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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇癲癇患者護士體會，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】妊娠；癲癇；護理
妊娠合并癲癇為圍產期經常出現的并發癥之一，是由大腦神經元的放電反復異常而導致中樞功能神經暫時失常的一種慢性病。因此，所有引起腦神經元放電異常的致病因素均可能誘發癲癇[1]。究竟妊娠對癲癇有何規律性的影響，目前尚未清楚。本文簡單介紹我科近期1例妊娠合并癲癇患者的護理過程。
1 臨床資料
患者27歲，妊娠39周，G1P0，有癲癇病史5年，孕期無癲癇發作，遵醫囑服用抗癲癇藥。在持續硬膜外麻下行剖宮產術，取出一女活嬰，新生兒重3000g，apgar評分10分，外觀無明顯畸形。患者術后生命體征平穩，順利出院。
2 入院護理
患者入院后，通過詳細的入院宣教，介紹經管醫生和責任護士，及病區環境，以消除患者的陌生感。囑患者注意休息，數胎動，遵醫囑予胎心監護，了解胎兒情況。
2.1術前護理 由責任護士于術前宣教，術前一晚禁食、腹部及會皮膚準備，遵醫囑使用抗生素，囑患者術前注意休息。有不適隨時告訴醫護人員。
2.2術后護理
2.2.1手術完成后，護士應立即將產婦送回病房，臥床時選擇平臥位，術后6小內禁水禁食，之后可適當食用一些流質食物。經過2～3天的休息后，產婦可在床上稍微的活動身體，以利于排氣，待排氣正常后，可根據情況逐步食用一些半流食到普通的食物。隨著身體的恢復，可拔出尿管，并下床進行簡單的活動；
2.2.2遵醫囑使用抗生素及縮宮素，術后常規輸液2～3天，及時補充身體的水分，以緩解脫水的狀況。輸液時，要把一定劑量的抗生素加入葡萄糖注射液中，以避免手術過程中可能造成的感染或發熱情況，確保傷口的生長和愈合；
2.2.3密切監測生命體征，一旦發現異常，要及時報告醫生，并及時處理；
2.2.4保持留置尿管通暢并妥善固定，注意觀察尿量及尿色。拆除導尿管的時間一般在術后第2天進行，拆除后即可正常排尿；
2.2.5觀察宮縮及陰道流血情況；
2.2.6要保護好手術的傷口，避免裂開。患者若嘔吐或咳嗽時，應現用手保護傷口，此外還要確保傷口干燥和清潔。
2.3產后處理 手術完成后，不要立刻改變抗癲癇藥的用量，應根據患者血藥的濃度去調節藥物的劑量。此外，正在服用抗癲癇藥的產婦可以用母乳喂養的嬰兒，因為乳汁中的藥物濃度遠遠小于血藥濃度。
3 討論
3.1新生兒凝血障礙的處理 新生兒凝血障礙大多出現在產后的發生24小時內，不同于普通的新生兒出血情況，其出血的部位一般位于胸腔或者腹膜后，重者會危及生命。所以，產后的24小時內要密切注意嬰兒的出血情況，為便于準確診斷，應定時地檢查新生兒凝血酶原時間。一旦凝血酶原的時間出現延長，要立刻給予多次重復的注射維生素K1，也可通過輸入凝血因子或新鮮的冷凍血漿去應對新生兒的凝血障礙 [2]。
3.2藥物撤退綜合征的處理 在妊娠的晚期，要選擇巴比妥類藥物去治療產婦的癲癇。因為，當撲米酮的劑量過大時，嬰幼兒會對該藥物產生依賴，而一旦該藥撤退，嬰幼兒就會出現不同程度的啼哭、震顫、興奮和躁動等癥狀，但不會出現抽搐[3]。此時，大約需要7天時間的護理，即可恢復至正常。
3.3隨訪調查 在妊娠合并癲癇產婦出院后，要對其進行3～6月的隨訪調查，以掌握患者精神、身體和智力等方面的恢復情況。
參考文獻
[1]岳麗，洪震.癲癇患者的生活質量及其影響因素的研究進展[J].國際神經病學神經外科學雜志，2008，35（1）：65～68.
病歷資料
患者，男，36歲，因精神分裂癥復發于2009年2月20日第4次入院。因病情反復用氯氮平治療效果不明顯，于2009年3月14日給予停服氯氮平，3月16日起使用奎的平口服，起始劑量50mg/日，3月19日加到100mg/日，當天下午6：00出現癲癇持續狀態，為首次發作。表現為四肢抽搐，口吐白沫，意識喪失，處于深昏迷狀態，雙側瞳孔對稱性縮小至1mm，對光反射消失，間隔時間3～5分鐘，每次抽搐持續時間30～60秒，抽搐時有呼吸暫停現象。T 38℃，P 150次/分，R 26次/分，BP 130/84mmHg。持續2小時后停止。6小時后再次出現上述癥狀，持續4小時。當時立即進行搶救，給予高流量（4～6L/分）吸氧，建立靜脈通道，用安定注射液10mg緩慢靜注，20%甘露醇250ml快速靜滴降顱壓，用速尿40mg緩慢靜注，5%碳酸氫鈉125ml靜滴。經上述處理后抽搐不止，20：00用魯米那0.1g肌注，使用呼吸中樞興奮劑興奮呼吸中樞，用呼吸機輔助呼吸，常規抗感染治療，輸入電解質，維持酸堿平衡。21：00患者抽搐停止，處于淺昏迷狀態。次日5：00再次出現上述癥狀，給予魯米那0.1g肌注，5%葡萄糖注射液500ml+安定注射液50mg靜滴，并積極采取降顱內壓、糾正酸中毒等措施，8：40抽搐停止，意識有所恢復，處于昏睡狀態。10：00時T 39.4℃，P 130次/分，R 24次/分，BP 130/90mmHg。至3月21日患者意識清醒，繼續給予魯米那肌注3天，0.1g/次，間隔8小時。后改為口服丙戊酸鈉0.4g口服，3次/日，15天后病人徹底恢復如常。并服用小劑量抗精神病藥維持治療，未再出現抽搐發作，于5月20日出院。
護 理
遵醫囑停止使用奎的平治療。將病人置于搶救室，環境安全、安靜，避免一切不必要的刺激，尤其是聲、光刺激。特級護理，專人守護，準備好各種搶救藥物及搶救設施，以便隨時開展搶救。
置病人于平臥位，抽搐發作時迅速用牙墊或壓舌板放入口腔內上下臼齒之間，并用手托著下頜，防止咬破唇舌和下頜脫臼。迅速松解衣領和褲帶，適當扶持四肢抽動的有關部位，但勿強力壓制，以防引起脫臼、骨折或碰損皮膚。
保持呼吸道通暢。頭轉向一側，隨時吸出痰液及口腔分泌物，吸痰過程中嚴格執行無菌操作，吸痰管一次性使用，根據不同部位選用不同型號吸痰管，吸痰負壓適中，動作輕柔，注意插入深度，嚴格控制吸引時間。因吸痰過程中部分氧氣被吸出，所以在吸痰時應增大氧流量，待氧飽和度恢復后再將氧濃度調至常量。
保持靜脈輸液的通暢。因患者抽搐時肌肉痙攣，針頭容易脫出，或穿破血管導致液體外漏引起腫脹，影響治療，所以抽搐時要特別保護好穿刺的肢體，密切觀察穿刺部位，如有腫脹或針頭脫出應及時重新穿刺，嚴格按醫囑調節輸液速度，維持血藥濃度的穩定。
嚴密觀察病情變化及生命體征，詳細記錄抽搐發作的部位、頻度，每次發作的持續時間和間歇時間，瞳孔及意識的變化，及時準確地做好特別護理記錄。靜脈注射安定時應嚴密觀察呼吸、心跳情況，如出現呼吸表淺，心率緩慢，應立即減慢注射速度或停止注射。如有呼吸暫停現象應立即配合醫生進行搶救。
做好基礎護理。每天進行口腔護理2～3次，及時擦凈口、鼻分泌物，保護好眼睛，可用凡士林沙布遮蓋或用眼藥膏保護雙眼。保持皮膚清潔，如有大小便失禁應及時清理并擦洗身體，保持床整、清潔、干燥，預防感染及各種并發癥的發生。
患者高熱采用藥物降溫或物理降溫，物理降溫可用酒精擦浴或溫水擦浴，或頭部置冰帽，各大血管處用冰袋，同時減少被蓋等。如出汗過多應及時更換衣服并擦干汗液，以防著涼。
因患者意識障礙，躁動不安，我們加強了安全護理，防止其墜床、跌傷，必要時給予了保護性約束。
心理護理：待病人抽搐停止、意識清醒后給其做好心理護理。①癲癇患者易產生憂郁、自卑、低落情緒，由于情緒的悲觀，常使治療得不到配合，因此，要指導患者進行自我調節，引導積極的心理防衛，正視疾病，防止或消除精神負擔。耐心向患者講解道理，多與患者溝通，并根據醫生的診療計劃詳細解釋病情與常規的用藥原則，交代注意事項及藥物不良反應情況，使其對病情和治療心中有數，并具有良好的遵醫行為。②護士與患者談話應講究語言藝術，語言要真誠、和善，語氣要親切、委婉，不能有任何歧視與粗暴行為，使患者感受到護士對他的尊重，有利于患者自尊心的樹立和鞏固。在護理工作中表情要莊重、可親，舉止要大方，對患者提出的合理要求要盡量滿足。
討 論
我們在護理上的成功在于：①在整個治療和護理過程中，護理人員具有高度的責任心和豐富的學識，嚴格按照護理常規，細致的觀察，熟練地進行技術操作，具有良好的心理素質，保持穩定的心態，搶救時臨危不懼，忙而不亂，具有一定的交流技巧，能夠及時準確地執行醫囑，是救護成功的前提條件。②此例癲癇持續狀態是由藥物引起的，故抽搐后痰液較多，掌握好吸痰方法，保持呼吸道通暢是搶救成功的關鍵之一。從這個病例當中筆者深刻體會到，吸痰時吸痰器的負壓，吸痰管插入的深淺度以及吸痰管的大小都將直接影響吸痰效果。③護士在各種操作過程中動作一定要輕柔，動作粗魯將直接刺激患者再次引起抽搐。④特護交接班時要做到詳盡而有重點，病情、治療、護理均要交接清楚，才能對患者實施更好的護理。
【關鍵詞】 腦卒中吞咽困難；噎食；窒息；急救；護理干預
