時間：2022-03-05 11:35:15
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇大病保險論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
黨的十七大報告明確提出：“解決好農業、農村、農民問題事關全面建設小康社會的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動和社會保障部辦公廳頒發《關于開展農民工參加醫保專項擴面行動的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農民工參加醫療保險人數達2000萬人，并爭取2008年底實現全面覆蓋與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工。該《通知》對農民工醫療保險作了整體的規劃，但這些規定過于原則性，對在實踐中可能出現的問題均未細化，尤其是農民工大病醫療保險制度的對象根本就沒有涉及。存在如下問題：
一、參加了城鎮職工基本醫療保險的農民工能否參加農民工大病醫療保險
該問題涉及到城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮職工基本醫療保險的外來從業人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮職工基本醫療保險。天津、濟南、合肥等地則規定已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工，應按照原有的方式繼續參加醫療保險，不得由城鎮職工基本醫療保險轉為農民工大病醫療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權交給企業。如《重慶市農民工大病醫療保險市級統籌暫行辦法》第17條規定：“用人單位按照《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》為農民工辦理了基本醫療保險的，繼續按原辦法執行，也可改按本辦法參加農民工大病醫療保險。”對用人單位而言，城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮職工基本醫療保險的農民工轉為參加農民工大病醫療保險，其結果不僅使已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農民工本人的經濟負擔，但事實上卻降低了農民工的醫療保障水平。為維護農民工的既得利益，維護醫療保險關系的穩定性，勞動與社會保障部應出臺相關的政策，明確禁止用人單位未經職工同意不得將已經參加城鎮職工基本醫療保險的農民工轉為參加農民工大病醫療保險。
二、流動就業的農民工能否同時參加農民工大病醫療保險與新型農村合作醫療保險
這涉及到農民工大病醫療保險與新型農村合作醫療保險的銜接問題，各地出臺的農民工大病醫療保險政策基本上沒有作出規定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務工的農民工參加新型合作醫療保險不設任何限制，只要他們愿意加入，新型農村合作醫療保險經辦機構一律予以接收。這是因為，一方面，允許農民工同時參加兩種醫療保險可以提高農民工的醫療保障水平，另一方面，在現有條件下，了解外出務工人員是否參加農民工大病醫療保險十分困難，很不現實。而有些地方則不允許長期在外務工的農民工同時參加農民工大病醫療保險和新型農村合作醫療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現合計報銷的醫療費用超出實際發生的醫療費用的情況。從理論上分析，現階段各地所實施的農民工大病醫療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現階段的新型農村合作醫療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農民工兩地參保，也很難出現兩地報銷的費用總額高于實際發生的醫療費用的情形。此外，農民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發生疾病的概率較低，如果將外出務工的農民工排斥在新型農村合作醫療保險體系之外，必然會影響新型農村合作醫療保險基金的收支平衡，加大新型農村合作醫療保險基金支付的風險。當前的主要問題應是如何切實保障農民工的基本醫療需求，而不是如何防止農民工的過度醫療保障。因此，在現階段，各地應允許農民工同時參加農民工大病醫療保險和新型農村合作醫療保險。這樣，既可提高農民工的醫療保障水平，又可在一定程度上促進新型農村合作醫療的平穩運行。但從長遠來看，隨著國家對新型農村合作醫療保險財政支持力度的不斷加大及農民工大病醫療保險保障水平的不斷提高，應逐步限制外出務工的農民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規定他們只能選擇參加一地的醫療保險，即參加了新型農村合作醫療保險，就不能參加農民工大病醫療保險；反之，參加了農民工大病醫療保險，就不能參加新型農村合作醫療保險。
三、缺乏劃分穩定就業和流動就業農民工的標準
當前，農民工的構成較為復雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮用人單位簽訂規范的勞動合同，穩定就業的農民工；第二類是農閑時外出務工，農忙時回鄉耕種的季節性農民工；第三類是在不同的崗位和職業之間、不同的城市之間以及城鄉之間不停轉換的流動性農民工。從理論上講，第一類農民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮居民不存在本質區別，應將他們納入城鎮職工基本醫療保險體系；第三類農民工則應通過參加新型農村合作醫療來解決他們的基本醫療保障問題；而所謂的農民工大病醫療保險主要應針對第二類農民工實施。也正因為如此，《國務院關于解決農民工問題的若干意見》(國發[2006]5號)明確規定：有條件的地方，可直接將穩定就業的農民工納入城鎮職工基本醫療保險。但由于缺乏對農民工進行科學分類的法定標準，特別是由于缺乏穩定就業的農民工與流動性農民工之間的統一的劃分標準，致使各地在農民工大病醫療保險的參保對象問題上出現較大的差異，并呈現出如下三種不同的模式：
(一)完全將農民工排斥在城鎮職工基本醫療保險體系之外，而不管農民工是否與用人單位存在穩定的就業關系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》規定，包括農民工在內的外來從業人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫療和老年補貼在內的外來從業人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮職工基本醫療保險。(二)將選擇權交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農民工是參加城鎮職工基本醫療保險，還是參加農民工大病醫療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮職工基本醫療保險制度，又建立起了農民工的大病醫療保險制度，農民工參加何種醫療保險主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規定“穩定就業”的地方標準，但差異較大。如，《天津市農民工醫療保險辦法》第3條規定：“用人單位與農民工凡是建立一年以下期限勞動關系的，應當參加農民工醫療保險，用人單位與農民工凡是由一年以下期限勞動關系轉為穩定就業勞動關系的，應當隨本單位城鎮職工基本醫療保險的參保方式，參加城鎮職工基本醫療保險或大病統籌基本醫療保險。”從天津市的上述規定可以看出，劃分農民工穩定就業與流動就業的標準以一年的勞動期限為準，具體而言，農民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業的農民工，就應該參加農民工醫療保險，農民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩定就業的農民工，就應該參加城鎮職工基本醫療保險。與天津市的規定不同，《合肥市農民工參加醫療保險試行辦法》第3條規定：“用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年以內的，可按本辦法選擇參加農民工醫療保險，用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年及2年以上的，應按照《合肥市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》參加本市城鎮職工基本醫療保險。”
由于城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農民工參加何種醫療保險對農民工本人、用人單位、經辦機構甚至當地政府都有重大的影響，為避免各地在此問題上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統一的規定。
四、將部分農民工以及農民工的家屬排除在外
內容摘要：參保單位由于利益的驅使，加上我國社會保險立法的粗糙，我國城鎮職工社會保險還存在著參保單位漏報、瞞報參保人數，
>> 中國城鎮職工社會保險制度反思與重構研究 深化社會保險制度改革與商業保險的發展 論農民工社會保險制度的構建與完善 落實社會保險制度促進油田美麗礦區建設的實踐與探索 人口老齡化與社會保險制度的可持續性 國有企業改革與完善社會保險制度探析 我國新型城鎮養老保險制度的問題與對策 我國城鎮養老保險制度存在的問題與立法對策 關于社會保險基金財會制度存在的問題與對策的若干思考 社會保險基金財會制度存在的問題與對策 農村社會養老保險制度存在的問題及解決思路 淺談人口老齡化引起的社會養老保險制度問題與對策 城鎮職工社會保險制度的參與激勵分析 西部農村建立社會養老保險制度的困境與路徑探析 我國城鎮醫療保險制度改革問題與對策研究 試析睢寧縣實行農村社會養老保險制度存在的問題及解決途徑 談失業保險制度存在的問題與思考 建立大病保險制度面臨的問題與對策 我國企業社會責任缺失的成因分析與解決路徑 企業社會保險管理存在的問題與解決對策探討 常見問題解答 當前所在位置：
2.胡桂賢.加強養老保險經辦機構建設應注意把握的幾個方面[J].河北企業，2008（3）
3.胡繼曄.“半部法律治社保”如何終結[J].中國改革，2012（6）
4.侯文若.社會保險[M].中國勞動社會保障出版社，2005
5.楊文俊.美德日社會保險制度比較研究[D].吉林大學博士學位論文，2007
關鍵詞:醫療需求;影響因素;醫療服務
中圖分類號:R197.1文獻標識碼:A
我國農村醫療需求具有重大的研究價值,通過對醫療需求進行分析,可以有效地促進農村居民醫療需求,也可以為國家采取各種措施提供一定的現實依據。本文對農村醫療需求影響因素進行綜述,以提高對于農村醫療需求的了解。劉天錫等人通過專題調查研究,在《寧夏居民醫療衛生服務需求研究》一文中詳細說明了寧夏居民醫療需求狀況。調查結果顯示,寧夏居民較過去5年,醫療衛生需求量增加,說明隨著衛生事業的快速發展和經濟生活水平的逐步提高,人們健康意識的總體水平也較過去明顯提高。農村居民醫療影響因素主要包括內部因素和外部因素。
一、內部因素
(一)個性特征。馬曉榮對健康需求的實證研究得出了農村居民健康需求的影響因素有性別、年齡、教育程度等。而醫療需求與健康狀況具有最直接的關系,因此將性別、年齡、教育程度等個性特征認為是影響農村居民醫療需求的內在原因。
另外,健康價值觀也是影響農村醫療需求的一個方面。健康價值觀,簡言之便是對待健康所持的觀點。農村居民的經濟收入比較低,某些農村居民的生活甚至處在貧困中,長期處在這種貧困狀態影響了人們的社會和心理特征的發展,這些特征包括相信命運、不能持續地維持滿意的生活、健康價值觀低下(認為得病不是異常情況)。
