時間：2023-05-05 16:46:35
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇法醫論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一進一層大廳，記者便看見 “辨證據真偽，鑄法治基石”幾個莊嚴肅穆的詞匯。轉個彎，正義之神忒彌斯的潔白雕像映入我們眼簾，她身高數米，手拿利劍，眼蒙黑布，神圣感滿滿。
在副所長郭兆明老師帶領下，我們先參觀了二樓的法醫學部的法醫病理學室、法醫臨床學室、法醫生物學室和法醫精神心理學室。推門進去，一間間并不算大的檢查室里置放著各種各樣的儀器，有眼科裂隙燈、多焦視覺誘發電位儀、中耳分析儀、自動視野檢測儀、多功能電生理儀等。它們看似普通，卻有著非同尋常的意義。郭老師說：“這些儀器涉及到法醫臨床、視覺聽覺功能、精神心理等方面。有些人在接受檢查時，出于各種原因會出現瞞報、謊報，所以，我們會借用高科技的設備，以客觀的手段得出客觀的數據。”
在四樓，長長的走廊邊整齊排列著上萬本書刊，這是法庭科學類圖書館珍藏的書籍。在我們參觀時，數位身穿白大褂、帶著口罩的“神秘人士”時不時地從我們身邊經過。老師介紹，這是研究所的物證技術部，設有文件檢驗室、微量物證及毒物檢驗學室、交通事故分析與痕跡檢驗學室和電子數據檢驗學室等多個高科技驗室。
在數個寬闊而陰冷的實驗室內，擺放著幾十臺先進的儀器設備，比如實體顯微鏡、310DNA測序儀、拉曼光譜議以及肌電圖誘發電位儀、離子濺射儀等。有的實驗室則圈養著一群紅眼白鼠，堆放著二十來個裝標本的塑料桶。在文件檢驗室里，科學家們正安靜地坐在文件檢驗儀一側，一絲不茍地做著檢驗工作，活脫脫一個現實版的《CSI犯罪現場調查》。郭老師悄聲告訴我們：“法大法庭科學技術鑒定研究所受理包括法醫臨床鑒定、法醫病理鑒定、法醫生物鑒定、法醫精神心理鑒定、法醫毒物鑒定、文書鑒定、微量鑒定、痕跡鑒定、聲像資料鑒定、電子數據檢驗等三大類九項鑒定業務。”
法大鑒定所的鑒定業務范圍輻射全國，郭老師說：“十年來，我們為全國各省、市、自治區的司法機關、仲裁機構及行政機關解決矛盾糾紛，提供鑒定案件近5萬件。”2014年王書金一案，法大證據科學研究院副教授褚福民通過學術論文來實證，認為“控辯雙方對花襯衣的來源、尸體檢驗報告的準確性和王書金供述的真實性存在爭議”，呼吁再審；2015年聶樹斌案件再審時，法大證據科學研究院副院長王進喜建議實行“庭前會議”，有利于更明確控辯雙方的訴求。
自2009年起，中國政法大學每年招生30名法庭科學方向法律碩士，相關培養由法大法庭科學技術鑒定研究所承擔。上選修課的本科學生們也可以來這兒。
>> 美國高中生物學教材中的職業教育 美國：融合在高中的職業教育 高中生物教學中滲透職業教育的現狀及對策 美國高等教育中的職業教育 從幸福課堂看美國高中主流理科教材《生物：生命的動力》的欄目設置 適合職業教育的數學教材 職業教育的教材建設 高師生物教學中的職業教育 英國主流職業教育思想及其對職業教育發展實踐的影響 學科核心素養視角看美國高中生物主流教材 美國職業教育發展的特色 美國職業教育的趨勢 美國高中主流生物課程與數學的綜合 淺議在普通高中生物教學中開展職業教育 從美國職業教育法來看美國職業教育的發展 職業教育中的教材體系和教師隊伍中的問題思考 反思職業教育中的"職業教育" 結合高中生物教學開展職業教育的研究 中德中等職業教育教材的比較 談職業教育教材營銷模式的創新 常見問題解答 當前所在位置：l。職業信息就在“Chapter Resources”欄目下的子欄目“Careers in Biology”中，點擊即可進入。仍以“法醫鑒定師”為例，“Careers in Biology”欄目主頁面提供了三個站點鏈接。這些鏈接有的直接指向美國法醫鑒定師的專業機構――American Academy of Forensic Sciences[5]（美國法醫科學研究院）。讀者在該網站可以詳盡地閱讀到法醫鑒定師們的著名案例，還可以鏈接訪問其學術會議和其他各方面信息，全方位了解法醫鑒定科學的研究發展現狀;還有站點專門介紹法醫科技人員如何開展技術工作的信息[6];另外也有站點專門介紹法醫鑒定師行業相關的經典著作、科技期刊雜志中的論文和行業著名人士傳記，還提供了與法醫鑒定密切相關下屬科學，如法醫昆蟲學、法醫藝術、法醫病理、法醫心理學等學科的資源信息[7]。這些與教材配套的網站搜羅詳盡而多渠道的職業信息資源，有效地彌補教材簡短文本描述的時空局限，滿足了學生課后更深更廣地了解職業信息的個性化需求。
三、中美高中主流生物教材中職業教育的比較與啟思
1.我國主流高中生物教材中的職業信息
我國現行生物學教材編制原則是“一標多本”（一個課程標準，多個教材版本），全國中小學教材審定委員會2004年初審通過的主要有人教版、蘇教版、河北少兒版、浙江科技版和中圖版等五個版本[8]。以我國中學使用普遍的人教版為例[9]，高中生物教材中也有“與生物學相關的職業”欄目，主要有醫院里的檢驗師、育種工作者、生物技術產業的研發人員、化石標本制作人員、神經外科醫生、植保員、林業工程師、景觀設計師等8種職業的信息介紹，統計信息見“表2”。
2.中美高中主流生物教材中職業教育的異同
根據“表1”和“表2”，結合兩國教材中“與生物學相關的職業”欄目的呈現實際作對比，可見中美兩國高中主流生物教材中的職業教育存在異同。相同之處就是，兩國教材中“與生物學相關的職業”欄目都是以圖文并茂的圖文框形式在教材特定章節正文中介入，職業教育模式和程序類似;欄目文本都對相關職業特征、從業資質等方面都有介紹。但是，我國教材不足之處卻更明顯。比如，人教版教材中“與生物學相關的職業”欄目種類偏少，僅有8處，遠少于美國教材18處;雖圖文并茂，但介入位置都在章節末，略顯突兀;職業信息介紹文本語言略顯平淡，誘導性不強，導致職教思路不明朗;而且文本格式也不統一，有的是逐條介紹職業信息，有的則是涉及相關職業的新聞報道，還有的直接平實介紹，風格雜亂;最顯著的差距就是由于我國生物教材普遍缺乏配套網絡后臺支持，自然也沒有如美國教材中那樣有對職業內涵進行專題性的網絡縱深觸探，職業信息的深度和廣度不夠，不利于激發中學生對與生物學相關的職業展開進一步了解的興趣。
3.思考與啟示
在基礎教育中開展以“與生物學相關的職業”欄目為載體的職業教育，不僅使學生的職業專業性增強，利于學生有目的地選擇生物學作為進一步深造和選擇職業的專業方向，還促進了生物學科教學的健康發展。在我國，長期以來由于社會觀念陳舊，生物科技相關產業發展相對落后，高校生物學及相關的農、林、牧、漁等專業學生就業現狀不佳等原因，國民存在著對生物學的認識誤區，高校生物學及相關專業招生狀況也不理想，導致從事生物學教學與研究的人才一定程度短缺或質量不高。我國農村中學更是長期存在生物學專業教師配備不足，生物學教學質量低的現象[10-11]。二十一世紀是生命科學與技術大發展的時代，生物經濟日趨蓬勃，生物學人才需求量加巨。在基礎教育中開展生物學相關的職業教育，不失為挖掘和培育未來我國更多更高素質生物學人才的一條很好的途徑。如何做好這方面的工作，是值得我國生物學教育教學研究和改革工作者進一步思考的問題。
教材是教學之本，學科教育的改革和發展應當從教材的改革入手。我國《高中生物課程標準》一直倡導教材要“有利于改進學生的學習方式，促進他們主動學習和發展”[12]。筆者以為，借鑒美國生物教材中職業教育特色，未來我國高中新課程改革中的生物學教材編寫或修訂，可以嘗試從增加“與生物學相關的職業”欄目的數量入手，精心設計版式;結合我國基礎教育實際，緊跟時展，更活躍更深入地介紹與生物學相關職業信息;積極開發與教材配套的課程網站，構建資源豐富的網絡支持后臺，利用其開辟職業信息的網絡專題，開展多層次多角度的生物學相關職業意識教育，促進學生主動、多元地學習生物學，最終為提高我國中學生物學科教學質量、培育更多未來生物學人才服務。
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參考文獻
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【中圖分類號】d919．4；r655．6
【文獻標識碼1 b
【文章編號】1007～9297(20__)03～0226～o3
本文作者通過對實際檢案統計、分析，對外傷性膈
疝的致傷工具、形成原因、創傷性膈疝的誤診原因進行
了法醫學分析；并對臨床診治及重傷鑒定標準的修訂提
出了建議，同時對醫療因素介入對法醫學鑒定結論的影
響進行了討論，并提出了相應的觀點。
資料和結果
濮陽市公安局法醫室及濮陽市法醫門診1988年
— — 20__年l0月之間，篩選出來的創傷性膈疝法醫學
鑒定案件37例，全部案件均有詳細資料。
一
、鑒定內容分布情況
37件案件中的鑒定內容分布情況見表1。
二、年齡分布
37件案件中的被鑒定人的年齡分布情況見表2。
三、性別、損傷部位及損傷性質分布
37件案件中的被鑒定人的性別、損傷部位及損傷
性質分布情況見表3。
表1 案件性質與致傷物
表2 被鑒定人年齡分布
性別 部位
男 女 左側 右側
塑 絲墮
開放性 閉合性
例數29(78．4) 8(21．6) 32(86．5) 5(13．5) l2(32．4) 25(67．5)
四、創傷性膈疝復合性損傷分布
創傷性膈疝復合性損傷分布情況(此統計有重復)
見表4。
五、癥狀和體征
本組37例創傷性膈疝，除有原發性損傷癥狀外，主
要表現有胸悶、氣促、呼吸困難，可出現腹痛、腹脹、惡
心、嘔吐、便血等梗阻癥狀，體格檢查，患側呼吸音減弱
或呼吸音消失，叩診胸部患側成濁音或鼓音，氣管向健
側移位，腹部有時可聽到腸鳴音，急性鈍性胸腹閉合性
損傷，有時出現舟狀腹。
六、診治情況
截止到法醫學鑒定時，36例手術治療，其中由于誤
診、延誤治療致胃、腸部分切除，脾切除的共13例，占手
術病人的36．1％ ；1例未手術治療，已半年之久，且活動
自如，ct顯示左肺下葉已萎縮呈實質性改變，胃及脾臟
均疝入胸腔，此例較罕見，其典型的臨床癥狀為：飯量及
體重明顯較受傷前減少，且飯后胸悶加重、心跳、呼吸加
快、不能平臥、經常出現惡心、有時出現嘔吐現象。見表
5。
七、傷后24小時內首次x線診斷情況
傷后24小時內首次x線診斷情況見表6。
表4 損傷情況
法律與醫學雜志20__年第11卷(第3期)
表6 24小時內首次x線診斷情況
討 論
創傷性膈疝是指胸腹部直接的穿通傷或間接的擠
壓傷，跌傷等引起膈肌破裂，腹腔內的腔器疝入胸器后
形成的一種嚴重的合并損傷。國內首例診斷是1943年
根據尸解材料發現的。?
