時(shí)間：2023-09-04 16:54:43
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病案管理質(zhì)量管理制度，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
文章編號(hào)：1004-7484（2013）-10-6006-01
病案是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證。病案管理是醫(yī)院管理中的重要組成部分，在整個(gè)醫(yī)院管理工作中起著不可忽視的作用，它直接反映了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平，是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好壞的一項(xiàng)重要指標(biāo)。作為我國(guó)醫(yī)療活動(dòng)主體，醫(yī)院無(wú)論規(guī)模如何、技術(shù)水平高低，都應(yīng)充分重視病案管理和病案質(zhì)量，加強(qiáng)和完善病案管理，提高病案質(zhì)量，積極為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
1 病案管理在提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的作用
病案管理質(zhì)量與病案質(zhì)量是相互依存的互補(bǔ)關(guān)系，規(guī)范化病案管理可以促進(jìn)病案質(zhì)量提高。病案管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，病案質(zhì)量的好壞直接影響到醫(yī)療安全，提高病案管理質(zhì)量至關(guān)重要。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，充分發(fā)揮病案管理的作用，既提高了醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，也提高了醫(yī)院的管理水平，同時(shí)還可保護(hù)醫(yī)患雙方共同的利益，減少醫(yī)療糾紛。
病案管理關(guān)系到整個(gè)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。醫(yī)院的發(fā)展，離不開(kāi)準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，而病案是醫(yī)院信息的載體。通過(guò)對(duì)病案信息進(jìn)行階段性統(tǒng)計(jì)，可從中得出包括疾病類型、死亡原因、疑難重癥的診療結(jié)果，以及用藥、檢查、收費(fèi)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)水平等情況，把這些病案信息進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)后及時(shí)提供給醫(yī)院管理者，使管理者能夠及時(shí)監(jiān)控臨床各科室的業(yè)務(wù)情況及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)解決業(yè)務(wù)上存在的問(wèn)題，為患者提供更好的服務(wù)，保證整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的安全。因此，加強(qiáng)病案管理，將病案中原始信息進(jìn)行總結(jié)、歸納、對(duì)比、分析、研究，可以為醫(yī)院的管理決策提供科學(xué)有力的信息，促進(jìn)和提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人住院期間醫(yī)療活動(dòng)的最原始全程記錄，能客觀的反映患者疾病的診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，反映了醫(yī)生對(duì)疾病的分析、推理，臨床邏輯思維的正確性，各種輔助檢查項(xiàng)目的針對(duì)性，治療方法的合理性以及對(duì)患者的責(zé)任心，對(duì)疾病變化記錄的及時(shí)性等。大量的病案信息為醫(yī)院開(kāi)展科研提供了真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)，為臨床教學(xué)提供了生動(dòng)、可信的醫(yī)療證據(jù)。一份完整的病案記錄了真實(shí)、具體的醫(yī)療活動(dòng)的內(nèi)容，尤其是一些典型、疑難重癥的病案更是難得的臨床資料，為醫(yī)務(wù)人員的臨床研究提供了真實(shí)依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)病案進(jìn)行整理、挖掘和研究，從而找到治療疾病的有效方法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診療水平。
病案既是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是重要的法律憑證[1]。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)實(shí)施后，病案又是解決醫(yī)療糾紛時(shí)起原始證據(jù)作用和判斷法律責(zé)任的依據(jù)。優(yōu)質(zhì)的病案能為醫(yī)護(hù)人員和患者在醫(yī)療糾紛中提供原始的證據(jù)，可作為處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、疾病和傷殘事故鑒定的重要法律依據(jù)。加強(qiáng)病案管理，提高病案質(zhì)量，是貫徹落實(shí)條例，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的需要。
2 病案質(zhì)量管理存在的問(wèn)題
病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的根本保障，是醫(yī)院醫(yī)療工作穩(wěn)健運(yùn)行和快速發(fā)展的基石，但目前病案質(zhì)量控制存在著認(rèn)知誤區(qū)的問(wèn)題。
一是臨床醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)不足，存在著急于書(shū)寫的現(xiàn)象，下筆草率，書(shū)寫馬虎，審簽盲目。其實(shí)病案書(shū)寫質(zhì)量的高低不僅也體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)生對(duì)工作嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和負(fù)責(zé)的態(tài)度，也體現(xiàn)一個(gè)書(shū)寫醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平[2]。
二是臨床醫(yī)師未擺正病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，認(rèn)為只要在患者診斷治療上不出什么問(wèn)題，病案寫好寫壞關(guān)系意義不大。重臨床操作、輕病案書(shū)寫，這是病案質(zhì)量難以提高的一個(gè)不可忽略的原因。病案質(zhì)量的高低從某種意義上講，取決于病案書(shū)寫著對(duì)病案質(zhì)量的認(rèn)知理解。
3 規(guī)范病案管理制度
完善的管理制度是規(guī)范化管理的基礎(chǔ)。通過(guò)制定病案管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，建立有效的病案管理質(zhì)量監(jiān)督、檢查體系和約束機(jī)制，保證病案內(nèi)容真實(shí)有效，使病案得以妥善保存和充分利用[3]。嚴(yán)格制度，健全管理機(jī)制，加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控，逐步完善醫(yī)院病案管理的制度化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化。抓病案書(shū)寫質(zhì)量，從源頭把好質(zhì)量關(guān)，制定病案書(shū)寫制度，醫(yī)囑制度，疑難、危重病例討論制度，死亡病例討論制度。
實(shí)行管理責(zé)任制，明確各自的職責(zé)。落實(shí)責(zé)任醫(yī)師制，開(kāi)展質(zhì)量考核。加強(qiáng)崗位責(zé)任制的認(rèn)識(shí)，建立責(zé)任追究制，做到誰(shuí)出錯(cuò)誰(shuí)負(fù)責(zé)，將每一級(jí)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任和科室及自身利益掛鉤。臨床各科室設(shè)1-2名病案質(zhì)控員，由主治醫(yī)師或以上職務(wù)的醫(yī)師擔(dān)任，質(zhì)控員負(fù)責(zé)病案歸檔前的所有質(zhì)控工作，按照病案的完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性的要求，對(duì)本科室各級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的各種醫(yī)療文件認(rèn)真審閱，注重和病案各層次之間的意見(jiàn)交流和信息反饋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，形成了檢查、反饋、整改的良性循環(huán)，把病案缺陷消滅在萌芽狀態(tài)。
重視醫(yī)療核心制度的落實(shí)。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的核心制度落實(shí)不到位的情況進(jìn)行分析總結(jié)，及時(shí)反饋給各科室，將個(gè)科室病歷缺陷及時(shí)處理以避免其影響病案質(zhì)量。
總之，病案是一切醫(yī)療活動(dòng)的最真實(shí)、客觀、詳細(xì)記錄，它不僅反映了臨床醫(yī)師的工作態(tài)度和專業(yè)水平，同時(shí)也反映了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量及管理水平的高低。醫(yī)院必須一絲不茍緊抓病案管理工作，對(duì)病案進(jìn)行規(guī)范化的管理，保證病案的完整性、真實(shí)性、客觀性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性，才能使醫(yī)院醫(yī)療工作穩(wěn)健運(yùn)行和快速發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
[1] 徐書(shū)診，劉文東，韓同欽.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范與病案管理[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：171.
[關(guān)鍵詞] 病案；ISO9001；質(zhì)量管理；要求
[中圖分類號(hào)]R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2008）08（a）-113-03
ISO9001(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織) 質(zhì)量管理體系是一個(gè)現(xiàn)代化、正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化，科學(xué)合理可行的質(zhì)量服務(wù)管理體系。ISO9001質(zhì)量管理模式引入到醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)中，便于與國(guó)際接軌。在實(shí)際工作中，我們根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求積極探索和不斷完善病案管理，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)，建立了一系列管理制度和病案管理模式，從而使我院病案管理沿著正確的方向發(fā)展。借此平臺(tái)，經(jīng)過(guò)2年的實(shí)際運(yùn)作，醫(yī)院病案管理工作全面引進(jìn)ISO9001質(zhì)量管理理念，提高了思想，對(duì)方法和管理水平，對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作有很大的促進(jìn)，對(duì)病案管理工作的發(fā)展和實(shí)施也有了非常明顯的效果，體現(xiàn)了ISO9001質(zhì)量管理體系在病案管理中的優(yōu)越性。
1根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求建立工作職責(zé)
1.1建立病案統(tǒng)計(jì)室工作職責(zé)
包括全院住院病案的收回、整理、裝訂、歸檔和保管工作；出院病案的登記；做好國(guó)際疾病分類編碼(1CD-10)、手術(shù)編碼(ICD-9-CM)；再入院病人病案的借閱；提供醫(yī)療、教學(xué)、科研等相關(guān)的病案資料；認(rèn)真做好病案保管工作，保持病案的清潔及庫(kù)房的防護(hù)措施。
1.2建立病案管理人員職責(zé)
包括檢查病歷資料是否齊全，書(shū)寫是否完整；負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、保管工作；病案資料的索引、登記、編目工作；協(xié)助臨床查找再入院病人的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理病案借閱手續(xù)；做好病案的管理工作。
2根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求編制病案管理作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和程序文件
2.1病案管理作業(yè)指導(dǎo)書(shū)所包括的內(nèi)容
衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《廣東省病歷書(shū)寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病案工作手冊(cè)》、《病案質(zhì)量監(jiān)測(cè)方案和評(píng)審手冊(cè)》、《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理》、《醫(yī)療質(zhì)量年度考核目標(biāo)合約》和本院病案管理制度。
2.2病案管理程序文件
以病案管理工作流程為基礎(chǔ)，將病案管理的質(zhì)量要求分解并貫穿于流程的每個(gè)環(huán)節(jié)，形成文字資料。根據(jù)ISO9001質(zhì)量體系“以過(guò)程為中心，保證質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)”的理念，制訂嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，通過(guò)制訂病案管理作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和程序文件，使病案管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)明確，步驟清晰，可操作性強(qiáng)。在日常工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)糾正，通過(guò)嚴(yán)格的過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控，把病案的質(zhì)量管理貫穿于病案管理工作的全過(guò)程，嚴(yán)把過(guò)程質(zhì)量關(guān)，以保證歸檔病案達(dá)到甲級(jí)水平，有效地保證病案管理質(zhì)量。
2.3其他措施
