素之一。買了分紅險卻要賠大病,買了大病險沒買醫(yī)療險,發(fā)生事故住院了卻不能理賠,所以一定要了解保險內(nèi)容。很多消費者由于投保時對自身的需求和保險責任沒有足夠的理解,等到發(fā)生事故后,才知道所發(fā)生的事故不在保障范圍內(nèi),不能獲得賠償,情緒難免激動。
3. 前往保險公司指定的定點醫(yī)院進行診治。若因特殊原因不能到保險公司的定點醫(yī)院診治,需及時通知保險公司,并得到保險公司的同意。否則將有可能給后續(xù)的理賠帶來不便和損失。一般情況下,保險公司會要求疾病在二級以上醫(yī)院就診,意外傷害第一次就診沒有特別的限制。
關鍵詞：保險 理賠 思考
一、導致保險理賠困難的原因分析
1保險公司角度
多數(shù)保險公司經(jīng)營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業(yè)務發(fā)展，忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構(gòu)為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業(yè)務規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構(gòu)利益關系不是很大，各級機構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。"保險公司業(yè)務前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務環(huán)節(jié)的最后一個關口，業(yè)務前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務前期相關環(huán)節(jié)的問題包括：
條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產(chǎn)品在條款設計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。
展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業(yè)機構(gòu)銷售保險。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費者處于交易的不利地位。
核保環(huán)節(jié)中的問題。當前，在有業(yè)務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。
保險公司理賠人員業(yè)務水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏。現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現(xiàn)復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。另外在少數(shù)保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽。
2客戶角度
從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。
客戶不了解理賠流程，認為發(fā)生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。
有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責任范圍、保戶未履行如實告知義務、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。
客戶投保環(huán)節(jié)不謹慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。
3保險監(jiān)管角度
保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面的強調(diào)了，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強保險業(yè)。在這種思想的指導下，保險監(jiān)管機構(gòu)重視對市場主體進入市場門檻的把關，卻忽略了保險公司進入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險投訴的監(jiān)管。
保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務監(jiān)管無實質(zhì)性標準，難以控制保險理賠服務質(zhì)量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準備購買的保險產(chǎn)品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權(quán)威、中立的機構(gòu)或媒體獲得關于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業(yè)務人員的一面之詞，助長了誤導之風。
4保險行業(yè)協(xié)會角度
一般社會公眾對保險認識不多，對保險行業(yè)協(xié)會來說自然也沒有深入的了解，保險行業(yè)協(xié)會也并未向一般社會公眾提供相關的服務；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業(yè)公約或承諾等，因為沒有相應的獎懲機制，保險行業(yè)協(xié)會對此無能為力，這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“促進保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標，積極進行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強行業(yè)自律、維護公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責無法很好地實現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務質(zhì)量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。
5外部環(huán)境角度
保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進一步的發(fā)展，亟待對相關法律作進一步的修改和完善。
由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時間。
由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規(guī)定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監(jiān)督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協(xié)議”等理由應付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。
社會監(jiān)督有待加強。社會監(jiān)督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機構(gòu)等對保險業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構(gòu)、新聞媒體、獨立審計等機構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。
【關鍵詞】醫(yī)保通；路徑；社會經(jīng)濟價值
