時間：2022-07-08 22:36:57
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫師節總結，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1 臨床資料
隨機抽取我科1999年5月～2004年5月五年間普通X線膠片及其所附申請單、報告單100份，考慮到時間及環境條件對X線膠片的，對當時現有影像及臨床資料予以分析、總結并分類統計。目的在于分析、總結普通放射影像檢查中的誤診、漏診原因及預防措施。100份抽取資料中，誤診率達11%，漏診率達6%，甲級片率達31%。其中臨床醫師提供臨床資料簡單、項目不全占49%;放射科診斷醫師報告描述簡單、不全面占36%;應提建議而未提出者占30%;提出建議不恰當者占20%。
2 討論
總結上述資料，結合報道及工作體會，討論如下。
2.1 誤診、漏診的原因
2.1.1 臨床醫師 （1）客觀方面，限于知識水平所囿，在診查患者時往往被第一主觀感覺所束縛，而不能展開思維，結果沒有給放射科提供真正需要檢查的部位而漏診，如:當患者主訴髖關節或膝關節不適時，即認定為上述關節疾患，而想不到股神經、閉孔神經（L 2 ～L 4 其關節支分布于髖、膝關節）的解剖分布 ［1］ ，在其受累時，亦可于上述部位出現癥狀，而不進一步延伸診查，可能遺漏了腰部疾病。宋文閣、鄭寶森等提出:腰椎間盤病變，腰椎結核，腰大肌膿腫，腫瘤，外傷等可引起髖、膝關節不適或疼痛 ［2，3］ ，腓骨短肌附止于第4跖骨粗隆，當踝關節發生內收型扭傷時，常因腓骨短肌猛烈收縮而造成骨折 ［4］，但往往因注意力過分集中于踝部腫痛而忽略了后者;（2）主觀方面，涉及嚴謹的工作態度和對患者高度負責的精神。諸如病史采集不詳細，體格檢查不細致，不能確切地向放射科提供必要的臨床資料，以致放射科不能準確地攝取病變部位，加之射線投照的特殊性，如:X線束從X線管向人體作錐形投射，因此X線影像有一定程度放大并產生伴影，伴影使X線影像的清晰度降低;另外，處于邊緣射線部位的X線影像，由于傾斜投照，可歪曲被照體 ［5］ 。
2.1.2 患者檢查前準備欠充分 尤其是造影檢查，如胃、腸道內滯留物很易遮蓋病變或誤以為病變。
2.1.3 照片投照條件和/或投照位置不適 （1）投照條件過高，則密度偏低的病灶顯示不清或不能顯示;（2）投照條件過低，對厚實部位穿透差，易掩蓋病灶;（3）投照位置不當:非常規多位投照;投照角度不到位;病變不在投照中心線位置上。
2.1.4 影像診斷方面
2.1.4.1 觀片環境條件不適宜 （1）室內亮度不合適，室內光線亮度過高，則相對降低了觀片燈的亮度;光線亮度過低，則對觀片者眼睛產生不良刺激，一者產生視疲勞，不利于微小病變的發現，再者對觀片者視力產生損害;（2）室內嘈雜不安靜。
2.1.4.2 影像診斷醫師 （1）對投照技術條件不合適的片子未予把關重攝，而勉強診斷;（2）對變異認識不充分，而將正常變異 誤診為病變或將病變誤以為變異;（3）觀片條理性差;（4）觀片時注意力不集中;（5）主觀武斷（臆斷）、憑想當然;（6）片子經一位診斷醫師報告后，結論便被定格（即片子不再經他人復閱，報告已取走）。如若一個人犯某個失誤的機率為100%，則兩個人同時犯此失誤的機率可能會是50%，經人越多其共犯同一失誤的機率將越低。
2.2 誤診、漏診的預防措施
2.2.1 臨床醫師 （1）加強自身業務技能，增強服務責任感;（2）申請單填寫應提供必要的信息;諸如患者的年齡、性別、職業、出生地、長期異地居住史、現病史、既往史及所做檢查結果，以便診斷醫師綜合分析，吳恩惠指出:同一病變可有不同的X線表現（即“同病異影”），而不同的病變又可有相似的X線征象（即“異病同影”） ［6］ ;（3）申請單應填寫被檢者聯系方式（如電話等），一旦后續發現誤、漏診等情況時，能夠及時與被檢者取得聯系。
2.22 對被檢者應充分作好檢查前準備工作
2.2.3 影像技術 （1）技術人員不僅要熟練掌握照相技術，還要熟悉人體解剖學知識。必要時，與診斷醫師協商解決投照條件、投照位置，以便更充分地顯示病變。（2）層層把關，控制照片質量，使照片具有“適中的黑化度，較好的對比度、較高的清晰度、較小的失真度”。作者總結質控程序為:暗室人員投照人員/診斷人員暗室人員投照人員/診斷人員投照人員，即:①暗室人員將照片反映的投照問題反饋給投照人員;②醫師將照片中反映的投照問題直接或經暗室人員反饋給投照人員，并且診斷醫師起到質控的最后一關，不可診斷片決不診斷。
2.2.4 影像診斷方面
2.2.4.1 營造良好的觀片環境 （1）觀片室內亮度適中（光線宜略偏暗）;（2）觀片室內保持安靜，杜絕無關人員入內。
2.2.4.2 影像診斷醫師 應掌握一定的臨床知識，才能更好地將臨床資料與影像表現結合起來，提高診斷準確率。（1）新參加放射影像診斷人員，應到臨床科室輪轉至少2年;（2）不定期邀請臨床醫師到放射科作學術講座，重點講疾病的病因、病理、臨床表現、體格檢查、診斷及鑒別診斷;（3）經常參加臨床科室查房、會診、病歷討論等;（4）加強隨訪，不斷總結失誤;（5）工作時應集中精力，在思想充分認識到診斷正確與否將直接影響患者的和預后，必須有高度的責任感;（6）首先全面評價照片技術條件，判定照片質量能否符合診斷要求，并可在照片分析過程中充分考慮到照片質量的影響;為避免遺漏X線征象，應按一定順序，全面而系統地進行閱片觀察 ［6］ ;（7）影像要與提供的臨床資料相結合，必要時親自詢問，檢查患者;（8）切忌形而上學，主觀武斷地下結論。必要時加照或輔以透視，如
隨著人口結構繼續向老齡化趨勢的發展，社區醫生也將會越來越多地接觸到行動不便，全身病情復雜的病人，牙醫不再僅僅是為行動方便的、全身情況良好的患者看牙病，更是為更多的患者解決口腔問題，提高生活質量。因此，作為口腔科醫生也要首先考慮患者的全身情況，排除患者性命攸關的問題，再考慮治療口腔疾病。年輕醫生對此必須有深刻的認識，才能保證醫療的安全。綜合性醫院的口腔門診，存在大量的全身病情復雜的患者，住院醫師們能有機會對此類問題見多識廣，迅速增長自己的臨床經驗，為以后的行醫安全打下了重要的基礎。在口腔科門診的分科輪轉中，包括在牙體、牙周、頜面外科及修復科等等的輪轉中，住院醫師接診了大量的門診患者，在每天高強度的診斷治療中，熟練和提高臨床技能，做到常見病練速度，疑難病練診斷，從而全面提高了臨床診斷和治療水平。口腔醫學中的正畸專業，由于病例的治療周期過長，在國內是除正畸專業研究生以外的其他口腔醫學生幾乎不參加實習的科室，但正畸是口腔醫生為患者制定口腔綜合治療計劃時不可避免要遇到的問題，可以說，正畸專業已成為大多數口腔全科醫生的臨床能力的短板。為此，我們安排住院醫師在口腔正畸科一定時間的輪轉，讓他們對正畸有直觀的認識，積累臨床經驗，為日后的“口腔綜合治療計劃”開擴思路，使之更為科學。教師專業選擇我基地在口腔醫學的各個專業為住院醫師選擇了從事臨床工作十年以上、經驗豐富、綜合能力強的的臨床帶教教師，幾位教師不僅擅長自己本專業的二級學科，而且在口腔醫學的其它二級學科也有相當豐富的經驗，是能力較為全面的口腔全科醫師，這樣就避免了因教師在專業水平的欠缺而影響對住院醫師的通科能力的培養。
通過這種方式的訓練，住院醫師把各專業的理論知識融會貫通，對待疾病高屋建瓴，診斷、鑒別診斷的水平和臨床綜合思辨能力得到了全面提高。在分科訓練中，我們向住院醫師強調要診斷明確，提出“尋找主訴牙”的理念。患者的口腔中往往會存在多個牙齒有問題，癥狀最突出的牙齒也不一定就是引起疼痛的病原牙，向住院醫師強調要在復雜口腔疾病的亂麻中梳理出主要矛盾，解決主要問題，防止誤診誤治的發生，然后再擇期系統治療其它病患牙。在為患者制定口腔綜合治療計劃的同時，我們向住院醫師強調不僅要全面診斷和治療患者的全部口腔疾患，更要結合患者的全身基礎病的情況，按疾病的主要矛盾和次要矛盾為患者制定出治療的先后次序，從而為患者提供最全面、最可靠的口腔衛生保健服務，將疾病的治療及三級預防理念滲入到治療的每一個環節中去。臨床操作能力訓練的標準口腔醫學是一門操作性很強的學科，治療過程以臨床操作為主，因此對醫生的動手能力要求很高，某種程度上，口腔科醫生既是高強度的腦力勞動者又是高強度高精細度的體力勞動者。我們對于基地的住院醫師的臨床能力訓練是以規范化培訓的要求為綱領，要求住院醫師嚴格按照規范操作和流程對患者進行治療，防止差錯發生。住院醫師在日常的接診過程中處理大量的門診及住院患者，臨床技能日趨嫻熟，并向著精湛的目標邁進。定期專題講課，重視學習能力的培養科室定期為住院醫師組織專題講課，由基地內專家和帶教老師進行授課，內容涉及學科前沿，新技術新療法，精細解讀臨床某些操作的細節等。帶教老師盡可能地將豐富的臨床經驗傳授給他們，使他們少走彎路，盡早建立學習型職業生涯模式。另一方面，基地也安排年輕的住院醫師走上講臺，進行專題講課或病例匯報，并鼓勵他們開展課間討論。住院醫師在制作課件的過程中不斷梳理自己的理論知識，自覺了解學術動態，學習熱情和探索精神受到極大激發，嚴謹的學風也日漸形成。對住院醫師科研能力的培養住院醫師在成長過程中，科研能力的提高是不可缺少的一部分，這與臨床技能的訓練具有同樣的重要性［4］。
