時(shí)間：2023-05-30 09:13:41
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇分級(jí)護(hù)理制度，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1.適用范圍：
（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；
（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；
（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；
（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；
（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；
（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
2.護(hù)理要點(diǎn)：
（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；
（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；
（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
（5）保持患者的舒適和功能；
（6）實(shí)施床旁交接班。
（二）一級(jí)護(hù)理
1.適用范圍：
（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；
（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；
（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
2.護(hù)理要點(diǎn)：
（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；
（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（三）二級(jí)護(hù)理
1.適用范圍：
（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；
（2）生活部分自理的患者。
2.護(hù)理要點(diǎn)：
（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；
（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；
（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（四）三級(jí)護(hù)理
1.適用范圍：
（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；
（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
2.護(hù)理要點(diǎn)：
（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；
護(hù)理分級(jí)制度是護(hù)理規(guī)章制度中的重要工作制度，為病情觀察、有效及時(shí)分類、處置患者的情況提供理論依據(jù)。同時(shí)，分級(jí)護(hù)理制度為護(hù)理人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理提供了指南，是護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的內(nèi)容之一。但在分級(jí)護(hù)理執(zhí)行中存在著不少隱患問題，影響分級(jí)護(hù)理的執(zhí)行及落實(shí)，使得護(hù)理分級(jí)制度流于形式。本文就護(hù)理分級(jí)制度實(shí)施中常見的問題及對(duì)策進(jìn)行探討。
1問題及隱患
1.1護(hù)理級(jí)別與病情不符:護(hù)理級(jí)別與病情不符是常見的問題，導(dǎo)致護(hù)理級(jí)別不落實(shí)或放任降級(jí)，使護(hù)理質(zhì)量下降。引發(fā)護(hù)理糾紛的主要原因：①醫(yī)師把握病情不準(zhǔn)，以護(hù)理觀察作為病情觀察的依據(jù)。②未及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別，護(hù)理級(jí)別不以病情動(dòng)態(tài)變化為依據(jù)。③醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理級(jí)別認(rèn)同上存在偏差。
1.2分級(jí)護(hù)理有依據(jù)但缺乏具體指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn):其主要表現(xiàn)：①護(hù)理人員與醫(yī)生病情觀察的內(nèi)容及記錄存在偏差。②重視基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，忽略?？谱o(hù)理的指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。分級(jí)護(hù)理的要求及內(nèi)容制定側(cè)重于基礎(chǔ)護(hù)理的觀察和護(hù)理，而基礎(chǔ)護(hù)理真正落實(shí)到位標(biāo)準(zhǔn)彈性大。制定的護(hù)理計(jì)劃不能全部實(shí)施到位，主要原因是計(jì)劃與落實(shí)分離，工作交接重點(diǎn)不突出，缺乏連續(xù)性，專科護(hù)理的指導(dǎo)不能體現(xiàn)和落實(shí)。
1.3分級(jí)護(hù)理中部分操作項(xiàng)目不明確:在實(shí)際工作中，分級(jí)護(hù)理中部分操作項(xiàng)目不明確，巡視病人過程中護(hù)理人員缺乏交流，觀察病情不細(xì)致，多以自身主觀觀察為依據(jù)，記錄內(nèi)容空洞、單一，多數(shù)護(hù)理人員為應(yīng)付檢查每次巡視記錄雷同化，不能真實(shí)反映病情及變化，護(hù)理記錄單內(nèi)的內(nèi)容條理性、連貫性、真實(shí)性受到病人和醫(yī)師的質(zhì)疑，也是引發(fā)糾紛的原因之一。
1.4其它:護(hù)理人員不足、輔助支持系統(tǒng)的不到位、護(hù)理管理環(huán)節(jié)質(zhì)控的缺失均直接影響護(hù)理質(zhì)量和分級(jí)護(hù)理的落實(shí)。因此作為管理者應(yīng)在保證護(hù)理質(zhì)量、抓好質(zhì)量落實(shí)的同時(shí)，必須保障護(hù)理人員的到位和輔助支持系統(tǒng)的保障，真正把時(shí)間還給護(hù)士。
2對(duì)策與思考
2.1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員教育:將分級(jí)護(hù)理制度的內(nèi)容作為低年資醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容之一，提高對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的溝通，使護(hù)理級(jí)別更能符合病情及患者對(duì)護(hù)理的要求；在歸檔病歷、現(xiàn)病歷的檢查中，將護(hù)理級(jí)別與病情的相符作為考核醫(yī)囑正確性的指標(biāo)。
2.2完善危重護(hù)理記錄內(nèi)容:在危重護(hù)理記錄單以外無必要再書寫一般護(hù)理記錄，可減少重復(fù)記錄的失誤。同時(shí)，完善危重護(hù)理的記錄內(nèi)容，增加專科觀察的內(nèi)容和基礎(chǔ)護(hù)理的內(nèi)容，如翻身、口腔、皮膚等護(hù)理執(zhí)行落實(shí)情況，體現(xiàn)護(hù)理記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確和護(hù)理措施落實(shí)及效果醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)整理搜集。強(qiáng)調(diào)按護(hù)理等級(jí)巡視患者，并規(guī)定各種患者記錄時(shí)間的最低頻次及記錄的要求，以便發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)能滿足舉證要求。
2.3將整體護(hù)理理念融入分級(jí)護(hù)理中: 分級(jí)護(hù)理與整體護(hù)理并不矛盾或?qū)α?，護(hù)理人員應(yīng)充分理解整體護(hù)理的精髓，在分級(jí)護(hù)理中融入整體護(hù)理的理念，用科學(xué)的護(hù)理方法對(duì)患者實(shí)施全面、整體的護(hù)理，滿足患者身心兩方面的要求，體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)意識(shí)。
2.4提高護(hù)理人員的整體素質(zhì):應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使護(hù)理記錄滿足客觀性、真實(shí)性、正確性、及時(shí)性的要求，適時(shí)記錄疾病轉(zhuǎn)歸征性的指標(biāo)和心理活動(dòng)，為患者提供科學(xué)、合理、正確的護(hù)理。
2.5重視護(hù)理記錄書寫的法律屬性:護(hù)理管理者應(yīng)嚴(yán)格質(zhì)控管理，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查，并將檢點(diǎn)放在護(hù)士能否及時(shí)、準(zhǔn)確地觀察病情，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、正確、具有針對(duì)性，護(hù)理效果評(píng)估是否客觀等質(zhì)量內(nèi)涵上。
論文摘要:分級(jí)護(hù)理制度在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)為護(hù)理人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理提供了一個(gè)很好的指南,但分級(jí)護(hù)理實(shí)施中存在的隱患也不容忽視。在目前醫(yī)療環(huán)境下,應(yīng)依法施護(hù),完善危重護(hù)理記錄單,并將整體護(hù)理理念融入分級(jí)護(hù)理制度,使分級(jí)護(hù)理記錄能滿足舉證倒置的要求。
衛(wèi)生部在1982年制定的《醫(yī)院工作制度》中明確規(guī)定,分級(jí)護(hù)理是一項(xiàng)基本的護(hù)理工作制度,患者入院后,應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)。該制度為護(hù)理人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理提供了一個(gè)很好的指南,也使分級(jí)護(hù)理制度成為我國護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的內(nèi)容之一。但護(hù)理級(jí)別的正確性一直受到護(hù)理人員的質(zhì)疑,在舉證責(zé)任倒置的今天,分級(jí)護(hù)理執(zhí)行中存在著不少隱患。本文旨在分析分級(jí)護(hù)理執(zhí)行中存在的隱患并提出對(duì)策,希望與護(hù)理同行探討。
1隱患問題分析
1.1護(hù)理級(jí)別與病情不符實(shí)施分級(jí)護(hù)理的目的是為了突出重點(diǎn),有的放矢地進(jìn)行護(hù)理,有利于提高護(hù)理質(zhì)量。但由于醫(yī)生較少了解分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容,對(duì)其指征掌握不清,常根據(jù)患者病情潛在的危險(xiǎn)性決定護(hù)理的級(jí)別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標(biāo)的現(xiàn)代護(hù)理模式不相適應(yīng)。如:對(duì)有些病情相對(duì)穩(wěn)定而自理能力較差的偏癱患者往往開具二級(jí)護(hù)理,導(dǎo)致護(hù)理級(jí)別與患者的實(shí)際需求相差較大。另外,年輕醫(yī)生認(rèn)為把患者病情說重一些,護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑下得高一些,護(hù)士能更重視一些,或者從經(jīng)濟(jì)利益的角度將護(hù)理級(jí)別提高;而一些高年資醫(yī)生“藝高膽大”,為了自己少記病程錄,往往將護(hù)理級(jí)別降低,如昏迷患者(已氣管切開)、晚期腫瘤(終末期)患者等給予二級(jí)護(hù)理。如果按護(hù)理級(jí)別落實(shí)護(hù)理措施,勢(shì)必造成巡視不到位、觀察不及時(shí),延誤患者的搶救,或者導(dǎo)致護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。
1.2未及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別理論上,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情變化調(diào)整護(hù)理級(jí)別;但臨床實(shí)際中,醫(yī)生卻往往不能及時(shí)、合理地進(jìn)行調(diào)整,尤其是節(jié)假日、夜間,由于值班醫(yī)生不是經(jīng)管醫(yī)生,只處理當(dāng)時(shí)的變化而不調(diào)整護(hù)理級(jí)別。如:婦產(chǎn)科醫(yī)生往往將妊娠分娩視為一個(gè)正常生理過程,順產(chǎn)的產(chǎn)婦予以二級(jí)護(hù)理;但分娩會(huì)受到許多因素影響,在產(chǎn)婦宮縮乏力予以靜脈滴注催產(chǎn)素時(shí)應(yīng)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。又如:夜間,患者頻發(fā)室性早搏時(shí),值班醫(yī)生予以利多卡因100mg靜脈推注而未調(diào)整護(hù)理級(jí)別。如果按原來的護(hù)理級(jí)別巡視而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,患方往往會(huì)指責(zé)醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者病情未引起重視,缺乏預(yù)見性。
1.3分級(jí)護(hù)理中部分操作項(xiàng)目不明確
1.3.1每次巡視是否都必須觀察生命體征一級(jí)護(hù)理規(guī)定:嚴(yán)密觀察病情變化,每30min巡視1次。但是否每次巡視都必須要觀察生命體征?每30min測(cè)量1次生命體征對(duì)于植物狀態(tài)的患者、晚期腫瘤(惡病質(zhì))患者有無必要?反之,如果在巡視患者時(shí)只詢問患者的主訴,由于患者所能感受到的大多是疾病比較明顯的刺激因素,都帶有明顯的主觀因素,同時(shí)也受患者表達(dá)能力的限制;況且部分一級(jí)護(hù)理的患者處于昏迷狀態(tài),無法獲得患者主訴。事實(shí)上,護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)地觀察患者的病情變化,在于發(fā)現(xiàn)患者的潛在變化,不受患者自我感受的局限。此外,在目前護(hù)士嚴(yán)重缺編的情況下,尤其是夜班每30min巡視、測(cè)量1次生命體征并不現(xiàn)實(shí),也嚴(yán)重影響患者的休息。但在醫(yī)療糾紛中,若缺少相關(guān)記錄,往往會(huì)受到患方的指責(zé):“嚴(yán)密觀察病情變化,連生命體征都沒有觀察,你觀察些什么?”
