時(shí)間：2023-06-05 10:15:10
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇肺栓塞的預(yù)防措施，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【摘要】 目的：分析開(kāi)胸患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素。方法：選取19例開(kāi)胸手術(shù)后發(fā)生肺栓塞患者作為觀察組，同期38例開(kāi)胸手術(shù)后未發(fā)生肺栓塞患者作為對(duì)照組，對(duì)兩組臨床資料進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治龅贸龌颊吣挲g>50歲、合并心肺疾病、術(shù)中出血量>200 mL、合并深靜脈血栓（DVT）形成、肺癌、術(shù)后臥床時(shí)間>3 d與開(kāi)胸術(shù)后發(fā)生肺栓塞有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P50歲[OR=69.115，95%CI（2.687，1777.577）]、術(shù)中出血量>200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，518.905）]、合并DVT形成[OR=75.908，95%CI（2.374，2426.920）]、肺癌[OR=32.282，95%CI（1.420，733.931）]、g后臥床時(shí)間>3 d[OR=17.709，95%CI（1.095，286.389）]是開(kāi)胸術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：患者年齡>50歲、術(shù)中出血量>200 mL、合并DVT形成、肺癌、術(shù)后臥床時(shí)間>3 d是開(kāi)胸術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素。
【關(guān)鍵詞】 開(kāi)胸術(shù)； 肺栓塞； 危險(xiǎn)因素
【Abstract】 Objective：To analyse the risk factors for postoperative pulmonary embolism in thoracotomy patients.Method：A total of 19 cases with pulmonary embolism occurred after thoracotomy were taken as observation group，38 cases without pulmonary embolism occurred after thoracotomy at the same time were selected as control group.Single factor and multiple factors analysis of the clinical data of two groups were implemented.Result： Single factor analysis revealed that age older than 50 years，merge cardiopulmonary disease，intraoperatve blood soss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer，postoperative bed time>3 d were associated with open thoracic postoperative pulmonary embolism，the differences were statistically significant（P50 years [OR=69.115，95%CI（2.687，69.115）]，intraoperative blood loss >200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，27.943）]，merge DVT formation [OR=75.908，95%CI（2.374，75.908）]，lung cancer [OR=32.282，95%CI（1.420，32.282）]，postoperative bed time>3 d [OR=17.709，95%CI（1.095，17.709）] were risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.Conclusion：Age >50 years，intraoperative blood loss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer and postoperative bed time >3 d are risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.
【Key words】 Thoracotomy； Pulmonary embolism； Risk factors
First-author’s address：Chongzuo People’s Hospital，Chongzuo 532200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.030
開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)癥有血胸、心律不齊、呼吸功能不全、氣胸、肺炎、膿胸等，肺栓塞是開(kāi)胸術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，以呼吸內(nèi)科中診治的例數(shù)最多。但對(duì)肺栓塞的流行病學(xué)研究表明外科手術(shù)后該病的發(fā)病率明顯上升[1]。肺栓塞漏診率、誤診率、病死率高，而經(jīng)過(guò)預(yù)防治療后病死率可下降[2]。預(yù)防措施主要包括術(shù)前加強(qiáng)宣教，術(shù)后早期活動(dòng)指導(dǎo)，保持大便通暢，必要時(shí)使用低分子肝素鈣進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。了解肺栓塞發(fā)病的危險(xiǎn)因素，對(duì)危險(xiǎn)人群及時(shí)進(jìn)行相關(guān)預(yù)防措施，對(duì)降低開(kāi)胸術(shù)后肺栓塞的發(fā)病率和病死率具有重大意義。本研究通過(guò)對(duì)19例開(kāi)胸合并肺栓塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并以同期的38例不伴肺栓塞的開(kāi)胸術(shù)后患者作對(duì)照，對(duì)開(kāi)胸手術(shù)后患者發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院2000年1月-2014年12月收治的19例開(kāi)胸手術(shù)后合并肺栓塞的患者作為觀察組，肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》[3]，排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肺栓塞病史。對(duì)每例肺栓塞患者選取同期按年齡±3歲、手術(shù)術(shù)式、性別相匹配的共38例術(shù)后未合并肺栓塞患者作為對(duì)照組。觀察組男11例，女8例；年齡45～69歲，平均（57.37±6.91）歲。對(duì)照組男23例，女15例；年齡45～72歲，平均（52.84±8.62）歲。兩組患者年齡和性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
關(guān)鍵詞：股骨頭置換；靜脈血栓形成；預(yù)防；護(hù)理
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。DVT是股骨頭置換術(shù)后患者可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生DVT后若未得到及時(shí)診治可導(dǎo)致患肢致殘，嚴(yán)重者血栓脫落可并發(fā)致命的肺栓塞，成為術(shù)后危重患者致殘和死亡的原因之一。相關(guān)研究結(jié)果顯示[1]，給予股骨頭置換術(shù)患者相關(guān)預(yù)防措施以及合理護(hù)理措施，可顯著提高患者預(yù)后生存質(zhì)量，減少肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。我科2008年7月～2012年9月共施行手術(shù)312例，發(fā)生DVT 8例，現(xiàn)將其預(yù)防措施及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
1 一般資料
本組8例（男5例、女3例），年齡48～82歲，中位年齡65歲；高血壓腦出血6例，腦血管畸形出血、重型顱腦損傷各1例。所有患者均符合我國(guó)新修訂外科常見(jiàn)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。血栓發(fā)生于左側(cè)癱瘓肢體5例，右側(cè)癱瘓肢體2例，左側(cè)健側(cè)肢體1例。其中1例為術(shù)后臥床2a，1例心率緩慢45～60次/min；偏癱下肢股靜脈穿刺置管2例。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高。本組8例經(jīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治及精心護(hù)理后均痊愈出院，無(wú)1例發(fā)生肺栓塞。所有患者既往史、創(chuàng)傷史等一般情況無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。
2 預(yù)防措施
2.1增加活動(dòng) 術(shù)后清醒患者可指導(dǎo)和鼓勵(lì)其適當(dāng)在床上活動(dòng)，包括深呼吸、下肢的主動(dòng)活動(dòng)，如膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿活動(dòng)。對(duì)意識(shí)障礙者，必須定時(shí)給予翻身，改變，作適當(dāng)?shù)南轮粍?dòng)活動(dòng)，并每2h按摩患肢1次，以促使患肢血液循環(huán)、肌肉松弛。
2.2減少血液凝滯 避免膝下墊硬枕、過(guò)度屈髖。適當(dāng)抬高下肢，以利于下肢靜脈回流。
2.3保護(hù)靜脈 長(zhǎng)期輸液者避免在同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺，盡量使用靜脈留置針，尤其在使用甘露醇等刺激性藥物時(shí)注意保護(hù)靜脈，避免藥液滲出血管外。盡量避免下肢靜脈穿刺，尤其是癱瘓側(cè)肢體的靜脈置管，熱敷穿刺處2次/d。
3 血栓形成后的護(hù)理對(duì)策
3.1一般護(hù)理 ①早期發(fā)現(xiàn)：臨床工作中若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不明原因的肢體腫脹和疼痛時(shí)，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，給予及時(shí)處理；②心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及其家屬溝通，講解下肢深靜脈血栓發(fā)生的過(guò)程及治療效果，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者保持穩(wěn)定的情緒，以良好的心態(tài)積極配合治療；③每日測(cè)量并記錄雙下肢同一部位的周徑，并與以前的測(cè)量值比較，判斷療效。如患肢周徑不斷增加，說(shuō)明靜脈回流受阻，應(yīng)及時(shí)處理；④每4h觀察一次患肢皮膚溫度、色澤、水腫、彈性及肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況并記錄。若患肢顏色加深、溫度升高說(shuō)明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，積極處理；⑤采集血液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)嚴(yán)禁在患側(cè)股靜脈穿刺，注意保護(hù)患側(cè)足背淺靜脈及下肢淺靜脈，禁忌輸注溶栓、抗凝藥以外的藥物如抗生素等刺激性較強(qiáng)的藥物；⑥加強(qiáng)皮膚護(hù)理：由于患肢血液循環(huán)差易導(dǎo)致褥瘡，臨床應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每2h翻身拍背，保持床單位整潔，皮膚清潔。
3.2抗凝療法及溶栓的護(hù)理[3～6] ①每日定時(shí)檢查血小板、凝血時(shí)間或凝血酶原時(shí)間，以調(diào)節(jié)藥物劑量；②注意出血并發(fā)癥的觀察。出血是溶栓抗凝治療最常見(jiàn)的副作用，觀察有無(wú)加重腦出血或其它出血傾向，如神志、瞳孔等。應(yīng)每15～30 min巡視患者1次，觀察瞳孔大小及對(duì)光反射情況；觀察意識(shí)是否清楚，有無(wú)煩躁、嗜睡或昏迷；觀察有無(wú)呼吸、脈搏減慢或血壓升高；觀察有無(wú)劇烈頭疼或噴射狀的嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)；觀察胃液、尿液、大便的顏色；同時(shí)還要注意牙齦及皮膚粘膜、眼結(jié)膜、注射部位的出血情況。如出血加重應(yīng)及時(shí)處理。