在輪轉中，我們引導住院醫師以臨床型科研課題為探路石，學習如何查閱文獻，摸索著撰寫論文，并提高科研意識和對課題的敏感性，把科研思路當成思維習慣，時時刻刻貫徹在日常的工作中。通過對臨床病例日積月累的總結，住院醫師們開始撰寫論文并積極投稿。我們有理由相信這樣的培養將會對他們的科研生涯將起到積極的作用。對醫德醫風、工作作風的培養“以人為本，愛傷護傷”是我們主要倡導的醫生職業道德標準。工作中要求住院醫師盡量按無痛原則進行操作，避免因操作不當對患者造成新的傷害，對于有心理健康缺陷的患者給予相應的人文關懷，使住院醫師能夠理解責任心和愛心是醫療工作者的第一必備素質。未來社會需要的是高素質的醫生，我們要求住院醫師在工作中逐漸養成:認真的工作態度，嚴謹的工作作風，負責、自律的良好品質，和諧的同事關系，優秀的團隊意識和協作精神。我們提出:住院醫師應從點滴做起，向著大師方向努力。住院醫師只有在工作中的各個方面都追求精益求精，才能迅速成長起來。對住院醫師法制觀念的培養醫患關系緊張是目前社會難以解決的難題，依法行醫是保護醫生和患者雙方利益的基礎。醫院每年末召集住院醫師大會，對當年診療中涉及到的法律問題進行總結講解;口腔科基地每年舉行多次小講課，對住院醫師進行口腔醫療糾紛的講解和案例分析，讓住院醫師不斷強化法制觀念，依法執業，盡量避免醫療糾紛和醫療事故的發生。考核內容住院醫師規范化培訓所要求的輪轉考核，年度考核以及階段考核均由教育處統一安排，對住院醫師的培訓起到了監督的作用。此外，針對口腔醫學以臨床操作技能為主的培訓特點，我們制定了一套適合住院醫師每天使用的考核表，詳細規定了每項操作所應該花費的時間，需要達到的技術標準，并要求住院醫師對每個患者的操作進行如實填寫。這樣堅持下來住院醫師就能總結自己每階段的工作數量、質量和效率，發現自己的進步就是從點滴積累而來，從而提高對自己的認同感，更有興趣的投入到工作中去。
工作中我們要求住院醫師治療主訴牙同時為患者制定“全口綜合治療計劃”，在完成對主訴牙的治療后，通過復診預約，為患者陸續治療口腔中其它牙齒、牙周等疾患，從而完成對患者全部口腔疾病治療和預防保健服務。現階段我國的口腔醫務工作者基本還處在為患者治療主訴牙的階段，絕大部分牙醫還不能為患者提供進一步的口腔治療，更談不上為患者提供預防保健方面的服務。原因之一是因為我國口腔醫生數量少，臨床工作繁忙，無暇顧及;另一個重要的原因就是我們的牙醫綜合治療理念尚未建立。我們認為，未來的口腔醫生應該是患者所有急迫和不急迫的口腔疾患的守護神，通過“全口綜合治療計劃”的實施，醫生做到治療、預防雙管齊下，進而改變患者的就醫模式，將牙病的三級預防不再停留在口頭上，從而全面提升人民群眾的口腔衛生狀況。我們希望通過教學模式的改變，以“口腔全科醫師”作為人才培養的目標，全面提高住院醫師的綜合素質，為社會輸送更多更優秀的口腔醫生，這也是我們義不容辭的社會責任。
作者：李菁 楊瑛 潘麗恩 黃曉峰 張方明 單位：首都醫科大學附屬北京友誼醫院
【關鍵詞】 骨創傷；急診；診斷；漏診
骨創傷依據創傷史、骨折及脫位專有體征、X線片多不難做出診斷1。在現實生活中，受傷的原因日益復雜化，要及時準確診斷變得越來越困難。在急診室，就診的外傷患者病情常常非常復雜，急診科大夫多為年輕大夫，由于日工作量非常大，加之部分醫生的臨床經驗不足等諸多因素，都可能造成急診漏診。為了讓急診科醫生對此高度重視，提高急診骨創傷的診斷和治療水平，減少漏診的發生，及避免醫療糾紛的發生，總結我院急診外科最近5年骨創傷漏診的13例病例資料，分析導致漏診的原因并總結如下。
1 臨床資料
本組共13例，男9例，女4例；年齡12歲—61歲。其中多發性復合傷9例（占69.2%）。按漏診發生的部位可分為：脊柱（胸椎）壓縮骨折2例，肩部骨折1例，腕部骨折、脫位2例，髖關節骨折、脫位1例，膝關節骨折、韌帶損傷2例，股骨干骨折合并同側股骨頸骨折2例，跟骨骨折1例，顱底骨折2例。漏診延誤診斷的時間1d—32d，平均6.5d。
2 討 論
2.1 病史采集 在急診科由于就診患者太多，值班醫師少，要在短時間內對所有患者進行處理，要求急診科醫師對所有病人都進行全面詳細的病史采集存在不少困難。家人或者監護人不在場時，老年患者、幼兒及其醉酒、昏迷等不能合作的患者，提供不了準確的受傷病史。
2.2 受傷原因 車禍傷7例，墜落傷4例，跌傷2例。嚴重的交通事故，擠壓傷及高空墜落傷，身體往往出現多部分損傷，就診時由于患者傷勢嚴重，有時來不及采集詳細的病史以及做全面、細致的檢查。對于一些合并昏迷、休克的嚴重患者，部分患者雖然能夠提供主訴但在提供主訴時，僅僅提供一些疼痛比較重或者自認為比較重要的情況，使多發性創傷傷中的主要損傷掩蓋了次要損傷，因而使診斷不能及時而發生延遲診斷或漏診。在病情不穩定、意識不清、查體不合作和多發傷等情況下，造成一定數量的漏診是不可避免的2。急診科醫師在面對多發性創傷患者時一定要在積極搶救生命的同時，不斷觀察病情變化情況，在病情允許的情況下及時進行全面仔細的病史采集和體格檢查。
2.3 體格檢查 嚴謹仔細科學的按醫療常規進行體格檢查是減少漏診的重要舉措。體格檢查是每一個臨床醫生應該掌握的一項重要技能，急診科醫生更應該熟練掌握。調查結果顯示13例被漏診病歷中，5例是由于醫師未進行全面的體格檢查造成的。對一些多發傷患者深在的、疼痛輕的、體征不明顯的情況年青醫師未進行全面的系統檢查是造成漏診的主要原因。這就要求醫師要嚴格遵守診查常規，認真詢問外傷史、詳細查體、閱讀X線、CT片，大多數的骨與關節損傷的漏誤診是能夠避免的。對急診外傷患者應常規堅持“兩次檢查法”，即首先判斷并處理致命的損傷，然后再進行全面系統的體格檢查，以求發現所有的損傷，從而減少漏診的發生。“三次檢查法”，即在患者入院后，有住院醫師再對患者進行一次全面的，系統的體格檢差，以補充急診初診的不足，防止漏診的發生，都能取得很好的效果。
2.4 臨床經驗不足 由于急診科醫生并非專業的骨科醫生，因此缺乏對骨科疾病的診治經驗。例如在遇到橈骨遠端骨折的病人時，大腦里只有常見的Colles骨折和Smith骨折兩種概念，而忽視了Barton骨折，這樣就很容易把掌側緣的Barton骨折誤診為Smith骨折，把背側緣的Barton骨折誤診為Colles骨折。孟氏骨折病例僅診斷為尺骨骨折，而遺漏了橈骨小頭脫位。本組病歷中就出現1例把背側緣的Barton骨折誤診為Colles骨折情況。
2.5 患者本身因素 患者本身因素也是導致漏診的重要原因之一。有些患者由于自身原因，不能提供準確的病史、主訴，如昏迷、醉酒、精神疾患、嬰幼兒等；有些患者不配合醫生的診療計劃，不去進行必要的輔助檢查如X線、CT等；有些患者及家屬因為某些原因提供錯誤或者虛假的病史，引導醫生做出錯誤的診斷。
2.6 各種輔助檢查 合理應用先進的診查方法是減少漏診的必要措施。根據病情和受傷部位選擇合適的輔助檢查至關重要。有些部位的骨折僅僅通過普通的X線片很難發現，如顱底骨折必須根據臨床癥狀和CT才能診斷。對臨床上可疑的腕舟骨骨折除了常規拍片外還要加拍向尺側偏斜的后前斜位片3。膝關節部位的骨折要想判斷韌帶的損傷情況MRI檢查必不可少。當然也不是輔助檢查做的越多越好，越先進越好，對患者的診治無益的檢查只能增加患者的經濟負擔，增加醫患糾紛的發生可能。當然輔助檢查做完了醫生也不能僅憑報告單去診斷疾病，還要自己根據臨床表現認真仔細的去閱片。通過自己的閱片能夠避免一些因為放射醫師的粗心而導致的漏診。此外還有一些X線片不易發現的骨折，不少骨折因部位比較特殊或骨折征象不明顯而漏診，因此當臨床上骨折癥狀比較明顯而X線片上無明顯骨折征象時，必須要短期內復查X線片，必要時需進一步采用更先進的檢查如CT、MRI等。
總之，急診科醫生在急診的醫療工作中，對于一些骨創傷發生漏診是難以避免的。做一個好的急診醫生，應該經常歸納總結這方面的經驗教訓，避免再次犯同樣的錯誤。不斷地學習各方面的知識，豐富自己的基礎理論知識和臨床經驗，作出準確的診斷，大大降低傷漏診的發生率。
參考文獻
[1] 康錦，賈衛斗，張緒斌，等.骨與關節損傷漏診漏治37例相關因素分析[J].華北國防醫藥，2004，16（4）：259—260.