一
、創傷性膈疝的分布
本組資料顯示，創傷性膈疝男性發病率明顯高于女
性，中青年居多。此現象表明，一是與中青年男性外出
活動、社會交往頻繁、遇見的危險事件及事故幾率大有
關；二是與青年男性的性格暴躁、不穩重、易沖動、做事
不記后果或酒后駕駛等因素有關。
二、創傷性膈疝的致傷工具
膈肌損傷或破裂的發生率在各個國家或地區報道
不一。_2 j在美國多數為穿透傷(包括刀傷或槍傷)，僅
10％ ～35％為鈍器傷。但在西歐一些報道則以鈍器傷
為主，如瑞士reber 1998年報道80％ ～100％ 為鈍器
傷。本文統計顯示32．4％為銳器傷；67．5％為鈍器傷，
59．5％為交通事故。據統計創傷性膈疝能占到交通事
故傷后住院病人的5％ ，胸部穿透傷的10％。_3 j筆者認
為各個國家或地區報道不一的原因，主要與各個國家或
地區的文化、人口素質、治安狀況、交通文明程度及不同
的歷史時期等因素有關。
三、創傷性膈疝的形成原因
本組資料顯示左側發生創傷性膈疝明顯高于右側，
左側與右側的比例為6．4：1，與多數報道基本一致。這
與右膈下有肝臟緩沖保護，而左側膈肌相對薄弱有關。
膈肌破裂往往是多種因素和力量綜合作用的結果，由鈍
性傷所致的創傷性膈疝是由于胸膜腔和腹膜腔之間的
壓力梯度突然增加所致，這種壓力梯度的增加發生在膈
肌沿胚胎融合點的潛在薄弱區(childress和grimes，
1961)_4 j。腹部包括骨盆和下腹部突然受壓，胸腹部復
合外傷等因素均可致膈肌破裂致創傷性膈疝形成。本
組資料顯示常伴有多發性肋骨骨折，占45．9％ ，此現象
應引起重視。筆者認為，創傷性膈疝的發生與胸腹部大
面積受擠壓致胸廓嚴重變形使膈肌撕裂或損傷有關，此
時較大的腹壓迫使腹腔臟器作用于正在受損傷的膈肌，
進一步使膈肌撕裂或損傷加重使腹腔臟器進入處于負
壓狀態的胸腔形成膈疝。這也可能是形成創傷性膈疝
· 227 ·
的重要原因之一。
四、創傷性膈疝誤診的法醫學分析
本組資料顯示創傷性膈疝受傷后24小時內首次x
線未報告的23例，占62．2％ ，與報道的放射學誤診率
一般為30％相比，此類疾病放射學誤診率較高。手術
前確診9例，占25．3％ ，手術探查確診22例，占59．
5％ ，誤診未手術治療1例。幾乎所有創傷性膈疝文獻
均報告有部分漏診和延誤治療，_5 j可見創傷性膈疝的誤
診率較高，筆者認為引起誤診的原因有以下因素：(1)創
傷性膈疝由多種復合損傷形成，損傷后臨床癥狀表現較
復雜，原發損傷癥狀易掩蓋膈疝的典型表現，極易誤診；
(2)l臨床醫生過于偏信影像學檢查報告，易把疝入胸腔
的胃誤診為血胸；(3)l臨床醫生對創傷性隔疝認識不足，
對于病歷不夠重視，有的對病情觀察不仔細，如胸腔閉
式引流中發現淡黃色液體，這與血 胸表現不符，有的引
流后癥狀得不到明顯改善的情況不被醫生所重視；(4)
放射科醫生對創傷性膈疝的影像學特征認識模糊，常被
早期胸片血氣胸影像所掩蓋。
五、創傷性膈疝的法醫學鑒定
(一)損傷程度的鑒定
目前《人體重傷鑒定標準》對創傷性膈疝或膈肌破
裂未做規定。實際工作中，一般根據創傷性膈疝的并發
癥，如失血性休克、呼吸困難等臨床體征和癥狀，參照相
關標準進行鑒定。筆者建議在《人體重傷鑒定標準》修
訂時將“創傷性膈疝、膈肌破裂須手術治療”應單列為重
傷標準，對標準進一步規范和細化。
(二)傷殘程度鑒定
值得大家注意的是本組資料顯示，創傷性膈疝的誤
診率較高，由于誤診、誤治，導致病人胃切除，腸部分切
除，脾切除；或膈疝不能及時治療，而致左肺下葉肺不
張，呼吸循環系統功能嚴重障礙的情況較多，就是因為
誤診誤治等醫療因素的介入，_6 j甚至是醫療事故，才加
重了原發損傷的后果，使損傷程度及傷殘等級升級，也
使法醫學鑒定變得更加復雜化。面對上述情況，法醫學
鑒定人有兩種不同觀點：一種觀點是不管外傷直接造成
的損害后果，還是因醫療因素介入后加重的損害后果，
一律按治療終結后的恢復情況評定傷殘等級，致于醫療
因素對傷害結果產生的影響不加考慮；另一種觀點與筆
者相同，也就是在法醫學鑒定時應對因醫療因素介入對
原發損傷產生的后果或者對傷殘等級產生的影響，在鑒
定書中應運用醫學理論和觀點，客觀地加以論證，說明
醫療因素介入在損傷程度及傷殘等級中的參與度。是
否構成醫療事故應由醫療事故鑒定委員會進行鑒定。
只有這樣才能維護法律的公平和受害人的合法權益，才
· 228 ·
能充分體現法醫學鑒定結論的公正性、嚴肅性。同時對
防止醫療事故的發生，增強醫生的責任心起到一定的監
督及促進作用，對提高臨床醫生的醫療水平必將產生積
極影響。
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仍將是法醫應用的重要遺傳標記。等位基因分型標準物是str檢測試劑盒的組成部分，能夠保證各等位基因分型的準確性。本文對
等位基因分型標準物的出現、在法庭科學上的應用以及目前制備方法進行了綜述，并對各種制備方法進行比較，以期對各實驗室按
照實際需要自行制備相關str的等位基因分型標準物在方法選擇上有所幫助，從而更好地進行法醫物證鑒定。
【關鍵詞】短串聯重復序列；等位基因分型標準物；法醫學應用
【中圖分類號】q78
【文獻標識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__ j03—0231—04
study on the forensic applications and the construction of allehc ladder．yuan li，lu di．(beijing institute offorensic medicine and
science，beijing]ooo4o,china)
【abstact】 shoa tandem repeats (strs)ale important genetic markers and widely used in forensic community because of theirs
characteristics and advanced examine techniques． allelic ladder is importan t part of str kit and ensure the precise genotype of allelic．
this article states the appearance an d forensic application of allelic ladder， and also study on the methods of construction of allelic ladder
currently、through the comparisons of those construction methods，this issue to be solved the laboratory to select which method to construc—
tion allelic ladder according its needs and condition and to make the most of the forensic judge．
【keywords l short tandem repeats；allelic ladder；forensic application
一
、等位基因分型標準物的出現
pcr—str分型技術具有高效、快速、靈敏等優點，
在個人識別、親子鑒定、基因繪圖上發揮了重要作
用．【l】已經成為法醫物證鑒定的主流技術。雖然單核苷
酸多態性(single nucleotide polymorphism，即snp)
被廣泛稱為第三代dna遺傳標記，但由于其成本高，
實際操作困難等．推廣使用還需要很長一段時間。目
前和今后相當長的時期內str仍是主要使用的遺傳
標記。
當使用以pcr為基礎的str多態性的分析技術
時。為了各基因座的等位基因命名，需要一個能比對
的標準物。早先測試str的等位基因命名曾采用片斷
長度bp值方法，是與已知分子量標準物同步電泳并
進行比較。這種分子量標準物雖然在本質上也是
dna 但經多次實驗發現這種方法存在較嚴重的缺
陷：相同分子量的dna片段和分子量標準在同一介
質電泳時會出截然不同遷移率的條帶。【31 dna在介質
中的電泳遷移率在其他條件相同的情況下不僅與其
分子量有關，還受dna 自身的序列結構影響。序列不
同的dna片斷在電泳動力學上存在差異，即使片斷
長度相同．它們的電泳遷移率卻不一致。這樣就不能
準確進行str分型。
最早記載有等位基因分型標準物的是budowle
等[41建立的。他們從100名無關個體中找出d1s80的
16個等位基因．經測序命名后把它們混合作為“lad．
der”．檢測未知樣品時．只需與該基因座的“ladder”比
較即可得出這個基因座的基因型．當時用的是聚丙烯
酰胺凝膠電泳分離和銀染顯色。這種檢測方法與在此
之前的斑點雜交和southeyn印跡技術來檢測限制性
片段長度多態性方法相比有很多優點。在節約時間和
降低錯誤率上尤為明顯。margaret c等在1996年通過
不同分型標準物的比較．進一步證明使用等位基因分
型標準物(allelie ladders)才能對等位基因進行正確分
型，其數據才可以在實驗室之間進行交換。圈
二、等位基因分型標準物的概念及法醫學
應用
等位基因分型標準物(allelie ladder)是人群中常
見的等位基因混合物，用來與未知樣品比對確定基因
【作者簡介】袁麗(1971一)，女，碩士研究生，江西九江人，主要從事法醫dna檢驗工作。tel：+86—10-68621174；e—mail：yuanliw—
cy@yahoo．com．cn
· 232·
型。同一檢材用不同的引物序列進行擴增(不同作者
設計的引物、退火位置不同，可能會出現同一靶座位
上相同等位基因長度不同)或者用不同的探測平臺來
分析，那么出現的結果可能不一致。這時我們可以將
該結果與對應的allelic ladder相比較，等位基因峰值
就可以準確地轉換成基因分型。而后者是最廣泛地進
行str圖譜比較的表達方式，基因分型結果可在實驗
室內部及實驗室之間進行比較。
為了保證實驗室之間的數據重復性和可比性．國
際法醫血液遺傳學會(international society of forensic
haemogenetics，isfh )在1994年【6】和1997年 對等
位基因提出了命名原則．一般是根據它的重復單位的
重復次數來命名的。[81 1997年會議針對等位基因分型
標準物的應用提出具體要求：等位基因分型標準物中
的所有等位基因應按規則進行測序和命名；無論是購
買商業化試劑盒還是實驗室自己制備，等位基因分型
標準物應涵蓋所有常見的等位基因，并盡可能擁有罕
見的等位基因，以便可以得到未知樣品準確的基因分
型。
str遺傳標記的地位決定了allelic ladder在法庭
科學中的重要作用。allelic ladder保證了對應str基
因座的等位基因正確命名。由于str位點的某一等位
基因在片段大小及序列上是惟一的，其在同等條件下
電泳的遷移率也是一致的。對未知樣本進行基因分型
有人工和自動化方式兩種：用銀染顯色方法檢測未知
樣品的dna時，與其旁邊泳道的allelic ladder比對即
可進行基因分型；如用毛細管電泳(capillary elec—
trophoresis，簡稱ce)檢測，將結果與該特異基因座的
等位基因分型標準物相比較，等位基因峰值就可 以自
動準確地轉換成基因分型。
三、等位基因分型標準物的制備
雖然市場上有商品化的str試劑及其對應的al—
lelic ladder可供選擇，但很多情況下實驗室需要自己
制備。目前分型標準物主要依靠外國幾家大公司進
口，其制備技術保密，價格昂貴，并且提供的str基因
座有限，有些在中國群體中識別率和非父排除率高的
str基因座沒有納入商品化試劑盒。
篩選等位基因是制備ladder的首要步驟．通過群
體調查，篩選、分離出所有目的str基因座的等位基
因dna。然后對靶座位等位基因片段進行測序，根據
str等位基因命名原則，確定每個樣品基因型后．選
取純合子；在有相應基因座的商品化的ladder或標準
片段長度后，則用標準物從人群中篩選相應的等位基
因。如果遇見罕見基因只有雜合子時．可用分辨率高
法律與醫學雜志20__年第l2卷(第3期)
的聚丙烯酰胺凝膠電泳分離，【91選取含有目的基因的
凝膠進行膠回收以獲得單個的罕見等位基因。制備
allelic ladder方法如下
(一)混合各dna，pcr 擴增，產物為allelic lad—
der
篩選出所有等位基因片段的dna，調整各dna
終濃度達到一致，取等體積混合，擴增混合物，其產物
作為allelic ladder。 這種方法優點是作為模板的
dna混合物易保存，缺點是不適合于大量生產，一旦
模板dna用完，需再次調配混合dna。
(二)單個擴增dna．混合pcr 擴增產物作為
allelic ladder
單個擴增各等位基因dna，pcr擴增，產物混合
濃度調平衡后直接作為allelic ladder。該方法特點是
可通過單個的擴增，增強信號強度、擴大體積，將所有
等位基因混合基因座ladder時．如同調制“雞尾酒”一