噎食是指在進食時， 食物誤入氣管或卡在食道第一狹窄處壓迫呼吸道， 引起患者劇烈咳嗽或出現呼吸困難甚至窒息。吞咽障礙是腦卒中患者常見并發癥。因咽喉肌功能失調抑制咽反射， 出現吞咽困難， 再加上患者存在進食方法不當， 致使噎食。噎食窒息一旦發生， 應緊急搶救， 如果搶救不及時可危及患者生命。2009年10月至2012年12月河南省濮陽市油田總醫院康復科成功搶救了5例噎食、窒息患者， 現場急救與護理干預尤為重要。
1 一般資料
2009年10月至2012年12月本科收治的腦卒中患者中5例發生噎食、窒息， 均為男性， 年齡23～72歲， 根據洼田吞咽能力評定法， 其中2例伴吞咽障礙3級、1例伴吞咽障礙4級、1例伴吞咽障礙2級， 且生活不能自理、言語交流障礙； 5例患者均在進食過程中突然出現噎食、呼吸困難、不能言語、面色發紺。其中3例患者因情緒不穩， 急躁， 在進食時趁陪人不注意時將大塊饅頭塞入口中出現噎食；1例患者進食時注意力不集中， 看電視時因大笑而出現噎食；1例患者在進食未咽時突然癲癇發作導致噎食、窒息。
2 急救措施
①患者出現噎食癥狀時， 應迅速撐開患者口腔， 掏出食物或者刺激咽喉部， 使患者反射性嘔吐或者將患者置于頭低側臥位， 叩擊背部， 利用氣流使食物沖出。②用海姆里克急救法將患者置于立位或坐位， 搶救者站在患者的背后， 用雙臂抱住患者， 一手握拳， 頂在患者臍上腹部正中線部位， 另一只手按在拳頭上， 快速連續向內上方擠壓沖擊6～10次[1]。③如果患者呼吸困難， 伴嚴重紫紺， 應立即采用環甲膜穿刺。將患者平臥， 頭后仰， 頸肩下墊高， 在環甲韌帶處， 用粗針頭（12～18號）準確刺入氣管內， 使空氣進入， 緩解缺氧癥狀。④食物被取出后， 應及時開放氣道， 給予高濃度氧氣吸入， 必要時用負壓吸引器吸出殘留在患者口鼻中的食物殘渣和分泌物[2]。
3 原因分析
吞咽是受大腦支配的， 是在 7～10 s鐘內完成的連續性動作， 食物由口腔到咽部的隨意動作到食物通過咽部引起一系列反射動作再到食物通過食管蠕動到胃三步組成， 腦卒中患者食物誤吸呼吸道往往發生在第二步， 吞咽肌麻痹， 吞咽反射運動障礙， 不能引起咽下反射， 食物易滯留或誤入氣管[3]。
4 護理干預
①對腦卒中吞咽困難的患者首先要進行入院評估， 48 h內完成篩查， 進行洼田飲水、反復空吞唾液等評定， 必要時進行吞咽造影檢查， 可以預防營養不良及誤吸等并發癥。
②飲食宣教 對有吞咽困難和飲食護理中具有潛在危險的患者和其家屬， 做好飲食宣教。吞咽困難者專人守護進食或喂食， 必要時給予鼻飼流質飲食， 等癥狀緩解后， 再自行攝食， 食物以糊狀食物為主， 盡量避免食用饅頭， 因饅頭與唾液混合后發黏， 易粘在口腔壁不易下滑， 有3例患者發生噎食均與進食饅頭有關。
③喂食的方法 護士要教會護理人員正確的喂食方法， 患者可采取坐位、半坐臥位、側臥位。半坐臥位時， 將床頭抬高30～45°， 頭部略前傾， 避免食物流入氣管， 引起嗆咳。側臥位時將床頭略抬高， 方便患者咽下食物， 食物溫度要合適， 同時喂飯者一定要有耐心， 不要催促， 讓患者充分咀嚼， 咽下以后再喂 [4]。
④進行吞咽功能訓練 鼓勵引導患者加強舌和口面部肌群的運動， 如張大嘴、伸舌、吹氣、鼓腮等動作的訓練， 以提高咽下反射， 盡早恢復正常生活 。
⑤建立良好的進食的環境和平穩的情緒 進餐環境安靜、整潔， 鼓勵患者保持愉悅心情。但是在進餐時避免讓患者觀看電視或與其逗笑， 確保其集中精力進食， 以減少誤吸。
⑥心理護理 腦卒中患者因伴有不同程度的功能障礙， 普遍存在焦慮、抑郁、急躁、悲觀等負性心理。護理人員應以誠懇、熱情的態度鼓勵和安慰患者。幫助其建立自信， 由替代護理向自我護理轉變， 指導患者自行進食、穿衣、洗臉等， 提高生存價值。
⑦正確掌握急救技能 患者發生噎食時， 護士要沉著冷靜做出正確的判斷， 迅速采取正確有效的急救措施， 嚴密觀察患者的病情變化， 保持呼吸道通暢。
⑧觀察癲癇的先兆癥狀 護士應注意觀察病情變化， 及早發現癲癇先兆癥狀如頭痛、頭昏、煩躁不安等， 如出現癥狀， 立即通知醫生及時處理。同時囑咐患者及家屬按時按量服用抗癲癇藥物， 不得自行減藥或停藥， 避免誘發因素如勞累或情緒激動等。
5 體會
腦卒中后吞咽障礙的康復過程漫長， 護士的干預可有效避免誤吸等并發癥的發生， 從而提高患者生存質量。患者一旦發生噎食、窒息時， 護士應及時、準確采用海姆里克急救手法搶救患者的生命。護理的最終目標是提高患者自我護理能力， 護士應結合患者及家屬的情況， 進行個體化健康教育， 激發患者主觀能動性， 充分調動家庭的支持作用， 從患者的生活、心理、飲食、康復鍛煉等方面進行指導， 促進患者盡早康復。
參考文獻
[1] 楊育華.精神病患者噎食的防治措施概述.健康必讀雜志， 2011， （5）：353.
[2] 侯安營.現代護理基礎與臨床（精神科分冊）.北京：中國科學技術出版社， 2008：7.
【關鍵詞】卒中；癲癇；護理
腦血管病是導致成人特別是老年人癲癇發作的一個重要原因，腦血管病后癲癇的發病率各家報道懸殊很大，從4.3%至42.8%不等，其中據國內報道缺血性卒中繼發癲癇的發生率為3.9%～15.6%[1]。發病機理是由于病變導致腦部神經元高度同步化異常放電引起的短暫性中樞神經系統功能失常的慢性腦部疾病。在癲癇發作時，因抽搐可致血壓升高，促使患者顱內壓突然升高，也能導致突發腦疝而死亡。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009年3月-2011年10月來我院接受腦卒中繼發癲癇的患者23例， 其中，男性患者14例，女性患者9例；年齡在51-69歲，平均年齡為64.1歲。并且，23例患者中發生全身強直陣攣性癲癇發作的患者7例；部分性癲癇發作的患者16例.，其中單純部分性發作的患者9例，復雜部分性發作繼發全面性發作7例。所有癲癇患者的診斷均符合國際抗癲癇聯盟對癲癇癥的分類及描述標準。
1.2 方法
針對不同患者不同癲癇發作特點予以積極治療及護理。常用的抗癲癇藥物包括卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸。
2 護理干預
2.1病室安排及要求
病室空氣清新濕潤，避免異味刺激。室內光線柔和無刺激。病床兩側均安裝帶床檔套的床檔，床頭桌上不放置暖瓶及玻璃杯等危險物品，在病室顯要位置放置 “防止跌倒”、“小心舌咬傷”的警示牌。隨時提醒病人及家屬做好防止意外發生的準備[2]。另外同病房不宜收治兩個癲癇患者，以免病情發作時產生刺激導致互相影響。為患者提供安全、安靜的修養環境。
2.2 病情觀察
癲癇發作快且突然，護士在巡視病房時要觀察患者的生命體征、意識狀態、瞳孔及精神狀態、思想情緒的微小變化。一般在發作前會有先兆癥狀如感覺異常、胸悶、恐懼、流涎、聽不清聲音視物模糊等。應做到早期發現、及時處理以減少并發癥發生，有效控制癲癇發作。
2.3 癲癇發作期護理
2.3.1 保持呼吸道通暢：癲癇發作時患者出現意識喪失、口鼻腔分泌物增多有窒息的危險。應即刻將患者置于平臥位頭偏向一側；松開衣領、解開衣扣；取下活動假牙，清除口鼻腔分泌物，防止誤吸；必要時用舌鉗將舌拖出，防止舌后墜阻塞呼吸道；備好床旁吸引器，及時吸出口鼻腔分泌物，吸痰時，要注意無菌操作。
2.3.2 安全保護：由于癲癇疾病發作較急，患者意識突然喪失，導致患者自傷或者他傷等現象的產生，因此醫護人員必須做好避免外傷護理措施。在癲癇發作時，應有專人守護。迅速移開周圍硬物和銳物。處置患者動作輕柔，切忌用力按壓患者抽搐肢體，防止外傷及骨折和脫臼；將纏有繃帶的壓舌板置于患者口腔的上下臼齒之間，以防舌及口腔、頰部咬傷。若患者的肢體抽搐非常嚴重時，要保護好患者的大關節，病床兩側安置護欄，必要時用約束帶適當約束；另外，最好在患者的背后墊上柔軟物體，防止患者的椎骨發生骨折。盡快控制抽搐避免誘發因素，遵醫囑立刻緩慢靜注地西泮，快速靜滴甘露醇，注意觀察用藥效果，呼吸減慢或暫停等不良反應。
2.3.3 護理觀察：注意發作過程中有無心率增快、血壓增高、呼吸抑制、瞳孔散大、牙關緊閉、大小便失禁等。若發作時眼球向左或向右凝視則可判斷為癲癇部分性發作；若眼球向上翻或凝視則可判斷為癲癇全身性發作。記錄觀察發作的類型、發作頻率與發作持續時間。觀察發作停止時病人意識完全恢復的時間，有無頭痛、疲乏及行為異常。以協助早期診斷，及時控制抽搐的發作。
3 健康指導
3.1 飲食指導
給予清淡飲食，多食新鮮蔬菜、瓜果。少量多餐，避免辛辣刺激性食物，戒煙酒。應盡量少食高鋅食物，含鋅的食物主要有動物的瘦肉、肝臟、蛋類及牡蠣等，植物果實的堅果類含量較高，如花生、核桃等，水果中蘋果的含量為最高，還有豆腐皮、黃豆、白木耳、白菜等。因為癲癇的發作與體內鋅的含量，尤其與腦內鋅含量升l每有關。臨床上發現癲癇患者血鋅濃度比正常人明顯增高。抗癲癇藥或其代謝產物，能有效地和鋅離子發生絡合反應，從而降低患者的血鋅濃度，來控制癲癇的發作。可見癲癇患者如多食高鋅食物，會加重病情，并且影響治療效果[3]。
3.2 疾病知識指導
讓患者及其家屬了解腦卒中繼發性癲癇疾病產生原因，發作癥狀、預防措施及治療相關知識和護理方法等，養成良好的生活習慣，早睡早起，合理安排生活，注意勞逸結合，心情放松。避免勞累、強烈聲光刺激、飲酒、便秘、睡眠不足及情緒激動等誘發因素。告知患者外出活動時隨身攜帶寫有療區、姓名、所患疾病、家人聯系方式的信息卡并教會患者家屬，當患者癲癇發作時，應該采取的必要的處理措施。