“醫(yī)保通”是我院與中國人壽保險公司荊州分公司實行醫(yī)療、保險一體化運作的簡稱。是連接保險公司、投保人和醫(yī)療機構(gòu)的紐帶，極大地方便了投保人，提高了保險公司信譽，也為醫(yī)院帶來了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。這一模式對大型綜合性醫(yī)院與保險公司的合作具有借鑒意義。本文對構(gòu)建“醫(yī)保通”模式進行分析的同時，探討其結(jié)算中的內(nèi)部控制問題，從而進一步完善“醫(yī)保通”的路徑和管理，造福于社會和人民。
一、商業(yè)保險中的醫(yī)療補充保險現(xiàn)狀
1.商業(yè)保險中醫(yī)療保險的類型。醫(yī)療保險具有比較寬泛的概念，國家建立的社會保障體系中，基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、行業(yè)醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險都是醫(yī)療保險范疇，構(gòu)成了我國醫(yī)療保障體系網(wǎng)。商業(yè)醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充推出了多種保險險種，如學生險、意外傷害險、基本醫(yī)療補充險，以及各種壽險、交通險、財產(chǎn)險等、無不與醫(yī)療機構(gòu)有關。
2.商業(yè)保險中醫(yī)療保險的賠付路徑。傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險賠付路徑復雜，病人入院要向保險公司報案，保險公司派人核查，病人出院時帶病歷、出院小結(jié)、診斷證明等資料到保險公司申請賠付，保險公司到醫(yī)院查證病歷，屬實后通知投保人辦理賠付手續(xù)。這種模式時間長、賠付慢，投保人需要多次往返才能辦清手續(xù)，容易引起矛盾。
3.傳統(tǒng)賠付路徑引出信用危機。在計劃經(jīng)濟向社會主義市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌過程中，信用始終是我國各行各業(yè)及人與人關系中最難調(diào)節(jié)的關系。而保險公司與投保人之間的信任關系尤其嚴重。很多投保人人不信任保險公司，保險公司天生就質(zhì)疑投保人。在醫(yī)療保險中，涉及到投保人、醫(yī)院、保險公司三方利益 ，三方既存在共同利益，也存在著種種矛盾。如投保人的虛報案件騙保行為，醫(yī)院收費不規(guī)范行為，醫(yī)務人員與投保人的人情行為，保險公司拒付引起的種種信任危機等等，使醫(yī)療機構(gòu)、保險公司、投保人都希望建立一種新的理賠模式，“醫(yī)保通”順應形勢破繭而出，成為這種新模式的良好載體。
二、“醫(yī)保通”理賠模式的建立
1.“醫(yī)保通”基本路徑。“醫(yī)保通”顧名思義就是醫(yī)院、保險公司一站式服務，為投保人提供報案、受理、核查、理賠一攬子服務。保險公司在醫(yī)院住院部大廳設立專門理賠服務窗口，派遣工作人員，從投保人報案入院一刻起，保險公司即開始與醫(yī)院客戶服務中心聯(lián)合開展工作，對受益人進行慰問，并與管床醫(yī)生、護士合作交流，提供跟蹤服務。當保險受益人出院時，完整的手續(xù)已到達醫(yī)院住院結(jié)算處，并由保險公司專員核查、簽字、蓋章，由醫(yī)院住院結(jié)算處墊付賠償金，下月3日之前保險公司根據(jù)醫(yī)院墊付理賠金報表的數(shù)額支付給醫(yī)院，“醫(yī)保通”理賠程序結(jié)束。
2.“醫(yī)保通”服務的延伸。“醫(yī)保通” 理賠路徑為投保人提供了快捷服務，但還不能體現(xiàn)“周到”和“溫馨”。醫(yī)院與保險公司合作，在保險受益人入院時，送上一束鮮花，一張慰問卡，醫(yī)院短信服務平臺向病人發(fā)送一條管床醫(yī)生、護士信息和注意事項。病人出院后醫(yī)生發(fā)出隨訪短信和電話，使保險受益人充分感受到醫(yī)院和保險公司的真誠服務。為使“醫(yī)保通”真正發(fā)揮應有的作用，保險公司開設了保險咨詢窗口，醫(yī)院開設了費用查詢和投訴平臺。為盡量方便投保人，保險公司與醫(yī)院協(xié)商，開通主險、意外傷害及其它意外理賠，利用醫(yī)院平臺，凡在醫(yī)院住院的保險受益人都得到了快捷、周到的理賠服務，擴大了理賠范圍、極大地方便了投保人。在市區(qū)“醫(yī)保通”運行平穩(wěn)后，擴展到全市六縣市區(qū)650萬人口，使大型綜合性醫(yī)院平臺得到充分利用。
3.“醫(yī)保通”結(jié)算的內(nèi)部控制。“醫(yī)保通”采取醫(yī)院先行墊付，保險公司下月初結(jié)算的辦法，方便了保險公司、投保人，但醫(yī)院住院結(jié)算處的內(nèi)部控制風險凸顯，如制度設計不當或稽核控制不嚴，容易出現(xiàn)財務風險。醫(yī)院與保險公司簽訂代付協(xié)議，從法律層面上保障雙方權(quán)益；保險公司授權(quán)保險專員理賠章及簽字權(quán)，醫(yī)院備案；醫(yī)院與銀行簽訂支付協(xié)議，完成醫(yī)院與銀行的法定程序；醫(yī)院授權(quán)結(jié)算中心負責人、出納簽字代付權(quán)限。在這一系列的文件制定與授權(quán)后，內(nèi)部控制仍存在著缺陷，財務科必須派專人每天核查監(jiān)督，以保證“醫(yī)保通”結(jié)算的安全運行。
三、“醫(yī)保通”模式的社會經(jīng)濟價值探析
1.“醫(yī)保通”建設誠信關系。誠信問題是中國當前一個嚴肅的政治生態(tài)問題。誠信普遍缺失已經(jīng)影響到社會的發(fā)展和國際形象，改善和建立誠信關系是中國政府和全體人民必須正視的重大社會問題。“醫(yī)保通”僅僅是一個理賠路徑的改變，不足以影響整個社會的誠信形象。但醫(yī)院、保險公司是社會中很重要的機構(gòu)，遇到的信任危機顯然非常突出，醫(yī)院和保險公司改善誠信形象，對社會建立誠信關系具有特別重大的現(xiàn)實意義。保險公司通過大型綜合醫(yī)院平臺，建立了快捷、方便的理賠通道，取得了投保人的信任，雙方建立了互信關系。醫(yī)院通過與保險公司合作，規(guī)范了醫(yī)護人員的行為，杜絕了冒名頂替合作騙保、亂收費等違法違紀事件。保險受益人在優(yōu)質(zhì)的服務中得到了實惠，自覺接受保險核查，與保險公司、醫(yī)院合作愉快，避免了因手續(xù)繁雜帶來的疑慮和抱怨。醫(yī)院、保險公司、患者三方在這一制度設計中改善了關系，建立了信任。
2.“醫(yī)保通“創(chuàng)造經(jīng)濟價值。我院與中國人壽保險公司合作建立“醫(yī)保通“，從2011年元月開始到20112年12月，理賠人數(shù)月月攀升（具體情況見下表）。賠付人數(shù)增長的背后是投保人對保險公司的信任，也因為快捷周到的服務，在中國人壽投保醫(yī)療險的客戶紛紛到我院就醫(yī)，保險住院病人不斷增長。投保人獲得快速理賠，恢復健康，重新投入經(jīng)濟活動，創(chuàng)造更多經(jīng)濟價值。一個路徑的重新設計，開辟了一片新天地，達到了三贏的社會效果。這一模式更是得到了湖北省多家保險公司和醫(yī)院的青睞，接待了近十家機構(gòu)的參觀學習，并很快推廣到其他地區(qū)。
3. “醫(yī)保通”調(diào)整社會關系。投保商業(yè)醫(yī)療保險的主要對象是城市中產(chǎn)階級、學生以及擁有資產(chǎn)的機構(gòu)。投保的目的，一是作為基本醫(yī)療保險的補充，二是學生等未納入社會保障的人群保險，三是作為財產(chǎn)保障的風險化解途徑。他們在中國的社會關系中處于核心位置。疾病經(jīng)濟風險、災難性衛(wèi)生支出始終是我國人民群眾致貧的主要因素之一。保險公司通過收集并管理各種資金來源，將經(jīng)濟風險從個人承擔轉(zhuǎn)為所有參與者承擔，在一定程度上改變醫(yī)療衛(wèi)生服務供需雙方在資源配置中的作用，代表投保人參與了與醫(yī)療機構(gòu)的博弈，制衡了醫(yī)療機構(gòu)的部分利益訴求，保障投保人的權(quán)益。但“保險”“理賠”兩張臉，使投保人不信任保險公司。醫(yī)務人員違規(guī)又使保險公司不信任醫(yī)院。“醫(yī)保通”通過路徑重新設計，改善了保險公司、投保人和醫(yī)療機構(gòu)的關系，在溫情脈脈的服務中達到了相互支持、相互牽制、相互得益的目的，調(diào)整了社會關系，改善了社會形象，也為醫(yī)院與其他機構(gòu)的合作探索出了一條新路。
參 考 文 獻