中圖分類號：R19
文獻標識碼：B
臨床實習是泌尿外科教學的一個重要環節。我們從以下七個方面總結提高泌尿外科實習教學質量的經驗和體會：要讓實習生充分認識泌尿外科臨床實習的重要性，注重帶教老師的業務素質，注重實習生動手能力的培養，組織實習生參加病例討論，重視病歷書寫在臨床實習教學中的重要作用，妥善處理好考研及就業選擇與臨床實習的關系，在臨床帶教中加強實習生人文素質教育。
實習醫師是從醫學生到臨床醫師的過渡階段，是理論聯系實際的實踐性教學環節，是培養醫學生成為臨床醫生的必須手段，是一個合格的臨床醫師的一個非常重要的過程[1]。我們認為，要提高泌尿外科實習教學質量，應著重把握好以下環節。
1要讓實習生充分認識泌尿科臨床實習的重要性
實習生是臨床實習教學的主體，只有實習生對此有了正確認識，才能達到教學目的。對于泌尿外科學的教學來說，臨床實習和理論教學及見習一樣，也是一個必不可少的階段，是將理論知識與臨床實踐相結合的具體過程。任何知識的學習都必須強調理論聯系實際，包括泌尿外科學在內的臨床課程教學也不例外。為了體現理論知識指導臨床實踐，必須真正重視并認真搞好臨床實習。我們在實習生到達本科室的第一課，就要強調實習的重要意義，并在整個實習過程中根據情況進行必須的重復提醒。
2注重帶教老師的業務素質
高水平的老師隊伍是提高教學質量的前提。一名高素質的臨床帶教老師在思想、行為上首先應是一名合格的臨床醫師，應具有較強的事業心、進取心，專業水平具有一定的深度和廣度，而且還需具有良好的醫德、醫風、高度的責任心。在泌尿外科4周的臨床教學中要制定出具有專科特色的帶教計劃，做到心中有數，臨床、教學兩不誤，真正做到“為人師表，教書育人”，為實習生樹立他們走出學校以后的表率和榜樣。醫院是以醫療為主體的服務行業，醫療工作直接與效益掛鉤，而實習帶教既辛苦報酬又少，這在不同程度上影響了醫師的帶教積極性。理論課受到學院“教學事故處理條例”的約束，醫師們都特別重視，而實習帶教則不同，人人都是教師，個個都管實習生，而責任并不落實。醫師對帶教工作的放松，加上在人手緊張的情況下，許多醫院科室的帶教醫師由低年資醫師及進修醫師擔任，形成了一種帶教質量低，學生素質提高受到限制，學習質量低的不良循環，針對以上問題，我科室長年以來一直由教學秘書負責組織實習生的臨床實習，在帶教老師的安排上，選擇具有碩士、博士學位的高年資住院醫師（助教）或主治醫師（講師）帶教，帶教老師一般都具有較為豐富的理論知識和臨床實踐技能，使帶教老師的質量提供了保障。
3注重實習生動手能力的培養
泌尿外科是手術科室，許多操作需要手把手教、多次重復去做才能掌握。但是，一些實習生可較好地完成住院病歷的書寫，但卻對諸如導尿術、指診等泌尿外科基本操作不愿去做。其實，這是做好一個泌尿外科醫師的基本功。我們在帶教中，強調動手操作的重要性，在手術的消毒、鋪巾、切割、縫合等操作過程中做到放手不放眼。必要時從消毒、鋪巾開始，進行示教，然后督促、指導他們動手操作，完成后再進行分析總結，使進入泌尿外科實習的同學能對導尿術的適應證、禁忌證及技術操作有一個比較全面、深刻的了解和掌握；在接診前列腺增生癥患者時，特別強調直腸指診的重要性，要求他們不怕臟，并真正掌握肛檢前列腺大小的分度方法，強調肛檢在直腸癌診斷中的重要性。
4組織實習生參加病例討論
泌尿外科病種較多，實習生在短短的4周時間內不可能面面俱到，特別是在實習中、后期，許多實習生面臨復習考研和就業的壓力，時間緊迫，任務繁重。為此，我們每周二組織1次病例討論，選擇1～2個較為典型的病例，讓實習生查閱文獻，復習相關知識，然后舉辦科室小型病例討論會，提高了他們發現問題、解決問題的能力。古人云：授人以魚，只解一餐之需；授人以漁，則終生受用。在組織病倒討論的過程中，不只教會實習生治療各種疾病，更重要的是教會了實習生掌握一種分析推理和識別疾病的思維方法。使實習生能夠將所學知識縱向、橫向聯系起來，由點到面的分析問題，較好地提高了實習生的分析、解決問題的能力。
5重視病歷書寫在臨床實習教學中的重要作用
進入泌尿外科的臨床實習生，存在著對臨床操作熱情高但對病歷書寫不重視的現象。帶教老師從一開始就要強調病歷書寫的重要性，充分認識到病歷的價值。要讓他們明確，病歷是一切醫療活動的載體，是醫護人員在臨床診療工作中的全面而客觀的記錄和總結，即是確定診斷及制定防治措施的依據，又是臨床科研的重要資料，更是檢驗診療活動是否合理、合法的法律文書，常成為解決醫患糾紛的重要法律依據。當前，隨著社會的發展，傳統的醫患關系受到了很大的沖擊，醫患糾紛有逐漸增多趨勢，另外，近年來新聞媒體不正確的導向作用，使醫療糾紛逐年增多，尤其是《執業醫師法》、《醫療舉證倒置制度》及《醫療事故處理條例》的頒布實施。因此，在教學中要自始至終地將保證病歷質量放在極為重要的地位，強調為了提高病歷質量，必須以極端負責的精神和實事求是的科學態度，嚴肅、認真地書寫病歷，這也是提高實習生臨床能力和綜合素質的一個重要方面。此外，還應將病歷書寫列入考核內容。
6妥善處理好考研及就業選擇與臨床實習的關系
近來研究生教育越來越普及，在實習期間準備報考研究生的實習生比例高達30%～70%，同時這階段還要面臨著畢業分配就業等現實問題，對實習造成了一定程度的不良影響。針對這種情況，我們首先教育他們要正確認識臨床實習與就業及考研的關系，要在大學期間打好全面發展的基礎，當然包括泌尿外科學在內，都要學好、學扎實，其次就是時間上和制度上嚴格要求，要求實習生在泌尿外科實習期間不得無故缺席，實習時間內必須從事泌尿外科的診療活動或理論學習，從而確保實習質量。
7在臨床帶教中加強實習生人文素質教育
【關鍵詞】 臨床麻醉； 困難氣道； 研究進展
中圖分類號 R614 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2014）9-0160-03
保持患者呼吸道的通暢是麻醉醫師需要達到的最關鍵的目的之一，也是臨床麻醉工作中最為基本的一項技能和操作，一旦處理不當或者處理不及時將引起患者的嚴重缺氧，甚至導致窒息，引起全身各臟器缺氧改變，嚴重情況下將誘發心律失常甚至室顫和心搏驟停。統計資料表明，普通人群發生困難氣管插管的比例一般在1%～3%，而通過有經驗的麻醉醫師使用現代麻醉技術后扔無法成功實施氣管插管者約為0.5%～2‰[1-3]，盡管其失敗比例極小，但是一旦發生將導致十分嚴重的后果。故麻醉醫師熟練的掌握各種氣道開放和處理技術，尤其是對于困難氣道的緊急處理措施，是作為一名麻醉醫師所必須具備的基本技能。本研究主要將近年來麻醉中對于困難氣道的緊急處理技術進行綜述，并介紹如下。
1 困難氣道的定義
早在上世紀90年代美國麻醉醫師學會（ASA）就將困難氣道做了明確的定義，其中困難氣道主要是指在經過常規培訓后的麻醉醫師，在使用面罩通氣和/或進行氣管插管時發生困難。我國則于2008年由中華醫學會麻醉學分會全國知名專家們共同協商并參考國外，尤其是發達國家對于困難氣道管理的指南后，將困難氣道定義為：在有5年或以上臨床麻醉工作經驗的麻醉醫師操作下，實施面罩通氣和/或進行氣管插管時遇到困難，其中面罩通氣困難是指麻醉前患者的血氧飽和度超過90%，麻醉時由1名麻醉醫師在無他人幫助的情況下，使用100%的純氧進行面罩加壓給氧而不能將患者的血氧飽和度維持在90%以上，對于通氣不足未能進行糾正引起患者出現紫紺、二氧化碳蓄積以及繼發的心血管循環功能不穩[4-5]。喉鏡顯露困難是指使用直接喉鏡操作時，未能有效的暴露聲門任何結構，僅能見軟腭、懸雍垂根部和會厭頂部，甚至僅見軟腭，而無法見到喉的任何結構，在此種情況下進行氣管導管時，誤將氣管導管插入食道的可能性超過50%[6]。最后關于氣管插管困難的定義則是，在訓練有素的麻醉醫師使用直接喉鏡操作時，通過3次或以上次數的試插，或者插管時間連續超過10 min后方獲成功者[7]。
2 困難氣道術前評估方法
目前對于困難氣道的術前評估，雖然方法較多，但是缺乏一定的特異性和針對性，其主要原因可能是困難氣道的影響因素過于復雜，故在臨床工作中未能有一種敏感性和特異性均滿足要求的評估方法[8-9]。
2.1 患者張口度
一般臨床認為患者的張口度在最大張口時，其上下門齒之間的距離超過3.5 cm甚至可達5.6 cm，而對于張口度
2.2 甲頦間距
甲頦間距是指在患者進行頭后仰的時，用軟尺對患者的甲狀軟骨上切跡與下頦之間的距離進行測量，同時對下頜骨水平距離進行測量，其中甲頦距離在6 cm以內或者下頜骨的水平長度在9 cm以內者[10]，則可能存在氣管插管的困難。
2.3 上唇咬合試驗
上唇咬合試驗是口腔內無異物時，囑咐患者于平靜狀態下進行上下頜的咬合安靜，其中患者下門齒能順利的咬合上唇且超過上唇線者為Ⅰ級，下門齒能咬合上唇，但在上唇線以下者為Ⅱ級，Ⅲ級則是指下門齒未能接觸上唇[11]。其中上唇咬合試驗Ⅲ級者則提示可能存在氣管插管困難。
2.4 Mallampantis試驗