(二)收入狀況。不同經濟水平地區居民醫療需要存在明顯差異。低經濟水平地區居民醫療需要更高,但由于低經濟水平地區居民的收入普遍不高,支付能力有限,他們的醫療需求反而較低,即表現為“高需要,低需求”。任苒、張琳等在2001年對遼寧農村醫療保健需要、需求和利用進行樣本調查。調查的結論得出,不同經濟水平地區居民醫療服務需求有所不同,低經濟水平地區居民需求較低。調查針對三類地區,其中第三類地區經濟水平最低,一類和二類經濟水平相差不大。三類地區中,第三類地區住院率最低,這是與醫療需要的指標分析結果相悖的;門診需求中,需求最高的是經濟發達地區。這種醫療的“高需要、低需求”現象與國際上一些同類研究的結果是一致的。從門診和住院醫療服務需求結果的一致性中基本可以確認,由于支付能力的有限,經濟水平低的地區居民的醫療需求受到了抑制。另外,根據張娜的碩士論文中對江蘇省淮安市C區X鎮進行調查發現,X鎮村民大病醫療費用(包括藥費、治療費、交通費等在內)平均額在1萬元左右,相當于一個3口之家1年純收入的總額。家庭經濟水平較差的只能選擇到縣區醫院看大病,家庭經濟水平較好的才有能力到市省一級醫院看大病,大病的支出是普通農村家庭難以承擔的。
收入狀況對于醫療需求的影響是直接的,收入狀況低的居民由于支付能力有限,他們的醫療需求相對較低。
二、外部因素
(一)農村的醫療衛生服務。農村的醫療衛生服務分為三個層次:一是公共衛生服務,包括健康教育,對各處傳染病、地方病的控制與預防,公共衛生建設以及婦幼保健等;二是基本醫療,是指能夠保證農民基本健康的、多發病的診斷、治療,也包括門診和住院服務;三是超出基本醫療范圍的更高層次的醫療服務。這里談到的是農村醫療衛生服務的第二個層次――基本醫療,即討論農村基本醫療衛生服務對于農村居民醫療需求的影響。我國的農村基本醫療衛生服務影響農村居民醫療需求,主要體現在以下四個方面:
1、農村基層醫療機構服務水平。農村基層醫療機構服務水平低使得農村居民醫療需求降低。我國大部分農村地區都有鄉鎮衛生院和村衛生室,但是相應配套的醫療設備不夠完備,不能全面滿足農村居民看病的需要,阻礙了農村居民的醫療需求的增加。以安徽省16個“新農合”試點縣為例,盡管在鄉鎮衛生院就醫可比鄉外就醫多報銷20%的醫療費用,但由于鄉鎮衛生院服務水平太低,60%的農戶不得不選擇在費用更高的縣及縣以上的大醫院就醫。
2、農村醫療人才。農村醫療人才匱乏,無法滿足農村居民醫療需求。據統計,我國農村鄉鎮衛生院技術人員具有本科以上學歷的不足10%,而高中及以下學歷的不足50%,和城市醫院人才構成形成鮮明對比。鄉鎮衛生院、村衛生室及個體鄉村醫生是滿足農村居民醫療需求的重要衛生資源,但是他們所受到的專業訓練不夠,專業素質水平還有待進一步提高,提高他們的整體專業素質水平是滿足農村居民醫療需求的重要保障。張娜的調查還發現,X鎮的醫護人員技術水平較低,目前X鎮基本上一個村莊有5～7名鄉村醫生,但受過正規醫學教育的不足30%,另外全鎮取得醫師主治以上技術職稱的僅有4～5人。鎮衛生院的醫護人員中,近80%中專學歷及以下,大學畢業者很少,并且有一定技術的醫護人員流失嚴重。
3、農村醫療衛生服務價格。農村醫療衛生服務價格水平過高也影響著農村居民的醫療需求。醫療衛生服務價格包括藥品價格以及看病醫療費用,兩者的過快增長,使得農村居民對健康需求降低。農村地區的信息來源有限,對藥品的價格水平了解不多,使得某些不法鄉鎮衛生院、村衛生室等衛生服務站以及藥店抬高藥價獲取利益。藥價抬高,一方面使農村居民蒙受損失;另一方面壓抑了農村居民的醫療需求。現在農村居民存在的“看病難,看病貴”、“因病致貧”等現象的本質也就是價格問題。激發農村居民的醫療需求,將“高需要”轉化為“高需求”的出發點便是控制醫療服務的價格。
4、農村居民對農村醫療衛生服務的信任和滿意度。農村居民對農村醫療衛生服務的信任和滿意度不夠高也是影響農村居民醫療需求的一個因素。農村居民對醫生的信任度和滿意度取決于醫生的醫術水平,尤其是他們對突發性疾病或者對大病的處理水平。農村居民對農村醫療衛生服務機構和鄉村醫生的信任度不夠,認為他們的資質或者專業技術水平不高,對他們的醫術水平持懷疑態度,以至于有病不去就醫或者大病選擇市級以上的醫院,這些都影響了他們的醫療需求。
(二)農村醫療保障體系。農村醫療保障體系對與農村醫療需求的影響尤為巨大。農村醫療保障體系主要包括農村醫療救助、農村合作醫療制度。
1、農村醫療救助。農村醫療救助是影響農村醫療需求的重要因素,它的邏輯起點是使屬于脆弱人群的貧困農戶不喪失重要的資產――勞動力,主要針對沒有能力參加社會醫療保險的老齡者、失業者、殘疾者以及在最低生活保障線以下的貧困者,對其實施的醫療費用減免,保障其最低醫療需求。農村醫療救助內容涉及門診、治療、住院、手術等;救助方式以減免醫療費為主,還包括慈善醫院、臨時救助,以及與醫療保險制度的結合等。農村醫療救助計劃對農村醫療需求具有一定的影響,它使得農村居民由于農村醫療衛生服務價格影響的醫療需求得到釋放,使得農村居民一定程度上減輕了由于收入狀況不好導致醫療需求低的狀況,使他們能夠獲得必需的醫療衛生服務。
2、新型農村合作醫療制度。2003年的《意見》指出,新型農村合作醫療制度是指由各級政府引導,農村居民參加、集體扶持、財政資助相結合,以大病統籌為主的農村居民互助共濟的基本醫療制度。它是由政府資助、個人繳費和集體扶持相結合的一種籌資機制,并以縣為單位管理由政府主導來組織推動,重點解決農民患大病而出現的因病致貧、因病返貧問題,是一項農民的初級醫療保障制度。新型農村合作醫療制度在廣大農村正處于推行階段,以大病統籌為主,主要在于解決農村居民“看病貴”、“因病致貧”的問題,它較傳統的農村合作醫療制度具有眾多突出特點,比如穩定的籌資機制、高效監管機制等。新型農村合作醫療制度與農村居民的生活息息相關,它運行的好壞將會直接影響到農村居民的醫療需求。
(作者單位:重慶大學建設管理與房地產學院)
主要參考文獻:
[1]劉天錫等.寧夏居民醫療衛生服務需求研究[J].中華醫院管理雜志,2001.7.
[2]馬曉榮.我國農村居民健康需求的實證研究[D].南京農業大學碩士研究生學位論文,2008.
摘 要 本文分析了我國大學生醫療保險現狀，并提出一些有效對策。
關鍵詞 大學生 醫療保險 現狀 對策
大學生是國家不久后的接班人，對國家未來的發展有著重要的支撐作用。1989年的《公費醫療管理辦法》中，已明確將普通高校納入公費醫療體系，但是目前，我國大學生醫療保險存在很多問題，比如說宣傳力度不夠，學生、家長參保意識淡薄等，不利于大學生健康發展。本文就此對我國大學生醫療保險現狀進行分析，并提出一些有效對策：
一、我國大學生醫療保險的現狀
1.學生對醫療保險相關知識的認識較為缺乏
雖然現在的醫療保險比較普及，但是很多學生和家長對其都不怎么了解，最多也就知道交保險費，如果出現意外或是生大病可以有所補助而已，對于其中的程序、收費標準、賠償標準等一律不知。造成這種局面的主要原因就是學校或相關部門對醫療保險內容的宣傳過于缺乏。
2.部分學生與家長參保意識淡薄
由于很多學生及家長對醫療保險的了解不夠，認為醫療保險就是交錢，如果出意外或是患大病時候能夠獲得一筆賠償費，但是誰又天天患大病，天天出意外呢？出現意外或是患大病的機率畢竟比較小，如果沒有出意外、患大病，那交的保險費不就浪費了嗎？再者，有的學生和家長認為，交了保險費不就等于詛咒自己早生病嗎？還有就是城鎮居民醫療保險都是待患者出院后或是病愈后，再持相關憑據到相關部門報銷，也就意味著病患者在享受報銷費用之前需要自己墊付醫療費用，對于一些家庭經濟較為困難的學生來講，也如同雨后送傘，不能解決當時所需。因此就有部分同學與家長不愿參保。
3.醫療保險結構單一
雖然我國各大高校都在實施醫療保險政策，但也只是納入了城鎮居民基本醫療保險，如果學生得了一場小病倒是可以解決，但是如果一旦學生身患白血病、癌癥等重大疾病時，單靠城鎮居民基本醫療保險政策并不能解決學生治療費的問題。雖然身患重大疾病的機率比較小，但是此種情況畢竟是存在的，不容我們忽略。
4.公費醫療保障程度較低
據相關調查數據顯示，我國各高校的公費醫療都承擔了學生在校醫療費用的一半以上，比如說河北大學承擔了60%，江西財經大學更是高達90%，但是幾乎所有的學校所承擔的費用都是有范圍、有標準的，多數學校公費的醫療范圍都只限于校醫或是經對頂手續轉往的醫院，不由得學生選擇；對于公費醫療的支付限額也是有嚴格限制的，如果超過了限定的額度就需要學生自行支付；再者，雖然我國各高校的報銷比例都比較高，但是卻有很多藥品都不在報銷范圍之內，還有的則是需要住院才能予以報銷。很多學校校醫基礎設施比較糟糕，醫療水平較為低下，藥品質量較差，義務人員的素質也比較低，所以有很多學生都更愿意去校外醫院自費就診。
5.大學生從畢業到工作期間沒有醫療保障
在2009年，醫療衛生體制將大學生納入城鎮居民醫保范圍內，但是卻沒有把大學剛畢業卻又沒有找到工作的人群納入此范圍，因此剛從大學畢業而又沒有找到工作的大學生無法參加城鎮居民保險，又由于戶籍等緣故難以參加新農保，于是這部分人就自然而然沒有醫療保障，一旦自己身患重病也只能全額支付，增加學生的經濟負擔。
二、大學生醫療保險的完善對策
1.完善大學生醫療保險制度
在目前的住院費用中，用藥費用所占比重較大，但是較多的用藥費用都為納入到醫療保險的賠付范圍，為了更好的發揮醫療保險的功效，國家政府應加大醫療用藥費用的投入力度，將住院的用藥費用納入醫療保險范圍內，以減輕學生及其家庭的經濟負擔。
2.提高校醫的基礎設施與醫療水平
校醫是為學生服務的，是大部分學生在學校生病時候的首要選擇，因為校醫很近，而且還有學校公費，但是往往因為校醫的基礎設施陳舊落后、醫療水平低下、服務質量較差等，也讓很多學生“望成莫及”。因此，為了更好的服務于學生，讓學生擁有一個強健的體魄，就應及時更新校醫的醫療設備，提高醫務人員的醫療水平和服務質量，讓學生們在低價格中享受高效治療及優質服務，以長效保障學生的健康。
3.加大對醫療保險知識的宣傳，增強大學生的保險意識
要提高大學生的參保率，就需要提高大學生及其家長的保險意識，也就是要加大對醫療保險相關知識的宣傳力度。由于各種因素的影響，很多學生和家長對醫療保險都存在著一定的誤解，認識不夠全面，保險意識比較淡薄，不利于醫療保險功效的高效發揮。國家應讓學校采取各種方式對學生進行大力宣傳，比如說讓某個社團舉辦“醫保知識競答賽”，可以舉辦醫保知識講座，或者在班上進行醫保知識討論，以讓學生認識到醫保的重要性，了解醫保的一般程序、收費標準、賠償范圍等知識，引導讓學生全面、準確認識醫療保險，提高學生的保險意識，讓學生懂得利用保險合理規避風險。同時，學校還應鼓勵有經濟條件的學生購買商業保險，以防意外事故和重大疾病的發生。
4.實行社會醫療保險制度
大學生參加社會醫療保險是我國醫療保險制度改革的大勢所趨，也是社會保障的重要內容，符合我國的的方針政策，大學生參保還可以杜絕商業保險的道德風險、拒保、攬保等弊端。大學生是一個年青、健康、體力充沛的人群，患病率相比城鎮職工來說遠遠較低，因此，大學生社會醫保制度應同城鎮職工基本醫保制度相區別，應采取低繳費且保重大疾病的社會醫療保險。
5.實行屬地管理、統一繳費標準及待遇
學校應強行性讓學生參保，然后以學校為單位統一參加學校所在地的基本醫療社會保險，然后根據學校所在地的具體情況，以“收支平衡”的原則制訂收費標準，并統一報銷比例及賠償待遇。此外，還應給學生選擇醫院的權利，讓學生在生病時可以自由選擇醫院就醫，解除或盡可能減少學生受到醫療機構的束縛，讓學生接受更好的治療條件。對于在醫療機構所花費用，應有社保經辦機構與醫療機構直接結算，學生在治療期間不用先全額墊付醫療費用后報銷，可以直接只支付自己需要承擔的部分，這不僅減輕了學生暫時的經濟負擔，也有利于醫療機構的管理。
6.建立國家、學校、學生三位一體的新型醫療保障體系，政府、學校、學生共同承擔醫療保險費用
為完善大學生醫療保險制度，應構建國家、學校、學生三位一體的保障體系，也就是學生的醫療費用應由國家、學校、學生三者共同承擔，國家應根據財政的具體情況對學生的醫療保險費進行適當的補貼，學校也應從學生們的學費中適當的提取一些費用作為學生醫療費用的補貼，剩下的部分由學生自己承擔。
在此體系中，學校、學校及保險公司應各司其職。由于我國近年來的經濟發展取得較為樂觀的成就，物價水平也由之上升，國家理應支付學生的部分醫療費用，以減輕學生家庭的醫療負擔；學校作為學生的監護人，也理應從學費中抽取部分資金作為學生的醫療費用，還應重視維護學生的合法利益，做好醫保經費的監管工作和索賠工作；而保險公司使醫保體系完善并貫徹實施的重要機構，在建立體系時應充分考慮到學生患重大疾病的機率總是比較小的，所以應該適當的調低最低報銷點，以讓更多的學生能夠享受優惠。
結束語：
醫療保險是社會保障的重要工作，是減輕患重大疾病學生醫療負擔的重要舉措。國家應完善相關的政策，以讓醫療保險的作用充分發揮，保障大學生在校園里的健康發展。學校作為學生的監護人，也應做好醫療保險的宣傳工作，讓在校學生更加全面認識到醫療保險的重要性，了解醫療保險的各種程序，了解收費標準，了解索賠范圍，力求使所有學生參保，力求使所有學生在參保中受益，
參考文獻：
[1]崔曉華.關注大學生醫療保險.中國保險.2004.
[2]陳瑜.大學生醫療保障現狀分析與制度創新.2007.
[3]余青.淺析大學生醫療保障制度2008.碩士學位論文.武漢:武漢科技大學.2008.
[4]黃海霞,肖銳.淺析建立健全大學生醫療保障體系.衛生經濟研究.2005.