1.3.2每次巡視是否都應(yīng)有記錄如果護(hù)士巡視后無記錄,那么在醫(yī)療糾紛或訴訟中,如何證明已經(jīng)按分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)巡視患者?如果護(hù)士在平時(shí)工作中每次巡視都有記錄,就目前護(hù)士與床位比例較低的情況下,護(hù)士難以完成如此大的記錄工作,尤其是夜班護(hù)士。目前,臨床上仍延續(xù)以往的習(xí)慣,有心電監(jiān)護(hù)的患者在危重護(hù)理記錄單上每小時(shí)記錄1次呼吸、血壓、心率、意識(shí)等;無心電監(jiān)護(hù)的患者,根據(jù)醫(yī)囑測(cè)血壓并記錄,但對(duì)于病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果評(píng)價(jià)在危重護(hù)理記錄中少記、漏記或未記錄的現(xiàn)象較普遍;下班前在一般護(hù)理記錄單上書寫交班內(nèi)容,由于重復(fù)記錄,很容易出現(xiàn)失誤而造成自相矛盾。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,不能滿足舉證的需要。因此,如何完善護(hù)理記錄,使護(hù)理記錄在醫(yī)療事故鑒定及醫(yī)療訴訟中發(fā)揮應(yīng)有的作用——證明護(hù)理活動(dòng)的科學(xué)、合理、正確,一直困惑著臨床護(hù)理工作者。
2對(duì)策
2.1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員教育盡管劉貴真等[1]、霍麗杰[2]認(rèn)為,由護(hù)士確定護(hù)理級(jí)別更符合其專業(yè)要求,是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的一種趨勢(shì)。但在目前醫(yī)療環(huán)境下,在醫(yī)事法律、法規(guī)、部門規(guī)章沒有明確規(guī)定由護(hù)士確定護(hù)理級(jí)別的情況下,更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)依法行醫(yī),依法施護(hù)。首先,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員教育,將分級(jí)護(hù)理制度的相關(guān)內(nèi)容在《質(zhì)管專輯》、醫(yī)院《質(zhì)量管理專輯》上刊出,將其作為低年資醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容之一,提高對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性;加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的溝通,使護(hù)理級(jí)別更能符合病情及患者對(duì)護(hù)理的需求;在歸檔病歷、現(xiàn)病歷的檢查中,將護(hù)理級(jí)別與病情的相符作為考核醫(yī)囑正確性的指標(biāo)。
2.2完善危重護(hù)理記錄內(nèi)容護(hù)理記錄分為一般護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的記錄;危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。因此,在危重護(hù)理記錄單以外再書寫一般護(hù)理記錄已無必要,既可以使護(hù)理人員從繁瑣的重復(fù)記錄中解脫出來,又可以減少重復(fù)記錄的失誤。同時(shí),完善危重護(hù)理的記錄內(nèi)容,增加翻身、口腔護(hù)理、?？朴^察、護(hù)理措施及效果等內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)按護(hù)理等級(jí)巡視患者,并規(guī)定各種患者記錄時(shí)間的最低頻次,以便發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)能滿足舉證要求。
2.3將整體護(hù)理理念融入分級(jí)護(hù)理中劉義蘭[3]認(rèn)為隨著整體護(hù)理理念的引入,護(hù)理分級(jí)制度已經(jīng)相對(duì)落后而不能滿足患者的需求,因而應(yīng)退出歷史的舞臺(tái)。但分級(jí)護(hù)理與整體護(hù)理并不矛盾或?qū)α?張紹蘭[4]認(rèn)為“護(hù)理記錄”與整體護(hù)理病歷內(nèi)容一致,不管書寫整體護(hù)理病歷還是“護(hù)理記錄”,都必須在現(xiàn)代護(hù)理觀指導(dǎo)下完成。護(hù)理人員應(yīng)充分理解整體護(hù)理的精髓,在分級(jí)護(hù)理中融入整體護(hù)理的理念,用科學(xué)的護(hù)理方法對(duì)患者實(shí)施全面、整體的護(hù)理,滿足患者身心兩方面的需求,體現(xiàn)以“病人為中心”的服務(wù)意識(shí)。
2.4提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)護(hù)理人員應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì)下對(duì)醫(yī)療護(hù)理的要求,不斷充實(shí)和提高自己的專業(yè)水平,提高觀察和判斷能力,善于從患者的主訴和體征中捕捉到病情發(fā)展的趨勢(shì),及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿的危險(xiǎn)信號(hào),明確疾病的觀察重點(diǎn)。應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),使護(hù)理記錄滿足客觀性、真實(shí)性、正確性、及時(shí)性的要求,適時(shí)記錄疾病轉(zhuǎn)歸征性的指標(biāo)和心理活動(dòng),為患者提供科學(xué)、合理、正確的護(hù)理。
2.5重視護(hù)理記錄書寫的法律屬性護(hù)理管理者應(yīng)嚴(yán)格質(zhì)控管理,層層把關(guān),重視環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查,并將檢點(diǎn)放在護(hù)士能否及時(shí)、準(zhǔn)確地觀察病情,護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、正確、具有針對(duì)性,護(hù)理效果評(píng)價(jià)是否客觀等質(zhì)量內(nèi)涵上。可以以個(gè)案形式,分析護(hù)理記錄中存在的缺陷和潛在的法律問題,教育護(hù)士從法律角度審視護(hù)理記錄的重要性,減少糾紛隱患。
[參考文獻(xiàn)]
[1]劉貴真,吳瑜.如何確定分級(jí)護(hù)理級(jí)別的討論與設(shè)想[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2005,2(1):37.
[2]霍麗杰.分級(jí)護(hù)理執(zhí)行過程中存在的問題及對(duì)策[J].護(hù)理雜志,2003,20(1):77-78.
[論文摘要]目的：調(diào)查分級(jí)護(hù)理在臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，找出分級(jí)護(hù)理實(shí)施中存在的問題，分析原因并提出建議。方法：隨機(jī)選取2007年3月至2007年9月在我院內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦科、兒科共19個(gè)病區(qū)的住院病人1816例，應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表，指定1名中級(jí)職稱以上護(hù)師到病房進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。結(jié)果：特級(jí)、三級(jí)護(hù)理病人的實(shí)際情況與分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)基本符合；一、二級(jí)護(hù)理病人實(shí)際情況與分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)不符合。結(jié)論：分級(jí)護(hù)理內(nèi)容不完善是臨床病人護(hù)理級(jí)別與分級(jí)護(hù)理制度不符合的主要原因，應(yīng)對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容加以改進(jìn)，使臨床易于操作。
我國的分級(jí)護(hù)理始于1956年，為張開秀、黎秀芳等老前輩所倡導(dǎo)而成，一直沿用至今。在醫(yī)學(xué)科學(xué)和護(hù)理理論不斷發(fā)展的今天，原有分級(jí)護(hù)理制度中的內(nèi)容在某種程度上已不能適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理的要求[2]，國內(nèi)也有同行提出，分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容已相對(duì)陳舊，在臨床執(zhí)行中存在諸多問題。本文通過對(duì)我院分級(jí)護(hù)理臨床實(shí)施情況的調(diào)查，研究分析了執(zhí)行分級(jí)護(hù)理過程中存在的問題并提出解決辦法。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象
隨機(jī)選取2007年3～9月在我院內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦科、兒科共19個(gè)病區(qū)住院的病人1816例進(jìn)行分級(jí)護(hù)理實(shí)施情況調(diào)查，其中男961例，女855例，年齡6～78歲，平均年齡43.2歲。調(diào)查特級(jí)護(hù)理病人117例、一級(jí)護(hù)理病人441例、二級(jí)護(hù)理病人1012例、三級(jí)護(hù)理病人246例，本次調(diào)查發(fā)放問卷1816份，回收1816份，回收率100%。
1.2方法
根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度中各級(jí)別護(hù)理的要求，設(shè)定了特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)4種問卷調(diào)查表。
1.2.1調(diào)查內(nèi)容
（1）病人一般資料：包括年齡、性別、診斷、住院科室。
（2）護(hù)理實(shí)施內(nèi)容包括以下6個(gè)指標(biāo)：①巡視病房間隔時(shí)間：分為24h專人護(hù)理，15～30min，1h，2h，>3h，12h；②生命體征監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間：分為15～30min，1h，2h，3h，4h，6h，8h，12h；③生活自理能力評(píng)價(jià)：分為完全依賴、部分依賴、自理3個(gè)層次；④基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目：包括口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理；⑤心理護(hù)理；⑥衛(wèi)生宣教。
1.2.2調(diào)查方法
指定1名經(jīng)過培訓(xùn)的具有中級(jí)以上職稱的護(hù)師深入病房，用各級(jí)別護(hù)理問卷調(diào)查表，評(píng)價(jià)相應(yīng)級(jí)別護(hù)理病人的病情，填寫調(diào)查表后收回匯總，統(tǒng)計(jì)出病人病情與級(jí)別護(hù)理的符合情況。
1.3符合率的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
特級(jí)護(hù)理：能夠24h專人護(hù)理、生活自理能力完全依賴的視為100%符合；一級(jí)護(hù)理：每15～30min巡視病人1次，生活自理能力完全或部分依賴的視為100%符合；二級(jí)護(hù)理：每1～2h巡視病人1次，生活自理能力部分依賴的視為100%符合；三級(jí)護(hù)理：每12h巡視病人1次，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，生活完全自理的視為100%符合。
2結(jié)果
（1）本次調(diào)查中有266例病人的病情與其醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別不符合,屬人為因素導(dǎo)致的，如醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理認(rèn)識(shí)的差異性和受收費(fèi)因素影響，其級(jí)護(hù)理11例、一級(jí)護(hù)理91例、二級(jí)護(hù)理141例、三級(jí)護(hù)理23例。
（2）病人病情與醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別符合情況見表1。
3討論
近幾年來，國內(nèi)對(duì)分級(jí)護(hù)理執(zhí)行過程中存在的問題進(jìn)行探討的人日漸增多，探討的問題愈加深刻，提出的建議應(yīng)引起我們護(hù)理工作者的重視。本次臨床調(diào)查結(jié)果顯示，分級(jí)護(hù)理制度在臨床實(shí)施過程中確實(shí)存在諸多問題。
3.1分級(jí)護(hù)理內(nèi)容不完善,可操作性不強(qiáng)
分級(jí)護(hù)理制度中有些內(nèi)容較籠統(tǒng)，臨床執(zhí)行中隨意性太大。例如，特級(jí)、一級(jí)護(hù)理對(duì)生命體征監(jiān)測(cè)的間隔時(shí)間沒有具體的規(guī)定，本次調(diào)查級(jí)護(hù)理的病人間隔15～30min監(jiān)測(cè)生命體征的65l例（61.3%）,1h的22例(20.8%)，2h的19例（17.9%）；一級(jí)護(hù)理的病人中間隔1h監(jiān)測(cè)生命體征的191例（54.6%），2h的52例（14.9%），3h的17例（4.8%），4h的90例（25.7%）；沒有規(guī)定具體的時(shí)間范圍，形成同樣級(jí)別的護(hù)理，病情監(jiān)測(cè)的時(shí)間卻相差甚遠(yuǎn)。
3.2分級(jí)護(hù)理制度中病情依據(jù)和護(hù)理要求存在矛盾
分級(jí)護(hù)理制度中依據(jù)病人的病情輕重來決定病人的護(hù)理級(jí)別，并規(guī)定了相應(yīng)的護(hù)理要求。在一級(jí)護(hù)理中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)病情與護(hù)理要求不符，有些病人需要給予完全的生活幫助，但不一定需要嚴(yán)密的病情觀察。本次調(diào)查中，骨科一級(jí)護(hù)理病人51例，其中46例（90.2%）為臥床病人，生活自理能力低，需要完全依賴或部分依賴，護(hù)理要求很高，但是生命體征相對(duì)平穩(wěn)，并不需要隨時(shí)監(jiān)測(cè)，給臨床護(hù)理級(jí)別的選擇帶來問題，給臨床醫(yī)生和護(hù)理人員帶來困惑。
3.3分級(jí)護(hù)理制度中有些內(nèi)容執(zhí)行有一定難度，不切合實(shí)際[4]
分級(jí)護(hù)理制度中要求對(duì)一級(jí)護(hù)理病人每15～30min巡視病房1次，該標(biāo)準(zhǔn)既概念模糊，又不可執(zhí)行。每次巡視病房做什么，全面評(píng)估病人病情，還是監(jiān)測(cè)生命體征，是否需要記錄，無明確規(guī)定。況且，本次調(diào)查中有此需要的病人僅為33.4%。再說，假如一個(gè)病區(qū)有10個(gè)一級(jí)護(hù)理病人，每個(gè)病人巡視1次需要5min，那么需要3個(gè)護(hù)士連續(xù)巡視才能完成，此標(biāo)準(zhǔn)適合特護(hù)的病人應(yīng)用。調(diào)查又發(fā)現(xiàn)一級(jí)護(hù)理巡視病房時(shí)間間隔1h的183例(52.3%)，生命體征監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔1h的191例（54.6%），每小時(shí)巡視時(shí)間的例數(shù)與每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的例數(shù)接近，因此取消巡視時(shí)間的規(guī)定，改為病情監(jiān)測(cè)時(shí)間更為合理。
3.4分級(jí)護(hù)理中病情依據(jù)滯后
由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，從前的疑難、危重病例，已經(jīng)能夠很好地控制或治愈，例如腎衰竭病人在分級(jí)護(hù)理中定為一級(jí)護(hù)理，隨著血液透析技術(shù)的開展，不但挽救了病人的生命，而且，定期透析病人還可以繼續(xù)參加工作。各種制度需要隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步進(jìn)行修改，否則就會(huì)給臨床工作帶來負(fù)面影響。
3.5措施缺乏可操作性
分級(jí)護(hù)理制度中規(guī)定，對(duì)特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)護(hù)理病人要做好基礎(chǔ)護(hù)理。但由于內(nèi)容籠統(tǒng)，不同護(hù)理級(jí)別的病人需求不同，如特級(jí)護(hù)理病人基礎(chǔ)護(hù)理需要護(hù)士做，而一級(jí)、二級(jí)護(hù)理病人需要護(hù)士完全或部分協(xié)助。況且不同的疾病需要的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目不同，如婦產(chǎn)科的病人會(huì)陰護(hù)理多，神經(jīng)科的病人則需要口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。所以，不同護(hù)理級(jí)別、不同疾病不能一概而論。
3.6醫(yī)囑中護(hù)理級(jí)別不準(zhǔn)確
在本次調(diào)查中有266例醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別與病人需求不符，應(yīng)為一級(jí)護(hù)理的病人，醫(yī)囑定為特級(jí)護(hù)理；應(yīng)為二級(jí)護(hù)理的病人，醫(yī)囑定為一級(jí)護(hù)理等等，醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別不準(zhǔn)確的原因仍需要進(jìn)一步探討。
4建議
分級(jí)護(hù)理制度病情依據(jù)不可能涵蓋所有疾病，建議用生命體征監(jiān)測(cè)時(shí)間的長短，作為病情輕重的依據(jù)，取消巡視病房時(shí)間；另外可以根據(jù)病人的自理能力分為不同的活動(dòng)度，護(hù)士根據(jù)病人的活動(dòng)度給予生活協(xié)助，病情監(jiān)測(cè)與生活護(hù)理應(yīng)分別分級(jí)分度，匹配使用；基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)病人的具體情況分別對(duì)待，以便使分級(jí)護(hù)理制度更實(shí)用、便于操作。
參考文獻(xiàn)
1丁言雯.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.263
2劉義蘭.對(duì)分級(jí)護(hù)理制的商榷.護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(12):44-45
1.1對(duì)象
選取某軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院11個(gè)病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時(shí)選取以上11個(gè)病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級(jí)護(hù)理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。
1.2方法
1.2.1問卷調(diào)查
采用自行設(shè)計(jì)的住院患者分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知調(diào)查表,共17項(xiàng)分3個(gè)等級(jí),對(duì)63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級(jí)護(hù)理制度的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行調(diào)查,問卷信度為0.79,效度為0.80。
1.2.2護(hù)理級(jí)別的評(píng)定方法