Mallampantis試驗是目前臨床上最為常用也是得到廣泛麻醉醫師所認可的一種判斷困難氣道的方法，其分為四個級別：Ⅰ級者張口后可完全看到懸雍垂、咽腭弓、軟腭等結構；Ⅱ級者張口后，起懸雍垂被舌面所遮蓋，僅能見到咽腭弓、軟腭；Ⅲ級者則僅軟腭；Ⅳ級者則僅見硬腭。臨床上對于Ⅲ級以上的患者，預示著困難氣管插管的發生[12]。
2.5 頭部尤其是寰枕關節活動度
正常情況下，患者的頸部進行前曲后仰的活動范圍在90°～165°，而老年患者，其活動范圍稍小，約降低20%左右，對于活動范圍減少超過20%者，如頸短、頸粗、強直性脊柱炎、先天性改后天性頸部畸形、枕寰間隙狹窄及類風濕性關節等患者[13]。在進行氣管插管操作時一旦進行麻醉肌松后強行的頭后仰，將引起頸椎中段的反向前凸，導致咽喉部位的前移，更加重了聲門暴露的困難。
2.6 其他少用方法
其中Wilson評分主要通過綜合分析患者的體重、頸部的活動度、下頜的活動度、下頜是否存在后縮及上門齒是否存在前突等5項進行評估，每項分值在0～2分，總分為10分，其中≥2分者預示存在困難氣道。另外還有通過影像學檢查，主要是X線片了解口、咽和喉三者軸線位置判斷，以及在清醒狀態下使用間接喉鏡檢查進行判斷。
3 目前使用困難氣道處理方法
3.1 喉鏡
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論文摘要：對診斷學教學實踐進行實例總結，并提出建議：診斷學教師要比醫生會講課，比教師更懂醫；重視醫德教育和教學方法，將執業醫師資格考試內容滲透到教學中；以執業醫師資格考試為導向，改革實踐教學及考核手段。
臨床醫學本科教育是以輸送合格執業醫師為主要目標的基礎教育。診斷學教學的主要目的是培養醫學生臨床問診與體格檢查的基本能力，并使其對患者的病情作出初步診斷，這些內容也是執業醫師技能考試的重點，對該門課程掌握的程度直接影響學生今后的臨床實習和工作。因此，重視診斷學教學方法，提高診斷學教學水平很有必要。筆者在本學期診斷學教學工作結束后，對教學情況進行總結并介紹如下。
1重視診斷學師資隊伍建設
1．1重視診斷學教師的人選
診斷學教師最好由具有良好臨床技能、較豐富臨床工作經驗的高年資醫師擔任，其最好擔任過執業醫師資格考試考官。臨床醫學是實踐性極強的學科，診斷學是臨床醫學課程的重要基礎，因此要學好診斷學，需要經歷一個漫長的訓練和實踐過程。很多患者的臨床表現不像教科書上寫的那樣典型，疾病的個體化、多樣化遠遠超出了書本內容。另外，診斷學內容多而枯燥，有些內容還比較抽象，難以講解，為了提高教學效果，診斷學教師必須具有多年教學經驗(包括長期帶教、經常進行學術講座等)，表達能力強，語言生動、普通話標準等。即要求診斷學教師既會治病還會教書，比醫生會講課，比教師更懂醫。應加強青年教師培養，通過舉行各種講課評比、優秀教師評比、教師考評等活動激發教師教學熱情，提高教學質量，同時，利用現有醫學資源，充分發揮高年資醫師在診斷學教學中的作用。
1．2重視集體備課
通過集體備課可達到使教師互通有無、取長補短、共同進步的目的。
1．3重視教師聽課
要求教師講課前到其他教學醫院聽課，參加本院前一輪大課聽課活動，學習其他教師教學優點，提高自身教學水平。
2重視醫德教育
加強醫德教育是培養合格醫學人才的必要條件，也是緩和醫患矛盾的有效途徑。行醫必須有德，無德不能行醫。《中華人民共和國執業醫師法》強調醫師應當具備良好的職業道德，發揚人道主義精神。所以筆者在診斷學教學中反復強調樹立高尚醫德和全心全意為傷病員服務思想的重要性。同時，告知學生目前我國醫患關系緊張是不爭的事實，部分醫務人員在診療活動中忽視患者感受、語言生硬、態度冷漠、不尊重患者人格，是造成醫患矛盾的原因之一。告誡學生必須以愛心和對患者的尊重贏得他們的信任，并在課堂上以一道執業醫師資格考試的模擬題提問：“在一個寒冷的冬天，你給患者進行胸部體格檢查時會怎么做(也就是說在冬天檢查時怎樣使患者不冷)?”有的學生答“用烤火爐”，有的說“開熱空調”。筆者在肯定其答案正確的同時，提示學生應向年資高的醫生學習，將自己的雙手、聽診器捂熱后再為患者進行檢查。
3教學方法
3．1充分備課
教研組根據每名教師的臨床專長，安排他們講授自己最熟悉的章節。強調教師備課三部曲：(1)反復熟讀課本和教學大綱。(2)制作課件和準備教案。在這個過程中教師以課本為基礎，查閱大量文獻資；降}，同時利用網絡資源及在工作中拍攝的具有典型癥狀、體征的圖片制作幻燈片。要求幻燈片具有提綱挈領、文字醒目、圖文并茂、重點突出的特點。(3)試講。每名教師備課后都要在教研組試講，在試講時發現問題，及時糾正。比如在試講時發現有的教師講課重點偏離教學大綱，有的教師講課超時，有的教師講課速度過快、不能給學生留有思考時間等這些問題都要在試講后得到解決。
3．2重視課堂教學效果
有教師反映，現在大學生上課講話、玩手機、打瞌睡、隨意進出教室的現象很普遍，但筆者上課時的課堂秩序和講課效果卻出奇地好，原因是筆者應用了生動、圖文并茂的多媒體課件教學語言標準、流利，結合大量真實的臨床案例傳授課本知識筆者認為要取得良好的課堂教學效果，必須做到以下幾點：(1)重視講課技巧。包括語言生動(用詞準確、形象)，吐字清楚、抑揚頓挫，風趣幽默(但不強調一味搞笑)，穿插小故事及案例，加入適當的肢體語言，講課富有激情。(2)以啟發式教學激發學生思維。比如講授大葉性肺炎的實變體征時，講到：“老師在大學實習時有一個男同學‘很配合’地患上了大葉性肺炎，當時我們大多數同學都去看望他，而且每個人手里都拿了東西，大家猜猜，我們都拿了什么東西?”學生正準備猜的時候，筆者笑著告訴他們：“我們手里都拿了聽診器!”筆者問：“我們當時會在他身上聽到什么體征?”多數學生笑著回答：“管樣呼吸音。”筆者又問：“為什么會聽到管樣呼吸音?”他們回答：“肺組織實變有利于支氣管音的傳導。”這樣的教學方法會讓大多數學生記住大葉性肺炎的陽性體征之一是管樣呼吸音。
3．3重視課堂教學的實用性和目的性
診斷學的很多內容都是執業醫師資格技能考試的重點，在講課時應該把執業醫師資格考試內容滲透其中并加以強調，以便學生今后順利通過執業醫師資格考試。比如在講解肺和胸膜觸診時提醒學生，參加考試時，如果只做語音震顫檢查，而沒有做胸廓擴張度和胸膜摩擦感檢查，只能得1／3的分。
3．4課堂講授中強調重點
這里所說的重點是以后在臨床上隨時要用到的內容、執業醫師資格考試內容、診斷學考試內容，傳統教學方法提倡全面復習，希望學生把課本上的內容都記住。事實上，人的大腦是有限的，應使學生把握重點，了解非重點。比如在教學中告訴學生，肺和胸膜的視觸叩聽是執業醫師資格考試的內容，并提示他們記住這些內容，在臨床技能操作時重點練習。
4改革實踐教學
診斷學是一門實踐性很強的課程，只靠背書不可行。但就我國目前醫療現狀，一味強調在患者身上實踐也不現實。患者不斷增強的維權意識與相對滯后的衛生法規相沖突，教學醫院的臨床教育活動容易招來患者的質疑與拒絕。因此，可以通過以下幾種方法解決學生實踐與患者維權的矛盾。
4．1教師各項示范操作標準化
要求帶教教師盡可能由主治醫師以上的高年資醫師擔任，且所有教師要觀看體格檢查錄像，使其體格檢查技能操作標準化。
4．2學生反復觀看體格檢查錄像
組織學生觀看錄像后，讓學生拷下錄像，帶回寢室反復觀看。
4．3學生反復實踐
(1)分小組(每組10人)實踐。由一名學生充當“被檢查者”，另一名學生充當“檢查醫生”，其他學生在觀看過程中對“檢查醫生”的手法加以指正。在小組實踐過程中，教師必須在場指導，并耐心回答問題，及時糾正錯誤。(2)學生一對一實踐。鼓勵學生回寢室后2人一組互為檢查醫生和被檢查者對練(可以邊看錄像邊練，力爭規范化)。(3)在病房實踐。最好選擇帶教教師主管的患者，以便于交流和溝通。病房實踐應采用分組實踐加集中重點實踐方式。①分組實踐。由一名學生充當“醫生”，對患者問診及進行全身體格檢查，小組其他學生在觀看的過程中補充問診及查體不足，在小組實踐過程中，教師必須認真在場指導。②集中重點實踐。由帶教教師事先挑選有典型陽性體征(比如哮鳴音、濕啰音、心臟雜音等)的患者，見習課時帶教教師將聽診器放在患者身上有典型體征的部位，讓學生輪流聽診，這樣既讓學生接觸到陽性體征，又不會影響患者情緒。:
4．4培養學生臨床思維
培養學生臨床思維的步驟為：實踐、啟發、引導、歸納。讓學生分組對患者問診及查體結束后(即實踐)，給他們3O分鐘的時間復習所采集的病史資料，然后集中討論；討論時，就主訴、現病史、既往史，胸部體檢、腹部體檢、神經系統體檢，輔助檢查的結果和診斷由不同的學生發言總結。在學生總結過程中，教師穿插啟發、引導，使其描述規范化。最后由教師歸納總結，要求學生寫出一份大病歷交給教師批改。
5以執業醫師資格考試為導向，改革診斷學考核方式
1、是你的溫柔把心靈的傷痛撫摸，是你的敬業把身體的病癥消除，是你的無私把奉獻的精神傳播，是你的微笑康復的希望傳達。
2、白衣飄飄微笑甜，體貼入微愛無間，耐心叮囑語氣緩，熱情呵護千百遍，病人需要大于天，舍棄小家顧醫患，無私奉獻心靈美，送上祝福表心愿。
3、潔凈清香的白衣，送患者多少關愛;忙碌飄逸的身影，從來不顯得疲憊;溫柔親切的話語，給病人多少溫馨;甜蜜漂亮的微笑，時刻顯露著真誠!