3.3功能鍛煉 患肢腫脹明顯減輕、疼痛消失后讓患者下床活動(dòng)，先站立然后慢慢行走，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急，以活動(dòng)后不感疲勞為度。
4 討論
結(jié)合本組資料，作者認(rèn)為引起本組DVT的原因可能有：①手術(shù)：DVT多發(fā)生于手術(shù)或創(chuàng)傷后[7]，本組8例均于手術(shù)后發(fā)生DVT；②肢體癱瘓及長(zhǎng)期臥床：高血壓腦出血患者常伴有意識(shí)障礙、偏癱等而長(zhǎng)期臥床，患者肢體活動(dòng)減少，造成血液回流影響。本組7/8例發(fā)生于癱瘓肢體，說(shuō)明癱瘓肢體是DVT的重要誘因；③高齡：高齡患者常合并多系統(tǒng)、多器官的生理退變和（或）器質(zhì)性病變，血液處于高凝狀態(tài)；④止血、脫水劑的應(yīng)用：腦出血患者為了止血、減低顱內(nèi)壓而使用止血芳酸、甘露醇等對(duì)血管刺激的藥物，易使管壁粗糙；加上脫水劑的應(yīng)用易造成機(jī)體水分大量丟失，血液處于濃縮狀態(tài)，加重了血液高凝狀態(tài)；⑤心率慢：本組1例心率緩慢45～60次/min。造成血流緩慢，血液淤積；⑥解剖結(jié)構(gòu)的差異：本組病例血栓多發(fā)生于左側(cè)肢體，可能與左髂靜脈行徑較長(zhǎng)，右髂總動(dòng)脈和左髂內(nèi)動(dòng)脈跨越其上，使左髂靜脈受壓有關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，本組8例經(jīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治及精心護(hù)理后均痊愈出院，無(wú)1例發(fā)生肺栓塞。術(shù)后給予合理預(yù)后措施和護(hù)理措施，可顯著提高患者預(yù)后質(zhì)量，減少肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。
綜上所述，積極治療和及時(shí)落實(shí)護(hù)理措施，同時(shí)進(jìn)行預(yù)防宣教，可有效地防止DVT的發(fā)生，減少肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。
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【關(guān)鍵詞】骨科大手術(shù)；深靜脈血栓；預(yù)防
深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生DVT，輕者早期造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙，晚期遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓后遺癥(PTS)，嚴(yán)重者靜脈血栓可進(jìn)入肺循環(huán)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞(PTE)，危及生命。Samama[1]的統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn):DVT中PTE高達(dá)39%~41%，PTS發(fā)生率20%~50%。宋琳琳等報(bào)告了147例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT發(fā)生率為42．2%(62/147例)，故DVT形成的預(yù)防顯得格外重要。總結(jié)本院從2000年5月至2006年5月共行較大手術(shù)230例，其中髖臼骨折10例，髖關(guān)節(jié)置換126例，粗隆間骨折94例，全部病例聯(lián)合采用基本預(yù)防措施+機(jī)械預(yù)防措施+藥物干預(yù)，效果良好。
1 臨床資料
1．1 一般資料 病例總數(shù)230例，年齡16~78歲，其中髖臼骨折10例，髖關(guān)節(jié)置換126例，粗隆間骨折94例。其中合并其他部位骨折20例。
1．2 預(yù)防原則及方法
1．2．1 基本措施 ①在四肢或盆腔鄰近靜脈周?chē)牟僮鲬?yīng)輕巧、精細(xì),避免靜脈內(nèi)膜損傷;②術(shù)后抬高患肢時(shí),不要在窩或小腿下單獨(dú)墊枕,以免影響小腿深靜脈血液回流;③鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始經(jīng)常的足和趾的主動(dòng)活動(dòng),并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作;④盡可能早期下床活動(dòng)。
1．2．2 機(jī)械預(yù)防措施 按摩下肢并可穿逐級(jí)加壓彈力襪(GCS)。
1．2．3 藥物方法 術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑(華法林),用藥劑量需要作監(jiān)測(cè),使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在 2．0~2．5,勿超過(guò)3．0，直至術(shù)后4周，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)者先用低分子肝素，但手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí),則采用機(jī)械性措施預(yù)防血栓。
2 結(jié)果
有2例髖臼骨折，5例全髖關(guān)節(jié)置換，8例粗隆間骨折合并其他部位骨折于術(shù)后1~3周內(nèi)因臥床時(shí)間長(zhǎng)，未堅(jiān)持有效鍛煉和用抗凝祛聚藥，出現(xiàn)患肢腫脹不退，彩超及造影證實(shí)并發(fā)DVT，2例出現(xiàn)胸悶，氣短，螺旋CT確診肺栓塞(PTE)。分別給予抗凝、溶栓、切開(kāi)取栓、放置下腔靜脈濾網(wǎng)后好轉(zhuǎn)。其余未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀，4周后常規(guī)彩色多普勒超聲DVT檢測(cè)，均為陰性。本組病例DVT發(fā)生率6.52%，遠(yuǎn)低于報(bào)道組。
3 討論
3．1 骨科大手術(shù)后DVT高發(fā)機(jī)制 DVT形成的機(jī)制，理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)。骨科手術(shù)前后需長(zhǎng)期臥床、如肢體處置不當(dāng)使血管扭曲、受壓、以及肢體制動(dòng)、骨碎片壓迫血管、關(guān)節(jié)腫脹活動(dòng)受限等特點(diǎn)，造成血液回流緩慢、停滯，產(chǎn)生渦流而誘發(fā)血栓形成；其次，術(shù)中操作可能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，是引發(fā)血栓的另一機(jī)制；第三，創(chuàng)傷、手術(shù)等引起機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)，凝血因子合成增加，炎癥因子釋放損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)血栓；第四，骨折患者年齡偏高或合并糖尿病、高血脂、原發(fā)性高凝狀態(tài)、妊娠、口服避孕藥以及中心靜脈插管、并發(fā)炎癥等，患DVT的危險(xiǎn)性增加。總之，與其他科疾病相比，骨科大手術(shù)更易誘發(fā)血栓，國(guó)外報(bào)道髖部手術(shù)并發(fā)深靜脈血栓36%~60%，另一國(guó)外調(diào)查顯示不同種類手術(shù)靜脈血栓發(fā)生率為:腹部14%~33%，胸部26%~65%，婦產(chǎn)科14%~27%，前列腺手術(shù)21%~51%，心臟手術(shù)1．5%~2．5%，而骨關(guān)節(jié)尤其是髖部和下肢手術(shù)為48%~54%；本研究回顧總結(jié)了近6年共230例較大型手術(shù)，發(fā)生率6.52%，其原因一是有效的綜合預(yù)防措施避免了血栓的發(fā)生與發(fā)展，降低了臨床發(fā)病率，二是4周后未做長(zhǎng)期跟蹤調(diào)查，是否有停藥后再發(fā)生DVT的病例未能納入統(tǒng)計(jì)中。
3．2 骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防原則 去除阻礙血液回流的因素，促進(jìn)靜脈回流。基本措施:解除靜脈受壓因素，術(shù)中細(xì)致操作，縮短手術(shù)時(shí)間，盡早進(jìn)行有效的大范圍、大幅度的主動(dòng)肢體功能活動(dòng)，堅(jiān)持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通暢，盡早下床活動(dòng)等。機(jī)械預(yù)防措施:如間隙加壓充氣裝置、彈力襪、按摩傷肢等機(jī)械措施促進(jìn)靜脈回流。其中基本措施是重中之重，而機(jī)械措施較少采用；積極預(yù)防骨折端及骨碎片對(duì)靜脈的損傷，盡量減輕手術(shù)副損傷；預(yù)防性抗凝、祛聚藥物應(yīng)用保持血液低凝狀態(tài)。在措施上始終把基礎(chǔ)措施放在首位，一定要堅(jiān)持綜合預(yù)防，不可偏頗。基本措施是前提，藥物不可或缺，防治中既要全面，又要有重點(diǎn)，對(duì)特高危病例要重點(diǎn)預(yù)防，只有這樣才能起到有效的預(yù)防作用。骨科手術(shù)前后有效預(yù)防DVT的措施也有效地預(yù)防肺栓塞等并發(fā)癥，提高治療效果，保證手術(shù)質(zhì)量，降低治療成本，減輕患者痛苦。
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全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR) 后下肢深靜脈血栓(DVT) 的發(fā)生率為40 %～88 % ,發(fā)生肺栓塞(PE) 風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)10%～20%,死亡率高達(dá)2%［1，2］,而有效預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生率可降至26.3%［3］,極大地提高了手術(shù)成功率。我院自2002年5月～2005年7月行22例(28膝)TKR,采用綜合預(yù)防措施,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組病例共22例(28膝),其中男5例(6膝),女17例(22膝)。男:女為1:3.4,年齡65～82歲,平均70.5歲。骨性關(guān)節(jié)炎20例(24膝),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例(4膝)。
1.2 預(yù)防措施 (1)藥物預(yù)防:術(shù)后6h，術(shù)后24h，術(shù)后7～10d,每日1次行腹壁皮下注射低分子肝素鈉(克塞)0.4ml。(2)機(jī)械性預(yù)防:術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始應(yīng)用足底和小腿靜脈泵,每4h 1次,連續(xù)7d;術(shù)后6h開(kāi)始股四頭肌和小腿肌肉的舒縮鍛煉;術(shù)后第3天開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)曲伸鍛煉，坐輪椅或拄雙拐下地功能鍛煉。
1.3 結(jié)果 本組病例中,1例術(shù)后3d出現(xiàn)小腿腫脹,經(jīng)多普勒(Doppler)超聲檢查證實(shí)為腓腸肌靜脈叢內(nèi)血栓(遠(yuǎn)端血栓)。未見(jiàn)股部周?chē)o脈血栓(近端血栓)。無(wú)一例發(fā)生PE死亡。
2 討論
肺栓塞是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的致死原因。肺栓塞的栓子90%來(lái)自于下肢和腹腔的靜脈［4］。近端DVT與肺栓塞有很強(qiáng)的相關(guān)性,遠(yuǎn)端DVT如果繼續(xù)向近端發(fā)展,可能會(huì)進(jìn)一步造成肺栓塞或慢性靜脈功能不全［5］。DVT還會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,康復(fù)進(jìn)程也會(huì)受到影響。近端DVT還會(huì)造成下肢長(zhǎng)期腫脹甚至潰瘍。因此,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的積極預(yù)防、早期診斷和及時(shí)治療十分必要。DVT發(fā)生的主要原因?yàn)槟獧C(jī)制活化后所導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)，靜脈血流的淤滯和靜脈內(nèi)膜的損傷［6］。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓高發(fā)生率與下列因素有關(guān):(1)膝關(guān)節(jié)病損,下肢運(yùn)動(dòng)明顯減少,手術(shù)應(yīng)用氣囊止血帶,長(zhǎng)時(shí)間屈膝位操作,術(shù)后局部腫脹以及肢體活動(dòng)進(jìn)一步減少等引起下肢靜脈血流淤滯。(2)骨水泥熱聚合反應(yīng),手術(shù)操作損傷局部血管內(nèi)皮細(xì)胞,激活多種與凝血機(jī)制有關(guān)的組織因子。(3)術(shù)后抗凝血酶Ⅲ降低,內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)受到抑制。因而,圍手術(shù)期內(nèi)如何避免以上三大病因是預(yù)防DVT形成的關(guān)鍵。低分子肝素鈉的應(yīng)用是近年來(lái)預(yù)防DVT的一大發(fā)展,它與普通肝素相比抑制血小板的功能降低,使出血的副作用減少。因而,應(yīng)用低分子量肝素在抑制血栓形成的同時(shí)并不增加出血的發(fā)生率。無(wú)需反復(fù)進(jìn)行凝血時(shí)間(APTT)檢查,并可明顯減低DVT發(fā)生率［3］。本組病例術(shù)后經(jīng)臨床觀察切口引流量無(wú)明顯增加。所以,將其作為預(yù)防DVT的常規(guī)用藥。應(yīng)用足底和下肢靜脈泵,主要通過(guò)可充氣的氣囊間歇性的充氣,使下肢和足底靜脈受壓,從而增加靜脈回流,減少血液淤滯。另外,這種靜脈泵也能增加血漿纖維蛋白的溶解作用,防止血栓形成［7］,降低DVT發(fā)生率。我們從2002年5月開(kāi)始對(duì)所有TKR患者均采用了低分子肝素鈉+足底和下肢靜脈泵,并行早期活動(dòng)和功能鍛煉等綜合方法預(yù)防DVT,效果滿意,僅1例患者出現(xiàn)有癥狀的DVT。另外,術(shù)后沒(méi)有常規(guī)進(jìn)行Doppler超聲檢查,而無(wú)癥狀DVT的發(fā)生則不得而知。隨著TKR技術(shù)在我國(guó)的不斷普及,術(shù)后DVT形成及其帶來(lái)的嚴(yán)重后果日益突出。經(jīng)臨床觀察我們認(rèn)為:(1)術(shù)后預(yù)防DVT的發(fā)生,提高每位臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)是關(guān)鍵。(2)在積極預(yù)防的同時(shí)術(shù)后應(yīng)常規(guī)定期進(jìn)行Doppler超聲檢查,以便及早發(fā)現(xiàn)DVT,使其得到早期治療,防止致死性PE發(fā)生。