首先由1名中級(jí)職稱以上的護(hù)師和醫(yī)師共同對(duì)以上11個(gè)臨床科室當(dāng)日、次日2d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級(jí)護(hù)理的患者(包括新入、手術(shù)及病情變化改變護(hù)理等級(jí)的患者)進(jìn)行逐個(gè)登記(醫(yī)囑護(hù)理等級(jí));其次,根據(jù)《常規(guī)》中的護(hù)理分級(jí)依據(jù),評(píng)估實(shí)際需要的護(hù)理級(jí)別(標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理等級(jí));再根據(jù)Barthel指數(shù)分級(jí)法[2],進(jìn)行3等級(jí)10大項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力評(píng)估,按Barthel指數(shù)進(jìn)行記分。
1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)《常規(guī)》中分級(jí)護(hù)理制度及Barthel指數(shù)分級(jí)法判定護(hù)理等級(jí)。一級(jí):重癥、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息,或有意識(shí)障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級(jí)護(hù)理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級(jí):病情較重或重病恢復(fù)期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級(jí)護(hù)理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級(jí):病情較輕或康復(fù)期的患者,在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,采用多獨(dú)立樣本的K-W檢驗(yàn)。
對(duì)188例住院患者分別按3種護(hù)理級(jí)別方法判定等級(jí)后,進(jìn)行各組間兩兩比較,結(jié)果顯示:醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=56.484,P<0.01;標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=0.525,P>0.05;醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=83.859,P<0.01。
3討論
3.1分級(jí)護(hù)理制度是進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的重要依據(jù)
分級(jí)護(hù)理是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度,是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)士人力資源的重要依據(jù)[3]?！冻Ｒ?guī)》中的分級(jí)護(hù)理制度明確規(guī)定了各護(hù)理級(jí)別的病情依據(jù)與臨床護(hù)理要求,它能反映護(hù)理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護(hù)理要求。隨著社會(huì)的變遷與進(jìn)步,人們對(duì)享受高品質(zhì)和保護(hù)其個(gè)人權(quán)益的服務(wù)要求越來越高,對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競(jìng)爭力,而護(hù)理工作的獨(dú)特性使得護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此,落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度是規(guī)范指導(dǎo)臨床護(hù)理工作和提高護(hù)理服務(wù)滿意率的有力保證。
3.2提高醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性,是落實(shí)分級(jí)護(hù)理質(zhì)量的有力保證
以醫(yī)囑形式下達(dá)的分級(jí)護(hù)理,護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級(jí)為患者提供不同的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,但當(dāng)護(hù)理級(jí)別與該患者病情有所差異時(shí),護(hù)士也只能機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%接受過分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí),其余68.25%在后期工作實(shí)踐中逐漸了解,提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)其內(nèi)容;對(duì)分級(jí)護(hù)理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對(duì)各護(hù)理等級(jí)的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%?！冻Ｒ?guī)》中規(guī)定一級(jí)護(hù)理的患者應(yīng)絕對(duì)臥床,生活上完全依賴護(hù)理即完全由護(hù)士護(hù)理,但醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)中完全依賴護(hù)理者只有3.17%,部分依賴護(hù)理者為76.19%,不依賴護(hù)理即讓一級(jí)護(hù)理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)確定為三級(jí)護(hù)理者為0,被標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)確定為三級(jí)護(hù)理者分別占25.53%和26.60%;醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級(jí)別和Barthel指數(shù)分級(jí)法差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明醫(yī)師對(duì)各護(hù)理級(jí)別的實(shí)施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā),醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別的不確定性,不但造成護(hù)士人力資源的浪費(fèi),還會(huì)出現(xiàn)護(hù)理收費(fèi)的不合理,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為和分級(jí)護(hù)理質(zhì)量落實(shí)[5],醫(yī)師多用慣性思維提出護(hù)理級(jí)別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標(biāo)的現(xiàn)代護(hù)理模式不相適應(yīng)。因此,醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性。
3.3補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)內(nèi)容,充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念
受傳統(tǒng)觀念的影響,臨床護(hù)理工作處于從屬地位,護(hù)理人員在某些可以作出專業(yè)獨(dú)立行為的情況下,放棄自己的專業(yè)權(quán)利,未能意識(shí)到自我的能力和專業(yè)上的自[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí),雖能體現(xiàn)患者實(shí)際需要,反映護(hù)理工作量,為患者提供滿意的服務(wù),但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項(xiàng)目,缺乏個(gè)體針對(duì)性,浪費(fèi)人力、時(shí)間等護(hù)理資源,應(yīng)補(bǔ)充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級(jí)法是美國康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的評(píng)估方法,評(píng)定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監(jiān)測(cè)治療前后患者獨(dú)立生活功能的變化,體現(xiàn)需要的護(hù)理程度,但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級(jí)別護(hù)理評(píng)估方法均能反映患者對(duì)護(hù)理的依賴程度。分級(jí)護(hù)理等級(jí)存在的差異性,由評(píng)估者對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知程度不同所致,兩者判斷方法應(yīng)互為補(bǔ)充和完善,以充分體現(xiàn)患者的護(hù)理需求。因此,在患者入院時(shí)、手術(shù)前后或病情變化時(shí),用Barthel指數(shù)記分法對(duì)其生活自理缺陷項(xiàng)目進(jìn)行全面評(píng)估,確定對(duì)護(hù)理服務(wù)的依賴程度,突出個(gè)體差異與針對(duì)性,量化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,不斷反饋信息,及時(shí)更新護(hù)理側(cè)重點(diǎn),用最小的勞動(dòng)強(qiáng)度、最少的服務(wù)時(shí)間達(dá)到最有效的護(hù)理,體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的獨(dú)立性,規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為,提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。
論文關(guān)鍵詞:醫(yī)師分級(jí)護(hù)理調(diào)查
論文摘要:目的了解住院醫(yī)師對(duì)患者分級(jí)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的掌握程度,為臨床護(hù)理提供較為客觀、準(zhǔn)確的護(hù)理等級(jí)評(píng)定方法。方法對(duì)63名住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查;對(duì)188例住院患者分別按醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)及Barthel指數(shù)分級(jí)法,進(jìn)行一、二、三級(jí)護(hù)理登記與評(píng)分,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果住院醫(yī)師對(duì)各護(hù)理級(jí)別的內(nèi)容及要求掌握不確切;醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)、Barthel指數(shù)分級(jí)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),住院醫(yī)師多用慣性思維提出護(hù)理級(jí)別,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為。結(jié)論住院醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性;同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)的內(nèi)容,以人為本,確定患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的依賴程度,突出個(gè)體差異與針對(duì)性,提高護(hù)理服務(wù)的效果及滿意度。
參考文獻(xiàn):
[1]仲劍平.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)[M].第4版,北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.276.
[2]黃津芳,劉玉瑩.護(hù)理健康教育
M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000.35.
[3]梅祖懿,林菊英.醫(yī)院護(hù)理管理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991.25~29.
[4]周榮慧.醫(yī)院等級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)公示的動(dòng)因與成效[J].護(hù)理管理雜志,2003,3(1):19.
[論文關(guān)鍵詞]護(hù)理工作量 評(píng)價(jià) 分級(jí)護(hù)理 適用性
[論文摘要]目的：探討可操作性較強(qiáng)的臨床分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。方法：抽取某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)科7個(gè)病區(qū)、外科8個(gè)病區(qū)的住院病人共1 145人，進(jìn)行細(xì)化分級(jí)分度級(jí)別的護(hù)理問卷調(diào)查。結(jié)果：一級(jí)護(hù)理病人在活動(dòng)度，基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目方面內(nèi)科系統(tǒng)與外科系統(tǒng)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
分級(jí)護(hù)理制度是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度之一，我國的分級(jí)護(hù)理始于1956年，為張開秀、黎秀芳所倡導(dǎo)而成，一直沿用至今，是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)士人力資源、制定護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，也是護(hù)士實(shí)施護(hù)理活動(dòng)的重要依據(jù)。在實(shí)施過程中，因分級(jí)護(hù)理本身沒有一個(gè)相對(duì)客觀、具體的分級(jí)依據(jù)，不同程度地影響著臨床護(hù)理工作質(zhì)量，為此筆者對(duì)實(shí)施一、二級(jí)護(hù)理的病人進(jìn)行有關(guān)護(hù)理工作量的調(diào)查，以探討更好地滿足病人需求的護(hù)理管理模式。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象
調(diào)查對(duì)象為某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)科7個(gè)專業(yè)病區(qū)和外科8個(gè)專業(yè)病區(qū)1145名住院病人，其中一級(jí)護(hù)理407例，二級(jí)護(hù)理738例；男594例，女551例。
1.2方法
在分級(jí)護(hù)理[1]標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，細(xì)化其觀察和護(hù)理的內(nèi)容，從病人的活動(dòng)度、基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目、出入量的統(tǒng)計(jì)、健康教育共1 1個(gè)方面設(shè)計(jì)并編制了分級(jí)護(hù)理臨床適用性調(diào)查表，其中將病人的活動(dòng)度分為絕對(duì)臥床休息、床上活動(dòng)、床邊及室內(nèi)活動(dòng)、室外活動(dòng)4個(gè)度，基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目包括預(yù)防壓瘡、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、協(xié)助洗漱、皮膚護(hù)理、協(xié)助飲食、協(xié)助排泄7項(xiàng)內(nèi)容，其中預(yù)防壓瘡分為是與否2項(xiàng)，口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、協(xié)助洗漱、皮膚護(hù)理、協(xié)助排泄分為全部協(xié)助、部分協(xié)助、自理3個(gè)維度，協(xié)助飲食分為全部協(xié)助、部分協(xié)助、自理、禁食4個(gè)維度，出入量的統(tǒng)計(jì)分為記、記單項(xiàng)、否3個(gè)維度，飲食指導(dǎo)和疾病健康教育分為是與否2項(xiàng)，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查填寫，調(diào)查時(shí)間為2007年3～9月。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
將結(jié)果錄入Excel，采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用卡方檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1內(nèi)、外科之間一、二級(jí)護(hù)理病人活動(dòng)度差異
通過對(duì)內(nèi)、外科系統(tǒng)一級(jí)護(hù)理病人活動(dòng)度進(jìn)行比較，經(jīng)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如外科、內(nèi)科病人需要絕對(duì)臥床休息的分別占外科、內(nèi)科被調(diào)查總數(shù)的62%、44%。內(nèi)、外科二級(jí)護(hù)理病人在活動(dòng)度上的比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見表1。
2.2內(nèi)、外科之間一級(jí)護(hù)理病人基礎(chǔ)護(hù)理工作量的差異
通過對(duì)預(yù)防壓瘡、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、協(xié)助洗漱、皮膚清潔、協(xié)助飲食、排泄方面護(hù)理工作量分析，實(shí)施一級(jí)護(hù)理的內(nèi)、外科病人7項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作量比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均有差異，詳見表2；實(shí)施二級(jí)護(hù)理的內(nèi)、外科病人7項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作量比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，除口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理以外，5項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有差異，詳見表3，外科病人護(hù)理工作量比內(nèi)科病人工作量大；實(shí)施一級(jí)護(hù)理的心內(nèi)科病人與神經(jīng)內(nèi)科病人7項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作量比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理也均有差異，神經(jīng)內(nèi)科病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作量比心內(nèi)科大，詳見表4；外科系統(tǒng)2個(gè)不同科室，即泌尿外科病人與普外科病人比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理7項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)中，除壓瘡護(hù)理和皮膚護(hù)理以外，其他5項(xiàng)指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表5，泌尿外科比普外科會(huì)陰護(hù)理的工作量大，普外科比泌尿外科口腔護(hù)理的工作量大。