按照ISO9001國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的13個(gè)步驟，建立病案質(zhì)量體系等7個(gè)程序文件，制定符合醫(yī)院實(shí)際情況的培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行病案質(zhì)量書(shū)寫強(qiáng)化訓(xùn)練。對(duì)新聘醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行崗前病案質(zhì)量授課教育，并要求全院各個(gè)科室評(píng)選最差病歷，以激勵(lì)醫(yī)師按時(shí)按質(zhì)地完成好病歷，以ISO9001《質(zhì)量手冊(cè)》為指導(dǎo)，在《病歷書(shū)寫規(guī)范》的監(jiān)控下，對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，對(duì)存在質(zhì)量問(wèn)題或者重大缺陷及時(shí)指出，反饋給當(dāng)事者并按ISO9001《不合格項(xiàng)》給予處罰。通過(guò)有力的監(jiān)控措施不斷促進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量。
3按ISO9001質(zhì)量管理體系加強(qiáng)醫(yī)院病案管理
3.1建立組織管理體系
建立完善的病案質(zhì)量組織管理體系是確保病案質(zhì)量管理工作有效落實(shí)的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)在全員參與的基礎(chǔ)上，建立和完善的四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控組織：科室一級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控；醫(yī)務(wù)處(科)和門診部二級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控；病案科工作人員(包括病案檢查醫(yī)師在內(nèi))的三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控；病案質(zhì)量管理委員會(huì)四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控。確保病案質(zhì)量有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果和有獎(jiǎng)懲。保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落到實(shí)處。
3.2明確崗位職責(zé)，建立監(jiān)督體系
ISO9001質(zhì)量管理體系的核心內(nèi)容體現(xiàn)在《質(zhì)量手冊(cè)》《程序文件》和《作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》上，把我院的各個(gè)崗位、各部門的職責(zé)明確規(guī)定下來(lái)，從而理順了上級(jí)與下級(jí)之間、部門與部門之間的關(guān)系，同時(shí)對(duì)醫(yī)院各部門的具體工作都做出了明確的規(guī)定，將日常醫(yī)療活動(dòng)以文件形式確定，并建立有督促、有檢查、有記載的監(jiān)控機(jī)制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)處理，并提交整改措施和分析意見(jiàn)，使醫(yī)院的每項(xiàng)工作有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)，我院的病案管理在ISO9001的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和制度的嚴(yán)格要求下更加完善。
3.3病案質(zhì)量全過(guò)程管理的實(shí)施
病案質(zhì)量全過(guò)程管理是按照病案形成的過(guò)程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成病案質(zhì)量的各環(huán)節(jié)進(jìn)行的質(zhì)量控制，通過(guò)對(duì)流程中各環(huán)節(jié)和要素進(jìn)行策劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證質(zhì)量管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施。
3.3.1從管理的角度出發(fā)對(duì)病案的建立、質(zhì)控、歸檔、保存、調(diào)用等基本流程和各個(gè)主要環(huán)節(jié)進(jìn)行積極的探索和管理，使病案管理人員思想上先有認(rèn)識(shí)，有要求，在操作上也要熟練掌握。病案室人員要主動(dòng)與多科合作，積極探索病案管理的有效辦法，開(kāi)發(fā)管理思路，建立并完善各項(xiàng)管理制度，取得較好的成效。以省衛(wèi)生廳病案書(shū)寫和管理規(guī)范為依據(jù)，結(jié)合我院實(shí)際，制定病案管理的建立、修改、質(zhì)控、歸檔、保存、調(diào)用和交換等主要管理環(huán)節(jié)過(guò)程的規(guī)范內(nèi)容。
3.3.2流程設(shè)計(jì)首先要對(duì)病案質(zhì)量全過(guò)程進(jìn)行劃分、鑒定和策劃，依據(jù)各部門和各專業(yè)的功能，劃分環(huán)節(jié)質(zhì)量單元，如構(gòu)建院、部門、科室和病區(qū)等病案書(shū)寫質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)，病案科需要形成科室、班組和崗位等質(zhì)量環(huán)節(jié)單元。并對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、復(fù)雜環(huán)節(jié)或涉及多個(gè)科室的環(huán)節(jié)和影響較大的環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)控制，某個(gè)階段要有控制重點(diǎn)。理順工作流程，規(guī)范工作責(zé)任，要求每位工作人員明確整個(gè)病案質(zhì)量管理流程；明確質(zhì)量管理的路徑和關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)；明確關(guān)鍵環(huán)節(jié)；明確“接口”部位，重點(diǎn)加強(qiáng)環(huán)節(jié)之間的“接口”作用。避免由于職能交叉或職責(zé)不清造成流程功能障礙。
3.3.3教育與培訓(xùn)病案從建立、形成、收集、整理、歸檔到利用，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有許多工作人員參與，要讓每個(gè)工作人員了解自身在病案質(zhì)量管理中的角色和作用。每個(gè)人都要對(duì)全過(guò)程的質(zhì)量負(fù)責(zé)，在完成本崗位工作的同時(shí)，負(fù)有監(jiān)督、檢查前一工作環(huán)節(jié)的責(zé)任。如病案科工作人員在進(jìn)行整理裝訂時(shí)，須檢查病案書(shū)寫的完整性和及時(shí)性；疾病分類編碼員在編碼的過(guò)程中須檢查整理和裝訂的工作質(zhì)量。因此，每個(gè)工作人員對(duì)整個(gè)流程的工作程序和質(zhì)量要求都應(yīng)該了解，不僅熟悉本崗位的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能、質(zhì)量要求和質(zhì)控重點(diǎn)，還要學(xué)習(xí)相關(guān)環(huán)節(jié)的專業(yè)知識(shí)和工作質(zhì)量要求，以便在完成本職工作的同時(shí)，對(duì)前面環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢驗(yàn)。病案管理技術(shù)人員應(yīng)更多地學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，臨床醫(yī)師也應(yīng)了解病案管理工作流程特點(diǎn)和病案、統(tǒng)計(jì)專業(yè)知識(shí)。因此，醫(yī)院應(yīng)有計(jì)劃、有組織地對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，包括專業(yè)知識(shí)、質(zhì)量管理方法及法律、法規(guī)等專業(yè)教育或?qū)ｍ?xiàng)培訓(xùn)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，提高參與質(zhì)量活動(dòng)的積極性和質(zhì)量管理能力。
3.3.4質(zhì)量監(jiān)控病案質(zhì)量全過(guò)程管理的重要環(huán)節(jié)是對(duì)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施方案和各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控。對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)和每一過(guò)程進(jìn)行全過(guò)程的監(jiān)控，以確保每項(xiàng)操作和每項(xiàng)服務(wù)都能按照一定的管理程序完成。監(jiān)控方式為全員、全部門和全過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)測(cè)。病案質(zhì)量管理監(jiān)控重點(diǎn)是控制流程的通暢，當(dāng)病案流程阻滯，病案滯留在某個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)，即這個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量一定存在問(wèn)題。在監(jiān)控中注意驗(yàn)證目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、可行性和時(shí)效性，對(duì)病案全過(guò)程管理的方案落實(shí)情況進(jìn)行檢驗(yàn)，并評(píng)估方案的設(shè)計(jì)是否切實(shí)可行，流程是否科學(xué)、合理和規(guī)范。對(duì)于質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)重點(diǎn)收集流程在運(yùn)行方面的資料，剖析流程與問(wèn)題的聯(lián)系，并尋找更嚴(yán)謹(jǐn)、先進(jìn)的流程和工作方式。對(duì)于不斷發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行質(zhì)量分析，及時(shí)完善和修改。
3.3.5質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)是促進(jìn)病案質(zhì)量不斷完善和提高的有效措施。通過(guò)建立病案科與臨床科和職能科的溝通與互動(dòng)，根據(jù)存在的問(wèn)題，制訂整改措施和培訓(xùn)計(jì)劃，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)以達(dá)到促進(jìn)病案書(shū)寫質(zhì)量的提高；通過(guò)病案質(zhì)量的全過(guò)程管理，檢驗(yàn)流程中每項(xiàng)工作、每個(gè)環(huán)節(jié)的劃分和設(shè)置的規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)。杜絕乙、丙級(jí)病歷歸檔，有效防范了因病案質(zhì)量管理不規(guī)范帶來(lái)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，有利于維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者三方的合法權(quán)益。
4效果
引入ISO9001質(zhì)量管理體系后的住院病案質(zhì)量和質(zhì)量效應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果,自2006年1月～2007年12月，2年里共有住院病案 33 716份，病案回收率、歸檔率和甲級(jí)病歷率均達(dá)到100％，及時(shí)準(zhǔn)確地為臨床、教學(xué)、科研、處理醫(yī)療糾紛和社保等提供病歷原始資料，沒(méi)有因病案管理不善導(dǎo)致任何差錯(cuò)和損失。在上級(jí)主管部門醫(yī)療質(zhì)量整體評(píng)估和年終考核中，病案管理質(zhì)量連續(xù)數(shù)年獲得好評(píng)。
實(shí)施ISO9001前1年(2005年)的情況和實(shí)施后2年(2006～2007年)的情況比較，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括住院病案質(zhì)量(缺陷病歷，甲級(jí)病歷，乙級(jí)病歷)和質(zhì)量效應(yīng)(醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故)。病案質(zhì)量按“出院病歷質(zhì)量抽查率≥30％”的規(guī)定，3年分別隨機(jī)抽查出院病歷4 000份(每季度1 000份)，評(píng)價(jià)按甲、乙、丙3級(jí)進(jìn)行；顧客滿意度采用自行設(shè)計(jì)的滿意度表格，表格填寫為顧客借閱病案歸還時(shí)填寫，3年分別隨機(jī)抽查滿意度表格360份，評(píng)價(jià)按滿意、一般、差3個(gè)級(jí)別進(jìn)行。
4.1實(shí)施ISO9001前后住院病案質(zhì)量和質(zhì)量效應(yīng)情況比較
見(jiàn)表1。
表l結(jié)果顯示：實(shí)施ISO9001兩年后住院病案質(zhì)量及質(zhì)量效應(yīng)有明顯提高。缺陷病歷率由2％降為1．6％，甲級(jí)病歷率由92％提高到95％，醫(yī)療糾紛由7宗降為4宗，實(shí)施前后均無(wú)丙級(jí)病歷，無(wú)發(fā)生醫(yī)療事故。
4.2顧客對(duì)病案質(zhì)量管理服務(wù)滿意率的評(píng)價(jià)結(jié)果
實(shí)施ISO9001前后顧客對(duì)病案質(zhì)量管理服務(wù)滿意率比較見(jiàn)表2。
表2結(jié)果顯示：實(shí)施ISO9001后顧客對(duì)病案質(zhì)量管理服務(wù)中的服務(wù)態(tài)度、語(yǔ)言文明、解釋耐心、病歷借閱、及時(shí)供給等均有明顯提高，服務(wù)態(tài)度在實(shí)施前滿意率為75.8％，實(shí)施后為95.5％；語(yǔ)言文明在實(shí)施前滿意率為78.3％，實(shí)施后為97.8％；解釋耐心實(shí)施前滿意率為71.1％，實(shí)施后為91．6％；病歷借閱實(shí)施前滿意率為86.0％，實(shí)施后為98.2％；及時(shí)供給實(shí)施前為86.5％，實(shí)施后為93.6％，綜合滿意率實(shí)施前為79.5％，實(shí)施后為 95.3％．
5結(jié)論
醫(yī)院病案管理引進(jìn)ISO9001質(zhì)量管理體系給病案管理注入了新的血液與活力，產(chǎn)生新的管理理念，轉(zhuǎn)變觀念，主動(dòng)適應(yīng)，使病案室工作發(fā)生較大變革。我院試行引入ISO9001質(zhì)量管理體系進(jìn)行病案管理已有近2年的時(shí)間，從表1表2可反映,實(shí)施引進(jìn)ISO9001質(zhì)量管理體系進(jìn)行病案管理后，能夠更科學(xué)有效地做好病案管理工作，管理指標(biāo)明顯提高，使病案管理水平上新臺(tái)階。隨著對(duì)ISO9001標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)不斷深入，各項(xiàng)工作流程均嚴(yán)格按ISO9001標(biāo)準(zhǔn)要求實(shí)施，按質(zhì)量程序和作業(yè)指導(dǎo)文件指導(dǎo)工作,讓每一位員工都明確，ISO9001標(biāo)準(zhǔn)的精神是說(shuō)到、寫到、做到。在實(shí)際工作中讓每一位員工從自身作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、整體流程的模式與上下流程配合，建立自我啟發(fā)、相互啟發(fā)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、檢討問(wèn)題和解決問(wèn)題，在實(shí)施過(guò)程中持續(xù)改進(jìn)不斷提高。