3.3 心理護理
由于癲癇病程較長，反復發作，不分場合，不分時間，給癲癇病人帶來巨大痛苦，心理上造成極大壓力，往往產生焦慮、恐懼、自卑的情緒，有些癲癇擔心病情不能治好，導致心情抑郁，顧慮重重，有些癲癇病人脾氣暴躁，易激惹，嚴重影響預后。護士應仔細觀察病人的心理反應，指導家屬應給以理解，對病人關心照顧，使病人感受到家人的尊重和家庭的溫暖，體會到自己并未因患病而被家人嫌棄，發生矛盾時不要和他們爭辯，應耐心地心平氣和地講道理，給他們一個寬松的生活環境。鼓勵病人主動表達自己的內心感受，坦然面對現實，以積極的心態配合治療。
3.4 用藥護理
向病人及家屬仔細講解用藥原則對治療的重要性，講明堅持用藥與疾病控制的利害關系。強調服藥的遵醫行為，長期甚至終身服藥的重要性。告知病人應遵醫囑堅持長期、規律用藥，如若突然停藥、減藥、漏服藥及自行換藥，尤其在服藥控制發作后不久自行停藥，均有可能導致癲癇發作或發生癲癇持續狀態的危險。讓病人及家屬明白正確合理的用藥不但取決醫生，更重要的是患者的規范用藥以及家屬的監督配合，才能保證治療的順利進行，達到治療的目的。
總之，對腦卒中后繼發癲癇患者采取合理有效的護理干預不僅可以改善患者心理狀況，提高藥物依從性，同時使癲癇發作得到有效的控制，減少患者發病及后遺癥，提高其生活質量。
參考文獻：
[1] 吳遜.神經病學.第13卷.北京：人民軍醫出版社，2001.235--236.
為了提高重型顱腦損傷患者救治成功率，降低致死率，我科2004年3月－2006年9月對收治的重型顱腦損傷患者急救時實行預見性護理，效果良好,現報道如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料：收治重型顱腦損傷患者105例，其中男72例，女33例，年齡4－88歲，平均46歲，均行顱腦CT確診，GCS評分≤8分，其中腦挫裂傷25例，硬膜下血腫41例,硬膜外血腫19例，腦內血腫6例，腦干損傷3例,腦挫裂傷合并硬膜下血腫11例。
1．2 方法：護士接到電話通知后立即通知護士長及責任護士，并簡單介紹病情。責任護士以病情為依據，以預見性護理程序為向導，在護士長指導下實施治療護理步驟：（1）準備搶救室床位，將備用床改為暫空床，根據病情準備物品及藥品，準備輸液裝置。（2）備好各種搶救藥品、物品及儀器，如氧氣、吸引器、心電監護儀，呼吸機及氣管插管等物品。（3）在護士長指導下進行各種治療護理操作及搶救。（4）評估患者意識、瞳孔、生命體征、嘔吐及癲癇發作情況并記錄。
2 急救時的預見性護理
2.1 保持呼吸道通暢：重型顱腦損傷患者傷后常有不同程度的昏迷、咳嗽反射、吞咽反射減弱甚至消失，痰液及嘔吐物容易造成呼吸道的堵塞而致窒息，加重腦缺氧而危及生命[1]，因此保持呼吸道通暢是搶救重型顱腦損傷的關鍵。首先清除口鼻腔血塊、嘔吐物，頭偏向一側，張口困難及抽搐者放開口器及口咽通氣道，以利于分泌物的吸出，并可氧氣吸入，必要時可氣管插管，行呼吸機輔助呼吸，改變以往患者入院后再準備用物的慣例，為救治患者贏得時間，工作有條不紊。
2．2 保持正確：床頭抬高15－30度，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，頭偏向一側，以利于口腔內分泌物排出，防止深昏迷患者舌根后墜堵塞氣道，改變了以往對不重視，有利于降低顱內壓。
2.3 進行指靜脈血氧飽和度監測：對重型顱腦損傷患者進行動態指靜脈血氧飽和度監測，可為早期發現低血氧癥提供方便，并為及時治療處理和有效預防低氧造成的進一步損害爭取寶貴時間，改變了以往對監測血氧飽和度的不重視，可避免加重腦缺氧及腦水腫。
2.4 進行血糖監測：急性顱腦損傷多伴有血糖升高。高血糖可加重腦組織損傷，提高致死率及致殘率[2]。我們對急診入院的顱腦損傷患者常規應用快速血糖儀采血1次，當血糖值≥11.1 mmol/L時及時通知醫生，在含糖液中根據醫囑加入胰島素，改變了以往對急性顱腦損傷后血糖水平升高對其救治及預后產生影響的不重視。
2.5 降低顱內壓控制腦水腫：使用套管針開放靜脈通路，快速靜脈滴注20％甘露醇，嚴重者靜脈推注速尿20 mg，并充分給氧。
2.6 急救時的觀察：觀察患者意識障礙程度，注意觀察在急救過程中意識障礙是否進行性加重。急救期每15－20分鐘觀察瞳孔變化1次，還需觀察患者有無嘔吐及嘔吐物的性質，有無癲癇發作及肢體活動情況。
2.7 需手術者立即完善術前準備工作：如備皮、配血、相關檢驗采血等，盡量在醫囑開出前完成。
2.8 給予家屬心理支持：搶救時請家屬回避，搶救過程動作敏捷、熟練，醫護配合協調。
3 體會
護理工作是搶救危重患者成功的重要因素之一[3]，預見性護理程序是以提高治療護理效率為目的的全程優質服務，患者入院前備好一切所需物品和藥品，入院后及時實施搶救治療，可使護理工作由被動變主動，為患者贏得寶貴的搶救時間，并有效地降低并發癥的發生率，提高治愈率。
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1病情觀察和護理
1.1飲食護理
蛛網膜下腔出血患者需絕對臥床休息,腸蠕動緩慢,食欲差,給予少食多餐,提供高熱量、高維生素、優質蛋白質、清淡易消化食物并告知患者多食含粗纖維的蔬菜、水果(韭菜、芹菜、香蕉),并保證營養,提高機體抵抗力。忌食辛辣刺激性食物,每次飯后1～2h按摩腹部數分鐘,可促進腸蠕動,有助于消化,保持大便通暢。切忌用力排便,必要時遵醫囑給予通便藥。切忌過于飽餐,增加腹內壓造成顱內壓增高。同時限制水的攝入量,每日入量在1500ml,以免加重腦水腫。神志清楚病人囑進食時動作緩慢,床頭抬高15°～30°,頭偏向一側,防止嗆咳。必要時遵醫囑給予留置胃管。每日保持水電解質和熱量的最低需要量。
1.2心理護理
蛛網膜下腔出血的患者常有煩躁不安、精神興奮等癥狀,作好心理護理能夠促進疾病的早日康復。對患者耐心的解釋,使患者了解疾病的病因、臨床表現、診斷治療及減輕控制癥狀的方法,讓患者保持輕松愉快的心情,樹立其戰勝疾病的信心,積極配合治療和得到充分休息。
1.3病情觀察
1.3.1生命體征的觀察
急性期需絕對臥床,減少頭部搬動,置于頭高腳低位,頭部抬高15°～30°,以預防再出血的發生。嚴密觀察、記錄意識狀態、瞳孔大小、光反應情況及生命體征變化。意識、瞳孔是判斷病情變化的重要指標,尤其對并發腦水腫患者,應每小時觀察1次,注意其定向力是否正確,瞳孔是否等大,以便及時發現腦疝。當患者出現意識障礙加重,不易喚醒,兩側瞳孔不等大,應考慮到腦疝發生,及時通知醫生進行搶救。
1.3.2癥狀的觀察
嚴密觀察頭痛的性質、強度、持續時間,采用放松技術及分散注意力等方法,保持病室安靜,減少探視。遵醫囑給予鎮痛藥,并觀察用藥后的效果,如發現劇烈頭痛、頻繁嘔吐并呈噴射狀、腦膜刺激征明顯及時通知醫生給予相應處理。及時發現并控制抽搐發生,遵醫囑給予抗癲癇藥物。躁動或譫妄時,立即尋找原因,并給予適當處理,如加用床檔,給予約束帶約束,或遵醫囑給藥。
1.3.3顱內并發癥的觀察
1.3.3.1 腦水腫的觀察與護理
重度SAH病人,尤其是Hunt-HessⅢ級以上者可能發生程度不等的腦水腫。出現腦水腫的時間依病情數小時致數天不等。主要的臨床表現為嘔吐,意識障礙。神志由清醒變為模糊、瞻望或昏迷。瞳孔對光反謝遲鈍或消失,甚至兩側瞳孔不等大,呼吸淺快。嚴重的腦水腫可以引起急性呼吸衰竭,導致氧分壓下降,二氧化碳潴留。二氧化碳潴留由可以加重腦水腫,形成惡性循環。護士應密切觀察病人的病情變化,遵醫囑采用20%甘露醇、速尿等脫水治療。若患者出現經皮血氧飽和度(SpO2)在85%以下,立即匯報醫生,做好氣管插管或氣管切開的準備。密切觀察血壓變化,血壓增高往往是由于出現腦水腫后機體自身調節反應,不能輕易降壓,應維持收縮壓在150mmHg以上。床頭抬高15～30°以利靜脈回流,減輕顱內壓。
1.3.3.2腦血管痙攣的觀察與護理
腦血管痙攣分為急性痙攣期和遲發性痙攣期。遲發性腦血管痙攣是自發性SAH導致病殘和死亡主要原因之一。腦血管痙攣的典型癥狀是意識癥狀加重或出現新的神經系統損害,或者外周白細胞數增高,持續發熱。但早期臨床癥狀往往沒有特異性,有時與腦水腫、再出血難以甄別。表現有煩躁,行為沖動、異常。早期識別,及時處理有助于預防腦缺血和腦梗塞。其需要影像檢查或腰穿檢查以排除再出血。較可靠的診斷方法是床邊經顱多普勒(TCD)檢查,TCD檢測顱內血流速度增快。詳細記錄病人每天的出入量,防止脫水,導致循環血量不足,加重腦血管痙攣。
1.3.3.3再出血的觀察與護理
對于接受保守治療的病人2周內出現再出血的幾率較大,并且病死率高。患者早期有鼾聲呼吸,或出現顱性高熱,腦室引流管反復堵塞或引流液突然變紅,偏癱癥狀進行性加重或失語,癲癇反復發作,或出現Cushing氏反應(即血壓升高、心率減緩、呼吸減慢)等情況,則提示可能會發生或已發生再出血[3]。在急性期為了避免引起再次出血,要保持安靜,避免一切可能引起血壓或顱內壓增高的原因,如因用力排便、咳嗽、打噴嚏情緒激動等。在發病2周內,護士要加強巡視病房,一旦發現劇烈頭痛、煩躁不安、瞳孔大小形狀異常、血壓再次升高、心率呼吸減慢等再出血先兆,應立即報告醫師,同時做好緊急搶救的準備。