2.3內(nèi)、外科之間一、二級(jí)護(hù)理病人
出入量記錄的差異病人出入量統(tǒng)計(jì)包括外科手術(shù)后病人引流量的觀察，通過一級(jí)護(hù)理的內(nèi)、外科病人之間比較，經(jīng)處理有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即內(nèi)科病人需要出入量記錄的多，占被調(diào)查總數(shù)的4 8%，外科病人需要記錄引流量的多，占被調(diào)查總數(shù)的2 8%。內(nèi)、外科病人在二級(jí)護(hù)理項(xiàng)目上的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表6。
2.4不同疾病病人對(duì)健康指導(dǎo)的需求
在調(diào)查病人總數(shù)中有8 3%以上的病人需要給予飲食指導(dǎo)，但內(nèi)、外科一、二級(jí)護(hù)理病人在飲食指導(dǎo)方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即內(nèi)科病人對(duì)飲食指導(dǎo)的要求高于外科病人。在健康指導(dǎo)上，從調(diào)查結(jié)果分析，內(nèi)、外科一、二級(jí)護(hù)理病人在健康教育方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是需要給予健康教育的均占到了9 0%以上，詳見表7。
3討論
3.1 護(hù)理工作量與分級(jí)護(hù)理差異性分析
分級(jí)護(hù)理制度是我國醫(yī)院的一項(xiàng)重要護(hù)理工作制度，在實(shí)際工作中發(fā)揮了重要的作用。但是，隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，分級(jí)護(hù)理制度在執(zhí)行中也暴露出一些問題，護(hù)理級(jí)別與實(shí)際護(hù)理工作存在一定差距。如馬燕蘭等[2]人的研究顯示，相同護(hù)理等級(jí)的護(hù)理項(xiàng)目數(shù)以外科最多，老年病人其次，內(nèi)科相對(duì)較少，內(nèi)外科之間有差別。任小英[3]等人對(duì)不同科室病人日均護(hù)理時(shí)數(shù)的統(tǒng)計(jì)也顯示，外科病人平均護(hù)理時(shí)數(shù)大于內(nèi)科病人。本研究通過對(duì)實(shí)施一、二級(jí)護(hù)理的內(nèi)、外科病人的調(diào)查，從病人的活動(dòng)度、基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目、出入量的統(tǒng)計(jì)、健康教育11個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，其結(jié)果從表1～3分析，一級(jí)護(hù)理的病人在活動(dòng)度、基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目方面內(nèi)外科之間存在差異，外科病人護(hù)理工作量比內(nèi)科大，與馬燕蘭和任小英的研究結(jié)果相同。從表4分析，神經(jīng)內(nèi)科一級(jí)護(hù)理病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作量比心內(nèi)科大。從表5分析，泌尿外科一級(jí)護(hù)理病人的會(huì)陰護(hù)理工作量比普外科大，而普外科一級(jí)護(hù)理病人的口腔護(hù)理的工作量又比泌尿外科大。從表6分析，在出入量的統(tǒng)計(jì)方面，一級(jí)護(hù)理的病人中內(nèi)、外科病人之間比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有差異，內(nèi)科病人需要出入量記錄的多，占被調(diào)查總數(shù)的4 8%，外科病人需要記錄引流量的多，占被調(diào)查總數(shù)的2 8%，說明相同護(hù)理等級(jí)在出入量方面內(nèi)、外科之間存在差異，不同科室疾病，在護(hù)理的項(xiàng)目上也存在著差異。而目前的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，又不能客觀地反映實(shí)際的護(hù)理工作量。因此，護(hù)理級(jí)別的適應(yīng)性應(yīng)進(jìn)行探討，使護(hù)理級(jí)別更切實(shí)地反映臨床實(shí)際需求，為計(jì)算護(hù)理工作量，人力資源的合理配置等護(hù)理管理和護(hù)理決策提供更科學(xué)的數(shù)據(jù)。
3.2分級(jí)護(hù)理與健康教育
分級(jí)護(hù)理制度是護(hù)理前輩總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)逐步形成的。隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代護(hù)理理論已不斷注入到護(hù)理實(shí)踐之中。胡斌春等人[4]的研究認(rèn)為應(yīng)將現(xiàn)代護(hù)理理論如心理護(hù)理、健康教育、社會(huì)支持等應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐之中，目前分級(jí)護(hù)理內(nèi)容尚局限于疾病護(hù)理和生活護(hù)理，只有一級(jí)護(hù)理要求“注意思想情緒上的變化，做好思想工作”，三級(jí)護(hù)理要求“衛(wèi)生科普宣教工作”顯然不夠完善，沒有考慮不同病人的不同需求。所以在本次調(diào)查中設(shè)計(jì)了健康指導(dǎo)的項(xiàng)目，表7結(jié)果顯示，一、二級(jí)護(hù)理的內(nèi)、外科病人從飲食指導(dǎo)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，內(nèi)科病人對(duì)飲食指導(dǎo)的要求比外科病人高，但從整體被調(diào)查的病人分析，需要給予飲食指導(dǎo)的病人占到了8 3%以上，內(nèi)、外科一級(jí)護(hù)理和二級(jí)護(hù)理的病人在健康指導(dǎo)方面經(jīng)處理無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而需要給予健康教育的病人占到了90%以上。筆者認(rèn)為分級(jí)護(hù)理制度應(yīng)與整體護(hù)理相結(jié)合，加入健康指導(dǎo)，體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念。
3.3分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)細(xì)化
目前執(zhí)行的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)病人病情的輕重緩急和臨床護(hù)理需求兩部分構(gòu)成，由于描述過于籠統(tǒng)，如特級(jí)護(hù)理和一級(jí)護(hù)理內(nèi)容中均有“做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥”，一、二、三級(jí)護(hù)理中均有“滿足病人身心需要”的要求，基于此，以前的分級(jí)護(hù)理制度在一定程度上缺乏臨床實(shí)際可操作性，使護(hù)理等級(jí)之間只存在文字不同而無措施的區(qū)別[5]，表1～6也顯示，一級(jí)護(hù)理的內(nèi)、外科病人活動(dòng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相同護(hù)理級(jí)別的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目在內(nèi)、外科以及不同科室之間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而目前執(zhí)行的分級(jí)護(hù)理又缺乏具體的分級(jí)依據(jù)，可操作性差，不能真正體現(xiàn)個(gè)性化的護(hù)理。楊潔[6]報(bào)道日本分級(jí)護(hù)理是按病人的生活自由度分l～4共4級(jí)與需觀察的程度分A、B、C共3度，從這兩個(gè)方面組合為1 2級(jí)。本次研究也在于細(xì)化分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，建議分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，按目前實(shí)施的分級(jí)護(hù)理制度中病情觀察標(biāo)準(zhǔn)即：特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)4級(jí)與病人活動(dòng)度4度組合，在此基礎(chǔ)上將生活援助的項(xiàng)目具體化，形成細(xì)化的分級(jí)分度級(jí)別護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)其可操作性。
參考文獻(xiàn)
1潘紹山，孫方敏，黃始振.現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004.6
2馬燕蘭，王建榮.不同護(hù)理等級(jí)及不同專科患者的護(hù)理項(xiàng)目評(píng)估.解放軍護(hù)理雜志，2006，23(4):42-44
3任小英，王桂蘭，喻姣花，等.大型綜合性醫(yī)院臨床護(hù)理人員工作量調(diào)查與編制測(cè)算.護(hù)理研究，2003，17(4):415-416
4胡斌春，黃麗華.分級(jí)護(hù)理制度實(shí)施中的問題與建議.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(1B):57-58
論文摘要:目的了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的護(hù)理級(jí)別是否與護(hù)理服務(wù)需求一致,為照護(hù)老年人提供準(zhǔn)確客觀的護(hù)理等級(jí)評(píng)定方法。方法將153例等級(jí)護(hù)理老年人分別按醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)及Barthel指數(shù)分級(jí)法分為一般照顧護(hù)理(自理)、半照顧護(hù)理(介助)、全照顧護(hù)理(介護(hù))三級(jí),比較不同分級(jí)法的差異。結(jié)果醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)、Barthel指數(shù)分級(jí)比較,差異有顯著性意義(均P<0·01),后兩者之間差異無顯著性意義(P>0·05)。結(jié)論醫(yī)囑分級(jí)法較老年人實(shí)際需求較遠(yuǎn),改進(jìn)措施除增加醫(yī)護(hù)人員和改善相關(guān)條件外,可將Barthel指數(shù)分級(jí)法作為標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)的補(bǔ)充來替代醫(yī)囑分級(jí)法,以盡可能滿足老年人需求。
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中,分級(jí)護(hù)理由醫(yī)生根據(jù)老年人自理能力和需求,結(jié)合其家屬及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)行政人員的意見后制定,以醫(yī)囑的形式下達(dá),由護(hù)工提供護(hù)理服務(wù)。因此,此護(hù)理分級(jí)方法受到醫(yī)生主觀因素和外界客觀因素的雙重影響。為了解其是否與“以人為本”的護(hù)理服務(wù)相適應(yīng),并探討較為準(zhǔn)確的護(hù)理分級(jí)評(píng)定方法,筆者于2005年5月對(duì)廣州市2所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理分級(jí)方法和內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)查,同時(shí)采用日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù))評(píng)定方法對(duì)老年人進(jìn)行了評(píng)估和量化分析。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象廣州市2所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的等級(jí)護(hù)理老年人153例(排除年齡<60歲、語言交流障礙、神志不清及特護(hù)老年人),其中男51例、女102例,年齡60~102歲,平均80·2歲。
1.2方法
1.2.1護(hù)理分級(jí)根據(jù)文獻(xiàn)[1-2]將老年人護(hù)理分為3個(gè)等級(jí):①一般照顧護(hù)理。身體健康狀況尚好,個(gè)人日常生活能自理者,提供一般照顧護(hù)理服務(wù),定為自理。②半照顧護(hù)理。身體健康狀況一般,功能減退,活動(dòng)受限,個(gè)人日常生活能力部分喪失者,提供半照顧護(hù)理服務(wù),定為介助。③全照顧護(hù)理。身體健康狀況較差,功能活動(dòng)障礙或減退,喪失日常生活自理能力,需要專人照顧護(hù)理者,提供全照顧護(hù)理服務(wù),定為介護(hù)。
1.2.2護(hù)理級(jí)別的評(píng)定方法2所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理資料從其主管業(yè)務(wù)的行政人員處取得,由筆者和4位經(jīng)培訓(xùn)的大三護(hù)理本科學(xué)生對(duì)選取對(duì)象的當(dāng)日醫(yī)囑的照護(hù)級(jí)別(自理、介助及介護(hù))進(jìn)行登記(醫(yī)囑護(hù)理分級(jí))。然后,根據(jù)《廣州市托老服務(wù)工作守則》[1]、《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》中的護(hù)理分級(jí)依據(jù)[2],評(píng)估老年人實(shí)際需要的護(hù)理級(jí)別,即自理、介助、介護(hù)(標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí))。再根據(jù)Barthel指數(shù)分級(jí)法[3],對(duì)老年人進(jìn)行分級(jí),Barthel指數(shù)計(jì)分≤40分為介護(hù),41~60分為介助,>60分為自理。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī),邏輯檢錯(cuò)后采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
3種護(hù)理分級(jí)方法評(píng)估結(jié)果,見表1。
表1示,醫(yī)囑分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)、Barthel指數(shù)分級(jí)比較,χ2=10·95、20·43,均P<0·01,差異有顯著性意義;后兩者比較,χ2=1·97,P>0·05,差異無顯著性意義。
3討論
分級(jí)護(hù)理是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度[4]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)理分級(jí)制度明確規(guī)定了各級(jí)護(hù)理級(jí)別的依據(jù)和護(hù)理要求,對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)理工作以及管理起著規(guī)范性的作用。因此,落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度是規(guī)范指導(dǎo)護(hù)工的護(hù)理工作和提高護(hù)理服務(wù)滿意度的有力保證。
本研究結(jié)果顯示,醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)均存在顯著性差異(均P<0·01),而Barthel指數(shù)分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)比較,差異無顯著性意義(P>0·05)?？梢?醫(yī)囑分級(jí)與老年人的實(shí)際需求存在差距。其主要原因可能與在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)理等級(jí)劃分由醫(yī)生、行政人員及老年人家屬共同參與有關(guān)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn),醫(yī)生的人員配備遠(yuǎn)低于實(shí)際需求,從而導(dǎo)致老年人的病情變化難以得到及時(shí)的監(jiān)測(cè)與治療,老年人的護(hù)理等級(jí)也就很難根據(jù)其實(shí)際需求來調(diào)整;由于不同的護(hù)理等級(jí)的收費(fèi)也有所不同及家屬的參與,使得老年人可以享受何種護(hù)理等級(jí),很大程度上取決于家庭的經(jīng)濟(jì)狀況及其家屬的意愿。除此以外,負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理工作的護(hù)工文化程度普遍偏低,當(dāng)護(hù)理級(jí)別與老年人自理能力有差異時(shí),只能簡單機(jī)械的執(zhí)行,使得需要調(diào)整護(hù)理等級(jí)的老年人不能得到最恰當(dāng)?shù)恼疹?/p>
以老年人的生活自理能力和需求為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí),雖能體現(xiàn)老年人實(shí)際需要的護(hù)理,為老年人提供滿意的服務(wù),但我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)劃分老年人護(hù)理等級(jí)的《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》2001年才出臺(tái),且全國各地大都依據(jù)本地實(shí)際情況,各自制定護(hù)理等級(jí)及護(hù)理內(nèi)容,至今許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)理等級(jí)的劃分沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。
Barthel指數(shù)分級(jí)法是被國際上公認(rèn)的ADL評(píng)定方法之一,它評(píng)定簡單、可信度及靈敏度高,是臨床應(yīng)用最廣、研究最多的ADL評(píng)定方法之一[5]。臨床上對(duì)于護(hù)理分級(jí)差異性分析,大都采用了中文版Bar-thel指數(shù)分級(jí)法[4-6],它不僅可以用來評(píng)定治療前后的功能狀況,而且可以預(yù)測(cè)治療結(jié)果及預(yù)后,體現(xiàn)需要護(hù)理程度。本組老年人采用Barthel指數(shù)計(jì)分法對(duì)其生活自理能力缺陷項(xiàng)目進(jìn)行全面的評(píng)估并分級(jí),其結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)評(píng)估結(jié)果一致,而其評(píng)定更簡單。因此,Barthel指數(shù)適用于我國的老年人,可用于評(píng)定其功能的高低。
綜上所述,不同護(hù)理分級(jí)方法之間存在差異,尤其是醫(yī)囑分級(jí)較老年人實(shí)際需求相差較遠(yuǎn),因而建議將Barthel指數(shù)分級(jí)作為現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)的補(bǔ)充內(nèi)容,以完善現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)制度,同時(shí)應(yīng)借鑒發(fā)達(dá)國家“以人為本”的理念、人性化管理和人性化護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)[7],針對(duì)老年人的個(gè)性差異和不同需求,提供合適的護(hù)理設(shè)施和護(hù)理方式,以充分體現(xiàn)老年人的護(hù)理需求。
參考文獻(xiàn):
[1]廣州市民政局.廣州市托老機(jī)構(gòu)照顧護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理內(nèi)容[S].粵發(fā)[2000]2號(hào),2000.