【參考文獻(xiàn)】
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【關(guān)鍵詞】骨科；靜脈血栓栓塞；防治
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）02-0315-01
前言：靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，是常見(jiàn)病，發(fā)病率和病死率很高。靜脈血栓栓塞癥患者中死亡率是很高的，以往由于臨床的漏診和誤診，故傳統(tǒng)的看法認(rèn)為我國(guó)靜脈血栓栓塞癥患者少見(jiàn)。近年來(lái)對(duì)其研究的深人和診斷的輔助檢查技術(shù)迅速發(fā)展，靜脈血栓栓塞癥在我國(guó)的發(fā)病率明顯上升。
1骨科中靜脈血栓栓塞的發(fā)病情況
深靜脈血栓栓塞包括下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。深靜脈血栓形成是骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果不進(jìn)行預(yù)防血栓形成，其發(fā)生率很高。在美國(guó)，經(jīng)靜脈造影證實(shí)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 深靜脈血栓發(fā)生率是很高的，約為50%左右，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后甚至高達(dá)85%。在我國(guó)深靜脈血栓的發(fā)生率也很高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最高，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后其詞，近端深靜脈血栓發(fā)生率相對(duì)比較低。深靜脈血栓的高發(fā)期為手術(shù)后前半月左右，在手術(shù)以后約1個(gè)月中，高危人群深靜脈血栓栓塞的發(fā)生率仍然很高的。
深靜脈血栓的發(fā)生機(jī)制主要有三個(gè)方面： 靜脈血流淤滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)。靜脈血流淤滯是由于骨折、軟組織損傷、失血，術(shù)中及麻醉而導(dǎo)致的病狀；靜脈內(nèi)膜損傷在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手束中過(guò)度屈伸關(guān)節(jié)、牽拉擠壓軟組織而導(dǎo)致的，繼發(fā)形成凝血塊；血液高凝狀態(tài)是因?yàn)閯?chuàng)傷和骨科手術(shù)后凝因子的改變、纖溶系統(tǒng)的異常均促使靜脈內(nèi)血栓形成，血管內(nèi)血栓脫落沿血液回流，經(jīng)右心系統(tǒng)進(jìn)入肺動(dòng)脈，引起肺動(dòng)脈栓塞。
2骨科中靜脈血栓栓塞的預(yù)防措施
2.1手術(shù)前的預(yù)防管理
手術(shù)前的預(yù)防管理是非常有必要的，能夠避免或者早先發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞的癥狀，及時(shí)治療。手術(shù)前的預(yù)防管理中，首先，對(duì)糖尿病、高血脂、患有心血管疾病老年患者及有其他高危因素的患者進(jìn)行嚴(yán)格的檢查和詢問(wèn)。其次，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)液，使患者體內(nèi)水電解質(zhì)保持平衡。再次，術(shù)前可預(yù)防性注射抗凝血藥。
2.2手術(shù)中的預(yù)防
由于在骨科手術(shù)中也會(huì)有靜脈血栓栓塞的發(fā)病幾率，因此在骨科手術(shù)中要做好充分的預(yù)防措施，術(shù)中對(duì)患者的輸血盡量選擇新鮮血或成分血。手術(shù)中的協(xié)助和配合動(dòng)作盡量輕柔，避免不必要的靜脈血管損傷。術(shù)中對(duì)患者及時(shí)行靜脈補(bǔ)液，手術(shù)中的預(yù)防措施也能夠減少靜脈血栓栓塞的發(fā)病幾率。
2.3手術(shù)后的預(yù)防措施
手術(shù)后的預(yù)防措施是非常重要的，這個(gè)預(yù)防階段需要注意各類事項(xiàng)，不僅要主要到用藥的管理，還要注意密切的觀察與監(jiān)護(hù)和良好的護(hù)理管理。在這個(gè)階段不僅要讓病人的身體得到更好的適應(yīng)和回復(fù)，還要避免出現(xiàn)其他并發(fā)癥。
抗凝血藥的應(yīng)用對(duì)預(yù)防靜脈血栓能發(fā)揮重要作用。術(shù)后可預(yù)防性皮下注射低分子量肝素鈉，在用藥的時(shí)候應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定的用藥量和使用方法進(jìn)行使用，注射時(shí)應(yīng)避免進(jìn)針過(guò)深，并用棉球長(zhǎng)時(shí)間按壓針孔。注射后提醒患者不要熱敷以防止出血，并觀察注射部位局部出血情況，用藥期間監(jiān)測(cè)患者切口部位、皮膚黏膜、消化道以及其他身體器官有無(wú)出血傾向。
手術(shù)后病人的恢復(fù)情況離不開(kāi)密切的觀察與監(jiān)護(hù)工作。因靜脈血栓栓塞多無(wú)特異性臨床癥狀，因此，預(yù)防管理工作應(yīng)從密切觀察和監(jiān)護(hù)做起。術(shù)后應(yīng)對(duì)患者的血壓、呼吸及肢體皮膚顏色和溫度進(jìn)行密切觀察，如患者患肢發(fā)生局部跳疼，進(jìn)行行加重，皮膚淺表靜脈充盈或怒張等癥狀，則提示靜脈血栓癥的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)告之醫(yī)生進(jìn)行處理。
骨科手術(shù)患者術(shù)后均需一定程度的制動(dòng)，因此，護(hù)理對(duì)預(yù)防靜脈血栓癥具有重要意義。術(shù)后需抬高患肢，注意避免在腋下或小腿下墊枕，以預(yù)防下肢深靜脈血液回流受阻。術(shù)后早期應(yīng)鼓勵(lì)和督促患者多行患側(cè)肢體關(guān)節(jié)和肌肉的伸屈活動(dòng)功能的主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉。在護(hù)理中應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，有可能的情況下盡可能早期下床活動(dòng)。
預(yù)防教育指導(dǎo)工作是骨科手術(shù)前后都必須的工作，這項(xiàng)工作是針對(duì)高危患者及家屬進(jìn)行靜脈血栓癥的預(yù)防教育指導(dǎo)。取得患者及家屬的積極配合和支持，使得病人能夠得到更好的護(hù)理工作。病人的家屬應(yīng)當(dāng)對(duì)患者術(shù)后飲食進(jìn)行管理，督促患者戒煙酒，食少鹽低脂、富含維生素和高蛋白的營(yíng)養(yǎng)的食物。提醒患者多飲水，以增加血容量、降低血液黏稠度。
3骨科中靜脈血栓栓塞的治療措施
3.1抗凝
在骨科手術(shù)前后病人一旦出現(xiàn)了靜脈血栓栓塞癥狀，一定要及時(shí)為病人診治，常用的藥物治療方法主要是抗凝藥品肝素和華法令聯(lián)合使用。開(kāi)始時(shí)用肝素，一定要控制好肝素的劑量。華法令開(kāi)始使用需與肝素/LMWH重疊，肝素/LMWH使用時(shí)間一般5～7天，或當(dāng)華法令連續(xù)2天達(dá)到治療作用時(shí)停止。對(duì)靜脈血栓栓塞的抗凝治療持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，應(yīng)該治療3～6個(gè)月左右，對(duì)有原發(fā)高危因素者，不應(yīng)少于6個(gè)月，反復(fù)發(fā)生靜脈血栓栓塞或持續(xù)存在高危因素者需終身抗凝。
3.2溶栓
除了上述的肝素和華法令的配合使用之外，還有一種藥物治療措施，就是使用尿激酶和鏈激酶進(jìn)行溶栓。尿激酶、鏈激酶溶栓可以快速溶解血栓，主要治療較大的靜脈血栓栓塞，但是這種治療方法的出血危險(xiǎn)極大，骨科術(shù)后患者一般不主張應(yīng)用
3.3腔靜脈濾器
在治療靜脈血栓栓塞的過(guò)程中，配合腔靜脈濾器是比較好的治療措施。腔靜脈濾器適應(yīng)于包括抗凝后仍反復(fù)發(fā)生栓塞者、有抗凝禁忌癥、已發(fā)生并發(fā)癥、以及關(guān)節(jié)置換術(shù)后有高危因素的患者。最近有學(xué)者建議對(duì)于骨科術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的靜脈血栓栓塞可以預(yù)防性放置腔靜脈濾器。此外，在放置腔靜脈濾器的基礎(chǔ)上進(jìn)行的綜合介入治療的療效也得到了肯定，按照選擇的先后包括經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管碎栓術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)腔支架放置術(shù)等。
結(jié)論：深靜脈血栓形成是骨科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，如得不到及時(shí)預(yù)防和治療，致殘率和致死率較高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，骨科手術(shù)患者的危險(xiǎn)性越來(lái)越受到人們的重視，預(yù)防和治療圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞病尤為重要。
參考文獻(xiàn)
1臨床資料
1.1一般資料
本研究采用回顧性病史分析方法，對(duì)我院2002年11月至2011年3月期間的骨科住院患者死亡病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在此期間共發(fā)生住院期間死亡病例27例。男14例，女13例。患者年齡為34歲-88歲，平均年齡65.63歲。住院天數(shù)1天-42天，平均住院天數(shù)10天。
1.2結(jié)果分析
死亡患者的年齡分布：小于50歲的患者5人（18.52%），50-60歲的患者4人（14.81%），60-70歲的患者3人（11.11%），70-80歲的患者11人（40.74%），大于80歲的患者4人（14.81%）。死亡患者的發(fā)病部位：上肢骨折1人（3.70%），骨盆及髖部周?chē)钦?人（14.81%），股骨頸骨折12人（44.44%），股骨粗隆骨折4人（14.81%），下肢骨折4人（14.81%），脊柱骨折2人（7.41%）。在這27名患者中，有11人行手術(shù)治療（40.74%），16人行保守治療（59.26%）。患者死亡時(shí)間與住院天數(shù)的關(guān)系：小于7天8人（29.63%），7-14天9人（33.33%），大于14天8人（29.63%）。死亡時(shí)間與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系：手術(shù)當(dāng)日死亡5人（45.45%），術(shù)后7天內(nèi)死亡3人（27.27%），術(shù)后7-14天死亡3人（27.27%）。患者合并內(nèi)科疾病的情況：心血管系統(tǒng)疾病17例（62.96%）,腦血管系統(tǒng)疾病12例（44.44%），呼吸系統(tǒng)疾病20例（74.07%），消化系統(tǒng)疾病10例（37.04%）。死亡的根本原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果是：呼吸系統(tǒng)衰竭12例（44.44%），其中臨床診斷為肺栓塞8例（29.63%）；急性心肌梗死6例（22.22%）；急性腦血管病5例（18.52%）；多器官衰竭者3例（11.11%）；出血性休克1例（3.70%）。
2討論
2.1高齡的骨折患者