1.3.3.4遲發性腦缺血的觀察與護理
SAH病人遺留的偏癱、失語,大多數是由于遲發性腦缺血引起的腦梗死所致,而遲發性腦缺血主要與腦血管痙攣有關,故在早期預防主要是針對腦血管痙攣的防治。晚期的護理主要是加強功能鍛煉,每日協助患者作被動運動2次,手腕和足部置于關節功能位,避免形成關節僵直、畸形攣縮和肌肉萎縮。
1.3.3.5癲癇的觀察與護理
SAH并的癲癇常以癲癇大發作狀態和局灶性小發作為多見。癲癇使腦血流量和顱內壓增加,可能導致再出血和加重神經系統損害。在床旁備好牙墊或壓舌板,發作時防止咬傷舌頭,使頭偏向一側,清除口內異物、吸痰,防止窒息,保持呼吸道通暢。配合醫生應用短效鎮靜劑如安定10～20mg,靜脈注射。癲癇持續狀態可引起氣道痙攣而窒息,應為醫生準備好氣管插管器材,或氣管切開,建立人工氣道。
2藥物使用的護理
尼莫通是近年來用于治療自發性蛛網膜下腔出血(SAH),針對腦血管痙攣(CVS)癥狀療效較確定的新藥[4]。尼莫通為脂溶性藥物,以酒精為溶媒,因此使用時需注意:①使用前詢問患者有無相關藥物過敏史,酒精過敏患者慎用。②由于以酒精為溶媒,單獨輸入尼莫通對于血管刺激性較大,甚至加重頭痛等癥狀,而且單獨輸入尼莫通,由于輸液速度慢,容易凝血堵管,因此需接三通同時輸入5%葡萄糖、生理鹽水等維持。③尼莫通活性成分有部分光敏感性,因此需使用專用棕色避光輸液器。④需嚴密控制輸液速度,通常使用精密輸液器或輸液泵,首次用藥前2 h小劑量輸入,觀察有無不適反應,如可耐受再予以正常速度輸注。⑤尼莫通作用于平滑肌細胞膜上的電壓依賴性鈣通道,改善腦血管痙攣的同時會產生降壓作用,而降壓效果與輸液速度明顯相關,因此,在使用尼莫通輸液治療時需要嚴密監測患者血壓。尼莫通雖然有降壓作用,但對于有原發性高血壓病史的患者,單純依賴其控制血壓效果未必理想,仍需輔以其他降壓藥物。
3體會
自發性蛛網膜下腔出血為神經科較常見的危重疾病,且有發生再次出血或血管痙攣的危險性。護士應密切注意神志、瞳孔、血壓的變化,注意控制血壓在正常范圍內,當患者出現高血壓時應緩慢降壓;每日保證足夠的攝入量;并提高與患者的溝通技巧,做好患者的心理護理及家屬的配合工作;加強基礎護理,防止并發癥發生是該病治愈護理成功的關鍵。
參考文獻
[1]vanGijnJ,RinkelGJ.Subarachnoidhaemorrhage:diagnosis,causesandmanagement [J].Brain,2001,124(Pt2):249-278.
[2] vanGijnJ,KerrRS,RinkelGJ.Subarachnoidhaemorrhage [J].Lancet,2007,369(9558):306-318.
關鍵詞：氯氮平；減量；癲癇樣發作；搶救與護理
氯氮平是我科抗精神病常用藥物，適用于急性與慢性精神分裂癥的各個亞型，用于治療躁狂癥或其他精神病的興奮躁動和幻覺妄想。本文主要探討分析精神病患者氯氮平減量致癲癇樣發作的搶救與護理體會，特選取我科1例精神病患者于2013年8月23日因為氯氮平減量出現癲癇樣發作做為本次研究對象，對整個搶救過程、護理工作等進行整理分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 患者，女，29歲，于12年前無明顯誘因出現精神行為異常，主要表現為：自言自語，無故發笑，敏感多疑，失眠，情緒不穩，易激惹，行為怪異。曾多次在當地住院治療，診斷為精神分裂癥。因患者服藥依從性差，在家經常自行停藥，導致病情多次復發。1年來患者間斷服用"氯氮平"、"丙戊酸鈉"、"氯硝西泮"等藥物維持治療。1 w前，患者再次復發，表現為自語、自笑，入睡困難，情緒不穩定，煩躁易怒，行為怪異，其家人無法管理，于2013年8月18日送入我科。入院時T：36.3℃，P78次/min，R18次/min，BP110/70 mmHg。患者神志清楚，接觸被動，檢查基本合作，定向力準確，存言語性幻聽，思維散漫，關系妄想，被害妄想，病理性意志增強，行為怪異，自知力缺乏，社會功能嚴重受損。患者在住院期間服藥配合，護士在巡視病房時發現患者出現抽搐，雙眼上翻，立即參與搶救處理。
2 護理
2.1呼救、就地搶救。通知醫生，迅速將患者仰臥位就地搶救。判斷患者意識，掐患者人中穴。
2.2松開過緊衣服，解開其衣領，腰帶，保持呼吸道通暢。
2.3防止舌咬傷 立即以紗布包裹壓舌板塞入患者口腔的上下臼齒之間，但以不堵塞呼吸道為宜，以防舌咬傷。保護好四肢及頭部，不要用力按壓患者肢體，以免造成骨折或扭傷。
2.4防止異物堵塞食道氣管 當患者肌肉抽搐痙攣停止進入昏睡后，迅速將患者安置在重癥監護病房。抽去其上下臼齒之間的墊塞物，使患者口中的唾液流出，避免窒息。此時患者全身肌肉已放松，可將其原來的強迫姿勢改為側臥，使患者口水容易流出，舌根不易后墜而阻塞氣道。
2.5遵醫囑對癥處理 心電監護監測生命體征，觀察意識、瞳孔、心率、血壓、呼吸的變化，并詳細記錄。氧氣吸入2 L/min，以緩解腦缺氧，保護腦細胞的活性。能量合劑靜脈點滴，做好患者保暖措施。口服藥氯氮平片用量酌情增加至87.5 mg/d。
2.6并發癥的防治與護理 肺部感染和腦水腫，與癲癇持續時間和患者年齡有關。持續時間越長年紀越大或越小并發癥越容易發生。
2.7心理護理 精神病患者多自知力缺乏，當出現癲癇發作意識清醒后易產生焦慮、緊張、情緒不穩、不配合治療等一些過激行為。護理人員應耐心聽取患者的敘述不要與其爭辯，不要流露輕視厭煩情緒，不要強迫患者做其不愿做的事情。對于患者的不合理要求要注意說話方式，耐心解釋使患者盡量接受。發現患者情緒低落須密切觀察防止自殺。建立良好的護患關系，取得患者的信任，使其有一個良好的生活環境、愉快的心情和良好的情緒以利康復。
2.8用藥觀察 對于精神藥物減量引起癲癇發作的患者，護理人員要加強對其用藥觀察。尤其是在用藥早期和藥物調整期間如發現患者有胸悶、肢體麻木、情緒不穩、聞到不愉快的氣味、錯覺或幻覺等，應警惕為癲癇發作的先兆表現，及時將患者安置于床上，密切觀察其表現，大發作時防止患者跌倒，抽搐時適當保護好四肢及其他關節部位，以防引起脫臼和骨折。
3 健康教育
3.1飲食起居指導 嚴格執行精神科患者的飲食禁忌指導，患者應合理膳食，避免生冷、刺激性食物，飲料類如咖啡、茶等禁忌飲用。養成良好的生活規律，保障睡眠充足，禁止熬夜。白天集中病員參加文體活動，出院后指導其參加力所能及的工作，勿從事危險地區工作如：高空作業、水上、駕駛等。家屬應避免刺激患者的情緒，當患者因生活問題出現煩躁等狀況時，家屬應進行安慰、勸解，平復患者的情緒；患者生活、工作的環境避免過于嘈雜。
3.2用藥知識教育 ①指導患者及家屬根據醫囑堅持服用藥物，藥物由家屬保管，并督促患者按時服藥，切忌突然停藥或自行增減劑量或換藥，患者用藥后，家屬應進行檢查，防止患者將藥物吐出或者扔掉，否則可使發作頻繁或促成癲癇持續狀態；②定期復查，根據病情在醫師指導下調整藥物。
3.3疾病防治知識教育 ①避免誘發因素。如疲勞、飲酒、睡眠不足、便秘、經期、感情沖動等；②向患者及家屬講述發作時的簡單急救方法，一旦發作最好能先自己解決問題，并迅速到醫院就診。
4 討論
氯氮平是我科抗精神病常用藥物，適用于急性與慢性精神分裂癥的各個亞型，用于治療躁狂癥或其他精神病的興奮躁動和幻覺妄想。患者長期服用抗精神病藥物氯氮平，當進行藥物減量的過程中，應從患者的護理工作抓起，包括患者的心理護理，用藥護理，急救護理，并發癥護理等。做好基礎的護理工作防止患者發生突發狀況。同時對患者以及家屬進行健康教育，對疾病全面深入的了解與認知，可以幫助患者及家屬更積極的配合治療，防止病情的反復與惡化。抗精神病藥物氯氮平調整減量過程中護理人員應加強巡視，密切觀察患者病情變化，發現癲癇發作先兆及時報告醫師配合搶救作相關處理。早發現、早搶救、早治療能夠及時挽救患者生命，幫助患者盡快脫離生命危險，減少傷殘和并發癥的發生。
摘要：顱內腫瘤是神經外科的常見病，手術是有效的治療方法，而手術前后護理的好壞直接影響手術效果。細致的病情觀察及采取有效的護理措施，能夠明顯提高手術治療的成功率，減少了患者術后并發癥。提高患者的生活質量。
關鍵詞：顱內腫瘤手術護理體會
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0372-02
顱內腫瘤是神經外科中最常見的疾病之一，手術在當今仍然是顱內腫瘤最有效的治療方法，病人對治療，護理配合的好壞，直接影響手術效果。現將2000年以來收治的54例顱內腫瘤手術前后護理體會總結如下。
1臨床資料
本組男38例，女16例。年齡11―68歲。其中膠質瘤42例，腦膜瘤6例，垂體瘤1例，顱咽鼓管瘤1例，轉移瘤2例，聽神經瘤1例，血管網 細胞瘤1例。54例均采用手術治療。術后行腦室外引流9例，合并肺炎6例，甘露醇腎1例，尿路感染2例，不同程度失語2例，肢體癱瘓6例，褥瘡1例。治愈26例，好轉25例，無變化1例，惡化1例，死亡1例。