論文摘要:大力發展農村社會保障是解決“三農”問題、實現城鄉協調發展及經濟和社會協調發展的一個重要途徑。本文針時當前農村社會保陣中存在的主要問題，提出了相應的對策措施，只有這樣，才能不斷完善農村社會保障制度，最終實現城鄉社會保障一體化。
一、當前農村社會保障存在的問題
(一)農民自我保障的觀念淡薄，大多數的農民還指望家庭和土地養老，年輕力壯時掙點錢浪費在埋葬老人、給兒子娶媳婦等事情上，遇到天災人禍或者自己老了生活卻沒有辦法。
(二)城市和農村社會保障體系二元化，農社村會保障水平低、覆蓋面小。城鄉經濟和社會的二元結構，決定了城鄉社會保障體系也必然是二元性的。從總體上來看，城鎮已初步建立起水平較高且完整的社會保障體系，養老保險金已基本實現了社會統籌，建立了國家、企業和個人共同負擔的基金模式，醫療保險、失業保險、工傷保險以及女職工生育保險，都在原有的制度上進行了改革和逐步完善。而在廣大的農村，仍然是以國家救濟和鄉村集體辦福利事業為主的社會保障，除養老保險和醫療保險進行了改革試點以外，其他保險項目基本上沒有建立起來。無論是優撫、“五保”，還是救災、救濟，者提以特定的農民為對象的，數量也很少，大多數農民并沒有享受社會保障。這種非均衡的二元保障政策，直接造成城鎮居民與農村人口在社會保障資源享用與權利分配過程中的不平等，農民往往在醫療、教育和就業保障方面遭遇排斥和擠壓，無法分享到應有待遇，致使農村社會保障的發生體系不健全，保障水平低層次。
(三)農村最低生活保障制度建設緩慢，農民的最低生活保障嚴重依賴于土地。據統計，目前我國有2610萬農村人口年人均收入不足668元，4977萬農村人口年人均收入不足924元，他們處于絕對貧困線與相對貧困線水平。近年來，國家對農村特困群體的救助主要是采取季節性救助，各地也根據實際，開展了農村特困群體定期定量補助及臨時困難補助等辦法，使得部分農村特困群體生活有了一定的保障。但由于補助面不寬，補助金額有限，對特別困難的農村家庭只能是杯水車薪。1994年開始，民政部在山東、廣東、江蘇、上海、廣西、山西等地進行了建立農村最低生活保障體系的試點工作，然而由于農民實際收人難以確定，在試點工作中遇到種種問題，致使農村最低生活保障制度建設緩慢。在這種情況下，農民只得依賴土地獲得最低生活保障，而這種土地保障只能發揮低水平的保障功能。
(四)農村養老保障的社會互濟性低、保障能力弱。目前我國農村社會養老保險的資金籌集采取以農民個人繳納為主、集體為輔、國家投入為補充的形式。這使國家和集體所承擔的社會責任過小，不僅造成了資金來源的不足，降低了保障標準，而且也影響了廣大農民參保的積極性。同時，農村社會養老保險是以交費的方式籌集資金，并且由農民根據自己的繳費能力和保障需求自主選擇繳費標準，在實際開辦過程中，大部分農民由于采納了最低標準，受益期時領取的養老金過低，不能有效地保障老年生活。而自由交費原則，使養老保障制度缺乏約束力和強制力，農戶參保行為上普遍存在逆向選擇。許多農戶出于自利的動機而選擇不交費，導致基金規模和覆蓋人群無法擴大。人均領取年養老金極少，投保農民受益很少，很難起到養老保障作用。
(五)農村合作醫療的可持續發展面臨困境。新型農村合作醫療的推行，使農民看病可以報銷，增強了農民抵御大病風險的能力，深受農民群眾的歡迎。但是隨著農民參加合作醫療后醫療需求的釋放和增長，合作醫療的可持續發展面臨嚴峻的挑戰。主要表現在:合作醫療的籌資標淮低，不能有效減輕農民的疾病負擔。國家規定的合作醫療標準是，中央財政補10元，地方財政補10元，個人交10元，每人年籌資30元。由于籌資水平過低，基金有限，受益面大，補助額度小。目前的合作醫療能夠為病人提供部分資金幫助，但還遠遠不能解決農民因病致貧、因病返貧的問題;合作醫療資金的相又婦意定性與群眾不斷增加的醫療服務需求呈現出不適應性。從各試點縣看，在資金總額不變、住院人次和費用不斷增加的情形下，要保持補償標準的穩定性、連續性，必然面臨資金透支的風險。要規避風險唯有降低補償標準，這又勢必造成補償強度大起大落的問題。基層定點醫療機構服務能力薄弱，無法應對和滿足農民的醫療服務需求。同時推行醫療合作各部門政策存在矛盾。比如，對于農村合作醫療的資金來源，各職能部門的觀點不一，民政部規定，為了建立合作醫療制度，地方政府可以向農民收取一定的費用。然而，在農業部等五部委頒布的《減輕農民負擔條例》中，“合作醫療”項目被視為“交費”項目，列為“農民負擔”不應當征收。這一政策與中央政府支持發展合作醫療的政策相沖突，致使許多地方放棄合作醫療制度的重建。
二、完善農村社會保障的對策
從當前的情況看，廣大農民群眾的基本要求和愿望是實現“生有所靠、病有所醫、老有所養”。當前在農村社會保障各項制度建設中，應重點加強最低生活保障制度、醫療保險制度和養老保險制度建設。
(一)增強社會保障意識。突破思想障礙，統一思想認識，更新觀念，增強廣大農村干部與居民的社會保障意識是健全和完善農村社會保障制度的前提條件。
通過宜傳教育，使廣大農民認識到發展社會保障事業既是社會主義優越j險的體現，又是社會主義市場經濟的必然需求。認識到由低層次的家庭自我保障進而轉變為社會保障是社會發展的歷史必然。認識到隨著社會的發展，農村社會保障資金在今后將主要不是依靠國家財政撥款，而是按權利與義務對等、效率與公平兼顧的原則，由社區積累和個人投保為主來籌集保障資金，克服“等、靠、要”的依賴思想，增強自我保障意識。具體宣傳發動時，可以從以下三點做到:一抓住典型并以多種方式宣傳農民受益事例。二要通過補償公示來宣傳，特別在村一級要定期向農民公布補償兌現情況。三要通過農民喜聞樂見的形式來宣傳醫保政策(如:參保辦法、參保人的權利義務、審核結算流程等)。通過宣傳能夠使醫保各項規定家喻戶曉，提高農民的自我保健意識和互助共濟意識，打消各種顧慮，提高參加新農醫的自覺性和主動性。
(二)建立農村最低生活保障制度。讓農民與城市居民一樣實行低保制度既是農民的迫切要求，也是新農村建設的當務之急。建設農村最低生活保障制度，需要注意兩個問題:科學確定最低生活保障線標淮。確定最低生活保障線標準需考慮維持農民基本生活物質需要、當地人均國民生產總值、農民人均純收人、地方財政和鄉村集體承受能力以及物價上漲等因素，合理界定最低生活保障對象。農村最低生活保障對象大體上包括因缺少勞力、低收人造成生活困難的家庭，因災、因病及殘疾致貧的家庭，無勞動能力、無生活來源及無法定撫養人的老年人、未成年人、殘疾人等。另外對于在城市化過程中，一次性出讓土地的農民和失地農民，首先應該提供最低生活保障。因為在城市化進程中，很多農民因為國家基礎建設的需要失去了土地，而土地作為農民唯一的社會保障載體，一旦失去，將無所依靠，因而應給予他們最低生活保障。按照國家有關規定，已經進城落戶并將土地一次性出讓的農民，已經屬于城鎮居民，而且在失業期間不會有任何經濟來源，應該將他們納入低保范圍，享受最低生活保障。對于還未進城落戶的失地農民，他們的情況比已經進城落戶的農民還差，真正屬于“種田無地，上班無崗”，更應該享受最低生活保障，由地方財政解決他們的低保收入來源。
論文關鍵詞：返鄉農民工；推拉理論；社會保障
社會保障被稱為社會的“安全網”和“穩定器”，通過社會保障可以使全體社會成員共享經濟社會發展的成果。而在我國，農民工群體卻未真正享受到一視同仁的待遇，他們在城市的生存現狀不容樂觀。據河南省勞動和社會保障、統計等部門調查，2009年春節前全省回鄉農民工已達950多萬人，其中，從省外返回660多萬人，受經濟危機影響回流人數占總數的60%。隨著金融危機影響的不斷擴大，將有越來越多的農民工失去城市工作，被迫返回農村。農民工在返鄉前，多數已經在城市退保；返鄉后，又面臨著失去農村原先土地的境地。針對這種狀況，筆者認為，應當根據返鄉農民工社會保障的現狀，從不同的責任主體進行歸因分析，進而有針對性地提出完善返鄉農民工社會保障的對策。
一、概念界定與理論剖析
返鄉農民工屬于農民工群體的一部分，要界定返鄉農民工的概念，首先要明確農民工的概念。中國社會保障研究中心主任鄭功成指出，“農民工是我國制度變遷與社會轉型期間所出現的特殊群體，特指具有農村戶口身份卻在城鎮務工的勞動者。”研究轉型社會學的學者孫立平看來，“農民工這個稱謂表明的不僅僅是一種職業，也不僅僅是一種社會身份，而是一種職業與社會身份的結合。可見，學者們主要強調的是農民工的身份與職業的特殊性。
20世紀50年代末，唐納德?博格等人提出系統的人口流動推拉理論模型。該理論認為，在流入地中存在一種把外來勞動力吸引過來的“拉力”，同樣，在流出地，也存在著一種把原居民排斥出常居住地的“推力”。依據該理論，本文從不同主體層面所產生的“推力”與“拉力”為切入點，對返鄉農民工的社會保障問題進行了歸因分析。
基于以上對農民工的界定以及對推拉理論的分析，筆者將返鄉農民工界定為：在城市生活一段時間后，因城市“推力”或農村“拉力”自愿或被迫返回農村，擁有農村戶籍身份卻從事非農產業、具有城市打工經驗的人。
二、返鄉農民工社會保障問題
我國的社會保障體系不僅包括繳費性的社會保險，還包括非繳費性的社會福利和社會救助，而居于城市邊緣的農民工在社會保障的享有方面存在問題，具體表現在：
（一）工傷保障低
2004年1月1日《工傷保險條例》的實施，明確規定外來農民工享有工傷保險，但是實際的執行效果并不理想。2008年的一份調查表明，河南省參加工傷保險的農民工僅占12.9%，據勞動和社會保障部統計，在農民工集中的建筑、煤礦等風險較大、職業危害較重的行業中，由于工作條件差，往往缺乏必要的安全保障。一旦發生安全事故，由于行業自身管理松散、合同中的權利義務規范缺失及農民工自身參保較少等情況，使得農民工獲得的工傷保障普遍較低。
（二）醫療報銷難
對于醫療保障，大多數農民工往往難以同城市居民一樣享受公費醫療和以住院為主的大病醫療報銷補償待遇，而是仍以參加原籍的“新農合”為主。但是，參加“新農合”的農民工在城市看完病只能回到原籍進行報銷，這就給在城市務工的農民工帶來極大不便，農民工一旦出現大病，就免不了兩地奔波，承受著身體和精神的雙重壓力。
（三）養老門檻高
按養老保障相關政策，繳費滿15年后才可按月享受基本養老金待遇，而流動頻繁的農民工很少能夠實現規定年限的累積。另外，由于我國各地統籌政策不一致，造成養老保險在地區間轉移接續相當困難。根據農民工流動性大的特點，企業雖然允許農民工退保，但退保后的農民工只能拿回個人賬戶中的份額，社會統籌部分則成為城市的“創收”所得，這在一定程度上也挫傷了農民工參保的積極性。
（四）福利救助不平等
農民工作為城市建設者，在為城市發展做出貢獻的同時卻無法享受對等的福利待遇。一方面，他們不能同等地享有城市居民所擁有的住房、醫療、教育等方面的福利；另一方面，處于低收入階層的農民工也沒有與城市貧困居民一樣被納入“低保”救助范圍，甚至還被城市貼以標簽加以排斥，弱化的社會救助和不平等的社會福利使農民工常常游離在城市福利的“邊緣地帶”。
三、返鄉農民工社會保障問題歸因分析
返鄉農民工社會保障問題是由多重因素造成的，筆者借助推拉理論的視角，分別從政府、企業、農民工個人三個不同的主體層面進行歸因分析：
（一）政府層面
雖然我國城鄉二元分割的戶籍制度將農民工隔離在城市社會保障體系之外，但是近年來不斷完善的“三農”政策卻在一定程度上鞏固了農地保障。
1、戶籍制度
1958年頒布的《中華人民共和國戶口登記條例》，確立了一套較完善的戶口管理制度，形成了城鄉二元分割的戶籍管理制度。我國的社會保障體系隨之出現城鄉二元化特征，在城市的農民工無法納入與市民同樣的社會保障體系。因此，制度障礙是造成農民工社會保障缺失的最大推力。
2、惠農政策