[2]中華人民共和國民政部.老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范(MZ008-2001)[S].民發(fā)[2001]24號(hào),2001.
[3]南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:43-44.
[4]王淑琴,劉雁梅,湯紅梅,等.軍隊(duì)醫(yī)院病人分級(jí)護(hù)理差異性分析[J].護(hù)理研究,2005,19(6):51-52.
[5]顧敏,顧旭,姚云海,等.早期康復(fù)治療對(duì)手外傷患者Barthel指數(shù)影響探討[J].現(xiàn)代康復(fù),2000,4(1):34-35.
論文摘要:[目的]了解醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別下達(dá)的準(zhǔn)確性，完善分級(jí)護(hù)理制度，避免分級(jí)護(hù)理不當(dāng)產(chǎn)生的負(fù)面影響。[方法]隨機(jī)抽取三級(jí)甲等醫(yī)院住院病人1 848例，填寫分級(jí)護(hù)理臨床應(yīng)用調(diào)查表，對(duì)醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別是否與護(hù)士評(píng)定一致進(jìn)行匯總分析。[結(jié)果]醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別準(zhǔn)確性符合率:特級(jí)護(hù)理89.84%，一級(jí)護(hù)理85.31%，二級(jí)護(hù)理77.19%，三級(jí)護(hù)理90.60%，特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑內(nèi)外科差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
分級(jí)護(hù)理是醫(yī)生根據(jù)病人病情的輕重緩急及生活需求開具醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理，并按護(hù)理級(jí)別收費(fèi)，其級(jí)別規(guī)定為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理[1]。由于臨床護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑的不準(zhǔn)確性，影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為[2]，這一問題長期困擾著護(hù)理人員及管理者?，F(xiàn)通過對(duì)護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑準(zhǔn)確性的調(diào)查，以期與同行探討解決問題的方法。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象 隨機(jī)抽取2006年9月—2007年9月3所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)19個(gè)病區(qū)1 848例住院病人，男872例，女976例，年齡15歲~71歲，平均年齡42.3歲。特級(jí)護(hù)理128例，一級(jí)護(hù)理735例，二級(jí)護(hù)理719例，三級(jí)護(hù)理266例，涉及128個(gè)病種。
1.2 方法
1.2.1 調(diào)查工具 根據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)分別設(shè)定特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理臨床適用性調(diào)查表，調(diào)查項(xiàng)目包括護(hù)士巡視病房間隔時(shí)間、生命體征監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間、病人自理能力及其他護(hù)理內(nèi)容(包括皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、健康指導(dǎo))。
1.2.2 現(xiàn)況調(diào)查 由1名經(jīng)培訓(xùn)的中級(jí)職稱以上護(hù)師深入病區(qū)，針對(duì)不同護(hù)理級(jí)別的病人用相應(yīng)的調(diào)查表進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，如該病人醫(yī)囑為一級(jí)護(hù)理，就用一級(jí)護(hù)理調(diào)查表評(píng)估。共調(diào)查1 848例病人，其中236例為手術(shù)當(dāng)日病人，收回調(diào)查表1 848份，將調(diào)查表匯總、統(tǒng)計(jì)，分析護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑是否與護(hù)士根據(jù)病情和護(hù)理要求評(píng)定的護(hù)理級(jí)別一致。
1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 特級(jí)護(hù)理:能夠24 h專人護(hù)理，生活自理能力完全依賴的視為100%符合;一級(jí)護(hù)理:每15 min~30 min巡視病人1次，生活自理能力完全或部分依賴的視為100%符合;二級(jí)護(hù)理:每1 h~2 h巡視病人1次，生活自理能力部分依賴的視為100%符合;三級(jí)護(hù)理:每12 h巡視病人1次，測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，生活完全自理，視為100%符合。
2 結(jié)果(見表1、表2)
醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別準(zhǔn)確性符合率:特級(jí)護(hù)理89.84%，一級(jí)護(hù)理85.31%，二級(jí)護(hù)理77.19%，三級(jí)護(hù)理90.60%。特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑內(nèi)外科差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3 討論
3.1 醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理制度認(rèn)知的差異性及習(xí)慣性造成級(jí)別護(hù)理醫(yī)囑的不準(zhǔn)確性 由于醫(yī)療專業(yè)課程設(shè)置中沒有護(hù)理內(nèi)容，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前都不甚了解分級(jí)護(hù)理制度具體要求，即使工作數(shù)年的醫(yī)生也有少數(shù)缺乏深入了解。王淑琴等[3]報(bào)道，醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理和病情依據(jù)完全了解者占20.63%，部分了解占79.37%;對(duì)護(hù)理要求了解12.70%，部分了解86.51%。
分級(jí)護(hù)理制由醫(yī)生根據(jù)病人病情輕重緩急及護(hù)理要求開具醫(yī)囑確定級(jí)別護(hù)理。由于醫(yī)生認(rèn)知上的差異、側(cè)重點(diǎn)不同造成級(jí)別護(hù)理醫(yī)囑的不確定性，如對(duì)潛在危險(xiǎn)性大但生活能夠完全自理的急性白血病病人，有些醫(yī)生認(rèn)為需要隨時(shí)監(jiān)測(cè)，開具高一級(jí)護(hù)理，有些醫(yī)生認(rèn)為病人生活能夠完全自理，開具三級(jí)護(hù)理;又因分級(jí)護(hù)理機(jī)械性地依據(jù)手術(shù)大小確定護(hù)理級(jí)別，未體現(xiàn)個(gè)體差異，分級(jí)護(hù)理規(guī)定普通手術(shù)后為二級(jí)護(hù)理。如調(diào)查資料中236例手術(shù)病人中年老體弱、有合并癥者實(shí)施普通手術(shù)39例，手術(shù)后為一級(jí)護(hù)理，分級(jí)護(hù)理要求與臨床病情不符。
醫(yī)生下達(dá)級(jí)別護(hù)理醫(yī)囑與醫(yī)生的習(xí)慣和科室管理有關(guān)。調(diào)查資料顯示，特級(jí)護(hù)理128例，其中不吻合者13例，其中9例為神經(jīng)科病人因入監(jiān)護(hù)室，醫(yī)生認(rèn)為有專人護(hù)理而開具特級(jí)護(hù)理，1例因手術(shù)過程不順利、3例為心內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為是潛在危險(xiǎn)大的病人而開具特級(jí)護(hù)理。另外，手術(shù)當(dāng)日下達(dá)的級(jí)別護(hù)理醫(yī)囑不吻合率為17.80%，其中臨床外科11個(gè)病區(qū)236例手術(shù)病人，1個(gè)病區(qū)11例手術(shù)全部是二級(jí)護(hù)理，3例應(yīng)為一級(jí)護(hù)理，不符合率達(dá)27.27%;另一個(gè)病區(qū)18例手術(shù)中4例二級(jí)護(hù)理符合護(hù)理評(píng)價(jià)外，其余9個(gè)病區(qū)醫(yī)生對(duì)91種不同疾病207例手術(shù)當(dāng)日下達(dá)醫(yī)囑均為一級(jí)護(hù)理或更高一級(jí)護(hù)理，39例普通手術(shù)按分級(jí)護(hù)理制度要求應(yīng)為二級(jí)護(hù)理，醫(yī)生均開具為一級(jí)護(hù)理，不符合率18.84%。內(nèi)科醫(yī)生習(xí)慣對(duì)新入院病人開具一級(jí)護(hù)理，新入院病人一級(jí)護(hù)理達(dá)69.40%[2]，對(duì)潛在危險(xiǎn)性大且生活能夠自理的心內(nèi)科病人開具高一級(jí)護(hù)理級(jí)別，心內(nèi)科一級(jí)護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑不符合率21.25%，而對(duì)一些癱瘓、晚期腫瘤臥床休息且生活不能自理，需解決生活各種需要的病人開具為二級(jí)或三級(jí)護(hù)理，從而使部分病人實(shí)際需求和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)相差較大。
可見，分級(jí)護(hù)理制的實(shí)施還存在許多問題，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容的學(xué)習(xí)，提高對(duì)分級(jí)護(hù)理制度認(rèn)識(shí)和重視程度，改變慣性思維，準(zhǔn)確下達(dá)護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，以保證執(zhí)行制度的科學(xué)性、嚴(yán)肅性及可操作性。
3.2 分級(jí)護(hù)理與病人實(shí)際需求不符 本次調(diào)查資料顯示，一級(jí)護(hù)理15 min~30 min巡視1次者為25.40%，1 h~2 h巡視1次者為72.58%。一級(jí)護(hù)理要求護(hù)士15 min~30 min巡視病人1次，臨床上有時(shí)很難做到，可操作性不強(qiáng)。有時(shí)也可能給病人造成不適，如夜間護(hù)士15 min~30 min巡視病人1次干擾病人休息。一級(jí)護(hù)理要求:定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，解決生活上各種需要，實(shí)際上，并非每位醫(yī)生都要求如此頻繁的監(jiān)測(cè)，有的僅僅需要對(duì)疾病某一方面問題的監(jiān)測(cè)，有的需要集中整塊時(shí)間的護(hù)理，對(duì)生活自理病人不需要提供飲食、排泄、衛(wèi)生護(hù)理等，但護(hù)理級(jí)別一旦確定，護(hù)士必須按要求執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理，這樣對(duì)部分病人既沒必要又不現(xiàn)實(shí)，且增加護(hù)士負(fù)擔(dān)。因此，要從病人實(shí)際需求出發(fā)，制訂合理可操作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提供人性化的護(hù)理，使病人得到身心的整體呵護(hù)，護(hù)理質(zhì)量得以提高，病人生命質(zhì)量得以保證。建議將病情觀察與護(hù)理級(jí)別分別開具。我院目前將護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)定為4級(jí)(病情觀察監(jiān)測(cè))5度(日常生活能力)，期望共同探討。
3.3 分級(jí)護(hù)理收費(fèi)影響醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理的準(zhǔn)確性 各地物價(jià)部門對(duì)于分級(jí)護(hù)理有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際工作中，存在部分醫(yī)生從經(jīng)濟(jì)考慮來增加科室收入[4]。因此一級(jí)護(hù)理泛用造成醫(yī)療費(fèi)用上漲，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，某病區(qū)一級(jí)護(hù)理為42.50%~60.97%。隨著人們法制意識(shí)的增強(qiáng)，病人對(duì)分級(jí)護(hù)理越來越重視，其中很重要的一項(xiàng)是認(rèn)為護(hù)士沒有落實(shí)一級(jí)護(hù)理措施，收費(fèi)不當(dāng)。有些家屬甚至要求護(hù)理人員解釋何為一級(jí)護(hù)理或提出根本不需要一級(jí)護(hù)理。有學(xué)者認(rèn)為，護(hù)理收費(fèi)可參考醫(yī)療收費(fèi)的形式，應(yīng)按實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容收費(fèi)，以減少不必要的糾紛。
3.4 及時(shí)修訂護(hù)理等級(jí) 在現(xiàn)行的醫(yī)療工作制度中規(guī)定，病人住院后，由醫(yī)生根據(jù)病情制訂級(jí)別護(hù)理醫(yī)囑。但在臨床上醫(yī)生有時(shí)不能隨著疾病的惡化或痊愈及時(shí)修訂護(hù)理級(jí)別，致使部分病人級(jí)別護(hù)理醫(yī)囑與病情需求的護(hù)理等級(jí)不相符[5]。本次調(diào)查顯示，二級(jí)護(hù)理醫(yī)囑與護(hù)士評(píng)定符合率為77.19%，主要原因是不能及時(shí)修訂護(hù)理等級(jí)，如手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院病人仍為二級(jí)護(hù)理;在病人病情變化時(shí)，臨床上由于護(hù)理人員緊張，不能設(shè)專人護(hù)理，醫(yī)生往往開具一級(jí)護(hù)理，不能及時(shí)提高護(hù)理級(jí)別。本次調(diào)查一級(jí)護(hù)理735例，不符合者108例，產(chǎn)科、兒科、消化科等無監(jiān)護(hù)室的科室病人應(yīng)為特級(jí)護(hù)理20例，醫(yī)生開具為一級(jí)護(hù)理，致使護(hù)士巡視時(shí)間、病情觀察、病人活動(dòng)范圍改變等一系列必要的護(hù)理措施不能按級(jí)別實(shí)施，使個(gè)別病人出現(xiàn)意外，給病人和家屬造成痛苦和傷害。近年來，因未及時(shí)更改醫(yī)囑引起糾紛，其中典型案例是某醫(yī)院醫(yī)生為一位上消化道出血病人開具了一級(jí)護(hù)理，在病人病情穩(wěn)定且生活能完全自理后亦未及時(shí)更改醫(yī)囑，病人住院期間不慎意外摔倒造成損傷，以護(hù)士未按規(guī)定時(shí)間巡視、未得到相應(yīng)護(hù)理為由提起法律訴訟，要求醫(yī)院支付巨額賠償。
總之，分級(jí)護(hù)理制度應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，目前分級(jí)護(hù)理內(nèi)容已相對(duì)陳舊，需要重新修訂，應(yīng)對(duì)護(hù)理級(jí)別的界定做出明確規(guī)定。醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，提高醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和重視程度，使其下達(dá)的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑科學(xué)、準(zhǔn)確，與病人的實(shí)際需求相符。
參考文獻(xiàn):
[1] 陳維英.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1997:235.
