時(shí)間：2023-05-29 18:01:31
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇靜脈穿刺術(shù)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 經(jīng)腹臍靜脈穿刺術(shù);B超;術(shù)前配合;術(shù)后護(hù)理
經(jīng)腹臍靜脈穿刺術(shù)是直接獲取胎兒血液標(biāo)本進(jìn)行產(chǎn)前診斷快速有效的好方法,為胎兒宮內(nèi)診斷及治療提供了良好的途徑[1],由于該技術(shù)較少受孕周的限制,能更廣泛的應(yīng)用于胎兒遺傳性疾病的診斷和宮內(nèi)狀態(tài)的評(píng)價(jià),因此已在臨床上廣泛開(kāi)展和應(yīng)用。現(xiàn)將我院2009年1月至2010年3月在B超引導(dǎo)下經(jīng)腹臍靜脈穿刺術(shù)的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 資料及方法
1.1 一般資料 2009年1月至2010年3月在我院共進(jìn)行臍靜脈穿刺術(shù)149例,其中唐氏高風(fēng)險(xiǎn)15例,不良妊娠史18例,羊水過(guò)多32例,胎兒腦積水30例,脈絡(luò)層囊腫29例,腎積水20例,母兒血型不合5例。孕婦年齡20~42歲,平均26歲,孕周24~35周。
1.2 手術(shù)方法 孕婦排空膀胱后取平臥位或者稍側(cè)臥位,B超常規(guī)檢查胎兒胎盤及羊水情況,并測(cè)定胎兒心率,尋找暴露滿意的臍帶,常規(guī)消毒、鋪巾再次確定目標(biāo)臍帶22G的PTC針插入穿刺槽內(nèi),依次穿透腹壁宮壁進(jìn)入宮腔,B超下可見(jiàn)穿刺針強(qiáng)回聲光點(diǎn),接近目標(biāo)臍帶,以沖擊式動(dòng)作快速刺入目標(biāo)臍帶,B超下可見(jiàn)穿刺針強(qiáng)回聲位于臍靜脈內(nèi)拔出針芯,此時(shí)輕輕上提穿刺針,可見(jiàn)被刺中的血管奕隨之上提,證實(shí)穿刺針確已位于臍靜脈血管內(nèi),抽取胎兒臍血2 ml,立即交現(xiàn)場(chǎng)遺傳科人員接種于培養(yǎng)基內(nèi),術(shù)畢拔針,無(wú)菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)3~5 min以上止血。B超下監(jiān)測(cè)胎盤及臍血穿刺點(diǎn)滲血情況,并再次監(jiān)測(cè)胎心率及臍血流情況,若無(wú)異常,協(xié)助患者返回病房接受治療及護(hù)理。
2 結(jié)果
2.1 以穿刺術(shù)中進(jìn)針次數(shù)不超過(guò)2次,抽取臍血2 ml為穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn),若兩次未抽取臍血,即視為穿刺失敗,即停止操作。149例孕婦,其中,一次穿刺成功例數(shù)137例,兩次穿刺成功例數(shù)10例,一次穿刺成功率91.94%,兩次穿刺成功率6.71%,合計(jì)成功率98.66%,穿刺失敗例數(shù)2例,失敗率1.34%。
2.2 并發(fā)癥 一過(guò)性胎兒心動(dòng)過(guò)緩2例,胎盤或臍血管穿刺部位滲血3例,胎死宮內(nèi)1例,子宮收縮7例,未發(fā)生宮內(nèi)感染及流產(chǎn)、早產(chǎn)。出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩立即停止操作,給予相應(yīng)處理。隨訪無(wú)胎兒丟失等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1 心里護(hù)理 做好孕婦及家屬心里工作,告知孕婦此手術(shù)過(guò)程較快,為及時(shí)觀察并處理術(shù)后并發(fā)癥,需住院24 h。因?yàn)镻UBS是近年來(lái)新興的產(chǎn)前診斷技術(shù),患者及家屬缺乏了解,且有些孕婦曾生育過(guò)染色體異常兒或畸形兒,本次產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒有問(wèn)題,所以孕婦均出現(xiàn)不同程度驚恐和焦慮,擔(dān)心胎兒的健康狀況,害怕手術(shù)傷及胎兒及手術(shù)痛疼。孕婦這一特殊心理易引起腹肌緊張及胎動(dòng)頻繁,增加手術(shù)失敗的幾率,并增加并發(fā)癥的發(fā)生,針對(duì)此心里狀態(tài),術(shù)前必須做好心理疏導(dǎo)工作,向孕婦詳細(xì)講解穿刺步驟,介紹本院成功例數(shù),取得孕婦對(duì)醫(yī)生的信賴,相信手術(shù)的安全性,并使孕婦了解她們的配合對(duì)手術(shù)能否成功至關(guān)重要,若配合好,胎兒安靜,則操作時(shí)間短,痛苦小,成功率高,從思想上消除孕婦的手術(shù)顧慮。并再次宣傳優(yōu)生優(yōu)育,從此角度增加孕婦接手臍靜脈穿刺術(shù)的勇氣。
3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)向孕婦及家屬講解臍靜脈穿刺術(shù)的目的、優(yōu)點(diǎn)、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,簽署術(shù)前知情同意書,告知孕婦術(shù)前可以正常飲食,因孕婦低血糖在臍帶穿刺過(guò)程中易導(dǎo)致胎兒心動(dòng)過(guò)緩。并按醫(yī)囑交代孕婦到檢驗(yàn)科查血常規(guī)、凝血常規(guī),排除穿刺禁忌證。按醫(yī)囑給予硫酸鎂靜脈滴注,預(yù)防性抑制子宮收縮。術(shù)前囑患者排空膀胱,取平臥位或稍側(cè)臥位,協(xié)助記錄胎兒心率、胎盤、羊水及孕婦生命體征等一般情況。
3.2 術(shù)中配合及護(hù)理 術(shù)中安慰和鼓勵(lì)孕婦,增加其安全感,使其盡量配合。嚴(yán)格無(wú)菌操作以防感染,密切觀察孕婦生命體征,預(yù)防仰臥位低血壓綜合征,本組有1例孕35周,羊水過(guò)多,孕婦在穿刺過(guò)程中出現(xiàn)了面色蒼白、出冷汗等癥狀,立即行左側(cè)臥位,吸氧后緩解。協(xié)助孕婦取合適的后順利完成了穿刺手術(shù)。
3.3 常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理 胎盤滲血或臍帶穿刺部位出血通常被認(rèn)為是安全的,一般在1 min內(nèi)自止,如出血時(shí)間延長(zhǎng),用手掌在出血部位加壓止血,術(shù)后靜滴二乙酰胺乙酸乙二胺止血。持續(xù)性子宮收縮者,將硫酸鎂20 ml加入0.9%氯化鈉溶液內(nèi),30 min內(nèi)快速滴注后均能抑制宮縮。胎兒心動(dòng)過(guò)緩多數(shù)與臍血管痙攣有關(guān)[2],隨時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒心率變化,如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)暫停操作,一般在1~2 min內(nèi)自行恢復(fù),若胎心率減慢大于10 min,胎兒可能預(yù)后不良[3]。本組1例31周妊娠孕婦,穿刺完畢后胎心減慢大于3 min未恢復(fù),立即給予持續(xù)低流量吸氧,阿托品0.5 mg靜脈推注,50%葡萄糖20 ml加維生素C1.0 g及地塞米松5 mg靜脈推注,并給予5%碳酸氫鈉250 ml靜脈滴注治療無(wú)效,引產(chǎn)后證實(shí)為胎兒多發(fā)性畸形。符合報(bào)道中所說(shuō)的穿刺中胎兒心動(dòng)過(guò)緩時(shí)間過(guò)長(zhǎng),多數(shù)發(fā)生于原本已存在宮內(nèi)缺氧,胎兒生長(zhǎng)受限,或胎兒染色體異常及畸形兒。
3.4 術(shù)后護(hù)理 護(hù)送孕婦回病房后常規(guī)給予吸氧1 h,胎心監(jiān)護(hù),聽(tīng)胎心1次/30 min,連續(xù)4次,并記錄,觀察有無(wú)宮縮,如宮縮頻繁按醫(yī)囑給予硫酸鎂20 ml加入0.9%氯化鈉溶液內(nèi),30 min內(nèi)快速靜脈滴注后均能抑制宮縮。術(shù)后常規(guī)硫酸鎂60 ml加5%葡萄糖1000 ml緩慢靜滴,維持12 h以上,記尿量,觀察硫酸鎂副作用。并觀察孕婦腹壁穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血,24 h無(wú)異常可出院。囑孕婦1周內(nèi)注意休息,左側(cè)臥位,禁止體力活動(dòng),自測(cè)胎動(dòng)計(jì)數(shù),如胎動(dòng)異常或出現(xiàn)腹痛、陰道流血、流液隨時(shí)返院。定期產(chǎn)前檢查。
4 體會(huì)
經(jīng)腹臍靜脈穿刺術(shù)是產(chǎn)前診斷中直接獲取胎兒血液標(biāo)本進(jìn)行產(chǎn)前診斷的一種安全、有效、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的臨床診斷方法[4],臍血培養(yǎng)時(shí)間短,2~3 d即能觀察結(jié)果,能夠及時(shí)明確胎兒宮內(nèi)所患疾病,包括遺傳病、血液病、21-三體、18-三體等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病,從真正意義上確保了優(yōu)生優(yōu)育的推廣,且PUBS的開(kāi)展,為胎兒宮內(nèi)治療提供了有效手段,真正做到早診斷,早治療。由于此技術(shù)易受孕婦術(shù)前恐懼心理、頻繁胎動(dòng)及羊水量的影響,操作難度較大,通過(guò)對(duì)149例穿刺手術(shù)分析和總結(jié),體會(huì)到術(shù)前向孕婦及家屬認(rèn)真宣教,介紹操作流程,取得孕婦積極配合,保證手術(shù)成功尤為重要。穿刺后通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生,能夠?yàn)榉e極處理贏得時(shí)間,作為護(hù)理人員必須具有豐富的專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和良好的專業(yè)素質(zhì),熟悉手術(shù)操作流程,才能和患者很好地溝通,取得患者的信任也是手術(shù)成功的一項(xiàng)重要保證。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 郭曉玲,盧海英,鐘進(jìn),等.經(jīng)腹臍靜脈術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用.中華實(shí)用醫(yī)學(xué),2003,14(5):342-352.
[2] 葉彩眉,胡文勝,徐凌燕.胎兒臍靜脈穿刺術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理.中華護(hù)理學(xué)雜志,2007,42(6):523-524.