2護理體會
2.1術前護理：手術前護理是手術成功的重要環節之一。
2.1.1生活護理：給病人創造一個舒適，整潔，安靜的住院環境。對癲癇者，要加強護理，多巡視，防止癲癇發作時摔傷，并在醫生的指導下應用抗癲癇藥物。
2.1.2心理護理：加強心理護理，使病人對疾病的治療有充分的心理準備，消除患者的恐懼、緊張、憂慮等不良情緒，護士要始終保持熱情的服務，耐心解答患者的疑慮，并安慰和鼓勵患者，為患者提供一些治療成功案例，以使患者樹立起戰勝疾病的信心，使之積極地配合治療。
2.1.3術前準備：除按常規準備外應做到：有高血壓者要將血壓降至160/100mmg以下方可手術。充分備血。預防及治療癲癇。
2.2術后觀察與護理：加強術后護理是提高手術成功率，加快術后康復的關鍵步驟。
2.2.1神志的觀察：術后取鍵側臥位，不隨意扭動頭部或過猛翻身。嚴密觀察患者意識、面色、心率、呼吸、血壓及血氧飽和度等生命體征變化情況，注意有無管內滲血、皮下血腫、肺部感染等并發癥，同時觀察分泌物的性質和量。發現異常及時報告醫生，采取有效處理措施。全麻未醒者應保持呼吸道通暢、吸氧。病人清醒后繼續觀察2d神志的變化。
2.2.2瞳孔的觀察：術后48h內認真觀察病人瞳孔變化，對判斷病情和及時發現顱內壓增高非常重要。
2.2.3生命體征的觀察：每小時測量脈搏、呼吸、血壓、體溫，出現異常及時報告醫生。
2.2.4傷口及腦室外引流的觀察及護理：本組有9例行腦室外引流。目的是減少術后反應。在護理工作中必須做到：保證引流管通暢；記錄腦脊液量、顏色；預防感染；拔管前先夾管觀察1d，若無顱內壓增高表現，可拔除引流管。觀察帽狀健膜下引流量多少，及時更換敷料。本組病人切口均一期愈合。
3并發癥的預防和護理
3.1呼吸道護理：呼吸道護理的重點是保持呼吸道通暢，防止缺氧、窒息及預防肺部感染。1～2h翻身、敲背及吸痰一次，及時清除口腔，鼻咽腔，氣管內分泌物。
3.2預防褥瘡：由于肢體癱瘓，長期臥床，肢體受壓容易發生褥瘡。應間隔2h翻身一次，更換，床鋪保持清潔、平整、柔軟及干燥。如出現褥瘡應及時換藥處理。
3.3預防尿路感染：導尿時要注意無菌觀念，留置導尿管每天用慶大霉素生理鹽水沖洗膀胱1～2次，或每日用氯霉素滴眼液順尿道口滴入2―3次，每次3―5滴。
3.4甘露醇腎的預防及護理：應用大量甘露醇過程中，出現血尿及少尿，應想到應用大量甘露醇所致急性腎功能不全。因此必須認真觀察尿的顏色及量。一旦出現上述表現，應立即停藥，改用速尿及甘油果糖。本組2例合并甘露醇腎，經治療及護理，一周內腎功能恢復正常。
3.5肢體癱瘓訓練：做到早期肢體被動練習，主動鍛煉和被動活動相結合，全身和局部活動相結合。
腦膜瘤很常見， 占顱內腫瘤的15.31%， 女性稍多于男性， 腦膜瘤原發于蛛網膜內皮細胞， 凡屬顱內富于蛛網膜顆粒與蛛網膜絨毛之處皆是腦膜瘤的好發部位。矢狀竇旁大腦凸面， 大腦鐮旁者多見， 其次為蝶骨嵴、鞍結節、溴溝、小腦橋腦角與小腦幕等部位， 生長在腦室內者很少， 也可見于硬膜外。此外腦膜瘤可與膠質瘤、神經纖維瘤同時存在于顱內， 也可與血管瘤并存。對腦膜瘤的治療， 以手術切除為主， 腦膜瘤屬腦實質外生長的腫瘤， 大多屬良性， 如能早期診斷， 在腫瘤尚未使周圍的腦組織與重要顱神經、血管受到損害之前手術， 應能達到全切除的目的[1]。本科2011年1月～2014年5月開展此類手術30例， 現將護理體會報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組30例中， 男8例， 女22例， 年齡36～68歲， 平均年齡50.2歲， 病程最短1年， 最長10年。
1. 2 臨床表現 頭痛、頭暈26例， 嘔吐5例， 肢體運動障礙15例， 癲癇3例， 輕度失語4例。
1. 3 護理措施
1. 3. 1 術后護理
1. 3. 1. 1 保持呼吸道通暢 患者術后置麻醉床， 去枕平臥6 h， 防止嘔吐， 嘔吐時頭側一邊， 防止嘔吐物吸入氣管而引起吸入性肺炎。床頭抬高15～30°， 促進顱內靜脈回流， 降低顱內壓和減輕腦水腫， 觀察意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度變化， 并記錄。
1. 3. 1. 2 病情觀察 ①意識的觀察。有無定向力障礙；觀察瞳孔大小 ， 直接及間接光反應是否存在；眼外肌活動是否正常， 有無上瞼下垂、眼球異位等。瞳孔變大、出現意識狀態改變是再度出血的指征。患者病情穩定， 一般在術后3～5 d復查頭顱CT， 觀察顱內出血量是否較前增加；患者病情有特殊變化時隨時復查頭顱CT。②引流管護理。注意觀察術區引流管有無固定， 防脫出、折管， 注意觀察引流液的顏色、性質及量， 保持引流管固定通暢， 并且做好引流管標識， 按時擠壓引流管， 以防血塊堵塞。③體溫監測。注意有無中樞性高熱或低溫， 體溫過高， 首選物理降溫， 如溫水擦浴或酒精擦浴， 頭部冰枕及腋窩、腹股溝、?N窩等大血管經過部位放置冰袋， 必要時使用冰毯降溫；藥物降溫， 如根據醫囑給柴胡等藥物， 掌握藥物的性質、藥理作用、用藥途徑及注意事項；保持病室通風， 調節室溫， 鼓勵多飲水。④脫水藥物的觀察。針對患者病情給予20%甘露醇250 ml脫水治療， 使用前注意觀察藥液有無結晶， 要求在20～30 min內輸完， 定時定量， 不得隨意更改， 準確記錄出入量， 尤其是尿量， 觀察脫水效果， 注意監測電解質水平。
1. 3. 1. 3 防止顱內感染的護理 保持術區敷料的清潔干燥， 加強引流管的護理， 減少感染機會。
1. 3. 1. 4 防止顱內壓升高的護理 若患者頭痛劇烈， 嘔吐呈噴射狀， 視力模糊等應抬高床頭30°， 立即通知醫生給予對癥處理， 防止誤吸。遵醫囑按時給予脫水藥物治療， 嚴密控制輸液量及輸液速度， 防止高滲藥物外滲， 保持大便通暢， 防止用力排便， 必要時給予通便藥物， 禁忌灌腸， 避免一切引起顱內壓驟然升高的因素。
1. 3. 1. 5 飲食的調理 術后患者清醒， 無吞咽困難者， 可先給半流質飲食或軟食， 進食后無其他伴隨不適者， 可給予正常的飲食。如有吞咽困難者， 必要時留置胃管， 鼻飼流質。
1. 3. 1. 6 語言訓練 顱腦疾病可引起失語或發音障礙， 應抓緊訓練患者， 恢復功能。一般來說語言訓練越早越好。
1. 3. 1. 7 康復期護理 肢體偏癱患者可采用運動或理療的措施促進患者早日生活自理， 指導患者用健康的肢體給癱瘓肢體按摩， 以促進肢體的血液循環， 防止肌肉萎縮， 并且保持肢體功能位置， 防止足下垂， 可以定做防足下垂工具， 并配合針灸等治療， 提高患者生活質量。
1. 3. 1. 8 溝通 護理過程中不單需要語言交流， 并且要善用非語言交流。常用的非語言交流包括面部表情、眼神、身體的姿勢， 以及必要的觸摸， 如對兒童、老年人及剛手術后回室的患者。對患者的關懷和體貼可體現在一個細微的動作中， 如用手背觸摸患者的額頭， 看看有沒有發熱， 在寒冷的冬天， 幫患者掖一個被角等， 都可以溫暖患者的心， 體現出護士的關懷[2]。
1. 3. 1. 9 并發癥的護理 ①皮膚。協助被動患者翻身， 肺部體療， 防止壓瘡和肺炎的發生， 每2小時翻身1次。要注意活動下肢， 防止下肢靜脈血栓形成或靜脈炎發生。②預防癲癇發生。按時服用抗癲癇藥， 不能隨便停藥。要遵醫囑定時復查肝功能。有癲癇發作者， 注意觀察癲癇發作先兆、性質、持續時間。必要時給丙戊酸液持續靜脈泵注控制預防癲癇發生。
1. 3. 2 出院指導 出院后， 囑家屬督促患者準時服用營養神經藥物， 促進腦神經功能的恢復。出院后注意保護手術切口的清潔， 預防傷口感染。進食高蛋白、多維生素、新鮮易消化食物， 如魚、瘦肉、水果、蔬菜等。保持大便通暢， 有肢體活動障礙時要進行肢體的功能鍛煉， 并定時按摩、活動關節， 防止肌肉萎縮和關節的攣縮。囑患者保持充足的休息、避免過度的腦力活動， 最大限度地促進機體的康復并重返社會。告知患者如有頭痛、嘔吐等不適癥狀應及時就診。
2 結果
本組30例患者手術后無死亡， 均康復出院， 術后隨訪3個月～3年， 未見明顯腫瘤復發。
【關鍵詞】 腦腫瘤 手術后期間精神癥狀 護理
顱內腫瘤術后可引起一過性精神癥狀[1]，表現為譫妄、躁狂、欣快、多語、偏執和幻覺、抑郁等，與術中損傷大腦前動脈或其主要分支等致大腦前動脈供血障礙，出現額葉損傷有關[2]或由顱內積氣引起。自2006年10月至2010年9月，我院共收治301例顱內腫瘤的患者，其中術后出現精神癥狀者42例。此類患者的精神癥狀與一般精神癥狀相似，再加上患者有相應的神經系統功能障礙，護理難度特別大。針對這一特點，我們首先做好患者的安全工作，以確保治療護理計劃得以順利實施。本組病例精神癥狀均順利康復，無一例發生受傷危險。現將護理體會報告如下。
1 臨床資料
本組男性27例，女性15例，年齡8-60歲，平均年齡38.2歲，病程1-5天，CT及MRI示：額葉腫瘤14例，顱內積氣8例，鞍區腫瘤4例，顳葉腫瘤6例，下丘腦腫瘤4例，嗅溝腦膜瘤6例。精神癥狀表現為：譫妄17例，欣快多語18例，躁狂癥10例，偏執和幻覺癥5例，抑郁癥2例。