[2] 畢慧敏，蔣蘭芬，來桂英.住院病人分級(jí)護(hù)理的差異性研究[J].護(hù)理研究，2004，18(8A):1394.
[3] 王淑琴，劉雁梅，湯紅梅，等.軍隊(duì)醫(yī)院病人分級(jí)護(hù)理差異性分析[J].護(hù)理研究，2005，19(6A):77-78.
[關(guān)鍵詞]病人醫(yī)護(hù)管理；可行性研究
分級(jí)護(hù)理是指根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急及患者的自理能力的評(píng)估，給予不同級(jí)別的護(hù)理。我國的分級(jí)護(hù)理制度由護(hù)理前輩張開秀、黎秀芳1954年提出并一直沿用至今，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。分級(jí)護(hù)理制度為我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做出了很大的貢獻(xiàn)，但隨著現(xiàn)代護(hù)理理論的發(fā)展，以往分級(jí)護(hù)理制度的內(nèi)容顯得相對(duì)陳舊、滯后，如：醫(yī)師下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性；分級(jí)護(hù)理要求缺乏可行性Ⅲ；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與勞動(dòng)價(jià)值不一致等。針對(duì)以上的問題，專家提議：護(hù)士決定分級(jí)護(hù)理的級(jí)別；制定切實(shí)可行的護(hù)理規(guī)范；借鑒國外的護(hù)理模式，制定新的分級(jí)護(hù)理方法，如建立因素型兒科患者分類系統(tǒng)等。針對(duì)目前存在的患者護(hù)理級(jí)別與病情、生活自理能力不吻合的矛盾，本研究嘗試借鑒日本的分級(jí)護(hù)理模式，并結(jié)合我國的具體國情，由醫(yī)生和護(hù)士共同制定護(hù)理級(jí)別。并在一所三甲醫(yī)院的4個(gè)病區(qū)進(jìn)行了可行性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。
一、對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
以便利取樣的方法，選擇2008年5—8月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科、肝膽外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科4個(gè)病區(qū)住院的普通成年患者223例，其中手術(shù)科室2個(gè)113例，非手術(shù)科室2個(gè)110例，不包括加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組男68例，女43例，平均年齡46.19歲；對(duì)照組男61例，女51例，平均年齡47.43歲，兩組之間性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2研究方法
試驗(yàn)組：借鑒日本的分級(jí)護(hù)理模式，將護(hù)理分為病情觀察和生活護(hù)理兩部分。患者入院時(shí)，醫(yī)生根據(jù)患者的病情下達(dá)觀察級(jí)別的醫(yī)囑，決定觀察的次數(shù)：一級(jí)觀察為15—30m／n巡視1次，用I來表示；二級(jí)觀察為每2h巡視1次，用2來表示；三級(jí)觀察為每日巡視至少3-4次，用3來表示。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士通過Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)患者進(jìn)行生活自理能力（ADL）評(píng)分。該量表是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種評(píng)定ADL的工具，具有良好的信、效度，包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等10項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分。得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越tJ,.t?。
總分60—100分為ADL一級(jí)。生活基本自理，用C來表示；60-41分者為ADL-“級(jí)，生活需要幫助，用B來表示；40分以下分者為ADL三級(jí)，生活需要很大幫助，不能自理，用A來表示。責(zé)任護(hù)士根據(jù)ADL的分級(jí)下達(dá)護(hù)囑，將醫(yī)囑的病情觀察級(jí)別和護(hù)囑的ADL分級(jí)相結(jié)合，得出1A，lB，1C；2A，2B，2C；3A，3B，3C9種護(hù)理級(jí)別，指導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。患者住院后2—3d，責(zé)任護(hù)士再一次對(duì)患者進(jìn)行ADL評(píng)分，如評(píng)分有變化，則以后一次評(píng)分為準(zhǔn)并調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理措施。
對(duì)照組：按傳統(tǒng)的護(hù)理分級(jí)模式，醫(yī)生下達(dá)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士也對(duì)患者進(jìn)行ADL評(píng)分，患者住院后2-3d，再一次對(duì)患者進(jìn)行ADL評(píng)分，均不按ADL下護(hù)囑。
兩組患者均在住院后2-3d測(cè)24h內(nèi)的直接護(hù)理時(shí)間，同時(shí)測(cè)定患者的直接護(hù)理項(xiàng)目與頻次，觀察員用秒表計(jì)時(shí)并記錄護(hù)理時(shí)間，計(jì)時(shí)從護(hù)士進(jìn)入病室開始與患者交流時(shí)起，到完成直接護(hù)理操作離開患者時(shí)止。每個(gè)觀察員固定觀察并記錄1例患者24h內(nèi)的直接護(hù)理時(shí)間。住院后1個(gè)星期，責(zé)任護(hù)士根據(jù)《基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。并指導(dǎo)患者或家屬填寫《患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表>并收回。
1.3觀察員和責(zé)任護(hù)士的選拔與分工
觀察員lO名，負(fù)責(zé)觀察、記錄護(hù)士為患者提供直接護(hù)理所需的時(shí)間。選拔畢業(yè)實(shí)習(xí)近1年的護(hù)生，經(jīng)培訓(xùn)和考核，熟悉并理解”直接護(hù)理項(xiàng)目和時(shí)間觀測(cè)表“的全部內(nèi)容，并在培訓(xùn)中能夠準(zhǔn)確觀察記錄者為觀察員。責(zé)任護(hù)士4名，均為工作5年以上、護(hù)師以上職稱，能夠理解并熟練地運(yùn)用Barthel指數(shù)量表評(píng)定患者的ADL水平，能準(zhǔn)確地給予護(hù)囑并指導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，掌握測(cè)評(píng)工具的各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，理解并熟悉研究設(shè)計(jì)和方法，負(fù)責(zé)對(duì)觀察員的培訓(xùn)考核，評(píng)定患者的ADL，指導(dǎo)護(hù)士對(duì)試驗(yàn)組的患者進(jìn)行護(hù)理，對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理進(jìn)行評(píng)分，指導(dǎo)患者填寫滿意度調(diào)查表，以及在觀察測(cè)算工作中進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督和指導(dǎo)。
1.4評(píng)價(jià)方法
選擇患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度、直接護(hù)理時(shí)間、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量做為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。以《基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）<患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》《直接護(hù)理項(xiàng)目和時(shí)間》為測(cè)評(píng)工具。其中，‘基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》采用《醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量安全評(píng)審指南》中的標(biāo)準(zhǔn)，共有11項(xiàng)，滿分50分?！痘颊邔?duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》采用對(duì)我國臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)院住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表修訂的問卷調(diào)查表，包括20個(gè)條目，分為人院介紹、健康評(píng)價(jià)、責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度、圍手術(shù)指導(dǎo)及總體評(píng)價(jià)7個(gè)維度，問卷總體的內(nèi)部一致性效度Crobach''''sOt為0.903。自行設(shè)計(jì)《直接護(hù)理項(xiàng)目和時(shí)間》，根據(jù)馬斯洛人的基本需要理論[16]，將患者的基本護(hù)理需求分為生命體征、飲食與排泄、清潔、活動(dòng)、給藥等共l0項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)臨床實(shí)際，依照直接護(hù)理的定義，即任何需要直接與患者接觸或需患者在場(chǎng)方能進(jìn)行的操作，將這10項(xiàng)基本護(hù)理需求所涉及的直接護(hù)理操作項(xiàng)目一一列出，設(shè)計(jì)出直接護(hù)理項(xiàng)目表，并由臨床護(hù)理專家進(jìn)行評(píng)價(jià)修改。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所得的數(shù)據(jù)，采用SPsS13.O統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法為t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)。
二、結(jié)果
兩組組間和組內(nèi)護(hù)理得分、直接護(hù)理時(shí)間和滿意度的比較。
兩組相同護(hù)理級(jí)別之間直接護(hù)理時(shí)間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組不同護(hù)理級(jí)別之間滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一級(jí)護(hù)理不同ADL之間的直接護(hù)理時(shí)間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組不同病情觀察級(jí)別之間的滿意度、直接護(hù)理時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一級(jí)病情觀察，不同ADL之間的直接護(hù)理時(shí)間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組相同的病情觀察級(jí)別，不同的ADL之間的直接護(hù)理時(shí)間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
三、討論
3.1現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理制度的缺陷
對(duì)照組不同護(hù)理級(jí)別之間的基礎(chǔ)護(hù)理得分和滿意度無差異；對(duì)照組一級(jí)護(hù)理的不同ADL患者，直接護(hù)理時(shí)間、基礎(chǔ)護(hù)理得分均無差異，說明現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理級(jí)別并不能反映患者的自理能力，生活自理能力差的患者并沒有得到護(hù)士相應(yīng)的護(hù)理。
醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別和ADL分級(jí)的護(hù)理效果之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究觀點(diǎn)相同。在臨床中很多醫(yī)生把生活自理能力差的患者，都下一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，實(shí)際上這部分患者只需要提供生活護(hù)理，并不需要15-30rainl次的病情觀察。由此造成了分級(jí)護(hù)理與病情不相符。增加了護(hù)士的工作量，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的下降。醫(yī)生按疾病診斷，從醫(yī)療的角度提出護(hù)理級(jí)別，與護(hù)理專業(yè)要求護(hù)士所做到的護(hù)理服務(wù)不相適應(yīng)，使現(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理級(jí)別不能反映患者的病情和生活自理能力。
3.2醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理級(jí)別能體現(xiàn)患者的病情和生活自理能力
把病情觀察和生活護(hù)理分開，由醫(yī)生決定病情觀察頻數(shù)，護(hù)士根據(jù)ADL評(píng)分結(jié)果決定生活護(hù)理級(jí)別，從而解決了分級(jí)護(hù)理級(jí)別與患者病情、生活自理能力之間不相符的矛盾。
楊潔也建議借鑒日本的護(hù)理模式將病情觀察和生活護(hù)理分開。試驗(yàn)組不同病情觀察級(jí)別之間，以及一級(jí)病情觀察、不同ADL之間的直接護(hù)理時(shí)間和滿意度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明醫(yī)護(hù)共同制定的分級(jí)護(hù)理級(jí)別能反映患者的病情，體現(xiàn)了患者的自理能力。病情不同，生活自理能力不同的患者，得到的直接護(hù)理時(shí)間也不同。病情越重。生活自理能力越差的患者，護(hù)士給予的直接護(hù)理時(shí)間越長，和患者相處的時(shí)間越多，溝通和交流增加，提高了患者的滿意度。兩組直接護(hù)理時(shí)間、滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明醫(yī)護(hù)共同制定的分級(jí)護(hù)理級(jí)別能增加患者的直接護(hù)理時(shí)間，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。在人員配置合適的前提下，能使護(hù)士的時(shí)間分配更加合理，病重和生活自理能力差的患者能夠得到護(hù)士更多的照顧。由醫(yī)生決定病情觀察級(jí)別也很合理。因?yàn)獒t(yī)生從接診、檢查、詢問病史到診治治療，整個(gè)過程對(duì)患者的情況都非常了解，對(duì)術(shù)中情況及潛在的病情變化等要比護(hù)士了解得多。責(zé)任護(hù)士運(yùn)用Barthel指數(shù)量表評(píng)定患者的ADL水平，并下達(dá)生活護(hù)理的護(hù)囑，能夠促使護(hù)士從過去的被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)、個(gè)性化服務(wù)，同時(shí)能夠激勵(lì)護(hù)士不斷地學(xué)習(xí)，提高專業(yè)素質(zhì)，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。
護(hù)士應(yīng)該參與分級(jí)護(hù)理決策，且參與方式是醫(yī)護(hù)合作，這不僅能發(fā)揮護(hù)士工作的自主性和獨(dú)立性，增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感和自豪感。而且能促進(jìn)護(hù)理專業(yè)自主性的發(fā)展。對(duì)于該由什么職稱的護(hù)士來下護(hù)囑，**建議，護(hù)囑應(yīng)由中級(jí)職稱以上的護(hù)士通過護(hù)理程序來確定、實(shí)施并評(píng)價(jià)。以避免護(hù)囑所存在的缺陷。
綜上所述，醫(yī)護(hù)共同制定的分級(jí)護(hù)理級(jí)別符合患者病情和生活自理能力的實(shí)際情況，能反映患者的需求，同時(shí)還能體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)特征和價(jià)值，也為臨床分級(jí)護(hù)理改革提供了一個(gè)可行的方案。
考文獻(xiàn)
[1]孫囊萍。病人人院和出院的護(hù)理[M]／／段磊。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)。3版。北京：人民衛(wèi)生出版社，20叫：141—142.