[1]王靜，呂暉等.醫(yī)療保障制度抵御疾病經(jīng)濟風險的作用綜述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2011，30（6）：12～14
機動車輛保險作為我國財產(chǎn)保險公司的重要支柱險種, 2006年以來，車險保費收入占產(chǎn)險保費收入比例一直維持在70%左右，且車險賠付率直線上升，且仍有繼續(xù)上升的趨勢(見表1)，經(jīng)營效益卻持續(xù)下滑，其經(jīng)營 發(fā)展 狀況直接關系到我國非壽險業(yè)做大做強目標的實現(xiàn)。全面提升經(jīng)營機動車輛保險的核心競爭力,始終是我國財產(chǎn)保險公司的重心。如何防范和控制車險經(jīng)營風險，提升車險盈利能力是目前各財產(chǎn)保險公司的重要任務。本文將從承保風險、理賠風險、財務風險、新《保險法》對車險的影響等方面進行分析機動車輛保險經(jīng)營中的風險防范。
2006年-2009年5月江蘇省揚州市車險業(yè)務發(fā)展情況表1
年份
2006
2007
2008
2009.1-5
財險總保費（億元）
5.54
7.11
8.18
4.52
車險保費（億元）
3.83
4.98
5.64
3.11
車險保費占比（%）
69.2
70.07
68.99
68.86
車險簡單賠付率（%）
82
50
60
54
一、車險承保風險的防范
承保管理是保險公司經(jīng)營風險的總關口，承保質(zhì)量如何，關系到公司經(jīng)營的穩(wěn)定性和經(jīng)營效益的好壞，同時也是反映保險公司經(jīng)營管理水平高低的一個重要標致。目前市場上的絕大部分保險公司都以追求規(guī)模、追求保費為目標，在保源有限增長、競爭激烈的情況下，各公司迫于業(yè)務壓力，展開非理性價格競爭，導致車險“高返還、高手續(xù)費、低費率”現(xiàn)象愈演愈烈。為了搶占更多的市場份額，一味地追求業(yè)務規(guī)模和發(fā)展速度，向保戶開出諸多優(yōu)惠條件，甚至不惜犧牲公司的整體利益和長遠利益，對承保質(zhì)量的高低漠然視之，不僅增大了承保標的風險系數(shù)，降低了車均保費，同時也為以后的理賠工作帶來諸多隱患，致使承保效益進一步降低。主要存在以下幾個個問題：
一是業(yè)務基層只要數(shù)量不問質(zhì)量。長期的思維定勢，致使業(yè)務基層單位思想仍然停留非理性價格競爭上，承保管理環(huán)節(jié)相對薄弱。面對業(yè)務發(fā)展和市場競爭壓力，“拾到籃子里就是菜”的思想普遍存在于各經(jīng)營單位特別是基層一線。不符合承保條件的車輛仍可按正常標準承保，部分車輛“套用條款”現(xiàn)象屢禁不止，保戶為了“節(jié)省”保險費，往往采取“套用條款”投保的行為，變相改變車輛使用性質(zhì)，從而改變車輛條款適用類別。如：人為將營業(yè)用車作為非營業(yè)用車性質(zhì)承保、家庭用車作為非營業(yè)用車承保，由此雖然實現(xiàn)了保費收入的增長，但業(yè)務質(zhì)量參差不齊。
二是承保政策執(zhí)行力不夠。目前核保工作基本上局限于要素核保，不驗車承保。基層展業(yè)單位對驗車承保重視不夠，對投保車輛根本不進行檢查驗車，片面輕信投保人的表述，而核保人員又無力顧及，造成諸多風險漏洞。
因此，車險迫切需要在經(jīng)營上實現(xiàn)由大到強、由量到質(zhì)的轉(zhuǎn)變。要求我們必須提高精細化管理水平，合規(guī)經(jīng)營，防范風險，實行有效益的承保政策，提升風險選擇能力，提高保費充足性，推動業(yè)務質(zhì)量的持續(xù)改善。
一是合規(guī)經(jīng)營，嚴控違規(guī)風險。開展合規(guī)經(jīng)營 教育 ，樹立效益第一的意識。隨著保險市場主體不斷增多，保險競爭日趨激烈，競爭手段單一、經(jīng)營數(shù)據(jù)不真實、市場秩序不夠規(guī)范等問題逐步暴露出來，影響了保險業(yè)的 科學 發(fā)展，為止，保監(jiān)會以保監(jiān)發(fā)[2008]70號文件下發(fā)了《關于進一步規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序工作方案》，要求合規(guī)經(jīng)營，規(guī)范市場秩序。江蘇保監(jiān)局貫徹落實全國保險監(jiān)管工作會議精神，推出五項監(jiān)管新舉措，重拳規(guī)范車險市場秩序，實施了“四高”（業(yè)務非正常增速高、展業(yè)成本高、綜合賠付率高和市場不良反映呼聲高）指標為核心的產(chǎn)險分支機構(gòu)分類監(jiān)管辦法，建立了保險公司月度監(jiān)測指標制度。根據(jù)月度監(jiān)測獲取的數(shù)據(jù)將各產(chǎn)險分公司分為低成本擴張型公司、低成本收縮型公司、高成本擴張型公司、高成本收縮型四類，并采取不同的監(jiān)管措施，通過檢查式調(diào)研、約見談話等方式，進一步分析其成本偏高的根本原因，對存在違法違規(guī)和惡性競爭行為的公司，堅持從嚴從速查處，有效防范了系統(tǒng)性風險。江蘇省保險行業(yè)協(xié)會也從6月20日起降低手續(xù)費用，商業(yè)車險10%-12%。保險公司要自覺遵守行業(yè)自律，特別是在市場中起主導作用的公司要引領市場，降低違規(guī)經(jīng)營成本，規(guī)范市場秩序。
二是提升承保定價能力，是要通過業(yè)務風險識別能力的加強，提升定價體系的精確度，不斷優(yōu)化業(yè)務結(jié)構(gòu)，主動甄別風險，進行選擇性承保。解決業(yè)務結(jié)構(gòu)問題，首先要進行動態(tài)盈利性分析，通過分析，甄別客戶的盈利水平，配合承保政策、銷售費用和服務資源，形成對風險的主動選擇能力，推動業(yè)務結(jié)構(gòu)改善。首先是制定科學的承保政策，目前人保財險公司按業(yè)務盈利能力高低，將業(yè)務分為a、b、c、d、e、f六個風險分類，結(jié)合對各客戶群具體險別業(yè)務的盈利分析，明確各客戶群的效益險種，根據(jù)客戶類別有針對性地加大效益險種的營銷力度，限保虧損險種，提升業(yè)務整單盈利能力。全力鞏固a類業(yè)務，積極發(fā)展b類業(yè)務，有效提升c類業(yè)務，控制d類業(yè)務，重點管控e、f類業(yè)務，提高優(yōu)質(zhì)業(yè)務續(xù)保率。通過精細化分析對險別進行細分制定差異化的承保策略。江蘇省目前商業(yè)車險理賠賠信息共享平臺已建立，各公司承保轉(zhuǎn)入業(yè)務（f類）時通過平臺逐單查詢商業(yè)險上年出險次數(shù)，并嚴格根據(jù)費率規(guī)章使用系數(shù)。出險一至二次不得使用無賠款優(yōu)惠系數(shù)，出險三次上浮10%，四次上浮20%，五次及五次以上上浮30%。二是要嚴格執(zhí)行統(tǒng)一核保制度，加強核保力量，樹立核保工作的權(quán)威性，防止病從口入。三是確保原始數(shù)據(jù)錄入真實可靠，強化數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，加強考核，落實責任制，為業(yè)務數(shù)據(jù)的積累和業(yè)務分析奠定基礎。四是做好數(shù)據(jù)分析，對公司的車險經(jīng)營情況進行動態(tài)監(jiān)控，做好業(yè)務風險的預測，以提高承保政策制定的前瞻性，并通過費用差異化配置，有效進行風險選擇，在競爭中贏得主動。
二、車險理賠風險及防范
車險賠款支出作為保險公司最大的經(jīng)營成本，賠付率過高，車險經(jīng)營效益壓力很大。賠款未能及時兌現(xiàn)保險公司規(guī)定時間內(nèi)結(jié)案賠付的承諾，造成理賠難的局面，直接影響保險公司的聲譽。車險理賠工作中存在以下主要問題：
一是近幾年汽車走進了普通家庭成了代步工具，隨著車輛的巨增和新駕駛?cè)说牟粩嘤楷F(xiàn)， 交通 事故也隨之而增，當前有效報案數(shù)增速和已決賠案數(shù)量增速已達 歷史 最高水平。2008年人保財險公司處理已決案件呈高速增長態(tài)勢，每月平均處理賠案超過100萬件，出險率不斷增高。
二是三責險賠付率持續(xù)上揚，其中人傷案件賠款占比逐年增大，案均賠款居高不下。涉及人傷案件的訴訟也呈上升趨勢。