樣來達到各成分之間的平衡。該方法與上述方法有同
樣的缺點
(三)以混合好的等位基因擴增產物為模板．再擴
增制備allelic ladder
將含有str基因座上的各個等位基因的樣品單
個進行擴增，擴增產物按比例混合，當達到各等位基
因之間平衡后利用混合物作為模板，稀釋1／1000—1／
1000 000倍后再次擴增。將再次擴增的產物作為等位
基因分型標準物。?l該方法操作簡便，只需一次性調
平衡，是一種常用的制備方法，但也有諸多缺點：作為
模板的擴增產物容易降解，不如以dna為模板能長
期保存穩定；其次，再次擴增產物中非特異帶增多，影
響ladder的判讀；再者，當稀釋倍數不夠高時，可能會
出現優先擴增現象，等位基因峰值呈現梯度下降趨
勢，這樣就難以達到等位基因之間的最終平衡。
(四)采用克隆技術大量制備str 基因座的allehc
ladder
中國學者張林等率先在國內外報道采用分子克
隆技術制備str基因座的allelic ladder．㈣目前，在國
內有幾家實驗室開展了這項工作，均采用t—a連接、
藍白斑挑選方法。[13．14]首先對篩選出的純合子進行
pcr擴增，擴增產物進行聚丙烯酰氨凝膠電泳分離，
銀染或eb顯色，回收膠dna，稀釋后再次pcr擴增，
產物純化后將其插入質粒載體中。將重組質粒導人大
腸桿菌，培養大腸桿菌，從而獲得單一dna分子的大
量拷貝。篩選正確的陽性克隆并用質粒通用引物對重
組質粒進行dna測序分析證實插入片段的結構大
小，按重復單位的重復次數對插入的等位基因片段進
法律與醫學雜志20__年第l2卷(第3期)
行命名。需要制備等位基因分型標準物時，提取質粒，
進行pcr擴增。混合并調平衡所有的等位基因即可。
挑選正確克隆的大腸桿菌。其培養液與甘油混合后一
70℃保存。
allelic ladder的制備是試劑制備工作的難點，綜
觀上述方法，各有優缺點。前3種方法操作相對簡便，
對實驗室要求不高，制備量一般能滿足實驗室內部需
求。適合于普通實驗室的制備。在保質、保量、長期供
應方面，顯然前3種方法有缺陷。長期保存pcr產物
容易降解，穩定性差；需要大量制備時，如果用于制備
等位基因分型標準物的模板用完．由于每個樣品dna
的濃度和含量不同，那就必須從頭開始尋找模板。再
次優化反應條件，這樣既費時又增加了工作量。而克
隆方法在克隆成功后。可以通過培養細菌來大量制備
等位基因，對保留罕見等位基因尤為方便。而且，可以
長期冷凍保存細菌，隨時制備等位基因分型標準物。
但困擾大家的是該方法對實驗室裝備要求高。前期實
驗費用大，對實驗過程操作和防污染更加嚴格。
無論哪種方法制備。等位基因分型標準物中的等
位基因一般要經dna測序確定這些等位基因的片段
長度與序列(重復序列重復次數)，明確等位基因分
型。在這點上，克隆方法有優勢。利用克隆的方法制備
allelic ladder．對重組質粒進行測序，用的是質粒通用
引物，測序的片段延長，按國際命名原則進行命名，有
效解決了統一命名的問題。而前3種制備方法，各實
驗室對同一個基因座進行測序的引物可能不同．再者
目前對小片段的等位基因進行測序比較困難。這就有
可能導致命名混亂的問題。
目前制備好的allelic ladder的保存是個難點。等
位基因分型標準物作為dna的擴增產物，其本身不
易于長期保存，而且標記的熒光染料基團隨時間的推
移與dna片段結合力下降， 以致熒光檢測信號降低
而影響基因分型，而成熟的試劑公司技術保密，目前
尚未見到有良好的方法來穩定ladder。
四、制備等位基因分型標準物的質控
試劑的質量控制是基因正確分型的關鍵。等位基
因分型標準物的質控占有舉足輕重的地位。首先在標
準對照體系的構建上，應當包含該基因座所有常見等
位基因，并且每一等位基因均經序列測定準確無誤。
對該標準對照的電泳遷移率應作充分的研究．最終確
定其自動分析所需數據。其次，在如何控制質量方面。
應當貫徹分批生產、分批控制、抽樣檢測的原則。由于
熒光標記str復合擴增檢驗試劑有一定的有效期．現
實可行的是分批生產，同時分批控制其質量．并且進
· 233·
行抽樣檢測和出廠前檢測。每批試劑的質量必須均
一
，并且留樣可查。對于整個試劑制備流程來說，分步
驟、分組地細化進行質量控制是有效的方法。并對整
個制備的流程進行了功能分區。再者，要建立嚴格的
質量責任制度。從程序和制度上來保證熒光標記str
復合擴增檢驗系統的質量。對質控檢測全過程具有完
整的實驗記錄。
等位基因分型標準物是str試劑盒中的重要成
分，其大規模制備是實現str試劑國產化的前 提和條
件，對打破進口試劑的壟斷、制備適合中國人群的
str試劑、降低辦案科研以及建立dna數據庫經費
大有意義。
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法律與醫學雜志20__年第12卷(第3期)
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[論文關鍵詞]病案管理重要性問題建議
[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點建議。
一、病案管理的重要性
（一）有助于醫療糾紛的裁決
當發生醫療糾紛時，司法鑒定主要依據病案記載的內容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫務人員的合法權益，司法機關在對醫療糾紛進行調查和對醫療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據，在法律上具有有效的證據材料。
（二）有助于醫療保險的實施
建立和完善醫療保險制度是現代社會發展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構一步也離不開病案，保險機構在支付醫療保險費時首先要檢查醫院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結核病等等。
（三）有助于法律監督與保障
病案是疾病發生發展和就醫診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫療病史的證據；以事實為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面，為當事人提供合法權益性得到保護的證明材料。
（四）有助于提高醫療和科研
病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新推動醫學科學的進步。
二、病案管理工作存在的問題
（一）醫務人員病案責任意識不強
病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數量的醫務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質量意識淡薄，存在對病案質量不以為然的態度，記錄不及時、內容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質量。
（二）病案遺失現象時有發生
有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫生、進修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
（三）病案管理人員不足，業務素質不高
隨著病歷數量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。
（四）編碼問題
如醫務人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監控，也不利于地方流行病學調查及科研教學等。
三、提高病案管理工作的幾點建議
（一）加強病案管理人員的素質培養
病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者．而應該是隨著醫學科學技術的發展來研究病案管理專業新技術．不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應掌握比較全面的醫學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應能夠對病案信息進行加工匯編，配合科研需求，開發各類病種資料的編研．從而達到有效地開發利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。
（二）規范病案管理過程
首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個系統管理過程，必須按照有關法律法規的要求并結合單位實際，制定與病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質控體系，在集中統一管理原則下分級分專業負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質量的病案質量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發現缺陷及時通知科室并兌現獎懲措施，按規定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現案供應登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。
（三）推進病案管理信息化
作者簡介：吳建國（1965―），男，黑龍江克山人，南京郵電大學教授、碩士生
>> 阿爾都塞的辯證唯物主義理論 物理與辯證唯物主義 辯證唯物主義之我見 辯證唯物主義與法醫實踐 《辯證唯物主義新形態》自序 辯證唯物主義與實踐唯物主義 “辯證唯物主義”抑或“歷史唯物主義” 是辯證唯物主義還是實踐唯物主義 淺談生物教學中的辯證唯物主義思想教育 化學知識中辯證唯物主義的引導 用辯證唯物主義指導物理教學的嘗試 辯證唯物主義思想在生物教學中的體現 在數學教學中進行辯證唯物主義觀點的教育 初中科學教學中辯證唯物主義思想的滲透 人工流產行為的辯證唯物主義分析 物理教學中的辯證唯物主義思想滲透 數學教學中辯證唯物主義觀點的啟蒙教育 運用辯證唯物主義的觀點構建和諧企業 堅決樹立辯證唯物主義的世界觀 用化學中的辯證唯物主義原理進行思想教育 常見問題解答 當前所在位置：l
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An Inspection on Light Speed Theories
from the Dialectical Materialism Perspective
WU Jian-guo
(Executive Office of Academic Committee, Nanjing Postal University, Nanjing, Jiangsu, 210046)
1119，閻孝忠集《錢乙小兒藥證直訣》，為我國現存最早之兒科專著。
1231，意大利薩勒諾醫校進行解剖學教學。
1237，陳自明《婦人大全良方》成書，是中國現存最早之婦科專著。
1247，宋慈撰《洗冤錄》。系中國現存第―部法醫著。該書在國外有多種外文譯本。
1330，忽思慧《飲膳正要》成書，是中國第一部營養學專書。
1337，危亦林著《世醫得效方》，首創“懸吊復位法” 治療脊柱骨折。
1403-1408，明政府編成大型類書《永樂大典》，其中收藏明代以前的大量醫書。
1500，雅各布?紐弗首先完成剖腹產術。
1510，法國巴累進行外科學革新。
1543，比利時維薩里著《人體之構造》為近代解剖學的基礎。
1567，安徽太平縣以接種人痘法預防天花，逐漸傳全國。
1578，李時珍《本草綱目》成書。1598年首次印行金陵刻本。
1614，意大利散克托留斯發表《靜態醫學》，研究人體的體溫、脈搏、體重的動態變化。1628，英國哈維發表《心血運動論》。
1632，陳司成著《霉瘡秘錄》，是我國第一部梅毒專著。
1641，吳又可撰《溫疫論》論述傳染病傳染途徑、病源特異性等。
1650，英國格利森記述“佝僂病”。
1656，羅爾芬克獲知白內障為水晶體混濁。
1656，沃頓研究腺體構造，發現頜下腺管。
1665，胡克制成復工顯微鏡并發表《顯微鏡學》。
1667，英國尼達姆認識胎盤的養育胎兒作用。
1674，哈姆首先發現。
1684，伯尼埃將人種按膚色分類。
1700，意大利拉馬齊尼著職業病專著《論手工業者的疾病》。
1714，華氏溫度計誕生。
1717，中國人痘接種術傳入士耳其和英國。
1721，帕爾法恩使用與推廣產鉗。
1735，瑞士林奈《自然之體系》一書問世，創生物命名法。
1742，清政府令吳廉等編撰《醫宗金鑒》刊行。該書是中國綜合性醫書中最完備、最簡要的一種。
1742，攝氏溫度計問世。
1752，英國哈勒提出應激學說。
1752，英國斯梅利《產科學的原理和應用》一書問世。
1759，巴德施行宮外孕手術。
1761，意大利莫干尼著《論疾病的位置與原因》，以此為標志器官病理學建立。