關(guān)鍵詞：鎖骨下靜脈穿刺術(shù)體會(huì)
【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2012）11-0035-02
中心靜脈插管的歷史較長(zhǎng)，1945年Meye首先應(yīng)用塑料導(dǎo)管進(jìn)行輸液，1952年法國(guó)的Aulanic報(bào)告了經(jīng)鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺置管為戰(zhàn)場(chǎng)傷員進(jìn)行快速輸液，1968年美國(guó)Dudrick等首先將鎖骨下靜脈導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持治療。對(duì)晚期惡性腫瘤，慢性衰竭，胃腸道不能進(jìn)食，長(zhǎng)期輸入刺激性藥物的病人建立一條理想的靜脈通道更有其實(shí)用價(jià)值。這種方法具有操作簡(jiǎn)便、置管時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷少、痛苦小、合并癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)長(zhǎng)期依賴輸液營(yíng)養(yǎng)及靜脈化療病人不失為一種理想的治療技術(shù)。深靜脈穿刺主要途徑有：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。我院自1995年12月至2012年5月間共為1260名患者進(jìn)行了鎖骨下靜脈穿刺置管，效果滿意。報(bào)告如下：
1臨床資料
1.1一般資料。1260例中男性940例，女性320例，年齡22～81歲。穿刺部位及方法：鎖骨下靜脈穿刺方法有兩種，即經(jīng)鎖骨上路和鎖骨下路。通常采用的是鎖骨下路進(jìn)針?lè)ā；颊呷⊙雠P位，以鎖骨中點(diǎn)下1cm為穿刺點(diǎn)，消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，直徑為15cm，鋪無(wú)菌洞巾，用5ml注射器吸取2%利多卡因針5ml，逐層麻醉皮膚及皮下組織。麻醉后經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針尖指向鎖骨內(nèi)側(cè)端，與胸骨縱軸成40度角，與胸壁平面成15度角，以恰能通過(guò)鎖骨與第一肋間隙為準(zhǔn)，緊貼鎖骨背面緩慢刺入，當(dāng)針尖有穿透感后繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)有第二次穿透感時(shí)回抽注射器，見(jiàn)有靜脈血流入注射器，穿刺針再稍推進(jìn)后由穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，撤出穿刺針，順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，導(dǎo)管送入12-15cm后撤出導(dǎo)絲，以肝素液沖洗可來(lái)福接頭，將接頭連接于導(dǎo)管。
將導(dǎo)管體外部分自然盤曲，針孔再次消毒，以生物敷貼固定。
1.2穿刺的注意事項(xiàng)。
（1）術(shù)前向病人適當(dāng)解釋，消除病人的緊張心理，爭(zhēng)取病人配合。必要時(shí)給予安定、非那根等藥物預(yù)處理。若病人咳嗽，應(yīng)在術(shù)前給予強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑。
（2）采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向?qū)?cè)，也可將床尾抬高，以利于穿刺時(shí)血液向針內(nèi)回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。
（3）穿刺側(cè)的上肢外展45度，后伸30度位以向后牽拉鎖骨。據(jù)解剖所見(jiàn)，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。
（4）充分麻醉產(chǎn)生疼痛的兩個(gè)地方：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可能做得大，會(huì)有很多好處。因?yàn)殒i骨下靜脈穿刺要求盡可能水平進(jìn)針，但是在保持針筒水平的同時(shí)，你也會(huì)給進(jìn)針處的皮膚帶來(lái)很大的壓力，這是很痛的，疼痛一定會(huì)讓患者姿勢(shì)走樣，不利穿刺。
（5）安裝穿刺針頭使針頭坡面對(duì)準(zhǔn)套管針刻度，穿刺成功后要調(diào)整針頭坡面，使之朝向足側(cè)。
（6）操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個(gè)很重要的標(biāo)志。
（7）進(jìn)針3～5cm感覺(jué)有穿透感，回抽有血，或邊進(jìn)針邊抽吸，針頭與胸部縱軸角度為30-45度進(jìn)針。
1.3鎖骨下靜脈置管體會(huì)。
（1）對(duì)于鎖骨粗大的病人往往容易穿刺失敗。
（2）躺在氣墊床上的病人，由于聳肩往往穿刺失敗。
（3）桶狀胸嚴(yán)重的病人往往容易穿刺失敗。
（4）穿刺時(shí)一定要使病人雙手下垂。
（5）穿刺針斜面一定要與注射器刻度在一平面，刺入靜脈后，注射器向下腔靜脈方向旋轉(zhuǎn)90度，以保證導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈。
2鎖骨下靜脈導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)
2.1能夠長(zhǎng)期留置，通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管頻繁使用化療藥或其他刺激性藥物、靜脈高營(yíng)養(yǎng)藥物等，避免了長(zhǎng)期周圍靜脈輸注引起的靜脈炎及靜脈血栓。
2.2因?yàn)榇┐滩课辉阪i骨下方胸壁，該處較為平坦，可以滿意地做消毒準(zhǔn)備。
3鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥的處理對(duì)策
3.1氣胸。鎖骨下靜脈置管可發(fā)生氣胸、血胸、液體輸入胸腔。氣胸多限于肺尖部，尤以瘦弱營(yíng)養(yǎng)不良者較易發(fā)生，因皮膚穿刺點(diǎn)與胸膜頂距離僅1cm左右，在置管時(shí)病人不當(dāng)或穿刺方向不對(duì)可能刺破肺臟而發(fā)生氣胸。少量氣胸（肺壓縮少于20%）可在幾天內(nèi)自行吸收不必特殊處理。對(duì)于穿刺難度大經(jīng)反復(fù)穿刺見(jiàn)有氣體抽出即判斷出針刺入肺組織，病人一般在此30分鐘后開(kāi)始出現(xiàn)呼吸時(shí)患側(cè)胸痛，聽(tīng)診患側(cè)響呼吸音低，立即拍胸大片，氣體量多或張力性氣胸應(yīng)行閉式引流，觀察48-72小時(shí)肺再?gòu)埱闆r，然后閉管24小時(shí)，或再拍胸大片決定拔胸腔引流管。
3.2感染。穿刺點(diǎn)處皮下感染，表現(xiàn)為導(dǎo)管周圍皮膚紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重者有膿汁溢出，該情況多由于導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，局部觀察處理不嚴(yán)密所致。導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)具有突發(fā)性，發(fā)作性特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為液體輸入30分鐘至1小時(shí)后突然寒戰(zhàn)、高熱、氣短及脈速、重則發(fā)抖胸悶，可反復(fù)發(fā)作，初次發(fā)作易誤診為輸液反應(yīng)。故對(duì)行中心靜脈置管長(zhǎng)期輸液者，出現(xiàn)類似情況時(shí)，在排除其它感染灶的同時(shí)應(yīng)考慮導(dǎo)管感染。處理：果斷拔管必要時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)對(duì)癥處理病人癥狀數(shù)小時(shí)可逐步緩解。為預(yù)防感染，在穿刺前囑病人洗澡，消毒皮膚要嚴(yán)格，操作及使用期間嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)換藥并觀察局部情況。
3.3淋巴管損傷。穿刺過(guò)程中偶有發(fā)生刺入淋巴導(dǎo)管，可見(jiàn)有混淆白色液吸出，這時(shí)要重新調(diào)整進(jìn)針角度及方向，避開(kāi)淋巴導(dǎo)管，也有少數(shù)置管成功后局部較多無(wú)色或淡黃液滲出，考慮為淋巴液滲出，要及時(shí)更換局部敷料，加壓固定；如滲出較多應(yīng)拔除導(dǎo)管避免造成感染。對(duì)于上腔靜脈綜合癥的患者，由于腔靜脈壓高，淋巴回流受限，造成淋巴管擴(kuò)張反復(fù)穿刺時(shí)。穿刺部位選取最好為右側(cè)，左側(cè)淋巴管長(zhǎng)較易損傷對(duì)于肝癌腹水或上腔靜脈綜合癥患者，穿刺時(shí)要盡量靠靜脈角外側(cè)。
3.4刺激感受器。心臟及上腔靜脈有感受器及迷走神經(jīng)通過(guò)，置管拔管時(shí)均可受到刺激而出現(xiàn)一系列癥狀，臨床置管仲偶有發(fā)生，如劇烈咳嗽，大汗淋漓，下肢麻木，血壓下降，心率慢等癥狀，此時(shí)為病人肌肉注射阿托品1mg，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，密切觀察病人的癥狀，一般可自行緩解，如長(zhǎng)時(shí)間不緩解可將導(dǎo)管拔除。
【關(guān)鍵詞】 靜脈穿刺 進(jìn)針?lè)?臨床護(hù)理 人文關(guān)懷
靜脈穿刺是臨床治療和搶救病人最常用且最重要的手段之一，也是臨床最基本的護(hù)理操作技術(shù)，是患者接觸最多，最無(wú)奈的一種選擇。護(hù)士必須熟練掌握此項(xiàng)操作技術(shù)，才能迅述準(zhǔn)確的完成靜脈穿刺術(shù)。如何應(yīng)用最佳的靜脈穿刺方法減輕患者的痛苦，提高靜脈穿刺的成功率。是廣大護(hù)理人員一致研究探討的問(wèn)題。本文通過(guò)臨床實(shí)踐對(duì)靜脈輸液中兩組進(jìn)針?lè)椒ǖ膽?yīng)用比較，認(rèn)為靜脈穿刺術(shù)以直刺法為好，一次成功率高，患者反應(yīng)疼痛輕微，靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)，滿意度高。
1 資料與方法
1.1一般資料 2007年10月至2008年6月在我科靜脈輸液患者160例，男94例，女66例，年齡8～75歲。均為神志清，精神、智利正常，感覺(jué)及語(yǔ)言表達(dá)正常，能配合治療。以手背、足背、四肢淺靜脈進(jìn)行穿刺。
1.2方法 隨機(jī)分組，每組各80例，分別采用直刺法（直接進(jìn)針?lè)ǎ┖托贝谭ǎㄩg接進(jìn)針?lè)ǎ┻M(jìn)行觀察。采用直刺法是選擇在距離穿刺靜脈近心端6cm處扎止血帶，消毒范圍5cm以上，患者自然放松，不需握拳，操作者左手緊握患者的四指或五指，使之向手心方向彎曲成弧形，然后右手持針，針尖斜面向上，針頭與皮膚呈45°左右，向心方向，在血管的上方直接刺入靜脈，見(jiàn)回血沿靜脈走向向前推進(jìn)少許。留置針應(yīng)避開(kāi)血管分叉處。斜刺法是扎止血帶后囑患者握拳，常規(guī)消毒后操作者固定血管遠(yuǎn)端，針尖斜面朝上與皮膚呈15°～30°，由靜脈旁刺入皮下，再沿靜脈方向潛行入靜脈，見(jiàn)回血后再順靜脈推進(jìn)少許，最后妥善固定[1]。
2 結(jié)果
直刺法：一次成功率為97.5%，患者訴說(shuō)“不痛”或“輕微疼痛”，靜脈留置在3天以上，滿意度為98%。
斜刺法：一次成功率為88%，患者訴說(shuō)“痛”或“很痛”，靜脈留置時(shí)間1～2天，滿意度為85%。
3 討論
3.1直刺法一次成功率較斜刺法高。直刺法克服了針尖在靜脈旁刺入與靜脈走行成夾角，克服了靜脈易滑動(dòng)的缺點(diǎn)，直刺血管時(shí)間速度較快，易于刺入血管，且由血管上方直刺，血管相對(duì)較固定，易于穿刺成功，從而提高穿次成功率[2]。同時(shí)也增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信任度和依賴感。良好的信任度是密切護(hù)患關(guān)系的重要因素之一。斜刺法針頭在皮下組織行走，易推動(dòng)血管，易使血管彎曲和移位，針頭不易刺入血管內(nèi)，造成穿刺失敗，降低一次穿刺成功率，給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)和精神壓力。有資料顯示直刺法的成功率是斜刺法的1.6倍。
3.2直刺法疼痛明顯低于斜刺法。皮膚表面神經(jīng)末梢密集，對(duì)疼痛敏感，疼痛與外在刺激強(qiáng)度，刺激時(shí)間，作用面積有關(guān)[3]由于直刺法快速刺入皮膚，直接進(jìn)入血管，減少了對(duì)皮下組織的切割和撕拉現(xiàn)象，讓患者的疼痛感覺(jué)明顯減輕，增加了患者對(duì)護(hù)士的親近感。斜刺法針梗在皮下潛行一段距離，相應(yīng)增加了對(duì)皮下組織和神經(jīng)末梢的刺激，對(duì)血管壁的損傷也較大，疼痛明顯加大，甚至出現(xiàn)靜脈閉鎖，使患者產(chǎn)生緊張恐懼焦慮等心理反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為煩躁不安，甚至聽(tīng)到治療車的聲音即出現(xiàn)面色蒼白，全身濕冷，肌肉緊張，拒絕接受輸液治療。但是要聽(tīng)到信任護(hù)士的聲音即和顏悅色，密切配合。
3.3直刺法使靜脈留置時(shí)間延長(zhǎng)，相應(yīng)減緩了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，協(xié)調(diào)了護(hù)患緊張關(guān)系。靜脈留置針的使用在減輕患者痛苦，緩解心理壓力的同時(shí)也相應(yīng)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此留置時(shí)間長(zhǎng)短也就成為這一矛盾的敏感話題。斜刺法因增加了對(duì)皮下組織和神經(jīng)末梢的刺激，對(duì)肌纖維的牽拉及損傷已造成軟管在靜脈內(nèi)打折，堵塞，縮短留置時(shí)間，這樣極易引起患者和家屬不滿，誘發(fā)護(hù)患矛盾沖突的發(fā)生。直刺法相對(duì)血管壁和皮下組織損傷小，官腔留置的針梗長(zhǎng)，活動(dòng)余地大，能更好地避免此事發(fā)生。
3.4直刺法節(jié)省時(shí)間。斜刺法一次成功率低，易失敗，耽誤時(shí)間，特別是為搶救患者延誤治療。直刺法穿刺成功率高，快速穿刺節(jié)省時(shí)間，不但為搶救取得寶貴時(shí)間，而且也大大提高工作效率。
4 體會(huì)
隨著護(hù)理改革的不斷深入發(fā)展，以人為本，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化服務(wù)，滿足不同層次人群的各種需求的服務(wù)理念，不僅深入我們的思想中，更要落實(shí)到我們的一言一行，一舉一動(dòng)當(dāng)中。護(hù)理人員要從思想上重視患者的各種感受和心理反應(yīng)，把人文關(guān)懷切實(shí)體現(xiàn)在我們的言語(yǔ)行動(dòng)當(dāng)中，讓患者真切感受到生活的甜美。護(hù)理人員在執(zhí)行操作時(shí)應(yīng)熟練掌握應(yīng)用溝通技巧，正確評(píng)估患者和家屬的生理、心理狀態(tài)和社會(huì)文化背景，理解和協(xié)調(diào)好各種人際關(guān)系，以平和、穩(wěn)定的情緒投入工作，使患者感到受尊重、受重視，從而提高滿意度。在排班上采取人員及班種相對(duì)固定，這樣護(hù)理人員能熟練掌握每位患者的情況，提高穿次成功率，便于護(hù)患溝通和情感增進(jìn)，從而提高輸液質(zhì)量。由于直刺法直接刺入靜脈，對(duì)于老年人或血管彈性較差的患者易出現(xiàn)血液溢出表皮外，因此在拔除穿刺針時(shí)應(yīng)特別注意及時(shí)準(zhǔn)確的壓迫止血，棉球較棉簽棒止血效果更好。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 王云，祝文紅.提高老年人淺靜脈穿刺成功的體會(huì).臨床護(hù)理雜志，2006，5（2）：73.