三是理賠關鍵環(huán)節(jié)管控不嚴，現(xiàn)場查勘過程的粗放管理，加上部分理賠人員素質(zhì)不高、原則性不強，把關不緊，增加了理賠水分。
四是保險欺詐行為不斷擴散，道德風險有蔓延的趨勢。
上述問題的出現(xiàn)有悖于 現(xiàn)代 保險公司注重 經(jīng)濟 與社會效益的最終目標。加強理賠管控，提升理賠工作水平，以優(yōu)質(zhì)的服務贏得客戶，強化理賠關鍵環(huán)節(jié)管控，擠壓理賠水分，提升車險盈利能力，使業(yè)務 發(fā)展 及服務和諧社會的要求相匹配。
1、加強理賠專業(yè)化隊伍建設，提升客戶服務能力。一是把好隊伍的入口關，強化培訓。選擇高素質(zhì)人員充實理賠隊伍。強化理賠專業(yè)技能建設，提高理賠人員的綜合素質(zhì)。實行專業(yè)崗位任職資格制，初中高定損員的權(quán)限管理和初中高核賠人員的專業(yè)化管理。二是完善理賠人員的激勵和約束機制，建立健全理賠業(yè)績量化考核體系，提高理賠人員的責任心和工作積極性。三是持續(xù)開展理賠人員職業(yè)道德 教育 和和警示教育。
2、加大車損險查勘定損力度，把好理賠第一關。車險的經(jīng)營好壞與現(xiàn)場查勘力度有直接關聯(lián)，提高現(xiàn)場查勘率，加強查勘定損環(huán)節(jié)時限管理，強化第一現(xiàn)場查勘要求：一是對單方事故采取快捷服務程序處理的案件，第一現(xiàn)場查勘率包括復勘事故第一現(xiàn)場查勘率必須達到100%。二是出險后未及時報案和有疑問的案件必須查勘第一現(xiàn)場，對于汽車修理廠代辦的案件必須和被保險人或事故當事人聯(lián)系，核實出險情況和復勘事故第一現(xiàn)場。三是對關鍵時間和關鍵車型出險的車損案件，當場報案的必須查勘第一現(xiàn)場，如未當場報案的，要復勘第一現(xiàn)場。關鍵時間如：下午一點半左右，晚上七點半左右；關鍵車型如使用年限8年以上的老舊車型等。四是建立健全理賠后監(jiān)督機制，定期開展定損復查。查勘案件復查率不低于10%，核損案件復查率不低于3%。五是加強對異地代查勘案件的授權(quán)，車損超出一定數(shù)額的案件要派出高級別定損員前往出險地查勘定損。六是規(guī)范定損標準，強化報價和核損管理，堅持能修不換，不能修則換的原則，區(qū)分合作與不合作4s店，嚴格理賠定價標準，努力提高定損的準確性。
3、建立健全風險預警機制，進一步加強對疑似虛假案件的調(diào)查，嚴控通融案件，建立支公司賠案反制性監(jiān)督機制。進一步完善公安駐保險公司警務室的建設，加大打假防騙的工作力度，提高打擊效果。對有疑問的人傷賠案中的戶口性質(zhì)、被撫養(yǎng)人的情況及有明顯傷殘評定不合理的認真調(diào)查，申請重新進行傷殘評定。對重大欺詐騙賠案件的查獲給予特殊獎勵。
4、加強人傷案件的管理，擠壓不合理賠付。近年來人傷案件賠款逐年增大，其中醫(yī)藥費、死亡傷殘賠款也是逐年增大，人傷案件的案均賠款居高不下，1-5月江蘇人保財險人傷案均賠款22411元，同比增加4261元，增長率為23.48%。如何擠壓人傷案件的水分是今后理賠工作的重點。一是要成立由理賠部負責人、醫(yī)療專家、醫(yī)療跟蹤人員組成的醫(yī)療跟蹤、審核小組。對涉及人傷的案件進行跟蹤服務，提前介入，對醫(yī)療及用藥方案、費用標準等與 醫(yī)院 進行溝通，并及時告知保戶。并要示跟蹤人員在第一時間到達醫(yī)院，詢問傷勢和傷者的職業(yè)及工資收入情況，掌握第一手資料。二是對涉及人身傷殘和死亡案件的被撫養(yǎng)人、傷者收入等相關情況進行調(diào)查。重點加關注10級傷殘的。三是嚴格按照《道路 交通 事故受傷人員臨床診療指南》和基本醫(yī)療保險用藥范圍進行醫(yī)療費審核，嚴格剔除賠案中不合理費用，對醫(yī)療專家進行相關考核，提高其工作積極性。
5、增強車險未決賠款管理能力，提高數(shù)據(jù)準確性。未決賠款的準確于否直接影響到公司的綜合賠付率、利潤率等指標，直接影響車險經(jīng)營成果。建立未決賠案長效管理機制，明確專人負責車險未決賠款管理，定期與保戶聯(lián)系，了解案件進展及時對車險未決賠款進行修正，使其與賠款相近，確保數(shù)據(jù)的準確性，防止車險未決賠款估損過高或過低而影響車險經(jīng)營效益。
三、車險財務風險防范
車險財務風險主要表現(xiàn)為：應收保費的風險、成本歸集不合理的風險。防范財務費用風險要從源頭抓起，降低車險經(jīng)營中的各項成本，將綜合成本率作為重要考核指標。
1、強化分險核算工作，確保車險經(jīng)營成本的準確歸集。目前直接費用間接化、間接費用平均化的問題仍不同程度存在，各險種間費用分攤不均衡現(xiàn)象仍未得到根本解決。要從源頭提高費用歸集的準確性、合理性，真實反應經(jīng)營情況。一是實行銷售費用的差異化配置，以增強風險選擇能力，將費用向優(yōu)質(zhì)業(yè)務、優(yōu)質(zhì)客戶群傾斜，切實提高銷售效率。二是推進車險理賠的標準化和規(guī)范化操作，提高理賠效率，降低理賠成本，提高理賠資源利用效率。要重點解決在車險賠案中不合理列支各種行政管理費用問題。
2、全面推廣車險“見費出單”，加強應收保費管控，集中清理存量應收。嚴格管理和考核機制，全面規(guī)范應收保費管理。
四、新《保險法》對車險的風險防范
將于2009年10月1日起實施的新《保險法》，關于被保險人利益保護的條文有了明顯的增加，這既是 法律 對當前保險業(yè)主體關系地位的調(diào)整，也是當前保險業(yè)務經(jīng)營中尤其是理賠過程中諸多問題的體現(xiàn)。因而如何順應《保險法》的要求，規(guī)范財產(chǎn)保險公司的內(nèi)部理賠流程，提升理賠服務能力和速度，降低理賠過程中發(fā)生的訴訟風險，是車險理賠所面臨的新課題。
隨著交強險的實施，目前涉及交強險和商業(yè)三者險的訴訟案件正在急劇攀升，已經(jīng)對保險公司的經(jīng)營帶來了很大的壓力和挑戰(zhàn)。對于受害人的起訴，目前法院多是判決保險人承擔交強險項下的賠償責任，對于商業(yè)三者險則礙于民事訴訟法和舊保險法的規(guī)定，判決保險人直接向第三人賠償?shù)陌讣允巧贁?shù)。但新《保險法》第65條第2款規(guī)定責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據(jù)被保險人的請求，保險人應當直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。傳統(tǒng)上車險三責險理賠方式有兩種，一種是先由受害第三者向被保險人請求賠償，被保險人向受害第三者賠償后，被保險人再向保險人請求賠償；另一種是受害第三者向被保險人請求賠償，保險人得到被保險人的通知后，直接向受害第三者賠付保險金。新保險法第65條第2款對第二種賠付方式進行了明確，以法律的形式賦予了第三者保險金請求權(quán)。可以預見的是，在司法審判實務中對于道路交通事故人身損害賠償糾紛案件，受害人直接起訴被保險人請求賠償?shù)模袡?quán)申請追加承保第三者責任險的保險公司為共同被告，由保險公司直接向受害人賠償，從當前法院判決的趨勢和人傷案件在理賠業(yè)務中的占比看，保險人的賠付成本面臨陡升的壓力，會嚴重影響財產(chǎn)保險公司的經(jīng)營基礎。
論文摘要 商業(yè)醫(yī)療保險已經(jīng)被百姓所接受,它彌補了社會基本醫(yī)療保險的不足,但隨之而產(chǎn)生的理賠糾紛與醫(yī)患糾紛也日漸增多。本文將臨床工作中易產(chǎn)生上述矛盾的有關問題作一 總結(jié) ,分析原因并提出解決辦法,以達到維護患者合法權(quán)益、減少醫(yī)患糾紛的目的。
在臨床工作中,經(jīng)常收治一些商業(yè)醫(yī)療保險投保患者,發(fā)現(xiàn)被保人在理賠過程中處于弱勢地位,有時合法權(quán)益得不到維護,進而遷怒于 醫(yī)院 。作為臨床工作人員,有必要在工作中提醒患者維權(quán),減少醫(yī)患糾紛。
商業(yè)醫(yī)療保險指由商業(yè)保險公司承保的人身醫(yī)療保險,是與社會基本醫(yī)療保險相對而言的,是基本醫(yī)療保險的有利補充。各保險公司醫(yī)療險種不同,大體可分為:重大疾病、意外傷害、住院醫(yī)療、住院安心附加險等。多數(shù)附加險種,只能在已購買了主險的基礎上購買,保費不返還。一旦被保人發(fā)生疾病,則按約定保額賠付。