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關(guān)鍵詞：病案信息；質(zhì)量管理；改進(jìn)
病案是醫(yī)療中的文書(shū)，記錄著有關(guān)患者的疾病情況和治療記錄，是一種重要的科研、教學(xué)資源。因此，病案質(zhì)量關(guān)系著患者的病情，關(guān)系著醫(yī)務(wù)人員的治療方法，關(guān)系著醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益和形象。提高病案信息質(zhì)量能夠滿足多方的利益需求，同時(shí)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量能夠使病案信息質(zhì)量達(dá)到更高的標(biāo)準(zhǔn)，從而使其發(fā)揮更大的作用。
1 病案信息在醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性
1.1病案首頁(yè)的書(shū)寫規(guī)范的重要性 病案首頁(yè)顯示患者的基本情況，包括診斷與治療方面，它為最初的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)提高了最明了的資料。因此，病案首頁(yè)的質(zhì)量關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療治療的管理，如果其質(zhì)量較差，可能會(huì)提供錯(cuò)誤的導(dǎo)向。關(guān)于病案首頁(yè)的書(shū)寫要求，一般要滿足患者的身份識(shí)別、病史記錄資料、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)等方面。從病案首頁(yè)的記錄質(zhì)量可以看出科主任的質(zhì)量意識(shí)。病案首頁(yè)一般包括患者基本資料、住院資料、診斷和治療資料和其他基本資料，是最初的資料，在經(jīng)過(guò)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部門處理后，能夠?yàn)獒t(yī)療治療提供重要的參考數(shù)據(jù)。因此，必須全面、準(zhǔn)確地填好病案首頁(yè)，為醫(yī)療質(zhì)量的提高和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性提供多元化的信息。
1.2病歷和病程記錄的重要性 病歷記錄了治療過(guò)程、用藥情況、輔助檢查等各種信息。病歷和病程記錄不僅關(guān)系到醫(yī)師的診療職責(zé)，同時(shí)也關(guān)系到患者的權(quán)利和義務(wù)，如果在遇到醫(yī)患糾紛時(shí)，病歷和病程記錄是一種重要的法律依據(jù)，最終的目的是要維護(hù)患者的生命健康權(quán)。病歷和病程記錄反應(yīng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和綜合素質(zhì)，反應(yīng)了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)意識(shí)。因此，必須有完善的制度規(guī)范病歷和病程記錄的行為，使其能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的書(shū)寫，同時(shí)還要明確責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)管，遇到違反管理制度的要嚴(yán)厲追究責(zé)任[1]。
1.3輔助檢查報(bào)告單的重要性 輔助檢查報(bào)告單包括了患者的各中檢查報(bào)告，是病案中的重要組成部分，它提供的信息客觀反應(yīng)了患者的病情，同時(shí)還反應(yīng)了醫(yī)院醫(yī)技科室的診療技術(shù)水平。另外，輔助檢查報(bào)告能為醫(yī)護(hù)人員提供診療方面的指導(dǎo)，能夠根據(jù)檢查報(bào)告及時(shí)調(diào)整治療措施，提高治愈率。
2 病案信息質(zhì)量在依法治院中的重要作用
2.1病案為醫(yī)患糾紛提供了法律依據(jù) 病案是醫(yī)患糾紛中一種重要的法律依據(jù)，因此，必須嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行書(shū)寫，提高其在醫(yī)患糾紛中的法律效力。在目前的法律規(guī)定中，有"舉證責(zé)任倒置"和"舉證不能"兩種規(guī)定，這樣就加大了醫(yī)院的訴訟風(fēng)險(xiǎn)。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》提高了病案在訴訟中的法律地位，病例中的每一個(gè)字、每一句話都有可能影響判決結(jié)果。因此，必須提高重視，客觀、真實(shí)、規(guī)范地記錄病案，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
2.2依法提高病案質(zhì)量 病案詳細(xì)、完整地記錄了醫(yī)療過(guò)程，通過(guò)病案中的信息能夠發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中存在的問(wèn)題，為改進(jìn)診療措施提供了重要的參考。目前，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院大多在病案完結(jié)后進(jìn)行質(zhì)量審查，雖然能夠提升病例質(zhì)量，但已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了患者住院治療期間所出現(xiàn)的問(wèn)題，而且還經(jīng)常出現(xiàn)藥物劑量記錄問(wèn)題、就醫(yī)知情問(wèn)題等，雖然暫時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)事故，但仍有很大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須依法控制病案質(zhì)量，由終端控制到環(huán)節(jié)控制，即在病案的每一個(gè)環(huán)節(jié)生成時(shí)就要嚴(yán)格的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。另外，在日常的管理中，還要定期組織人員對(duì)病案進(jìn)行抽查，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)指出，對(duì)于造成重大影響的，要嚴(yán)肅依法處理[2]。
3 病案信息質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題
3.1病歷記錄不準(zhǔn)確 ①回憶性記錄。有的醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有及時(shí)地記錄患者的入院情況、診斷情況等，僅憑回憶大致補(bǔ)錄，缺乏真實(shí)性和客觀性；②復(fù)制病歷。雖然電子病歷為醫(yī)務(wù)人員提供了較大的方便，但有的義務(wù)人員缺乏責(zé)任感，利用現(xiàn)有的模板復(fù)制病歷，而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)具體的問(wèn)題，使病歷缺乏科學(xué)性；③記錄不準(zhǔn)確[3]。例如，查房記錄不細(xì)致，詢問(wèn)患者病情如走馬觀花，沒(méi)有根據(jù)患者的異常分析出應(yīng)有的問(wèn)題，不能評(píng)價(jià)診療效果。
3.2簽字不及時(shí) 有的醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有意識(shí)到簽字的重要性，在一些特殊的檢查和治療中，沒(méi)有及時(shí)讓患者簽訂知情同意書(shū)，有的甚至代替患者家屬簽字，以致在醫(yī)患糾紛中使醫(yī)院處于不利地位。
3.3病案開(kāi)發(fā)管理不科學(xué) 一方面，病案本應(yīng)該對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高有重要的作用，但由于病案管理人員的不重視，只是照搬數(shù)據(jù)，沒(méi)有對(duì)病案的信息進(jìn)行有效地開(kāi)發(fā)和處理，使其失去了應(yīng)有的價(jià)值。另一方面，病案管理人員沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)封存病案，有的甚至擅自修改病案，導(dǎo)致病案失去了真實(shí)性和客觀性；有的醫(yī)務(wù)人員為了個(gè)人利益私自盜取病案，而管理人員也疏于防范，為以后的醫(yī)療事故埋下了隱患。
4 病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的作用及措施
4.1病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的作用 一方面，病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)能夠保證醫(yī)務(wù)工作人員在診療過(guò)程中的合法性。病案并不是普通的文件，它具有法律效力，病案是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要重要組成部分。隨著患者維權(quán)意識(shí)地提高，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，影像了醫(yī)院的形象。因此，做好病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作能夠避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)醫(yī)院的聲譽(yù)。另一方面，病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)還能夠保證患者的生命健康。客觀、真實(shí)的病案能夠?yàn)樵\療提供科學(xué)的依據(jù)，同時(shí)也反應(yīng)了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心。
4.2病案質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的措施 ①要提高重視。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)要提高對(duì)病案質(zhì)量的重視，制定有效地責(zé)任追究制度，嚴(yán)格規(guī)范書(shū)寫、管理工作，使病案質(zhì)量管理水平能與醫(yī)院的發(fā)展水平相一致；②要依法治檔。在病案的記錄過(guò)程中，要嚴(yán)格控制質(zhì)量，建立醫(yī)院、醫(yī)師、科室、病案室等四個(gè)層面的監(jiān)控體系，細(xì)化責(zé)任，狠抓落實(shí)，要定期抽查病案，從源頭到各個(gè)環(huán)節(jié)防止不合格病案的出現(xiàn)；③提高管理人員的素質(zhì)。要積極進(jìn)行法制宣傳教育，提高管理人員的法律意識(shí)，增強(qiáng)其法制觀念，使管理人員做到依法存檔、依法封擋、依法護(hù)檔等工作；另外，要努力提高病案管理人員的管理能力，通過(guò)培訓(xùn)、自我學(xué)習(xí)等方式，讓管理人員掌握先進(jìn)的管理技能，從而更好地管理病案，使病案在提高醫(yī)療水平、解決醫(yī)患糾紛等方面發(fā)揮應(yīng)有的作用；④完善管理制度。要建立病案記錄制度，規(guī)范病案的首頁(yè)記錄、輔助檢查報(bào)告記錄和病程記錄，確保病案的真實(shí)、合法和有效；同時(shí)，還要建立病案管理責(zé)任制，讓病案按照規(guī)定的程序存檔、借閱，防止檔案的丟失、篡改；要建立一系列監(jiān)督制，嚴(yán)格監(jiān)控各個(gè)環(huán)節(jié)；制定激勵(lì)制度，設(shè)立病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)，每月開(kāi)展病案質(zhì)量評(píng)比工作，對(duì)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的病案要給予通報(bào)表?yè)P(yáng)，對(duì)于蒙混過(guò)關(guān)的要通報(bào)批評(píng)，在賞罰分明中提高醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量管理意識(shí)。
5 總結(jié)
病案信息為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理提供了數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高有著不可替代的作用。另外，病案也是一種具有法律效力的文件，關(guān)系到患者和醫(yī)務(wù)人員的切身利益，關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)。因此，必須持續(xù)改進(jìn)病案信息質(zhì)量管理，從病歷的書(shū)寫入手，嚴(yán)格控制每一個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，繼而保證患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)利，維護(hù)醫(yī)院的形象。
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根據(jù)XXX衛(wèi)生局關(guān)于開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下：
一、存在問(wèn)題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不到位
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、病例討論制度、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。
（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
（三）住院病歷書(shū)寫中還存在的問(wèn)題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號(hào)不相符等情況。
2、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過(guò)于形式化。
3、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū)。
二、整改措施：
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不流于形式。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
在全院開(kāi)展病歷書(shū)寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。
嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度。進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)，積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)XX省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見(jiàn)》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴(yán)格開(kāi)展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)，提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。