【關(guān)鍵詞】鎖骨下靜脈穿刺術(shù)；護(hù)理
鎖骨下靜脈穿刺可用于短時(shí)間內(nèi)需大量輸液或輸血而外周靜脈穿刺困難者，可用于中心靜脈壓測(cè)定、肺動(dòng)脈插管、心血管造影、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法、尤適用于需長(zhǎng)期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細(xì)脆弱不易穿刺者[1]。患者采用鎖骨下中心靜脈穿刺術(shù)置管，為患者急救和治療提供了理想的靜脈通路，減輕了病人反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，臨床使用方便、實(shí)用。現(xiàn)將我院鎖骨下中心靜脈穿刺術(shù)置管護(hù)理措施總結(jié)如下。
1 一般資料
本組鎖骨下中心靜脈穿刺置管患者48例，外周靜脈通道條件差者28例，需連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或急救者12例，復(fù)雜手術(shù)8例；采用鎖骨下中心靜脈穿刺術(shù)，右側(cè)43例，左側(cè)5例；留置時(shí)間8小時(shí)～21天，平均5天。
2置管護(hù)理
2.1置管觀察：①觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、出血、滲血、滲液、疼痛等情況；②連通輸液之前，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管頭部定位，確定其正確的位置；③密切觀察患者有無(wú)不適感，如頭痛、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等；④每次更換敷料時(shí)應(yīng)觀察導(dǎo)管長(zhǎng)度，有無(wú)脫出、有無(wú)發(fā)熱、有無(wú)皮下氣腫或氣胸，一旦發(fā)現(xiàn)不良情況，采取相應(yīng)措施。
2.2置管記錄：①置管中記錄：評(píng)估患者心臟及肺部情況、導(dǎo)管留置狀況、輸液狀況、換膜時(shí)間、變動(dòng)對(duì)輸液有無(wú)影響等；②置管后記錄：放置過(guò)程、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管長(zhǎng)度與內(nèi)徑寬、外露段的長(zhǎng)度、選擇穿刺血管部位、導(dǎo)管放置時(shí)間、導(dǎo)管留置在左側(cè)或右側(cè)，如發(fā)現(xiàn)置管不良反應(yīng)，詳細(xì)記錄采取的護(hù)理措施及解決效果。
2.3導(dǎo)管護(hù)理：①導(dǎo)管固定：用10x12cm透明膜固定導(dǎo)管，將固定器須用貼膜貼住；②封管：用抗生素5ml加入250U肝素封管，24小時(shí)不輸液，早晚各封一次；③更換貼膜：更換貼膜時(shí)應(yīng)按壓住導(dǎo)管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出導(dǎo)管，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，在操作后第一個(gè)24小時(shí)后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次，出現(xiàn)潮濕、脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換；④導(dǎo)管堵塞：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml沖洗導(dǎo)管，或浸泡導(dǎo)管20分鐘后抽出，必要時(shí)反復(fù)，但不可強(qiáng)行推注，以防止栓子脫落[2]。
2.4拔管護(hù)理：嚴(yán)格消毒，無(wú)菌操作，從穿刺點(diǎn)部位輕慢拔出導(dǎo)管，立即壓迫止血，用敷料固定，每24～48小時(shí)換藥直至創(chuàng)口愈合，測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察有無(wú)損傷或斷裂并做好記錄。
3 置管常見(jiàn)不良反應(yīng)及護(hù)理預(yù)防
3.1發(fā)熱：發(fā)熱是常見(jiàn)的輸液反應(yīng)，因輸入致熱物質(zhì)、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染、輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)、輸液管表層附著硫化物等所致。表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱在38℃～41℃，并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。應(yīng)立即停止輸液，給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物或激素治療，采取適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧┤纾涸黾由w被或給熱水袋。護(hù)理人員在輸液前做好輸液器去熱原的處理。
3.2心力衰竭、肺水腫：短期內(nèi)輸入過(guò)多液體，滴速過(guò)快等，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重所致。患者心率加快，突感胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰，肺部出現(xiàn)濕羅音。護(hù)理人員應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早處置，立即立即停止輸液，高流量氧氣吸入，并將濕化瓶?jī)?nèi)水換成20%-30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀；囑病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。護(hù)理工作中對(duì)有心臟病的患者、老年人和兒童，輸液滴速不宜過(guò)快，輸入液量不可過(guò)多。
3.3靜脈炎：長(zhǎng)期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，輸液過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染，沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，癥狀局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，部分患者伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)血管有刺激性的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。一般局部癥狀通過(guò)理療可以緩解，當(dāng)出現(xiàn)癥狀嚴(yán)重時(shí)，立即拔管，積極抗炎治療和局部理療。
3.4空氣栓塞：加壓輸液、輸血、導(dǎo)管連接不緊，有漏縫或輸液管內(nèi)空氣未排盡，均有發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)致患者死亡。患者感覺(jué)胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺。空氣栓塞為人為因素，護(hù)理置管操作期間，如需加壓輸液時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開(kāi)病人，以防液體走空。更換水槍時(shí)，應(yīng)在病人呼氣時(shí)或囑病人屏氣時(shí)進(jìn)行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時(shí)的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通，以防氣體進(jìn)入。
4 結(jié)果
48例鎖骨下中心靜脈穿刺術(shù)護(hù)理效果滿意，僅發(fā)生拔管后局部滲血、血腫1例，給予對(duì)癥處理，局部熱敷和理療，傷口愈合良好。
5 討論
鎖骨下中心靜脈穿刺術(shù)置管具有易固定、易消毒護(hù)理、不易被污染、不影響病人頸部及四肢活動(dòng)，相對(duì)安全等優(yōu)點(diǎn)[3]。可減輕護(hù)士工作量，提高工作效率，能合理保護(hù)靜脈，減輕病人因反復(fù)外周靜脈穿刺的痛苦，解決老年病人因血管壁增厚、管腔狹窄、血管彈性差、脆性增大、皮膚組織松弛而致靜脈穿刺輸液的困難，減少化療病人因化學(xué)藥物在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)對(duì)局部靜脈的強(qiáng)刺激性作用，在搶救創(chuàng)傷、失血性休克病人時(shí)能迅速糾正休克，為搶救危重病人贏得寶貴時(shí)間。
參考文獻(xiàn)：
[1] 王竹茹等，鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用[J]，基層醫(yī)學(xué)論壇，2010年26期
【關(guān)鍵詞】 胸腔穿刺；培訓(xùn)；腫瘤學(xué)
胸腔穿刺術(shù)常用于胸膜腔積液的檢查、抽液減壓、胸腔給藥等。胸腔穿刺術(shù)簡(jiǎn)便、易行，并且對(duì)腫瘤的診斷、治療有著重要意義，因此，胸腔穿刺術(shù)成為腫瘤內(nèi)科最常用的臨床基本操作技能之一。筆者參加了為期兩年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在多個(gè)科室接受了胸腔穿刺術(shù)的培訓(xùn)，不同的科室胸腔穿刺術(shù)有不同的特點(diǎn)，特別是腫瘤科的胸腔穿刺術(shù)特點(diǎn)較為突出。因此，筆者對(duì)腫瘤科胸腔穿刺術(shù)的特點(diǎn)總結(jié)如下。
1 胸腔穿刺術(shù)的用途
胸腔穿刺術(shù)目的可分為診斷性穿刺和治療性穿刺。診斷性穿刺是為檢查胸膜腔積液的性質(zhì)、在胸水中找癌細(xì)胞或結(jié)核桿菌等。治療性穿刺則是解除胸腔積液壓迫，引流因結(jié)核、膿胸等導(dǎo)致的積液，或者胸腔內(nèi)給藥。
腫瘤科診斷性胸腔穿刺術(shù)目的多是在胸水中找癌細(xì)胞。由于陽(yáng)性率低，如在淋巴瘤引起的惡性胸水中，不足20%患者胸水找到癌細(xì)胞[1]；還由于CT或B超引導(dǎo)下穿刺活檢、PETCT作為腫瘤診斷手段的普及，胸腔穿刺術(shù)已經(jīng)較少作為腫瘤診斷。由于惡性胸水是腫瘤最常見(jiàn)并發(fā)癥的之一，因此，胸腔穿刺術(shù)解除壓迫、胸腔內(nèi)給藥灌注化療是腫瘤科最常見(jiàn)的穿刺原因。
2 胸腔穿刺術(shù)患者與穿刺點(diǎn)
胸腔穿刺術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，叩到濁音后下1～2肋間，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間[2]。
在腫瘤科，一方面衰竭的患者較多見(jiàn)，另一方面骨轉(zhuǎn)移的患者也不少，這些患者往往無(wú)法耐受較長(zhǎng)時(shí)間的坐位，甚至無(wú)法取坐位。因此，胸腔穿刺術(shù)采取半臥位的較其它科室明顯多。而在半臥位時(shí)，穿刺點(diǎn)也就只能采取腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)[3]。同時(shí)，腫瘤科患者惡性胸水的原因多是腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移至胸膜所致，有穿刺到轉(zhuǎn)移瘤的可能，導(dǎo)致穿刺深度難以掌握與判斷、出血風(fēng)險(xiǎn)增高、出現(xiàn)穿刺點(diǎn)種植性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議惡性腫瘤患者胸腔穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)的選擇都應(yīng)進(jìn)行B超定位，了解胸水情況及穿刺深度，避開(kāi)腫瘤，降低風(fēng)險(xiǎn)。
3 胸腔穿刺術(shù)的方法
在腫瘤科之外科室，積液的壓迫往往是暫時(shí)，隨著基礎(chǔ)疾病的好轉(zhuǎn)，胸腔積液也會(huì)減少、吸收甚至消失。如肺部感染導(dǎo)致的胸腔積液，隨著感染的治愈，積液也會(huì)吸收。因此，胸腔穿刺術(shù)抽積液只是暫時(shí)性。而在腫瘤科，胸腔積液往往是腫瘤侵犯胸膜或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，此時(shí)，絕大部分患者已經(jīng)是腫瘤晚期，基本上無(wú)法治愈基礎(chǔ)病。所以，胸腔穿刺術(shù)常常采取胸腔穿刺置管術(shù)加或不加灌注化療。具體操作方法是：常規(guī)消毒、鋪洞巾；利用5 mL或10 mL注射器局部麻醉同時(shí)回抽見(jiàn)胸水以確定穿刺點(diǎn)正確，同時(shí)了解穿刺深度；穿刺針穿刺直至回抽到胸水，導(dǎo)入導(dǎo)絲，拔出穿刺針；擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織；置入中心靜脈導(dǎo)管，深度8～12 cm，根據(jù)患者胸壁的厚度略作調(diào)整；消毒、固定、連接引流袋。中心靜脈置管皆需縫針固定。惡性胸腔積液易導(dǎo)致胸腔穿刺置管術(shù)的中心靜脈導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管一般不會(huì)脫落，胸腔穿刺置管通常不用縫針固定。如需要灌注化療，則可沿中心靜脈管注入細(xì)胞毒性藥物。
4 注意事項(xiàng)
胸腔穿刺需要注意的事項(xiàng)：局麻要充分以避免胸膜反應(yīng)，沿肋骨上緣垂直進(jìn)針以避免操作血管與神經(jīng)，抽液速度不宜過(guò)快以避免負(fù)壓性肺水腫，避免咳嗽以免損傷臟器(如肺、肝等)[12]。另外，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行胸腔穿刺還需要注意：①防出血。腫瘤患者凝血功能往往異常，胸壁可能存在轉(zhuǎn)移瘤在穿刺過(guò)程中被損傷，穿刺導(dǎo)致少量出血在患者血性胸腔積液短時(shí)間內(nèi)難以判斷。因此，應(yīng)特別注意防止穿刺過(guò)程導(dǎo)致出血，及時(shí)判斷有無(wú)出血(如觀察生命征、連續(xù)復(fù)查血常規(guī)、觀察胸水生成速度及顏色變化等)。②防堵塞。惡性胸水中常有壞死組織、小血凝塊、絮狀物等，易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，應(yīng)定時(shí)沖洗，盡量減少堵塞的可能，必要時(shí)推入少量肝素。
參考文獻(xiàn)
[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.1760-1761.
【關(guān)鍵詞】 兩種引流方式；結(jié)核性胸腔積液；護(hù)理
結(jié)核性胸膜炎發(fā)病率高，占胸腔積液的半數(shù)以上，有報(bào)道稱我國(guó)每年新增結(jié)核性胸腔積液患者約十多萬(wàn)例【1】。傳統(tǒng)胸腔穿刺療法常遇到費(fèi)用高，胸膜粘連、液包裹等并發(fā)癥有時(shí)需進(jìn)行反復(fù)穿刺患者痛苦大等缺點(diǎn)。一次性中心靜脈引流導(dǎo)管胸腔閉式引流在治療胸腔積液患者時(shí)能有效避免上述缺點(diǎn)。我院于2010年6月～2011年6月對(duì)80例結(jié)核性胸膜炎胸腔積液患者分別采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)和傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院于2010年6月至2011年6月收治入院的80名結(jié)核性胸腔積液患者，其中男性52例，女性28例，年齡28~73歲，平均年齡（43.5±10.1）歲。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40名，行傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)。實(shí)驗(yàn)組40名，行中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)。兩組患者治療前在年齡、性別等一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。
1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)：使用一次性無(wú)菌胸腔穿刺方法，2％鹽酸利多卡因局麻，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。反復(fù)穿刺，每次B超定位點(diǎn)抽液，隔天一次，每次抽取積液
1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：隨訪1-2個(gè)月。胸腔積液消失的標(biāo)準(zhǔn)【2】：實(shí)驗(yàn)組以引流管以液體引流完畢，閉合管觀察2天，B超提示不能抽液為胸腔積液消失的標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)照組以最后一次抽液后2天，B超提示不能抽液為胸腔積液消失的標(biāo)準(zhǔn)。胸膜肥厚標(biāo)準(zhǔn)【3】：以最后一次引流或抽液后1個(gè)月壁層胸膜最厚處>5mm為標(biāo)準(zhǔn)。胸膜厚度等臨床特征采用x線片、B超進(jìn)行觀察。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù) 以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±S）表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性測(cè)試，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P
2 結(jié)果
兩組間相比，實(shí)驗(yàn)組患者的胸液消失時(shí)間短于對(duì)照組的胸液消失時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組的胸膜增厚度、包裹性膿胸、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥情況好于對(duì)照組（p
表1 兩組治療情況及術(shù)后并發(fā)癥比較
注：*實(shí)驗(yàn)組患者的四項(xiàng)情況均優(yōu)于對(duì)照組（p
3 討論
結(jié)核性胸腔積液發(fā)病趨勢(shì)逐年增加。由于結(jié)核性胸腔積液蛋白含量高【4】。容易形成纖維凝塊附于胸膜上導(dǎo)致胸膜肥厚粘連。若不及時(shí)采取治療措施，將嚴(yán)重的影響患者的肺功能和生活質(zhì)量。減少胸膜肥厚粘連的發(fā)生可及時(shí)排除胸腔積液，而常用的排除方式為中央靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流和傳統(tǒng)穿刺。本研究主要對(duì)兩種引流方式治療胸腔積液的療效和并發(fā)癥發(fā)生狀況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示當(dāng)采用胸腔閉式引流的治療方法時(shí)比用傳統(tǒng)穿刺治療時(shí)胸液消失時(shí)間短、胸膜厚度明顯減少、且無(wú)膿胸等并發(fā)癥發(fā)生少（P
總之，胸腔閉式引流同傳統(tǒng)胸腔穿刺比較，治療效果好，操作更簡(jiǎn)單、給患者造成的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。值得在臨床上進(jìn)行廣泛的推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
［1］郭秋野,李燕妮,楊云橋等.一次性引流導(dǎo)管胸腔閉式引流與常規(guī)胸腔穿刺放液治療結(jié)核性胸腔積液121例臨床比較分析[J].臨床肺科雜志，2011，16(3)：478―479．
［2］趙亞麗，孫圣華．中心靜脈導(dǎo)管負(fù)壓引流治療結(jié)核性胸腔積液療效觀察[J]．中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8(10)：1378―1379．
快速有效地建立靜脈輸液通道，對(duì)搶救失血性休克至關(guān)重要，為探討可靠迅速的鎖骨下靜脈穿刺方法，我們采用改良式經(jīng)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管獲得理想結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇在我科行急診手術(shù)的失血性休克患者59例，休克指數(shù)(SI)1.0~1.5，其中男28例，女31例。病因分別為:異位妊娠破裂出血27例，肝、脾破裂12例，股骨干、骨盆骨折13例，其他原因致出血7例。
1.2 操作步驟
患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，取右胸鎖乳突肌鎖骨支外緣與鎖骨交點(diǎn)為頂點(diǎn)，在其交角的角分線上距頂點(diǎn)0.5 cm 附近為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪孔巾、2%利多卡因局麻，并以5ml注射器試穿。改良式穿刺要點(diǎn):左手食指將進(jìn)針處向下按壓，充分暴露胸鎖乳突肌，從胸鎖乳突肌下緣水平進(jìn)針，指向胸鎖關(guān)節(jié)，探及血管后以16 G、6.5 cm 長(zhǎng)的血管穿刺針按上述試穿所探得的方向和深度進(jìn)行穿刺，刺入鎖骨下靜脈時(shí)多有穿透感并可順暢地抽得靜脈血，囑病人屏息或減慢呼吸，由導(dǎo)絲入口輕柔置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲送入留置硅膠管，置入導(dǎo)管長(zhǎng)度約12~14 cm。根據(jù)未加控制的輸液流速順暢，測(cè)CVP 時(shí)水柱隨呼吸明顯上下波動(dòng)等初步估計(jì)導(dǎo)管已達(dá)上腔靜脈內(nèi)。術(shù)后行床旁胸片檢查。