由于我國現(xiàn)階段保險公司的后續(xù)服務不到位,保險條文過于專業(yè)化、晦澀難懂,被保人往往不甚了解自己的合法權(quán)益。同時,因為保險公司并不像基本醫(yī)療保險中心那樣與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議,并對基本醫(yī)療保險被保人的就診、住院等做出詳細的規(guī)定,致使醫(yī)務人員對商業(yè)保險缺乏相應的了解,不能及時地提醒患者規(guī)避一些理賠誤區(qū),造成患者理賠困難,合法利益得不到有效維護。這些情況有時會影響醫(yī)患關系,嚴重者甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。現(xiàn)把工作中經(jīng)常遇見的一些有關商業(yè)保險的問題總結(jié)如下,供廣大同仁商榷。
1 姓名、年齡、出生日期等一般項目準確無誤
投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被保患者病歷的一般項目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院 治療 期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務人員在得知其商業(yè)保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫(yī)務人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。
2 提醒患者及時報案
保險公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫(yī)務人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。
3 要求患者提供準確病史
商業(yè)保險一般規(guī)定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投保患者為了獲得賠付,在醫(yī)務人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時間,這就會誤導醫(yī)生臨床思維,導致錯誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫(yī)務人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險糾紛。
4 注意合理用藥
在臨床工作中,對商業(yè)醫(yī)療保險投保患者,一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)賠付。患者在出院后辦理理賠時,都被要求復印醫(yī)囑單,保險公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險規(guī)定的自費類藥品,一概不予賠付。
5 進口材料使用告知
外科病人在 治療 中可能使用一些進口材料,很多保險公司規(guī)定,有國產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進口材料,醫(yī)生應提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。
6 住院時間合理
如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補助。因此患者在住院時會要求延長住院時間, 醫(yī)院 往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實際情況,嚴格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。
7 及時提供病歷
一、加強領導，精心組織。根據(jù)市政策性農(nóng)業(yè)保險試點工作領導小組研究，決定今年我市能繁母豬保險工作經(jīng)辦機構(gòu)為國元農(nóng)業(yè)保險股份有限公司（以下簡稱國元公司）。各單位要切實加強領導，明確責任，確定專人負責，把此項工作作為當前的一項重要工作來抓。區(qū)畜牧獸醫(yī)局要加強與區(qū)財保公司及國元公司溝通，認真做好業(yè)務銜接和續(xù)保工作。
二、突出重點，明確目標。我區(qū)**年度能繁母豬參保截止時間為**年12月5日，其中，散養(yǎng)戶參保截止時間為11月22日。因此，各地要把散養(yǎng)戶參保工作作為重點，務必在10月底前全面完成能繁母豬摸底、登記和承保工作，同時將**市**州區(qū)政策性農(nóng)業(yè)保險（能繁母豬）收繳保費匯總表（附件1）紙質(zhì)、電子版和國元公司能繁母豬保險分戶清單（附件2）紙質(zhì)上報區(qū)畜牧獸醫(yī)局，區(qū)畜牧獸醫(yī)局匯總后應及時將投保數(shù)據(jù)、分戶清冊、理賠數(shù)據(jù)送區(qū)農(nóng)險辦和理賠辦，確保續(xù)保工作順利開展。
三、狠抓措施，落實責任。每頭能繁母豬保險費為60元，其中：財政負擔48元，養(yǎng)殖戶負擔12元。區(qū)畜牧獸醫(yī)局要切實加強與農(nóng)險辦、理賠辦、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府及國元公司等部門的溝通協(xié)調(diào)，摸清符合保險條件的能繁母豬具體數(shù)量、分布情況，并登記造冊，統(tǒng)一能繁母豬標識，協(xié)助國元公司完成對存欄30頭以上的養(yǎng)殖戶（場）集中保險工作。對存欄30頭以下的散養(yǎng)戶，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位投保，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府安排政務服務中心負責相關工作。要按照國元公司制定的《能繁母豬養(yǎng)殖保險條款》規(guī)定統(tǒng)一投保，統(tǒng)一收費，統(tǒng)一打耳標，并及時將保費交國元公司，做到應保盡保。各行政村、村民組對摸底登記的情況一定要公示7天，無異議后方可上報，防止漏報、瞞報，堅決杜絕弄虛作假。區(qū)畜牧獸醫(yī)局和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要認真落實各項防控措施，及時診斷重大疫病，一旦發(fā)生保險事故，要積極協(xié)助國元公司做好查勘理賠工作；區(qū)農(nóng)險辦、理賠辦、畜牧獸醫(yī)局要會同國元公司制定切實可行的具體實施方案。要加強對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務服務中心相關人員的業(yè)務培訓，提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。要建立健全服務網(wǎng)絡，規(guī)范業(yè)務流程，為養(yǎng)殖戶（場）提供高效便捷的保險服務。要及時做好出險后的查勘定損理賠工作，認真履行保險合同，在達成賠償協(xié)議后的30個工作日內(nèi)賠款到位。
四、加大宣傳，營造氛圍。能繁母豬保險工作政策性強、覆蓋面廣，關系到生豬發(fā)展穩(wěn)定和廣大養(yǎng)殖戶的切身利益。區(qū)農(nóng)險辦、理賠辦、廣電辦、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）、區(qū)直有關部門和國元公司要通過網(wǎng)絡、一封信、宣傳欄等多種形式加大對能繁母豬養(yǎng)殖保險工作重要性和實用性的宣傳，鼓勵廣大養(yǎng)殖戶（場）積極參加保險，為推動能繁母豬保險工作營造良好環(huán)境，使黨和政府的惠農(nóng)政策落實到每個養(yǎng)殖戶，做到家喻戶曉、人人皆知；要充分利用**年、**年以來開展的能繁母豬養(yǎng)殖保險工作取得的良好效果，再動員、再發(fā)動，確保圓滿完成任務。