隨著社會(huì)逐漸步入老齡化以及相應(yīng)的人口壽命的延長(zhǎng)，骨科住院患者中高齡患者所占的比例越來(lái)越大。在我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，年齡在70-80歲之間的股骨頸骨折病人的死亡率最高，屬于高危人群。這些患者多合并有心、肺、腦等臟器功能不全，若不采用積極手術(shù)治療，患者很可能因長(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，原有的內(nèi)科疾患因此而加重，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)危及生命安全的多器官功能衰竭。而我們的統(tǒng)計(jì)資料還顯示，手術(shù)的治療干預(yù)并沒(méi)有提高患者的死亡率，可能的原因是臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中對(duì)于手術(shù)適應(yīng)癥的把握比較嚴(yán)格，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較高的高齡患者更多地傾向于采用保守治療的方法。為了降低高齡骨科住院患者的死亡率，我們要對(duì)高齡病人的全身情況進(jìn)行評(píng)估，在未對(duì)其全身狀況進(jìn)行全面了解和積極預(yù)防的情況下單純進(jìn)行骨科治療，任何的輕視和回避都有可能最終導(dǎo)致發(fā)生災(zāi)難性的后果。高齡骨折患者早期并發(fā)癥主要包括以下幾種[1,2,3,4,5]：下肢深靜脈血栓形成，消化道應(yīng)激性潰瘍，肺部感染，心、腦、肝、腎等器官功能損害。針對(duì)下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和治療在下面有專門(mén)的闡述。對(duì)于高齡骨折患者要保護(hù)性應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，如果原有消化道潰瘍一定要積極治療。肺部感染的主要原因有：⑴骨折的治療需要患者長(zhǎng)期臥床或者相應(yīng)地活動(dòng)減少都不利于呼吸道分泌物的排出或咳出；⑵老年人對(duì)高碳酸血癥或缺氧的敏感性降低，身體的自我調(diào)控能力下降而導(dǎo)致呼吸衰竭；⑶患者在骨折前就已患有慢性支氣管炎，肺心病、肺氣腫等慢性呼吸道疾病，傷后上述疾病由于臥床等不利因素的存在而加重。對(duì)此的治療和干預(yù)在骨折的初期就要開(kāi)始，首先要保持患者進(jìn)行通暢的呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)行深吸氣和深呼氣，鼓勵(lì)病人盡量自主咳嗽、咳痰，定時(shí)為病人翻身、叩背；還要避免使用抑制呼吸和咳痰的鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，最后要早期進(jìn)行霧化吸入或者給予祛痰藥物，有利于痰液的稀釋和排出。如果患者在骨折的同時(shí)合并心、腦、肝、腎等器官功能損害，要在骨折的早期積極地治療原有的內(nèi)科疾病，高齡骨折患者的內(nèi)科治療是住院期間治療的重點(diǎn)內(nèi)容，需要貫穿骨折治療的全過(guò)程。
2.2肺栓塞綜合征(PulmonaryembolismPE)
PE是骨折創(chuàng)傷后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗塞，PE在骨折患者中的發(fā)生率高、病死率高。研究表明，單純的肺脂肪栓塞死亡率并沒(méi)有明顯的增加,而血栓性肺栓塞引發(fā)的死亡率有明顯上升的趨勢(shì)。在我們的統(tǒng)計(jì)資料中，臨床診斷肺栓塞死亡者8例，占所有死亡病例的29.63%。現(xiàn)代骨外科已經(jīng)把骨科病人致死性肺栓塞的預(yù)防工作提高到空前重視的程度，邱貴興等編撰的《骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防指南》指出：骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（ve-nousthromboembolism，VTE）發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對(duì)骨科大手術(shù)患者施以有效的預(yù)防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)還可降低醫(yī)療費(fèi)用[6，7，8，9，10]。郭世紱認(rèn)為因骨折而死亡的患者中肺栓塞的尸檢發(fā)生率可以高達(dá)80%～100%[11]。此種論點(diǎn)與常規(guī)數(shù)據(jù)差別大的原因是既往對(duì)肺栓塞的發(fā)病認(rèn)識(shí)不足,并且某些患者的死亡原因被錯(cuò)誤地歸屬于心肌梗塞或其他疾病。在肺栓塞的病因分析中，居于首位的發(fā)病原因是下肢和盆腔深靜脈栓形成(DeepvenousthrombosisDVT)[12]。其發(fā)病與下列因素有關(guān)：血流的瘀滯、血管內(nèi)皮損傷和血液的高凝狀態(tài)。靜脈血栓形成后附著于血管壁上并不容易脫落，而栓子的脫落與血流狀態(tài)的突然改變密切有關(guān)，好發(fā)于術(shù)后臥床的患者突然活動(dòng)，整復(fù)骨折、脫位，或者用力排便時(shí)[13,14]。治療PE最有效的手段是早期預(yù)防，對(duì)于具有高危因素的骨折患者在骨折的初期就要開(kāi)展預(yù)防性治療，預(yù)防措施包括物理治療、藥物治療、主動(dòng)的功能鍛煉多種方法的結(jié)合，有效的預(yù)防措施可以有效地降低骨科住院患者的死亡率。對(duì)于懷疑及確診的患者應(yīng)早期進(jìn)行血管超聲檢查，有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行血管造影檢查。對(duì)于D-二聚體增高的患者要及時(shí)給予相應(yīng)的抗凝治療，骨折患者如果出現(xiàn)心功能不全或肺心病癥狀時(shí)優(yōu)先考慮DVT。近年來(lái)，下腔靜脈濾器已經(jīng)大量應(yīng)用于DVT的治療，臨床上應(yīng)慎重把握其手術(shù)適應(yīng)癥。
2.3嚴(yán)重創(chuàng)傷
關(guān)鍵詞：深靜脈血栓；下肢； 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
近年來(lái)骨科手術(shù)后深靜脈血栓（ deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)生率不斷上升，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后深靜脈血栓（DVT）的發(fā)逐漸受到人們重視。Colwell[1]報(bào)道在沒(méi)任何預(yù)防措施的情況下， DVT 的發(fā)生率在40% ～60%。隨著我國(guó)關(guān)節(jié)外科的蓬勃發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)人DVT的發(fā)生率越來(lái)越接近西方國(guó)家。國(guó)內(nèi)呂厚山等[2]報(bào)道， 51例未予預(yù)防治療的關(guān)節(jié)置換病例，全部DVT的發(fā)生率是47.1% ，其中THA發(fā)生率是40.5% ， TKA是53.3%。故THA后DVT預(yù)防非常重要。
1 資料與方法
1. 1 一般資料：我科2009年1月至2013年8月共發(fā)現(xiàn)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有臨床癥狀及體征的DVT患者17 例，男8例，女11例；年齡55～83歲，中位年齡70歲。左下肢10例，右下肢7例。術(shù)前合并心腦血管疾病10例，糖尿病6例，既往有血栓病史3年以上者4例。
1. 2 治療方法：入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，綜合考察患者情況允許后，分別于腰麻或硬外麻醉下行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前第一天開(kāi)始皮下注射低分子肝素鈣，劑量根據(jù)體重調(diào)整，連用1周。術(shù)后常規(guī)抗炎治療。血液高凝狀態(tài)者給與口服阿司匹林，1.0，2次/日。特別是加強(qiáng)預(yù)防措施：抬高患肢，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢，以促進(jìn)血液回流。術(shù)后第一天行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）鍛煉，每天半小時(shí)，2次/日，患者術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等主訴即行靜脈超聲檢查，或/和靜脈造影確診。一旦發(fā)生DVT甚至肺栓塞（pulmonary thromboembolism， PTE） ，立即給予尿激酶溶栓，劑量每次10萬(wàn)U溶于5%葡萄糖溶液250～500 ml中靜脈注射，每日2次，連用7～10 d，同時(shí)用脈通，丹參等，密切觀察凝血功能變化，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。
2結(jié)果
本組17例患者中15例未發(fā)生腦栓塞及下肢壞死的情況， 1例73歲的右股骨頸骨折患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后7 d發(fā)生肺栓塞，經(jīng)溶栓治療失敗，搶救無(wú)效死亡。一例58歲既往風(fēng)濕性心臟病史20年因左髖骨性關(guān)節(jié)炎行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后4d，發(fā)生腦栓塞，經(jīng)溶栓治療后，留有左側(cè)肢體活動(dòng)失靈等腦血栓后遺癥。
3討論
靜脈血流緩慢，靜脈壁損傷，血液高凝狀態(tài)是DVT形成的三大公認(rèn)原因，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)絕大部分是老年患者。老年患者多有心腦血管疾病，風(fēng)濕疾病，糖尿病，腫瘤等，這些均是血流緩慢，血液高凝狀態(tài)的原因。另外，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中多采用被動(dòng)使下肢靜脈迂曲，繼而血流緩慢，手術(shù)創(chuàng)傷大，靜脈壁損傷較重，術(shù)中若使用骨水泥，進(jìn)一步使血管損傷的幾率大大提高，DVT的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。因此醫(yī)護(hù)人員的要提高預(yù)防意識(shí)： ①做好高危人群的宣教工作，講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性。②抬高患肢，早期活動(dòng)。一般抬高20°，以促進(jìn)靜脈血回流。下肢遠(yuǎn)端要高于近端，避免膝下墊枕及過(guò)度屈曲，以免影響靜脈血回流。手術(shù)后24 h開(kāi)始做下肢抬高訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。③藥物預(yù)防。建議常規(guī)術(shù)后當(dāng)天立即皮下注射低分子肝素鈣，根據(jù)體重調(diào)整劑量，連用7 d。血液高凝患者術(shù)后口服阿司匹林，抑制血小板凝聚，對(duì)高齡患者盡量不用止血藥。對(duì)于出現(xiàn)DVT癥狀的患者，血栓形成后3周內(nèi)要臥床休息，抬高患肢。不得按摩患肢或劇烈活動(dòng)，以免造成栓子脫落。注意患肢保暖，室溫保持在25 ℃左右。嚴(yán)密觀察皮膚溫度及顏色的變化，并做好記錄。當(dāng)診斷明確后可進(jìn)行溶栓、抗凝等治療。①溶栓：病程不超過(guò)72 h者可以溶栓治療。常用藥物為尿激酶，每次10萬(wàn)U溶于5%葡萄糖溶液250～500 ml中靜脈注射，用7～10 d。②抗凝：我院一般用低分子肝素鈣，劑量根據(jù)體重調(diào)整。③去聚：包括右旋糖干、阿司匹林等。此外，如果有條件，可以行下腔靜脈濾器（ IVC）。Rosenthal等[3]總結(jié)2002～2004年使用的127例臨時(shí)可回收的IVC資料，認(rèn)為臨時(shí)IVC安放在預(yù)防下肢DVT和PTE時(shí)是簡(jiǎn)單和安全的。
總之，骨折疾病導(dǎo)致活動(dòng)減少，同時(shí)合并糖尿病、高血壓或既往有栓塞病史者，則DVT發(fā)生率往往較高。關(guān)鍵是做到早期預(yù)防和治療，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們認(rèn)為： ①對(duì)于所有關(guān)節(jié)置換患者，從入院開(kāi)始就強(qiáng)調(diào)DVT預(yù)防。②術(shù)后當(dāng)天就開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素鈣，劑量根據(jù)體重調(diào)整，連用1周。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝治療。③術(shù)后鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，盡快下地鍛煉。
參考文獻(xiàn)
[1]Byun SS， Kim JH， Kim YJ， et al. Evaluation of deep vein thrombosis with multidetector row CT after orthopedic arthrop lasty： a p rospective study for comparison with dopp ler sonography[J]. Korean J Radiol，2008， 9 （1） ： 59 - 66.