2006年國家全面取消征收農業稅，實行以工補農政策，再加上各地農村通過大力推進農村城鎮化、農業產業化建設，為返鄉農民工提供了就地、就近就業的機會；2012年國家又通過了強民生保穩定的一系列強農、惠農、富農政策，吸引了返鄉農民工立足農村求得自身發展。可見，惠農政策是農民工返鄉獲取農地保障的拉力。
（二）企業層面
城市務工企業的內外環境直接影響返鄉農民工的社會保障的落實情況。
1、自身狀況
由于農民工在城市所從事的主要是低成本的勞動密集型企業，如果按國家相關規定為農民工交納社會保險，就會因成本升高而背負財力負擔，因此，企業很少愿意主動為農民工落實社會保障。因此，企業“先天不足”是農民工在城市不能獲得社會保障的客觀推力。
2、外部環境
自從2008年全球金融危機爆發以來，我國大批沿海出口企業都受到了嚴重影響，無法應對危機的農民工成為了這次危機爆發后的犧牲品。因此，金融危機成為農民工返鄉最直接的推力，受雇于其中的農民工因企業改革或破產而失去城市中的工作被迫返鄉。
（三）個人層面
農民工在城市中表現出的較高的異質性，將其推向城市社會保障體系的邊緣，同時，農民工濃厚的鄉土情節又將其“拉”回農村以期獲取農地保障。
1、流動性與組織性
有調查顯示，農民工在餐飲、工廠等企業的平均工作周期是4-6年，從事建筑等純體力勞動的農民工，在一個地方平均工作周期為2-3年。農民工的高流動性使他們難逾越養老保障的累積年限的門檻。另外，由于缺乏組織，農民工進城大多是處于一種自發的狀態，當自身保障缺失時，也沒有力量與途徑向外界提出維權訴求。
2、技能與觀念
河南省進城農民工中，有45.3%的人沒有接受過任何培訓，25%的人只接受過不超過15天的簡單培訓，接受過正規培訓的人員僅占13.1%。在維權意識方面，79.3%的農民工沒有與雇主簽訂勞動合同，56.4%的農民工對于勞動相關法律知識了解一點，32.6%的農民工則根本不清楚。由此可見，技能的欠缺和維權觀念的淡薄使農民工在主觀上無力去爭取本應享有的權益保障。
3、鄉土情節
農民工沒有城市戶籍，農地還是大部分農民工返鄉后最終的歸宿和保障。同時，在鄉土中國的差序格局中，仍存續著農民工返鄉前的初級群體，這些由血緣、地緣關系紐帶維系著的家庭、朋輩、鄰里關系也是農民工返鄉后不可或缺的保障。因此，鄉土情節是農民工返鄉的主觀拉力。
四、完善我國返鄉農民工社會保障的對策
根據對返鄉農民工社會保障問題的歸因分析，筆者仍從政府、企業、農民工個人三個不同的主體層面探討解決返鄉農民工社會保障問題的對策。
（一）政府層面
在建立健全城鄉一體化社會保障體系的同時，應進一步鞏固返鄉農民工的土地保障。
1、推進土地制度改革
政府應通過立法保障返鄉農民工土地承包經營權，即使返鄉農民工再次進城，其土地承包權也不能隨意剝奪；在堅持農地集體所有制的前提下，建立健全農地流轉機制，保障返鄉農民工的基本利益；另外，政府還應適當提高對返鄉農民工的失地補償標準，保證農民工返鄉后有基本的生存保障。
2、建立健全返鄉農民工的社會保障體系
（1）工傷保險實現“全覆蓋”。政府應依法加強針對企業“安全生產計劃”的監管力度，在農民工較為集中、工傷風險程度較高的行業強制為農民工參保，保證農民工的工傷保險全覆蓋；同時，還要通過政策引導和扶持鼓勵用人單位為農民工提供符合衛生安全條件的食宿等服務，切實保障農民工的人身安全和生命健康；還要依法加強勞動合同管理和勞動保障監察執法力度，依法懲處從事危及農民工生命安全的違規企業。
（2）醫療保險推廣“信陽模式”。河南省信陽市在外出務工農民集中地選建定點醫療機構，按照就地參合、就地就診、就地報銷的思路，制定農民工參合、就醫、補償的具體辦法。河南各地方政府應參照信陽模式，充分了解外出務工農民就醫的具體需求，在農民工集中地建立“定點”醫院，以方便生病的農民工就近就診。同時，政府還要加強對定點醫療機構服務行為的監管，規范醫務人員的行醫行為，確保農民工獲得有保障的醫療服務。
（3）養老保險推行“一卡通”。政府應著力構建城鄉一體化社會保障體系，提高社會保障的統籌層次。針對農民工流動大的特點，在各務工地推行“一卡通”制度，保證農民工不僅在不同企業間轉移時養老保險能夠順利接續，而且返鄉后同樣可以實現農村社會保障與城鎮居民社會保障的順利對接，從而實現返鄉農民工養老保險順利續保。
（二）企業層面
企業應強化責任意識，按照循序漸進的原則，從源頭上降低風險，建立“過渡性”養老保險。
1、強化責任意識，消除身份歧視
企業作為社會生產經營活動的主體，也肩負有一定的社會責任。因此要加強企業對于員工風險防范的教育引導，切實保障農民工的合法權益；同時，用工單位還應消除對農民工的身份歧視，實行同工同酬，保障農民工在企業中獲得一視同仁的待遇。
2、建立“過渡性”養老保險
低成本的勞動密集型企業要建立養老保險，應遵循序漸近的原則，逐步建立“低費率、廣覆蓋、可轉移”的過渡性養老保險。實行個人賬戶為主、社會統籌為輔的儲蓄積累制模式，給符合條件的農民工開設一個類似身份證號碼一樣的、獨一無二的養老金個人賬戶，企業為農民工繳納的養老保險按比例計入個人賬戶。以彌補因流動造成的社會統籌保障金的流失，以增加農民工對企業的信任感和內聚力。
（三）個人層面
返鄉農民工應從自身觀念、技能、組織性方面進行改進，以爭取更多的保障。
1、轉變意識，提升素質
返鄉農民工應轉變就業觀念，積極參加政府或企業組織的各種培訓，努力學習從業技能和管理知識，提高創新、創業能力，從而提升返鄉后的市場競爭力，并借助政府的惠農政策，利用學到的經驗和技術，促進自身脫貧致富。
摘要：違規濫用醫保卡的現象在全國已不是個別現象了。醫保卡問題的出現，其實反映的是醫療保險中個人賬戶的問題。從三個方面對個人賬戶進行論述：第一部分介紹醫保個人賬戶的基本知識；第二部分結合濫用醫保卡的現象談論個人賬戶在運行中存在的問題；第三部分論述個人賬戶的出路。
關鍵詞：個人賬戶；醫療保險；激勵型賬戶
1個人賬戶的基本知識
(1)個人賬戶設計的初衷。我國實行個人醫療賬戶的目的是通過對勞動者在職期間的強制性儲蓄達到部分醫療自我保障，抑制醫療費用的過快增長和醫療資源的浪費。展開來講，建立個人賬戶主要出于兩個目的：一是明確個人在醫療保障中的責任。即個人要為自己的賬戶繳一部分費用，個人賬戶用于支付門診或小病費用，用完賬戶里的錢后由個人自付；二是通過明確個人賬戶屬于個人所有，促使個人主動約束不合理的醫療消費。從功能上講，支付現時醫療費用是個人賬戶的直接功能，約束醫療行為和積累醫療基金是間接功能。
(2)個人賬戶的優點。第一，個人賬戶的選擇和建立對平穩地解決公費勞保醫療向社會醫療保險過渡發揮了積極作用，極大地緩解了經濟改革特別是國企改革給職工帶來的震動。第二，個人賬戶的建立彌補了共濟型醫療保險的缺陷，使我國的社會醫療保險制度更有可持續性。
(3)個人賬戶的資金來源。個人賬戶資金來源于兩部分：一是職工個人繳納的醫療保險費全部記人個人賬戶；二是用人單位檄納的基本醫療保險費按30％左右劃人個人賬戶，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉和繼承。
2個人賬戶推行中存在的問題
2.1設計違背了社會醫療保險的基本原則
國務院發展研究中心課題組在報告中指出個人賬戶的設立降低了醫療保險的互濟功能。個人賬戶屬于個人所有，沒有互助互濟，不能在群體之間分散醫療風險。現行個人賬戶制度規定的支付范圍很不合理，這不僅會導致當期基金供給減少，統籌壓力加大，也不能讓個人賬戶在參保人醫療風險出現時發揮更有效作用。
另外，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引人積累制并不符合醫療需求規律。“大病統籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫學規律。另外個人賬戶支付的只是門診費用，是小額的醫療費用，這都不是個人醫療費用風險所在。而醫療保險基金主要是用來防御疾病風險，所以作為基金之一的個人賬戶是不符合保險原理的。
2.2主管部門監督不力
(1)監督人員不足，手段困難。醫保部門的編制，多是在醫療保險制度建立之初確定的，隨著參保覆蓋面的擴大和參保人數的不斷增加，醫保部門的工作量在不斷加大。而人員卻沒有增加，因此人手不足是醫保部門面對的普遍難
(2)沒有專門的監督機構。目前，除了作為主管部門的勞動和社會保障局，還沒有一個機構和部門對醫保中心的業務進行直接監督。就醫保中心而言，醫保定點機構的選擇、日常考核與監管，還有醫保定點機構的報銷，都是醫保中心說了算。這種“自我監督”的運作模式，也使得監督相對缺乏。
2.3個人賬戶管理成本高，收益小
個人賬戶的建立需支付很大的管理成本。醫療保險經辦機構要建計算機網絡系統、向參保人發放個人賬戶卡。參保人持卡就醫、購藥后，醫保經辦機構還要通過網絡系統向醫療機構結算費用，并在結算過程中對是否合理診治和用藥進行監督和審核。加之小額醫療費用面廣量大。更增加了管理的難度，個人賬戶的管理成本大，收效小也就成了必然。
2.4個人賬戶的約束功能沒有實現
制度設計的初衷是通過個人賬戶控制醫療消費，但運行中不僅沒有達到目的，甚至起到了反向刺激作用。參保人員對個人賬戶認識有誤區，認為個人賬戶的基金歸自己所有，是自己的錢，可以隨便花，加之個人賬戶資金中有一部分來自單位繳費，人們對賬戶資金的珍惜程度便遠遠不如對個人手中的現金的珍惜程度了。
2.5個人賬戶的積累功能沒有得到體現
在積累方面，一些地方的管理松弛也使積累功能得不到體現。由于個人賬戶管理的工作量大，參保人又希望使用個人賬戶更方便，相當一部分地區醫保經辦機構對個人賬戶的管理十分寬松，不僅沒有相應的監督、審核，有的甚至完全放開不管，“只管建賬、不問去向”。加之部分參保人員對醫療保險卡的作用認識有誤，認為卡不是錢，隨意借用給他人刷卡購藥，或者一人參保全家持卡購藥這便加快了個人賬戶基金的流失。使得個人賬戶積累的功能受到限制。
3個人賬戶的出路
個人賬戶出現了太多的問題，從其設計到其運行操作，都顯得象個爛柿子，所以有專家提出要廢除個人賬戶，如中國社科院社會所研究所社保專家鄭秉文所認為，取消個人賬戶是大勢所趨。有報道還透露，國家勞動和社會保障部正在研究“個人賬戶的存廢”問題。
那么個人賬戶應不應該取消呢?筆者認為醫療保險個人賬戶雖然問題很多，但是它的存在是有必要的，當前中國老百姓已把個人賬戶視為國家給予的一種福利，在這種情況下，如果取消個人賬戶，容易引起強烈反應。所以對于個人賬戶應當采取改進的態度，逐漸淡化其功能和作用。
最先在療保險制度中引入個人賬戶的國家是新加坡。新加坡于1984年建立了強制儲蓄型個人賬戶，用于支付職工本人和家庭(配偶、子女、父母)的住院醫療費用和一些昂貴的門診費用。它強調家庭的責任，不注重社會共濟。根據對新加坡的個人賬戶的了解和中國的實際國情，筆者認為中國的個人賬戶應當從以下幾個方面努力：
3.1引入互濟功能
個人賬戶的設計沒有體現社會保障的互濟性，這也是它不能夠健康發展的一個重要的原因。個人賬戶設計之初就是歸定由個人支配的，所以既便在最早使用醫療保險個人賬戶的新加坡，互濟的問題也很難解決，但是新加坡政府作出了一定的措施——調整了個人賬戶的功能，允許個人自愿從賬戶中拿出一定額度參加大病統籌或互助醫療保險；同時對醫療保險個人賬戶積累規定了最高限度。
根據我國個人賬戶的運行情況，調整個人賬戶的功能是十分必要的。重新定位個人賬戶功能，調整個人賬戶管理方式。是解決問題的必然選擇。在個人賬戶上，政府應控制其規模，適當放松對個人賬戶管制，允許并鼓勵參保單位將個人賬戶定向用于基層醫療機構的門診保障，將互濟引入個人賬戶使用。
3.2推廣健康保險
從數據統計中可以看出，目前個人賬戶變“購物卡”的現象主要在健康人群中存在，針對這種情況，應該認真研究的是健康人群的個人賬戶使用問題，使其更有效地發揮作用。