五、加強督查，補缺補差。區(qū)畜牧獸醫(yī)局、農(nóng)險辦、理賠辦要切實做好能繁母豬保險工作的指導和督查，發(fā)現(xiàn)問題要及時督促有關部門限期整改，確保能繁母豬保險工作順利進行。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及區(qū)直有關部門要按照各自的職責，切實加強溝通協(xié)作，確保按時、按質(zhì)完成任務，確保全區(qū)能繁母豬參保率達100%。
從2009年2月1日起，全國將正式實施“交強險財產(chǎn)損失互碰自賠處理機制”。“互碰自賠”，簡單說，就是當機動車之間發(fā)生輕微互碰的交通事故時，如果滿足一定條件，各方車主可以直接到自己的保險公司辦理索賠手續(xù)，無須再到對方的保險公司往返奔波。社會對此普遍認為，此舉會進一步簡化交強險理賠手續(xù)，促進道路交通事故的快速處理，提高客戶的滿意度。由于此辦法關乎到被保險人的切身利益，因而有必要搞清楚其中的關鍵因素，依規(guī)操作，避免陷入誤區(qū)。
“互碰自賠”需滿足四個條件
首先，發(fā)生交通事故的車輛必須是投保了交強險的車輛發(fā)生互碰，即在交強險保險期限內(nèi)的兩車或多車互碰；其次，車輛損失不能超過2000元，即事故只導致各方不超過2000元的車輛損失，且沒有發(fā)生人員傷亡和車輛外的財產(chǎn)損失；再次，各方都有責任，發(fā)生事故的各方通過自行協(xié)商或由交管部門裁定，確定為各方都有責任（同等責任或主次責任均可）；最后，各方達成協(xié)議，事故的各方都同意采用“互碰自賠”辦法處理。
可見，對于不屬于交強險賠償范圍的單方事故（一方全責，一方無責），任何一方的損失金額超過2000元的事故，以及涉及人員傷亡或車外財產(chǎn)損失的事故都不適用“互碰自賠”的方式處理。
“互碰自賠”的操作流程
第一，發(fā)生交通事故時，需及時報案，即車主向自己投保的保險公司報案。第二，各方要按照出險地有關交通事故快速處理的相關規(guī)定，通知交警或依據(jù)有關規(guī)定自行協(xié)商處理現(xiàn)場。第三，查勘定損。根據(jù)保險公司的提示到指定地點判斷車輛損失。第四，索賠。凡符合“互碰自賠”條件的，各方車主憑交警出具的《道路交通事故認定書》或《機動車交通事故快速處理協(xié)議書》等單證，直接到保險公司辦理賠償事宜。索賠時，需要提交的索賠單證包括索賠申請書、責任認定書、調(diào)解書或事故雙方自行協(xié)商處理協(xié)議書、損失情況認定書（定損單）、車輛修理發(fā)票（原件）、駕駛證和行駛證（復印件）。
對于被保險的機動車輛在異地出險，同樣可適用“互碰自賠”辦法。例如一輛在北京投保的車輛行駛到河北境內(nèi)，與一輛當?shù)剀嚢l(fā)生互碰，雙方在向各自投保的保險公司報案的同時，應向當?shù)亟还懿块T報案，由交警參與事故處理。如果雙方車輛損失都在2000元以內(nèi)，可以采用“互碰自賠”方式，憑交警出具的《道路交通事故認定書》，到各自的保險公司辦理索賠。（作者單位：中國人保財險天津分公司）
1美元=6美元的福利計劃
來中國工作前，安迪在恒安標準人壽的外方股東英國標準人壽已經(jīng)工作了8年，工作中接觸過很多知名企業(yè)的管理人員，總結(jié)出一條經(jīng)驗，“在競爭環(huán)境下，企業(yè)要吸引和留住優(yōu)秀人才，必須懂得尊重和關懷員工。”依靠高薪來吸引和留住人才是一方面，福利計劃愈來愈成為眾多企業(yè)人力資源戰(zhàn)略中重要的一環(huán)。在歐美企業(yè)，一個奇妙的等式成為共識：1美元=6美元，即在員工福利計劃中每投人1美元，就能促進企業(yè)經(jīng)濟效益增長6美元。
常見的福利形式有帶薪休假、公費旅游、學習機會，還有一種方式逐漸流行，那就是為員工購買保險。保險，看似沒有其他福利形式那樣有直接的經(jīng)濟效應，但細細想來，都是摯情摯愛的人才會為我們買保險一一父母為兒女買保險是護兒心切，丈夫妻子為對方買保險是真愛體現(xiàn)，子女為父母買保險是反哺盡孝。企業(yè)為員工買保險，便是將員工看作自家人一般呵護、關愛，細思量，個中溫暖如春風沐浴心田。供職于在業(yè)界首推“職員制”的恒安標準人壽，安迪更能感受“家文化”不但為員工營造出充滿濃濃溫情的歸屬感，也給企業(yè)帶來了良性的發(fā)展。
182年的服務“6步經(jīng)”
為員工投保團體保險初衷雖好，卻難免會因為保單管理，理賠等提高人力資源部門管理成本，或者因選不到合適的險種起不到保障作用，甚至可能會因為出現(xiàn)保險公司拒賠的情形導致員工出現(xiàn)逆反心理。作為成立不久就為多家知名企業(yè)提供團體保障計劃的恒安標準人壽，如何為企業(yè)解決這些可能出現(xiàn)的問題，兌現(xiàn)“讓企業(yè)客戶實現(xiàn)”輕松管理、自主把握一的承諾的呢?
外方股東英國標準人壽作為歐洲久負盛名的團體保險提供商，曾連續(xù)10年(1996～2005年)被評為“英國年度最佳壽險和養(yǎng)老金公司”，經(jīng)營了182年的成功客戶服務經(jīng)驗，濃縮成一套嚴格的服務流程，在恒安標準人壽得以傳承。
據(jù)安迪介紹，恒安標準人壽的服務流程包括：傾聽客戶需求、分析客戶需求、提供量身定做的產(chǎn)品方案，實施方案、回顧及提高服務。6個步驟環(huán)環(huán)相扣，每個流程都有嚴格的內(nèi)部控制規(guī)范。安迪在介紹服務流程時著重強調(diào)了客戶關系的建立，“保險公司與客戶的合作，不僅是買賣關系，更重要的是建立誠實、信任的基礎。要取得客戶的信任，首先保險公司要誠信經(jīng)營。在恒安標準人壽，各部門同事都有一個共識，那就是不能有‘不惜一切代價將產(chǎn)品賣出去就行’的想法。銷售人員面對客戶時，要坦誠地告訴客戶，哪些要求我們可以滿足，哪些問題不在保障范圍。如果銷售人員為了業(yè)績而承諾客戶其他部門無法做到的服務，就等于是欺騙了客戶，這在英國早期壽險市場曾經(jīng)出現(xiàn)過，我們要吸取經(jīng)驗不走彎路、不犯錯誤。”
回顧、改進，兩個看似與銷售無關的環(huán)節(jié)卻占據(jù)了6個步驟的兩個，而且從安迪的介紹中能感覺到這兩個環(huán)節(jié)并非是無關緊要的過場。“每個月，客戶服務部門會將客戶的反饋信息匯總，進行分析，有則改之、無則加勉；另外，來自客戶公司的員工的滿意度調(diào)查也是幫我們反思，改進的好渠道。”據(jù)安迪介紹，恒安標準會給團險客戶每年作一次員工滿意度調(diào)查，去年的調(diào)研結(jié)果顯示員工的滿意度非常高。正是有了孜孜不倦提高服務滿意度的誠心，恒安標準人壽獲得了客戶的認可，新客戶轉(zhuǎn)年便都成了繼續(xù)合作的老客戶。
贏得客戶的秘訣
如果說坦誠、誠心是魂，那為客戶提供的點餐式產(chǎn)品組合，快速理賠服務、高效的IT系統(tǒng)便是讓恒安標準人壽博得客戶青睞的亮點。
需求主導保障貼心
員工構(gòu)成結(jié)構(gòu)、現(xiàn)有保障狀況、存在的風險缺口，都是企業(yè)在選擇團體保險產(chǎn)品時需要考慮的因素，可以說沒有兩個企業(yè)的需求是完全相同的。但市場上很多產(chǎn)品卻是以套餐形式出現(xiàn)，看似優(yōu)惠的打包產(chǎn)品，卻可能因無法與企業(yè)需求完全契合而造成實際的浪費。“在恒安標準人壽，客戶擁有自主選擇、組合產(chǎn)品的權(quán)利。需要什么、想要什么我們就提供什么，就像點餐一樣。個性化的貼心服務讓客戶的每分錢都花得值。”
IT系統(tǒng)領行業(yè)
HR管理保單、查詢員工理賠進展，每次都要聯(lián)系保險公司，等保險公司反饋數(shù)據(jù)，費時又費力。HR的這些疑慮，在體驗了恒安標準人壽的團體保險網(wǎng)上查詢系統(tǒng)后肯定會打消。“通過連通網(wǎng)絡，HR可以輕松、快捷地實現(xiàn)包括查詢員工保障計劃、提交理賠申請、進行資料變更等多項服務。”讓安迪引以為豪的IT系統(tǒng)的功能可不止這些，“企業(yè)員工也可以從系統(tǒng)中獲得更多的健康服務，比如通過我們每個月的電子健康雜志獲取保健知識，遇到健康問題還可以給‘張大夫信箱’寫信，獲得專家咨詢服務。”
客戶需要時站出來
一筆理賠款，可以讓垂危的病人獲得生的希望；一筆補償金，可以讓處境窘迫的家庭重新振作。“客戶提出理賠申請時，就是客戶最需要保險公司的時候。”這是恒安標準人壽的員工在培訓時最常聽到的一句話。公平理賠、快速理賠成為每個恒安標準人壽人心中銘刻的準則。