1.3 穿刺過(guò)程中所遇技術(shù)難點(diǎn)
有6例患者出現(xiàn)穿刺見(jiàn)血后，導(dǎo)絲置入有阻力，此時(shí)固定穿刺針位置，略將針尾沿水平方向向頭側(cè)略作調(diào)整，使穿刺針與患者矢狀面夾角減小，經(jīng)處理后有5例成功置入導(dǎo)絲，有1例未能置入，經(jīng)重新穿刺后成功。
2 結(jié)果
59例用5 ml 注射器在進(jìn)針1~3 cm (0~1.0 cm 5例，~2.0 cm 29例，~3.0 cm 25例)后均可探及鎖骨下靜脈，均成功置入中心靜脈導(dǎo)管，1針見(jiàn)血率為96.6%(57/59)。58例(98.3%)患者的操作在10 min 內(nèi)完成。無(wú)血腫、誤穿動(dòng)脈，氣胸、血?dú)庑兀窠?jīng)損傷及心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。所有穿刺成功患者術(shù)后復(fù)查胸片均證實(shí)導(dǎo)管位于上腔靜脈內(nèi)。
3 討論
失血性休克患者病情危重，急需輸血輸液搶救，應(yīng)盡快建立有效的靜脈通道，而此時(shí)由于有效循環(huán)血量不足，頸內(nèi)等靜脈充盈不足，不易穿刺成功，而鎖骨下靜脈壁與第1肋、鎖骨下肌及前斜角肌筋膜相愈著，不會(huì)塌陷，故選擇鎖骨下靜脈穿刺更易成功。文獻(xiàn)認(rèn)為[1~2]:相對(duì)于鎖骨下途徑，經(jīng)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺具有更準(zhǔn)確、成功率高、局部損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，其原因:(1) 經(jīng)鎖骨上途徑的穿刺朝向鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交匯處，穿刺目標(biāo)大且位置較淺，更易成功;(2) 經(jīng)鎖骨上途徑穿刺準(zhǔn)確性高，不需反復(fù)穿刺，穿刺深度淺，且避開(kāi)了骨膜，故其局部損傷較小;(3) 經(jīng)鎖骨上途徑穿刺朝向縱隔，避開(kāi)肺尖，可避免針頭刺入肺部而致氣胸，故并發(fā)癥發(fā)生率低。因此選擇經(jīng)鎖骨上途徑穿刺對(duì)于失血性休克患者更為合適。
傳統(tǒng)經(jīng)鎖骨上途徑行鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，針干與冠狀面夾角約20~25°進(jìn)針，由于穿刺者經(jīng)驗(yàn)及患者的體型等不同而具一定的不確定因素，可能導(dǎo)致穿刺失敗，或穿刺過(guò)深刺入鎖骨下動(dòng)脈。本研究考慮到鎖骨下靜脈走行于鎖骨與前斜角肌之間，位于胸鎖乳突肌下緣，用按壓法充分暴露胸鎖乳突肌后，從其下緣水平進(jìn)針。這種穿刺方法更明確、直接，不受患者體型及穿刺者經(jīng)驗(yàn)影響，提高了穿刺成功率。且因?yàn)樵谇靶苯羌≈八椒较蜻M(jìn)針，幾乎完全避免了刺入鎖骨下動(dòng)脈的可能，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。
因此本試驗(yàn)決定采用改良式鎖骨上途徑行鎖骨下靜脈穿刺，從試驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，改良式經(jīng)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針深度較淺，可用細(xì)針預(yù)穿，避免了使用管徑較粗的穿刺針?lè)磸?fù)盲穿所帶來(lái)的局部組織損害，而穿刺一針見(jiàn)血的成功率高、操作時(shí)間大多能控制在10 min 之內(nèi)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。提示改良式經(jīng)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺對(duì)于失血性休克患者，是一種值得推廣的中心靜脈穿刺置管方法。轉(zhuǎn)貼于
【參考文獻(xiàn)】
在手術(shù)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士常遇到術(shù)中要緊急配血、輸血的情況。而此時(shí)，患者常常處于低血壓、低血容量休克狀態(tài)，患者的頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈明顯顯露不良。此外，以上這些部位或者在輸液、或者在測(cè)量血壓、或被無(wú)菌巾遮蓋，給采集血標(biāo)本帶來(lái)很大困難。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)采用頸外靜脈穿刺采血，不但成功率高，而且需要時(shí)間短，為搶救患者爭(zhēng)取到寶貴時(shí)間。現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
資料與方法
2008～2009年在術(shù)中采血患者21例，男12例，女9例，年齡20～75歲。
方法：①使患者的頭偏向一側(cè)，顯露穿刺側(cè)的頸外靜脈。②穿刺站在患者頭前，常規(guī)消毒局部皮膚2遍待干。③準(zhǔn)備好注射器，穿刺者左手食指在鎖骨上方順著鎖骨方向按壓頸外靜脈，使靜脈怒出。有助手也可以讓助手按壓。④左手拇指輕拉皮膚，取下頜角與鎖骨上緣中點(diǎn)連線的上1/3處頸外靜脈外側(cè)緣為穿刺點(diǎn)，針頭與皮膚呈20°角順頸外靜脈方向潛行刺入，見(jiàn)回血或有落空感回抽，抽1.5～2ml血液后，用干棉簽按壓穿刺點(diǎn)，迅速拔出針頭。⑤取下針頭，將血液順著管壁注入抗凝管中，并輕輕搖動(dòng)，使血液與抗凝劑充分混勻，立即送至輸血科。
討 論
頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈都是淺靜脈，但頸外靜脈和他們相比，頸外靜脈位置更表淺，而且更直、更粗［1］。所以，頸外靜脈穿刺采血成功率明顯提高。在手術(shù)護(hù)理過(guò)程中，患者的上肢常常用于靜脈輸液和血壓測(cè)量。如在上肢靜脈采血，必定影響液體輸入和血壓測(cè)量。而采用頸外靜脈采血，則完全不影響靜脈輸液和血壓測(cè)量。頸外靜脈穿刺采血方法簡(jiǎn)單，不用止血帶，只需按壓鎖骨上方。而其他部位采血，要將患者衣袖向上拉，還要上止血帶。相比而言，頸外靜脈采血，明顯縮短時(shí)間，為搶救患者生命節(jié)省了寶貴的時(shí)間。
總之，在手術(shù)護(hù)理過(guò)程中，一旦遇到緊急采集血標(biāo)本時(shí)，頸外靜脈是個(gè)很好的選擇，它不但穿刺成功率高，且節(jié)省了寶貴的時(shí)間，為搶救患者的生命贏得了機(jī)會(huì)。
參考文獻(xiàn)
1 雒樹東.淺靜脈穿刺術(shù)［J］.山西醫(yī)藥雜志,2010,39(1):91-92.
用于檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進(jìn)傷口愈合。
【方法】
1．用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。
2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用酒精棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時(shí)由內(nèi)向外，棉球的一面用過(guò)后，可翻過(guò)來(lái)用另一面，然后棄去。
3．分泌物較多且創(chuàng)面較深時(shí)，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用消毒溶液沖洗。
4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％酒精中和。肉芽組織有較明顯水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。
5．一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時(shí)用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。
【注意事項(xiàng)】
1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌外科技術(shù)，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車或無(wú)菌的換藥碗。需要物件時(shí)可由護(hù)士供給或洗手后再取。各種無(wú)菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內(nèi)。污染的敷料須立即放污物盤或敷料桶內(nèi)。
2.換藥者應(yīng)先換清潔的傷口，如拆線等；然后再換感染傷口，最后為嚴(yán)重感染的傷口換藥。
3.換藥時(shí)應(yīng)注意取出傷口內(nèi)的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對(duì)引流物的數(shù)目是否正確。
4.換藥動(dòng)作應(yīng)輕柔，保護(hù)健康組織。
5.每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認(rèn)真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。
深部靜脈穿刺與注射
深部靜脈穿刺常用者有股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈等。多用于采血化驗(yàn)或急需加壓大量輸液、輸血而周圍淺靜脈穿刺又非常困難者。鎖骨下靜脈穿刺還可用于中心靜脈壓測(cè)定、肺動(dòng)脈插管及心血管造影等。
【方法】
1．股靜脈穿刺
病人仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲并略外展，股三角區(qū)局部常規(guī)消毒，醫(yī)生帶無(wú)菌手套或用碘酊、酒精常規(guī)消毒左手手指，以左手示指在股三角區(qū)觸到股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯部位，并加以固定。右手持注射器，從股動(dòng)脈內(nèi)緣垂直或與股靜脈走向成30°～45°角斜行刺人股靜脈，回抽注射器內(nèi)栓觀察有無(wú)回血，如有回血，即可抽血或注入藥液。
2．頸內(nèi)靜脈穿刺
病人仰臥偏向?qū)?cè)后仰，將一小枕墊于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與乳突連線的外側(cè)，多在其中段或下段穿刺。穿刺點(diǎn)局部常規(guī)消毒，醫(yī)生戴無(wú)菌手套，右手持注射器。針尖向近心端稍偏向外方，與皮
膚成30°～40°角刺入皮下，穿過(guò)胸鎖乳突肌，刺破頸深筋膜，刺入頸內(nèi)靜脈則可見(jiàn)回血。
3．鎖骨下靜脈穿刺
病人仰臥并抬高床尾約30cm，穿刺側(cè)肩部略上提并外展，使肩鎖關(guān)節(jié)前側(cè)膨出部展平以利穿刺。鎖骨下靜脈穿刺一般多選用右側(cè)（左側(cè)靠近胸導(dǎo)管且胸膜頂位置較高易誤傷），因其較直，易于插導(dǎo)管，亦較安全。穿刺部位多取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1～2cm，鎖骨下0.5～1.0cm處。局部用碘酊、酒精嚴(yán)格消毒，醫(yī)生戴無(wú)菌手套并行局部麻醉。將5ml注射器吸滿生理鹽水后接于穿刺針頭，并排凈空氣。在選定的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，針尖向頭與胸骨縱軸約成45°角，與胸壁平面約成15°角，以恰能穿過(guò)鎖骨與第一肋骨的間隙為準(zhǔn)。緊貼鎖骨背面緩緩刺入，當(dāng)刺入3～4cm后有穿透感，繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)有第二次減壓穿透感時(shí)抽動(dòng)活塞，如有靜脈血流入注射器，說(shuō)明已刺入鎖骨下靜脈。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4～7cm，兒童l～3cm。若需輸液應(yīng)在病人呼氣時(shí)取下注射器，并迅速接上輸液管之玻璃管接頭。
【注意事項(xiàng)】
1．局部應(yīng)嚴(yán)格消毒，醫(yī)生要戴無(wú)菌手套或消毒手指。術(shù)中必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。
2．股靜脈穿刺時(shí)不可過(guò)深或過(guò)淺，若過(guò)深則可穿透靜脈，應(yīng)在逐漸退針的同時(shí)抽吸注射器內(nèi)栓，若見(jiàn)有回血應(yīng)固定針頭進(jìn)行抽血；若仍無(wú)回血，則應(yīng)改變方向再行試穿。需要向股靜脈內(nèi)注入藥液時(shí)，穿刺針頭不應(yīng)垂直而應(yīng)與皮膚成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必須將針頭固定好方可推藥。若穿入股動(dòng)脈則回血鮮紅應(yīng)另?yè)Q注射器，加壓止血后重新穿刺。
3．頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥較多，如氣胸、血胸、損傷神經(jīng)、感染等，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。必須準(zhǔn)確選定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颉?/p>
4．鎖骨下靜脈壓力較低，吸氣時(shí)可為負(fù)壓。為了防止吸入空氣形成氣栓，在更換接頭、注射進(jìn)行插管時(shí)，必須在病人呼氣或處于呼氣后屏氣的狀態(tài)下進(jìn)行。另外膠管與玻璃管接頭等連接處亦應(yīng)緊密或用線扎緊，以免漏氣。若用于輸液時(shí)絕對(duì)不可等輸液瓶?jī)?nèi)的液體輸完后才換瓶或拔針。
5．穿刺或注射完畢，局部應(yīng)用無(wú)菌紗布加壓止血。
動(dòng)脈穿刺
動(dòng)脈穿刺是取血作動(dòng)脈血?dú)夥治觯裳骷?xì)菌培養(yǎng)，或進(jìn)行動(dòng)脈沖擊性注射治療及作有關(guān)介入檢查等。常選用的動(dòng)脈有橈動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈。
【方法】
1．充分暴露穿刺部位，確定動(dòng)脈走向，捫及搏動(dòng)最明顯處。
2．常規(guī)作廣泛性皮膚消毒及左手食指及中指消毒。
3．術(shù)者以左手示指及中指固定欲穿刺的動(dòng)脈，右手持注射器，在兩指間垂直穿人動(dòng)脈，穿刺成功后，以右手固定針頭，保持針頭方向及深度，左
手以最大速度注射藥液或采血。
4．操作完畢迅速拔針，局部用無(wú)菌紗布加壓不少于5分鐘。
【注意事項(xiàng)】
1．穿刺應(yīng)選擇動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，消毒面積較靜脈穿刺廣。
2．做血氧分析時(shí)，空針內(nèi)絕對(duì)不能進(jìn)入空氣。
3．操作完畢，局部必須加壓5分鐘，甚至無(wú)出血為止。
環(huán)甲膜穿刺術(shù)
適用于急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難，來(lái)不及行氣管切開(kāi)的；需行氣管切開(kāi)，但缺乏必要器械的。
【禁忌癥】
1．無(wú)絕對(duì)禁忌癥。
2．已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時(shí)，不宜行環(huán)甲膜穿刺術(shù)。
【方法】
1．：如果病情充許，病人應(yīng)盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述者，可取半臥位。
2．穿刺點(diǎn)：頸中線甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間的環(huán)甲膜空刺點(diǎn)（或稱環(huán)甲韌帶）。
3．用碘酒、乙醇進(jìn)行常規(guī)解決消毒。
4．戴無(wú)菌手套，檢查穿刺針是否通暢。
5．穿刺部位局部用2％普魯卡因麻醉危急情下可不用麻醉。
6．術(shù)者以消毒的左手示指及拇指觸按穿刺部位，并將皮膚固定，右手持18號(hào)穿刺針垂直刺入，注意勿用力過(guò)猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進(jìn)入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10ml注射器，回抽應(yīng)有空氣；或用棉花纖維在穿刺針尾測(cè)試，應(yīng)可見(jiàn)纖維隨呼吸擺動(dòng)，確定無(wú)疑后，適當(dāng)固定穿刺針。
7．術(shù)后處理：①可以穿刺針接氧氣答給病人輸氧。②病人情況穩(wěn)定后，盡早行普通氣管切開(kāi)。
【注意事項(xiàng)】
1.穿刺時(shí)，不要損傷喉部，必須肯定刺入喉腔時(shí)，才能注射麻醉藥或治療藥物。
2.注入藥液應(yīng)以等滲鹽水配制，PH適宜，以減少對(duì)氣管粘膜的刺激。
3.如發(fā)生皮下氣腫或少量咯血可予以對(duì)癥處理。
氣管插管術(shù)
用于全身麻醉，心跳驟停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械導(dǎo)氣者。
【方法】
1．明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法：患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高10cm，使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊。
2．術(shù)者立于患者頭端（不宜在床頭操作者，可立于患者頭部旁側(cè)），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸。如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用示指撥開(kāi)下唇，避免喉鏡置人時(shí)下唇被卷入擠傷。
3．置人喉鏡：左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置人，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見(jiàn)到懸雍垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見(jiàn)到會(huì)厭。
4．如用直喉鏡片，將其置于會(huì)厭的喉面挑起會(huì)厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠(yuǎn)端伸人舌根與會(huì)厭咽面間的會(huì)厭谷，再上提喉鏡，使會(huì)厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。
5．以1％地卡因或2％利多卡因噴霧喉頭表面。
6．
右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管管芯。
7．壓迫胸壁，查得導(dǎo)管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。
8．導(dǎo)管接麻醉機(jī)或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時(shí)聽(tīng)兩側(cè)呼吸音，再次確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。
【注意事項(xiàng)】
1．根據(jù)解剖標(biāo)志循序推進(jìn)喉鏡片以顯露聲門，并防止推進(jìn)過(guò)深或過(guò)淺。
2．對(duì)咽喉反射存在的，適當(dāng)噴霧作表面麻醉。
3．應(yīng)將喉鏡著力點(diǎn)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁將上門齒作為支點(diǎn)，否則極易碰落門齒。
4．導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力。
5．根據(jù)年齡、男女、體格選擇合適的氣管導(dǎo)管。
6．完成插管后，要核對(duì)導(dǎo)管插入的深度，并要判斷有否誤插入食管的可能性和確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)。
靜脈壓測(cè)定
用于右心衰竭、心包積液或縮窄性心包炎等疾病時(shí)，了解靜脈壓增加情況。
【方法】
1．患者平臥或取半臥位，脫下衣袖，肌肉放松，使上肢靜脈不受任何壓迫，保持血流通暢。
2．病員上肢外展伸直，使上肢與軀體成45°～60°角，置穿刺靜脈于腋中線水平，半臥位時(shí)相當(dāng)于第4肋軟骨水平。
3．解開(kāi)無(wú)菌包，向測(cè)壓管內(nèi)注人生理鹽水或3％枸櫞酸鈉溶液，使測(cè)壓管充滿溶液，用止血鉗夾緊備用。
4．取肘前靜脈作為穿刺部位，常規(guī)消毒皮膚。
5．用附有18號(hào)針頭之注射器抽取生理鹽水l～2ml，行肘前靜脈穿刺，確定針頭在靜脈內(nèi)后，注入少量生理鹽水，觀察靜脈是否通暢。取下注射器，將測(cè)壓管連接于針頭上，待測(cè)壓管內(nèi)液體穩(wěn)定不再下降時(shí)，記下壓力表上水柱的高度，即為肘靜脈壓。若有三通活栓接頭，可將注射器接上三通接頭，穿刺前將活栓轉(zhuǎn)動(dòng)，使注射器與針頭相通。穿刺成功后，再轉(zhuǎn)動(dòng)活栓，使測(cè)壓管與靜脈相通，進(jìn)行測(cè)壓。
【注意事項(xiàng)】
1．病人應(yīng)安靜放松，靜脈近心端回流必須通暢，不能有任何回流受壓。
2．接測(cè)壓管時(shí)，應(yīng)避免血液回流到測(cè)壓管內(nèi)。
3．穿刺時(shí)選用18號(hào)針頭，以保證血流通暢。