[2]霍麗杰。分級(jí)護(hù)理執(zhí)行過程中存在問題及對(duì)策[J].護(hù)理雜志。2003.20（1）：77-78.
[3]吳慶風(fēng)。等級(jí)護(hù)理實(shí)施中存在的問題與建議[J]。護(hù)理管理雜志。2005.5（3）：25.
論文摘要:[目的]了解醫(yī)院中分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑的現(xiàn)狀及醫(yī)生和護(hù)士是否認(rèn)同護(hù)士參與分級(jí)護(hù)理決策及有無能力參與。[方法]選取山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院科室的10名護(hù)士長和8名科主任為訪談對(duì)象。[結(jié)果]8名護(hù)士長不認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，醫(yī)生認(rèn)為分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑沒有疑問;在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性問題，護(hù)士持肯定和否認(rèn)態(tài)度各占一半，所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理，不過7名醫(yī)生對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力表示質(zhì)疑，6名護(hù)士長認(rèn)為自身已經(jīng)具備下達(dá)分級(jí)護(hù)理的能力;在參與方式上，8名醫(yī)生和7名護(hù)士長認(rèn)為醫(yī)護(hù)合作是比較理想的決策方式。[結(jié)論]對(duì)于分級(jí)護(hù)理由誰決策的問題上，護(hù)士持肯定和否認(rèn)態(tài)度各占一半，而醫(yī)生則采取默認(rèn)態(tài)度，不過對(duì)護(hù)士的能力表示質(zhì)疑，而大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為已經(jīng)具備下達(dá)分級(jí)護(hù)理的能力;醫(yī)護(hù)合作是醫(yī)生和護(hù)士都認(rèn)為比較理想的方式。
分級(jí)護(hù)理，又叫等級(jí)護(hù)理，1956年由張開秀、黎秀芳前輩倡導(dǎo)提出，是按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)不同病情的病人實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理和照顧的制度。分級(jí)護(hù)理在規(guī)范臨床醫(yī)療護(hù)理工作方面起了重要作用，但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題。很多專家認(rèn)為分級(jí)護(hù)理是護(hù)士為病人提供不同程度護(hù)理服務(wù)的依據(jù)，應(yīng)由護(hù)士在對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出[1-4]。為了調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)這一觀點(diǎn)的認(rèn)同情況，于2007年6月—2007年8月對(duì)山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行了訪談，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象與方法 采用目的抽樣的方法，選取山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院科室10名護(hù)士長和8名科主任為訪談對(duì)象。收集資料采用面對(duì)面訪談法，訪談前向受訪者詳細(xì)說明研究的內(nèi)容、目的和方法，獲得理解和同意，討論并選擇適當(dāng)?shù)脑L談時(shí)間和地點(diǎn)，并承諾用編碼替代姓名，以保護(hù)隱私;訪談時(shí)注意觀察對(duì)方的表情變化，并認(rèn)真記錄。時(shí)間在30 min左右，每例進(jìn)行l(wèi)次或2次;訪談結(jié)束后，及時(shí)整理訪談內(nèi)容，按照N1~N14和D1~D9依次給每位受訪者(護(hù)士和醫(yī)生)的訪談?dòng)涗浘幮虿⒔⒏髯元?dú)立的文檔。
1.2 訪談內(nèi)容 主要包括:一般情況(包括年齡、文化程度、職稱、職務(wù)等);您對(duì)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí);您認(rèn)為護(hù)士是否可以參與分級(jí)護(hù)理;您認(rèn)為護(hù)士是否有能力參與分級(jí)護(hù)理決策。訪談中視具體情況和個(gè)案的情緒適當(dāng)調(diào)整內(nèi)容和數(shù)量。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)判斷，利用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Fisher’s確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。
2 結(jié)果與分析
2.1 訪談對(duì)象一般情況 護(hù)士長年齡41.8歲±5.1歲，工作時(shí)間21.4年±5.9年，中級(jí)4名，高級(jí)6名;醫(yī)生年齡44.5歲±2.5歲，工作時(shí)間21.9年±2.8年，高級(jí)8名。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組年齡、工作時(shí)間、職稱級(jí)別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2 受訪者對(duì)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑的爭議?、?名護(hù)士長不認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑?！坝械牟∪宋Ｖ夭幌乱患?jí)護(hù)理，有的不重反而下一級(jí)護(hù)理”;醫(yī)生認(rèn)為下的分級(jí)護(hù)理“沒有什么疑問”，只不過“有時(shí)候護(hù)士提出應(yīng)該改”“有的護(hù)士說不對(duì)，讓我們改”。②醫(yī)護(hù)對(duì)分級(jí)護(hù)理認(rèn)識(shí)的角度不同。護(hù)士認(rèn)為“醫(yī)療與護(hù)理關(guān)注的角度不一樣，比如一壓瘡病人，生活不能自理，從護(hù)士角度是一級(jí)護(hù)理，但是病人病情平穩(wěn)，沒有潛在危險(xiǎn)，醫(yī)囑下為二級(jí)護(hù)理”;有的醫(yī)生坦言“不了解分級(jí)護(hù)理，下達(dá)分級(jí)護(hù)理只是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)”或者“從護(hù)士那里學(xué)的”，認(rèn)為“病情重的一級(jí)護(hù)理，較重的二級(jí)護(hù)理，不重的三級(jí)護(hù)理”。
2.3 護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性 5名護(hù)士長認(rèn)為可行，認(rèn)為“護(hù)士最了解病人”“護(hù)士認(rèn)真，更敬業(yè)可以做得更好”“由護(hù)士下，護(hù)士長更專業(yè)一些”，在決策方式上，7名護(hù)士長認(rèn)為與醫(yī)生合作比較好。但是也有5名護(hù)士長認(rèn)為不可行，因?yàn)椤白o(hù)士沒有能力”“病人聽醫(yī)生的”“醫(yī)療環(huán)境不好，不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”“護(hù)士長、主管護(hù)師可以下，但是晚上、周六、周日，有的小科室不可能安排有經(jīng)驗(yàn)和無經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士共同工作，就是說這個(gè)時(shí)候，沒有人下分級(jí)護(hù)理”。
所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理，認(rèn)為“也行”或者“可能可行”，認(rèn)為“如果讓護(hù)士參與進(jìn)來，或許比現(xiàn)在讓醫(yī)生單獨(dú)下好一些”“有能力的也可以，省點(diǎn)事”，但是強(qiáng)調(diào)“大醫(yī)院可行，基層醫(yī)院不行”;也有醫(yī)生認(rèn)為“誰下都無所謂。關(guān)鍵是病人沒有問題，不投訴就行”;在護(hù)士參與決策方式上，8名醫(yī)生認(rèn)為是醫(yī)護(hù)合作，但是“醫(yī)生為主”;有的醫(yī)師認(rèn)為“如果讓護(hù)士獨(dú)立做，恐怕不行，因?yàn)樽o(hù)士對(duì)疾病認(rèn)知與知識(shí)水平有限，如果排序，認(rèn)為是醫(yī)護(hù)合作>醫(yī)生>護(hù)士”。
2.4 護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力討論 6名護(hù)士長認(rèn)為護(hù)士有能力決策分級(jí)護(hù)理，“護(hù)士受過正規(guī)教育”“護(hù)士比醫(yī)生更了解病人，護(hù)理上的一切可以由護(hù)士做主”，但是多數(shù)護(hù)士認(rèn)為“與知識(shí)層次、工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)”“需要是一定資格的”“護(hù)士長一般可以，本科、研究生學(xué)歷的護(hù)士還可能有能力”;在護(hù)士沒有能力的原因上，護(hù)士認(rèn)為“大多數(shù)護(hù)士學(xué)歷低、經(jīng)驗(yàn)不足”;“聘用護(hù)士多，流動(dòng)性大，繼續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力不大”“護(hù)士常常轉(zhuǎn)科，在一個(gè)固定科室的時(shí)間短，病情改變的判斷能力較弱”;“護(hù)士有學(xué)歷而尚無承擔(dān)此任的相關(guān)能力”。7名醫(yī)生對(duì)護(hù)士下分級(jí)護(hù)理的能力表示質(zhì)疑，認(rèn)為“綜合護(hù)士素質(zhì)、學(xué)歷、待遇等問題，護(hù)士可能沒有能力，特別是聘用護(hù)士的能力差，而且護(hù)士總是輪轉(zhuǎn)，不像醫(yī)生對(duì)病人那么了解，如果護(hù)士不輪轉(zhuǎn)，由2名或3名護(hù)士照看1例病人，對(duì)病人的病情很了解，護(hù)士也有能力決策”“護(hù)士對(duì)疾病判斷程度不如醫(yī)生，主要是知識(shí)缺乏”，有的醫(yī)生認(rèn)為“需要以一整套體系完善后才能有能力，如教育”;但是有的醫(yī)師認(rèn)為“有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士也有能力，老護(hù)士觀察病情也行”。
3 討論
由結(jié)果可知，多數(shù)護(hù)士不很認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，與畢慧敏等[3]、李風(fēng)蓮[5]的結(jié)論，說明護(hù)理級(jí)別決策需要進(jìn)一步完善。在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性問題上，由訪談結(jié)果可知，護(hù)士持肯定和否認(rèn)態(tài)度各占一半，而所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理，持默認(rèn)態(tài)度，該訪談結(jié)果并不否認(rèn)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性，與王旭梅等[6]的結(jié)論一致，與肖小文[7]、韓淑芳[1]、畢慧敏[2，3]、王芳等[4]的觀點(diǎn)一致。在決策方式上，由結(jié)果可知醫(yī)護(hù)合作是比較理想的決策方式。
在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理能力的分析上，由訪談結(jié)果可知，大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為自身已經(jīng)具備下達(dá)分級(jí)護(hù)理的能力，盡管大多數(shù)醫(yī)生對(duì)其能力表示質(zhì)疑。王旭梅等[8]從護(hù)理學(xué)科的課程設(shè)置、我國高等護(hù)理教育的發(fā)展現(xiàn)狀、我國醫(yī)院護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀等各個(gè)角度分析護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力，理論上認(rèn)為，護(hù)士是有能力決策分級(jí)護(hù)理的，但是該問題需要進(jìn)一步探討。
本研究的不足之處:該結(jié)論只是在訪談的基礎(chǔ)上得出，需要進(jìn)一步的研究加以論證。
參考文獻(xiàn)
[1] 韓淑芳.談分級(jí)護(hù)理制度存在的若干問題及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，1994，9(4):184-185.