近兩年，隨著保險監(jiān)管力度的加強，我國保險市場秩序逐漸規(guī)范，保監(jiān)會也將車險理賠難綜合治理作為一項重要工作，各保險公司的理賠服務方面都有了一定的提升，但“理賠難”問題依然是社會關注的焦點。就車險理賠定價，保險公司既當運動員又當裁判員，理賠的定價是否合理，既影響到客戶的滿意度，又影響到保險公司的經(jīng)營成本，因此，本文以車險理賠為例，分析車險理賠定價的現(xiàn)狀及對策，以期拋磚引玉，剖析保險行業(yè)理賠定價問題及對策，化解理賠定價糾紛。
【關鍵詞】
車險；理賠；定價；標準；建設
近年來我國保險行業(yè)取得了快速發(fā)展，尤其在車險業(yè)務中，承保客戶數(shù)量大，受眾面廣，而相應的理賠服務能力沒有跟上并適應其快速發(fā)展的要求，在理賠過程中經(jīng)常發(fā)生各種各樣的糾紛，造成了目前車險“理賠難”的現(xiàn)象。根據(jù)保監(jiān)會通報的數(shù)據(jù)，2012年保險消費者投訴事項中，涉及產(chǎn)險公司共7389個，同比增加233.14%，其中合同糾紛類投訴6801個，占比92.04%，同比增長357.36%，而在合同糾紛類投訴中，理賠糾紛5472個，占產(chǎn)險公司合同糾紛投訴總量的80.64%，理賠糾紛仍然是產(chǎn)險公司合同糾紛投訴的重點，理賠糾紛投訴中一個最重要的表現(xiàn)就是損失核定的爭議，主要集中在維修方案、配件工時價格爭議、人傷賠付標準。
縱觀國內(nèi)保險行業(yè)車險理賠定價導致的糾紛，筆者結(jié)合先后在汽車維修行業(yè)和保險行業(yè)的工作經(jīng)驗，展開相關論述以進行探討，并只求能抓住重點，不求面面俱到，誠望能對保險公司促進車險理賠定價標準的建設，改善車險“理賠難”工作有所啟發(fā)或裨益。
1 國內(nèi)目前車險理賠定價模式
國內(nèi)目前車險理賠定價采取的模式主要有以下三種方式：保險公司自主評估、物價局評估、第三方公估機構(gòu)評估。其中以保險公司自主評估為主，保險事故車輛，保險公司在接報案后，派出理賠人員對事故車輛進行評估，確定維修方案、配件工時價格，配件工時數(shù)據(jù)由第三方提供和自行采集。保險公司既是承保人又是理賠人，直接負責對保險標的進行評估和定損，做出的結(jié)論自然難以令被保險人信服。保險合同的首要原則是最大誠信原則，由于保險合同訂立雙方的信息不對稱，在承保和理賠階段，以及在危險防范和控制方面，都存在違背這一原則的可能，從而導致理賠糾紛。物價局評估模式區(qū)域性比較強，有地方保護主義嫌疑，如山東、天津、河南等地區(qū)比較普遍。交通事故處理部門強行指定當?shù)匚飪r局對事故車輛進行評估，而相應的物價評估部門的專業(yè)水平甚至不如保險公司理賠人員，且根據(jù)評估金額收取5%的評估費用，定價合理性值得商榷。第三方專門從事保險標的查勘、鑒定、評估的保險公估人作為中介人，往往以“裁判員”的身份出現(xiàn)，獨立于保險雙方之外，在從事保險公估業(yè)務過程中始終本著“獨立、公正”原則，與保險人和被保險人是等距離關系，而不像保險人或被保險人易受主觀利益的驅(qū)動，能使保險賠付更趨于公平合理，可以有效緩和保險人與被保險人在理賠糾紛。但國內(nèi)的第三方公估的發(fā)展出現(xiàn)了瓶頸，由于業(yè)務關系，前期主要以和保險公司合作為主，直接面向保戶的較少，相當于保險公司自主理賠模式，再加上公估人的服務水平不能保證客戶滿意度，逐漸被保險公司放棄，進而導致保險公估人的生存和發(fā)展。
2 國內(nèi)汽車維修市場的亂象
根據(jù)中汽協(xié)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截止2012年底我國機動車保有量已突破一億臺，已成為全球增速最快的汽車市場，占全球近十分之一的保有量。但是國內(nèi)汽車產(chǎn)業(yè)及相關行業(yè)仍處于初級階段，發(fā)展非常不均衡，主要表現(xiàn)為：一是汽車產(chǎn)品體系混亂，型號復雜，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范；二是配件市場沒有健全的質(zhì)量認證體系，假冒偽劣現(xiàn)象充斥市場，三是主機廠對原廠配件的銷售渠道壟斷；三是汽車維修行業(yè)缺乏有效監(jiān)管，品牌定價、4S店定價現(xiàn)場普遍，維修標準不統(tǒng)一。
汽車主機廠家對技術標準、質(zhì)量標準、銷售渠道等均處于高度封閉和壟斷地位，且目前國內(nèi)以4S店體系為主，綜合類修理廠發(fā)展極不均衡。自2010年以來由于整車銷售利潤的持續(xù)下降，各主機廠為保證其整體的經(jīng)營利潤，屢次針對常用外觀配件和維修工時上調(diào)價格，通過這種脫離成本核算原則的定價機制將成本轉(zhuǎn)嫁給保險行業(yè)，長此以往將嚴重傷害保險行業(yè)的健康經(jīng)營，而這種不合理的賠付成本最終將轉(zhuǎn)移給廣大保險消費者，損害了公眾利益。以眾多的進口品牌為例，如奔馳、寶馬、保時捷等，其維修工時價格要比同級別的國產(chǎn)車高出數(shù)倍，配件價格同比進口配件加價率在40%_50%左右，雖然保險事故由保險公司承擔風險，但正常的維修保養(yǎng)的費用，無疑給消費者增加了用車成本。
3 國外發(fā)達國家的解決方案
以日本為例，上世紀七十年代，由保險行業(yè)協(xié)會牽頭，15家財產(chǎn)險保險公司和1家數(shù)據(jù)公司共同出資發(fā)起成立了日本自研株式會社（JKC），擁有獨立的車輛維修技術/維修工時實驗室、低速碰撞實驗室及培訓基地，每年對新上市的汽車進行維修方法及維修工時的研究和測定。日本自研株式會社（JKC）經(jīng)過30多年的發(fā)展，后期也吸收汽車制造廠家共同參與研究，其研究成果得到各保險公司、汽車制造廠和80%以上修理廠的認可，各保險公司均使用JKC制定的維修工時和技術標準，各保險公司的定損人員均由JKC實行統(tǒng)一的培訓并通過分級考試。歐美市場的同樣由第三方數(shù)據(jù)公司為保險公司及修理廠同時提供配件及工時數(shù)據(jù)，避免了理賠定價爭議及糾紛。
4 車險理賠定價標準建設
從目前的保險行業(yè)現(xiàn)狀看，由于汽車4S店掌握了大部分客戶信息及資源，各保險公司為了業(yè)務發(fā)展，各自為戰(zhàn)，與4S店簽訂不同的價格協(xié)議，理賠定價標準不一，同時主機廠的銷售渠道、技術標準也處于壟斷地位，再加上維修市場的混亂局面，車險理賠定價標準建設勢在必行，借鑒國外發(fā)達國家的經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)目前的市場行情，可實施如下：
4.1 建立保險行業(yè)統(tǒng)一規(guī)范標準
包括車型名稱和分類、工時項目名稱和編碼、配件名稱和編碼。由于國內(nèi)汽車品牌繁多，車型復雜，各保險公司的數(shù)據(jù)商和系統(tǒng)無法兼容，后期無法對數(shù)據(jù)進行分析、整合，集中統(tǒng)一規(guī)范標準是定價標準的基石。工時、配件相關標準前期可以保險事故中常用工時、配件為基礎，后期可逐步完善。
4.2 行業(yè)構(gòu)建工時、配件數(shù)據(jù)平臺
由保險行業(yè)統(tǒng)一建立數(shù)據(jù)平臺，各保險公司提供數(shù)據(jù)，經(jīng)過各保險主體分析認證后，統(tǒng)一由行業(yè)協(xié)會導入平臺，為各公司共享，也為后期行業(yè)監(jiān)管和自律提供基礎。
4.3 工時、配件數(shù)據(jù)采集
工時、配件數(shù)據(jù)的主要有三種方式，一是外部供應商提供數(shù)據(jù)，實時與外部數(shù)據(jù)系統(tǒng)對接，抽取相應車型的工時、配件數(shù)據(jù)，由各保險公司進行驗證。二是內(nèi)部采集的數(shù)據(jù)，各保險公司和主機廠、4S店均有業(yè)務合作，可對共享的數(shù)據(jù)進行采集，三是針對維修工時，以國內(nèi)主流品牌及保有量較多的車型入手，通過實測方式，確定維修工時數(shù)，再根據(jù)地區(qū)差異，確定工時單價并公示驗證。可借鑒目前豐田3A保險、翱特公司推行的標準工時項目，國內(nèi)保險公司、數(shù)據(jù)商也在積極推進此項工作。