2 護理
2.1心理護理 護理人員首先要充分尊重患者人格，任何患者都享有治療和護理的權利，醫護人員不要居高臨下，以免加重患者恐懼不安心理。
2.2針對患者不同的臨床癥狀，采取相應的防護措施。
2.2.1譫妄、躁狂型患者的護理 （1）臨床癥狀：此類患者常表現為情緒高漲，欣快易激惹，不承認自己的病情，不合作，認為家人和護理人員與自己過不去，常拔掉輸液管針頭，拒絕治療、吃藥，甚至有自傷等危險行為。（2）護理措施：①護士應冷靜、沉著、巧妙與患者周旋，既保護患者的安全，又要盡量避免護理人員受到傷害，室內保持安靜、清潔，減少探視，治療護理集中，操作輕柔，嫻熟。②癥狀嚴重時，遵醫囑應用抗精神病藥物，同時觀察藥物反應。③適當使用約束帶約束肢體，松緊適度。
2.2.2偏執和幻覺型患者的護理 （1）臨床癥狀：最初表現為敏感多疑，逐漸發展為妄想，由于患者妄想的支配，患者有被迫害等恐懼心理。
（2）護理措施：首先應取得患者的信任，以便了解患者的幻覺，妄想的內容。加強防范措施，防止意外發生。
2.2.3抑郁型患者的護理 （1）臨床癥狀：常表現為少動、不開心、郁郁寡歡、自傷心理。（2）護理措施：①密切觀察患者的動態，多鼓勵患者，增強他們戰勝疾病的信心。②發藥到口，查體溫時守在患者身邊。③多與患者交流，使其訴說心中的不快，并遵醫囑口服百憂解片劑等。
2.3警惕繼發性癲癇發作 當有頻繁嘔吐，出現頭痛等神經系統功能障礙表現時，應及時查因處理，有癲癇先兆發生或局部肢體抽搐時，遵醫囑靜脈推注安定、吸氧，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通，發作停止后讓患者安睡，有大小便失禁者，及時更換被褥，不能進食時，應給予對癥處理及靜脈輸液支持。
2.4術后安全護理工作 （1）由于麻醉未完全清醒及不能耐受氣管插管，傷口疼痛等，患者表現為躁動，可能自行拔出氣管插管、各種引流管、輸液管等，此時應用約束帶約束，注意約束帶的松緊適宜，必要時用鎮靜劑，同時觀察意識、瞳孔、血壓、肢體活動，以及傷口滲血滲液、引流量、尿量變化，一般15-30min觀察一次，及時發現有無繼發出血，腦水腫等表現，預防腦疝的發生。（2）對完全清醒者應體貼、安慰，盡適時拔出氣管插管，告訴他們手術后疼痛是暫時的，增強戰勝疾病的信心。
3 體會
對譫妄型和躁狂型患者，采用適當的約束及給予鎮靜安定藥品，減少激惹，治療護理集中，減少探視，體貼關心患者，予氯丙嗪、異丙嗪肌肉注射或安定、奮乃靜口服，收到良好效果。
對偏執型、幻想型患者，對其敘述的事情表示充分相信、多語言安慰，使其減輕幻覺，加強防范措施，不要激惹患者，保證患者和他人的安全，并給予酚噻嗪等藥物，收到良好效果。
對抑郁型患者，給予鼓勵其微小的進步，多舉與其病情類似患者順利康復的例子，多與其交流，了解其內心活動，讓康復患者現身說法，增強患者戰勝疾病的信心，并建立自信，給予百憂解口服，效果良好。
對連發生癲癇發作，遵醫囑靜脈推注安定、吸氧，給予及時處理。
加強整個醫護人員的安全教育，掌握心理護理知識，使每個醫護人員都能對不同類型串者精神癥狀和患者采取相應的護理措施。
患者在ICU的治療是關鍵，但是護理也是同樣重要，尤其是對顱內腫瘤術后出現精神癥狀的患者，本組患者無一例發生受傷危險，隨著原發病的康復，精神癥狀不斷消失。
參 考 文 獻
關鍵詞 系統性紅斑狼瘡；狼瘡性腦病；健康教育；護理干預
中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A 文章編號：1006-7256（2011)15-0018-02
Clinical nursing care in the treatment of 36 patients with SLE complicated with SLE encephalopathy
Guo Ru
(The First People's Hospital of Huizhou Municipality, Huizhou Guangdong 516211, China)
Abstract Objective: To explore the nursing intervention methods and its effect in the treatment of 36 patients with systemic lupus erythematosus (SLE) complicated with SLE encephalopathy. Methods: 36 SLE patients selected from those patients who were treated from January 2007 to December 2010 were taken as intervention group, and the patients in this group were provided with close observation, dietary guidance, health education and psychological care. The other 32 SLE patients selected from January 2003 to December 2006 were taken as the control group and they were given routine nursing care. The curative effect was observed and compared between the two groups. Results: The total effective rate was 88.9% in the intervention group and 71.9% in the control group, the difference between the two groups was statistically significant (P
Key words SLE; SLE encephalopathy; Health education; Nursing intervention
系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及全身多系統和臟器、極其復雜的自身免疫性疾病，免疫復合物引起的血管炎是主要病理變化［1］。狼瘡性腦病是SLE患者病情嚴重的征兆，也是主要的死亡原因之一。2007年1月～2010年12月，我們對36例SLE并發狼瘡性腦病患者實施嚴密觀察、飲食指導、健康教育及心理護理等護理干預，效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取2007年1月～2010年12月收治的36例SLE并發狼瘡性腦病患者為干預組，男4例，女32例；年齡14～49歲，中位年齡31.8歲；病程2～9年。均符合1982年美國風濕病協會SLE診斷標準，以抽搐、癲癇發作為主要表現20例，以幻視、興奮、幻聽等精神癥狀為主要表現8例，以抑郁、高血壓、視力障礙等為主要表現8例。選取2003年1月～2006年12月收治的32例SLE并發狼瘡性腦病患者為對照組，男3例，女29例；年齡14～40歲，中位年齡32歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法 兩組患者均給予腎上腺糖皮質激素治療，酌情使用環磷酰胺沖擊治療，有癲癇發作或精神癥狀患者加用抗癲癇、抗精神失常治療。干預組實施嚴密觀察、飲食指導、健康教育及心理護理等護理干預；對照組僅給予常規護理。
1.3 統計學方法 采用SPSS12.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組療效比較見表1。
3 護理干預
3.1 病情觀察 ①SLE患者常有不同程度的體溫升高，而體溫升高常與疾病加重密切相關［2］。當患者高熱時，應給予物理或藥物降溫。②密切觀察患者精神狀態，干預組中有20例（55.6%）主要以癲癇發作為主要癥狀，因其發作突然，易發生墜床或咬傷口唇等意外，故住院期間應密切觀察其精神狀態及有無頭痛、視覺障礙等先兆發生。對癲癇發作患者，首先要保持呼吸道通暢，正確使用開口器和舌鉗，以防止舌咬傷及舌后墜，同時保證靜脈通路的開放。使用鎮靜劑時，要注意推注速度，防止呼吸抑制。以精神癥狀為主要表現的患者，則要觀察其精神癥狀有無加重，避免發生意外傷害。③對于重癥患者，要進行24 h心電監護，密切注意血壓、心率等指標的改變。④對擅自停藥減量、妊娠時機不對、多臟器損害及突然出現持續性高熱，頭痛的患者視做高危人群，應加強病情觀察。⑤對于使用糖皮質激素的患者，應密切觀察有無用藥并發癥出現，有無感染跡象。⑥對使用環磷酰胺的患者，每日測定口腔pH值，根據pH值選擇漱口液清潔口腔。