1761，奧地利奧恩布路蓋著《叩診的新方法》，發明叩診法。
1779，法國弗蘭克刊出社會衛生學與醫療政策學論文。
1794，英國道爾頓研究色盲。
1794，中國始制狗皮膏。由是流傳。
1796，英國琴納發明牛痘，為人類最
終消滅天花做出貢獻。
1797，英國沃拉斯頓在痛風的關節上發現尿酸。
1801，法國皮尼爾提倡以人道主義治療精神病患者，取下精神病患者身上的枷鎖。
1805，英國皮爾遜的《種痘奇法詳悉》在廣州刊行，牛痘法傳入中國。
1816，法國雷奈克發明聽診器。
1817，英國帕金森記述震顫麻痹。
1817，美國麥克道爾施行卵巢切除術。
1838，施萊頓發現植物細胞。
1838，普肯野首先描寫神經細胞。
1846，美國莫頓乙醚麻醉下作外科手術獲得成功。
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1886，德國伯格曼應用蒸汽消毒法于外科手術，為無菌外科之始。
1887，德國施萊斯發明局部浸潤麻醉法。
1890，德國貝林與北里柴三郎發現抗毒素，制成白喉抗毒素們和破傷風抗毒素。
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1926，美國摩爾根發表基因論，建立遺傳理論。
1929，英國弗萊明發現青霉素。
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1957，中國湯飛凡、張曉樓眼病毒分離和體外培養成功。
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1962，中國第一批脊髓灰質炎減毒活疫苗制成。
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1966，中國首先人工合成牛胰島素。
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1972，美國科馬克和英國豪斯菲爾德發明X射線電子計算機體層攝影儀（CT機）。
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1984，武漢成立中國第一個器官移植病房。
1984，德國科勒發明單克隆抗體技術。
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論文關鍵詞 侵權責任法 醫療損害責任 醫療體制改革
隨著醫療體制改革的深化、現代醫學科學的發展、民眾法律意識的增強，醫患矛盾日益突出。在人民法院審理的民事案件中，醫療糾紛所占比例較大，并有逐年攀升的趨勢。醫療損害賠償糾紛案件的法律適用問題一直以來備受爭議，《侵權責任法》的頒布在對醫療損失責任制度改革這方面邁出了成功的一步，對保護患者一方合法權益的保護發揮了積極的作用，經過審視不難發現其中還存著一些不足。在司法實踐中這些不足在適用法律規定解決具體醫患糾紛時，可能會出現不利于患者合法權益的保護的問題，可能出現其它一些不好的后果，對此我們應當給予足夠的重視，在實踐中找到解決不足的方法，從而達到更好協調醫療機構、患者甚至全體患者的利益關系的目的。
一、《侵權責任法》在醫療損害賠償責任方面的適當限制規定不足
總所周知的，醫療行為產生的損害不同于傳統的侵權損害。首先，傳統的侵權行為通常是以非法的方式侵犯法律所保護的合法權益，體現的是非法性；醫療行為本身屬于對人體的干預行為，其是為保障公共的福利和患者的生命健康而實施的，體現的是合理性和合法性。其次，傳統的侵權行為追求的就是損害，排除不當方位和緊急避險不當等特殊情形；醫療行為本身就是一種對人體的干預，是一種帶有某種程度的傷害或某種程度的負面風險，但其目的卻與一般侵權行為相悖，其是為了改善、提高人體健康情況。再次，傳統的侵權行為是“不請自來的”；而醫療行為大多都是患者的請求在先，屬于“邀請而來”《侵權責任法》中缺乏依據醫療行為的特殊性對醫療損害賠償責任作出適當限制的規則。目前醫療損害責任統一適用人身損害賠償規則，應當區分醫療行為產生損害的特殊性，對醫療機構的損害賠償責任進行適當限制。在醫療損害賠償責任案件中，往往存在多因一果情況。在多因一果的案件中，數人的行為分別對損害結果的發生起不同的作用。各行為對損害結果所起作用大小不同，其原因力就不一樣。原因力理論適用于多因情況喜愛各行為人侵權責任份額的承擔或賠償義務人與受害人之間對損害后果的分擔。一般說來，其行為原因力大的，承擔更多的賠償份額，反之則承擔較少的賠償份額。比較行為人行為的原因力通常與比較當事人之間的過錯結合運用，以最后確定責任分配。由于在醫療損害賠償案件中，患者的損害后果完全是醫療機構的診療行為導致的情況比較少，患者損害后果的發生往往都有病情的原因和患者自身的原因，因此，在責任承擔中要充分考慮原因力合比例和過錯的大小，合理確定醫療機構的賠償責任，明確具體的賠償數額時，扣除受害患者因自身基礎疾病的原因造成的損害后果。
二、《侵權責任法》對醫療損害賠償案件在舉證責任方面的規定存有不足
不同于一般侵權行為案件，醫療侵權案件有其特殊性，主要體現在不對等方面，即醫療機構與患者一方之間存在嚴重的不對等，因為醫療機構作為醫療行為實施主體其掌握著幾乎全部的醫療信息，如病歷等資料，患者一方相比之下就處于弱勢的地位。在頒布《侵權責任法》之前，我國長期以來，醫療損害賠償糾紛案件在審理中實行舉證責任倒置原則。《最高人民法院對于民事訴訟證據的若干規定》已經對關于醫療損害賠償糾紛案件中舉證責任如何分配作出了規定。在司法操作中，患者因醫療侵權案件向人民法院提起民事訴訟，需要對醫療機構是否與患者之間存在醫療服務關系承擔舉證責任；需要對醫療機構的診療行為對其人身造成了損害、損害的數額承擔舉證責任。如果患者一方不能舉證證明這些事實的存在，人民法院可不能支持其訴訟請求。如果患者一方完成了表面舉證責任，這時舉證責任發生移轉，由醫療機構承擔下一步的舉證責任。即醫療機構需要證明其醫療行為不存在過錯，其行為與患者所受損害之間沒有因果關系。如果醫療機構沒有證據予以證明，則可能承擔敗訴的風險。現實中，因為醫療機構不能很好的理解這種舉證責任分配的規定，給很多醫務工作人員造成了負面影響，增加了醫療人員的心理壓力。針對此，很多醫療機構、醫療機構的醫務工作人員為了自身免責，為了自我保護，實施一種所謂的“辯護性”醫療，也就是增加無謂的醫療檢查、實施不必要的醫療手術，最終無謂增加患者負擔。
由此可見，醫療侵權案件中舉證責任能否科學分配，直接關系到醫療侵權案件審理中的公平與否。對此，我國在制定《侵權責任法》時對各國如何處理醫療損害責任的不同規則進行參考。經過研究發現，各國一般都是堅持過錯責任原則，在此原則的基礎有的實行表明證據規定，有的實行事實本身證明規則，有的實行過錯大致推動規則，都在一定程度上確立了患者一方的舉證責任緩和原則。我國《侵權責任法》第五十四條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構程度賠償責任。”通過解讀此條，可以確定我國醫療技術損害責任適用的是過錯責任原則。第五十九條作出如下規定：“因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。”即醫療產品損害責任我國實行的無過錯責任原則。如醫療機構承擔責任后，如果其對醫療產品的缺陷產生不具有過錯的，醫療機構可以向缺陷醫療產品的生產者追償。
醫療損害歸責規則的這種改革，在平衡醫療機構與患者甚至全體患者利益關系方面取得了重大進步，但同時存在一定的矯枉過正問題。在醫療技術損害賠償糾紛中，原告也就是患者一方在絕大多數情形下是難以完成全部的舉證責任，尤其是原告證明醫療行為存在過錯，醫療行為與患者受損之間存在因果關系。基于此，在過錯以及因果關系的舉證問題上，應對原告實施舉證責任緩和，也就是適當降低原告的舉證標準。舉證責任緩和，顧名思義就是在法律規定的情形下，如果原告存在技術障礙或其他障礙時沒有能力達到法律規定的證明標準，這時應當適當減輕原告的舉證責任，降低其舉證證明標準，在原告達到減輕后的舉證標準時，即表明原告已經完成了自己的舉證責任。這時應由被告承擔相應的舉證責任，也就是說此時舉證責任發生了轉移。具體來說，先由患者一方舉證證明醫療行為存在過錯，如果患者一方無法舉證證明，對其則可以實施有條件的舉證責任緩和。患者一方如能夠提供表面證據，可推定醫療機構存在醫療過錯。此外，如患者能夠證明醫療機構的診療行為存在法律規定的一些情形，也可以推動醫療機構存在醫療過錯。對于因果關系的舉證證明，依據法律規定是患者一方負責舉證證明。一般情形下，如果患者一方無法舉證證明的，即醫療機構的診療行為不構成醫療損害賠償責任。但是如果的確存在一些客觀情況導致患者一方無法舉證證明，同時醫療機構及其醫務人員的診療行為很有可能對患者造成了損害，即現有證據已經滿足表面證據規則的規定，這時可以推動該醫療機構的診療行為與患者受損之間存在因果關系。這時即舉證責任發生移轉，需要醫療機構承擔舉證責任，由其舉證證明自己的診療行為與患者受損之間不存在因果關系。
根據《侵權責任法》的規定，醫療產品損害責任是一種不真正的連帶責任，也就是醫療機構承擔著中間責任。《侵權責任法》對這種中間責任的規定存有一定的瑕疵。筆者認為，在醫療產品損害責任案件中，應當根據缺陷醫療產品的醫療機構、生產者、銷售者等這些主體不同，分別適用法律從而確定不同的責任。對確定醫療機構是否承擔醫療產品損害責任時應區別不同情況對待。對確定生產者、消費者是否承擔缺陷醫療產品的損害責任時，應適用產品責任的一般規定。
《侵權責任法》第五十九條指出“患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償”，這條有利于免除患者在醫療機構與生產者之間來回奔走的辛苦，對患者權利是一種保護。因為生產者與醫療機構之間具有一定的供求關系，故由醫療機構在先行承擔相應責任后更容易向生產者進行追償。然而不容忽視的是，侵權責任法已經明確，侵權責任的一般歸責原則為過錯責任原則，即有過錯才有責任賠償，沒有過錯的即使造成損害也不承擔賠償責任。在醫療產品損害賠償案件中，如果醫療機構沒有過錯也必須承擔中間責任，可能存在因缺陷產品的生產者喪失賠償能力，使得醫療機構無法追償。最終醫療機構承擔的這些賠償損失都會轉嫁到全體患者身上，最終損害的是全體患者的利益。
【關鍵詞】 STR；新疆地區群體；遺傳分化；基因流動；系統發生樹；分子方差分析；R矩陣；語系
ABSTRACT: Objective Genotype data of nine CODIS STR loci were gathered to examine the features of population differentiation and gene flow of seven Xinjiang minorities. Methods Heterozygosity， Neis coefficient of genetic differentiation， Neis genetic distance and Wrights Fstatistics were calculated. Statistical tests using exact method were performed to measure the level of differentiation. Phylogenetic trees were constructed by Mega; AMOVA was processed by Arlequin. Rmatrix model had been applied to describe the patterns of gene flow. Results It shows that average genetic heterogeneity for each population was above 0.7 with genetic differentiation coefficient below 2%. Statistical tests for population differentiation were significant for most of the loci. Phylogenetic analysis and AMOVA showed that all populations were pided into three main groups. The Rmatrix analysis reflected that Uygur， Kirgiz and Ozbek had more amounts of gene flow than other populations， while the pattern of Hui was more isolated. Conclusion The seven minorities in Xinjiang are independent populations， while the level of differentiation is at average. The relationship in evolution is not far from each other， with wide gene flow.