4、護士，神圣的名字;護士，和藹的樣子;護士，耐心的性子;護士，天使的影子。
5、你的笑給我堅定的力量，你的美給我永恒的溫暖，你的情給我真誠的守候，你的愛給我不變的呵護。
6、醫師節來了，我們把鮮花和掌聲送給白衣天使。非典來了，她們沖在前面;地震來了，她們沖在前面;死神來了，她們護在前面;掌聲來了，她們退在后面;這就是我們可愛的白衣天使，這就是我們無私的白衣天使，最真誠的敬禮給她們!
7、一天一蘋果醫生遠離我，一天一個梨護士遠離你，今天是醫師節，祝愿你永遠身體健康，永遠遠離醫院，遠離護士，遠離病魔。節日快樂!
8、留長發的不一定是藝術家，有可能是乞丐;會飛的不一定是超人，有可能是李寧;穿白色的不一定是天使，有可能是護士;祝你醫師節快樂!
9、健康是幸福的前提，健康是開心的賀禮，健康是平安的希冀。關注你的健康，我愿做你的小護士，今天是國際醫師節，祝你健康美麗!
10、致敬白衣天使，你們都是最棒的，值得每一個人用心去銘記，中華人民一條心，終會迎來百花齊放的春天，終有一天，可以一起去武漢賞櫻花，相信那天不會遠!
11、奮戰在一線的醫護人員，工作人員，執勤人員，所有的逆行者!愿你們平安，早日打敗病毒!
12、有這樣一群人，他們是最美的逆行者，他們和溫馨的年揮手作別，背起行囊，戴上護目鏡，身穿防護服，堅定地投入到一個無聲的戰場，到患者需要的地方去。向他們致敬，期待他們平安凱旋!冬天即將結束，萬物復蘇更新。敬畏自然，守護生命，轉發!致敬最美的逆行者。
13、燦爛陽光，不如你的微笑;靈丹妙藥，不及你的擁抱。你用你的溫柔，將病痛趕走;你用你的真誠，把煩躁撫平。國際醫師節，祝白衣天使樂無憂，福在手!
14、靜點、注射，平凡的舉止里中包含著偉大;測血壓、量體溫，普通的事件里透露出仁愛;鋪床位，查病房，平靜的深情中包含著熱情。你總是說的很少，做得很好，醫師節到了，衷心為護士朋友們喝彩。
15、步入戀愛季節，我有了一個心愿，找一位當護士的愛人。在我心目中，護士代表著純潔、慈愛、堅強。我希望有一位白衣飄飄的女孩，能做我永遠的天使。
16、由于信賴，以是保重;由于酷愛，以是支付;由于承受，以是尋求;醫師節開心。
17、你是一片云，白衣素雅，行無所息。你是小溪，清徹明艷，腳步叮咚。你是一支輕舟，不辭飄蕩，載人進入安全的港灣。你是一座小橋，清濁兩邊，渡人走出無邊的病噩。在醫師節到來時，衷心說一聲：節日快樂!
18、你們只有一個共同的名字叫白衣天使，你們只有一個共同的使命為病人服務，你們只有一種特定的表情就是笑容。今天是你們的節日，祝愿你們節日快樂!
19、你的笑很溫暖，但是我不想看見;你的手很溫柔，但是我一見就發抖;我渴望被健康擁抱，我珍惜生命中的美好時光，愿護士都悠閑!
20、月色很美，比不上你的細心撫慰;星光很美，比不上你的不辭疲憊;花兒很美，比不上你微笑的嫵媚。今天是你的節日，祝你醫師節快樂!
21、飄逸的白衣，多少關愛;忙碌的身影，幾分疲憊;溫柔的話語，多少溫馨;甜蜜的微笑，幾分真誠!今天是醫師節，祝天下護士健康幸福!
22、妙手丹心是他們的承諾，救死扶傷是他們的使命，甘于奉獻是他們的信仰，大愛無疆是他們的責任。感謝醫路有你，為我們的健康保駕護航!
23、白衣天使送來各種各樣的祝福，希望你平安的登上旅行的快車道，愿你與快樂緊緊擁抱，困難見你羞愧繞道，煩惱見你低頭走掉，健康對你格外關照，吉祥將你層層圍繞，幸福對你傾情微笑!祝你節日快樂!
24、希望您能保重身體、繼續鉆研前行，徹底攻克血液癌癥!
25、醫師節溫馨提示：笑口常開開心永保持，堅持鍛煉煉就好身姿，營養均衡合理配膳食，充分睡眠優化作息時。我愿做你守望健康的小護士。
26、那燦爛的微笑，讓病痛霧散云消，那細心的呵護，讓病魔藏身無處，那圣潔的白衣，讓健康常伴一起，醫師節，我們一起祝福白衣天使。
27、夸贊你的詞太多，我只能用圣潔來概況，贊揚你的話太美，我只能用神圣來總結，你就是美麗的白衣天使，醫師節到了，愿護士朋友們開心快樂，健康平安!
28、一身潔白的大褂，將愛心播灑，一頂無華的燕帽，將真情傳遞，一句貼心的關懷，將溫暖釋放，一份細心的呵護，將病魔趕跑，醫師節，愿醫生朋友節日快樂!