（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹(shù)立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
【摘要】病案是醫(yī)院診療信息的主要載體和衛(wèi)生管理的主要采集源，是醫(yī)院最大的信息資源，病案管理則指衛(wèi)生信息管理，它不僅服務(wù)于病案信息的收集、整理、排列、貯存、檢索、供應(yīng)、分類和統(tǒng)計(jì)等。還服務(wù)于醫(yī)院管理質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)定，醫(yī)務(wù)人員的考核，醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估和司法工作。
【關(guān)鍵詞】病案；管理
【中圖分類號(hào)】 R19【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1007-8517(2009)02-0072-01
1加強(qiáng)病案管理,健全全方位病案管理體系
1.1首先要建立正確的病案管理意識(shí)病案管理是一門多科性邊緣學(xué)科。所涉及的學(xué)科范圍廣、系統(tǒng)性強(qiáng)，病案質(zhì)量與病案管理質(zhì)量直接作用于醫(yī)療質(zhì)量，只有讓更多的醫(yī)護(hù)人員懂得病案作為科學(xué)技術(shù)是醫(yī)、教、研各項(xiàng)活動(dòng)中的信息資源，才能有助于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。另外領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案管理的重視和積極投資也是健進(jìn)病索管理發(fā)生質(zhì)的飛躍的重要前提。
1．2必備的硬件建設(shè)和科學(xué)管理隨著住院病人人數(shù)的不斷增加，病案收集量也快速增加，從而要求病案庫(kù)存方式要進(jìn)行政革，包括改用密集柜式病案架節(jié)省空間，利用信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提高工作效率，另外利用計(jì)算機(jī)的現(xiàn)代化管理還可以對(duì)科室進(jìn)行全面考核，建立醫(yī)院信息管理化系統(tǒng)。
1．3貫徹落實(shí)病案管理制度①實(shí)行管理責(zé)任制，明確各自的職責(zé)。加強(qiáng)劉崗位責(zé)任制的認(rèn)識(shí)，做到誰(shuí)出錯(cuò)誰(shuí)負(fù)責(zé)，并與獎(jiǎng)罰制度掛鉤。②堅(jiān)持每天回收前一天的病歷，做到病案無(wú)泄密、無(wú)丟失，及時(shí)進(jìn)行整理裝訂、編碼分類，電腦輸入等。③健全各種記錄。即出入院、死亡、分科、借閱、復(fù)印等登記本，嚴(yán)把病案流通的各個(gè)環(huán)節(jié)。各環(huán)節(jié)交接病察時(shí)，嚴(yán)格簽名和登記手續(xù)，責(zé)任到人，防治病案丟失，及時(shí)向臨床科室提供所需資料，為臨床服務(wù)。
2提高病案質(zhì)量,增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的法律意識(shí)
醫(yī)務(wù)工作者必須轉(zhuǎn)變觀念，充分認(rèn)識(shí)到病案在醫(yī)療及社會(huì)發(fā)展中的重要地位，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)和條例，增強(qiáng)法律意識(shí)。樹(shù)立自我保護(hù)意識(shí)，明確病案對(duì)維護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院三者利益的重要性和在醫(yī)療糾紛中的重要作用。
2.1住院醫(yī)師要依法書(shū)寫病歷醫(yī)療糾紛案件的增多，要求住院醫(yī)師必須及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)、完整地記錄患者的基本信息、病史和診療過(guò)程。若住院醫(yī)師法律醫(yī)師淡薄，未能按時(shí)限完成病歷書(shū)寫、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛患者家屬要求復(fù)印和封存病歷時(shí)，就會(huì)使家屬對(duì)病歷的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑，導(dǎo)致在司法判定為存在過(guò)錯(cuò)方，從而使醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益均受到損失。因此醫(yī)護(hù)人員必須加強(qiáng)法律修養(yǎng)，注重養(yǎng)成病歷書(shū)寫的證據(jù)意識(shí)。防患于未然。
2．2主治醫(yī)師要依法修改病歷主治醫(yī)師要嚴(yán)格按法規(guī)要求，對(duì)住院醫(yī)師書(shū)寫的病歷進(jìn)行核實(shí)。將住院醫(yī)師的擬診斷再一次確定，對(duì)醫(yī)囑和診療計(jì)劃再做補(bǔ)充，并再病歷上簽名。在醫(yī)療糾紛案件中，家屬可能會(huì)對(duì)病歷的修改部分提出質(zhì)疑。因此．為進(jìn)一步適應(yīng)法庭的證據(jù)認(rèn)定程序，醫(yī)師在修改病歷時(shí)，不能用涂改，要保持原記錄清晰和可辨認(rèn)，注明修改日期并簽名。
2.3加強(qiáng)科學(xué)管理方式挺高病案質(zhì)量成立病案質(zhì)量管理小組，科室配備質(zhì)控點(diǎn)，完善院科多級(jí)質(zhì)量檢查，明確任務(wù)，層層把關(guān)，對(duì)每份病所逐一進(jìn)行檢查，及時(shí)給予修改和糾正。醫(yī)務(wù)科按省衛(wèi)生廳制定的病歷規(guī)范、住院病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、從主訴、體檢病史、病程記錄、診斷、治療、護(hù)理記錄等方面進(jìn)行。杜絕不符合要求病案的發(fā)生，提高甲級(jí)病案率。促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高，消滅丙級(jí)病歷。
3提高病案管理的服務(wù)性
現(xiàn)代病案管理工作的價(jià)值是以“服務(wù)”為核心，醫(yī)學(xué)規(guī)念已經(jīng)轉(zhuǎn)向生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式；為滿足于這一要求，無(wú)疑需要病案管理服務(wù)建立一整套服務(wù)體系，使其服務(wù)于仝方位，即病案工作的服務(wù)方式要變封閉為開(kāi)放，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，最大限度、最大范圍地提供病案信息服務(wù)。加強(qiáng)病案資源的管理和開(kāi)發(fā)利用，最大跟度地滿足社會(huì)對(duì)病案信息資源的需求，是病案工柞現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院檔案；數(shù)字化管理；質(zhì)量控制
病案管理實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化管理后，通過(guò)信息管理系統(tǒng)可將病案管理中的數(shù)據(jù)資料在內(nèi)部各部門實(shí)現(xiàn)共享。同時(shí)，還可提升病案管理同醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的一體化程度，并利用計(jì)算機(jī)將病案信息資料進(jìn)行快速傳遞，實(shí)現(xiàn)高效管理和利用。還沒(méi)有應(yīng)用電子病案前，作為一種高效管理方式的數(shù)字化管理，可以在較短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)病案的保存與應(yīng)用，同時(shí)有利于實(shí)現(xiàn)病案的安全與數(shù)據(jù)共享。
一、病案管理的現(xiàn)狀
我國(guó)的病案管理工作自1921年開(kāi)始，發(fā)展到現(xiàn)在已經(jīng)有95年的時(shí)間。在此期間，醫(yī)院產(chǎn)生了大量的病案，特別是有的醫(yī)院規(guī)模較大、發(fā)展時(shí)間較長(zhǎng)，則擁有的病案更是數(shù)不勝數(shù)，這種現(xiàn)狀不但對(duì)醫(yī)院庫(kù)房提出了較高的要求，而且也不利于病案的管理。而利用病案數(shù)字化管理，不但有利于節(jié)約管理成本，而且應(yīng)用這一措施可以使病歷檔案發(fā)揮最大的作用。我院當(dāng)前在病案管理中依然以紙質(zhì)化管理為主，錄入電腦的只是病案的首頁(yè)，只將病案簡(jiǎn)單的內(nèi)在信息進(jìn)行了加工，假如還需掌握更豐富的病案資料，還需查閱病案原件。那么將紙質(zhì)病案實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化保存與應(yīng)用，只有利用微縮數(shù)字一體化技術(shù)。
二、微縮數(shù)字一體化技術(shù)的優(yōu)勢(shì)
（一）數(shù)字化管理有效解決了歸檔病案管理中存在的許多問(wèn)題。如病案數(shù)量多，需經(jīng)常進(jìn)行查閱與復(fù)印，對(duì)長(zhǎng)期保存帶來(lái)負(fù)面影響；醫(yī)院的空間受到限制，管理人員短缺也為病案長(zhǎng)期保管帶來(lái)難題。再利用數(shù)字化打包，能夠使存放空間提高40％，也使紙質(zhì)病案的查閱與復(fù)印數(shù)量極大降低。
（二）對(duì)病案進(jìn)行數(shù)字化管理，最有效的方式是利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，將病案通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)資料共享。利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，可實(shí)現(xiàn)24小時(shí)病案查閱，為臨床醫(yī)務(wù)人員和教師查尋歸檔病案開(kāi)展研究與教學(xué)提供了極大的使得條件。也使病歷資料得到充分利用，降低病案管理成本。
（三）通過(guò)信息管理系統(tǒng)段，可使歸檔病案的存入與保管更加規(guī)范。降低存入與保管成本，避免病歷資料出現(xiàn)大量遺失和受損，防止出現(xiàn)重要病案遺失和利用率不高等問(wèn)題。
三、病案檔案數(shù)字化系統(tǒng)功能
數(shù)字化病案管理信息系統(tǒng)遵循全面提升病案的服務(wù)與利用功能、提高病案管理效率，適應(yīng)我院從臨床型向臨床科研型轉(zhuǎn)變的需要、適應(yīng)我院數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)需要的目標(biāo)要求，采用結(jié)構(gòu)化的設(shè)計(jì)方法，逐層劃分為多個(gè)大小適當(dāng)、功能明確且容易實(shí)現(xiàn)的模塊。盡可能使每個(gè)模塊具有最大的獨(dú)立性、降低模塊間的耦合度、提高模塊內(nèi)的聚合度，以使整個(gè)系統(tǒng)易于實(shí)現(xiàn)、易于擴(kuò)充，增加系統(tǒng)的靈活性和應(yīng)變能力。系統(tǒng)劃分為病案首頁(yè)、住院醫(yī)療動(dòng)態(tài)、病案流通、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、數(shù)字化病案制作、數(shù)字化病案檢索與閱讀、臨床科研、病例隨訪、病案質(zhì)控、權(quán)限設(shè)置10個(gè)子系統(tǒng)模塊。首頁(yè)信息在HIS的不同信息點(diǎn)上生成、采集，然后集成，實(shí)現(xiàn)臨床工作站、病案管理、財(cái)務(wù)管理資源共享，告別了多部門重復(fù)勞動(dòng)的模式，提高了工作效率。患者基本信息如姓名、性別、出生年月、身份證號(hào)、聯(lián)系電話等由入院登記處錄入；臨床信息如門急診診斷、入院診斷、出院診斷及ICD-10編碼、并發(fā)癥、手術(shù)操作名稱及編碼、抗生素使用情況等，由臨床醫(yī)生在醫(yī)生工作站錄入；疾病編碼、手術(shù)編碼等由病案管理員審核、修改并錄入。患者住院期間發(fā)生的費(fèi)用信息從HIS中直接讀入病案首頁(yè)。
四、病案檔案質(zhì)量?jī)?nèi)部控制
（一）制度化管理。醫(yī)院病案檔案管理部門為提高檔案管理質(zhì)量，應(yīng)完善各項(xiàng)管理制度、建立科學(xué)的工作流程，對(duì)檔案實(shí)行全面質(zhì)量控制。并將病案檔案管理部門和管理人員的制度執(zhí)行情況作為工作績(jī)效納入考核范圍，在管理體制上為病案檔案質(zhì)量管理提供可靠保障，保證病案檔案具有完整性和查詢的準(zhǔn)確。
（二）注重電子病案檔案質(zhì)量管理與歸檔“雙軌制”。所謂電子病案檔案，指得是在醫(yī)療活動(dòng)當(dāng)中形成的可通過(guò)電子信息系統(tǒng)進(jìn)行傳輸與應(yīng)用的文字、符號(hào)、圖表和影像等信息的總和，同時(shí)也是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病所做的病情、診斷、治療和護(hù)理和等信息記錄。病案檔案反映了病情與治療情況。電子病案作為醫(yī)療信息管理的發(fā)展方向，以其獨(dú)特的管理方式和動(dòng)作模式對(duì)傳統(tǒng)病案管理模式提出了挑戰(zhàn)。進(jìn)行電子病案的錄入依據(jù)的原則是：客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性；通過(guò)電子病案系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)量管理與監(jiān)控、提供醫(yī)療服務(wù)所需的信息，進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核等。病案檔案的管理人員在從事電子病案檔案管理時(shí)應(yīng)樹(shù)立起“前端控制”意識(shí)，在電子病案的形成、傳輸、歸檔、分類、統(tǒng)計(jì)和應(yīng)用過(guò)程是提前介入，進(jìn)行全程控制。
管理人員要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部信息管理系統(tǒng)中的電子病案資料建立起科學(xué)的索引，便于快速準(zhǔn)確檢索及進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。保證電子病案的質(zhì)量可為醫(yī)院保存必要的法律憑證，提高歸檔管理水平可提升電子病案的利用效率，實(shí)現(xiàn)資源共享。強(qiáng)化病案檔案內(nèi)部質(zhì)量管理，規(guī)范病案檔案的保存與使用，以確保病檔具有原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，為開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)研究和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供信息基礎(chǔ)。通過(guò)改革病案檔案管理模式，提高病案檔案管理水平，有利于建設(shè)和諧的醫(yī)患關(guān)系，為提高醫(yī)療質(zhì)量和提升臨床研究水平奠定基礎(chǔ)。