KEY WORDS: STR; Xinjiang population; genetic differentiation; gene flow; phylogenetic tree; AMOVA; Rmatrix; language family
新疆維吾爾族自治區作為中國最大的省份，覆蓋將近1/6的國土面積。世居新疆的少數民族有12個，即維吾爾、回、哈薩克、柯爾克孜、塔吉克、烏茲別克、塔塔爾、錫伯、蒙古、俄羅斯、滿及達斡爾[1]。自上世紀90年代以后，STR標記被廣泛地運用于連鎖作圖、法醫鑒定或識別、群體遺傳學分析及基因檢測或診斷等[25]。本實驗室前期研究中，對于法醫學領域應用的9個CODIS位點(包括CSF1PO、FGA、TH01、TPOX、VWA、D3S1358、D5S818、D7S820和D13S317)，新疆各少數民族中都顯示高度多態性，法醫學應用價值較高[68]。因此，本文以實驗室前期數據為基礎，利用多種統計遺傳學方法，對新疆地區7個少數民族的遺傳分化特征及基因流動形式進行分析，從而用動態的觀點解釋該地區的民族進化或起源關系。
1 材料與方法
1.1 材料收集 每個民族樣本量不少于100，并且采用全自動基因掃描技術對樣本進行STR基因分型。整理王新淮等在不同文獻中報道過的新疆各民族、各位點的基因頻率或基因型頻率數據[56]，并對實驗室保留的原始基因分型數據進行搜集和整理，最終得到完整的不同民族各位點的基因型頻數和等位基因頻率。7個不同少數民族的樣本描述見表1。
表1 各少數民族名稱、樣本量、位置及語系特征（略）
Table 1 Population name， sample size， location， and linguistic affiliation of the minorities
1.2 方法 期望雜合度及各位點平均雜合度的計算通過程序NJBAFD實現。應用軟件Genepop3.4，使用基于概率的確切檢驗法，對各位點基因型分布是否符合HardyWeinberg(HW)平衡進行檢驗；同時采用隱馬爾科夫鏈模型(參數設定為默認值)，衡量群體間分化程度[9]。Wright提出的F統計參數(包括F、θ、f)，可用來衡量群體內部及群體之間的遺傳變異程度；其指標的計算及顯著性水平都是通過軟件Fstat2.9.3實現。另外，結合公式Gst=(HsHt)/Ht，計算得到各位點的遺傳分化系數Gst[10]。
Nei提出的DA距離以及Wright提出的Fst指標，都是基于等位基因頻率的遺傳距離測度，受樣本量大小、微衛星進化模型及群體進化模式等因素影響較小[11]；可分別用phylip3.6程序包和Arlequin3.0軟件計算得到。基于兩種遺傳距離，通過Mega2.1構建NJ系統發生樹。不同分組方法的分子方差分析由Arlequin3.0軟件實現。應用Harpending及Ward(1982)的R矩陣模型[12]，可計算得到各民族間的R矩陣系數；并采用SPSS13.0繪制平均雜合度和rii系數的回歸圖。
2 結果
2.1 各民族多態性 各民族樣本的HW平衡檢驗中，采取Bonferronii修正法，將顯著性P值設為0.0056(0.05/9)，其結果顯示7個少數民族對應的9位點標記絕大多數都滿足HW平衡。各民族在不同位點的期望雜合度及總體平均雜合度水平見表2。所有民族中大多數位點期望雜合度都大于0.7，其中多態性較高的位點是FGA(0.825-0.864)，多態性較低的位點是TPOX(0.609-0.691)。9位點標記系統顯示各民族的平均雜合度大于0.7， 顯示較高的多態性，可用于研究群體分化及進化。
2.2 民族間分化水平 確切檢驗結果及各群體分化指標值見表3。除了位點D5S818，所有位點的群體分化檢驗都呈顯著性。與此同時，衡量群體間分化的固定指數θ在絕大多數位點都呈顯著性(CSF1PO、D13S317除外)，而衡量群體內部分化的固定指數f及F則顯示沒有顯著性意義。Nei提出的遺傳分化系數Gst值在各位點的分布為0.003-0.015，其總體平均值為0.008。
表2 9位點STR標記系統各位點期望雜合度及各民族平均雜合度（略）
Table 2 Expected heterozygosity by locus and average heterozygosity of the total population
表3 各位點群體分化的確切概率檢驗及分化指標(包括F， θ， f和 Gst)（略）
Table 3 Exact test and parameters (F，θ， f and Gst) of population differentiation at each locus
S: standard error; significant values of exact probabilities according to Bonferronis criterion (critical P value=0.05/9) are in bold type.
*P
2.3 系統進化分析 基于兩種遺傳距離測度構建的系統發生樹，拓撲結構完全一致。首先7個民族劃分為主要的2支，第一支為維吾爾族和回族，第二支為其他5個民族。其次，根據進化樹的分支結構，第二支的5個民族又可以區分為2亞類，第一亞類為蒙古族和錫伯族，而第二類為哈薩克族、柯爾克孜族及烏茲別克族(圖1)。
圖1 通過Nei氏遺傳距離DA構造的系統發生樹(左)及通過Wright的Fst固定指數構造的系統發生樹(右)（略）
Fig.1 NJ phylogenetic trees constructed from Neis DA distance (left) and Wrights Fst distance (right)
2.4 分子方差分析 不同分組方式的方差變異貢獻率顯示，絕大部分遺傳變異來源于各民族群體內部之間，而僅有某種特定的分組方式才會產生具有統計學意義組間差異。表4是不同分組方式的分子方差分析結果。Fst值衡量所有群體之間的差異大小，Fsc值可以衡量組內不同群體之間的差異大小，Fct值衡量不同組間的差異大小[9]；結果顯示分組法2和分組法4能產生顯著性的Fct值，代表這兩種分組方式導致的組間差異具有統計學意義。
2.5 R矩陣分析 Harpending & Ward(1982)提出的R矩陣模型，可應用于短串聯重復序列數據，從而研究某一地區或某一語系大群體內部各亞群體間的基因流動形式，觀測群體間的融合和可能的隨機過程的效應[13]。表5中是根據該模型提出的數學公式計算得到的R系數矩陣，可以發現，民族親緣關系越接近，相互間的R矩陣系數越大，更明顯的是，每行中各民族與本身的R系數最大。其次，對于對角線上的R矩陣元素Rii以及9個STR位點計算得到的平均雜合度，其回歸分析結果顯示，回族處于期望回歸直線的下方，而且偏離較遠；蒙古族、哈薩克族及錫伯族處于期望回歸直線的兩側，很接近回歸直線；柯爾克孜族、維吾爾族和烏茲別克族處于回歸直線上方，而且偏離較遠(圖2)。
表4 基于不同分組方法的分子方差分析（略）
Table 4 AMOVA results of different grouping methods
Method 1: 2 groups from linguistic， as Altaic and NonAltaic; Method 2: 3 groups from linguistic， as Altaic phylum， Turkic family， Altaic phylum but other family and NonAltaic phylum; Method 3: 2 groups from phylogenetic trees; Method 4: 3 groups from phylogenetic trees.