29、群山，是湖泊的天使;藍天，是白云的天使;黎明，是黑夜的天使;陽春，是白雪的天使;你們，是我們的天使。醫師節，祝你開心。
隨著骨科專業迅速發展，骨科已升級為二級學科，在骨科系統中，涉及面廣，包括脊柱骨盆、關節、四肢創傷、骨病腫瘤、足踝外科、運動醫學、血管神經、手外科、兒童骨科及軟組織創傷等，專業性較強，疑難問題多。臨床帶教老師臨床工作量大，如何應用有限的時間做好規培醫師教學，現將我在遵義醫學院附屬醫院四肢關節外科任職教學秘書一年關于四肢關節外科教學經驗總結如下。
一、醫德醫風培養
各行各業良好的職業道德是每一個工作人的重要前提，醫學是生命相托，健康所系的高尚職業。每一位醫務人員必須認真貫徹黨和國家方針政策，遵紀守法，加強醫德醫風建設，強化規培醫師的職業素養。牢固樹立以病人為中心的服務理念，全心全意為病人服務，具有良好的醫德醫風。尊重生命，甘心吃苦，勇于奉獻，精醫尚德、愛患如親、恪守醫道[1]。遵守醫院各項規章制度，服從科室領導。帶教老師應言傳身教，以身作則，努力培養“有理想、有道德、有文化、有紀律”的新一代醫務工作者。
二、理論知識的培養
經過醫學院校3年半的系統理論學習和1年的臨床實踐，規培醫師已有一定的知識基礎和實踐能力，對于臨床醫師來講，只有這些是遠遠不夠的。首先，自我學習，除了再鞏固和熟練掌握本科教材《外科學》總論和骨科學章節外，還應閱讀骨科相關的專業書籍，比如《實用骨科學》，《骨關節損傷》等一些專業的骨科書籍。其次，科室授課，組織科室的副主任醫師副教授以上職稱的專家授課。內容包括人工關節，四肢骨折，運動醫學，骨病腫瘤和足踝專業，除掌握系統知識以外，還應該掌握各亞專業知識[2]。再次，教學查房是教學的重要組成部分，除了教授查房講解骨科領域的前緣新知識以外，還將學到知識難點、臨床工作的陷阱和失誤等重要的寶貴知識，同時通過對規培醫師采取提問的方式，檢驗自我學習的結果和深度。
三、臨床工作能力的培養
每一位臨床醫師都必須能較好的勝任臨床工作的能力，也是每位臨床醫師必須具備的能力。規培醫師在高年資具備執業資質帶教老師帶領和指導下參與一線臨床值班，親自收治新病人，詢問病史，根據醫院病歷書寫規范書寫病歷，根據自身所學知識對我科常見病查體、診斷及依據、鑒別診斷和診療意見提出自己的看法[3]，在帶教老師的指導下下達醫囑進行診療。充分認識每種疾病的特點，診斷和提出處理意見是每位醫師必須最先、最需掌握的本領，“五年手術，十年適應癥”，說明認識疾病是一個最艱難的過程。帶教老師對該病的難點、注意事項、可能的并發癥和最新進展進行深入剖析講解。規培醫師還應隨時觀察病人病情，比如骨科常見的肢端感覺血運活動情況，比如出現感覺、血運和活動出現異常，提示合并血管神經損傷，如合并不能忍受的疼痛加劇提示骨筋膜室的早期，如出現呼吸困難和意識喪失警惕脂肪栓塞綜合征，長期久臥和術后肢體腫脹明顯應懷疑靜脈血栓的形成，發現后應及時向帶教老師匯報，輕者做簡單處理，重者需緊急手術和先關科室會診。每日查看病人化驗單和檢查結果，異常者應先考慮什么原因，向上老師匯報，請示處理意見，參與處理。參與專家門診，協助完成病歷書寫，開具門診處方，熟悉各種檢查開單，熟悉門診病人診治流程。門診病人病種復雜多樣，一般經驗的醫師不能勝任，門診能力培養是一個長期的過程。
四、臨床操作能力的培養
作為規范化培訓的一名外科醫師，不僅需要對疾病能做出準確的診斷，還要有過硬的實際操作的能力。規培醫師應做助手參與擇期手術，掌握刷手、穿無菌手術衣、消毒鋪單，掌握該手術的入路、術中手術技巧、注意事項，避免損傷重要組織，配合術者完成手術，在老師的帶領下參與縫合皮膚等基本操作。值班參與急診手術，熟悉掌握急癥清創的流程，清創術既是初學者提升實際操作能力的好機會，但同時也是相對較難把握的，只有通過做助手多參與觀察，掌握技巧和注意事項，邊學邊做才能提升自己。規培醫師必須掌握各科基本操作，骨骼牽引、石膏夾板固定術、手法復位術、關節腔穿刺術等，這些操作作為出科考核的必考項目。除臨床操作以外，還應布置規培醫生自購少量手術器械，業余自我培訓切開縫合豬皮訓練，培訓外科醫師手感。
五、培養教學科研的能力
現代醫學發展日新月異，人才高度密集的的領域，8小時之外不學習，很快就會被淘汰，醫療行業的特殊性、高風險性，不容一絲疏忽。作為即將一名合格優秀的外科醫師，應該培養規培醫師獲取知識的手段和途徑，帶領規培醫師參與醫學文獻的查詢，獲取需要的文獻。定期安排規培醫師查閱某方面的最新進展，制作PPT匯報，既培養其查閱文獻獲取知識的能力，又培養其交流授課的能力，醫學行業是科學性和傳承性極強的領域，必須要求規培醫師掌握授課教學的能力，醫學的發展才能一代代傳承下去，在臨床工作中讓其參與本科生臨床實習和見習的教學。臨床工作中，教會規培醫師怎樣收集臨床資料和撰寫論文，參與本科室研究生的試驗、讀書報告和實驗設計。學會收集臨床資料、撰寫科研論文和科研項目申請書是一名臨床醫師必須掌握的本領。
六、良好工作習慣的培養
一名優秀的臨床醫師是一個有責任心、良好工作習慣的的醫師。考勤方面應嚴格執行考勤制度，要求規培醫師提前半小時到病房查看病人，詢問病人病情變化，做好查房準備。要求早晚查房、周末查房巡視病人。多巡視病人，多與病人溝通，目前醫療環境復雜，所有醫務工作者必須堅持以患者為中心，培養規培醫師成為細心的觀察患者、耐心的傾聽者及機敏的交談者，培養嚴謹的工作態度和提高他們的共同能力非常重要[4]。勤懇負責認真的工作態度，和諧愉快的溝通，能夠給予病人安全感和滿意感。工作上盡管我們努力了，但也會存在不足，只要我們實實在在為病人工作，和諧的醫患關系，這些不足也會得到病人的理解。
七、規培醫師考試制度
盡管考試不是檢驗學習成績的最好手段，但是唯一的手段，規培醫師培訓也應該通過考試的手段以考促學，以考試檢驗學習效果。設置方式以出科考試為主，分理論考試和操作考試。考試以《外科學》總論和骨科學章節內容為主，內容偏重執業醫師和研究生入學考試的熱點、難點和常考點為主;操作考試內容涉及骨科基本操作，骨骼牽引術、石膏夾板固定術、簡單整復術、關節腔穿刺術，手術消毒鋪單，穿無菌手術衣和手套考試。考試涉及內容涉及執業醫師資質和研究生入學考試內容為主，出科考試相當于兩大考試的平時演練，刺激規培醫師學習，避免學習枯燥。還應參入小部分亞專業知識，提高小量難度，體現不同規培醫師的能力層次。
綜上所述，規培醫師有別于本科臨床實習醫師，不只是學會臨床簡單換藥、書寫病歷，而是需要培養他們具有良好的醫德醫風，正確的道德觀和優良的職業道德，進一步提升他們的系統理論知識和骨科亞專科知識，通過規范化培訓基本能勝任臨床值班，熟悉骨科常見病和多發病的診治，具備一定的臨床操作能力和科研教學能力，形成良好的工作習慣。規范化醫師培訓勢在必行，但仍處于起步階段，應因材施教，理論結合臨床才能培養出一名優秀的規培醫師。
一、醫院領導干部深入科室制度
1．領導要經常深入科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。
2．深入科室，重點抓醫療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。聽取病員和醫務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。
3．院領導查房每周一次，帶領有關干部深入科室檢查工作，發現問題及時解決。
4．院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。
二、會議制度
1．院辦公室會：由院長主持，副院長、機關各科負責人和有關人員參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。
2．院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。
3．科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫療、管理、科研、教學等工作情況。
4．科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。
5．科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執行情況，總結和布置工作。
6．護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區護士長參加。每周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。
7．門診例會：由醫務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。
8．晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。
9．工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強團結，改進工作。
三、請求報告制度
凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請求報告：
1．嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；
2．凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；
3．緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；
4．發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時；
5．收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；
6．重大經濟開支報批時；
7．增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；
8．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；
9．參加院外進修學習，接受來院進修人員等。
四、院總值班制度
1．院總值班由院級領導、機關干部和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。
2．負責檢查夜間工作人員的工作情況。
3．做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。
五、衛生工作制度
1、把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次。
2．宣傳“除四害、講衛生”知識，教育群眾養成衛生習慣，樹立以衛生為光榮，不衛生為恥辱的社會風尚。醫院應成為“除四害、講衛生”的模范單位。
3．要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生“五、四”制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4．堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。
5．認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。
6．有計劃地植草、種樹，美化環境。
7．認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。
六、病案管理制度
1．醫院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。
2．門診和住院病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫師按規定的格式填寫，病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。
3．本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。院外醫療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經醫務科批準，可以摘錄病史。
4．住院病案原則上應永久保存。