有專家提出，可以在健康人群中通過推廣健康保險來完善個人賬戶制度。我國的醫療保險制度主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險的方式給予事后經濟補償，是疾病保險，不是兼有預防保健功能的健康保險。而許多國家的醫療保險已經從疾病保險向健康保險過渡。相比之下。這是一種更為積極的保障方式，因為只有預防抓得好，患病的人才少。如果基本醫療保險與預防保健能夠結合起來，使得那些還沒有得病的健康人和亞健康人能夠用自己個人賬戶內積累的資金用于健康保健和疾病預防上，既有利于減輕醫療保險基金的負擔。也有利于實現健康的最終目標。而基本醫療保險與預防保健結合的途徑，也使得個人賬戶找到了發展出路。
3.3建立激勵型個人賬戶
我國，既沒有政府保證的基本利率，也沒有考慮對患者使用個人賬戶資金的額度做出限定。因此，賬戶持有人存在著提前支取和使用不斷貶值的個人積累的強烈動力和充分自由。
所以，要實現個人賬戶的積累目的，都不是解決問題的根本辦法，更重要的是引導。政府在監督其專款專用的同時，要限制提前過度消費和鼓勵儲蓄動機。
這就要求建立激勵型賬戶。現在有很多職工雖然參保了，但仍對有病時多不愿支付現金，如有可觀的個人賬戶來支付，則能解決很大的問題。所以應當提高個人賬戶的利率，以吸引更多的職工自覺地積累個人賬戶里的基金。如此反復則使個人賬戶的基金越積越多，產生“滾雪球”效應。職工的富足感和安全感也隨之建立。為鼓勵積累，在計息方面，應高于同期的銀行定期利率。
如果能對激勵型賬戶合理的操作，那么便能增強參保職工對個人賬戶的合理使用的意識，使醫療保險工作進入良性運行軌道。
3.4放寬個人賬戶使用范圍，宣傳個人賬戶的用途
個人賬戶的使用范圍被規定的過死，應當有管理地放寬個人賬戶使用范圍，由個人支配，定向用于與醫療相關的用途。也就是說允許個人賬戶支付門診醫療費用或其他醫療費用外，也可以為自己購買保險，用于預防、體檢等。另外，許多人雖然建立了個人賬戶，但是對個人賬戶的了解還很不足，所以有關部門應當宣傳個人賬戶對參保人的益處。使其主動參加，積極有效的使用個人賬戶，使其發揮出更有效的作用。
3.5加強對醫保定點醫院、藥店的管理。改進管理措施
針對醫院藥店出現的違規現象，許多地方出臺了相應的措施，其中鎮江的一些做法是比較成功的，可借鑒性很強。具體做法是：
①加強醫保行為管理，大力推進社會監督機制成立醫保行為督查小組，專門負責醫保行為的督查工作。讓社會直接參與醫療保險行為的監督，使醫療機構和參保人員的醫保行為得到進一步規范。
②不斷完善結算辦法，加大人頭人次比指標的考核力度。
論文摘要：全面小康社會的能否實現，農民是關鍵，而建立符合當地農村特色的多元化社會保障體系則是農民全面步入小康社會的有效保證。
十六大報告提出:“我們要在本世紀頭20年，集中力量，全面建設惠及十幾億人口的更高水平的小康社會，使經濟更加發展，民主更加健全，科技更加進步，文化更加繁榮，社會更加和諧，人民生活更加殷實”。十六大提出的全面建設小康社會的任務，包含著老齡問題的解決和老年科學研究的內容。試想，這“六個更加”哪一個同老年人口沒關系，哪一個不需要老齡問題的妥善解決。當前，廣大農村的養老保障改革，還是一個空缺，是占全部老年人口60%以上的空缺。農民迫切需要社會保障體系的支撐，以填補家庭養老已經缺失的功能，已成為一個十分急迫的社會問題。尤其是廣大中西部農村，由于經濟和社會發展的區域差異，尚不具備全面實施現代社會保障制度的條件。加上現行財政體制等因素，各地在財政能力、農村集體和農民個人的經濟能力上都差距懸殊，因此，農民的社會保障不可能搞“一刀切”，搞一種模式，一個標準，只能立足于省、市、縣情，乃至鄉情、鎮情，因地制宜，逐步建立和完善符合農村區域經濟發展水平，多形式、多層次、多標準的社區型的保障制度，既要做到量力而行，又要做到盡力而為。我們認為，中西部農村地區近階段應建構一種過渡形態的社會保障體系，即“家庭養老與社會支持相結合”，其中社會支持包括內容較廣，含國家補助、政策扶持、集體扶助、社會捐助、社會服務等多個方面。
一、農民養老所面臨的困境
農村養老機制是建立在農村老年群體的特征及變化趨勢基礎之上的。目前農村傳統的養老模式正遭遇社會變革的巨大沖擊，越來越多的老人面臨著養老的危機。家庭養老與社會養老是農村養老制度兩個相互補充的基本方面，一方的削弱應以另一方的增強為前提，因此，盡快建立農村社會養老機制已經迫在眉睫。
1、農村老人生活一般處于絕對貧困狀態
耕地面積的銳減，農業的低效益、高風險，大大降低了土地養老的保險系數，農民收人低而不穩定，目前的收人水平遠不足于為老年生活建立足夠的儲蓄，決定了老人只能維持低水平的消費。
村提留、鄉統籌等稅費項目是按人頭或土地承包面積分攤的，這對既喪失勞動能力又無經濟來源的老人是個沉重負擔，加上不少縣、鄉巧立名目額外增加農民負擔，老年農民更是不堪重負。
2、家庭保障因家庭規模的萎縮而難以實現
當前，農民家庭模式正經歷著由復合家庭向核心家庭的重大變革，規模呈現小型化。同時，人們平均壽命大大提高，達到老年標準的家庭成員不斷增多。以上變化客觀形成了難以調和的矛盾:核心家庭無論是目前的經濟收人，還是能夠用于贍養的精力和時間，在為老年人提供供養和服務方面必然感到力不能及。現代家庭供養資源的減少，供養能力的下降，居家養老正在經受前所未有的挑戰。
3、社會供養機制嚴重缺損
絕大多數農民由于沒有“單位”，國家基于經濟基礎薄弱等原因也沒有設計出針對農民的養老金制度和福利制度，老年服務體系也沒有形成，全國92%的農民尚處在社會保障網絡之外。經濟落后的中西部農村，除五保戶制度外，老人們依然依賴個人和子女養老，社會供養機制幾乎一片空白。
4、社區養老的依托能力嚴重不足
社區是指一定區域內有相互利益關系的居民組成的利益共同體，親朋之間、鄰里之間、社區成員之間存在著天然的社會支持網絡。農村社區一般應界定為“村落”，社區養老的依托能力也就是指一個“村落”養老的實際承受能力，它包括三個方面:一是對老年人經濟上的支持;二是老年服務體系的建立;三是家庭養老的引導與監督。目前在廣大農村，社區是個薄弱環節。一是資金缺乏，不能分擔家庭養老的負擔;二是沒有健全的老年人服務體系，老人看病難、缺乏照料的問題難以解決;三是村級組織普遍渙散，對家庭養老難以起到指導和管理作用。社區養老功能薄弱，家庭養老的壓力就大。
5，“民工潮”流動活躍，“老人村”普遍形成
農村正處于人口遷移和流動十分活躍的時期。形成了規模可觀的“民工潮”，這一現象對農村人口、家庭結構、農業勞動力作為養老義務的角色都帶來巨大的影響:大量的“空巢”家庭出現，“老人村”正在形成，高齡老人、體弱多病老人、孤寡老人的生活照料出現很大困難。該現象雖然是我國城市化、現代化進程中的必然趨勢，但它卻嚴重地沖擊著農村傳統的保障和互助功能，形成新的困難群體。
6、農民對社會養老的反映普遍遲鈍和冷漠
各級政府對農民養老參與意識遲鈍，角色極不顯著。由于傳統制度的慣性，國家對農村問題重視程度不夠，特別是缺乏對經濟欠發達農村必要的經濟扶持，使農民養老難以走出家庭。
農民對社會養老的冷漠使得發展養老事業缺乏社會動力。認為“養老是家庭的私事，社會養老主要是幫助無兒無女、無依無靠者的生活和照料，是政府的事，與我無關。”的大眾心理很普遍。
二、以“小康社會”為目標，設計農村多元化社會保障模式
全面小康社會目標要得以預期實現，農村現代化及農民自身的現代化就顯得不容忽視，我們在衡量農村現代化的標準時，應該把安全、公正、人權等因素思考進去。因為社會的現代化不僅包括經濟發展、政治發展，而且要有安全感，要公正。而安全感、公正中的很大成分是通過社會保障來實現的。農民養老在堅持家庭保障的同時，要不斷增強國家、社會、集體的責任，家庭保障只有與社會支持相結合，才能為農民老年生活提供最起碼的保障。在全面建設小康社會階段初期，贍養、疾病、貧困、生活照料等，亦是農民所可能遭遇到的最重要的生活障礙，農村社會保障體系的現實選擇，亦應圍繞這些而展開，探索使農民安全度過生命波折期的途徑。
1、國家在社會養老中要扮演重要角色，給予農民一定的“社會保障”
國家在農民養老問題上要承擔義務。鑒于經濟實力和人口基數的制約，國家投資可先期設立以救殘補缺、濟貧助困為出發點的基本保障項目，如養老保險、醫療保險、社會救助等，最終以形成全體社會成員實質統一的社會保障體系為目標。如果考慮保障制度的“社會性”特點，國家對中西部等經濟落后地區在資金和政策上應該有更多的傾斜。
農民的醫療保障應走“保大不保小”的路子，即建立大病費用社會統籌機制。因為大病治療時間長，所需費用高，是農民最難以抵御的風險之一。推行醫療保障時應注意:第一，在醫療保障制度建立的初期，國家財政一定要投人啟動資金，要讓農民看到甜頭，提高參與的積極性，達到一定的參保規模。如果規模不能擴大，就會導致基金抗大病的能力不足，進而影響農民投保的積極性，形成惡性循環。第二，重視對農民的預防保健。免疫技術的發展和廣泛應用能通過防止疾病的發生而從根本上降低整個社會的醫療費用，具有“四兩撥千斤”的高效率。
建立家庭養老支助機制，與計劃生育政策相配套。進入本世紀，多數家庭承擔贍養幾個老人的責任將落在少子女或獨生子女肩上，國家在鼓勵年輕人承擔贍養老人義務的同時，應該對那些響應國家號召，并在個人利益上作出一定犧牲的年輕人，給予必要的經濟補償，以激勵家庭成員照料老人的積極性。
對特殊弱勢群體全面實施最低生活保障制度。農村還有少部分特殊情況的老人，如無兒無女的孤寡老人、特困家庭中的老年人、獨生子女家庭中生活不能自理的老人等，對他們要實施最低生活保障制度，采取以戶建檔、逐年核定、定期定量救濟的辦法，幫助老人擺脫困境。 國家要以立法的形式規定:農民到了退休年齡，應免除一切稅、費、勞務等經濟負擔。
2、充分發揮集體作用，多途徑解決“老有所養”
設立區域性的養老基金，資金籌集可采取市(縣)、鄉財政投人一點，村提留鄉統籌拿出一點，農民儲蓄積累一點，鄉鎮企業、社會各界捐助一點，儲金會互濟一點的方法。
由鄉、村劃撥或對荒山、荒地、荒灘、荒水進行開發，建成一定規模的養老基地，政府在政策上給以優惠，收人歸老年協會支配，用于扶持老年事業。
通過政策、科技、服務等手段幫助老年群體“造血”，支持老人“以為補養”。結合本地實際，充分發揮老年人的技術優勢，特別是要鼓勵有一技之長的老人將其“絕活”發揚光大。
3、教育農民增強自我保障意識。指導農民的消費觀念，鼓勵他們把消費剩余投向養老保險，在其喪失勞動能力之前，為自己積攢一筆用于養老的資金。鑒于養老保險基金管理上存在的諸多弊端，如不能保值增值、違法挪用等，建議以個人養老儲蓄帳戶取而代之。個人養老儲蓄帳戶，由國家政策提供優惠利率保障，農業銀行代辦，農民自愿參加，起點年齡不限，但必須60歲以后才能支取。
4、培育“村落”養老的社會依托功能
村落養老是以老人的經濟收人及子女應負擔的費用為主，村集體輔助一定補貼，以集中生活和家居生活自由兩便為特點的養老方式。其作用是:彌補家庭服務功能的不足，給照料老人困難的家庭給與幫助;發揮村落在尊老、養老、鄰里互助等方面的組織與引導作用，實現家庭養老的法制化管理;提升老人的精神文化生活，改變單調的居家環境。
當前在中西部地區，村落的養老功能還十分薄弱，今后的中心任務是抓好功能培育工作:建立強有力的村黨政班子，發揮基層組織在養老中的領導作用;建立鄉、村老年協會，發揮老年人自我教育、自我服務、自我管理的作用;壯大集體經濟，不斷增強村落養老的經濟實力。
5、建立農民需要的社會服務網絡，構建鄉村特色的農民社區
生活社會化的重要特征是為人們提供綜合的居家環境。除了保健、醫療、福利服務外，還包括教育、就業、交通、購物等與生活密切相關的各項社會服務，能夠提供高效率綜合的只能是社區。針對農民居住地普遍比較分散，實現社會服務成本過高等實際困難，農村今后的主要任務是實現人口城鎮化，讓農民走向聚居，為社會服務網絡的建立奠定必要的基礎。