*P
表5 7個少數民族間的R矩陣系數（略）
Table 5 R matrix values between the seven populations
The diagonal elements of the matrix are in bold， named as Rii value
圖2 Rii系數相對于平均雜合度的回歸分析圖（略）
Fig.2 Regression plot of meanperlocus heterozygosity versus the Rii values
3 討論
3.1 民族樣本代表性 據第五次人口普查數據統計，新疆地區維吾爾族和哈薩克族人口均超過100萬，柯爾克孜族人口超過10萬，而錫伯族和烏茲別克族人口小于10萬；而對于生活在新疆的回族和蒙古族，人口數分別在50萬或10萬以上。由于新疆地區的回族和蒙古族大多數是通過13世紀以后的大規模人口遷移[14]，如從內蒙古地區或寧夏地區；而且民族基因特征的改變需要經歷較長的時間，同時為了節省采樣過程花費的時間和經費，本文以寧夏地區的回族和內蒙古地區的蒙古族代表新疆地區生活的回族和蒙古族。對于采集的民族樣本，必須滿足三代以上個體均為同一民族的條件，而且遵循隨機抽樣原則。
3.2 地理、語系及民族風俗 新疆地理環境中，天山扮演著舉足輕重的角色，其將新疆分為北疆和南疆地區。北疆氣溫較低，多山地，降雨量較多，人民多以游牧為生；而南疆氣溫高，多平原沙漠，干旱而降雨量少，人民多以農業為生[15]。維吾爾族和柯爾克孜族主要分布于南疆地區，而哈薩克族、烏茲別克族則主要分布于北疆地區。7個民族語言各異，但從語系角度講，其大致分為兩類，除回族屬于漢藏語系，通用漢語之外，其他民族都屬于阿爾泰語系。而宗教方面，多數屬于伊斯蘭教，如維吾爾族、回族、柯爾克孜族、哈薩克族和烏茲別克族，而錫伯族和蒙古族沒有特定的宗教信仰。CavalliSforza先生曾指出，在不同人群的進化及基因交流中，地理、語系、宗教及人口都起著非常重要的作用[16]。新疆地區的7個民族，以天山為地理隔離，語系隸屬2大種類，宗教亦分屬于不同類型，這些都對民族間的婚配、遷移及基因造成了一定的影響。
3.3 民族分化特征 以9個法醫學CODIS位點的遺傳數據為基礎， 通過統計檢驗及多種統計遺傳分析方法，結果顯示新疆7個民族之間確實存在著遺傳異質性，都具有獨立群體的特征。系統發生樹及分子方差分析顯示7個民族在進化上分為3個不同分支，而且這種遺傳學上的分支與根據語系特點的分類具有較高的關聯性。但是，遺傳分化系數卻小于2%，顯示這些民族間的分化程度一般[13]，說明其起源上可能具有同一祖先或者在民族演化過程中存在著相互之間的基因流動。
3.4 民族融合特征 R矩陣模型由Harpending以及Ward于1982年提出，主要是通過分析大群體內各亞群體等位基因頻率的結構特點，從而從分子角度對亞群體間的基因流動進行考察。印度學者Reddy等人成功將該方法應用于印度不同部落群體間的基因流動形式的研究[17]。本文首次將該方法應用于中華民族群體基因流動特征的分析。其結果顯示，新疆7個民族中，回族群體處于較為隔離的狀態，而維吾爾族、柯爾克孜族和烏茲別克族的基因交流較為廣泛。這些結果與這些民族的歷史學、考古學方面的研究是基本一致的。值得提出的是，R矩陣模型比較適宜于分析特定地區或特定語系范圍內的亞群體間的融合特征，而對于地理位置較遠、表型特征相差較大的群體，則不宜使用[17]。
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鑒于醫療行為的專業性，普通人甚至法官往往難以準確判斷醫療行為是否構成醫療事故或是醫療侵權，鑒定結論成為法官判定案件性質、確定責任及賠償數額的重要依據，但是醫療糾紛鑒定的二元化給司法機關采信鑒定結論帶來了混亂。本文簡要分析鑒定二元化產生的原因，提出完善建議，包括統一醫療損害鑒定模式，統一醫療損害鑒定有關法律法規等。
關鍵詞
醫療事故技術鑒定；醫療過錯司法鑒定；鑒定二元化
醫療鑒定制度的二元化，是指以醫學會作出的醫療事故技術鑒定和以司法鑒定機構進行的醫療過錯鑒定并存的現象。實踐中二元化的鑒定制度常常會導致同一案件因為鑒定方式的選擇不同而產生不同的鑒定結論和判決結果，影響司法的權威性。
一、鑒定模式二元化產生的原因
（一）法律之間的規定相沖突《醫療事故處理條例》第4條針對造成患者明顯人身損害后果的醫療事故進行了四種分類，但對患者造成不明顯人身損害后果的情況卻并未包含在其中，界定不周延。根據《關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》第2條的規定，當醫療糾紛產生的原因并不是由醫療事故所引起時，可進行司法鑒定以判定責任歸屬。2010年頒布的《侵權責任法》對醫療損害問題進行了一定程度的改革。其中將“醫療糾紛”統一為“醫療損害責任”，并未對醫療損害的鑒定給予法律層面上的明確。因此，《侵權責任法》實施以后兩種鑒定制度并存的局面并沒有得到有效改善，沖突依然存在。
（二）醫患雙方基于二元化的賠償標準在鑒定方式選擇上的利益博弈《醫療事故處理的條例》、《民法的通則》以及最高人民法院頒布的《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中對于醫療損害責任的具體標準規定不同，三者之中醫療事故的賠償標準最低，患者會優先選擇賠償標準高的醫療損害司法鑒定。而多數醫療機構則優先選擇醫療事故技術鑒定，一是因為醫療事故的賠償數額低，二是因為醫學會鑒定人多是醫生，會顧及情面從而同行庇護。
二、兩種鑒定模式的對比
（一）支持醫療事故技術鑒定的觀點梁彗星教授指出，凡是在對醫療損害賠償糾紛案件進行審理過程中，需要對該事件進行醫療事故的認定時，都必須采用第三方的形式進行，也就是說只能將該事件鑒定方限制為醫學會，而不能夠由雙方中一方采用委托形式尋求機構從事鑒定。即便在案件審理過程中，對鑒定報告提出有關異議，也應當重新由醫學會出具，而不能尋求第三方給予鑒定服務。除此之外，受聘于中國政法大學的劉鑫教授也提出了同樣的見解，其指出：醫學會通常擁有著相對于法定機構更加龐大專家資源，從而使醫學會能夠在充分保證鑒定結果具有科學性的基礎上，堅持公平公正的原則。因此，可以發現醫療損害司法鑒定具有以下缺陷：第一，醫學科學具有很強的專業性、復雜性和技術性，對醫療行為的性質判斷必須建立在客觀真實的醫療過程之中，應當由具備豐富臨床實踐經驗的專業醫學人士來認定，而司法鑒定機構聘請的法醫如果不工作在臨床一線，難以對快速發展的醫療技術做出準確判斷。第二，真正權威的醫療過錯鑒定機構數量不多且都集中在北上廣一線城市，但是需要鑒定的醫療糾紛案件逐年上漲，許多社會機構應市場的需求而紛紛投入到司法鑒定行業中，鑒定人員的素質參差不齊，有可能受到利益誘惑而做出不公正的鑒定結論。第三，由于醫療糾紛案件的專業性很強，部分案件中需要對前沿臨床問題進行判斷，因此需要聘請臨床一線的醫學專家來協助完成鑒定，但是這些外聘專家既不用在鑒定結論上簽字也不用出庭質證，實際出庭的是在鑒定書上簽字的鑒定人，這樣的質證流于形式。
（二）支持醫療過錯司法鑒定的觀點當前在醫療糾紛案件處理過程中，即便鑒定醫師具有法律所規定的醫療專業水平與能力，但由于其容易與醫務人員產生交集，并且該行為不易被法律所監督，從而導致鑒定過程中產生大量違規事件，致使最終結果有失偏頗，并且還容易產生更深層次、更具社會負面影響力的醫鬧事件。醫療事故技術鑒定存在的問題主要有：第一，醫學會行業庇護。醫學會專家庫大部分平時是醫療機構的醫務人員，需要鑒定的時候作為鑒定人員進行鑒定，往往會做出有利于醫務同行的鑒定結論。醫療事故的鑒定結論只有構成或者不構成醫療事故兩種結果，實踐中最終認定構成醫療事故的鑒定結論其實并不多。第二，鑒定結論實行集體負責制，鑒定人既不需要在鑒定書上簽字，也不需要出庭接受質詢，法官無法在法庭上針對鑒定結論提出質疑。第三，思維方式的差異。醫療事故鑒定的臨床醫學專家往往從臨床專業醫學的角度來考慮醫療行為和損害后果之間的必然性，而醫療過錯司法鑒定中長期研究法律實務的鑒定人會側重判斷醫療行為本身是否違反法律法規及診療護理規范，是否構成侵權。兩種鑒定方式都存在固有缺陷，但實踐中司法鑒定的中立性，鑒定人的法律思維更強使得法院更傾向采信醫療過錯的司法鑒定結果。
三、加強醫療損害鑒定制度完善的對策
（一）推行統一的醫療損害鑒定對于醫療事故鑒定的性質而言，其應當屬于行政鑒定的范疇，可以對其進行保留，但保留部分只能作為行政處罰的依據，而不應當將其作為審判民事案件的依據。醫療過錯司法鑒定應當作為統一的選擇。在辦理醫療糾紛的案件中，如果遇到了較難解決的醫學專業問題，可以由司法機關組織利害雙方選取具有專業技能的鑒定人對上述問題進行鑒定。另外，如果確有必要，鑒定專家可以出庭接受法官或者是雙方當事人的詢問，以保證鑒定結果的公正、客觀。實踐中，已經有越來越多的當事人愿意申請醫療過錯司法鑒定，法官也愿意采信司法鑒定結論。
（二）完善關于醫療損害鑒定制度的立法統一的醫療損害鑒定制度需要統一的醫療鑒定立法作為法律支持，但是當前的法律并未有對醫療損害鑒定制度的統一做出明確的規定，《侵權責任法》也只是提出了建立新型的醫療損害鑒定模式的可能性。要想真正解決醫療損害鑒定二元化的問題，在《侵權責任法》中明確規定了醫療損害的鑒定制度的基礎上，對其進行授權性的立法規定，將其授權給最高人民法院，并制定具體的實施規則，從而促使當前對于醫療損害鑒定的問題能夠得到可操作性的、統一的、規范性的鑒定程序指導，從而保證出具的鑒定結論更加具有公信力。在進一步制定專門的醫療損害鑒定規則基礎上，對明確鑒定機構和鑒定人員的資格，鑒定的依據、標準等問題作出具體規定。尤其要明確鑒定人的個人負責制和質證制度，鑒定人應當出庭接受法官和雙方當事人的質詢，這樣可以保證鑒定結論的公正性與可信性。