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衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)重要的社會(huì)公益事業(yè)，歷來(lái)被社會(huì)所尊崇。發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)是人民生活質(zhì)量改善的重要標(biāo)志，是實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。在醫(yī)院的基礎(chǔ)和業(yè)務(wù)建設(shè)發(fā)展到一定階段的情況下，如何克服平臺(tái)效應(yīng)，尋找新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)，是我們必須面臨的問(wèn)題。今年我院將圍繞狠抓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)疾病的控制和防疫、強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以“立足服務(wù)、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展專科、樹(shù)立品牌”為重點(diǎn)來(lái)開(kāi)展工作，現(xiàn)將20xx年工作安排
1、去年我院的門診收入和就診人次較前一年度有所下降，為此院領(lǐng)導(dǎo)和職工特別開(kāi)了座談會(huì)，尋找不足點(diǎn)和新的發(fā)展點(diǎn)，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，職工踴躍發(fā)言提出許多建議和意見(jiàn)，為了能讓20xx年度的業(yè)務(wù)收入較前一年度提高，我院對(duì)醫(yī)療工作作出如下打算： 加大分配方案的改革力度，完善自我激勵(lì)機(jī)制。為了徹底破除目前的平均主義，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)全院職工，特別是專業(yè)技術(shù)人員的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，不斷提高全員工作效率，今年醫(yī)院根據(jù)臨床、醫(yī)技各科室的實(shí)際需要和工作量情況，對(duì)醫(yī)院分配方案進(jìn)行較大的改革，按“全面核算、結(jié)余提成、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”的原則制定分配方案，科室獎(jiǎng)金從節(jié)余中提取，上不封頂，下不保底，將工作量、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)、出勤情況、服務(wù)態(tài)度等要素作為分配依據(jù)，確定不同崗位的分配系數(shù)，加大向臨床一線、技術(shù)骨干和關(guān)鍵崗位的傾斜力度，力求從根本上打破科室內(nèi)干多干少一個(gè)樣、干好干壞一個(gè)樣，使那些技術(shù)高、責(zé)任重、風(fēng)險(xiǎn)大、貢獻(xiàn)多的職工獲得應(yīng)得的報(bào)酬，真正體現(xiàn)以人為本、重實(shí)績(jī)、重貢獻(xiàn)，向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜的分配制度。
2、加快人才培養(yǎng)步伐，提升醫(yī)院內(nèi)涵，樹(shù)立XXX醫(yī)院的品牌。醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的核心就是學(xué)科的競(jìng)爭(zhēng)，而學(xué)科競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)質(zhì)是人才的競(jìng)爭(zhēng)，人才培養(yǎng)是學(xué)科發(fā)展的根本，只有重視人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)才能形成學(xué)科的優(yōu)勢(shì)。學(xué)科不僅代表著醫(yī)院的水平和特色，決定著醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力和發(fā)展后勁，而且與醫(yī)院的形象和聲譽(yù)也密切相關(guān)。為了確保學(xué)科有優(yōu)秀的學(xué)術(shù)帶頭人和合理的人才梯隊(duì)，我院今年要繼續(xù)根據(jù)學(xué)科發(fā)展需要選送學(xué)科骨干和優(yōu)秀青年醫(yī)師外出進(jìn)修深造。兒科在我院是一塊空白，而且也是利潤(rùn)點(diǎn)，我院計(jì)劃派一名年輕醫(yī)師進(jìn)修兒科，派護(hù)士進(jìn)修兒科護(hù)理，爭(zhēng)取把兒科發(fā)展成為我院的特色專科。五官科在我院也是盲點(diǎn)，雖然不是收入的支撐點(diǎn)，但是為我鎮(zhèn)老百姓提供方便的服務(wù)后，患者宣傳我們，自然也就帶動(dòng)了其他業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，我院計(jì)劃派一名醫(yī)師進(jìn)修五官科。今年，我院計(jì)劃把人才隊(duì)伍建設(shè)列入重點(diǎn)工作，在科室能夠安排開(kāi)的情況下，還要派臨床醫(yī)師進(jìn)修學(xué)習(xí)急癥。婦產(chǎn)科是我院特色，為了能夠?yàn)樘厣珜？铺峁┍Ｕ希以哼€計(jì)劃派B超室人員進(jìn)修業(yè)務(wù)，派護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)護(hù)理部管理和護(hù)理工作的規(guī)范操作等。同時(shí)我院今年上報(bào)了化驗(yàn)、影像、護(hù)理等專業(yè)人員的需求計(jì)劃，充實(shí)科室力量，把人員向高學(xué)歷和專業(yè)化推進(jìn)，逐步形成“人無(wú)我有，人有我優(yōu)，人優(yōu)我新，人新我精”的新格局，全面提升醫(yī)院的綜合實(shí)力。
3、進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)健康快速發(fā)展。要使醫(yī)院業(yè)務(wù)步入良性軌道，提高業(yè)務(wù)總收入的“含金量”是關(guān)鍵，還必須繼續(xù)調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，控制藥品占總收入比例，充分發(fā)揮治療檢查和功能科室的作用，使之趨于合理。今年醫(yī)院還將加大對(duì)藥品的控制力度，對(duì)超出藥品比例的科室和個(gè)人將給予重罰，藥品收入的比例要在去年的基礎(chǔ)上下調(diào)2—3個(gè)百分點(diǎn)，力爭(zhēng)使全年的藥品收入比例控制在50%以內(nèi)。
4、強(qiáng)化醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，完善院、科二級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)和質(zhì)量管理考評(píng)體系，嚴(yán)格質(zhì)量管理制度。實(shí)施質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控、定期評(píng)價(jià)、及時(shí)整改等綜合措施，使其真正落到各項(xiàng)醫(yī)療工作、各個(gè)醫(yī)療崗位、各個(gè)診療環(huán)節(jié)之中。加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫的規(guī)范，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。病歷質(zhì)量反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫作為質(zhì)量管理的重點(diǎn)，要以抓好病歷質(zhì)量帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療工作。繼續(xù)組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范》、《處方管理辦法》等規(guī)章制度，并進(jìn)行培訓(xùn)和考核。把病案質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控上，強(qiáng)化病案書(shū)寫者自我檢查、科室病案質(zhì)量小組監(jiān)控、病案室監(jiān)控和病案管理委員會(huì)監(jiān)控措施。加大平時(shí)抽查力度，對(duì)抽查的結(jié)果，及時(shí)公布，按標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)罰，同時(shí)每半年對(duì)全院住院醫(yī)生病案進(jìn)行檢查評(píng)比并將結(jié)果通報(bào)全院。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控措施，按照醫(yī)院感染規(guī)范要求，認(rèn)真做好院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作并按規(guī)定及時(shí)上報(bào)傳染病疫情。加強(qiáng)法制教育，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化安全責(zé)任意識(shí)，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，切實(shí)防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。
【關(guān)健詞】電子病案；質(zhì)量監(jiān)控；電子病案建設(shè)
【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2012）12-0587-01
病案管理是醫(yī)院信息管理中重要組成部分，加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)，建立科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化的電子病案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)病案國(guó)內(nèi)外的信息交流和信息共享，才能為患者、為社會(huì)提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，。
1 加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控 提高病案管理質(zhì)量
1.1糾正病案認(rèn)識(shí)的誤區(qū) 個(gè)別醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)不夠，錯(cuò)誤地認(rèn)為治好病，開(kāi)好刀是自己的本職工作，也能體現(xiàn)醫(yī)師價(jià)值，而對(duì)病歷書(shū)寫采取無(wú)所謂的態(tài)度，在工作中，存在急于書(shū)寫和事后補(bǔ)寫，進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生寫的病歷不及時(shí)審查和修改，盲目的簽字。一般在外科、急診科的病案上更是如此。事后補(bǔ)寫容易在書(shū)寫時(shí)有誤或存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)等，不能如實(shí)地反應(yīng)病情及醫(yī)療處理是違規(guī)行為。入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記等[1]。在手術(shù)及麻醉前，應(yīng)當(dāng)告知患者或家屬診治手段，并取得患者或家屬在知情同意書(shū)上簽字。手術(shù)和麻醉記錄要詳細(xì)，包括手術(shù)經(jīng)過(guò)，麻醉方法和深度，術(shù)中輸血和輸液及其他藥物使用情況。手術(shù)中人工材料的植入必須填寫植入醫(yī)療材料使用登記表，產(chǎn)品名稱、規(guī)格（型號(hào)）、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)單位，并貼附于病歷中。輸血需行輸血前免疫學(xué)方面的檢查如：乙肝、丙肝、艾滋病等。臨床常規(guī)操作如胸、腹穿刺、骨穿、心包穿刺以及特殊診斷治療時(shí)必須征得患者的同意，并取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為只要在病人的治療上不出問(wèn)題，病案的書(shū)寫好壞沒(méi)有太大的關(guān)系，但是誰(shuí)能保證一定不出問(wèn)題呢？只有提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任心，按規(guī)范流程進(jìn)行操作和書(shū)寫病歷，由于這項(xiàng)工作的認(rèn)真履行，大大地提高我院的病案質(zhì)量，保護(hù)醫(yī)患雙方的利益。
1.2 改變病案質(zhì)量管理的概念 在以往人們的觀念里，病案管理是很簡(jiǎn)單的，病歷寫好了就可以，寫當(dāng)了重寫，這樣就給人們?cè)斐烧`導(dǎo)，寫錯(cuò)了可以修改，漏掉的可以補(bǔ)充，缺少的可以添加。[2]這種返修的習(xí)慣對(duì)于醫(yī)生培養(yǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)的質(zhì)量意識(shí)和嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度極為不利。這也是影響病案質(zhì)量的一個(gè)重要方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱、銷毀、竊取病歷。病歷如必須涂改時(shí)需要在涂改處蓋章后方可生效。在依據(jù)病案處理事故時(shí)，會(huì)逐字逐句地推敲，任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)、甚至語(yǔ)言含混都是可能對(duì)病人、醫(yī)生或醫(yī)院造成不利影響，更不用說(shuō)這些經(jīng)過(guò)修改后的病案。
1.3 加強(qiáng)病案形成過(guò)程的管理 要加強(qiáng)病案記錄的缺陷和內(nèi)涵質(zhì)量缺陷的管理，以形成高質(zhì)量病案[1]。主要指病案記錄不及時(shí)，不連續(xù)，不準(zhǔn)確及關(guān)鍵字寫錯(cuò)，如“左”“右”不分，“上”“下”替代等，在寫診斷名稱時(shí)使用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，醫(yī)患簽字不完備。病案內(nèi)涵質(zhì)量的缺陷，主要指病程記錄簡(jiǎn)單，不能反映病情變化和上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，有關(guān)重要討論如：疑難病例討論記錄、病案記錄內(nèi)容存在虛構(gòu)和不負(fù)責(zé)任的現(xiàn)象。要嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書(shū)寫規(guī)定書(shū)寫病歷，做到病歷書(shū)寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
2 電子病案的建設(shè)
2.1 建立電子病案意義 現(xiàn)代化的管理有利于病案管理的方便、快捷、可靠、全面的服務(wù)，實(shí)行電子病案其具備幾個(gè)方面的功能：[3]一是信息存儲(chǔ)，包括病人的所有信息，是病案信息的又一種記錄方式和存儲(chǔ)的媒介；二是信息傳輸，實(shí)現(xiàn)病歷的電子交換和電子采集，而交換不受地域、時(shí)空限制；三是服務(wù)功能，可提供主動(dòng)服務(wù)，包括病歷檢索、病人診療過(guò)程中提示、警告、醫(yī)療信息共享等。