加大對村莊內部水、電、路、通訊、服務等小額基礎設施的投資與建設，改變農民的消費環境和生活方式，進人現代化生活。
中西部地區具有資金匾乏但勞動力資源豐富且價格低廉的特點，因此，宜建立以勞動力密集型為主的服務項目，如康復護理、生活照料、鐘點服務等。為居家養老提供多項式的幫助。針對農民的居住點比較散亂的特點，可在廣大農村推行“家庭護理員”服務。讓熱心于此項工作的人經過嚴格的職業培訓，掌握基本的保健、護理、康復知識和技能。經主管部門測試合格之后，可以獲得“家庭護理員”的資格，憑借這種資格可以申請參與家庭護理工作，以此獲取一定的報酬，家庭護理員的主要職責是對要求護理的老人、病殘者進行護理，并可兼做料理家務、清潔服務。
推廣“勞務儲蓄”，即由社區組織低齡和健康老人為高齡和病殘老人提供日常照料，屆時將所服務的時間積攢下來，以供自己將來需要時使用，這種以勞務交換的有償服務，是解決低收人農民照料困難的有效途徑。
志愿者服務目前已成為重要的社會資源，要積極倡導、組織社會志愿者活動，為幫助老人們的日常照料和看護提供社會服務。
6、扭轉滯后的社會意識，增強全社會的“養老”責任感
社會養老作為政府的一項重要職責，要納人當地國民經濟與社會發展規劃，成為衡量市、縣社會文明與進步的一項重要考核指標。
教育各級干部，特別是政府決策成員樹立危機意識:認識到農民的養老形式正在發生轉化，認識到該問題存在的嚴峻性和緊迫性，要了解在這個變化中自己所承擔的重大責任。
關鍵詞：青島市；城鄉居民基本醫療保險制度；整合
社會保障制度對國家社會發展的影響越來越大，其發展與改革受到多方關注，黨和政府著重提出要對城鄉居民基本醫療社會保險制度進行整合。青島市的醫療保險基金建立可追溯到上世紀90年代，在繳費方面分別設立社會統籌賬戶與個人賬戶，兩者相互結合，采用社會化管理方式，要求企業、員工雙方按照一定比例繳納保險費用。早在2003年，青島市便著手于新型農村合作醫療制度建立，發展至今參保人次已達四百三十萬人次，統籌層次為區（市）級。2007年，城鎮居民基本醫療保險制度也逐步建立，已覆蓋八十余萬人次，統籌層次與前者基本一致。這兩項制度自建立以來，所涵蓋的參保人群范圍不斷擴大，累計已有五百余萬人次參加。政府和個人共同繳納保險費用、重點解決住院和門診大病問題，大幅提高了這兩項制度的保障能力，從根本上解決了威脅城市與農村居民身體健康的醫療保險問題。2009年，醫療改革措施實施以來，住院費用的支付比例高于四分之三，使城市與農村參保居民因病致貧、返貧的風險大大降低。
一、實現城鄉居民基本醫療社會保險制度整合的必要性
（一）完善管理體制，減少運行成本的要求
城鎮居民基本醫療保險、新農合制度分別由勞動與社會保障部門、衛生部門負責管理與實施。保險費用的繳納、保險基金的管理、費用的補償支出等環節若要順利完成，都需要完善統一的管理體制作為保障。各級政府的勞保部門和衛生部門各自為政，相互之間信息交流不暢通，銜接機制不成熟，使得我國基本醫療保障制度缺乏統一的管理體制，混亂的管理不僅增加了管理費用，也容易導致各個部門在工作中各行其是，難以相互協調，在一定程度上提高了制度運行的成本。[1]因此，城鎮與農村醫療保障制度的整合，必須建立統一的部門主導管理，使用統一的管理機構與信息交流平臺，從制度運行過程中最大限度利用各方的有利資源，實現在制度運行中各個環節的有效銜接，降低管理成本，減輕政府的資金壓力，提高管理效率。
（二）破除城鄉壁壘，實現社會公平的需要
目前我國的醫療保障政策針對城鎮居民與農村居民這兩種身份設置不同的醫療保障制度 。這種差別對待的醫療保障制度，很大程度上阻礙了社會公平的實現。為了縮小城鄉差距，勢必要對城鄉居民這種不平等的醫療保障制度進行改革。[2]基本醫療保險制度是實現再分配的一種重要途徑，通過收入分配轉移，可以在一定程度上補償市場經濟體制在運行過程中對特定群體造成的損失。我國發展至今，各地區在經濟社會發展程度方面的差異不容忽視，社會財富在不同社會階層中的分配情況亦存在較大差別。對于經濟實力較強的階層而言，醫療保險覆蓋率更高，相關政策也比較完善；而對于更多的底層人群而言，醫療保險制度并未解除看病的后顧之憂，基本的醫療需求得不到保障，易因看病問題陷入貧困，使得社會矛盾不斷激化。政府對于城鄉居民采取相同的籌資補助標準，將城鎮與農村的差異從制度層面消除，有利于減少由身份所帶來的不公平現象，保證城鄉居民平等地享有醫療保險制度的權益，推動社會公平的實現。
（三）完善醫療保險制度，規避道德風險的需要
在這兩項制度的運行過程中，就醫者在所規定的醫療機構所花費的費用，由醫療保險經辦機構按照一定比例代為支付，對醫療衛生服務提供方缺乏強有力的道德約束機制。在患者就醫看病的過程中，醫生與患者了解交易信息的多少是存在差異的。通常情況下，醫生在比患者掌握更多的如治療方案、風險、費用等相關信息，從而可能依靠信息上的優勢對消費者的需求進行誘導，引誘患者過度消費。醫生發揮著患者和提供醫療服務的雙重作用。[3]以追求自身利益最大化為動機，醫生就可能發生“誘導需求”、“開大處方”等犧牲患者利益，以實現自身經濟利益的最大化。整合城鄉居民基本醫療保險制度是進一步完善醫療制度、規避道德風險的內在要求。
二、 青島市城鄉居民基本醫療保險制度現狀
（一）城鎮居民基本醫療保險
1覆蓋人群與繳費標準
城鎮居民基本醫療保險，針對在本市轄區內未參加工作的城鎮居民。根據繳費人群的不同，其對應的籌資標準有所差異，個人繳納保險費用、政府補貼比例亦不相同。
具有本市城鎮戶籍的老年居民[]每人每年900元[]個人繳納300元，財政補助600元[BHDG11]
具有本市城鎮戶籍未參保的其他非從業人員[]每人每年900元[]
個人繳納720元，財政補助180元。參保人若是來自納入城鎮居民最低生活保障待遇或特困職工的家庭，其個人繳費部分，由財政全額補助。
2城鎮居民基本醫療保險制度的原則
（1）醫療保障水平要根據當地的經濟社會發展程度來確定，以保障住院和門診大病醫療為重點，不建立個人賬戶。
（2）基本醫療保險費用的籌集與使用須遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則。在個人繳納部分費用的基礎上，當地政府對醫療保險費用給予適當補助，社會各界也可自愿捐助。
（3）醫療保險、醫療衛生、醫藥流通者三項制度依據當地實際情況協同實施。
3城鎮居民基本醫療保險制度的主要特點
（1）在個人、家庭繳納相關費用的基礎上，除政府給予補助外，社會捐助亦成為醫療保險資金的來源之一。
（2）城鎮居民依據個人意愿自主選擇是否參保，參保居民獲得的補償不因住院病種不同而有所差異，一些較為嚴重的疾病也報銷。
（3）城鎮居民基本醫療保險基金悉數用于支付參保人員醫療費用，經辦機構不得從中提取費用用于支出管理費用。
（二）新型農村合作醫療
合作醫療制度在中國衛生發展史上取得了輝煌成就，但由于其未能隨農村經濟社會的變化而與時俱進，以及其本身存在缺陷，從鼎盛走向衰落，廣大農民的醫療風險要靠自身承擔，因病致貧、返貧問題相當突出。[4]2010年，青島市擬出臺新農合制度的相關條例，向社會各界公開廣泛征求意見與建議，籌資額度、分擔比例、報銷比例等問題首次得到明確。新農合制度要求個人與政府按照比例承擔參保費用，參保農民每人每年繳納不低于籌資標準百分之二十的費用，其余由政府出資。住院醫療費用需設置起付線，起付線以下的費用由個人自行承擔，起付線以上的費用按比例報銷，報銷過后，個人承擔的費用部分不足四成。參保農民在門診定點醫療機構發生的門診費用，報銷比例不得低于百分之二十；特殊病種的門診費用報銷比例不得低于百分之三十。按照相關要求，參加新農合的人員原則上應當是戶口為農業戶籍的居民，改革進行過程中，可根據其家庭享受的相關政策來界定其是否屬農業戶籍居民。農村戶籍的適齡兒童應隨其家長一起參加新農合制度。在三項主要醫療保險制度之間，居民只能據實選擇一項參加，但可以根據實際情況的變化進行轉化。
與傳統合作醫療制度相比而言，新型合作醫療制度的突出特點便是政府負擔大部分醫療保險費用，突出了地方政府在資金方面的支持與引導作用。另外，在保障機制上堅持以大病統籌為重點，大大降低了參保居民因看病而陷入貧困的風險。在管理體制上，提高了保險基金的統籌層次。傳統的合作醫療在統籌保險資金時一般以鄉或村為單位，新農合則上升到縣一級的層次。各地紛紛成立專門的醫療管理機構此項工作，增強了政府在組織、管理與監督方面的作用。
（三）城鄉居民基本醫療社會保險制度的不足之處
目前，沒有統一的文件對兩項制度加以規定，參保與否全憑居民自愿，使得這兩項制度的執行缺乏強制力，相互之間轉換、整合的具體辦法，也沒有統一的法律法規進行規范管理。各地主要根據中央政府的醫療衛生政策進行統籌城鄉醫保的實踐探索，或為適應本地經濟社會發展，改革重點與關注點集中于當時的突出問題，這樣制定出臺的地方性法規與規章，長遠的制度建設與改革目標并不明確，在無形中增加了制度運行成本，也不利于進一步整體推動城鄉居民基本醫療保險制度的整合工作。其次，部門間對城鄉醫療保險管理權限沒有明確的劃分。新農合與城鎮居民基本醫療保險制度分別由不同的部門負責實施，兩者之間缺乏有效的銜接機制，與國家加快城鎮化進程的宏觀背景不協調。這兩種制度的區分固化了市民與農民的身份，不利于醫療資源的合理分配。如何建立統一的管理部門或由哪一個部門占據主導地位成為建立統一的城鄉醫療保險制度需要亟待解決的問題。
三、關于青島市整合城鄉居民基本醫療社會保險制度的對策建議
（一）覆蓋范圍方面的整合
要在覆蓋人群的范圍方面實現整合，首先就要打破城鄉之間所存在的界限，破除城鎮、鄉村戶籍之間的壁壘，將城鎮居民與農村居民納入統一的政策范圍內。改革開放初期的部分社會政策片面地適應工業化戰略而忽略社會的協調發展，這些政策長期運行，使我國城鄉二元制結構日益根深蒂固，一定程度上造成了城鄉居民基本醫療保險制度的城鄉分割局面。目前很多地區對此進行了改革，一定程度上打破了參保人在戶籍界限方面的限制，允許參保人員依據其自身的實際情況自主做出選擇，但在覆蓋范圍方面仍然存在或多或少的重疊、疏漏現象。由此可見，推進城鄉居民基本醫療保險制度統籌發展的根本途徑是通過改革逐步打破二元制的戶籍制度。在整合制度的過程中要特別考慮農民工、殘疾人、老年人和兒童等處于相對弱勢地位的群體的參保問題，確保這部分人群的醫療保障權益不在制度調整過程中受到損害。[5]并通過持續增加財政補貼力度，改善他們的醫療保險待遇水平。
（二）繳費標準與待遇標準方面的整合
城鎮居民與農村居民應當執行統一的繳費標準與待遇標準，在制定政策市可以考慮設立多個繳費層次，由參保者自行選擇，每一繳費層次對應相應的待遇標準。在結合農民的實際收入水平以及原繳納費用情況的基礎上，根據區域經濟社會發展的不平衡情況 ，可以采取分層的原則，制定不同的繳費檔次以滿足不同經濟實力人群的需要。青島市地處沿海開放地帶，具有較大的發展潛力，在山東半島藍色經濟區占有舉足輕重的地位，經濟發展一直保持良好態勢。根據《山東統計年鑒》的數據分析可以發現，2012年，全市城鄉居民收入和人均消費水平都實現了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超過三萬元，較上一年增長12.5%；農民人均純收入13990元，實現了13.1%的增長。但也比較容易看出其城鄉經濟發展狀況并不平衡，城鄉居民醫療消費水平也存在很大差異，只有通過合理的制度設計，才能消除制度并軌所產生的消極影響。
（三）管理機構方面的整合