（三）完善醫療損害鑒定制度的具體措施1．建立中立的醫療損害鑒定機構和專業的專家庫：根據《中華醫學會章程》，醫學會是非營利性的法人，掛靠在衛生部，醫學會的成立要經過衛生行政部門的審批，人員編制、章程等要經過衛生行政部門的審查，因此醫學會與衛生行政部門實際上存在不可分割的關系，很難實現真正的獨立。而醫療損害鑒定機構獨立于衛生行政機關，其具體的事務不受任何組織及團體的干預。對于醫療損害司法鑒定的業務同樣如此，不受地域的限制；各個鑒定機構之間也不存在隸屬關系。另外，還應當平衡不同專業背景的專家（比如應當包括臨床方面的、法醫方面的和法律方面的）的比例到專家庫中，從而確保鑒定結論的專業性，更好地發揮證據的功能。2．有效推進醫療糾紛鑒定的網絡“雙盲”制度：網絡的“雙盲”鑒定是指通過借助互聯網工具，將需要鑒定的內容交付給不知道雙方當事人具體信息的鑒定專家進行鑒定。在整個過程中，各方當事人（利害關系人）都不會知道其鑒定的實際取向，從而能夠有效建立起來鑒定專家與當事人雙方之間不知道彼此情況與案件走向，從而也就使得的問題得到有效解決。鑒定專家的異地鑒定，可以更好地保證鑒定結論的公正性。3．加強鑒定人的監管：鑒定人的專業素質直接影響鑒定意見的準確性，鑒定人必須結合案情、專家意見等進行綜合分析才能做出客觀科學的鑒定結論。為了保證鑒定結論的質量有必要設立嚴格的鑒定人準入制度，對鑒定人的職業技能、法律知識、職業道德等方面的素質進行硬性規定，通過全國統一的資格考試來衡量。通過提高鑒定人員的專業性和公正性，為醫療糾紛提供可靠的證據材料，更好地解決醫療糾紛，化解醫患矛盾。
參考文獻：
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[6]楊立新．醫療損害責任研究．法律出版社．2009．
2002年5月16日，被告人黃芙蓉在仙桃市城區一個體商店打電話，打過之后便付給店主一元錢，要求其找五角錢，店主堅持應收一元錢，雙方因此爭吵起來。家住附近的婦女劉某上前勸解，但黃芙蓉仍大吵不休，劉某便說“你這個姑娘怎么這么狠”，說罷轉身欲離開。黃芙蓉遷怒于勸架的劉某，不顧在場群眾的攔阻，趕上前去朝劉的背后打了幾拳，劉某當場倒地。經搶救無效死亡。經法醫鑒定，被害人劉某系因拳擊打誘發高血壓性腦動脈硬化而死亡。
湖北省漢江中院近日對因五角錢引起的命案作出終審判決，以過失致人死亡罪，判處被告人黃芙蓉有期徒刑五年。
[案例二]
王某、徐某均系某保安服務公司保安員并被派駐到某綜合市場工作。2002年10月11日23時許，劉某等5人酒后在該市場附近與徐某發生口角，并進入市場繼續與徐某爭執。王某（時任保安隊隊長）趕來后雙方互毆，王某持鋁合金空心棍擊打劉某數下，致使劉某心肌病發作死亡。經鑒定，被害人劉某所受外傷為輕微傷，但是是死亡的誘發因素。
一審法院認為，王某和徐某共同犯故意傷害罪，分別處有期徒刑十年。被告人王某不服，提出上訴。二審法院在討論本案時出現分歧，有的認為本案應定故意傷害罪；有的認為本案屬于過失致人死亡罪；有的認為是意外事件，不能追究刑事責任，并引起了爭議。2003年1月30日在人民法院報上刊登了題為“對出現介入因素的傷害案件如何處理”案例點評，筆者認為是意外事件，不負刑事責任，并闡述了理由。
[案例三]
2003年1月15日，福建省龍巖市白沙鎮一民工李良金與另一民工劉欣因“”發生爭執，在拉扯過程中，被告人李某用手掌打了受害人劉欣一巴掌，劉欣倒地身亡。經法醫鑒定，李某一巴掌未導致劉某的傷害，也不構成輕微傷，但誘發了劉某心臟病發，導致了死亡。該案未提起公訴，按民事賠償進行處理。
[評析]
上述三個案例（下稱三案）無論是從客觀方面上，還是從主觀方面上的特征基本是一樣，但處理結果卻截然不同，倒底是什么原因能造成相同或相似案件，判決或處罰有如此之差距呢？是制度？是程序？是法律適用？這三個案件雖發生在不同地區，但制度與程序不會因地區不同而有所不同，也不具有會產生這樣差距的條件。筆者認為，不同地區的司法部門對法律的認知上的差距和在適用法律上的差距是造成三案處理差距的根本原因，要消除這種讓每個法律人憂心疑慮的現象，除了最高院不斷加強司法解釋和不斷提高司法部門人員適用法律水平外，建立開放性的判例指導體系是解決司法不統一問題最有效的方式方法。
一、判例在我國的法律地位
無論是判例法國家還是成文法國家，判例均是客觀存在的，只是在不同的法律制度下其法律地位不同而已。在普通法系國家中，判例具有特殊的法律意義，她不僅對特定案件具有直接的效力，而且成為后來法院處理相同或相似案件所應遵循的先例，在法律上是起著法律淵源的地位；而在大陸法系國家中，判例的作用是極其有限的，只能起到解釋成文法的作用，不能單獨成為判案的法律根據，她不是法律的淵源。
就判例本身而言，我國自古即有用判例的傳統，例如，秦代的“廷行事”、漢代的“決事比”、清代的“例”。“雖然這些判例一般并沒有法定的拘束力，也沒有一套制度將各級官府的判例通盤整理出版，作為審案的依據和教學材料，但是司法官總是愿意在審判中回頭尋找過去類似的案例，以便于通過比較，從過去案例的判決中找到可資參考和借鑒的資源；或者自過去的權威判例中獲得本案衡平裁判的正當性理由，同時也是為了保障法律適用的統一性。同時，歷代都有編錄司法官典型判例的書籍出現，尤其是清代，刑部往往將其判決特別是一些在秋審之時難定實緩的疑難案件的判決，刊印出來，作為下級司法官判案的準繩，如光緒年間的《秋審比較匯案》、《秋讞輯要》和《選錄刑部駁案》。只是晚近受到西方理性主義立法思想的影響，取消了判例在中國的法律淵源地位，判例在我國的作用只有同法律的作用聯系起來才能弄清楚。在我們固守這一司法理念時，我們所繼承的大陸法系又已發生了變化，一定程度上也承認為判例的法律淵源地位，在這種情況下，加速對判例在我國的法律地位的研究也就顯得更為迫切和重要。
二、判例固有的法律淵源價值是社會需求賦予的
霍爾姆斯曾言：“法律的生命在于經驗，而不在于邏輯。”這句話已經道出了法律與其它社會科學區別的一些輪廓，也道出了判例作為一種成文的典型法律經驗的法律價值和意義。在這一點上，普通法系國家因判例的造法作用，將判例固有的法律價值發揮得淋漓盡致；相反，在大陸法系國度里，判例的作用僅停留在法官認知法律需要或認為好而存在。在審判案件中，大陸法系法官們只能在立法者事先確立的法律框框內進行思維活動，應用演繹推理的邏輯思維來定性下判，以法律規定為起點確立大前提，以具體的案件事實為小前提，最后合乎邏輯規則地推導出結論。這樣的辦案方式，在立法者預見的范圍內應當說僅僅是1+1=2的問題，外理結果不會太大的出入和差距，然而，當面對社會關系不斷變化和千差萬別的案件事實時，演繹推理中的小前題已經遠遠超出了立法者的事先預見范圍，同時社會不會因立法者思考不到位而降低對解決糾紛的速度要求，法官也無法回避這些問題，因此，最終的結果只能更是智者見智，仁者見仁，司法的統一性也就很難維持了。也許有些人提出提高立法速度，但立法的速度不僅僅要考慮到社會的情形問題，而且還要考慮到立法技術性問題，這些問題決定立法速度是遠遠趕不上司法的適應速度。此時此境，人們除了寄希于一種開放性的法律體系外，別無選擇。要建立一種開放性的法律體系，判例就必須成為法律淵源。因此，判例隨著社會的需求被定位于法律淵源之地位，也只是物道緣由的事情。
三、選擇典型的案件判決作為判例，是法院審判的需求
天津高級人民法院最近規定了被選中的判例可以成為本行政區域內今后類似案件判決的參照標準，我們暫且不去評論是否突破了現行的法律規定，但作為擔負著一方指導辦案任務的上級部門，采取一定方式來促進當地司法的統一性，是完全在憲法允許的范圍。目前，一些法官由于經驗不足或受到外力干擾而在適用相同法律條款審理相同或相似類案件時作出差異很大甚至截然相反的判決，像本論文篇頭提到的“三案例”也是當今司法一定程度存在的法治問題的“微縮”現象，也折射出當今司法普遍讓人感到擔心的問題。許多學者為此也開出多張藥方，一種是大力提高法官業務素質，提高法官準入門檻，力求法官對法律的認識和適用的統一性；一種是加大最高院的司法解釋，用適變應對萬變；一種是在盡量將社會各種關系囿于法律之內同時，用判例來解決框外的例外事件。換句話說，就是引入判例的固有的法律淵源價值，在成文法典、單行法之外為法官保留或多或少的自由裁量空間，以便于解決一些法律所不囿的特殊、例外事件。
筆者認為，第一張藥方，應當說這是一個不變的定律，提高法官的業務素質和責任意識，無論在何時何地都是不能放松的，也是法官專業化管理不可缺少的重要組成部分，但目前一時間要法官都變成具有哲學型洞悉力的法官那是不可能的，法律是一門藝術，一個人要獲得對她的認識，應當要通過長期學習和實踐，不可能一促僦成，因此，這樣的方式方法來解決目前司法不統一的問題，是有點遠水救不了近火的感覺。至于第二種藥方認為可以通過最高院建立快速的司法反應機制，以適變應對萬變。這種觀點存在許多問題，首先，釋法技術沒有辦法滿足這種需求；其次，我國地域遼闊，社情千差萬別，本身立法上就只能針對普遍性問題，過細過具體行不通，釋法有可能在某一方可行，但到另一地方就不符合情理了，這樣細致入微消滅地域差別也不符合辨證的法理；第三，社會的信息反應機制遠遠落后于這種釋法的需求。因此，應當說，科學的法律體系既能保證主要的司法活動在法律框框內進行，又要保證有一個快速的解決糾紛方式方法作為法律框外的補充機制。當然這種機制應當體現法律原則和司法的準則。所以說，第三種觀點是我國目前可以選擇的，也是當今法院司法活動的最迫切的需求。
四、建立判例指導體系是完善司法縱向拘束力的需求