下肢深靜脈血栓（deep vein thrombus），簡(jiǎn)稱DVT，指的是血液于下肢的深靜脈腔內(nèi)非正常凝結(jié)，直至阻塞靜脈內(nèi)血流，引起下肢血液的回流障礙，系骨科患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。治療髖關(guān)節(jié)損傷以及髖關(guān)節(jié)病變晚期患者的有效方法是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，簡(jiǎn)稱THR[2]。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較容易發(fā)生DVT，若不及時(shí)預(yù)防或采取有效措施治療，則極易引發(fā)肺栓塞，導(dǎo)致患者猝死。研究表明[3]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率甚至可高達(dá)70%，發(fā)生肺栓塞的可能性是1%～4%，而近80%的肺栓塞的來(lái)源是DVT[4]。由此可見(jiàn)，在患者實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后對(duì)DVT進(jìn)行早期預(yù)防是十分必要的。我院在對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者進(jìn)行DVT預(yù)防工作上取得了較好效果，現(xiàn)對(duì)其具體預(yù)防方法及護(hù)理干預(yù)作如下報(bào)道。
1資料與方法
1.1一般資料 選取2012年10月～2013年10月來(lái)我院行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者88例，采用抽簽的方法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組44人。其中觀察組有男性24人，女性20人，年齡55～79歲，平均年齡（67.1±4.7）歲，體重51～72kg；對(duì)照組有男性25人，女性19人，年齡54～77歲，平均年齡（66.8±4.5）歲，體重50～74kg。所有患者中有68例股骨頸骨折，5例患者股骨頭缺血壞死，7例患骨性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)后住院時(shí)間15～45d，平均住院時(shí)間（24.5±2.7）d，合并有其它病癥的有5例。兩組對(duì)比見(jiàn)表1。兩組患者在性別、年齡、體重、所患疾病等方面的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
表1 兩組患者基本資料對(duì)比（x±s）
1.2方法 對(duì)照組：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后對(duì)患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者做股四頭肌的等長(zhǎng)收縮以及踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)等；觀察組：在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。
1.2.1觀察組的術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前評(píng)估：對(duì)患者的疾病史、身體狀況等進(jìn)行評(píng)估，對(duì)是否存有形成血栓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，例如年齡等，因?yàn)镈VT的發(fā)病率是隨著年齡增長(zhǎng)而升高的；評(píng)估患者是否有靜脈血栓史、心腦血管疾病史等。進(jìn)行評(píng)估工作十分重要，因?yàn)樗亲o(hù)理的開(kāi)始，能夠?yàn)樽o(hù)理提供重要的依據(jù)，使護(hù)理人員能夠根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)其實(shí)施具有針對(duì)性的護(hù)理。②健康教育：根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，對(duì)具有不同病情及病因的患者制訂有針對(duì)性的預(yù)防措施，術(shù)前與其進(jìn)行溝通，對(duì)其耐心講解病情，使其對(duì)自身情況有所了解，并且對(duì)其講解DVT的危害以及實(shí)施預(yù)防的意義，得到患者的合作，使患者做好手術(shù)的心理及思想準(zhǔn)備。③鍛煉指導(dǎo)：對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估以及健康指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者做好術(shù)前的活動(dòng)鍛煉。
1.2.2觀察組的術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后第1d，在給予患者止痛藥物后，可對(duì)其進(jìn)行腿部肌肉的按摩，被動(dòng)地進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，1～2 次每小時(shí)；②抬高患肢；③指導(dǎo)其進(jìn)行腿部肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉，每日2次，一次5～10 min；④深呼吸6～10次每小時(shí)；⑤每3h協(xié)助其翻身1次，注意避免患肢的內(nèi)收和外旋；⑥術(shù)后的2～3d，加強(qiáng)腿肌的等長(zhǎng)及等張收縮鍛煉，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，時(shí)間增加到0.5h；⑦指導(dǎo)患者被動(dòng)活動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng)，并于術(shù)后5～6d病情得以緩解后逐步進(jìn)行離床的功能鍛煉。
1.3效果評(píng)價(jià) 若患者突然出現(xiàn)下肢的腫脹和疼痛，淺靜脈充盈，腹股溝及有壓痛，深靜脈行徑的壓痛等可以確診為DVT。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
對(duì)照組共有10患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓， 發(fā)病率為22.73%；觀察組則有3例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓， 所占比例為6.83%。觀察組的發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.43，P
表2 2組患者下肢靜脈血栓發(fā)生率的比較
3討論
人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的首選適應(yīng)征是髖骨性關(guān)節(jié)炎，其它則有股骨頭壞死等、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖部骨折、良惡性骨腫瘤等[5]。目前認(rèn)為，只要有髖關(guān)節(jié)被破壞的影像學(xué)特征，并伴中、重度的持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛和或功能障礙，通過(guò)其他的非手術(shù)治療都無(wú)法緩解并治療疾病的，進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換則是有效選擇[6]。雙髖骨性關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)股骨頭壞死的患者，需要行雙髖的關(guān)節(jié)置換。在過(guò)去認(rèn)為，實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最合適的年齡范圍是60～75歲[7]。但近幾年來(lái)，其適應(yīng)征已廣泛擴(kuò)展至年輕及高齡患者。但是由于年輕的患者活動(dòng)量較大，術(shù)后的生活時(shí)間長(zhǎng)，人工髖關(guān)節(jié)的壽命又十分有限，造成有些年輕患者在手術(shù)后不得不進(jìn)行第2次甚至第3次的關(guān)節(jié)返修手術(shù)[8]。
方法 回顧性分析本中心ICU 2010年12月至2012年1月共276例ICU治療時(shí)間超過(guò)48 h病例。通過(guò)簡(jiǎn)化Caprini評(píng)分評(píng)估入ICU當(dāng)天和第7天重癥患者VTE風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷亞組重癥患者VTE風(fēng)險(xiǎn)。分析重癥患者VTE風(fēng)險(xiǎn)與年齡、性別、GCS及APACHEⅡ評(píng)分等臨床指標(biāo)的關(guān)系；分析具有VTE非低危風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者采取相應(yīng)預(yù)防措施的情況及其原因。
結(jié)果 本中心ICU重癥患者入ICU當(dāng)天和第7天的簡(jiǎn)化Caprini評(píng)分分別為（8.71±4.90）和（9.24±5.30），簡(jiǎn)化Caprini評(píng)分與APACHEⅡ呈顯著正相關(guān)（r=0.397，P=0.027）。超過(guò)90%重癥患者是VTE的高危和極高危人群，外科及創(chuàng)傷的重癥患者簡(jiǎn)化Caprini評(píng)分明顯高于內(nèi)科重癥患者（14.02±2.01），（14.5±1.29） vs. （6.55±3.98），P
結(jié)論 重癥患者是院內(nèi)VTE的極高危人群，VTE風(fēng)險(xiǎn)與重癥患者病情密切相關(guān)，VTE風(fēng)險(xiǎn)可能貫穿ICU治療過(guò)程始終，故應(yīng)將動(dòng)態(tài)VTE風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)納入重癥患者的常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目，制定合理的VTE預(yù)防策略。
【關(guān)鍵詞】靜脈血栓栓塞； 深靜脈血栓； 肺栓塞； 重癥患者； 抗凝治療
A retrospective analysis of venous thromboembolism risk and prevention in critically ill patients ZHANG Hui，MA Yu，WEN Yuming，LU Li. Intensive Medical Department， Chongqing Emergency Medical Center，Chongqin 400014， China
Corresponding author： LU Li， Email：
【Abstract】Objective To estimate the venous thromboembolism （VTE） risk and prevention in critically ill patients admitted to ICU and discuss the appropriate strategy for prevention. Methods A total of 276 critically ill patients staying longer than 48 hours in ICU were enrolled for a retrospective singlecenter study. VTE risk assessment， methods for mechanical and pharmacological prophylaxis and demographic data were recorded. Simplified Caprini scores for VTE risk were counted in the first day and 7th day after admission to ICU，and were compared among internal medicine，surgery and trauma subgroups. Relationship between VTE risk and the clinic index was analyzed by Pearson test and Spearman test with SPSS 17.0 software. The prophylaxis strategy applied to patients without low risk of VTE was explored. Results Simplified Caprini scores were （8.71±4.90） and （9.24±5.30） on the first day and the 7th day after admission respectively. Simplified Caprini score was significantly related to APACHEⅡ score（r=0.397，P=0.027）. Meanwhile， simplified Caprini score in surgical and traumatic patients was higher than that in medical ill patients（14.02±2.01），（14.5±1.29） vs. （6.55±3.98），P
【Key words】Venous thromboembolism； Deep venous thrombosis； Pulmonary embolism； Critically ill patient； Anticoagulation
重癥患者是靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的高風(fēng)險(xiǎn)人群，多項(xiàng)研究表明未采取預(yù)防措施的重癥患者VTE發(fā)生率達(dá)10%～80%[1-3]。同時(shí)，VTE的發(fā)生嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后，顯著增加重癥患者病死率及延長(zhǎng)ICU時(shí)間[4-5]。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于VTE的預(yù)防指南[3]（ACCP8）已明確建議，所有重癥患者均應(yīng)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)高危患者進(jìn)行及時(shí)的預(yù)防治療。但是，較大規(guī)模的調(diào)查結(jié)果顯示在重癥患者中采取VTE預(yù)防措施（包括間歇充氣加壓泵、分級(jí)加壓彈力襪等機(jī)械預(yù)防方式和普通肝素、低分子肝素、華法林等藥物預(yù)防方式）的比例仍有不足，不同地區(qū)及中心對(duì)重癥患者VTE的預(yù)防治療率（20%～80%）差異極大[6-8]。本研究旨在分析重慶市急救醫(yī)療中心重癥患者VTE風(fēng)險(xiǎn)及采取相應(yīng)預(yù)防措施現(xiàn)況，探討預(yù)防VTE發(fā)生的合理策略。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析重慶市急救醫(yī)療中心ICU 2010年12月至2012年1月共276例ICU治療時(shí)間超過(guò)48 h病例。收集患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分、GCS評(píng)分及所患基礎(chǔ)疾病等臨床資料。以簡(jiǎn)化Caprini評(píng)分系統(tǒng)[9-10]評(píng)估入ICU時(shí)、ICU 7 d時(shí)，以及內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷等不同亞組患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)，分析ICU患者簡(jiǎn)化Caprini評(píng)分與臨床基線資料的相關(guān)性。總結(jié)各亞組采取預(yù)防VTE措施的比例，分析相應(yīng)原因，探討應(yīng)對(duì)策略。
1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料表示為百分?jǐn)?shù)或率；計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析計(jì)量資料采用Pearson相關(guān)性分析，計(jì)數(shù)資料采用Spearman相關(guān)性分析；以P
2 結(jié)果
2.1 臨床基線資料
276例患者的年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分及所患基礎(chǔ)疾病等臨床資料。見(jiàn)表1。
2.2 重癥患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
本組患者簡(jiǎn)化Caprini評(píng)分在入ICU時(shí)（8.71±4.90）與ICU 7 d時(shí)（9.24±5.30）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.345， P=0.731）。外科患者（14.02±2.01）vs.（6.55±3.98），（t=6.903， P
2.4 非低危患者VTE預(yù)防情況
本組患者早期（入ICU 48 h內(nèi)）采取VTE預(yù)防措施的僅占17.8%，7 d時(shí)增加為25.8%；早期采取預(yù)防VTE的方法多為機(jī)械預(yù)防（13%），較少藥物抗凝預(yù)防（5.1%）。外科患者采取VTE預(yù)防措施者（22.3%）多于內(nèi)科（15.4%）及創(chuàng)傷（13.9%）亞組患者。見(jiàn)表4。
3 討論
靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是ICU重癥患者面臨的嚴(yán)重并發(fā)癥。ICU重癥患者臨床情況復(fù)雜多變，包括嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種手術(shù)、嚴(yán)重感染、多器官功能不全及臥床制動(dòng)等因素均是VTE的危險(xiǎn)因子，重癥患者是院內(nèi)VTE的極高危人群。然而，往往由于VTE臨床檢出率較低和無(wú)癥狀性VTE的存在，又可能導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)重癥患者VTE防治的忽視[11-12]。因此，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于VTE的預(yù)防指南[3]（ACCP8）特別強(qiáng)調(diào)重癥患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和高危患者的及時(shí)預(yù)防。Caprini評(píng)分系統(tǒng)是臨床研究中使用較多的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，它涵蓋了多項(xiàng)客觀的疾病狀態(tài)指標(biāo)，能夠滿足ICU重癥患者復(fù)雜臨床情況的需要[9，13]。同時(shí)，簡(jiǎn)化Caprini評(píng)分系統(tǒng)去除了V Leiden因子、抗磷脂抗體等不易獲取的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，仍具有與Caprini評(píng)分相當(dāng)?shù)念A(yù)測(cè)價(jià)值，并更適合臨床快速評(píng)估[10]。所以，本研究選擇簡(jiǎn)化Caprini評(píng)分系統(tǒng)對(duì)本組重癥患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
本組患者入ICU時(shí)簡(jiǎn)化Caprini評(píng)分高達(dá)（8.71±4.90），超過(guò)90%的患者是VTE的高危和極高危患者，按預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算其VTE的發(fā)生率可達(dá)20%～80%，這與Cook等[14]研究報(bào)道一致。相關(guān)性分析顯示，入ICU時(shí)簡(jiǎn)化Caprini評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分有顯著相關(guān)性（r=0.397，P=0.027），進(jìn)一步提示重癥患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究還顯示，ICU重癥患者第7天時(shí)的簡(jiǎn)化Caprini評(píng)分（9.24±5.30）與入ICU時(shí)相似，且高危、極高危患者比例有增加趨勢(shì)達(dá)97.4%。這表明重癥患者VTE風(fēng)險(xiǎn)可能貫穿ICU治療過(guò)程始終，與Pannucci等[13]報(bào)道VTE不僅僅發(fā)生于入院早期，還可能發(fā)生于2周至2個(gè)月后的結(jié)果相符。同時(shí)，在亞組分析中可以看到，外科及創(chuàng)傷的重癥患者簡(jiǎn)化Caprini評(píng)分明顯高于內(nèi)科重癥患者（14.02±2.01），（14.5±1.29）vs.（6.55±3.98），P
上述數(shù)據(jù)無(wú)疑再次表明重癥患者是院內(nèi)VTE的極高危人群，需要采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防治療措施。指南及相關(guān)研究建議在無(wú)禁忌證情況下，VTE中危患者采用間歇充氣加壓泵、分級(jí)加壓彈力襪等機(jī)械預(yù)防，或者普通肝素、低分子肝素等藥物預(yù)防，高危、極高危患者應(yīng)使用藥物預(yù)防或藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防治療[3，15]。然而，在臨床工作中對(duì)于VTE預(yù)防措施的應(yīng)用仍然不足，2008年發(fā)表的ENDORSE研究結(jié)果顯示，高危外科患者有58.5%接受指南推薦的預(yù)防治療，高危內(nèi)科患者預(yù)防治療率為39.5%[6]。我國(guó)的流行病學(xué)資料顯示，國(guó)內(nèi)VTE高危內(nèi)科住院患者接受預(yù)防治療的比率更低，僅為13%～20%[8，16]。在本研究中，入ICU 48 h內(nèi)接受VTE預(yù)防治療的患者占18.28%，ICU 7 d時(shí)接受VTE預(yù)防治療的比率也僅為25.83%。即使排除合并消化道出血、出血性腦卒中和嚴(yán)重創(chuàng)傷活動(dòng)性出血無(wú)法抗凝或肢體骨折無(wú)法進(jìn)行間歇充氣加壓治療的患者，VTE預(yù)防治療比率仍然較低。同時(shí)，隨著ICU時(shí)間延長(zhǎng)，重癥患者出血情況相對(duì)穩(wěn)定，VTE藥物預(yù)防的比率增加也不明顯。這表明對(duì)重癥患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和危害的重視不足，欠缺相關(guān)評(píng)估和防治措施。關(guān)于預(yù)防方式，在早期（48 h內(nèi)）以機(jī)械預(yù)防方式為主（13.43%），特別是外科患者使用機(jī)械預(yù)防措施的比例較內(nèi)科患者更高（17.02% vs. 11.49%），而更為有效的藥物抗凝預(yù)防比例卻相當(dāng)?shù)停?.31%）。在重癥患者VTE預(yù)防中，尤其是外科及創(chuàng)傷重癥患者，抗凝藥物低使用率也反映出臨床醫(yī)師對(duì)于重癥患者出血的擔(dān)憂[17]。但是，除了明確的活動(dòng)性出血外，更多限制抗凝藥物使用的是臨床醫(yī)師對(duì)于重癥患者出血風(fēng)險(xiǎn)的主觀判斷。在急性冠脈綜合征、心房纖顫等其他需要抗凝治療的疾病中，可以用CRUSADE或HASBLEDs評(píng)分[18-19]半定量評(píng)價(jià)接受抗凝患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，而目前對(duì)重癥患者（包括內(nèi)、外科及創(chuàng)傷患者）尚缺乏出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，不利于對(duì)重癥患者合理地制定VTE預(yù)防策略。
對(duì)于無(wú)肢體骨折等機(jī)械預(yù)防禁忌證患者，護(hù)理人員可以及時(shí)采取早期活動(dòng)或間歇充氣加壓泵、分級(jí)加壓彈力襪等機(jī)械預(yù)防措施。對(duì)于藥物抗凝預(yù)防，應(yīng)進(jìn)行合理的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，還需要針對(duì)ICU重癥患者特殊病情的評(píng)估模型，目前不妨借鑒CRUSADE或HASBLEDs評(píng)分等評(píng)估方式，同樣應(yīng)保持動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，選擇并及時(shí)調(diào)整VTE藥物預(yù)防策略。
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關(guān)鍵詞：心胸外科；下肢深靜脈血栓；預(yù)防；護(hù)理
Prevention and Nursing of Peri-operation Period of Cardiothoracic Surgery of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis
ZHAO Dong-qun,XUE Xiao-yan,YANG Yan,ZHANG Xin-mei,YANG Xiao-hua
(Nanchong City Central Hospital,Nanchong 637000,Sichuan,China)
Abstract：ObjectiveIn the prevention of cardiothoracic surgery perioperative clinical care and application effect of deep vein thrombosis.MethodsChoose 100 patients undergoing elective esophageal cancer surgery, patients randomly divided into research group and control group 50 cases each. Control group given conventional perioperative nursing, the team DVT prevention measures, the number of observed two groups of DVT in the aftermath of the nursing.ResultsControl group DVT3 cases, including 1 case of acute thrombosis fall off to lethal pulmonary embolism. The team has not occurred DVT.ConclusionIn perioperative patients preventive measures should be taken to significantly reduce the incidence of DVT, reduce the patients' length of hospital stay, cost factors and mortality.
Key words：Thoracic surgeons;Deep vein thrombosis of lower limbs;Prevention;Nursing
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝集阻塞管腔,導(dǎo)致靜脈血回流障礙[1]。下肢深靜脈血栓若未及時(shí)治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，甚至致殘[2]，在急性階段由于血栓脫落所引起的肺梗塞是臨床猝死的常見(jiàn)原因之一。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇100例食道癌患者，均采用全麻下行開(kāi)胸食道癌切除術(shù)，其中男性75例，女性25例，年齡43~78歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為對(duì)照組和研究組，每組50人。病變部位，食管下段38例，食管中段45.食管上段17例。文化程度：小學(xué)45例，初中39例，中專及以上16例。所有患者心理，精神正常，無(wú)認(rèn)知功能障礙，兩組患者的手術(shù)方式，性別，年齡，文化程度和既往史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,資料具有可比性.
1.2 方法對(duì)照組給予圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理,研究組給予DVT預(yù)防措施,具體措施如下:
1.2.1物理方法簡(jiǎn)單易行，臥床患者的按時(shí)翻身、按摩或擠捏肢體、抬高肢體等從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)盡早過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)如早期下床活動(dòng)等。這些措施有利于靜脈回流，從實(shí)際操作很難及時(shí)、規(guī)范化地完成。應(yīng)告知患者術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)于預(yù)防DVT的重要性，鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，勸導(dǎo)吸煙患者戒煙，肥胖患者避免高膽固醇飲食，多飲水，多運(yùn)動(dòng)[3]。采用包括定時(shí)翻身、主動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)、被動(dòng)肌肉按摩、早期活動(dòng)等綜合護(hù)理措施。
1.2.2 早期頻繁活動(dòng)對(duì)有DVT 風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)講非常重要，但是很多外科手術(shù)患者常無(wú)法進(jìn)行早期充分的活動(dòng)。機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和（或）減少腿部靜脈血流的淤滯。機(jī)械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者具有很大優(yōu)勢(shì)[4]。機(jī)械性預(yù)防方法主要包括：①壓力梯度長(zhǎng)襪（GCS）是目前世界應(yīng)用較為廣泛的預(yù)防DVT 的產(chǎn)品，是一種簡(jiǎn)單的機(jī)械性預(yù)防方法[5]，自上而下地對(duì)下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，可促進(jìn)下肢淺靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈淤血。②間歇充氣加壓裝置（IPC）和靜脈足泵（VFP）：采用多腔的充氣加壓, 使整個(gè)下肢處于梯度加壓的狀態(tài)( 小腿所受壓力大于大腿部) , 并能產(chǎn)生一種類似"擠奶"的波動(dòng)作用,從而促進(jìn)下肢血液循環(huán), 預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附, 增加血流速度, 降低靜脈血栓的發(fā)生率。
1.2.3藥物性預(yù)防主要包括普通肝素（ UFH）、低分子質(zhì)量肝素（LMWH）或維生素K 拮抗劑（VKA）等[6]。絕大多數(shù)情況下外科手術(shù)患者并不存在抗凝治療的禁忌證。如果患者確實(shí)存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。抗凝治療的時(shí)限取決于出血與血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比值以及患者的情況。一般抗凝治療至少應(yīng)維持3個(gè)月 。
1.2.4采用置入臨時(shí)性下腔靜脈濾過(guò)器預(yù)防致命性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。在術(shù)后活動(dòng)的基礎(chǔ)上可以視自身情況增加機(jī)械性預(yù)防，如果不適合機(jī)械性預(yù)防，可在沒(méi)有抗凝禁忌癥前提下選擇藥物抗凝。
2 結(jié)果
對(duì)照組發(fā)生DVT3例，其中1例急性血栓脫落致肺栓塞致死。研究組未發(fā)生DVT。
3 討論
深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）屬靜脈回流障礙性疾病。近年來(lái)，隨著診斷水平和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。由于DVT起病隱匿，以及醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)有局限而延誤治療的最佳時(shí)機(jī)，因此，對(duì)于圍手術(shù)期患者采取積極預(yù)防措施，明顯減少DVT的發(fā)生，降低患者住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和死亡率。
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關(guān)鍵詞 肺栓塞 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 介入治療
中圖分類號(hào)：R619.2； R543.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2014）15-0018-04
Outcome of five cases of acute pulmonary embolism after coronary arteriography
Hang Yanwen， Zhang Xiaochun， Li Zhishan， Zhou Daxin*
（Department of Cardiology， Zhongshan Hospital， Fudan University；
Shanghai Institute of Cardiovascular Disease， Shanghai 200032， China）
Abstract Objective： To analyze the clinical and risk factor of acute pulmonary embolism after coronary arteriography and to find out methods for its treatment and prevention. Methods： Five cases of acute pulmonary embolism after coronary arteriography were included in this study. We analyzed its clinical characteristics， laboratory examinations， treatment and effects. Results： The major clinical manifestations of acute pulmonary embolism after coronary arteriography appeared as breathing difficulty， chest tightness， rapid heartbeat and low blood pressure， and deep vein thrombosis may be complicated in some patients. The diagnosis was based on the results from examination by D-dimers level， ECG， ultrasound cardiograph， leg vein Doppler， pulmonary computed tomographic angiography and selective pulmonary angiography. Conclusion： Early diagnosis and early treatment should be performed to save the lives of patients since the acute pulmonary embolism after coronary arteriography is usually in critical condition， and meanwhile effective measures should be taken to prevent it from occurrence.