建立統一的管理體制是實現城鄉醫療保險制度整合過程中不可或缺的重要一步。明確醫療保險管理責任的歸屬問題即由哪個部門來主管整合后的城鄉一體醫療保障制度則是需要優先重點解決的關鍵問題。目前，青島市新農合管理方為青島市衛生局，而人社局負責城鎮居民基本醫療保險制度的實施。此外，衛生行政部門一方面是醫療服務提供者的管理方；另一方面又要為醫療服務機構提供財政支持。[6]身份的重疊使衛生行政部門難以有效制約醫療衛生服務機構追求自身利益而忽視患者權益的行為傾向。本文認為應由專門從事社會保障的行政機構進行管理，這更符合醫療保險職能的對口管理原則。首先，在長期工作中社會保障部門具備了豐富管理經驗，鍛煉出一支高水平、高效的工作隊伍，對提高醫療保險管理工作效率發揮了重要作用，對促進社會保障事業更好、更快的發展提供了堅實基礎。其次，更為關鍵的是，社會保障部門與醫療機構之間沒有任何利益關系，可以更好地對醫保基金使用情況進行獨立監管。這樣更有利于嚴格管理醫療機，加強對醫保基金使用的監督力度。合理地調整組織框架，整合不同機構的功能，制定良好的管理體制，對城鄉居民基本醫療制度整合順利進行具有重要意義。
（四）運行機制方面的整合
統一管理辦法、經辦流程與計算機信息系統，設定統一的定點醫療機構與藥品目錄、診療項目、醫療器械目錄。整合后的基本醫療保險制度應當遵循統一的運行機制，實現“歸口管理、資源共享、一卡結算”。[7]在信息管理系統上將原有分屬不同部門的信息管理系統升級改造，組織開發統一的信息系統軟件，實現信息系統網絡化全面管理，注重接口的標準化和系統的可擴展性，建一個科學、高效、可選擇、可轉移的醫療保險管理服務平臺；重視和加強醫保工作人員隊伍建設，明確相關人員編制與經費，吸納業務與管理能力突出的優秀人才加入醫保隊伍，增加稽核檢查力量；在基金的管理上，醫療保險經辦機構承擔著“恰當管理、運營并合理支付醫療保險基金”的責任，對提供醫療衛生服務的定點醫療機構和參保人員費用的真實性、合法性與合理性加強監管。規范化的操作規程有助于解決當前居民醫療保險在實踐中暴露出的收費水平設置不統一、報銷過程繁瑣和缺乏流動性等問題。
[參考文獻]
[1]申曙光，侯小娟.社會保障制度改革與發展研究[J].湖湘論壇，2012（4）.
[2]王慶彬，姜寶法.關于我國醫療保障制度城鄉整合的思考[J].中國衛生事業管理，2010（2）.
[3]阮芳.基本醫療保險制度整合研究[D].上海：上海交通大學碩士學位論文，2009.10.
[4]鄧大松，胡宏偉.我國醫療保障制度現存問題與改革思路―醫療保障制度改革的一個建議方案[J].西北大學學報（哲學社會科學版），2008（7）.
[5]李珍.社會保障理論[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2012.
[6]袁晶.基本醫保會科學版，2012（2）.
關鍵詞：醫療保險；社區醫療；城鎮居民醫療保險；哈爾濱
目前，我國的醫療保險體系的主體框架由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險。城鎮職工基本醫療保險制度于1998年我國開始建立，新型農村合作醫療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民，為實現基本建立起覆蓋城鄉全體職工和居民的醫療保險體系之目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點。將不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民納入到城鎮居民基本醫療保險。因此，在我國的制度安排下，針對城鎮的醫療保險體系是以城鎮職工醫療保險及城鎮居民醫療保險為主體支撐，同時輔之以商業醫療保險、企業補充醫療保險等內容共同構成。
據人力資源與社會保障部、國家統計局統計的數據，截止2012年，參加城鎮職工和城鎮居民醫療保險的人數合計47 343萬人，并且隨著近些年城鎮化的快速提高，參與城鎮醫療保險的人數呈大幅上漲趨勢。顯然我國的醫療保險體系建設已經頗見成效，但仍存在諸多問題，鑒于醫療保險事業是民生建設的關鍵之一，借助全國大學生創新創業計劃的平臺，我們課題組選擇圍繞哈爾濱市醫療保險的改革現狀及效果進行調研。在實踐調查過程中，發現本應該在城鎮居民醫療保險中起到重要作用的社區醫療存在諸多問題，項目組成員據此展開了一系列的走訪，并進行了深入討論和思考，最終形成了這篇論文，但鑒于可得資料的有限性，一些闡釋可能存在些許問題，衷心企盼得到學界同仁的批評指正。
一、哈爾濱市城鎮居民醫療保險中社區醫療存在的問題
哈爾濱市根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，結合自身的實際情況，在2007年9月21日公布并實施了《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》，其中對于城鎮居民醫療保險適用范圍的規定是：第一類是成人居民。指年滿18周歲以上（含18周歲）的非從業居民。第二類是學生兒童。指未滿18周歲城鎮居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內的新生兒）、學齡前兒童、中小學階段學生（包括中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校就讀的在籍學生）。可以說城鎮居民醫療保險作為城鎮居民醫療保險的重要組成部分，其適用的主要人群為老人、小孩、無業和失業人員及相關弱勢群體。通過以上的規定，我們可知，哈爾濱市醫療保險改革的方向之一即表現為，醫療保險的適用范圍由職工向居民拓展，大量醫療保險業務逐漸向與居民的日常生活密切相關的基層――社區下沉，因此選擇社區醫療服務理應成為城市居民醫療保險發展的必然。現實中，哈市城鎮居民醫療保險的主體是老弱病殘貧，而社區衛生服務機構的地理位置通常設立于居民生活區，且醫療費用低廉、服務態度親切友好，理論上來說社區應是城鎮居民醫療保險的首選機構，應是城鎮居民享受醫療保險的最基層單位。實際是否如理論所想呢？課題組通過實地走訪和調查哈爾濱市松北區軍安小區和銀河小區，卻發現居民選擇社區醫療的比例是很低的，雖然社區醫療有著天然的優勢，但卻未能發揮在醫療保險中應當發揮的基礎作用。這里，我們以點帶面，將社區醫療在哈爾濱市城市居民醫療保險發展中存在的問題加以闡述。
（一）社區醫生的水平得不到居民的信任
大多居民對社區醫院醫生的醫療服務能力缺乏信心。軍安綠色家園小區居委會主任告訴我們，居民普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”，尤其對全科醫生持懷疑態度。所以，在社區衛生服務機構享受醫療的居民，大都是感冒發燒等類似的常見病。
（二）社區醫院的硬件水平較低
其中有不少用藥遭到患者非議。銀河小區社區醫院大夫稱，雖然現在社區醫院的醫療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區醫院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區醫院不具備這些設備，患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。
（三）社區醫療衛生服務的定位混亂
實踐中，社區醫院往往沒有特別明確的衛生服務內容，其日常工作非常駁雜和籠統，涉及預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育等等五花八門的內容，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠、機械地按統一標準劃分社區衛生機構。
（四）社區醫療保險管理平臺建設滯后
城鎮居民醫保的組織實施完全可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責社區醫保的具體操作；社會保險部門又不能繞過省市一級勞動和社會保障部門指導街道、社區的社會保險、醫療保險的相關業務，這樣街道社區在醫療保險等社會保險的組織管理中基礎作用也是缺失的。街道社區醫療保障管理在人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，這嚴重地影響了醫療保險的工作效益。
二、相關對策建議
當哈市城鎮居民醫療保險改革的縱深發展，必須充分社區衛生服務機構的基礎作用，對于降低醫療費用、改善服務質量等方面具有重要作用，具體可以從以下方面考慮：
（一）提高社區醫療服務隊伍的整體素質
在課題組的調查走訪中，發現居民對社區醫療水平的不信任不愿去社區首診最主要原因。就是說，醫療質量是制約社區在居民醫保中發揮作用的重要因素。如果建立了完善的基層醫療衛生服務體系，居民自然愿意就近診療。首先可以考慮建立社區衛生服務專家庫，定期組織專家相關的社區醫療機構開展巡診、咨詢和業務指導等工作，這樣可以較快地改變社區醫療的水平，但不是可以長久依賴的方法。其次為社區醫療機構定期舉辦培訓班，使基層醫務人員的業務素質不斷提高，成為處理常見病及一般急癥的“全科醫師”。如此可極大提高居民對社區醫療機構的信任度，使居民在用藥、治病、報銷等方面更放心。
（二）加強社區醫保管理的平臺建設
首先，加必須在社區衛生工作人員中培訓一批具有醫療保險工作人員的素質和專業水平的復合型人才。加大資金成本投入，培養一支有高度的責任感，具備豐富的從業知識與經驗過硬的操作技能本領的高素質、復合型的醫療保險人才隊伍，以適應居民享受醫療服務及相關醫療報銷的需求。其次，社區的親民特質便于管理統計居民的參保、繳費、享受標準的方面情況，可以較詳盡、較快地進行居民醫保的組織管理工作。
（三）充分發揮社區在居民醫療保險中的宣傳功能
在調研的過程中我們發現部分學生和群眾，特別是學生居然不了解，自己的醫保卡每年的繳費情況，怎么使用，怎么受益，怎么報銷。理論上2009年哈爾濱市城鎮居民醫療保險的覆蓋率就已基本達到全覆蓋，但是還是有部分居民沒有參與到相關的居民醫療保險中，這其中以無業者居多。這都表明社區在對居民醫療保險的宣傳力工作上還大有可為。社區在參保人群辦理居民醫療保險期間應當對其進行宣傳教育，讓其深入了解醫療保險與其息息相關的信息。另一方面，社區應采用多元宣傳方式綜合作用的方法，如傳統的海報宣傳欄、豐富多彩的文體活動宣傳、上門調查訪問、設立咨詢電話，在網上組建討論區或者QQ群等，利用各種途徑將居民醫療保險的相關知識傳遞給居民，這對于提高參保繳費的積極主動性有著極大幫助，同時亦能增強居民對社區及社區醫療的信任度。
（四）完善社區醫療的硬件及相關配套設施
城鎮居民醫療保險要發揮其基本保險作用除了相應的制度以及相關繳費報銷機制之外，直接可以服務到社區居民的社區醫療衛生硬件及相關配套設施必須要發展起來，這個因素直接關系到城鎮居民醫療保險的應用效率問題。現實中，由于醫療保險政策還不完善，居民醫療保險在社區醫療的報銷、審核等等方面的政策法律建設很不健全，現實中會造成居民在社區就診之后的醫保啟動程序及結算的低效率，因此，在加大資金投入進行相關醫療硬件設施建設的同時，與居民醫保相關的配套設施更能較好地保障城鎮居民的醫療保險權益。
綜上所述，社區醫療是城鎮醫療保險改革落實的重要基礎，其能否與城鎮職工醫療保險尤其是能否與居民醫療保險很好地銜接，對醫療保險改革的縱深發展具有極其重要的意義。具體來說，社區醫療在降低醫療費用，提高醫療保險保障水平方面有很大的發揮空間。因此，充分發揮社區醫療在城鎮醫療保險尤其是城鎮居民醫療保險中的基礎性作用，是醫療體制改革的必然選擇。
參考文獻：
[1]人力資源與社會保障部統計年鑒.中華人民共和國 人力資源與社會保障部[Z].2012-06-27.