[2] 畢慧敏，蔣蘭芬，來桂英.住院病人護(hù)理分級(jí)的差異性研究[J].護(hù)理研究，2004，18(8A):1394-1395.
[3] 畢慧敏，吳箭，史雅軒，等.護(hù)理人員對(duì)分級(jí)護(hù)理的認(rèn)知調(diào)查[J].護(hù)理研究，2005，19(6A):966-968.
[4] 王芳，喬巨峰.護(hù)理專業(yè)自主性發(fā)展的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15(6):417-419.
[5] 李風(fēng)蓮.內(nèi)科護(hù)士巡視病房存在問題及防范措施[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(21綜合版):10-11.
[6] 王旭梅，韓世范.對(duì)護(hù)士參與分級(jí)護(hù)理決策認(rèn)同情況調(diào)查分析[J].護(hù)理研究，2008，22(2A):317-318.
目的：探討護(hù)士分級(jí)管理對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理的影響，為醫(yī)院和科室的發(fā)展，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的管理提供參考建議。方法：通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，以濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科實(shí)行的患者分級(jí)管理和護(hù)士分級(jí)管理為試點(diǎn)，研究其現(xiàn)狀，找出目前護(hù)理質(zhì)量管理現(xiàn)狀中存在的問題，提出護(hù)士分級(jí)管理的內(nèi)涵。結(jié)果：通過實(shí)行護(hù)士分級(jí)管理，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科的護(hù)理質(zhì)量得到了提升。結(jié)論：護(hù)理質(zhì)量的提高有助于提升醫(yī)院質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)效果的同時(shí)能夠保證護(hù)理人員用最有效率的方式完成工作，值得在全院推廣，并為未實(shí)行分級(jí)管理的單位提供可供參考的建議。
【關(guān)鍵詞】
分級(jí)管理；護(hù)理管理；質(zhì)量
引言
護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量的重要組成部分，在保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)效果的同時(shí)能夠保證護(hù)理人員用最有效率的方式完成工作。護(hù)理質(zhì)量管理的發(fā)展是隨著現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展而提高的。我國的護(hù)理發(fā)展經(jīng)歷了以疾病為中心的護(hù)理階段和以病人為中心的護(hù)理階段，直到現(xiàn)在以人的健康為中心的護(hù)理階段。護(hù)理管理為臨床第一線服務(wù)是近年來護(hù)理質(zhì)量管理的主要思想。
1護(hù)理質(zhì)量管理及其原則
護(hù)理質(zhì)量管理是指按照護(hù)理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，應(yīng)用質(zhì)量管理的方法和工具，一切從病人出發(fā)，對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各要素進(jìn)行全面質(zhì)量管理的服務(wù)過程和工作過程醫(yī)院管理的核心工作是醫(yī)療質(zhì)量，也是醫(yī)院生存發(fā)展的基礎(chǔ)。護(hù)理質(zhì)量管理的原則主要有兩個(gè)主要原則，即以病人為中心的原則和一切用數(shù)據(jù)說話的原則。以病人為中心的原則要求護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的護(hù)理管理和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理原則，根據(jù)病人的不同情況進(jìn)行分級(jí)管理。一切用數(shù)據(jù)說話則是要求護(hù)理人員在實(shí)際的護(hù)理工作中堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化的原則和實(shí)事求是的原則，并對(duì)患者的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。
2護(hù)理質(zhì)量管理現(xiàn)狀中存在的問題
護(hù)理質(zhì)量管理中存在的問題直接影響著醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，也影響著醫(yī)院質(zhì)量。結(jié)合濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科的護(hù)理現(xiàn)狀以及查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。筆者認(rèn)為，目前，護(hù)理質(zhì)量管理現(xiàn)狀中存在著以下問題：首先，從事臨床工作的護(hù)理人員的數(shù)量和能力不足，這直接影響著護(hù)理工作的開展。以濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科為例，科室目前有護(hù)理人員13人，其中主任護(hù)師0人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師1人，護(hù)師3人，護(hù)士8人。其中碩士學(xué)歷0人，本科學(xué)歷4人，專科學(xué)歷9人。在人員配比上基本能夠滿足日常工作。但是人員的繼續(xù)教育開展不足。出現(xiàn)了年齡段的斷層，一旦主管護(hù)師、副主任護(hù)師退休，很難找出能夠領(lǐng)導(dǎo)科室護(hù)理的護(hù)理管理人才。其次，目前，我國的臨床護(hù)理工作與患者需要、臨床診療工作要求存在差距。護(hù)理管理的職能、護(hù)理管理者的職責(zé)、護(hù)理管理者的管理素質(zhì)、能力的差距。以濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院為例，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院尚未建立完善的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。各個(gè)科室在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理中采用的標(biāo)準(zhǔn)不同，最終導(dǎo)致了量化標(biāo)準(zhǔn)的差異，導(dǎo)致了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理難以開展。
3護(hù)士分級(jí)管理的內(nèi)涵
護(hù)士分級(jí)管理有兩方面的內(nèi)涵首先護(hù)士分級(jí)管理是對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理級(jí)別的劃分。以入院患者的首次評(píng)分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院統(tǒng)一制定）進(jìn)行患者分級(jí)，并隨時(shí)根據(jù)患者的并且變化進(jìn)行修正。目前，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理根據(jù)患者的病情情況分為輕度、中度、重度、危重四個(gè)級(jí)別，根據(jù)患者的自理能力分為完全自理、部分自理、完全不能自理三個(gè)級(jí)別進(jìn)行評(píng)估，分別給予不同的臨床護(hù)理級(jí)別。可以有效的利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源和護(hù)理資源。目前，分級(jí)護(hù)理制度是濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院臨床工作中的核心制度之一。其次，護(hù)士分級(jí)管理是對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行分級(jí)管理。根據(jù)護(hù)理人員的職稱級(jí)別、技能級(jí)別、工作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分。實(shí)行崗位聘任制。設(shè)立護(hù)理五級(jí)崗位。一級(jí)護(hù)士：入職1-2年內(nèi)，取得護(hù)士資格證，未取得護(hù)師資格證書的護(hù)士。主要負(fù)責(zé)科室的日常工作，參與科室的低技術(shù)護(hù)理工作以及科室的日常清潔和維護(hù)。二級(jí)護(hù)士：入職2年以上，取得護(hù)師資格證書的護(hù)士。主要負(fù)責(zé)科室的基礎(chǔ)護(hù)理工作，參與科室輪轉(zhuǎn)，掌握常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理操作和本科室的專業(yè)護(hù)理操作，熟練掌握?？萍夹g(shù)及相關(guān)知識(shí)，能夠在上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下，完成部分搶救技術(shù)操作和病情觀察。三級(jí)護(hù)士：入職5年以上的護(hù)師，尚未晉升副主任護(hù)師。能夠操作本科室專業(yè)技術(shù)和技能，參與日常的教學(xué)工作、臨床帶教等。協(xié)助護(hù)士長完成部分護(hù)理管理工作。四級(jí)護(hù)士：高級(jí)責(zé)任護(hù)士（科室護(hù)士長及主管護(hù)師）。主要負(fù)責(zé)科室的管理工作和科室危重病人搶救及護(hù)理工作，參與護(hù)理部組織的系統(tǒng)講課，講授新業(yè)務(wù)，新技術(shù)及各科進(jìn)展。能夠完全獨(dú)立承擔(dān)科室護(hù)理?？萍夹g(shù)指導(dǎo)。五級(jí)護(hù)士：副主任護(hù)師及主任護(hù)師。配合護(hù)理部負(fù)責(zé)指導(dǎo)全科護(hù)理，科研，教學(xué)工作。
4護(hù)士分級(jí)管理對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理的影響
通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，以濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科實(shí)行的患者分級(jí)管理和護(hù)士分級(jí)管理為試點(diǎn)，研究其護(hù)理現(xiàn)狀，我們認(rèn)為，通過實(shí)行護(hù)士分級(jí)管理，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科的護(hù)理質(zhì)量得到了提升。護(hù)士分級(jí)管理的實(shí)行，強(qiáng)化了護(hù)理人員的質(zhì)量意識(shí)，對(duì)患者的病情掌握的更加細(xì)致。通過護(hù)士分級(jí)管理，不僅促進(jìn)治療和護(hù)理，有利于疾病的康復(fù)，還可以加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，密切醫(yī)患之間的關(guān)系，提高患者以及家屬對(duì)臨床工作的滿意度，避免產(chǎn)生醫(yī)患之間的糾紛，提高護(hù)理的質(zhì)量。同時(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員自身的護(hù)理知識(shí)，強(qiáng)化自身的只是結(jié)構(gòu)。同時(shí)通過量化的評(píng)分管理，科室和醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量得以能夠持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量的提高有助于提升醫(yī)院質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)效果的同時(shí)能夠保證護(hù)理人員用最有效率的方式完成工作，值得在全院推廣，并為未實(shí)行分級(jí)管理的單位提供可供參考的建議。
作者：董麗君 單位：濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科
參考文獻(xiàn)
資料與方法
一般資料：本院的護(hù)理管理分3個(gè)層級(jí)，即護(hù)士長-護(hù)理組長-責(zé)任護(hù)士，對(duì)2010年5～10月我科住院患者發(fā)放調(diào)查問卷500份，收回476份，有效率為95.20%，患者對(duì)護(hù)理的滿意度達(dá)到99%。
分級(jí)管理者的定位和職責(zé)：護(hù)士長賦予護(hù)理組長和責(zé)任護(hù)士不同的工作內(nèi)容，護(hù)理組長一般由主管護(hù)師擔(dān)任，責(zé)任護(hù)士由工作年限為5～10年的護(hù)師一級(jí)護(hù)士擔(dān)任，她們?cè)谧o(hù)理理論、基礎(chǔ)護(hù)理、技術(shù)操作上有豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，為患者提供方便，快捷的護(hù)理服務(wù)流程，滿足患者身心需要，以愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心服務(wù)于患者，使患者在院如在“家”。
分級(jí)管理中責(zé)任者的考核機(jī)制：①護(hù)士長競(jìng)聘機(jī)制：醫(yī)院重視人才的選拔，采用競(jìng)聘機(jī)制，能者上，庸者下，提高了大家的競(jìng)爭意識(shí)。②護(hù)理組長選拔機(jī)制：嚴(yán)格培訓(xùn)“三基三嚴(yán)”，擇優(yōu)錄取具有較高級(jí)別護(hù)士，通過醫(yī)院文件以行政通知形式明確職責(zé)，并在護(hù)理部備案。③責(zé)任護(hù)士的考核機(jī)制：由上進(jìn)心強(qiáng)、工作責(zé)任心強(qiáng)、“三基三嚴(yán)”考試優(yōu)秀者但當(dāng)。
分級(jí)管理者制定護(hù)理對(duì)策：①加強(qiáng)入院宣教，縮短護(hù)患距離；②運(yùn)用溝通技巧，改善服務(wù)態(tài)度，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，提倡微笑服務(wù)；③強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，滿足不同層次患者身心需要；④加強(qiáng)健康教育，針對(duì)病人所患疾病、用藥、飲食和預(yù)防加以宣教，減輕疾病壓力和心理負(fù)擔(dān)；⑤不斷提高操作技能，加強(qiáng)“三基訓(xùn)練”，在技術(shù)上精益求精，提高自身素質(zhì)，減輕患者病痛；⑥建立陪檢制度，提供安全、及時(shí)、準(zhǔn)確的服務(wù)，方便于患者。
結(jié) 果
在“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程”活動(dòng)中，實(shí)施了護(hù)士長-護(hù)理組長-責(zé)任護(hù)士的分級(jí)管理，加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量的控制與改進(jìn)，患者對(duì)我院的護(hù)理工作滿意度有了長足的進(jìn)步。
討 論
分級(jí)管理者對(duì)患者滿意度提高所起的作用：在“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程”活動(dòng)中，體現(xiàn)了以人為本，全心全意為患者服務(wù)的管理理念，促使護(hù)理工作更加人性化、科學(xué)化，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，通過精湛的技術(shù)贏得社會(huì)的認(rèn)可，改善了護(hù)患關(guān)系，提高了患者滿意度，為醫(yī)院贏得了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。
實(shí)施分級(jí)管理是穩(wěn)定和發(fā)展護(hù)理專業(yè)隊(duì)伍的需要，而分級(jí)管理者在適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展和患者健康需求，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度各個(gè)層面都做出了很大貢獻(xiàn)。
參考文獻(xiàn)