七、醫療登記、統計制度
1．醫院必須建立和健全登記、統計制度。
2．各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。
臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。
門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。
醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。
3．醫療質量統計，一般包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。
4．醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。
5．統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱后，報衛生行政部門。
八、醫學圖書管理制度
1．圖書室開放時間，除每日辦公時間外，每星期日及晚上亦要適當開放。
2．凡院內職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規定，持借書證辦理借閱手續。離院時，必須辦理好還書手續。
3．每次借書不得超過規定借閱的數量和時間。規定在圖書室內閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。
4．必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應按規定賠償。
5．圖書室工作人員應定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜志和報紙等。
6．建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。
7．圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低于50勒克習）。有條件的醫院圖書室和閱覽室應分別開設。
8．密切配合醫療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊內容。
九、進修工作制度
1．進修工作由各級衛生行政部門根據有關規定統一計劃安排。
2．醫院要有專人負責進修工作，認真執行進修工作的有關規定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經驗的醫務人員指導進修。帶教者應根據進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。
3．進修人員要遵守醫院各項規章制度，不得自行調換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。
4．進修人員的處方權，由指導醫師提出，經科主任批準，報醫務科備案。
5．醫院領導要經常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。
6．進修人員在醫療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。
7．進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續。
十、賠償制度
1．因工作失職、不負責任、違反操作規程，致使國家財產損失，根據情節輕重、本人一貫表現，給予批評教育、處分或酌情賠償。
2．凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞之器材，經有關人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。
3．遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導匯報外，應檢查原因，追究責任。
十一、傳達、門衛制度
1．住院處和病房應隨時將入、出院和轉科病員的姓名送交傳達室。傳達室要建立并管好住院病員一覽表，按探視制度準予探視。
2．傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態度和藹，文明禮貌。
3．凡出入醫院住院部的人員按規定配帶證件；出、入院憑出、入院通知單；陪伴憑陪伴證。危重探視憑病危通知。門衛有權查驗有關證件。
4．凡住院病員和陪伴人員攜物品進院、出院時（憑放行證），必須經過檢查后方可放行，否則傳達室有權查問或扣留。
十二、入、出院工作制度
1．病員住院由本院門診醫師根據病情決定，憑醫師開具之住院證，門、急診病歷，公費醫療證，記帳單（自費者按規定預交住院費）到住院處辦理手續，住院處再通知病區。危重病員可先住院后補辦手續。
2．病員住院應登記其聯系人的姓名、地址和電話號碼，進行必要的衛生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規則及病房有關制度。
3．病員出院由主治醫師或負責醫師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應賃結帳單發給出院證，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品。
4．病員出院前，經治醫師應告知出院后注意事項，并主動征求其對醫療、護理等各方面的意見。
5．病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效應報科主任批準，并由病員或其家屬出具手續。應出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。
十三、住院處工作制度
1．出入院病員統由住院處辦理手續。根據病情，合理收住病員。病房無空床不得預辦住院手續。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。
2．各病區可保持1—2張急診床位。
3．住院處應每日與病區聯系，了解病床使用及周轉情況。
4．熱情接待入院病員，核對入院證件。對當日可以入院的病員，應詳細登記住院卡片及病歷首頁。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。
5．對外省、市來住院者，需經省、市衛生廳、局介紹，并事先和本地衛生行政部門聯系，經同意后安排入院。不符合上述手續的，一般不予接待。
6．病員辦理出院手續，一般于出院前一日由病區將住院醫囑全部送至住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結清后，將帳單交其拿回病區辦理出院手續。
十四、探視、陪伴制度
1．探視病員要按規定時間，每次探視要領取探視證（牌），每次兩人。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。
2．探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。
3．陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫師決定，值班護士發給陪伴證。陪伴停止，將證收回。
4．探陪人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節約水電。
5．凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。
十五、急診室工作制度
1．各臨床科室應選派有一定臨床經驗和技術水平的醫師、護士擔任急診室工作，輪換不應過勤。實習醫師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫師由科主任批準方可參加值班。
2．對急診病員應以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫師診視或急會診。對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護送病房。對立即需行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。
3．急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。
4．急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序。
5．急診室應設立若干觀察病床，病員由有關科室急診醫師和急診室護士負責診治護理。要寫好病歷，開好醫囑，密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。觀察時間一般不超過三天。
6．遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時，要及時向有關部門報告。
7．急診病人不受劃區分級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。
凡病員由于疾病發作，突然外傷受害及異物侵入體內，身體處于危險狀態或非常痛苦的狀態時，醫院均須進行急診搶救。例如：
1．急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等。
2．突然之急性腹痛。
3．突發高熱。
4．突然出血、吐血、有內出血象征、流產、小兒腹泄、嚴重脫水、休克者。
5．有抽風癥狀或昏迷不醒者。
6．耳道、鼻道、咽部、眼內、氣管、支氣管及食道中有異物者。
7．眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙。
8．顏面青紫、呼吸困難者。
9．中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。
10．急性尿閉者。
11．發病突然、癥狀劇烈、發病后迅速惡化者。
12．烈性傳染病可疑者。
13．急性過敏性疾病。
14．其它經醫師認為合于急診搶救條件者。
上列規定，不可機械執行耽誤病員，如情況模糊難定，應由醫師根據病員全面情況斟酌決定。超級秘書網
十六、搶救室工作制度
1．搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用。
2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。
3．藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。
4．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。
6．每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。
1.研究方法
培訓前后分別進行理論考試與技能考核，技能考核分為三部分：①儀器調節和檢查切面獲取；②超聲圖像分析；③超聲報告單書寫和回答相關問題。培訓前后考核知識要點基本相同，但培訓后考核適當增加難度。考核結果由兩名資深講師專門負責，評判標準：優：≥90分；良：89～80分；合格：79~60分；不及格：<60分。培訓結束前行不記名選項問卷調查學員的繼續教育需求。
2.統計學處理
應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以x±s表示，培訓前后考核成績比較行方差分析、雙側配對t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
二、結果
1.考核成績分布情況
52例社區超聲醫師培訓前后的理論考試和技能考核成績分布情況。各考核指標合格率由培訓前的76.9%~96.2%增至培訓后的96.2%~100%。除了報告書寫項目外，其他指標培訓前后比較差異均有統計學意義（P<0.05）。
2.社區醫院超聲醫師的繼續教育需求