3.2 飲食指導 因SLE患者多合并腎臟損害［3］，其飲食原則是多進低鹽、高熱量、高維生素、高蛋白、營養豐富、易消化的食物，多食蔬菜、水果，少食蘑菇、無花果等以免過敏。注意補充優質蛋白，可選牛奶、豆制品、雞蛋、瘦肉及魚類等富含蛋白質的食物。
3.3 健康教育 SLE并發狼瘡性腦病的發病誘因主要有五點：未及時診斷與治療；應用激素治療不規范；身體其他部位感染；妊娠時機不對；各種不良刺激。因此對患者進行健康教育時主要圍繞上述問題進行［4,5］。具體如下：①向患者講解疾病知識及治療方法，因SLE并發狼瘡性腦病病情復雜、累及器官多，故在進行健康教育時，護理人員應耐心細致、反復地為患者講解，對患者的疑慮應及時正確回答。②糖皮質激素治療是SLE并發狼瘡性腦病患者的主要治療藥物，因其不良反應較多，故在向患者講解時，重視告知藥物可能產生的不良反應及防治辦法。③SLE并發狼瘡性腦病患者因免疫力差及應用激素等原因，易合并感染，應告知患者做好預防措施。④一般激素減至小劑量（每日潑尼松≤10 mg）并維持6個月以上、復查SLE相關血液指標均顯示穩定、同時尿液檢查正常者，可考慮妊娠生育。⑤做好日光防護，因照射紫外線可引起皮膚與全身疾病發作，必須經常提醒患者避免陽光照射，穿著適當的防護服、使用太陽鏡。同時要避免噪音、精神刺激等，以免誘發病情加重。
3.4 心理護理 由于SLE并發狼瘡性腦病病程長、病情復雜，使用藥物不良反應大，患者心理負擔重，易產生悲觀情緒［6］。這不但不利于病情恢復，反而可能加重患者病情甚至惡化。因此，護理人員在工作中應保持病房整潔、舒適，主動了解患者心理狀態，給予無微不至的關懷，增強患者治療疾病的信心和勇氣。
4 討論
SLE并發狼瘡性腦病病情復雜危重，若不及時救治可危及生命。因此，對患者早期診斷、早期治療，做好細致的觀察及護理十分重要。干預組總有效率為88.9%，對照組總有效率為71.9%，二組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。在干預組患者的護理中，我們實施積極健康教育等護理干預。由于SLE并發狼瘡性腦病病情復雜、嚴重，病程長，患者對疾病認知少，可增加發生意外及并發癥的概率。故我們重點向患者講解疾病特點、防治措施及藥物不良反應等，重視患者的心理問題，用積極的、鼓勵的、建議性的語言減輕其心理負擔，使其正確面對現實、積極配合治療、增加戰勝疾病的信心。這就要求護理人員應具有熟練的專業和操作技術水平，熟悉患者病情，可準確地判斷病情，能夠隨時組織、實施搶救患者。為提高護理人員的護理水平，我科定期舉行業務培訓及練兵，日常工作中進行操作評分，并派優秀護士外出進修，回院后傳達先進的護理理念及措施，不斷地提高業務水平。因此，對SLE并發狼瘡性腦病患者給予積極健康教育等護理干預，能增加患者對疾病認知，改善患者預后及生活質量。
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[關鍵詞] 臨床藥師；神經科；臨床藥物治療；體會
[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（c）-0170-04
[Abstract] The future trend of clinical pharmacy is clinical pharmacists participating in drug treatment design and adjustment. In this article 3 cases of clinical pharmacists intervention treatment are selected in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， combined with coagulant function， liver and kidney function of patients， introduces the process and experience of the clinical pharmacists to help doctors improve treatment， reduce or avoid drug adverse reactions， guide drug use from aspacts of rational drug selection， drug combination and adverse drug reaction. This aritcle explores the methods of clinical pharmacists involved in clinical medicine treatment， which reduce the blindness of clincal work， and facilitate the clinical pharmacy work better and faster.
[Key words] Clinical pharmacists； Department of Neurology； Clinical medication； Experience
臨床藥師參與臨床治療方案的設計、調整，協助醫生提高臨床治療的安全、合理及有效性，是未來臨床藥學發展的趨勢。因此，熟悉各種藥物的藥動、藥效、藥物的不良反應以及各科的最新指南，根據患者的具體情況提供藥學服務十分重要。本文總結了筆者在神經內科的工作經驗，旨在為新進入神經內科的臨床藥師提供臨床工作的切入點，共同提高臨床合理用藥水平。
1 臨床藥師參與的部分典型病例
1.1 高齡腦梗死合并肺部感染患者抗生素的選擇
1.1.1 一般情況 例1：患者男性，83歲，因“左側肢體乏力伴言語欠清10月余”于2016年1月14日入廣州中醫藥大學附屬第二醫院（以下簡稱“我院”）。患者10個月前有腦梗死一次，既往有高血壓病史。出院后一直服用阿司匹林100 mg qd po抗聚，富馬酸比索洛爾片5 mg qd po口服降血壓等。入院查體：體溫38.6℃，脈搏70 次/min，呼吸20 次/min，血壓140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，構音欠清晰，左側肢體中樞性癱瘓表現，雙肺底聞及細濕音，腹軟，肝脾肋下未及。實驗室檢查：白細胞計數（WBC）12.5×109/L，中性粒細胞百分比（N%）89.9%，C反應性蛋白（CRP）64.62 mg/L，降鈣素原（PCT）0.47 ng/mL，尿素氮12.21 mmol/L，肌酐156 μmol/L，凝血功能正常。頭顱MR示雙側基底節區、雙側放射冠、半卵圓中心多發腦缺血梗死灶。患者既往使用哌拉西林他唑巴坦、小牛血去蛋白提取物靜滴后曾出現藥疹。入院診斷：①腦梗死后遺癥；②肺部感染；③高血壓病。
1.1.2 用藥分析及建議 入院后給予阿司匹林片100 mg qd口服抗聚，阿托伐他汀鈣片10 mg qd口服調脂穩斑，泮托拉唑腸溶片40 mg qd口服護胃，注射用拉氧頭孢鈉2 g bid靜滴抗感染。
治療1周后查患者凝血四項：凝血酶原時間17.1 s，纖維蛋白原4.5 g/L。藥師建議換用美羅培南1 g q12h qd抗感染治療。治療1周后，患者體溫波動于36.8～37.5℃之間，WBC 9.35×109/L，N% 87.9%，CRP 18.1 mg/L，凝血四項檢查正常，肺部聽診無濕音，肺部感染好轉。
藥師分析：拉氧頭孢具有N-甲基硫化四氮唑側鏈，可在體內干擾維生素K循環，從而阻礙谷氨酸的羧化，生成不正常的凝血酶而致凝血障礙，因而可導致比較明顯的出血傾向[1]。根據我院統計的數據，頭孢哌酮、頭孢孟多、拉氧頭孢以及頭孢美唑為最常見影響凝血系統的藥物，與這幾種藥物都具有有N-甲硫四唑側鏈有關[2]。老年患者容易維生素K缺乏，且該患者存在腎功能不全，由于藥物代謝和排泄減慢，血藥濃度增高，發生血小板減少的概率增加。高齡腦梗死患者并發肺部感染可直接影響患者預后，延長住院時間，增加醫療費用，加速病情惡化[3]，多數頭孢菌素能抑制腸道菌群產生維生素K，具有潛在的致出血作用，對重癥老年人的感染，美羅培南是一種安全有效的超V譜抗生素[4]，因此藥師建議使用美羅培南。經計算該患者肌酐清除率為29.03 mL/min，根據藥品說明書建議給予劑量為1 g q12h qd，醫生接受建議。
1.2 腦出血患者使用甘露醇脫水時間過長
1.2.1 一般情況 例2：患者男，79歲，因“突發意識不清2 h”于2016年2月24日入我院，既往有腦出血、高血壓等病史。入院查體：體溫37.4℃，脈搏95 次/min，呼吸20 次/min，血壓180/80 mmHg，嗜睡，查體不配合，大聲呼之可睜眼，不能對答，右側肢體肌張力正常，右側肢體肌力4+級，左側肢體肌張力增高，肌力檢查不配合，左上肢在痛刺激下呈過伸反應，左下肢在痛刺激下可于床面平移。輔助檢查：急診頭顱CT示：①右側顳葉、頂葉、額葉、基底節區腦出血，出血量約38 mL；②側腦室旁腦白質變性，腦萎縮。入院診斷：①腦出血；②高血壓3級（很高危組）。