4.4 保險行業(yè)與維修行業(yè)深入合作
保險行業(yè)協(xié)會與汽車維修行業(yè)協(xié)會共同推進標準實施，規(guī)范引導保險公司與修理廠的共同發(fā)展。保險行業(yè)與汽車維修行業(yè)任何一方單獨制定標準，都無法保證客觀公正，只有通過雙方的共同一致的推進，并結(jié)合外部專業(yè)機構(gòu)的評測、充分考慮地區(qū)經(jīng)濟因素、物價水平等，才能有效的推進整個行業(yè)的標準順利實施。
4.5 出臺保險行業(yè)自律公約
保險行業(yè)協(xié)會監(jiān)督工時、配件價格的落地執(zhí)行情況，各家保險公司應該按照行業(yè)的數(shù)據(jù)標準，制定自律公約，并在公約的指導下對價格準確執(zhí)行，協(xié)會可以制動差異化的浮動空間，確保各保險主體有合理的議價空間以及根據(jù)差異化的費率實施浮動的理賠標準。
4.6 建立維修質(zhì)量評價體系
保險公司對汽車4S店和維修站建立統(tǒng)一的質(zhì)量評價體系，從保險行業(yè)對4S店和維修站的服務、價格、維修能力進行評價，并定期公布評價指標，一來可以有效的對維修企業(yè)進行監(jiān)督，二來可以給客戶提供一個選擇的參考，為了客戶能夠獲取更加優(yōu)質(zhì)的售后服務。
4.7 維修技術研究
研究和優(yōu)化事故車輛維修流程和工序，研究開發(fā)新技術和新工藝，如開發(fā)和推廣自動變速箱修復、鋼圈修復、鋁件修復、塑料件修復技術等，推動維修行業(yè)技術進步和發(fā)展，從無到有以修代換，從繁到簡簡化維修工序，從慢到快提升維修效率，從劣到優(yōu)提高維修質(zhì)量，從而節(jié)約理賠成本、節(jié)約資源。
4.8 車輛交通事故的鑒定
通過與外部機構(gòu)合作，開展車輛交通事故的鑒定，根據(jù)車輛的損壞程度和部位、乘車人的傷害程度、路面痕跡等，對車輛碰撞結(jié)果進行分析和研究，一來可以查找車輛設計、制造工藝中可提升改善的地方，對車輛生產(chǎn)制造廠商提出完善建議，提高對乘員的保護以提升車輛安全性，二來可以對打擊保險欺詐起到一定的震懾作用。
綜上所述，在中國汽車行業(yè)快速發(fā)展時期，保險行業(yè)面臨沒有理賠定價標準、面對其他行業(yè)缺乏話語權(quán)、理賠糾紛多等現(xiàn)象，只有通過各方共同努力，制定統(tǒng)一的車險理賠定價標準，才能有效的改善車險“理賠難”，推動行業(yè)的可持續(xù)良性發(fā)展。
【參考文獻】
立法推動廣覆蓋
被媒體稱為醫(yī)療糾紛預防處置“寧波解法”的背后，是當?shù)卣膹娏ν苿印幉ㄊ懈笔虚L張明華介紹，2007年年底，寧波市以市長令的形式頒布了《寧波市醫(yī)療糾紛預防與處理暫行辦法》，在醫(yī)療糾紛處置中引入人民調(diào)解和醫(yī)療責任保險理賠機制。2012年，《寧波市醫(yī)療糾紛預防與處置條例》經(jīng)浙江省人大常委會通過，成為我國第一個醫(yī)療糾紛處置的地方性法規(guī)，明確規(guī)定全市各級各類公立醫(yī)療機構(gòu)均要參加醫(yī)療責任保險，民營醫(yī)療機構(gòu)自愿參保。從今年6月起，該市又啟動村（社區(qū)）衛(wèi)生室的醫(yī)責險參保工作，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)責任保險制度的全覆蓋。
2009年，天津市以政府令形式頒布《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，這是全國第一部關于醫(yī)療糾紛處置的省級地方性規(guī)章。“天津由市衛(wèi)生局統(tǒng)一組織，全市二級以上醫(yī)療機構(gòu)全部投保醫(yī)責險。”天津市保監(jiān)局副局長江先學介紹，天津基準保費依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)類型、病床數(shù)量、醫(yī)護人員數(shù)量確定，并參照賠償限額、賠付情況等對費率因子進行調(diào)整，每家醫(yī)療機構(gòu)累計賠償限額最高可達300萬元。
理順運作機制
在醫(yī)療糾紛調(diào)處中，很多地方建立了人民調(diào)解+保險理賠的模式。
山西省衛(wèi)生計生委主任衛(wèi)小春介紹，該省摒棄了以往保險公司單方面決定賠付的模式，實行案件鑒定賠付制度。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，由醫(yī)調(diào)委組織相關專業(yè)專家組成評估委員會，集體裁定責任；根據(jù)評估結(jié)論進行省、市兩級人民調(diào)解，出具評估意見書，做出賠償決定，最終由保險公司理賠。截至今年6月底，該省二級以上公立醫(yī)院參保率達80%以上，縣級以上綜合醫(yī)院參保率達98%。該省醫(yī)調(diào)委累計受理醫(yī)療責任保險案件3596件，調(diào)解成功3193件；賠付款總計1.34億元，其中醫(yī)療責任保險支付8958萬元，占賠付款總額的67%。
江先學說，天津市也是由法律、醫(yī)學專家組成醫(yī)調(diào)委，作為獨立于醫(yī)療機構(gòu)和保險公司的第三方，負責調(diào)解醫(yī)療糾紛。凡索賠金額在1萬元以上的醫(yī)療糾紛，必須經(jīng)過醫(yī)調(diào)委調(diào)解，保險公司作為有利益關系的第三方全程參與醫(yī)療糾紛調(diào)解，如調(diào)解不成功，可向人民法院提訟。保險公司依據(jù)調(diào)解協(xié)議書或法院判決，在保險合同約定范圍內(nèi)進行賠償。
在寧波模式中，保險公司在醫(yī)療糾紛調(diào)處中發(fā)揮了更大作用。張明華介紹，該市擇優(yōu)確定多家保險機構(gòu)，采取的是首席承保人負責制的共保體模式，共保體下設醫(yī)療糾紛理賠處理中心，承擔醫(yī)療糾紛的調(diào)查、評估、協(xié)商、賠付等。根據(jù)規(guī)定，患方索賠金額在1萬元以上的，醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)自行協(xié)商，應當委托理賠處理中心介入?yún)f(xié)商處理；索賠金額10萬元以上的，應先進行醫(yī)療技術鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果再行理賠協(xié)商。
調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)管理主動性
“發(fā)揮保險費率杠桿作用，能有效調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性。”江先學介紹，天津市在醫(yī)責險保險理賠中建立獎優(yōu)罰劣機制，保險費率參考醫(yī)院上年的賠付率進行浮動，對管理精細、賠付率低的醫(yī)療機構(gòu)，續(xù)保系數(shù)優(yōu)惠可達50%；對管理混亂、賠付率高的醫(yī)療機構(gòu)，保費漲幅是上一年的3.5倍。事實證明，通過逐年加大獎罰力度，調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)改善管理的主動性。
此外，天津市醫(yī)責險承保公司還積極配合市衛(wèi)生局開展醫(yī)療糾紛“回頭看、找缺陷”工作，深挖醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的根源，及時向醫(yī)療機構(gòu)通報典型案例，促使其加強內(nèi)部管理，改進工作流程，從源頭預防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
“寧波通過理賠處理中心定期梳理并報送信息，方便衛(wèi)生部門及時掌握全市醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全情況。”張明華介紹，截至今年6月底，寧波市衛(wèi)生局共發(fā)放重大醫(yī)療糾紛整改通知書1664份，督促醫(yī)療機構(gòu)進行整改，起到了較好的警示作用，提升了醫(yī)療質(zhì)量。