腹膜腔穿刺術(shù)
腹膜腔穿刺術(shù)常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因，或行腹腔內(nèi)給藥，當(dāng)有大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時(shí)，可穿刺放液減輕癥狀。
【方法】
1．術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱。
2．：平臥位或斜坡臥位，如放腹水，背部先墊好腹帶。
3．穿刺點(diǎn)選擇：①臍與髂前上棘連線中、外l／3交點(diǎn)，為穿刺點(diǎn)，放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處；③若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在
腹中線上取穿刺點(diǎn)；④少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須有B超指導(dǎo)下定位穿刺。
4．常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。
5．術(shù)者左手固定穿刺皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針尖已穿過(guò)壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。作診斷性抽液時(shí)，可用17－18號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入。
6．放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。
【注意事項(xiàng)】
1．術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。
2．放液不宜過(guò)快、過(guò)多，肝硬化患者一次放液一般不超過(guò)3000mL，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液。
3．放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換。
4．術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出；對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到壁層腹膜的針眼位于一條直線上；方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形膠布粘貼。
5．放液前、后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。
6．有肝性腦病先兆、結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病及卵巢囊腫者禁忌穿刺。
胸膜腔穿刺術(shù)
胸膜腔穿刺術(shù)常用于查胸腔積液的性質(zhì)，抽液減壓或通過(guò)穿刺給藥等。
【方法】
1．病人：屬患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上置于枕部。
2.穿刺點(diǎn)定位：穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，一般常選擇①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線第7～8肋間；③腋中線第6～7肋間；④腋前線第5肋間穿刺點(diǎn)。
氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間；包裹性積液，可結(jié)合X線或超聲定位進(jìn)行穿刺。
3.消毒：分別用碘酒，酒精在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑為15cm。解開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。
4.局部麻醉：用2％普魯卡因在穿刺點(diǎn)肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應(yīng)回抽，觀察無(wú)氣體、血液、胸水后方可推注麻醉藥。
5．穿刺：術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)
到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處經(jīng)肋骨上緣緩緩刺人，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺人過(guò)深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。如用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住然后進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開(kāi)止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注人彎盤，記量或送檢。
6．抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。
【注意事項(xiàng)】
1．操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg或可待因0.03g，以鎮(zhèn)靜止痛。
2．操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3～
0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。
3．一次抽液不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液50～100ml即可；減壓抽液，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需l00ml。并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。
4．嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。
5.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。
6.惡性胸腔積液：可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。注入藥物刺激性強(qiáng)可致胸痛，在注藥前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。
心包腔穿刺術(shù)
心包腔穿刺術(shù)常用于判定積液的性質(zhì)與病原；有心包填塞時(shí)，穿刺抽液可減輕癥狀；化膿性心包炎時(shí)，穿刺排膿、注藥。
【方法】
1．患者取半臥位，可任選下述三個(gè)部位之一穿刺：（1）在左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)1～2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入，如膈肌較低，可以從第6肋間刺入，此法最常用。（2）在劍突與肋弓緣所形成夾角內(nèi)，穿刺針與胸臂成30°角，向上穿刺可進(jìn)入心腔下部與后部夾角處。（3）如心濁音或心影向右擴(kuò)大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入，此法有傷及乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。
2．用碘酒、乙醇常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者及助手均戴無(wú)菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械（注意穿刺針是否通暢），鋪孔巾。
3．在心尖部進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針自
下而上，向脊柱方向緩慢刺入；劍突下進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針體與腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待針尖抵抗感突然消失時(shí)，示針已穿過(guò)心包壁層，同時(shí)感到心臟搏動(dòng)，此時(shí)應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟。助手立即用血管鉗夾住針體固定其深度，術(shù)者將注射器接于橡皮管上，爾后放松橡皮管上止血鉗。緩慢抽吸，記取液量，留標(biāo)本送檢。
4．術(shù)畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定。
【注意事項(xiàng)】
1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。因此術(shù)會(huì)有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作或指導(dǎo)。并應(yīng)在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺較為安全。
2．術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢查，確定液平段大小與穿刺部位。選液平段最大、距體表最近點(diǎn)作為穿刺部位，或在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺抽液更為準(zhǔn)確、安全。
3．術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋，消除顧慮，并囑其在穿刺過(guò)程中切勿咳嗽或深呼吸。術(shù)前半小時(shí)可服地西泮10mg或可待因0.03g。
4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)源性休克。
5．抽液量第一次不宜超過(guò)100～200ml，以后再漸增到300～500ml。抽液速度要慢，過(guò)快、過(guò)多，使大量血液回心可導(dǎo)致肺水腫。
6．如抽出鮮血，應(yīng)立即停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無(wú)心包壓塞癥狀出現(xiàn)。
7.取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。
8.術(shù)中、術(shù)后均需要密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。
腰椎穿刺術(shù)
腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物，以及測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。
【方法】
1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另手挽雙下肢胭窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。
2．確定穿刺點(diǎn)，以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記，此處相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。
3．自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)消毒，打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌孔巾，用2％普魯卡因自皮膚到椎間韌帶作做局部麻醉。
4．術(shù)者用左手拇指緊緊按住兩個(gè)棘突間隙，皮膚凹陷，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進(jìn)針深度為4～6cm，兒童為2～4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢拔出（以防腦脊液迅速流出造成腦疝），即可見(jiàn)腦脊液流出。
5．放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力，讓病人雙腿慢慢伸直，可見(jiàn)腦脊液在
測(cè)壓表內(nèi)隨呼吸波動(dòng)，記錄腦脊液壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH20或40～50滴／分鐘。可繼續(xù)作Queckenstedt試驗(yàn)，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。
6．取下測(cè)壓管，收集腦脊液2～5mL送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。
7．術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，碘酒消毒之后，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。
8．去枕平臥4～6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。
【注意事項(xiàng)】
1．嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。
2．穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。
3．鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再予等量置換性藥液注入。
骨髓穿刺術(shù)
骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾個(gè)方面。
【方法】
1．選擇穿刺部位:①髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于骼前上棘后l～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無(wú)危險(xiǎn)性；②髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄(約1．0cm左右)，其后方為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外；但由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處。
2．:胸骨或髂前上棘穿刺時(shí)，病人取仰臥位，棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。
3．常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者戴無(wú)菌手套。鋪無(wú)菌孔巾。用1％普魯卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。
4．將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上（胸骨穿刺約1．0cm、髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入(若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30°～40°角)，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后則將穿刺針圍繞針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔；若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆人少許達(dá)到能固定為止。
5．拔出針芯，放于無(wú)菌盤內(nèi)，接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時(shí)病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml為宜。
6．將抽取的骨髓液滴于載玻上，急速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及涂片數(shù)張備作形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。
7．如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針
芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見(jiàn)針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸即可取得骨髓液。
8．抽吸完畢，將針芯重新插入；左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓l～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。
【注意事項(xiàng)】
1．術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間檢查，有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者禁止作骨髓穿刺。
2．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。
3．穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過(guò)猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。
4．抽吸液量如為作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過(guò)多，以免影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類結(jié)果。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1．0ml，送骨髓培養(yǎng)。
5．骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。
膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)
膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)常用于檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的性質(zhì)，或抽液后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥。
【方法】
1．患者仰臥于床或操作臺(tái)上，兩下肢伸直。
2．穿刺部位按常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒，醫(yī)師戴無(wú)菌手套，鋪消毒孔巾，用2％利多卡因作局部麻醉。
3．自髕骨上緣外側(cè)，向內(nèi)下方穿刺，即可從髕骨后面進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔。
4．抽液完畢后，如需注人藥物，則應(yīng)另?yè)Q無(wú)菌注射器。
5．術(shù)后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。
【注意事項(xiàng)】
1．穿刺器械及手術(shù)操作均需嚴(yán)格消毒，以防無(wú)菌的關(guān)節(jié)腔滲液繼發(fā)感染。
2．動(dòng)作要輕柔，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。
3．如關(guān)節(jié)腔積液過(guò)多，于抽吸后應(yīng)適當(dāng)加壓固定。
恥骨上膀胱穿刺術(shù)
用于急性尿潴留、導(dǎo)尿未成功或無(wú)導(dǎo)尿條件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘺者。
．
【方法】
1.仰臥位，可不剃毛，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾，檢查器械用物。
2.在恥骨聯(lián)合上2橫指中線處作局部麻醉達(dá)膀胱壁。
3.用普通腰椎穿刺針于麻醉點(diǎn)刺入皮膚，使與腹壁成45°傾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm時(shí)，拔出針芯，用50mL注射器試行吸尿。如無(wú)尿，在維持空針抽吸的情況下，繼續(xù)向深處推進(jìn)，至有尿抽出時(shí)，將穿刺針再緩緩送入1～2cm.抽出首次尿液送常規(guī)檢查及培養(yǎng)。固定穿刺針，防止擺動(dòng)，并保持深度。反復(fù)抽吸，將尿抽盡后把針拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆蓋無(wú)菌輔料，用膠布固定。
4.需穿刺置管引流者，應(yīng)在穿刺點(diǎn)用尖刀作皮膚小切口，用套管針刺入膀胱，拔出針芯，將相應(yīng)粗細(xì)之導(dǎo)管放入膀胱，然后拔出套管針，縫合切口，固定導(dǎo)管，將引流管接無(wú)菌瓶及一次性引流袋。
【注意事項(xiàng)】
1.嚴(yán)
格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，穿刺前必須確定膀胱已極度充盈。
2.穿刺點(diǎn)切忌過(guò)高，以免誤刺入腹腔。
3.穿刺針?lè)较虮仨毿毕蛳隆⑾蚝螅也灰诉^(guò)深，以免傷及腸管。
4.抽吸尿液時(shí)，應(yīng)固定好穿刺針，防止擺動(dòng)并保持深度，以減少膀胱損傷，并保證抽吸效果。
5.