2.2 建立科學(xué)的電子病案系統(tǒng) 支持電子病案功能的軟硬件系統(tǒng)為電子病案系統(tǒng)。從臨床角度上講，首行應(yīng)包含一份完整病案的全部?jī)?nèi)容，其次就是電子病案的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、醫(yī)學(xué)名稱、手術(shù)名稱、實(shí)驗(yàn)室檢查名稱以及影像檢查診斷術(shù)語(yǔ)均應(yīng)遵循國(guó)際和國(guó)家衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)。只有建立科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化的電子病案系統(tǒng)，才會(huì)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)，才能實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外的信息交流和信息共享[4]。
2.3 建立電子病案質(zhì)量的管理 建立健全規(guī)章制度，保證病案管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化及其安全。
2.3.1 制定電子病案管理的建立、修改、質(zhì)控、歸檔、保存和調(diào)用等主要管理環(huán)節(jié)過(guò)程的規(guī)范內(nèi)容。
2.3.2 制定電子病案的密級(jí)管理制度和授權(quán)制度，保證電子病案的安全。
2.3.3 對(duì)電子病案參與當(dāng)事人做出管理規(guī)定。實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的管理手段，必須遵循嚴(yán)格的操作規(guī)程和工作流程制度，加強(qiáng)系統(tǒng)管理和系統(tǒng)應(yīng)用制度的建立。
病案是醫(yī)院的寶貴的信息資源。它可以提供豐富的醫(yī)院管理信息，是現(xiàn)代醫(yī)療管理的一個(gè)組成部分，其管理不僅僅是收集、裝訂、編碼、上架等。更重要的是加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，強(qiáng)化全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)，注重病案內(nèi)涵質(zhì)量，保證病案信息的完整性和準(zhǔn)確性，使每份病案能夠最大限度地服務(wù)于醫(yī)療、教學(xué)、科研、防治的目的，都能成為合格的法律文件。在二十一世紀(jì)信息化的時(shí)代，醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)規(guī)定通過(guò)應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)最大限度和最高頻率地利用其價(jià)值，使其發(fā)揮最大效應(yīng)。
參考文獻(xiàn)
[1] 梁耀.電子病案開(kāi)發(fā)應(yīng)用中幾個(gè)問(wèn)題的探討[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2004，（01）.
[2] 秦海慧. 電子病案的研究與發(fā)展瓶頸[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì).2007，，03）.
【關(guān)鍵詞】病歷；書(shū)寫； 質(zhì)量
【中圖分類號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-6455（2011）08-0494-01
如何書(shū)寫好病歷是醫(yī)院每個(gè)醫(yī)生的職責(zé)， 2002年9月1日開(kāi)始實(shí)行的《病歷書(shū)寫基本規(guī)定（試行）》以及《病歷管理規(guī)定》規(guī)定：病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中第九條明確規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造病歷資料。要真正寫好就必須掌握書(shū)寫病歷的要點(diǎn)。
病歷是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，也是一種重要法律證據(jù)。醫(yī)患糾紛常有出現(xiàn)，病歷的作用就越重要，衛(wèi)生部又制訂了全國(guó)統(tǒng)一的病歷格式，省衛(wèi)生廳又做了某些細(xì)則補(bǔ)充。為提高病歷書(shū)寫質(zhì)量我院從以下幾方面入手，取得較好效果：
1 端正態(tài)度、加強(qiáng)醫(yī)生責(zé)任心
少數(shù)醫(yī)生對(duì)病歷書(shū)寫責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病歷書(shū)寫帶著應(yīng)付態(tài)度，敷衍了事，認(rèn)為只要看好病、手術(shù)做得漂亮就行，病歷書(shū)寫的好壞無(wú)所謂。尤其手術(shù)科室存在著重臨床操作輕病歷書(shū)寫的思想，把病歷書(shū)寫的責(zé)任完全推給進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生，只簽名不修改，各級(jí)醫(yī)師，包括科主任對(duì)病歷質(zhì)量要求不嚴(yán)，上級(jí)醫(yī)生不認(rèn)真審簽，盲目簽字，甚至出現(xiàn)代簽字或模擬簽字現(xiàn)象。因此，醫(yī)院組織所有醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，了解新條例新規(guī)定的內(nèi)容，從根本上意識(shí)到病歷書(shū)寫的重要性。
2 樹(shù)立依法書(shū)寫、依法管理的觀念
近年來(lái)，隨著我國(guó)法制建設(shè)的健全，人們的自我保護(hù)法律意識(shí)日漸增強(qiáng)，人民群眾對(duì)健康的重視和對(duì)醫(yī)療效果的期望提高，醫(yī)療糾紛日益增多。病歷是醫(yī)務(wù)人員在診治活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，將成為法院推定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療事故判定的重要書(shū)證。真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的病歷對(duì)病人病情的確診和及時(shí)施治起到了至關(guān)重要的作用，規(guī)范的病歷書(shū)寫更為保證醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)在科學(xué)有序、公平、公正、公開(kāi)的環(huán)境里做到依法行醫(yī)、有證可舉提供了保證。
3 加強(qiáng)管理力度，制訂病歷獎(jiǎng)懲辦法
3.1 醫(yī)院在病案室安排了專門的病歷質(zhì)量檢查人員，對(duì)病歷質(zhì)量的提高起到了極大的作用。
3.2 質(zhì)量控制辦公室每周下科抽查，通過(guò)不定期抽查病歷，考核書(shū)寫質(zhì)量，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的同時(shí)，建立標(biāo)準(zhǔn)病歷，在格式上書(shū)寫上提出要求，使病歷質(zhì)量提高較快。
3.3 對(duì)出科病歷現(xiàn)場(chǎng)檢查、評(píng)審，每月將各科室及個(gè)人病歷書(shū)寫情況進(jìn)行公布，每季度分別召開(kāi)質(zhì)控員、各級(jí)醫(yī)生會(huì)議。
3.4 適時(shí)舉行病歷書(shū)寫比賽，對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行展評(píng)，便于其它醫(yī)生學(xué)習(xí)。
4 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員病歷書(shū)寫知識(shí)，全面規(guī)范病歷書(shū)寫
對(duì)新分配來(lái)的住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生先進(jìn)行短期崗前培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫規(guī)范和要求，學(xué)習(xí)電子病歷的操作流程，主要就病歷首頁(yè)的正確填寫、入院病志（包括入院記錄、24小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)入院死亡記錄）中主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查和診斷、病程記錄中上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論記錄、危重病人搶救記錄，患者知情談話記錄及各種檢查報(bào)告的歸檔、記錄分析等病歷書(shū)寫過(guò)程中的一些具體要求和注意事項(xiàng)作了詳細(xì)的講解，經(jīng)考核合格者方可上崗。加強(qiáng)臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識(shí)、基本技能學(xué)習(xí)，不斷提高文字表達(dá)能力加強(qiáng)病歷書(shū)寫質(zhì)量。
5 建立病歷質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制
建立病歷質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理辦公室，形成分級(jí)管理制度。質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組-管理辦公室-各病區(qū)主任-各病區(qū)質(zhì)量員。
良好的病歷質(zhì)量不僅能反映醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和文化素質(zhì)，同時(shí)也反映出醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。病歷書(shū)寫也是臨床醫(yī)師落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療制度的具體體現(xiàn)，時(shí)時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化質(zhì)量與法律意識(shí)，使病歷質(zhì)量的管理從被動(dòng)控制發(fā)展為主動(dòng)控制，不但提高病歷書(shū)寫質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
［1］ 衛(wèi)生部.國(guó)家中醫(yī)藥管理局.病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行），2002年7月
【關(guān)鍵詞】質(zhì)量管理體系；全面質(zhì)量控制
通過(guò)全程、全員、全面的質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作達(dá)到制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，全面提升醫(yī)院工作質(zhì)量及效率。
1完善質(zhì)量管理體系及考核組織
1.1院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織有效運(yùn)轉(zhuǎn)成立由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任委員，質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人、臨床大科主任及護(hù)士長(zhǎng)等組成的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)制定、增補(bǔ)和修改質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)制度、職責(zé)規(guī)范等，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案、職能部門、后勤保障等工作實(shí)行全面質(zhì)量控制。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、不良事件、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。
1.2醫(yī)療質(zhì)7量與安全管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等管理組織切實(shí)履行其相關(guān)職責(zé)，每季度召開(kāi)會(huì)議，并落實(shí)會(huì)議精神。
1.3健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)對(duì)各職能部門工作質(zhì)量的監(jiān)督考核工作，各職能部門負(fù)責(zé)對(duì)本條塊全院各科室工作質(zhì)量的監(jiān)督考核工作，各科室質(zhì)控小組對(duì)本科室的各項(xiàng)工作質(zhì)量定期或不定期檢查、考核。從而形成醫(yī)院質(zhì)控辦、各職能部門、科室質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
2各職能部門督查本條塊工作的落實(shí)
2.1嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部重點(diǎn)對(duì)關(guān)鍵性的核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
2.3醫(yī)務(wù)科完善并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理措施，嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)管并規(guī)范相關(guān)記錄。
2.4醫(yī)務(wù)科督查醫(yī)技科室完善標(biāo)本簽收、查對(duì)、臨床隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論、危急值報(bào)告等制度的執(zhí)行。完善影像、病理、藥事與臨床聯(lián)合討論制度并實(shí)施。
2.5醫(yī)院感染科加強(qiáng)醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。
2.6臨床藥事科加強(qiáng)臨床藥事管理，強(qiáng)化合理用藥，進(jìn)一步深化開(kāi)展抗菌素臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，藥事管理指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。
2.7科教科對(duì)人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、科研教學(xué)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)對(duì)工作的監(jiān)督管理。
2.8質(zhì)控辦每月組織住院病人、門診病人滿意度調(diào)查一次，每季度召開(kāi)綜合科、精神科病員家屬座談會(huì)各一次。
3加強(qiáng)質(zhì)量和安全的教育培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)
3.1嚴(yán)格執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，按照相關(guān)規(guī)定的依法執(zhí)業(yè)。
3.2新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)和教育：凡新進(jìn)人員兩月內(nèi)完成醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)，經(jīng)考核合格上崗，以考促訓(xùn)，效果明顯[3]。
3.3全年舉行四次全員質(zhì)量管理講座，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
3.4全年舉行兩次全員衛(wèi)生法律法規(guī)的培訓(xùn)，重點(diǎn)是新頒布的衛(wèi)生法律法規(guī)。