Key words pulmonary embolism； coronary arteriography； interventional therapy
肺栓塞（pulmonary embolism）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病的總稱，曾被認(rèn)為少見(jiàn)而未獲得足夠的認(rèn)識(shí)。近年來(lái)，隨著檢查手段的進(jìn)步和診治水平的提高，肺栓塞在臨床上漸趨多見(jiàn)。約20%的肺栓塞繼發(fā)于手術(shù)后，占術(shù)后死亡病例總數(shù)的15%[1]。不過(guò)，因接受介入診療而并發(fā)的肺栓塞仍未得到足夠的重視。冠狀動(dòng)脈介入治療正成為心血管病變的主要診斷和治療手段，但不可避免地也會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥。本文回顧我院1年間在行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞的5例病例情況，分析冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后并發(fā)的急性肺栓塞的臨床特點(diǎn)、診治方法及預(yù)后的差異，希望能找到規(guī)律，提高診治水平，進(jìn)一步降低冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
病例概況
1）一患者，女性，85歲。有高血壓病史40年，因“胸悶、心前區(qū)疼痛4年，加重3 d，持續(xù)發(fā)作2 h”入院。入院時(shí)心電圖檢查顯示：竇性心動(dòng)過(guò)緩；aVL呈T波低平，V2 ～ V4呈ST段壓低約2 mm。心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T， cTnT）值：0.435 ng/ml。給予阿司匹林負(fù)荷劑量（0.3 g）、氯吡格雷（0.3 g）和低分子量肝素進(jìn)行抗凝治療。入監(jiān)護(hù)病房后，患者胸痛持續(xù)并加劇，cTnT水平進(jìn)行性升高，心電圖顯示V7 ～ V9呈ST段抬高。第2天對(duì)患者經(jīng)股動(dòng)脈行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：左主干及前降支見(jiàn)鈣化影；左主干未見(jiàn)狹窄病變；左前降支中段長(zhǎng)病變，狹窄40% ～ 50%；左回旋支中段完全閉塞。于左回旋支植入支架1枚，術(shù)后囑患者右下肢制動(dòng)30 h，并經(jīng)靜脈輸注替羅非班24 h。患者術(shù)后一般情況良好，但在術(shù)后第10天出現(xiàn)突發(fā)胸悶氣促，改坐位15 min后緩解。查D-二聚體水平為2.03 mg/L，考慮肺栓塞可能。再行肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（computed tomographic angiography， CTA），顯示肺兩側(cè)上、下肺動(dòng)脈有多支栓子形成。考慮患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，遂給予低分子量肝素抗凝治療，見(jiàn)D-二聚體水平下降，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。
2）一患者，男性，63歲。因“胸痛、胸悶1.5 d伴氣急、冷汗”入院。入院時(shí)心電圖檢查顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。cTnT值：12.110 ng/ml；肝酶、心肌酶譜水平明顯升高。經(jīng)阿司匹林負(fù)荷劑量（0.3 g）和氯吡格雷（0.3 g）抗凝治療后再經(jīng)股動(dòng)脈行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：左主干未見(jiàn)狹窄病變；左前降支近段不規(guī)則、狹窄30%，中段心肌橋收縮期壓迫30%；左回旋支未見(jiàn)狹窄病變，左冠向右冠發(fā)出側(cè)支循環(huán)，右冠近段不規(guī)則、狹窄30%，中段輕度擴(kuò)張、完全閉塞，可見(jiàn)血栓影。于右冠病變處串聯(lián)植入支架3枚。術(shù)后以血管閉合器封閉股動(dòng)脈穿刺部位，囑患者右下肢制動(dòng)6 h，并經(jīng)靜脈輸注替羅非班48 h。術(shù)后第8天，患者突發(fā)胸悶氣促、不能平臥，心率為95次/min、呈“奔馬律”，但心電圖較前無(wú)明顯變化。查D-二聚體水平為3.96 mg/L。行肺動(dòng)脈CTA，顯示右上肺及右下肺動(dòng)脈栓塞、右肺下葉基底段局部梗塞。肺栓塞診斷明確后，遂給予低分子量肝素和華法林進(jìn)行抗凝治療。血管彩超提示右及脛后靜脈有血栓形成，故介入行下肢靜脈濾器植入術(shù)。患者D-二聚體水平下降，癥狀好轉(zhuǎn)。
3）一患者，男性，66歲。有高血壓病史5 ～ 6年，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重4月”入院。入院時(shí)心電圖、cTnT值、心肌酶譜水平等均正常。經(jīng)股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：左主干未見(jiàn)狹窄；左前降支近段完全閉塞并見(jiàn)斑塊破裂征象；左回旋支細(xì)小、開(kāi)口狹窄70%，鈍緣支開(kāi)口狹窄70%；右冠為優(yōu)勢(shì)型，多處管壁不規(guī)則，近段狹窄30%，且可見(jiàn)側(cè)支供應(yīng)前降支遠(yuǎn)端。于左前降支植入支架2枚，術(shù)后囑患者右下肢制動(dòng)30 h。術(shù)后第3天，患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處有假性動(dòng)脈瘤形成伴血栓形成，查D-二聚體水平為3.28 mg/L。術(shù)后第6天，患者出現(xiàn)胸悶，類似既往心絞痛發(fā)作現(xiàn)象。行肺動(dòng)脈CTA，顯示右肺動(dòng)脈分支有小栓子形成。患者右側(cè)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤經(jīng)以加壓包扎后無(wú)好轉(zhuǎn)。遂行假性動(dòng)脈瘤切除和股動(dòng)脈重建術(shù)，然后給予低分子量肝素和華法林抗凝治療。患者癥狀好轉(zhuǎn)。
4）一患者，男性，62歲。有高血壓病史10年，因“發(fā)作性頭暈5年、胸痛4個(gè)月”入院。入院時(shí)心電圖檢查顯示：竇性心動(dòng)過(guò)緩。入院后經(jīng)股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，未見(jiàn)明顯狹窄現(xiàn)象。患者術(shù)后右下肢穿刺處出現(xiàn)腫塊，彩超提示股動(dòng)脈有假性動(dòng)脈瘤形成。經(jīng)以加壓包扎、右下肢制動(dòng)48 h后，患者在接受彩超檢查后返回病房后突發(fā)心悸、氣促伴冷汗，持續(xù)數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)。急查D-二聚體水平為1.24 mg/L，行肺動(dòng)脈CTA，顯示右肺動(dòng)脈主干、右下肺動(dòng)脈及左側(cè)上、下肺動(dòng)脈內(nèi)有多發(fā)條狀充盈缺損。考慮患者存在假性動(dòng)脈瘤，后者為溶栓療法的相對(duì)禁忌證，故給予華法林和低分子量肝素進(jìn)行抗凝治療。患者D-二聚體水平逐漸下降至0.43 mg/L。復(fù)行肺動(dòng)脈CTA，見(jiàn)右肺下葉動(dòng)脈及左肺舌段A有可疑充盈缺損，其余肺動(dòng)脈分支未見(jiàn)明顯充盈缺損。患者病情好轉(zhuǎn)后出院。
5）一患者，女性，64歲。有高血壓病史10余年，因“接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention， PCI）2月余、但反復(fù)胸悶1月余”入院。入院時(shí)心電圖檢查顯示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QS型。入院后經(jīng)股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和PCI，其中造影術(shù)顯示：左前降支近中段長(zhǎng)病變，最狹窄處狹窄80%，第一對(duì)角支細(xì)小開(kāi)口狹窄80%；左回旋支中遠(yuǎn)段狹窄40%；右冠中段管壁不規(guī)則，遠(yuǎn)段原植入支架內(nèi)未見(jiàn)明顯內(nèi)膜增生。于左前降支植入支架1枚。術(shù)后穿刺部位出現(xiàn)血腫，給予加壓包扎。右下肢制動(dòng)30 h后，患者下床時(shí)突發(fā)胸悶伴頭暈、出汗和氣促。心電圖檢查顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 ～ V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>1 mm。不能排除支架內(nèi)血栓形成可能，急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，未見(jiàn)支架內(nèi)血栓形成。急查D-二聚體水平為5.83 mg/L，肺動(dòng)脈CTA顯示右上肺和左下肺動(dòng)脈有血栓影。進(jìn)行溶栓治療并行下肢靜脈濾器植入術(shù)。術(shù)后第3天復(fù)行肺動(dòng)脈造影，顯示右肺動(dòng)脈主干、右上肺和左下肺動(dòng)脈均通暢。D-二聚體水平逐漸下降至1.00 mg/L。復(fù)行肺動(dòng)脈CTA，未見(jiàn)明顯栓塞征象。患者癥狀好轉(zhuǎn)。
結(jié)果
上述5例患者平均年齡68歲，男性3例、女性2例，其中2例急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及PCI治療（急性心肌梗死），3例行擇期手術(shù)（冠心病、心絞痛）。5例患者均經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，其中對(duì)4例患者的造影顯示血管病變嚴(yán)重、植入了支架，對(duì)另1例患者的造影顯示血管無(wú)明顯狹窄。5例患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)后出現(xiàn)胸悶氣促，且D-二聚體水平均明顯升高，最終由肺動(dòng)脈CTA明確診斷。2例患者的穿刺部位出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，1例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓。5例患者中對(duì)1例進(jìn)行了肺動(dòng)脈造影和溶栓治療，余下4例僅接受華法林和低分子量肝素抗凝治療。5例患者后均轉(zhuǎn)歸良好。
討論
臨床表現(xiàn)
呼吸困難是肺栓塞的最常見(jiàn)癥狀。上述5例患者均出現(xiàn)過(guò)不同程度的呼吸困難、尤以活動(dòng)后更明顯，發(fā)病時(shí)間在術(shù)后24 h到術(shù)后第10天。胸痛、咳嗽、暈厥、咯血、低血壓和心臟驟停均罕見(jiàn)，且沒(méi)有1例有典型的肺栓塞三聯(lián)征。因此，對(duì)肺栓塞的診斷不能光憑臨床癥狀，而需注意發(fā)生在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后的胸悶、呼吸困難和支架內(nèi)血栓形成等的鑒別、診斷上。這類患者在體征上有呼吸變快、心率提高和紫紺現(xiàn)象，部分患者有肺部濕音、少數(shù)患者有胸膜磨擦音，部分患者還有下肢深靜脈血栓形成所致的下肢腫脹、壓痛和淺靜脈曲張等現(xiàn)象。
診斷依據(jù)及檢查方法