膀胱穿刺后，應(yīng)及時(shí)安排下尿路梗阻的進(jìn)一步處理，防止膀胱充盈時(shí)針眼處尿外滲。
6.盡量避免反復(fù)膀胱穿刺。過(guò)多穿刺可致膀胱出血及膀胱內(nèi)感染。
7.膀胱穿刺術(shù)后，應(yīng)適當(dāng)使用尿路抗炎藥物。
三腔二囊管壓迫止血法
用于食管、胃底靜脈破裂大出血者。
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【方法】
1．檢查氣囊有無(wú)漏氣。抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達(dá)咽部時(shí)囑病人吞咽，使三腔管順利送入至65％標(biāo)記處，如能由胃管腔抽出胃內(nèi)容物，表示管端已至幽門。
2．用注射器先向胃氣囊注入空氣250～300ml(囊內(nèi)壓40～50mmHg)，使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉，感覺(jué)有中等度彈性阻力時(shí)，表示胃氣囊已壓于胃底部。再以0.5kg重砂袋通過(guò)滑車持續(xù)牽引三腔管，以達(dá)到充分壓迫之目的。
3．經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～200ml(囊內(nèi)壓30～40mmHg)，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。
4．定時(shí)自胃管內(nèi)抽吸內(nèi)容物，以觀察有否繼續(xù)出血，并可自胃管進(jìn)行鼻飼和有關(guān)治療。
5．每2～3小時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每8～12小時(shí)食管囊放氣并放松牽引一次，同時(shí)將三腔管再稍深人，使胃囊與胃底粘膜分離，同時(shí)口服液體石蠟15～20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。
6．出血停止24小時(shí)后，取下?tīng)恳按⑹彻軞饽液臀笟饽曳艢猓^續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24小時(shí)，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟15～20ml，然后抽盡雙囊氣體，緩慢將三腔管拔出。
【注意事項(xiàng)】
1．冠心病、高血壓及心功能不全者慎用。
2．術(shù)前檢查三腔二囊管是否好用。
3．注意三腔二囊管插人位置及氣囊的壓力。
4．氣囊放氣、放松牽引要及時(shí)，以免不良損傷。
現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)
心肺復(fù)蘇技術(shù)，是用于呼吸和心跳突然停止，意識(shí)喪失病人的一種現(xiàn)場(chǎng)急救方法。適用于各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。
【禁忌癥】
1.胸壁開(kāi)放性損傷。
2.肋骨骨折。
3.胸廓畸形或心包填塞。
4.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等。
【方法】
心肺復(fù)蘇(CPR)是一個(gè)連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)緊
密配合不間斷地進(jìn)行。
1．證實(shí)：迅速用各種方法刺激病人，確定是否意識(shí)喪失，心跳、呼吸停止。主要采取：一看：“看形態(tài)、面色、瞳孔；”二摸：“摸股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)；”三聽(tīng)：聽(tīng)心音、證實(shí)病人心跳停止后應(yīng)立即進(jìn)行搶救。
2．：去枕平臥，將病人置于地上或硬板床上。
3．暢通呼吸道：采用仰額舉頜法，一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頦處抬起下頦。有假牙托者應(yīng)取出。清理口腔異物，用手鉤出固體異物。
4．人工呼吸一般可采用口對(duì)口呼吸、口對(duì)鼻呼吸、口對(duì)口鼻呼吸(嬰幼兒)。
人工呼吸方法是：
(1)在保持呼吸道通暢的位置下進(jìn)行。
(2)用按于前額之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。
(3)術(shù)者深吸一口氣后，張開(kāi)口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住，均勻吹氣一次，看到病人胸廓抬起，持續(xù)1～2秒。
(4)一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，同時(shí)松開(kāi)捏鼻的的手，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。
(5)吹氣頻率：10～12次／分，或心臟按壓
30
次，吹氣2次（30：2）進(jìn)行。吹氣時(shí)應(yīng)停止胸外按壓。
(6)吹氣量：按7～10
ml/kg計(jì)算，一般不超過(guò)1200ml／次，以免引起肺泡破裂。
4．拳擊心前區(qū)為心臟驟停者第一步采取的搶救措施，要先于胸外心臟按壓。方法是從20～30cm高度向胸骨中下1／3段交界處用于捶擊1～2次。部分患者可瞬即復(fù)律。
5．胸外心臟按壓在人工呼吸的同時(shí)，進(jìn)行人工心臟按壓。
(1)按壓部位：胸骨中、下l／3交界處的正中線上或劍突上2．5～5cm處（簡(jiǎn)單確定方法是兩間）。
(2)按壓方法：①搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁。②搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4～5cm(5～13歲3cm，嬰幼兒2cm)。③按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；下壓與向上放松時(shí)間相等；按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時(shí)定位的手掌根部不要離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力。④按壓頻率：80～l00次／分。
(3)按壓有效的主要指標(biāo)：①按壓時(shí)能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓>8．0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；③擴(kuò)大的瞳孔再度縮小；④出現(xiàn)自主呼吸；⑤神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動(dòng)，睫毛反射對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動(dòng)，肌張力增加。
(4)在胸外按壓的同時(shí)要進(jìn)行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心
肺復(fù)蘇，按壓停歇時(shí)間一般不要超過(guò)10秒，以免干擾復(fù)蘇成功。
【注意事項(xiàng)】
1．發(fā)現(xiàn)病人，立即搶救，人工呼吸和人工循環(huán)要同時(shí)進(jìn)行。
2．人工呼吸注意氣道通暢，口對(duì)口應(yīng)堵鼻，口對(duì)鼻應(yīng)堵口，防止漏氣。
3．人工呼吸和胸外心臟按壓不能中斷，按比例進(jìn)行。
4．胸外心臟按壓選好部位，避免損傷肋骨和肝臟。
5．一般情況下，不要搬動(dòng)病人。
6.檢查生命體征必須在5個(gè)30：2循環(huán)之后，檢查時(shí)間不超過(guò)10秒。
急救止血法
適用于周圍血管創(chuàng)傷性出血；某些特殊部位創(chuàng)傷或病理血管破裂出血；減少手術(shù)區(qū)域內(nèi)的出血。
【方法】
1.手壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫出血區(qū)域近側(cè)動(dòng)脈干，暫時(shí)性控制出血。壓迫點(diǎn)應(yīng)放在易于找到的動(dòng)脈徑路上，壓向骨骼方能有效，例如，頭、頸部出血，可指壓顳動(dòng)脈、頜動(dòng)脈、椎動(dòng)脈；上肢出血，可指壓鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、肘動(dòng)脈、尺、橈動(dòng)脈；下肢出血，可指壓股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛動(dòng)脈。
2.加壓包扎止血法：用厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施加壓力，以能適度控制出血而不影響傷部血運(yùn)為度。四肢的小動(dòng)脈或靜脈出血、頭皮下出血多數(shù)患者均可獲得止血目的。
3.強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血法：前臂和小腿動(dòng)脈出血不能制止，如無(wú)合并骨折或脫位時(shí)，立即強(qiáng)屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，并用繃帶固定，即可控制出血，以利迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。
4.填塞止血法：廣泛而深層軟組織創(chuàng)傷，腹股溝或腋窩等部位活動(dòng)性出血以及內(nèi)臟實(shí)質(zhì)性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用滅菌紗布或子宮墊填塞傷口，外加包扎固定。在做好徹底止血的準(zhǔn)備之前，不得將填入的紗布抽出，以免發(fā)生大出血措手不及。
5.止血帶法：止血帶的使用，一般適用于四肢大動(dòng)脈的出血，并常常在采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。常用的止血帶有以下類型：
（1）橡皮管止血帶：常用彈性較大的橡皮管，便于急救時(shí)使用。
（2）彈性橡皮帶：用寬約5cm的彈性橡皮帶，抬高患肢，在肢體上重疊加壓，包繞幾圈，以達(dá)到止血目的。
（3）充氣止血帶：壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測(cè)定壓力，比較安全，常用于四肢活動(dòng)性大出血或四肢手術(shù)時(shí)采用。
【注意事項(xiàng)】
1.止血帶繞扎部位：扎止血帶的標(biāo)準(zhǔn)位置在上肢為上臂上1/3，下肢為股中、下1/3交界處。上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經(jīng)，應(yīng)視為禁區(qū)。
2.上止血帶的松緊度要合適：壓力是使用止血帶的關(guān)鍵問(wèn)題之一。止血帶的松緊，應(yīng)該以出血停止，遠(yuǎn)端以不能摸到脈搏為度。過(guò)松時(shí)常只壓住靜脈，使靜脈血液回流受阻，反而加重出血。
3.持續(xù)時(shí)間：原則上應(yīng)
盡量縮短使用上止血帶的時(shí)間，通常可允許1小時(shí)左右，最長(zhǎng)不超過(guò)3小時(shí)。
4.止血帶的解除：要在輸液、輸血和準(zhǔn)備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若止血帶纏扎過(guò)久，組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時(shí)，在截肢前不宜放松止血帶。
5.止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應(yīng)部位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可。
6.要求有明顯標(biāo)志，說(shuō)明上止血帶的時(shí)間和部位。
常用切開(kāi)技術(shù)
一、氣管切開(kāi)術(shù)
用于各種原因引起的喉梗阻，造成呼吸困難；各種原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各種原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需進(jìn)行人工呼吸；某些頭頸部手術(shù)，因口腔插管影響手術(shù)操作。
【方法】
1．：①患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。②不能仰臥位者，取半坐或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸。若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。
2．用碘酒、酒精進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，消毒范圍直徑約20cm。打開(kāi)氣管切開(kāi)包，戴無(wú)菌手套，檢查切開(kāi)包內(nèi)器械，選擇適當(dāng)大小的氣管套管，并將內(nèi)管取出，套入通管芯，檢查套管系帶是否結(jié)實(shí)。鋪無(wú)菌巾。
3．用2％普魯卡因自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤(rùn)麻醉，氣管兩側(cè)也可注射少量麻醉劑。若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。
4．切口：術(shù)者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉結(jié)以定中線。自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下及頸淺筋膜。
5．分離氣管前軟組織：用止血鉗自白線處分離兩側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴露氣管。
甲狀腺峽部通常位于第2、3氣管環(huán)前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術(shù)操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管。將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可見(jiàn)(注意分離過(guò)程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織)。
6．確認(rèn)氣管：①視診：分離氣管前筋膜后可見(jiàn)到白色的氣管環(huán)。②觸診：手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。③穿刺：用空針穿刺可抽到氣體。
7．切開(kāi)氣管：切開(kāi)氣管前，氣管內(nèi)可注入1％地卡因O．5ml，以防切開(kāi)氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽。用尖刀于第2～3環(huán)正中自下向上挑開(kāi)前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。
8．插人套管：氣管切開(kāi)后，立即用氣管撐開(kāi)器或中彎血管鉗撐開(kāi)，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管。暫用手指固定套管。若分泌物較多，立即
用接有抽吸器的導(dǎo)尿管自套管內(nèi)抽吸。
9．切口處理：①分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩。若內(nèi)翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起。②仔細(xì)檢查傷口有無(wú)活動(dòng)性出血，并予以妥善處理。③固定氣管套管，系帶打死結(jié)。④皮膚切口上端縫合1～2針。⑤正中剪開(kāi)一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護(hù)切口。
10．術(shù)后注意病人呼吸情況及有無(wú)皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作相應(yīng)處理。
【注意事項(xiàng)】
1．手術(shù)過(guò)程中要經(jīng)常以手指判定氣管位置，以免手術(shù)入路偏離中線。
2．手術(shù)中注意不要過(guò)分向下分離頸前肌群，以免傷及胸膜頂。
3．兒童的胸膜頂一般較高，氣管切開(kāi)時(shí)宜特別注意。
4．以尖刀挑開(kāi)氣管軟骨環(huán)不宜過(guò)大(不超過(guò)周徑的2／5)，以免術(shù)后氣管塌陷。
二、靜脈切開(kāi)術(shù)
適用于急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難；需要長(zhǎng)時(shí)間輸液，估計(jì)靜脈穿刺不能維持過(guò)久；作某些特殊檢查，如心導(dǎo)管、中心靜脈壓測(cè)定以及靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療等。
【方法】
1．病人仰臥，選好切開(kāi)部位。臨床上，多采用內(nèi)踝上方的大隱靜脈。
2．用碘酒、酒精消毒局部皮膚；打開(kāi)靜脈切開(kāi)包，戴無(wú)菌手套；檢查包內(nèi)器械；鋪無(wú)菌巾。
3．以2％普魯卡因2ml作局部浸潤(rùn)麻醉，在所選擇的靜脈切開(kāi)處作橫形皮膚切口約1.5～2cm。用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露l～2cm。用小彎鉗在靜脈下面引兩根絲線，并將靜脈遠(yuǎn)端絲線結(jié)扎靜脈，而近端絲線暫不結(jié)扎。牽引提起遠(yuǎn)端結(jié)扎線，用小剪刀在結(jié)扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器(內(nèi)有注射鹽水)、排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見(jiàn)血后，再緩慢注入鹽水；后結(jié)扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無(wú)腫脹及血管有無(wú)穿破等現(xiàn)象，如有漏液，應(yīng)加線結(jié)扎。切口用絲線縫合，并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫。覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定，必要時(shí)用繃帶及夾板固定肢體。
【注意事項(xiàng)】
1．切口不宜過(guò)深，以免切斷血管。
2．剪開(kāi)靜脈時(shí)斜面應(yīng)向近心端，小于45°角，剪開(kāi)1／2管壁。
3．插入的塑料管口應(yīng)剪成斜面，但不能過(guò)于銳利，以免刺破靜脈。
4．靜脈切開(kāi)一般保留3～5天，硅膠管可保留10天，時(shí)問(wèn)太長(zhǎng)易發(fā)生靜脈炎或形成血栓。
三、動(dòng)脈切開(kāi)與動(dòng)脈輸血術(shù)
用于嚴(yán)重的急性失血性休克；心臟驟停患者，動(dòng)脈切開(kāi)輸血，配合復(fù)蘇術(shù)，以恢復(fù)正常血液循環(huán)和呼吸功能；血液透析治療；動(dòng)脈造影術(shù)；休克經(jīng)各種藥物治療無(wú)效，或伴有中心靜脈壓升高，左心衰竭而需要輸血者；經(jīng)動(dòng)脈注入凝血藥物或栓塞劑
以達(dá)到區(qū)域性止血或治療癌癥。
【方法】
視需要可選用橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈等。臨床最常選用左側(cè)橈動(dòng)脈。
1．患者仰臥，術(shù)側(cè)上肢外展90°，掌面向上，橈動(dòng)脈處常規(guī)碘酒、酒精消毒.