52例社區超聲醫師的繼續教育需求主要集中在定期加強理論培訓（42/52，80.8%）、加強操作規范化培訓（37/52，71.2%）及加強報告書寫規范培訓（22/52，42.3%），也有個別醫師提出要求專家定期到社區醫院輔導等（4/52，7.7%）。
三、討論
本研究通過對52例社區超聲醫師的培訓前考核可以看出，社區醫師的理論知識較為欠缺，儀器操作相對熟練但不規范，切面獲取和圖像分析基本功不扎實，報告書寫的規范化也有待提高。根據問卷調查反映，社區超聲醫師自身需求中最突出的是要求加強理論培訓（80.8%），其次是要求加強操作培訓（71.2%）和規范報告書寫（42.3%）。社區超聲醫師的理論知識欠缺嚴重，對許多常見病的解剖學要點、病理生理基礎及臨床表現缺乏相應的了解，普遍缺乏臨床思維，不能有效利用患者病史和體征，導致對疾病的圖像分析解讀能力較差。分析具體問題主要表現在以下方面：
1.基礎與臨床結合能力差。超聲成像是建立在解剖與病理基礎上的物理成像過程，只有熟知正常解剖及變異，才能正確理解病變位置，特別是病變嚴重、病灶與周圍組織粘連時，臟器失去正常形態和邊界，解剖知識對識別病灶來源至關重要，許多社區超聲醫師對解剖不夠熟悉，導致聲像圖識別困難。此外，病程進度中生理病理不斷發生變化，不同階段的超聲圖像常常大相徑庭，如果對病理過程不熟悉，也很難做出正確診斷。本調研中，理論知識中的解剖和病理生理成為社區超聲醫師最亟待加強的部分。
2.儀器操作熟練但不規范：本調研發現，儀器操作和圖像獲取是社區醫師最為熟練的環節，但不夠規范。具體表現為：①儀器調節不到位。許多醫師僅知道深度、局部放大、血流標尺及頻譜基線等基本調節，對其他調節旋鈕不熟悉或很少使用，部分醫師甚至不習慣按照患者體型選擇探頭，常常不論高矮胖瘦均是一個成像模式，圖像質量不佳。實際上，有效的調節可以大幅度提高圖像質量，有利于診斷。②掃查無序。正常的超聲診斷過程都有規范的檢查步驟，體現的是醫師清晰的診斷思路。本研究中雖然此項目社區超聲醫師的合格率最高，但實際操作中很多醫師沒有形成良好有序的診斷程序，易發生漏診。③切面獲取不標準。標準切面是超聲工作者長期實踐中總結出的典型切面，包含眾多標志性解剖結構，對疾病的診斷與鑒別診斷至關重要。切面獲取不標準會增加漏誤診的可能率。
3.報告書寫不規范：專業術語不規范，常將回聲強度表示為“密度”，對于病變部位、關鍵性特征及周圍組織是否受累等描述不清晰，報告未能客觀反映病變細節。此外，超聲并非“金標準”，一份有價值的超聲報告應先匯報病變的聲學性質，再提示其病理性質，但多數社區超聲醫師對診斷結果表述缺乏技巧性，容易引起醫療糾紛。本調研結果表明，針對性的繼續教育對于社區超聲醫師培養非常重要，培訓后醫師的理論、技能考核均有明顯改善，除報告書寫項目外，其他指標差異均有統計學意義（P<0.05）。
社區醫院超聲醫師各考核指標合格率由培訓前的76.9%~96.2%增至培訓后的96.2%~100%。提示目前采取的這種理論、技能分段式培訓及一對一帶教模式教學效率高，周期短，非常適用于基層醫師培訓。本調研在教學摸底、分析考核結果、問卷調查等方式進行的基礎上，針對存在的問題，提出以下對策：
1.制定適宜的社區超聲醫師教學模式。社區醫師工作內容與醫院差別較大，應以社區衛生服務需求為導向確定培養目標，以常見病、多發病的診斷及鑒別診斷為主。建議大型醫療機構面向基層開放，建立短周期、多層次、可持續的超聲繼續教育中心，將社區醫療機構的培訓納入到教學任務中，以臨床實力雄厚及教學經驗豐富的大型醫院作為社區醫院的培訓基地，建立長期合作關系，進行轉診、會診支持及網絡教學。
2.推廣PBL教學法。超聲醫學是實踐性很強的學科，社區醫師的醫學背景不盡相同，但工作內容相近，針對超聲專業培訓可以按照系統或疾病進行，采用PBL教學法，由具體病例入手，按解剖、生理病理特征和相應的超聲成像特點依次講解，既能補充社區超聲醫師基礎薄弱，又能加深超聲專業知識印象。
【摘要】目的 總結1年來我院臨床藥師開展藥學服務的經驗和體會。方法結合1年來開展藥學服務活動的典型實例，總結開展藥學服務的主要內容和體會。結果為臨床診療正確合理用藥起到了很好的幫助作用，提高了醫療質量，通過藥師與患者密切交流，改善了醫患關系。
【關鍵詞】臨床藥師 藥學服務體會
隨著醫改的推進，人民對健康的要求越來越高，醫院藥師的工作職責發生了明顯變化：由傳統的以藥品為中心向以患者為中心轉變。藥師的工作不僅僅是提供合格的藥品，準確及時地調配，簡單的藥物應用指導，而且還要承擔臨床用藥過程中發生與藥有關的技術性工作，參與查房、參與會診、參與藥物治療工作。2012年衛生部和國家中醫藥管理局聯合的《醫療機構藥事管理暫行規定》明確指出“要逐步建立臨床藥師制”，在制度上為醫療機構藥師開展臨床藥學工作提供了政策依據[1]。我院開展臨床藥學工作已近1年，現就我院的工作實踐及其體會總結如下：
1臨床藥師要具備扎實的藥學專業知識，對藥物的治療學，藥動學，藥品不良反應，注意事項等了如指掌。臨床藥品不良反應發生率在10%左右，臨床醫師對患者的診斷治療往往只患者本身，而忽視藥品不良反應在患者身上的表現，把藥品不良反應誤認為患者疾病的表現。
病例1：患者，女，50歲，因持續性干咳3日住院。在一系列檢查做完后，只有X光攝胸片提示胸紋理增多，增粗，其它未見異常，診斷為支氣管炎。經抗菌、袪痰、止咳、輸液治療一周未見好轉。藥師查房時詢問患者病史，用藥史才發現患者干咳系藥物所致。因患者有高血壓病史3年，最近1年來一直服用馬來酸依那普利。通過多年來藥品不良反應監測，發現依那普利，卡托普利等血管緊張素轉換酶抵制劑類抗高血壓有引起持續性干咳的副作用。[2]其原理可能是此類藥在抵制血管緊張素轉換酶的同時也影響體內緩激肽的降解，長期服用，造成體內濃度過高，引起持續性刺激性咳嗽。醫師聽從藥師建議：換服另一類抗高血壓藥物，停止一切輸液，適當口服一些止咳藥物。患者經解釋后出院。囑其隨診。半個月后咳嗽逐漸減輕至恢復正常。
病例2：患者，女，3歲，臨床診斷急性支氣管肺炎。平素體質差，多次因支氣管肺炎住院，其中一次曾轉到上一級醫院住院醫治才痊愈。此次來院時咳嗽，痰多稠帶黃色，聽診肺部聞及少許濕性啰音，體溫38.9攝氏度，血常規：白細胞總數13.5×109個/L。中性粒細胞百分比72%。經靜脈輸液，抗菌，化痰，同時口服羅紅霉素顆粒40mg，一天二次。第二日患者出現嘔吐，經治醫師認為是病情所致，未做處理。藥師查房時，詳細詢問情況后，得知嘔吐，每次發生在口服羅紅霉素顆粒一小時內出現。高度懷疑嘔吐系羅紅霉素胃腸道反應所致。胃腸道反應是大環內酯類藥物常見的一類不良反應，再加之此患兒平素體質差，胃腸道粘膜對刺激耐受性差，故易發生嘔吐現象。醫師聽從藥師建議，囑患兒停服羅紅霉素顆粒。后未再出現嘔吐現象。
2臨床藥師應具備專業知識外，還要熟悉常見病的發病機制，臨床表現，具備一定的臨床分析能力，協助臨床診斷。
例1、患者，男，58歲，因突然昏迷入院急診科，患者女兒系我院一名護士。邀請了我院較權威的內科醫師會診。當時血壓138/85mmHg，呼吸正常，心電監護正常，根據患者發病前半小時飲過酒，未做頭部CT掃描就診斷為醉酒，處方：鹽酸納絡酮2.0mg+0.9%100ml ivgtt，法莫替丁40mg+5%gs250ml ivgtt， vc3.0+vB6 0.2+10%gs 500ml ivgtt。完全按照醉酒用藥原則：催醒，護肝保胃，補藥促進乙醇代謝和排泄。2小時后我院臨床藥師出于對同事父親的關心詢問情況，得知其昏迷不醒馬上警覺起來，再詢問飲酒種類與量，馬上提出診斷有誤，提議馬上行腦部CT掃描，考慮腦血管意外。醫師聽從建議，馬上聯系CT室，行頭部CT掃描，結果證實為腦出血，馬上轉到中風科治療，后恢復比較好。此患者發病前只飲用啤酒，約250毫升左右，酒精濃度低，量小，再加之臨床醫師深知鹽酸絡酮對急性乙醇中毒催醒作用較快，一般在1小時內就有明顯效果，同時臨床藥師熟知昏迷是腦血管意外的一個主要癥狀，結合這幾點臨床藥師能夠糾正原先診斷也就不足為奇了。為協助臨床診斷做出了應有作用。
3深入臨床，加強與護士溝通，解決實際問題，保證安全、合理用藥。
例1、患者，男65歲，患腦梗塞臥床患者。護理工作非常到位，經常更換。近幾日皮膚上有黃色膿頭，護士習慣性用硫酸慶大霉素注射液濕敷，沒有效果后咨詢藥師。金黃色葡萄球菌和β-溶血性鏈球菌是皮膚的主要定植菌[3]，屬革蘭氏陽性菌。硫酸慶大霉素對需氧革蘭氏陰性菌作用強，對革蘭氏陽性球菌作用差。臨床藥師建議使用莫匹羅星（商品名百多邦），對革蘭氏陽性球菌引起皮膚感染如膿胞瘡，疔腫等效果非常好[4]。護士接受藥師的建議。換用百多邦軟膏涂抹，3日后黃色膿頭消退。
例2：護士向臨床藥師反映長春西丁在輸液時瓶內發生沉淀，懷疑藥品質量有問題。臨床藥師經過認真調查分析，發現產生沉淀的原因是由于配制輸液時濃度超過了規定濃度上限1倍。護士聽從藥師建議，配制濃度降至規定濃度下，再也沒有出現沉淀現象。
4體會
4.1臨床藥師要加強學習，知識面廣。臨床藥師由于起步晚，臨床知識和經驗非常欠缺，應采取多種途經學習。除了到上級醫院進修培訓外，業余時間應通過三條途經學習：1、向臨床醫師、護士、醫技人員學習，碰到實際問題，不懂就問；2、向書本學習。《人體解剖學》、《臨床診斷學》、《內科學習》等臨床教科書多看看；3、利用網絡、電視節目學習。如中央10臺每天播出的健康之路節目宣傳的衛生保健，專病講座、專家會診對提高臨床水平非常有幫助。是我院藥師必看節目。
4.2加強與臨床醫師、護士溝通交流，各自發揮自己的專業特長，對于臨床治療十分必須[5]，有利于患者得到更好地診斷與治療。
參考文獻
[1]龍曉娟，胡向東.“臨床藥師制”-醫院藥學工作的一項重要制度[J].中國藥師，2004.7（2）：132
[2]歐陽謹，熊健，劉健平，程活茹.社區衛生服務站高血壓患者不合理用藥情況調查分析，2011，4（5A）：18
[3]陸春苓，寧博.我院開展臨床藥學工作的實踐與探索[J]實用藥物與臨床，2009，12（6）：425
20XX年手術室工作計劃會主題定為“在回顧中反思，在反思中進缺。會上首先以視頻形式回顧了20XX—20XX年手術室工作情況。隨后，黃文霞護士長圍繞“安全工作，快樂生活”為主題，回顧了手術室20XX年取得的突出成績，同時也對20XX年工作中存在的不足進行了客觀地分析，并為大家指明了今后的努力方向。另有3名護士長分別從醫療、質量控制、教學工作等方面總結了20XX年工作，并提出了20XX年的工作計劃。手術室10個專業組和團支部也分別結合工作特點進行了回顧并分別圍繞專業組的文化如“脈脈相通，肝膽相照”、“胸有成竹，心心相映”、“媽媽般的愛”、“精益求精”、“細節決定成敗”、“急中生智”等對20XX年的工作進行了具體安排。各專業組還圍繞20XX年度的新思路、新方法進行了熱烈的討論和交流。
最后，成翼娟主任對本次計劃會進行總結，特別提出此次會議的一個創新之處是加強科室間交流，希望手術衣能夠繼續保持。手術室是一個平臺科室，工作涉及到各相關外科性質科室，此次病房護士長與手術室護士長及各專業組組長通過計劃會議的形式也進行了有關護理工作的交流，溝通了信息，增進了了解。我院上半年開始準備晉升二級乙等醫院，心血管內科臨床以醫院為中心，加大心血管臨床醫療管理制度，加強醫療質量安全管理，努力提高醫護人員質量，以安全快捷，優質，高效的全層服務，提高醫療水，平打造成一流品牌人性化的醫院努力。共計劃如下。
—、在現在的基礎上，繼續提高心血管內科以后人員新觀念，和醫療技術和平素質，做到全程優質服務，促進全可醫療質量安全服務，做到制度化，人性化，優質化規范。
二 、繼續強化本科醫療質量安全管理，不斷提高醫療隊伍的素質。
三 、加強循環、“以人為本”，以病人為中心的服務理念，使全科醫療人員做到醫患成為一家貼近病人，以患待親，滿足病人需要，創建全程優質服務，做好三基業務培訓技術，培訓考核制度，主要內容入下：
1、全科基本技能操作，
2、心肺復蘇的練習。
四 、做好醫療文件書寫，杜絕醫療差錯出現。
五、業務學習每周1次，做好學習筆記。
六、做好三級查房制度;
1、科主任每周查房2次，對全科病人進行系統查房，主要對新入院病人的診斷及重危病人治療計劃，抽查病例和醫療文件書寫質量檢查。
2、責任主治醫每日查房1次，對全科病人進行系統查房，主要對入院病人的診斷及治療計劃檢查醫囑執行情況，糾正錯誤病程記錄，修改下級醫師醫療文件
3、住院醫師每日查房2次，巡視危重、新入院病人，主動向上級醫師匯報病情診斷、治療、各種檢查單、分析結果，提出進一步檢查治療計劃，對危重病人隨時檢查病情變化的處理。必要時請上級醫師會診，決定治療計劃。