[2]宋.哈爾濱市松北區居民醫療保險存在的問題 與對策[D].黑龍江：黑龍江大學，2012.
[3]老弱病殘貧成新醫保參保主體[N].哈爾濱日報， 2007-11-25.
摘要:新農合自推行以來取得了重大成就,但在運行中也出現了一些問題。總結新農合推行以來的經驗教訓對于促進新農合良性發展具有重大意義。
關鍵詞:新農合問題對策
一、新農合基金運行中存在的主要問題
1.管理落后,監管不力。其一,由于培訓的不到位和業務知識的匱乏,各地不同程度地存在著管理人員對當地農戶的實際情況缺乏了解,識別假單據能力不高的問題,在實際操作當中難免出現問題。其二,對鄉鎮新農合要害部位人員實施監督的主體僅是上級主管部門,缺乏完善的法規和系統的監督體系。其三,參合農民利用政策漏洞套取新農合基金。個別地方參合農民出租(借)合作醫療證,如有的將合作醫療證轉借給未參合的親友使用,在農村拿著別人的就診卡冒名頂替去看病開藥的大有人在。
2.藥品價格虛高現象依然存在。鄉鎮衛生院的藥品價格明顯高于縣級以上醫療機構。主要有以下幾個原因:首先是“以藥養醫”的普遍存在。由于存在體制上的問題,國家財政投入少,自身運轉經費不足,再加上鄉村醫生工資待遇、養老保險等問題沒有妥善解決,個人收入主要來源于藥品的差價收入,醫院只能靠藥品來維持自身發展,本來是福利性質的醫院成了營利型、創收型的單位。“以藥養醫”的現實影響了農村醫療事業的健康發展,使農民在鄉鎮衛生院就醫的利益很難保障到位,從而也影響了農民參保的積極性。其次是藥品的流通體制問題。藥品具有特殊屬性,它的終端用戶病人沒有自主選擇權,只能被動接受醫生建議,因此藥品價格出現“逆調解”現象,競爭越激烈,藥品定價越高,其中間環節可實現的回扣就越高,產品的市場競爭力就越強。醫療機構以藥養醫的傳統模式、現行藥品定價機制和流通體制的不完善造成藥價虛高,導致醫藥費用增長過快,農民就醫負擔加重。
3.新農合的保障水平有待提高。由于籌資水平不高,因而補償水平也不高,造成農民實際保障水平偏低。當前平均較低的住院費用補助率以及相對較低的補償封頂線,對于幫助農民抵御重大疾病風險的作用有限,再加上相當部分醫療服務項目和藥品被列入新農合報銷范圍之外,難以保證農民得到優良的基本醫療服務,許多參合農民一旦患了大病仍然會因為無力支付數千甚至上萬的醫療費用而得不到應有的醫療保障。目前,新農合主要是對住院進行補償,受益面窄,對門診和慢性病考慮較少,不利于疾病的早發現、早診斷、早治療,也不利于新農合的持續發展。
4.基層醫療機構人才匱乏,難以適應新農合發展。鄉鎮衛生院承擔著新農合的大量技術服務,充分發揮鄉鎮衛生院的作用,可減輕基金的壓力和患者的費用負擔。目前,鄉鎮衛生院基礎建設得到加強,但人才匱乏,技術落后,很多農民把小病拖成大病,目前的鄉鎮醫療服務水平與農民的健康需求差距很大。
5.沒有形成一個長效的籌資機制。新農合按照個人繳費、集體扶持、財政補貼的方式進行籌資。從農民繳費角度看,現階段農民收入水平還不高,投保能力不強。從集體扶持角度看,自之后,農村集體經濟逐漸解體,現在除了東部富裕地區能給予一定數額的資助外,中西部地區資助很少,甚至沒有資助。從財政補貼角度看,現階段財政用于支持新農合的資金有限,而且財政采取后續性的補貼方式,只有當農民繳費之后,地方財政才給與配套資金,地方財政資金到位之后,中央財政才給予補貼,從而使一部分低收入農民不能享受補貼,財政有困難的地方不能獲得中央補貼,從而人為地造成群體間、地區間的醫療保障水平的差異。轉
二、完善農村新型合作醫療的對策
1.建立農民、集體、財政三方合理的籌資比例,逐步形成一個長效籌資機制。中央財政應逐漸加大對新農合的支持力度,特別是中西部地區。財政應改變后續性的介入方式,不論農民繳費與否,地方財政資金到位與否,財政都應主動首位進行介入注資,這樣做一是有利于提高農民的參合意愿,二是能使新農合基金有一個穩定的資金來源。
2.提高新農合經辦機構的工作效率和管理能力。新農合經辦機構是新農合基金的組織和管理者,其工作效率和管理能力的高低直接影響到基金的運行狀況。在人才隊伍建設方面,一方面要足額保證經辦機構的公用和專項經費,在有條件的地方,還可試行預算、財務單列,提高工作、生活待遇,增強對人才的吸引力;另一方面對現有人員還應就專業知識和服務意識方面加大培訓力度,提高對違規行為的鑒別能力。在內部控制方面,嚴格遵循“不相容職務相分離”的原則,在技術保障層面,要投入足夠的財力和人力,打造區域網絡平臺,精心設計“健康網”。
3.加大對醫療機構行為的監管力度。由于醫療服務信息的不對等,決定著醫療消費的被動性,患者的醫療消費支配權大多被醫療機構的醫務人員所代替。推行新農合后,醫療機構可能誘導需求,如果不加強醫療機構行為的監管,就勢必出現醫療費用的不合理攀升,使農民參合后不能真正受益,進而對新農合失去信心。從一定程度上講,醫療機構的服務行為決定著新農合的成敗。
4.逐步提高新農合待遇水平,積極探索新農合補償機制。隨著經濟的發展,會有越來越多的資源用于新農合,在此基礎上,應逐步提高新農合補償水平,使新農合對廣大農民更有吸引力,切實減輕農民的疾病負擔,徹底扭轉“因病致貧、因病返貧”狀況。
5.完善相關法律法規和制度體系。國家應盡快出臺新農合基金管理專項法律法規、完善針對新農合基金安全高效運行的法律法規。
三、結語
【關鍵詞】以房養老，問題，參考
一.以房養老的內涵和類型
（一）以房養老的內涵。也被稱為“住房反向抵押貸款”或者“倒按揭”。是指老人將自己的產權房抵押出去，以定期取得一定數額養老金或者接受老年公寓服務的一種養老方式，在老人去世后，銀行或保險公司收回住房使用權，這種養老方式被視為完善養老保障機制的一項重要補充。
（二）以房養老的類型
1.抵押房式。將房屋抵押給有資質的銀行、保險公司等機構，每個月從該機構取得貸款作為養老金，老人繼續在原房屋居住，去世后則用該住房歸還貸款。
2.出租房式。租出大房再租人小房，用房租差價款養老；或者將房子出租，自己住老年公寓，用租金養老。
3.出售房式。其中包括①售出自己的大房，換購小房，用差價款養老；②售出住房，再租回原住房，用該筆款項交納房租和養老；③售出房子，自己住老年公寓，用售房款養老。
二、我國推行以房養老的必要性
1.老年人群收入普遍偏低。對于大多數老人來說，都已經正式進入退休狀態，無力繼續參加工作。從我國的實際情況來看，進入退休階段的老年人群，都是早起參加工作的群體，根據我國退休金領取的有關規定，他們中的多數人只能取得相對較少的退休金，而有的老人甚至沒有退休金，需要依靠子女供養。在現實生活中，存在大量的獨居老人，盡管能夠接受進入養老院養老，但是昂貴的費用讓他們無法負擔。進入老年后，各類老年病接踵而至，有限的收入往往大部分都用于吃藥看病。但也只能勉強應付小病，面對大病醫療，就只能望而卻步了。
2.自我養老的有效實現方式。我國城市老人多為有固定養老收入的離退休職工，這部分職工要以自我養老為主，子女養老為輔。宜賓市老齡辦2005年2月對部分單位的74名離退休職工驚醒的抽樣問卷調查表明，自我養老占65%，家庭養老的占31%，靠社會養老的占4%；子女不但不養老還在經濟上啃老的占23%，城市里家庭養老功能正在逐步弱化，不少父母將被置于家庭危機之下。同時，空巢化現象使老人的照料問題凸現。北京市老齡委的調查發現，49.8%的年輕人認為最大的困難是工作忙沒有時間照顧老人，而據民政部門統計，有3250萬的老人需要長期護理。合理照料老人的問題已不是一個單純的道德問題，而是一個普遍的社會問題。城市老人雖然收入較低，但大多數有一定的房產，可以通過政府支持下的置換和運作，幫助部分老人通過“以房養老”，解決部分老人的“老有所居”和生活照料問題。
3.社會養老保障壓力日益沉重。1990年我國在職的職工和退休職工的比例是10：1，而在2003年下降到3：1.根據預測，到2020年還要繼續下降到2.5：1，負擔是非常沉重的，養老保障負擔將成為我國社會面臨的大問題。2004年，中國基本養老保險的支出總額達到3502億元，比2000年增加了65.5%，中央財政對于基本養老保險的補貼支出攀升到522億元。離休、退休、退職費用也呈現連年猛增的趨勢。
三、我國推行以房養老模式存在的阻礙因素
1.制度方面的長期性因素。究竟何種形式能夠更好地適應我國具體情況，還需要相當一段時間的探索，但在當前的初始階段怎樣將初級的具體操作模式規范化是現在需要考慮的問題。目前我國的有關法規嚴重滯后，具體的支持政策和實行政策尚未成形，同時，有些養老產業的負責人認為，養老產業是個弱勢產業，企業行為養老產業在追求企業平均利益時，應當由政府進行補貼，才能促使企業在保證平均利益的前提下全心投入這一產業。如果完全是私益性的企業行為，則會強調利益的訴求，誰來確保老年人的利益完全得到保障，這需要政府制度和法律的保障，制度化需要時間和實踐的驗證，而滯后的法律很多情況下并不能完全保障老年人的權益。
2.技術方面的阻礙因素。國外的經驗之所以能夠成功，很重要的原因之一就是技術的可操作性。在房產價值評估方面，根據老年人的健康狀況等有關數據推算老年人的預期壽命。結合不同老年人的實際情況找出最適合此類老年人的養老模式。然后再由專門的服務機構從事這樣的工作，從而達到專業化的水平，取得公眾的信任。但目前在我國這樣的機構相當缺乏。“倒按揭”涉及到利率變動、房產價值變化和老年人預期壽命等眾多不確定性因素的影響，因而導致銀行也有顧慮。況且目前我國房產使用年限為70年，如果老年人在向有關機構申請“以房養老”時，房產使用期限將近，將怎樣計算，這些技術層面難題的出現使“以房養老”面臨眾多挑戰。
3.觀念方面的傳統思維因素。中國人的傳統觀念是將自己的財產留給子孫，現在將房子用以養老，很多子女覺得難以理解。傳統的家庭養老模式在未來的“8421”型家庭中面臨嚴峻的挑戰。傳統的慣用模式在城市高流動人口，城市化加快過程中逐漸勢微，且我國的“投資養老”意識單薄，將房子抵押出去替代子女養老對很多人來說顯然是不合適的，因為世俗的說法和家人的不理解。由此可以看出，以房養老雖然不具有普遍性，但確實是有獨立房產、且有更高經濟需求或健康需求的獨居老人的一種選擇。針對當前人口老齡化，中國未富先老的問題，“以房養老”的確是一個很有現實操作性的一種補充的養老保障模式，但需要政府完善相應的政策和法律法規，探索一條適合中國國情的道路，完善我國的社會保障體系。
參考文獻：
[1]孟曉蘇.反向抵押貸款：完善養老保障制度的良方[J].銀行保險，2006