2．術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪巾，局麻。
3．在橈骨莖突以上2cm處，沿橈動(dòng)脈方向作一長(zhǎng)2～3cm的直切口，亦可采用與橈動(dòng)脈垂直的橫切口。
4．用蚊式鉗沿動(dòng)脈鞘膜鈍性分離出橈動(dòng)脈約1～2cm，切勿損傷伴行之靜脈。若單純行動(dòng)脈輸血，則用穿插針直接向橈動(dòng)脈穿刺，成功后，接上動(dòng)脈輸血裝置(若無(wú)此設(shè)備，可將血液裝于多個(gè)50ml注射器內(nèi))，行加壓輸血或輸注藥液，一般輸入速度為80～l00ml／分，通常1次輸入量為300～800ml。若施行插管術(shù)者，應(yīng)在橈動(dòng)脈下穿兩根“4”號(hào)線和膠布條一根。切開(kāi)橈動(dòng)脈后，立即將導(dǎo)管迅速插入，并用膠布條止血。
5．輸血與檢查操作完畢后，拔橈動(dòng)脈內(nèi)針頭或?qū)Ч堋Ｇ虚_(kāi)橈動(dòng)脈者，應(yīng)間斷縫合動(dòng)脈切口。
6．術(shù)畢觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況及遠(yuǎn)端組織血運(yùn)情況。
7．縫合傷口，蓋無(wú)菌紗布，膠布固定。
【注意事項(xiàng)】
1．動(dòng)脈輸血適用于嚴(yán)重休克或急救復(fù)蘇，但使用動(dòng)脈輸血的時(shí)機(jī)不宜過(guò)遲，當(dāng)收縮壓低于60mmHg時(shí)，即應(yīng)考慮動(dòng)脈輸血。
2．動(dòng)脈輸血或液體，主要是通過(guò)神經(jīng)反射作用使血壓增高。一般在2
～3分鐘內(nèi)可以注人100～200ml血液，總量通常約400ml。如超過(guò)1000ml而血壓仍無(wú)改善者，應(yīng)改用其他方法。
四、膿腫切開(kāi)引流術(shù)
用于淺表膿腫已有明顯波動(dòng)；深部膿腫經(jīng)穿刺證實(shí)有膿液；口底蜂窩織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚集成明顯膿腫前施行手術(shù)。
【方法】
局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套、鋪無(wú)菌巾。
淺表膿腫切開(kāi)引流
1.用1%普魯卡因沿切口作局部麻醉。
2.用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長(zhǎng)切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)膿腔邊緣。
3.切開(kāi)膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開(kāi)，使成單一的空腔，以利排膿。如膿腔不大，可在膿腫兩側(cè)處切開(kāi)作對(duì)口引流。
4.松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。
深部膿腫切開(kāi)引流
1.選用適當(dāng)?shù)挠行樽怼?/p>
2.切開(kāi)之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開(kāi)的標(biāo)志。
3.先切開(kāi)皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開(kāi)肌層，到達(dá)膿腔后，將其充分打開(kāi)，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。
4.手術(shù)后置入干紗布條，一端留在外面，或置入有側(cè)孔的橡皮引流管。
5.若膿腫切開(kāi)后，腔內(nèi)有多量出血時(shí)，可用干紗布按順序緊緊地填塞整個(gè)膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天，用無(wú)菌鹽水浸濕全部填塞
之輔料后，輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。
6.術(shù)后做好手術(shù)記錄，特別應(yīng)注明引流物的數(shù)量。
【注意事項(xiàng)】
1.結(jié)核性冷膿腫無(wú)混合性感染時(shí)，一般不作切開(kāi)引流。
2.為保證膿腔引流通暢，切口須作在膿腔的最低部位，且切口必須夠大，也可作1～2個(gè)對(duì)口引流。
3.切開(kāi)時(shí)不能損壞重要血管、神經(jīng)，顏面部的切開(kāi)引流應(yīng)注意盡可能不損壞面容。
4.切口部位的選擇，應(yīng)注意愈合的瘢痕不影響該處的功能，尤其是手指的觸覺(jué)，手的握力，足的負(fù)重及關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。
5.引流物的選擇必須恰當(dāng)，一般淺表的膿腫可用凡士林紗布或橡皮條引流，而深部膿腫或膿腔較大、膿液較多者，可用橡皮管引流。
清創(chuàng)術(shù)
各種創(chuàng)傷傷口均由不同成度的污染，經(jīng)過(guò)處理，使之成為較清潔或清潔傷口，可能達(dá)到一器期愈合的方法稱為清創(chuàng)術(shù)。
（一）
操作步驟
1.
先以無(wú)菌紗布覆蓋傷口，用汽油擦凈油污，再以肥皂水清洗傷口周圍皮膚，必要時(shí)可用軟刷。剃去毛發(fā)。拿開(kāi)傷口覆蓋紗布，以無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口內(nèi)污物、血塊和異物。
2.
洗手、戴無(wú)菌手套。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。檢查傷口，清除血塊及異物，有活動(dòng)出血予以止血。
3.
將污染、切緣參差不齊和失去活力的組織予以切除，一般切除1~2mm創(chuàng)緣。如傷口較深、口小，克適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)口使清創(chuàng)完全。清創(chuàng)時(shí)隨時(shí)以生理鹽水沖洗。檢查創(chuàng)面組織色澤是否正常，止血是否徹底。
4.
更換手套、器械等。再次消毒、鋪無(wú)菌巾，縫合傷口。注意要按層次縫合，不存留死腔。
（二）
注意事項(xiàng)
1.
傷后8小時(shí)以內(nèi)傷口清創(chuàng)后可一期縫合。傷后8~12小時(shí)，污染不嚴(yán)重、清創(chuàng)徹底、已給予抗生素者可以考慮一期縫合，術(shù)后勤差傷口。
2.
頭面、頸部傷口及有血管、神經(jīng)外露或與關(guān)節(jié)相通者也可一期縫合，術(shù)后應(yīng)用抗生素。
3.
超過(guò)12小時(shí)在清創(chuàng)，或者傷口嚴(yán)重污染者，不宜一期縫合，或僅縫合深層，皮下、皮膚放引流，觀察2~3天，如無(wú)感染現(xiàn)象則延期縫合。
4.
經(jīng)過(guò)10~14天，傷口又新鮮肉芽組織填滿者也可考慮二期縫合。
5.
面部創(chuàng)緣要少切或不切，一面瘢痕過(guò)大影響面容，要盡量保留和修復(fù)重要血管、神經(jīng)、肌和關(guān)節(jié)囊，與軟組織相連的骨片應(yīng)予以保留。已游離的的大骨片清潔后放回原處，以免骨質(zhì)缺損。
6.
所有清創(chuàng)均應(yīng)肌注破傷風(fēng)抗毒素1500U，注射前先做過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者采用脫敏注射法。
皮膚腫物切除術(shù)
適應(yīng)癥：
皮膚良性或惡性小腫物、皮膚活組織取材等。
操作步驟
1．主要器械。消毒切開(kāi)包。
2．常規(guī)消毒皮膚、鋪巾、局部浸潤(rùn)或區(qū)域阻滯麻醉。
3．皮膚切口設(shè)計(jì)、切開(kāi)方法、止血、
縫合等同美容外科學(xué)部分。
注意事項(xiàng)
1．皮膚良性腫物，可僅切除腫物。皮膚惡性腫物，則須多切5~10mm腫物周邊正常皮膚，或在冷凍切片指導(dǎo)下切除。必要時(shí)術(shù)前還需X線或超聲等檢查以判斷腫瘤侵犯深度。
2．耳前、頰部皮膚腫物切除，由于接近面神經(jīng)，盡量不要深入到面頰淺筋膜以下，以免損傷面神經(jīng)。
3．皮膚囊腫的切除應(yīng)完全切除，保持囊壁完整，以免復(fù)發(fā)。
4．治療過(guò)程中力求保護(hù)自然解剖位置，減少瘢痕及色素沉著形成。
方法：對(duì)我院收治的20例惡性胸水患者采用胸腔穿刺術(shù)留置引流管抽出液體后進(jìn)行胸腔注射消癌平方式治療，治療過(guò)程中實(shí)施科學(xué)的心理護(hù)理和并發(fā)癥護(hù)理，觀察患者術(shù)后治療效果。
結(jié)果：患者惡性胸水完全緩解14例、部分緩解4例、無(wú)效2例，總有效率高達(dá)90%。
結(jié)論：本文通過(guò)研究胸腔穿刺術(shù)留置引流管抽出液體后進(jìn)行胸腔注射消癌平治療患者惡性胸水，發(fā)現(xiàn)消癌平治療惡性胸水患者作用明顯，科學(xué)的開(kāi)展各項(xiàng)護(hù)理工作，有助于患者健康的盡快恢復(fù)。值得臨床廣為推廣。
關(guān)鍵詞：消癌平惡性胸水護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0317-01
目前醫(yī)學(xué)界治療惡性胸水主要采取抽液后實(shí)施胸腔內(nèi)灌注治療，消除患者胸水可有效爭(zhēng)取患者的化療時(shí)間，一般采用抽液后實(shí)施胸腔內(nèi)灌注治療有效率為70-80%，但臨床治療效果始終無(wú)法進(jìn)一步提高[2]。消癌平注射液有較強(qiáng)抗癌作用，有助于提高患者腫瘤治療效率。本文對(duì)我院2011年5月-2012年5月，對(duì)收治的惡性胸水患者實(shí)施了胸腔穿刺術(shù)留置引流管抽出液體后進(jìn)行胸腔注射消癌平聯(lián)合靜脈注射消癌平治療方式治療，效果滿意，現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理介紹如下。
1資料與方法
1.1一般資料。選取我院2011年5月-2012年5月，一年間收治的惡性胸水患者20例，其中男性患者14例，女性患者6例，患者年齡范圍為40-67歲，平均年齡51.2歲；患者病程為2.5-38.5月，平均病程19.5月；其中肺癌患者17例，乳腺癌患者3例。所有均經(jīng)B超、X射線、CT等影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)，以及病理組織學(xué)三重檢查確診為惡性胸水。
1.2治療。20例患者均采用60～100ml消癌平注射液加入5%葡萄糖注射液250～500ml靜脈滴注，每天1次，15天為一療程。同時(shí)經(jīng)B超定位確定穿刺點(diǎn)，將中心靜脈導(dǎo)管置入胸膜腔，留置胸腔引流管引流胸水，待經(jīng)B超證實(shí)積液引流完或肺底少許積液時(shí)，20ml消癌平注射液加入50%葡萄糖注射液50ml，同時(shí)加入200mg利多卡因注射液，一次經(jīng)導(dǎo)管注入胸腔，封閉胸管4小時(shí)后再開(kāi)放胸管。7天為一療程，1周后復(fù)查B超，記錄胸腔積液狀況。
1.3護(hù)理方法。
1.3.1心理護(hù)理。惡性胸水患者往往在心理和精神上需要承受較大的壓力，因此惡性胸水患者多伴有焦慮不安的情緒，因此在對(duì)惡性胸水患者實(shí)施手術(shù)前護(hù)士必須及時(shí)做好思想工作。這就需要護(hù)士主動(dòng)關(guān)心患者，經(jīng)常與患者開(kāi)展心理交流，將手術(shù)的各注意事項(xiàng)通過(guò)交流傳遞給患者。同時(shí)對(duì)惡性胸水患者家屬也要做好一定的宣教工作，爭(zhēng)取患者家屬與醫(yī)院間做到相互配合，避免患者家屬的情緒波動(dòng)影響患者治療過(guò)程。注意提醒患者家屬盡量不要在患者面前談?wù)撁舾袉?wèn)題，以免增加患者心理負(fù)擔(dān)。
1.3.2并發(fā)癥護(hù)理。部分惡性胸水患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、惡心等不良反應(yīng)。一般惡心胸水患者術(shù)后胸痛多為隱痛，個(gè)別患者較為明顯，根據(jù)患者具體情況，應(yīng)采用藥物、按摩等方式處理。患者術(shù)后發(fā)熱38-38.5℃，持續(xù)3-5天基本屬正常范圍，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)及時(shí)向患者及其家屬進(jìn)行解釋，避免患者或其家屬產(chǎn)生焦慮情緒。此外，還應(yīng)提醒患者術(shù)后要多飲水，及時(shí)為患者更換衣物，保持身體清潔。飲食上應(yīng)多增加易消化、高維生素和高蛋白食物，為患者及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。
1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)WHO抗腫瘤藥物療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR），胸腔積液量消失并至少持續(xù)1個(gè)月以上；部分緩解（PR），胸腔積液量減少一半以上，并持續(xù)1月以上；無(wú)變化（NC），胸腔積液量減少不足一半或較前增長(zhǎng)；有效率為（CR+PR）/總例數(shù)*100%。
2結(jié)果
20例患者經(jīng)胸腔穿刺術(shù)留置引流管抽出液體后進(jìn)行胸腔注射消癌平治療惡性胸水后，完全緩解14例、部分緩解4例、無(wú)效2例，總有效率高達(dá)90%。
3討論
消癌平注射液主要是通過(guò)對(duì)抑制癌細(xì)胞的增殖和腫瘤血管的形成，以及誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡和清除自由基實(shí)現(xiàn)抗癌作用[3]。由于消癌平具有較強(qiáng)的抗癌作用，而惡性胸腹水由癌癥引起，因此消癌平有助于提高患者惡性胸水的治愈率，有助于患者健康的盡快恢復(fù)。根據(jù)胸腔穿刺術(shù)留置引流管抽出液體后進(jìn)行胸腔注射消癌平治療惡性胸水的臨床觀察及護(hù)理結(jié)果分析，筆者認(rèn)為此方式主要有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①留置引流管，有利于灌注藥物，且創(chuàng)傷小，患者樂(lè)于接受。②灌注藥物可直接將藥物置于患者患處，有利于提升藥效，提高治療效果；③消癌平僅有一些胸痛、發(fā)熱、惡心等不良反應(yīng)，對(duì)癥治療后可迅速緩解，充分減輕了患者痛苦；④對(duì)于患者的護(hù)理工作，首先應(yīng)做好心理護(hù)理，取得患者及其家屬的配合是治療疾病的基本前提[4]。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 手背靜脈穿刺術(shù)；靜脈正面穿刺術(shù)；靜脈側(cè)面穿刺術(shù)；順血管長(zhǎng)軸壓迫法；垂直血管壓迫法
[Abstract] objective To study the advantages and disadvantage of different techniques of opisthenar venepuncture and it’s pressing methods. Methods 200 patient (observing group) recepted the opisthenar venepuncture puncturigon the front of the vein (and subpided into group A and B)， and another 200 patients (control group) recepted the same puncturing on the side face of the vein(and subpided into group C and D)， and then， some items been observed. Results ① one time successful rate were 90% and 75%(p