3.5各職能部門每月一次組織各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行本專業(yè)《臨床診斷指南》相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程或規(guī)范強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人達(dá)標(biāo)。
3.6各科室每周舉行五次科務(wù)活動(dòng)，科務(wù)活動(dòng)內(nèi)容包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、質(zhì)控小組活動(dòng)、科務(wù)會(huì)議等，每次40-60分鐘，并記錄備查。
4建立完整的質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系
4.1分級(jí)管理及考核
4.1.1質(zhì)控辦每月一次定期和兩次不定期檢查考核各職能部門履職及工作實(shí)效等情況，每月組織職能部門召開(kāi)一次質(zhì)控工作會(huì)議，每季度組織一次多部門聯(lián)合檢查，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥事管理、病案、醫(yī)院感染管理、教學(xué)科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。每月對(duì)各項(xiàng)工作質(zhì)量進(jìn)行匯總、分析，形成質(zhì)控信息通報(bào)在醫(yī)院局網(wǎng)公示[1]。
4.1.2職能部門分條塊定期（每月兩次）或不定期（每月兩次）到科室進(jìn)行相關(guān)工作質(zhì)量檢查考核，重點(diǎn)檢查醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全13項(xiàng)核心制度、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)，教學(xué)科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，并提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
4.2健全質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制
4.2.1科室質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月按時(shí)向信息科上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和質(zhì)量指標(biāo)報(bào)表。
4.2.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感科、設(shè)備科、科教科、藥事管理等職能部門每月向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā)質(zhì)量考核反饋整改表，各科室針對(duì)存在的問(wèn)題提出整改措施并落實(shí)，職能部門復(fù)查整改情況并做好相關(guān)記錄，定期在科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上通報(bào)。
4.2.3質(zhì)控辦將平時(shí)抽查存在的問(wèn)題、滿意度調(diào)查和每季度多部門聯(lián)合檢查考核結(jié)果反饋給相關(guān)職能部門，職能部門分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室反饋并督促整改，科室質(zhì)控小組根據(jù)整改建議制定整改措施并落實(shí)，上報(bào)相關(guān)職能部門。
4.3全院目標(biāo)管理綜合考核：每年進(jìn)行一次，由院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門對(duì)本年度各科室工作質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律、安全衛(wèi)生等進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)。
5健全和有效落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度
5.1醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每年修訂醫(yī)院質(zhì)量管理考核方案及工作質(zhì)量考核懲扣細(xì)則，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。
5.2質(zhì)量檢查考核結(jié)果與科室、個(gè)人的績(jī)效工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量單項(xiàng)否決。
5.3目標(biāo)管理綜合考核結(jié)果與年終獎(jiǎng)掛鉤。
6體會(huì)
21世紀(jì)是一個(gè)推崇服務(wù)質(zhì)量的世紀(jì)[2]，醫(yī)院實(shí)施全面質(zhì)量控制與管理，改變了傳統(tǒng)的質(zhì)控理念，即所謂質(zhì)控主要針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院各項(xiàng)工作從終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變，增加了質(zhì)控范圍，有利于醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)發(fā)展，提高醫(yī)院綜合管理能力。
參考文獻(xiàn)
[1]蹇蔚紅.劉振波.醫(yī)院管理雜志，2006，Oct：13（7）.
[關(guān)鍵詞] 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；PDCA循環(huán)；病案質(zhì)量
[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）10（a）-0153-03
腫瘤內(nèi)科是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、發(fā)展迅速的臨床醫(yī)學(xué)科，新的診療理念、技術(shù)方法和藥物不斷涌現(xiàn)，診療指南定期更新，因此，隨著臨床診療的不斷變化、更新，病案的書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)和要求隨之發(fā)生變化和調(diào)整。病案是對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)記錄，不僅反映了患者的病情，而且體現(xiàn)了專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和管理水平，是保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文書(shū)[1]。臨床醫(yī)師忙于日常查房、實(shí)施診療操作，對(duì)病案書(shū)寫質(zhì)量的重要性往往認(rèn)識(shí)不夠。病案質(zhì)量是指病案書(shū)寫質(zhì)量，其重點(diǎn)在內(nèi)涵質(zhì)量上，即突出病案記錄的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性[2-4]。本科自2012年8月開(kāi)始運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)分析、跟蹤監(jiān)控，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，提高病案質(zhì)量效果顯著，現(xiàn)將方法和結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集本科自2012年8月開(kāi)始運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法的病案，所有病案均完整，記錄患者的年齡、性別、體征、病情及治療方法等。
1.2 方法
所有案例均應(yīng)用了PDCA循環(huán)理論的教育與培訓(xùn)，具體內(nèi)容歸納如下。
1.2.1 病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中應(yīng)用PDCA循環(huán)理論
病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的具體過(guò)程就是通過(guò)PDCA循環(huán)的計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、行動(dòng)（A）4個(gè)階段的一輪循環(huán)，達(dá)到提高病案質(zhì)量的目標(biāo)[5-6]，具體應(yīng)用如下。
1.2.1.1 計(jì)劃制訂階段 制訂科學(xué)合理的腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的開(kāi)始階段，同時(shí)也是后續(xù)醫(yī)療及教學(xué)工作順利開(kāi)展的依據(jù)和關(guān)鍵，這一階段包括以下4個(gè)步驟：①分析現(xiàn)狀，找出目前病案中存在的主要問(wèn)題。②分析問(wèn)題，查找各種原因，在腫瘤內(nèi)科科會(huì)上公布病案差錯(cuò)現(xiàn)狀，科室全體醫(yī)師共同了解差錯(cuò)現(xiàn)狀，并根據(jù)80/20原則確定需要迫切解決的問(wèn)題。結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療工作重點(diǎn)，確定整個(gè)病案中查房錄、首次病程錄、出院小結(jié)為當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴和因果圖（魚(yú)骨圖）的活動(dòng)方式，每位參與者提出自己的見(jiàn)解，集中到魚(yú)骨圖，集體分析、討論，羅列出各種主要與次要原因[6]。③分析原因，確定主要原因，科室全體醫(yī)師進(jìn)一步分析魚(yú)骨圖中列出的原因，其中主要原因如下：病案采集不詳細(xì)，病案采集時(shí)間短；不善于歸納，專業(yè)知識(shí)不熟悉；出院小結(jié)未仔細(xì)檢查；主治主任查房前書(shū)寫查房錄；不及時(shí)修改、缺乏修改積極性；缺乏書(shū)寫模板、規(guī)范；其中前3項(xiàng)為最主要原因。④制定計(jì)劃和措施，設(shè)定預(yù)期目標(biāo)，科室根據(jù)存在的問(wèn)題和主要原因，制訂詳細(xì)病案質(zhì)量點(diǎn)評(píng)工作計(jì)劃，每月檢查點(diǎn)評(píng)一次，2012年11月抽查病案方式方法與2012年8月相對(duì)應(yīng)，根據(jù)本輪循環(huán)需要解決的3大問(wèn)題，在可行性-經(jīng)濟(jì)性-效益性的前提下按照80/20原則制訂具體措施，確定預(yù)期目標(biāo)為不規(guī)范或差錯(cuò)次數(shù)及百分率下降幅度>50%。
1.2.1.2 執(zhí)行階段 執(zhí)行階段是按照計(jì)劃階段所制訂的計(jì)劃和措施，完成計(jì)劃中的內(nèi)容，以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。本輪PDCA循環(huán)的執(zhí)行措施如下：①加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)（1～2次/周），教學(xué)相長(zhǎng)；②加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)考核制度（1～3月/次）；③延長(zhǎng)病案采集時(shí)間（>20 min）；④出院時(shí)仔細(xì)核對(duì)（5 min閱讀檢查）。
1.2.1.3 檢查階段 通過(guò)檢查，確認(rèn)效果。檢查階段在計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中或執(zhí)行后進(jìn)行，檢驗(yàn)實(shí)際執(zhí)行情況是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果，包括以下3點(diǎn)。①判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定：以診療指南、指導(dǎo)原則、臨床路徑、病案查檢表、行政通知等為標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)具體內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化；②評(píng)價(jià)人員的要求與責(zé)任：病案質(zhì)量點(diǎn)評(píng)前對(duì)相關(guān)點(diǎn)評(píng)內(nèi)容進(jìn)行了解學(xué)習(xí)，指出并分析存在的問(wèn)題，點(diǎn)評(píng)完成后及時(shí)總結(jié)；③在對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行整體評(píng)估的同時(shí)，注重前述3大問(wèn)題（包括主治、主任查房錄，首次病程錄，出院小結(jié)）的改善情況，檢驗(yàn)是否達(dá)到計(jì)劃預(yù)期的目標(biāo)。
1.2.1.4 總結(jié)階段——總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，形成相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 總結(jié)階段是PDCA循環(huán)的最后階段，同樣非常關(guān)鍵，總結(jié)這一輪工作的實(shí)際效果及經(jīng)驗(yàn)，將有利于推動(dòng)下一次PDCA循環(huán)的進(jìn)行。
科主任是科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科內(nèi)病案質(zhì)控工作，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)積極主動(dòng)參與，科室應(yīng)制訂病案質(zhì)量管理措施，重點(diǎn)進(jìn)行內(nèi)涵質(zhì)量控制，醫(yī)療核心制度落實(shí)情況在病歷中充分體現(xiàn)。科室根據(jù)前面3個(gè)階段的工作情況，制訂病案書(shū)寫規(guī)范與檢查表，促使病案采集與書(shū)寫規(guī)范化，保證住院醫(yī)師充足的工作時(shí)間，做好新職工、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師崗前培訓(xùn)，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、考核，按照科室常見(jiàn)病種如胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等病種制作課件，將小講課貫穿于日常查房及病例討論中，住院醫(yī)師每月交4份病案進(jìn)行評(píng)分，每月進(jìn)行一次病例考核；科室定期組織學(xué)習(xí)新的診療規(guī)范、指南，與腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)保持密切合作、不斷更新綜合治療理念，保持上下級(jí)醫(yī)師的充分溝通，上級(jí)醫(yī)師定期查對(duì)病案質(zhì)量，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫病案，注意突出腫瘤內(nèi)科專科特點(diǎn)與重點(diǎn)，避免各類常見(jiàn)錯(cuò)誤，阻擋病案不規(guī)范從采集病案、制訂診療方案的源頭抓起。在總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制訂新的標(biāo)準(zhǔn)和措施，繼續(xù)分析查找病案質(zhì)量中存在或新出現(xiàn)的問(wèn)題，轉(zhuǎn)入下一輪新的PDCA循環(huán)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，不斷促進(jìn)腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量的提高。