對(duì)存在肺栓塞易發(fā)因素并懷疑為肺栓塞的患者應(yīng)作必要的檢查，以進(jìn)一步確診或排除診斷。常規(guī)的檢查方法如心電圖、胸片、血?dú)夥治觥-二聚體水平等可為部分患者排除肺栓塞可能而確診為其他心、肺疾病。胸片和肺動(dòng)脈CTA可提示肺栓塞的陽(yáng)性征象。本文5例患者均接受了急診D-二聚體水平測(cè)定并顯示其水平異常升高。D-二聚體水平對(duì)肺栓塞診斷的敏感性在90%以上，但特異性差。D-二聚體水平測(cè)定可作為肺栓塞的初步篩選方法，下肢深靜脈超聲檢查有利于幫助診斷。本文5例患者均接受了肺動(dòng)脈CTA，且最終均由肺動(dòng)脈CTA明確肺栓塞診斷。其中1例在接受肺動(dòng)脈CTA的基礎(chǔ)上還接受了肺動(dòng)脈造影，從而明確了肺栓塞診斷并顯示結(jié)果與肺動(dòng)脈CTA的一致。但肺動(dòng)脈造影創(chuàng)傷較大，不應(yīng)用于所有疑似肺栓塞患者。
易發(fā)因素
血栓形成有3個(gè)主要因素：血管壁的改變，如內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱等；血液成分改變，如血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成等；血流的改變，如血流緩慢、停滯、漩渦形成等[2]。靜脈血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷，常見(jiàn)誘因有制動(dòng)、創(chuàng)傷、術(shù)后、慢性心或肺疾病、肥胖、腫瘤、使用口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機(jī)制的先天缺陷。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)大多采用股動(dòng)脈為手術(shù)徑路，本文5例患者均經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，術(shù)后又經(jīng)人工壓迫止血、加壓包扎、下肢制動(dòng)和臥床等，這些都是肺栓塞形成的危險(xiǎn)因素。有些患者不愿在床上大（小）便、進(jìn)食少、血容量不足、血流緩慢或恐懼出血而延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間等，使得肺栓塞形成的危險(xiǎn)進(jìn)一步提高。支架的植入會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或受刺激、血小板和白細(xì)胞被激活或功能亢進(jìn)、凝血因子含量降低或結(jié)構(gòu)異常等[3]，從而使血栓更易形成。越來(lái)越多的證據(jù)表明，肺栓塞是各種手術(shù)后臥床患者活動(dòng)后突然死亡的主要原因之一[4-5]。
治療
對(duì)急性肺栓塞的治療除對(duì)癥治療外主要為抗凝和溶栓治療，另外還有手術(shù)和介入治療。抗凝治療能抑制血栓的擴(kuò)展、促使內(nèi)源性纖溶物質(zhì)溶解血栓，可明顯降低肺栓塞患者的死亡率和復(fù)發(fā)率。溶栓治療能更迅速地改善影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)異常，但在患者臨床預(yù)后或癥狀緩解上與抗凝治療沒(méi)有明顯差異。在具體選擇治療方案時(shí)，除考慮患者獲益外，還需評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)如出血風(fēng)險(xiǎn)等。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞的患者均存在手術(shù)傷口出血、血腫和假性動(dòng)脈瘤等潛在風(fēng)險(xiǎn)，故主要選擇對(duì)癥處理并進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)患者存在肺栓塞面積大、血液動(dòng)力學(xué)改變等情況時(shí)，一般選擇溶栓治療。
預(yù)防
經(jīng)股動(dòng)脈接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或再同時(shí)接受PCI治療的患者術(shù)后可能發(fā)生急性肺栓塞，這與臨床危險(xiǎn)因素如年齡、性別、體重、外周血管病變、高血壓等以及抗凝治療的強(qiáng)度、操作過(guò)程中的穿刺部位和反復(fù)穿刺等有關(guān)[6]。因此，可考慮從以下幾個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防：①臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解冠狀動(dòng)脈介入診斷和PCI的過(guò)程、原理、操作程序和并發(fā)癥等并嚴(yán)格把握適應(yīng)證，避免過(guò)度地將冠狀動(dòng)脈造影術(shù)作為冠狀動(dòng)脈病變的首選檢查項(xiàng)目。②術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)血液呈高凝狀態(tài)或常規(guī)下肢血管多普勒檢查異常者，術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，且在條件允許時(shí)選擇經(jīng)橈動(dòng)脈輸注，這樣可以大大縮短術(shù)后臥床制動(dòng)的時(shí)間。對(duì)術(shù)前相關(guān)檢查正常者，術(shù)后可短期給予抗凝治療。③提高穿刺質(zhì)量，避免反復(fù)損傷血管。④拔管按壓方法要正確，下肢包扎不宜太緊，盡量縮短包扎時(shí)間。同時(shí)，應(yīng)囑患者臥床時(shí)加強(qiáng)下肢按摩以及踝關(guān)節(jié)和足趾的主動(dòng)伸屈活動(dòng)。⑤制動(dòng)時(shí)間應(yīng)適宜，避免為預(yù)防出血而過(guò)長(zhǎng)時(shí)間地制動(dòng)。⑥對(duì)有高脂血癥、高血壓或糖尿病者，術(shù)前應(yīng)予適當(dāng)控制。
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[關(guān)鍵詞] 骨科手術(shù)；下肢深靜脈血栓；防治
下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈腔導(dǎo)致靜脈回流障礙。屬靜脈系統(tǒng)回流障礙性疾病，下肢靜脈好發(fā)。DVT是骨科病人常見(jiàn)并發(fā)癥之一。50%-80%的DVT無(wú)臨床癥狀，血栓脫落形成肺動(dòng)脈栓塞癥，可引起猝死。[1]現(xiàn)將2009年1月至2010年12月骨科手術(shù)后DVT40例患者的臨床資料總結(jié)如下。
1 臨床資料：
2009年1月至2010年12月收治骨科術(shù)后并發(fā)DVT患者40例，其中男25例，女15例；年齡24～60歲；其中左下肢19例，右下肢5例；其中股骨干骨折術(shù)5例，股骨頸骨折術(shù)3例，脛腓骨骨折術(shù)6例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例，關(guān)節(jié)置換術(shù)后1例；其中合并糖尿病5例，心腦血管疾病8例，腦血栓病史5年以上2例；術(shù)后出現(xiàn)DVT時(shí)間為1～12d。患者主要表現(xiàn)為皮膚發(fā)亮，患肢持續(xù)腫脹并逐漸加重，伴行走困難。
2 治療
本組患者均給予臥床休息、抬高患肢，病程不超過(guò)72h者給予溶栓治療，尿激酶8萬(wàn)u溶于5%葡萄糖250ml靜脈滴注，2次/d，連用7～10d；抗凝治療采用低分子肝素鈣0.4ml（4000IU），臍周皮下注射，2次/d，持續(xù)5～10d。抗血小板聚集治療采用低分子右旋糖酐500ml加入丹參注射液20ml靜脈滴注，1次/d。本組40例患者經(jīng)以上治療后，臨床各項(xiàng)檢查指標(biāo)及生命體征均恢復(fù)正常，未發(fā)生下肢壞死、潰爛及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均治愈出院。
3 討論
3.1 DVT的發(fā)病機(jī)制
根據(jù)Virchow定律，靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是DVT形成的三大因素。
3.1.1血管壁損傷：正常血管壁是血小板凝聚的生理屏障，當(dāng)血管壁損傷后，血小板便黏附其上。發(fā)生凝聚，并釋放生物活性物質(zhì)，進(jìn)一步加重血小板的凝聚，促使血栓形成。手術(shù)、創(chuàng)傷存在血管間接損傷的可能。[2]
3.1.2血液高凝狀態(tài)：引起血液成分改變使血液凝固性增高的因素很多。一方面與手術(shù)有關(guān)，手術(shù)應(yīng)激可使血小板增高，黏附性增強(qiáng)。手術(shù)造成的失血、脫水可導(dǎo)致血液濃縮，血細(xì)胞相對(duì)增多；另一方面與患者的自身因素及合并的疾病有關(guān)：高齡、肥胖、吸煙、既往血栓形成病史、糖尿病、心功能不全、先天性抗凝血酶缺乏癥等，均可使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)。
3.1.3靜脈血液淤滯：患者高齡且合并多臟器生理退變和器質(zhì)性疾病，心輸出量減少。靜脈回流減慢，均使下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài)，加上術(shù)后患肢長(zhǎng)期制動(dòng)，使血流進(jìn)一步減慢、淤滯和局部組織缺氧，而使下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增高。
3.2DVT的防治
DVT若不及時(shí)治療易導(dǎo)致血栓形成加重，嚴(yán)重者可引起肢體壞死；若并發(fā)肺栓塞則可危及生命。
3.2.1術(shù)前指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)低脂、適量高蛋白、多維生素、粗纖維清淡飲食，多飲水保持大便通暢。告知患者禁止吸煙，減少尼古丁刺激引起血管收縮、血管壁細(xì)胞的損傷。[3]
3.2.2藥物治療：DVT的治療以綜合治療為主：溶栓可使靜脈血栓快速溶解并恢復(fù)靜脈血流，還可降低血栓后綜合征的發(fā)生率。[4]病程不超過(guò)72h者可溶栓治療，尿激酶能直接激活纖溶酶原使其生成纖維蛋白酶，發(fā)揮溶解血栓作用；抗凝用低分子肝素鈣，低分子肝素具有很強(qiáng)的抗凝血因子X(jué)a的功能，主要防止血栓形成；祛聚療法：包括低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙密達(dá)類、潘生丁和丹參等，以擴(kuò)充血容量，稀釋血流，減低黏稠度，防止血小板凝聚，預(yù)防血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)及改善微循環(huán)作用。抗凝和溶栓聯(lián)合應(yīng)用可降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。
3.2.3術(shù)后觀察：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)以及股四頭肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，并說(shuō)明其重要性，使患者能主動(dòng)進(jìn)行，減少臥床時(shí)間同時(shí)密切觀察術(shù)區(qū)滲血情況，患肢皮色、皮溫、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況以及患肢腫脹及疼痛情況。對(duì)疑有DVT形成者，禁止熱敷、按摩和患肢反復(fù)穿刺[5]。
總之，骨折患者由于術(shù)后制動(dòng)、麻醉、術(shù)后臥床及牽引制動(dòng)使周?chē)o脈舒張，易形成下肢深靜脈血栓，采取有效的預(yù)防措施、早期進(jìn)行功能鍛煉并適時(shí)用藥是預(yù)防DVT、防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。
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