[Keywords] Opisthenar venepuncture; Puncture on front of vein; Puncture on side face of vein; Major axis pressing; vertical pressing
靜脈穿刺技術(shù)更容易被護(hù)理人員和病員重視，拔針技術(shù)卻容易被人“小看”，在日常護(hù)理工作和帶習(xí)護(hù)士實(shí)習(xí)過(guò)程中常見(jiàn)因?yàn)榇硕?xiàng)技術(shù)應(yīng)用而帶來(lái)的病人不適或并發(fā)癥，一定程度上影響了護(hù)理質(zhì)量，有時(shí)還成為醫(yī)患或護(hù)患糾紛投訴的原因之一。所以，我們近3 年來(lái)設(shè)計(jì)了本課題認(rèn)真研究和觀察了手背靜脈穿刺技術(shù)和拔針技術(shù)有關(guān)問(wèn)題，以期為護(hù)理教學(xué)提供指導(dǎo)。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象
納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡14～70 歲；②近一月無(wú)手背靜脈穿刺或手背疾患史；③接受輸液穿刺的手背無(wú)疤痕.腫脹出血或出血傾向；④所有對(duì)象均為左手靠橈骨一側(cè)手背靜脈首次穿刺；⑤對(duì)象輸入的藥物無(wú)強(qiáng)烈刺激性或強(qiáng)烈局部血管活性；⑥所有對(duì)象均為“成人”故均選7 號(hào)穿刺針；⑦所有對(duì)象中排除過(guò)瘦、過(guò)胖、水腫、休克、化療等特殊情況。
隨機(jī)選擇我院近3 年住院成人輸液或靜注藥物患者400 例作為研究對(duì)象。其中男212 例、女188 例，年齡14～70 歲（50.6±16.3），按住院時(shí)間順序和納入標(biāo)準(zhǔn)逐個(gè)隨機(jī)納入本研究并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各200 例，再各分為兩個(gè)亞組各100 例。
1.2 研究方法
①試驗(yàn)組及亞組（A、B）：靜脈穿刺技術(shù)采用靜脈血管正前面進(jìn)針穿刺法，拔針技術(shù)采用棉簽順血管長(zhǎng)軸方向壓迫穿刺針眼法100 例（A組），棉簽垂直于血管長(zhǎng)軸方向壓迫穿刺針眼法100 例（B組），拔針后均按壓3 分鐘；②對(duì)照組及亞組（C、D）：靜脈穿刺技術(shù)采用靜脈血管側(cè)面穿刺進(jìn)針?lè)ǎ吾樇夹g(shù)采用棉簽順血管長(zhǎng)軸方向壓迫穿刺針眼法（C組100 例）、棉簽垂直于血管長(zhǎng)軸方向壓迫穿刺針眼法（D組100 例），拔針后均按壓3 分鐘。除上述差異外，兩組靜脈穿刺前準(zhǔn)備、常規(guī)消毒、穿刺過(guò)程和拔針?lè)绞骄嗤０醇夹g(shù)操作規(guī)程進(jìn)行，統(tǒng)一由一名護(hù)師獨(dú)立完成。
1.3 觀察指標(biāo)
兩組及亞組均在穿刺和輸液過(guò)程拔針后45 分鐘內(nèi)觀察以下不同指標(biāo)。
穿刺技術(shù)觀察指標(biāo)：①一次穿刺成功率；②穿刺成功后輸液過(guò)程中腫脹疼痛發(fā)生率。
拔針技術(shù)拔針后45 分鐘內(nèi)觀察指標(biāo)：①穿刺部位皮下腫脹或淤血率；②局部疼痛發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
數(shù)據(jù)資料以計(jì)數(shù)資料率表達(dá)，顯著性檢驗(yàn)用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性意義。
2 結(jié)果
見(jiàn)表1和表2、表3。
2.1 兩種不同穿刺方法指標(biāo)比較
見(jiàn)表1。
表1 兩種不同穿刺方法指標(biāo)比較
試驗(yàn)組
（n=200）
對(duì)照組（n=200） P值
一次穿刺成功率 90%（180/200） 75%（150/200） ＜0.01
局部腫脹、疼痛率 4%（8/200） 15%（30/200） ＜0.01
2.2 靜脈正面穿刺、拔針后壓迫法A、B兩組指標(biāo)比較（表2）
表2 正面穿刺組拔針后A、B兩組指標(biāo)比較
A組（n=100）
B組（n=100）
P值
局部腫脹淤血率
5%（5/100） 18%（18/100） ＜0.01
局部疼痛發(fā)生率
4%（4/100） 20%（20/100） ＜0.01
2.3 靜脈側(cè)面穿刺、拔針后壓迫法C、D兩組指標(biāo)比較（表3）
表3 側(cè)面穿刺組拔針后C、D兩組指標(biāo)比較
C組（n=100）
D組（n=100）
P值
局部腫脹淤血率
15%（15/100） 16%（16/100） ＞0.05
局部疼痛發(fā)生率
10%（10/100） 18%（18/100） ＞0.05
2.4 試驗(yàn)組A亞組與對(duì)照組C亞組為穿刺方法不同，但拔針壓迫方法均為順向壓迫法，兩組局部腫脹率比較P＜0.05，局部疼痛率P＞0.05；試驗(yàn)組B亞組與對(duì)照組D亞組為穿刺方法不同，但均為拔針后橫壓，兩組各指標(biāo)P＞0.05。
3 討論
3.1 兩種穿刺方法成功率的比較
淺表靜脈穿刺方法的成功率可能因病人特點(diǎn)和穿刺者的習(xí)慣、技術(shù)特點(diǎn)而異，還受許多因素如情緒、穿刺部位、判斷準(zhǔn)確性、血管狀態(tài)、穿刺物品的選擇等的影響[1-4]。在淺表靜脈的常見(jiàn)的兩種穿刺進(jìn)針?lè)ǎ囱苷娲┐谭ê蛡?cè)面穿刺法中，文獻(xiàn)一般認(rèn)為，肥胖者更適合正面穿刺法，而消瘦病人更推薦側(cè)面穿刺法[5?6]，本研究為正面穿刺法一次成功率90%，明顯大于血管側(cè)面穿刺法（75%），這一結(jié)果提示在正常情況下穿刺淺表靜脈輸液時(shí)應(yīng)首選血管正面穿刺法為宜，我們體會(huì)有以下優(yōu)點(diǎn)：①正面部位易于辨認(rèn)，便于眼手配合提高成功率。②正面操作有手背支撐，穿刺時(shí)血管不易移位，使進(jìn)針更易。③正面穿刺比側(cè)面穿刺進(jìn)針角度更易掌握，穿刺速度更快，有利穿刺成功。④正面穿刺后局部不適相應(yīng)更少，病人更滿意。由于上述結(jié)果我們認(rèn)為在護(hù)理教學(xué)過(guò)程中需演示各種穿刺法的操作，但初學(xué)者獨(dú)立操作時(shí)，推薦血管正面穿刺法，當(dāng)十分熟練后可酌情自控選擇側(cè)面進(jìn)針?lè)ā?/p>
3.2 不同靜脈穿刺失敗的原因分析及建議對(duì)策
靜脈穿刺失敗的原因已被文獻(xiàn)[7]羅列幾大類若干種，常見(jiàn)有客觀因素（患者原因、血管因素、特殊情況等）、直接技術(shù)原因（穿刺技術(shù)水平、進(jìn)針?lè)椒ā⒋┐滩课弧⑴袛鄿?zhǔn)確性等）、間接原因（護(hù)士心理狀態(tài)、穿刺物品是否匹配、血管準(zhǔn)備或充盈狀態(tài)等）。本研究在設(shè)計(jì)分組和納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，已影響穿刺的客觀原因盡量減少，因此在本研究中影響穿刺成功與失敗的因素主要有3 個(gè)方面：①針?lè)椒ǎ涸谄渌S多因素一致的情況下，血管側(cè)面穿刺的失敗率更高；②穿刺者心理狀態(tài)：即便是成功率高的正面穿刺法來(lái)說(shuō)也非100%“一針見(jiàn)血”，說(shuō)明進(jìn)針?lè)椒ㄔ俸茫策€有其他因影響其穿刺成功率，有報(bào)導(dǎo)[1]由于護(hù)士情緒的影響可使穿刺成功率波動(dòng)在40.22～96.38％之間，即心理狀態(tài)不良可導(dǎo)致穿刺失敗率達(dá)3.62～59.78％，筆者也體會(huì)到緊張，焦慮，煩燥，壓力過(guò)大，身體不適時(shí)常不能實(shí)現(xiàn)穿刺一次成功。③血管準(zhǔn)備和環(huán)境影響：我們體會(huì)冬季穿刺靜脈時(shí)一次成功率偏低，這可能與環(huán)境溫度低，血管收縮以及準(zhǔn)備時(shí)充分與否有關(guān)，比如個(gè)別情況下由于急于做其他事情而在血管準(zhǔn)備不充分時(shí)就穿刺反而因一次不成功而浪費(fèi)了更多時(shí)間．
3.3 不同穿刺方法在并發(fā)癥方面的差異
淺靜脈穿刺后局部不適發(fā)生與否也與個(gè)體差異（痛點(diǎn)理論）、穿刺方法、肢體活動(dòng)等多方面有關(guān)。本研究選擇了同手、同側(cè)血管穿刺避免了部位不同的影響，顯示不同的穿刺進(jìn)針?lè)椒ǎ粌H影響一次穿刺成功率，而且還與局部不適的發(fā)生有一定關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)靜脈側(cè)面穿刺組在輸液過(guò)程中局部腫脹、疼痛率為15%，明顯大于正面穿刺組（4%），其可能機(jī)理有：①側(cè)面穿刺時(shí)由于角度掌握難度加大，更易刺傷血管壁造成疼痛或腫脹；②側(cè)面穿刺對(duì)皮膚針眼與血管針眼間的紐角增大，易在輸液過(guò)程中因活動(dòng)不當(dāng)而腫脹、疼痛；③側(cè)面穿刺可能造成側(cè)面血管割口偏長(zhǎng)易滲出引起腫脹。總之，還需進(jìn)行更大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)上述機(jī)理，也可設(shè)計(jì)動(dòng)物試驗(yàn)進(jìn)一步研究。
3.4 拔針技術(shù)不同壓迫方法對(duì)靜脈穿刺技術(shù)局部不適的影響：拔針技術(shù)的研究偏少，方法學(xué)探討也不多見(jiàn)，主要集中在壓迫手法和壓迫時(shí)間等方面，任莉莉主張的拔針?lè)椒槭种笁浩确ǎ磳⒅父鬼橃o脈走行平放在覆蓋穿刺部位的小敷料上，要求壓住皮膚和血管壁兩個(gè)穿刺點(diǎn)，針尖拔出后立即按壓2～5 分鐘。
由于我院常用棉簽壓迫法，故本研究比較拔針?lè)ㄏ嗤闆r下棉簽順血管方向放置壓迫法和橫放垂直血管方向壓迫法對(duì)局部不適的影響，結(jié)果為正前方穿刺，順壓法的局部腫脹發(fā)生率和疼痛發(fā)生率均明顯低于橫壓法（P均
因此，綜合本穿刺方法的研究認(rèn)為：靜脈正面穿刺法匹配拔針時(shí)棉簽順壓法既能取得一次性高穿刺成功率，又能減少局部不適的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 中心靜脈； 導(dǎo)管穿刺； 抽液術(shù)； 治療； 胸腔積液
[中圖分類號(hào)] R561[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-08-001-02
胸腔積液穿刺抽液是臨床上常用的診療技術(shù)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。但對(duì)于胸腔積液較多和包裹性積液者，抽液不徹底，需反復(fù)多次抽液，給患者帶來(lái)了過(guò)多的痛苦，也增加了操作的風(fēng)險(xiǎn)。為此，自2006年1月以來(lái)，我們采用中心靜脈導(dǎo)管(Centrel、venous Catheter)CVC穿刺引流術(shù)，治療胸腔積液患者52例，收到了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下：
1 資料與方法 本組52例胸腔積液患者中，男性36例，女性16例，年齡22-85歲，平均年齡53歲。所有胸腔積液患者均注x線胸片、CT、B超等影象學(xué)證實(shí)。其中結(jié)核性胸膜炎32例，惡性腫瘤15例，膿胸5例，少量胸腔積液16例；52例患者中包裹性積液12例。
2 治療方法 患者取坐位或半臥位，先確定穿刺部位后，常規(guī)消毒鋪巾，2％利多卡因局麻，采用河南省駝人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性中心靜脈導(dǎo)管包，運(yùn)用Seldiger經(jīng)皮導(dǎo)管法穿刺。[1]取患者腋中線第6-7肋問(wèn)、肩胛下角線8-9肋間、包裹性積液，B超確定穿刺部位，用中心靜脈導(dǎo)管附帶的穿刺針在肋骨上緣進(jìn)行穿刺。證實(shí)抽到胸腔積液后，經(jīng)穿刺針側(cè)孔置人J型導(dǎo)引鋼絲，插入深度以了型鋼絲超過(guò)穿刺針尖1.0-1.5cm，退出穿刺針，經(jīng)J型導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，經(jīng)J型導(dǎo)引鋼絲置人CVC，置人深度5-15em，CVC與三通接頭相連，用一次性50ml注射器抽液。根據(jù)患者情況決定抽液量，每次抽液不超過(guò)1000ml，抽液結(jié)束后，縫合固定CVC，無(wú)菌紗布包扎，定期換藥，每日用肝素鹽水封管。包裹性積液、膿胸患者，經(jīng)CVC酌情給尿激酶10-20萬(wàn)u和抗生素，封管后囑患者反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)身體變動(dòng)，6-8小時(shí)后打開(kāi)引流，隔日一次，根據(jù)臨床表現(xiàn)和x線影像決定拔管時(shí)間。
3 結(jié)果 所有患者均一次穿刺成功，小組發(fā)生胸膜反應(yīng)2例，2例均為女性。另2例膿胸患者，胸腔內(nèi)未給尿激酶，未用肝素封管，導(dǎo)致堵管，第二次置管引流；1例因CVC縫合固定位置不當(dāng)，皮膚摩擦，穿刺部位感染，重新置管。留管時(shí)間1.5-14天，平均為6.8天，所有患者胸悶氣短，呼吸困難等癥狀顯著改善，胸腔積液消失或減少。結(jié)核性胸膜炎和膿胸患者，經(jīng)規(guī)范的抗結(jié)核[2]和抗感染治療后痊愈。患者無(wú)血胸、氣胸、肋間神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。
4 討論 胸腔穿刺術(shù)主要用于檢查胸腔積液的性質(zhì)，抽掖減輕壓迫癥狀，或通過(guò)穿刺給藥等。傳統(tǒng)的胸腔穿刺術(shù)[3]存在需反復(fù)多次穿刺，抽液不徹底；胸腔積液量少時(shí)，穿刺的風(fēng)險(xiǎn)增加，抽液過(guò)程中金屬穿刺針在胸腔，需患者配合盡量避免咳嗽、助手固定穿刺針深度，以免出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥。Seldiger導(dǎo)管穿刺引流與傳統(tǒng)的胸腔穿刺技術(shù)相比，主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①胸腔留置CVC能持續(xù)引流，有效清除胸腔積液；②操作的安全性明顯提高，CVC柔軟，置人胸腔后不會(huì)刺穿破胸膜臟層，可根據(jù)抽液需要自由移動(dòng)CVC深度，這一點(diǎn)傳統(tǒng)的穿刺針無(wú)法比擬；③減少了反復(fù)多次穿刺導(dǎo)致的胸膜損傷，減少感染的機(jī)會(huì)；④引流速度慢，減少了胸膜反應(yīng)及復(fù)張性肺水腫的發(fā)生率；⑤操作相對(duì)簡(jiǎn)單，便于胸腔內(nèi)給藥和胸腔積液的化驗(yàn)。本組52例胸腔積液，運(yùn)用Seldiger導(dǎo)管法穿刺抽液不良反應(yīng)發(fā)生率與有關(guān)報(bào)導(dǎo)[4]相對(duì)較低，這可能與病例數(shù)相對(duì)少和我們均由高齡資熟練醫(yī)師操作有關(guān)，同時(shí)電不排除大量中等量胸腔積液相對(duì)多，抽液易成功的可能性。我們認(rèn)為該項(xiàng)操作簡(jiǎn)單實(shí)用、安全方便，由一般醫(yī)師操作即可完成，適宜在臨床上推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1] 李月川,李樹花,何喜等.seldiger導(dǎo)管法引流沖洗治療急性膿胸[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002;25(9):256.
[2] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:53.