1.2.2 觀察指標(biāo)
根據(jù)腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量管理規(guī)范及專科內(nèi)涵質(zhì)量要求，參照衛(wèi)生管理部門及醫(yī)院規(guī)定，本科高年資主治醫(yī)師與副主任、主任醫(yī)師經(jīng)過(guò)討論，制訂了病案質(zhì)量查檢表。定期檢查分析病案中存在的問(wèn)題，然后運(yùn)用PDCA循環(huán)理論對(duì)不合理病案進(jìn)行干預(yù)并觀察效果。
2 結(jié)果
2.1 PDCA循環(huán)干預(yù)前病案質(zhì)量的現(xiàn)狀
2012年8月檢查病案30份，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范或差錯(cuò)總計(jì)37件次，其中主治、主任查房錄15次（占總差錯(cuò)的40.5%），首次病程錄10次（占總差錯(cuò)的27.0%），出院小結(jié)4次（占總差錯(cuò)的10.8%）（表1）。
2.2 PDCA循環(huán)干預(yù)前后不規(guī)范（差錯(cuò)）次數(shù)的比較
經(jīng)過(guò)PDCA中有針對(duì)性的4個(gè)階段一輪循環(huán)，本科病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，病案中不規(guī)范或差錯(cuò)數(shù)及百分率顯著下降。與2012年8月相比，2012年12月腫瘤內(nèi)科病案中不規(guī)范或差錯(cuò)數(shù)、百分率較前明顯下降，應(yīng)用PDCA循環(huán)后腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量取得長(zhǎng)足進(jìn)步與改善（表2）。
3 討論
原衛(wèi)生部從2005年至今，在全國(guó)開(kāi)展了以患者為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動(dòng)，對(duì)全國(guó)醫(yī)院的質(zhì)量管理起到了重要的推動(dòng)作用[1-2]。在2012年的“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評(píng)審”和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)中，通過(guò)對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的不斷學(xué)習(xí)，認(rèn)識(shí)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是其中的關(guān)鍵，而腫瘤內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量很大程度上需要通過(guò)病案反映出來(lái)，同時(shí)病案質(zhì)量的改進(jìn)也有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院在創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”的過(guò)程中，于2011年在各個(gè)科室引入“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”管理理念，通過(guò)“種子培訓(xùn)師”方式在各個(gè)科室進(jìn)行PDCA循環(huán)理論的教育、培訓(xùn)與指導(dǎo)。PDCA循環(huán)或稱戴明循環(huán)（Deming cycle）[3]，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，由美國(guó)著名質(zhì)量管理專家戴明提出。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，包括P、D、C、A 4個(gè)階段，是一個(gè)循環(huán)、持續(xù)向上、永不停止的過(guò)程，因此也被稱為持續(xù)改進(jìn)螺旋（continuous improvement spiral）[4-6]。腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量管理不但是科室醫(yī)療質(zhì)量和管理管理工作的核心內(nèi)容，而且需要不斷完善并持續(xù)改進(jìn)；既是醫(yī)療安全、質(zhì)量和臨床科研的前提，也是重要的教學(xué)內(nèi)容。通過(guò)PDCA循環(huán)理論的學(xué)習(xí)，全科室成員從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師達(dá)到思想認(rèn)識(shí)上的理解與統(tǒng)一：病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)離不開(kāi)科學(xué)的管理方法方式，解決病案中存在的不規(guī)范、差錯(cuò)等問(wèn)題，提高腫瘤內(nèi)科專科病案質(zhì)量需要運(yùn)用PDCA循環(huán)科學(xué)程序，并形成有效的長(zhǎng)效機(jī)制保證病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
PDCA循環(huán)理論最早應(yīng)用于企業(yè)生產(chǎn)品質(zhì)的改善和管理體制的變革，以后逐步推廣，廣泛應(yīng)用于企業(yè)、軍事部門、服務(wù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)院校、醫(yī)院等。其在醫(yī)院內(nèi)部的推廣中，應(yīng)用于處方管理[7]、醫(yī)療質(zhì)量[8]、臨床護(hù)理管理[9]多個(gè)方面。實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用可以顯著提高腫瘤內(nèi)科的病案質(zhì)量，從而進(jìn)一步帶動(dòng)臨床醫(yī)療和教學(xué)水平的提高。腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，需要全科室醫(yī)師的共同參與、配合。從科室病案質(zhì)量的改善結(jié)果可以看出，科室病案書(shū)寫管理中，科學(xué)方法的應(yīng)用與管理制度建設(shè)是提高病案質(zhì)量的重要前提，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和考核是基本手段，同時(shí)保證充分的病案采集、書(shū)寫時(shí)間及自查對(duì)提高病案質(zhì)量則是必要條件。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、病案管理部門、各專業(yè)科室也需要制訂相應(yīng)的規(guī)章制度，組織相關(guān)法律法規(guī)的集體學(xué)習(xí)，促使各級(jí)醫(yī)師熟悉、掌握《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》等文件，針對(duì)病案質(zhì)量問(wèn)題定期舉辦專題講座，對(duì)病案書(shū)寫質(zhì)量進(jìn)行定期抽查、考核，對(duì)嚴(yán)重質(zhì)量不合格病案加強(qiáng)處罰力度，對(duì)優(yōu)秀病案進(jìn)行嘉獎(jiǎng)表?yè)P(yáng)，提高醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量意識(shí)，培養(yǎng)良好的書(shū)寫習(xí)慣、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。在整個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中，不斷提高認(rèn)識(shí)，住院醫(yī)師擔(dān)任病案書(shū)寫工作，必須及時(shí)、真實(shí)、有條理地記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，防止重大差錯(cuò)和缺陷發(fā)生；主治醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督控制，每日檢查住院醫(yī)師書(shū)寫的病案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案書(shū)寫中的問(wèn)題、指導(dǎo)整改，同時(shí)教學(xué)相長(zhǎng)、提高查房水平；副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師對(duì)擬出院患者病案進(jìn)行出院前質(zhì)控，以杜絕病案中存在的嚴(yán)重問(wèn)題。
與其他臨床學(xué)科比較，腫瘤內(nèi)科自身特點(diǎn)比較突出，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的教學(xué)大綱及專科教材，有關(guān)教學(xué)內(nèi)容多穿插到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等各學(xué)科中講授；專業(yè)性強(qiáng)，涉及的內(nèi)容廣泛（如分子生物學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、化療、腫瘤放療）；臨床病例復(fù)雜多變，治療模式涉及多個(gè)學(xué)科；藥物種類繁雜，新藥更是層出不窮。新職工和輪轉(zhuǎn)醫(yī)師臨床腫瘤內(nèi)科的內(nèi)容掌握較少且缺乏系統(tǒng)性，常對(duì)病案書(shū)寫感到難以掌握、抓不住重點(diǎn)。因此，有必要在科內(nèi)各級(jí)醫(yī)師之間定期開(kāi)展病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，充分應(yīng)用PDCA循環(huán)理論，結(jié)果發(fā)現(xiàn)做好新職工、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師崗前培訓(xùn)非常重要，病案質(zhì)量不單單是責(zé)任心和書(shū)寫方面的問(wèn)題，與專業(yè)能力、醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)，因此加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、考核是病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵措施之一，在查房中合理安排小講課是重要方法。
PDCA循環(huán)4個(gè)階段之間緊密聯(lián)合，環(huán)環(huán)相扣，有序推進(jìn)，從制訂計(jì)劃目標(biāo)到具體實(shí)施、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題到逐步解決、形成相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，促使病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。本科在應(yīng)用PDCA循環(huán)模式后，病案質(zhì)量控制實(shí)現(xiàn)了制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，達(dá)到了促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的，在醫(yī)院的病案管理中值得進(jìn)一步推廣。
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質(zhì)量
核心制度——十三項(xiàng)核心制度
操作規(guī)范——三基訓(xùn)練
診療常規(guī)——單病種質(zhì)控
規(guī)范的流程——臨床路徑
合理用藥——抗菌素合理應(yīng)用
手術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)機(jī)制 醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的管理
科室檔案管理：
一、 文件夾1、醫(yī)療技術(shù)、操作規(guī)范 診療常規(guī)管理 醫(yī)療技術(shù)目錄。 新技術(shù)、新項(xiàng)目管理。 醫(yī)療人員技術(shù)檔案（資質(zhì)、職稱、學(xué)歷、論文、科研、手術(shù)操作名稱及年例數(shù)）。 （科室前5位病種建立“病種臨床路徑表單、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”手冊(cè)）。
二、 文件夾2、醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn) 依據(jù)全院的方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)方案。 每年度工作總結(jié)（依據(jù)指標(biāo)、任務(wù)完成）。 質(zhì)控記錄本（制定目標(biāo)—落實(shí)目標(biāo)—自查—總結(jié)—改進(jìn)） 建立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全小組。分工明確。（醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、手術(shù)安全管理、應(yīng)急突發(fā)事件管理、人員培訓(xùn)與考核、單病種與臨床路徑、合理用藥管理、安全事件上報(bào)、教學(xué)管理、護(hù)理質(zhì)量管理、教學(xué)管理） 科室分級(jí)管理結(jié)構(gòu)圖。 主任、副主任職責(zé)。 各級(jí)醫(yī)師的崗位職責(zé)。 質(zhì)控員職責(zé)。 縮短平均住院日的措施。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)結(jié)果通報(bào)。
三、 文件夾3、手術(shù)與安全管理 《衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)管理辦法》 《河北省手術(shù)分級(jí)管理辦法》 手術(shù)分級(jí)管理制度 圍手術(shù)期管理制度 手術(shù)分組管理目錄《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》。 界定術(shù)前討論與疑難病例病種。 年手術(shù)操作名稱及例數(shù) 重點(diǎn)操作項(xiàng)目與授權(quán)制度與目錄。
四、 文件夾4、醫(yī)療制度、法律法規(guī)、醫(yī)院管理文件 《《法律法規(guī)》、病歷書(shū)寫規(guī)范核心制度》、《醫(yī)院制度匯編》。醫(yī)院下發(fā)文件。
五、 文件夾5、重癥病人管理與流程 常見(jiàn)內(nèi)科急病及突發(fā)公共事件流程圖。 本科室危、重病人界定。 重癥病人搶救預(yù)案與流程圖。 危急值登記本。 疑難病例討論本。
六、 文件夾6、應(yīng)急預(yù)案 《應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)》、科室應(yīng)急預(yù)案（停電、泛水、著為、輸液反應(yīng)、地震、穿刺傷）
七、 文件夾7、合理用藥 抗菌藥物管理規(guī)范（藥劑科制定）。 本科室常用藥物名稱、適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)。 本科室常見(jiàn)病種用藥原則（預(yù)防性應(yīng)用及時(shí)間、三線分類）（與路徑相匹配）。
八、 文件8、醫(yī)院感染管理 院內(nèi)感染例數(shù)及感染率。 清潔手術(shù)切口感染率 醫(yī)院感染現(xiàn)患率。 垃圾處理及流程。 傳染病上報(bào)。