在我國上級法院的案件判決實例的創造性作用總是或幾乎是隱藏在法律解釋的外表后面，潛移默化在影響著下級法院，實際上她已經等同于下級法院的法律淵源，只是我們不愿承認而已，我們又有誰能低估最高法院每年公布的判例對下面法院的指導意義，確立判例的法律淵源地位，只不過是把判例從一種隱性的制度變為一種顯性的制度，從一種法院內部掌握的尺度變成為人所眾知的行為規范。從目前司法來看，上級法院的判例對下級法院相同或相似的案件的判決影響是不容置疑，這種拘束力是以一種隱性方式存在而已，作為司法的權威她需要人們了解，法院的每一個判決不僅僅是解決糾紛，而且是確立行為規范的標準，她需要每個人知道，社會也需要這種拘束力從陽光下走上來，這一切的一切，都需要判例作為法律淵源來完成，別法無法替代。我國法院系統結構是完整的，等級也是完善的，如果賦予判例的拘束力，那上級法院的判例的拘束力將隨著法院等級結構完善而完善。上級法院的先例具有拘束力，各個低級別法院都要受較高等級法院先例的強制拘束，這種縱向拘束力產生的基礎是法院的等級結構系統，可想而知這樣一來，我國法院司法縱向拘束力就得予完善，橫向拘束力與縱向拘束力交替代作用，這也是現代司法的精確需求。
五、確立典型判例的法律淵源地位是實現司法統一的迫切需求
論文關鍵詞 交通肇事罪 交通肇事逃逸 致人死亡
一、關于交通肇事逃逸的基本情況分析
2009-2011年該院受理的交通肇事案件占案件總數的比率分別是：13%、14%、13%；交通肇事逃逸案件占交通肇事案件的比率分別是：18%、17&、8%；因逃逸致人死亡的案件數為零。上述數據，結合該院刑事案件審查起訴的實際，表明：第一，在基層檢察院每年受理的案件里，交通肇事案件所占的比率較大。我國刑法涉及400多個罪名，但從2009年-2011年連續三年所受理的交通肇事案件占所受理案件總數的比率均超過10%。第二，在每年受理的交通肇事案件中，交通肇事逃逸案件所占的比率較小。交通肇事案件無非存在逃逸和不逃逸兩種情形，但在2009年-2011年連續三年肇事逃逸案件占所受理交通肇事案件的比率均不超過20%。第三，因逃逸致人死亡的案件在交通肇事逃逸案件中所占比例極小，從2009-2011年連續三年未受理因交通肇事逃逸致人死亡的案件。
二、如何認定交通肇事逃逸之情節
交通肇事罪是指從事交通運輸的人員違反交通管理法規，因而發生重大事故，致人重傷、死亡或使公私財產遭受重大損失的行為。
《最高人民法院關于審理交通肇事刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第三條規定“交通運輸肇事后逃逸，是指行為人具有本解釋第二條第一款 規定和第二款 第（一）至（五）項規定的情形之一，在發生交通事故后，為逃避法律追究而逃跑的行為。”
認定交通肇事逃逸行為應當從主客觀兩個方面分析。從主觀方面來講，行為人主觀上應具有妄圖逃離事故現場而逃避法律責任的直接故意，或者對受害人的死亡后果的發生持無所謂的放任態度。所以，行為人對于出于其他目的而逃離事故現場之行為不能認定為逃逸。如，肇事者為了逃避受害人的家屬毆打的心理，主動去司法機關報案、自首等行為，不應該認定為逃逸。從客觀方面來講，行為人離開現場后應及時報案接受司法機關處理。行為人離開肇事現場后能否主動投案自首，一方面反映出行為人是否具有承擔法律責任的主觀意識；另一方面也反映出了行為人的社會危害性大小、案件處理難易程度、社會安定因素等影響。但是，當行為人離開肇事現場后，當時并沒有立即投案，而是經過一段時間思想斗爭才去投案的，則不能否認其逃逸情節，只是在量刑上有酌情從輕或減輕情節。綜上所述，只有行為人主觀上具有逃避法律追究的直接故意，客觀上未及時報案接受司法機關處理即應認定為肇事后逃逸。
三、交通肇事逃逸的情形
交通肇事逃逸之情形，主要有以下幾種類型：一是行為人將受害者簡單救助，如撥120后旋即逃離肇事現場；二是行為人沒有救助受害者，而是出于害怕直接投案自首；三是行為人將受害者救助后逃跑，但經過一段時間后又投案自首的行為。其中存在較大爭議的第二種類型的行為，能否認定為逃逸。
刑法之所以對交通肇事后逃逸的行為予以嚴厲打擊，主要目的是最大限度的保護受害者的權益（主要是人身權），維護交通、社會管理秩序。因為對于發生的交通事故來說，具有很大的偶然性，每個人都有可能是潛在的受害者，逃逸對于保護人權、安定社會的目的都是具有很大負面影響的。
雖然《中華人民共和國道路交通安全法》規定了肇事者的諸多義務，但并不是每一項義務的不履行都會導致刑法所要求的社會危害性和刑事可罰性。而對受害者予以施救、接受事后處分義務等是這些法定義務中最基本、最重要的，二者中任一項義務的不履行都會產生嚴重的問題。如果將“不救助但投案”的行為界定在逃逸以外，即無論救助與否只要及時投案都將構成逃逸，肇事后積極救助傷者的行為人將得不到比漠視傷者生命和財產安全而直接投案的行為人更多的獎勵，救助傷者的行為得不到鼓勵。部分肇事者可能從成本計算的方面考慮肇事后選擇離開現場直接投案，這樣不但可能造成傷者的生命和財產得不到救助，甚至會危及整個社會的倫理道德體系。因此，事故發生后，只要肇事者本人具有救助條件和能力，就應留在事故現場救助傷者，否則即使離開現場立即去投案也應認定為逃逸，除非肇事者本人有證據證實當時實施救助是不可能的。
四、交通肇事逃逸行為在定罪量刑中的作用
根據《中華人民共和國刑法》第一百三十三條之規定，“違反交通運輸管理法規，因而發生重大事故，致人重傷、死亡或者使公私財產遭受重大損失的，處三年以下有期徒刑或者拘役；交通運輸肇事后逃逸或者有其他特別惡劣情節的，處三年以上七年以下有期徒刑；因逃逸致人死亡的，處七年以上有期徒刑。”該條將交通肇事后逃逸的行為規定為交通肇事罪的加重處罰情節。
《最高人民法院關于審理交通肇事刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第二條第二款規定，“交通肇事致一人以上重傷，負事故全部或者主要責任，并具有下列情形之一的，以交通肇事罪定罪處罰：……（六）為逃避法律追究逃離事故現場的。”該規定將交通肇事后逃逸的行為作為構成交通肇事罪的構成要件。
結合以上法律規定，一是如果行為人的行為尚不構成交通肇事罪，但其承擔事故的全部或主要責任，并且認定有為逃避法律追究而逃離事故現場的行為，則應認定其構成交通肇事罪；二是如果行為人的行為已經構成交通肇事罪，則其肇事后逃逸的行為應作為加重處罰的情節，其法定刑幅度為三年以上七年以下有期徒刑，如果因其逃逸行為致人死亡，則其法定刑幅度為七年以上有期徒刑。
五、認定交通肇事逃逸情節的難點
結合上述數據，可以分析得出在2009-2011年三年該院受理的刑事案件中，交通肇事逃逸案件占全年受理的交通肇事案件的比率較小，因逃逸致人死亡的案件在交通肇事逃逸案件中所占比例極小，甚至為零。筆者認為造成這一現象并不是因為交通肇事逃逸或因逃逸致人死亡的案件數量少，而是在司法實踐中存在認定上的難點。主要有以下兩個難點：
（一）肇事者的逃離現場目的是否是為了逃避法律追究難以認定
“為了逃避法律追究而逃跑”這是認定交通肇事逃逸的主觀方面的因素。但行為人的思想會隨著時間和環境的變化而轉變，而且對于行為人當時的主觀想法，我們只能通過行為人本身的語言表達來了解。如，有的肇事者為了逃避法律追究而逃離事故現場，但是逃離后，在親友的規勸下又改變逃避法律責任的想法，而立即報案，當其報案時不承認自己離開現場時是為了逃避法律追究，其真實目的就難以認定；有的肇事者因酒后駕車發生交通事故，因擔心被發現系酒后駕車，遂于事故后立即逃離現場，待酒醒后主動投案，但其也不承認自己離開現場時是想逃避法律追究。這兩種情況，由于他之前逃離現場的行為可能造成了受害者因傷勢過重延誤治療而死亡的行為，但是司法實踐中這兩種情況，只能認定為一般的交通肇事罪，這就使逃逸致人死亡的嚴重犯罪之情節變成了普通的交通肇事行為，并且有可能認定為自首情節，那么，其刑期就由七年以上有期徒刑一下子變為三年以下有期徒刑。
（二）被害人死亡的原因難以認定
“因逃逸致人死亡”的要求是，被害人死亡原因是由于肇事者逃逸行為延誤了治療時機。但在司法實踐中的確很難從證據角度認定被害人的死亡是因肇事者逃逸行為而造成的。在交通肇事案件中，肇事者的供述作為證據的一種，是該類案件的主要證據，而肇事者出于維護自己利益的本能，往往做出有利于自己的辯解，不會輕易供認是害怕受到法律制裁而逃離現場的。在該種情況下即使有證人在場可以證實事故發生后被害人還未死亡，但因為有證人報警或其他因素，對于傷者的救助并未延誤，被害人的死亡原因系傷情過重，也不能證實被害人的死亡系因肇事人逃逸而造成的。在這種情況下，我們只能寄希望于法醫鑒定。但是法醫鑒定結論的依據是現場勘驗、檢查，只能有限的反映出客觀情況，對于死者當時的傷情輕重以及與因逃逸而致使其死亡之間的因果關系，難以準確把握而給不出結論性意見的。按照有利于犯罪嫌疑人的原則，我們無法證實被害人的死亡系因其肇事后逃逸行為造成的，因此只能追究肇事者交通肇事逃逸的法律責任，而使因逃逸致人死亡情形逃避了應有的法律制裁。
六、解決措施
交通肇事逃逸具有十分惡劣的社會影響，不但給受害者及其家屬帶來了無盡的痛苦拷問著人們的良知，也凸顯出道德缺失。有效的認定交通肇事逃逸情節，不僅有利于對受害者及其家屬的撫慰，而且可以對妄圖逃避法律責任的肇事者形成威懾，促進社會的和諧安定。筆者認為可以采取以下解決措施：
不輕信犯罪嫌疑人口供。犯罪嫌疑人在接受訊問時，往往會朝著有利于自己的方向辯解，對自己逃離犯罪現場的原因作出諸多辯解。但其主觀心理狀態并不是絕對秘密，其外部行為也一定程度的反映了其主觀心理狀態。因此在判斷犯罪嫌疑人是否具有逃避法律追究的主觀故意時，不應僅憑犯罪嫌疑人一面之詞，而應結合各方面證據予以綜合考量。在對犯罪嫌疑人進行訊問時，應對事故發生后其逃離現場的動機及當時的客觀情況等問題反復訊問，仔細推敲其可信度。對本身不能自圓其說的辯解予以推翻。另外還需根據現場證人及監控錄像等證據予以佐證。
完善交通監管設施配備。在有條件的情況下，實現各個路段無盲點，以便在事故發生后及時調取監控錄像，以證實事故的經過及犯罪嫌疑人是否存在逃離現場的行為，亦有利于交通事故的認定及責任劃分。同時，完善的交通監管設施也足以對駕駛員造成威懾，使交通違法及肇事逃逸行為大幅度減少。