1.2.2 用藥分析及建議 入院后醫生使用甘露醇125 mL q8h qd靜滴，20%人白蛋白注射液50 mL q12h qd靜滴，呋塞米20 mg q12h qd靜注脫水降顱壓，鹽酸烏拉地爾注射液50 mg qd靜脈泵入控制血壓，注射用白眉蛇毒血凝酶1 kU qd靜注止血，奧美拉唑針40 mg qd靜滴抑酸護胃。
患者治療10 d后復查頭顱CT，示腦出血較前吸收，但水腫范圍擴大。藥師建議停用甘露醇，繼續使用白蛋白及呋塞米脫水降顱壓。1周后患者頭顱CT示血腫較前明顯縮小、密度減低，水腫范圍較前明顯縮小，占位效應較前明顯減輕。
藥師分析：腦出血后血腫周圍水腫是導致神經功能缺損及預后恢復的高危因素，嚴重時可危及患者生命[5]。這種腦出血后遲發型反常性水腫可能與脫水藥物甘露醇長期、大量應用有關，表現出與血腫吸收不相匹配的臨床轉歸過程，即血腫吸收而腦水腫范圍反而擴大[6-7]。高血壓性腦出血患者血腦屏障遭到破壞，大量甘露醇通過血腦屏障處進入腦組織，由于甘露醇不被腦組織所代謝，療程越長，劑量越大，甘露醇滲出進入腦組織內量也增大，當積累到一定程度時，X組織內的滲透壓便高于血管內滲透壓，水分從血管滲透到腦組織內，引起遲發型水腫[8]。因此，小劑量、合理的、短期的應用甘露醇，可起脫水利尿作用。一旦發現病情加重或癥狀有所改變，應立即停用，并采取相應措施。
1.3 癲癇復雜部分性發作藥物選擇
1.3.1 一般情況 例3：患者女，17歲，因“反復發作性肢體抽搐10年余，再發1次”于2016年7月30日入我院，表現為發作性肢體抽搐，右肩陣攣-右手握拳-右上肢肢體無力少動，嚴重時頭部向左偏，伴有意識不清，口角流涎，持續時間3～5 min，發作停止后神志轉清，伴全身無力、疲倦感。10 d前連續大發作兩次。既往曾使用“卡馬西平300 mg 500 mg po，丙戊酸鈉250 mg 750 mg po，氯硝安定片劑量不詳”抗癲癇治療，仍每天發作6次。入院查體：神經系統查體未見明顯異常。輔助檢查示：WBC 3.66×109/L，N% 28.6%，L% 50.5%。入院診斷：癥狀性局灶性癲癇。入院后繼續給予患者卡馬西平300 mg 500 mg po，丙戊酸鈉250 mg 750 mg po，氯硝西泮口服抗癲癇治療。
1.3.2 用藥分析與建議 藥師分析：該患者用藥現存在如下問題：（1）出現了藥品副作用：①血常規示患者血液系統有改變，WBC已接近正常低值，N%下降。患者使用的抗癲癇藥物中，卡馬西平對血液及造血系統的影響主要表現為骨髓抑制、白細胞減少、粒細胞缺乏、血小板減少、紫癜、再生障礙性貧血等[9]。丙戊酸鈉可引起白細胞減少，中性粒細胞下降明顯[10]。患者血常規異常可能與這兩種藥物的副作用相關。②患者已出現氯硝西泮的嗜睡副作用，且長期使用有耐受性和依賴性。（2）現使用抗癲癇藥物療效欠佳，3種抗癲癇藥物聯用患者仍每天有發作。針對患者目前情況，藥師建議緩慢停用氯硝西泮，先行丙戊酸鈉、卡馬西平血藥濃度及血常規監測，根據血藥濃度及血常規調整治療方案，
2016年8月3日患者卡馬西平的血藥濃度回報為11.8 μg/mL，已高于正常值上限，藥師建議卡馬西平逐漸減量，加用左乙拉西坦。左乙拉西坦是一類廣譜、起效迅速的抗癲癇藥物，具有良好的藥物耐受性和安全性[11]。與傳統抗癲癇藥物作用于離子通道或興奮D抑制性神經遞質系統不同，在治療濃度時并不影響氨基丁酸（GABA）能和谷氨酸能神經元介導的突觸傳導[12]，特別適用于成人和兒童的難治性部分性發作的輔助治療，醫生表示接受。患者8月5、6日觀察暫未見肢體抽搐發作，亦無嗜睡。復查血常規示WBC 3.78×109/L，N% 29.8%，與前差別不大。藥師囑患者出院后定期復查血常規、卡馬西平、丙戊酸鈉的血藥濃度，以確定下一步的用藥方案。
2 臨床藥師參與神經科藥物治療的體會與總結
2.1 臨床藥師進入臨床查房前需做好充分準備
臨床藥師在平時需專業知識的儲備，了解本科常用藥物的相關知識，如抗血小板藥、脫水劑、抗癲癇藥等藥物的藥代動力學、藥效學、藥物之間的相互作用及不良反應、禁忌證等。對臨床常用藥物如抗菌藥物、降壓藥、降脂藥、降糖藥等相關知識要有充分認識。同時，還需要熟悉臨床知識及各種檢驗檢查結果，如不同梗死部位對應的臨床表現，頭顱CT與MRI的區別，腦電圖各種波形與癲癇發作形式及癲癇綜合征之間的聯系，CRP、PCT等炎癥指標意義，藥敏試驗結果，腦脊液檢查中糖、氯、蛋白質變化以及與臨床聯系等，盡量提高自己的臨床知識水平，不讓臨床知識的貧乏成為阻礙藥師成長的絆腳石。除了熟悉本科室疾病的指南，還需掌握與抗菌藥物相關的各種指南，如耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、全耐的鮑曼不動桿菌、真菌等各種國內外共識及指南等，在神經內科重癥監護室則還需要掌握腸內、腸外營養的相關指南。藥師在參與查房前做好準備，提前熟悉患者，了解患者的檢驗、檢查項目結果，分析患者的檢驗、檢查結果變化是否與藥物的不良反應相關，或是否有禁用藥物等，以便查房時針對性地給予醫生建議。
2.2 建立重點患者藥歷，密切關注多藥合用、病情復雜、老年患者的用藥
老年患者因為生理功能減退，一些常用藥物的用法用量需根據患者的具體情況進行調整。由于許多醫生在劑量調整方面知識不足，不了解如何具體調整患者用量，常常經驗性減量，往往出現減量的劑量或者次數不正確，臨床藥師可在此方面發揮作用，保證特殊人群用藥安全。如例1中患者肌酐值僅稍高，但由于高齡（83歲），該患者肌酐清除率經計算僅為29.03 mL/min，藥師可在此時提醒醫生，該患者需減量使用美羅培南，劑量為1 g q12h qd。神經科患者通常高齡、基礎疾病多，聯合用藥也多，容易出現藥物與藥物、藥物與疾病之間的相互作用或藥物的副作用等。如例1中阿司匹林為抗血小板藥物，注射用拉氧頭孢也有致出血的副作用，兩者合用應關注患者是否有皮膚黏膜淤點淤斑，大小便是否有出血，并定期復查凝血功能。通過對這些重點患者建立藥歷，結合疾病和用藥特點，密切關注患者的多藥合用是否存在物之間的相互作用，以此為契機參與臨床醫生的給藥制訂方案，盡快融入醫、護、患的治療團隊，發揮臨床藥師的作用，得到臨床醫生進一步認可。
2.3 對患者進行用藥教育
國內外大量研究表明，患者的服藥依從情況并不容樂觀[13-15]。2003年一項調查顯示，中國的阿司匹林使用率仍然低的令人擔憂，我國患有心腦血管疾病的患者中，僅有約14%服用了抗血小板藥進行二級預防[16]。藥物相關知識缺乏、藥物不良反應、服藥種類和服藥次數、年齡因素、經濟因素均影響患者的服藥依從性[17]。如某些患者認為，癥狀消失就不需要繼續用藥，或者害怕長期用藥導致藥物副作用等。患者缺乏對藥物知識的了解，常自行增減藥物劑量，加之對按時、規律服用藥物的必要性認識不足，往往容易造成藥物過量或者藥物濃度不足。如例3患者藥師經詳細詢問既往用藥史得知，該患者卡馬西平原用量為600 mg/d，癲癇控制不佳，自行加量至800 mg/d，致血藥濃度過高導致藥物副作用增加。有文獻報道，如不進行用藥教育，僅有12.5%的患者能正確掌握抗血小板藥的療程，而經過藥師用藥教育，這一比例可提高到64.1%[18]。因此，患者了解更多的藥物知識，將有更好的服藥依從性[19]。由臨床藥師主導，通過同醫師、護士的密切合作，從患者入院開始到出院，加強醫藥知識科普教育非常重要，可明顯增加患者用藥知識，提高患者用藥依從性從而減少藥物不良反應。
2.4 善于歸納總結，將查房過程中遇到的問題匯總，并反饋提供給臨床醫生
臨床藥師在臨床查房過程中會遇到各種問題，將這些問題歸納總結之后，再反饋給臨床醫生，有利于得到醫生的認同并開展臨床工作。如筆者在我院神經科查房以來，遇到多起中風患者合并肺部感染使用抗菌藥物后出現凝血功能異常，嚴重者導致大便隱血、嘔血、尿血、呼吸系統出血、顱內出血等，筆者在查詢相關資料之后，歸納總結出臨床常用抗菌藥物中與凝血相關的藥物，如β-內酰胺類抗菌藥物[20]、糖肽類抗菌藥物[21]、喹諾酮類[22]等，告知醫生在使用此類抗菌藥物時，建議每5天做一次血小板計數及凝血時間監測，遇到凝血功能有變化時，需及時調整抗菌藥物的劑量及頻次或停用藥物。神經內科重癥患者經常合并繼發性癲癇并肺部感染，臨床藥師可事先將能導致癲癇的幾類抗菌藥物總結歸納，如碳青霉烯類的亞胺培南西司他丁鈉或喹諾酮類等，告知醫生在抗感染治療盡量避免選用以上抗菌藥物。
3 總結
神經科臨床藥師在介入醫療方案制訂時，應結合疾病和用藥特點，如抗菌藥物的合理使用、抗癲癇藥物的血藥濃度監測、藥物的不良反應、患者的凝血功能及肝腎功能、糖皮質激素的安全應用、中藥注射劑的合理應用等，盡快融入醫、護、患的治療團隊，發揮臨床藥師的作用，從而更好的為患者用藥安全提供支持。伴隨著工作模式的改變，在實際工作中，臨床藥師必須加強專業學習，努力鉆研業務，不斷提升專業素養，才能盡快推動臨床藥學事業的發展。
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